{"html": "

*63.1 ЕКСЦИЗИЯ НА ВАРИКОЦЕЛЕ И ХИДРОЦЕЛЕ НА КОРДА СПЕРМАТИКА висока лигатура на вена сперматика хидроцелектомия на канала на Nuck *63.2 ЕКСЦИЗИЯ НА КИСТА НА ЕПИДИДИМ сперматоцелектомия *63.3 ЕКСЦИЗИЯ НА ДРУГА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА корда сперматика И ЕПИДИДИМ ексцизия на апендици епидидимис Изключва : биопсия на фуникулус сперматикус или епидидимите – 63.01 *63.4 ЕПИДИДИМЕКТОМИЯ Изключва : такава, едновременно с орхиектомия – 62.3-62.42 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА КОРДА СПЕРМАТИКА И ЕПИДИДИМ *63.51 шев на разкъсване на корда сперматика или епидидим *63.52 наместване на торзио на тестис или корда сперматика Изключва : свързаното с орхиопексия – 62.5 *63.59 друго възстановяване на корда сперматика и епидидим *63.6 ВАЗОТОМИЯ вазостомия ВАЗЕКТОМИЯ И ЛИГАТУРА НА ВАЗ ДЕФЕРЕНС *63.71 лигатура на ваз деференс смачкване на ваз деференс разсичане на ваз деференс *63.72 лигатура на корда сперматика *63.73 вазектомия ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ВАЗ ДЕФЕРЕНС И ЕПИДИДИМ *63.81 шев на разкъсвания на ваз деференс и епидидим *63.83 епидидимовазостомия *63.84 отстраняване на лигатура на ваз деференс *63.89 друго възстановяване на ваз деференс и епидидим ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА КОРДА СПЕРМАТИКА, ЕПИДИДИМ И ВАЗ ДЕФЕРЕНС *63.92 епидидимотомия *63.93 инцизия на корда сперматика *63.94 лиза на адхезии на корда сперматика *63.95 инсерция на клапа във ваз деференс *63.99 други операции на корда сперматика, епидидим и ваз деференс *64.0 ЦИРКУМЦИЗИЯ ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА ПЕНИС *64.41 шев на разкъсване на пенис *64.42 освобождаване на корди ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА МЪЖКИ ПОЛОВИ ОРГАНИ *64.92 инцизия на пенис *64.98 други операции на пенис шънт корпора каверноза с корпус спонгиозум шънт кавернозни тела със сафена промивка на корпора каверноза Изключва : отстраняване на чуждо тяло: интралуменно – 98.19 без инцизия – 98.24 разтягане на препуциум – 99.95 Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от две различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24 .

\n

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

\n

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

\n

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“.

\n

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

\n
–трите имена и възрастта на пациента;
\n
–датата на изследването;
\n
–вида на изследването;
\n
–получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
\n
–подпис на лекаря, извършил изследването.
\n

Фишът се прикрепва към ИЗ.

\n

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

\n

Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

\n

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение с ниво на компетентност:

\n
–І -во ниво на компетентност съгласно медицински стандарт „Урология “;
\n
–минимум ІІ- ро ниво на компетентност съгласно медицински стандарт „ Хирургия – детска хирургия “.
\n

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти.

\n
1.ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната или болничната помощ, разположени на територията му и имащи договор с НЗОК.
\n

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Клиника/отделение по урология или хирургично отделение или Клиника/отделение по детска хирургия 2. Операционен блок/зали 3. ОАИЛ/КАИЛ 4. Образна диагностика – рентгенов апарат за скопия и графия 5. Клинична лаборатория* (за Клиника/отделение по детска хирургия) 6. Клинична микробиология** (за Клиника/отделение по детска хирургия) *Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по урология. **Забележка: Изискванията за наличие на микробиологична лаборатория на територията на болницата се прилагат от 01.01.2014 г. До 31.12.2013 г. болницата може да бъде обслужвана от друга микробиологична лаборатория.

\n
2.ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ ЛЗ изпълнител на болнична помощ може да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
\n

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Клинична лаборатория 2. Клинична микробиология 3 Отделение/лаборатория по клинична патология 4. Апаратура за КАТ или МРТ, с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния (за Клиника/отделение по детска хирургия) Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение Тестикуларни протези НЗОК не заплаща посочените изделия 3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.

\n

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

\n
–за клиника/отделение по урология – един лекар със специалност по урология;
\n
–за хирургично отделение – двама лекари със специалност по урология;
\n
–лекар със специалност по образна диагностика;
\n
–лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение.
\n

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

\n
–за клиника/отделение по урология – един лекар със специалност по урология;
\n
–за хирургично отделение – двама лекари със специалност по урология, от които единият с 5 години стаж по специалността, или лекар със специалност по детска хирургия
\n
–лекар със специалност по клинична лаборатория;
\n
–лекар със специалност по клинична микробиология;
\n
–лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
\n
–лекар със специалност по образна диагностика.
\n
–лекар със специалност по детски болести.
\n

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

\n

При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

\n

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ 1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

\n

1.1. СПЕШНИ:

\n

Диагностицирани заболявания на мъжката полова система, налагащи отворена оперативна интервенция по спешност, най-често при травматични наранявания на пениса и/или на скротума и неговото съдържимо, и проява на някои от следните симптоми:

\n
–видими разкъсвания;
\n
–голям хематом;
\n
–силна палпаторна болка.
\n

1.2. ПЛАНОВИ:

\n

Диагностицирани заболявания на мъжката полова система, налагащи отворена оперативна интервенция в планов порядък.

\n
2.ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
\n

ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

\n

При подготовка на болния в лечебното заведение:

\n
1.Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
\n
2.Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
\n

Забележка: Контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания се извършват до края на болничния престой на пациента.

\n

След поставена диагноза и определени индикации за оперативно лечение, при липса на противопоказания от страна на общия статус и извършена предоперативна подготовка, се извършва съответната оперативна процедура.

\n

Препоръчително е при ендоуретрални манипулации и катетеризации на пикочния мехур да се използва стерилен лидокаинов гел с хлорхексидин, а за овладяване и профилактика на кръвотечение и хематоми се препоръчва да се използва хемостатична гъба.

\n

Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

\n

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

\n

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

\n
3.ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
\n

Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация).

\n
4.ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ .
\n

Медицински критерии за дехоспитализация:

\n

Дехоспитализацията се извършва при следните условия:

\n
–липса на фебрилитет през последните 24 часа;
\n
–липса на значими субективни оплаквания;
\n
–възстановена перисталтика и дефекация;
\n
–липса на патологични процеси в областта на оперативната рана.
\n

Довършване на лечебния процес и проследяване В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

\n

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

\n

При диагноза, включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 40 от 2004 (обн. ДВ бр. 97/9.12.2011г.) 5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

\n

ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека 1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА седокументира в „ История на заболяването “ (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7 .

\n
2.ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти „Анестезия и интензивно лечение“ и „Хирургия“.
\n
3.ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
\n

3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ).

\n

3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти „Хирургия“).

\n

3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ).

\n
4.ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
\n
–„ История на заболяването “;
\n
–част ІІІ на “Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7 ;
\n
–епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
\n
5.ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от „История на заболяването“.
\n

ДОКУМЕНТИ № 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ „ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО“.

\n

ДОКУМЕНТ № 4 ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя /настойника/Попечителя) Спешни състояния, които налагат постъпването на пациента в болница и спешна оперативна намеса, са:

\n
–торзио на тестиса (завъртане около собствената му ос), което затруднява кръвоснабдяването на органа и представлява опасност за жизнеността му;
\n
–хематом на скротума (състояние предизвикано най – често от травма), което представлява постоянно увеличаващ се оток в резултат на кървене от разкъсани кръвоносни съдове.
\n

В конкретните случаи, след постъпването в болница по спешност се предприема спешна оперативна намеса, под обща или местна упойка.

\n

Туморите на тестиса най-често са злокачествени заболявания, което налага тяхното оперативно лечение, състоящо се в отстраняване на органа. Операцията се извършва в условия на лумбална упойка, като с неголям разрез по предната повърхност на тестиса и нагоре косо към корема се освобождава тестиса и кордона му. Изпраща се материал от променените тъкани в специализирана патоморфологична лаборатория, където се потвърждава необходимостта от отстраняване на органа, поради опасност за живота на пациента.

\n

След възстановяването си, пациентът ще бъде насочен към специализирано онкологично заведение, където задължително се провежда допълнително лечение. Състоянието на съвременната медицинска наука не поставя въпроса за преживяемост на болните с такава диагноза, а за качеството на живота им.

\n

След операцията на пациента ще бъде поставен дренаж, който ще се свали в кратък срок.

\n

Крипторхизмът или неслезлият тестис е вродено заболяване, при което се налага хирургично лечение в случаите, когато консервативното лечение не е постигнало желания ефект. Операцията има за цел да възстанови нормалното положение на тестиса. С неголям разрез в слабинната област тестисът и кордонът му се освобождават от локалните тъкани, като след постигане на необходимата дължина на кордона, тестисът се фиксира за тъканите на скроталната торбичка.

\n

Предвид факта, че разположението на тестиса на нетипично място в някои случаи може да доведе до злокачествена промяна в тъканите на органа, по преценка на оператора при съмнение ще бъде взет материал от променените тъкани, който спешно ще бъде изследван от клиничен патолог. При случай на доказано злокачествено образувание органът ще бъде отстранен, с цел запазване здравето и живота на болния.

\n

Повече информация за вашето заболяване и лечението му ще получите от лекуващия Ви лекар.

\n

АНЕСТЕЗИЯ ЗА ХИРУРГИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ ДЕЙНОСТИ ПРОЦЕДУРИ ЛЕКАР СЕСТРА Преданестезиологична визита вземане на информирано съгласие запознаване на пациента със същността на анестезията снемане на анамнеза клиничен преглед физикален статус на пациента – оглед, палпация, аускултация, перкусия, мензурация измерване на сърдечна честота артериално кръвно налягане, телесна температура, телено тегло преглед на документацията назначаване на допълнителни изследвания образни изследвания, лабораторни изследвания, допълнителни консултации с други специалисти, специализирани изследвания, при нужда – вземане на артериална кръв за изследване на КГА съпровождане на пациента до специализирани лаборатории, вземане на венозна кръв за лабораторно изследвания анестезиологична подготовка на пациента назначаване на перорална терапия, противоалергична подготовка, подготовка на пациенти с придружаващи заболявания, назначаване на интравенозна терапия – водно-солеви разтвори и медикаменти, извършване на трансфузия на кръв и биопродукти, назначаване на премедикация за вечерта преди манипулацията изписване на необходимите медикаменти, поставяне на периферен венозен източник, изпълнение на назначената и.в. или перорална терапия, даване на напътствия на пациента относно подготовката за оперативната интервенция – предоперативно почистване на зоната, подлежаща на манипулиране Анестезия непосредствена преданестезиологична визита непосредствен клиничен преглед на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, назначаване на премедикация измерване на сърдечна честота артериално кръвно налягане, телесна температура, изпълнение на назначената премедикация и терапия Обща анестезия увод в анестезията мониторинг на пациента – хемодинамичен мониторинг, кръвозагуба, диуреза,назначаване на медикаменти за въвеждане в анестезия,поддръжка на проходими дихателни пътища – обдишване с маска, поставяне на въздухово ендотрахеална интубация, индивидуален подход при трудна интубация. В зависимост от вида оперативна интервенция, тежестта и продължителността:необходимост от други видове поддръжка на дихателните пътища – назотрахеална интубация, поставяне на ларингеална маска, водене на краткотрайна венозна анестезия, поставяне на НГС, ЦВК, УК, артериална линия мониториране на пациента, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на извършването на необходимите манипулации поддържане анестезията мониториране на пациента – хемодинамичен мониторинг, кръвозагуба, диуреза регистриране и мероприятия по корекцията на настъпилите усложнения и отклонения, извършване на кръвопреливане и преливане на биопродукти мониторинг на топлинната хомеостаза и нейното поддържане, при нужда – реанимация в пълен обем

\n

мониторинг на пациента, водене на анестезиологичен лист, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на лекаря при различните мероприятия и манипулации извеждане от анестезия мероприятия по събуждането на пациента, уверяване в адекватността на рефлексите, съзнанието и мускулната сила на пациента, екстубация по протокол, мониториране на жизнените показатели непосредствено след екстубацията, при нужда – обезболяване и корекция на настъпилите отклонения в показателите, подготовка на болния за извеждане от операционната зала, съпровождане на пациента до интензивния сектор мониториране на жизнените показатели, асистиране при манипулациите по събуждането на пациента и екстубацията, подготовка на болния за извеждане – сваляне на мониторинга, съпровождане на пациента до интензивния сектор Локорегионална анестезия спинална анестезия мониторинг на пациента – хемодинамичен, диуреза кръвозагуба, позициониране на пациента, преценка на необходимите медикаменти, количеството и дозата в зависимост от исканата височина на спиналния блок, извършване на спиналната пункция, верифициране на настъпилия спинален блок, мониториране на пациента, назначаване на допълнителни медикаменти, при нужда хемотрансфузия и трансфузия на биопродукти мониториране на пациента, позициониране, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на извършването на необходимите манипулации перидурална анестезия мониторинг на пациента – хемодинамика, диуреза, кръвозагуба, позициониране на пациента, преценка на необходимите консумативи – височина на пункцията, размер и дълбочина на поставяне на перидуралния катетър, медикаменти, количеството и дозата в зависимост от исканата височина на блока, извършване на пункция и поставяне на перидуралния катетър, верифициране на настъпилия блок, мониториране на пациента, назначаване на допълнителни медикаменти, при нужда – хемотрансфузия и преливане на биопродукти мониториране на пациента, позициониране, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на извършването на необходимите манипулации, работа с перидуралния катетър периферни нервни блокове хемодинамичен мониторинг и мониторинг на диуреза и кръвозагуба, позициониране на пациента, преценка на необходимите консумативи, медикаменти, количеството и дозата в зависимост от искания блок, извършване на пункция, под контрола на невростимулатор или ехографски, верифициране на настъпилия блок, назначаване на допълнителни медикаменти, при нужда – хемотрансфузия и трансфузия на биопродукти мониториране на пациента, позициониране, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на извършването на необходимите манипулации

\n

Ранна следанестезиологична визитация и мониториране на пациента клиничен преглед мониторинг на пациента, проверка за настъпили усложнения от анестезията, вземане на мерки за тяхното овладяване и преодоляване, назначаване на съответната терапия наблюдение на пациента, извършване на назначените медикаменти следоперативно обезболяване инравенозно или перорално назначаване наопиоидни аналгетици,поставяне на перидурален катетърза следоперативно обезболяване извършване на назначените медикаменти, наблюдение на болния след извършването им с оглед настъпването на странични явления Последваща следанестезиологична консултация контрол на развитието на заболяването, настъпилите усложнения мониторинг на пациента, проверка за настъпили усложнения от анестезията, вземане на мерки за тяхното овладяване и преодоляване, назначаване на съответната терапия, при необходимост – консултация със специалисти, екипна работа с лекуващия хирург извършване на назначените медикаменти, наблюдение на болния след извършването им с оглед настъпването на странични явления РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 78 „ оперативни процедури върху МЪЖКА ПОЛОВА СИСТЕМА “ ДОКУМЕНТ №1 Извършените процедури се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.

\n

Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.

\n

При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.

\n

І.

\n

ІІ.

\n

Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване Дата ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР КП № 98.1 БРОНХОСКОПСКИ ПРОЦЕДУРИ С НЕГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ в пулмологията Минимален болничен престой – 1 ден Минимален болничен престой при лица под 18 години – 3 дни КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ – 9 КМ основни диагностични процедури ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ * *33.21 бронхоскопия през артифициална стома Изключва:

\n

Такава при биопсия – 33.24, 33.27 * * 33.22 фиброоптична бронхоскопия (ФБС) Изключва: такава при биопсия – 33.24, 33.27 **33.24 затворена (ендоскопска) биопсия на бронх бронхоскопия (фиброоптична) с: биопсия тип „четка“ на бял дроб обърсване или промивка (катетър) за взимане на проба ексцизия (“отхапваща“) биопсия диагностичен бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) Мекотъканно рентгеново изследване на гръден кош Изключва: ангиокардиография – 88.50-88.58 ангиография – 88.40-88.68 ** 87.49 Друго рентгеново изследване на гръден кош рентгеново изследване на: бронхи, бял дроб, трахея, медиастинум, диафрагма, сърце ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ) Включва: ехография Изключва: терапевтичен ултразвук – 00.01 – 00.09 ** 88.73 диагностичен ултразвук на други гръдни локализации ултрасонография на бял дроб Други анатомични и физиологични измервания и манипулации ** 89.37 определяне на витален капацитет – спирометрия ** 89.52 Електрокардиограма ЕКГ БДУ ЕКГ (с 12 и повече отвеждания) Циркулаторно мониториране ** 89.65 Измерване на артериални кръвни газове (КГА ) МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА **90.43 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА – култура и чувствителност **90.49 друго МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА – ХИСТОЛОГИЧНО ИЛИ ЦИТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ **90.59 Друго микроскопско изследване – ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ Включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания:

\n

Хематологични изследвания – СУЕ, хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити, ДКК, тромбоцити, протромбиново време, INR, фибриноген; основни терапевтични процедури друга неоперативна промивка и почистване *96.56 друга промив ка на бронх и трахея аспирация и насочен (нецялостен) лаваж Изключва:

\n

Диагностичен бронхоалвеоларен лаваж (BAL) – 33.24 Цялостен белодробен лаваж- 33.99 иНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГо ЛЕЧЕБНо вещество * 99.21 Инжекция на антибиотик *99.22 Инжекция на други антиинфекциозни медикаменти *99.23 Инжекция на стероид *99.29 инжекция или инфузия на друго лечебно вещество Включва:

\n

Въведено ендоскопски в трахея, бронхи и/или плевра лекарствено средство (секретолитик, антибиотик, физиологичен серум, кръвоспиращи средства) Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури, една от които задължително е **33.24 и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ – 9 КМ.

\n

Процедура **90.43 и/или **90.49 задължително се отчита допълнително при вземане на материал за микробиологично, хистологично или цитологично изследване.

\n

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

\n

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

\n

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“.

\n

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

\n
–трите имена и възрастта на пациента;
\n
–датата на изследването;
\n
–вида на изследването;
\n
–получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
\n
–подпис на лекаря, извършил изследването.
\n

Фишът се прикрепва към ИЗ.

\n

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ, като се запише от лекуващия лекар и къде точно ще се предоставят документите.

\n

Проведените процедури задължително се отразяват в Документ № 1.

\n

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА 1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване и с друго лечебно заведение за извънболничната или болничната помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК Задължително звено 1. Клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия или Клиника/отделение по вътрешни болести или Клиника/отделение по детска пневмология и фтизиатрия или Клиника/отделение по гръдна хирургия или Клиника/Отделение по детска гръдна хирургия 2. Бронхологично отделение/кабинет 3. КАИЛ/ОАИЛ – само за лечение на пациенти на възраст под 18 години 4. Клинична лаборатория с възможност за КГА 5. Отделение/кабинет по образна диагностика 6. Лаборатория за ФИД (спирометрия).

\n
2.ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.
\n

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Отделение/лаборатория по клинична патология 2. Микробиологична лаборатория 3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:

\n
–лекар със специалност Пневмология и фтизиатрия , притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхоскопия“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове или
\n
–лекар със специалност Гръдна хирургия , притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхоскопия“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове; или
\n
–лекар със специалност по детска гръдна хирургия, притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхоскопия“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове;
\n
–лекар със специалност анестезиология и интензивно лечение – при лица до 18 годишна възраст
\n
–лекар със специалност по клинична лаборатория;
\n
–лекар със специалност по образна диагностика.
\n

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ 1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

\n

1.1. СПЕШНИ:

\n
•кървене от долни дихателни пътища (ДДП) – повече от 100 мл за 24 ч.;
\n
•хиповентилация или ателектаза на белия дроб с развитие на дихателна недостатъчност;
\n
•обективни данни за травматична лезия на трахея и/или бронхи.
\n

1.2. ПЛАНОВИ:

\n

За диагностично уточняване и терапевтично поведение на симптоми от страна на трахея, бронхи, бял дроб, плевра, хранопровод и медиастинални лимфни възли като: дисфония, задух, кашлица, кръвохрак – под 100 мл за 24 часа, слузна/слузно-гнойна експекторация, дисфагия, анемичен синдром, загуба на телесна маса, неясно фебрилно състояние:

\n
•специфично и неспецифично заболяване на бронхобелодробната система;
\n
•бронхообструктивно заболяване в стадий на екзацербация;
\n
•заболявания, свързани с имунния механизъм;
\n
•болести на бронхобелодробната система, причинени от външни агенти;
\n
•други интерстициални и редки белодробни болести;
\n
•вродени аномалии на бронхобелодробната система;
\n
•травми и изгаряни на дихателните пътища;
\n
•ендоскопско въвеждане на лекарствени средства;
\n
•за предоперативна подготовка при заболявания на бронхобелодробната система;
\n
•следоперативно ендоскопско лечение на рецидиви, фистули, ателектази и др.;
\n
•рентгенологично верифициран плеврален излив.
\n
2.ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
\n

ДИАГНОСТИЧНО-ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

\n

Вземане на биологичен материл за клинико-лабораторни изследвания се извършва до 24 часа от приемането.

\n

Процедурите с биопсия се извършват в рамките на болничния престой.

\n

Назначените от лечебното заведение образни изследвания трябва да се извършат в рамките на болничния престой.

\n

Показания за диагностична бронхоскопия :

\n
–анамнеза за аспирация на чуждо тяло;
\n
–кръвохрачене;
\n
–кашлица с неясен произход;
\n
–немотивиран задух – неповлияващ се от адекватна дезобструктивна терапия;
\n
–рентгенови промени в белите дробове (кръгли сенки, хилусни засенчвания, ателектаза, рецидивиращи инфилтрати, дисеминирани сен­ки, плеврални изливи),
\n
–парализа на гласна връзка, диафрагма;
\n
–съмнение за злокачествени или доброкачествени тумори на бронхобелодробната система;
\n
–съмнение или наличие на ТБК в храчките;
\n
–трудна конвенционална интубация;
\n
–травми и изгаряния на дихателните пътища от инхалирани вредности, респираторни нарушения от медицински процедури.
\n

Показания за терапевтична бронхоскопия – провежда се при:

\n
–запушване на трахеобронхиалното дърво и белия дроб от секрети – за аспирация и лаваж;
\n
–възпалителни заболявания на белия дроб и инхалиране на вредни агенти – аспирация и вливане на лекарствени вещества;
\n
–кървене от долни дихателни пътища (ДДП) – масивното кръвохрачене е показание за бронхологично изследване с цел спешно определяне терапевтично поведение и е показателно, ако се извърши до 48 ч. от началото на кървенето.
\n

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА:

\n

А. Бронхоскопия Абсолютни:

\n
1.Новопоявило се ритъмно-проводно нарушение.
\n
2.Екстремна хипоксемия, некомпенсирана от подаден с катетър/маска кислород.
\n
3.Остър миокарден инфаркт.
\n
4.Хипертонична криза.
\n

Относителни:

\n
1.Тежка кифосколиоза.
\n
2.Психични отклонения.
\n
3.Нарушения в коагулационния статус.
\n
4.Невъзможност за отваряне на устата.
\n

За осъществяване на бронхологични изследвания при деца може да се използва обща или топикална анестезия в зависимост от възрастта.

\n

Усложнения А. п ри бронхоскопия:

\n
1.Лекарствена реакция – от премедикацията и/или анестезията.
\n
2.Ларингоспазъм.
\n
3.Конвулсивна кашлица, въпреки анестезията.
\n
4.Бронхоспазъм.
\n
5.Температура – над 37,5 С о .
\n
6.Инфекция.
\n
7.Хипоксемия /Хиперкапния.
\n
8.Хеморагия.
\n
9.Пневмомедиастинум.
\n
10.Пневмоторакс.
\n
11.Въздушна емболия.
\n
12.Подкожен емфизем.
\n
13.Лезия на трахея или бронх.
\n

Медикаментозно лечение:

\n

Включва при нужда лечение на основното заболяване и/или корекция на жизнено важни функции, според препоръките за стандартизирано поведение на българското дружество по белодробни болести и добрата медицинска практика: лечение с антибиотици, секретолитици, бронходилататори, кръвоспиращи, обезболяващи, водно-солеви разтвори, електролитни разтвори, биопродукти (при нужда) и др.

\n

Оперативно лечение:

\n

Обсъжда се, когато не могат да се овладеят възникнали усложнения от ендоскопското изследване и лечение, напр. травматична лезия на дихателните пътища или ендоскопски неовладяващо се кървене от тях.

\n

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

\n

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

\n
3.ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
\n

Окончателната диагноза се поставя:

\n
–след диагностична процедура, при налично микробиологично, биохимично и/или цитоморфологично изследване.
\n
4.ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
\n

Медицински критерии за дехоспитализация:

\n

При осигуряване на точна диагноза и проведено лечение на основното заболяване с корекция на отчетени усложненията и отклоненията в жизнено важни функции.

\n

Довършване на лечебния процес и проследяване В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

\n

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

\n

При диагноза, включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

\n
5.МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността.
\n

ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека 1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА седокументира в „ История на заболяването “ (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7 .

\n
2.ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в „История на заболяването“ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.
\n
3.ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
\n
–„История на заболяването“;
\n
–част ІІІ на „Направление за хоспитализация“ – бл.МЗ-НЗОК №7 ;
\n
–епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
\n
4.ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от „История на заболяването“.
\n

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ „ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО“.

\n

ДОКУМЕНТ № 4 ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя /настойника/Попечителя) Диагносично-терапевтични процедури в пулмологията с неголям обем и сложност включват методи за диагностика и лечение на редица заболявания на бронхобелодробната система, плеврата, гръдната стена и/или средостение (лимфни възли, хранопровод и др.). Преди изследването лекуващия лекар и лекаря-бронхолог ще разговарят с Вас, относно необходимостта на провеждането на такова изследване и възможностите то да допринесе за точната диагноза и своевременно лечение на вашето състояние. Вие ще бъдете информирани за най-честите рискове при заплануваната процедура намеса.

\n

Защо се налага това изследване?

\n
•За да се постави диагноза – диагностичните техники с малък и среден обем на сложност се налагат, тъй като често видът на някои заболявания се установява едва след взимане на биопсия от патологичното огнище, като материалът се зследва микроскопско.
\n
•За ограничаване и/или отстраняване на причината за заболяването – често успоредно с извършване на диагностичните процедури с малък и среден обем на сложност при вродени и придобити заболявания на белия дроб, средостението и плеврата се налага да се започне и оптимално лечение (медикаментозното и/или ендоскопско).
\n

Видове диагностично-терапевтични методи:

\n

А. Бронхоскопски – флексибилна бронхоскопия (ФБС) – апаратът е флексибилен (огъваем), с външен диаметър от 3,2 до 6,5 мм. Може да премине през устата или през носа, в зависимост от целта на изследването, под локална (местна) или обща анестезия.

\n

Начин на упояване (анестезия):

\n

Бронхологично изследване и лечение с локална анестезия – лекарството за локална (местна) анестезия се накапва и/или впръсква последователно в ноздрите и устна кухина със специален накрайник докато се появи чувство на изтръпване на устни и език. Следва накапване на анестетика върху гласните връзки и в трахея – усеща се изтръпване на гърлото и затруднено гълтане. След анестезията може да се проведе изследване, като Вие няма да губите съзнание. Около 2 часа след завършване на бронхоскопията не можете да приемате все още храна, течности и медикаменти през устата, тъй като продължава действието на анестетика.

\n

Бронхологично изследване и лечение под пълна упойка (обща анестезия) Особеностите на този вид анестезия може да научите от лекаря-анестезиолог. За Вас е важно, че няма да усещате манипулацията, като рисковете от този вид анестезия могат да бъдат по-големи.

\n

Преди бронхоскопията се поставят медикаменти, подпомагащи извършването на изследването – нарича се ПРЕМЕДИКАЦИЯ.

\n

По време на изследването се извършва контрол (мониториране) на пулса, артериалното налягане, кислородното насищане в кръвта Ви (SAT%).

\n

Опасности при Бронхологично изследване и лечение:

\n

Рискът при тази лекарска намеса зависи, както от опитността на екипа, така и от общото състояние на организма Ви и степента на увреждането му. За да открием източниците на опасност навреме е необходимо да уведомите лекуващия си лекар за прекарани в миналото заболявания, както и за инциденти при подобни предходни изследвания.

\n

Възможни инциденти по време на бронхоскопията и след нея:

\n

Въпреки пределната концентрация на екипа по време на изследването може да се стигне до инциденти, които най-често се откриват и отстраняват веднага. Това са:

\n
•Повишаване на артериалното налягане, което да предизвика кървене, изискващо непосредствена аспирация. Може да се наложи интубация с ригиден бронхоскоп или интубационна тръба, за да се овладее кървенето. Изключително рядко, при невъзможност да се спре по ендоскопски път кървенето, се налага оперативна намеса за лигиране (връзване) на кървящия кръвоносен съд или отстраняване на кървящия сегмент или дял от дроба. Може да се наложи преливане на кръв или кръвозаместващи течности.
\n
•Може да се наранят съседни органи (напр. кръвоносни съдове, нерви, хранопровод) при извършване на бронхологични процедури, ако патологичния процес е в непосредствена близост до тях и/или ги обхваща. Рискът се повишава при предхождащи операции на гръдната клетка, сложни анатомични съотношения, вродени малформации, при обширни възпалителни промени или тежки сраствания.
\n
•Рядко може да се травмират лигавицата на носа и гласни връзки от неизбежния натиск по време на изследването с бронхоскопа. Те се появяват най-често веднага след изследването и обикновено отзвучават без да се взимат медикаменти от няколко часа до ден след бронхоскопията.
\n
•Може да възникнат пристъпи на задух или спастична кашлица по време на изследването. Преодоляват се с допълнителна локална анестезия и подаване на кислород с маска или катетър.
\n
•Когато при различни бронхологични манипулации попадне въздух в гръдната кухина се образува пневмоторакс. Това може да затрудни кръвообращението и дишането Ви. Лечението е да се постави специален пластмасов (дренажен) катетър в гръдната половина, където е възникнал пневмоторакса и се включи на аспирация за няколко дни.
\n
•Ако влезе въздух в кръвоносен съд при извършване на бронхологична манипулация може да възникне въздушна емболия; изразяваща се по-специално с изтръпване на кожата и болки в раменете, които по правило изчезват след няколко часа. Тя се лекува чрез поставяне в специално положение – Тренделенбург.
\n

Всички усложнения, макар и много рядко, могат да наложат приемане в спешно и интензивно клиника/отделение/сектор, където да се извършват реанимационни грижи.

\n

Поинтересувайте се след изследването, преди напускане на кабинета/отделението/клиниката за:

\n

Кога е възможно да се пият течности и да се поема храна?

\n

Трябва ли да се пият нови лекарства? Какви и колко време?

\n

Колко време трябва да почивате (да лежите) след манипулацията?

\n

Трябва ли да се промени начинът Ви на живот?

\n

Откога можете да започнете отново работа/училище?

\n

Необходими ли са контролни прегледи и кога?

\n

В следващите три дни след изписването, ако не сте настанени в друго лечебно заведение и получите задух, кръвохрачене, болки в гърдите, веднага се явете на контролен преглед при лекуващия Ви лекар.

\n

МОНИТОРИНГ И АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДИАГНОСТИЧНО-ТЕРАПЕВТИЧНИ МАНИПУЛАЦИИ ДЕЙНОСТИ ПРОЦЕДУРИ ЛЕКАР СЕСТРА Непосредствена преданестезиологична визита вземане на информирано съгласие запознаване на пациента със същността на анестезията снемане на анамнеза насочен разпит на пациента за придружаващи и минали заболявания, данни за алергия клиничен преглед физикален статус на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, мензурация измерване на сърдечна честота, артериално кръвно налягане, телесна температура, телесно тегло преглед на документацията епикризи, лабораторни изследвания, консултации анестезиологична подготовка на пациента назначаване на интравенозна терапия – водно-солеви разтвори и медикаменти изписване на необходимите медикаменти поставяне на периферен венозен източник, изпълнение на назначената и.в. или перорална терапия непосредствен клиничен преглед на пациента физикален статус – оглед, палпация, перкусия, аускултация, назначаване на премедикация и седативи измерване на сърдечна честота, артериално кръвно налягане, телесна температура, изпълнение при назначената премедикация и терапия Мониторинг, анестезия и седация увод в анестезията мониторинг на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, хемодинамичен мониторинг, назначаване на медикаменти за въвеждане в анестезия, водене на краткотрайна венозна анестезия, постоянна готовност за преминаване към обща ендотрахеална анестезия, както и за мероприятия по реанимацията на пациента поддръжка на проходими дихателни пътища – обдишване с маска, поставяне на въздуховод, ендотрахеална интубация мониториране на пациента, изпълнение на назначените медикаменти асистиране при извършването на необходимите манипулации поддържане на анестезията хемодинамичен мониторинг на пациента, регистриране и мероприятия по корекцията, на настъпилите усложнения и отклонения, при нужда – реанимация в пъленобем мониторинг на пациента, водене на анестезиологичен лист, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на лекаря при различните мероприятия и манипулации извеждане от анестезия мероприятия по събуждането на пациента, уверяване в адекватността на рефлексите, съзнанието и мускулната сила на пациента при нужда – обезболяване и корекция на настъпилите отклонения в показателите, даване напътствия на пациента за ранния период след края на анестезията, повторен клиничен преглед с цел проверяване за състоянието на пациента и възможността да напусне болницата сам или с придружител мониториране на жизнените показатели, асистиране при манипулациите по събуждането на пациента

\n

реанимационно подсигуряване на диагностични и терапевтични процедури – КТ, ЯМР, рентгеноконтрастни изследвания мониторинг на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, хемодинамичен мониторинг при нужда – реанимация в пълен обем поставяне на периферен венозен път, изпълнение на назначените медикаменти, участие в реанимационните мероприятия РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 98.1. „ бронхоскопски процедури с неголям обем и сложност в пулмологията “ ДОКУМЕНТ №1 Извършените процедури се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.

\n

Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.

\n

При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.

\n

І.

\n

ІІ.

\n

Ден за провеждане на процедури 1-ви ден 2-ри ден 3-ти ден Изписване Дата ОСНОВНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР КП № 98.2 Високоспециализирани ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ в пулмологията Минимален болничен престой – 3 дни КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ – 9 КМ основни високоспециализирани диагностични интервенционални процедури ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЛАРИНКС И ТРАХЕЯ ***31.44 затворена (ендоскопска) биопсия на трахея, бронх и перибронхиални формации (трансбронхиална тънкоиглена аспирационна бопсия – ТБТАБ) Диагностични процедури на бял дроб и бронх * ** 33.23 друга бронхоскопия (РБС) Изключва: за аспирация – 96.05 за биопсия – 33.24, 33.27 ***33.26 затворена (трансторакална аспирационна или режеща) иглена биопсия на бял дроб Изключва: ендоскопска биопсия – 33.24 и 33.27 *** 33.27 затворена ендоскопска биопсия на бял дроб фиброоптична (гъвкава) бронхоскопия с флуороскопично водене на биопсия трансбронхиална белодробна биопсия (ТББ) Изключва : биопсия с четка на бял дроб – 33.24 перкутанна биопсия на бял дроб – 33.26 ***33.29 други диагностични процедури на бял дроб и бронхи (АВТОФЛУОРЕСЦЕНТНА БРОНХОСКОПИЯ, електро-навигационна бронхоскопия) Изключва: контрастна бронхография: ендотрахеална – 87.31 друга – 87.32 КАТ на бял дроб – 92.15 ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) – 88.92 микроскопиране на проба от бронх или бял дроб – 90.41- 90.49 рутинна рентгенография – 87.44 ехография – 88.37 определяне на витален капацитет – 89.37 рентгенвография на бял дроб или бронх БДУ – 87.49 Диагностични процедури на гръдна стена, плевра, медиастинум и диафрагма * ** 34.21 ТРАНСПЛЕВРАЛНА ТОРАКОСКОПИЯ (МЕДИЦИНСКА ТОРАКОСКОПИЯ) Изключва :

\n

Видеоасистирана торакоскопска хирургия – ВАТХ (VATS) *** 34 . 23. Трансторакална иглена биопсия на гръдната стена под образен контрол – true cut биопсия Изключва: ендоскопска биопсия – 33.24 и 33.27 *** 34.25 затворена (транскутанна) (иглена) биопсия на медиастинума ( True - cut ) Изключва: ендоскопска биопсия – 33.24 и 33.27 основни високоспециализирани терапевтични интервенционални процедури ***31.5 локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на трахея и бронх Изключва: биопсия на трахея – 31.44-31.45 ларинготрахеална фистулектомия – 31.62 трахеозеофагеална фистулектомия – 31.73 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЛАРИНКС И ТРАХЕЯ ***31.93 поставяне или смяна на ларингеален или трахеобронхиален стент Изключва: изваждане на вътрелуменно чуждо тяло без инцизия от трахеята – 98.15 и трахеостомна канюла – 97.37 смяна на траехостомна канюла – 97.23 тоалет на трахеостома – 96.55 ***31.94 инжектиране на локално вещество в трахея и/или бронх дРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ларинкс и трахея *** 31.99 други операции на трахея Изключва: изваждане на: вътрелуменно чуждо тяло без инцизия от трахея– 98.15 трахестомна каняьла – 97.37 смяна на трахеална канюла – 97.23 тоалет на трахеостома – 96.55 локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на бронх Изключва: биопсия на бронх – 33.24-33.25 бронхиална фистулектомия – 33.42 ** *32.01 ендоскопска ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на бронх електрокоагулация аргон-плазмена коагулация криотерапия лазертерапия локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на бял дроб *** 32.22 ендоскопска операция за редуциране обема на белия дроб ***32.28 ендоскопска ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на бял дроб Изключва: биопсия на бял дроб – 33.26-33.27 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНа ОПЕРАЦИя НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ *33.42 затваряне на бронхиална фистула затваряне на бронхостомия фистулектомия:

\n

Бронхокожна, бронхоезофагеална, бронховисцерална Изключва : затваряне на фистула: бронхомедиастинална – 34.73 бронхоплеврална – 34.73 бронхоплевромедиастинална – 34.73 дРУГИ ОПЕРАЦИИ НА бял дроб и бронх ** *33.91 бронхиална дилатация ** *33.9 8 други операции на бронх Изключва: бронхиален лаваж – 96.56 изваждане на интралуменно чуждо тяло без инцизия – 98.15 ** *33.9 9 други операции на бял дроб цялостен белодробен лаваж Изключва : друга продължителна механична вентилация – 96.70-96.72 респираторна терапия – 93.90-93.99 Лечебна радиология и нуклеарна медицина ***92.27 имплантация или поставяне на радиоактивен елемент (ендобронхиална радиотерапия) ОТСТРАНЯВАНЕ НА ИНТРАЛУМЕННО ЧУЖДО ТЯЛО ОТ ДРУГИ МЕСТА БЕЗ ИНЦИЗИЯ ***98.15 отстраняване на вътрелуменно чуждо тяло от трахея и бронх без инцизия Изключва: отстраняване на лечебно устройство – 97.31-97.49, 97.61-97.89 инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество ***99.25 локална ендоскопска апликация на противоракова хемотерапевтична субстанция основни Диагностични процедури друго рентгеново изследване на гръден кош Изключва : ангиокардиография – 88.50-88.58 ангиография – 88.40-88.68 **87.41 Компютърна томография на гръден кош ** 87.44 рутинно гръдно рентгеново изследване, така описано Друго рентгеново изследване на гръден кош БДУ ** 87.49 Друго рентгеново изследване на гръден кош – рентгеноскопия рентгеново изследване на: бронхи, бял дроб, трахея, медиастинум, диафрагма, сърце диагностичен ултразвук (ехография) Включва: ехография **88.73 диагностичен ултразвук на други гръдни локализации Ултрасонография на бял дроб и медиастинум Изключва: терапевтичен ултразвук – 00.01 – 00.09 Други анатомични и физиологични измервания и манипулации ** 89.37 спирометрия (ФИД) **89.52 електрокардиограма Циркулаторно мониториране ** 89.65 Измерване на артериални кръвни газове (КГА ) МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА **90.43 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА – култура и чувствителност **90.49 друго МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА – ХИСТОЛОГИЧНО ИЛИ ЦИТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ **90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ Включва задължително следния пакет медико-диагностични изследвания:

\n

Хематологични – хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, хематокрит и изчислени съотношения, с диференциално броене на клетки, СУЕ;

\n

Хемокоагулационни изследвания – фибриноген, протромбиново време (индекс, INR) Кръвна група основни Терапевтични процедури * 34.92 инжекция в гръдната кухина химическа плевродеза инжектиране на цитотоксичен агент Изключва: същото за колапс на дроба – 33.32 периоперативна автоложна трансфузия на цяла кръв или кръвни компоненти * 99.07 транфузия на друг серум трансфузия на плазма Инфузия на Humanalbumin Изключва: инжекция (трансфузия) на: гамавенин – 99.16 гама-глобулин – 99.14 * 99.08 трансфузия на кръвозаместител трансфузия на декстран * 99.09 трансфузия на друга субстанция, кръвни заместители ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНо ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНо вещество * 99.15 парентерална инфузия на концентрирани хранителни субстанции * 99.18 инжекция или инфузия на електролити ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГо ЛЕЧЕБНо ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНо вещество * 99.21 инжекция НА антибиотик * 99.22 инжекция на други анти-инфекциозни медикаменти * 99.29 инжекция или инфузия с друго лечебно или профилактично вещество Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени: една високоспециализирана интервенционална процедура (диагностична и/или терапевтична), четири основни диагностични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ и една основна терапевтична процедура, посочена в блокКодове на основни процедури по МКБ-9 КМ;

\n

Процедура **90.43 и/или **90.49 задължително се отчита допълнително, като основна процедура, при вземане на материал за микробиологично, хистологично или цитологично изследване.

\n

Ако е приложена и изпълнена процедура ***33.26, е задължително една от четирите основни диагностични процедури да бъде **87.41/**87.49 или **88.73.

\n

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

\n

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

\n

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“.

\n

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

\n
–трите имена и възрастта на пациента;
\n
–датата на изследването;
\n
–вида на изследването;
\n
–получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
\n
–подпис на лекаря, извършил изследването.
\n

Фишът се прикрепва към ИЗ.

\n

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ, като се запише от лекуващия лекар и къде точно ще се предоставят документите.

\n

Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

\n

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение минимум III нивона компетентност съгласно медицински стандарт „Пневмология и фтизиатрия“, III ниво на компетентност съгласно медицински стандарт „Гръдна хирургия“ и Клиника/отделение по детска гръдна хирургия III ниво на компетентност.

\n

Изискванията за наличие на задължителните звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти.

\n
1.ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболничната или болничната помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.
\n

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия или Клиника/отделение по детска пневмология и фтизиатрия или Клиника/отделение по гръдна хирургия или Клиника/отделение по детска гръдна хирургия 2. Бронхологично отделение/клиника/кабинет 3. КАИЛ/ ОАИЛ 4. Клинична лаборатория с възможност за КГА 5. Отделение по образна диагностика 6. Кабинет за ФИД (спирометрия).

\n
7.Лаборатория/отделение по клинична патология 2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.
\n

Задължително звено/Медицинска апаратура 1. Микробиологична лаборатория Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение Индивидуален набор (капсула и аксесоари) за извършване на капсулна ендоскопия НЗОК не заплаща посочения консуматив Ендопротеза (стент) за трахея и/или бронхи НЗОК не заплаща посочения консуматив Игла за тънкоиглена биопсия под ехографски контрол НЗОК не заплаща посочения консуматив Игла за биопсия през ехоендоскоп НЗОК не заплаща посочения консуматив Клапа (валва) за ендоскопска обемредуцираща терапия НЗОК не заплаща посочения консуматив 3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

\n
–лекар със специалност Пневмология и фтизиатрия , притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхоскопия“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове или
\n
–лекар със специалност Гръдна хирургия , притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхоскопия“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове;
\n
–лекар със специалност образна диагностика;
\n
–лекар със специалност клинична лаборатория;
\n
–лекар със специалност анестезиология и интензивно лечение;
\n
–лекар със специалност клинична патология Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
\n
–лекар със специалност Пневмология и фтизиатрия , притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхология“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове или
\n
–лекар със специалност Гръдна хирургия/Детска гръдна хирургия , притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по „Бронхология“ и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове;
\n
–лекар със специалност детски болести; или
\n
–лекар със специалност детска пневмология и фтизиатрия;
\n
–лекар със специалност образна диагностика;
\n
–лекар със специалност клинична лаборатория;
\n
–лекар със специалност анестезиология и интензивно лечение.
\n
–лекар със специалност клинична патология ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ 1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
\n
–за извършване на високоспециализирани интервенционални процедури в пулмологията с локална или обща анестезия.
\n
2.ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
\n

ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

\n

Вземане на биологичен материл за клинико-лабораторни изследвания се извършва до 24 часа от приемането.

\n

Високоспециализираните интервенционални процедури се извършват в рамките на болничния престой.

\n

Назначените от лечебното заведение образни изследвания трябва да се извършат в рамките на болничния престой.

\n

УСЛОВИЯ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ЕНДОСКОПСКИ ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ В ПУЛМОЛОГИЯТА А. Клинико – лабораторни изследвания:

\n
–хематологични показатели (хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, Hct, диференциално броене на клетки, СУЕ);
\n
–клинично-химични показатели – при показания: кр. захар, креатинин, урея, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, Na, K, Cl);
\n
–хемостаза – фибриноген, протромбиново време (индекс, INR), при показания – АПТТ (пТПВ/ККВ);
\n
–АКР и ФИД;
\n

Б. Кръвна група.

\n

В. Рентгенография на бял дроб и сърце.

\n

Г. ЕКГ.

\n

МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ:

\n
–корекция на жизнено важни функции, анемия, коагулационни нарушения, придружаващи заболявания;
\n
–лечение на основното заболяване според препоръките за стандартизирано поведение на БДББ (Българско дружество по белодробни болести).
\n

2.1. ОСНОВНИ ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ДИАГНОСТИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ В ПУЛМОЛОГИЯТА 2.1.1.Т рансбронхиална тънкоиглена аспирационна биопсия – ТБТАБ ТБТАБ е биопсична техника, позволяваща биопсирането на субмукозно, ендолуминално и периферно разположени (извън видимите бронхи) процеси в трахеобронхиалното дърво и белодробния паренхим. Чрез нея може да бъде получен цитологичен и хистологичен материал за изследване, да бъдат диагностицирани малигнени или бенигнени белодробни изменения, включително бактериална инфекция, да бъде извършено предоперативно и/или следоперативно стажиране при белодробен карцином.

\n

Противопоказания :

\n
–некоригируеми коагулопатии;
\n
–липса на точен анатомичен ориентир;
\n
–тежка хипоксемия и/или хемодинамична нестабилност (състояния, непозволяващи толериране на евентуален пневмоторакс).
\n

2.1.2. Т рансторакална иглена аспирационна или режеща биопсия – ТТАБ, ТТРБ Трансторакалната иглена аспирационна/режеща биопсия (ТТА/РБ) е минимално инвазивна процедура за получаване на информативен тъканен материал от лезии ангажиращи гръдна стена, белодробен паренхим и медиастинум с цел цитологично, хистологично или микробиологично изследване.

\n

Противопоказания:

\n
–абсолютни контраиндикации за ТТА/РБ са некорегируеми коагулопатии и тежка хипоксемия и/или хемодинамична нестабилност (състояния, непозволяващи толериране на евентуален пневмоторакс).
\n
–релативни контраиндикации са предходна пулмонектомия, ФЕО1<1л, близост до съдови структури, тежък булозен емфизем.
\n

2.1.3. А втофлуоресцентна и електро – навигационна бронхоскопия Ранна (своевременна) диагноза на неопластично заболяване и насока за биопсия при налични минимално инвазивни (невидими на бяла светлина) промени в лигавицата. Капсулната ендоскопия, като навигационна бронхоскопия дава ориентация на периферно разположени изменения в бронхите и белия дроб.

\n

Противопоказания:

\n
–стенози на бронхите, непреодолима за капсулата;
\n
–бременност;
\n
–поставен пейсмейкър.
\n

2.1.4. М едицинска торакоскопия Ендоскопски оглед и биопсия на плевра с възможности за ендоскопско терапeвтично повлияване.

\n

Диагностично-лечебен алгоритъм :

\n
–торакоцентеза се извършва в рамките на 24 часа от приема на пациента.
\n
–малки плеврални изливи се пунктират под ехографски контрол!
\n
–цито се изследват биохимичните показатели от плевралната течност и при данни за ексудат, болният се подготвя за плеврална биопсия (кръвна група, коагулационен статус).
\n
–при установяване на плеврален емпием, пациентът се насочва към хирургично звено за плеврален дренаж.
\n
–при сигурни данни за банално възпалително естество на излива, се провежда съответната терапия.
\n
–при установяване на АДА повече от 35, се приема ТБК плеврален излив и се насочва за туберкулостатична терапия.
\n
–при липса на сигурни данни за етиологията на плевралния излив, се извършва плеврална биопсия.
\n
–при липса на резултат от плеврална биопсия се извършва медицинска торакоскопия.
\n
–при установяване на метастатичен плеврален излив се обсъжда химиотерапия.
\n
–при отказ за провеждане на такава от страна на химиотерапевтите се предприема инжектирането на цитотоксичен медикамент или се насочва за химична (талк) плевродеза.
\n

Противопоказания : некоригируеми коагулопатии и тежка хипосемия и/или хемодинамична нестабилност (състояния, непозволяващи толериране на евентуален пневмоторакс), ФЕО1<1л., алергия към локални анестетици, тежко нарушена чернодробна функция – INR над 2,3 и пр. време под 50%, тромбоцити по-малко от 80 G/l, нарушено съзнание и епилепсия.

\n

Противопоказания за :

\n

Б. Плеврална пункция (торакоцентеза) 1. Тежка хеморагична деатеза.

\n
2.Антикоагулантна и фибринолитична терапия.
\n
3.Пиодермия на кожата, където трябва да се направи плеврална пункция.
\n

В. Плеврална биопсия доц. Костадинов 1. Тежка хеморагична деатеза.

\n
2.Антикоагулантна и фибринолитична терапия.
\n
3.Пиодермия на кожата, където трябва да се направи плеврална пункция.
\n
4.Алергия към локални анестетици.
\n
5.Тежко нарушена чернодробна функция – INR над 2,3 и пр. време под 50%.
\n
6.Тромбоцити по-малко от 80 G/l.
\n
7.Нарушено съзнание.
\n
8.Епилепсия.
\n

Усложнения при медицинска торакоскопия 1. Пневмоторакс 2. Хемоторакс 3. Ваго-вазална реакция 4. Хематом на гръдна стена 5. Белодробен оток след източване на голямо количество течност при силно отрицателно налягане, повече от 20 см. воден стълб.

\n
6.Подкожен емфизем.
\n

2.1.5. Е ндоброхиално ултразвуково изследване И звършва се за оценка състоянието на прилежащите структури с или без тънкоиглена аспирационна биопсия. Дава се възможност за взeмане на материал за цитоморфология отлезии в стената на трахеята и/или бронха и около нея с цел:

\n
–оценка на промените на стената на дихателните пътища или съседни структури; диагноза на субмукозни лезии; стадиране на карцином и други тумори; диференциална диагноза на лимфаденопатия; медиастинална маса; аспирация на кистични образувания и др.;
\n

Противопоказания : тежка стеноза на трахея; променена анатомия с невъзможност за анатомична ориентация при бронхоскопията, вкл. постоперативна; кървене от ДДП или тежка хеморагична диатеза, когато резултатът няма да промени по-нататъшното лечение.

\n

2.2. ОСНОВНИ ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ В ПУЛМОЛОГИЯТА 2.2.1. Трахеобронхиално стентиране Ендоскопско протезиране (поставяне на пластмасови, метални или други ендопротези) при доброкачествени или злокачествени стриктури в трахея и основни бронхи и при фистули (трахеобронхоезофагеални).

\n

Противопоказания : променена анатомия с невъзможност за анатомична ориентация при бронхоскопията; некоригируеми коагулопатии.

\n

2.2.2. Ендобронхиална лекарствена и/или генна терапия Ендоскопска терапия:

\n
–при туморен процес: интратуморно или перитуморно инжектиране на лечебна субстанция;
\n
–при възпалителен оток, лезии или стриктури в трахея и /или бронхи: локално лечение с кортикостероиди или други медикаменти;
\n
–тънкоиглено инжектиране под ехографски контрол: за лечение на тумори – тъканна деструкция или обезболяване; кортикостероиди и други противотуморни или имуномодулиращи медикаменти (локална имуномодулация); дрениране на кисти и други.
\n
–ендоскопска хемостаза – като основна или в допълнение на другите ендоскопски процедури;
\n

Противопоказания : непоносимост към медикамента за ендоскопско приложение.

\n

2.2.3. Р игидна бронхоскопска редукция, механична дилатация или балонна дилатация Ендоскопска щипкова редукция, механична или балонна дилатация на туморна маса или доброкачествена стеноза на трахея и бронхи; преди ендоскопско протезиране.

\n

Противопоказания: променена анатомия с невъзможност за анатомична ориентация при бронхоскопията; некорегируеми коагулопатии, невъзможност за максимална дорзална флексия на главата.

\n

2.2.4. Ендобронхиална лазерна коагулация, аргон – плазмена коагулация, електрокаутеризация и ендобронхиална криотерапия Вътрелуменна туморна деструкция (реканализация) при запушване на участъци от дихателните пътища (пълно или частично); преди протезиране или при туморно прорастване в протезата; кървене от тумор.

\n

Ендоскопска хемостаза при видимо кървяща лезия (с размери до 2 мм) в допълнение на другите ендоскопски процедури.

\n

Противопоказания: изцяло интрамурално или перибронхиално разпространение на лезиите; тумори с язвени форми и данни за ангажиране на прилежащи съдови структури; изразена дихателна недостатъчност, освен ако няма сигурни данни, че ще се повлияе от приложената ендоскопска намеса.

\n

2.2.5. Е ндоскопско редуциране на белодробен паренхим Ендоскопско редуциране на белодробен паренхим при изразен белодробен емфизем посредством специална клапа с възможности за пропускане на секретите, но спиране на въздушниа поток от засегнатия участък на дроба.

\n

Противопоказания : изразена дихателна недостатъчност, освен ако няма сигурни данни, че ще се повлияе от приложената ендоскопска намеса.

\n

2.2.6. Фотодинамична терапия Високоспециализарн интервенционален метод за ранна диагностика (дори in situ) и терапия на трахеобронхиални малигнени лезии до 4 см. Базира се на ефекта от вторичната флуоресценция 48 – 72 – 96 часа след венозно въвеждане на фотосенсибилизатор в пациента.

\n

Противопоказания : свръхчуствителност към фотосенсибилизатора.

\n

Необходимо е избягване на пряк контакт (очи, кожа) с директна слънчева светлина или източник на светлина с близък спектър.

\n

2.2.7. Ендобронхиална брахитерапия Селективно, ендолуминално (трахеобронхиално) облъчване с радиоактивен елемент при налични екзофитни, ендофитни и пристенно разположени малигнени лезии. В два сеанса през 14 дни с доза Противопоказания: изразена дихателна недостатъчност, освен ако няма сигурни данни, че ще се повлияе от приложената ендоскопска намеса.

\n

2.2.8. Е ндобронхиално ултразвуково изследване за терапевтични цели За лечение на тумори (тъканна деструкция или обезболяване), дрениране на кисти и други. Тънкоиглено инжектиране под ехографски контрол на кортикостероиди, противотуморни или имуномодулиращи медикаменти (локална имуномодулация);

\n

Противопоказания: изразена дихателна недостатъчност, освен ако няма сигурни данни, че ще се повлияе от приложената ендоскопска намеса.

\n

Оперативно лечение:

\n

Обсъжда се, когато не могат да се овладеят възникнали усложнения от ендоскопското изследване и лечение, напр. травматична лезия на дихателните пътища или неовладяващо се ендоскопски кървене от тях.

\n

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

\n

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

\n
3.ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
\n

След извършване на високоспециализираната интервенционална процедура.

\n

При ендоскопско лечение на обструктивни заболявания на бронхобелодробната система е необходимо подобрение или нормализиране на общото състояние, показателите от ФИД, КГА или образното изследване.

\n
4.ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
\n

Медицински критерии за дехоспитализация:

\n

При осигуряване на коректна диагноза, стабилизирано състояние на пациента след интервенционалната процедура и при нужда – проведено лечение на основното заболяване с корекция на усложненията и отклоненията в жизненоважни функции.

\n

Довършване на лечебния процес и проследяване В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

\n

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

\n

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

\n
5.МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността.
\n

ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека 1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА седокументира в „ История на заболяването “ (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7 .

\n
2.ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в „История на заболяването“ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.
\n
3.ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
\n
–“История на заболяването“;
\n
–част ІІІ на „Направление за хоспитализация“ – бл.МЗ-НЗОК №7 ;
\n
–епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
\n
4.ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от „История на заболяването“.
\n

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ „ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО“.

\n

ДОКУМЕНТ № 4 ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя / настойника/ Попечителя) Бронхологичното изследване е метод за диагностика и лечение на редица заболявания на бронхобелодробната система, плеврата, гръдната стена и/или средостение (лимфни възли, хранопровод и др.). Преди изследването лекуващия лекар и лекаря-бронхолог ще разговарят с Вас, относно необходимостта на провеждането на бронхологично изследване и възможностите то да допринесе за точната диагноза и своевременно лечение на вашето състояние. Вие ще бъдете информирани за най-честите рискове при заплануваната ендоскопска намеса.

\n

Защо се налага бронхоскопия?

\n
•За да се постави диагноза – диагностична бронхоскопия: често видът на някои заболявания се установява едва след взимане, чрез биопсия с бронхоскоп, на материал и микроскопско му изследване.
\n
•За ограничаване и/или отстраняване на причината за заболяването – терапевтична бронхоскопия: съществуват вродени и придобити заболявания на белите дробове, средостението и плеврата. Те трябва да се установят с максимална точност за да се определи оптималното лечение (медикаментозното, ендоскопско и/или оперативно).
\n

Видове бронхоскопски методи:

\n

А. Ригидна бронхоскопия (РБС) – извършва се с апарат, който представлява специална тръба с диаметър от 3,5 до 11 мм – в зависимост от възрастта. Изследването се извършва като главата се отвежда максимално назад (дорзално), бронхоскопът преминава през устата и гласните връзки, като позволява оглед на трахеята и бронхите. Прави се с локална или обща анестезия.

\n

Б. Флексибилна бронхоскопия (ФБС) – апаратът е флексибилен (огъваем), с външен диаметър от 3,2 до 6,5 мм. Може да премине през устата или през носа, в зависимост от целта на изследването, под локална (местна) или обща анестезия.

\n

Начин на упояване (анестезия):

\n

Бронхологично изследване и лечение с локална анестезия – лекарството за локална (местна) анестезия се накапва и/или впръсква последователно в ноздрите и устна кухина със специален накрайник докато се появи чувство на изтръпване на устни и език. Следва накапване на анестетика върху гласните връзки и в трахея – усеща се изтръпване на гърлото и затруднено гълтане. След анестезията може да се проведе изследване, като Вие няма да губите съзнание. Около 2 часа след завършване на бронхоскопията не можете да приемате все още храна, течности и медикаменти през устата, тъй като продължава действието на анестетика.

\n

Бронхологично изследване и лечение под пълна упойка (обща анестезия) Особеностите на този вид анестезия може да научите от лекаря-анестезиолог. За Вас е важно, че няма да усещате манипулацията, като рисковете от този вид анестезия могат да бъдат по-големи.

\n

Преди бронхоскопията се поставят медикаменти, подпомагащи извършването на изследването – нарича се ПРЕМЕДИКАЦИЯ.

\n

По време на изследването се извършва контрол (мониториране) на пулса, артериалното налягане, кислородното насищане в кръвта Ви (SAT%).

\n

Опасности при Бронхологично изследване и лечение:

\n

Рискът при тази лекарска намеса зависи, както от опитността на екипа, така и от общото състояние на организма Ви и степента на увреждането му. За да открием източниците на опасност навреме е необходимо да уведомите за прекарани в миналото заболявания лекуващия лекар, както и за инциденти при подобни предходни изследвания.

\n

Възможни инциденти по време на бронхоскопията и след нея:

\n

Въпреки пределната концентрация на екипа по време на изследването може да се стигне до инциденти, които най-често се откриват и отстраняват веднага. Това са:

\n
•Повишаване на артериалното налягане, което да предизвика кървене, изискващо непосредствена аспирация. Може да се наложи интубация с ригиден бронхоскоп или интубационна тръба, за да се овладее кървенето. Изключително рядко, при невъзможност да се спре по ендоскопски път кървенето, се налага оперативна намеса за лигиране (връзване) на кървящия кръвоносен съд или отстраняване на кървящия сегмент или дял от дроба. Може да се наложи преливане на кръв или кръвозаместващи течности.
\n
•Може да се наранят съседни органи (напр. кръвоносни съдове, нерви, хранопровод) при извършване на бронхологични процедури, ако патологичния процес е в непосредствена близост до тях или ги обхваща. Рискът се повишава при предхождащи операции на гръдната клетка, сложни анатомични съотношения, вродени малформации, при обширни възпалителни промени или тежки сраствания.
\n
•Рядко може да се травмират лигавицата на носа и гласни връзки от неизбежния натиск по време на изследването с бронхоскопа. Те се появяват най-често веднага след изследването и обикновено отзвучават без да се взимат медикаменти от няколко часа до ден след бронхоскопията.
\n
•Може да възникнат пристъпи на задух или спастична кашлица по време на изследването. Преодоляват се с допълнителна локална анестезия и подаване на кислород с маска или катетър.
\n
•Когато при различни бронхологични манипулации попадне въздух в гръдната кухина се образува пневмоторакс. Това може да затрудни кръвообращението и дишането Ви. Лечението е да се постави специален пластмасов (дренажен) катетър в гръдната половина, където е възникнал пневмоторакса и се включи на аспирация за няколко дни.
\n
•Ако влезе въздух в кръвоносен съд при извършване на бронхологична манипулация може да възникне въздушна емболия; изразяваща се по-специално с изтръпване на кожата и болки в раменете, които по правило изчезват след няколко часа. Тя се лекува чрез поставяне в специално положение – Тренделенбург.
\n

Всички усложнения, макар и много рядко, могат да наложат приемане в спешно и интензивно клиника/отделение/сектор, където да се извършват реанимационни грижи.

\n

Поинтересувайте се след бронхоскопията, преди напускане на ендоскопския кабинет /отделение за:

\n

Кога е възможно да се пият течности и да се поема храна?

\n

Трябва ли да се пият нови лекарства? Какви и колко време?

\n

Колко време трябва да почивате (да лежите) след манипулацията?

\n

Трябва ли да се промени начинът Ви на живот?

\n

Откога можете да започнете отново работа/училище?

\n

Необходими ли са контролни прегледи и кога?

\n

Медицинска торакоскопия Извършва се под местна анестезия/упойка или под обща анестезия/упойка;

\n

По време на извършване се контролира (мониторира) сърдечната дейност, пулс, О 2 SAT (насищане с О 2 на артериалната кръв).

\n

Влиза се в плевралната кухина с торакоскоп през един или повече разреза, създава се плевмоторакс, след което се оглежда плевралната кухина и се взимат биопсии.

\n

След биопсиите, по преценка на оператора, може да се извърши талк плевродеза (за ликвидиране на плевралния излив при злокачествени заболявания).

\n

Усложнения и инциденти, които могат да се случат по време и след извършването на процедурите.

\n

Въпреки пределната концентрация и опитността на екипа, по време на манипулациите и след тях, могат да се получат следните усложнения, които най-често се откриват веднага и се корегират:

\n
•Прилошаване, виене на свят и колабиране (ваго-вазална реакция) – може да се избегне при приложение на субкутанен Атропин.
\n
•Пневмоторакс (навлизане на въздух в плевралното пространство). Това усложнение ще затрудни дишането ви. Устанавява се с рентгеново изследване и се коригира с поставянето на пластмасов дрен.
\n
•Подкожен емфизем – навлизане на въздух в подкожната тъкан. Появява се хрущене при натиск върху кожата, постепенно изчезва спонтанно.
\n
•Хематом на гръдна стена. Получава се при убождане междуребрен кръвоносен съд и изливане на кръв в подкожната тъкан.
\n
•Хемоторакс (изливане на кръв в плевралното пространство). Получава се при наранявяне на кръвоносни междуребрени съдове или след биопсия. Установява се с рентгеново и/или ехографско изследване и плеврална пункция. Лекува се с поставянето на плеврален дрен или оперативно (торакотомия).
\n

След изписването в следващите три дни, ако не сте настанени в друго лечебно заведение и получите задух, кръвохрачене, болки веднага се явете на контролен преглед при лекуващия ви лекар.

\n

МОНИТОРИНГ И АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДИАГНОСТИЧНО-ТЕРАПЕВТИЧНИ МАНИПУЛАЦИИ ДЕЙНОСТИ ПРОЦЕДУРИ ЛЕКАР СЕСТРА Непосредствена преданестезиологична визита вземане на информирано съгласие запознаване на пациента със същността на анестезията снемане на анамнеза насочен разпит на пациента за придружаващи и минали заболявания, данни за алергия клиничен преглед физикален статус на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, мензурация измерване на сърдечна честота, артериално кръвно налягане, телесна температура, телесно тегло преглед на документацията епикризи, лабораторни изследвания, консултации анестезиологична подготовка на пациента назначаване на интравенозна терапия – водно-солеви разтвори и медикаменти изписване на необходимите медикаменти поставяне на периферен венозен източник, изпълнение на назначената и.в. или перорална терапия непосредствен клиничен преглед на пациента физикален статус – оглед, палпация, перкусия, аускултация, назначаване на премедикация и седативи измерване на сърдечна честота, артериално кръвно налягане, телесна температура, изпълнение при назначената премедикация и терапия мониторинг, анестезия и седация увод в анестезията мониторинг на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, хемодинамичен мониторинг, назначаване на медикаменти за въвеждане в анестезия, водене на краткотрайна венозна анестезия, постоянна готовност за преминаване към обща ендотрахеална анестезия, както и за мероприятия по реанимацията на пациента поддръжка на проходими дихателни пътища – обдишване с маска, поставяне на въздуховод ендотрахеална интубация мониториране на пациента, изпълнение на назначените медикаменти асистиране при извършването на необходимите манипулации Поддържане на анестезията хемодинамичен мониторинг на пациента, регистриране и мероприятия по корекцията, на настъпилите усложнения и отклонения, при нужда – реанимация в пълен обем мониторинг на пациента, водене на анестезиологичен лист, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на лекаря при различните мероприятия и манипулации извеждане от анестезия мероприятия по събуждането на пациента, уверяване в адекватността на рефлексите, съзнанието и мускулната сила на пациента при нужда – обезболяване и корекция на настъпилите отклонения в показателите, даване напътствия на пациента за ранния период след края на анестезията, повторен клиничен преглед с цел проверяване за състоянието на пациента и възможността да напусне болницата сам или с придружител мониториране на жизнените показатели, асистиране при манипулациите по събуждането на пациента

\n

реанимационно подсигуряване на диагностични и терапевтични процедури - КТ, ЯМР, рентгеноконтрастни изследвания мониторинг на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, хемодинамичен мониторинг при нужда – реанимация в пълен обем поставяне на периферен венозен път, изпълнение на назначените медикаменти, участие в реанимационните мероприятия РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 98.2. „ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ В ПУЛМОЛОГИЯТА“ ДОКУМЕНТ №1 Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.

\n

Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.

\n

При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.

\n

І.

\n

ІІ.

\n

Ден за провеждане на процедури 1-ви ден 2-ри ден 3-ти ден Изписване Дата ОСНОВНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР КП № 117 глухота – кохлеарна имплантация Минимален болничен престой – 5 дни КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ВЪТРЕШНО И СРЕДНО УХО * 20.98 имплантация или смяна на многоканален кохлеарен протезен апарат имплантация на ресивър (вътре в черепа) и инсерция на кохлеарни електроди Включва : мастоидектомия Изключва : електромагнитен слухов апарат – 20.95 Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена основната оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от две различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.

\n

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

\n

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

\n

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“.

\n

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

\n
–трите имена и възрастта на пациента;
\n
–датата на изследването;
\n
–вида на изследването;
\n
–получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
\n
–подпис на лекаря, извършил изследването.
\n

Фишът се прикрепва към ИЗ.

\n

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

\n

Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

\n

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение ІІІ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Ушно-носни-гърлени болести “.

\n

Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести“.

\n
1.ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.
\n

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Клиника/отделение по УНГ 2. Операционен блок/зали 3. ОАИЛ/КАИЛ 4. Аудиологичен кабинет 5. Кабинет за следоперативна рехабилитация на слуха и говора 6. Клинична лаборатория * 7. Образна диагностика 8. Микробиологична лаборатория ** *Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по УНГ болести. **Забележка: Изискванията за наличие на микробиологична лаборатория на територията на болницата се прилагат от 01.01.2014г. До 31.12.2013г. болницата може да бъде обслужвана от микробиологична лаборатория на територията на населеното място.

\n
2.ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.
\n

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Апаратура за КАТ или МРТ, с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния 2. Вирусологична лаборатория 3. Отделение/лаборатория по клинична патология Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечението, които се заплащат от НЗОК: кохлеарни имплантанти.

\n

Неразделна част към ИЗ на пациента става „Фиш за импланти“.

\n
3.НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
\n
–четирима лекари със специалност по „УНГ болести“ от които: лекар със специалност по „УНГ болести“ с опит в кохлеарната имплантация или лекар със специалност по „УНГ болести“, притежаващ сертификат за кохлеарно програмиране;
\n
–лекар със специалност по „УНГ болести“ и завършен курс по фониатрия, или специалист по слухово – речева рехабилитация;
\n
–лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
\n
–лекар със специалност по клинична лаборатория;
\n
–лекар със специалност по образна диагностика;
\n
–лекар със специалност по детски болести – за лица до 18 год.
\n

Забележка: Консултацията с лекар със специалност по детски болести се извършва и отразява в ИЗ задължително.

\n

При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

\n
4.ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:
\n

Необходимо условие за сключване на договор е в лечебното заведение да се извършват минимум 15 (петнадесет) имплантации годишно.

\n

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ 1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

\n

Вродено или придобито двустранно невросензорно намаление на слуха до степен практическа глухота.

\n

Противопоказания – свързани с общото състояние на организма, които не позволяват извършване на операцията.

\n

Пациентите могат да бъдат хоспитализирани по тази пътека след изпълнение на клинична пътека „Глухота – диагностика и консервативно лечение“.

\n
2.ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
\n

ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

\n
1.Оториноларингологичен преглед се извършва в момента на хоспитализацията на пациента.
\n
2.Аудиограма/тимпанометрия/евокирани потенциали се извършва до 24 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
\n
3.Аудиологична оценка се извършва до 24 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
\n
4.Биологичен материал (кръв) за медико-диагностични изследвания се взема до 24 часа от хоспитализацията на пациента.
\n

Целта на кохлеарната имплантация е в случаи на двустранно трайно намаление на слуха до степен на практическа глухота, да се достигне максимално подобрение на слуха.

\n

Хирургичното лечение представлява имплантиране на електроди в кохлеата, чрез които акустичните дразнители се превръщат в електрични, подават се на слуховите нервни влакна и достигайки до коровата част на слуховия анализатор предизвикват слухови усещания.

\n

Кохлеарните импланти са електронни протези, които се прилагат при пациенти с глухота вследствие увреждане на вътрешното ухо, но със запазени слухови нервни влакна. Те се стимулират електрически и това води до слухово усещане. По този начин се прекъсва комуникационната изолация на индивида.

\n

Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

\n

Възможни усложнения след поставяне на кохлеарния имплант са:

\n
–пареза на слуховия нерв;
\n
–остеомиелит на костта;
\n
–световъртеж, гадене, повръщане;
\n
–супурация на оперативната рана.
\n

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

\n

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

\n
3.ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
\n

Окончателната диагноза се поставя въз основа на:

\n
–локален статус;
\n
–комплексна диагностика на приемна глухота.
\n
4.ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ .
\n

Медицински критерии за дехоспитализация:

\n
–добре зарастваща оперативна рана;
\n
–липса на фебрилитет в последните 24 часа;
\n
–липса на сериозни субективни оплаквания или обективно регистирирани от лекаря отклонения.
\n

Довършване на лечебния процес и проследяване В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

\n

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

\n

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 40 от 2004 (обн. ДВ бр. 97/9.12.2011г.) 5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

\n

ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека 1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА седокументира в „ История на заболяването “ (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7 .

\n
2.ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти „Анестезия и интензивно лечение“ и „Хирургия“.
\n
3.ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
\n

3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

\n

3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти „Хирургия“).

\n

3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

\n
4.ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
\n
–“ История на заболяването “;
\n
–част ІІІ на “Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7 ;
\n
–епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
\n
5.ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от „История на заболяването“.
\n

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ „ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО“.

\n

ФОРМУЛЯР ЗА ПОСТАВЯНЕ НА КЛАПИ, ПРОТЕЗИ, СТЕНТОВЕ, КОХЛЕАРНИ ИМПЛАНТАНТИ, ПОСТОЯННИ КАРДИОСТИМУЛАТОРИ, СЕТ ЗА ВРЕМЕННА КАРДИОСТИМУЛАЦИЯ, ЗАПЛАЩАНИ ИЗЦЯЛО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК (Копие от формуляра става неразделна част към ИЗ на пациента) Забележка на редакцията: виж формуляра в PDF -а на броя ДОКУМЕНТ № 4 ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА, (родителя /настойника/Попечителя) Какво представлява глухотата?

\n

Глухотата е загуба на слуха, дължаща се на увреда на различните части на слуховия анализатор. При наличие на намаление на слуха, настъпило преди развитие на говора, се наблюдава невъзможност за развитие на речта и изоставане в нервнопсихичното развитие, поради нарушената възможност за комуникация и невъзприемане на слухова информация чрез слуховия анализатор. Наблюдава се социална изолация и изоставане при нервно-психичното развитие.

\n

Функция на нормалното ухо Ухото се разделя на три части: външно, средно и вътрешно ухо. Външното ухо събира и насочва звука, механизмът в средното ухо трансформира звука, а вътрешното ухо приема звука.

\n

Звуковите вълни предизвикват вибрации на тъпанчето, които се предават посредством слуховите костици на средното ухо към течността във вътрешното ухо. Костиците на средното ухо (чукче, наковалня и стреме) превръщат звуковите вибрации на въздуха във вибрации на течността във вътрешното ухо. Вълните на тази течност стимулират много финни нервни окончания на слуховия нерв и електричните импулси в нерва се предават на мозъка, където се интерпретират като разбираем звук.

\n

Видове увреждане на слуха:

\n

Външното и средното ухо провеждат звука, а вътрешното го приема. Ако има някакво увреждане на външното или средното ухо, се развива проводно намаление на слуха, а ако проблема е във вътрешното ухо – глухотата е приемна.

\n

При приемно намаление на слуха до степен на практическа глухота се уврежда вътрешното ухо. Тогава ако е запазен слуховия нерв се пристъпва към кохлеарна имплантация.

\n

Хирургичното лечение представлява имплантиране на електроди в кохлеата, чрез които се превръщат акустичните дразнители в електрични, подават се на слуховите нервни влакна и достигайки до коровата част на слуховия анализатор предизвикват слухови увреждания. Кохлеарните импланти са електронни протези, които се прилагат при пациенти с глухота вследствие увреждане на вътрешното ухо, но със запазени слухови нервни влакна. Те се стимулират електрически и това води до слухово усещане. По този начин се прекъсва комуникационната изолация на индивида .

\n

При прилагане на хирургичното лечение могат да настъпят някои нежелани усложнения – временно или трайно засягане на лицевия нерв, гнойно възпаление на слепоочната кост, световъртеж, гадене, повръщане, вторично заздравяване на оперативната рана и др.

\n

АНЕСТЕЗИЯ ЗА ХИРУРГИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ ДЕЙНОСТИ ПРОЦЕДУРИ ЛЕКАР СЕСТРА Преданестезиологична визита вземане на информирано съгласие запознаване на пациента със същността на анестезията снемане на анамнеза клиничен преглед физикален статус на пациента – оглед, палпация, аускултация, перкусия, мензурация измерване на сърдечна честота, артериално кръвно налягане, телесна температура, телесно тегло преглед на документацията назначаване на допълнителни изследвания образни изследвания, лабораторни изследвания, допълнителни консултации с други специалисти, специализирани изследвания, при нужда – вземане на артериална кръв за изследване на КГА съпровождане на пациента до специализирани лаборатории, вземане на венозна кръв за лабораторно изследвания анестезиологична подготовка на пациента назначаване на перорална терапия, противоалергична подготовка, подготовка на пациенти с придружаващи заболявания, назначаване на интравенозна терапия – водно-солеви разтвори и медикаменти, извършване на трансфузия на кръв и биопродукти, назначаване на премедикация за вечерта преди манипулацията изписване на необходимите медикаменти, поставяне на периферен венозен източник, изпълнение на назначената и.в. или перорална терапия, даване на напътствия на пациента относно подготовката за оперативната интервенция – предоперативно почистване на зоната, подлежаща на манипулиране Анестезия непосредствена преданестезиологична визита непосредствен клиничен преглед на пациента – оглед, палпация, перкусия, аускултация, назначаване на премедикация измерване на сърдечна честота артериално кръвно налягане, телесна температура, изпълнение на назначената премедикация и терапия Обща анестезия увод в анестезията мониторинг на пациента – хемодинамичен мониторинг, кръвозагуба, диуреза,назначаване на медикаменти за въвеждане в анестезия,поддръжка на проходими дихателни пътища – обдишване с маска, поставяне на въздухово ендотрахеална интубация, индивидуален подход при трудна интубация. В зависимост от вида оперативна интервенция, тежестта и продължителността:необходимост от други видове поддръжка на дихателните пътища – назотрахеална интубация, поставяне на ларингеална маска, водене на краткотрайна венозна анестезия, поставяне на НГС, ЦВК, УК, артериална линия мониториране на пациента, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на извършването на необходимите манипулации поддържане на анестезията мониториране на пациента – хемодинамичен мониторинг, кръвозагуба, диуреза регистриране и мероприятия по корекцията на настъпилите усложнения и отклонения, извършване на кръвопреливане и преливане на биопродукти мониторинг на топлинната хомеостаза и нейното поддържане, при нужда – реанимация в пълен обем

\n

мониторинг на пациента, водене на анестезиологичен лист, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране на лекаря при различните мероприятия и манипулации извеждане от анестезия мероприятия по събуждането на пациента, уверяване в адекватността на рефлексите, съзнанието и мускулната сила на пациента, екстубация по протокол, мониториране на жизнените показатели непосредствено след екстубацията, при нужда – обезболяване и корекция на настъпилите отклонения в показателите, подготовка на болния за извеждане от операционната зала, съпровождане на пациента до интензивния сектор мониториране на жизнените показатели, асистиране при манипулациите по събуждането на пациента и екстубацията, подготовка на болния за извеждане – сваляне на мониторинга, съпровождане на пациента до интензивния сектор Локорегионална анестезия спинална анестезия мониторинг на пациента – хемодинамичен, диуреза кръвозагуба, позициониране на пациента, преценка на необходимите медикаменти, количеството и дозата в зависимост от исканата височина на спиналния блок, извършване на спиналната пункция, верифициране на настъпилия спинален блок, мониториране на пациента, назначаване на допълнителни медикаменти, при нужда хемотрансфузия и трансфузия на биопродукти мониториране на пациента, позициониране, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране при извършването на необходимите манипулации перидурална анестезия мониторинг на пациента – хемодинамика, диуреза, кръвозагуба, позициониране на пациента, преценка на необходимите консумативи – височина на пункцията, размер и дълбочина на поставяне на перидуралния катетър, медикаменти, количеството и дозата в зависимост от исканата височина на блока, извършване на пункция и поставяне на перидуралния катетър, верифициране на настъпилия блок, мониториране на пациента, назначаване на допълнителни медикаменти, при нужда – хемотрансфузия и преливане на биопродукти мониториране на пациента, позициониране, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране при извършването на необходимите манипулации, работа с перидуралния катетър периферни нервни блокове хемодинамичен мониторинг и мониторинг на диуреза и кръвозагуба, позициониране на пациента, преценка на необходимите консумативи, медикаменти, количеството и дозата в зависимост от искания блок, извършване на пункция, под контрола на невростимулатор или ехографски, верифициране на настъпилия блок, назначаване на допълнителни медикаменти, при нужда – хемотрансфузия и трансфузия на биопродукти мониториране на пациента, позициониране, изпълнение на назначените медикаменти, асистиране при извършването на необходимите манипулации

\n

Ранна следанестезиологична визитация и мониториране на пациента клиничен преглед мониторинг на пациента, проверка за настъпили усложнения от анестезията, вземане на мерки за тяхното овладяване и преодоляване, назначаване на съответната терапия наблюдение на пациента, извършване на назначените медикаменти следоперативно обезболяване интравенозно или перорално назначаване на опиоидни аналгетици,поставяне на перидурален катетър за следоперативно обезболяване извършване на назначените медикаменти, наблюдение на болния след извършването им с оглед настъпването на странични явления Последваща следанестезиологична консултация контрол на развитието на заболяването, настъпилите усложнения мониторинг на пациента, проверка за настъпили усложнения от анестезията, вземане на мерки за тяхното овладяване и преодоляване, назначаване на съответната терапия, при необходимост – консултация със специалисти, екипна работа с лекуващия хирург извършване на назначените медикаменти, наблюдение на болния след извършването им с оглед настъпването на странични явления РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 117 „ Глухота – кохлеарна имплантация “ ДОКУМЕНТ № 1 Извършените процедури се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ № 1 в деня на извършване.

\n

Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.

\n

При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.

\n

І.

\n

ІІ.

\n

Ден за провеждане на процедури 1-ви ден 2-ри ден 3-ти ден Изписване Дата ОСНОВНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР 142.1. Преждевременно прекъсване на бременността по медицински показания До 13 гест.с. включително 142.2. Преждевременно прекъсване на бременността по медицински показания от 14 гест.с. до 20 гест.с. включително Минимален болничен престой – 1 ден КП № 142.1 КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ ДИЛАТАЦИЯ И КЮРЕТАЖ НА МАТКА Изключва: аспирационен кюретаж та матката – 69.51-69.59 *69.01 ДИЛАТАЦИЯ И КЮРЕТАЖ ЗА ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ АСПИРАЦИОНЕН КЮРЕТАЖ НА МАТКА Изключва: менструална екстракция – 69.6 *69.51 АСПИРАЦИОНЕН КЮРЕТАЖ НА МАТКА ЗА ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ ЛЕЧЕБЕН АБОРТ Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от две различни групи (рубрики) Кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.

\n

КП № 142.2 КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ ДИЛАТАЦИЯ И КЮРЕТАЖ НА МАТКА Изключва: аспирационен кюретаж та матката – 69.51-69.59 *69.01 ДИЛАТАЦИЯ И КЮРЕТАЖ ЗА ПРЕКЪСВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ *73.1 ДРУГО ХИРУРГИЧНО ПРЕДИЗВИКВАНЕ НА РАЖДАНЕ предизвикване чрез дилатация на шийката Изключва: инжекция за аборт – 75.0 поставяне на супозитории за аборт – 96.49 Забележка: този код е предназначен за кодиране при въвеждане на балон-катетър екстраувуларно или при ПОМ за предизвикване или довършване на аборт във втори триместър,както и при екстраувуларно инсталиране на стерилен 1% разтвор на Риванол *75.0 ИНТРА-АМНИОТИЧНА ИНЖЕКЦИЯ ЗА АБОРТ инжектиране на: простагландин за предизвикване на аборт физиологичен разтвор за предизвикване на аборт прекъсване на бременност чрез интраутеринна инжекция Изключва: поставяне на простагландинов супозиторий за аборт – 96.49 НЕОПЕРАТИВНа ПРОМИВКА, ПОЧИСТВАНЕ И ЛОКАЛНА ИНСТИЛАЦИЯ НА ДРУГИ ХРАНОСМИЛАТЕЛНИ И ПИКОЧНО-ПОЛОВИ ОРГАНИ * 96.49 Друга пикочно-полова инстилация Поставяне на простагландинов супозиторий (песар).

\n

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от две различни групи (рубрики) Кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.

\n

Забележка:

\n

Необходимостта от прекъсване на бременността се установява от комисия, съгласно Наредба №2 от 09.02.1990г. на МЗ. Комисията дава заключението си преди или след началото на хоспитализацията, но винаги преди началото на лечебните процедури, предизвикващи прекъсване на бременост.

\n

Не се изисква протокол от комисия, съгласно Наредба №2 от 09.02.1990 г. на МЗ при спешни случаи (болки и/или генитално кървене; съмнение за прогредиентен и инкомплетен аборт, независимо от срока на бременността.

\n

Не се изисква протокол от лекарска комисия при ехографски документирани случаи на задържана бременност (missed abortion, blighted ovum).

\n

В случай на спешност и извън посочените състояния и заболявания в приложения №1 и №2 на Наредба №2 от 09.02.1990г. на МЗ процедурата се извършва, като предоперативната епикриза се подписва и от началника на отделението (по изключение и при наличието на обективни причини, подписът може да бъде поставен и след провеждането на процедурата).

\n

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:

\n

Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.

\n

Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика“.

\n

Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:

\n
–трите имена и възрастта на пациента;
\n
–датата на изследването;
\n
–вида на изследването;
\n
–получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
\n
–подпис на лекаря, извършил изследването.
\n

Фишът се прикрепва към ИЗ.

\n

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

\n

Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

\n

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение І – во ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Акушерство и гинекология“. Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с медицински стандарт „Акушерство и гинекология“.

\n
1.ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.
\n

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Клиника/отделение по акушерство и гинекология или Клиника/отделение по гинекология 2. Операционен блок/зала обособена за нуждите на родилната помощ 3. *Клинична лаборатория 4 . Ехограф с необходимите трансдюсери Забележка* В случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, определено с настоящия стандарт, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по акушерство и гинекология.

\n
2.ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ОСИГУРЕНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.
\n

Задължително звено/медицинска апаратура 1. Лаборатория (отделение) по клинична патология – на територията на областта Забележка : Простагландинов медикамент и Anti –D гама глобулин не се заплаща от НЗОК.

\n
3.НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
\n

Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:

\n
–за акушерска структура (акушеро-гинекологична) при I ниво на компетентност – един лекар със специалност по „Акушерство и гинекология“;
\n
–за гинекологична структура при I ниво на компетентност – един лекар със специалност по „Акушерство и гинекология“;
\n
–лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
\n
–лекар със специалност по клинична лаборатория.
\n

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:

\n
–за акушерска структура (акушеро – гинекологична) при I ниво на компетентност – един лекар със специалност по „Акушерство и гинекология“;
\n
–за гинекологична структура при I ниво на компетентност – един лекар със специалност по „Акушерство и гинекология“;
\n
–лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение
\n
–лекар със специалност по клинична лаборатория.
\n

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, разкрит в лечебното заведение или осигурен чрез договор.

\n

Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

\n

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ 1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

\n

1.1. СПЕШНИ:

\n
•болки и/или генитално кървене (съмнение за прогредиентен и инкомплетен аборт), независимо от срока на бременността.
\n

1.2. ПЛАНОВИ:

\n

Необходимост от прекъсване на интраутеринна бременност до 20 г.с. включително поради:

\n
•заболяване на майката, при което износването на бременността и раждането представляват неприемлив риск;
\n
•заболяване на майката, за чието лечение се изисква приложение на тератогенни фактори;
\n
•експозиция (по време на бремеността) на тератогенни фактори;
\n
•бременността е настъпила след доказан от компетентните органи акт на насилие;
\n
•плод с УЗ или други данни за малформации, несъвместими с извънутробния живот;
\n
•мъртъв плод;
\n
•гроздовидна бременност.
\n
2.ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
\n

ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

\n

Задължителни са следните диагностични процедури:

\n
–диагностичен ултразвук на бременна матка;
\n
–преглед и оценка, описани накратко (резюмирани анамнеза и оценка); или
\n
–преглед и оценка, описани ограничено (етапна анамнеза и оценка); или
\n
–преглед и оценка, описани обстойно (анамнеза и оценка на нов проблем);
\n
–гинекологично изследване (изследване на таза);
\n
–други неоперативни изследвания на пикочо-половата система (химично изследване на урина);
\n
–изследване на кръв – ПКК (диференциално броене, биохимия, серология – по показания).
\n

Заедно с основните оперативни процедури се прилагат и една или комбинация от следните лечебни процедури:

\n
–инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество; и/или
\n
–инжекция на антибиотик; и/или
\n
–инжекция на Rh имуноглобулини (при необходимост); и/или
\n
–трансфузия на кръв и кръвни компоненти (при необходимост); и/или
\n
–инжекция или инфузия на електролити.
\n

Прекъсване на бременността по спешност , индицирана от прогредиентен и инкомплетен аборт, се извършва във всяко лечебно заведение за болнична помощ, разполагащо с клиника/отделение по акушерство и гинекология (гинекология).

\n

До 12 г.с. бременността се прекъсва под обща анестезия чрез дилатация на цервикалния канал и последваща вакуум-аспирация или кюретаж, или медикаментозен аборт с регистрирани в РБългария лекарствени средства.

\n

След 12 г.с. по преценка на лекуващия лекар, в съответствие със спецификата на показанията за прекъсване и състоянието на бременната, се използват различни методи. След експулсията на плода се извършва инструментална ревизия на маточната кухина. По преценка се назначават профилактично антибиотици. След прекъсването на бременността се потиска лактацията (бромокриптин). Независимо от срока на бременността по показания от страна на бременната при прекъсването може да е необходимо присъствието на специалист по придружаващото заболяване. При Rh – отрицателни жени се провежда анти-Д профилактика до 72-рия час от аборта.

\n

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.

\n

ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

\n
3.ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
\n

Окончателната диагноза се поставя след: патологоанатомична обдукция на плода, след 12 г.с., и/или хистоморфологично изследване на кюретажен материал от маточна кухина – по показания, и/или генетичен анализ (цитогенетичен, ДНК и др.) – по показания.

\n
4.ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ .
\n

Медицински критерии за дехоспитализация:

\n

При прекъсване до 12 г.с. и липса на усложнения от хирургичните манипулации пациентката може да бъде изписана до 24 часа след интервенцията.

\n

При прекъсване след 12 г.с. и липса на усложнения пациентката може да бъде изписана до 48 часа след прекъсване на бременността по медицински показания.

\n

При придружаващи заболявания в по-тежка форма или при усложнения може да се наложи по-продължителен болничен престой след прекъсването на бременността. В случаи с придружаващи заболявания решението за дехоспитализация се взема съвместно със специалист по съответното заболяване.

\n

Основно условие за дехоспитализация е коректно попълнен фиш „Клинико- лабораторен минимум“.

\n

Довършване на лечебния процес и проследяване В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.

\n

Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

\n

При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 40 от 2004 (обн. ДВ бр. 97/9.12.2011г.) 5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

\n

Към ИЗ на пациента се прилага следния фиш за клинико-лабораторен минимум при изписване:

\n

Към ИЗ № ..................... от ......................................

\n

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРЕН МИНИМУМ ПРИ ИЗПИСВАНЕ Дата ..................................

\n

ОТ ОБЩИЯ СТАТУС В ДЕНЯ НА ИЗПИСВАНЕТО Корем: мек напрегнат балониран друго (опиши) Микция: спонтанна, без резидуална урина друго (опиши) Дефекация: спонтанна, 1-2 пъти дневно друго (опиши) Раздвижване: ходи без чужда помощ друго (опиши) Аксиларна t°:

\n

Пулс:

\n

Перисталтика: с обичаен интензитет друго (опиши) СЪСТОЯНИЕ НА ОПЕРАТИВНАТА РАНА: свалени конци несвалени конци зараснала per primam друго (опиши) ОТ ГИНЕКОЛОГИЧНИЯ СТАТУС В ДЕНЯ НА ИЗПИСВАНЕТО: отговаря на извършената операция, без данни за усложнения друго (опиши) КРЪВНА КАРТИНА:

\n

Hb Ht Er Leu ХЕМОСТАЗЕОЛОГИЯ:

\n

Вр. кървене Фибриноген ДРУГИ ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ:

\n

ДРУГИ ДАННИ:

\n

Лекуващ лекар:

\n

ІІІ. Документиране на дейностите по клиничната пътека 1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА седокументира в „ История на заболяването “ (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7 .

\n
2.ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти „Анестезия и интензивно лечение“ и „Хирургия“.
\n
3.ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
\n

3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

\n

3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти „Хирургия“).

\n

3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

\n
4.ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
\n
–“ История на заболяването “;
\n
–част ІІІ на “Направление за хоспитализация“, бл.МЗ – НЗОК №7 ;
\n
–епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
\n
5.ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от „История на заболяването“.
\n

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ „ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО“.

\n

ДОКУМЕНТ № 4 ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (родителя/настойника/Попечителя) Предлагаме Ви да прекъснем Вашата бременност, защото:

\n

Вие страдате от заболяване, а именно:

\n

При наличие на такова заболяване, износването на бременността и раждането представляват неприемлив риск за вашето здраве и живот.

\n
–По време на бременността Ви е установено заболяване, за чието лечение организмът Ви ще бъде подложен на медицински въздействия (лекарства, лъчи), които представляват неприемлив риск за здравето и живота на нероденото Ви дете.
\n
–По време на бременността Ви сте била изложена на един или повече вредни фактори (лъчи, отрови, медикаменти, микроби, вируси и др.), които представляват неприемлив риск за здравето и живота на нероденото Ви дете.
\n
–С максимална категоричност е установено, че нероденото Ви дете е засегнато от тежко заболяване или аномалия.
\n
–Бременността Ви е настъпила след доказан от компетентните органи акт на насилие спрямо Вас. Вие не желаете майчинство, свързано с оказано насилие.
\n
–С максимална категоричност е установено, че нероденото Ви дете е мъртво.
\n

Прекъсването на бременността Ви може да се извърши по един или повече от следните начини:

\n
–Бързо разширяване на маточния канал със специални инструменти, последвано от аспирация (всмукване) или кюретиране на бременността от маточната кухина.
\n
–Въвеждане в маточния канал на медицински средства, причиняващи неговото бавно разширяване.
\n
–Въвеждане в матката на химически вещества или лекарства, които предизвикват активно свиване и разпущане на матката, с което се постига изтласкване на плода от нея. След това обикновено се налага допълнителен кюретаж.
", "next": 239916}