Ministerieel besluit houdende de goedkeuring van de handleiding zorgverzekering

19 MAART 2004. - Ministerieel besluit houdende de goedkeuring van de handleiding zorgverzekering De Vlaamse minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen, Gelet op het decreet van 30 maart 1999Relevante gevonden documenten type decreet prom. 30/03/1999 pub. 28/05/1999 numac 1999035594 bron ministerie van de vlaamse gemeenschap Decreet houdende de organisatie van de zorgverzekering sluiten houdende de organisatie van de zorgverzekering, gewijzigd bij de decreten van 22 december 1999, 8 december 2000, 18 mei 2001 en 20 december 2002; Gelet op het besluit van de Vlaamse regering van 17 juli 2000Relevante gevonden documenten type besluit van de vlaamse regering prom. 17/07/2000 pub. 01/11/2000 numac 2000036064 bron ministerie van de vlaamse gemeenschap Besluit van de Vlaamse regering betreffende de organisatie, het beheer, de werking en de erkenning van zorgkassen en betreffende de controle op de zorgkassen sluiten betreffende de organisatie, het beheer, de werking en de erkenning van de zorgkassen en betreffende de controle op de zorgkassen, zoals gewijzigd bij het besluit van de Vlaamse regering van 14 december 2001; Gelet op het besluit van de Vlaamse regering van 28 september 2001Relevante gevonden documenten type besluit van de vlaamse regering prom. 28/09/2001 pub. 20/03/2002 numac 2002035268 bron ministerie van de vlaamse gemeenschap Besluit van de Vlaamse regering houdende de erkenning, de registratie en de machtiging, en houdende de aansluiting, de aanvraag en de tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering sluiten houdende de erkenning, de registratie en de machtiging, en houdende de aansluiting, de aanvraag en de tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering, zoals gewijzigd bij de besluiten van de Vlaamse regering van 14 december 2001, 25 oktober 2002, 13 december 2002, 9 mei 2003 en 14 november 2003; Gelet op het besluit van de Vlaamse regering van 10 juni 2003Relevante gevonden documenten type besluit van de vlaamse regering prom. 10/06/2003 pub. 24/06/2003 numac 2003035641 bron ministerie van de vlaamse gemeenschap Besluit van de Vlaamse regering tot bepaling van de bevoegdheden van de leden van de Vlaamse regering sluiten tot bepaling van de bevoegdheden van de leden van de Vlaamse regering, gewijzigd bij de besluiten van de Vlaamse regering van 29 augustus 2003 en 24 oktober 2003; Gelet op het advies van de Inspectie van Financiën, gegeven op 16 januari 2004; Gelet op de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973, inzonderheid op artikel 3, § 1, vervangen bij de wet van 4 juli 1989 en gewijzigd bij de wet van 4 augustus 1996; Gelet op de dringende noodzakelijkheid; Overwegende dat de Vlaamse zorgverzekering volgens de aangepaste procedures van start gaat op 1 januari 2004 zodat onverwijld uitvoering moet gegeven worden aan de bepalingen van de besluiten van de Vlaamse regering ter zake en de betrokken zorgkassen en de burgers rechtszekerheid moet worden geboden omtrent de nieuwe regeling in het kader van de zorgverzekering, Besluit : Artikel 1.De handleiding zorgverzekering, die als bijlage bij dit besluit gevoegd is, wordt goedgekeurd. Art. 2.Het ministerieel besluit van 23 december 2002Relevante gevonden documenten type ministerieel besluit prom. 23/12/2002 pub. 28/12/2002 numac 2002014341 bron federale overheidsdienst mobiliteit en vervoer Ministerieel besluit tot bepaling van de gevaarlijke goederen, bedoeld in artikel 48 bis 2 van het koninklijk besluit van 1 december 1975 houdende algemeen reglement op de politie van het wegverkeer type ministerieel besluit prom. 23/12/2002 pub. 17/01/2003 numac 2002011530 bron federale overheidsdienst economie, k.m.o., middenstand en energie Ministerieel besluit nr. 106 houdende registratie en erkenning in toepassing van de wet van 12 juni 1991 op het consumentenkrediet type ministerieel besluit prom. 23/12/2002 pub. 20/01/2003 numac 2003007003 bron ministerie van landsverdediging Ministerieel besluit houdende de aanduiding van de opperofficier belast met een bijzonder mandaat als voorzitter van het bevorderingscomité voor de graad van adjudant-majoor sluiten houdende de goedkeuring van de handleiding zorgverzekering, zoals gewijzigd, wordt opgeheven. Art. 3.Dit besluit heeft uitwerking met ingang van 1 januari 2004. Brussel, 19 maart 2004. Mevr. A. BYTTEBIER Handleiding Zorgverzekering DEEL I. Verdere definiëring van de actoren Hoofdstuk I. Vertegenwoordiger Afdeling I. Vertegenwoordiger zonder volmacht Afdeling II. Vertegenwoordiger met volmacht DEEL II. Beschrijving van de processen Hoofdstuk I. Hoogte van de bijdragen Hoofdstuk II. Betaling van de jaarlijks verschuldigde bijdrage door aangeslotenen Hoofdstuk III. Aansluiting bij een zorgkas Afdeling I. Aansluiting bij een zorgkas naar keuze Afdeling II. Ambtshalve aansluiting Afdeling III. Meerdere aansluitingen bij verschillende zorgkassen in eenzelfde periode Afdeling IV. Beëindiging van de aansluiting Hoofdstuk IV. voor tenlasteneming en beslissing over de formele voorwaarden Afdeling I. Tabel Afdeling II. Gebruikers die ouder zijn dan 25 jaar Afdeling III. Gebruikers Sancties bij niet aansluiting en niet betaling Hoofdstuk V. Verandering van zorgkas Afdeling I. Verandering van zorgkas Afdeling II : Verandering van zorgkas en MOB-wetgeving Hoofdstuk VI. Aanvraag (onder de 25 jaar) die nog niet bij een zorgkas kunnen aansluiten door het betalen van de bijdrage Hoofdstuk VII. Formele voorwaarde voor tenlasteneming indien de gebruiker de laatste 5 jaar niet ononderbroken in Vlaanderen of Brussel gewoond heeft Hoofdstuk VIII. Vaststelling van het ernstig en langdurig verminderd zelfzorgvermogen bij de aanvraag voor tenlasteneming Afdeling I. Gebruiker of zijn vertegenwoordiger doet een beroep op een verblijfsattest Afdeling II. Gebruiker of zijn vertegenwoordiger doet een beroep op een attest van een indicatiestelling die reeds uitgevoerd is Afdeling III. Gebruiker of zijn vertegenwoordiger heeft geen attest Hoofdstuk IX. Vergoeding voor het uitvoeren van de indicatiestelling Hoofdstuk X. Handleiding BEL zorgverzekering Hoofdstuk XI. Beslissing over de tenlasteneming Hoofdstuk XII. Geldigheidsduur van een beslissing Hoofdstuk XIII. Verandering van zorgvorm Hoofdstuk XIV. Beslissing tot herziening, verlenging of stopzetting van een (oorspronkelijke) positieve beslissing Afdeling I. Herziening op vraag van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger Afdeling II. Verlenging van een positieve beslissing Afdeling III. Stopzetting van een positieve beslissing Hoofdstuk XV. Controle op de tenlasteneming Hoofdstuk XVI. Uitvoering van de tenlasteneming Afdeling I. Financiële regeling : algemeen Afdeling II. Financiële regeling met betrekking tot mantel- en thuiszorg voor gebruikers die in Vlaanderen wonen Afdeling III. Financiële regeling met betrekking tot mantel- en thuiszorg voor gebruikers die in Brussel wonen Afdeling IV. Financiële regeling met betrekking tot diensten verleend door professionele, residentiële voorzieningen Hoofdstuk XVII. Terugvordering van onverschuldigd uitgevoerde tenlastenemingen Afdeling I. Terugvordering Afdeling II. Vrijstelling van terugvordering Hoofdstuk XVIII. Cumulatie van de tenlasteneming met uitkeringen krachtens andere bepalingen Afdeling I. Mantel- en thuiszorg en persoonlijk assistentiebudget (PAB) Afdeling II. Mantel- en thuiszorg en het verblijf in een residentiële voorziening erkend door het Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap Hoofdstuk XIX. Bezwaar bij het Vlaams Zorgfonds Hoofdstuk XX. Rechtzetting door de zorgkassen van foutieve beslissingen Hoofdstuk XXI. Gegevensinzameling Afdeling I. Recordtype A : leden Afdeling II. Recordtype B : tenlastenemingsdossiers Afdeling III. Recordtype D : indicatiestellers en resultaten Afdeling IV. Recordtype M : Mantelzorgers Hoofdstuk XXII. Slotbepalingen _______ Nota Telkens in deze handleiding Brussel wordt vermeld, dient hieronder te worden verstaan het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad, zoals bedoeld in het decreet van 30 maart 1999Relevante gevonden documenten type decreet prom. 30/03/1999 pub. 28/05/1999 numac 1999035594 bron ministerie van de vlaamse gemeenschap Decreet houdende de organisatie van de zorgverzekering sluiten houdende de organisatie van de zorgverzekering en de bijhorende uitvoeringsbesluiten DEEL I. - Verdere definiëring van de actoren HOOFDSTUK I. - Vertegenwoordiger De vertegenwoordiger van de gebruiker is een natuurlijke persoon die optreedt in plaats van de gebruiker bij alle handelingen die de gebruiker moet stellen opdat hij dekking van kosten voor niet-medische zorg in het kader van de zorgverzekering zou kunnen verkrijgen. Afdeling I. - Vertegenwoordiger zonder volmacht Volgende personen kunnen zonder volmacht als vertegenwoordiger van een gebruiker optreden : ? de echtgenoot, echtgenote of een verwant in de eerste of tweede graad ((groot)ouder, (klein)kind, broer of zus) van de gebruiker; De vertegenwoordiger dient op het aanvraagformulier te vermelden onder welke hoedanigheid hij of zij zich ten opzichte van de gebruiker bevindt (echtgenote, zus, enz.) ?een meerderjarig lid van het gezin van de gebruiker. In dit geval volstaat ter bewijsvoering een attest van gezinssamenstelling van betrokkenen. Dit attest wordt door de gemeente uitgereikt; ? de wettelijke vertegenwoordiger van de gebruiker : zijnde 1 van de onderstaande personen : - één van de ouders of, in voorkomend geval, de voogd voor een niet-ontvoogde minderjarige. Hetzelfde geldt voor de verlengd minderjarige die op het vlak van zijn persoon en zijn goederen met een minderjarige beneden vijftien jaar wordt gelijkgesteld; - de voogd, zijnde in voorkomend geval de echtgenoot of echtgenote voor een onbekwaamverklaarde; - een voorlopige bewindvoerder kan worden voorzien voor een verdachte die geïnterneerd is en noch onbekwaam is verklaard noch onder voogdij staat, indien zijn belangen zulks eisen. De voorlopige bewindvoerder int onder meer de schuldvorderingen, voldoet de schulden en vertegenwoordigt de geïnterneerde in rechte als verweerder en als eiser; - een voorlopige bewindvoerder kan door de vrederechter toegevoegd worden aan een meerderjarige die geheel of gedeeltelijk, zij het tijdelijk wegens zijn gezondheidstoestand, niet in staat is zijn goederen te beheren. Tenzij het tegendeel blijkt uit de rechterlijke beslissing waarbij de voorlopige bewindvoerder wordt aangesteld, vertegenwoordigt hij de beschermde persoon in alle rechtshandelingen en procedures met betrekking tot diens goederen; ? de directeur van het rusthuis, rust- en verzorgingstehuis of psychiatrisch verzorgingstehuis waar de gebruiker verblijft op voorwaarde van de aanwezigheid en het bezorgen aan de zorgkas van : - een doktersattest waaruit blijkt dat de gebruiker niet bij machte is zelf de aanvraag tot tenlasteneming te ondertekenen - een verklaring van de directeur van het rusthuis, rust- en verzorgingstehuis of psychiatrisch verzorgingstehuis dat er voor de betrokken gebruiker, geen andere personen bekend zijn die conform de hierboven vermelde categorieën als vertegenwoordiger zonder volmacht kunnen optreden. Afdeling II. - Vertegenwoordiger met volmacht De personen die niet voldoen aan één van de in afdeling I vermelde omschrijvingen kunnen als vertegenwoordiger van de gebruiker optreden als zij over een document beschikken waarin staat dat de gebruiker of diens wettelijke vertegenwoordiger hem volmacht verleent. Dit kan om het even wie zijn, het is niet beperkt tot het wettelijke begrip 'vertegenwoordiger'. Dit document moet gedagtekend zijn en ondertekend door de gebruiker of diens wettelijke vertegenwoordiger. De verklaring op het document kan zijn als volgt : 'naam gebruiker' geeft hierbij volmacht aan 'naam vertegenwoordiger' om in naam en voor rekening van 'naam gebruiker' alle formaliteiten te verrichten die nodig zijn opdat hij/zij zijn/haar recht op tenlastenemingen in het kader van de zorgverzekering zou kunnen laten gelden. DEEL II. - Beschrijving van de processen Hoofdstuk I. - Hoogte van de bijdragen Periode : ? 1 oktober 2001 tot 31 december 2002 : 10 euro ? jaar 2003 : - 25 euro - 10 euro voor de personen die op 1 januari 2002 recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging ? jaar 2004 : - 25 euro - 10 euro voor de personen die op 1 januari 2003 recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging HOOFDSTUK II. - Betaling van de jaarlijks verschuldigde bijdrage door aangeslotenen Onder dit hoofdstuk wordt de betaling behandeld, eens men aangesloten is. De zorgkas is verplicht de jaarlijkse ledenbijdragen van zijn leden te innen. De zorgkas bepaalt de manier waarop zij de bijdragen van hun aangeslotenen innen. De zorgkas of de oprichtende instantie mag de uitnodiging tot betaling van de bijdrage voor de zorgverzekering samen met de uitnodiging tot betaling voor andere producten (van de zorgkas of van zijn oprichtende instanties) via één document verrichten. Er wordt de aangeslotene wel een aparte mededeling bezorgd waar duidelijk vermeld staat welk bedrag van de aangeslotene voor de Vlaamse zorgverzekering gevraagd wordt. Er wordt ook duidelijk vermeld voor welke periode het bedrag gevraagd wordt. Beide documenten kunnen uiteraard in eenzelfde mailing verstuurd worden. De mededeling dient minstens de volgende informatie te bevatten : ? het bedrag dat in het kader van de zorgverzekering gevraagd wordt en de periode waarvoor dit bedrag gevraagd wordt. ? de maatregel van de opschorting van de tenlasteneming met vier maanden op het moment dat de aangeslotene recht heeft op tenlasteneming, voor elk jaar dat een aangeslotene zijn bijdrage niet, niet volledig of niet tijdig betaald heeft. ? indien een aangeslotene zich niet in staat acht om de jaarlijkse ledenbijdrage te betalen, dan kan hij het OCMW vragen of zij in de plaats van de aangeslotene de ledenbijdrage aan de zorgkas wil betalen. Het OCMW is echter niet verplicht het verzoek van deze aangeslotene in te willigen. Bestaande domiciliëringsopdrachten kunnen slechts gebruikt worden om de bijdrage door een aangeslotene te laten betalen als deze persoon (of zijn gezinshoofd) hiervoor voorafgaandelijk de toestemming gegeven heeft. De aangeslotene betaalt zijn verschuldigde, jaarlijkse ledenbijdrage in het lopende jaar aan zijn zorgkas. De bijdragen moeten uiterlijk 31 december op de rekening van de zorgkas zelf staan. Uitzonderlijk mag de bijdrage voor het jaar 2003 uiterlijk 5 januari 2004 op de rekening van de zorgkas zelf staan. Wanneer een persoon niet betaalt, dan kan de zorgkas een herinneringsbrief naar deze persoon sturen. De zorgkassen mogen een einddatum voor het betalen van de bijdrage vooropstellen. Deze einddatum mag niet vallen voor 1 januari van het jaar waarop de bijdrage betrekking heeft. Als deze einddatum in het lopende jaar valt, mogen er geen sancties aan verbonden worden. Een aangeslotene, voor wie een aanvraag voor tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering ingediend wordt, betaalt zijn ledenbijdrage van dat jaar vóór het indienen van de aanvraag. In afwijking hiervan betaalt de persoon voor wie een aanvraag in het eerste kwartaal van het jaar ingediend wordt, zijn bijdrage vóór 1 april van dat jaar. Een aangeslotene, die reeds recht heeft op tenlasteneming, betaalt zijn ledenbijdrage in het eerste kwartaal van het jaar. Derden (werkgever, OCMW) kunnen de bijdragen betalen van personen die bij een zorgkas aangesloten zijn. De zorgkas is in het bezit van een lijst van personen voor wie de derde de bijdrage betaalt. De lijst die de derde aan de zorgkas bezorgt, bevat per aangeslotene de gegevens die in het register moeten bijgehouden worden. Deze procedure is niet verplicht voor bijdragen, gezamenlijk betaald door een gezinshoofd. HOOFDSTUK III. - Aansluiting bij een zorgkas Afdeling I. - Aansluiting bij een zorgkas naar keuze Een persoon is pas aangesloten bij een zorgkas wanneer voor de eerste keer de ledenbijdrage betaald is. De oprichtende instanties van de zorgkassen kunnen een mailing sturen naar hun leden en/of verzekerden met de mededeling dat zij kunnen aansluiten bij een zorgkas. Deze mailing mag in naam van de oprichtende instantie gebeuren. Er is enerzijds de mededeling in verband met de zorgverzekering en anderzijds de uitnodiging tot de betaling van de bijdrage waardoor men aansluit. De mailing mag samen met de promotie van andere producten gebeuren. De mededeling en de uitnodiging tot betaling (de overschrijving) moeten op aparte documenten verspreid worden. De mededeling dient minstens de volgende informatie te bevatten : ? het bedrag dat in het kader van de zorgverzekering gevraagd wordt en de periode waarvoor dit bedrag gevraagd wordt. ? iedereen die in Vlaanderen woont en ouder is dan 25 jaar, is verplicht zich bij één van de acht erkende zorgkassen aan te sluiten. Dit gebeurt door het betalen van de ledenbijdrage. ? de maatregel van de opschorting van de tenlasteneming met vier maanden op het moment dat de aangeslotene recht heeft op tenlasteneming, voor elk jaar dat een aangeslotene zijn bijdrage niet, niet volledig of niet tijdig betaald heeft. ? indien een aangeslotene zich niet in staat acht om de jaarlijkse ledenbijdrage te betalen, dan kan hij het OCMW vragen of zij in de plaats van de aangeslotene de ledenbijdrage aan de zorgkas wil betalen. Het OCMW is echter niet verplicht het verzoek van deze aangeslotene in te willigen De uitnodiging tot betaling vermeldt enkel het bedrag dat moet betaald worden voor de zorgverzekering. Er wordt benadrukt dat de eerste bijdrage, waardoor men aansluit, betaald moet worden via storting op een rekeningnummer op naam van de zorgkas. De zorgkassen dienen de keuzevrijheid van de gebruiker te respecteren. De mededeling en de uitnodiging tot betaling mogen dus geen aanwijzingen bevatten die laten uitschijnen dat aansluiting bij de zorgkas in kwestie verplicht is. Het moet steeds duidelijk zijn dat aansluiting bij één van de acht erkende zorgkassen verplicht is. De zorgkassen mogen met betrekking tot de personen die 26 jaar worden, ten vroegste 1 april als einddatum voor het betalen van de bijdrage vooropstellen met vermelding van de reden dat men anders vanaf 1 juli ambtshalve aangesloten zal worden bij de Vlaamse Zorgkas. In geen geval mag hiervoor als sanctie de schorsing met vier maanden als reden opgegeven worden. Mits toelating van de betrokkenen kunnen derden personen bij een zorgkas aansluiten. De zorgkassen die personen via derden aansluiten, beschikken over een verklaring van de betrokken persoon waaruit blijkt dat deze vrijwillig kiest om aan te sluiten bij de zorgkas. Indien een derde de aansluiting van andere personen wil realiseren, dan stelt de derde een lijst op van de personen die via de betrokken derde bij de zorgkas willen aangesloten worden. De zorgkas zal dan een lijst in haar bezit hebben van aangesloten personen, waarvoor in groep betaald wordt. Deze procedure is niet verplicht voor gezamenlijke aansluitingen, betaald door het gezinshoofd. Alleen een werkgever of een OCMW kan als derde optreden. Een gezinshoofd kan gezinsleden aansluiten. Samen met de betaling van de bijdragen bezorgen de derden een lijst aan de zorgkas van de personen waarvoor de betaling wordt uitgevoerd. Deze lijst bevat per aangeslotene de volgende gegevens : rijksregisternummer, naam, adres, geboortedatum, geslacht, nationaliteit, bedrag. De zorgkas moet een register bijhouden van de bij haar aangesloten personen. Zij registreert ten minste de volgende gegevens van de aangeslotenen : - rijksregisternummer - naam - adres - geboortedatum - geslacht - nationaliteit - datum betaling eerste ledenbijdrage De zorgkas bepaalt zelf hoe dit register vorm zal krijgen. Het Zorgfonds vraagt alleen dat deze gegevens ter plaatse per individueel aangeslotene in een begrijpelijke vorm bijgehouden worden zodat ze door een inspecteur kunnen gecontroleerd worden. Wanneer een persoon niet aansluit, dan kan een herinneringsbrief gestuurd worden. Afdeling II. - Ambtshalve aansluiting Een eerste betaling van de bijdrage is geen voorwaarde voor ambtshalve aansluiting bij de Vlaamse Zorgkas. Alle personen die zich ondanks de verplichting niet binnen de gestelde termijnen voor aansluiting naar keuze aansluiten bij een erkende zorgkas, zijn bij de Vlaamse Zorgkas ambtshalve aangesloten. Hierbij kunnen verschillende categorieën onderscheiden worden : Aansluiting met ingang van 1 oktober 2001 ? Personen die wonen in Vlaanderen en 26 jaar of ouder zijn in het jaar 2002 en personen die voor 1 juli 2002 in Vlaanderen komen wonen zijn en 26 jaar of ouder zijn in het jaar 2002 : Dergelijke personen zal geen schorsing met vier maanden opgelegd worden als de bijdrage voor de periode van 1 oktober 2001 tot 31 december 2002 bij de Vlaamse Zorgkas ten laatste op 5 januari 2004 op het rekeningnummer van de zorgkas staat. Uiteraard moet ook de bijdrage voor 2003 tijdig betaald worden om geen schorsing voor 2003 op te lopen. ? Personen die tussen 1 juli 2002 en 31 december 2002 in Vlaanderen komen wonen zijn en 26 jaar of ouder zijn in het jaar 200 2. Dergelijke personen zal geen schorsing met vier maanden opgelegd worden als de bijdrage voor de periode van 1 oktober 2001 tot 31 december 2002 bij de Vlaamse Zorgkas ten laatste op 31 december 2004 op het rekeningnummer van de zorgkas staat. Vanaf het moment dat de betrokkene een eerste bijdrage betaald heeft, moet hij in hetzelfde jaar de eventuele bijdragen voor voorgaande en lopende kalenderjaren betalen. In het andere geval wordt hij geschorst (met verlies van rechten). Aansluiting vanaf 1 januari 2003 ? Personen die in Vlaanderen wonen en in een kalenderjaar 26 jaar worden : De eerste bijdrage kan zonder een schorsing op te lopen, betaald worden bij iedere zorgkas tot 31 december van het jaar na het jaar waarin men 26 jaar is geworden. ? Personen die in de eerste jaarhelft van een kalenderjaar (van 1 januari tot 30 juni) in Vlaanderen komen wonen terwijl ze in het kalenderjaar minstens 26 jaar zijn of worden : De eerste bijdrage kan zonder een schorsing op te lopen, betaald worden bij iedere zorgkas tot 31 december van het jaar na het jaar waarin men in Vlaanderen is komen wonen. ? Personen die in de tweede jaarhelft van een kalenderjaar (van 1 juli tot 31 december) in Vlaanderen komen wonen, terwijl ze in het kalenderjaar minstens 26 jaar zijn of worden : De eerste bijdrage kan zonder een schorsing op te lopen, betaald worden bij iedere zorgkas tot 31 december van het tweede jaar na het jaar waarin men in Vlaanderen is komen wonen. Vanaf het moment dat de betrokkene een eerste bijdrage betaald heeft, moet hij in hetzelfde jaar de eventuele bijdragen voor voorgaande en lopende kalenderjaren betalen. In het andere geval wordt hij geschorst (met verlies van rechten). Voorbeeld 1 : - iemand die in oktober 2003 in Vlaanderen komt wonen, sluit voor het eerst tijdig aan door de bijdrage te betalen op 15 november 2003, hij is aangesloten met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2003 - hij betaalt de bijdrage voor 2004 en 2005 op 1 maart 2005 - hij wordt geschorst met 4 maanden omdat hij de bijdrage voor 2004 laattijdig betaalt, hij had hiervoor tijd tot 31 december 2004. Voorbeeld 2 : - iemand die in oktober 2003 in Vlaanderen komt wonen, sluit voor het eerst tijdig aan door een bijdrage te betalen op 15 maart 2005, hij is aangesloten met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2003 (hij had tijd tot 31 december 2005 om aan te sluiten zonder schorsing) - hij betaalt de bijdrage voor 2004 en 2005 op 20 maart 2005 - hij wordt niet geschorst, hij had tijd tot 31 december 2005 om de bijdragen voor 2003, 2004 en 2005 te betalen. De ambtshalve aansluiting bij de Vlaamse Zorgkas vervalt als de persoon zich alsnog bij een andere zorgkas aansluit door het betalen van minstens één bijdrage. De zorgkas in kwestie vordert nog verschuldigde bijdragen in. Eenmaal de aangeslotene een ledenbijdrage aan de Vlaamse Zorgkas betaald heeft, kan hij van zorgkas veranderen via de procedure, beschreven in hoofdstuk V, afdeling I. Afdeling III. - Meerdere aansluitingen bij verschillende zorgkassen in eenzelfde periode Een persoon kan niet bij verschillende zorgkassen aangesloten zijn. Het Vlaams Zorgfonds zal dit via de opvraging van de rijksregisternummers van de aangesloten leden bij de verschillende zorgkassen controleren. Als principe geldt dat de persoon -die zijn bijdrage betaald heeft- aangesloten is bij de zorgkas die als eerste binnen de daartoe voorziene termijnen aan het Vlaams Zorgfonds meegedeeld heeft dat de persoon bij hem aangesloten is. Indien de zorgkassen op hetzelfde ogenblik meedelen dat een persoon bij hen aangesloten is, dan is de persoon aangesloten bij de zorgkas die als eerste de ledenbijdrage van de aangeslotene heeft ontvangen. De andere zorgkassen stellen de persoon schriftelijk op de hoogte dat zijn aansluiting bij hen vervalt, omdat hij reeds bij een zorgkas aangesloten was. Indien de persoon in eenzelfde periode meerdere tenlastenemingen bij verschillende zorgkassen heeft verkregen, dan vorderen de zorgkassen - met uitzondering van de zorgkas waarbij de persoon effectief aangesloten is - de bedragen bij deze persoon terug. Afdeling IV. - Beëindiging van de aansluiting Een aansluiting kan alleen beëindigd worden om volgende redenen : ? de aangeslotene verlaat Vlaanderen of Brussel ? de aangeslotene komt te overlijden ? de in Brussel wonende aangeslotene beëindigt op vrijwillige basis zijn aansluiting De aansluiting wordt beëindigd op 31 december van het jaar waarin de reden van beëindiging van de aansluiting plaatsvond. De aangeslotene of zijn vertegenwoordiger meldt de zorgkas per brief dat de aansluiting beëindigd wordt. In geval van overlijden voegt de vertegenwoordiger van de gebruiker een kopie van de overlijdensakte toe. De aangeslotene moet in principe de volledige ledenbijdrage van het jaar waarin de reden van beëindiging van de aansluiting plaats vond, nog betalen. In afwijking hiervan moeten bij overlijden van de aangeslotene de ledenbijdragen niet meer betaald worden, indien de aangeslotene die nog verschuldigd zou zijn. HOOFDSTUK IV. - Sancties bij niet aansluiting en niet betaling Wanneer een persoon zijn ledenbijdrage niet betaalt, gelden volgende sancties : ? de opschorting van de tenlasteneming met verlies van rechten De zorgkas moet de gebruiker zijn recht op tenlasteneming met vier maanden opschorten, voor elk jaar dat deze niet, niet volledig of niet tijdig betaald heeft. Deze opschorting gaat in op het moment dat de aangeslotene als gebruiker recht heeft op tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering (m.a.w. de eerste dag van de derde maand volgend op het indienen van een aanvraag). De gebruiker verliest ook zijn rechten op tenlasteneming voor die opgeschorte periodes. Er is sprake van een schorsing en van een wachttijd. Indien een gebruiker zowel een schorsing als een wachttijd opliep, dan worden deze periodes gecumuleerd. 1. schorsing De zorgkas moet de gebruiker zijn recht op tenlasteneming met vier maanden opschorten, voor elk jaar dat deze niet, niet volledig of niet tijdig betaald heeft, hoewel hij aangesloten was bij een zorgkas.Het niet tijdig betalen van de bijdrage voor de periode van 1 oktober 2001 tot en met 31 december 2002 leidt tot een schorsing met vier maanden. 2. wachttijd De zorgkas moet de gebruiker zijn recht op tenlasteneming met vier maanden opschorten, voor elk jaar dat deze in Brussel woonde en zich niet tijdig aangesloten heeft bij een zorgkas, hoewel hij had kunnen aansluiten.Het niet aangesloten zijn tijdens de periode van 1 oktober 2001 tot en met 31 december 2002 leidt tot een wachttijd van vier maanden. De zorgkas registreert de schorsing en/of wachttijd wanneer de bijdrage voor een bepaald jaar niet, niet volledig of niet tijdig betaald is. ? Een persoon kan geen aanvraag voor tenlasteneming indienen, als hij niet bij een zorgkas aangesloten is door het betalen van minstens één bijdrage (dit geldt uiteraard niet voor de personen die geen bijdrage moeten betalen). ? Wanneer een aangeslotene -die reeds minstens één bijdrage voor voorgaande jaren betaald heeft- een aanvraag voor tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering indient en hij zijn jaarlijkse ledenbijdrage nog niet heeft betaald, dan wordt, ten vroegste vanaf de maand april, de bijdrage afgetrokken van de eerste tenlasteneming als deze tenlasteneming nog in het kalenderjaar van de aanvraag valt. Indien de eerste tenlasteneming niet in het kalenderjaar van de aanvraag valt, kan de zorgkas de aanvraag in dat jaar enkel aanvaarden als aan de beide, volgende voorwaarden is voldaan : - de bijdrage wordt in het kalenderjaar van de aanvraag betaald; - de bijdrage wordt binnen de 60 dagen na de datum van indiening van de aanvraag betaald. - voorbeeld 1 : - iemand dient een aanvraag in op 15 april 2004; - hij heeft recht op tenlastenemingen vanaf 1 juli 2004, de zorgkas kan de bijdrage voor het lopende jaar dus op een tenlasteneming van het lopende jaar compenseren; - de bijdrage voor 2004 werd nog niet betaald; - de zorgkas compenseert de bijdrage op de tenlasteneming van juli 2004. - voorbeeld 2 : - iemand dient een aanvraag in op 15 oktober 2004; - hij heeft normaal gezien recht op tenlastenemingen vanaf 1 januari 2005; - de bijdrage voor 2004 werd nog niet betaald; - vanaf 15 oktober 2004 heeft hij 60 dagen tijd om de bijdrage voor 2004 alsnog te betalen. De bijdrage voor het lopende jaar kan immers niet meer op tenlastenemingen van het lopende jaar gecompenseerd worden. - hij betaalt de bijdrage voor 2004 op 5 november 2004, dus binnen de zestig dagen; - de zorgkas voert tenlastenemingen uit vanaf 1 januari 2005. ? Wanneer een aangeslotene recht heeft op tenlastenemingen terwijl hij nog bijdragen voor voorgaande jaren verschuldigd is, dan compenseert de zorgkas deze bijdragen op de eerste tenlasteneming of tenlastenemingen. Uiteraard heft deze compensatie de schorsing niet op. ? Wanneer een aangeslotene, die reeds recht heeft op tenlasteneming, zijn ledenbijdrage niet in het eerste kwartaal van het jaar betaalt, dan wordt het bedrag van de bijdrage afgetrokken van het bedrag van de tenlasteneming in de maand april. HOOFDSTUK V. - Verandering van zorgkas Afdeling I. - Verandering van zorgkas Een verandering van zorgkas gaat in op 1 januari. Bij een verandering van zorgkas wordt de volgende procedure gevolgd : 1. Een persoon verandert van zorgkas door aan de nieuwe zorgkas het ondertekend mutatieformulier te bezorgen ten laatste op 5 december van het jaar voorafgaand aan het jaar waarin hij van zorgkas verandert.2. De nieuwe zorgkas kan ten vroegste op 25 november en ten laatste op 6 december een tekstbestand via mail aan het Vlaams Zorgfonds bezorgen dat per record volgende velden omvat. Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld 3. In voorkomend geval levert het Vlaams Zorgfonds dit tekstbestand via mail ten laatste op 10 december terug aan de nieuwe zorgkas aangevuld met de code van de afstaande zorgkas. Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld 4. De nieuwe zorgkas levert via mail ten laatste op 15 december aan de hoofdzetel van de afstaande zorgkas één tekstbestand (meerdere bestanden en decentraal mag als zorgkassen dit onderling schriftelijk overeenkomen). Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld 5. De nieuwe zorgkas stuurt ten laatste op 20 december en aangetekend de originele mutatieformulieren in één zending naar de hoofdzetel van de afstaande zorgkas (meerdere zendingen en decentraal mag als zorgkassen dit onderling schriftelijk overeenkomen) 6.De afstaande zorgkas vult het tekstbestand aan met de noodzakelijke gegevens en stuurt ten laatste op 15 januari het aangevulde bestand via mail en waar nodig het papieren dossier per post naar de hoofdzetel van de nieuwe zorgkas. (meerdere bestanden en zendingen en decentraal mag als zorgkassen dit onderling schriftelijk overeenkomen). aangeslotene Als het enkel de mutatie van een aangeslotene betreft, wordt via mail samen met de A-string een tekstbestand met de volgende elementen geleverd : Bij weigering van een mutatie door de afstaande zorgkas worden enkel de velden tot en met het veld 'afdeling afstaande zorgkas' ingevuld : Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld Technische voorwaarden van de bestanden ? het gaat om tekstbestanden; ? er wordt steeds gewerkt met een vaste veldlengte ? er wordt steeds links uitgelijnd; ? (deels) lege velden worden opgevuld met blanco's. zorgbehoevende Als de mutatie een persoon betreft met een lopend dossier of een persoon voor wie in het laatste kalenderjaar voor de mutatie een positieve of negatieve beslissing genomen is, worden bovendien de volgende gegevens in een papieren dossier bezorgd (wat niet van toepassing is, kan uiteraard weggelaten worden) : Het volstaat de gegevens met betrekking tot de laatst genomen beslissing door de afstaande zorgkas aan de nieuwe zorgkas te bezorgen. De gegevens met betrekking tot eerdere beslissingen dienen niet bezorgd te worden. Volgende elementen dienen uit het papieren dossier gehaald te kunnen worden : Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld identificatiegegevens vertegenwoordiger Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld identificatiegegevens mantelzorger(s) Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld 7. In de periode van 15 december tot 15 januari wordt de mogelijkheid van tegentekening voorzien om te garanderen dat de persoon wel degelijk bij de nieuwe zorgkas wenst aan te sluiten.Concreet betekent dit dat de aansluiting bij de nieuwe zorgkas niet doorgaat als : ? de persoon het herroepingsformulier ondertekent waarin verklaard wordt dat hij bij de afstaande zorgkas wenst te blijven; ? de afstaande zorgkas dit formulier aangetekend en ten laatste op 15 januari (postdatum) bezorgt aan de hoofdzetel van de nieuwe zorgkas. Tenlastenemingen worden door die zorgkas uitbetaald waarbij de gebruiker aangesloten was in de maand waarop de tenlasteneming betrekking heeft. Dit houdt in dat er geen kredietoverdracht van de oude naar de nieuwe zorgkas zal plaatsvinden. Terugvorderingen bij de gebruiker worden ook door die zorgkas verricht waarbij de gebruiker aangesloten was op het moment dat de tenlastenemingen, waarop de terugvordering betrekking heeft, onterecht uitgevoerd zijn. Afdeling II. - Verandering van zorgkas en MOB-wetgeving Indien een persoon op 1 januari van een kalenderjaar niet langer lid kan blijven van een zorgkas van een ziekenfonds omwille van het feit dat diezelfde persoon ondertussen van ziekenfonds is veranderd zonder tijdig een mutatieformulier bij een andere zorgkas te hebben ingediend, kan hij na de in afdeling I vooropgestelde mutatieprocedure toch nog veranderen van zorgkas. Hierbij geldt de volgende procedure : 1. De afstaande zorgkas zal de betrokkene verwittigen van het feit dat hij niet langer aangesloten kan blijven omdat hij van ziekenfonds is veranderd.2. De afstaande zorgkas zal de betrokken persoon een mutatieformulier bezorgen waarop de gegevens van de afstaande zorgkas zijn aangebracht, samen met een brief waarin de coördinaten zijn opgenomen van de 4 zorgkassen waar betrokkene wel kan bij aansluiten.Deze brief bevat verder de mededeling dat : ? men niet kan aansluiten bij een mutualistische zorgkas indien men niet bij één van de ziekenfondsen van deze mutualistische zorgkas is aangesloten. ? men het ingevulde, ondertekende en gedateerde mutatieformulier voor 30 mei aan de zorgkas van zijn keuze moet bezorgen ? indien men niet voor 30 mei reageert, men ambtshalve bij de Vlaamse Zorgkas zal worden aangesloten 3. De betrokken persoon stuurt het door hem verder ingevulde, ondertekende en gedateerde mutatieformulier voor 30 mei door naar de zorgkas van zijn keuze.4. De nieuwe zorgkas schrijft de betrokken persoon in als inkomende mutatie met terugwerkende kracht op 1 januari van het jaar waarin zij het mutatieformulier ontvangt.5. De nieuwe zorgkas stuurt het origineel mutatieformulier voor 30 juni door naar de afstaande zorgkas.De afstaande zorgkas stuurt alle in het kader van de gewone mutaties opgelegde gegevens door naar de nieuwe zorgkas. Deze mutatieregeling is slechts mogelijk tot 30 juni. Indien er voor 30 juni geen mutatieformulier bij de afstaande zorgkas ingediend is, dan zijn er twee mogelijkheden : 1. de afstaande zorgkas heeft de betrokkene niet vóór 30 mei 2003 schriftelijk op de hoogte gebracht van het feit dat hij omwille van de MOB-problematiek geen lid van de zorgkas kan blijven. In dit geval blijft de betrokkene lid van de afstaande zorgkas tot wanneer hij via de gewone mutatieprocedure naar de zorgkas van zijn keuze kan veranderen; 2. de afstaande zorgkas heeft de betrokkene wel degelijk vóór 30 mei 2003 op de hoogte gebracht. In dit geval muteert de betrokkene naar de Vlaamse Zorgkas. De afstaande zorgkas stuurt hiertoe, uiterlijk 31 juli 2003, alle in het kader van een gewone mutatie opgelegde gegevens door naar de Vlaamse Zorgkas. De Vlaamse Zorgkas brengt de betrokken persoon op de hoogte van zijn aansluiting bij de Vlaamse Zorgkas en de redenen die hiertoe aanleiding hebben gegeven. HOOFDSTUK VI. - Aanvraag voor tenlasteneming en beslissing over de formele voorwaarden Afdeling I. - Tabel Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld Afdeling II. - Gebruikers die ouder zijn dan 25 jaar Onderafdeling I. - Algemeen De gebruiker of zijn vertegenwoordiger dient bij zijn zorgkas een aanvraag voor tenlasteneming in via het aanvraagformulier in het kader van de Vlaamse zorgverzekering. De gebruiker of zijn vertegenwoordiger vult het aanvraagformulier in het kader van de Vlaamse zorgverzekering in, ondertekent het en bezorgt het aan zijn zorgkas. De gebruiker moet op het ogenblik van zijn aanvraag voor tenlasteneming aan de volgende formele voorwaarden voldoen : Onderafdeling II. - Formele voorwaarden voor tenlasteneming voor gebruikers die in Vlaanderen wonen 1. de laatste 5 jaar ononderbroken in Vlaanderen of Brussel wonen; Belgen en onderdanen van een andere lidstaat van de Europese Unie vallen niet onder deze voorwaarde als zij 5 maal het bedrag van de jaarlijkse bijdrage op het moment van de aanvraag voor tenlasteneming alsnog betalen 2. de bijdrage voor het lopende jaar betaald hebben voor 1 april of voor het indienen van de aanvraag 3.in het lopende jaar geen aanvraag voor tenlasteneming bij een andere zorgkas ingediend hebben 4. wat de aanvragen voor tenlasteneming voor residentiële zorg betreft, effectief verblijven in een erkende of met een erkenning gelijkgestelde residentiële voorziening Onderafdeling III.- Formele voorwaarden voor tenlasteneming voor gebruikers die in Brussel wonen 1. De inwoner van Brussel die laattijdig aansluit, is gedurende een door de regering bepaalde termijn, voorafgaandelijk aan de datum waarop hij zijn aanvraag voor de tenlasteneming indient, ononderbroken aangesloten bij een erkende zorgkas. Personen sluiten laattijdig aan wanneer zij : ? ofwel niet binnen de 6 maanden aansluiten in het kalenderjaar dat zij 26 jaar worden ? ofwel niet binnen de 6 maanden aansluiten, nadat zij in Brussel komen wonen in een kalenderjaar dat zij minstens 26 jaar worden. De termijn van ononderbroken aansluiting verlengt naarmate de zorgverzekering langer bestaat. In onderstaande kader wordt dit verduidelijkt : Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld 2. de laatste 5 jaar ononderbroken in Vlaanderen of Brussel wonen. Belgen en onderdanen van een andere lid-Staat van de Europese Unie vallen niet onder deze voorwaarde als zij 5 maal het bedrag van de jaarlijkse bijdrage op het moment van de aanvraag voor tenlasteneming alsnog betalen. 3. de bijdrage voor het lopende jaar vóór 1 april of voor het indienen van de aanvraag betaald hebben;4. in het lopende jaar geen aanvraag tot tenlasteneming bij een andere zorgkas ingediend hebben 5.wat de aanvragen voor tenlasteneming voor residentiële zorg betreft, effectief verblijven in een erkende of met een erkenning gelijkgestelde residentiële voorziening De zorgkas gaat na of de gebruiker aan de formele voorwaarden voldoet en vraagt, indien nodig, verdere bewijsvoering dan de verklaring van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger op het aanvraagformulier in het kader van de zorgverzekering. Indien de gebruiker niet aan de formele voorwaarden voldoet, dan deelt de zorgkas die beslissing schriftelijk mee aan de gebruiker of zijn vertegenwoordiger met verduidelijking van de reden. Indien de gebruiker aan de formele voorwaarden voldoet, dan wordt gecontroleerd of er een ingevulde indicatiestelling of een attest voorhanden is. Onderafdeling IV. - Keuze van de zorgvorm Er zijn twee mogelijkheden : ? mantel- en thuiszorg ? residentiële zorg Alleen personen die in een thuismilieu verblijven, kunnen een aanvraag indienen voor mantel- en thuiszorg. Het thuismilieu is de plaats waar de gebruiker effectief woont of inwoont, met uitsluiting van de collectieve woonvormen waar personen op een duurzame wijze verblijven en gehuisvest zijn. Een serviceflat wordt beschouwd als een thuismilieu. Alleen personen die in een erkende of met een erkenning gelijkgestelde residentiële voorziening verblijven, kunnen een aanvraag indienen voor residentiële zorg. Afdeling III. - Gebruikers (onder de 25 jaar) die nog niet bij een zorgkas kunnen aansluiten door het betalen van de bijdrage Gebruikers die omwille van hun leeftijd nog geen bijdrage hoeven te betalen, kunnen toch in aanmerking komen voor tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering mits het indienen van een aanvraagformulier in het kader van de Vlaamse zorgverzekering. Deze gebruikers moeten eveneens aan de gestelde formele voorwaarden voor tenlasteneming voldoen. Uitzondering : ? gebruikers die jonger zijn dan 25 jaar en die in Brussel wonen, kunnen niet laattijdig aansluiten. Zij hoeven dus niet aan de voorwaarde te voldoen dat zij gedurende een termijn, voorafgaandelijk aan de datum waarop ze hun aanvraag voor de tenlasteneming indienen, ononderbroken aangesloten zijn bij een erkende zorgkas. ? gebruikers die jonger zijn dan 5 jaar en die sinds hun geboorte in Vlaanderen of Brussel wonen, hoeven niet aan de voorwaarde van de laatste 5 jaar ononderbroken in Vlaanderen of Brussel wonen te voldoen. HOOFDSTUK VII. - Formele voorwaarde voor tenlasteneming indien de gebruiker de laatste 5 jaar niet ononderbroken in Vlaanderen of Brussel gewoond heeft Als de gebruiker niet aan de formele voorwaarde voldoet dat hij op het moment van de aanvraag voor tenlasteneming de laatste 5 jaar ononderbroken in Vlaanderen of Brussel gewoond heeft, kan hij toch aan de formele voorwaarden voldoen. Hiervoor moet de gebruiker of zijn vertegenwoordiger een aanvraag tot regularisatie voor de gebruiker indienen op voorwaarde dat de gebruiker op het ogenblik van zijn aanvraag tot regularisatie : ? bij de zorgkas aangesloten is, waar hij zijn aanvraag tot regularisatie indient ? de verschuldigde ledenbijdragen betaald heeft De gebruiker of zijn vertegenwoordiger kan op het aanvraagformulier in het kader van de zorgverzekering zijn regularisatie aanvragen. Bij deze aanvraag voegt hij een bewijs van zijn nationaliteit toe, bijvoorbeeld een kopie van zijn identiteitskaart. De zorgkas beslist over de regularisatie van de gebruiker. De zorgkas regulariseert de gebruiker indien de gebruiker de nationaliteit heeft van een lidstaat van de Europese Unie. Het gaat hier om de Benelux, Duitsland, Frankrijk, Spanje, Portugal, Italië, Griekenland, Denemarken, Groot-Brittannië, Ierland, Finland, Oostenrijk en Zweden. Als de Europese Unie op 1 mei 2004 tien nieuwe lidstaten telt, komen vanaf deze datum ook de landen Cyprus, Estland, Hongarije, Letland, Litouwen, Malta, Polen, Slovenië, Slowakije en Tsjechië in aanmerking. Bij een positieve beslissing van de zorgkas vraagt de zorgkas de gebruiker een aanvullende ledenbijdrage te betalen. Deze bedraagt maximaal het vijfvoud van de bijdrage voor het jaar, waarin de aangeslotene zijn aanvraag voor tenlasteneming indient. De vijf jaar wordt verminderd met het aantal jaren dat de aangeslotene in de laatste 5 jaar voor de aanvraag voor tenlasteneming bijdragen betaald heeft. situaties Iemand die in het jaar 2002 een aanvraag voor tenlasteneming indiende, moest in het totaal 50 euro betalen indien hij niet gedurende de laatste 5 jaar in Vlaanderen of Brussel woonde. Iemand die in het jaar 2004 een aanvraag voor tenlasteneming indient, betaalt maximaal het vijfvoud van de bijdrage die hij in dat jaar moet betalen. Indien de gebruiker zijn bijdrage voor het jaar 2003 en 2004 al zou betaald hebben, dan moet hij nog het drievoud van zijn bijdrage 2004 aan de zorgkas bijbetalen. Iemand van 28 jaar die bijvoorbeeld in het jaar 2004 een aanvraag voor tenlasteneming indient, dient ook voor regularisatie maximaal het vijfvoud van de bijdrage van dat jaar te betalen. Indien de gebruiker zijn bijdrage voor het jaar 2002, 2003 en 2004 al zou betaald hebben, dan moet hij nog het dubbel van zijn bijdrage 2004 aan de zorgkas bijbetalen. Iemand van 23 jaar die bijvoorbeeld in het jaar 2004 een aanvraag voor tenlasteneming indient, dient voor regularisatie geen bijdrage te betalen. HOOFDSTUK VIII. - Vaststelling van het ernstig en langdurig verminderd zelfzorgvermogen bij de aanvraag voor tenlasteneming Afdeling I. - Gebruiker of zijn vertegenwoordiger doet een beroep op een verblijfsattest Alle bewoners van erkende of met erkenning gelijkgestelde residentiële voorzieningen komen voor tenlastenemingen voor residentiële zorg in aanmerking, als zij aan de formele voorwaarden voldoen. Zij worden beschouwd als lijdend aan een ernstig en langdurig verminderd zelfzorgvermogen op basis van een verblijfsattest. De gebruiker vraagt zijn verblijfsattest (attest dat bewijst dat de gebruiker in een rusthuis, RVT of psychiatrisch verzorgingstehuis opgenomen is) aan bij zijn verzekeringsinstelling (ziekenfonds, Kas Geneeskundige Verzorging van de NMBS, Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) of bij de residentiële voorziening waar hij verblijft. Het verblijfsattest moet minstens volgende gegevens bevatten : ? naam, adres, geboortedatum en rijksregisternummer van de gebruiker ? naam van de instantie die het attest heeft afgeleverd ? naam van de residentiële voorziening waar de gebruiker verblijft ? datum van opname in de residentiële voorziening Attesten op basis van de score op de evaluatieschaal tot staving van de aanvraag om tegemoetkoming in een verzorgingsinrichting gelden eveneens als verblijfattest. De gebruiker of zijn vertegenwoordiger bezorgt het attest aan de zorgkas. Overgangsmaatregel Personen die in een erkend of met een erkenning gelijkgesteld rusthuis of rust- en verzorgingstehuis verblijven, ontvangen tot 31 maart 2004 enkel tenlastenemingen als ze aan de formele voorwaarden voldoen en ? ofwel, over minstens een score B op de schaal voor tegemoetkoming in een verzorgingsinrichting beschikt hebben op het moment van hun aanvraag voor of herziening van hun aanvraag voor residentiële zorg; ? ofwel, op of na 1 april 2003 veranderd zijn van zorgvorm van mantel-en thuiszorg naar residentiële zorg. Afdeling II. - Gebruiker of zijn vertegenwoordiger doet een beroep op een attest van een indicatiestelling die reeds uitgevoerd is Volgende scores komen voor de mantel- en thuiszorg in aanmerking : - minstens de score 35 op de BEL-profielschaal van de gezinszorg; - minstens de score B op de Katz-schaal in de thuisverpleging; - minstens de score 15 op de medisch-sociale schaal die wordt gebruikt voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming, hulp aan bejaarden en hulp van derden - bijkomende kinderbijslag op basis van minstens 66 % handicap en minstens 7 punten met betrekking tot de graad van zelfredzaamheid uit hoofde van het kind - bijkomende kinderbijslag op basis van minstens 18 punten op de medisch-sociale schaal (samengesteld uit de pijlers P1, P2 en P3) - minstens de score C op de evaluatieschaal tot staving van de aanvraag om tegemoetkoming in een verzorgingsinrichting De gebruiker vraagt het attest op basis van de score op de evaluatieschaal tot staving van de aanvraag om tegemoetkoming in een verzorgingsinrichting aan bij zijn verzekeringsinstelling. De attesten op basis van de score op de BEL-profielschaal van de gezinszorg vraagt hij aan bij de dienst voor gezinszorg waarop hij een beroep doet. Een attest op basis van bijkomende kinderbijslag kan hij aanvragen bij het ministerie van Sociale Zaken of de dienst die de kinderbijslag voor de betrokken persoon uitbetaalt. De attesten op basis van de score op de medisch-sociale schaal die wordt gebruikt voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming, de hulp aan bejaarden en de hulp aan derden, kan hij aanvragen bij zijn verzekeringsinstelling, als de verzekeringsinstelling over de score beschikt, of op volgend adres : Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu : Bestuur van de Maatschappelijke Integratie Dienst tegemoetkomingen aan gehandicapten Zwarte Lievevrouwstraat 3C 1000 Brussel De attesten moeten minstens volgende gegevens bevatten : ? naam, adres, geboortedatum en rijksregisternummer van de gebruiker bij wie de indicatiestelling afgenomen is ? naam van de instantie die het attest heeft afgeleverd ? naam van de schaal waarop het attest is gebaseerd ? de score (of categorie) op deze schaal ? de datum van afname van deze schaal of de datum van start van de erkenning in het oorspronkelijke stelsel ? de duur van de geldigheid van deze indicatiestelling In uitzondering hierop geldt een kopie van de beslissing tot integratietegemoetkoming of tot tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden ook als attest. De gebruiker of zijn vertegenwoordiger bezorgt het attest aan de zorgkas. Op de dag van de aanvraag voor tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering mag de geldigheidsduur van bovenvermelde indicatiestelling of van de beslissing in het oorspronkelijke stelsel krachtens de bovenvermelde indicatiestelling niet verstreken zijn. Afdeling III. - Gebruiker of zijn vertegenwoordiger heeft geen attest De gebruiker of zijn vertegenwoordiger, die geen attest heeft, moet een indicatiestelling door een gemachtigd indicatiesteller laten uitvoeren. Op verzoek van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger stelt de zorgkas een lijst van alle gemachtigde indicatiestellers uit de regio ter beschikking van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger. Als de gebruiker dit wenst, dan gebeurt de indicatiestelling op de plaats waar de gebruiker verblijft. De gebruiker wordt door de gemachtigde indicatiesteller geïndiceerd aan de hand van de BEL-profielschaal van de zorgverzekering. De indicatiesteller vult het hoofdstuk « Vaststelling van het verminderd zelfzorgvermogen » in. De BEL-foto van de gebruiker wordt ingevuld aan de hand van de handleiding BEL. Ze wordt ondertekend door de persoon die de indicatiestelling uitvoert. De gebruiker ontvangt de indicatiestelling en bezorgt de indicatiestelling aan de zorgkas. De gebruiker moet minstens 35 punten scoren op de BEL-profielschaal om beschouwd te worden als lijdend aan een ernstig en langdurig verminderd zelfzorgvermogen voor tenlastenemingen voor mantel- en thuiszorg. Een indicatiestelling die gebeurt binnen zes maanden na een vorige indicatiestelling, aangevraagd door diezelfde gebruiker of zijn vertegenwoordiger, kan niet als bewijs van het getroffen zijn door een langdurig ernstig verminderd zelfzorgvermogen gelden, tenzij ze wordt uitgevoerd door dezelfde persoon die de vorige indicatiestelling heeft uitgevoerd. Indien die persoon niet meer bij de gemachtigde indicatiesteller werkzaam is of in de onmogelijkheid verkeert om de indicatiestelling opnieuw uit te voeren, moet de indicatiestelling door een ander personeelslid van deze gemachtigde indicatiesteller uitgevoerd worden. UITZONDERINGEN De vaststelling bij gebruikers die tussen vijf en achttien jaar oud zijn, zal gebeuren aan de hand van een aangepaste BEL-schaal (BEL-kinderen). De gebruiker moet minstens 10 punten op het blok lichamelijke A.D.L. van de BEL-profielschaal scoren om beschouwd te worden als lijdend aan een ernstig en langdurig verminderd zelfzorgvermogen. Gebruikers onder de vijf jaar kunnen geen indicatiestelling aan de hand van de BEL-profielschaal van de zorgverzekering bij hen laten uitvoeren. HOOFDSTUK IX. - Vergoeding voor het uitvoeren van de indicatiestelling Het Vlaams Zorgfonds betaalt de zorgkas 75 euro per uitgevoerde indicatiestelling op voorwaarde dat ? het om een indicatiestelling gaat die in het kader van de zorgverzekering uitgevoerd werd door een gemachtigde indicatiesteller op vraag van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger (het gaat hier dus om de indicatiestellingen die als tweede mogelijkheid naast de attesten dienen) ? de zorgkas de gemachtigde indicatiesteller voor de indicatiestelling vergoedt ? het niet gaat om een indicatiestelling die uitgevoerd werd door een erkende dienst voor gezinszorg of een OCMW dat over een erkende dienst voor gezinszorg beschikt, waarbij aan de geïndiceerde gebruiker binnen de zes maanden na het uitvoeren van de indicatiestelling door deze voorziening gezinszorg werd verstrekt. Van elke indicatiestelling van een gebruiker, die in het kader van de zorgverzekering uitgevoerd werd, bezorgen de gemachtigde indicatiestellers een kopie van de BEL-foto (recto-en verso-zijde) aan de zorgkas waarbij de gebruiker aangesloten is. De dienst voor gezinszorg of het OCMW dat over een erkende dienst voor gezinszorg beschikt, deelt in voorkomend geval aan de zorgkas mee dat zij binnen de zes maanden na het uitvoeren van de indicatiestelling gezinszorg aan de gebruiker verstrekt heeft. Deze mededeling gebeurt binnen de dertig dagen na de feiten. De zorgkassen storten 75 euro per uitgevoerde indicatiestelling die aan de bovenvermelde voorwaarden voldoet, aan de gemachtigde indicatiestellers. Maandelijks dienen de zorgkassen een aanvraag in bij het Vlaams Zorgfonds. Deze aanvraag bevat het aantal uitgevoerde indicatiestellingen die aan de bovenvermelde voorwaarden voldoen. Het Zorgfonds vergoedt de zorgkassen maandelijks. Het Zorgfonds kan hiervoor verdere instructies opstellen. Als een indicatiestelling, waarvoor de zorgkas reeds een vergoeding ontvangen heeft, niet meer voor een vergoeding in aanmerking komt, dan vermeldt de zorgkas dit bij de eerstvolgende aanvraag. Ze dient hiervoor een creditnota in bij het Vlaams Zorgfonds. In voorkomend geval wordt de hiervoor uitbetaalde vergoeding in mindering gebracht op de in de volgende maand te betalen vergoedingen. De aanvraag van de zorgkassen dient aan volgende vormvereisten te voldoen : ? de aanvraag wordt opgesteld onder de vorm van een verzamelstaat, waarop alle facturen worden vermeld die tijdens de afgelopen maand werden ingediend door de gemachtigde indicatiestellers; ? per factuur worden volgende gegevens op de verzamelstaat opgenomen : - de naam en het GKB-nummer van de gemachtigde indicatiesteller; - de factuurdatum; - het aantal gefactureerde indicatiestellingen per indicatiesteller; - het gefactureerde bedrag per indicatiesteller; - in voorkomend geval : het aantal teruggevorderde indicatiestellingen per indicatiesteller; - in voorkomend geval : het teruggevorderde bedrag per indicatiesteller; - in voorkomend geval : het verschil tussen het gefactureerde en het teruggevorderde bedrag per indicatiesteller; ? de verzamelstaat vermeldt het totaal bedrag waarvoor terugbetaling gevraagd wordt. Dit totaal bedrag is het verschil tussen het totaal van alle gefactureerde bedragen en van alle terugvorderde bedragen of creditnota's ? bij de verzamelstaat wordt een kopie gevoegd van alle facturen en eventuele creditnota's waarop hij betrekking heeft. ? iedere zorgkas mag slechts één verzamelstaat indienen per maand. Deze verzamelstaat kan eventueel opgedeeld worden in deelstaten per afdeling, doch wordt steeds in één zending overgemaakt aan het Vlaams Zorgfonds. In voorkomend geval worden de bijgevoegde kopies van facturen en creditnota's gegroepeerd per deelstaat. ? de verzamelstaat dient ten laatste op de 15° dag van de maand volgend op de maand waarop hij betrekking ingediend te worden bij het Vlaams Zorgfonds. Het Vlaams Zorgfonds heeft het recht de verzamelstaat die niet tijdig is ingediend, over te dragen naar de eerstvolgende betaaldatum. HOOFDSTUK X. - Handleiding BEL zorgverzekering BEL-FOTO-GEBRUIKER I. Wie wat en hoe wordt er gescoord? 1) WIE We scoren steeds de gebruiker, voor wie de tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering werd aangevraagd.2) WAT EN HOE ? We peilen naar de zorgbehoefte van de gebruiker door middel van het scoren van de persoon in de ruime betekenis van het woord.We maken een foto van de gebruiker via 27 items. Deze 27 items zijn gerubriceerd in blokken die elk verwijzen naar een welbepaalde invalshoek. We onderscheiden 4 blokken. BLOK A : HUISHOUDELIJKE A.D.L. Dit is het eerste facet van onze foto. Dit blok verwijst naar de huishoudelijke hulpverlening. In de gradatie van uitval van functies bij de gebruiker zullen deze van blok A de eerste zijn die uitvallen en/of waarbij de zorgbehoefte duidelijk wordt. In blok A kan de zorgbehoefte op verschillende niveau's liggen : ? fysisch niet kunnen ? niet "willen" doen, psychisch niet kunnen ? niet geleerd hebben. BLOK B : LICHAMELIJKE A.D.L. Dit facet van de foto verwijst naar fysische functies die uitvallen. Dit is het blok dat analoog is met de thuisverpleging, waar de gradatie van uitval van fysische functies wordt nagegaan. Dit stuk van de foto geeft informatie over de zorgbehoefte van de gebruiker op fysisch lichamelijk vlak. Hier worden linken gelegd naar noden op vlak van lichaamsverzorging, hygiënische en verpleegkundige zorgen. In blok B wordt de zorgbehoefte in strikte zin geïnterpreteerd; met name "fysisch niet kunnen" Blok A en B vormen 1 soort dimensie, 1 vrij coherent geheel, verwijzen naar materiële taken. Beide blokken volgen de denkpiste : een uitval van functies. BLOK C : SOCIALE A.D.L. In dit blok wordt gepeild naar de zorgbehoefte aan sociale ondersteuning voor bepaalde facetten. Dit blok legt linken naar concrete taken op vlak van algemene en familiale hulpverlening. Om te weten of een gebruiker dit soort hulpverlening nodig heeft, moeten we een foto hebben over de zorgbehoefte tot ondersteuning. Dit kan zowel op het sociaal-relationele vlak liggen (ondersteuning bij verwerking van verlies, de sociale gevolgen voor de gebruiker bv.) als op het preventieve (GVO) als op het begeleidende vlak (opvang kinderen, trouw aan therapie en gezondheidsregels, financiële verrichtingen,...). Dit blok geeft aanvullende informatie over de mate waarin een gebruiker maatschappelijk geïntegreerd is, zich sociaal handhaaft. In blok C kan de zorgbehoefte zoals in A op verschillende niveau's liggen : op fysisch, psychisch en sociaal niveau. Blok C is van een andere aard dan A en B. De zorgbehoefte die hier tot uiting komt, zal ook tot hulpverleningstaken leiden, maar eerder de minder zichtbare taken, de taken die vaak te weinig benoemd worden, of te weinig hun plaats krijgen. Het werken aan zelfredzaamheid, zal hier vaak een belangrijk aandeel van de concrete hulpverlening uitmaken. Bv. sociaal zwakke gezinnen, verwerking van sociale problemen, revalidatie na ongeval. Bij bejaarden zullen de concrete situaties eerder "maatschappelijke A.D.L." betreffen en bij gezinnen zal het veelal over assistentie bij het ouderschap gaan, bij het scoren moet men dit in het achterhoofd houden. We vertalen daarom 5 items in zorgbehoefte naar bejaarden toe, en 2 items, specifiek naar gezinnen. BLOK D : GEESTELIJKE GEZONDHEID. Dit blok verwijst naar psychisch disfunctioneren. Dit blok bez …