2.2.6. Антибиотиците трябва да се дозират правилно. Ниските дози са неефективни и благоприятстват развитието на резистентни щамове, а високите дози могат да утежнят нежеланите реакции и да не предотвратят развитието на резистентност.
\n2.2.7. Антибиотичната терапия се съобразява с резултата от проведеното микробиологично изследване, като се избира антибиотик с най-тесен спектър на действие.
\n2.2.8. Продължителността на антибиотичния курс следва да бъде ограничена - 5 до 14 дни, в зависимост от типа на инфекцията. Съществуват определени индикации за по-продължителни курсове. В случай, че антибиотикът не е показал ефективност през първите 3 дни от лечението, приложението му се прекъсва и терапията се преразглежда.
\n2.2.9. За провеждане на правилна емпирична терапия специализираното звено по антибиотична политика разработва справочник за емпирична терапия на най-честите инфекции, съдържаш информация за водещите етиологични агенти, антибиотиците на първи избор и алтернативните средства, дозата, начина на въвеждане, продължителността на терапията, коментар и препоръки за секвенциална терапия. Справочникът се предоставя на медицинските специалисти във всички диагностично-лечебни структури на лечебното заведение и се актуализира след периодични оценки.
\n2.2.10. Заболявания, които трябва да бъдат включени в справочника: а) инфекции на уринарния тракт; б) инфекции на горните дихателни пътища; в) инфекции на долните дихателни пътища, вкл. екзацербация на ХОББ, придобити в обществото или болницата пневмонии, туберкулоза; г) мекотъканни инфекции (ухапвания, целулити, хронични улкуси, подозрения за некротични фасциити); д) инфекции на ЦНС; е) инфекции на гастро-интестиналния тракт; ж) инфекции на гениталиите; з) сепсиси; и) терапевтични режими за MRSA, C.difficilae, S.enteritidis, H.pylori и др.
\n2.3. Правила за антибиотична профилактика 2.3.1. Ползата и рискът от антибиотичната профилактика се преценяват за отделния пациент в зависимост от: а) риска от инфекция в зависимост от мястото на операцията; б) риска от инфекция в зависимост от тежестта на операцията; в) ефективността от профилактика при дадената операция; г) последствията от профилактиката за пациента; д) антибиотиците за профилактика се определят от локалната антибиотична политика и са съобразени с локалните данни за нивата на резистентност.
\n2.3.2. Избор на антибиотик и начин на приложение.
\n2.3.2.1. Избраният антибиотик за профилактика трябва да е активен срещу по-голяма част от очакваните патогени. В повечето случаи се препоръчва бета-лактамен антибиотик, а за алергични пациенти - съответна алтернатива.
\n2.3.2.2. Профилактиката трябва да се стартира 30 минути преди започване на операцията.
\n2.3.2.3. Препоръчва се интравенозното прилагане на антибиотика.
\n2.3.2.4. Антибиотиците за профилактика не трябва да се използват за лечение в даденото отделение (лечебно заведение).
\n2.3.2.5. Достатъчно е прилагането на единична доза от антибиотика. До повторно приложение се прибягва, когато операцията продължи по-дълго в сравнение с плазмения полуживот на лекарството, ако има кръвозагуба повече от 1500 мл или вливания над 15 мл/кг (табл. 8).
\nТаблица 8. Примерна схема за периоперативна антибиотична профилактика в хирургията Процедура Обичайни организми Препоръчвана профилактика Алтернативна профилактика Коментар Неврохирургични операции – чисти, без импланти (напр. краниотомия) S. aureus S. epidermidis Cefazolin 1 g (IV) еднократна доза (>80 kg - 2 g) Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза Vancomycin - при алергия към бета-лактами, висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA Неврохирургични операции - през синуси, оро-/назофаринкс, отворена CNS травма стафилококи, стрептококи, анаероби Clindamycin 900 mg (IV) еднократна доза Cefuroxime 1,5 g (IV) + Metronidazole 0,5 g (IV) Amoxicillin/Clav.ac.
\n1, 2 g (IV) Неврохирургични операции - CNS шънт хирургия S. epidermidis, S. aureus Cefazolin 1 g (IV) еднократна доза Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза Trimethoprim (160 mg)/ Sulfamethoxazole (800 mg) (IV) - пeриоперативно + 3 дози на 12 часа Vancomycin - при алергия към бета-лактами, висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA Сърдечно-съдова хирургия, гръдна хирургия S. epidermidis, S. aureus Cefazolin 1 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 8 ч. 24 - 48 ч.
\nCefuroxime 1,5 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 12 ч до доза 6 gm Cefamandole 1 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 6 ч. 24 - 48 ч.
\nVancomycin 1 g (IV) със или без Gentamycin 2 mg/kg (IV) еднократна доза Clindamycin 900 mg (IV) еднократна доза Vancomycin или Clindamycin - при алергия към бета-лактами Vancomycin - при висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA Vancomycin+Gentamycin - при пациенти с висок риск от развитие на ендокардит Профилактика на стафилококови хирургични раневи инфекции при сърдечно-съдова, гръдна хирургия S. aureus (MSSA/MRSA) Mupirocin 2% интраназално вечерта преди операцията, в деня на операцията и 5 дни след нея - 2 пъти дневно Само при пациенти с положителни носни култури за S. aureus!
\nГастродуоденална хирургия Е. coli, Proteus, Klebsiella, стафилококи, стрептококи, орални анаероби Cefazolin 1 g (IV) Cefuroxime 1,5 g (IV) Cefoxitin 1 - 2 g (IV) еднократна доза Gentamycin 1,5 mg/kg + Clindamycin 600 mg (IV) еднократна доза Периоперативна профилактика е показана само при високорискови пациенти: кървяща язва, понижена стомашна киселинност, намален мотилитет, злокачествени процеси, обезитас Хирургия на билиарен тракт Е. coli, Грам (-) чревни бактерии, ентерококи Cefazolin 1 gm (IV) Cefuroxime 1,5 g (IV) Cefoxitin 1 - 2 g (IV) еднократна доза Ampicillin 1 g (IV) + Cefazolin 1 gm (IV) еднократна доза Ampicillin/sulbactam 3 g (IV) еднократна доза Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза Gentamycin 80 mg (IV) периоперативно + 3 дози през 8 ч.
\nЦефалоспорините са неактивни срещу ентерококи, но са клинично ефективни при профилактика!
\nGentamycin, Ciprofloxacin - при алергия към бета-лактами При холангит да се третира като инфекция: Piperacillin/Tazobactam 4 g на 8 часа (IV) Ampicillin/Sulbactam 3 g на 6 часа (IV) Колоректална хирургия, вкл. апендектомия при неусложнен апендицит B. fragilis и др. анаероби Е. coli Грам (-) чревни бактерии Cefazolin 1 - 2 gm + Metronidazole 0,5 - 1 g (IV) еднократна доза Cefoxitin 1 - 2 g (IV) еднократна доза Clindamycin 600 - 900 mg (IV) + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза Metronidazole 0,5 - 1 g + Gentamycin 1, 5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза Алтернативни режими - при алергия към бета-лактами Хирургия на глава и шия стрептококи, Грам (+) и (-) анаероби, стафилококи Cefazolin 1 g (IV) еднократна доза Clindamycin 600 - 900 mg (IV) + Gentamycin 1, 5 mg/kg (IV) еднократна доза Периоперативна профилактика е показана само при операции, засягащи орална и/или фарингеална лигавица Ортопедични операции - протезиране в ортопедията (замяна на тазобедрена, колянна става) S epidermidis, S. aureus Cefazolin 1 - 2 g (IV) еднократна доза Cefuroxime 1,5 g (IV) еднократна доза Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза Clindamycin 600 - 900 mg (IV) еднократна доза Vancomycin или Clindamycin - при алергия към бета-лактами Vancomycin - при висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA Ортопедични операции - вътрешна фиксация на затворени фрактури S. aureus S. epidermidis Cefazolin 1 - 2 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 8 часа - 3 дози Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 12 часа - 2 дози Vancomycin - при алергия към бета-лактами, висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA Ортопедични интервенции при отворени фрактури S. aureus аеробни Грам (-) бактерии, анаероби Ceftriaxone 1 g (IV) на 12 часа Clindamycin 600 mg (IV) на 8 часа + Gentamycin 240 mg IV на 24 часа Представлява ранна терапия, а не истинска профилактика. Продължителността на постоперативното лечение зависи от характера на инфекцията Гинекологична хирургия - абдоминална и вагинална хистеректомия Грам (-) чревни бактерии, анаероби, ентерококи Cefoxitin 1 - 2 g (IV) еднократна доза Cefazolin 1 - 2 g (IV) еднократна доза Clindamycin 600 - 900 mg (IV) + Gentamycin 1, 5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза Metronidazole 0,5 - 1 g + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза Алтернативни режими - при алергия към бета-лактами Цезарово сечение анаероби стафилококи, стрептококи, Грам (-) чревни бактерии
\nCefazolin 1 - 2 g (IV) еднократна доза, приложен веднага след клампиране на пъпната връв!
\nMetronidazole 0,5 g (IV) еднократна доза, приложен веднага след клампиране на пъпната връв!
\nПериоперативна профилактика е показана при рискови пациенти - преждевременна руптура на околопл. обвивки, започнало раждане и други спешни случаи Урологични процедури - ТУР, цистоскопия Грам (-) чревни бактерии, стафилококи, ентерококи При наличие на антибиограма - антибиотик съобразно чувствителността!
\nПри липса на данни за антибиот. чувствителност:
\nCiprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза или 500 mg (PO) Cefuroxime 1,5 g (IV) еднократна доза Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) еднократна доза Piperacillin/tazobactam 4.5 g (IV) еднократна доза Периоперативна профилактика при ТУР е показана само при позитивни преоперативни урокултури! Представлява ранна терапия, а не истинска профилактика.
\nСлед операцията се продължава с постоперативна терапия съобразно антибиограмата!
\n2.4. Групиране на използваните в лечебното заведение антибиотици:
\nЗа правилната употреба на антимикробните средства в лечебното заведение е необходимо те да се разделят на три групи, както следва:
\n2.4.1. Нерестриктирани (ефективни, сигурни и евтини, напр. бензил-пеницилин);
\n2.4.2. Рестриктирани или резервни (за употреба само в специални ситуации с експертиза, за определени инфекции, при определен фенотип на резистентност и т.н.);
\n2.4.3. Изключени (препарати без допълнителни преимущества в сравнение с други по-евтини алтернативи).
\n2.5. Мониториране на антибиотичната употреба.
\n2.5.1. Употребата на антибиотици в болничните заведения подлежи на мониторинг, който се извършва от клиничния микробиолог, въз основа на предоставените от болничната аптека данни за антибиотичната консумация.
\n2.5.2. Специфичните елементи, които се мониторират, включват:
\n2.5.3. Антибиотичната консумация се изчислява в т.нар. „дефинирани дневни дози“ (defined daily dose/DDD) на 100 леглодни за отделните видове антибиотици посредством антибиотичния калкулатор на Доминик Моне*. * Monnet DL . ABC Calc - Antibiotic consumption calculator [Microsoft® Excel application]. Version 3.1. Copenhagen (Denmark): Statens Serum Institut, 2006. ( www.whocc.no/atcddd/ ) Броят на консумираните DDD се определя по следната формула:
\nБрой DDD = [(Брой опаковки) х (брой таблети в опаковка) х (количество (в грамове) в една таблета)] / (DDD за съответния антибиотик в грамове) 2.5.4. Допълнително освен мониторирането се извършват периодични оценки по спазване на антибиотичната политика, вкл. препоръките на справочника за емпирична антибиотична терапия. Целта е да се установят промени в антибиотичната употреба, тенденции в резистентността на микроорганизмите и незадоволителни резултати от лечението. Оценката се планира и извършва със задължителното участие на болничния фармацевт, микробиолог и клиницисти.
\n3.2. Водеща причина за бързото развитие и широкото разпространение на резистентността е нерационалното прилагане на антибиотиците (не по показания, неправилен избор на антимикробно средство или приложено в неадекватен терапевтичен режим), което оказва допълнителен селективен антибиотичен натиск.
\n3.3. Антимикробната резистентност компрометира терапията, удължава болничния престой на пациентите, води до трайно инвалидизиране, повишава разходите за лечение. Съществува връзка между нарастващата употреба на антимикробни средства и нарастването на честотата на резистентността.
\n3.4. При възникване на епидемичен взрив от инфекции, причинени от резистентни микроорганизми, задължително се прилага комплексът от мерки за управление на взрива, както и засилен контрол на антибиотичната употреба с цел избягване на допълнително селектиране и разпространение на резистентност.
\n3.5. Ендемичната антибиотична резистентност се контролира чрез:
\n3.5.1. Осигуряване на правилна антибиотична употреба:
\n3.5.2. От особено значение за контрола на антибиотичната резистентност са:
\n3.5.3. Подобряване практиката при изписване на антибиотици чрез обучение и по административен път.
\n3.5.4. Ограничаване употребата на антибиотици за локално приложение и на т.нар. стратегически антибиотици.
\n4.1. MRSA (methicillin - резистентни S.aureus) MRS-CNS-метицилин/оксацилин/ резистентни коагулаза негативни стафилококи - S. epidermidis, S. saprophyticus. Възможните места за колонизация или инфекция са: нос, гърло, перинеум, ингвинални гънки, по-рядко - вагина или ректум; кожата на гърба при имобилизирани пациенти (повърхностни кожни лезии, места на притискане, язви, дерматити), хирургични рани и изгаряния; катетеризация (вътресъдови, уринарни катетри, трахеостомни канюли, катетри и канюли на стоми).
\n4.1.1. Метицилин (оксацилин) - резистентните щамове на S. aureus (MRSA,ORSA) са резистентни не само към всички b -лактамни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми), но проявяват намалена чувствителност и към други групи антибиотици: аминогликозиди, тетрациклини и макролиди. Повечето мултирезистентни щамове са със запазена чувствителност към linezolid,vancomycin, teicoplanin и mupirocin.
\n4.1.2. Болничните щамове MRSA причиняват инфекции, подобни на тези, предизвикани от чувствителни щамове S.aureus: раневи инфекции, инфекции на долни дихателни пътища, уроинфекции, септицемия, катетър-свързани инфекции, изгаряния, язви.
\n4.1.3. Рискови фактори за придобиване на MRSA: а) продължителен престой в болницата; б) възрастни пациенти, особено такива с ограничена подвижност; в) имунокомпрометирани или с предхождаща антибиотична терапия; г) пациенти в някои специфични звена: интензивни и за лечение на изгаряния; д) често преместване на пациенти и персонал между отделения и болници; е) свръхупотреба на антибиотиците в отделението; ж) натрупване на голям брой пациенти; з) недостатъчен персонал; и) липса на подходящи условия за хигиена на ръцете и изолация.
\n4.1.4. Мерки за ограничаване разпространението на MRSA:
\n4.1.4.1. Не се извършват рутинни изследвания на пациенти или медицински персонал за MRSA.
\n4.1.4.2. По преценка на КВБИ скрининг (натривки от носната кухина и евентуално фаринкса, перинеалната област и рани) на пациенти се провежда при: а) повторен прием на пациент с известна MRSA анамнеза, б) преместване от заведения с известни ендемични или предполагаеми случаи на MRSA (например от отделения за термична травма, диализни центрове и др.).
\n4.1.4.3. Не се допуска носители на MRSA от персонала да се грижат за пациенти преди доказано успешно саниране.
\n4.1.4.4. За контролиране на резултата от санирането се правят три последователни контролни изследвания най-малко три дни след приключване на санирането. Допуска се подновяване на работата с пациентите при отрицателен резултат от изследванията. При липса на ефект от санирането се назначават еднократни допълнителни контроли на първия и третия месец.
\n4.1.5. Придобитите в обществото MRSA (Community acquired MRSA) се различават филогенетично от нозокомиалните щамове. Те причиняват тежко протичащи инфекции, като некротизиращ фасциит, пневмонии, свързани с продукцията на токсин - PVL-Penton-Valentin левкоцидин. Идентифицирането им се извършва в референтната лаборатория за стафилококи към НЦЗПБ.
\n4.2. Ентерококи.
\nС епидемиологично значение са щамовете, резистентни към всички антибиотици, включително гликопептиди - ванкомицин-резистентни ентерококи (VRE). За инфекциите, причинени от щамове E.faecium, които са резистентни към пеницилин и гликопептиди, няма ефективна терапия.
\n4.3. Други грам-отрицателни бактерии 4.3.1. Грам-отрицателни бактерии - продуценти на широкоспектърни бета-лактамази (ESBL): Klebsiella pneumoniae , Escherichia coli и други представители на сем. Enterobacteriaceae .
\n4.3.1.1. Бета-лактамазите са най-честата причина за резистентност при грам-отрицателните бактерии.
\n4.3.1.2. ESBL са обект на потискане от бета-лактамазни инхибитори като клавуланова киселина и сулбактам.
\n4.3.1.3. Представителите на сем. Enterobacteriaceae , продуциращи ESBL, проявяват резистентност към оксимино-цефалоспорини като cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone; монобактами - aztreonam, старите цефалоспорини и пеницилини, а в много случаи и към хинолони, аминогликозиди, STX/TMP, piperacillin/tazobactam.
\n4.3.1.4. Клиничното им значение се обуславя от сериозните терапевтични ограничения, а епидемиологичното им значение се определя от възможността за трансфер на плазмиди между микроорганизмите чрез конюгация, което води до широко разпространение на резистентността както в рамките на рода, така и междуродово.
\n4.3.2. Щамове Acinetobacter baumanii, резистентни на всички антибиотици или чувствителни само към imipenem.
\n4.3.3. Щамове Pseudomonas aeruginosa с множествена резистентност, включително на карбапенеми.
\n5.2. Звеното по антибиотична политика: а) разработва антибиотичната политика на болницата; б) мониторира антибиотичната употреба; в) участва в обучението на персонала; г) работи в тясно сътрудничество с екипа за контрол на инфекциите в лечебното заведение; д) осъществява връзка с РЦ - ВБИ и предоставя данни за годишната консумация на антибиотици.
\n6.2. Извършване на допълнителни тестове при изолиране на резистентен щам.
\n6.3. Мониториране и докладване на структурата на бактериалната резистентност пред комисиите по ВБИ в лечебните заведения за болнична помощ, създадени по реда на чл. 74, ал. 1, т. 3 от Закона за лечебните заведения.
\n6.4. Уведомяване на екипа по контрол на инфекциите и съответното клинично звено при изолиране на щам с необичайна резистентност от клиничен материал.
\n6.5. Анализира и съобщава в НЦЗПБ етиологичната структура и резистентността на микроорганизмите, циркулиращи в лечебното заведение, консумацията на антибиотици в лечебното заведение и изпраща в референтните лаборатории към НЦЗПБ микробни изолати с проблемна резистентност и други щамове с важно клинико-епидемиологично значение.
\n6.6. Участва в редовен външен контрол на качеството и се грижи за стриктното и редовно изпълнение на вътрешния качествен контрол.
\n6.7. Осъществява връзка с РЦ - ВБИ и изпраща щамове с клинико-епидемиологично значение, изолирани при епидемични взривове за доказване на клонална обвързаност и епидемична верига.
\nРаздел VІI Специфични изисквания за предпазване на персонала при някои инфекции (включително причинени от HIV, HВV, HСV и други) 1. Медицинският персонал на лечебните заведения трябва да е застрахован срещу риск от зараза и възникване на инфекции, свързани с медицинското обслужване на пациенти.
\n2.1. Периодично, но не по-рядко от веднъж на всеки 5 години, за целия медицински персонал на лечебното заведение, както и за новопостъпили на работа и потенциално изложени на експозиция медицински и немедицински кадри, работодателят осигурява извършване на оценка на риска от зараза и свързани с медицинското обслужване инфекции. Оценката на риска се извършва на базата на данни за вида на извършваната дейност и свързания с нея риск, данни за вида и давността на извършените имунизации, за прекараните от съответния работник заразни болести, както и за настоящия му имунен статус, по отношение на HIV, HВV, HСV и туберкулоза. При необходимост се извършват серологични тестове, кожен туберкулинов тест и др.
\n2.2. При наличие на риск за работник, който няма изграден имунитет към биологичния агент, работодателят осигурява съответната имунизация. Препоръчителните имунизации за персонала се провеждат по реда на Наредба № 15 от 12 май 2005 г. за имунизациите в Република България, издадена от министъра на здравеопазването (обн., ДВ, бр. 45 от 2005 г.; изм., бр. 82 от 2006 г.; бр. 5 и 106 от 2007 г.; бр. 57 от 2009 г.) и включват: имунизация срещу хепатит В, грип (всяка година), морбили, паротит и рубеола, за възрастови групи извън имунизационния календар. В специфични случаи могат да се прилагат и други имунизации (срещу хепатит А, менингококови инфекции и др.).
\n2.2.1. За здравни работници, изложени рутинно на по-висок риск от заразяване с хепатит В (лекари с хирургични специалности и лекари по дентална медицина, операционни сестри и дентални асистенти), след имунизацията (напр. след 2 - 4 месеца, след 3-ата доза), а и във всеки по-късен момент, е целесъобразно да се провери титърът на антителата срещу повърхностния антиген на HBV - HBs ( анти- HBs ) , като за достатъчно протективно се счита ниво ≥ 10 mIU / ml .
\n2.3. При настъпила рискова експозиция на медицински персонал работодателят осигурява постекспозиционна профилактика на инфекции, причинени от: вируса на човешкия имунодефицит (HIV), хепатит В вирус (HBV), хепатит С вирус (HCV) и други причинители по необходимост.
\n3.1. За рискова се приема експозицията, която се осъществява на работното място чрез перкутанна инокулация (напр. убождане с игла, порязване с остър инструмент) или чрез контакт на лигавица или кожа с нарушена цялост (напр. с рагади, охлузване, възпаление) с кръв и други потенциално инфекциозни телесни течности (ликвор, синовиална, плеврална, перитонеална, перикардиална и амниотична течност) или с концентриран вирусен продукт.
\n3.2.Риск от инфекция след експозиция 3.2.1. Експозицията чрез перкутанна инокулация е най-ефективният начин за предаване на HIV, HBV и HCV инфекция.
\n3.2.2. При осъществена експозиция на HIV, HBV, HCV и други кръвнопреносими инфекции за оценка на риска от зараза и инфекция се взимат предвид: а) видът на причинителя; б) типът на експозицията; в) количеството на кръвта при осъществяване на експозицията; г) концентрацията на вируса в кръвта на пациента в момента на експозицията; д) приложена предекспозиционна (с HBV ваксина) или постекспозиционна профилактика (HIV, HBV, HCV).
\n3.3. Общи изисквания за предпазване от кръвнопреносими инфекции. Мерките, които се вземат за намаляване на риска от заразяване при всички кръвнопреносими инфекции, включват:
\n3.3.1. Рутинно спазване на стандартните предпазни мерки и приложение на обезопасено оборудване и безопасни практики при рисковите диагностично-лечебни манипулации.
\n3.3.2. При възникване на конкретна рискова ситуация, спазване на специфичните за съответния причинител предпазни мерки, включително ползване на допълнителни лични предпазни средства.
\n3.3.3. Проблемноориентирано обучение на медицинския персонал за усвояване на безопасни практики при конкретни рискови манипулации.
\n3.4. Осигуряването на технически условия за намаляване на риска от експозиция, включително осигуряването на лични предпазни средства е задължение на работодателя.
\n3.5. При всички случаи на професионален контакт с инфекции, предавани по кръвен път, следва да се осигурят консултация със специалист и подходящо клинично и серологично проследяване.
\n4.2. За предпазване на медицинския персонал лечебните заведения разработват указания за необходимите мерки в съответствие с нормативната уредба по контрола на инфекциозните болести в страната и с разпорежданията на министъра на здравеопазването по повод на съответната ситуация, например при епидемичен взрив.
\nОбработка и стерилизация на медицински изделия в лечебните заведения 1. Обработката и стерилизацията на медицински изделия в лечебните заведения се извършва с цел отстраняване на риска от предаване на зараза чрез медицински изделия, като:
\n1.1. Процесът на обработка, както и самото медицинско изделие не трябва да застрашават здравето и живота на пациенти, ползватели и трети лица.
\n1.2. Обработката и стерилизацията на медицински изделия (в т.ч. медицински изделия за многократна употреба) се извършва във и от самото лечебно заведение, само ако същото разполага с необходимите средства: квалифициран персонал, подходящи помещения, оборудване и информационна система.
\n1.3. Ако лечебното заведение не разполага с необходимите средства или по съображения за икономическа ефективност обработката и стерилизацията на медицински изделия (с изключение на предварителната обработка) се възлагат на външен изпълнител, на базата на писмен договор и доказателства, че същият разполага с необходимите средства по т. 1.2.
\n3.1. Предварителна обработка - включва почистване, събиране, евентуално дезинфекция, разглобяване, транспортиране в затворени контейнери до мястото на същинската обработка и междинно съхранение;
\n3.2. Почистване, дезинфекция, изплакване и сушене;
\n3.3. Проверка за чистота и техническа годност, като в зависимост от резултата: а) изделието се предава за по-нататъшна обработка; б) изделието се връща за повторение на работните стъпки по т. 3.2; в) изделието се обозначава като негодно за употреба и се изключва от цикъла временно (до отстраняване на причината) или окончателно;
\n3.4. Техническа поддръжка и проверка на функционалната годност;
\n3.5. Опаковане и обозначаване;
\n3.6. Стерилизация;
\n3.7. Допускане за употреба;
\n3.8. Съхранение и транспорт до мястото на употреба.
\n4.1. Болнични звена за централно снабдяване със стерилни материали (ЦССМ);
\n4.2. Сектори за снабдяване със стерилни материали към отделения (клиники) и съответните звена в лечебните заведения за извънболнична помощ;
\n4.3. Външни изпълнители на дейността.
\n9.1. Ръководителят на лечебното заведение отговаря за организацията на: а) стерилизацията на видовете медицински изделия, които ще се обработват и стерилизират в лечебното заведение, и тяхната категоризация според риска; б) средствата и условията (организационна структура, техническо оборудване, квалификация на персонала), при които ще се обработват, стерилизират и съхраняват МИ от или за лечебното заведение; в) осигурява необходимите средства и условия, като квалифициран персонал, помещения, оборудване и информационни системи за обработката на медицинските изделия; г) подписва договори за възлагане на поръчка за обработка и стерилизация на медицинските изделия; д) определя взаимоотношенията на ЦССМ с другите отдели и служби в лечебното заведение; е) назначава процедура по външно валидиране на обработката и стерилизацията на медицинските изделия в лечебното заведение, ако е необходимо; ж) утвърждава годишната програма и приема годишния отчет на ЦССМ.
\n9.2. Лекарят/специалистът по контрол на инфекциите:
\n9.2.1. Носи текуща отговорност за работата на ЦССМ;
\n9.2.2. Дава писмено становище за отказ от обработка и стерилизация на медицинските изделия за многократна употреба;
\n9.2.3. Утвърждава списъка с категоризацията на обработваните медицински изделия във или за лечебното заведение;
\n9.2.4. Утвърждава процедурата за обработка на несъответстващи медицински изделия или такива медицински изделия, които са били обработени и/или стерилизирани по несъответстващ метод;
\n9.2.5. Подпомага началника на ЦССМ при изпълнение на неговите задължения.
\n9.3. Звеното за централизирано снабдяване със стерилни материали се ръководи от началник на ЦССМ. Началникът на ЦССМ се отчита за дейността си годишно пред ръководителя на лечебното заведение, а текущо - пред лекаря/специалиста по контрол на инфекциите. Началникът на ЦССМ:
\n9.3.1. Планира, организира, ръководи и контролира дейностите по обработка и стерилизация на МИ;
\n9.3.2. Определя методите за обработка на отделните видове медицински изделия, съобразно категорията им, указанията на производителите и технологичните възможности;
\n9.3.3. Изготвя органиграма, длъжностни характеристики и стандартни оперативни процедури (технически фишове, инструкции, алгоритми, план за ротация на персонала) за всички дейности в ЦССМ;
\n9.3.4. Подписва протоколи за допускане до употреба на стерилизирани медицински изделия или делегира правото на друг работещ в ЦССМ;
\n9.3.5. Дава писмено предложение за отказ от обработка и стерилизация на медицински изделия за многократна употреба;
\n9.3.6. Предлага писмено процедурата за обработка на несъответстващи медицински изделия или такива медицински изделия, които са били обработени и/или стерилизирани по несъответстващ метод;
\n9.3.7. Изготвя, предлага за утвърждаване от ръководителя на лечебното заведение, ръководи и контролира изпълнението на годишна програма на ЦССМ, включително за основна и продължителна квалификация на персонала;
\n9.3.8. Участва при избора на средствата и материалите, необходими за обработката и стерилизацията на медицинските изделия в лечебното заведение.
\n9.4. Началникът на ЦССМ определя „отговорник по осигуряване на качеството“. Отговорникът по осигуряване на качеството:
\n9.4.1. Отговаря за изграждане и функциониране на СУК в ЦССМ;
\n9.4.2. Участва в изготвянето на стандартните оперативни процедури за всички дейности в ЦССМ;
\n9.4.3. Отговаря за вътрешното валидиране на процесите в ЦССМ, за периодичната техническа поддръжка на оборудването и на контролно-измервателните уреди;
\n9.4.4. Приема и протоколира рекламации и оплаквания от грешки при обработката на МИ, постъпили от ползвателите (структурите за медицински дейности), като за целта осъществява активно обратна връзка с тях чрез дискусии, анкети и др.;
\n9.4.5. Заедно с началника на ЦССМ определя сроковете за съхранение на вътрешната документация;
\n9.4.6. Под ръководството на началника на ЦССМ провежда встъпително обучение на новопостъпилите сътрудници и обучение на обработващите медицински изделия извън ЦССМ (напр. операционни, анестезиологични и стоматологични сестри);
\n9.4.7. Дава писмено становище относно категоризацията според риска на МИ за многократна употреба;
\n9.4.8. Дава писмено становище при избора на средствата и материалите, необходими за обработката и стерилизацията на МИ в лечебното заведение.
\n9.5. Отговорникът по качеството в ЦССМ изготвя годишен доклад относно допуснатите грешки при обработката (по вид и честота), мерките и дейностите по осигуряване на качеството в ЦССМ през годината.
\n10.1. Компетенциите на обработващите медицински изделия се определят от началника на ЦССМ, а когато няма изградена ЦССМ - от ръководителя на лечебното заведение.
\n10.2. Всяко лечебно заведение изготвя органиграма, съдържаща:
\n10.2.1. всички работни места, заети изцяло или частично с обработката и стерилизацията на медицински изделия (вкл. тези на операционни, анестезиологични и стоматологични сестри, санитари от отделенията);
\n10.2.2. компетенциите за всяко работно място;
\n10.2.3. периодично актуализиран план-график с поименно посочване на лицата, изпълняващи съответната дейност.
\n10.3. Длъжността началник на ЦССМ се заема от лице, притежаващо сертификат за стерилизационен техник III степен.
\n10.4. Длъжността отговорник по качеството в ЦССМ се заема от лице, притежаващо сертификат за стерилизационен техник най-малко II степен и подходяща подготовка в сферата на управление на качеството.
\n10.5. За останалите длъжности в ЦССМ и за обработващите медицински изделия извън ЦССМ е необходим сертификат за стерилизационен техник I степен.
\n10.6. В случаите, когато към момента на започване на дейност по обработката на медицински изделия длъжностното лице не е придобило съответния сертификат, то трябва да го придобие не по-късно от 3 години, считано от момента на започване на дейността.
\n11.1. Видът, в който медицинските изделия ще бъдат предоставяни на изпълнителя за обработка и стерилизация;
\n11.2. Пълният обхват и последователността на дейностите по обработка и стерилизация на медицинските изделия, които ще извършва изпълнителят;
\n11.3. Правото на възложителя на достъп до валидационните протоколи и всякаква информация относно СУК на изпълнителя;
\n11.4. Процедурата по приемане на обработените и стерилизирани медицински изделия, включително документите, които изпълнителят представя на възложителя (копия от партидния журнал, копия от протоколите за допускане до употреба и др.);
\n11.5. Процедурата, чрез която възложителят периодично проверява дали и как се спазват от изпълнителя договорните условия и мерките за осигуряване на качеството.
\n12.1. дата и пореден номер на стерилизационния цикъл;
\n12.2. идентификационен номер на стерилизатора;
\n12.3. вид на стерилизационния процес;
\n12.4. списък на съдържащите се в партидата опаковки, респ. медицински изделия;
\n12.5. параметричен запис на стерилизационния процес;
\n12.6. резултати (индикаторни ленти и др.) от рутинния контрол на стерилизационния процес;
\n12.7. протокол за допускане до употреба на партидата.
\n13.1. Декларация за вида медицински изделия, които ще се обработват и стерилизират в лечебното заведение, и средствата и условията, при които ще се извършва това;
\n13.2. Документи (органиграма, план-график, длъжностни характеристики и стандартни оперативни процедури за всички дейности по обработването и стерилизацията на медицинските изделия);
\n13.3. Указания на производителите относно обработката на всички видове обработвани, респ. стерилизирани медицински изделия;
\n13.4. Указания на производителите относно експлоатацията и техническата поддръжка на оборудването в ЦССМ (стерилизатори, МДМ, тестове и апарати за рутинен контрол);
\n13.5. Описание на СУК в ЦССМ;
\n13.6. Партидни журнали и протоколи за допускане до употреба на стерилизирани медицински изделия;
\n13.7. Валидационни протоколи;
\n13.8. Годишна програма на ЦССМ;
\n13.9. Отчети на ЦССМ и на отговорника по качеството;
\n13.10. Приемо-предавателни протоколи за калибриране на уредите и за външен одит и валидиране на процесите.
\n15.1. Началникът на ЦССМ и отговорникът по качеството предлагат, а лекарят или специалистът по контрол на инфекциите утвърждават списък с категоризация на обработваните и стерилизирани във или за лечебното заведение медицински изделия.
\n15.2. Съобразно клиничното приложение и свързания с него риск от контаминиране и предаване на инфекция, както и в зависимост от особеностите си МИ се разделят на 3 категории и съответни подкатегории (раздел XXI ).
\n15.3. Обработването и стерилизирането на критични МИ с особено високи изисквания спрямо обработката се допуска само в болнични или извънболнични структури, изградени на принципа на ЦССМ, които притежават сертифицирана СУК.
\n16.1. Производителят (доставчикът) на медицинското изделие е длъжен да предоставя на ползвателя (лечебното заведение) указания относно обработката на изделието, включително препоръчваните методи за почистване, дезинфекция, изплакване, сушене, стерилизация, транспортиране и съхранение (Директива 93/42/ЕИО на Съвета относно медицинските продукти (обн., ОВ, Специално издание 2007 г., глава 13, том 11).
\n16.2. Ползвателят на медицинското изделие (лечебното заведение), респ. структурата, натоварена с обработка и стерилизация, са длъжни да спазват указанията на производителя относно обработката на изделието, включително препоръчваните методи за почистване, дезинфекция, изплакване, сушене, стерилизация, транспортиране и съхранение (Директива 93/42/ЕИО на Съвета относно медицинските продукти (обн., ОВ, Специално издание 2007 г., глава 13, том 11).
\n16.3. Отклоненията от указанията на производителя следва да бъдат обосновани в писмен вид, като измененият метод на обработка подлежи на изпитване за пригодност и ефективност и валидиране преди въвеждане в рутинна употреба.
\n17.1. Обработка на неупотребявани медицински изделия.
\n17.1.1. Неупотребявани медицински изделия се обработват и/или стерилизират в лечебното заведение, когато: а) биват доставяни в нестерилно състояние, в лечебното заведение, но съгласно указанията на производителя се употребяват след стерилизиране; б) опаковката на стерилно медицинско изделие е била повредена или отворена, без изделието да е влязло в употреба; в) медицинско изделие е с изтекъл срок на годност (на опаковката) и само в случай, че употребата не крие допълнителен риск за пациента и персонала.
\n17.1.2. В случай че медицинско изделие не е контаминирано и/или повредено, обработката се състои от следните работни стъпки: а) разопаковане и проверка на функционално-техническата годност; б) повторно опаковане; в) обозначаване; г) стерилизиране чрез подходящ метод, който гарантира освен стерилност и съхраняване на функционално-техническата годност; д) документиране на обработката; е) допускане за употреба.
\n17.1.3. В случай че не може да се изключи евентуална контаминация, изделието се обработва като употребено според указанията на производителя.
\n17.2. Обработката на употребявани медицински изделия включва следните работни стъпки: а) предварително почистване, събиране, евентуална дезинфекция, разглобяване, транспортиране в затворени контейнери до мястото на същинската обработка (напр. ЦССМ) и междинно съхранение; б) същинско почистване и дезинфекция, изплакване и сушене; в) проверка (инспекция, тест) за чистота и за техническа годност (корозия, износване на материала), като в зависимост от резултата:
\n17.3. специфичните изисквания за обработка на ендоскопска апаратура са посочени в раздел XXIII .
\n18.1. Система за управление на качеството. Непрекъснатото осигуряване на качеството при обработка на медицинските изделия в лечебните заведения следва да бъде гарантирано посредством въвеждането на вътрешна система за управление на качеството на базата на настоящия стандарт. Всички видове методи за обработка на медицински изделия се описват подробно („стъпка по стъпка“) в съответни СОП (технически фишове, инструкции и др.), включително специфичните методи и тестове за изпитване.
\n18.2. Сертификация на СУК: В случай че дадено лечебно заведение обработва и стерилизира медицински изделия за друго лечебно заведение, то първото лечебно заведение се явява „производител на стерилни медицински изделия“ и СУК в съответното обработващо звено следва да бъде сертифицирана за съответствие със стандарта БДС EN ISO 13485 : 2004 от акредитиран от Българската служба за акредитация (БСА) орган по сертификация.
\n18.3. Изпитания и контрол на деконтаминацията и стерилизацията: а) първоначално/пусково изпитание (комисиониране); б) рутинен контрол чрез индикатори; в) данни от контролно-измервателните уреди; г) периодични параметрични изпитания на процесите (валидиране), които показват, че не са настъпили нежелани промени в процесите и стойностите на параметрите отговарят на спецификациите.
\n19.1. Почистването, дезинфекцията и стерилизацията на медицински изделия се извършват в рамките на адекватни спрямо вида на изделията валидирани процеси.
\n19.2. Валидирането на процесите по почистване, дезинфекция и стерилизация включва:
\n19.2.1. Пусков и инсталационен тест (комисиониране), който се провежда и документира задължително при:
\n19.2.2. Високо качество се постига чрез ре-валидиране (независим параметричен контрол), което се провежда най-малко веднъж годишно от независим (външен) валидатор на базата на сключен договор и е препоръчително за лечебното заведение.
\n19.2.3. Рутинен контрол чрез химични и биологични индикатори и документиране на физичните параметри на процесите при всеки цикъл (извършва се от персонала на ЛЗ, който извършва обработка и стерилизация).
\n19.3. Резултатите от ревалидирането се представят под формата на валидационен протокол с крайна оценка „издържал“ или съответно „неиздържал“. Същият се изготвя в 3 (три) екземпляра - 2 екземпляра за лечебното заведение и 1 екземпляр за валидатора.
\n19.4. В процедурата по валидиране са определени параметрите, чиито стойности доказват, че при конкретния процес на почистване, дезинфекция или стерилизация (в конкретния уред) се гарантират резултати, отговарящи на зададената спецификация. Тези параметри отразяват както съхраняването на функционалната пригодност на медицинските изделия (след обработка), така и гарантирането на адекватно ниво на деконтаминация, респ. на стерилност (SAL).
\n19.5. В случаите, когато подлежащите на обработка медицински изделия не могат да формират единни партиди, изпитванията при валидирането се извършват с „типови изделия“ (изпитателни модели), които са достатъчно представителни, за най-важните свойства на рутинно обработваните изделия или продуктови групи.
\n19.6. Критериите за продуктовите групи и за изпитателните модели се описват в доклада от валидирането.
\n19.7. Всички използвани в практиката методи за стерилизация (доколкото третираните обекти са напълно почистени) подлежат на валидиране.
\n19.8. Машинните (автоматизираните) методи за почистване и дезинфекция са предпочитани, защото подлежат на валидиране. При тях чрез спазването на предписаните параметри може да се гарантира определен количествен ефект на деконтаминация.
\n19.9. Ръчните процеси при почистване и дезинфекция трябва да бъдат сведени до минимум и да се извършват винаги съгласно СОП (технически фишове, инструкции) по адекватни спрямо изделието и с доказана ефективност методи.
\nХигиенни изисквания към болничната среда Хигиенните изисквания към болничната среда обхващат:
\n1.1. Планиране за строеж и преустройство. В групата по планиране на всеки нов болничен строеж или преустройство на съществуващата база се включва член от екипа по контрол на инфекциите, за да се гарантира съответствието на проектната документация с изискванията за профилактика на ВБИ.
\n1.2. Основните хигиенни изисквания при планиране за строеж и преустройство се отнасят до: а) правилната организация на потоците за движение с цел ограничаване на риска от възникване и разпространение на ВБИ и АМР; б) пространственото разделяне на пациенти; в) броя и вида на помещенията за изолация, съхранение на лекарствени продукти, стерилни и други материали, ЦССМ; г) достъпа до съоръженията за хигиена на ръцете; д) пригодността за почистване и дезинфекция на повърхностите в болничната среда; е) вентилацията и климатизацията на изолационните помещения и зоните за специални грижи (операционни зали, трансплантационни отделения, ЦССМ); ж) предвиждане на подходящи водоснабдителни съоръжения и инсталации за ограничаване на инфекции, причинени от Legionella spp .; з) предотвратяване излагането на пациенти на спори от микроскопични гъбички при реконструкция, напр. Aspergillus spp.;
\n1.3. Архитектурно зониране - обособяват се функционални зони за предотвратяване на риска от инфекция при пациентите. Разграничават се четири степени на риск при зонирането: а) нискорискови зони, вкл. административни отдели; б) среднорискови зони, вкл. общи отделения за пациенти; в) високорискови зони, вкл. изолатор, интензивно отделение; г) зони с извънредно висок риск, вкл. операционни зали.
\n1.4. Инфекциозно болните пациенти трябва да са отделени от имунокомпрометираните.
\n1.5. При проектирането и планирането на нови стационарни лечебни заведения се залагат най-малко 30 % индивидуални болнични стаи (с изключение на лечебните заведения за психиатрична помощ и геронтологичните заведения).
\n1.6. Планирането на помещенията и организацията на работния процес в интензивните, хирургичните, родилните, педиатричните и вътрешните отделения на многопрофилните болници с междуобластни и областни функции трябва да позволяват, при възникване на съответна нужда (епидемична ситуация), поне 30 % от болничните легла да могат да бъдат реорганизирани за изолиране на заразни пациенти.
\n1.7. Организация на потоците на движение. В лечебните заведения се определят зони на силен и зони на слаб трафик: а) Зоните на силен трафик обхващат общите сектори: хранителен блок, пералня, стерилизационна и болнична аптека. б) Зоните на слаб трафик са специалните сектори: за aнестезиология и интензивно лечение, образна диагностика, вътрешни или хирургични интензивни грижи.
\n1.8. Строежът и преустройството на лечебните заведения изисква преценяване на всички потоци на движение и връзки с оглед на възможна контаминация, на първо място, по отношение на връзките, при които потоците с различни материали могат да се пресекат. Например при преценката се взема предвид, че:
\n1.8.1. Един асансьор може да се приспособи за болничен персонал, стерилно оборудване, посетители/придружаващи лица или отпадъци толкова дълго, колкото е необходимо.
\n1.8.2. Стерилните продукти и отпадъците могат да се запечатат в обезопасени контейнери, които сами по себе си не представляват риск за биологична контаминация.
\n2.1. Необходимата степен на чистота на въздуха се осигурява чрез система за вентилация и климатизация (раздел XXIV ). В съответствие с БДС EN ISO 14644-1 вентилирането и климатизирането на отделните групи помещения трябва да бъдат проектирани и изпълнени така, че да гарантират: а) приоритетна защита на пациента - за помещения от групи 1, 2 и 3; б) приоритетна защита на медицинския персонал, пациента и околната среда - за помещения от група 5;
\n2.2. В съответствие с класификацията по БДС EN ISO 14644-1 някои групи помещения в лечебните заведения се изграждат като технически „чисти помещения“ ( раздел XXIV ).
\n2.3. Системите за отопление, вентилация и климатизация (ОВКИ) и оборудването на „чисти помещения“ не заменят, а допълват приложението на стандартните и допълнителните предпазни мерки.
\n2.4. Методите за осигуряване на необходимата степен на чистота на въздуха и изискванията към различните групи помещения са изложени в раздел XXIV .
\n3.1. Питейна вода. Водата за питейно-битови нужди в лечебните заведения трябва да отговаря на изискванията на чл. 3, ал. 2, т. 2 от Наредба № 9 от 2001 г. за качеството на водата, предназначена за питейно-битови цели, издадена от министъра на здравеопазването, министъра на регионалното развитие и благоустройството и министерството на околната среда и водите (обн., ДВ, бр. 30 от 2001г.; изм., бр. 87 от 2007 г.).
\n3.2. За специфични медицински нужди и в частност за целите на ендоскопските изследвания и други манипулации с полукритични медицински изделия, подлежащи рутинно на дезинфекция и изплакване, без последваща стерилизация, чешмяната водата за изплакване (водата от водопроводната мрежа) може да бъде третирана допълнително по химичен или физичен метод. Това се препоръчва при рискови пациенти (имунокомпрометирани) с цел предотвратяване на възможна контаминация с условно патогенни микроорганизми (табл. 9).
\n3.3. Водопроводната мрежа в някои високорискови зони (операционни зали, отделения за анестезиология и интензивно лечение, родилни, неонатологични и детски отделения, отделения за термична травма, центрове за хемодиализа) трябва да е снабдена със съответните филтърни устройства и отводнителни кранове (за редуциране обема на остатъчната вода и неефективната циркулация).
\n3.3.1. От особено епидемиологично значение при водните екосистеми е наличието на биофилм - комплексен гел, който се натрупва върху тръби и водохранилища и представлява динамичен резервоар за микроорганизми (включващ патогенни агенти като Legionella и Pseudomonas aeruginosa ). Отделни микроорганизми могат да се откъснат от повърхността на биофилма при механично въздействие или вибрации (напр. по време на ремонт).
\nТаблица 9. Някои видове микроорганизми, причиняващи пренасяни с водата ВБИ.
\nГрам-отрицателни бактерии:
\nPseudomonas aeruginosa Aeromonas hydrophila Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Serratia marcescens Flavobacterium meningosepticum Acinetobacter calcoaceticus Legionella pneumophila и други Микобактерии:
\nMycobacterium xenopi Mycobacterium chelonae Mycobacterium avium-intracellularae 3.3.2. Водопроводните системи за топла вода са резервоар на Legionella spp . и други условнопатогенни причинители. Душовите системи, чешмяните аератори и климатичните инсталации улесняват разпространението на легионелния аерозол и повишават риска от развитие на ВБИ при имунокомпрометирани пациенти.
\n3.3.3. Ваните се използват както за хигиенни, така и за специфични нужди (при изгаряния, рехабилитация в плувен басейн, литотрипсия). Основният инфекциозен агент във ваните е Pseudomonas aeruginosa , който може да причини фоликулит, външен отит и раневи инфекции. Във ваните могат да се предават и други причинители ( Legionella , атипични микобактерии, ентеробактерии, като Citrobacter freundii и др.).
\n3.4. Водата за специфични медицински нужди трябва да отговаря на определени физични, химични, бактериологични и биологични параметри: а) Пречистена вода - апирогенна вода, използвана за приготвяне на лекарства б) Стерилна вода - за инжекционни разтвори, овлажнители (небулайзери), трансуретрална резекция на простатата (ТУР) и др. в) Вода за разреждане при хемодиализа. Контаминацията на водата може да предизвика инфекция (бактериите минават от диализата в кръвта) или фебрилни реакции, дължащи се на пирогенни ендотоксини от разрушените мембрани на Грам-отрицателните бактерии. При хемодиализа водата трябва да отговаря на следните изисквания за микробно число:
\n3.5. Хигиенни изисквания към водата, използвана за обработване и стерилизация на медицинските изделия в лечебните заведения: а) Специфично необходимото за отделните етапи на обработка на медицинските изделия качество на водата следва да бъде определено и контролирано в СОП на лечебното заведение или обработващото звено, като:
\n3.6. Микробиологично мониториране. На микробиологичен мониторинг в лечебните заведения подлежи водата за специфични медицински нужди, включително водата, използвана за обработка и стерилизация на медицинските изделия в лечебните заведения (най-малко 2 пъти годишно).
\n4.1. В болничното хранене трябва да бъдат поддържани високи стандарти поради по-високата възприемчивост на пациентите към инфекции. Лечебните заведения са длъжни да спазват изискванията на Закона за храните, нормативните актове по неговото прилагане, както и да прилагат система за анализ на опасностите и критични контролни точки.
\n4.2. Най-честите причинители на хранителни интоксикации/инфекции в болничните заведения са посочени в табл. 10.
\nТаблица 10. Микроорганизми, причиняващи хранителни интоксикации/инфекции Бактерии Salmonella sp Staphylococcus aureus Clostridium perfringers Clostridium botulinum Bacillus cereus и др.
\nCampylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Vibrio parahaemolyticus Vibrio cholerae Aeromonas hydrophila Streptococcus sp.
\nListeria monocytogenes Escherichia coli Аеробни спорообразуващи Bacilli Вируси Rotavirus Caliciviruses Паразити Giardia lamblia Entamoeba histolytica 4.3.За повишаване на риска от хранителни инфекции допринасят: а) съхранението на стайна температура; б) неадекватното охлаждане; в) повторното притопляне; г) недостатъчно термично обработената храна; д) контаминацията на храната.
\n4.4. Екипът по контрол на инфекциите трябва да идентифицира възможно най-рано хранителния взрив и да предприеме мерки за контрол на взрива съгласно раздел V.
\n4.5. При приготвяне на храната се спазват строго следните изисквания:
\n4.5.1. Поддържане на чиста работна среда.
\n4.5.2. Осигуряване на разделност и поточност при обработка на хранителните продукти до готова кулинарна продукция, за да се предотврати кръстосаната контаминация.
\n4.5.3. Използване на подходяща техника на обработка с цел предпазване на храната от микробна контаминация.
\n4.5.4. Поддържане на съзнателна лична хигиена сред кухненските работници, особено хигиена на ръцете.
\n4.5.5. Персоналът сменя работните си дрехи поне веднъж дневно и носи средства за покриване на косата, а където е необходимо - предпазно облекло и ръкавици.
\n4.5.6. Не се допуска приготвяне на храна от персонал със симптоми на инфекциозно заболяване (грип, диария, повръщане, заболявания на гърлото и кожата).
\n4.5.7. Количеството на бързо развалящите се стоки не трябва да надхвърля количеството, необходимо за ежедневна консумация.
\n4.5.8. Сухите храни, стерилизирани и консервирани, се складират в сухи, добре вентилирани складове на рафтове и скари.
\n4.5.9. Складирането и приготвянето на замразените храни следва инструкциите на производителя.
\n4.5.10. Пробите готова храна се съхраняват за период от 48 часа в химически чисти, изварени при 100 °C за 30 минути съдове, в размер на една порция, позволяваща тестване в случай на епидемичен взрив.
\n4.5.11. Кухненският персонал трябва да бъде първоначално и периодично инструктиран за безопасна работа, както и да спазва изискванията на Наредба № 15 от 27.06.2006 г. за здравните изисквания към лицата, работещи в детските заведения, специализираните институции за деца и възрастни, водоснабдителните обекти, предприятията, които произвеждат или търгуват с храни, бръснарските, фризьорските и козметичните салони, издадена от министъра на здравеопазването (ДВ, бр. 57 от 2006 г.).
\nРаздел Х Цели, задачи и методи за надзор 1. Цел. Чрез надзора се установяват приоритетите за профилактиката на инфекциите в лечебното заведение. Чрез надзора се постига засилване на вниманието на персонала върху проблема ВБИ.
\n2.1. Задача 1. Идентифициране на рисковите сектори/отделения/клиники в лечебното заведение, както и определяне на специфичните проблеми За тази цел са подходящи преди всичко проучвания на заболяемостта и проучвания на болестността (превалентността) 2.1.1. Проучвания на заболяемостта:
\nТекущи проучвания на заболяемостта се извършват само в рискови отделения/сектори, където съществува потенциал за предотвратяване на инфекциите и благоприятно съотношение между разходи и ползи от надзора - напр. в звената за интензивно лечение, в отделенията/клиниките по хематология и онкология, в отделенията/клиниките с хирургичен профил (за проучване нивото на раневите инфекции/ИХМ). В другите отделения са подходящи периодични проучвания на заболяемостта (напр. ежемесечно регистриране на данни за уроинфекциите при пациенти с уретрални катетри в различни звена с хирургичен или вътрешен профил). Възможен е и ротационният подход (напр. случаите със сепсис, при пациенти с централен венозен катетър (ЦВК), биват проучвани през първото полугодие във вътрешните отделения/клиники, а през второто полугодие - в звената с хирургичен профил).
\n2.1.2.Проучвания на болестност (превалентност) от ВБИ:
\nНа ниво сектори и отделения/клиники, в зависимост от тяхната големина, са необходими проучвания на превалентността, за да може правилно да бъде описана ситуацията. Целесъобразно е ограничаването върху избрани видове ВБИ от особен интерес (напр. само уроинфекциите, при пациенти с уретрален катетър, през последните седем дни).
\nТъй като става дума основно за идентификация на сектори или отделения/клиники с повишен риск от ВБИ, би трябвало да се използват методи на надзор, които най-добре съответстват на конкретните условия в болницата.
\nАко рисковите отделения на дадена болница са идентифицирани, може да не се провеждат проучвания по смисъла на Задача 1. В този случай усилията се концентрират върху проучвания по смисъла на Задача 2.
\n2.2. Задача 2. Анализ на рисковите фактори за ВБИ, определяне на мерки и оценка на предприетите мерки 2.2.1. За откриване източниците на инфекция или пътищата на предаване могат да бъдат проведени по-нататъшни аналитични проучвания. Те предлагат възможността чрез разширяване на набора от наблюдавани рискови фактори евентуално да се открият и анализират други съществени проблеми, неразкрити от решаването на Задача 1. При това се използват същите методи, които намират приложение и при проучването на взривове.
\n2.2.2. При аналитичните проучвания трябва да се използват онези специфични, индивидуални дефиниции и методи, които най-добре съответстват на конкретните условия в болницата и водят до изясняване на проблема. Съществуват следните възможности: а) кохортни проучвания (ретроспективни или проспективни); б) проучвания случаи-контроли (ретроспективни).
\n2.2.3. Независимо от замисъла на проучването е необходимо да се събират достатъчно количество данни за пациентите в стандартизирана форма. Към тези данни се отнасят: а) демографски данни за пациентите; б) сектор, легло (при различни сектори - данни за престоя във всеки сектор); в) симптоми; г) начало на симптомите, евентуално край; д) лабораторни изследвания; е) инвазивни пособия; ж) възможни експозиции, ако е възможно с дата (за операции или определени изследвания); з) фактори, които евентуално влияят върху връзката между експозицията и заболяването.
\nЧрез изчисляването на относителния риск или на съотношението на вероятностите (Odds Ratio) може да се определи дали съществува връзка между един или повече рискови фактори и заболяемостта от ВБИ в съответното звено.
\nАко анализът покаже връзка между един или повече рискови фактори и ВБИ, допълнително се провеждат целенасочени проучвания. На базата на резултатите от проучванията се планират и провеждат целенасочени интервенционни мерки.
\nСлед въвеждането на интервенционните мерки надзорът трябва да продължи, за да се контролира ефектът от прилагането им. За оценяването на интервенционните мерки, обикновено се използват същите методи както при идентифицирането на проблема.
\nРаздел Х I Дефиниции за ВБИ (адаптипрани CDC дефиниции) Обща дефиниция за вътреболнична инфекция:
\nВътреболнична инфекция се наблюдава тогава, когато има поява на локални или системни признаци за инфекция като реакция към наличието (инвазията) на микроорганизми или техните токсини. При това не трябва да има признаци, че инфекцията е съществувала към момента на приемането в болницата или е била в инкубационен период. Освен това:
\nВътреболничните инфекции могат да бъдат предизвикани от ендогенни или от екзогенни причинители. Инфекции, придобити по време на престоя в болницата и доказани едва след напускането й, също се считат за вътреболнични. Инфекции, които са свързани с усложнения или прогресиране на съществуващи още при приема в болницата инфекции, не се смятат за вътреболнични. Само смяната или добавянето на нов причинител не е достатъчна, за да се диагностицира нова инфекция. За диагностициране на нова инфекция на същата органна система между двата епизода е необходимо да има интервал от време без клинични признаци. Обичайната колонизация (наличието на причинители върху кожата, лигавицата, в отворени рани, в екскрети или секрети, без да са налице клинични симптоми) не е инфекция. Не се регистрират възпаленията с неинфекциозен произход (напр. панкреатит вследствие интоксикация с алкохол). Предотвратимостта, респ. непредотвратимостта, не оказват влияние върху диагностицирането на ВБИ. Общите дефиниции на CDC са валидни за всички пациенти независимо от възрастта им. Общите дефиниции на CDC важат и при пациенти до една година. Освен тях съществуват и допълнителни определения за оценка на инфекциите при пациенти под една година. Тези допълнителни дефиниции за пациенти ≤ 1 година са представени след общите дефиниции.
\nИндикаторни инфекции Инфекции на хирургичното място (ИХМ) A 1 Повърхностна ИХМ Инфекция на мястото на инцизията, възникнала до 30 дни след операцията, засягаща само кожата и/или подкожната тъкан, и отговаря на поне един от следните критерии:
\nA 2 Дълбока ИХМ Инфекция в рамките на 30 дни след операцията (до 1 година, когато е оставен имплан (1] in situ ) и е вероятно инфекцията да е във връзка с операцията и инфекцията засяга фасцията и мускулната тъкан, и отговаря на поне един от следните критерии:
\nA 3 Инфекция на органи и телесни кухини в областта на операцията Инфекция в рамките на 30 дни след операцията (до 1 година, ако е поставен имплант in situ ) и е вероятно инфекцията да е във връзка с операцията и инфекцията засяга органи или телесни кухини, отваряни или манипулирани по време на операцията, и отговаря на поне един от следните критерии:
\nПървичен сепсис B 1 Лабораторно потвърдена първична септицемия/бактериемия (ЛППС) ЛППС следва да отговаря на поне един от следните критерии:
\nB 2 Клинично установен първичен сепсис (КУПС) Установява се поне един от следните признаци и находки, без друга видима причина: температура (>38°C); хипотония (систолично налягане < 90 mmHg) или олигурия (< 20 ml/час); и всички долуизброени критерии:
\n2.Не е видна инфекция на друго място [4] ;
\n3.Лекарят започва терапия за купиране на сепсиса.
\nЗа пациенти < 1-годишна възраст за В1 и В2 има допълнителни дефиниции Инфекции на долните дихателни пътища C1а-С1с Пневмония при всички пациенти C1а Клинично установена пневмония Следва да отговаря на следните 2 ( два ) критерия:
\nЗа пациенти < 1-годишна възраст, както и за деца от 1 до 12 години, за С1 има допълнителни дефиниции Лабораторно потвърдена пневмония С1b Типична бактериална пневмония/ микотична пневмония Следва да отговаря на следните 3 ( три ) критерия:
\n1.Установява сепоне един от следните признаци и находки: · Висока температура (>38 °С),без друга установена причина; · Левкопения (< 4000 Leu/mm 3 ) или левкоцитоза (>12 000 Leu/mm 3 ); · Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.); и поне една от следните находки: · Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките,или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; · Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея; · Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане; · Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO 2 /FiO 2 <240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация]; и 2.На две или повече серийни торакографии [6] се наблюдава поне една от следните находки: · Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; · Консолидирани засенчвания; · Кавитации (просветлявания); · Белодробна херния, при деца под 1 година; и 3.При лабораторните изследвания се установявапоне една от следните находки: · Положителна хемокултура, без връзка на причинителя с инфекция на друго място; · Положителна култура (растеж) от плеврална течност; · Изолиране на евентуален причинител от бронхиален секрет, взет при условия, гарантиращи минимално контаминиране с флора от горните дихателни пътища [напр. чрез бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ) или биопсична четка с предпазител]; · При директна микроскопия (оцв. по Грам), в > 5% от клетките, получени чрез БАЛ, се наблюдават интрацелуларно паразитиращи бактерии; · Хистологично изследване с поне една от следните, показателни за пневмония находки:
\nС1с Атипична пневмония Следва да отговаря на следните 3 ( три ) критерия:
\n1.Установява сепоне един от следните признаци и находки: · Висока температура (>38 °С),без друга установена причина; · Левкопения (< 4000 Leu/mm 3 ) или левкоцитоза (>12 000 Leu/mm 3 ); · Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.); и поне една от следните находки: · Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките,или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; · Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея; · Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане; · Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO 2 /FiO 2 <240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация]; и 2.На две или повече серийни торакографии [7] се наблюдава поне една от следните находки: · Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; · Консолидирани засенчвания; · Кавитации (просветлявания); · Белодробна херния, при деца под 1 година; и 3.При лабораторните изследвания се установявапоне една от следните находки: · Изолиран вирус или хламидия от респираторни секрети; · Установен вирусен антиген или антитяло в респираторни секрети [напр. ензимен имуно-сорбентен тест (ELISA), флуоресцентен тест за антитела срещу мембранния антиген (FAMA), полимеразен тест (PCR)]; · Четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби (при грипни вируси, хламидия и др.); · Положителна PCR реакция за хламидии или микоплазми; · Положителен микроимунофлуоресцентен тест за хламидии; · Положителен микроимунофлеоресцентен тест за легионели от респираторен секрет или тъкан; · Установен чрез радиоизотопен или ензимен тест антиген на Legionella pneumophila от серотип-1 в урината; · Четирикратно увеличен титър на антителата срещу L.pneumophila серотип-1 > 1:128 в двойни проби (една - по време на болестта и една - през реконвалесцентния период), установен чрез индирeктен имунофлуоресцентен тест.
\nC1b-C1d Допълнителни дефиниции за пневмония при имунокомпрометирани пациенти С1b Типична бактериална пневмония/ микотична пневмония при пациенти с имунен дефицит/ имуносупресия [8] Следва да отговаря на следните 3 ( три ) критерия:
\n1.Наличие на поне един от следните признаци: · Висока температура (>38 °С),без друга установена причина; · Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.); · Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките,или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; · Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея; · Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане; · Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO 2 /FiO 2 <240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация]; · Хемоптое; · Плеврална болка. и 2. На две или повече серийни рентгенографии [9] се наблюдава поне една от следните находки: · Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; · Консолидирани засенчвания; · Кавитации (просветлявания); · Белодробна херния, при деца под 1 година; и 3.При лабораторните изследвания се установявапоне една от следните находки: · Положителна хемокултура, без връзка на причинителя с инфекция на друго място; · Положителна култура (растеж) от плеврална течност; · Изолиране на евентуален причинител от бронхиален секрет, взет при условия, гарантиращи минимално контаминиране с флора от горните дихателни пътища [напр. чрез бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ) или биопсична четка с предпазител]; · При директна микроскопия (оцв. по Грам) в > 5% от клетките, получени чрез БАЛ, се наблюдават интрацелуларно паразитиращи бактерии; · Хистологично изследване с поне една от следните, показателни за пневмония находки:
\nС1с Атипична пневмония при пациенти с имунен дефицит/ имуносупресия Следва да отговаря на следните 3 ( три ) критерия:
\n1.Наличие на поне един от следните признаци: · Висока температура (>38 °С),без друга установена причина; · Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.); · Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките,или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; · Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея; · Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане; · Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO 2 /FiO 2 <240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация]; · Хемоптое; · Плеврална болка. и 2. На две или повече серийни рентгенографии * се наблюдава поне една от следните находки: · Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; · Консолидирани засенчвания; · Кавитации (просветлявания); · Белодробна херния, при деца под 1 година; и 3.При лабораторните изследвания се установявапоне една от следните находки: · Изолиран вирус или хламидия от респираторни секрети; · Установен вирусен антиген или антитяло в респираторни секрети [напр. ензимен имуно-сорбентен тест (ELISA), флуоресцентен тест за антитела срещу мембранния антиген (FAMA), полимеразен тест (PCR)]; · Четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби (при грипни вируси, хламидия и др.); · Положителна PCR реакция за хламидии или микоплазми; · Положителен микроимунофлуоресцентен тест за хламидии; · Положителен микроимунофлеоресцентен тест за легионели от респираторен секрет или тъкан; · Установен чрез радиоизотопен или ензимен тест антиген на Legionella pneumophila от серотип-1 в урината; · Четирикратно увеличен титър на антителата срещу L.pneumophila серотип-1 > 1:128 в двойни проби (една - по време на болестта, и една - през реконвалесцентния период), установен чрез индирeктен имунофлуоресцентен тест.
\nС1с Пневмония, предизвикана от специални причинители при пациенти с имунен дефицит/ имуносупресия Следва да отговаря на следните 3 критерия:
\n1.Наличие на поне един от следните признаци: · Висока температура (>38 °С),без друга установена причина; · Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.); · Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките,или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; · Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея; · Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане; · Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO 2 /FiO 2 <240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация]; · Хемоптое; · Плеврална болка. и 2. На две или повече серийни рентгенографии [10] се наблюдава поне една от следните находки: · Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; · Консолидирани засенчвания; · Кавитации (просветлявания); · Белодробна херния, при деца под 1 година; и 3.При лабораторните изследвания се установявапоне една от следните находки: · Съвпадащ положителен резултат за наличие на Candida в култури от кръв и храчка (интервал на вземане на пробите <48 часа); · Установяват се гъбички или Pneumocystis carinii от бронхиален секрет, взет при условия, гарантиращи минимално контаминиране с флора от горните дихателни пътища [напр. чрез бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ) или биопсична четка с предпазител], при:
\nС1d Клинично установена пневмония при деца от 1- до 12- годишна възраст Следва да отговаря на следните 2 ( два ) критерия:
\n1.Установяват се поне три от следните признаци и находки: · Висока температура (> 38,4 о С) или хипотермия (< 37 о С) без друга установена причина; · Левкопения (< 4000 Leu/mm 3 ) или левкоцитоза (>15 000 Leu/mm 3 ); · Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките,или увеличени белодробни секрети, или или повишена нужда от аспириране на пациента; · Ново начало на влошаваща се кашлица, апнея или тахипнея; · Хрипове или бронхиално дишане; · Данни за влошен газообмен [данни за хипоксемия (пулс-оксиметрия < 94 %), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация]; и 2. На две или повече серийни рентгенографии [11] се наблюдава поне една от следните находки: · Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; · Консолидирани засенчвания; · Кавитации (просветлявания).
\nJ 1 Бронхит, трахеобронхит, трахеит, без признаци на пневмония Следва да отговарят на следния критерий:
\nПациентът няма клинични признаци и липсват рентгенологични данни за пневмония, но са налице поне два от следните симптоми без друга установена причина: температура (> 38°C), кашлица, новопоявило се или увеличено отделяне на спутум, сухи хрипове, свиркащо дишане и поне един от следните критерии: · Културелно доказани причинители в трахеален секрет или в материал от бронхоалвеоларен лаваж; · Положителен тест за антигени в релевантен респираторен секрет.
\nЗа пациенти < 1-годишна възраст за J1 има допълнителна дефиниция Инфекции на пикочните пътища D1 Симптоматична инфекция на пикочните пътища (СИПП) Следва да отговарят поне на един от следните критерии:
\n2.Поне два от следните признаци без друга установена причина: температура (> 38°C), позиви за уриниране, често уриниране, дизурия или супрапубичен дискомфорт и поне едно от следните условия: · Положителен тест за левкоцитна естераза и/или нитрати в урината; · Пиурия (> 10 левкоцита/mm 3 или > 3 левкоцита/зрително поле в нецентрофугирана урина); · Наличие на микроорганизми при оцветяване по Грам на препарат от нецентрофугирана урина; · Повторно изолиране на един и същ уропатоген [13] с > 10 2 кое /мл в урокултура (взета от катетър урина); · Урокултура с < 10 5 кое /мл урина от един-единствен уропатоген при пациент, който е на антимикробна терапия за въпросната уроинфекция; · Диагноза, поставена от лекуващия лекар; · Лекарят е предписал съответна антимикробна терапия.
\nD 2 Асимптоматична бактериурия Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nD3 Други инфекции на отделителната система [бъбреци, уретер, пикочен мехур, уретра и др. (ДИОС)] Тези инфекции следва да отговарят поне на един от следните критерии:
\nГнойна секреция от засегнатото място: · Вероятният етиологичен причинител се открива в хемокултура; · Данни за инфекция от образно изследване (напр. ултразвук, компютърна томография/КТ, ядрено-магнитен резонанс/ЯМР, сцинтиграфия); · Лекуващият лекар е установил инфекция; · Лекарят започва съответна антимикробна терапия;
\nЗа пациенти < 1-годишна възраст за D1 и D3 има допълнителни дефиниции Други инфекции Инфекции на костите и ставите E 1 Остеомиелит Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nE 2 Инфекция на става или синовиална бурса Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nE 3 Инфекция в областта на интервертебралните дискове (хрущяли) Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nИнфекции на сърдечно-съдовата система F1 Инфекция на артериите или вените Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nF2 Ендокардит на естествена или изкуствена сърдечна клапа Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nF 3 Миокардит или перикардит Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nF 4 Медиастинит Трябва да отговаря на един от следните критерии:
\nЗа пациенти < 1 година за F1 до F4 има допълнителни дефиниции Инфекции на централната нервна система G 1 Интракраниална инфекция (Мозъчен абсцес, субдурална или епидурална инфекция и енцефалит) Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nG 2 Менингит или вентрикулит Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nG 3 Спинален абсцес без менингит Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nЗа пациенти < 1-годишна възраст за G1 и G2 има допълнителни дефиниции Инфекции на окото, УНГ и устната кухина H 1 Конюнктивит Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nH 2 Други инфекции на окото Следва да отговарят на един от следните критерии:
\nH 3 Otitis externa Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nH 4 Otitis media Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nH 5 Otitis interna Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nH 6 Мастоидит Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nH 7 Инфекция на устната кухина (уста, език или небце) Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nH 8 Синуит Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nH 9 Инфекция на горните дихателни пътища (фарингит, ларингит, епиглотит) Следва да отговарят на един от следните критерии:
\nЗа пациенти < 1-годишна възраст за H9 има допълнителна дефиниция Инфекции на гастроинтестиналния тракт I 1 Гастроентерит Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nI 2 Хепатит Следва да отговаря на следните критерии:
\nПоне два от следните признаци без друга установена причина: температура (> 38°C), липса на апетит, гадене, повръщане, абдоминална болка, жълтеница или данни от анамнезата за извършена трансфузия през последните три месеца и поне едно от следните условия: · Положителен тест за антиген или антитяло, специфични за хепатит А, хепатит В, хепатит C, хепатит D или хепатит E; · Лабораторно-химични данни за нарушена функция на черния дроб (напр. повишени ALAT/ASAT и билирубин); · Установен цитомегаловирус (CMV) в урината или в орофарингеалния секрет.
\nI 3 Инфекция на гастроинтестиналния тракт (Хранопровод, стомах, тънки черва, дебело и право черво; с изключение на гастроентерит и апендисит) Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nI 4 Интраабдоминална инфекция (включително на жлъчния мехур, жлъчните пътища, черния дроб [с изключение на вирусен хепатит], далака, панкреаса, перитонеума или субдиафрагмалното пространство, или друга интраабдоминална тъкан, или неточно определена област) Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nИнфекции на долните дихателни пътища (С изключение на бронхит и пневмония) Виж и J1 J 2 Други инфекции на долните дихателни пътища Следва да отговарят на един от следните критерии [14] :
\nИнфекции на половите органи K 1 Ендометрит Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nK 2 Инфекция на мястото на епизиотомията Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nK 3 Инфекция на вагинален маншет след хистеректомия [15] Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nK 4 Други инфекции на мъжките и женските полови органи (Без ендометрит, К2 или К3) (Епидидимис, тестиси, пенис, простата, влагалище, яйчници, матка и други дълбоко разположени тазови тъкани) Следва да отговарят на един от следните критерии:
\nИнфекции на кожата и меките тъкани L 1 Кожна инфекция Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nL 2 Инфекции на меките тъкани (некротизиращ фасцит, инфекциозна гангрена, некротизиращ целулит, инфекциозен миозит, лимфаденит или лимфангит) Следва да отговарят на един от следните критерии:
\nL 3 Инфекция на декубитална рана (включително повърхностна и дълбока инфекция) Следва да отговаря на два от следните признаци, без друга установена причина: зачервяване, чувствителност или оток на ръбовете на раната и поне едно от следните условия:
\nL 4 Инфекция на рана от изгаряне Следва да отговаря на поне един от следните критерии:
\nL 5 Абсцес на гърдите или мастит Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nСистемни инфекции M 1 Системна инфекция Инфекция, която засяга повече от един орган или система, когато не е налице едно единствено огнище на инфекция. Тези видове инфекции обикновено са с вирусен произход и обичайно могат да бъдат идентифицирани само по клинични критерии (напр. морбили, заушка, рубеола, варицела); те не се срещат много често като нозокомиални инфекции.
\nДопълнителни дефиниции за пациенти под 1-годишна възраст Общите дефиниции на CDC са валидни за всички пациенти независимо от възрастта им. Тук представените дефиниции са допълнителни, при тях се взема предвид фактът, че някои симптоми и клинични признаци в детската възраст се манифестират по различен начин в сравнение с инфекциите при възрастните. Тези дефиниции са приложими само при пациенти ≤ 1 година. Освен това при пациентите под 1-годишна възраст важат и всички общи дефиниции на CDC, представени по-напред.
\nИндикаторни инфекции при пациенти < 1-годишна възраст B 1 Лабораторно потвърдена първична септицемия/бактериемия (ЛППС) при пациенти < 1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии:
\nНалице е поне един от следните признаци: температура (> 38°C), хипотермия (<37°C), апнея или брадикардия и поне една от следните находки: · В най-малко две хемокултури, взети по различно време, е изолиран микроорганизъм, представител на обичайната кожна флорa [16] · В най-малко една хемокултура при пациент със съдов катетър е изолиран микроорганизъм, представител на обичайната кожна флора, и лекарят започва съответна антимикробна терапия; · Положителен тест за антигени в кръвта (напр. S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis или Streptococcus gr.B ), като симптомите, както и лабораторната находка не са свързани с инфекция на друго място.
\nB 2 Клинично установен първичен сепсис (КУПС) при пациенти ≤1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии:
\nУстановява се поне един от следните признаци и находки, без друга видима причина: температура (> 38°C); хипотермия (<37°C), апнея или брадикардия и всички долуизброени критерии:
\n2.Не е видна инфекция на друго място (17);
\n3.Лекарят започва антимикробна терапия за купиране на сепсиса.
\nС1d Клинично установена пневмония при пациенти ≤1-годишна възраст Следва да отговаря на следните 2 ( два ) критерия:
\n1.Установяват се поне три от следните признаци и находки: · Варираща (непостоянна) температура без друга установена причина; · Левкопения (< 4000 Leu/mm 3 ) или левкоцитоза (>15 000 Leu/mm 3 ) с олевяване (пръчкоядрени > 10 %); · Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките,или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; · Апнея или тахипнея, изразено разтваряне на нострилите, с цел понижаване на съпротивлението при вдишване; · Сухи или влажни или свиркащи хрипове; · Кашлица · Брадикардия (<100/мин.) или тахикардия (>170/мин.); и 2. На две или повече серийни рентгенографии [18] се наблюдава поне една от следните находки: · Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; · Консолидирани засенчвания; · Кавитации (просветлявания); · Белодробна херния.
\nJ1 Бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит, без признаци на пневмония, при пациенти ≤1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии:
\nПациентът няма клинични или радиологични признаци за пневмония и има най-малко два от следните симптоми, без друга установена причина: температура (> 38 °С), кашлица, новопоявило се или увеличено отделяне на спутум, хрипове, свиркащо дишане, респираторен дистрес, апнея или брадикардия и поне един от следните критерии: · Културелно доказани причинители в трахеален секрет или в материал от бронхоалвеоларен лаваж; · Положителен тест за антиген в релевантен респираторен секрет; · Установен диагностичен титър на IgМ антитела в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби.
\nD1 Симптоматична инфекция на пикочните пътища при пациенти ≤1-годишна възраст Следва да отговаря на един от следните критерии:
\nD3 Други инфекции на отделителната система при пациенти ≤1-годишна възраст (бъбреци, уретер, пикочен мехур, уретра и др.) Следва да отговарят на следните критерии:
\nПоне един от сладните признаци без друга установена причина: температура (>38 °С), хипотермия (<37 °С), апнея, брадикардия, сомнолентност или повръщане и поне един от следните критерии: · Гнойна секреция от засегнатото място; · Доказване на етиологично значими причинители в хемокултура; · Радиологични признаци за инфекция (напр. ултразвук, КТ, ЯМР, сцинтиграфия); · Диагноза на лекаря; · Лекарят започва съответната антимикробна терапия.
\nДруги инфекции при пациенти < 1-годишна възраст F1 Инфекция на артериите или вените при пациенти ≤1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии:
\nПоне един от следните признаци, без друга установена причина: температура (>38 °С), хипотермия (< 37 °С), апнея, брадикардия, сомнолентност, болка или зачервяване, или затопляне на мястото около засегнатия съд и полуколичествено културелно доказване на > 15 колонии при изследването върха на поставен вътресъдов катетър и не е пускана хемокултура или не е доказан микроорганизъм от хемокултурата.
\nF2 Ендокардит при пациенти < 1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии:
\nПоне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (>38 °С), хипотермия (< 37 °С), апнея, брадикардия, новопоявил се или променен шум, признаци за емболия, кожни манифестации при ендокардит (петехии, единични хеморагии, болезнени подкожни възли), признаци на сърдечна декомпенсация или нарушения на сърдечния ритъм и най-малко едно от следните условия: · Повторно културелно доказване на един и същ причинител в най-малко две хемокултури, взети по различно време; · Микроскопски доказани микроорганизми от сърдечната клапа при липсващо или отрицателно културелно изследване на кръвта; · Установяване на вегетации на сърдечната клапа по време на операция или аутопсия; · Положителен тест за антиген в кръвта или урината; · Доказване на нови вегетации при ехокардография и при поставена анте мортем диагноза лекуващият лекар започва съответна (целенасочено за ендокардита) антимикробна терапия.
\nF3 Миокардит или перикардит при пациенти < 1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии:
\nПоне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38 °С), хипотермия (< 37 °C), апнея, брадикардия, парадоксален пулс или увеличен размер на сърцето и поне едно от следните условия: · Промени в ЕКГ, насочващи към миокардит или перикардит; · Доказване на антиген в кръвта; · Доказване на миокардит или перикардит при хистологично изследване на сърдечна тъкан; · Четирикратно покачване титъра на типовоспецифични антитела със или без изолиране на вирус от фаринкса или фецеса; · Перикарден излив, потвърден ехокардиографски, с КТ, ЯМР, ангиография или други радиологични данни за перикарден излив.
\nF4 Медиастинит при пациенти < 1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии:
\nПоне един от следните признаци, без друга установена причина: температура (>38 °С), хипотермия (< 37 °С), апнея, брадикардия или подвижен стернум и най-малко едно от следните условия: · Гнойна секреция от медиастиналната област; · Културелно доказани причинители в кръвта или в секрет от медиастиналната област; · Установено разширение на медиастинума при радиологично изследване.
\nG1 Интракраниална инфекция при пациенти < 1-годишна възраст (мозъчен абсцес, субдурална или епидурална инфекция, енцефалит) Следва да отговарят на следните критерии:
\nПоне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (>38 °С), хипотермия (< 37 °С), апнея, брадикардия, огнищна неврологична симптоматика, различна степен на нарушено съзнание и най-малко един от следните критерии: · Микроскопско доказване на микроорганизми в мозъчната тъкан или в материал от абсцеса; · Доказване на антиген в кръвта или урината; · Радиологични данни за инфекция; · Установен диагностичен титър на IgМ антитела в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби и при поставена анте мортем диагноза лекуващият лекар започва съответна (целенасочено за интракраниалната инфекция) антимикробна терапия.
\nG2 Менингит или вентрикулит при пациенти < 1-годишна възраст Следва да отговарят на следните критерии:
\nПоне един от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38 °С), хипотермия (< 37 °С), апнея, брадикардия, вратна ригидност, менингеални признаци, черепно-мозъчна неврологична симптоматика или свръхвъзбудимост и най-малко едно от следните условия: · Повишен брой левкоцити, повишена концентрация на протеини и/или понижена концентрация на глюкозата в ликвора; · Микроскопски доказани микроорганизми в ликвора; · Културелно доказани причинители в кръвта; · Доказване на антиген в ликвора, кръвта или урината; · Установен диагностичен титър на IgМ антитела в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби и