(2)Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 юни на съответната година надхвърля с повече от 25 на сто половината от предвидените в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 юни НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 1 и 2, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто.
\n
(3)Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 юли на съответната година надхвърля с повече от 22 на сто от предвидените за седемте месеца в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 юли НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 1 и 2, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто.
\n
(4)Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 август на съответната година надхвърля с повече от 18 на сто от предвидените за осемте месеца в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 август НЗОК извършва корекция в цените на денталните дейности по чл. 1 и 2, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто.
\n
(5)Когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 септември на съответната година надхвърля с повече от 15 на сто три четвърти от предвидените в Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. средства за заплащане на извънболничната дентална помощ, в срок до 20 септември НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности по чл. 1 и 2, така че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 10 на сто.
\n
Чл. 18
\n
(1)Управителят на НЗОК определя списък с населените места, определени като практики с неблагоприятни условия за изпълнители на дентална помощ, съгласно методика
\n
(2)Изпълнителят на ИДП има право на допълнително заплащане, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията му, е определено като неблагоприятно при наличие едновременно на следните условия:
\n
1.обслужваните ЗЗОЛ са с настоящ адрес в населеното място, включено в списъка по ал. 1;
\n
2.дейността, за която допълнително се заплаща, се извършва в амбулатория, разкрита в населено място, включено в списъка по ал. 1.
\n
(3)Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите по ал. 1 допълнително 20 на сто върху цените на денталните дейности по чл. 1, ал. 2.
\n
Приложение № 13 към чл. 3 Mетодика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ
\n
Чл. 1Заплащането на дейностите в болничната помощ включва
\n
1.медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация;
\n
2.медицински дейности по клинични пътеки (KП)* и услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациентите по време на тяхната хоспитализация;
\n
3.медицинска експертиза на временната неработоспособност на пациентите;
\n
4.до два контролни прегледа в лечебно заведение – изпълнител на болнична помощ, при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване, задължително записани в епикризата; *Алгоритмите на клиничните пътеки се договарят между НЗОК и Българския лекарски съюз (в изпълнение на чл. 55 ЗЗО) и са част от Националния рамков договор.
\n
5.при промяна на терапията във връзка с придружаващо хронично заболяване лекарствата за периода на хоспитализация се осигуряват от лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ (БП).
\n
Чл. 2
\n
Заплащането е за задължително здравноосигурени лица, хоспитализирани след влизане в сила на договора между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и съответния изпълнител на болнична помощ
\n
Чл. 3Заплащането се извършва по цени и обеми на КП в левове, определени в приложение № 5
\n
Чл. 4
\n
За всеки случай по КП „Палиативни грижи при онкологично болни“ посочената цена в приложение № 1 по чл. 3 за един леглоден се умножава по броя на пролежаните леглодни при спазване на ограниченията за максимален престой, установени в алгоритмите на клиничните пътеки
\n
Чл. 5
\n
(1)При изписване на пациент контролните прегледи, включени в КП, не следва да бъдат извършени с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ – бланка на Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса (бл. МЗ-НЗОК № 3), от същия лекар, извършил дейността в лечебните заведения за болнична помощ
\n
(2)Контролните прегледи след изписване не се отнасят до:
\n
1.профилактични прегледи на задължително здравноосигурено лице (ЗЗОЛ);
\n
2.прегледи на ЗЗОЛ от общопрактикуващ лекар (ОПЛ) или лекар специалист от СИМП за предписване на лекарства;
\n
3.преглед по повод диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ;
\n
4.прегледи при назначаване и извършване на процедури от пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“;
\n
5.прегледи по повод извършване на дейности по медицинска експертиза.
\n
(3)Пациентът, преминал по клинична пътека, има право на контролните прегледи по чл. 1, т. 4, извършени в лечебното заведение (ЛЗ) – изпълнител на болнична или специализирана извънболнична помощ, от същия/друг лекар, извършил дейността, но без да се отчитат с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3).
\n
(4)В случаите на отчитане прегледите по чл. 1, т. 4 с „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3) от ЛЗ за СИМП клиничната пътека не се заплаща.
\n
Чл. 6
\n
Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения
\n
Чл. 7Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия
\n
1.отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БП и същата е извършена от посочените в договора специалисти;
\n
2.хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията с изключение на неосигурените жени, на които са оказани акушерски грижи по реда на чл. 45, ал. 1, т. 7 от Закона за здравното осигуряване и чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето;
\n
3.спазени са условията за завършена КП;
\n
4.изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП – при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес;
\n
5.извършената дейност по КП е отчетена при настоящите условия и ред;
\n
6.сумата по фактура не надвишава месечните стойности на утвърдените болнични бюджети, определени по реда на ЗБНЗОК за 2011 г.
\n
Чл. 8
\n
(1)Националната здравноосигурителна каса не заплаща в случаите, в които пациентите се хоспитализират по същата или свързана със същите КП в срок до 30 дни от дехоспитализацията
\n
(2)Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на осъществени хоспитализации по едно и също време за един и същ пациент.
\n
Чл. 9
\n
В случаите, в които при лечение на пациент по определена КП, която не е завършена, дейността по клиничната пътека не се заплаща. Изключения се допускат при екзитус на пациент. В тези случаи НЗОК заплаща след проверка на случаите
\n
Чл. 10
\n
В случаите, в които при лечение на пациент по определена КП, която не е завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП, за която лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП. Националната здравноосигурителна каса заплаща КП на лечебното заведение, завършило лечението
\n
Чл. 11
\n
При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури, и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща хирургичната КП
\n
Чл. 12
\n
Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на последващ контрол, освен ако в КП е предвидено друго
\n
Чл. 13Заплащането за клапи, протези, стентове, кохлеарни имплантанти и постоянни кардиостимулатори не се включва в цената на КП
\n
Чл. 14
\n
В историята на заболяването се отразяват фабричният номер и видът на медицинските изделия или се залепва стикер. Те се отчитат едновременно с отчитането на съответните КП, в които са използвани
\n
Чл. 15Когато пациентите предпочетат по-скъпо медицинско изделие в сравнение с договорената по-долу цена, те доплащат разликата в цената
\n
Чл. 16
\n
На изпълнителите на БП се заплаща след представяне на първия екземпляр от направлението за хоспитализация с отразена диагноза/и и извършени основни диагностични/терапевтични/оперативни процедури, включени в критериите за завършена КП, или на електронен еквивалент на направлението за хоспитализация, както и на месечни отчети по КП
\n
Чл. 17
\n
Изпълнителите на БП, сключили договор с НЗОК, предоставят ежемесечни отчети** за дейността си на РЗОК по утвърден график от 3-то до 10-о число на месеца, следващ отчетния
\n
Чл. 18
\n
Изпълнителите на БП, оборудвани със специализиран софтуер за електронно отчитане на дейността си в Централно управление (ЦУ) на НЗОК, представят по утвърден график ежемесечни електронни отчети за дейността си в ЦУ на НЗОК от 3-то до 10-о число на месеца, следващ отчетния
\n
Чл. 19Заплащането за медицински изделия се извършва при изпълнение на следните условия
\n
1.медицинското изделие е вложено при изпълнение на КП съгласно изискванията на алгоритмите за изпълнение на съответната КП;
\n
2.изпълнени са всички изисквания на Националния рамков договор (НРД);
\n
3.медицинското изделие е отчетено при условията и по реда на чл. 18 и 19.
\n
Чл. 20
\n
(1)За завършената през предходния календарен месец дейност по чл. 1 изпълнителите на БП ежемесечно представят фактура, финансово-отчетни документи по приложение към НРД, първични медицински документи по приложение към НРД в РЗОК и електронен отчет по утвърден от НЗОК формат съгласно утвърден от НЗОК формат по утвърден график до 10-о число на месеца, следващ отчетния
\n
(2)Ежедневно изпълнителите на БП изпращат данни съгласно утвърден от НЗОК формат за приетите и изписаните за денонощие пациенти в лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ. ** Формата на отчетните документи се утвърждава от НЗОК в НРД за съответната година.
\n
Чл. 21
\n
(1)Изпълнителят на високоспециализирани медицински дейности (ВСМД) ежемесечно отчита извършените дейности, като представя в Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) по утвърден график от 3-то до 10-о число на месеца, следващ отчетния, електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат, и с „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бл. МЗ-НЗОК № 3А) заедно с фактура, финансовите отчетни документи, а за осигурени в друга държава лица – и копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания
\n
(2)Отчитането на дейността се осъществява и с модули на специализиран софтуер за болници в ЦУ на НЗОК съгласно Условия и ред за електронно отчитане на изпълнителите на болнична помощ чрез модули на специализиран болничен софтуер.
\n
(3)Заплащането по ал. 1 е месечно след проверка на фактура, финансово-отчетните документи, първичните медицински документи и електронен отчет за извършената дейност на ЗЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.
\n
Чл. 22
\n
Медицинската помощ, оказана на осигурени в други държави лица, за които се прилагат схемите за социална сигурност, както и на лица, включени в международни спогодби за социално осигуряване, по които Република България е страна, се представя на отделна фактура, придружена със съответните финансово-отчетни документи, първични медицински документи, копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания и „Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК“
\n
Чл. 23
\n
Всички документи, с които се отчита и удостоверява извършената дейност, се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях. Не се допускат непопълнени реквизити, поправки, липса на подпис и печат на представляващия ЛЗ
\n
Чл. 24
\n
Националната здравноосигурителна каса не заплаща по настоящия ред за цялостната дейност, ако тя не е отчетена в рамките на два последователни отчетни периода след завършването й
\n
Чл. 25
\n
При нарушена структура на файла, водеща до невъзможност за обработка на електронния отчет по вина на изпълнителя на БП, РЗОК връща електронния отчет на изпълнителя на БП. Изпълнителят на БП коригира електронния отчет в сроковете по чл. 18 и 19
\n
Чл. 26
\n
При констатиране на неправилно попълнени данни в отчетните документи и/или грешки, установени при обработката на електронен отчет за извършената дейност от изпълнителя на БП, в определен от НЗОК формат, РЗОК информира изпълнителя на БП с писмени указания за необходимите корекции и допълнения
\n
Чл. 27
\n
При необходими корекции и допълнения на финансово-отчетните документи РЗОК връща фактурата и спецификацията към нея на изпълнителя на БП с писмени указания за необходимите корекции и допълнения, но не по-късно от 20-о число на месеца на отчитане. В срок до 3 работни дни изпълнителят на БП се задължава да представи фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията към тях. В случай на отказ от страна на изпълнителя на БП фактурата с кредитно/дебитно известие към нея и спецификацията се придружават от отказ на изпълнителите на медицинска помощ (ИМП), предоставен в писмена форма
\n
Чл. 28Плащанията на изпълнителите на ИМП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния
\n
Чл. 29
\n
При неспазване на посочения в чл. 18 срок за представяне на отчетните документи от изпълнителите на БП обработката им и съответното заплащане се извършват в сроковете за следващия период за отчитане
\n
Чл. 30Ако изпълнителят на БП не спази реда за корекции по чл. 28 в текущия или следващия период за отчитане, на изпълнителя на БП не се заплаща отчетената дейност
\n
Чл. 31Плащанията се извършват в левове по банков път по обявена от изпълнителя на БП в индивидуалния договор банкова сметка
\n
Чл. 32За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, изпълнителите на БП носят отговорност съгласно условията на действащия НРД
\n
Чл. 33
\n
Когато плащането за извършените и отчетените дейности не се извърши в сроковете, определени с договора, на изпълнителя на БП се дължи законна лихва за забава за просроченото време
\n
Чл. 34
\n
(1)Регулацията на разходите за болнична помощ се осъществява съгласно Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2011 г. по правила, определени от Надзорния съвет на НЗОК
\n
(2)Регулацията в болничната помощ се извършва за дейности за диагностика и лечение по клинична пътека, медицински изделия и имплантанти за болнично лечение и високоспециализирани дейности по чл. 3 и номенклатури съгласно приложение № 5 от Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
\n
10735