Зъби, чиито корени или свързана с тях периапикална патология навлизат/проминират или са контактни с максиларния синус, определят тази екстракция като рискова за настъпване на усложнение – перфорация на максиларния синус или попадане на корен в максиларния синус с възможност за последващо развитие на максиларен синуит. Голяма част от тези предпоставящи усложненията фактори могат да бъдат предоперативно оценени и обсъдени с пациента. Някои от тези клинични ситуации/фактори могат да предпоставят висок риск за настъпване на усложнение. Лекарят по дентална медицина трябва да може да разпознава клиничните ситуации, които крият по-висок риск. Пациентът трябва да бъде запознат с рисковете на процедурата.
\nВажно е да се отбележи, че информирането на пациента за конкретен риск само по себе си не е достатъчно. Лекарят в конкретна клинична ситуация трябва да може да оцени риска от настъпване на усложнение/последици и в същото време да е запознат с лечението на усложнението/ последиците. Той трябва да прецени дали ще може да се справи с управлението/лечението на усложнението/последиците. Отварянето на максиларния синус (перфорация) е едно от описваните усложнения на зъбната екстракция при горните премолари и молари. Малки перфорации при дълбока костна алвеола могат да бъдат лекувани консервативно. Случаите с големи единични или множествени перфорации могат да изискват специализиран оперативен подход.
\nНаличието на периапикални лезии, проминиращи към максиларния синус, одонтогенни или други кисти, препреснати дентални материали към максиларния синус, корени, проминиращи в максиларния синус, анатомични неблагоприятни вариации в кореновата анатомия, патология на максиларния синус и други налагат предоперативно обсъждане, създаване на диагностичен/лечебен план и предоставяне на достатъчна информация на пациента. Често тези случаи изискват специализирано лечение в клиники по орална и лицево-челюстна хирургия.
\nНарушения в нервната проводимост по хода на n. alveolaris inferior е друго неблагоприятно усложнение/последица от оперативна процедура. В случаите, при които се очаква (рентгенови доказателства) по-висок риск от увреждане на сетивен нерв, се обсъжда насочване към специалист.
\n8.14. Други рядко срещани и описани в специализираната литература.
\n9.1. Развитие на сух алвеолит.
\n9.2. Следекстракционен кръвоизлив.
\n9.3. Развитие на абсцес/флегмон; остеомиелит; лимфаденит, периостит, синуит и други възпалителни усложнения.
\nСлед екстракция на зъб е възможно развитие на възпалителен процес, като причините за това могат да бъдат многобройни, индивидуални и различни. Предразполагащите фактори за развитие на възпалителен процес могат да бъдат локални и общи. Най-общо към факторите, предпоставящи повишен риск за развитие на възпалителен процес след екстракция на зъб, се отнасят: лоша, занемарена орална хигиена, тютюнопушене и употреба на алкохол, метаболитни заболявания, малнутриция, имунокомпрометирани пациенти, хематолимфоидни заболявания, медикация, различни придружаващи заболявания. Екстракцията на зъб като оперативна процедура не предпоставя специфично свързан риск за развитие на възпалителен процес, но всяко нараняване на целостта на оралната лигавица, включително и екстракционната рана, могат да бъдат входна врата за развитие на възпалителен процес поради инокулация на микроорганизми от устната кухина или външната среда. Обикновено факторите, които предпоставят развитие на възпалителен процес, могат да се отнасят до диагнозата, коморбидния статус, индивидуалните защитни сили на организма, вирулентност и патогенност на микроорганизмите, както и други случайни фактори, които не могат да се предскажат или установят. Съществува също статистически риск за развитие на възпалително или друго усложнение, въпреки че могат да отсъстват известни предразполагащи рискови фактори.
\n9.4. Остеонекроза след проведено лъчелечение или антирезорбтивна терапия и др.
\nСлед екстракция на зъб като последствие от оперативната травма може да се развие и наблюдава: травматичен едем или преходно оцветяване (от кръвонасядане) на меките тъкани; дискомфорт или болка; временни функционални нарушения в отваряне на устата; изпълване на екстракционната рана с хранителни остатъци, протрахиран оздравителен процес и др.
\nРентгенови методи, които намират приложение, са сегментни рентгенографии, ортопантомография и CBCT – при необходимост/индикации.
\nРентгеновото изследване предоставя информация за диагнозата и за специфичните анатомични особености, касаещи корена на подлежащия на екстракция зъб, като дължина, форма, аномалии, ангулация, дилацерация, проекция към максиларния синус и мандибуларния канал, наличие на костна патология или анатомични особености на челюстните кости.
\nРентгеновото изследване може да установи наличие на свързани или случайни патологични процеси в челюстните кости, които клинично могат да не бъдат установени или да не се подозират.
\nРентгенографиите трябва да включват цялата зона, която е обект на хирургичната интервенция, включително апексите на зъба, подлежащ на екстракция, а също така и съседни регионални структури като част от максиларния синус или долночелюстния канал. След извършване на екстракцията се назначава контролно рентгенографско изследване само при необходимост. След задълбочен анализ на рентгенографията/рентгенографиите може да се наложи промяна в плана на лечение (да се обмисли нуждата от хирургичен подход за премахване на зъба/зъбите), за да се предотврати или да се ограничи степента на усложненията, които могат да се очакват.
\nРентгеновите образни изследвания предоставят информация, която може да бъде полезна за предоперативна преценка на тежестта на екстракцията, както и предоставя информация относно фактори, които предпоставят повишен риск от настъпване на усложнения. Лекарят по дентална медицина обсъжда с пациента преди екстракцията установените патологични находки и особено тези, които предпоставят повишен риск от настъпване на усложнение. Това е важна част от предоставяне на информация към информираното съгласие.
\nЛекарят по дентална медицина на базата на клиничния си опит и подготовка преценява необходимостта от провеждане и вида на рентгеновото изследване.
\nЛекарят по дентална медицина може да прецени и да използва за целите на екстракцията предходно направена рентгенография, когато прецени, че е малко вероятно да са настъпили патологични промени, които да могат да се обективизират при направа на нова рентгенография и които биха имали клинично значение.
\n11.1. Компонентите на предоперативната оценка са следните:
\n11.1.1. Снемане на анамнеза от пациента или законен негов представител за получаване на медицинска информация относно историята на заболяването.
\n11.1.2. Информиране за наличието на съпътстващи заболявания – компенсирани/ декомпенсирани; преглед на предишна налична медицинска документация и запознаване с медикаментите, които пациентът приема.
\n11.1.3. При пациенти със сърдечно-съдови заболявания физикалното изследване, което може да извърши лекарят по дентална медицина, е констатиране на стойностите на артериалното налягане и на сърдечната честота, като интерпретира получените резултати.
\n11.1.4. Определяне на предоперативния риск на пациента.
\nПри здрави пациенти или пациенти в добро здраве, без доказани органични съпътстващи заболявания (ASA* I), и пациенти със системно заболяване в лека до средна форма, органични заболявания, невлияещи върху основните функции (ASA II) при извършване на некоплицирана екстракция, оперативна процедура в малък обем и сложност, като инцизия, биопсия, малка ексцизия, пародонтална процедура, поставяне на дентален имплант и др., предоперативни консултации с други специалисти и лабораторни изследвания се назначават при необходимост. В клиничната практика при пациенти с ASA I и ASA II екстракцията на зъб се извършва, без да се налага провеждане на задължителна предоперативна консултация (целяща получаване на разрешение за екстракция) или лабораторни изследвания. След обстойно запознаване с анамнезата и клиничния статус на пациента ЛДМ преценява необходимостта от назначаване на допълнителни консултации и изследвания.
\nПри пациенти със системно заболяване в тежка форма, ограничаваща неговата активност, но без да го инвалидизира, клиничнозначими заболявания (ASA III) и пациенти със системно заболяване в тежка форма, водещо до инвалидност и/или заплашващо живота му – категория с животозастрашаващи придружаващи страдания (ASA IV), за извършване на екстракция/оперативна процедура се назначават предоперативни консултации и лабораторни изследвания. Иска се мнение от лекуващите лекари на основните заболявания. Препоръчва се лечението да се извършва в специализирани лечебни заведения.
\nПрепоръчително е лекарят по дентална медицина да има попълнен от пациента или от негов законен представител медицински въпросник, преди да започне процедура по обезболяване и хирургична дейност. Информацията във въпросника трябва да бъде обновявана при настъпили промени. При липса на въпросник е препоръчително данните от медицинската история да бъдат отразени в подписаното информирано съгласие за провеждано лечение или да бъдат отразени в амбулаторната книга. Препоръчително е събраната информация по време на обследването на болния да бъде отразена в медицинската документация. __________ * ASA – American Society of Anesthesiology Classification 12. Контрол на болката – локална анестезия 12.1. Избирайки начин за контрол на болката, лекарят по дентална медицина трябва да:
\n12.1.1. има предвид медицинската и денталната история на пациента;
\n12.1.2. използва най-подходящия и ефективен начин за конкретния пациент;
\n12.1.3. има предвид физичните и фармакологичните ефекти на всеки от използваните медикаменти;
\n12.1.4. избира най-подходящата за всеки клиничен случай процедура по обезболяване, която да бъде минимално инвазивна, след обсъждане с пациента или с негов законен представител.
\n12.2. Дори при дълбока локална анестезия пациентите все още може да изпитват дискомфорт от натиск върху зъба, околните тъкани и челюстните стави по време на екстракцията.
\n12.3. При настъпило усложнение се препоръчва пациентът да бъде насочен за второ мнение към специалист за уточняване статуса на усложнението, получаване на препоръки за продължаване на лечението или провеждане на активно лечение.
\n12.4. При настъпило усложнение по време или след поставянето на анестезията и екстракцията лекарят по дентална медицина:
\n12.4.1. Трябва да може да направи преценка за характера на настъпилото усложнение, сложността му и за собствените си способности да се справи с него.
\n12.4.2. Да вземе всички необходими мерки, които са в неговата компетенция за справяне с усложнението.
\n12.4.3. При нужда да повика екип от Центъра за спешна медицинска помощ (ЦСМП) чрез обаждане на Единен национален номер 112.
\n12.4.4. Да опише в медицинската документация настъпилото усложнение.
\n12.4.5. Да уведоми пациента за настъпилото усложнение.
\n12.4.6. При необходимост да насочи пациента за консултация и/или лечение при специалист в специализирана доболнична или болнична помощ, като документира тези обстоятелства.
\nПрепоръчително е денталният лекар да проследи и да осигури постоперативни грижи за пациента след извършването на зъбна екстракция. Те могат да включват промяна на хигиенните навици на пациента, промяна на хранителните навици и др.
\nПрепоръчва се спазване на няколко принципа при лечението на пациенти с одонтогенна инфекция.
\n13.1. Първи принцип – да се определи тежестта на инфекцията 13.1.1. Основава се на подробно снета анамнеза и клиничен преглед.
\n13.1.2. В анамнезата се изяснява:
\n13.1.2.1. началото на възпалителния процес – откога пациентът има подуване, болка, гноене от фистула и т.н., които посочват началото на възпалителния процес;
\n13.1.2.2. ходът на инфекцията – симптомите на инфекцията и динамиката на заболяването, наблюдавани промени в хода на инфекцията, имало ли е периоди на подобряване и след това влошаване на състоянието и др.;
\n13.1.2.3. определяне на скоростта на развитие на възпалителния процес – бързо ли се е развило възпалението (за няколко часа) или бавно и постепенно (за няколко дни);
\n13.1.2.4. какви са оплакванията на пациента – болка, подуване, локално повишена температура, зачервяване, нарушена функция (например тризмус, дисфагия, диспнея);
\n13.1.2.5. до каква степен е засегнато общото състояние – субективни оплаквания на пациента, обективни находки – засягане на виталните показатели: артериално налягане, пулсова честота, дишане, съзнание; оплаквания от страна на общото състояние на пациента – адинамия, отпадналост, анорексия, втрисане, главоболие, изпотяване, нервност или потиснатост; лекарят по дентална медицина трябва да разбере как се чувства субективно пациентът; въпросът „Как се чувствате общо, цялостно?“ може да предостави ценна информация за лекаря, като предоставя важна информация, отнасяща се до пациента като цяло, неговите представи и нагласи, неговите притеснения, и най-важно ще покаже субективните оплаквания на пациента;
\n13.1.2.6. какво лечение е проведено/назначено от друг лекар или самолечение е провеждал до момента пациентът (ако е провеждал).
\n13.1.3. При клиничния преглед:
\n13.1.3.1. да се обследват виталните показатели на пациента – температура, кръвно налягане, пулсова честота, дихателна честота;
\n13.1.3.2. да се оцени общият вид на пациента, като се търсят симптоми на токсичност;
\n13.1.3.3. да се обследва главата и шията на пациента за признаци на инфекция/при подуване – ложа/консистенция/граници и т.н.; при тризмус – степен на тризмус;
\n13.1.3.4. рентгенова диагностика – интра- и ектраорални графии за преценка на входната врата на възпалението;
\n13.1.3.5. да се изследва локалното разпространение на инфекция, както и ангажирането на лимфните възли.
\n13.1.4. На този етап след подробно снетата анамнеза и извършения клиничен преглед лекарят трябва да може да определи стадия на възпалението (edema, cellulitis, abscessus).
\n13.2. Втори принцип – да се определят защитните възможности на пациента Някои заболявания/състояния и приемът на някои медикаменти компрометират защитните сили на организма на пациентите. Имунокомпрометираните пациенти са по-склонни към възпалителни заболявания, а развилите се инфекции прогресират по-бързо и са по-сериозни.
\nТакива са:
\n13.2.1. Пациенти с неконтролирани метаболитни заболявания (неконтролиран диабет, пациенти с бъбречно заболяване в краен стадий, на хемодиализа, пациенти с малнутриция, алкохолизъм и др.).
\n13.2.2. Пациенти със заболявания, водещи до супресия на имунната система (лимфоми, левкемии, конгенитални или придобити имунологични заболявания, пациенти с HIV и др.).
\n13.2.3. Пациенти на имуносупресивна терапия (на системни кортикостероиди, на химиотерапия, след трансплантация на орган и др.).
\n13.3. Трети принцип – да се определи дали пациентът може да се лекува в амбулаторна обстановка от общопрактикуващ дентален лекар, или да се насочи към специализирано лечебно заведение по лицево-челюстна хирургия, орална хирургия, УНГ, спешен медицински център или многопрофилна болница за активно лечение.
\nКритерии за насочване на пациента към специалист:
\n13.3.1. Бързопрогресираща инфекция.
\n13.3.2. Диспнея.
\n13.3.3. Дисфагия.
\n13.3.4. Тежка отпадналост, дехидратация и токсичен вид на пациента.
\n13.3.5. Умерен до тежък тризмус.
\n13.3.6. Температура над 38,3 °С.
\n13.3.7. Имунокомпрометиран пациент.
\n13.3.8. Нужда от обща анестезия.
\n13.3.9. Неуспешно предишно лечение на възпалителния процес.
\n13.3.10. Възпалителни процеси (целулит, абсцес, флегмон), излизащи извън границите на алвеоларния гребен и прилежащите меки тъкани и ангажиращи ложите на пода на устната кухина, птеригомандибуларното и парафарингеалното пространство, подчелюстните пространства, възпалителни процеси, ангажиращи дълбоките пространства на бузата и мастикаторните дъвкателни пространства (инфратемпорално, темпорално, птеригомандибуларно), могат да бъдат животозастрашаващи и налагат специализирано лечение.
\n13.3.11. Неповлияващ се от стандартно лечение лимфаденит.
\n13.3.12. Случаи с остеомиелит на мандибулата.
\n13.3.13. Случаи с одонтогенен синуит със или без комуникация с устната кухина.
\n13.4. Четвърти принцип – да се премахне одонтогенната причина 13.4.1. Основен принцип при осъществяване на лечението е да се премахне причината за възпалението (да се премахне некротичната пулпа, да се почисти дълбок пародонтален джоб, да се екстрахира причинният зъб) и да се извърши хирургичен дренаж (при нужда, за да се дренира натрупаната гнойна колекция).
\n13.4.2. Мекотъканни инфекции в стадий на едема/инокулация могат да бъдат лекувани чрез премахване на причината за одонтогенното възпаление със/без антибиотична терапия, докато възпаления в стадий на целулит/абсцес налагат премахване на одонтогенната причина, инцизия и дренаж и назначаване на антибиотична терапия.
\nПри необходимост от екстракция зъбът – причинител на възпалителния процес, се екстрахира при първа възможност. Инцизията най-често предхожда екстракцията, като в някои случаи може да се извършат едновременно. В случаите, в които се прецени, че зъбът – причинител на възпалителния процес, може да се запази чрез консервативно лечение, се препоръчва да бъде трепаниран и да бъде отстранена патогенетичната причина за възпалителния процес неотложно.
\nНе е добра практика да се отлага хирургичното и ендодонтското лечение с претекст, че трябва да отзвучи първо възпалителният процес. Отлагане на екстракцията е допустимо при временни противопоказания от общ характер, локален характер – тежък тризмус или тежест на екстракцията.
\n13.5. Пети принцип – да се назначи антибиотично лечение 13.5.1. Да се определи нуждата от назначаване на антибиотична терапия 13.5.1.1. Индикации, налагащи назначаване на антибиотична терапия:
\n13.5.1.1.1. Подуване, излизащо извън границите на алвеоларния гребен.
\n13.5.1.1.2. Ангажиране на дълбоките ложи в ЛЧО.
\n13.5.1.1.3. Целулит.
\n13.5.1.1.4. Тризмус.
\n13.5.1.1.5. Лимфаденопатия.
\n13.5.1.1.6. Температура над 38,3 °С.
\n13.5.1.1.7. Паракоронарит.
\n13.5.1.1.8. Одонтогенен супуративен остеомиелит.
\n13.5.1.2. Ситуации, при които не се налага да се назначава антибиотична терапия:
\n13.5.1.2.1. По настояване/желание на пациента.
\n13.5.1.2.2. Болка.
\n13.5.1.2.3. Периапикален абсцес.
\n13.5.1.2.4. Аlveolitis sicca.
\n13.5.1.2.5. Множествена екстракция при пациент, който не е имунокомпрометиран.
\n13.5.1.2.6. Лек перикоронарит (възпаление само в областта на лигавичния капишон).
\n13.5.1.2.7. Дрениран алвеоларен абсцес.
\n13.5.2. Рутинно изборът на антибиотик се базира на емпиричен подход и е насочен срещу познатите микроорганизми, причиняващи одонтогенна инфекция.
\n13.5.2.1. Антибиотици, ефективни за лечение на одонтогенни инфекции, назначавани за перорален прием, са посочени в специализираната литература.
\n13.5.3. Да се подбере тясноспектърен антибиотик срещу одонтогенната инфекция – при лечение на проста одонтогенна инфекция.
\n13.5.3.1. Проста одонтогенна инфекция:
\n13.5.3.1.1. Подуване, локализирано в границите на алвеоларния гребен и вестибуларно.
\n13.5.3.1.2. Първи опит за лечение на възпалението.
\n13.5.3.1.3. Имунокомпрометиран пациент.
\n13.5.3.2. Комплексна одонтогенна инфекция.
\n13.5.3.2.1. Подуване отвъд границите на алвеоларния гребен.
\n13.5.3.2.2. Неуспешно предишно лечение.
\n13.5.3.2.3. Имунокомпрометиран пациент.
\n13.5.4. Да се предпочита назначаването на бактерициден антибиотик.
\n13.5.5. Да се избере антибиотик с най-малко странични ефекти и токсичност.
\n13.5.6. Индикации за провеждане на антибиограма при избора на антибиотично лечение:
\n13.5.6.1. Бързо прогресиращи инфекции в дълбоките ложи.
\n13.5.6.2. Предишна неуспешна антибиотична терапия.
\n13.5.6.3. Инфекция, която не отговаря според очакването, след започната емпирична антибиотична терапия в рамките на 48 часа.
\n13.5.6.4. Рекурентна инфекция.
\n13.5.6.5. Имунокомпрометиран пациент.
\n13.6. Шести принцип – антибиотикът да се прилага правилно.
\n13.6.1. Антибиотикът трябва да е изписан в подходяща доза, на правилни интервали за прием и с достатъчна продължителност.
\n13.7. Седми принцип – пациентът да се наблюдава до отзвучаване на възпалителния процес.
\nМинистър: Кирил Ананиев 3124