Arrêté royal portant approbation du premier contrat d'administration de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et fixant des mesures en v

2 OCTOBRE 2003. - Arrêté royal portant approbation du premier contrat d'administration de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et fixant des mesures en vue du classement de cette Caisse parmi les institutions publiques de sécurité sociale RAPPORT AU ROI Sire, L'arrêté royal que nous avons l'honneur de soumettre à la signature de votre Majesté a pour objet principal d'exécuter un certain nombre de dispositions de l'arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale, en application de l'article 47 de la loi du 26 juillet 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/07/1996 pub. 05/10/2012 numac 2012205395 source service public federal interieur Loi relative à la promotion de l'emploi et à la sauvegarde préventive de la compétitivité. - Coordination officieuse en langue allemande fermer portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux de pensions, qui a introduit en sécurité sociale le concept des contrats d'administration. Depuis les années '80, la responsabilisation des acteurs de la sécurité sociale est une préoccupation politique importante. Il s'agit de préserver les acquis de la sécurité sociale tout en assurant un financement durable. Une nouvelle étape a été franchie en 2002 avec la mise en oeuvre des premiers contrats d'administration conclus entre l'Etat belge et des parastataux sociaux. Le but est de doter la sécurité sociale d'un nouveau cadre de travail qui, grâce à une responsabilisation de la gestion administrative, permettra d'accroître l'efficacité des services offerts. Principes généraux des contrats d'administration. Dans le rapport au Roi de l'arrêté précité du 3 avril 1997, un contrat d'administration y est défini comme étant « une convention entre l'organe qui délègue (l'Etat) et l'organe qui exécute la tâche (l'institution de sécurité sociale : le comité de gestion et la personne chargée de la gestion journalière), ce dernier devant fournir un certain produit (c'est-à-dire un service) en disposant pour ce faire d'une liberté suffisante dans la détermination de l'organisation interne et dans l'utilisation du budget qui lui est accordé. » Il y est aussi précisé que « les contrats d'administration avec les organismes de sécurité sociale ont uniquement trait à la gestion des organismes et non au contenu des programmes sociaux. Les changements généraux par rapport à la situation administrative antérieure concernent : - la définition formelle des produits (« output »); - l'attribution des moyens (« input ») nécessaires; - l'attribution de pouvoirs plus étendus quant à l'utilisation des moyens; - les accords conclus quant à la surveillance de l'évolution et la justification; - les contrats explicites dans lesquels tout ceci est fixé. Ce type de contrat offre principalement les avantages suivants : une gestion plus efficiente par l'organisme, une prise de conscience accrue du coût, ce qui entraînera des économies, une plus grande satisfaction dans le travail et des processus décisionnels plus rapides. » Les autorités politiques restent donc compétentes pour définir la politique sociale, dans le respect des procédures de concertation avec les partenaires sociaux, et pour attribuer les missions aux organismes parastataux. Une fois ces missions définies, ceux-ci sont tenus responsables de leur exécution et du degré d'efficacité de cette exécution dans le cadre de l'autonomie de gestion qui leur sera accordée. Le but des contrats d'administration est de responsabiliser les institutions publiques de sécurité sociale en matière d'efficacité administrative. La relation de tutelle existant actuellement entre un Ministre et un organisme sera remplacée par une relation contractuelle définissant les engagements de chacun. Concrètement, le contrat d'administration définit les missions de l'organisme, fixe des objectifs en matière d'efficacité administrative, ainsi qu'un budget de gestion devant lui permettre de réaliser ces objectifs. Par ailleurs, un nouveau cadre légal et réglementaire fournit à l'organisme une plus grande autonomie en matière de budget et de personnel. Le contrat d'administration règle les matières suivantes (article 5, § 2, de l'arrêté royal du 3 avril 1997) : « 1° les tâches que l'institution assume en vue de l'exécution de ses missions qui lui sont confiées par ou en vertu de la loi ou par décision du Gouvernement; 2° les objectifs quantifiés en matière d'efficacité et de qualité concernant ces tâches;3° dans la mesure où les institutions ont des contacts directs avec le public, les règles de conduite vis-à-vis du public;4° les méthodes permettant de mesurer et de suivre le degré de réalisation des objectifs et des règles de conduite;5° le mode de calcul et la détermination des crédits de gestion mis à disposition pour l'exécution de ces tâches;6° le mode de calcul et la détermination du montant maximal des crédits en matière de personnel réservés aux agents statutaires;7° dans le cadre déterminé par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les sanctions positives pour l'institution en cas de respect des engagements découlant du contrat d'administration;8° dans le cadre déterminé par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les solutions possibles ou les sanctions en cas de non-respect par l'une des parties de ses engagements découlant du contrat d'administration. Le Roi fixe la date d'entrée en vigueur du § 2, 7° et 8°. » Les premiers contrats d'administration seront conclus pour une durée de trois ans. Le degré de réalisation des objectifs sera déterminé sur base d'indicateurs qui seront mesurés périodiquement et qui seront repris dans des tableaux de bord. A côté de cela, les institutions publiques de sécurité sociale établiront un plan d'administration, plan qui indiquera la façon dont les tâches attribuées seront exécutées en vue de la réalisation des objectifs définis dans le contrat d'administration. Le budget des institutions publiques de sécurité sociale ayant conclu un contrat sera constitué de deux parties : - un budget des missions comprenant les recettes et les dépenses relatives aux missions légales de l'institution; - un budget de gestion comprenant les recettes et les dépenses relatives à la gestion de l'institution. Dans le budget de gestion, on distinguera : - les dépenses de personnel; - les dépenses de fonctionnement; - les dépenses d'investissement. Le budget de gestion ne peut comporter que des crédits limitatifs, à l'exception des crédits relatifs aux impôts, redevances dues en vertu de dispositions fiscales ou relatifs à des procédures ou décisions judiciaires. L'organe de gestion pourra toutefois décider de transférer des crédits dans le budget de gestion d'un même exercice budgétaire moyennant l'avis favorable du commissaire du gouvernement représentant le Ministre du budget. Les crédits prévus pour les dépenses d'investissement ou pour les dépenses de fonctionnement liées au programme d'investissements, qui n'auront pas été utilisés pendant l'exercice budgétaire, seront réinscrits dans le budget de gestion de l'exercice suivant, pour autant que cela soit nécessaire à l'exécution du programme d'investissement. Le budget des missions pourra, lui, comporter des crédits non limitatifs. En matière de personnel, l'organe de gestion pourra fixer de manière autonome le cadre organique. Celui-ci décrira l'ensemble des emplois qui sont ou peuvent être occupés par des agents statutaires ou du personnel contractuel. Une relation sera établie entre le cadre organique et l'organigramme fonctionnel de l'institution, jetant ainsi la base d'une véritable politique en matière de personnel. Le contrôle sera exercé comme précédemment par l'intermédiaire de deux commissaires du gouvernement : un, représentant le ministre de tutelle et un autre, représentant le Ministre du Budget. Le rôle de ces commissaires est toutefois élargi : « Les commissaires devront être considérés comme les représentants du gouvernement dans le cadre d'une relation contractuelle où les deux parties s'efforcent ensemble d'atteindre les objectifs fixés. Ceci implique une plus grande participation des commissaires au fonctionnement de l'organisme et une plus grande prise de responsabilité de leur part, par exemple en ce qui concerne la déclaration en temps utile des risques de non respect des engagements » (commentaire des articles de l'Arrêté royal du 3 avril 1997). Chaque année une concertation entre les commissaires du gouvernement, l'organe de gestion et l'administrateur général de l'organisme devra avoir lieu afin d'évaluer la bonne exécution du contrat d'administration. Le contrat d'administration de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité Une réunion bilatérale avec la C.A.A.M.I. (Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité) a eu lieu le 28 novembre 2002 au Cabinet du Ministre du Budget. L'approche budgétaire de cette deuxième série de contrats d'administration est, en ce qui concerne la méthodologie, parfaitement identique à l'approche suivie pour les institutions pour lesquelles un contrat d'administration a déjà été conclu. Dans le cadre du contrat d'administration de la C.A.A.M.I. pour la période de 2003-2004, les crédits de gestion de l'année 2003 sont fixés à 18.853.536,20 euros. L'attention est attirée sur le fait que 628.954,72 euros sont prévus pour le recrutement de dix conseillers adjoints plus deux informaticiens pour les besoins des travaux relatifs au maximum à facturer (MAF), à la déclaration multifonctionnelle (DMFA), à CARENET, au renouvellement de la carte SIS et au Centre d'expertise. I. DISPOSITIONS GENERALES La C.A.A.M.I. est une institution publique de sécurité sociale dont l'objectif de service est de garantir que tout individu puisse faire valoir ses droits à l'assurance obligatoire maladie-invalidité en dehors de toutes autres contraintes que celles prévues par la loi, notamment d'ordre financier, idéologique, médical et socio-économique. Dans le cadre de sa mission de service public, et en application de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, la C.A.A.M.I. remplit quatre missions de base, à savoir offrir à ses membres : - une intervention dans les frais de prestations médicales en Belgique; - une garantie d'intervention de l'assurance dans les frais de prestations médicales dans les Etats membres de l'Espace Economique Européen ou dans un pays avec lequel la Belgique a conclu un accord bilatéral; - une indemnité en dédommagement de la perte de rémunération résultant de la maternité, de la maladie ou de l'invalidité; - une allocation pour frais funéraires à la personne qui a supporté les frais funéraires. De plus, depuis le 1er janvier 1996 (arrêté royal du 28 mars 1995) la C.A.A.M.I. assure la défense de ses membres dans certaines matières définies à l'article 39, § 1er, de la loi du 6 août 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 06/08/1990 pub. 21/12/2007 numac 2007001031 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre 2007 type loi prom. 06/08/1990 pub. 17/03/2009 numac 2009000060 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. Ces tâches recouvrent des missions : - financières : remboursement des prestations de soins de santé en Belgique (aux membres et aux institutions, prestataires dans le cadre du régime tiers-payant), paiement de l'intervention de l'assurance dans les frais soins de santé dans le cadre des conventions internationales, versement d'indemnités, perception de cotisations personnelles, récupérations des montants indus; - techniques : fixation de l'assurabilité et délivrance des cartes SIS, tarification des prestations de soins de santé, fixation des indemnités, reconnaissance de l'incapacité de travail par le médecin-conseil, octroi de l'autorisation par le médecin conseil pour le remboursement de certaines prestations en matière de soins de santé; - sociales : défense de ses assurés, accompagnement de ses membres dans le cadre de la Charte de l'assuré social et des demandes d'intervention au Fonds spécial de solidarité; - d'information : transmission à l'I.N.A.M.I. de statistiques et divers états, établissement d'un rapport annuel; - de cogestion : représentation de la C.A.A.M.I. dans divers organes de gestion de l' assurance maladie invalidité obligatoire (commissions et conseils de l'I.N.A.M.I.). Deux axes seront privilégiés dans le cadre des engagements de la C.A.A.M.I. vis à vis de l'Etat. Au cours du contrat d'administration, l'accent sera porté sur l'optimalisation du service aux membres. Dans l'exécution de ses tâches et de ses missions, la C.A.A.M.I. s'engage à faire du service rendu au membre un axe stratégique prioritaire. Les articles qui font état de délais à respecter, d'une plus grande disponibilité du personnel, d'un traitement davantage automatisé de certaines données, doivent se lire avec cette perspective en toile de fond. Le deuxième axe développé sera constitué d'objectifs découlant de ceux énoncés par l'I.N.A.M.I. dans son contrat d'administration. De par son statut d'organisme assureur, la C.A.A.M.I. représente le lien entre les assurés et l'I.N.A.M.I. à différents niveaux, la réalisation des engagements de l'I.N.A.M.I. nécessite la collaboration des organismes assureurs. II. LES OBJECTIFS DE LA C.A.A.M.I Les objectifs liés à la mission financière a) Paiement des frais de soins de santé La C.A.A.M.I. rembourse aux affiliés les frais de soins de santé sur présentation d'une attestation de soins soit au guichet, en permanence ou par courrier. Selon les offices régionaux ces remboursements s'effectuent en liquide ou par virement bancaire ou postal. Pour autant que toutes les dispositions réglementaires requises soient remplies, la C.A.A.M.I. s'engage à assurer un paiement rapide et correct des frais de soins de santé aux assurés, c.-à-d. endéans 5 jours ouvrables (en 2005). La procédure de traitement des attestations sera améliorée par l'augmentation de la fréquence des paiements et la standardisation dans les offices régionaux de l'envoi des attestations par courrier. En outre, la C.A.A.M.I. s'engage à développer un outil afin de cibler les causes possibles d'un paiement inexact et à fournir une analyse complète de la situation. Les permanences seront progressivement informatisées et une formation continue sera assurée au personnel. b) Paiement des indemnités d'incapacité primaire L'indemnité d'incapacité primaire doit être payée la première fois dans les trente jours du début de l'incapacité.Toutefois avant d'indemniser l'assuré, la C.A.A.M.I. doit pouvoir disposer de divers documents. La C.A.A.M.I. souhaite diminuer progressivement les délais actuels de paiement de la première indemnité d'incapacité primaire. Dans cette optique, elle s'engage à : - standardiser la procédure de travail au sein des différents offices régionaux; - poursuivre le développement de l'informatisation des indemnités; - adopter une attitude active dans la constitution d'un dossier complet qui permet l'indemnisation de l'assuré; - augmenter la fréquence des 1er paiements d'incapacité primaire afin de réduire le délai entre le moment où les documents nécessaires au paiement sont disponibles et le moment auquel le paiement est effectué. 2. Les objectifs liés à la mission technique a) Mise à jour de la carte SIS Lorsque les droits de l'assuré social en matière d'assurance soins de santé évoluent, sa carte SIS doit être mise à jour.La C.A.A.M.I. est tenue d'informer l'assuré social qu'il doit faire procéder à la mise à jour de sa carte dans un délai de quatorze jours. La C.A.A.M.I. s'engage à ce que la carte SIS reflète la situation dans laquelle se trouve l'assuré du point de vue de l'assurabilité et d'autres données, afin que ce dernier puisse, notamment, bénéficier d'un plus grand remboursement ou éviter un remboursement des montants indûment perçus. Ceci implique de respecter le délai légal ainsi que la procédure de mise à jour des cartes SIS. b) Reconnaissance de l'incapacité de travail La C.A.A.M.I. s'engage à faire en sorte que le médecin conseil reconnaisse les certificats médicaux complets, dans les délais légaux. Des mesures seront prises pour tenter de diminuer le pourcentage de certificats médicaux incomplets qu'elle reçoit par une information destinée à sensibiliser l'assuré. 3. Les objectifs liés à la mission sociale a) Promotion de la santé Suite à la suggestion faite par la Cour des comptes en 1996, la C.A.A.M.I. s'engage à créer une cellule « Relais Santé » comprenant un service d'étude et de documentation « promotion santé » ainsi qu'une cellule « politique sociale ». b) Défense des membres et médiation Dans cette matière, la C.A.A.M.I. s'engage à garantir un suivi rapide des demandes d'information et des plaintes, et à mettre en place une instance à laquelle les assurés sociaux insatisfaits peuvent s'adresser afin d'obtenir une médiation, dans le respect des procédures légales et réglementaires existantes. La C.A.A.M.I. s'engage à traiter les plaintes avec soin et dans un délai raisonnable. Il s'agit d'une part, des plaintes émanant des membres et des prestataires contre la C.A.A.M.I. et, d'autre part des plaintes émanant des membres contre des prestataires. Si une plainte contre un prestataire n'a pu être résolue par l'action du service de médiation dans un certain délai, le dossier sera transmis au service « Contentieux », qui peut envisager une procédure en justice, dans les limites des possibilités et contraintes légales. III. LES OBJECTIFS EN RAPPORT AVEC LES ENGAGEMENTS DE L'I.N.A.M.I. 1. Livraison des données statistiques a) Séjours hospitaliers anonymes Dans son contrat d'administration, l'I.N.A.M.I. s'engage à améliorer la qualité et les délais de mise à disposition des données statistiques par « Séjour Hospitalier Anonyme » et intensifier l'exploitation de ces données. Au niveau des organismes assureurs, l'I.N.A.M.I. a constaté de nombreux problèmes au niveau des délais de fourniture des bandes magnétiques et de la qualité des fichiers livrés. De sa part, la C.A.A.M.I. s'engage : - à respecter les délais fixés par l'I.N.A.M.I. pour la livraison de ses données; - à apporter des solutions aux problèmes d'exhaustivité et de qualité des données identifiés dans les rapports de l'I.N.A.M.I. correspondants aux données livrées; - à ce qu'il soit tenu compte d'une possibilité d'extraction rapide et automatique des données, lors de la mise en place de nouvelles procédures. b) Pharmanet Dans son contrat d'administration, l'I.N.A.M.I. s'engage à améliorer l'exploitation et la diffusion des données Pharmanet. L'Institut interviendra auprès des organismes assureurs et des offices de tarification en vue de diminuer les délais de transmission des données et d'en améliorer la qualité. La C.A.A.M.I. s'engage à : - diminuer les délais de transmission des données Pharmanet à l'I.N.A.M.I.; - améliorer la qualité des données Pharmanet fournies; - déterminer ultérieurement les délais optimaux et la procédure à mettre en place en fonction des desiderata exprimés par l'I.N.A.M.I. et le C.I.N. c) Données relatives à l'assurabilité Les organismes assureurs sont tenus de transmettre par voie électronique deux fois par an les données sur les effectifs au Service du contrôle administratif de l'I.N.A.M.I. En ce qui concerne les organismes assureurs, l'Institut s'est engagé à rédiger un rapport décrivant les études réalisées, les anomalies identifiées et les situations critiques nécessitant des contrôles ciblés dans les mutualités. La C.A.A.M.I. s'engage à : - respecter les délais de livraison des données; - améliorer la qualité des relevés transmis; - garantir, aux inspecteurs de l'I.N.A.M.I., l'accessibilité de la banque de données relative à l'assurabilité existant au sein de la C.A.A.M.I. d) Données statistiques et comptables Au cours de son contrat d'administration, l'I.N.A.M.I. souhaite renforcer les potentialités de l'appareil statistique et comptable, principalement en matière de suivi des dépenses. Dans son analyse de la situation actuelle, l'I.N.A.M.I. a constaté que la qualité et les délais de fourniture par les organismes assureurs de ces données demandaient une analyse critique. Suite à cette constatation la C.A.A.M.I. prend les engagements suivants : - mettre en place des mesures destinées à améliorer la qualité et les délais de mise à disposition des données fournies; - définir une nouvelle procédure interne du processus de travail liée au régime tiers-payant; - remédier aux problèmes identifiés par l'I.N.A.M.I. afin d'améliorer la rapidité et la régularité du traitement des bandes magnétiques de facturation et de la comptabilisation des montants remboursés; - suivre les nouvelles règles en matière de comptabilisation. c) Reprises partielles de travail L'I.N.A.M.I. s'est engagé à instaurer une collecte de données plus larges au sujet de l'activation ou reprise partielle d'activités, en collaboration avec les organismes assureurs et via une transmission sur support électronique. De sa part la C.A.A.M.I. s'engage à réécrire le programme informatique concernant les données d'activation ou de reprise partielle d'activités en fonction de la demande de l'I.N.A.M.I. 2. Fonds spécial de solidarité Dans son contrat, l'I.N.A.M.I. s'est engagé à améliorer les délais maximums de traitement administratif des dossiers individuels relevant du Fonds spécial de solidarité et élargir la procédure par une phase d'information du patient. Par une liste de mesures, l'I.N.A.M.I. souhaite parvenir à une amélioration des délais d'introduction des dossiers à l'I.N.A.M.I. par les organismes assureurs ainsi qu'à une réduction du taux de dossiers incomplets introduits à l'I.N.A.M.I. par ces organismes. Dans ce sens la C.A.A.M.I. prend les engagements suivants : - respecter un délai de 15 jours ouvrables pour l'introduction de dossiers complets à l'I.N.A.M.I.; - accélérer la constitution d'un dossier complet envoyé à l'I.N.A.M.I. par des mesures appropriées; - promouvoir l'information des assurés sur le Fonds spécial de solidarité. 3. Participation à la Commission de remboursement des médicaments L'I.N.A.M.I. vise l'optimalisation des procédures de fixation et de modification des modalités de remboursement des spécialités pharmaceutiques. La C.A.A.M.I. s'engage, via sa participation à la Commission de remboursement des médicaments, à collaborer de manière active et structurée au processus décisionnel ainsi qu'à préparer les dossiers traités à cette Commission. 4. Participation au processus de contrôle médical des Commissions régionales et du Conseil médical de l'invalidité L'I.N.A.M.I. s'est engagé à effectuer un monitoring du processus médical de contrôle d'octroi d'indemnités en invalidité en Commissions régionales et en Conseil médical de l'invalidité. Plus précisément, l'Institut produira annuellement un rapport sur l'évolution du fonctionnement de ces Commissions et de ce Conseil avec une description comprenant une analyse de la qualité des dossiers des médecins-conseils et des décisions du C.M.I. La C.A.A.M.I. s'engage, en fonction des rapports annuels produits par l'I.N.A.M.I., à mettre en place des mesures tenant compte des adaptations demandées. IV. REGLES DE CONDUITE A L'EGARD DU PUBLIC La notion de public fait principalement référence aux assurés de la C.A.A.M.I. Il est à noter que ce public est plus spécifique par rapport aux autres mutuelles. En 2001, la C.A.A.M.I. assurait environ 45 % de personnes de nationalité étrangère et un peu plus de 14 % d'assurés « résidants en Belgique » (par ex. des personnes bénéficiant du revenu d'intégration sociale, des candidats réfugiés), ce qui est supérieur au pourcentage national. En conséquence, la politique de conduite à l'égard du public doit être adaptée et ciblée. Les engagements repris dans le présent contrat d'administration ne portent pas atteinte à l'obligation de l'institution de sécurité sociale de respecter les divers textes légaux et réglementaires qui contiennent des directives générales qui s'imposent aux institutions de sécurité sociale lors de l'examen des droits aux prestations et dans les relations avec les assurés sociaux, à savoir : la loi du 29 juillet 1991Documents pertinents retrouvés type loi prom. 29/07/1991 pub. 18/12/2007 numac 2007001008 source service public federal interieur Loi relative à la motivation formelle des actes administratifs. - Traduction allemande fermer sur la motivation formelle des actes administratifs, la charte de l'utilisateur des services publics du 4 décembre 1992, la loi du 11 avril 1994 relative à la publicité de l'administration et la loi du 11 avril 1995 visant à instituer la charte de l'assuré social. 1. Politique d'information Dans son rapport de 1996, la Cour des comptes avait recommandé à la C.A.A.M.I. de s'efforcer, dans les limites propres au secteur, d'être mieux connue auprès du public. La C.A.A.M.I. s'engage à travers son contrat d'administration, à créer une cellule « information/communication » chargée d'une double mission à savoir l'information aux membres (par les valves d'information, une enquête auprès des affiliés, un feuillet d'information, la brochure de contact) et l'information vis-à-vis de l'extérieur (au moyen du rapport annuel, du site internet et d'un style propre à la C.A.A.M.I.). 2. Application de la charte de l'assuré social La loi du 11 avril 1995 visant à instituer la charte de l'assuré social reprend un certain nombre de droits et d'obligations tant pour les institutions publiques de sécurité sociale que pour les assurés sociaux.Dans son plan d'action pour une protection sociale plus accessible et plus conviviale, la Commissaire du Gouvernement a ciblé deux actions : - l'octroi automatique de droits sociaux et d'allocations par une simplification des procédures; - l'information correcte, conviviale et rapide à l'assuré par une simplification des formulaires. Dans le cadre de cette loi, la C.A.A.M.I s'engage à uniformiser l'application de la législation et à optimaliser l'utilisation des réseaux informatiques en vue de ne consulter l'assuré social que dans le cas où les données ne sont pas disponibles. La C.A.A.M.I. s'engage par ailleurs à motiver tout refus d'octroi de droit ou de prestation, et à diffuser l'information relative à tous les éléments motivant une réduction de prestation ou l'octroi partiel d'un droit. V. INSTRUMENTS DE MESURE La C.A.A.M.I. s'engage à assurer la mesure du suivi des objectifs précités au moyen d'indicateurs pertinents repris dans les tableaux de bord ou d'autres instruments de mesure. Les objectifs quantifiables seront mesurés périodiquement et évalués à l'aide de tableaux de bord comprenant des indicateurs tels que les nombres, les délais et les pourcentages. Les objectifs qualitatifs seront mesurés et évalués à l'aide de méthodes appropriées telles l'inventaire, les enquêtes et rapports. Pour chaque engagement repris dans le présent contrat, un tableau de bord a été défini et reprend : les actions, moyens ou solutions, les résultats, les contraintes et les effets attendus. Les engagements de l'Etat, communs à tous les contrats d'administration, portent sur : - La concertation de l'Etat avec les institutions de sécurité sociale lors des modifications de la législation; - Le respect d'un plan de trésorerie pour le versement des subventions et du financement alternatif; - La prise en compte, lors de l'évaluation du contrat, d'événements de force majeure ou de décisions politiques qui auraient eu des conséquences sur la réalisation du contrat; - L'assurance d'une collaboration efficace des services publics fédéraux dans les missions où une collaboration avec une institution est nécessaire. Dans le chapitre portant sur les crédits de gestion, il est prévu, pour tous les organismes, un même montant au-delà duquel toute décision d'acquérir, construire, rénover ou aliéner un bien immobilier est soumise à une autorisation préalable. Il s'est avéré nécessaire de prévoir également une autorisation préalable du ministre de tutelle et du Ministre du Budget pour l'affectation du produit de la vente de biens mobiliers ou immobiliers. Le présent arrêté a été adapté aux remarques formulées par le Conseil d'Etat dans son avis n° 34.679/1 du 30 janvier 2003. Nous avons l'honneur d'être, Sire, de Votre Majesté, les très respectueux et très fidèles serviteurs, Le Ministre du Budget, J. VANDE LANOTTE Le Ministre des Affaires sociales, R. DEMOTTE La Ministre de la Fonction publique, Mme M. ARENA 2 OCTOBRE 2003. - Arrêté royal portant approbation du premier contrat d'administration de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et fixant des mesures en vue du classement de cette Caisse parmi les institutions publiques de sécurité sociale ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut. Vu la loi du 16 mars 1954 relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public, notamment l'article 1er, littera D, tel qu'il a été modifié à ce jour; Vu l'arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale, en application de l'article 47 de la loi du 26 juillet 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/07/1996 pub. 05/10/2012 numac 2012205395 source service public federal interieur Loi relative à la promotion de l'emploi et à la sauvegarde préventive de la compétitivité. - Coordination officieuse en langue allemande fermer portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, modifié par les lois des 13 février 1998, 22 février 1998, 22 mars 1999, 12 août 2000, 2 janvier 2001, 19 juillet 2001, 30 décembre 2001 et 24 décembre 2002, et les arrêtés royaux des 8 avril 2002, 23 avril 2002, 29 avril 2002 er 10 décembre 2002; Vu l'arrêté royal du 8 janvier 1973 fixant le statut du personnel de certains organismes d'intérêt public, notamment l'article 1er, § 1er, I, 1 ou 1°; Vu la loi du 25 avril 1963Documents pertinents retrouvés type loi prom. 25/04/1963 pub. 27/01/2015 numac 2015000030 source service public federal interieur Loi sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 25/04/1963 pub. 21/02/2013 numac 2013000100 source service public federal interieur Loi sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. - Coordination officieuse en langue allemande fermer sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale, notamment l'article 15; Vu l'urgence; Vu le premier contrat d'administration conclu entre l'Etat d'une part et la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité d'autre part; Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 16 décembre 2002; Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 19 décembre 2002; Vu la délibération du Conseil des Ministres, sur la demande d'avis à donner par le Conseil d'Etat dans un délai ne dépassant pas un mois; Vu l'avis n° 34.679/1 du Conseil d'Etat, donné le 30 janvier 2003, en application de l'article 84, alinéa 1er, 1°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat; Sur la proposition de Notre Ministre du Budget, de Notre Ministre des Affaires sociales et de Notre Ministre de la Fonction publique et de la Modernisation de l'administration et de l'avis de Nos Ministres qui en ont délibéré en Conseil, Nous avons arrêté et arrêtons : Article 1er.Le contrat d'administration annexé au présent arrêté est approuvé. Art. 2.L'article 3, § 2, de l'arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale, en application de l'article 47 de la loi du 26 juillet 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/07/1996 pub. 05/10/2012 numac 2012205395 source service public federal interieur Loi relative à la promotion de l'emploi et à la sauvegarde préventive de la compétitivité. - Coordination officieuse en langue allemande fermer portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, modifié par les arrêtés royaux des 8 avril 2002, 23 avril 2002, 29 avril 2002 et 10 décembre 2002, est complété comme suit : « Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ». Art. 3.A l'article 1er, littera D, de la loi du 16 mars 1954, relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public, tel qu'il a été modifié à ce jour, les mots « Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité » sont supprimés. Art. 4.A l'article 1er, § 1er, I, 1° ou 9°, de l'arrêté royal du 8 janvier 1973 fixant le statut du personnel de certains organismes d'intérêt public les mots « Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité » sont supprimés. Art. 5.Le présent arrêté et le contrat d'administration ci-annexé produisent leurs effets le 1er janvier 2003. Art. 6.Notre Ministre du Budget, Notre Ministre des Affaires sociales et Notre Ministre de la Fonction publique sont, chacun en ce qui le concerne, chargés de l'exécution du présent arrêté. Donné à Bruxelles, le 2 octobre 2003. ALBERT Par le Roi : Le Ministre du Budget, J. VANDE LANOTTE Le Ministre des Affaires Sociales, R. DEMOTTE La Ministre de la Fonction publique, Mme M. ARENA Annexe à l'arrêté royal du 2 octobre 2003 Projet de contrat d'administration entre l'Etat belge et la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité Institution publique de sécurité sociale La Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité est une institution publique de sécurité sociale dont l'objectif de service est de garantir que tout individu puisse faire valoir ses droits à l'assurance obligatoire maladie - invalidité en dehors de toutes autres contraintes que celles prévues par la loi, notamment d'ordre financier, idéologique, médical et socio-économique. Table des matières TITRE Ier. - Dispositions générales Chapitre 1er. - L'objet du contrat Chapitre 2. - Enoncé des missions de la C.A.A.M.I. Chapitre 3. - Des missions prioritaires de la C.A.A.M.I. Chapitre 4. - Définitions TITRE II. - Missions et objectifs de la C.A.A.M.I. Chapitre 1er. - Tâches et objectifs liés à la mission financière Section 1 : Paiement des soins de santé aux affiliés. Articles 1 à 5 Section 2 : Paiment des indemnités d'incapacité primaire. Articles 6 à 8 Chapitre 2. - Tâches et objectifs liés à la mission technique. Section 1 : Mise à jour de la carte SIS. Articles 9 à 13 Section 2 : Reconnaissance de l'incapacité de travail Articles 14 à 16 Chapitre 3. - Missions sociales Section 1 : Promotion santé Articles 17 à 21 Section 2 : Défense des membres et médiation Articles 22 à 29 TITRE III. - Missions et objectifs relatifs au contrat d'administration de l'I.N.A.M.I. Chapitre 1er. - Livraison de données statistiques Section 1 : Séjours hospitaliers anonymes Articles 30 à 32 Section 2 : Pharmanet Articles 33 à 35 Section 3 : Données relatives à l'assurabilité Articles 36 à 38 Section 4 : Données statistiques et comptables Articles 39 à 41 Section 5 : Reprises partielles de travail Articles 42 à 44 Chapitre 2. - Dossiers Fonds spécial de solidarité Articles 45 à 47 Chapitre 3. - Participation à la Commission au remboursement des médicaments Articles 48 à 50 Chapitre 4. - Participation au processus de contrôle médical des Commissions régionales et Conseil médical de l'invalidité Articles 51 à 53 TITRE IV. - Règles de conduite à l'égard du public Articles 54 à 58 Chapitre 1er - Politique d'information Articles 59 à 63 Chapitre 2 - Application de la charte de l'assuré social Articles 64 à 69 TITRE V. - Des méthodes permettant de mesurer et de suivre le degré de réalisation des objectifs et des règles de conduite TITRE VI. - Des engagements et de la préservation des intérêts de l'Etat Articles 70 à 73 TITRE VII. - Des sanctions dites positives et négatives TITRE VIII. - Des moyens nécessaires à la réalisation des missions, tâches, objectifs et règles de conduite Chapitre 1er. - Des crédits de gestion Articles 74 à 76 Chapitre 2. - Plan comptable Article 77 TITRE IX. - Des dispositions finales Articles 78 à 82 ANNEXE 1 : Tableaux de bord ANNEXE 2 : Budget de gestion TITRE Ier. - Dispositions générales Considérant : que le contrat d'administration ne porte ni sur le contenu de la sécurité sociale ni sur la fixation du montant des recettes ou des dépenses mais vise à optimaliser le fonctionnement journalier et la gestion des institutions et pour ce faire, reconnaît une plus grande marge d'administration en matière de politique du personnel et de gestion financière; que le choix politique du cadre juridique d'un contrat engendre le remplacement du rapport d'autorité classique par un rapport plus contractuel. Les deux parties s'engagent dès lors à une concertation structurelle et à des accords réciproques en tant que partenaires équivalents; que le présent contrat ne peut en aucun cas remettre en cause les compétences, missions et responsabilités d'autres parties concernées par l'application du régime d'assurance maladie - invalidité; que le contrat ne lie les parties que dans le cadre de la répartition des compétences entre la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité et les autres institutions de sécurité sociale et les institutions publiques de sécurité sociale; que les autres institutions de sécurité sociale et les autres institutions publiques de sécurité sociale restent compétentes pour les missions qui leur incombent en vertu de la législation en matière de sécurité sociale; que les deux parties contractantes s'engagent à respecter les dispositions en matière de gestion paritaire, celle-ci se renforçant vu les responsabilités et l'autonomie accrues accordées à la Caisse Auxiliaire dans le cadre de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale; que, sauf dispositions contraires, les engagements valent à politique inchangée et que par conséquent l'évaluation des engagements s'effectuera en tenant compte des décisions politiques prises après la date d'entrée en vigueur du présent contrat et qui ont influencé la réalisation des objectifs du contrat; Il est convenu, en exécution de l'Arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale, en application de l'article 47 de la loi du 26 juillet 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/07/1996 pub. 05/10/2012 numac 2012205395 source service public federal interieur Loi relative à la promotion de l'emploi et à la sauvegarde préventive de la compétitivité. - Coordination officieuse en langue allemande fermer portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions entre : ? L'Etat belge, et ? La Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité ce qui suit : CHAPITRE 1er. - L'objet du contrat Le présent contrat est conclu dans le cadre des dispositions de l'article 5 de l'arrêté royal du 3 avril 1997 relatif à la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale et vise à définir les engagements respectifs de l'Etat et de la CAAMI. Ces engagements précisent, en vue d'optimaliser son fonctionnement, les conditions nécessaires à la réalisation des missions de service public confiées à la CAAMI par la loi ou en vertu de la loi en matière de sécurité sociale; ils seront mis en oeuvre et affinés progressivement de même que les instruments de leur suivi. CHAPITRE 2. - Enoncé des missions de la C.A.A.M.I; Dans le cadre de sa mission de service public, et en application de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, la C.A.A.M.I. remplit 4 missions de base, à savoir offrir à ses membres : ? une intervention dans les frais de prestations médicales en Belgique; ? une garantie d'intervention de l'assurance dans les frais de prestations médicales dans les Etats membres de l'Espace Economique Européen ou dans un pays avec lequel la Belgique a conclu un accord bilatéral; pour des soins de santé dans un autre pays, dans des cas exceptionnels, une intervention de l'assurance peut être obtenue en Belgique; ? une indemnité en dédommagement de la perte de rémunération résultant de la maternité, de la maladie ou de l'invalidité; ? une allocation pour frais funéraires à la personne qui a supporté les frais funéraires. De plus, depuis le 1er janvier 1996 (arrêté royal du 28 mars 1995) assurer la défense de ses membres dans certaines matières définies à l'article 39, § 1er de la loi du 6 août 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 06/08/1990 pub. 21/12/2007 numac 2007001031 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre 2007 type loi prom. 06/08/1990 pub. 17/03/2009 numac 2009000060 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. Ces tâches recouvrent des missions : - financières : remboursement des prestations de soins de santé en Belgique (aux membres et aux institutions, prestataires dans le cadre du régime tiers-payant), paiement de l'intervention de l'assurance dans les frais soins de santé dans le cadre des conventions internationales, versement d'indemnités, perception de cotisations personnelles, récupérations des montants indus,...... - techniques : fixation de l'assurabilité et délivrance des cartes SIS, tarification des prestations de soins de santé, fixation des indemnités, reconnaissance de l'incapacité de travail par le médecin-conseil, octroi de l'autorisation par le médecin conseil pour le remboursement de certaines prestations en matière de soins de santé,...... - sociales : défense de ses assurés, accompagnement de ses membres dans le cadre de la Charte de l'assuré social et des demandes d'intervention au Fonds spécial de solidarité. - d'information : transmission à l'I.N.A.M.I. de statistiques et divers états, établissement d'un rapport annuel. - de cogestion : représentation de la C.A.A.M.I; dans divers organes de gestion de l' assurance maladie invalidité obligatoire (commissions et conseils de l'I.N.A.M.I.). CHAPITRE 3. - Des missions prioritaires de la C.A .A.M.I. Deux axes seront privilégiés dans le cadre des engagements de la C.A.A.M.I. vis à vis de l'Etat. Au cours du contrat d'administration, l'accent sera porté sur l'optimalisation du service aux membres. Dans l'exécution de ses tâches et de ses missions, la C.A.A.M.I. s'engage à faire du service rendu au membre un axe stratégique prioritaire. Les articles qui font état de délais à respecter, d'une plus grande disponibilité du personnel, d'un traitement davantage automatisé de certaines données doivent se lire avec cette perspective en toile de fond. Le deuxième axe développé sera constitué d'objectifs découlant de ceux énoncés par l'I.N.A.M.I. dans son contrat d'administration. De par son statut d'organisme assureur, la CAAMI représente le lien entre les assurés et l'Institut. A différents niveaux, la réalisation des engagements de ce dernier nécessite la collaboration des organismes assureurs. CHAPITRE 4. - Définitions Pour l'application du présent contrat, il y a lieu d'entendre par : 1. « Etat » : l'Etat belge représenté par le Ministre des Affaires sociales et des Pensions, M.Franck VANDENBROUCKE, le Ministre du Budget, de l'Intégration sociale et de l'Economie sociale, M. Johan VANDE LANOTTE et, le Ministre de la Fonction Publique et de la Modernisation de l'Administration, M. Luc VAN DEN BOSSCHE; 2. « Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité » (C.A.A.M.I.) : la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité comme visé par la loi du 14 juillet 1955 modifiant l'Arrêté - loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs, représentée par l'Administrateur général, Monsieur Joël LIVYNS, et l'Administrateur général adjoint, Monsieur August Adriaensen. 3. « Comité de gestion » : le Comité de gestion de la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie - Invalidité visé à l'article 1, 5° de la loi du 25 avril 1963Documents pertinents retrouvés type loi prom. 25/04/1963 pub. 27/01/2015 numac 2015000030 source service public federal interieur Loi sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 25/04/1963 pub. 21/02/2013 numac 2013000100 source service public federal interieur Loi sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. - Coordination officieuse en langue allemande fermer sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale;4. « Tableaux de bord » : les tableaux de bord tels que visés à l'article 10 de l'arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale en application de l'article 47 de la loi du 26 juillet 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/07/1996 pub. 05/10/2012 numac 2012205395 source service public federal interieur Loi relative à la promotion de l'emploi et à la sauvegarde préventive de la compétitivité. - Coordination officieuse en langue allemande fermer portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions;5. « Plan d'administration » : le plan d'administration comme visé à l'article 10 de l'arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale en application de l'article 47 de la loi du 26 juillet 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/07/1996 pub. 05/10/2012 numac 2012205395 source service public federal interieur Loi relative à la promotion de l'emploi et à la sauvegarde préventive de la compétitivité. - Coordination officieuse en langue allemande fermer portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions;6. « Organisme assureur » : les unions nationales, visées à l'article 6 de la loi du 6 août 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 06/08/1990 pub. 21/12/2007 numac 2007001031 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre 2007 type loi prom. 06/08/1990 pub. 17/03/2009 numac 2009000060 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer relative aux mutualités et aux unions nationales des mutualités, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité visée à l'article 5 de la loi coordonnée susmentionnée, et la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges, visée à l'article 6 de la loi coordonnée susmentionnée; TITRE II. - Missions et objectifs de la C.A.A.M.I. CHAPITRE 1er. - Tâches et objectifs liés à la mission financière Section 1. - Paiement des soins de santé aux affiliés Article 1.- Contexte et situation actuelle La C.A.A.M.I. rembourse les attestations de soins présentées par ses affiliés au guichet, en permanence ou envoyées par courrier. Selon les offices régionaux, ces remboursements s'effectuent en liquide (1) ou par virement bancaire ou postal. En 2001, la C.A.A.M.I. a remboursé 495 252 attestations (2) contre 506 166 en 2000. En 2000 et 2001, environ 96 % des attestations remboursées concernent des soins prodigués en Belgique, les autres attestations ont été remboursées dans le cadre des conventions internationales. En ce qui concerne le remboursement des soins de santé effectués en Belgique, environ 43 % des attestations remises par les assurés (envoyées par courrier, présentées aux guichets ou en permanences) ont été remboursées en 2001 (3) sur un compte bancaire ou par virement postal. En 2001, un peu moins de 17 % (4) des attestations remboursées en liquide ont été présentées en permanences, les autres étant présentées au guichet. Le nombre d'attestations remboursées ne reflète pas à lui seul la charge de travail de cette mission, il faut également tenir compte : ? du nombre de prestations remboursées par attestation, ? du nombre de quittances réalisées, ? du nombre d'attestations remboursées en permanence, ? des demandes de remboursement nécessitant l'accord du médecin-conseil. Article 2.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage à assurer un paiement rapide et correct des soins de santé aux assurés. Article 3.- Paiement rapide Sur base d'un sondage, le délai de remboursement de ces attestations en 2001 varie entre 3 et 12 jours. La C.A.A.M.I. s'engage : ? pour autant que toutes les dispositions réglementaires requises soient remplies, à rembourser les attestations : Pour la consultation du tableau, voir image ? à améliorer la procédure de traitement des attestations par l'augmentation de la fréquence de paiement, la standardisation dans les offices régionaux de l'envoi des attestations par courrier,...... Article 4.- Paiement correct La C.A.A.M.I. s'engage : ? à développer un outil afin de cibler les causes possibles d'un paiement inexact ( enquête sur base d'un échantillon statistique) et au terme du contrat, à fournir une analyse complète de la situation; ? à informatiser progressivement les permanences dans trois offices régionaux « pilotes »; ? à assurer au personnel chargé du paiement aux membres une formation continue. ? à prendre, toutes les dispositions nécessaires afin d'éviter les paiements indus ou le cas échéant, éviter que les montants de l'indu ne deviennent pas trop importants Article 5.- Contraintes Le délai de paiement dépend en partie des services bancaires. Section 2. - Paiement des indemnités d'incapacité primaire Article 6.- Contexte et situation actuelle L'indemnité d'incapacité primaire doit être payée la première fois dans les trente jours du début de l'incapacité (article 20 du règlement du 16 avril 1997 portant exécution de l'article 80, 5°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994). Afin de pouvoir indemniser l'assuré, la C.A.A.M.I. doit pouvoir disposer de divers documents (certificat médical, feuille de renseignements dûment complétée, .....). Actuellement, la fréquence de paiement de ces indemnités varie selon les offices régionaux. Toutefois, deux paiements au minimum sont effectués chaque mois (5). En fonction de la situation sociale de l'assuré ou lorsque les documents nécessaires à l'indemnisation ont été reçus tardivement, un paiement intermédiaire est réalisé dans certains offices régionaux. Au cours de l'année 2001, 2 436 premiers paiements d'incapacité primaire ont été effectués. En 2000, sur base d'un échantillon de 529 dossiers, le premier paiement de l'incapacité primaire a été payé en moyenne dans les 48 jours après le début d'incapacité. Dans ces dossiers sont inclus les salariés, qui bénéficient de 30 jours de salaire garanti. Une analyse plus détaillée des dossiers pour lesquels le statut de l'assuré était précisé a permis de mettre en évidence deux problématiques concernant la constitution d'un dossier: ? les certificats médicaux des assurés parviennent à la C.A.A.M.I. en dehors des délais dans lesquels ils doivent être introduits (17 % des certificats).(6) ? près de la moitié (48 %) des feuilles de renseignements sont reçues au-delà de 15 jours. Article 7.- Objectifs La C.A.A.M.I. souhaite diminuer progressivement les délais actuels de paiement de la première indemnité d'incapacité primaire dans l'optique de la réglementation en prenant en considération le statut de ses affiliés. La C.A.A.M.I. s'engage : ? à standardiser la procédure de travail au sein des différents offices régionaux. ? à poursuivre le développement de l'informatisation des indemnités ? à adopter une attitude active dans la constitution d'un dossier complet qui permet l'indemnisation de l'assuré par : - la sensibilisation des assurés via une information adéquate afin de réduire le délai entre le début de maladie et la réception du certificat médical, de diminuer le nombre de certificats tardifs et d'éviter les sanctions. - l'envoi avec chaque feuille de renseignements d'une lettre informant l'assuré des avantages à renvoyer rapidement cette dernière. - la mise en oeuvre d'un rappel automatique dans les 15 jours calendrier pour les assurés n'ayant pas rentré leur feuille de renseignement. ? à augmenter la fréquence des 1er paiements (7) d'incapacité primaire afin de réduire le délai entre le moment où les documents nécessaires au paiement sont disponibles (8) et le moment auquel il est effectué. Les paiements seront réalisés quatre fois par mois, dont un par semaine au minimum. Article 8.- Contraintes La collaboration active de différents intervenants est requise afin de pouvoir indemniser rapidement l'assuré. Selon les cas, il s'agit de l'assuré, de l'assureur loi, des organismes de paiement des allocations de chômage et de l'employeur. Plus largement, les modalités et les délais définis pour la mise en place de la déclaration multifonctionnelle et plus particulièrement de la déclaration de risque social pourront aussi représenter une contrainte. CHAPITRE 2. - Tâches et objectifs liés à la mission technique Section 1. - Mise à jour de la carte SIS Article 9.- Contexte et situation actuelle Lorsque les droits de l'assuré social en matière d'assurance soins de santé évoluent, sa carte SIS doit être mise à jour. Cette procédure de mise à jour de la carte est définie par l'Arrêté ministériel du 20 décembre 1999. La C.A.A.M.I. est tenue, à chaque adaptation nécessaire des données d'assurabilité d'informer l'assuré social qu'il doit faire procéder à la mise à jour de sa carte dans un délai de quatorze jours (9), suivant la date à laquelle elle a connaissance de la modification. Les assurés sociaux sont tenus de présenter leur carte SIS en vue de leur mise à jour dans les quatorze jours à dater de la transmission de cette information. Si l'assuré social n'a pas soumis, dans le délai fixé, sa carte d'identité sociale à son organisme assureur, celui-ci doit lui envoyer une lettre de rappel. Ce rappel doit être envoyé dans les quatorze jours qui suivent l'expiration du délai susvisé. Article 10.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage à ce que la carte SIS reflète la situation dans laquelle se trouve l'assuré du point de vue de l'assurabilité et d'autres données, afin que ce dernier puisse, notamment, bénéficier d'un plus grand remboursement (droit à l'intervention majorée) ou éviter une désagréable surprise s'il doit rembourser des montants indûment perçus, en cas de diminution de droit. Article 11.- Respect du délai de mise à jour des cartes SIS La C.A.A.M.I. s'engage : ? à effectuer la mise à jour de la carte SIS dans le délai légal. ? à réaliser un contrôle systématique des cartes SIS au guichet. ? à réduire progressivement le délai entre la modification de l'assurabilité et le moment où la carte SIS peut être adaptée. Au terme du contrat, ce délai sera annulé. Article 12.- Respect de la procédure La C.A.A.M.I. s'engage : ? à envoyer une lettre personnalisée et automatique à l'assuré. ? à effectuer un suivi des convocations, rappels et recommandés. ? à mettre en place une procédure de rappel systématique destinée à diminuer le pourcentage d'assurés convoqués qui ne viennent pas mettre leur carte à jour. Article 13.- Contraintes La collaboration active de l'assuré est indispensable car il est fréquent que ce dernier ait été convoqué par courrier et qu'il ne se présente pas à l'office régional pour faire adapter sa carte SIS. La participation de la SMALS à la réalisation de cet objectif est fondamentale en ce qui concerne la réduction du délai entre la modification de l'assurabilité et le moment où la carte SIS peut être adaptée. Il faut également tenir compte des discussions qui sont tenues actuellement au sujet de l'avenir de la carte SIS et d'un possible renouvellement de celle-ci. Section 2. - Reconnaissance de l'incapacité de travail Article 14.- Contexte et situation actuelle Sans préjudice des dispositions des articles 177 et 190 de l'AR du 03/07/1996, le médecin-conseil notifie sa décision au titulaire au plus tard le troisième jour civil qui suit celui de la réception du certificat médical. Toutefois, ce délai est porté à cinq jours civils, soit en cas de déclaration tardive de l'incapacité, soit en cas d'intervention du médecin-inspecteur du Service du contrôle médical à la demande du médecin-conseil (AMI/indemnités, Règl. du 16/04/1997, art. 11). Sur base d'un échantillon de 996 dossiers (10), dans 77 % des cas le médecin-conseil a pris une décision (11) dans les 3 jours civils suivant la réception du certificat médical au cabinet médical. Dans 23 % des dossiers, cette décision est intervenue au-delà de ce délai, ce qui s'explique par la présence dans cet échantillon de : ? de dossiers pour lesquels la déclaration de l'incapacité de travail était tardive ou pour lesquels le médecin-inspecteur du Service du contrôle médical est intervenu. Le médecin-conseil doit alors se prononcer dans un délai de 5 jours. ? de dossiers pour lesquels la C.A.A.M.I. a reçu un certificat incomplet. Pour ces certificats, c'est la date de réception du 1er certificat incomplet qui est pris en compte comme date de réception du certificat au cabinet médical. Dès lors, le délai s'en trouve considérablement allongé car la décision n'intervient qu'au moment où la C.A.A.M.I. reçoit un certificat complet. Article 15.- Objectifs La C.A.A.M.I. s'engage : ? à ce que le médecin conseil reconnaisse les certificats médicaux complets, dans les délais fixés par les dispositions légales. ? à tenter de diminuer le pourcentage de certificats médicaux incomplets qu'elle reçoit par une information destinée à sensibiliser l'assuré. ? à appliquer les dispositions légales de manière identique et à rendre un service uniforme aux assurés, sur l'ensemble des structures décentralisées. Article 16.- Contraintes La réalisation de cet objectif n'est entravée par aucune contrainte. CHAPITRE 3. - Missions sociales Section 1. - Promotion santé Article 17.- Contexte et situation actuelle Dans son rapport de 1996 (pp 5-6), la Cour des Comptes soulignait que les objectifs (tels que formulés dans la loi organique) étaient relativement vagues. A l'occasion de la conclusion d'un contrat d'administration, elle suggérait que certaines missions incombant à la C.A.A.M.I. soient précisées, et notamment les efforts en vue de promouvoir l'éducation de la santé et d'encourager l'emploi de formules de soins de santé moins onéreuses sans préjudice de la qualité des soins dispensés. Article 18.- Objectifs La C.A.A.M.I. .s'engage à créer une cellule « Relais Santé » comprenant un service d'étude et de documentation « promotion santé » ainsi qu'une cellule « politique sociale ». Article 19.- Service d'études et de documentation « Promotion santé » La C.A.A.M.I. s'engage ? à établir une base de données de type socio-démographique afin de permettre l'analyse du profil des membres et de leurs besoins. De plus, …