De gesel van de grote epidemieën is hier niet vreemd aan geweest.
\nDe regelgeving over het voorkomen en de bestrijding van infecties heeft dan ook al een hele geschiedenis achter de rug, maar vergt continu aanpassingen die de dynamische complexiteit van de leer van de infectieziekten en van de epidemiologie weerspiegelt.
\nHet decreet van 5 april 1995 inzake de profylaxe van besmettelijke ziekten wordt ingebouwd in dit decreet om te komen tot een meer geharmoniseerde en overzichtelijke regelgeving. Dat is ook het geval met het decreet van 6 juli 2001 betreffende de primaire preventie van schadelijke effecten bij de mens, veroorzaakt door biologische agentia.
\nBiotische factoren kunnen niet alleen infecties veroorzaken, maar ook allergieën (voorbeeld : insecten, dierenharen) en intoxicaties (voorbeeld : botulineproducerende organismen).
\nHet decreet betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten wou een juridische basis leggen voor een overheidsoptreden dat reactief is ten aanzien van het optreden van infecties, allergieën of intoxicaties veroorzaakt door biotische factoren : de biotische factoren zijn reeds ziekteverwekkend gebleken of hebben reeds aanleiding gegeven tot besmettelijkheid. Het komt er in deze omstandigheden op aan de infectie- of besmettingshaard in te dijken en de bevolking hiertegen te beschermen.
\nHet decreet betreffende de primaire preventie van schadelijke effecten veroorzaakt door biologische agentia bij de mens daarentegen maakt het nemen van pro-actieve maatregelen door de Vlaamse overheid ten aanzien van infecties mogelijk : de biotische factoren zijn aanwezig of kunnen aanwezig zijn maar door de getroffen maatregelen wordt het gevaar voor infecties verkleind of geëlimineerd.
\nHet ligt alleszins in de bedoeling van de regering om maatregelen ter voorkoming van veteranenziekte te treffen en normen uit te vaardigen.
\nDit decreet wil de basis voor het overheidsoptreden in een pro-actief kader nog uitbreiden door het vaccinatiebeleid hierbij op te nemen.
\nHet vaccinatiebeleid is een door de Wereldgezondheidsorganisatie sterk gepropageerd onderdeel van het preventieve gezondheidsbeleid. Er zijn voldoende argumenten voorhanden om het vaccinatiebeleid zeer ruim en op grote schaal toe te passen. De gezondheidswinst die hiermee wordt geboekt op populatieniveau is namelijk ontegensprekelijk groot.
\nNevenwerkingen zijn meestal banaal en indien ernstig uitermate zeldzaam.
\nIn landen waar het gezondheidszorgsysteem slecht functioneert en het vaccinatiebeleid te wensen overlaat, zoals in Oost-Europa in de negentiger jaren, ziet men opnieuw belangrijke epidemieën van infectieziekten opduiken (bijvoorbeeld difterie), die elders, waar een goed vaccinatiebeleid gevoerd wordt, amper nog voorkomen.
\nHet decreet voorziet in een actieve rol voor de Vlaamse Gemeenschap op dit gebied. Een vaccinatieschema wordt opgesteld en regelmatig bijgewerkt met aanbevelingen die van toepassing zijn op heel de bevolking.
\nDe betrachting is om de vaccinatiegraad van de bevolking voor infecties, waartegen goede en veilige vaccins beschikbaar zijn, tot een dergelijk niveau te doen opklimmen en te doen handhaven dat epidemieën kunnen voorkomen worden. In die gevallen waar het verantwoordelijk biotisch agens zich beperkt tot een menselijk reservoir wordt zelfs uitroeiing van een aantal infectieziekten (mazelen, bof, rode hond, polio,...) mogelijk.
\nVaccinatie is een zeer effectieve primair preventieve maatregel gebleken tegen een aantal infecties. Niet altijd is vaccinatie mogelijk of is de immunisatiegraad in een populatie voldoende om verspreiding van infecties te verhinderen en dan moeten andere maatregelen getroffen worden.
\nEen adequaat vaccinatiebeleid is momenteel één van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen : de preventie van infectieziekten moet op significante wijze worden verbeterd'. De realisatie ervan wordt onder meer ondersteund vanuit de Vlaamse vaccinatiekoepel.
\nOm dit voornemen uitvoerbaar te maken is een tijdige signalisatie van een aantal infecties noodzakelijk. De Vlaamse regering bepaalt welke infecties binnen welke termijn moeten gemeld worden bij de Vlaamse gezondheidsinspectie. De optelsom van alle aangiften vormt ook een beleidsrelevant gegeven dat met nodige zorg voor de bescherming van het medisch geheim kan verwerkt worden in statistieken en gezondheidsindicatoren.
\nIndien zich bepaalde infecties voordoen in het Vlaams Gewest, brengt de Vlaamse gezondheidsinspectie zo spoedig mogelijk de andere binnenlandse en, desgevallend, buitenlandse of internationale gezondheidsautoriteiten hiervan op de hoogte.
\nDe meldingsplicht heeft betrekking op alle behandelende artsen, hoofden van laboratoria van klinische biologie en artsen belast met het medisch toezicht in scholen, bedrijven, voorzieningen waar kinderen en jongeren verblijven, rust- en verzorgingstehuizen en rustoorden voor bejaarden en, die een aan te geven ziektegeval kennen of vermoeden. Niet-artsen die werkzaam zijn in deze instellingen moeten uiteraard, elk wat zijn verantwoordelijkheid betreft, de betrokken arts inlichten.
\nDe artsen van de Vlaamse gezondheidsinspectie kunnen maatregelen opleggen en personen die een bijzonder gevaar van besmetting voor de gemeenschap vormen, verplichten om een gepaste medische behandeling te ondergaan, desnoods tijdelijk afgezonderd in een door de Vlaamse gezondheidsinspectie aan te wijzen ziekenhuisafdeling. Daartoe kunnen zij de nodige ruimten in ziekenhuizen opeisen.
\nZij kunnen ook personen die een infectie kunnen overdragen, onderwerpen aan een verplicht medisch onderzoek en hun de uitoefening van hun beroep of de contacten met anderen verbieden zolang zij een bijzonder gevaar betekenen voor de volksgezondheid.
\nZij kunnen ook bevelen om lokalen en voorwerpen te ontsmetten en om besmette dieren af te zonderen en te doden. 2. Initiatieven met betrekking tot fysische en chemische factoren De Vlaamse regering kan initiatieven nemen ter preventie van aandoeningen die worden veroorzaakt door blootstelling aan fysische of chemische factoren.Dit zijn factoren die alle gekende en voor de mens potentieel schadelijke scheikundige stoffen en natuurkundige verschijnselen omvatten (met uitzondering van de ioniserende stralingen). Het gaat hier zowel om blootstelling aan deze factoren in de buitenomgeving als binnenin gebouwen. De ioniserende stralingen vallen niet onder deze definitie, aangezien deze onder de bevoegdheid van de federale overheid vallen.
\nAanvullende regelgeving Deze bepaling in het decreet past vooreerst perfect in de noodzakelijke holistische benadering van mens en gezondheid en de beleidsvoering dienaangaande. Bij de preventie van aandoeningen is een coherente en geïntegreerde benadering noodzakelijk waarbij alle oorzakelijke factoren onder de loep genomen worden. Zo moet het voorkomingsbeleid voor melanomen, kwaadaardige tumoren van de huid, zowel aandacht hebben voor informatie en sensibilisatie van de bevolking inzake zongedrag, als voor de voorwaarden waaronder kunstmatige UV-blootstelling in zonnecentra kan gebeuren. Er is uiteraard een globale aanpak nodig van de stratosferische ozondepletie die verantwoordelijk is voor de toenemende « doorlaatbaarheid » van de atmosfeer voor de UV-componente van zonnestraling.
\nVerder laat deze bepaling toe om aanvullende regelgeving ten aanzien van de reeds bestaande Vlaamse milieureglementering (Vlarem) uit te vaardigen om de bevolking te informeren, te beschermen en de blootstelling aan deze fysische en chemische factoren te beperken wanneer deze een bepaalde gezondheidsgerelateerde grenswaarde in de mens overschrijden. Deze grenswaarden in de mens worden door de Vlaamse regering, na bespreking in het Vlaams Parlement, bepaald.
\nWanneer de dosis-effect relatie van fysische of chemische factoren goed gekend is, dan is er meestal geen probleem om beschermings- of voorkomingsmaatregelen uit te vaardigen. Wanneer echter een effect mogelijk schadelijk wordt geacht, maar vooralsnog een bewijs hiervan ontbreekt, worden de preventieve initiatieven afgewogen tegen de waarschijnlijkheid van optreden van de vermoede effecten en de ernst hiervan, evenals tegen de grootte van de blootgestelde populatie en de verwachte maatschappelijke impact van de effecten en de initiatieven.
\nIn dit geval gaat een breed maatschappelijk debat met inbreng van deskundigen vooraf aan het uitvaardigen van preventieve initiatieven of het afzien daarvan.
\nIndien de volksgezondheid dit vereist kan de Vlaamse regering, na bespreking in het Vlaams Parlement, ook streefwaarden vastleggen voor een aantal fysische en chemische agentia in water, lucht, bodem, en mens.
\nHet Vlaams Parlement beveelt dit in haar motie van aanbeveling 'Maatschappelijke beleidsnota Milieu en Gezondheid', aangenomen door de plenaire vergadering op 4 juli 2001, ook aan als « indicatie van de duurzaamheids- en gezondheidsdoelstellingen op langere termijn ».
\nDergelijke streefwaarden kunnen inderdaad onder meer fungeren als meetinstrument om de progressie van het beleid inzake duurzame ontwikkeling en het gezondheidsbeleid op langere termijn te kunnen toetsen.
\nBiomonitoring Het meten van de blootstelling van de bevolking of van delen van de bevolking aan fysische en/of chemische factoren en de effecten hiervan op de mens kunnen de opbouw en het beheer van een meetnet vergen.
\nMomenteel beschikt Vlaanderen niet over een gezondheidseffectgericht meetnet.
\nBiomonitoring op de mens laat toe risico's op gezondheidseffecten op te sporen vooraleer er zich herkenbare ziektebeelden voordoen, het beleid preventief te oriënteren en dit beleid op te volgen. Een dergelijk meetnet moet beschouwd worden als complementair ten aanzien van de reeds bestaande meetnetten die de lucht- en watervervuiling in kaart brengen.
\nHet decreet voorziet in de mogelijkheid tot financiering van deze biomonitoring door : a) een financiering met algemene middelen;b) bijdragen van bedrijven en/of burgers in toepassing van het principe de vervuiler betaalt';c) een combinatie van a) en b). Biomonitoring op de mens kan betrekking hebben op blootstellingsmerkers, waarbij verontreinigende stoffen worden opgespoord bij gezonde mensen in stalen zoals navelstrengbloed, urine, bloed, sperma, moedermelk. Ze kan ook de verdere oorzaak-gevolg-keten in kaart brengen door het opsporen van indicatoren van biologische effecten van blootstelling aan verontreinigende stoffen, zoals DNA-schade, hormonale en fertiliteits- of immuniteitsstoornissen.
\nFacettenbeleid Ook hier past het voornemen van de regering om een facettenbeleid te ontwikkelen met betrekking tot de blootstelling aan fysische en chemische agentia, zeker wat de blootstelling hieraan in verzorgingsinstellingen, bij waterrecreatie, en in het binnenhuismilieu betreft. 3. Initiatieven met betrekking tot ruimtelijke en materiële omgevingsfactoren Deze maatregelen behoren uitsluitend tot het domein van het facettenbeleid. Huisvesting met een minimum aan sanitair, comfort en veiligheid, voldoende groenaanleg, speel- en ontmoetingsmogelijkheden in woonwijken, een goede ruimtelijke ordening die overlast vermijdt, het gemeenschapsleven bevordert en het milieu ontziet : dit zijn allemaal voorbeelden van actiedomeinen waarop ook vanuit de invalshoek gezondheid de Vlaamse regering beleidsmaatregelen kan treffen of faciliteren.
\nIV. C. Het preventieve gezondheidsbeleid met betrekking tot leefstijlfactoren Initiatieven ter bevordering van gezonde leefstijlgewoonten en het ontraden van een leefstijl die gezondheidsschade teweeg brengt, zijn in ieder Westers land aan de top van de gezondheidsagenda komen te staan. Dit vormt namelijk tot dusver de meest valabele invalshoek om onder meer een aantal van de zogenaamde beschavingsziekten te kunnen bestrijden.
\nIn de meeste landen wordt de expertise verzameld in aparte entiteiten die methodieken proberen uit te werken om toegepast te worden door de gezondheidswerkers te velde.
\nIn Vlaanderen beschikken we hiervoor over het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie.
\nCulturele elementen zijn nauw verbonden met diverse levensstijlen en bemoeilijken de vergelijking van internationaal studiewerk over de toepassingsmogelijkheden van verschillende preventiemethoden.
\nMotivationele aspecten zijn uiteraard zeer belangrijk inzake aanpassing van menselijk gedrag in de richting van meer gezonde leefstijlgewoonten, maar uit feitenmateriaal blijkt dat de kennis daaromtrent nog zeer ontoereikend is : het aantal rokende jongeren - vooral meisjes - neemt immers toe in plaats van af, met het lichaamsgewicht gaat het de verkeerde kant op en qua fysieke fitheid blinken de jongere generaties zeker niet uit.
\nKennisoverdracht op vlak van gezonde leefstijlgewoonten blijft alleszins noodzakelijk, maar is onvoldoende. Het blijft geboden om een brede waaier van aangepaste preventiemaatregelen te laten uitwerken en die aan de populatie aan te bieden.
\nHet decreet biedt een platform aan om deze Vlaamse overheidstaken op te funderen.
\nDe aanpak zal steeds twee dimensies bevatten, gedragen door wetenschappelijk onderbouwde gegevens : enerzijds, de bevordering van gezonde leefstijlgewoonten, en, anderzijds, de ontrading - op een psychologisch aanvaardbare en doeltreffende wijze - van leefgewoonten die gezondheidsschade op korte of op langere termijn kunnen uitlokken of veroorzaken. 1. Initiatieven met betrekking tot lichaamsbeweging Een sedentaire levenswijze speelt een rol in het ontstaan van tal van ongewenste en te voorkomen uitingen van gezondheidsschade : te weinig lichaamsbeweging werkt overgewicht en een beperkte fysieke capaciteit in de hand.Verontrustend is het feit dat niet alleen onder de bevolking in het algemeen, maar ook bij jongeren gebrek aan lichaamsbeweging veel voorkomt.
\nRegelmatige lichamelijke inspanning draagt bij tot het welbevinden en kan een gunstige invloed uitoefenen op het optreden van hart- en vaataandoeningen, diabetes, osteoporose, depressie en andere aandoeningen, zoals sommige vormen van kanker.
\nDe WGO heeft het Active Living Global Initiative gepromoot als een illustratie van een intersectoraal en multidisciplinair project om gezondheidsbevorderende fysieke inspanningen als een zeer belangrijk aandachtspunt voor de volksgezondheid onder het voetlicht te brengen.
\nDaarbij wordt bijzondere aandacht gevraagd voor kinderen en jongeren, oudere personen, personen met een handicap en kansarmen.
\nOverbelasting van de spieren en gewrichten en sportletsels kunnen dan weer het gevolg zijn van een teveel aan fysieke belasting of een onaangepaste vorm van lichaamsbeweging. 2. Initiatieven met betrekking tot eetgewoonten Gezonde eetgewoonten en een gevarieerde voeding dragen bij tot een evenwichtig aanbod van energie en bouwstenen voor het lichaam, wat een basisvoorwaarde vormt voor een goede groei, ontwikkeling en behoud van de gezondheid.Ondervoeding komt in onze streken haast niet meer voor.
\nTekorten aan voedingsstoffen manifesteren zich meestal in het kader van darm-, nier- of psychopathologieën.
\nIn onze streken daarentegen maken ongezonde eetgewoonten de energiebalans meestal positief en kunnen aanleiding geven tot overgewicht en zwaarlijvigheid. Een te hoge vetconsumptie kan leiden tot een te hoog cholesterolgehalte in het bloed, een risicofactor voor hart- en vaatziekten. Ook de stijgende frequentie van diabetes bij de oudere leeftijdsgroepen zou in relatie staan tot de toegenomen zwaarlijvigheid.
\nDe Vlaamse gezondheidsdoelstelling omtrent gezonde voeding wil de consumptie van vetten significant verlagen. Het Nederlandse masterplan van de stuurgroep Goede Voeding streeft naar een reductie van de vetconsumptie onder de 35 energieprocent en van verzadigd vet naar 12 energieprocent.
\nVezelrijke en vetarme voeding wordt in Vlaanderen en Nederland gepromoot.
\nIn Nederland wil men de groenten- en fruitconsumptie met 10 % zien toenemen in de periode 1996-2001. Ook Italië en Catalonië hanteren gelijkaardige gezondheidsdoelstellingen.
\nSinds 1998 beschouwt de WGO de toename van overgewicht en zwaarlijvigheid in ontwikkelde landen als een fenomeen met een epidemisch karakter. Naast de beperkingen die zwaarlijvigheid kan veroorzaken inzake dagelijks functioneren en inzake arbeidsmogelijkheden, moeten de schadelijke gevolgen ervan op lichamelijk maar ook op psychosociaal vlak in rekening gebracht worden.
\nGezonde voeding is momenteel één van de vijf Vlaamse gezondheidsdoelstellingen : 'de consumptie van vetrijke voeding, zowel bij mannen als bij vrouwen, moet op significante wijze gedaald zijn ten voordele van vetarme en vezelrijke voeding'. De realisatie ervan wordt onder meer ondersteund vanuit het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (VIG). 3. Initiatieven met betrekking tot veilig gedrag Ongevallenpreventie vormt een maatschappelijk zeer relevant beleidsdomein.De tol aan vermijdbare sterfte door ongevallen is zeer hoog, vooral bij de jongere leeftijdscategorie van 15-24 jaar, waar het de voornaamste doodsoorzaak vormt.
\nBijvoorbeeld : bijna een derde van de letselongevallen in het verkeer situeren zich in de leeftijdsgroep van 15-29 jaar (Gezondheidsindicatoren 2000).
\nGedragsfactoren spelen bij ongevallen in het verkeer een grote rol.
\nToch hebben ook andere overheden op dit vlak een belangrijke verantwoordelijkheid te vervullen (wettelijke bescherming van zwakkere weggebruiker, effectievere controle en terugdringen van onverantwoord rijgedrag met hoog letselrisico).
\nEen deel van de verantwoordelijkheden situeert zich duidelijk binnen de Vlaamse bevoegdheden. Een aanpak via facettenbeleid is het meest voor de hand liggend ten aanzien van deze problematiek die nog altijd optornt tegen een onwaarschijnlijk grote maatschappelijke permissiviteit.
\nOngevallen in de privé-sfeer (dit wil zeggen buiten het arbeidsmilieu en de verkeerssituatie), vooral door valpartijen en dit voornamelijk bij 75-plussers, mogen niet veronachtzaamd worden als sterfteoorzaak.
\nIn 1999 werden in de Vlaamse bevolking 1120 overlijdens door ongevallen in de privé-sfeer geregistreerd, waarvan 717 door valpartijen. In Nederland moeten jaarlijks 8600 kinderen poliklinisch en 600 kinderen in ziekenhuizen worden behandeld wegens ongevallen met speeltoestellen.
\nNiet-opzettelijke vergiftigingen veroorzaakten in 2000 dertig overlijdens in Vlaanderen.
\nOngevallenpreventie is momenteel één van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen : het aantal dodelijke ongevallen in de privé-sfeer en in het verkeer moet afnemen'. De realisatie ervan wordt onder meer ondersteund vanuit het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie. 4. Initiatieven met betrekking tot gebitsverzorging Elementaire lichaamshygiëne is noodzakelijk voor de eigen gezondheid en om toe te kunnen treden tot het sociaal netwerk van relaties dat uitzicht biedt op inkomensverwerving, affectie en waardering.Een goede gebitsverzorging is hierbij een belangrijk aspect.
\nWat indicatoren voor de gebitstoestand betreft, stelt de WGO als streefdoel voor : Pour la consultation du tableau, voir image Het DMF-getal wordt gebruikt om de mate van aantasting van het gebit weer te geven : D staat voor 'decayed' of de carieuze elementen, M voor 'missing' of het aantal dat is verloren gegaan en F voor 'filled' of het aantal gevulde elementen. Als het DMF-getal betrekking heeft op elementen dan voegt men er de letter T, die voor teeth' staat, aan toe. De letter S staat voor oppervlakten of surfaces en wordt in deze context niet gebruikt.
\nIn 1989-1991 was volgens een studie van de Vlaamse Werkgroep voor Orale Preventie bij een steekproef van kinderen uit het gewone onderwijs op 5 jaar 60 % cariësvrij en bij 12-jarigen was de DMF-T-index 2.72 (en was 25 % cariësvrij). Dus in feite werden al de WGO richtlijnen bereikt.
\nUit de Gezondheidsindicatoren 1999 blijkt echter dat slechts zowat 45 % van de Vlaamse jongens de tanden meermaals per dag poetst tegenover 60 % van de Vlaamse meisjes.
\nHet is niet uitgesloten dat in de toekomst een vaccin tegen de kiem die een grote rol speelt in het ontstaan van tandbederf een belangrijke rol gaat vervullen in het preventieve gezondheidsbeleid. 5. Initiatieven met betrekking tot seksueel gedrag Seksuele gezondheid is een nieuw aandachtsgebied dat internationaal erkend wordt binnen de preventieve gezondheidszorg en dat duidelijk een meer holistische benadering voorstaat van de mens als seksueel wezen dan de inmiddels vrij klassieke, maar daarom zeker niet minder belangrijk geworden preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen waarmee we intussen vertrouwd zijn geworden.Recente ervaring toont aan dat de benadering van het thema seksuele gezondheid kan gebeuren door verder te bouwen op de investeringen die reeds zijn gebeurd in HIV/Aids preventieprogramma's.
\nRelationele en seksuele vorming en preventie van ongewenste zwangerschappen en van ongewenst seksueel gedrag kunnen ook tot het domein van seksuele gezondheid gerekend worden.
\nDe bedoeling van dit deel van de regelgeving is initiatieven te kunnen nemen opdat meer mensen zich goed zouden voelen door een positieve seksualiteitsbeleving en geen gezondheidsrisico zouden lopen door het aanmoedigen van een gezond seksueel gedrag en opdat bedreigingen voor de gezondheid door seksueel gedrag beter opgespoord zouden worden.
\nDe realisatie van het Vlaams beleid inzake seksuele gezondheid wordt momenteel onder meer ondersteund vanuit Sensoa en het CGSO, die momenteel hun integratieproces afronden. 6. Initiatieven met betrekking tot stresshantering Stressbeleving kan een negatieve invloed uitoefenen op de gezondheid. Methoden om stress te leren hanteren kunnen gericht zijn op het wegnemen van stressoorzaken (probleemgericht) of van de gevolgen van stress (emotiegericht : stressbeleving wijzigen, voldoende ontspanning).
\nEr zijn weinig gegevens voorhanden over de werkzaamheid van methoden die gericht zijn op het wegnemen van stressoorzaken. Programma's die zich richten op de gevolgen van stress blijken redelijk werkzaam te zijn, maar worden nauwelijks in praktijk gebracht (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM, Nederland)). 7. Initiatieven met betrekking tot middelengebruik en gokken Alcohol en andere psychoactieve stoffen kunnen enerzijds het bestaan tijdelijk aangenamer maken door hun beïnvloeding van het bewustzijn, anderzijds leiden ze maar al te vaak tot stoornissen en schade op diverse gebieden.Deze negatieve effecten hebben niet alleen betrekking op de lichamelijke en psychische gezondheid, maar ook op de ruime sociale context van de persoon in kwestie.
\nDe impact van middelen op het menselijk functioneren staat in relatie zowel tot de hoeveelheid die men gebruikt, als tot de functie van het gebruik. De belangrijkste functies zijn : kennis maken en experimenteren, lust opwekken, onlust verdrijven en verdrijven van onthoudingsverschijnselen.
\nIn overeenstemming met deze hoeveelheid en functie kan men de risico's onderverdelen in korte en lange termijn risico's.
\nExcessief middelengebruik, met intoxicatie als gevolg, vergroot de kans op ongevallen, op riskant seksueel gedrag, op een overdosis, op het toebrengen van een letsel aan anderen en op suïcide. Dit zijn risico's op korte termijn.
\nUiteindelijk blijkt een behoorlijk aantal adolescenten die experimenteren met het gebruik van middelen over te gaan tot misbruik en afhankelijkheid. Dit zijn risico's op langere termijn. De tienerjaren zijn de belangrijkste risicoperiode voor de start van middelenmisbruik. De prevalentie onder mannen is veel hoger dan onder vrouwen.
\nMisbruik en afhankelijkheid zijn psychiatrische diagnoses en worden in de DSM-IV, het huidige diagnostische psychiatrisch classificatiesysteem, als volgt omschreven : misbruik is het herhaald gebruik van middelen met schadelijke gevolgen in de zin van fysiek gevaar, verwaarlozing van maatschappelijke verplichtingen, problemen met politie/justitie (alcoholgebruik in het verkeer) en/of interpersoonlijke problemen.
\nMen spreekt van afhankelijkheid wanneer er sprake is van tolerantie en/of ontwenningsverschijnselen, gebruik van meer dan voorgenomen, niet kunnen staken van gebruik, er veel tijd en energie aan besteden, optreden van negatieve sociale consequenties en doorgebruiken ondanks negatieve consequenties.
\nMede gezien het beperkte succes van behandeling van verslaving moet de preventie een belangrijke plaats innemen in het beleid inzake middelengebruik. In Vlaanderen is de VAD, de Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen, verantwoordelijk voor de kwaliteitsvolle uitvoering van het Vlaams beleid ter zake, met inbegrip van de gokproblematiek. Ze is onder andere verantwoordelijk voor primaire preventie via informatieverstrekking en sensibilisering van de bevolking. Het op die manier voorkomen van problematisch middelengebruik, evenals het opsporen en begeleiden ervan, zijn zinvolle interventiestrategieën, naast een adequaat behandelingsaanbod en harm reduction'. Met problematisch middelengebruik wordt dat gebruik bedoeld dat leidt tot problemen op één of meer leefgebieden.
\nHet Vlaamse beleid inzake tabakspreventie wordt momenteel ondersteund vanuit het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (VIG). 7a. Alcohol Alcohol is een genotsmiddel dat diepe wortels heeft in onze cultuur.
\nEr zijn geen exacte prevalentiecijfers van alcoholmisbruik/afhankelijkheid gekend voor de Vlaamse Gemeenschap. De geschatte frequentie van problematisch alcoholgebruik is echter hoog en het betreft een omvangrijk maatschappelijk probleem. Bij mannen zou het aantal probleemdrinkers ongeveer 15 % van de mannelijke bevolking bedragen. In Nederland wordt het percentage probleemdrinkers (excessief gebruik in combinatie met somatische, psychische en/of sociale klachten) geschat op 8 % van de bevolking; beduidend meer bij mannen (15 %) dan bij vrouwen (3 %). En Belgen drinken meer dan Nederlanders. Onrustwekkend is de stijgende trend onder jongeren.
\nAlcoholmisbruik is verantwoordelijk voor ernstige morbiditeit en mortaliteit. Op somatisch vlak kan dit onder meer leiden tot pancreatitis, levercirrose, maagzweren en cardiovasculaire aandoeningen. Op psychisch vlak onder andere tot psychose en vroegtijdige dementie.
\nNaast persoonlijk leed leidt dit tevens tot interpersoonlijke en sociaal-economische problemen. Zo is werkverzuim een belangrijke economische kost. Ook rijden onder invloed is een groot probleem.
\nMinstens 10 % van de verkeersongevallen met dodelijke afloop kan op rekening van alcoholmisbruik geschreven worden. Bij veel kleine' criminaliteit' is alcoholgebruik bovendien een belangrijke factor.
\nNochtans hoeft drinken met mate niet onverstandig te zijn. Een glas wijn per dag zou gunstige cardiovasculaire preventieve effecten hebben. Problematisch is echter dat het maar al te vaak niet blijft bij dat ene glas. 7b. Psychofarmaca en illegale psychotrope stoffen Uit een bevraging door de Vlaams vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD) in de Vlaamse secundaire scholen in het voorjaar van 1999 bleek 19,2 % van de leerlingen illegale drugs gebruikt te hebben in het afgelopen jaar. Cannabis is de meest gebruikte illegale drug.
\nDe voornaamste motieven zijn kenmerkend voor de leeftijdsgroep : het kick-element, nieuwsgierigheid en stoerdoenerij.
\nEr is een belangrijk onderscheid tussen experimenteel en problematisch gebruik. Enig experimenteergedrag met drugs bij jongeren mag niet meteen als problematisch bestempeld worden.
\nDit is niet meer het geval voor misbruik en afhankelijkheid. Factoren die misbruik en afhankelijkheid in de hand werken zijn : druk vanuit de vriendenkring, lagere sociaal-economische status en gebrek aan toekomstperspectief, onstabiele gezinsachtergrond, reeds aanwezige persoonlijkheidsstoornissen of psychopathologie zoals depressie en angststoornissen.
\nIn tegenstelling tot wat wel eens verkondigd wordt, is cannabis verre van onschuldig. Hoewel cannabis niet leidt tot lichamelijke afhankelijkheid, is dit wel het geval op psychisch vlak. Langdurig en excessief cannabisgebruik zou schadelijk zijn voor de cognitieve en motorische functies. Paniekreacties en hallucinogene ervaringen komen voor bij hoge doses. Regelmatig overgebruik kan leiden tot psychotische reacties.
\nGezien deze negatieve gevolgen is een preventiebeleid belangrijk.
\nVerslavingspreventie moet in de eerste plaats oog hebben voor de bovenvermelde factoren die misbruik en afhankelijkheid in de hand werken. Dit kadert bijgevolg binnen een facettenbeleid.
\nDaarnaast geldt algemeen ook dat de beschikbaarheid van het middel een belangrijke determinant is van de verslaving. De betrekkelijkheid van deze determinant kan blijken uit de omstandigheid dat in Nederland een relatief grote beschikbaarheid van cannabis gepaard gaat met een relatief lage prevalentie van gebruik, in casu misbruik. Vermoedelijk reguleren sociaal-culturele waarden en normen in belangrijke mate het gebruik en misbruik. Ook in de Gezondheidsindicatoren van de Vlaamse Gemeenschap stelt men dat het al dan niet aan illegale drugs geraken slechts een weinig beduidende rol speelt bij de beslissing illegale drugs te gebruiken. Men kan er in de huidige maatschappelijke context zijn kinderen met andere woorden niet van afschermen. Preventie betekent bijgevolg ook dat het erop aankomt hen aan te leren hoe ze met dergelijke situaties kunnen omgaan.
\nIn Vlaanderen heeft de VAD op preventief gebied bereikt dat het onderwerp drugs op school' geen taboe meer is. Scholen zijn beginnen investeren in een drugbeleid, meestal in samenwerking met een CLB- of preventiemedewerker.
\nDe publieke opinie hecht terecht zeer veel belang aan de primaire preventie van middelengebruik, vooral bij jongeren, ofschoon cijfermateriaal aantoont dat het probleem zich in alle leeftijdscategorieën stelt.
\nUitstel van het eerste gebruik van deze middelen door jongeren blijkt wel een belangrijke factor te zijn in iedere preventiestrategie omdat er een verband waarneembaar is tussen experimenteren en gebruik op zeer jonge leeftijd en problematisch gebruik op latere leeftijd. 7c. Tabak Tabak is als genotsmiddel al eeuwen ingeburgerd in onze maatschappij.
\nNog maar sinds enkele decennia is geweten dat roken zeer schadelijk is voor de gezondheid.
\nIn Vlaanderen mag bijna één derde van de sterfte door ziekten bij mannelijke 35-plussers toegeschreven worden aan het roken (Gezondheidsindicatoren 2000). Bij vrouwen blijft de tabaksgerelateerde sterfte vooralsnog beperkt tot 1 op 23, ofschoon hier een sterk opwaartse trend te verwachten valt. Longkanker is een ziekte met een zeer hoge mortaliteit en was in 2000 in het Vlaams Gewest verantwoordelijk voor de sterfte van 835 mannen en 181 vrouwen of, anders uitgedrukt, voor respectievelijk 35 % en 12,7 % van de vermijdbare sterfte (vermijdbaar door primaire preventie, dus door niet roken') bij deze groepen.
\nUit de Gezondheidsenquête van 1997 blijkt dat 29 % van de Vlamingen van 15 jaar en ouder rookt (36 % van de mannen en 22 % van de vrouwen).
\nDit betekent dat het terugdringen van het rookgedrag een enorme gezondheidswinst kan opleveren voor de Vlaamse bevolking. Oog hebben voor de motieven van rokers die menen dat hun rookgedrag helpt hun lichaamsgewicht te controleren, blijkt belangrijk te zijn bij het uitwerken van preventiestrategieën.
\nDe Europese en federale regelgeving in verband met het terugdringen van het tabaksgebruik (bijvoorbeeld inzake de beschikbaarheid van tabaksartikelen voor jongeren) blijft vrij mild in vergelijking met de repressieve aanpak die in de Verenigde Staten en Canada wordt gehanteerd.
\nRoken brengt ook hinder en gezondheidsschade teweeg bij mensen uit de omgeving van rokers. Zwangere vrouwen en kinderen verdienen in deze context speciale aandacht.
\nTabakspreventie is momenteel één van de vijf Vlaamse gezondheidsdoelstellingen : het aantal rokers, zowel bij vrouwen als bij mannen en specifiek bij jongeren moet dalen'. De realisatie ervan wordt onder meer ondersteund vanuit het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (VIG). 7d. Gokken Uit de Gezondheidsindicatoren 2000 blijkt dat 3,7 % van de jongeren wekelijks of dagelijks speelt op gokautomaten.
\nProblematisch gokgedrag manifesteert zich waarschijnlijk nog meer bij volwassenen.
\nWanneer de persoon in kwestie geen weerstand meer kan bieden aan de impuls tot gokken, ondanks financiële en eventueel sociale problemen, spreekt men van pathologisch gokken' en betreft het een psychiatrische diagnose. Vaak gaat dergelijke problematiek gepaard met andere verslavingen zoals alcohol- en drugmisbruik.
\nAan de basis zou vaak een combinatie van factoren liggen, waaronder erfelijke factoren en bepaalde jeugdervaringen.
\nDe impact van afhankelijkheidsgedrag op dit terrein op de eigen gezondheid en op de sociale relaties in de omgeving is moeilijk becijferbaar.
\nDe financiële problemen leiden vaak tot interpersoonlijke problemen.
\nVrienden en familieleden worden vaak gemanipuleerd om het nodige geld te bekomen. Wanneer de steeds groeiende schuldenlast niet meer op deze manier kan opgevangen worden, kan een dergelijke situatie wel eens aanleiding geven tot crimineel gedrag.
\nOok hier kan een preventief beleid veel leed voorkomen. Men kan onder meer deze mensen met een verhoogde kwetsbaarheid tegen zichzelf beschermen door de mogelijkheid tot gokken door regelgeving sterk te beperken. Daarnaast is een algemeen preventieve aanpak aangewezen, waarbij informatieverstrekking, sensibilisatie en werken aan weerbaarheid belangrijke elementen zijn.
\nIV. D. Het preventieve gezondheidsbeleid met betrekking tot sociale omgevingsfactoren Deze rubriek behandelt, zoals eerder reeds aangegeven, de relationele en psychosociale omgevingsaspecten van de mens. Het gaat hier dus niet om de fysische en materiële werk- en leefomgeving. De hier bedoelde omgevingsfactoren kunnen ten aanzien van het individu zowel gezondheidsbevorderend als gezondheidsbedreigend zijn. 1. Initiatieven met betrekking tot de schoolomgeving Wat de schoolomgeving betreft, heeft de Vlaamse regering de regelgeving met betrekking tot de preventieve gezondheidszorg naar schoolgaande kinderen en adolescenten toe reeds ingebouwd in het decreet over de Centra voor Leerlingenbegeleiding.Niettemin kunnen aanvullende initiatieven of preventieve maatregelen die getroffen dienen te worden buiten of complementair met de CLB-context om, een juridische basis vinden in dit decreet.
\nTen aanzien van hogescholen en universiteiten - al dan niet via hun sociale voorzieningen - kunnen eveneens initiatieven ontwikkeld worden.
\nDe Wereldgezondheidsorganisatie propageert het concept van de 'health promoting schools' : scholen die gekenmerkt worden door het leveren van volgehouden inspanningen om hun mogelijkheden en capaciteiten te versterken om als gezonde leefomgeving te fungeren waarbinnen gewerkt en gestudeerd kan worden.
\nHiertoe engageren deze scholen alle leden van de schoolgemeenschap maar ook ouders en plaatselijke instanties om de gezondheid te bevorderen.
\nHet is de bedoeling dat bijgedragen wordt tot het zelfwaardegevoel van ieder lid van de schoolgemeenschap, dat opportuniteiten worden gecreëerd die kunnen leiden tot successen, dat inspanningen, goede intenties en verwezenlijkingen worden gewaardeerd. 2. Initiatieven met betrekking tot de werkomgeving De werkomgeving vormt een terrein waarop risicofactoren die te maken hebben met stress, werkdruk en arbeidsbelasting, en het pesten op het werk kunnen beïnvloed worden. Dit vormen immers belangrijke oorzaken van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid.
\nAnderzijds kunnen in deze omgeving ook gezondheidsbevorderende initiatieven ontwikkeld worden op het vlak van voeding (bedrijfskeukens) en roken (anti-tabaksbeleid) om aldus gezonde keuzen door de werknemer te vergemakkelijken en te ondersteunen.
\nDe andere aspecten van de bedrijfsgezondheidszorg zullen in andere regelgeving aan bod komen en worden in dit decreet niet behandeld. 3. Initiatieven met betrekking tot de leefomgeving Het is evident dat ook buiten de school- en werkomgeving het sociale leefklimaat een invloed kan hebben op de gezondheid. Zo kan bij ouderen, bijvoorbeeld, naast het voorkomen van functionele beperkingen ook de leefsituatie, denken we maar aan de problematiek van eenzaamheid, een duidelijke risicofactor zijn voor de achteruitgang van de gezondheid. Preventie van vereenzaming is in deze context dan ook een belangrijke maatschappelijke opdracht.
\nCijfers over het voorkomen van letsels of sterfte ten gevolge van intentionele handelingen door andere personen dan het slachtoffer zijn niet volledig beschikbaar, en worden wellicht onderschat.
\nHet aantal kinderen dat wordt geregistreerd bij de zes Vlaamse erkende centra voor kindermishandeling geven een grootteorde weer van de omvang van disfunctionerende gezinsrelaties met een objectiveerbaar negatief impact op de gezondheid. In 1999 ontvingen de centra 5.509 meldingen van mishandeling of verwaarlozing waarbij 7.494 kinderen betrokken waren.
\nIV. E. Het preventieve gezondheidsbeleid met betrekking tot de endogene of biologische factoren Onder endogene of biologische factoren verstaan we de lichaamseigen factoren die, zoals de bovenvermelde tabel weergeeft, dicht bij de gezondheidstoestand van een persoon staan. Veel biologische factoren hebben zowel een erfelijke als een verworven component.
\nDe endogene of biologische factoren worden uiteraard beïnvloed door de exogene factoren. 1. Initiatieven betreffende de genetische factoren Primaire preventie-initiatieven hebben tot doel een genetische aandoening te voorkómen door de oorzaak ervan uit te schakelen.Zo kunnen personen die drager zijn van een erfelijke ziekte beslissen om geen kinderen te verwekken of geslachtscellen van anderen te gebruiken, of, in het geval van geslachtsgebonden genetische aandoeningen, om een geslachtsspecifieke keuze te maken. Nieuwe technieken zoals de pre-implantatiediagnostiek van pre-embryo's bieden hoopvolle perspectieven.
\nO Wanneer een persoon zijn of haar status inzake dragerschap wil laten onderzoeken en daar gegronde indicaties voor zijn, dan kan hij of zij zich genetisch laten testen. De menselijke problemen die ontstaan uit de aanwezigheid van of de kans op een erfelijke afwijking in de familie vergen een deskundige en respectvolle erfelijkheidsvoorlichting. Dit aanbod behoort tot de taken van de centra voor menselijke erfelijkheid die door de Vlaamse Gemeenschap worden ondersteund. Een klassiek voorbeeld in deze context is het opsporen van de dominant erfelijke ziekte van Huntington.
\nO Genetische screening of systematisch onderzoek bij een vooraf bepaalde groep mensen naar dragerschap van een aanleg die bij het nageslacht tot een erfelijke ziekte kan leiden, is uiteraard ook mogelijk. Screeningsprogramma's dienen echter wel aan strenge eisen te voldoen en deelname moet altijd op vrijwillige basis gebeuren.
\nEen tijdige onderkenning van een verhoogde kans op het krijgen van een kinderen met een ernstig onbehandelbare aandoening kan op deze manier en door genetic counseling de geboorte van ernstig gehandicapte kinderen voorkómen.
\nO Voorspellend of predictief onderzoek is georiënteerd op opsporing en verkleining van risico's en heeft betrekking op ziekten die zich in een soms veraf gelegen toekomst kunnen voordoen. Daarbij is het verwerven van inzicht in kansen en risico's om een bepaalde ziekte te krijgen en de mate waarin die kennis door burgers wordt gebruikt van primordiaal belang. Idealiter is de kans op het krijgen van een aandoening beïnvloedbaar door preventieve initiatieven. - In geval van familiale borstkanker, bijvoorbeeld, heeft iemand die een bepaalde genmutatie draagt 85 % kans om vóór de leeftijd van 60 jaar kanker te krijgen. Door genetisch onderzoek kan de gelegenheid geboden worden aan personen om - met een beter inzicht in de persoonlijke risico's - al dan niet te beslissen tot het nemen van preventieve heelkundige maatregelen. - Ook in de preventieve aanpak van cardiovasculaire ziekten, zeker in het geval van de familiale hyperlipidemie, wordt meer en meer gepleit voor een gerichte opsporing door middel van genetische testen in plaats van de klassieke biochemische testen die niet toelaten om in een vroeg stadium een voorspelling te doen over de risico's op het ontwikkelen van hartlijden door aantasting van de kransslagaders.
\nGenetisch testen zou daarentegen wel toelaten om klachtenvrije personen tijdig preventief te behandelen, zelfs indien het profiel van de bloedvetten nog normaal zou zijn. 2. Initiatieven betreffende de verworven factoren Het gaat hier om biologische factoren die in de loop van het leven opgebouwd of verworven zijn en aanleiding geven tot verworven eigenschappen. Deze eigenschappen staan in nauwe relatie tot de gezondheidstoestand (zie hoger vermelde tabel).
\nZo zal hoge bloeddruk als risicofactor voor hart- en vaatziekten beschouwd worden maar ook als een indicator voor de gezondheidstoestand.
\nVoorbeelden van verworven factoren zijn : O bloeddruk O cholesterolemie O lichaamsgewicht O glucosetolerantie O persoonskenmerken O immuniteit O bronchiale reactiviteit Preventie van cardiovasculaire aandoeningen zal ingrijpen op leefstijlfactoren (voeding, roken, beweging) en op verworven biologische factoren (serumcholesterol, bloeddruk, lichaamsgewicht) maar niet op de ziekte zelf.
\nHetzelfde geldt voor diabetes : aanpassen van leefstijlfactoren om overgewicht te vermijden en ingrijpen op het bloedsuikergehalte via dieetmaatregelen.
\nVaccinaties als preventieve interventie grijpen aan op het immuunsysteem (immuniteit is een verworven biologische factor) maar zijn ondergebracht bij 'de exogene biotische factoren' omdat ze een rol spelen bij de preventie van infectieziekten.
\nPersoonskenmerken zoals O overmatige geremdheid O neuroticisme (de mate waarin iemand in bepaalde stressomstandigheden decompenseert of ziek wordt en waarbij de patiënt ziekte-inzicht heeft) O impulsiviteit O verstandelijke beperkingen O sociaalcommunicatieve beperkingen blijken endogene factoren te zijn die het ontstaan van psychische stoornissen kunnen beïnvloeden.
\nDit geldt overigens ook voor de moeilijk of niet te beïnvloeden omgevingsfactoren, zoals traumatische ervaringen in de jeugd, een lage sociaal-economische status en snelle sociale veranderingen.
\nIV. F. Het preventieve gezondheidsbeleid met betrekking tot ziekten en aandoeningen Het aangrijpen van voor- of beginstadia van ziekten en aandoeningen om een diagnose en een therapie in een vroeg stadium mogelijk te maken en daardoor gezondheidswinst te boeken, behoort eveneens tot de doelstellingen van de preventieve gezondheidszorg. Het gaat hier om ziekten en aandoeningen die nog niet door klachten of symptomen tot uiting komen maar die wel detecteerbaar zijn door screeningsmethodieken. 1. Initiatieven met betrekking tot hart- en vaatziekten Hart- en vaatziekten veroorzaken 20 % van de sterfgevallen bij vrouwen in de leeftijdsgroep van 45 tot 64 jaar en 28 % bij mannen in dezelfde leeftijdscategorie. In termen van verloren potentiële levensjaren komen ischemische hartziekten op de vierde plaats bij mannen en vrouwen tussen 1-74 jaar.
\nZoals reeds eerder gesteld, komt het voeren van een preventiebeleid ten aanzien van hart- en vaatziekten neer op een dubbelsporige aanpak : - het beïnvloeden van leefstijlfactoren die in relatie staan tot het optreden van hart- en vaatziekten, zoals lichaamsbeweging, voeding (overgewicht vormt een risicofactor, evenals een te hoog bloedvetgehalte), stresshantering en middelengebruik (het negatieve effect van roken en overmatig alcoholgebruik op de bloedvaten is voldoende gekend); - het opsporen van endogene risicofactoren (zowel genetische als verworven factoren, onder meer te hoog cholesterolgehalte en te hoog bloedsuikergehalte, te hoge bloeddruk) met het oog op een beïnvloeding van deze factoren in gunstige zin. 2. Initiatieven met betrekking tot kanker Preventie-initiatieven met betrekking tot kanker zijn uitermate belangrijk, gelet op de te behalen gezondheidswinst. 43,9 % van de, door medische interventies, vermijdbare sterfte bij vrouwen mag toegeschreven worden aan borstkanker en baarmoederhalskanker (Gezondheidsindicatoren 2000).
\nIndien de oorzaken van een bepaald type kanker bekend zijn, dan kunnen primair preventieve maatregelen getroffen worden door het uitschakelen of reduceren van deze oorzakelijke factoren.
\nHet ontstaan van de meeste kankers wordt immers vooral bepaald door factoren van buiten de cel en - in mindere mate - door erfelijke aanleg. Zo zijn bepaalde milieuhygiënische maatregelen er duidelijk op gericht om blootstelling aan kankerverwekkende stoffen te vermijden.
\nAsbest, bijvoorbeeld, mag niet meer in productieprocessen gebruikt worden omwille van het gekende verband tussen asbest en kanker van het longvlies.
\nBest gekend is het verband tussen teerproducten in sigarettenrook en longkanker.
\nOok van bepaalde virussen is gekend dat zij een rol kunnen spelen in het ontstaan van kanker : hepatitis B en C (leverkanker), en mogelijks ook het HPV-virus bij baarmoederhalskanker.
\nPrimair preventieve initiatieven zullen dus aan belang in een preventiebeleid winnen naarmate de kennis over deze oorzakelijke factoren toeneemt.
\nHelaas blijft de medische wetenschap het antwoord vandaag schuldig op de vraag naar de risicofactoren van de meeste kankers, waaronder borstklierkanker.
\nOpsporing in een zo vroeg mogelijk stadium is dan het enige alternatief. In dat geval is men genoodzaakt dat deel van de bevolking te screenen, bijvoorbeeld alle vrouwen tussen 50 en 69 jaar in het geval van borstklierkanker, die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van deze kwaadaardige aandoening.
\nNaarmate de kennis over het menselijk genoom het inzicht doet toenemen in erfelijke vatbaarheid zal de screening meer en meer gericht kunnen verlopen, maar dat is nog toekomstmuziek, behalve voor een beperkt aantal sterk familiaal voorkomende kankers.
\nVoorlopig zijn de baarmoederhalskanker (via het uitstrijkje) en de borstkanker (via de mammografie) de enige kankers die in aanmerking komen voor bevolkingsgerichte screening. Door vooruitgang op het vlak van inzichten, opsporingstechnieken en behandelingsmethoden wordt in de toekomst dit lijstje wellicht uitgebreid.
\nEen doelmatige borstkankerscreening is momenteel één van de vijf Vlaamse gezondheidsdoelstellingen :' De borstkankerscreening bij vrouwen moet doelmatiger verlopen. Het aandeel van de screenings bij de doelgroep van 50-69 jaar moet toenemen. Het aantal vrouwen uit deze specifieke doelgroep dat bereikt wordt, met toenemen.' De realisatie ervan wordt onder meer ondersteund door het Vlaamse screeningsprogramma, de regionale screeningscentra en de Vlaamse werkgroep borstkankerscreening. 3. Initiatieven met betrekking tot psychische aandoeningen Nog steeds rust er op de psychische aandoeningen een taboe.Hierdoor werd de geestelijke gezondheid lang stiefmoederlijk behandeld en was de interesse voor de preventie op dit vlak haast onbestaande. Onder andere op initiatief van de Wereldgezondheidsorganisatie probeert men dit te doorbreken. Mentale stoornissen blijken immers op bevolkingsniveau steeds meer een omvangrijk probleem te worden. Op internationaal gebied is majeure depressie (zie verder) tegenwoordig de voornaamste oorzaak van arbeidsongeschiktheid.
\nDe geestelijke gezondheidstoestand van een bepaalde bevolking kan men evalueren aan de hand van zogenaamde mentale gezondheidsindicatoren.
\nDit is een bepaalde variabele die in relatie staat tot de geestelijke gezondheid en eventueel de aandacht vestigt op bepaalde probleemgebieden.
\nPreventieve strategieën moeten zich hierop richten en ingeplant worden op verschillende niveaus. Op beleidsniveau houdt dit de ontwikkeling in van richtlijnen voor vroege detectie en behandeling van psychopathologie. De centra voor geestelijke gezondheidszorg behartigen een aanzienlijk deel van deze problematiek en hun werking op dit gebied kreeg reeds een decretale onderbouwing.
\nOnder psychische ziekten of aandoeningen, waarvoor preventie-initiatieven wenselijk zijn, noteren we onder meer suïcidepogingen, depressie, angststoornissen en alcoholafhankelijkheid (hoger reeds behandeld). Dergelijke stoornissen zijn voldoende belangrijk in termen van publieke gezondheid om als indicator in aanmerking te komen.
\nSuïcide(pogingen) Suïcide (zelfmoord) is één van de mentale gezondheidsindicatoren van een bevolking. In Vlaanderen waren er in 2000 29,1 zelfdodingen per 100.000 mannen en 11,1 per 100.000 vrouwen. De reële cijfers zijn hoogstwaarschijnlijk nog hoger gezien het vermoeden van onderrapportering. Vlaanderen scoort relatief hoog in vergelijking met de omgevende buurlanden. Bij de mannen heeft men in de oudste leeftijdscategorie (+75 jaar) het hoogste aantal zelfdodingen. Bij vrouwen is dit in de categorie van 45 - 64 jaar. De grootste toename stelt men echter vast in de categorie 15 - 44 jaar. Zelfmoord is de belangrijkste doodsoorzaak tussen 25 en 44 jaar.
\nDaarnaast veroorzaakt zelfmoord het hoogste oorzaakspecifiek VPJ-cijfer (verloren potentiële levensjaren) tussen 1 en 74 jaar bij mannen en het derde hoogste voor vrouwen. In 2000 was zelfdoding goed voor 11,8 % van het aantal verloren potentiële levensjaren bij vrouwen van 15-64 jaar en 18,3 % bij mannen uit diezelfde leeftijdsgroep (Gezondheidsindicatoren 2000).
\nEr blijkt een zeer sterk verband te bestaan tussen psychiatrische stoornissen en suïcide. Geschat wordt dat 95-100 % van alle suïcideslachtoffers aan een dergelijke stoornis lijden. Er bestaat steeds meer evidentie voor het feit dat adequate preventie en behandeling van een aantal mentale stoornissen en gedragsproblemen dit aantal zelfdodingen kan reduceren. De vroege herkenning en behandeling van depressie, alcoholverslaving en schizofrenie blijken belangrijke strategieën te zijn in suïcidepreventie.
\nIn verschillende landen werden reeds nationale suïcidepreventieprogramma's ontwikkeld. Meestal worden deze ruim opgevat en kaderen ze bijgevolg binnen een facettenbeleid. In Finland werd een dergelijk programma reeds geoperationaliseerd en geëvalueerd met een effectieve daling van het aantal suïcides tot gevolg.
\nUit onderzoek van de Universiteit Gent blijkt dat in vergelijking met andere Europese centra het aantal pogingen tot zelfdoding per 100.000 inwoners hoog is. De incidentie van pogingen tot zelfdoding wordt sterk beïnvloed door sociografische kenmerken. Zo bestaan er significante verschillen tussen mannen en vrouwen betreffende samenwonen en economische status.
\nEen suïcidepoging is de belangrijkste risicofactor voor een geslaagde suïcide. Bijgevolg kan behandeling en nazorg van deze patiënten in belangrijke mate bijdragen tot de preventie van suïcide.
\nDepressie Depressie is een omvangrijk probleem, zowel in termen van persoonlijk en familiaal psychisch lijden als in termen van sociaal-economisch verlies. Het betreft hier een heterogene groep van stoornissen met verschillende subdiagnoses. Veel endogene en exogene determinanten, in interactie met levensgebeurtenissen, spelen een rol bij het ontstaan van depressie.
\nIn het kader van een Europese studie (DEPRES) gebeurde een Belgische steekproef. Men vond volgende prevalentiecijfers : - majeure depressie 5 % - mineure depressie 1,5 % - depressieve symptomen 5,7 %.
\nIn het kader van een gezondheidsenquête afgenomen in 1997 onder de Belgische bevolking zei 6,5 % van de vrouwen en 3 % van de mannen het voorgaande jaar een depressie te hebben gehad.
\nIn de Vlaamse Gezondheidsindicatoren 1999 kan men lezen dat ondanks de hoge belasting van depressie op het welzijn van een individu 1 op 5 hiervoor niet onder behandeling of onder toezicht van een huisarts of specialist staat. Studies tonen bovendien problemen aan bij de detectie van depressie door artsen. Nochtans bestaan er mogelijkheden tot training van huisartsen met het oog op adequatere diagnosestelling en behandeling van depressie. Gezien effectieve antidepressieve therapie voorhanden is kan hier heel wat gezondheidswinst geboekt worden.
\nAngststoornissen Angst speelt een belangrijke rol in de reactie van de mens in gevaarsituaties en heeft dus in zijn normale vorm een belangrijke adaptieve functie. In bepaalde gevallen echter verliest angst zijn adaptieve functie en wordt deze emotie pathologisch. Dit is het geval wanneer de intensiteit of de duur van de angst niet meer in proportie staan tot de uitlokkende stimulus en het een bron wordt van lijden en disfunctioneren voor het individu.
\nAan de basis van deze pathologie ligt een combinatie van genetische, omgevings- en persoonlijkheidsfactoren.
\nEr zijn nog geen Vlaamse prevalentiegegevens beschikbaar, maar volgens de internationale vakliteratuur gaat het hier om een psychische aandoening met een hoge frequentie (ongeveer 15 %). Deze stoornis heeft bijgevolg een belangrijk impact op de volksgezondheid, voornamelijk wat betreft levenskwaliteit, en aanzienlijke socio-economische gevolgen omwille van ziekteverzuim.
\nEen preventief beleid kan men verwezenlijken door vroege detectie en behandeling van deze aandoening. De bevolking zou beter op de hoogte moeten zijn van de manifestaties van deze stoornis. Momenteel is het namelijk zo dat vele van deze patiënten behandeld worden door huisartsen en specialisten (niet-psychiaters) omdat vele patiënten hun symptomen toeschrijven aan een of andere lichamelijke ziekte. Het is aangewezen programma's te ontwikkelen voor artsen ter verbetering van hun bekwaamheid tot diagnosestelling en behandeling van angststoornissen.
\nKinderen en jongeren De ontwikkeling van de mens wordt bepaald door een continu proces van op elkaar inwerkende en elkaar versterkende neurobiologische, cognitieve en psychosociale factoren. In die periode blijken de foetale ontwikkeling en de eerste drie levensjaren van belang.
\nVandaar het belang van geïntegreerde bio-psycho-sociale' pre- en postnatale zorgen en van het verwezenlijken van een gezond en kindvriendelijk milieu.
\nMaar ook reeds als kind en adolescent kan men aan psychiatrische stoornissen lijden. Epidemiologische studies uitgevoerd in verschillende Europese landen schatten het voorkomen van kinderpsychiatrische stoornissen op 10 %. De belangrijkste stoornissen in kinderen en adolescenten zijn angststoornissen, depressie, gedragsstoornissen, middelenmisbruik en aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit.
\nBij het ontstaan en voortbestaan van psychische stoornissen speelt een combinatie van endogene en exogene risicofactoren.
\nOp dit terrein is er echter nog een grote lacune inzake kennis, vaardigheden en middelen op het niveau van de eerstelijnsgezondheidszorg. Hier zou zo spoedig mogelijk verandering in moeten komen gezien ook hier mogelijkheden bestaan tot secundaire preventie. Hoe eerder namelijk een kinderpsychiatrische aandoening gedetecteerd en adequaat behandeld wordt, hoe kleiner de kans dat deze evolueert naar invalidering en marginalisering.
\nZo bestaan er verschillende preventieve interventies, bijvoorbeeld oudervoorlichting en -training ter voorkoming of vermindering van gedragsproblemen of gedragsstoornissen bij kinderen en jeugdigen, waarvan de effectiviteit wetenschappelijk werd aangetoond. 4. Initiatieven betreffende de aangeboren aandoeningen Primaire preventie-initiatieven hebben tot doel een aandoening te voorkómen door de oorzaak ervan uit te schakelen. Neurale buisdefecten vormen een voorbeeld van een aangeboren aandoening die kan voorkomen worden door voorlichting en inname van foliumzuur vóór het begin van de zwangerschap.
\nSecundaire preventie-initiatieven beogen het tot uiting komen van een verborgen ziekteproces of het verergeren van een ziekte te voorkómen door acties te ondernemen om het ziekteproces te vertragen of uit te schakelen. - Screening naar behandelbare erfelijke ziekten is reeds jarenlang ingeburgerd : opsporing van erfelijke stofwisselingsziekten zoals phenylketonurie bij pasgeborenen via de hielprik laat toe om het ziekteproces uit te schakelen door dieetmaatregelen. Ook in de preventieve aanpak van cardiovasculaire ziekten, zeker in het geval van de familiale hyperlipidemie of de verhoogde concentraties van vetten in het bloed, wordt meer en meer gepleit voor een gerichte opsporing. - Aangeboren schildklierafwijkingen (congenitale hypothyroïdie) hebben meestal niet overerfbare oorzaken. De schildklierhormonen spelen een essentiële rol in de groei, in de regulatie van de stofwisseling en in de ontwikkeling van de hersenen. Een tijdige detectie en behandeling zijn dus erg belangrijk.
\nScreening van alle pasgeborenen via de hielprik en toediening van medicatie in een vroeg ontwikkelingsstadium heeft toegelaten om de ziekmakende gevolgen van deze aandoening te voorkomen.
\nDe lijst van aangeboren en metabole aandoeningen waarvoor preventie-initiatieven effectief zijn en een neonatale screening zinvol blijkt, wordt in de toekomst wellicht uitgebreid. 5. Initiatieven betreffende zintuiglijke en ontwikkelingsstoornissen Zintuiglijke afwijkingen worden best in een zo vroeg mogelijk stadium opgespoord en gediagnosticeerd om de negatieve impact ervan op de ontwikkeling van jonge kinderen zo beperkt mogelijk te houden of te corrigeren. De gevolgen van een vroeg ontdekte ernstige perceptiedoofheid, bijvoorbeeld, kunnen door middel van hoorprothesen en aangepast onderwijs in belangrijke mate voorkomen worden.
\nEen lui oog (amblyopie) kan aanleiding geven tot onvoldoende ontwikkeling van de zenuwverbindingen tussen oog en hersenen en eenzijdige daling van de gezichtsscherpte. Tijdige detectie en behandeling kunnen een blijvende visusdaling voorkomen.
\nOnder ontwikkelingsstoornissen worden hier niet de pervasieve ontwikkelingsstoornissen bedoeld, waarmee de groep kinderen worden aangeduid met een ernstig gestoorde sociale en emotionele ontwikkeling. Binnen deze groep kan een onderscheid gemaakt worden tussen de autistische en de affectieve (chaotische, angstige) pool.
\nIndien preventie op dit terrein van de pervasieve ontwikkelingsstoornissen haalbaar zou zijn, dan wordt dit onder de maatregelen met betrekking tot de psychische aandoeningen gerekend.
\nHier worden in eerste instantie lichamelijke ontwikkelingsstoornissen bedoeld, zoals een afwijkend groeiproces (lichaamslengte, wervelkolom). 6. Initiatieven met betrekking tot andere ziekten en aandoeningen Tot deze restgroep behoren ziekten en aandoeningen waarbij preventie-initiatieven gezondheidswinst opleveren, en die in de bovenstaande categorieën niet konden ondergebracht worden. In geval van wiegendood, bijvoorbeeld, kan men omwille van het nog niet geheel opgehelderde oorzakencomplex, moeilijk spreken van een aangeboren aandoening of van een ontwikkelingsstoornis zonder meer.
\nIV. G. Initiatieven met betrekking specifieke leeftijdscategorieën of ontwikkelingsfasen Belangrijk hierbij is op te merken dat de indeling van de levensloop in diverse categorieën en fasen uitgaat van een aantal mijlpalen in een mensenleven, zoals conceptie, geboorte, begin en einde van het educatief en socialiseringsproces op school, begin en einde van de economisch actieve periode.
\nO Zwangerschap Het inzicht in het belang van de prenatale periode vanuit het oogpunt van preventie is reeds lang bekend.
\nDe baarmoeder blijft nog altijd de beste incubator voor de foetus.
\nReeds lang is geweten dat opvolging van een aantal parameters bij de zwangere vrouw van groot belang is : de bloeddruk en de urine, bijvoorbeeld, om begin van zwangerschapstoxicose (eclampsie) op het spoor te komen. Ook algemene hygiënische maatregelen, zoals voldoende rust en evenwichtige voeding, naast het niet roken en het vermijden van alcohol en van illegale drugs, die toxische effecten en afwijkingen kunnen veroorzaken bij de foetus, zijn belangrijk.
\nHet is bekend dat ongewilde blootstelling aan biotische en fysische of chemische factoren een specifiek probleem vormt bij zwangere vrouwen.
\nO Geboorte De belangrijkste oorzaken van perinatale sterfte zijn vroeggeboorte, congenitale aandoeningen en intra-uteriene vruchtdood. Naarmate meer inzicht verkregen wordt in de oorzaken van deze sterfte, zal een preventieve aanpak aan belang toenemen. In elk geval komt vroeggeboorte meer voor bij ongunstige gezinssituaties en ongezonde leefgewoonten.
\nO Pasgeborene Pasgeborenen hebben een tekort aan vitamine K dat nodig is voor de bloedstolling. Bij borstgevoede kinderen wordt in de eerste maanden een supplement aan vitamine K gegeven om bloedingziekten te voorkomen.
\nO Jonge kind Preventieve gezondheidszorg voor het jonge kind wordt in Vlaanderen verzekerd door huisartsen, pediaters en Kind en Gezin. Steeds meer wordt duidelijk dat omgevingsfactoren in deze periode van zeer groot belang zijn voor het opgroeiende kind : het psycho-affectief milieu, voeding en rust, maar ook milieufactoren (sigarettenrook).
\nHet regelmatig onderzoek van jonge kinderen die zeer afhankelijk zijn van hun omgeving blijft sterk aangewezen om tijdig afwijkingen op het spoor te kunnen komen.
\nDe opdrachten van Kind en Gezin inzake preventieve gezondheidszorg naar het jonge kind toe zijn vastgelegd in een apart decreet.
\nO Schoolgaande kind en adolescent Wat het schoolgaande kind en de adolescent betreft, heeft de Vlaamse regering al regelgeving met betrekking tot de preventieve gezondheidszorg ontwikkeld in het decreet over de Centra voor Leerlingenbegeleiding. Een blijvende aandacht voor het begeleidingsdomein preventieve gezondheidszorg' binnen de CLB's blijft noodzakelijk. Ook zijn aanvullende initiatieven of preventieve maatregelen, die getroffen dienen te worden buiten de context van de CLB-begeleiding, bijvoorbeeld in de vrije tijdssfeer, of ten aanzien van studenten in hogescholen of universiteiten, aangewezen. Ook deze initiatieven kunnen een juridische basis vinden in dit decreet.
\nO De beroepsactieve leeftijd De beroepsactieve leeftijd is een enigszins misleidende term : de beroepsactiviteit domineert weliswaar deze leeftijdsfase maar mag zeker niet het monopolie opeisen wat aandacht voor preventieve gezondheidszorg in deze leeftijdsfase betreft. Anderzijds vertoont de beroepsactieve periode, onder druk van de demografische evolutie, weer neiging om toe te nemen in lengte van jaren.
\nDe bedrijfsgeneeskundige diensten en de huisartsen spelen de voornaamste rol inzake preventieve gezondheidszorg in deze leeftijdsfase.
\nVanuit de invalshoek tijdsduur bekeken, omspant deze fase het grootste deel van een gemiddeld mensenleven.
\nBeroepsgebonden risicosituaties moeten zoveel mogelijk worden geëlimineerd (primaire preventie), en, indien dit niet of onvoldoende mogelijk is, dan behoort het tot het takenpakket van de bedrijfsgezondheidszorg om risicosituaties en beginnende afwijkingen zo spoedig mogelijk op te sporen (secundaire preventie) om de passende maatregelen te kunnen treffen. Dit takenpakket wordt niet behandeld in dit decreet.
\nDe wisselwerking tussen huisarts en bedrijfsarts wordt hoe langer hoe belangrijker naarmate de psychosociale context aan belang wint als doorslaggevend factorencomplex inzake het welbevinden van de beroepsactieve bevolking.
\nO Oudere De groeiende groep van ouderen (of senioren) werd lange tijd verwaarloosd vanuit het oogpunt van preventieve gezondheidszorg. De toename van de levensverwachting, maar ook het zwaarder doorwegen van de gerechtvaardigde eis naar een zo hoog mogelijke kwaliteit van de latere levensjaren, zal de aandacht voor preventieve maatregelen versterken. Preventie van dementie (Alzheimer) is vooralsnog niet echt succesvol. Cognitief actief blijven zou dementie of cognitief verval kunnen tegengaan, maar deze uitspraak blijft hypothetisch.
\nDe huisarts is en blijft hier de spilfiguur om preventieve maatregelen gestalte te geven ten aanzien van deze groep ouderen.
\nAchtergrondkennis van hun familiaal en sociaal functioneren biedt de huisarts ook een onvervangbaar referentiekader voor het situeren van klachten in de psychosomatische en psychische sfeer en het tijdig onderkennen van depressieve toestanden.
\nCOMMENTAAR BIJ DE ARTIKELEN Artikel 1. Artikel 1, § 1, van de bijzondere wet tot hervorming der instellingen van 8/8/1980 stelt dat de Vlaamse Raad 'en de Vlaamse Regering' zowel bevoegd is voor Gemeenschapsbevoegdheden 'als voor de Gewestbevoegdheden'. Deze bepaling laat toe dat, hoewel het decreet in hoofdzaak handelt over gemeenschapsmateries, ook gewestbevoegdheden bij het preventieve gezondheidsbeleid kunnen betrokken worden. Wel wordt de betrokkenheid van de gewestbevoegdheden beperkt tot de initiatieven inzake fysische of chemische factoren en tot de initiatieven inzake materiële en ruimtelijke factoren, in zoverre de vermelde factoren een invloed kunnen hebben op de gezondheid.
\nGelet op de verschillende territoriale reikwijdte van decreetbepalingen naargelang deze betrekking hebben op gemeenschapsaangelegenheden dan wel op gewestaangelegenheden, zal bij de initiatieven inzake fysische of chemische factoren en de initiatieven inzake materiële en ruimtelijke factoren telkens duidelijk gesteld worden dat deze enkel gelden voor het grondgebied van het Vlaams Gewest.
\nHet begrip determinant van gezondheid, zoals gedefinieerd in 7°, wordt in dit decreet gehanteerd in de context van beïnvloeding van de gezondheid in positieve zin.
\nDe definitie van gezondheid in 11°, bevat niet het element afwezigheid van ziekte en gebrekkigheid' zoals bij de oorspronkelijke WGO definitie wel het geval was. Dit betekent dat volgens de definitie gehanteerd in dit decreet, iemand met bijvoorbeeld een beginnende kanker of een HIV-infectie, zich perfect in een toestand van lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden kan bevinden. Deze zienswijze is bewust gehanteerd. Dit decreet is namelijk geschreven vanuit de dynamiek dat het preventieve gezondheidsbeleid er naar streeft de gezondheid te bevorderen, te beschermen of te behouden. Dit streven slaat dan inderdaad voornamelijk op het bevorderen, beschermen en behouden van een toestand van lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden.
\nGezondheidsbevordering wordt in 12° gedefinieerd als een preventiemethode, gebruikt binnen het preventieve gezondheidsbeleid, die tot doel heeft de gezondheid te bevorderen, te beschermen, of te behouden door die processen te ondersteunen die individuen en groepen in staat stellen om de determinanten van hun gezondheid positief te beïnvloeden.
\nDeze preventiemethode wordt voornamelijk gehanteerd met betrekking tot de exogene determinanten.
\nIn artikel 3 wordt aangegeven dat de Vlaamse regering een beleid inzake preventieve gezondheidszorg voert en dat zij de basis legt voor een facettenbeleid, en dat deze beide samen het Vlaamse preventieve gezondheidsbeleid vormen Facettenbeleid is een beleid dat wordt opgebouwd rond één thema, maar dat verschillende facetten omvat die behoren tot verschillende beleidsdomeinen en als zodanig onder verschillende ministeriële bevoegdheden kunnen vallen.
\nIn dit artikel zijn exogene determinanten en bronnen van gevaar of bedreigende factoren deze die zich situeren buiten het lichaam.
\nEndogene determinanten en bronnen van gevaar of bedreigende factoren zijn deze die zich situeren binnen het lichaam.
\nRisicofactoren worden in dit decreet bronnen van gevaar of bedreigende factoren genoemd, om een zelfde terminologie te hanteren als deze die gebruikt wordt in Europese Richtlijnen (BV. Richtlijn van de Raad van 12 juni 1989 betreffende de tenuitvoerlegging van maatregelen ter bevordering van de verbetering van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers op het werk (89/391/EEG).
\nIn de tweede paragraaf beperkt het tweede lid de mogelijke betrokkenheid van de gewestbevoegdheden tot bepaalde aspecten van het facettenbeleid, met name tot die initiatieven ervan die betrekking hebben op de fysische of chemische en op de ruimtelijke en materiële factoren die een effect kunnen hebben op de gezondheid. Bij wijze van voorbeeld kan de problematiek van de preventie van intoxicaties door koolmonoxide (CO) worden aangehaald. De informatie hieromtrent aan de bevolking is duidelijk een gemeenschapsbevoegdheid, maar de milieunormeringen met betrekking tot de indoor-kartings bijvoorbeeld en de huisvestingsproblematiek die aan de CO-problematiek is gekoppeld, zijn duidelijk gewestbevoegdheden.
\nHetzelfde tweede lid stelt ook dat deze eventuele betrokkenheid van de gewestbevoegdheden niet van toepassing is in het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad, maar enkel in het Vlaamse Gewest.
\nHet derde lid van de tweede paragraaf bepaalt duidelijk dat door het facettenbeleid de federale bevoegdheden niet worden aangetast.
\nConcreet gaat het over de productnormen, de bescherming tegen de ioniserende stralen, de veiligheid van de voedselketen en de verplichte profylactische maatregelen (momenteel betreft dit laatste domein enkel de verplichte inenting tegen kinderverlamming).
\nHet facettenbeleid impliceert overigens niet alleen samenwerking in de schoot van de Vlaamse regering tussen Gewest' en Gemeenschap', maar ook binnen de diverse domeinen van de Gemeenschapsbevoegdheid in zoverre deze samenwerking een invloed beoogt op de gezondheid. Met het oog op de uitvoering van het preventieve gezondheidsbeleid kunnen immers, bij wijze van voorbeeld, het jeugdbeleid, het sportbeleid en het onderwijs- en vormingsbeleid een belangrijke bijdrage leveren.
\nDit artikel vergt geen commentaar Artikel 6. Het Nederlandse VTV-model (Volksgezondheid Toekomst Verkenningen) houdt geen rekening met de dimensie tijd die tot uiting komt in de levensloop van een persoon. Toch wordt het noodzakelijk geacht om alle opportuniteiten van het preventieve gezondheidsbeleid te kunnen benutten In punt a) gaat het bijvoorbeeld om zwangere vrouwen en het ongeboren leven (foetaal alcoholsyndroom).
\nBij punt b) gaat het onder meer over de opvolging die nodig is om het groei- en ontwikkelingsproces bij zuigelingen, het opgroeiende kind en jongeren te kunnen bewaken en tijdig afwijkingen te kunnen detecteren.
\nBij punt c) : naast de hierboven geschetste indeling van het preventielandschap aan de hand van determinanten en bronnen van gevaar of bedreigende factoren is het zinvol, omwille van bijvoorbeeld de bereikbaarheid van de doelgroep, om bepaalde groepen af te lijnen (bv. schoolgaanden, kinderen die verblijven in een kinderdagverblijf, ...).
\nIn punt a) van § 1 wordt aangegeven dat bijzondere aandacht besteed wordt aan bevolkingsgroepen die kampen met kansarmoede. Het is meermaals aangetoond dat kansarme bevolkingsgroepen omwille van deze kansarmoede een hogere kans hebben op gezondheidsproblemen. Om het begrip kansarmoede invulling te geven kan verwezen worden naar de kansarmoede-indicator die ontwikkeld werd door Kind & Gezin en waarbij verwezen wordt naar zes componenten. In 1999 werden in het Vlaamse Gewest 3001 kinderen geboren in een kansarm gezin. Dit betekende 4,8 % van alle geboorten en een stijging van een tweehonderdtal in vergelijking met 1998. Bij de evaluatie van de werkzaamheden van de organisaties, die gesubsidieerd worden door de Vlaamse regering voor taken van preventieve gezondheidszorg, wordt er rekening gehouden met de mate waarin zij aandacht besteden aan bevolkingsgroepen die kampen met kansarmoede In punt b) van § 1 wordt aangegeven dat bijzondere aandacht besteed wordt aan bevolkingsgroepen die in een grotere mate zijn blootgesteld aan bedreigingen van hun gezondheid (bv. gehandicapten, bevolking die geconfronteerd wordt met vervuiling door cadmium,...).
\nOok wordt, in punt c), aangegeven dat bijzondere aandacht besteed wordt aan de toegankelijkheid van het aanbod in de preventieve gezondheidszorg (bv. allochtonen,...). § 2 responsabiliseert alle gesubsidieerde organisaties opdat zij deze beleidsoptie in hun dagelijkse werking zouden invullen. Het Vlaams Parlement heeft hierover in het verleden reeds zijn bekommernis geuit.
\nDit artikel beoogt de eigen verantwoordelijkheid ten opzichte van zichzelf en de medemens duidelijk te stellen. Ten opzichte van de medemens kan men slechts verantwoordelijk zijn ten aanzien van de daden die men vrijwillig en bewust stelt of nalaat te stellen De draagwijdte van deze individuele verantwoordelijkheid is beperkt tot het toepassingsgebied van het preventieve gezondheidsbeleid en geldt niet voor die domeinen waarvoor de federale overheid bevoegd is.
\nDit artikel bepaalt dat iedere persoon, onverminderd de individuele verantwoordelijkheid, recht heeft op een maatschappelijk aanvaard aanbod van preventieve gezondheidszorg De term maatschappelijk aanvaard aanbod' is een evolutief begrip.
\nInnovaties op het vlak van wetenschap en technologie, wijzigingen die optreden in de waardeschaal die gehanteerd wordt door een bevolking en de budgettaire middelen die een samenleving ter beschikking stelt van preventieve gezondheidszorg, vormen enkele voorbeelden van factoren die dit begrip invulling geven.
\nHet is evident dat onder een maatschappelijk aanvaard aanbod van preventieve gezondheidszorg gedurende een bepaalde periode eenzelfde recht op dit aanbod wordt verstaan voor diegenen waarop dit decreet van toepassing is.
\nDit artikel vrijwaart onder meer de rechten van de Brusselse Vlamingen op het maatschappelijk aanvaard aanbod van preventieve gezondheidszorg.
\nHierbij moet benadrukt worden dat de Vlaamse Gemeenschap in het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad enkel bevoegd is voor unicommunautaire instellingen en organisaties.
\nDaarnaast geldt in het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad het recht op een maatschappelijk aanvaard aanbod van preventieve gezondheidszorg enkel indien de persoon die van dit recht wil gebruik maken een beroep doet op een individuele zorgaanbieder die vrijwillig is toegetreden tot een verband dat op zodanige wijze georganiseerd is dat blijk gegeven wordt van een band met de Vlaamse Gemeenschap.
\nDit artikel voorziet in een uitbreiding van het aanbod van preventieve gezondheidszorg, bedoeld in artikel 9, tot bepaalde categorieën van personen die zich bevinden, maar niet verblijven, op het grondgebied van het Vlaamse Gewest of het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad. De Vlaamse regering bepaalt het aanbod van preventieve gezondheidszorg en de categorieën van personen die hiervoor in aanmerking komen Ook hier geldt dat dit aanbod van preventieve gezondheidszorg in het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad enkel kan gerealiseerd worden via voorzieningen of instellingen die wegens hun organisatie moeten beschouwd worden als uitsluitend behorend tot de Vlaamse Gemeenschap of via een individuele zorgaanbieder die vrijwillig is toegetreden tot een verband dat op zodanige wijze georganiseerd is dat blijk gegeven wordt van een band met de Vlaamse Gemeenschap.
\nDit artikel bepaalt een plicht tot het zich onderwerpen aan een tussenkomst van preventieve gezondheidszorg. Deze verplichting werd opgenomen in het decreet om de gezondheid van anderen niet in gevaar te brengen, het is immers ook een verantwoordelijkheid van de Vlaamse overheid om hierover te waken Wat de situatie in het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad betreft, kunnen de verplichtingen die uit dit artikel voortvloeien enkel ten laste worden gelegd van natuurlijke personen die zich vrijwillig en bewust wenden tot een voorziening die wegens haar organisatie moet beschouwd worden als uitsluitend ressorterend onder de bevoegdheid van de Vlaamse Gemeenschap of tot een individuele zorgaanbieder die vrijwillig is toegetreden tot een verband dat op zodanige wijze georganiseerd is dat blijk gegeven wordt van een band met de Vlaamse Gemeenschap.
\nDe gezondheidsindicatoren, bedoeld in § 1, worden nu reeds gepubliceerd door de administratie en staan ter beschikking van de bevolking via een website en een schriftelijke publicatie die besteld kan worden
\n§ 2 geeft de mogelijkheid om ook een gezondheidsconferentie te organiseren voor gezondheidsthema's waarvoor het niet aangewezen, mogelijk of wenselijk is een gezondheidsdoelstelling te formuleren
\nDe opsomming in § 2 is niet limitatief. Bij de samenstelling wordt gekozen voor leden-vertegenwoordigers die een wezenlijke rol kunnen spelen bij een gezondheidsconferentie
\nVandaar de mogelijkheid tot oprichting van één of meer voorbereidende werkgroepen. Dit geldt ook voor de verwerking van de conclusies van de werkgroepen.
\nPunt c) van § 1 beoogt de gezondheidsconferentie te responsabiliseren, teneinde geen onrealistische voorstellen te formuleren. Onafhankelijk van de uitkomst van kostenraming van de gezondheidsconferentie behartigt ook de administratie haar opdracht tot adviesverlening aan de Vlaamse minister, bevoegd voor de gezondheid
\nDe gezondheidsdoelstellingen worden voorgelegd aan het Vlaams Parlement (zie § 2) om een sterke democratische legitimatie te verkrijgen voor beleidsinitiatieven op het vlak van het preventieve gezondheidsbeleid
\n§ 1 bepaalt dat alle organisaties die gesubsidieerd worden door de Vlaamse regering voor taken van preventieve gezondheidszorg, gehouden zijn hun medewerking te verlenen aan de realisatie van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Het gaat hier bijgevolg om alle organisaties die door de Vlaamse regering gesubsidieerd worden voor taken van preventieve gezondheidszorg en niet enkel om deze die gesubsidieerd worden binnen het kader van dit decreet. Aan de in dit artikel bedoelde organisaties die hun medewerking niet verlenen, kan een administratieve geldboete opgelegd worden In § 2 wordt geopteerd voor het gebruik van de term instanties om een zo breed mogelijk gamma van vormen van samenwerking te kunnen vatten.
\nMet ondersteunende werkgroepen worden werkgroepen bedoeld die niet alleen ad hoc of tijdelijk een advies- of overlegfunctie kunnen vervullen maar ook op langere termijn een programma kunnen begeleiden. Als voorbeelden hierbij kunnen we verwijzen naar de Vlaamse werkgroep borstkankerscreening en de Vlaamse vaccinatiekoepel
\nOnder beheersovereenkomst wordt een schriftelijke overeenkomst bedoeld waarin de partijen in onderling overleg zowel de na te streven resultaten, de meetinstrumenten of indicatoren, als de financieringsvoorwaarden en -modaliteiten, waaronder de subsidie-enveloppe, vastleggen Om de dienstverlening te optimaliseren en de achterstand in het uitbetalen van de voorschotten zoveel mogelijk te vermijden, volgen de beheersovereenkomsten éénmaal, bij het begin van de looptijd van deze beheersovereenkomsten, de volledige procedure, rekening houdend met het subsidiebedrag : - voor advies voorleggen aan de Inspectie van Financiën; - begrotingsakkoord aanvragen aan de Vlaamse minister, bevoegd voor de begroting; - ter goedkeuring voorleggen aan de Vlaamse regering.
\nDe volgende jaren, binnen de looptijd van de beheersovereenkomst, worden de besluiten ter uitvoering hiervan enkel nog voor advies aan de Inspectie van Financiën voorgelegd.
\nDeze werking verhoogt niet alleen de klantvriendelijkheid maar ook de efficiëntie van de uitbetaling. Hierdoor kunnen nodeloze kosten (kaskredieten) vermeden worden waardoor het volledige budget kan ingezet worden ter uitvoering van de beheersovereenkomst ten bate van het preventieve gezondheidsbeleid.
\nDe Vlaamse Openbare Instelling Kind en Gezin is volgens § 4 van rechtswege erkend als partnerorganisatie en ontvangt als dusdanig in het kader van dit decreet geen subsidie-enveloppe voor haar opdrachten inzake preventieve gezondheidszorg.
\nDeze bepaling heeft uiteraard betrekking op die partnerorganisaties die omwille van hun deskundigheid of hun competentie inzake het aanleveren van gegevens een bijdrage kunnen leveren aan de ondersteuning van organisaties met terreinwerking en Logo's
\nOnder beheersovereenkomst wordt een schriftelijke overeenkomst bedoeld waarin de partijen in onderling overleg zowel de na te streven resultaten, de meetinstrumenten of indicatoren, als de subsidie-enveloppe, vastleggen Om de dienstverlening te optimaliseren en de achterstand in het uitbetalen van de voorschotten zoveel mogelijk te vermijden, volgen de beheersovereenkomsten éénmaal, bij het begin van de looptijd van deze beheersovereenkomsten, de volledige procedure, rekening houdend met het subsidiebedrag : - voor advies voorleggen aan de Inspectie van Financiën; - begrotingsakkoord aanvragen aan de Vlaamse minister, bevoegd voor de begroting; - ter goedkeuring voorleggen aan de Vlaamse regering.
\nDe volgende jaren van de looptijd van de beheersovereenkomst, worden de besluiten ter uitvoering hiervan enkel nog voor advies aan de Inspectie van Financiën voorgelegd.
\nDeze werking verhoogt niet alleen de klantvriendelijkheid maar ook de efficiëntie van de uitbetaling. Hierdoor kunnen nodeloze kosten (kaskredieten) vermeden worden waardoor het volledige budget kan ingezet worden ter uitvoering van de beheersovereenkomst ten bate van het preventieve gezondheidsbeleid.
\nDe Centra voor Leerlingenbegeleiding, de Consultatiebureaus voor het Jonge Kind en de Preventieve Zorgcentra zijn van rechtswege erkend als organisatie met terreinwerking en ontvangen als dusdanig in het kader van dit decreet geen subsidie-enveloppe voor hun opdrachten inzake preventieve gezondheidszorg.
\nVanuit het oogpunt doelmatigheid is het noodzakelijk dat door partnerorganisaties ontwikkelde methodieken of werkinstrumenten die nuttig zijn voor organisaties met terreinwerking ook daadwerkelijk aangewend worden door deze organisaties met terreinwerking Wanneer zij gelijkaardige methodieken of werkinstrumenten laten ontwikkelen door andere organisaties dan partnerorganisaties en de kostprijs daarvan doorrekenen in hun werkingskosten, riskeert de Vlaamse regering immers dubbel te betalen voor een zelfde product.
\nHier werd geopteerd voor een begrip ruimer dan de notie 'individuele zorgverstrekker' omdat laatstgenoemde term te sterk gebonden is aan prestaties die terugbetaald worden door het RIZIV en het hier duidelijk de bedoeling is alle zorgaanbieders te vatten die een rol kunnen spelen in het preventieve gezondheidsbeleid De organisaties met terreinwerking doen, wanneer zij ondersteuning nodig hebben, bij voorkeur' een beroep op het aanbod van partnerorganisaties. De definitie van partnerorganisatie impliceert dat de aard van deze partnerorganisaties verscheiden is, en zodoende ook hun samenwerkingsvormen met andere organisaties.
\nHet kan dat bijvoorbeeld een organisatie met terreinwerking een beroep moet doen op een andere organisatie dan een partnerorganisatie omdat de partnerorganisatie niet de ondersteuning kan bieden die de organisatie met terreinwerking nodig heeft.
\nDe Vlaamse regering wenst in de uitvoering van haar preventieve gezondheidsbeleid de noden van de burger centraal te stellen. Vanuit die optiek wordt de mogelijkheid gecreëerd om een aantal beleidsuitvoerende taken op meer gedecentraliseerd niveau aan te pakken en te coördineren De formulering in § 2 is met opzet ruim gehouden om rekening te kunnen houden met de uitkomst van het kerntakendebat.
\n§ 1 bepaalt dat de Logo's erkend en gesubsidieerd worden door de Vlaamse regering. Om vlot te kunnen inspelen op noden worden de erkenningsvoorwaarden en het bedrag en de wijze van subsidiëring niet bepaald in het decreet, maar in een uitvoeringsbesluit De opdrachten inzake het preventieve gezondheidsbeleid worden uitgewerkt in artikel 30.
\nTot de opdrachten, bedoeld in § 2, behoort bijvoorbeeld de geplande uitbouw op Logo-niveau van de eerste trap van een medisch milieukundig netwerk waar verder de Vlaamse Gezondheidsinspectie, tweede trap, en het steunpunt Milieu en Gezondheid, derde trap, deel van uitmaken. Deze uitbouw op Logo-niveau van het medisch milieukundig netwerk zal zich, om bevoegdheidsredenen, beperken tot het Vlaams Gewest Op deze wijze kunnen medisch milieukundige vraagstukken, klachten en vragen met betrekking tot gezondheid en milieu vanuit het lokale niveau een weg vinden naar een expertisenetwerk, zijnde de eerste, tweede en derde trap, dat in staat moet zijn hierop de nodige antwoorden of beleidsvoorstellen te formuleren.
\nMet programmatische opsporingsacties in het kader van ziektepreventie worden screeningsprogramma's bedoeld naar de bevolking of naar welomschreven delen van die bevolking toe. Screening of depistage veronderstelt een onderzoek bij personen die geen klachten hebben of geen symptomen vertonen die in verband zouden kunnen staan met de aandoening die opgespoord wordt. Doorgaans vertonen deze groepen van personen, bij wie een screeningsonderzoek wordt verricht, wel een verhoogd risico op het ontstaan van de aandoening die opgespoord wordt Gezien de arbeidsgeneeskundige onderzoeken en de preventieve medische consulten in de Centra voor Leerlingenbegeleiding (CLB's) en de Consultatiebureaus van Kind en Gezin reeds geregeld worden door andere decreten, is het niet de bedoeling die via dit artikel te regelen.
\nDe communicatie, bedoeld in 6°, betreft de aankondiging van het onderzoek en de uitnodiging tot deelname aan de betrokken personen, alsook de wijze van mededeling van de resultaten van het onderzoek.
\nOnder de gezondheidseconomische effecten, bedoeld in 7°, dienen zeker de eventuele kosten voor de overheid, RIZIV, verzekeraars, als ook de eventuele kosten ten laste van de personen verstaan te worden.
\nZodra een patiënt een arts consulteert met klachten of vermeende symptomen van een bepaalde kwaal dan bevindt deze patiënt zich in een hulpzoekende of therapeutische relatie met de arts. In dit geval moet er zo spoedig als nodig een diagnose komen en zo nodig een behandeling worden ingesteld. De toestemmingsvereisten en de eventuele aanvullende regels die betrekking hebben op bevolkingsonderzoeken, zoals bedoeld in dit decreet, mogen in dergelijke situaties geen afbreuk doen aan de diagnostische en therapeutische vrijheid, in de mate dat die door de federale overheid is gewaarborgd, onder andere in het kader van de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. De situatie die hier geschetst wordt is echter van een totaal andere aard dan de screeningscontext bij een bevolkingsonderzoek met gestandaardiseerde screeningsmethoden en -procedures en zonder aanwezigheid van klachten en symptomen.
\nMomenteel verloopt bijvoorbeeld de overdracht van vaccinatiegegevens nog altijd gebrekkig tussen de verschillende vaccinatoren en blijft er een ernstig risico op verlies van vaccinatiegegevens of op het telkens opnieuw moeten bevragen van de persoon of van de ouders van het kind in kwestie.
\nIdealiter ontstaat er een vlotte doorstroming van vaccinatiegegevens vanuit Kind en Gezin via de CLB naar de bedrijfsgeneeskundige dienst.
\nDeze gegevens moeten ook uitwisselbaar zijn tussen deze diensten en de huisartsen en kinderartsen. Dit systeem moet toelaten dat de betrokken personen of de ouders van het kind een zicht kunnen verwerven op de actuele vaccinatiestatus.
\nMet de § 1 vermelde identificatiecode wordt een pseudo-identiteit bedoeld, dit is een reeks tekens die verwijst naar een natuurlijke persoon of een organisatie maar slechts op indirecte wijze toelaat de identiteit van deze persoon of organisatie te bepalen. Dit laatste is bedoeld om in overeenstemming te zijn met de regelgeving aangaande de bescherming van de persoonlijke levenssfeer
\nMet een collectieve gezondheidsovereenkomst wordt een afspraak bedoeld tussen de Vlaamse regering en een organisatie of instantie die een bijdrage kan leveren tot het preventieve gezondheidsbeleid Deze bijdrage bestaat uit het betrekken van de leden, cliënten of doelgroep van deze organisatie of instantie bij een bepaalde actie rond gezondheidsbevordering of ziektepreventie.
\nDe Vlaamse regering wil hiermee organisaties en instanties mobiliseren, stimuleren en publiek waarderen voor hun inspanningen met betrekking tot het preventieve gezondheidsbeleid.
\nHet begrip maatschappelijke verantwoordingsplicht (public accountability') heeft reeds eerder ingang gevonden in het kwaliteitsdecreet en wordt nu ook gekoppeld, niet alleen aan een subsidiëring, maar ook aan een erkenning van overheidswege. Een erkenning drukt immers een kwaliteitsoordeel uit; het is de officiële bevestiging dat een organisatie het vertrouwen van het publiek en van de overheid waard is Het toezicht kan zowel een administratief toezicht inhouden als een toetsing ter plekke.
\nEen inzicht verwerven in de financieringsbronnen van een gesubsidieerde organisatie kan onontbeerlijk zijn om te waken over een verantwoord uitgavenbeleid van de subsidiërende overheid Voor opdrachten die een organisatie uitvoert in opdracht van de Vlaamse regering en waarvoor zij gesubsidieerd wordt door de Vlaamse regering, moet de organisatie toch kunnen beschikken over het volledig subsidiebedrag, ook al heeft zij andere bronnen van inkomsten dan de subsidie van de Vlaamse regering.
\nOm een structurele en continue werking mogelijk te maken, wordt voorzien in de mogelijkheid tot reservevorming.
\nVolgens artikel 41, § 1, kunnen de door de Vlaamse regering aangeduide ambtenaren mondelinge of schriftelijke raadgevingen, aanmaningen of bevelen geven. Dit kan ook ter plaatse gebeuren. Zo kan bijvoorbeeld het bevel gegeven worden tot tijdelijke sluiting van gemeenschappelijke douches omwille van het risico. § 2 geeft de aangeduide ambtenaren de bevoegdheid om processen-verbaal op te stellen bij overtredingen. § 3 stelt dat deze ambtenaren, binnen de perken van hun opdracht en voor zover dit noodzakelijk wordt geacht, op elk ogenblik van de dag of van de nacht, zonder voorafgaande verwittiging, vrije toegang hebben tot alle plaatsen van waaruit het risico op de effecten, bedoeld in artikel 39, § 2, kan voortkomen Artikel 10 van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen bepaalt dat de decreten rechtsbepalingen kunnen bevatten in aangelegenheden waarvoor het Vlaams Parlement niet bevoegd is, voorzover die bepalingen noodzakelijk zijn voor de uitoefening van hun bevoegdheid.
\nHet hoger vermelde betredingsrecht impliceert dat de aangeduide ambtenaren enkel in de privé-woningen of -vertrekken van personen kunnen binnengaan indien de controle, op de plaats van waaruit de besmetting mogelijk voortkomt, dit vereist. Het kan immers noodzakelijk zijn vrij dringend aan bronopsporing te doen, waarbij het belang van de volksgezondheid primeert. De bron zelf van waaruit het gevaar komt is niet steeds een voor iedereen vrij toegankelijke plaats (bv. kelder, bergruimte,...). § 4 verleent de aangeduide ambtenaren, als aanvulling op hun betredingsrecht, de bevoegdheid om, binnen de perken van hun opdracht en voor zover dit noodzakelijk wordt geacht, elk onderzoek, elke controle en enquête in te stellen, alsook alle inlichtingen in te winnen die zij nodig achten. Zij kunnen ook de bijstand van de lokale of federale politie vorderen (bv. bij bedreigingen, geweld,...). § 5 bepaalt dat de ambtenaren die belast zijn met het toezicht ook zelf dwangmaatregelen kunnen nemen of laten nemen. Zij kunnen een gedeeltelijke of gehele sluiting bevelen van de plaats, ruimte, inrichting of installatie die de oorzaak kan zijn van de besmetting.
\nDit kan gaan van het stilleggen van een toestel tot het gedeeltelijk afsluiten van een plaats of zelfs tot de sluiting van de volledige ruimte.
\nHet is niet uitgesloten dat iemand, ondanks het infectiegevaar, weigert om bijvoorbeeld een installatie stil te leggen of een ruimte af te sluiten. Daarom geeft § 6 aan de aangeduide ambtenaren de mogelijkheid om de nodige dwangmaatregelen uit te voeren of te doen uitvoeren. De eventuele kosten die hierbij gemaakt worden, worden verhaald op diegene die weigert de dwangmaatregelen uit te voeren.
\nVolgens de paragrafen 5 en 6 van dit artikel kunnen ook de burgemeesters belast worden met het nemen van bepaalde dwangmaatregelen. Dit geldt evenwel niet voor de burgemeesters van gemeenten die behoren tot het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad, aangezien deze lokale overheden, die bij wet onderworpen zijn aan een tweetalig regime, niet kunnen beschouwd worden als behorend tot de Vlaamse Gemeenschap.
\nAlle maatregelen, bevelen, stilleggingen of sluitingen moeten, volgens § 7, gemotiveerd worden.
\nDe gemeentelijke en provinciale overheden moeten hun medewerking verlenen aan de uitvoering van alle initiatieven en aan elementen van het toezicht, die genomen worden om schadelijke effecten, veroorzaakt door biotische factoren, te voorkomen Dezelfde opmerking als in voorgaand artikel ten aanzien van burgemeesters van gemeenten die behoren tot het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad is ook voor dit artikel van toepassing.
\nHiermee wordt een officieel en door experten ondersteunde kalender van door vaccinatoren toe te dienen inentingen bedoeld, waarbij de voorkeursleeftijd en de aard van het vaccin worden vermeld.
\nDit schema is onderhevig aan wijzigingen in functie van het beschikbaar worden van nieuwe vaccins, al dan niet in combinatie met andere, oudere vaccins, maar ook in functie van aanbevelingen van de internationale gezondheidsautoriteiten (bijvoorbeeld het stoppen met toedienen van een vaccin na de eradicatie van een bepaalde infectieziekte). § 2 bepaalt dat de Vlaamse regering initiatieven neemt om een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad van de bevolking te realiseren.
\nDe vaccinatiegraad is een percentage dat uitdrukt hoeveel personen op honderd werden gevaccineerd tegen een of meerdere infectieziekten met een bepaald vaccin.
\n§ 2 stelt dat de Vlaamse regering, met betrekking tot biotische factoren die een potentieel gevaar vormen voor de volksgezondheid, initiatieven kan nemen om een verspreiding van infecties tegen te gaan Infecties zijn besmettingen van organismen met ziektekiemen zoals micro-organismen of parasieten, gevolgd door een vermeerdering van deze ziektekiemen enerzijds en een afweerreactie van het organisme anderzijds.
\nSoms is het echter nodig om, indien er besmettingsgevaar is, te kunnen interveniëren op individueel vlak. Uitvoeringsbesluiten zullen de omstandigheden bepalen waarin de melding niet naamloos dient te gebeuren.
\nIn § 2 wordt de aanwending van de gegevens, bekomen door deze meldingen, beperkt tot het nemen van maatregelen om een verspreiding van infecties tegen te gaan en, mits de identiteit van de persoon waarover gemeld werd niet kan achterhaald worden, tot statistische of beleidsondersteunende doeleinden.
\nIn § 3 staat aangegeven voor wie de verplichting tot melding geldt. De verplichting tot melding geldt voor de behandelende arts, het hoofd van een laboratorium van klinische biologie en de arts belast met het medisch toezicht in scholen, bedrijven, voorzieningen waar kinderen en jongeren verblijven, rust- en verzorgingstehuizen en rustoorden voor bejaarden.
\nHet staat de directies van scholen, rustoorden voor bejaarden,... vrij om op vrijwillige basis melding te doen van infecties waarvan zij bij de uitoefening van hun beroep kennis nemen.
\nIn 1° van dit artikel staat dat de aangeduide ambtenaren-artsen en ambtenaren om verspreiding van infecties tegen te gaan, zonodig contact opnemen met andere binnenlandse, buitenlandse of internationale ter zake bevoegde gezondheidsautoriteiten Er bestaat op Europees vlak een afsprakenkader over bepaalde te melden infectieziekten of clusters van infectieziekten.
\nVolgens 2° hebben de aangeduide ambtenaren-artsen en ambtenaren binnen de perken van hun opdracht en voor zover dit noodzakelijk wordt geacht, van vijf uur 's morgens tot negen uur 's avonds vrije toegang tot alle plaatsen en ruimten waar een mogelijke besmettingsbron werd vastgesteld of wordt vermoed voorzover een besmettelijke ziekte een bijzonder gevaar vormt voor de volksgezondheid.
\nArtikel 10 van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen bepaalt dat de decreten rechtsbepalingen kunnen bevatten in aangelegenheden waarvoor het Vlaams Parlement niet bevoegd is, voorzover die bepalingen noodzakelijk zijn voor de uitoefening van hun bevoegdheid.
\nHet hoger vermelde betredingsrecht impliceert dat de aangeduide ambtenaren enkel in de privé-woningen of -vertrekken van personen kunnen binnengaan indien de controle met betrekking tot de besmetting die een bijzonder gevaar vormt voor de volksgezondheid, dit vereist.
\nHet kan immers noodzakelijk zijn vrij dringend aan bronopsporing te doen, waarbij het belang van de volksgezondheid primeert.
\nTussen negen uur 's avonds en vijf uur 's morgens is deze toegang beperkt tot collectieve inrichtingen waar personen overnachten.
\nBedoeld worden hier asielcentra, logementshuizen voor daklozen, internaten, rust-en verzorgingstehuizen,... 3° verleent de aangeduide ambtenaren-artsen en ambtenaren, als aanvulling op hun betredingsrecht, de bevoegdheid om, binnen de perken van hun opdracht en voor zover dit noodzakelijk wordt geacht, elk onderzoek, elke controle en enquête in te stellen, alsook alle inlichtingen in te winnen die zij nodig achten.Zij kunnen ook de bijstand van de lokale of federale politie vorderen (bijvoorbeeld bij bedreigingen, geweld,...) Artikel 47. In artikel 47, § 1, staan een aantal maatregelen opgesomd die ter beschikking staan van de ambtenaar-arts om verspreiding van infecties tegen te gaan.
\nBij 1° gaat het voornamelijk om infectieuze aandoeningen die een onmiddellijk gevaar voor epidemische uitbreiding (bv. hemorragische koorts) vormen. Het gaat hier dus om infectieziekten, die gevaarlijk zijn omwille van de ernst of de besmettelijkheid. § 2 bepaalt dat de maatregelen, bedoeld in § 1, 1° en 3°, enkel kunnen uitgevoerd worden nadat de betrokken ambtenaar-arts overleg heeft gepleegd met de behandelende arts. Deze verplichting vervalt uiteraard wanneer er geen behandelend arts is of indien deze niet gekend is.
\nHet tweede lid van § 3 stelt dat de elementen, zijnde de inhoud van de maatregel, de motivering van de maatregel en de beroepsprocedure aan de betrokkene mondeling moeten worden toegelicht. Deze bepaling werd ingevoerd om ervoor te zorgen dat de patiënt alles begrijpt van hetgeen hem via de maatregel opgelegd wordt en om hem duidelijk te maken dat er een beroepsmogelijkheid is indien hij niet akkoord gaat met de opgelegde maatregel.
\nDit artikel bepaalt dat iedere betrokkene de plicht heeft aan de aangeduide ambtenaren-artsen en ambtenaren alle aanvullende informatie mee te delen die deze noodzakelijk achten voor het nemen van de aan de situatie aangepaste maatregelen Hier kan het bijvoorbeeld gaan om het vragen van aanvullende informatie aan behandelende artsen of aan exploitanten van restaurants in het kader van een voedselinfectie.
\nDit artikel geeft de ambtenaren die belast zijn met het toezicht de bevoegdheid om een proces-verbaal op te stellen bij overtredingen. § 2 specificeert dat dit artikel, evenals de voorgaande artikelen 46, 47 en 48 op het grondgebied van het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad enkel gelden voor natuurlijke personen die vrijwillig een beroep hebben gedaan op een voorziening die wegens haar organisatie moet beschouwd worden als uitsluitend ressorterend onder de bevoegdheid van de Vlaamse Gemeenschap Een persoon uit het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad die zich aanmeldt bij het academisch ziekenhuis te Jette en bij wie multiresistente tuberculose wordt vastgesteld, kan volgens deze procedure verplicht afgezonderd worden.
\nDe besmette persoon inlichten over zijn ziekte of infectie, de potentiële gevaren en de besmettelijkheid naar de omgeving toe, is nodig om een zodanig gedrag bij de besmette persoon te bewerkstelligen zodat hij zelf kan bijdragen tot het beschermen van zichzelf en van zijn omgeving. Indien de besmette persoon niet of niet volledig op de hoogte is van de potentiële gevolgen van de ziekte voor zichzelf of voor zijn omgeving, bestaat immers het risico dat de ziekte of infectie alsnog, buiten zijn weten om, verspreid geraakt Iemand heeft bijvoorbeeld een SOA (seksueel overdraagbare aandoening) opgelopen. Wanneer deze persoon niet of niet goed wordt ingelicht zal hij zijn eigen seksueel gedrag naar de toekomst toe niet aanpassen waardoor er een nieuw risico op besmetting en verspreiding van de infectie bestaat. Wanneer hij wel goed geïnformeerd wordt, kan hij in de toekomst de keuze maken om op een verantwoorde manier seksuele contacten te hebben.
\nDaarnaast is informatie ook een fundamenteel recht van de patiënt. Het geven van informatie over de ziektetoestand, de behandeling en eventuele afzondering op een duidelijke en begrijpelijke manier en op het niveau van de patiënt, dwingt een menselijke, individuele benadering van een persoon af en draagt bij tot een beter verwerkingsproces en een beter begrip van de ziekte.
\nVoor het niet naleven van de verplichting tot inlichting van de besmette persoon door de behandelende individuele zorgaanbieder werd bewust geen sanctie voorzien omdat het niet de bedoeling is om eventuele nalatigheid op dit vlak te sanctioneren via dit decreet.
\nDeze verplichting van de individuele zorgaanbieder om, op grond van dit decreet, de besmette persoon in te lichten, geldt in het tweetalig gebied Brussel-Hoofdstad enkel voor die zorgaanbieders die vrijwillig zijn toegetreden tot een verband dat zelf georganiseerd is op een zodanige wijze dat blijk gegeven wordt van een band met de Vlaamse Gemeenschap.
\nVolgens dit artikel kan de Vlaamse regering initiatieven nemen ter preventie van aandoeningen, veroorzaakt door fysische of chemische factoren. Onder 'fysisch' verstaat men : betrekking hebbend op de natuur, meer bepaald op natuurkundige verschijnselen. De ioniserende stralingen worden niet tot deze natuurkundige verschijnselen gerekend, aangezien de regelgeving met betrekking tot deze stralingen tot de bevoegdheid van de federale overheid behoort De term 'chemisch' wijst op scheikundige factoren.
\nHet bepalen van streefwaarden in het decreet heeft niet de onmiddellijke bedoeling deze afdwingbaar te maken van de bedrijven en de burgers, maar deze wel te hanteren als richtsnoer voor de Vlaamse regering bij de beleidsvoering die gericht is op duurzame ontwikkeling. Het bepalen van streefwaarden was een uitdrukkelijke vraag vanuit de Parlementaire Commissie ad hoc Milieu en Gezondheid van 5 april 2001. Ook de SERV heeft in haar advies van 14 februari 2001 inzake 'kernvragen over milieukwaliteitsnormen - aanzet voor een duidelijker beleidskader' aangegeven voorstander te zijn van het opnemen van streefwaarden in de regelgeving Streefwaarden in voedingsproducten vallen niet onder de toepassing van dit artikel aangezien productnormering en de veiligheid van de voedselketen tot de bevoegdheden van de federale overheid behoren.
\nMet grenswaarde in de mens wordt een meetbare drempelwaarde bedoeld in de mens die niet mag overschreden worden. Deze wordt bepaald door de Vlaamse regering na bespreking in het Vlaams Parlement. Het Vlaams Parlement zal hierbij de afweging maken van de maatschappelijke aanvaardbaarheid van gezondheidsschade door fysische of chemische factoren.
\nIndien grenswaarden in de mens toch overschreden zou worden en daardoor een maatschappelijk onaanvaardbare bedreiging van de gezondheid zou ontstaan, wordt een overheidsoptreden noodzakelijk Het gaat hier om waarden in het menselijk lichaam, die door tal van milieu- en andere invloeden (werk, leefstijl, hobby,...) kunnen veroorzaakt worden en die een daaraan aangepaste aanpak vergen.
\nWanneer schadelijke effecten bij overschrijding van grenswaarden in de mens waarschijnlijk, maar niet bewezen zijn, dan worden de te nemen maatregelen afgewogen tegen de ernst en de waarschijnlijkheid van het optreden van de effecten, de omvang van de blootgestelde populatie, en de verwachte maatschappelijke impact. Dit impliceert dat bij bewezen schadelijke effecten in elk geval maatregelen genomen dienen te worden om de blootstelling te beperken en de volksgezondheid te beschermen.
\nIndien mogelijk past de Vlaamse regering het principe de vervuiler betaalt' toe voor de financiering van het fonds. Op die manier kunnen de kosten die noodzakelijk zijn om de vervuiling te kunnen vaststellen of meten op de vervuiler verhaald worden Uiteraard zijn milieumonitoringgegevens openbaar
\nDe materiële omgeving slaat op de tastbare stoffelijke omgeving en de elementen daarvan die een rol kunnen spelen in gezondheidsbevordering of ziektepreventie.
\nDe trapbekleding, bijvoorbeeld, in de woning van een minder mobiele hoogbejaarde met valneigingen kan een ernstige materiële risicofactor vormen voor de bewoner.
\nOok hier dient gesteld dat dit artikel van toepassing is op elementen uit de materiële omgeving in zoverre het niet gaat om verhandelbare producten of hun intrinsieke kwaliteiten. Productnormering is immers een federale bevoegdheid.
\nDe ruimtelijke omgeving heeft betrekking op de organisatie van het gebruik van de bodem en van het leefmilieu. Planologische elementen, zoals de inrichting van een fietspad of de planning van een woonwijk aan een verkeersas of tegen een industriegebied aan, kunnen zonder twijfel een effect uitoefenen op de gezondheid.
\nDit artikel is enkel van toepassing op het Vlaams Gewest.
\nOngezonde vormen van lichaamsbeweging kunnen te maken hebben met overbelasting of verkeerde belasting van het locomotorisch stelsel; het gebruik van verboden substanties (doping) blijft hier buiten beschouwing en wordt geregeld in het decreet van 1991 betreffende de medisch verantwoorde sportbeoefening
\nDe Vlaamse gezondheidsdoelstelling rond gezonde voeding wil de consumptie van vetten significant verlagen. Ondervoeding komt in onze streken immers haast niet meer voor. Verkeerde voedingsgewoonten daarentegen maken de energiebalans meestal positief en kunnen aanleiding geven tot overgewicht en zwaarlijvigheid Een te hoge vetconsumptie kan leiden tot een te hoog cholesterolgehalte in het bloed, een risicofactor voor hart- en vaatziekten. Ook de stijgende frequentie van diabetes bij de oudere leeftijdsgroepen zou in relatie staan tot de toegenomen zwaarlijvigheid.
\nDe preventie van de eetstoornissen, zoals boulemie en anorexia nervosa, komen hier slechts aan bod in zoverre het ingrijpen op leefstijlfactoren gezondheidswinst kan opleveren. Wellicht is het voorkómen ervan via de preventie van psychische aandoeningen' zoals aangegeven in artikel 69, hier belangrijker.
\nOnder het aanzetten tot veilig gedrag wordt het beïnvloeden van gedrag buiten de intieme lichamelijke relaties bedoeld, zowel in de private sfeer als op de openbare weg of in publieke plaatsen Bij dit artikel werd niet voorzien in een puntje 2° betreffende het opsporen van bedreigingen voor ongevallen, omdat in tegenstelling tot de andere onderverdelingen van leefstijlfactoren, het niet de bedoeling is om onveilig gedrag op te sporen en gedrag te gaan controleren.
\nTandbederf komt zeer veel voor in onze samenleving ten gevolge van de aantasting van de harde tandweefsels door de zure afbraakproducten van suikers. Hiervoor zijn bacteriën verantwoordelijk. Het komt erop aan een goede mondhygiëne te veralgemenen en het suikerverbruik te minderen om dit proces te voorkomen Anderzijds vormt tandbederf ook een bedreiging voor een gezond gebit en moet het in een zo vroeg mogelijk stadium gedetecteerd worden, waarna er met de behandeling kan gestart worden.
\nDe bedoeling van dit artikel is initiatieven te kunnen nemen opdat meer mensen zich goed zouden voelen door een positieve seksualiteitsbeleving en geen gezondheidsrisico zouden lopen door het aanmoedigen van een gezond seksueel gedrag en opdat bedreigingen voor de gezondheid door seksueel gedrag beter opgespoord zouden worden
\nMet 'stress' wordt een belastende invloed op het organisme bedoeld die een fysieke of psychische reactie oproept, gericht op het behoud van evenwicht, maar die subjectief als bedreigend wordt ervaren
\nExcessief middelengebruik, met intoxicatie als gevolg, vergroot de kans op ongevallen, op riskant seksueel gedrag, op een overdosis, op het toebrengen van een letsel aan anderen en op suïcide Dit zijn risico's van gebruik op korte termijn.
\nHet blijkt ook dat een behoorlijk aantal adolescenten die experimenteren met het gebruik van middelen overgaan tot misbruik en afhankelijkheid. Dit zijn risico's op lange termijn.
\nDit artikel beoogt de preventieve initiatieven te richten op het voorkomen van problematisch middelengebruik evenals het opsporen ervan teneinde aan vroeginterventie te doen. Het is er dus niet in eerste instantie om te doen om in alle situaties elk middelengebruik tegen te gaan, maar wel om problemen door middelengebruik te voorkomen.
\nUiteraard zal niet gebruiken' in een aantal situaties de beste preventiestrategie zijn.
\nProjecten inzake harm reduction', zoals een systeem van spuitenruil voor intraveneuze druggebruikers waarbij ontwenning onmogelijk blijkt, situeert zich eerder op het vlak van preventie van infectieziekten door besmette naalden en spuiten, zowel bij de gebruikers als bij de gehele bevolking.
\nMet sociale omgeving wordt de interrelationele en psychosociale realiteit waarbinnen de mens zich situeert, bedoeld.
\nIn 3° is er sprake van leefomgeving. Hiermee wordt het relatienetwerk dat al dan niet aanwezig is binnen het gezin of leefgemeenschap, de familie, de woonomgeving of de buurt, het verenigingsleven, de vriendenkring, het dorp of de wijk, gemeente of stad, bedoeld.
\nDe vrijetijdsbesteding wordt hier niet echt bij gerekend omdat het effect op de gezondheid ervan meer samen gaat met de leefstijlfactoren die eerder zijn behandeld.
\nEr is sprake van het aanbieden van de mogelijkheid tot opsporen' om duidelijk te accentueren dat het zeker niet kan dat dergelijke testen zouden verplicht worden. Het recht op niet weten wordt dus gevrijwaard.
\nIn 2° gaat het over het aanbieden van de mogelijkheid tot opsporing van de aanleg voor genetisch bepaalde ziekten of aandoeningen. Aanleg verwijst hier naar de afwijking(en) in het menselijk genoom die in een oorzakelijk verband staat (of staan) of staan tot (een) bepaalde ziekte(n) of aandoening(en).
\nDe ziekten en aandoeningen, opgesomd in de artikelen die volgen, worden opgenomen in dit decreet omdat zij een belangrijke impact hebben op de volksgezondheid en omdat er preventief op ingegrepen kan worden. Indien deze preventie-initiatieven ingrijpen op de verworven factoren die aanleiding kunnen geven tot bepaalde ziekten of aandoeningen, dan zijn deze initiatieven een uitvoering van dit artikel
\nDe initiatieven vermeld in dit artikel zullen vooral betrekking hebben op de beïnvloeding van leefstijlfactoren (gezonde voeding, lichaamsbeweging, rookstop,...) en op endogene factoren (te hoge bloeddruk, te hoge bloedsuiker, te hoge cholesterol,...)
\nKanker is een kwaadaardige gezwelziekte met neiging tot infiltrerende groei en uitzaaiing. Van de kankers, bedoeld in 2°, worden in Vlaanderen tot dusver enkel borstklierkanker en baarmoederhalskanker op een georganiseerde en systematische wijze opgespoord
\nOnder dit artikel vallen dus de preventieve aspecten van het beleid inzake geestelijke gezondheidszorg.
\nDe Vlaamse regering neemt initiatieven ter preventie van aangeboren aandoeningen. Dit zijn aandoeningen die vanaf het moment van de geboorte aanwezig en verworven zijn. Zij kunnen een erfelijke basis hebben maar dat is niet noodzakelijk het geval Er is sprake van het aanbieden van de mogelijkheid tot opsporen' om duidelijk te accentueren dat het zeker niet kan dat dergelijke testen zouden verplicht worden. Het recht op niet weten wordt dus gevrijwaard.
\nZintuiglijke afwijkingen worden best in een zo vroeg mogelijk stadium opgespoord en gediagnosticeerd om de negatieve impact ervan op de ontwikkeling van jonge kinderen zo beperkt mogelijk te houden of te corrigeren.
\nDe gevolgen van een vroeg ontdekte ernstige perceptiedoofheid, bijvoorbeeld, kunnen door middel van hoorprothesen en aangepast onderwijs in belangrijke mate voorkomen worden.
\nOnder ontwikkelingsstoornissen worden hier bijvoorbeeld niet de pervasieve ontwikkelingsstoornissen bedoeld, waarmee de groep kinderen worden aangeduid met een ernstig gestoorde sociale en emotionele ontwikkeling. Dit artikel slaat voornamelijk op de lichamelijke ontwikkelingsstoornissen, zoals bijvoorbeeld een afwijkend groeiproces.
\nTot deze restgroep behoren ziekten en aandoeningen waarbij preventie-initiatieven gezondheidswinst opleveren, en die in de bovenstaande categorieën niet ondergebracht kunnen worden. In geval van wiegendood bijvoorbeeld, kan men omwille van het nog niet geheel opgehelderde oorzakencomplex, moeilijk spreken van een aangeboren aandoening of van een ontwikkelingsstoornis zonder meer
\nDe indeling van de levensloop in diverse categorieën en fasen gaat uit van een aantal mijlpalen in een mensenleven, zoals conceptie, geboorte, economisch actieve periode,
\nVandaar dat genomen maatregelen niet tegenstrijdig mogen zijn.
\nDe bevoegdheid om administratieve sancties op te leggen wordt als een normaal attribuut beschouwd van de bevoegdheid om een bepaalde materie zelf te regelen.
\nHet bedrag van de administratieve geldboete wordt soeverein bepaald door de administratie, die rekening houdt met de ernst van de inbreuken op de bepalingen, maar evenwel met een maximumbedrag van 100.000 euro.
\nDe rechten van de verdediging van de betrokkene worden in acht genomen door in § 3 te voorzien in de verplichting van de administratie om de betrokkene schriftelijk aan te manen om zich in regel te stellen en om de betrokkene na de schriftelijke aanmaning een bepaalde termijn te geven om zich in regel te stellen. Ook wordt de betrokkene de kans geboden, nadat hij de schriftelijke aanmaning genegeerd heeft en hij zich niet in regel heeft gesteld binnen de door de administratie bepaalde termijn, om gehoord te worden alvorens men kan overgaan tot het opleggen van een administratie geldboete.
\nHet bedrag van de inhouding of de terugvordering wordt soeverein bepaald door de administratie, die rekening houdt met de ernst van de inbreuken op de bepalingen. Hier wordt geen maximumbedrag voorzien omdat dit afhangt van het bedrag van de gegeven subsidie en deze kan zeer sterk variëren van gesubsidieerde tot gesubsidieerde.
\nDe rechten van de verdediging van de betrokkene worden in acht genomen door in § 3 te voorzien in de verplichting van de administratie om de betrokkene schriftelijk aan te manen om zich in regel te stellen en om de betrokkene na de schriftelijke aanmaning een bepaalde termijn te geven om zich in regel te stellen. In het decreet werd geen vaste termijn voorzien. Een vaste termijn bepalen zou in bepaalde gevallen onredelijk kunnen zijn ten aanzien van de betrokkene. De administratie houdt bij het bepalen van de termijn rekening met de situatie van de betrokkene. Ook wordt de betrokkene de kans geboden, nadat hij de schriftelijke aanmaning genegeerd heeft en hij zich niet in regel heeft gesteld binnen de door de administratie bepaalde termijn, om gehoord te worden alvorens men kan overgaan tot het geheel of gedeeltelijk inhouden of terugvorderen van een subsidie.
\nIn § 1 wordt bepaald dat een erkenning van een Logo, een partnerorganisatie, een organisatie met terreinwerking of een individuele zorgaanbieder kan geschorst of ingetrokken worden indien zij niet meer voldoen aan de verplichtingen die voortvloeien uit dit decreet. Het gaat hier uiteraard enkel om die organisaties met terreinwerking en die individuele zorgaanbieders die door de Vlaamse regering erkend worden De rechten van de verdediging van de betrokkene worden in acht genomen door in § 3 te voorzien in de verplichting van de administratie om de betrokkene schriftelijk aan te manen om zich in regel te stellen en om de betrokkene na de schriftelijke aanmaning een bepaalde termijn te geven om zich in regel te stellen.
\nOok wordt de betrokkene de kans geboden, nadat hij de schriftelijke aanmaning genegeerd heeft en hij zich niet in regel heeft gesteld binnen de door de administratie bepaalde termijn, om gehoord te worden alvorens men kan overgaan tot schorsing of intrekking van een erkenning.
\nIn dit artikel worden sancties voorzien voor degene die zich bevindt in één van de gevallen, bedoeld in 1° tot en met 4°. Er werd geopteerd om voor deze gevallen strafsancties te voorzien in plaats van administratieve geldboetes omdat het ontradingseffect van een strafrechtelijke sanctie effectiever is dan van een administratieve sanctie Het niet opvolgen van bijvoorbeeld een bevel tot sluiting van een installatie, zoals een bubbelbad op een handelsbeurs, kan dodelijke slachtoffers maken.
\nDe Vlaamse Adviesraad inzake erkenning van verzorgingsvoorzieningen, opgericht bij decreet van 20 december 1996, is bevoegd om advies te geven met betrekking tot bezwaar- of verweermiddelen die ingediend worden bij een voornemen tot weigering, schorsing of intrekking van erkenning Volgens het decreet is een verzorgingsvoorziening immers elke organisatie die activiteiten uitoefent inzake zorgverstrekking, gezondheidsopvoeding of preventieve gezondheidszorg, zoals bedoeld in artikel 5, § 1, I, van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen en die in dat kader door Vlaamse Gemeenschap kan worden erkend.
\nDe maatregelen genomen in uitvoering van artikel 45, § 1, 1° en 3° zijn vrij ingrijpend en houden soms een tijdelijke vrijheidsberoving' (niet in strafrechtelijke zin) in.Daarom moeten zij ook met de grootst mogelijke waarborgen omkleed zijn