Arrêté ministériel portant approbation du manuel assurance soins

19 MARS 2004. - Arrêté ministériel portant approbation du manuel assurance soins La Ministre flamande de l'Aide sociale, de la Santé et de l'Egalité des Chances, Vu le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins, modifié par les décrets des 22 décembre 1999, 8 décembre 2000, 18 mai 2001 et 20 décembre 2002; Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 17 juillet 2000 relatif à l'organisation, à la gestion, au fonctionnement et à l'agrément de caisses d'assurance soins, et relatif au contrôle des caisses d'assurance soins, tel que modifié par l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 décembre 2001; Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 concernant l'agrément, l'enregistrement, le mandat, l'affiliation, la demande et la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, tel que modifié par les arrêtés du Gouvernement flamand des 14 décembre 2001, 25 octobre 2002, 13 décembre 2002, 9 mai 2003 et 14 novembre 2003; Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 10 juin 2003 fixant les attributions des membres du Gouvernement flamand, modifié par les arrêtés du Gouvernement flamand des 29 août 2003 et 24 octobre 2003; Vu l'avis de l'Inspection des Finances, donné le 16 janvier 2004; Vu les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, notamment l'article 3, § 1er, remplacé par la loi du 4 juillet 1989 et modifié par la loi du 4 août 1996; Vu l'urgence; Considérant que l'assurance soins flamande produit ses effets le 1er janvier 2004 par le biais des procédures adéquates, de sorte qu'il convient de donner sans délai exécution aux dispositions du Gouvernement flamand en la matière et qu'il faut donner aux caisses d'assurance soins et aux citoyens la sécurité juridique nécessaire concernant le nouveau régime dans le cadre de l'assurance soins, Arrête : Article 1er.Le manuel assurance soins, joint en annexe du présent arrêté, est approuvé. Art. 2.L'arrêté ministériel du 23 décembre 2002 portant approbation du manuel assurance soins, tel que modifié, est abrogé. Art. 3.Le présent arrêté produit ses effets le 1er janvier 2004. Bruxelles, le 19 mars 2004. A. BYTTEBIER Manuel Assurance soins PARTIE I. Définition plus précise des acteurs Chapitre Ier. Représentant Section Ire. Représentant sans procuration Section II. Représentant avec procuration PARTIE II. Description des processus Chapitre Ier. Montant des cotisations Chapitre II. Paiement de la cotisation annuelle due par les affiliés Chapitre III. Affiliation à une caisse d'assurance soins Section Ire. Affiliation à une caisse d'assurance soins au choix Section II. Affiliation d'office Section III. Plusieurs affiliations auprès de différentes caisses d'assurance soins durant la même période Section IV. Cessation de l'affiliation Chapitre IV. Sanctions en cas de non affiliation et non paiement Chapitre V. Changement de caisse d'assurance soins Section Ire. Changement de caisse d'assurance soins Section II : Changement de caisse d'assurance soins et législation MOB Chapitre VI. Demande de prise en charge et décision concernant les conditions formelles Section Ire. Tableau Section II. Les usagers qui ont plus de 25 ans Section III. Usagers (de moins de 25 ans) qui ne peuvent pas encore s'affilier à une caisse d'assurance soins par le paiement d'une cotisation Chapitre VII. Condition formelle de prise en charge lorsque l'usager n'a pas habité de manière ininterrompue en Flandre ou à Bruxelles durant les 5 dernières années Chapitre VIII. Fixation de l'autonomie réduite grave et de longue durée lors de la demande de prise en charge Section Ire. L'usager ou son représentant demande un certificat de séjour Section II. L'usager ou son représentant demande un certificat pour une indication qui a déjà été réalisée Section III. L'usager ou son représentant n'a pas de certificat Chapitre IX. Indemnité pour la réalisation de l'indication Chapitre X. Manuel assurance soins BEL Chapitre XI. Décision de prise en charge Chapitre XII. Durée de validité d'une décision Chapitre XIII. Modification de la forme de soins Chapitre XIV. Décision de révision, prolongation ou arrêt d'une décision positive (initiale) Section Ire. Révision à la demande de l'usager ou de son représentant Section II. Prolongation d'une décision positive Section III. Arrêt d'une décision positive Chapitre XV. Contrôle sur la prise en charge Chapitre XVI. Exécution de la prise en charge Section Ire. Règlement financier : généralités Section II. Règlement financier relatif aux soins de proximité et soins à domicile pour des usagers habitant en Flandre Section III. Règlement financier relatif aux soins de proximité et soins à domicile pour des usagers habitant Bruxelles 7 Section IV. Règlement financier relatif aux services fournis par des structures professionnelles, résidentielles Chapitre XVII. Recouvrement de prises en charge indûment accordées Section Ire. Recouvrement Section II. Exonération de la recouvrement Chapitre XVIII. Cumul de la prise en charge avec des versements/allocations en vertu d'autres dispositions Section Ire. Soins de proximité et soins à domicile et budget d'assistance personnelle (BAP) Section II. Soins de proximité et soins à domicile et le séjour dans une structure résidentielle agréée par le Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap (Fonds flamand pour l'Intégration sociale de Personnes handicapées) Chapitre XIX. Recours auprès du Vlaams Zorgfonds Chapitre XX. Rectification par les caisses d'assurance soins de décision erronées Chapitre XXI. Collecte des données Section Ire. Type de record A : affiliés Section II. Type de record B : dossiers de prise en charge Section III. Type de record D : indicateurs et résultats Section IV. Type de record M : Intervenants de proximité Chapitre XXII. Dispositions finales _______ Note Chaque fois qu'il est fait référence à Bruxelles dans le présent manuel, cette notion désigne la région bilingue de Bruxelles-Capitale, telle que visée dans le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins et les arrêtés d'exécution correspondants PARTIE I. - Définition plus précise des acteurs CHAPITRE Ier. - Représentant Le représentant de l'usager est une personne physique qui agit en lieu et place de l'usager pour toutes les démarches que l'usager est censé faire afin de pouvoir obtenir la couverture des frais pour soins non médicaux dans le cadre de l'assurance soins. Section Ire. - Représentant sans procuration. Les personnes suivantes peuvent agir sans procuration comme représentant d'un usager : ? Le conjoint ou un parent ou allié au premier ou second degré ((grand)parent, (petit-)enfant, frère ou soeur) de l'usager; Le représentant doit préciser sur le formulaire de demande en quelle qualité il ou elle agit par rapport à l'usager (conjoint, soeur, etc.) ? Un membre majeur de la famille de l'usager. Dans ce cas, une attestation de composition familiale des intéressés suffit à titre de preuve. Cette attestation est délivrée par la commune; ? Le représentant légal de l'usager, à savoir : l'une des personnes ci-dessous : - L'un des parents ou, le cas échéant, le tuteur pour un mineur d'âge non émancipé. Il en va de même pour le mineur prolongé qui est assimilé au niveau de sa personne et de ses biens avec un mineur d'âge de moins de quinze ans; - Le tuteur, à savoir le cas échéant le conjoint pour un interdit; - Un administrateur provisoire peut être prévu pour un prévenu qui est interné et qui n'a pas été déclaré incapable ni sous tutelle, lorsque ses intérêts le requièrent. L'administrateur provisoire perçoit notamment les créances, règle les dettes et représente l'interné en droit en qualité de partie défenderesse et de partie demanderesse; - un administrateur provisoire peut être ajouté par le juge de paix à un majeur qui n'est pas capable de gérer en tout ou en partie ses biens, fût-ce temporairement, en raison de son état de santé. A moins que l'inverse n'apparaisse de la décision judiciaire désignant le administrateur provisoire, il représente la personne protégée dans tous ses actes juridiques et procédures relatifs à ses biens; ? le directeur de la maison de repos, de la maison de repos et de soins ou de la maison de soins psychiatriques où réside l'usager à condition d'avoir et de faire parvenir à la caisse d'assurance soins : - un certificat médical dont il ressort que l'usager n'est pas en mesure de signer lui-même la demande de prise en charge - une déclaration du directeur de la maison de repos, de la maison de repos et de soins ou de la maison de soins psychiatriques pour autant que pour l'usager concerné il n'y ait pas d'autres personnes connues susceptibles d'agir comme représentant sans procuration conformément aux catégories susvisées. Section II. - Représentant avec procuration Les personnes qui ne répondent pas à l'une des descriptions visées à la section I peuvent agir comme représentant de l'usager à condition qu'elles disposent d'un document stipulant que l'usager ou son représentant légal leur donne procuration. Il peut s'agir de n'importe qui, ce n'est pas limité à la notion légale de représentant'. Ce document doit être daté et signé par l'usager ou son représentant légal. La déclaration sur le document peut être libellée comme suit : Par la présente, nom de l'usager' donne procuration à nom du représentant' pour effectuer au nom et pour le compte de nom de l'usager' toutes les formalités nécessaires pour qu'il/elle puisse faire valoir ses droits de prise en charge dans le cadre de l'assurance soins. PARTIE II. - Description des processus CHAPITRE Ier. - Montant des cotisations Période : ? 1er octobre 2001 jusqu'au 31 décembre 2002 : 10 euros ? année 2003 : - 25 euros - 10 euros pour les personnes qui ont droit le 1er janvier 2002 à une intervention majorée de la part de l'assurance soins médicaux ? année 2004 : - 25 euros - 10 euros pour les personnes qui ont droit le 1er janvier 2003 à une intervention majorée de l'assurance soins médicaux CHAPITRE II. - Paiement de la cotisation annuelle due par les affiliés Ce chapitre traite du paiement dès affiliation. La caisse d'assurance soins est tenue de percevoir les cotisations annuelles de ses affiliés. La caisse d'assurance soins détermine les modalités de perception des cotisations de ses affiliés. La caisse d'assurance soins ou l'instance de création peut regrouper dans un seul document l'invitation au paiement de la cotisation pour l'assurance soins avec l'invitation de paiement pour d'autres produits (de la caisse d'assurance soins ou de ses instances de création). L'affilié recevra toutefois un avis distinct précisant le montant qui est réclamé de l'affilié pour l'assurance soins flamande. Cet avis précisera aussi la période pour laquelle la cotisation est demandée. Les deux documents peuvent évidemment être envoyés dans un seul mailing. L'avis doit au moins comporter les informations suivantes : ? le montant qui est demandé dans le cadre de l'assurance soins et la période pour laquelle ce montant est demandé. ? La mesure de suspension de la prise en charge pendant quatre mois au moment où l'affilié a droit à la prise en charge, pour chaque année pendant laquelle un affilié n'a pas payé, n'a pas payé la totalité ou a payé tardivement sa cotisation. ? Lorsqu'un affilié ne se croit pas en mesure de payer la cotisation annuelle, il peut demander au CPAS de payer la cotisation à la caisse d'assurance soins à sa place. Le CPAS n'est toutefois pas obligé de donner suite à la demande de cet affilié Les ordres de domiciliation existants ne peuvent être utilisés pour faire payer la cotisation par un affilié que lorsque cette personne (ou son chef de ménage) a marqué son accord préalable. L'affilié paie sa cotisation annuelle due durant l'année en cours à sa caisse d'assurance soins. Les cotisations doivent se trouver sur le compte de la caisse d'assurance soins le 31 décembre au plus tard. A titre exceptionnel, la cotisation pour l'année 2003 doit être enregistrée sur le compte de la caisse d'assurance soins le 5 janvier 2004 au plus tard. En cas de non-paiement, la caisse d'assurance soins peut envoyer un rappel à la personne concernée. Les caisses d'assurance soins peuvent fixer une échéance pour le paiement de la cotisation. Cette échéance ne peut pas être antérieure au 1er janvier de l'année à laquelle se rapporte la cotisation. Lorsque cette échéance tombe durant l'année en cours, on ne peut pas y lier de sanctions. Un affilié, pour lequel une demande de prise en charge a été introduite dans le cadre de l'assurance soins, paie sa cotisation de l'année en question avant l'introduction de la demande. Par dérogation à cette règle, la personne pour laquelle une demande est introduite durant le premier trimestre de l'année, paie sa cotisation avant le 1er avril de l'année en question. Un affilié qui a déjà droit à une prise en charge paie sa cotisation durant le premier trimestre de l'année. Des tiers (employeur, CPAS) peuvent payer les cotisations de personnes affiliées à une caisse d'assurance soins. La caisse d'assurance soins est en possession d'une liste de personne pour lesquelles la cotisation est payée par un tiers. La liste remise à la caisse d'assurance soins par le tiers, comprend par affilié les données devant être tenues dans le registre. Cette procédure n'est pas obligatoire pour les cotisations, payées ensemble par un chef de famille. CHAPITRE III. - Affiliation à une caisse d'assurance soins Section Ire. - Affiliation à une caisse d'assurance soins au choix Une personne n'est affiliée à une caisse d'assurance soins que lorsque la cotisation a été payée pour la première fois. Les instances de création des caisses d'assurance soins peuvent envoyer un mailing à leurs affiliés et/ou assurés leur signalant qu'ils peuvent s'affilier à une caisse d'assurance soins. Ce mailing peut être envoyé au nom de l'instance de création. Il y a d'une part l'avis relatif à l'assurance soins et d'autre part, l'invitation de paiement de la cotisation engendrant l'affiliation. Le mailing peut être accompagné de publicités pour d'autres produits. L'avis et l'invitation de paiement (le bulletin de virement) doivent être diffusés sur des documents distincts. L'avis doit comprendre au moins les informations suivantes : ? Le montant qui est demandé dans le cadre de l'assurance soins et la période pour laquelle ce montant est demandé. ? Toute personne habitant en Flandre et ayant plus de 25 ans, est tenue de s'affilier à l'une des huit caisses d'assurance soins agréées. Cela se fait par le paiement de la cotisation. ? La mesure de suspension de la prise en charge pendant quatre mois au moment où l'affilié a droit à la prise en charge, pour chaque année pendant laquelle un affilié n'a pas payé, n'a pas payé la totalité ou a payé tardivement sa cotisation. ? Lorsqu'un affilié ne se croit pas en mesure de payer la cotisation annuelle, il peut demander au CPAS de payer la cotisation à la caisse d'assurance soins à sa place. Le CPAS n'est toutefois pas obligé de donner suite à la demande de cet affilié L'invitation de paiement reprend uniquement le montant devant être payé pour l'assurance soins. Il est souligné que la première cotisation, réalisant l'affiliation, doit être payée par virement sur un numéro de compte au nom de la caisse d'assurance soins. Les caisses d'assurance soins sont tenues de respecter la liberté de choix de l'usager. L'avis et l'invitation de paiement ne peuvent donc pas comporter des indications susceptibles de faire croire que l'affiliation à la caisse d'assurance soins en question est obligatoire. Il doit toujours être clair que l'affiliation est obligatoire auprès de l'une des huit caisses d'assurance soins agréées. Pour ce qui concerne les personnes qui atteignent l'âge de 26 ans, les caisses d'assurance soins peuvent retenir le 1er avril au plus tôt comme échéance pour le paiement de la cotisation moyennant mention qu'on sera sinon affilié d'office à partir du 1er juillet à la Caisse flamande d'assurance soins. En aucun cas, la suspension de quatre mois peut être invoquée comme sanction possible. Moyennant l'accord des intéressés, des tiers peuvent affilier des personnes à une caisse d'assurance soins. Les caisses d'assurance soins qui affilient des personnes par le biais de tiers disposent d'une déclaration de l'intéressé, démontrant que celui-ci opte volontairement pour une affiliation à la caisse d'assurance soins. Lorsqu'un tiers veut réaliser l'affiliation d'autres personnes, le tiers établit une liste des personnes qui souhaitent être affiliées à la caisse d'assurance soins par le biais du tiers en question. La caisse d'assurance soins aura en sa possession une liste des personnes affiliées pour lesquelles le paiement est groupé. Cette procédure n'est pas obligatoire pour des affiliations conjointes, payées par le chef de famille. Seul un employeur ou un CPAS peut intervenir comme tiers. Un chef de famille peut affilier des membres du ménage. Conjointement avec le paiement des cotisations, les tiers font parvenir à la caisse d'assurance soins une liste des personnes pour lesquelles le paiement est effectué. Cette liste reprend par affilié les données suivantes : numéro auprès du registre national, nom, adresse, date de naissance, sexe, nationalité, montant. La caisse d'assurance soins doit tenir un registre des personnes affiliées auprès de la caisse. Elle enregistre au moins les données suivantes concernant les affiliés : - numéro auprès du registre national - nom - adresse - date de naissance - sexe - nationalité - date paiement première cotisation La caisse d'assurance soins détermine elle-même la forme que prendra ce registre. Le Zorgfonds (Fonds des soins) demande uniquement que ces données soient tenues sur place par affilié individuel dans une forme compréhensible de sorte qu'elles puissent être contrôlées par un inspecteur. Lorsqu'une personne ne s'affilie pas, un rappel peut être envoyé. Section II. - Affiliation d'office Un premier paiement de la cotisation ne constitue pas une condition pour une affiliation d'office auprès de la Caisse flamande d'assurance soins. Toutes les personnes qui ne s'affilient pas au choix dans les délais fixés pour l'affiliation auprès d'une caisse d'assurance soins agréée, sont affiliées d'office auprès de la Caisse flamande d'assurance soins. A cet égard, il y a lieu de distinguer différentes catégories : Affiliation à partir du 1er octobre 2001 ? Les personnes qui habitent en Flandre et ont 26 ou plus en l'an 2002 et les personnes qui viennent habiter en Flandre avant le 1er juillet 2002 et sont âgées de 26 ans ou plus en l'an 2002 : Ces personnes ne se verront pas imposer de suspension de quatre mois lorsque la cotisation pour la période du 1er octobre 2001 au 31 décembre 2002 auprès de la Caisse flamande d'assurance soins se trouve au plus tard le 5 janvier 2004 sur le numéro de compte de la caisse d'assurance soins. Il va de soi que la cotisation pour 2003 doit également être payée à temps afin de ne pas subir de suspension pour 200 3. ? Les personnes qui sont venues habiter en Flandre entre le 1er juillet 2002 et le 31 décembre 2002 et qui sont âgées de 26 ans ou plus en l'an 2002. Ces personnes ne se verront pas imposer de suspension de quatre mois lorsque la cotisation pour la période du 1er octobre 2001 au 31 décembre 2002 auprès de la Caisse flamande d'assurance soins se trouve au plus tard le 31 décembre 2004 sur le numéro de compte de la caisse d'assurance soins. ? Dès le moment où l'intéressé a payé une première cotisation, il doit payer durant cette même année les cotisations éventuelles pour les années calendrier précédentes et en cours. Dans l'autre cas, il sera suspendu (avec perte de droits). Affiliation à partir du 1er janvier 2003 ? Les personnes habitant en Flandre qui atteignent l'âge de 26 ans durant une année calendrier : La première cotisation peut être payée sans subir de suspension auprès de chaque caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre de l'année suivant l'année durant laquelle on a atteint l'âge de 26 ans. ? Les personnes qui viennent habiter en Flandre durant la première moitié d'une année calendrier (du 1er janvier jusqu'au 30 juin) alors qu'elles ont atteint ou atteignent au moins l'âge de 26 ans durant l'année calendrier : La première cotisation peut être payée sans subir de suspension auprès de chaque caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre de l'année suivant l'année durant laquelle on est venu habiter en Flandre. ? Les personnes qui viennent habiter en Flandre durant la deuxième moitié d'une année calendrier (du 1er juillet jusqu'au 31 décembre) alors qu'elles ont atteint ou atteignent au moins l'âge de 26 ans durant l'année calendrier : La première cotisation peut être payée sans subir de suspension auprès de chaque caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre de la deuxième année suivant l'année durant laquelle on est venu habiter en Flandre. Dès le moment où l'intéressé a payé une première cotisation, il doit payer durant cette même année les cotisations éventuelles pour les années calendrier précédentes et en cours. Dans l'autre cas, il sera suspendu (avec perte de droits). Exemple 1 : - quelqu'un qui vient habiter en Flandre en octobre 2003, s'affilie pour la première fois et à temps en payant la cotisation le 15 novembre 2003; il est affilié avec effet rétroactif au 1er janvier 2003 - il paie la cotisation pour 2004 et 2005 le 1er mars 2005 - il est suspendu pendant 4 mois parce qu'il a payé tardivement la cotisation pour 2004, il avait jusqu'au 31 décembre 2004. Exemple 2 : - quelqu'un qui vient habiter en Flandre en octobre 2003, s'affilie pour la première fois et à temps en payant la cotisation le 15 mars 2005; il est affilié avec effet rétroactif au 1er janvier 2003 (il avait jusqu'au 31 décembre 2005 pour s'affilier sans suspension) - il paie la cotisation pour 2004 et 2005 le 20 mars 2005 - il n'est pas suspendu; il avait jusqu'au 31 décembre 2005 pour payer les cotisations 2003, 2004 et 2005. L'affiliation d'office auprès de la Caisse flamande d'assurance soins cesse de produire ses effets lorsque l'intéressé s'affilie auprès d'une autre caisse d'assurance soins en payant au moins une cotisation. La caisse d'assurance soins en question réclamera les cotisations restant dues. Dès que l'affilié a payé une cotisation à la Caisse flamande d'assurance soins, il peut changer de caisse d'assurance soins par le biais de la procédure décrite au chapitre V, section I. Section III. - Plusieurs affiliations auprès de différentes caisses d'assurance soins durant la même période Un individu ne peut pas être affilié auprès de différentes caisses d'assurance soins. Le Vlaams Zorgfonds le vérifiera en demandant les numéros du registre national des affiliés auprès des différentes caisses d'assurance soins. Le principe est que la personne - qui a payé sa cotisation - est affiliée à la caisse d'assurance soins qui a communiqué le premier dans les délais prévus au Vlaams Zorgfonds que l'intéressé est affilié auprès d'eux. Lorsque les caisses d'assurance soins communiquent au même moment qu'une personne est affiliée auprès d'eux, l'intéressé est affilié auprès de la caisse d'assurance soins qui a été la première à recevoir la cotisation de l'affilié. Les autres caisses d'assurance soins informent l'intéressé par écrit du fait que son affiliation chez eux est supprimée, parce qu'il était déjà affilié auprès d'une caisse d'assurance soins. Lorsque l'individu a obtenu pendant la même période plusieurs prises en charge auprès de différentes caisses d'assurance soins, les caisses d'assurance soins - à l'exception de celle auprès de laquelle l'intéressé est effectivement affilié - rembourse les cotisations à cette personne. Section IV. - Cessation de l'affiliation Il ne peut être mis fin à une affiliation que pour les motifs suivants : ? l'affilié quitte la Flandre ou Bruxelles ? l'affilié vient à décéder ? l'affilié habitant à Bruxelles met volontairement fin à son affiliation L'affiliation prend fin le 31 décembre de l'année où s'est produit le motif de cessation de l'affiliation. L'affilié ou son représentant notifie par courrier à la caisse d'assurance soins que l'affiliation prend fin. En cas de décès, le représentant de l'usager joint une copie de l'acte de décès. L'affilié doit en principe encore payer la cotisation intégrale de l'année durant laquelle le motif de cessation de l'affiliation est intervenu. Par dérogation à cette règle, les cotisations ne doivent plus être payées en cas de décès de l'affilié, dans la mesure où l'intéressé en serait encore redevable. CHAPITRE IV. - Sanctions en cas de non-affiliation et non-paiement Lorsqu'une personne omet de payer sa cotisation, les sanctions suivantes seront appliquées : ? la suspension de la prise en charge avec perte de droits La caisse d'assurance soins doit priver l'usager du droit à la prise en charge pendant quatre mois pour chaque année pour laquelle l'intéressé n'a pas payé la cotisation, l'a payée en partie ou ne l'a pas payée à temps. Cette suspension produit ses effets au moment où l'affilié a droit en sa qualité d'usager à une prise en charge dans le cadre de l'assurance soins (en d'autres termes, le premier jour du troisième mois suivant l'introduction d'une demande). L'usager perd également ses droits à la prise en charge pour ces périodes suspendues. Il est prévu une suspension et un délai d'attente. Si un usager se voit imposer tant une suspension qu'un délai d'attente, ces périodes seront cumulées. 1. suspension La caisse d'assurance soins doit priver l'usager pendant quatre mois de son droit à la prise en charge, pour chaque année où l'intéressé n'a pas payé de cotisation, n'a pas intégralement payé celle-ci ou pas à temps, tout en étant affilié à une caisse d'assurance soins.Le paiement tardif de la cotisation pour la période du 1er octobre 2001 jusqu'au 31 décembre 2002 aboutit à une suspension de quatre mois. 2. délai d'attente La caisse d'assurance soins doit priver l'usager pendant quatre mois de son droit à la prise en charge, pour chaque année durant laquelle il a habité Bruxelles sans s'être affilié à temps auprès d'une caisse d'assurance soins, bien qu'il ait pu s'affilier.La non-affiliation pendant la période du 1er octobre 2001 jusqu'au 31 décembre 2002 aboutit à un délai d'attente de quatre mois. La caisse d'assurance soins enregistre la suspension et/ou le délai d'attente lorsque la cotisation pour une année déterminée n'a pas été payée, n'a pas été intégralement payée ou a été payée tardivement. ? Un individu ne peut pas introduire de demande de prise en charge, s'il n'est pas affilié auprès d'une caisse d'assurance soins par le paiement d'au moins une cotisation (cela ne s'applique évidemment pas aux personnes exemptes du paiement de cotisation). ? Lorsqu'un affilié - qui a déjà payé au moins une cotisation pour les années antérieures - introduit une demande de prise en charge dans le cadre de l'assurance soins et n'a pas encore payé sa cotisation annuelle, la cotisation sera, au plus tôt à partir du mois d'avril, déduite de la première prise en charge lorsque celle-ci ne tombe pas encore dans l'année calendrier de la demande. Lorsque la première prise en charge ne tombe pas dans l'année calendrier de la demande, la caisse d'assurance soins ne peut accepter la demande durant cette année-là que si les deux conditions cumulatives suivantes sont remplies : - la cotisation est payée durant l'année calendrier de la demande; - la cotisation est payée dans les 60 jours suivant la date d'introduction de la demande. - exemple 1 : - quelqu'un introduit une demande le 15 avril 2004; - il a droit à la prise en charge à partir du 1er juillet 2004, la caisse d'assurance soins peut donc compenser la cotisation pour l'année en cours sur une prise en charge de l'année en cours; - la cotisation pour 2004 n'a pas encore été payée; - la caisse d'assurance soins compensera la cotisation sur la prise en charge de juillet 2004. - exemple 2 : - quelqu'un introduit une demande le 15 octobre 2004; - normalement, il a droit à une prise en charge à partir du 1er janvier 2005; - la cotisation pour 2004 n'a pas encore été payée; - à partir du 15 octobre 2004, il dispose d'un délai de 60 jours pour payer la cotisation pour 2004. La cotisation pour l'année en cours ne peut en effet pas être compensée sur les prises en charge de l'année en cours. - il paie la cotisation pour 2004 le 5 novembre 2004, soit dans les soixante jours; - la caisse d'assurance soins exécute les prises en charge à partir du 1er janvier 2005. ? Lorsqu'un affilié a droit à une prise en charge sans être redevable de cotisations pour les années antérieures, la caisse d'assurance soins compensera ces cotisations sur la ou les première(s) prise(s) en charge. Il va de soi que cette compensation ne se substitue pas à la suspension. ? Lorsqu'un affilié, qui a déjà droit à la prise en charge, ne paie pas sa cotisation durant le premier trimestre de l'année, le montant de la cotisation sera déduit du montant de la prise en charge du mois d'avril. CHAPITRE V. - Changement de caisse d'assurance soins Section Ire. - Changement de caisse d'assurance soins Un changement de caisse d'assurance soins produit ses effets le 1er janvier. La procédure suivante est d'application en cas de changement de caisse d'assurance soins : 1. Une personne change de caisse d'assurance soins en faisant parvenir à la nouvelle caisse d'assurance soins le formulaire de mutation signé au plus tard le 5 décembre de l'année précédant celle où il change de caisse d'assurance soins.2. La nouvelle caisse d'assurance soins peut transmettre au plus tôt le 25 novembre et au plus tard le 6 décembre un fichier texte via mail au Vlaams Zorgfonds qui comporte par record les champs de données suivants. Pour la consultation du tableau, voir image 3. Le cas échéant, et au plus tard le 10 décembre, le Vlaams Zorgfonds renverra ce fichier texte à la nouvelle caisse d'assurance soins, complété par le code de l'ancienne caisse d'assurance soins. Pour la consultation du tableau, voir image 4. La nouvelle caisse d'assurance soins fournira au plus tard le 15 décembre via mail au siège principal de l'ancienne caisse d'assurance soins un seul fichier texte (plusieurs fichiers et envoi décentralisé sont possibles moyennant accord écrit entre les caisses d'assurance soins). Pour la consultation du tableau, voir image 5. La nouvelle caisse d'assurance soins envoie au plus tard le 20 décembre, sous un seul pli recommandé, les formulaires de mutation originaux au siège principal de l'ancienne caisse d'assurance soins (plusieurs envois et décentralisé sont possibles moyennant accord écrit entre les caisses d'assurance soins) 6.L'ancienne caisse d'assurance soins complète le fichier texte avec les données nécessaires et envoie au plus tard le 15 janvier le fichier ainsi complété via mail et si nécessaire, le dossier sur support papier par la poste au siège principal de la nouvelle caisse d'assurance soins. (plusieurs fichiers et envois et décentralisé sont possibles moyennant accord écrit entre les caisses d'assurance soins). affilié Lorsqu'il s'agit exclusivement de la mutation d'un affilié, le courriel comprendra outre le A-string un fichier texte contenant les éléments suivants : En cas de refus d'une mutation par l'ancienne caisse d'assurance soins, seuls les champs jusqu'à section ancienne caisse d'assurance soins' seront remplis : Pour la consultation du tableau, voir image Conditions techniques des fichiers ? Il s'agit de fichiers texte; ? On travaille toujours avec une longueur de champ fixe ? Toujours alignement à gauche; ? Des champs de données (partiellement) vides sont remplis avec des blancs. personne nécessitant des soins Lorsque la mutation concerne une personne avec un dossier en cours ou une personne pour laquelle une décision positive ou négative a été prise durant la dernière année calendrier précédant la mutation, les données suivantes seront en outre communiquées dans un dossier sur support papier (les mentions inutiles peuvent évidemment être supprimées) : Il suffit de transmettre les données relatives à la dernière décision prise par l'ancienne caisse d'assurance soins à la nouvelle caisse d'assurance soins. Les données relatives aux décisions antérieures ne doivent pas être communiquées. Les éléments suivants doivent pouvoir être déduits du dossier papier : Pour la consultation du tableau, voir image données d'identification représentant Pour la consultation du tableau, voir image données d'identification intervenant(s) de proximité Pour la consultation du tableau, voir image 7. Durant la période du 15 décembre au 15 janvier, la possibilité de contresignature est prévue afin de garantir que la personne souhaite effectivement s'affilier à la nouvelle caisse d'assurance soins.Cela signifie concrètement que l'affiliation à la nouvelle caisse d'assurance soins n'aura pas lieu lorsque : ? La personne signe le formulaire de révocation attestant qu'elle souhaite rester auprès de l'ancienne caisse d'assurance soins; ? L'ancienne caisse d'assurance soins fait parvenir ce formulaire sous pli recommandé et au plus tard le 15 janvier (date de la poste) au siège principal de la nouvelle caisse d'assurance soins. Les prises en charge sont payées par la caisse d'assurance soins auprès de laquelle l'usager était affilié durant le mois auquel se rapporte la prise en charge. Cela implique qu'il n'y aura pas de transfert de crédit de l'ancienne vers la nouvelle caisse d'assurance soins. Des recouvrements auprès de l'usager sont également effectués par la caisse d'assurance soins auprès de laquelle l'usager était affilié au moment où les prises en charge, auxquelles se rapporte le recouvrement, ont été indûment exécutées. Section II. - Changement de caisse d'assurance soins et législation MOB Lorsque, le 1er janvier d'une année calendrier, une personne ne peut plus rester membre d'une caisse d'assurance soins d'une mutuelle en raison du fait que cette même personne a entre-temps changé de mutuelle sans avoir introduit à temps un formulaire de mutation auprès d'une caisse d'assurance soins, elle peut toujours changer de caisse d'assurance soins après avoir suivi la procédure de mutation prévue à la section Ire. La procédure suivante est d'application : 1. L'ancienne caisse d'assurance soins avertira l'intéressé du fait qu'il ne peut plus rester affilié parce qu'il a changé de mutuelle.2. L'ancienne caisse d'assurance soins fera parvenir à l'intéressé un formulaire de mutation reprenant les données de l'ancienne caisse d'assurance soins, conjointement avec une lettre reprenant les coordonnées des 4 caisses d'assurance soins auxquelles l'intéressé peut s'affilier.Cette lettre précisera en outre : ? Qu'on ne peut s'affilier auprès d'une caisse d'assurance soins mutualiste si on n'est pas affilié auprès d'une des mutuelles de cette même caisse d'assurance soins mutualiste. ? Que le formulaire de mutation complété, signé et daté doit être transmis avant le 30 mai à la caisse d'assurance soins choisie ? Que faute de réaction avant le 30 mai, on sera affilié d'office à la Caisse flamande d'assurance soins 3. La personne concernée envoie le formulaire de mutation dûment complété, signé et daté avant le 30 mai à la caisse d'assurance soins de son choix.4. La nouvelle caisse d'assurance soins inscrit l'intéressé comme mutation entrante avec effet rétroactif au 1er janvier de l'année durant laquelle elle reçoit le formulaire de mutation.5. La nouvelle caisse d'assurance soins envoie l'original du formulaire de mutation avant le 30 juin à l'ancienne caisse d'assurance soins.Celle-ci transmet toutes les données prévues dans le cadre de mutations ordinaires à la nouvelle caisse d'assurance soins. Ce règlement de mutation n'est possible que jusqu'au 30 juin. Faute d'introduction d'un formulaire de mutation auprès de l'ancienne caisse d'assurance soins avant le 30 juin, il y a deux possibilités : 1. l'ancienne caisse d'assurance soins n'a pas informé l'intéressé avant le 30 mai 2003 par écrit du fait qu'en raison de la problématique MOB, il ne peut rester membre de la caisse d'assurance soins. Dans ce cas, l'intéressé reste membre de l'ancienne caisse d'assurance soins jusqu'à ce qu'il puisse passer par le biais de la procédure normale de mutation à la caisse d'assurance soins de son choix; 2. l'ancienne caisse d'assurance soins a effectivement informé l'intéressé avant le 30 mai 2003. Dans ce cas, l'intéressé sera muté vers la Caisse flamande d'assurance soins. A cette fin, l'ancienne caisse d'assurance soins fait parvenir, au plus tard le 31 juillet 2003, toutes les données imposées dans le cadre d'une mutation ordinaire à la Caisse flamande d'assurance soins. La Caisse flamande d'assurance soins informe l'intéressé de son affiliation à la Caisse flamande d'assurance soins et des motifs qui y ont donné lieu. CHAPITRE VI. - Demande de prise en charge et décision concernant les conditions formelles Section Ire. - Tableau Pour la consultation du tableau, voir image Section II. - Les usagers qui ont plus de 25 ans Sous-section Ire. - Généralités L'usager ou son représentant introduit auprès de sa caisse d'assurance soins une demande de prise en charge à l'aide du formulaire de demande dans le cadre de l'assurance soins flamande. L'usager ou son représentant remplit le formulaire de demande dans le cadre de l'assurance soins flamande, signe le formulaire et le fait parvenir à sa caisse d'assurance soins. Au moment de la demande de prise en charge, l'usager doit répondre aux conditions formelles suivantes : Sous-section II. - Conditions formelles de prise en charge pour des usagers habitant en Flandre 1. habiter durant les 5 dernières années de manière ininterrompue en Flandre ou à Bruxelles;les Belges et ressortissants d'un autre Etat membre de l'Union européenne ne relèvent pas de cette condition s'ils paient 5 fois le montant de la cotisation annuelle au moment de la demande de prise en charge 2. avoir payé la cotisation pour l'année en cours avant le 1er avril ou avant l'introduction de la demande 3.ne pas avoir introduit durant l'année en cours de demande de prise en charge auprès d'une autre caisse d'assurance soins 4. pour ce qui concerne les demandes de prise en charge pour des soins résidentiels, séjourner effectivement dans une structure résidentielle agréée ou assimilée en termes d'agrément Sous-section III.- Conditions formelles de prise en charge pour des usagers habitant Bruxelles 1. L'habitant de Bruxelles qui s'affilie tardivement, est pendant un délai fixé par le Gouvernement, préalable à la date à laquelle il introduit sa demande de prise en charge, affilié de manière ininterrompue auprès d'une caisse d'assurance soins agréée. L'affiliation est tardive lorsque les intéressés : ? Soit ne s'affilient pas dans les 6 mois durant l'année calendrier où ils atteignent l'âge de 26 ans ? Soit ne s'affilient pas dans les 6 mois, après qu'ils sont venus habiter à Bruxelles durant une année calendrier où ils atteignent au moins l'âge de 26 ans. Le délai de l'affiliation ininterrompue est prolongé au fur et à mesure que l'assurance soins existe depuis plus longtemps. Le cadre ci-dessous permet de préciser cela : Pour la consultation du tableau, voir image 2. habiter durant les 5 dernières années de manière ininterrompue en Flandre ou à Bruxelles;les Belges et ressortissants d'un autre Etat membre de l'Union européenne ne relèvent pas de cette condition s'ils paient 5 fois le montant de la cotisation annuelle au moment de la demande de prise en charge 3. avoir payé la cotisation pour l'année en cours avant le 1er avril ou avant l'introduction de la demande 4.ne pas avoir introduit durant l'année en cours de demande de prise en charge auprès d'une autre caisse d'assurance soins 5. pour ce qui concerne les demandes de prise en charge en soins résidentiels, séjourner effectivement dans une structure résidentielle agréée ou assimilée en termes d'agrément La caisse d'assurance soins vérifiera si l'usager répond aux conditions formelles et demande, si nécessaire, des justificatifs autres que la déclaration de l'usager ou son représentant sur le formulaire de demande dans le cadre de l'assurance soins. Lorsque l'usager ne répond pas aux conditions formelles, la caisse d'assurance soins communiquera cette décision par écrit à l'usager ou à son représentant moyennant précision du motif. Lorsque l'usager répond aux conditions formelles, on vérifiera si une indication complétée ou une attestation est disponible. Sous-section IV. - Choix de la forme de soins Il y a deux possibilités : ? soins de proximité et soins à domicile ? soins résidentiels Seules des personnes résidant en milieu familier, peuvent introduire une demande de soins de proximité et soins à domicile. Le milieu familier est l'endroit où l'usager est domicilié ou habite effectivement, à l'exclusion des types de logement collectif où des personnes séjournent et sont logées de manière durable. Une résidence-service est considérée comme un milieu familier. Seules les personnes qui séjournent dans une structure résidentielle agréée ou assimilée, peuvent introduire une demande de soins résidentiels. Section III. - Usagers (de moins de 25 ans) qui ne peuvent pas encore s'affilier à une caisse d'assurance soins par le paiement d'une cotisation Les usagers qui, en raison de leur âge, ne doivent pas encore payer de cotisation, peuvent néanmoins entrer en ligne de compte pour une prise en charge dans le cadre de l'assurance soins à condition d'introduire un formulaire de demande dans le cadre de l'assurance soins flamande. Ces usagers doivent également répondre aux conditions formelles de prise en charge stipulées. Exception : ? les usagers qui ont moins de 25 ans et qui habitent à Bruxelles, ne peuvent pas s'affilier tardivement. Ils ne doivent donc pas répondre à la condition d'être affilié, pendant un délai préalable à la date à laquelle ils introduisent leur demande de prise en charge, de manière ininterrompue à une caisse d'assurance soins agréée. ? Les usagers qui ont moins de 5 ans et qui habitent depuis leur naissance en Flandre ou à Bruxelles, ne doivent pas satisfaire à la condition d'avoir habité de manière interrompue en Flandre ou à Bruxelles pendant les 5 dernières années. CHAPITRE VIII. - Fixation de l'autonomie réduite grave et de longue durée lors de la demande de prise en charge Section Ire. - L'usager ou son représentant demande un certificat de séjour Tous les occupants de structures résidentielles agréées ou assimilées à un agrément entrent en ligne de compte pour une prise en charge pour soins résidentiels, s'ils remplissent les conditions formelles. Ils sont considérés comme souffrant d'une autonomie réduite grave et de longue durée sur la base d'un certificat de séjour. L'usager demande son certificat de séjour (certificat qui prouve que l'usager est admis dans une maison de repos, une MRS ou une maison de soins psychiatriques) auprès de son organisme assureur (mutuelle, Caisse d'assurance soins médicaux de la SNCB, Caisse d'entraide pour l'assurance maladie et invalidité) ou à la structure résidentielle où il séjourne. Le certificat de séjour doit comporter au moins les données suivantes : ? nom, adresse, date de naissance et numéro auprès du registre national de l'usager ? nom de l'instance qui a délivré le certificat ? nom de la structure résidentielle où séjourne l'usager ? date d'admission dans la structure résidentielle Les certificats établis sur la base du résultat de l'échelle d'évaluation à l'appui de la demande d'intervention dans une structure de soins font aussi office de certificats de séjour. L'usager ou son représentant transmet le certificat à la caisse d'assurance soins. Mesure transitoire Les personnes qui séjournent dans une maison de repos ou une maison de repos et de soins agréée ou assimilée à un agrément reçoivent les prises en charge uniquement jusqu'au 31 mars 2004, si elles remplissent les conditions formelles et ? soit, ont eu au moins un score B sur l'échelle d'intervention dans une structure de soins au moment de leur demande ou de la révision de leur demande de soins résidentiels; ? soit, sont passées au 1er avril 2003 ou après cette date de la forme de soins de proximité et à domicile à des soins résidentiels. Section II. - L'usager ou son représentant demande un certificat pour une indication qui a déjà été réalisée Les scores suivants entrent en ligne de compte pour les soins de proximité et à domicile : - au moins le score 35 sur l'échelle de profil BEL des soins familiaux; - au moins le score B sur l'échelle de Katz dans les soins à domicile; - au moins le score 15 sur l'échelle médico-sociale utilisée pour évaluer le degré d'autonomie en vue d'examiner le droit à une intervention d'intégration, à l'aide aux personnes âgées et à l'aide de tiers - allocations familiales complémentaires sur la base de 66 % de handicap au moins et de 7 points au moins pour le degré d'autonomie de l'enfant - allocations familiales complémentaires sur la base de 18 points au moins sur l'échelle médico-sociale (composée des piliers P1, P2 et P3). - au moins le score C sur l'échelle d'évaluation à l'appui de la demande d'intervention dans une structure de soins L'usager demande le certificat à son organisme assureur sur la base du score de l'échelle d'évaluation à l'appui de la demande d'intervention dans une structure de soins. Il demande les certificats basés sur le score de l'échelle de profil BEL des soins familiaux au service pour soins familiaux auquel il fait appel. Il peut demander un certificat pour allocations familiales complémentaires auprès du ministère des Affaires sociales ou du service qui paie les allocations familiales de la personne concernée. Il peut demander les certificats basés sur le score de l'échelle médico-sociale utilisée pour évaluer le degré d'autonomie en vue d'examiner le droit à une intervention d'intégration, à l'aide aux personnes âgées et à l'aide aux tiers, auprès de son organisme assureur, si l'organisme assureur est en possession du score ou à l'adresse suivante : Ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l'Environnement : Administration de l'Intégration sociale Service Interventions pour personnes handicapées Rue de la Vierge Noire 3C 1000 Bruxelles Les certificats doivent comporter au moins les données suivantes : ? nom, adresse, date de naissance et numéro auprès du registre national de l'usager qui a fait l'objet d'une indication ? nom de l'instance qui a délivré le certificat ? nom de l'échelle qui sert de base pour le certificat ? le score (ou la catégorie) sur cette échelle ? la date d'enregistrement de cette échelle ou la date de prise d'effet de l'agrément dans le régime initial ? la durée de validité de cette indication A titre d'exception, une copie de la décision d'intervention d'intégration ou d'intervention pour aide aux personnes âgées fait aussi office de certificat. L'usager ou son représentant remet le certificat à la caisse d'assurance soins. Le jour de la demande de prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, la durée de validité de l'indication mentionnée ci-dessus ou de la décision dans le régime initial conformément à l'indication mentionnée ci-dessus ne peut pas avoir expiré. Section III. - L'usager ou son représentant n'a pas de certificat L'usager ou son représentant, qui n'a pas de certificat, doit faire procéder à une indication par un indicateur habilité. A la demande de l'usager ou de son représentant, la caisse d'assurance soins met une liste des indicateurs habilités de la région à la disposition de l'usager ou de son représentant. Si l'usager le souhaite, l'indication peut se faire à l'endroit où il séjourne. L'usager fait l'objet d'une indication par l'indicateur habilité sur la base de l'échelle de profil BEL de l'assurance soins. L'indicateur complète le chapitre « Fixation de l'autonomie réduite ». La photo BEL de l'usager est complétée en se basant sur le manuel BEL. Elle est signée par la personne qui procède à l'indication. L'usager reçoit l'indication et la remet à la caisse d'assurance soins. L'usager doit réaliser au moins 35 points sur l'échelle de profil BEL pour être considéré comme souffrant d'une autonomie réduite grave et de longue durée en vue d'une prise en charge pour des soins de proximité et à domicile. Une indication effectuée dans les six mois suivant une indication antérieure, demandée par un même usager ou son représentant, ne peut pas servir de preuve pour établir qu'il souffre d'une autonomie réduite grave et de longue durée, à moins qu'elle ne soit effectuée par la même personne qui a effectué l'indication antérieure. Si cette personne ne travaille plus auprès de l'indicateur, ou se trouve dans l'impossibilité de réaliser une nouvelle indication, l'indication doit être effectuée par un autre membre du personnel de cet indicateur habilité. EXCEPTIONS La fixation pour les usagers entre cinq et dix-huit ans se fera sur la base d'une échelle BEL adaptée (BEL-enfants). L'usager doit marquer au moins 10 points sur le bloc A.D.L. (activités vie journalière) physique de l'échelle de profil BEL pour être considéré comme souffrant d'une autonomie réduite grave et de longue durée. Les usagers de moins de cinq ans ne peuvent pas faire procéder à une indication sur la base de l'échelle de profil BEL de l'assurance soins. CHAPITRE IX. - Indemnité pour la réalisation de l'indication Le Vlaams Zorgfonds paie 75 euros à la caisse d'assurance soins par indication réalisée à condition ? qu'il s'agisse d'une indication réalisée dans le cadre de l'assurance soins par un indicateur habilité à la demande de l'usager ou de son représentant (il s'agit donc des indications qui sont une deuxième possibilité outre les certificats) ? que la caisse d'assurance soins indemnise l'indicateur habilité ? qu'il ne s'agisse pas d'une indication qui a été réalisée par un service agréé de soins familiaux ou par un CPAS qui dispose d'un service agréé de soins familiaux, qui a dispensé des soins familiaux à l'usager indiqué dans les six mois de la réalisation de l'indication par cet établissement. Les indicateurs habilités transmettent pour chaque indication d'un usager, réalisée dans le cadre de l'assurance soins, une copie de la photo BEL (recto et verso) à la caisse d'assurance soins à laquelle l'usager est affilié. Le service de soins familiaux ou le CPAS qui dispose d'un service agréé de soins familiaux communique le cas échéant à la caisse d'assurance soins qu'il a dispensé dans les six mois suivant la réalisation de l'indication des soins familiaux à l'usager. Cette communication se fait dans les trente jours après les faits. Les caisses d'assurance soins versent 75 euros par indication réalisée qui remplit les conditions mentionnées ci-dessus aux indicateurs habilités. Tous les mois, les caisses de soins introduisent une demande auprès du Vlaams Zorgfonds. Cette demande comporte le nombre d'indications réalisées qui remplissent les conditions mentionnées ci-dessus. Le Zorgfonds rémunère les caisses d'assurance soins tous les mois. Le Zorgfonds peut établir d'autres instructions en la matière. Si une indication, pour laquelle la caisse d'assurance soins a déjà reçu une indemnité, n'entre plus en ligne de compte pour une indemnité, la caisse d'assurance soins le signale lors de la première demande suivante. Elle introduit à cette fin une note de crédit auprès du Vlaams Zorgfonds. Le cas échéant, l'indemnité payée est portée en déduction des indemnités à payer le mois suivant. La demande des caisses de soins doit remplir les formalités suivantes : ? la demande est établie sous la forme d'un état récapitulatif, mentionnant toutes les factures introduites au cours du mois écoulé par les indicateurs habilités; ? par facture, les données suivantes sont reprises dans l'état récapitulatif : - le nom et le numéro GKB de l'indicateur habilité; - la date de la facture; - le nombre d'indications facturées par indicateur; - le montant facturé par indicateur; - le cas échéant : le nombre d'indications réclamées par indicateur; - le cas échéant : le montant réclamé par indicateur; - le cas échéant : la différence entre le montant facturé et le montant réclamé par indicateur; ? l'état récapitulatif mentionne le montant total pour lequel le remboursement est demandé. Ce montant total est la différence entre le total de tous les montants facturés et de tous les montants réclamés ou les notes de crédit. ? une copie est jointe à l'état récapitulatif avec toutes les factures et les éventuelles notes de crédit auxquelles il se rapporte. ? chaque caisse d'assurance soins ne peut introduire qu'un seul état récapitulatif par mois. Cependant, cet état récapitulatif peut être réparti en états partiels par section, mais ils ne font l'objet que d'un seul envoi au Vlaams Zorgfonds. Le cas échéant, les copies jointes des factures et des notes de crédit sont regroupées par état partiel. ? l'état récapitulatif doit être introduit au Vlaams Zorgfonds au plus tard le 15e jour du mois suivant le mois auquel il se rapporte. Le Vlaams Zorgfonds a le droit de reporter l'état récapitulatif introduit tardivement à la date de paiement suivante. CHAPITRE X. - Manuel assurance soins BEL USAGER PHOTO BEL I. Qui, quoi et comment évalue-t-on ? 1) QUI Nous évaluons toujours l'usager, pour lequel la prise en charge a été demandée dans le cadre de l'assurance soins.2) QUOI ET COMMENT ? Nous évaluons la nécessité de soins dans le chef de l'usager en donnant des points à la personne au sens large du terme.Nous faisons une photo de l'usager en nous basant sur 27 éléments. Ces 27 éléments sont classés en blocs, qui renvoient chaque fois à une approche bien déterminée. Nous distinguons 4 blocs. BLOC A : A.D.L. DOMESTIQUE C'est la première facette de notre photo. Ce bloc renvoie à l'assistance domestique. Dans la gradation de disparition de fonctions pour l'usager, celles du bloc A seront les premières à disparaître et/ou pour lesquelles la nécessité de soins est évidente. Dans le bloc A, la nécessité de soins peut se situer à différents niveaux : ? incapacité physique ? ne pas « vouloir » le faire, incapacité psychique ? ne pas l'avoir appris. BLOC B : A.D.L. PHYSIQUE Cette facette de la photo renvoie aux fonctions physiques qui disparaissent. Ce bloc est analogue aux soins à domicile, avec une gradation dans la disparition des fonctions physiques. Cette partie de la photo donne des informations sur la nécessité de soins de l'usager sur le plan physique corporel. On peut établir des liens avec des besoins en matière de soins corporels, hygiéniques et infirmiers. Dans le bloc B, la nécessité de soins est interprétée au sens strict, à savoir « incapacité physique ». Les blocs A et B forment 1 sorte de dimension, 1 ensemble assez cohérent, ils renvoient aux tâches matérielles. Les deux blocs suivent une piste de réflexion : la perte ou la disparition de fonctions. BLOC C : A.D.L. SOCIAL Ce bloc évalue la nécessité de soins en matière d'assistance sociale pour certaines facettes. Ce bloc établit des liens avec des tâches concrètes en matière d'aide générale et familiale. Pour savoir si un usager a besoin de ce type d'aide, nous devons avoir une photo de la nécessité de soins en matière d'aide. Cela peut se situer sur le plan social et relationnel (aide pour gérer la perte, les conséquences sociales pour l'usager, p.ex.) que sur le plan de la prévention (GVO) et de l'encadrement (accueil enfants, respect de la thérapie et des règles de santé, opérations financières,...). Ce bloc donne des informations complémentaires sur la manière dont l'usager est socialement intégré, se maintient dans la société. Dans le bloc C, la nécessité de soins peut se situer à différents niveaux comme dans le bloc A : physique, psychique et social. Le bloc C est d'une autre nature que le A et le B. La nécessité de soins concernée entraînera aussi des tâches d'aide, mais plutôt des tâches moins visibles, qui sont trop peu souvent citées ou qui n'arrivent pas souvent à se faire valoir. Améliorer l'autonomie sera souvent une partie importante de l'aide concrète. Exemple : les familles faibles sur le plan social, la gestion des problèmes sociaux, la reéducation après un accident. Chez les personnes âgées, les situations concrètes concerneront plutôt des « A.D.L. sociaux » tandis que dans les familles, il s'agira surtout de l'assistance aux parents, il faut y être attentif au moment de l'évaluation. Nous transposons donc 5 éléments en nécessité de soins pour les personnes âgées et 2 éléments pour les familles. BLOC D : SANTE MENTALE Ce bloc renvoie aux dysfonctionnements psychiques. Ce bloc donne des informations complémentaires à celles des autres blocs. Dans le bloc D, la nécessité de soins est examinée à différents niveaux, outre les dysfonctions psychiques, on évalue aussi les comportements et les attitudes extérieures. Cette nécessité de soins se traduit par un degré d'apparition. Les facettes de la photo que nous obtenons ici sont des données et des signes visibles de la manière dont l'usager peut se maintenir et fonctionner de manière autonome et indépendante sur le plan psychique. II. Les principes et les règles de l'évaluation de la photo BEL de l'usager 1) MODE D'EVALUATION : principes et motifs. Quatre blocs, chacun avec 6 à 8 éléments. 1. Chaque élément est évalué séparément, mais selon la philosophie du bloc auquel il appartient.2. Chaque bloc (et élément) est construit de manière équivalente.Cela signifie : il y a chaque fois 4 niveaux de gradation avec chaque fois la même structure de valeur. Pour chaque élément, on coche le niveau applicable. En cas de doute entre 2 niveaux, on prend le niveau supérieur (nécessitant le plus de soins). 3. Nous utilisons partout le score SOM, c'est-à-dire, la somme de tous les scores pour chaque bloc.Les scores intermédiaires constituent un score total. 4. Nous faisons une photo de l'usager.Nous évaluons le degré de la nécessité de soins de l'usager. 5. Pour les blocs A, B et C, cela signifie : NIVEAU 0 PAS DE NECESSITE DE SOINS NIVEAU 1 CERTAINE NECESSITE DE SOINS NIVEAU 2 DAVANTAGE DE NECESSITE DE SOINS NIVEAU 3 NECESSITE DE SOINS INTEGRALE Pour le bloc D, cela s'exprime par une FORME DE PREVENTION. Dans un autre paragraphe sur les règles concrètes d'application, ces niveaux de nécessité de soins sont transposés à un niveau où l'usager fonctionne encore en toute indépendance et a besoin d'aide. On n'établit pas volontairement de lien avec les tâches. Les tâches peuvent être traitées dans un volet distinct, indépendamment de la nécessité de soins. 6. En évaluant un élément, on ne peut pas tenir compte du fait que l'usager a déjà fait appel ou va faire appel à une aide déterminée (soins de proximité, aide professionnelle,...). 7. En évaluant un élément, il faut qu'il y ait une corrélation nécessaire avec : ? la cause du besoin d'aide ? la demande d'aide formulée par le demandeur 2) STRUCTURE DES REGLES : principes Les principes. Un bref manuel avec des indications de niveau qui ? sont générales, mais uniformes ? reviennent dans un esprit logique ? sont comprises par tous dans une même langue, mais doivent être réfléchies' ou interprétées par évaluation ? ne comportent pas d'exemples (sauf à titre d'illustration durant la formation) 3) LES REGLES CONCRETES. Pour les éléments A A.D.L. domestique * entretien de l'habitation * lessive * repassage * emplettes * préparation des repas * organisation travaux ménagers C A.D.L. social * perte sociale * respect de la thérapie et des règles de santé * sécurité dans et autour de la maison * administration * opérations financières * soins hygiéniques enfants * garde enfants Pour la consultation du tableau, voir image Pour les éléments B A.D.L. corporel * se laver * s'habiller * se déplacer * se …