Първоначално изчисляването се прави от долу нагоре с цел да се определи минималният разход на ЗОЛ за предоставяне на базова дейност от обхвата на основния пакет за дентална помощ. Разходите се определят като преки и непреки и се извършва процентно разпределение по видовете дентална помощ. След това този минимум може да бъде повишен чрез разпределение от горе надолу на ресурсите за извънболнична дентална помощ (ИДП).
\n
Разпределението е, както следва:
\n
1.Разпределение на преките разходи за видовете медицински дейности.
\n
2.Разпределение на непреките (фиксираните) административни разходи.
\n
3.Разпределение на разходите за заплати.
\n
Общото време, отделено за всяка от услугите в ИДП, се разделя на общото време, отделяно за всички здравни услуги.
\n
Приложение № 4Б към чл. 4 МЕТОДИКА за заплащане на дейностите в извънболничната дентална помощ
\n
Чл. 1
\n
(1)Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло или частично денталните дейности по основен пакет дентална дейност, оказани на ЗОЛ съгласно Наредба № 40 от 2004 г., в обеми и цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО
\n
(2)На основание чл. 37, ал. 6 ЗЗО и по реда, определен в Постановление № 193 на Министерския съвет от 2012 г., от държавния бюджет чрез Министерството на здравеопазването НЗОК заплаща на изпълнителите на ИДП разликата между сумите по чл. 37, ал. 1 и 2 ЗЗО за всяко посещение на лицата, които са упражнили правото на пенсия за осигурителен стаж и възраст.
\n
Чл. 2
\n
(1)Изпълнителите на първична дентална помощ извършват дейностите, определени в основния пакет дентални дейности за първична дентална помощ по Наредба № 40 от 2004 г., диференцирани по възрастови групи, както следва 1. при ЗОЛ на възраст до 18 години: а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни; б) обтурация с амалгама или химичен композит; в) екстракция на временен зъб, включително анестезия; г) екстракция на постоянен зъб, включително анестезия; д) лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб; е) лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб;
\n
2.при ЗОЛ на възраст над 18 години: а) обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни; б) обтурация с амалгама или химичен композит; в) екстракция на зъб, включително анестезия.
\n
(2)Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло или частично на изпълнителите на първична дентална помощ за всяко ЗОЛ, потърсило дентална помощ, в обеми и цени по реда на чл. 55д ЗЗО.
\n
Чл. 3
\n
(1)Изпълнителите на специализирана хирургична дентална помощ извършват следните видове дейности, определени в основния пакет дентални дейности за хирургична дентална помощ по Наредба № 40 от 2004 г 1. при ЗОЛ на възраст до 18 години: а) специализиран обстоен преглед; б) инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия; в) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия; г) контролен преглед след някоя от дейностите по букви „б“ и „в“;
\n
2.при ЗОЛ на възраст над 18 години: а) специализиран обстоен преглед; б) инцизия в съединителнотъканни ложи, включително анестезия; в) екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия; г) контролен преглед след някоя от дейностите по букви „б“ и „в“.
\n
(2)Изпълнителите на специализирана ИДП по специалност „Детска дентална медицина“ извършват следните видове дейности, определени в основния пакет дентални дейности за детска дентална помощ по Наредба № 40 от 2004 г., при ЗОЛ до 18 години:
\n
1.обстоен преглед за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист и един допълнителен преглед за бременни;
\n
2.обтурация с амалгама или химичен композит;
\n
3.екстракция на временен зъб, включително анестезия;
\n
4.екстракция на постоянен зъб, включително анестезия;
\n
5.лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб;
\n
6.лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб.
\n
(3)Националната здравноосигурителна каса заплаща изцяло или частично на изпълнителите на специализирана ИДП за дейностите по ал. 1 и 2 за всяко ЗОЛ, потърсило дентална помощ, в обеми и цени по реда на чл. 55д ЗЗО.
\n
Чл. 4
\n
Националната здравноосигурителна каса заплаща денталните дейности, определени в Наредба № 40 от 2004 г., за първична дентална помощ и специализирана дентална помощ в обеми и цени по реда на чл. 55д ЗЗО за следните лица 1. лицата, настанени в домове за медико-социални услуги;
\n
2.децата, настанени в специалните училища и домовете за отглеждане и възпитание на деца, лишени от родителска грижа, включително след навършване на 18-годишна възраст;
\n
3.лицата, задържани под стража.
\n
Чл. 5
\n
(1)Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дентална дейност по основния пакет, определен в Наредба № 40 от 2004 г., от изпълнителите на специализирана ИДП под обща анестезия за ЗОЛ до 18 години с психични заболявания, както следва 1. обстоен преглед от лекар по дентална медицина за установяване на орален статус и изготвяне на амбулаторен лист с насочване към специалист психиатър;
\n
2.обща анестезия с продължителност: а) не повече от 180 минути – в лечебни заведения за специализирана извънболнична дентална помощ; б) не повече от 360 минути – в лечебни заведения за болнична помощ;
\n
3.обтурация с амалгама или химичен композит;
\n
4.екстракция на временен зъб;
\n
5.екстракция на постоянен зъб;
\n
6.лечение на пулпит или периодонтит на временен зъб;
\n
7.лечение на пулпит или периодонтит на постоянен зъб;
\n
8.инцизия в съединителнотъканни ложи;
\n
9.екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб;
\n
10.контролен преглед след някоя от горните две дейности;
\n
11.24-часово активно наблюдение, при необходимост – след общата анестезия.
\n
(2)За всяко ЗОЛ под 18-годишна възраст с психични заболявания, потърсило дентална помощ, изпълнителите на специализирана извънболнична дентална помощ получават заплащане по дейностите по ал. 1 в обеми и цени, определени по реда на чл. 55д ЗЗО.
\n
Чл. 6Изпълнителят на ИДП има право на пряко заплащане и/или доплащане ЗОЛ в следните случаи
\n
1.при доплащане до пълните договорени стойности на ИДП по чл. 2 и 3;
\n
2.когато лицето е получило полагащия му се обем дейности при условията на тази методика и желае да продължи лечението си;
\n
3.когато необходимото лечение обхваща лечебно-диагностични дейности, невключени в посочения пакет за заплащане съгласно тази методика;
\n
4.когато при дейност, заплащана от НЗОК, лицето изрично предпочете методики, средства или материали, невключени в посочения пакет за заплащане съгласно тази методика.
\n
Чл. 7
\n
(1)Извършените и отчетени дейности (с изключение на лечението на пулпити и периодонтити) са за срок 12 последователни месеца от датата на извършване на дейността
\n
(2)Дейности (с изключение на лечението на пулпити и периодонтити), извършени и отчетени повторно в срока по ал. 1, не се заплащат от НЗОК.
\n
Чл. 8
\n
(1)За секторна рентгенография на зъби и ортопантомография се заплаща на изпълнител на ИДП, притежаващ разрешение за извършване на рентгенографска дейност, ако е назначена с направление за медико-диагностична дейност от изпълнител на извънболнична дентална помощ
\n
(2)За изпълнителите на ИДП не се прилага редът за определяне на стойностите за медико-диагностични изследвания от пакет „Образна диагностика“ (секторна рентгенография на зъби и ортопантомография).
\n
(3)Редът на назначаване, заплащане и отчитане на медико-диагностични изследвания от пакет „Образна диагностика“ (секторна рентгенография на зъби) от ИДП е както при изпълнителите на СИМП.
\n
(4)Назначаването на ВСМД от пакет „Образна диагностика“ (ортопантомография) се извършва от общопрактикуващ лекар по дентална медицина или от лекар по дентална медицина – специалист, а редът за отчитане и заплащане е както при изпълнителите на СИМП.
\n
Чл. 9На изпълнители на ИДП се заплаща отчетена експертизна дейност, извършена по установения в НРД ред за денталните дейности
\n
Чл. 10
\n
(1)Националната здравноосигурителна каса заплаща за отчетена експертиза на временната неработоспособност на всеки член на обща или специализирана лекарска консултативна комисия (ЛКК), но на не повече от трима членове
\n
(2)Експертиза по ал. 1 се отчита с отрязък от „Талон за медицинска експертиза“ – бланка МЗ – НЗОК № 6, за всеки член на ЛКК.
\n
(3)Националната здравноосигурителна каса заплаща за отчетен преглед, поискан от ЛКК и Регионалната картотека на медицинската експертиза (РКМЕ).
\n
(4)Прегледът по ал. 3 се отчита с отрязък от „Талон за медицинска експертиза“ – бланка МЗ – НЗОК № 6.
\n
(5)Националната здравноосигурителна каса заплаща извършените медико-диагностични дейности, изискани от ЛКК.
\n
Чл. 11
\n
(1)Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на ИДП след проверка по фактура (хартиена или електронна), спецификация и изискваните съгласно НРД за денталните дейности за 2014 г. отчетни документи (електронен отчет за извършената дентална дейност на ЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат)
\n
(2)За лицата с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС, или съгласно двустранни спогодби, НЗОК заплаща след представяне на:
\n
1.документите по ал. 1;
\n
2.копие от удостоверителния документ за право на обезщетения в натура в случай на болест, майчинство, трудови злополуки или професионални заболявания;
\n
3.„Декларация при ползване от осигурени лица на права на спешна и неотложна помощ от пакета на НЗОК срещу представена ЕЗОК или удостоверение, временно заместващо ЕЗОК“.
\n
(3)Отчитането на разликата между сумите по чл. 37, ал. 1 и 2 ЗЗО за всяко посещение на лицата, които са упражнили правото на пенсия за осигурителен стаж и възраст, се извършва с отделни финансовоотчетни документи. Плащанията се извършват чрез РЗОК до 5 работни дни след постъпване в НЗОК на трансферните средства от МЗ.
\n
Чл. 12
\n
При нарушена физическа структура на носителя или при неспазен формат на електронния отчетен документ той се коригира от изпълнителя на ИДП в рамките на отчетния период
\n
Чл. 13(1) Изпълнителите на ИДП представят отчетните документи по чл. 10 по утвърден график до 3-тия работен ден на месеца, следващ отчетния
\n
(2)Районната здравноосигурителна каса извършва плащанията до 30-о число на месеца, следващ отчетния.
\n
Чл. 14(1) Условия за плащане на ИДП са точно и правилно попълнените документи съгласно тази методика
\n
(2)Районната здравноосигурителна каса не заплаща по настоящия ред за извършени дейности от изпълнител, ако те не са отчетени до 3-тия работен ден на третия месец, следващ отчетния, а за изпълнители на ИДП, отчитащи медико-диагностична дейност, на втория месец, следващ отчетния.
\n
Чл. 15(1) За неверни данни, посочени в отчетните документи, изискуеми по договора, ИДП носят отговорност съгласно условията на действащата нормативна уредба
\n
(2)Отговорност не се търси и амбулаторните листове се коригират от ИДП в периода на отчитане, в случай че при приемането им се установяват следните фактически грешки:
\n
1.сгрешен код на дейност при правилно попълване на диагноза и извършена дейност;
\n
2.неточно посочен номер и дата на амбулаторния лист;
\n
3.липса или грешен личен професионален код на ИДП при вярно изписани трите имена на лекаря по дентална медицина;
\n
4.липса или грешен ЕГН на ЗОЛ в амбулаторния лист при вярно изписани трите имена на ЗОЛ.
\n
Чл. 16
\n
(1)При необходими корекции и допълнения на финансовоотчетните документи, на фактурата и на спецификация РЗОК изпраща писмени указания за необходимите корекции и допълнения не по-късно от 15-о число на месеца на отчитане на изпълнителя на ИДП
\n
(2)С указанията по ал. 1 се връща спецификацията за отчетената дейност за корекции и допълнения.
\n
(3)В срок до 3 дни изпълнителят на ИДП представя в РЗОК дебитно/кредитно известие към фактурата по ал. 1 и спецификацията за отчетената дейност с нанесени корекции и допълнения.
\n
(4)Поправки и добавки във фактурите и дебитните/кредитните известия към тях не се разрешават. Погрешно съставени или поправени фактури и дебитни/кредитни известия се анулират и се издават нови.
\n
(5)При писмено заявен отказ от страна на изпълнителя на ИДП да изпълни указанията в срока по ал. 3 РЗОК не заплаща отчетената дейност.
\n
(6)Ако исканите поправки не се извършат до края на втория месец, следващ отчетния, на изпълнителя не се заплаща по този ред.
\n
Чл. 17Плащанията се извършват в левове, по банков път, по обявена от изпълнителя банкова сметка
\n
Чл. 18
\n
Когато РЗОК не заплати на ИДП извършените дейности в сроковете, определени в договора с изпълнителя на дентална помощ, тя дължи на изпълнителя законна лихва за просроченото време
\n
Чл. 19
\n
(1)Представителите на Българския зъболекарски съюз (БЗС) и НЗОК ежемесечно наблюдават и анализират изпълнението на бюджета за годината в частта на здравносигурителните плащания за ИДП
\n
(2)Обемите и цените могат да бъдат променяни в съответствие със ЗБНЗОК за 2014 г.:
\n
1.когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 юни 2014 г. надхвърля с повече от 25 на сто половината от предвидените в ЗБНЗОК за 2014 г. средства за заплащане на ИДП, в срок до 25 юни НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности така, че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 4 на сто;
\n
2.когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 юли 2014 г. надхвърля с повече от 17,5 на сто предвидените за седемте месеца в ЗБНЗОК за 2014 г. средства за заплащане на ИДП, в срок до 25 юли НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности така, че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 4 на сто;
\n
3.когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 август 2014 г. надхвърля с повече от 15 на сто от предвидените за осемте месеца в ЗБНЗОК за 2014 г. средства за заплащане на ИДП, в срок до 25 август НЗОК извършва корекция в цените на денталните дейности така, че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 4 на сто;
\n
4.когато очакваното изпълнение на бюджета към 30 септември 2014 г. надхвърля с повече от 10 на сто три четвърти от предвидените в ЗБНЗОК за 2014 г. средства за заплащане на ИДП, в срок до 25 септември НЗОК и БЗС извършват корекция в цените на денталните дейности така, че очакваният разход по бюджета за дентална помощ до края на годината да не се отклонява с повече от 4 на сто.
\n
(3)Когато текущото изпълнение към 30 юни 2014 г. и очакваното изпълнение към 31 декември 2014 г. на бюджета на НЗОК за 2014 г. показват неусвояване на средствата за здравноосигурителни плащания за дентална помощ, НЗОК и БЗС предоговарят цените на денталните дейности, заплащани от НЗОК, в рамките на прогнозно изчислените неусвоени средства до края на 2014 г.
\n
Чл. 20(1) Управителят на НЗОК утвърждава списък на населените места с неблагоприятни условия за работа на изпълнители на първична ИДП
\n
(2)Включването на населено място в списъка по ал. 1 се извършва по реда и критериите, установени в методика, приета от Надзорния съвет на НЗОК.
\n
(3)Изпълнителят на ИДП има право на допълнително заплащане, когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията му, е определено като неблагоприятно при наличие едновременно на следните условия:
\n
1.обслужваните ЗОЛ са с постоянен или настоящ адрес в населеното място, включено в списъка по ал. 1;
\n
2.дейността, за която допълнително се заплаща, е извършена в амбулатория, разкрита в населено място, включено в списъка по ал. 1.
\n
(4)Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителите по ал. 1 допълнително 20 на сто върху цените на денталните дейности по чл. 2.
\n
2894