5.9.5. хипертония с екстрагестационна генеза;
\n5.9.6. преносеност;
\n5.9.7. многоплодна бременност и особено нейни клинични форми, като:
\n5.9.7.1. бременност с повече от два концептуса;
\n5.9.7.2. синдром на изчезващия близнак;
\n5.9.7.3. фетална асиметрия;
\n5.9.7.4. интраутеринен трансфузионен синдром;
\n5.9.8. ненормално положение и предлежание на плода след m.l. VII;
\n5.9.9. пелви-фетална диспропорция;
\n5.9.10. аномалии в прикрепянето на плацентата без или със минимални клинични прояви;
\n5.9.11. аномалии в количеството на околоплодната течност;
\n5.9.12. леки и средни клинични форми на:
\n5.9.12.1. захарен диабет на майката;
\n5.9.12.2. други хронични заболявания;
\n5.9.12.3. изоимунизационна болест на плода;
\n5.9.13. нееруптивни и особено еруптивни остри инфекциозни и паразитни заболявания, вкл. генитален херпес и инфекции с вируса на човешкия папилом;
\n5.9.14. луес;
\n5.9.15. усложнени доброкачествени тазови тумори, които не причиняват „остър корем“;
\n5.9.16. злокачествени заболявания на майката.
\n5.10. Формите на патологична бременност по т. 5.8 подлежат на диспансерно наблюдение в лечебно заведение от клас А1 или А2 и комплексна преценка в динамика, с оглед лечение или пренасочване към лечебно заведение от клас Б1.
\n5.11. В случай че срокът на бременността е 20 или повече гестационни седмици, лечението се провежда в лечебни заведения, оказващи родилна помощ.
\nГлава ХХI ПРОФИЛАКТИЧЕН ГИНЕКОЛОГИЧЕН ПРЕГЛЕД 1. Профилактичният гинекологичен преглед (ПГП) е насочен към откриване на морбидни и преморбидни състояния на женската репродуктивна система с основен акцент върху скрининга за рак на маточната шийка и за рак на гърдата.
\n3.1. се извършва в рамките на извънболничната помощ (лечебно заведение от клас А);
\n3.2. изисква ниво лекарско 1 или 2;
\n3.3. включва:
\n3.3.1. гинекологична анамнеза;
\n3.3.2. клинично изследване на млечните жлези; при първата визита – обучение за самоизследване на млечните жлези;
\n3.3.3. цервикална онкоцитонамазка или (по изключение – при техническа невъзможност за обработка на цитологични препарати) тъканен тест;
\n3.3.4. гинекологичен преглед (на ниво лекарско 2 е задължително и извършване на колпоскопия).
\n5.1. Резултатът от ПГП се отчита като „отрицателен“, ако са изпълнени всички изброени условия:
\n5.1.1. липса на гинекологични оплаквания;
\n5.1.2. нормален статус на млечните жлези;
\n5.1.3. цитонамазка: I или II група по Papanicolaou или съответстващ на този резултат по Bethesda;
\n5.1.4. нормален гинекологичен статус.
\n5.2. Резултатът от ПГП се отчита като „положителен“, ако е изпълнено поне едно от изброените условия:
\n5.2.1. наличие на гинекологични оплаквания;
\n5.2.2. патологична находка в млечните жлези;
\n5.2.3. цитонамазка: III, IV или V група по Papanicolaou или съответстващ на този резултат по Bethesda;
\n5.2.4. патологичен или неясен гинекологичен статус.
\n5.3. Жените с положителен резултат от ПГП подлежат на уточняваща диагноза. Тя изисква участие на специалист акушер-гинеколог.
\n6.1. Отговорът на цитопатологичната лаборатория се придържа към системата за оценка „групи по Papanicolaou“ (Рар) или абревиатура по системата „Bethesda“. Ако се използва абревиатура по Bethesda, тя трябва да се обвърже с групите по Papanicolaou.
\n6.2. В отговора изрично се обозначава годността на материала за цитологична диагноза.
\n6.3. Отговорът съдържа описание на находката (не само група по Papanicolaou или абревиатура по Bethesda).
\n7.1. Периодичността на ПГП е функция от възрастта и риска. Фактори за повишен риск:
\n7.2. На ПГП подлежат веднъж годишно:
\n7.2.1. жени на възраст под 25 години, ако са полово активни;
\n7.2.2. жени на каквато и да е възраст, ако са с повишен риск.
\n7.3. Жени на възраст от 25 до 59 години и с обичаен риск подлежат на ПГП веднъж на 1 – 2 години, а след 2 отрицателни резултата – веднъж на 2 – 3 години.
\n7.4. Жени на възраст 60 и повече години и с обичаен риск подлежат на ПГП при първото посещение, а след отрицателен резултат – веднъж на 2 – 3 години.
\nДЯЛ VII ИЗИСКВАНИЯ ЗА СТРУКТУРИТЕ НА ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ, КЪДЕТО СЕ ОКАЗВА АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНА ПОМОЩ Глава ХХII ПОМЕЩЕНИЯ И ОБОРУДВАНЕ НА АМБУЛАТОРИЯ ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ ПО АГ (КАБИНЕТ ПО АГ) 1. Помещения:
\n1.1. Амбулаторията за специализирана извънболнична медицинска помощ по АГ (АГ кабинет) включва следните структури:
\n1.1.1.чакалня;
\n1.1.2. кабинет за акушеро-гинекологични прегледи с обособена съблекалня;
\n1.1.3. санитарен възел.
\n1.2. Отсъствие на директно осветление в кабинета се допуска при условие, че помещението е климатизирано. Допустимото изкуствено осветление трябва да отговаря по интензитет и цветна температура на нормална дневна светлина.
\n1.3. Кабинетът е шумоизолиран.
\n1.4. В кабинета има поне един умивалник със студена и топла течаща вода и оттичане в централна канализация.
\n1.5. Базовото оборудване на санитарен възел е:
\n1.5.1. тоалетна чиния с пластмасова дъска или клекало, с измиване от течаща вода и оттичане в централна канализация;
\n1.5.2. умивалник със студена и топла течаща вода и оттичане в централна канализация.
\n1.6. Един санитарен възел по т. 1.5 може да обслужва до 2 кабинета за АГ прегледи в едно и също лечебно заведение.
\n2.1. Специално оборудване:
\n2.1.1. гинекологичен стол;
\n2.1.2. кушетка за прегледи;
\n2.1.3. рефлекторна лампа тип „кокиче“;
\n2.1.4. лекарствен шкаф;
\n2.1.5. инструментална маса;
\n2.1.6. лабораторен стол с променлива височина;
\n2.1.7. колпоскоп;
\n2.1.8. ехограф;
\n2.1.9. микроскоп;
\n2.1.10. електрокоагулатор;
\n2.1.11. сух стерилизатор.
\n2.2. Един брой от оборудването по позиции 2.1.7 – 2.1.11 може да обслужва до два кабинета за АГ прегледи в едно и също лечебно заведение.
\n2.3. Други пособия: теглилка, акушерска слушалка, шивашки метър, тазомер, медицински термометър.
\n2.4. Гинекологичен инструментариум: спекулуми, предни и задни влагалищни валви, пинцети, корнцанги, хемостатични клампи, двузъбци, абортни щипци, иглодържател, дилататори от № 4 до № 12, като след № 7 има и половинки (т.е. 7, 7 1/2, 8, 8 1/2 и т.н.), хистерометър, кюрети, ножици, скалпели, хирургични игли, пункционни игли, спринцовка за пункционните игли с вместимост поне 20 мл, биопсична щипка.
\n2.5. Реактиви и консумативи: Луголов разтвор, воден разтвор на оцетна киселина, воден разтвор на калиева основа, етилов алкохол или аерозолен фиксатор за цитонамазки, цервикални шпатули и/или четчици, нестерилни полиетиленови и/или латексови ръкавици, стерилни латексови ръкавици, спринцовки и игли за еднократна употреба.
\n2.6. Анестезиологични инструменти и пособия: сфигмоманометър, фонендоскоп, амбу, ларингоскоп, усторазтворител, щипка за език, въздуховод, ендотрахеални тръби и водачи за тях.
\nГлава ХХIII СТРУКТУРА ЗА ПРИЕМ НА РАЖДАЩИ ЖЕНИ 1. Тази структура:
\n1.1. може да служи и за прием на бременни през втората половина на бременността;
\n1.2. е разположена на приземен етаж или сутерен, като е осигурен достъп за моторни превозни средства до входа;
\n1.3. е на един и същи етаж с родилната зала или е свързана с нея посредством асансьор за колички или релси за достъп с количка (мобилен стол);
\n1.4. се придържа към изискванията за амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ по АГ (АГ кабинет) (глава ХХII), както и към следните специфични изисквания по отношение на:
\n1.4.1. помещенията;
\n1.4.2. оборудването;
\n1.4.3. инструментариума;
\n1.4.4. организацията на дейностите.
\n3.1. не се прилагат изискванията за наличие на:
\n3.1.1. колпоскоп;
\n3.1.2. микроскоп;
\n3.1.3. електрокоагулатор;
\n3.2. се добавя изискване за наличие на „транспортна/и количка/и“.
\n4.1. не се прилагат изискванията за наличие на: двузъбци, дилататори, хистерометър, кюрети, скалпели, игли, биопсична щипка;
\n4.2. се добавя изискване за наличие на „Набор за раждане“, който се състои от:
\n4.2.1. тавичка;
\n4.2.2. средна права ножица;
\n4.2.3. памук (компрес) за поддържане на перинеума;
\n4.2.4. корнцанг;
\n4.2.5. хемостатични клампи – поне 3 бр.;
\n4.2.6. пункционна игла и съответстваща (за пудендален блок).
\n5.1. дежури акушерка;
\n5.2. се поддържа възможност да е налице лекар – специалист по АГ, до 20 min след поява на раждаща жена.
\nГлава ХХIV РОДИЛНА ЗАЛА 1. Общият брой родилни легла в едно лечебно заведение с предмет на дейност родилна помощ е минимум 2.
\n2.1. вариант „предзали – зала“, който включва:
\n2.1.1. т. нар. предзала/и (помещения за водене на I период на раждането), всяка с 1 – 3 легла;
\n2.1.2. родилна/и зала/и (помещения за водене на II и III период на раждането):
\n2.1.2.1. с брой родилни легла, съответстващи на обема дейност, но не по-малко от 2;
\n2.1.2.2. с поне по 1 кът за реанимация на новороденото на всеки 2 родилни легла;
\n2.1.3. помещение/я за водене на ранния следплацентарен период;
\n2.2. вариант „самостоятелни родилни стаи“ – помещения за водене на I – III период на раждането, всяка от тях със:
\n2.2.1. легло, годно да се ползва и като родилно;
\n2.2.2. кът за реанимация на новороденото.
\n4.1. прием на раждащи жени;
\n4.2. новородени;
\n4.3. следродови грижи.
\n5.1. операционна/и зала/и за цезарово сечение – желателна за МБАЛ и задължителна за СБАЛАГ;
\n5.2. други помещения съгласно изискванията за операционна зала на медицински стандарт по хирургия:
\n5.2.1. към родилната/ите зала/и;
\n5.2.2. към операционната/ите зала/и;
\n5.3. стая за интензивно следоперативно наблюдение – задължителна, при условие че е разкрита операционна зала за цезарово сечение;
\n5.4. склад/ове;
\n5.5. санитарни възли – изисквания:
\n5.5.1. всеки санитарен възел е оборудван с мивка със студена и топла вода, със или без душ, и е с оттичане в централна канализация;
\n5.5.2. брой:
\n5.5.2.1. поне 1 санитарен възел за всяка предзала;
\n5.5.2.2. поне 1 санитарен възел за всеки 2 самостоятелни родилни стаи;
\n5.5.2.3. отделен/и санитарен/и възел/и за персонал, обучаващи се и др.;
\n5.6. други (апаратни зали, помещения за персонала и др.).
\n6.1. ехограф с абдоминален трансдюсер;
\n6.2. кардиотокограф:
\n6.2.1. 1 за всеки 4 легла в предзала;
\n6.2.2. 1 за всеки 2 родилни легла в родилна зала;
\n6.2.3. 1 за всеки 2 самостоятелни родилни стаи;
\n6.3. апарат за кръвно-газов анализ – за СБАЛАГ задължително е разположен в родилната зала; за МБАЛ може да се ползва такъв апарат, разположен другаде, но на територията на същото лечебно заведение;
\n6.4. инфузионни помпи:
\n6.4.1. 1 за всеки 4 легла в предзала;
\n6.4.2. 1 за всеки 2 родилни легла в родилна зала;
\n6.4.3. 1 за всяка самостоятелна родилна стая;
\n6.4.4. 1 за всеки 2 легла за интензивно следоперативно наблюдение;
\n6.5. специални осветителни тела:
\n6.5.1. на всяко родилно легло – таванна лампа тип „сателит“ или мобилна лампа с насочена светлина;
\n6.5.2. в операционната зала – съгласно изискванията на медицинския стандарт по хирургия;
\n6.6. апарат за обща анестезия;
\n6.7. анестезиологични инструменти и пособия: сфигмоманометър, фонендоскоп, амбу, ларингоскоп, усторазтворител, щипка за език, въздуховод, ендотрахеални тръби и водачи за тях;
\n6.8. газова инсталация;
\n6.9. спешен шкаф;
\n6.10. теглилки за новородени:
\n6.10.1. по 1 на всеки 6 родилни легла в родилна зала;
\n6.10.2. по 1 на всяка самостоятелна родилна стая;
\n6.11. други пособия: акушерски слушалки, тазомер, стойки за трайни венозни инфузии, шивашки метър.
\n7.1. набори за:
\n7.1.1. раждане;
\n7.1.2. шев на меки родови пътища;
\n7.1.3. инструментална ревизия на матката;
\n7.2. пособия за екстракция на жив плод през естествените родови пътища: форцепс (ако е 1 бр. – за предпочитане е форцепс на Simpson), вакуум-екстрактор с минимум 3 размера пелоти;
\n7.3. инструменти за плодораздробяващи операции: перфоратор (тип Naegele/Вlot), кука (тип Braun), ножица (тип Siebold), щипци (тип Gauss);
\n7.4. други инструменти и пособия: четиризъбци, дилататори (до № 34 и по-висок), метрейринтер или балон-катетър с вместимост на балона 10 и повече мл.
\n8.1. поне по 1 за всяка предзала;
\n8.2. по 1 във всяка самостоятелна родилна стая.
\nГлава ХХV ГИНЕКОЛОГИЧЕН СТАЦИОНАР 1. Гинекологичният стационар е разположен на един етаж или е свързан посредством асансьор за колички или релси за достъп с количка (мобилен стол) със следните подразделения:
\n1.1. операционна зала;
\n1.2. болнична стая (зала) за интензивно наблюдение.
\n2.1. болнични стаи;
\n2.2. болнична стая (зала) за интензивно наблюдение;
\n2.3. акушерска стая („сестрински пост“);
\n2.4. лекарски кабинет(и);
\n2.5. рапортна зала (за тази цел може да служи и някое от помещенията 2.3 – 2.4);
\n2.6. превързочна-манипулационна;
\n2.7. склад;
\n2.8. санитарни възли, от които поне един самостоятелен, за болничната стая (зала) за интензивно наблюдение.
\n3.1. газова инсталация поне в болничната стая (зала) за интензивно наблюдение;
\n3.2. сигнална инсталация – във всички болнични стаи;
\n3.3. един или повече броя: кушетка за прегледи, гинекологичен стол, лекарствен шкаф, офис оборудване, хладилник, складово оборудване;
\n3.4. легла, поне 1 от които е с променлива геометрия;
\n3.5. нощни шкафчета (масички);
\n3.6. гинекологични инструменти – прилагат се изискванията за амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ по АГ (кабинет по АГ), както и изискването за наличие на: набор за пробно абразио (за прекъсване на бременност до 13-а г.с.), набор за пункция на задния влагалищен свод, троакар(и) за парацентеза;
\n3.7. други пособия: слушалки (фонендоскопи), сфигмоманометри, термометри;
\n3.8. сейф за venena;
\n3.9. индивидуални гардеробчета за персонала;
\n3.10. други мебели и аксесоари съгласно необходимостта и възможностите.
\n5.1. за АГ операции с горен достъп: валви на Breisky, параметрални клампи, тирбушон за матка, четиризъбци, топчеста сонда за маточна тръба (огъваема и/или твърда), др.;
\n5.2. за АГ операции с долен достъп: задна влагалищна валва с тяжест, валви на Breisky, параметрални клампи, двузъбци, четиризъбци, хистерометър, дилататори от № 4 до № 12, като след № 7 има и половинки (т.е. 7, 7 1/2, 8, 8 1/2 и т.н.), кюрети, абортни щипци, др.
\n6.1. хистероскоп (оптичен тубус);
\n6.2. трансцервикален водач;
\n6.3. монитор;
\n6.4. видеокамера;
\n6.5. източник на студена светлина;
\n6.6. устройство за дозирано нагнетяване на газ или течност в маточната кухина.
\nДЯЛ VIIа МИНИМАЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ОБЕЗПЕЧЕНОСТ С АПАРАТУРА 1. Минимални изисквания за обезпеченост с апаратура в акушерски структурни единици, които функционират 3 и повече години:
\n1.1. при I ниво – акушерски монитор (включително в родилна зала), аспирационна (вакуум) помпа; осигурена възможност съвместно с други структури да ползва: ехограф с абдоминален трансдюсер (включително в родилна зала), дефибрилатор, апарат за кръвно-газов анализ;
\n1.2. при II ниво – акушерски монитор (включително в родилна зала) – 2 бр., аспирационна (вакуум) помпа, ехограф с абдоминален трансдюсер (включително в родилна зала); осигурена възможност съвместно с други структури да ползва: ехограф с абдоминален и вагинален трансдюсер, дефибрилатор, апарат за кръвно-газов анализ;
\n1.3. при III ниво – акушерски монитор (включително в родилна зала) – 3 бр., аспирационна (вакуум) помпа – 2 бр., ехограф с абдоминален трансдюсер (включително в родилна зала), ехограф с абдоминален и вагинален трансдюсер, колпоскоп; осигурена възможност съвместно с други структури да ползва: лапароскоп, дефибрилатор, апарат за кръвно-газов анализ.
\n2.1. при I ниво – аспирационна (вакуум) помпа; осигурена възможност съвместно с други структури да ползва: ехограф с абдоминален трансдюсер и дефибрилатор;
\n2.2. при II ниво – колпоскоп, аспирационна (вакуум) помпа; осигурена възможност съвместно с други структури да ползва: ехограф с абдоминален и вагинален трансдюсер, лапароскоп и дефибрилатор;
\n2.3. при III ниво – ехограф с абдоминален и вагинален трансдюсер, колпоскоп, лапароскоп, хистероскоп, аспирационна (вакуум) помпа и осигурена възможност съвместно с други структури да ползва дефибрилатор.
\nДЯЛ VIII ИЗИСКВАНИЯ ЗА СЪСТАВЯНЕ И ВОДЕНЕ НА СПЕЦИФИЧНАТА МЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ Глава ХХVI СЪДЪРЖАНИЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО И ДЕЙНОСТТА НА ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ ПО АКУШЕРСТВО И/ИЛИ ГИНЕКОЛОГИЯ 1. Обща част:
\n1.1. идентификация на лечебното заведение, форма на собственост, субординация;
\n1.2. органи за управление на лечебното заведение;
\n1.3. задължения, отговорности и права на служителите в лечебното заведение от всички нива;
\n1.4. контрол и санкции.
\n2.1. структурни единици;
\n2.2. материална база на лечебното заведение; разпределението й по структурни единици;
\n2.3. особено скъпо или уникално оборудване;
\n2.4. комуникации и информационно осигуряване.
\n3.1. щатове на пълен работен ден;
\n3.2. посочване на случаите, в които на служителите могат да се възлагат дейности, нефигуриращи в длъжностните характеристики.
\n4.1. основна медицинска дейност;
\n4.2. други медицински дейности;
\n4.3. обслужващи дейности;
\n4.4. други дейности (учебна, научна, друга);
\n4.5. постоянни и временни органи (комисии, учебни курсове и др.), подпомагащи осъществявянето на отделните дейности.
\n5.1. работно време на служителите;
\n5.2. вертикални (йерархични) и хоризонтални (функционални) връзки;
\n5.3. поведение при възникнали разногласия и конфликти;
\n5.4. вътрешни разпоредби, регулиращи медицинската дейност.
\n6.1. запознаване на пациентките с извлечение от този правилник;
\n6.2. права на пациентката:
\n6.2.1. право на информация;
\n6.2.2. право на обезболяване;
\n6.2.3. информирано съгласие;
\n6.3. други права и задължения: дневен режим, ползване на телефони, телевизори и аудиотехника, лични хранителни запаси, място за хранене, свиждане, даване сведения на близките, придружители, консултации с лекари от други звена и лечебни заведения, напускане на лечебното заведение преди изписването.
\nГлава ХХVII ДАННИ, ДОКУМЕНТИРАНИ ПРИ ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ (ДАННИ „ВХОД“) 1. Реквизити на болнична документация, попълвана при постъпване на раждаща и на гинекологично болна жена в стационар:
\n1.1. Приемащ лекар.
\n1.2. Дата и час на постъпване.
\n1.3. Анамнеза: menarche, менструален цикъл, първи ден на последната редовна менструация, раждания, аборти, минала гинекологична анамнеза, екстрагенитални заболявания, фамилна и друга обремененост.
\n1.4. От общия статус: пулс, артериално кръвно налягане, аксиларна температура.
\n1.5. Статус на млечните жлези.
\n1.6. Лабораторни, апаратни и други резултати, налични при постъпването.
\n1.7. Работна диагноза.
\n2.1. От анамнезата: къде е проследявана бременността и от какъв срок, необичайни признаци или оплаквания, признаци на родова дейност, протичане на настоящата бременност, вероятен термин на раждането, предишни раждания (дата, диагноза на раждането, телесна маса и състояние на новороденото), при „фамилна и друга обремененост“ се включват данни за многоплодна бременност.
\n2.2. От общия статус: телесна маса, ръст.
\n2.3. Клиничен акушерски статус:
\n2.3.1. външно акушерско изследване:
\n2.3.1.1. обиколка на корема;
\n2.3.1.2. височина на fundus uteri;
\n2.3.1.3. външна пелвиметрия;
\n2.3.1.4. резултат от приложение прийомите на Leopold;
\n2.3.1.5. активност и тонус на матката;
\n2.3.1.6. при пукнат околоплоден мехур – симптом на Henckel-Watson;
\n2.3.2. вътрешно акушерско изследване:
\n2.3.2.1. външни полови органи и влагалище;
\n2.3.2.2. състояние на околоплодния мехур;
\n2.3.2.3. при пукнат околоплоден мехур – количество, цвят и други особености на изтичащите околоплодни води;
\n2.3.2.4. числен израз на „pelvic score“ и описание на компонентите му (с изрично обозначаване на предлежащата част и ориентацията на водеща точка/водеща линия);
\n2.3.2.5. други находки.
\n2.4. Резултат от аускултация на детски сърдечни тонове;
\n2.5. Акушерска ехография (по индикации).
\n2.6. Прогноза на раждането.
\n2.7. План за акушерско поведение.
\n3.1. От анамнезата: оплаквания.
\n3.2. От общия статус: ректална t° (при съмнение за перитонеално дразнене).
\n3.3. Клиничен гинекологичен статус:
\n3.3.1. външни репродуктивни органи и влагалище;
\n3.3.2. влагалищна част на маточната шийка;
\n3.3.3. схема на колпоскопската находка, където се отбелязва и:
\n3.3.3.1. взета цитонамазка (да/не);
\n3.3.3.2. взета биопсия (да/не);
\n3.3.4. външен отвор на цервикалния канал;
\n3.3.5. ex utero;
\n3.3.6. матка;
\n3.3.7. аднекси и параметрии;
\n3.3.8. cavum Douglasi;
\n3.3.9. находка per rectum (по индикации).
\n3.4. Ехографско изследване (по преценка).
\n3.5. Тест за бременност (по индикации).
\n3.6. Диференциална диагноза.
\n3.7. План за изследване.
\n3.8. План за лечение.
\nГлава ХХVIII ДАННИ, ДОКУМЕНТИРАНИ ПРИ РАЖДАНЕ 1. Описание на раждане през естествените родови пътища:
\n1.1. Дата и час.
\n1.2. Диагноза на раждането с изрично обозначение „мъртъв плод“, ако случаят е такъв.
\n1.3. Описание на приложени акушерски намеси през периода на изгонване с прецизиране момента на извършването им и индикациите за всяка от тях.
\n1.4. Описание на новороденото (при многоплодна бременност – за всеки близнак поотделно):
\n1.4.1. живо/мъртво;
\n1.4.2. доносено/недоносено (степен);
\n1.4.3. пол;
\n1.4.4. apgar-score на първата минута след раждането;
\n1.4.5. особености.
\n1.5. Описание на плацентарния период:
\n1.5.1. модус за израждане на плацентата;
\n1.5.2. резултат от огледа на плацента, околоплодни ципи и пъпна връв;
\n1.5.3. тегло и два взаимноперпендикулярни диаметри на плацентата;
\n1.5.4. състояние на матката след израждане на плацентата;
\n1.5.5. описание на приложени акушерски намеси с прецизиране момента на извършването им и индикациите за всяка от тях.
\n1.6. Общо състояние и генитален статус на родилката след раждане на плацентата.
\n1.7. Описание на приложени акушерски намеси в ранния следплацентарен период с прецизиране момента на извършването им и индикациите за всяка от тях.
\n1.8. Обща майчина кръвозагуба.
\n1.9. Други данни.
\n2.1. Пореден номер на раждането по актовата книга.
\n2.2. Дата и час на раждането.
\n2.3. Паспортни данни на родилката:
\n2.3.1. имена по документ за самоличност;
\n2.3.2. възраст;
\n2.3.3. ЕГН;
\n2.3.4. адрес и телефон за контакти;
\n2.3.5. гражданско състояние.
\n2.4. Дата на постъпване в лечебното заведение.
\n2.5. Номер на „История на бременността и раждането“.
\n2.6. От кого е насочена за раждане в лечебното заведение.
\n2.7. Диагноза на раждането с изрично обозначение „мъртъв плод“, ако случаят е такъв.
\n2.8. Идентификационен номер на новороденото.
\n2.9. Антропометрични данни на новороденото – телесна маса, ръст, др.
\n2.10. Apgar-score на новороденото на първата минута след раждането.
\n2.11. Къде се превежда майката след напускане на родилната (операционната) зала.
\n2.12. Къде се превежда новороденото след напускане на родилната (операционната) зала.
\n2.13. Име на лекаря, водил раждането.
\n2.14. Име на акушерката, извършила акуширането.
\n2.15. Име на консултанта (ако има такъв).
\n2.16. При многоплодни раждания се номерират и попълват поотделно за всяко новородено и записите се обединяват по подходящ начин, например с математическия символ голяма скоба.
\nГлава ХХIХ ДАННИ, ДОКУМЕНТИРАНИ В ОПЕРАТИВНИ ПРОТОКОЛИ 1. Реквизити на оперативен протокол, общи за гинекологични операции и цезарово сечение:
\n1.1. Номер и дата на операцията.
\n1.2. Към ИЗ (ИБрР) №/дата.
\n1.3. Име на болната / бременната.
\n1.4. Предоперативна диагноза.
\n1.5. Операция.
\n1.6. Имена на оперативния екип: оператор, асистент(и), анестезиолог, инструментатор.
\n1.7. Времетраене на операцията: начало (час, минути) и край (час, минути).
\n1.8. Достъп.
\n1.9. Статус in situ:
\n1.9.1. матка;
\n1.9.2. аднекси;
\n1.9.3. достъпни за експлорация коремни органи;
\n1.9.4. друго.
\n1.10. Ход на операцията.
\n1.11. Кръвозагуба (мл).
\n1.12. Дренажи.
\n1.13. Катетри.
\n1.14. Следоперативни назначения.
\n1.15. Други данни.
\n1.16. Оператор (име, подпис).
\n1.17. Консултант (ако има такъв – име, подпис).
\n2.1. Към статуса in situ:
\n2.1.1. асцит;
\n2.1.2. параметрии;
\n2.1.3. тазови и парааортални лимфни възли;
\n2.1.4 .други ретроперитонеални органи.
\n2.2. Макроскопско описание на оперативния препарат.
\n3.1. Уточняващи данни – вид цезарово сечение; доносеност/степен на недоносеност на новороденото; ако е родено мъртво дете, това се обозначава изрично.
\n3.2. Към имената на екипа се добавят имената на неонатолога.
\n3.3. Количество, цвят и други характеристики на околоплодните води.
\n3.4. Начин на екстракция на плода.
\n3.5. Инсерционно място и начин на екстракция на плацентата.
\n3.6. Описание на новороденото и макроскопско описание на плацента и околоплодни ципи – както при описание на раждане през естествените родови пътища.
\nГлава ХХХ РЕКВИЗИТИ НА ДРУГА МЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ 1. Декларация за информирано съгласие (отказ) за подлагане на диагностично-лечебна дейност:
\n1.1. Декларацията за информирано съгласие (отказ):
\n1.1.1. отговаря на задължителни условия;
\n1.1.2. се съобразява с препоръки по преценка на органите за управление на лечебното заведение.
\n1.2. Задължителните условия включват:
\n1.2.1. използване на думи и изрази, които са:
\n1.2.1.1. разбираеми за пациентката;
\n1.2.1.2. точни от медицинска гледна точка;
\n1.2.2. обозначаване на лечебното заведение;
\n1.2.3. нанасяне на паспортни данни за пациентката, необходими и достатъчни за:
\n1.2.3.1. осъществяване на последващ контакт с нея или нейни близки;
\n1.2.3.2. целите на медицинската статистика;
\n1.2.4. назоваване на конкретната диагноза и описание на характера на заболяването;
\n1.2.5. медицински основания за прилагането на диагностично-лечебна дейност (ДЛД);
\n1.2.6. описание на ДЛД;
\n1.2.7. очакваните резултати и прогнозата;
\n1.2.8. рискове от липсата на ДЛД;
\n1.2.9. алтернативи на предлаганата ДЛД;
\n1.2.10. биостатистически данни;
\n1.2.11. описание на:
\n1.2.11.1. периода след ДЛД при липса на усложнения, включително късни последствия;
\n1.2.11.2. непосредствени, ранни и късни усложнения на ДЛД;
\n1.2.12. финансови страни на ДЛД;
\n1.2.13. формулировка на съгласие за подлагане на ДЛД;
\n1.2.14. възможност за задаване на допълнителни въпроси;
\n1.2.15. право на мотивиран отказ от ДЛД;
\n1.2.16. ако лечебното заведение е акредитирано за обучение на студенти и специализанти, изрично отбелязване на този факт.
\n1.3. Препоръките могат да включват в декларацията текстове, които:
\n1.3.1. поясняват понятието „информирано съгласие“;
\n1.3.2. посочват имена и квалификация на членовете на екипа;
\n1.3.3. формулират съгласие за фотографиране на пациентката или на видими части от тялото й;
\n1.3.4. описват съдбата на тъкани/органи след отстраняването им.
\n2.1. Общ статус с изрично обозначаване състоянието на:
\n2.1.1. коремна стена, вкл. състояние на оперативната рана;
\n2.1.2. перисталтика и дефекация;
\n2.1.3. микция или дренаж на урината;
\n2.1.4. раздвижване;
\n2.1.5. аксиларна температура;
\n2.1.6. пулс.
\n2.2. Гинекологичен статус.
\n2.3. Лабораторни изследвания:
\n2.3.1. хематологични изследвания;
\n2.3.2. хемостазеологични изследвания;
\n2.3.3. други (при нужда).
\n2.4. Други данни (при нужда).
\n3.1. Обозначаване на лечебното заведение, издаващо епикризата.
\n3.2. Обозначаване на структурната единица, където е било последното местопребиваване на пациентката.
\n3.3. Паспортни данни на пациентката.
\n3.4. Дата (при спешни случаи – и час) на постъпване в лечебното заведение.
\n3.5. Приемна диагноза:
\n3.5.1. основно заболяване с код по Международната класификация на болестите (МКБ); при злокачествени неоплазми – клиничен и/или TNM стадий;
\n3.5.2. придружаващи заболявания.
\n3.6. Дата (при смърт, настъпила в лечебното заведение – и час) на изписване, превеждане или смърт.
\n3.7. Окончателна клинична диагноза:
\n3.7.1. основно заболяване с код по МКБ; при злокачествени неоплазми – клиничен и TNM стадий;
\n3.7.2. обозначаване на проведеното лечение („Състояние след ...“) с код по МКБ;
\n3.7.3. усложнения с кодове по МКБ;
\n3.7.4. придружаващи заболявания с кодове по МКБ;
\n3.7.5. при смъртен изход – непосредствена причина за смъртта.
\n3.8. Хистологична диагноза (ако са били екстирпирани тъкани/органи).
\n3.9. Важни данни от:
\n3.9.1. анамнезата;
\n3.9.2. статуса при постъпването;
\n3.9.3. долечебните лабораторни, образни и други изследвания;
\n3.10. Проведено лечение – с най-важните данни от декурзуса на заболяването, включително динамика на клинични, лабораторни, образни и други изследвания.
\n3.11. Важни данни от статуса при изписването.
\n3.12. Резюме на указанията за последващо лечение (режим) след изписването; срок и лечебно заведение за първи следлечебен контролен преглед.
\n3.13. Лекуващ лекар (име, подпис, личен печат).
\n3.14. Началник на структурната единица (име, подпис, личен печат).
\n4.1. Фишът за цитологично онкопрофилактично изследване на цервикални намазки се състои от две части: искане за изследване и резултат от изследването (отговор).
\n4.2. Искането съдържа следните задължителни реквизити:
\n4.2.1. обозначаване на изпращащия лекар;
\n4.2.2. кръг за нанасяне на колпоскопска находка;
\n4.2.3. сектор за паспортните данни на пациентката;
\n4.2.4. брой на изпращаните за съответната пациентка предметни стъкла;
\n4.2.5. дата на последната й редовна менструация;
\n4.2.6. оценка за рисковата й принадлежност в две степени (обичаен риск и повишен риск);
\n4.2.7. други данни;
\n4.2.8. дата, подпис и личен печат на изпращащия лекар.
\n4.3. Отговорът съдържа следните задължителни реквизити:
\n4.3.1. обозначаване на лабораторията;
\n4.3.2. дата на получаване на материала;
\n4.3.3. паспортни данни на пациентката;
\n4.3.4. дефиниране пригодността на намазката за онкопрофилактична цитодиагностика (подходяща/неподходяща);
\n4.3.5. обозначаване на групата по Papanicolaou (Pap ...);
\n4.3.6. ако се използва системата „Bethesda“, категориите се обозначават така, че да личи на кои категории по Papanocolaou отговарят;
\n4.3.7. описание на цитологичния препарат;
\n4.3.8. дата, подпис и личен печат на цитопатолога.
\nДЯЛ IX НАЦИОНАЛНА ИНФОРМАЦИОННА СИСТЕМА ЗА РАЖДАНИЯТА
\nСЪДЪРЖАНИЕ И РЕД ЗА ВОДЕНЕ НА ИНФОРМАЦИОННАТА СИСТЕМА 1. Националният център по обществено здраве и анализи създава и поддържа на национално ниво информационна система за ражданията. Информационната система се поддържа като електронна база данни и има служебен характер.
\n2.1. Раздел „Данни за майката“, в който се вписват: а) ЕГН/ЕНЧ; б) гражданство; в) име; г) възраст; д) настоящ/постоянен адрес; е) кръвна група.
\n2.2. Раздел „Данни за раждането“, в който се вписват: а) термин за раждане; б) дата, час и минута на раждането; в) лечебно заведение, в което е извършено раждането; г) дата и час на приемане в лечебното заведение; д) пореден номер на раждането по класификацията на лечебното заведение; е) брой родени деца от това раждане, живородено/и, мъртвородено/и; ж) вид бременност – едноплодна, двуплодна, триплодна или многоплодна; з) бременност/раждане след асистирана репродукция.
\n2.3. Раздел „Други данни за раждането“, в който се вписват: а) вид и механизъм на раждането: аа) нормално раждане без оперативна намеса по време на или след него; бб) нормално раждане с оперативна намеса по време на или след него; вв) вакуум екстракция; гг) плодораздробяваща операция; дд) мануална екстракция при седалищно раждане; ее) мануална помощ при седалищно раждане; жж) раждане с форцепс; зз) раждане с цезарово сечение; б) превеждане в друго лечебно заведение; в) имена на водилите раждането и на другите участвали медицински специалисти, в т.ч. и на повиканите при необходимост от консултация лица, както и тяхното становище.
\n2.4. Раздел „Данни за новороденото“, в който се вписват: а) идентификационен номер на новороденото/ите по класификацията на лечебното заведение; б) пол; в) тегло; г) ръст; д) обиколка на главата; е) АПГАР на 1 и 5 минута; ж) гестационна възраст – в седмици и дни; з) преведено в друго лечебно заведение.
\n9046