5.„Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя“ – в две позиции се попълва броят на правоотношенията или основанията, по които лицето е осигурено при един осигурител (същият ЕИК/код по БУЛСТАТ) към деня, от който е разрешен отпускът.
\n
6.„Пореден номер на удостоверение, приложение № 10“ – в две позиции се попълва поредният номер на удостоверението в зависимост от броя на правоотношенията/основанията за осигуряване, посочени в т. 6.
\n
7.„Считано от ....... 20 ... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено“ – попълва се, ако правоотношението или осигуряването е прекратено, независимо дали рискът е настъпил преди или след прекратяването. Датата, от която е прекратено правоотношението или осигуряването, е календарният ден непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.
\n
8.„Считано от ....... 20 ... г. осигуряването на лицето е прекъснато“ – попълва се, ако правоотношението не е прекратено, но осигуряването е прекъснато и не е възобновено преди деня на настъпването на риска. Датата, от която е прекъснато осигуряването, е календарният ден, непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено. Осигуряването се прекъсва при самоотлъчка, ползване на неплатен отпуск, който не се зачита за осигурителен стаж, работа през определени дни в месеца, както и през периодите, които не се зачитат за осигурителен стаж, независимо че дейността по чл. 4 или чл. 4а, ал. 1 КСО не е прекратена.
\n
12.Други обстоятелства.
\n
Забележка. Ако лицето работи при сумирано изчисляване на работното време, при работа на смени по часов график и при работа на дневен сменен график, за обезщетенията по чл. 50, ал. 6 КСО в т. 12 се попълва броят на работните дни/работните часове от графика през периода на отпуска с право на обезщетение, а когато периодът на отпуска обхваща дни от различни календарни месеци, броят на работните дни/работните часове се попълва поотделно за всеки месец. Когато правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено през периода на отпуска, се попълва само броят на работните дни/работните часове от графика до датата на прекратяването.
\n
13.„Входящ номер и дата на представяне на заявление-декларацията на осигурителя ............/............. 20... г.“ – попълва се входящият номер – при ляво подравняване, и датата, на която заявление-декларацията е представена от лицето на осигурителя.
\n
Раздел II. „Удостоверявам следните промени в обстоятелствата“ се попълва, когато се удостоверява промяна в декларираните в раздел І обстоятелства, водеща до прекратяване изплащането на паричното обезщетение, или когато се удостоверява промяна в личната банкова сметка на правоимащото лице. Отбелязват се обстоятелствата, които са променени спрямо декларираните в раздел І за същото обезщетение, вписва се датата, от която се променя съответното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
\n
Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и раздел ІІ, когато в съответното заявление-декларация, представено от осигуреното лице пред осигурителя, са отбелязани както декларирани обстоятелства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, отнасящи се за същото обезщетение, считано от точно определена дата.
\n
На последния ред се попълва името, фамилията и длъжността на лицето, което представлява осигурителя. Когато е на хартиен носител, удостоверението се подписва и се поставя печат на осигурителя .“
\n
§ 32Приложение № 11 към чл. 11, ал. 2 се изменя така
\n
„Приложение № 11 към чл. 11, ал. 2 ПРЕДСТАВЯНЕ КОРЕКЦИЯ ЗАЛИЧАВАНЕ ДО ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ ГР. ……………………………………… УДОСТОВЕРЕНИЕ от ......................................................................................................................................................................................................... , (име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер .................................................................................................................................................... , адрес за кореспонденция ................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................. , (град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.) телефон ………………………………….............................…., мобилен телефон .......................................................................................... , електронен адрес ............................................................................................................................................................................... , осигурен като самоосигуряващо се лице ........................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................... (посочва се дейността като самоосигуряващо се лице – регистриран като: упражняващ свободна професия, занаятчийска дейност; едноличен търговец; собственик на търговско дружество; съдружник в търговско дружество; физическо лице – член на неперсонифицирано дружество; регистриран земеделски стопанин; тютюнопроизводител; лице по чл. 4, ал. 9 КСО) чрез .................................................................................................................. , ЕИК/код по БУЛСТАТ ………………..…………………… (наименование на дружеството) Моля в качеството ми на .................................................................................................................................................................
\n
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД/съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД/настойник/осиновител/ка на дете от 2- до 5-годишна възраст/осиновител, който сам е осиновил дете от 2- до 5-годишна възраст/осиновител на дете до 5-годишна възраст) да ми бъде изплащано парично обезщетение за ............................................................................................................................ (бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 КСО/бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 5 КСО /раждане на дете и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни/бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50а КСО/осиновяване на дете от 2- до 5- годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53а КСО/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/отглеждане на малко дете по чл. 53 КСО/отглеждане на малко дете по чл. 54 КСО) считано от ……………. 20… г. за дете .......................................................................................................................................... , родено на …………………… 20…. г. (име, презиме и фамилия на детето) с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ...............................................................................................................
\n
Когато детето не е с ЕГН – Удостоверение за раждане № .......................................................................... /………… 20……. г.
\n
Майка .................................................................................. , ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ..................... (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето) Баща .................................................................................... , ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ..................... (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето) Децата са близнаци, ………на брой.
\n
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
\n
I. Удостоверявам следните обстоятелства:
\n
1.Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до ................ 20.... г.
\n
2.Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, имам/нямам 12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство.
\n
На ......................... 20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж (данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска изплащане на обезщетение).
\n
3.Код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за осигуреното лице “ – ....................................... (12; 13; 96) 4. Считано от ............. 20.... г. осигуряването ми е прекъснато/прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
\n
5.Детето е живо – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
\n
6.Детето не е дадено за осиновяване – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53 и чл. 54 КСО.
\n
7.Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
8.Детето не е настанено в детско заведение, включително детска ясла – отнася се само за обезщетението по чл. 53 КСО.
\n
9.Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение – отнася се само за обезщетението по чл. 53а КСО.
\n
10.Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
11.Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.
\n
12.Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
13.Не съм лишен/а от родителски права – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
14.Родителските ми права не са ограничени – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
15.През периода на ................................................................................................................................................................... (бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 КСО/бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 5 КСО; раждане на дете и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни/осиновяване на дете от 2- до 5- годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53а КСО/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/отглеждане на малко дете по чл. 53 КСО) не продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.
\n
16.През периода на бременност и раждане продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице – отнася се само за обезщетението по чл. 50а КСО.
\n
17.През периода на отглеждане на детето продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице – отнася се за обезщетението по чл. 54 КСО.
\n
18.Не съм дал/а съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10, 11 или 12 КТ (баща, осиновител на дете до 2-годишна възраст, баба или дядо и съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД) – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5 и чл. 50, ал. 7 КСО.
\n
19.Не съм дал/а съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10 или 11 КТ (баща, осиновител на дете до 2-годишна възраст, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 50а КСО.
\n
20.Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 КСО.
\n
21.Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД не е прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 7 и чл. 53 КСО.
\n
22.Правоотношението/осигуряването на осиновителката не е прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 53а КСО, когато осиновител при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст получава обезщетение след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни.
\n
23.Назначен/а съм за настойник съгласно акт на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за периода от ........ 20..... г. до ......... 20..... г. – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50а; чл. 53 и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
24.През периода от ......... 20.... г. до ......... 20..... г. майката/осиновителката на детето не може да се грижи за него поради тежко заболяване съгласно протокол на ЛКК – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 53 и чл. 53а КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
25.Майката/осиновителката е починала на ......... 20..... г. и/или бащата/осиновителят на детето е починал на ......... 20.... г., съгласно препис-извлечение от акта/актовете за смърт – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
26.Датата на влизане в сила на съдебното решение за осиновяване е ......... 20.... г. – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
27.Датата на предаване на детето за осиновяване съгласно издадения акт е ......... 20.... г. – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
28.Съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ детето е настанено по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето за периода от ..... 20... г. до ........ 20.... г. – отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7 и чл. 53 КСО за лицата, при които е настанено дете по този ред.
\n
29.Детето е изписано от лечебното заведение на ......... 20.... г. – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 КСО на баща.
\n
30.С майката/осиновителката на детето се намирам в брак – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 КСО.
\n
31.Живея в едно домакинство с майката и съм припознал детето – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 КСО на баща.
\n
32.Други обстоятелства.......................................................... считано от ......... 20..... г. *33. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
\n
IBAN ................................................................................................................................... , BIC ....................................... при банка ............................................................................................................................................................................. (наименование) *Точка 33 се попълва само при първото представяне на удостоверение – приложение № 11.
\n
II. Удостоверявам следните промени в обстоятелствата:
\n
1.Детето е починало на ……………. 20…. г. – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
\n
Считано от …………….20……г.:
\n
2.Детето е дадено за осиновяване – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53 и чл. 54 КСО.
\n
3.Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
4.Детето е настанено в детско заведение, включително детска ясла – отнася се само за обезщетението по чл. 53 КСО.
\n
5.Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение – отнася се само за обезщетението по чл. 53а КСО.
\n
6.Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
7.Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.
\n
8.Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
9.Лишен/а съм от родителски права – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
10.Родителските ми права са ограничени – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
11.През периода на ................................................................................................................................................................... (бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 КСО/бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 5 КСО/раждане на дете и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53а КСО/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/отглеждане на малко дете по чл. 53 КСО) продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.
\n
12.Прекъснал/а/прекратил/а съм упражняването на трудова дейност като самоосигуряващо се лице по чл. 4, ал. 3 КСО – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а ; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
\n
13.Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за общо заболяване и майчинство по чл. 4 КСО – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6 и чл. 50, ал. 7 КСО, които се изплащат на основание чл. 52 КСО след прекратяване на осигуряването.
\n
14.Дал/а съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10, 11 или 12 КТ (баща, осиновител на дете до 2-годишна възраст, баба или дядо и съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД) – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5 и чл. 50, ал. 7 КСО.
\n
15.Дал/а съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, ал. 10 или 11 КТ (баща, осиновител на дете до 2-годишна възраст, баба или дядо) – отнася се за обезщетението по чл. 50а КСО.
\n
16.Дал/а съм съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 КСО.
\n
17.Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД е прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 7 и чл. 53 КСО.
\n
18.Правоотношението/осигуряването на осиновителката е прекратено – отнася се за обезщетението по чл. 53а КСО, когато осиновител при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст получава обезщетение след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни.
\n
19.Настойничеството ми е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50а ; чл. 53 и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
\n
20.Настаняването на детето по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето e прекратено съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7 и чл. 53 КСО за лицата, при които е настанено дете по този ред.
\n
21.Бракът с майката/осиновителката на детето ми е прекратен – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 КСО.
\n
22.Не живея в едно домакинство с майката на детето – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 КСО на баща.
\n
23.Други обстоятелства ............................................................................................................................................................
\n
24.Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
\n
IBAN .................................................................................................................................... , BIC ....................................... при банка .............................................................................................................................................................................. (наименование) Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
\n
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
\n
В срок до 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново удостоверение. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
\n
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.
\n
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
\n
Дата ………...………...................…… ............................………...........................…………. гр. (с.) ……...................……………… (име, фамилия, длъжност, подпис и печат) Указания за попълване на удостоверение – приложение № 11 към чл. 11, ал. 2, от самоосигуряващо се лице относно правото на парично обезщетение при бременност и раждане, отглеждане на малко дете и осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст Удостоверението се представя за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане, отглеждане на малко дете и осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст от самоосигуряващите се лица по чл. 4, ал. 3, т. 1, 2 и 4 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) – лицата, регистрирани като упражняващи свободна професия и/или занаятчийска дейност, лицата, упражняващи трудова дейност като еднолични търговци, собственици или съдружници в търговски дружества, и физическите лица – членове на неперсонифицирани дружества, регистрираните земеделски стопани и тютюнопроизводители, които са избрали да се осигуряват и за общо заболяване и майчинство, за изплащане на парични обезщетения от държавното обществено осигуряване. Удостоверението се представя и за лицата по чл. 4, ал. 9 КСО.
\n
Навсякъде в удостоверението датите се попълват от ляво надясно в две позиции за ден, две позиции за месец и четири позиции за година.
\n
При попълване на удостоверението се отбелязва съответният код – „Представяне“, „Корекция“ или „Заличаване“.
\n
Корекция на представено удостоверение се извършва, като се попълва удостоверение с коректните данни и се отбелязва код „Корекция“.
\n
Не се коригират: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението, за което се отнасят данните в удостоверението. При необходимост от корекции на посочените данни удостоверението се заличава, след което се попълва и представя ново удостоверение с коректни данни.
\n
Заличаване на представено удостоверение се извършва, като се отбелязва код „Заличаване“ и се попълват: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението.
\n
Раздел І. „Удостоверявам следните обстоятелства“ се попълва, когато с удостоверението се иска изплащане на парично обезщетение, по следния начин:
\n
1.„Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до .................... 20... г.“ – отбелязва се дали самоосигуряващото се лице е осигурено за съответния риск. Ако е отбелязано, че регистрацията му като самоосигуряващо се лице е срочна, се попълва датата, на която изтича срокът на регистрацията. Ако е отбелязано, че лицето не е осигурено, се попълва и дата в т. 4.
\n
2.„Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, имам/нямам 12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство.“ „На ........ 20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж“ – ако е отбелязано, че самоосигуряващото се лице няма изискуемия осигурителен стаж към деня, от който се иска изплащане на парично обезщетение, се попълва датата, на която го придобива, когато тази дата е през периода на исканото обезщетение, т.е. последният ден, с който се придобива необходимият осигурителен стаж.
\n
3.„Код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ – … в две позиции се попълва кодът за „Вид осигурен“ към деня, от който се иска изплащане на парично обезщетение, попълнен в декларация образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ към Наредба № Н-8 на министъра на финансите от 29 декември 2005 г.
\n
Забележка. Когато към деня, от който се иска изплащане на парично обезщетение осигуряването е прекратено или прекъснато, се попълва кодът за „Вид осигурен“ за последния по време период, през който лицето е било осигурено.
\n
4.„Считано от .................... 20..... г.“ осигуряването ми е прекъснато/прекратено – попълва се, ако осигуряването е прекъснато/прекратено, независимо дали рискът е настъпил преди или след прекъсването/прекратяването. Датата, от която осигуряването е прекъснато/прекратено, е календарният ден непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.
\n
Раздел II. „Удостоверявам следните промени в обстоятелствата“ се попълва, когато се удостоверява промяна в декларираните в раздел І обстоятелства, водеща до прекратяване изплащането на паричното обезщетение, или когато се удостоверява промяна в личната банкова сметка на самоосигуряващото се лице. Отбелязват се обстоятелствата, които са променени спрямо декларираните в раздел І за същото обезщетение, вписва се датата, от която се променя съответното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
\n
Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и раздел ІІ, когато в удостоверението се отбелязват както декларирани обстоятелства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, отнасящи се за същото обезщетение, считано от точно определена дата.
\n
На последния ред се попълва името и фамилията на самоосигуряващото се лице. Когато е на хартиен носител, удостоверението се подписва и се поставя печат на самоосигуряващото се лице, ако има такъв.“
\n
§ 33Приложение № 12 към чл. 16, ал. 1 се изменя така
\n
„Приложение № 12 към чл. 16, ал. 1 Вх. № в ТП на НОИ …………/……… 20… г.
\n
ДО ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ ГР. .....................................................................................................
\n
ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО от ......................................................................................................................................................................................................... , (наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице) ЕИК/код по БУЛСТАТ на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се .......................................................................... , адрес за кореспонденция .................................................................................................................................................................. , (град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.) телефон …………………...........................……………………., мобилен телефон .......................................................................................... , електронен адрес ............................................................................................................................................................................... , представляван от:
\n
1.......................................................................................................................................................................................................... , (име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ………., ЛК № ………….., издадена на ........ 20… г. от ...............................................................
\n
2.......................................................................................................................................................................................................... , (име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ...............................................................
\n
3.......................................................................................................................................................................................................... , (име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ...............................................................
\n
На основание чл. 16, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване Ви представям следните документи:
\n
Документи на хартиен носител:
\n
1.Брой удостоверения – приложение № 9 – … 2. Брой удостоверения – приложение № 10 – … 3. Брой удостоверения – приложение № 11 – … Документи на електронен носител:
\n
1.Брой записи на удостоверения – приложение № 9 – … 2. Брой записи на удостоверения – приложение № 10 – … 3. Брой записи на удостоверения – приложение № 11 – … Упълномощавам настоящите документи да представи: .............................................................................................................................................................................................................. , (име, презиме, фамилия) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ...............................................................
\n
Дата ………….…….... Подпис/и на представляващия/те осигурителя/ гр. (с.) ……………….. дружеството/самоосигуряващото се лице:
\n
1.………………...................................………… 2. ………………...................................………… 3. ………………...................................………… (печат на осигурителя/дружеството)“
\n
§ 34Приложение № 13 към чл. 19, ал. 1 се изменя така
\n
„Приложение № 13 към чл. 19, ал. 1 Вх. № в ТП на НОИ …………/……… 20… г.
\n
ДО ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ ГР. .....................................................................................................
\n
ЗАЯВЛЕНИЕ за упълномощаване и оттегляне на упълномощаването за представяне на документи по електронен път в НОИ с квалифициран електронен подпис на упълномощено лице от ......................................................................................................................................................................................................... , (наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице) с ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...................................................................................................... , адрес за кореспонденция ................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................. , (град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.) телефон ………………………………………....................................., мобилен телефон ................................................................................. , електронен адрес ............................................................................................................................................................................... , представляван от ............................................................................................................................................................................... (име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ............................................................... ° Упълномощавам ° Оттеглям упълномощаването на (може да се посочи само една от предложените възможности) ............................................................................................................................................................................................................... (име, презиме и фамилия или наименование на титуляря на КЕП) с ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ....................................................................................................... чрез ......................................................................................................................................................................................................
\n
(име, презиме и фамилия на лицето, посочено като автор в удостоверението на КЕП) да ползва електронните услуги, предоставени от НОИ, да подписва и да представя с КЕП документите по чл. 14, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване от мое име.
\n
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
\n
При оттегляне на упълномощаването се задължавам да представя в съответното ТП на НОИ ново заявление не по-късно от 3 работни дни преди датата на оттеглянето.
\n
Упълномощавам настоящото заявление да представи: .............................................................................................................................................................................................................. , (име, презиме, фамилия) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ...............................................................
\n
Дата ………...………...................…… ...........................................………...........................…………. гр. (с.) ……...................……………… (име, фамилия, подпис и печат на упълномощителя)“
\n
§ 35В приложение № 14 към чл. 21, ал. 1 се правят следните допълнения
\n
1.Навсякъде след думите „ЕГН/“ се добавя „ЛН/“.
\n
2.В титулната част се правят следните допълнения:
\n
a)след думите „ЕИК/“ се добавя „код по БУЛСТАТ/“; б) след думите „електронен адрес“ се добавя: „ * от осигурителна каса ...................................................................................................................................................................... (наименование на осигурителната каса) Код по БУЛСТАТ на осигурителната каса ................................................................................................................................. за ....................................................................................................................................................................................................... (наименование на осигурителя, име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице) ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...................................................................................................... , адрес за кореспонденция ............................................................................................................................................................... , телефон ……………………………….......................…, мобилен телефон ................................................................................................. , електронен адрес ............................................................................................................................................................................. *Попълва се, когато данните се представят от осигурителна каса.“
\n
§ 36Приложение № 15 към чл. 24 се изменя така
\n
„Приложение № 15 към чл. 24 Вх. № в ТП на НОИ …………/……… 20… г.
\n
ДО ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ ГР. .....................................................................................................
\n
ЗАЯВЛЕНИЕ за изплащане на парични обезщетения при ликвидация или прекратяване на осигурителя или при прекратяване на трудовия договор по реда на чл. 327, ал. 2 от Кодекса на труда от ......................................................................................................................................................................................................... , (име, презиме и фамилия на лицето) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер .................................................................................................................................................... , адрес за кореспонденция ................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................. , (град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.) телефон ......................………………………………………., мобилен телефон ............................................................................................... , електронен адрес ............................................................................................................................................................................... , осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ............................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. , (наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице) ЕИК/код по БУЛСТАТ......................................................................................................................................................................
\n
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР, Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за ............................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................. , (временна неработоспособност, трудоустрояване, бременност и раждане, отглеждане на малко дете и осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст) считано от ………..20…. г.
\n
Прилагам следните документи:
\n
1.Документ за самоличност (за справка).
\n
2.Болничен лист.
\n
3.Декларация за обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения за временна неработоспособност, бременност и раждане и трудоустрояване по болнични листове – приложение № 1 към чл. 3, ал. 2 НПОПДОО.
\n
4.Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и 5 КСО за остатъка до 410 календарни дни – приложение № 2 към чл. 4, т. 1 НПОПДОО.
\n
5.Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50а КСО за остатъка до 410 календарни дни – приложение № 2а към чл. 4, т. 1 НПОПДОО.
\n
6.Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни – приложение № 3 към чл. 4, т. 2 НПОПДОО.
\n
7.Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни – приложение № 4 към чл. 4, т. 3 НПОПДОО.
\n
8.Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете 2- до 5-годишна възраст за срок до 365 дни на основание чл. 53а КСО – приложение № 5 към чл. 4, т. 4 НПОПДОО.
\n
9.Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете 2- до 5-годишна възраст на основание чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни – приложение № 6 към чл. 4, т. 5 НПОПДОО.
\n
10.Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете на основание чл. 53 КСО – приложение № 7 към чл. 4, т. 6 НПОПДОО.
\n
11.Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете на основание чл. 54 КСО – приложение № 8 към чл. 4, т. 6 НПОПДОО.
\n
12.Акт за прекратяване на правоотношението.
\n
13.Документ за заверен трудов, служебен и осигурителен стаж.
\n
14.Други ....................................................................................................................................................................................
\n
Забележки: 1. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
\n
2.Приложение № 2а се прилага след 1 юни 2017 г.
\n
Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението: .............................................................................................................................................................................................................. , (име, презиме, фамилия) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ........................................................
\n
Дата ………...………...................…… Подпис на лицето, което гр. (с.) ……...................……………… иска паричното обезщетение: ........................………“
\n
§ 37В приложение № 16 към чл. 25 навсякъде след думите „ЕГН/“ се добавя „ЛН/“
\n
§ 38В приложение № 17 към чл. 26 се правят следните допълнения
\n
1.Навсякъде след думите „ЕГН/“ се добавя „ЛН/“.
\n
2.В т. 2 на раздел „Прилагам следните документи“ след думите „(представя се поне от един от наследниците“ се добавя „– за справка“.
\n
§ 39В приложение № 18 към чл. 27 се правят следните допълнения
\n
1.Навсякъде след думите „ЕГН/“ се добавя „ЛН/“.
\n
2.В т. 2 на раздел „Прилагам следните документи“ след думите „(представя се поне от един от наследниците“ се добавя „– за справка“.
\n
§ 40Приложение № 19 към чл. 44, ал. 3 се изменя така
\n
„Приложение № 19 към чл. 44, ал. 3 Вх. № в ТП на НОИ …………/……… 20… г.
\n
ДО ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ ГР. .....................................................................................................
\n
ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО от ......................................................................................................................................................................................................... , (наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице) ЕИК/код по БУЛСТАТ на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се .......................................................................... , адрес за кореспонденция .................................................................................................................................................................. , (град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.) телефон ………………......................………………………., мобилен телефон ............................................................................................... , електронен адрес ............................................................................................................................................................................... , представляван от:
\n
1.......................................................................................................................................................................................................... , (име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ...............................................................
\n
2.......................................................................................................................................................................................................... , (име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ...............................................................
\n
3.......................................................................................................................................................................................................... , (име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ...............................................................
\n
На основание чл. 44, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване и чл. 27 от Регламент на Съвета (ЕО) № 987/2009 Ви представям следните документи на хартиен носител:
\n
1.Оригинални медицински документи, издадени по законодателството на ..................................................... – .... броя. (посочва се държавата) 2. Удостоверения приложение № 9 – ............................................................................................................................... броя.
\n
3.Други – ................................................................................................................................................................. – …… броя.
\n
Упълномощавам настоящите документи да представи: .............................................................................................................................................................................................................. , (име, презиме, фамилия) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ...............................................................
\n
Дата ………………..... Подпис/и на представляващия/те осигурителя/ гр. (с.) ……………….. дружеството/самоосигуряващото се лице:
\n
1.………………...................................………… 2. ……………….....................................…… 3. ……………….....................................……… (печат на осигурителя/дружеството)“
\n
§ 41Приложение № 20 към § 1, ал. 2 от допълнителните разпоредби се изменя така
\n
„Приложение № 20 към § 1, ал. 2 от ДР Вх. № в ТП на НОИ …………/……… 20… г.
\n
ДО ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ ГР. .....................................................................................................
\n
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ за промяна на „съответното ТП на НОИ“ от ......................................................................................................................................................................................................... , (наименование на осигурителя) регистриран в ТП на НОИ – ........................................................................................................................................................... , ЕИК/код по БУЛСТАТ на осигурителя ........................................................................................................................................ , адрес за кореспонденция .................................................................................................................................................................. , (град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.), телефон ………....................………………………………., мобилен телефон ................................................................................... , електронен адрес ............................................................................................................................................................................... , представляван от:
\n
1.......................................................................................................................................................................................................... , (име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ...............................................................
\n
2.......................................................................................................................................................................................................... , (име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ...............................................................
\n
3.......................................................................................................................................................................................................... , (име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ...............................................................
\n
Декларирам, че за обособената дейност ................................................................................................................................. , (наименование на обособената дейност) която се извършва на територията на ………………………, с адрес ............................................................................................ , (град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.) ще представям документи за изплащане на паричните обезщетения от държавното обществено осигуряване на осигурените лица в ТП на НОИ – ...........................................................................................................................................................................................................
\n
Упълномощавам заявление-декларацията да представи: .............................................................................................................................................................................................................. , (име, презиме, фамилия) ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ...............................................................
\n
Дата …………....……. Подпис/и на представляващия/те осигурителя: гр. (с.) ……………….. 1. ……………….....................................……… 2. ……………….....................................……… 3. ……………….....................................……… (печат на осигурителя)“ Заключителна разпоредба
\n
§ 42Постановлението влиза в сила от 1 януари 2017 г. с изключение на
\n
1.Параграфи 11 и 36.
\n
2.Параграфи 2, 21 – 35 и 37 – 41, които влизат в сила от 1 юни 2017 г.
\n
Министър-председател: Огнян Герджиков Главен секретар на Министерския съвет: Веселин Даков 2593