Annexe XIII : Formulaire de demande de reconnaissance d'un centre d'examen ou de formation, d'un établissement d'enseignement Pour la consultation du tableau, voir image Formulaire à renvoyer à l'adresse suivante : Ministère de la Région wallonne Direction générale des Ressources naturelles et de l'Environnement Division de la Prévention et des Autorisations avenue Prince de Liège 15, à 5100 NAMUR (Jambes) 1. Identification du centre d'examen ou de formation - de l'établissement d'enseignement Dénomination officielle du centre de formation ou d'examen, de l'établissement d'enseignement : Adresse du siège social Rue : n° boîte Code postal : Commune : Tél.; : Fax : Courriel : @ Site internet : Personne dirigeante NOM : Prénom : Qualité : 2.
\nObjet de la demande de reconnaissance (*) (1) Reconnaissance d'un centre d'examen des compétences environnementales (2) Reconnaissance d'un centre d'examen des compétences énergétiques (3) Reconnaissance d'un établissement d'enseignement ou d'un centre de formation habilité à délivrer des certificats de compétence environnementale (4) Reconnaissance d'un établissement d'enseignement ou d'un centre de formation habilité à délivrer des certificat pour l'inspection énergétique des systèmes de climatisation (5) Reconnaissance d'un centre de formation continuée (*) Seule une case peut être cochée.Si un même centre ou établissement désire obtenir plusieurs reconnaissances, utiliser un formulaire différent pour chaque demande. 3.
\nRenseignements à communiquer (*) (1)(2)(3)(4)(5) Personne responsable de la procédure d'examen ou de la formation visée par la reconnaissance : NOM : Prénom : (1)(2)(3)(4) Personne responsable de l'infrastructure technique frigorifique : NOM : Prénom : (1)(2)(3)(4)(5) Composition du jury d'examen [(1)(2)] ou personnel enseignant [(3) (**) (4) (**) (5)] : NOM : Prénom : Diplôme ou expérience : Matière enseignée [seulement pour (3) et (4)] : NOM : Prénom : Diplôme ou expérience : Matière enseignée [seulement pour (3) et (4)] : NOM : Prénom : Diplôme ou expérience : Matière enseignée [seulement pour (3) et (4)] : (1)(2) Président du jury d'examen : NOM : Prénom : (3)(4) Dénomination exacte de la formation : : (*) Chaque demande de renseignement est précédée d'un numéro correspondant à l'objet de la demande de reconnaissance (cf.point 2.).
\nSi la demande n'est pas précédée du numéro correspondant à la reconnaissance pour laquelle ce formulaire est introduit, veuillez ne rien indiquer. (**) Uniquement le personnel enseignant les matières en relation avec les sujets présentés à l'annexe : ? XI, I pour (3) ? XI, II pour (4) 4. Documents à annexer (*) (1)(2) Membres du jury : CV, copie des diplômes, certificat environnemental en technique frigorifique [uniquement pour (1)], certificat pour l'inspection énergétique des systèmes de climatisation [uniquement pour (2)]. (1)(2) Procédures d'examen visées à l'annexe XII,I, B et XII,II, B. (1)(2)(3)(4) Description de l'infrastructure technique. (3)(4) Un rapport présentant l'adéquation entre le programme des cours enseignés dans l'établissement d'enseignement ou le centre de formation et les sujets présentés à l'annexe ? XI, I pour (3) ? XI, II pour (4) (5) Une copie du document de support à la formation continuée. (*) Chaque demande est précédée d'un numéro correspondant à l'objet de la demande de reconnaissance (cf. point 2.). Veuillez annexer uniquement les documents précédés du numéro correspondant à la reconnaissance pour laquelle ce formulaire est introduit. 5. Demande de renseignements complémentaires Le centre de formation ou d'examen/l'établissement d'enseignement est tenu de fournir au Directeur général de la DGRNE ou à son délégué tous les renseignements et documents complémentaires demandés dans le cadre de cette reconnaissance.6. Signature Pour l'établissement d'enseignement/le centre de formation, signature de la personne dirigeante, date. Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 12 juillet 2007 tendant à prévenir la pollution lors de l'installation et la mise en service des équipements frigorifiques fixes contenant de l'agent réfrigérant fluoré ainsi qu'en cas d'intervention sur ces équipements, et à assurer la performance énergétique des systèmes de climatisation.
\nNamur, le 12 juillet 2007.
\nLe Ministre Président, E. DI RUPO Le Ministre de l'Agriculture, de la Ruralité, de l'Environnement et du Tourisme, B. LUTGEN Le Ministre du Logement, des Transports et du Développement territorial, A. ANTOINE Annexe XIV : Formulaire d'introduction d'un recours contre les décisions visées aux articles 4 § 5, 7, 27 § 5, 30 § 1er, 50, 51, 53 et 57 Pour la consultation du tableau, voir image Formulaire à renvoyer à l'adresse suivante : Ministère de la Région wallonne Direction générale des Ressources naturelles et de l'Environnement Division de la Prévention et des Autorisations avenue Prince de Liège 15n, à 5100 NAMUR (Jambes) 1. Identification de l'auteur du recours Dénomination : Adresse Rue : n° boîte Code postal : Commune : Tél.; : Fax : Courriel : @ Personne dirigeante NOM : Prénom : Qualité : 2. Objet et références de l'acte attaqué (*) Pour la consultation du tableau, voir image (*) Cocher la case convenable. 3.
\nMoyens développés (liste non limitative) 3.1. EN DROIT 3.2. EN FAIT 3. Audition du requérant par le Directeur Général de la DGRNE ou par son délégué dans le cadre d'une décision de suspension ou de retrait d'un agrément ou d'une reconaissance Souhaitez-vous être convoqué par le Directeur général de la DGRNE ou par son délégué en vue d'une audition (*) oui non (*) Cocher la case convenable.4. Signature de la personne dirigeante Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 12 juillet 2007 tendant à prévenir la pollution lors de l'installation et la mise en service des équipements frigorifiques fixes contenant de l'agent réfrigérant fluoré ainsi qu'en cas d'intervention sur ces équipements, et à assurer la performance énergétique des systèmes de climatisation.
\nNamur, le 12 juillet 2007.
\nLe Ministre Président, E. DI RUPO Le Ministre de l'Agriculture, de la Ruralité, de l'Environnement et du Tourisme, B. LUTGEN Le Ministre du Logement, des Transports et du Développement territorial, A. ANTOINE Annexe XV : Modèles de certificat environnemental en technique frigorifique et de certificat pour l'inspection énergétique des systèmes de climatisation I. Certificat environnemental en technique frigorifique Pour la consultation du tableau, voir image II. Certificat pour l'inspection énergétique des systèmes de climatisation Pour la consultation du tableau, voir image Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 12 juillet 2007 tendant à prévenir la pollution lors de l'installation et la mise en service des équipements frigorifiques fixes contenant de l'agent réfrigérant fluoré ainsi qu'en cas d'intervention sur ces équipements, et à assurer la performance énergétique des systèmes de climatisation.
\nNamur, le 12 juillet 2007.
\nLe Ministre Président, E. DI RUPO Le Ministre de l'Agriculture, de la Ruralité, de l'Environnement et du Tourisme, B. LUTGEN Le Ministre du Logement, des Transports et du Développement territorial, A. ANTOINE Annexe XVI : Modèle de certificat de formation continuée Pour la consultation du tableau, voir image Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 12 juillet 2007 tendant à prévenir la pollution lors de l'installation et la mise en service des équipements frigorifiques fixes contenant de l'agent réfrigérant fluoré ainsi qu'en cas d'intervention sur ces équipements, et à assurer la performance énergétique des systèmes de climatisation.
\nNamur, le 12 juillet 2007.
\nLe Ministre Président, E. DI RUPO Le Ministre de l'Agriculture, de la Ruralité, de l'Environnement et du Tourisme, B. LUTGEN Le Ministre du Logement, des Transports et du Développement territorial, A. ANTOINE Annexe XVII : HCFC visés par l'article 1er, 10° Vu pour être annexé à l'arrêté du Gouvernement wallon du 12 juillet 2007 tendant à prévenir la pollution lors de l'installation et la mise en service des équipements frigorifiques fixes contenant de l'agent réfrigérant fluoré ainsi qu'en cas d'intervention sur ces équipements, et à assurer la performance énergétique des systèmes de climatisation.
\nNamur, le 12 juillet 2007.
\nLe Ministre Président, E. DI RUPO Le Ministre de l'Agriculture, de la Ruralité, de l'Environnement et du Tourisme, B. LUTGEN Le Ministre du Logement, des Transports et du Développement territorial, A. ANTOINE