129.\tÚstavní soud se ve shora naznačených intencích zabýval ústavní konformitou zavedení regulačních poplatků v ostatních případech uvedených v § 16a zákona o veřejném zdravotním pojištění. Jak dokumentuje i příklad poplatků ve smyslu § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění, není podstatný název platby, ale především její účel. Ústavní soud vzal v úvahu, že na jedné straně – pokud jde o pojem „poplatek“ – stojí různé definice poplatků, přičemž se připouští, že „pojem poplatků ve finančně vědeckém smyslu se vždy nekryje s pojmem poplatků ve smyslu finančně právním“ (srov. K. Čakrt, Poplatky, in: Slovník veřejného práva československého, III., Brno 1934, str. 204), na straně druhé se pojmu „poplatek“ používalo a používá i pro označení plateb, jež svojí povahou nejsou platbou veřejnoprávní. Za telefonní „poplatek“ se tak např. ve smyslu ustanovení § 1 vládního nařízení č. 16/1925 Sb., o dávce z telefonních poplatků, „sluší rozuměti hovorné, a to jak hovorné za hovory konané z veřejných hovoren, tak i hovorné za hovory meziměstské“, v platné právní úpravě se zcela vžitým stalo označení „poplatek z prodlení“ (§ 517 odst. 2 občanského zákoníku), který je zcela jednoznačně institutem práva soukromého. Je tedy zřejmé, že označení „regulačních poplatků“ není z hlediska prvotního právněterminologického významu přesné, nicméně odpovídá jistému významovému posunu pojmu „poplatek“ k pojmu „platba“. Ústavní soud se dále zabýval otázkou, zda „regulační poplatek“ není „cenou“. I pojem „cena“ je definován odlišně v ekonomické teorii a právněterminologicky. Ústavní soud předně dovodil, že „regulační poplatek“ není cenou ve smyslu zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, v platném znění, neboť není sjednán při nákupu a prodeji zboží ani není zjištěn podle zvláštního předpisu i k jiným účelům než prodeji (§ 1 odst. 2 citovaného zákona) a zákon na něj nelze vztahovat, neboť dle § 1 odst. 4 zákona zákon se nevztahuje na odměny, úhrady, poplatky, náhrady škod a nákladů a úroky, upravené zvláštními předpisy. Obecně je pak charakteristické, že cena je ekvivalentem za věc, výrobek, výkon, práci či službu. „Regulační poplatek“ není ekvivalentem již z prvního pohledu a nemůže být ani úhradou za poskytovanou zdravotní péči, neboť pak by jeho výše nemohla být stejná při léčení zvýšené teploty praktickým lékařem, a naopak při složitém zdravotním úkonu lékaře-specialisty. Ve všech případech regulačních poplatků se obsahově jedná o platbu pacienta zdravotnickému zařízení sui generis podle principu do ut facias. V této souvislosti Ústavní soud vzal v úvahu jistou paralelu mezi lékařstvím a dalšími svobodnými povoláními či uměleckými profesemi a dospěl k závěru, že i lékař, resp. zdravotnické zařízení vykonává související činnosti, bez nichž by se neobešel a bez nichž by nebyl s to lékařskou péči vůbec poskytovat. Takové činnosti, jako např. administrativní práce, právní pomoc, pojištění odpovědnosti, doprava, úklid atp., vyvíjí zdravotnické zařízení pro zajištění svého chodu a připravenosti k tomu, aby mohlo poskytnout zdravotní péči. Nelze přehlédnout, že např. odměňování advokátů vychází tradičně z rozlišení odměny za poskytovanou právní pomoc, náhrady hotových výdajů a režijního paušálu. Ústavní soud neshledal důvodu, proč by nemohl být nastíněný model ústavně konformně použitelný i na případ lékaři – zdravotnická zařízení. Okolnost, že platba je činěna jako plnění do ut facias, pak vyjadřuje i podíl na příspěvku zdravotnickým zařízením na související činnosti podle toho, kde jejich služeb nejvíce využívá. Ústavní soud neshledal na tomto principu nic nespravedlivého a dodává, že princip ekvivalence a solidarity je napadenou právní úpravou vyjádřen ve stanovení limitu plateb dle § 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústavní soud dodává, že čl. 31 Listiny předpokládá, že zdravotní péče a zdravotní pomůcky budou hrazeny právě z veřejného zdravotního pojištění, nestanovuje však povinnost z veřejného pojištění hradit vše, co zdravotní péčí anebo zdravotní pomůckou není. Ve svých důsledcích by pak tento ústavně konformní výklad ustanovení čl. 31 Listiny a jeho plné promítnutí do čl. 31 Listiny předpokládaného zákona vedl k tomu, že by prostředky z veřejného zdravotního pojištění byly použity tehdy a jen tehdy, šlo-li by skutečně o Listinou garantovanou zdravotní péči a zdravotní pomůcky. Ústavní soud neshledává okolnost, že platba dle principu do ut facias je právněterminologicky nepřiléhavě označena, za důvod protiústavnosti napadených ustanovení. Z hlediska seznatelnosti a srozumitelnosti zákona není podle názoru Ústavního soudu podstatné to, jak je ten či onen institut nazván, ale to, zda lze ze zákona pochopit, jaká práva a jaké povinnosti mají účastníci právních vztahů zákonem upravovaných, resp. jak je naplněna možnost osvojit si znalost zákona ve smyslu sentence scire leges hoc non est verba earum tenere sed vim ac potestatem.
130.\tObdobně se Ústavní soud zabýval problematikou „regulačního poplatku“ a „doplatku na léky“. I v tomto případě zkoumal Ústavní soud podstatu a účel těchto plateb. Vzal předně v úvahu, že „platba za recept“ měla v českých zemích i za situace, kdy byla Ústavou garantována bezplatná lékařské péče, svoji tradici. Tato platba vychází z principu do ut des a rovněž ji nelze posuzovat bez zvážení synallagmatického propojení práv a povinností pacienta, lékárenského zařízení a zdravotní pojišťovny. U této platby je platebním místem lékárna, v rámci systému financování se však z významné části odráží intence zaplacení regulačního poplatku ve snížení doplatku na léky. Cenové rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ze dne 20. prosince 2007, kterým se stanoví podmínky cenové regulace léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, způsoby cenové regulace léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, podrobnosti k cenové regulaci léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely maximální cenou, pravidla pro cenové usměrnění léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, náležitosti návrhů na stanovení maximální ceny léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, její změny a zrušení a pravidla pro stanovení maximální ceny za výkony obchodu s léčivými přípravky a potravinami pro zvláštní lékařské účely (dále jen „cenové rozhodnutí“), v části V. odst. 5 stanovuje, že cena přípravku regulovaného maximální cenou (se stanovenými výjimkami) musí být dodatečně snížena o částku vypočtenou dle vzorce: „regulační poplatek za výdej léčivého přípravku * (0,25*(ARCTG(CV/50-2,5)+1,6)) přičemž CV = cena výrobce nebo dovozce bez DPH“. Z tohoto postupu a z prohloubení degrese procentní sazby maximální obchodní přirážky, jak plyne z části V. odst. 3 cenového rozhodnutí, je tedy zřejmé, že zavedení regulačních poplatků našlo svůj cílený odraz v celkovém mechanismu stanovení výsledné ceny léčivého přípravku, kdy lékárenskému zařízení, přestože je platebním místem, zůstává z vybraného regulačního poplatku v zásadě minimální částka. Svědek Tomáš Julínek, ministr zdravotnictví, v odpovědi na otázku ohledně části regulačního poplatku, která zůstává lékárnám jako zisk, odpověděl, že „žádná“, právě s ohledem na snížení ceny léčivého přípravku a „administraci poplatku“. Také u tohoto typu regulačního poplatku je velmi významným faktorem regulační funkce, a tedy naplňování legitimního cíle shora uvedeného. Jak vyplynulo z provedeného dokazování, je účelem tohoto regulačního poplatku vést pacienty k odpovědnému přístupu k opatřování si léků tak, aby si pacient na lékařský recept opatřil pouze léky, které potřebuje a spotřebuje, nikoliv aby je – jak se dosud, o čemž existuje obecné povědomí, stávalo – měl možnost opatřovat do zásoby či si je v lékárně vyzvednout jen proto, aby u lékaře, který mu je předepsal, vzbudil dojem, že se léčí, léky však přitom neužíval a ani je do lékárny nevrátil. Očekávaný efekt hospodárnějšího nakládání s léčivy již lze za dobu účinnosti napadené právní úpravy zaznamenat. I v případě léků je strop 5 000 Kč významným prvkem podporujícím solidaritu s pacienty, kteří před účinností napadené právní úpravy za léčiva zaplatili na doplatcích vyšší částky. Ze svědecké výpovědi ministra zdravotnictví vzal Ústavní soud za prokázané, že účinky této formy solidarity již v praxi od účinnosti napadené právní úpravy v konkrétních případech závažně nemocných občanů nastaly. Ústavní soud neshledal za protiústavní co do základu samotnou existenci doplatku na léky ani paušalizaci, a to opět za situace, že by nenastal „rdousící efekt“.
131. \tÚstavně konformní shledal Ústavní soud i stanovení sankce zdravotnickému zařízení za nevybírání poplatků a pravomoc zdravotní pojišťovny tuto sankci udělit. Jak již bylo řečeno, zdravotní péče je poskytována v systému zdravotnictví, bez něhož by nemohla být poskytována kvalitně, eventuálně vůbec. Zdravotnické zařízení není nositelem práva ve smyslu čl. 31 Listiny, tím je občan, resp. pacient. Zdravotnické zařízení je jednak poskytovatelem zdravotní péče, jednak subjektem v systému zdravotnictví, který plní i funkce organizační, ekonomické, finanční, zaměstnavatelské, vědecko-výzkumné, osvětové atp. Okolnost, že zdravotnické zařízení nevybírá regulační poplatky, je deliktem, jehož objektem je zájem na fungování systému zdravotnictví a jeho ochrana. Jistou analogii lze shledat v sankcích ukládaných např. za porušování pravidel hospodářské soutěže či v úpravě ochrany spotřebitele. I v těchto oblastech je za porušení povinnosti spočívající v nekalé deformaci soukromoprávního vztahu ukládána veřejnoprávní sankce. Důsledky neplnění povinnosti vybírat regulační poplatek se mohou projevit např. v deformaci přístupu ke zdravotnickému zařízení či na snížení kvality tam, kde by zdravotnické zařízení nevybírající poplatky překračovalo kapacitu pacientů. Ústavní soud dodává, že je na vůli zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní sankce, pokud je sankce ukládána jako výsledek řádného správního řízení a rozhodnutí o udělení sankce podléhá soudnímu přezkumu, což je v případě napadené právní úpravy splněno.
132.\tV tomto směru Ústavní soud navíc posuzoval toliko, zda je i nadále bezplatná lékařská péče hrazená z veřejného pojištění dostupná, a dospěl k závěru, že při nejmenším i s ohledem k ustanovení § 16a odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění a na stanovení limitu 5 000 Kč daného § 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění tomu tak je. Ústavní soud neshledal právní úpravu regulačních poplatků protiústavní, bude však na zákonodárci, aby dopady této úpravy sledoval, vyhodnocoval a platnou právní úpravu případně korigoval tak, aby dostupnost zdravotní péče byla všem stále zajištěna, neboť nepřímé zamezení přístupu k bezplatné zdravotní péči hrazené z veřejného pojištění by ve svých důsledcích mohlo znamenat i porušení čl. 31 Listiny.
133.\tÚstavní soud se zabýval rovněž námitkami navrhovatelů ve vztahu k novelizovanému znění § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tvrzení navrhovatelů, že toto ustanovení je v rozporu s dosavadní judikaturou Ústavního soudu, neboť jde o individuální regulaci, není případné. O situaci srovnatelnou s tou, kterou posuzoval Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 36/05 (viz výše), zjevně nejde. Napadené ustanovení § 17 odst. 5 je zmocňovacím ustanovením pro Ministerstvo zdravotnictví k vydání seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Tento seznam podle dikce napadeného ustanovení má mít s ohledem na okruh adresátů, který není nikterak individualizován, povahu normativního, a nikoliv individuálního správního aktu. Napadené ustanovení, jež zní „Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydá Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou“, se v zásadě neliší např. od obdobného ustanovení zákona o advokacii, dle něhož je Ministerstvo spravedlnosti zmocněno k určení odměny a náhrad advokáta, což se stalo vyhláškou, v níž v případě mimosmluvní odměny je rovněž dán seznam úkonů a tarifní hodnota pro individuálně neurčený okruh advokátů zapsaných v seznamu advokátů. Způsob, který zákonodárce zvolil, je standardní a v analogických případech nezpochybňovaný. O případ, jaký mají na mysli navrhovatelé, by šlo tehdy, pokud by Ministerstvo zdravotnictví bylo zmocněno k vydání úpravy odlišné v bodových hodnotách pro jednotlivé zdravotní výkony, např. pro Nemocnici u sv. Anny v Brně odlišně než pro ostatní nemocnice v České republice. Ústavní soud dodává, že pokud by Ministerstvo zdravotnictví takto ultra vires postupovalo a vydalo individualizovanou vyhlášku, jež by neměla charakter obecně závazného právního předpisu, ale skrytého individuálního správního aktu, bylo by jistě namístě proti takové vyhlášce brojit, samo zákonné zmocnění však Ústavní soud jako protiústavní neshledal.
134. Závěrem lze shrnout, že Ústavní soud neměl důvod pro zrušení napadených částí zákona pro protiústavnost jejich obsahu ani z v jednom ze shora uvedených okruhů. Pro zamítnutí návrhu by přitom postačovalo samostatně již jen to, aby Ústavní soud buďto dovodil, že z důvodu zdrženlivosti a minimalizace zásahu není prostor pro derogační nález nebo že napadená právní úprava není protiústavní, neboť napadená zákonná ustanovení byla dle jeho názoru přijata v rámci daném čl. 4 odst. 4 Listiny a obstála v testu racionality. Ústavní soud měl tak teoreticky v podstatě na výběr, zda zvolí pro odůvodnění svého rozhodnutí pouze jeden z okruhů důvodů nebo všechny okruhy. Poté, kdy se v této konkrétní věci, jež se dotýká velmi závažné problematiky života a zdraví, rozhodl pro komplexnější přístup, a tedy zvažování důvodů ze všech okruhů, dodává, že mezi nimi hierarchicky upřednostňuje i v intencích nálezů ve věci sp. zn. Pl. ÚS 24/07 a sp. zn. Pl. ÚS 2/08 – maje přitom na zřeteli obsahovou provázanost a jednotící kontext zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů a podotýkaje, že rozhodnutí o vyloučení této věci a věci vedené pod sp. zn. Pl. ÚS 2/08 nemělo jiný než ryze procesní charakter – důvody, jež jej přivedly ke zdrženlivosti a minimalizaci zásahu. Okolnost, že napadená právní úprava nebyla shledána protiústavní a že obstála v testu rozumnosti, pak vede k závěru, že zásah Ústavního soudu v analogických věcech by mohl přicházet do úvahy toliko v případě flagrantní svévole, libovůle a nerozumnosti zákonodárce, která – jak bylo opakovaně řečeno a naznačováno – v této věci nebyla shledána.
XII.
135.\tVycházeje ze všech uvedených skutečností, Ústavní soud návrh v části projednávané pod sp. zn. Pl. ÚS 1/08 zamítl (§ 70 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb.).
1. Odlišné stanovisko soudce Františka Duchoně
Ústavní soud již v nálezu Pl. ÚS 14/02 vyložil, že: »Podle čl. 31 Listiny „má každý právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“. Tímto zákonem je zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, („zákon“), jenž upravuje veřejné zdravotní pojištění a rozsah a podmínky, za nichž je na základě tohoto zákona zdravotní péče poskytována (§ 1 zákona). Ze zákona vzniká pro občana obligatorní pojišťovací vztah, jehož obsah je zákonem stanoven. Zákonodárce je při stanovení obsahu tohoto vztahu vázán ústavním pořádkem, především věcným rozsahem ústavního práva na ochranu zdraví. Při úpravě veřejného zdravotnického pojištění nemůže zákon tento věcný rámec „ochrany zdraví“ překročit, a může upravit jen poskytování takové péče, která slouží k „ochraně zdraví“ (zákaz libovůle). Pojištěnec přenáší za úplatu na zdravotní pojišťovnu rizika, jež pro něj mohou vzniknout ohrožením zdraví nebo zásahem do zdraví. Z pojistného nelze naopak provádět platby za věci, postupy, zákroky či služby, jež neslouží k ochraně zdraví pojištěnce, ale k uspokojování jeho jiných potřeb, např. při zajišťování životních podmínek.«.
Zavedení tzv. regulačního poplatku za zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění a poplatku za každou položku na receptu je podle mého názoru v rozporu s čl. 31 Listiny. Většina občanů tak musí platit ještě další, byť relativně nízkou částku, proto, aby byli vůbec vpuštěni do systému (tedy do zdravotnického zařízení). Regulační poplatky jsou tak svou povahou „vstupným“, které musí občan zaplatit, aby mu byl umožněn vstup do zdravotnického zařízení. Došlo tak k situaci, kdy právo ústavně zajištěné v čl. 31 Listiny bylo do jisté míry popřeno právní úpravou zavádějící tzv. regulační poplatky. V této souvislosti nelze než odkázat na nálezy sp. zn. Pl. ÚS 35/95 a Pl. ÚS 14/02 (viz výše).
Za situace, kdy je lékařská péče poskytována obyvatelům České republiky bezplatně, na základě veřejného pojištění (čl. 31 Listiny), představují tzv. regulační poplatky podle mého názoru jen fiskální snahu vybrat pokud možno od co největšího počtu subjektů co nejvíce peněz. O tom svědčí plošnost jejich zavedení (s výjimkami zde stanovenými), takže je musí platit i ty subjekty, za které platí veřejné zdravotní pojištění stát (důchodci, nezletilé děti).
Mělo-li být cílem zavedení těchto poplatků zabránění či omezení zneužívání zdravotnických služeb, není logické, proč byly zavedeny i u těch subjektů, kde je naopak žádoucí, aby se zdravotní péči nevyhýbali (těhotné ženy, nezletilé děti). Tam o žádnou regulaci jít nesmí. Zvlášť nelogická a svým způsobem „nemravná“ je tzv. „regulace“ tam, kde poté, co už občan projde vstupním sítem, tj. dosáhne vyšetření či ošetření u lékaře a předpisu léku, musí zaplatit v lékárně dalších 30 Kč za každou položku na receptu , a to i u léků s doplatkem.
Zavedení regulačních poplatků neplní roli „spoluúčasti pacienta na lékařské péči“, jak je proklamováno, ale jen alokuje další peníze do systému, jak ukázáno shora. Aneb, řečeno slovy klasika: „Tento způsob spoluúčasti pacienta na nákladech zdravotní péče jest poněkud nešťastný.“.
Zmíněná právní úprava je v rozporu i s článkem 1 Listiny, podle kterého lidé jsou svobodní a rovní v důstojnosti i v právech. Existují totiž některé skupiny obyvatel, kterým zavedení těchto poplatků způsobilo značně tíživou sociální situaci. Navíc považuji za nedůstojné pobíhat po někdy rozsáhlých zdravotnických areálech a hledat platební místo, kde je možné zakoupit si „vstupenku“ do zdravotnického systému.
V podrobnostech se připojuji k odlišnému stanovisku vypracovanému soudcem Jiřím Nykodýmem, protože stoprocentně sdílím jeho závěry. Pokládám za nadbytečné jeho ústavně-právní rozbor zmíněné problematiky opakovat či dále rozvíjet.
2. Odlišné stanovisko soudce Vojena Güttlera
V prvé řadě odkazuji na odlišné stanovisko soudce JUDr. Jiřího Nykodýma, k němuž se připojuji.
Závěry tohoto stanoviska sám vyjadřuji zejména následovně:
I. \t1. Regulační poplatky (RP) jsou zavedeny plošně, prakticky pro všechny skupiny obyvatelstva. Týkají se i důchodců odkázaných výlučně na důchod i malých dětí. To je třeba chápat v celkovém kontextu vysokého růstu cen energií, nájmů, potravin atd. Je zavádějící názor, že poplatek 30 Kč je únosný pro každého; to proto, že starší lidé (a malé děti) jsou často nuceni vyhledat lékaře, a to i vícekrát v měsíci, takže zaplatí vícekrát 30 Kč + další poplatky za každou položku na receptu a doplatek na léky.
2. Proklamovaný účel poplatků je omezit zbytečné návštěvy u lékařů. Potom je nelogické placení poplatků za léky na receptech; pokud lékař lék předepsal, pak návštěva lékaře a z toho rezultující recept nebyly zbytečné.
3. Plošnost (univerzálnost) RP je základním důvodem toho, že RP, tak jak jsou upraveny v § 16a části čtyřicáté zákona č. 261/2007 Sb., jsou v přímém rozporu s článkem 31 Listiny základních práv a svobod. Tento článek sice zakotvuje právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného pojištění za podmínek, které stanoví zákon. Zákon však nesmí jít tak daleko, aby porušil samu podstatu a smysl jakéhokoli základního práva (čl. 4 odst. 4 Listiny). K tomu však právě v této souzené věci došlo. Argumentace v nálezu Ústavního soudu, že esenciální obsah čl. 31 nebyl porušen, je tedy z výše uvedených důvodů nesprávná a nepřesvědčivá. Z týchž důvodů se v souzené věci nelze dovolat ani článku 41 odst. 1 Listiny.
II. Ustanovení § 16a odst. 4 citovaného zákona stanoví, že RP je příjmem zdravotnického zařízení, které RP vybralo. Jde o pouhou proklamaci neodpovídající skutečnosti; důsledně vzato půjde totiž o příjem zdravotních pojišťoven (a tedy o zastřenou formu příspěvku pojištěnců-pacientů do systému zákonného zdravotního pojištění). To plyne zejména z následujících důvodů.
a) Sama důvodová zpráva k původnímu návrhu Ministerstva zdravotnictví (předloženému vládě 27. 4. 2007) praví, že nárůst příjmů ambulantních a lůžkových zdravotnických zařízení bude zohledněn v dohodovacím řízení mezi poskytovateli (tj. lékaři) a zdravotními pojišťovnami o úhradách zdravotní péče v roce 2008; jinými slovy, pojišťovny si z plateb lékařům strhnou poplatky, které lékaři od pacientů povinně vybrali. To potvrdil i ředitel VZP dr. Horák v rozhovoru pro Radiožurnál dne 7. 3. 2008 a svědek – ministr T. Julínek při ústním jednání Ústavního soudu dne 16. 4. 2008. (Poznámka: To se netýká praktických lékařů, neboť ti jsou placeni pojišťovnami tzv. kapitačním systémem, tj. podle počtu u nich registrovaných pacientů, bez ohledu na to, kolik pacientů skutečně ošetří či vyšetří.)
b) Regulační poplatek není ve skutečnosti příjmem zdravotnického zařízení i vzhledem k ustanovením § 16a odst. 6 a 8 citovaného zákona. Ta ukládají lékařům povinnost sdělovat pojišťovnám informace o vybraných RP a poplatek od pacientů vybrat; při nesplnění této povinnosti může pojišťovna dokonce uložit lékaři (a to i opakovaně) pokutu do výše 50 000 Kč, která je jejím příjmem. To vše by vůbec nedávalo logický smysl, pokud by byl regulační poplatek příjmem zdravotnického zařízení.
c) Právo zdravotních pojišťoven ukládat pokuty zdravotnickým zařízením v případě nevybírání regulačních poplatků je dále porušením ústavního principu rovnosti a zákazu diskriminace (čl. 1 a čl. 3 odst. 1 Listiny) a porušením práva vlastnit majetek (čl. 11 odst. 1 Listiny). To proto, že vztah mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními je vztahem soukromoprávním (občanskoprávním), jehož strany si jsou rovny. Je absurdní, jestliže sám zákon přiznává jedné straně soukromoprávního vztahu právo pokutovat stranu druhou, byť za porušení zákonné povinnosti (poznámka: jež – jak je uvedeno shora – je sama o sobě nesmyslná, jestliže jde podle téhož zákona o příjem zdravotnického zařízení).
d) Za tohoto stavu je zřejmé, že se zdravotnická zařízení fakticky stávají – v rozporu s textem zákona – výběrčími a účetními zdravotních pojišťoven, a to bez nároku na odměnu za tuto práci navíc. Absurdnost situace je ještě zvýšena tím, že zdravotnické zařízení bude takto vybrané RP přihlašovat k příslušné dani.
Uvedené důvody vedou i mě k závěru, že ustanovení § 16a (a související § 16b) citovaného zákona měl Ústavní soud zrušit, a to pro rozpor s čl. 31, čl. 1, čl. 3 odst. 1 a čl. 11 odst. 1 Listiny základních práv a svobod.
III. Pokud jde o ustanovení § 17 odst. 5 citovaného zákona, odkazuji plně na odlišné stanovisko JUDr. Jiřího Nykodýma.
IV. Nad rámec tohoto textu předkládám několik dílčích připomínek k odůvodnění nálezu Ústavního soudu.
K bodu 119 – Nález Ústavního soudu naprosto zkresluje smysl nálezu Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 2/08, který vyslovil, že nedotčena zůstala i povinnost platit tzv. regulační poplatky. Šlo o nález, který „obnovil“ placení nemocenského i za první 3 dny nemoci. Smysl nálezu Pl. ÚS 2/08 byl ten, že dosud byli pacienti první 3 dny nemoci bez nemocenského a ještě museli platit regulační poplatky navíc; právě to uvedený nález kritizoval.
K bodu 125 – Pokud jde o nález sp. zn. Pl. ÚS 14/02, pak z odlišných stanovisek (na nichž jsem se podílel) naprosto nelze dovodit žádný argument pro zachování RP tak, jak jsou v citovaném zákonu zakotveny.
K bodu 127 – Již výše jsem se vyjádřil, že RP vybrané zdravotnickým zařízením nejsou ve skutečnosti jeho konečným příjmem, neboť to zohlední pojišťovny, tzn. že prakticky zdravotnickým zařízením jim poskytované platby sníží.
K bodu 131 – Je zcela nepřijatelný názor, že je na vůli zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní sankce … (zde: udílet pokuty zdravotnickým zařízením). Zde odkazuji na bod II. písm. c) tohoto odlišného stanoviska. Názor prezentovaný v nálezu zcela pomíjí základní občanskoprávní principy, neboť ignoruje to, že mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením je vztah rovnoprávný.
3. Odlišné stanovisko soudce Pavla Holländera
Termínem poplatek je v právní terminologii označována veřejnoprávní platba, jejímž smyslem je jednak působit motivačně ve vztahu k subjektu domáhajícímu se určitého úkonu veřejné moci (tj. sledující jako cíl vážnost úkonu, nezneužívání veřejné moci, např. u soudních poplatků soudnictví), a dále plní poplatek roli části ekonomického ekvivalentu za činnost veřejné moci (tak i klasik české procesualistiky V. Hora, Československé civilní právo procesní. Díl II., Praha 1923, s. 71, dle něhož soudnictví na straně jedné „nesmí být podnikem výdělečným“, na straně druhé nemá docházet „k sudičství, ku zneužívání soudu a řízení soudního, a tím i ku škodě celku“). Ilustrací těchto účelů je jejich výslovné formulování v důvodové zprávě k vládnímu návrhu zákona o soudních poplatcích (tisk 467), přijatému Českou národní radou dne 5. prosince 1991 a vyhlášenému pod č. 549/1991 Sb.: „Úkolem právních předpisů upravujících vyměřování a vybírání soudních poplatků je též odpovídajícími sazbami poplatků zabezpečit z části úhradu nákladů, které vznikají státu výkonem soudnictví, a zároveň omezovat podávání některých neutvářených návrhů na zahájení soudních řízení. Jejich úkolem je současně působit na to, aby povinní dobrovolně plnili své povinnosti vůči spoluobčanům a ostatním subjektům.“.
Toto pojmové vymezení pojmu „poplatek“ relativizuje většinové vótum odkazy na odborné prameny, příp. některé právní předpisy. Studie K. Čakrta, Poplatky, in: Slovník veřejného práva československého, III, Brno 1934) obsahuje ale přesně opačné tvrzení, než je mu autory většinového vóta přisuzováno. Možný rozdíl mezi chápáním pojmu poplatek ve finančněvědeckém smyslu a ve smyslu finančněprávním totiž nic nemění na základní tezi studie, dle níž je poplatek veřejnoprávní platbou. Ačkoli je argument vládním nařízením č. 16/1925 Sb., o dávce z telefonních poplatků, pro dnešek již poněkud archaický, opět je jeho obsah přesně opačný než tvrzený obsah. Šlo totiž o veřejnoprávní platbu – tak dle § 1 odst. 2 citovaného vládního nařízení „telefonními poplatky sluší rozuměti: 1. účastnické poplatky, které zapravují účastníci telefonu za to, že jim státní správa ponechává v užívání telefonní stanici; 2. hovorné, a to jak hovorné za hovory konané z veřejných hovoren, tak i hovorné za hovory meziměstské; 3. poplatky uznávací a evidenční, které se platí za udělení koncese k zřízení soukromého telefonu, a ekvivalenty za ušlé telefonní poplatky.“. Konečně ani argument dikcí § 517 odst. 2 občanského zákoníku za případný považovat nelze. Poplatek z prodlení, jenž je v uvedeném ustanovení zakotven, totiž není cenou, nýbrž sankcí.
Z povahy věci (jak je přesně objasněno v odlišném stanovisku dr. Jiřího Nykodýma k témuž nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08) ve vztahu pacient – zdravotnické zařízení nejde o vztah veřejnoprávní, nýbrž soukromoprávní, čili u dané platby nejde a ani jít nemůže o „poplatek“, nýbrž o cenu. Připomínám [což bylo konstatováno opakovaně i judikaturou Ústavního soudu – sp. zn. Pl. ÚS 39/01 (Sbírka rozhodnutí, svazek 28, nález č. 135, vyhlášen pod č. 499/2002 Sb.), Pl. ÚS 5/01 (Sbírka rozhodnutí, svazek 24, nález č. 149, vyhlášen pod č. 410/2001 Sb.], že z obecného pohledu považuje zákon o cenách za akceptovatelné důvody zavedení cenové regulace ohrožení trhu účinky omezení hospodářské soutěže nebo mimořádnou tržní situací (§ 1 odst. 6 zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů). V tomto směru právní úprava plně koresponduje i paradigmatům demokratického ekonomického myšlení (viz P. A. Samuelson – W. Nordhaus, Ekonomie, Praha 1991). Jinými slovy řečeno, důvodem ústavně akceptovatelné cenové regulace je stav, kdy trh spontánně negeneruje ceny (např. za přítomnosti dominanta), jejím důvodem ale z povahy věci nemůže být „vážnost soukromoprávního úkonu“. Ve smyslu čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“), jehož interpretace musí kromě čl. 41 odst. 1 zohlednit i čl. 4 odst. 4 Listiny – v opačném případě by totiž bylo ustanovení čl. 31 Listiny z pohledu ústavního ustanovením prázdným, bez normativního obsahu, resp. toliko delegačním (viz sp. zn. Pl. ÚS 23/98, Sbírka rozhodnutí, svazek 14, usn. č. 33) – je tedy zákonodárce oprávněn provést klasifikaci zdravotní péče z hlediska jejího hrazení z veřejného zdravotního pojištění, příp. jejího hrazení přímými platbami (rovněž s možností smluvního pojištění). Uvedený právní názor plyne i z nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 (Sbírka rozhodnutí, svazek 30, nález č. 82, vyhlášen pod č. 207/2003 Sb.), dle něhož zákaz přijímání přímé úhrady se týká především samotného výkonu bezplatné zdravotní péče, jakož i poskytnutí této péče, tedy opět péče bezplatné, přičemž nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla. Dle názoru Ústavního soudu, vyjádřeného v daném nálezu ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění zvýrazňuje pouze ochranu sféry bezplatné zdravotní péče před pokusy narušovat její integritu a zužovat její rozsah.
Rovněž si lze ve vztahu k čl. 31 Listiny představit přímou úhradu služeb (a to opět s možností smluvního pojištění), jež nejsou bezprostřední součástí zdravotní péče [viz analogicky nález sp. zn. Pl. ÚS 25/94 (Sbírka rozhodnutí, svazek 3, nález č. 31, vyhlášen pod č. 165/1995 Sb.), v němž k čl. 33 odst. 2 Listiny Ústavní soud uvedl: „Je zřejmé, že bezplatnost vzdělání nemůže spočívat v tom, že stát ponese veškeré náklady, které občanům v souvislosti s realizací práva na vzdělání vzniknou. Stát tedy může požadovat úhradu části nákladů v souvislosti s realizací práva na vzdělání a vláda má k takovému postupu bezpochyby oprávnění. To v žádném případě nezpochybňuje principy bezplatného vzdělání na základních a středních školách.“]. Pod žádnou z těchto interpretačních alternativ čl. 31 Listiny ale posuzovanou úpravu podřadit dle mého názoru nelze. K dotazu autora tohoto odlišného stanoviska na ústním jednání, konaném dne 16. dubna 2008, týkajícímu se účelu zákonné úpravy regulačních poplatků, svědek Ing. Mirek Topolánek, předseda vlády České republiky, odkázal na nutnost ekonomicky sanovat systém veřejného zdravotního pojištění. Ve své reakci neuvedl jako další z účelů regulačních poplatků zajištění (úhradu) činností spojených se zdravotní péčí, jež nejsou jejím bezprostředním obsahem (např. nákladů na administrativu). Obdobně k dotazu soudce JUDr. Balíka, týkajícímu se činností souvisejících se zdravotní péčí (zajištění stravy a oblečení v nemocnicích, úhrady cest lékařů za pacienty veřejnou dopravou – poznamenejme, že součástí ambulantní péče je dle § 18 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb. i návštěvní služba, úklid ordinací, opravy přístrojů), svědek MUDr. Tomáš Julínek, ministr zdravotnictví, uvedl, že v těchto případech nejde o zdravotní péči ve vlastním slova smyslu, odkázal na nedostatečnost zákona č. 20/1966 Sb., přičemž nespojil zajištění úhrady uvedených činností s účelem regulačních poplatků. Nutno připomenout, že dle důvodové zprávy k návrhu zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů (tisk 222), jakož i dle vystoupení ministra zdravotnictví v Poslanecké sněmovně Parlamentu dne 6. června 2007 účelem regulačních poplatků je zamezit nadužívání zdravotní péče, dále zavést nástroj uvědomění si její hodnoty, u poplatků za nemocniční péči je jejich účelem pak částečná úhrada nákladů spojených s hospitalizací. („Regulační poplatky ale nejsou jen nástrojem, jak omezit plýtvání prostředky z veřejného zdravotního pojištění. Jde i o psychologický průlom a první krok reformy zdravotnictví, který má jednak posílit a zrovnoprávnit vztah pacient – lékař a současně bude občany vést k větší odpovědnosti při čerpání zdravotní péče, která ani jako bezplatná není zadarmo.“)
Zákonem zavedená konstrukce zavádí ale protimluv. Poplatek je veřejnoprávní platbou – takovému chápání jeho právní povahy odpovídá nejen jeho legislativní označení (regulační), nýbrž i jeho vládními představiteli proklamované účely. Přijali-li bychom konstrukci, dle níž je tedy vztah mezi pacientem a zdravotnickým zařízením (poskytovatelem zdravotní péče) vztahem veřejnoprávním, a nikoli soukromoprávním (např. pro povahu poplatků a pro veřejnoprávní povahu zdravotního pojištění, z něhož se zdravotní péče hradí), pak je s touto konstrukcí v rozporu ta skutečnost, že veřejnoprávní poplatky jsou příjmem soukromých subjektů (poskytovatelů zdravotní péče).
Na uvedené nejasnosti reaguje nález tvrzením, dle něhož regulační poplatky představují pojem (kategorii) sui generis. Tato argumentace připomíná pasáže ze slavné knihy Patricka Ryana „Jak jsem vyhrál válku“, a to Goodbodyovský úkrok stranou. Připomíná postup šachového hráče, jenž jezdcem vykročí mimo šachovnici a tváří se, že pokračuje ve hře podle původních pravidel. Vykročím-li jezdcem mimo šachovnici, nemohu dále tvrdit, že pokračuji ve hře dle původních pravidel, musím se alespoň pokusit definovat pravidla nová. To se ale v posuzované věci nestalo.
Pro uvedené, tj. vzhledem k tomu, že na posouzení předmětné úpravy nelze vztáhnout právní názor Ústavního soudu vyjádřený v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 25/94, ji považuji za rozpornou nejen s čl. 31 Listiny, nýbrž i ocitající se v rozporu s maximou určitosti, srozumitelnosti a jasnosti, kterou Ústavní soud v již ustálené judikatuře řadí do rámce ochrany právního státu (čl. 1 odst. 1 Ústavy).
Předpokládejme ale hypoteticky situaci, která by připomínala známou anekdotu o rádiu Jerevan. Jeden z posluchačů položil jeho redakci otázku, je-li pravda, že Ivan Ivanovič Ivanov vyhrál v loterii sto tisíc rublů. Dostalo se mu následující odpovědi – Ano, je to pravda, ale nikoli úplně přesná. Totiž, nešlo o Ivana Ivanoviče Ivanova, nýbrž o Michaila Michailoviče Michailova, dále rovněž nešlo o sto tisíc rublů, nýbrž o bicykl, a konečně nelze tak úplně říct, že by ho vyhrál v loterii, nýbrž mu jej ukradli, když ho nechal stát před hospodou …
Předpokládejme tedy v našem případě, že poplatek není poplatkem, nýbrž je cenou, předpokládejme rovněž, že normotvůrcem proklamovaný a v textu zákona i explicitně vyjádřený účel jeho zavedení („regulační poplatek“) jest nedorozuměním, a že tudíž nejde o zajištění vážnosti soukromé vůle v soukromoprávním vztahu, nýbrž jde o částečnou úhradu úkonu zdravotní péče hrazenou mimo veřejné zdravotní pojištění. Předpokládejme rovněž, že ustanovení § 16a zákona o veřejném zdravotním pojištění je ve vztahu k ustanovením § 13 a 15 téhož zákona ustanovením speciálním, jež ve smyslu čl. 31 Listiny je tím zákonným ustanovením, které stanoví částečnou úhradu poskytované zdravotní péče, aneb „podmínkou“, za splnění které „mají občané právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného pojištění“, aneb na úhradu zdravotní péče ve zbývající části jejích nákladů ze systému veřejného zdravotního pojištění.
Smyslem a účelem čl. 31 Listiny a v něm zakotveného jednoho z ústavním pořádkem garantovaných sociálních práv je zajistit všem občanům (dle čl. 3 odst. 1 Listiny rovněž bez rozdílu jejich sociálního původu a majetku) lidsky důstojnou úroveň zdravotní péče systémem veřejného zdravotního pojištění, jenž by měl být založen na sladění principů individuálního pojištění a sociální solidarity. Nutno zopakovat, že interpretace čl. 31 Listiny musí kromě čl. 41 odst. 1 zohlednit i čl. 4 odst. 4 Listiny. V opačném případě by totiž bylo ustanovení čl. 31 Listiny z pohledu ústavního ustanovením prázdným, bez normativního obsahu, resp. toliko delegačním.
Argumentuje-li většinové vótum ve prospěch ústavnosti „regulačních poplatků“ ve zdravotnictví historickými ilustracemi hrazení zdravotní péče (Chammurapiho zákoník, hrazení lékařské péče a léčiv ve středověku „bez jakékoli garance ochrany zdraví“ apod.), jde ve skutečnosti o argumentaci ahistorickou. Historické odůvodňování má pro dnešek vypovídající sílu toliko za splnění podmínky srovnatelnosti kontextů (kulturního, sociálního, příp. technického, ekonomického apod.) vzniku a fungování srovnávaných institucí. V opačném případě nutno považovat takový argument za matoucí, v Aristotelově terminologii sofistický. Nadto obsahuje zmíněný historický exkurs i nepravdivé údaje. Uvádí např. informaci, dle které „sociální práva, resp. práva spojená s poskytováním lékařské péče byla uvedena do evropských ústav až ve 20. století. Poprvé se tak stalo v tzv. stalinistické Ústavě Svazu sovětských socialistických republik schválené VIII. mimořádným sjezdem sovětů SSSR dne 5. prosince 1936, resp. v její hlavě X v čl. 120.“. Lze předpokládat, že pokud by čerpali autoři většinového vóta i z jiných pramenů, než jsou díla D. Pelikána, nemohli by pak obejít např. Výmarskou ústavu z roku 1919, jež zakotvuje sociální práva v čl. 141 a násl. a čl. 151 a násl., v čl. 161 pak výslovně zakotvuje povinnost státu zřídit systém zákonného pojištění za účelem ochrany zdraví, jakož i dalších účelů (pracovní způsobilosti, ochrany mateřství, stáří, nemocí apod.). Ostatně, systém zákonného zdravotního pojištění byl v Německu zaveden speciálním zákonem, přijatým říšským sněmem dne 15. června 1883, a to s účinností od 1. prosince 1884. Císařské prohlášení ze dne 17. listopadu 1881, jež jeho přijetí předcházelo, pak obsahuje takto zformulovaný účel zákonného zdravotního pojištění: „hojit sociální škody by bylo zapotřebí nikoli výlučně represí vůči sociálnědemokratickým výtržnostem, nýbrž stejnou mírou pozitivní podporou blaha dělníků“, smyslem zavedení zákonného zdravotního pojištění se má stát zajištění „vnitřního míru“, přičemž nový systém „je postaven na mravním základě křesťanského národního spolužití“.
Autorům většinového vóta by bylo lze navrhnout z pohledu doktrinárního spíše než na úvahy D. Pelikána odkázat na jednoho z tvůrců moderní evropské demokratické konstitucionalistiky Georga Jellineka a na jeho slavné dílo System der subjektiven öffentlichen Rechte (1892), v němž Jellinek vnáší do evropského konstitucionalistického myšlení kategorii pozitivního statusu (status civitatis) – na rozdíl od statusu negativního – jenž představuje ústavní pozici jednotlivce obsahující jeho subjektivní veřejná práva na určitá plnění vůči státu (řadí mezi ně i problematiku „veřejné zdravotní péče“ – citováno dle 2. vydání, Tübingen 1905, s. 115).
Z putování historií vraťme se ale k aktuálním reáliím. Ustanovení § 16a zákona o veřejném zdravotním pojištění zakotvuje řadu „regulačních poplatků“. Z pohledu čl. 31 a čl. 4 odst. 4 Listiny je nezbytné zkoumat, zdali ve svém souhrnu u některých skupin občanů nevytváří bariéru omezující jejich přístup k lidsky důstojné zdravotní péči. Dané hledisko přezkumu plyne z maximy, již Ústavní soud vyslovil v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 42/2000 (Sbírka rozhodnutí, svazek 21, nález č. 16, vyhlášen pod č. 64/2001 Sb.) v souvislosti s posouzením ústavnosti volebního systému pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky: „Podle názoru Ústavního soudu však v konkrétním případě, tedy v projednávané věci, zvýšení počtu volebních krajů …, stanovení nejnižšího počtu mandátů v kraji … a způsob výpočtu podílů a přikazování mandátu pomocí upravené d'Hondtovy formule … představuje ve svém úhrnu takovou koncentraci integračních prvků, jež ve svých důsledcích vede již k opuštění kontinua ještě způsobilého zaznamenávat alespoň ,přivrácení‘ k modelu poměrného zastoupení.“.
Legislativním řešením negativních dopadů zavedení „regulačních poplatků“ v jednom z možných kontextů je ustanovení § 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, dle kterého pokud celková částka uhrazená pojištěncem nebo za něj jeho zákonným zástupcem za regulační poplatky podle § 16a odst. 1 písm. a) až d) a za doplatky za předepsané ze zdravotního pojištění částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, vydané na území České republiky, překročí v kalendářním roce limit ve výši 5 000 Kč, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci částku, o kterou je tento limit překročen. Do limitu se započítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely pouze ve výši doplatku na nejlevnější na trhu dostupné léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání. To neplatí, pokud předepisující lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit (§ 32 odst. 2); v takovém případě se do limitu započítává doplatek v plné výši.
Dle § 17 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění se v dohodovacím řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení dohodnou kromě hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění, rovněž regulační omezení vždy na následující kalendářní rok, přičemž v případě nedosažení dohody o regulačních opatřeních rozhodne Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Tou je vyhláška č. 383/2007 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2008, jež v příloze č. 2 pro zdravotní péči poskytovanou praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost v bodu D 1.1 stanoví: „Pokud průměrná úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením, vztažená na jednoho přepočteného pojištěnce převýší o více než 20 % celostátní průměrnou úhradu za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, je zdravotní pojišťovna oprávněna uplatnit regulační srážku do výše 25 % z překročení. Do průměrné úhrady na jednoho přepočteného pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona.“ (sic! – podtrženo P. H.). Pro odborné specialisty je pak úprava analogická, resp. ještě striktnější (příloha č. 3 vyhlášky č. 383/2007 Sb., bod D 1.1): „Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v příslušném pololetí 2008 vyšší než 110 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v příslušném pololetí 2007, zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení, po skončení roku 2008, snížit úhradu o částku odpovídající 40 % zvýšených nákladů za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky (nad 110 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Do průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 zákona.“ (sic! – podtrženo P. H.).
To znamená, že zajištění důstojné zdravotní péče dle stávající právní úpravy jde k tíži poskytovatele! Ano, musel by ji uhradit lékař, resp. zdravotnické zařízení z vlastních prostředků. Na okraj protiústavnosti takové právní úpravy konstatoval Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 (Sbírka rozhodnutí, svazek 18, nález č. 93, vyhlášen pod č. 231/2000 Sb.) k regulaci nájemného bytů toto: „v důsledku dosavadní právní úpravy existují dnes v naší společnosti sociální skupiny či subjekty, které hradí ze svého to, co v zájmu naplnění již konstatovaného čl. 11 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech má zajišťovat stát“.
Z pohledu ustanovení § 17 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění ve spojení s ustanovením bodů D 1.1 příloh č. 2, 3 vyhlášky č. 383/2007 Sb. jeví se pak „limit“ dle § 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění spíše institutem zavádějícím než reálnou garancí přístupu k lidsky důstojné zdravotní péči.
Většinové vótum argumentuje dále v této souvislosti odkazem na ustanovení § 16a odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění, dle něhož se regulační poplatek neplatí, jde-li o pojištěnce, který se prokáže rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce, která je mu poskytována podle zvláštního právního předpisu, ne starším 30 dnů. Pro ty, kteří uvedené podmínky nesplňují, pak dle většinového vóta lze „dovodit, že zavedení regulačních poplatků“ je pro ně „nepříjemné“, ale „neznemožňuje jejich skromnou existenci“, neboli, regulační poplatky nemají „všeobecně rdousící efekt“ a „nečiní reálně pro kohokoliv zdravotní péči či zdravotní pomůcky nedostupnými“.
Ilustrujme si uvedený závěr na příkladu starobního důchodce. Dle § 2 odst. 2 písm. a) zákona č. 111/2006 Sb., o pomoci v hmotné nouzi, ve znění pozdějších předpisů, osoba se nachází v hmotné nouzi, jestliže po odečtení přiměřených nákladů na bydlení její příjem nedosahuje částky živobytí. Ve smyslu § 24 odst. 1 písm. b) uvedeného zákona částka živobytí osoby činí u osob, u kterých se nezkoumá snaha zvýšit si příjem vlastní prací [mezi něž dle § 11 odst. 3 písm. b) patří poživatel starobního důchodu], částku existenčního minima zvýšenou o polovinu částky rozdílu mezi životním minimem osoby a existenčním minimem. Dle § 2 a § 5 odst. 1 zákona č. 110/2006 Sb., o životním a existenčním minimu, ve znění pozdějších předpisů, částka životního minima jednotlivce činí měsíčně 3 126 Kč, částka existenčního minima osoby činí měsíčně 2 020 Kč. Z uvedeného plyne, že podmínkou přiznání statusu hmotné nouze u starobního důchodce je stav, kdy jeho důchod nepřesahuje přiměřené náklady na bydlení o částku 2 623 Kč (to znamená na den 87,43 Kč na stravu, ošacení, hygienické potřeby, dopravu, příp. další základní životní potřeby). Vzhledem k poměru sumy cca 90 Kč ke stávajícím cenám potravin, hygienických potřeb, ošacení, dopravy, příp. dalších základních životních potřeb, zastávám názor, že u osob (důchodců), jejichž příjem se pohybuje nikoli výrazně nad uvedenou hranicí hmotné nouze, zavedení regulačních poplatků představuje reálnou bariéru přístupu k lidsky důstojné zdravotní péči.
Konečně, základním argumentem odůvodnění nálezu je restriktivní vymezení testu proporcionality v případě posuzování ústavnosti zákonných ustanovení upravujících sociální problematiku, spočívající v „testu rozumnosti“ aneb postupu, v jehož rámci se považuje pro ústavní konformitu posuzované zákonné úpravy za postačující, pokud „Ústavní soud v okamžiku svého rozhodování nemá za prokázané, že by zavedení institutu regulačních poplatků zcela jednoznačně neumožňovalo dosažení sledovaného cíle“, přičemž „apriorní odsudek presumující bez jisté dávky pokory a úcty k práci expertů připravujících záměr reformy, že dosažení cíle je vyloučeno, by byl pro futuro … popřením možnosti jakékoli empirické argumentace.“.
Uvedený závěr nálezu lze konfrontovat s obsahem svědecké výpovědi MUDr. Tomáše Julínka dle protokolu o veřejném jednání pléna Ústavního soudu dne 16. dubna 2008. Dotaz místopředsedkyně Ústavního soudu JUDr. Wagnerové, týkající se legislativní analýzy připravované zákonné úpravy, zněl takto: „Zkoumali jste dopady zavedení jednotlivých, plurality všech těch poplatků na jednotlivé sociální skupiny nebo sociální vrstvy, specificky rodiny s dětmi, senioři s průměrnými důchody, specificky senioři v různých zařízeních, domovy důchodců, jak se ošklivě říká, a s jakým výsledkem. Jestli jste tedy takovou analýzu udělali, máte k dispozici takovou analýzu, studie atd. o dopadech na jednotlivé sociální skupiny?“ K uvedenému dotazu svědek uvedl: „My jsme museli vycházet z předpokladů, makroekonomických, tzn. ve srovnatelných zemích podle příjmové struktury, tzn. nastavení poplatků, které jsme ustanovili na třicet korun, jde pod ty země, které jednoznačně ve svých průzkumech deklarovaly nebo zjistily to, že tento poplatek neznepřístupňuje zdravotní péči. To byla první záležitost. Další jsou samozřejmě zkoumání jednotlivých skupin a opatření, která preventivně zabraňují tomu, aby došlo ke kumulaci poplatků, a mezi ně patří limit a ono ustanovení o hmotné nouzi. Ale to, co je daleko podstatnější, v České republice se do konce roku 2007, než byl přijat zákon, kterému se říká batoh, neevidovala se sociální situace a spoluúčast pacientů v českém zdravotnictví.“. V reakci na uvedené místopředsedkyně Ústavního soudu JUDr. Wagnerová poznamenala: „takže analýzu jste nedělali“, což svědek komentoval slovy: „protože nebyla možná“. (sic! – podtrženo P. H.) Další dotaz JUDr. Wagnerové pak sledoval legislativní intence, týkající se pětitisícového limitu, k čemuž svědek MUDr. Tomáš Julínek uvedl: „Ministerstvo zdravotnictví, mí poradci a náměstci jsou experti na zdravotní péči nejlepší v republice, co zde máme. Navrhli mě tento způsob. Ale protože vím, že nelze v ČR dostat informaci o platech a o důchodech do zdravotního systému tak, jako například v jiných zemích, tak tahle metoda by nefungovala. Je možné, kdyby to fungovalo, že bychom to takhle nastavit mohli. Zároveň chci konstatovat, že když říkám, že po půl roce vyhodnotím tyto poplatky, tak to znamená i vyhodnocení onoho limitu, zda je nastaven správně a zda individuálně … nedochází k nějakým pochybením.“.
Z obsáhlé citace protokolu z ústního jednání dne 16. dubna 2008 plyne, že stanovení limitů regulačních poplatků ve vztahu k jejich sociální únosnosti pro určité skupiny obyvatel nevycházelo ze žádné empirické analýzy, bylo opřeno o domněnky a předpoklad následného ověřování dopadů přijaté úpravy. Tvrzení většinového vóta, dle něhož „apriorní odsudek presumující bez jisté dávky pokory a úcty k práci expertů připravujících záměr reformy, že dosažení cíle je vyloučeno“, pak vyznívá v konfrontaci se skutkovými zjištěními soudu poněkud překvapivě. Zastávám názor, že pro uvedené posuzovaná zákonná úprava nedostála ani těm minimálním požadavkům na test proporcionality, jež jsou obsaženy v samotném odůvodnění nálezu.
Čl. 31 ve spojení s čl. 4 odst. 4 Listiny vytváří tudíž pro zákonodárce prostor pro přijetí zákonné úpravy částečného hrazení zdravotní péče mimo systém veřejného zdravotního pojištění, avšak po splnění následujících kautel:
•\tve svém souhrnu tyto platby nesmí představovat bariéru přístupu k lidsky důstojné zdravotní péči,
•\tzakotvení těchto plateb nesmí být překvapivé, musí tedy obsahovat jednak mechanismy a jednak dostatečný časový prostor se na ně připravit (a to státem zřízeným, příp. alespoň kontrolovaným systémem pojištění a dostatečnou legisvakancí).
Pro uvedené považuji napadená ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění za rozporná nejen s čl. 1 Ústavy, nýbrž i s čl. 31 ve spojení s čl. 4 odst. 4 Listiny.
4. Odlišné stanovisko soudce Jana Musila
Nesouhlasím se zamítavým výrokem a s odůvodněním nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08. Podle § 14 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, zaujímám k nálezu odlišné stanovisko:
1. Domnívám se, že měl být zrušen celý zákon č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, protože nebyl přijat ústavně předepsaným způsobem. Z toho logicky vyplývá, že měly být zrušeny i ty části tohoto zákona vyčleněné k samostatnému řízení pod sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (financování zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění).
2. Důvody, jež mě vedou k tomuto závěru, jsem podrobně vyložil v odlišném stanovisku, které jsem podal spolu se soudcem Pavlem Rychetským k nálezu vydanému pod sp. zn. Pl. ÚS 24/07 (týkajícímu se daňové části zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů), na něž plně odkazuji. Všemi vadami uváděnými v onom odlišném stanovisku trpěly i části zákona posuzované v nynějším řízení.
3. Toliko souhrnně tedy opětovně konstatuji, že způsob projednávání a přijetí celého zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, se proti elementárním a esenciálním požadavkům kladeným na zákon prohřešuje tak hrubě, že došlo k narušení samotného principu právního státu, zakotveného v preambuli a v článku 1 odst. 1 Ústavy. Došlo rovněž k porušení principů dělby státní moci a její demokratičnosti (preambule a článek 1 odst. 1, článek 2 odst. 3 Ústavy) a k porušení principu ochrany menšin při politickém rozhodování (článek 6 Ústavy).
4. Zavedením regulačních poplatků v souvislosti s poskytováním zdravotní péče došlo podle mého názoru též k porušení článku 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“), zaručujícího bezplatnost standardní zdravotní péče pro účastníky veřejného zdravotního pojištění.
5. Ústavodárce použitím lingvisticky zcela určitého a přesného adjektiva „bezplatný“ v článku 31 Listiny dal zřetelně najevo svou vůli zajistit občanům všeobecný přístup ke zdravotní péči bez jakékoli platby. Již pouhou jazykovou interpretací lze dospět ke zcela jednoznačnému závěru, že ústavodárce tak učinil vědomě a že chtěl volbou tohoto jazykového vyjádření odlišit úplnou bezplatnost základní zdravotní péče od jiných případů sociálních práv, obsažených v jiných ustanoveních hlavy čtvrté Listiny, v nichž se naplnění sociálního práva garantuje toliko „v přiměřeném rozsahu“ (např. článek 26 odst. 3, článek 30 odst. 1 Listiny). Odporuje elementárním pravidlům jazykového výkladu interpretovat adjektivum „bezplatná“ zdravotní péče jako „placená“ zdravotní péče, a to i za situace, kdy placení se má týkat pouze části zdravotní péče.
6. Podle mého názoru odporuje principu bezplatnosti, je-li pacient již na samém pomyslném „vstupu“ do systému zdravotní péče podrobován poplatkové regulaci. I malé poplatky mohou pro určitou skupinu sociálně hendikepované populace (i když třeba jen pro malou část) vytvářet bariéru, kterou tito občané nebudou s to překonat a nedostane se jim ani základní zdravotní péče – a to přesto, že byli účastníky systému zdravotního pojištění a podíleli se (někdy celoživotně) na jeho průběžném financování.
Argument obsažený v bodě 118 odůvodnění nálezu, že totiž tomuto „vyloučení“ občana ze systému veřejného zdravotního pojištění lze zabránit prostředky sociální péče [obstaráním si potvrzení o hmotné nouzi podle § 16a odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění], nepokládám za uspokojivý. Takovéto byrokratické procedury jsou pro nemocné lidi velmi zatěžující, mohou oddálit nezbytné léčení a především toto „doprošování se“ bezplatné zdravotní péče z důvodu hmotné nouze je lidsky ponižující a nedůstojné. Právo na zachování lidské důstojnosti je chráněno článkem 10 Listiny.
7. Nemohu souhlasit s názorem vysloveným v bodech 92 a 93 odůvodnění nálezu, kde se tvrdí, že zavedení regulačních poplatků zákonem je prý pokryto licencí obsaženou v článku 41 odst. 1 Listiny. Ustanovení článku 41 odst. 1 sice stanoví, že tam uvedených sociálních práv „je možno se domáhat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí“, to však přece nelze vykládat tak, že zákonodárce může ústavně zakotvené právo popřít a stanovit de facto jeho opak. Zákonodárce podle mého názoru nemá oprávnění „provést“ ústavní právo na bezplatnou zdravotní péči tak, že zavede placenou zdravotní péči. Ani „široký prostor pro zákonodárce při volbě nejrůznějších řešení“, o němž se hovoří v bodu 92 odůvodnění nálezu, nedovoluje zákonodárci stanovit opak toho, co explicite zakotvuje ústavní norma.
8. Plně uznávám, že realistický pohled na věc, beroucí do úvahy mimořádnou nákladnost zdravotní péče, jakož i to, že v široké škále zdravotních výkonů lze rozlišit ty, které jsou pro ochranu zdraví zcela nezbytné, a ty, které naopak jsou zbytné nebo nahraditelné jinými prostředky, opravňuje k tomu, aby některé segmenty zdravotní péče byly i za dnešního ústavněprávního stavu podrobovány placení samotnými pacienty. To se však může týkat pouze „nadstandardních“ služeb (např. kosmetických výkonů), stravování a ubytování v nemocnicích nebo příplatků na vybrané léky. Naproti tomu zcela bezplatně má být poskytována základní (standardní) zdravotní péče a léky.
9. Nesouhlasím s tezí vyslovenou v bodě 102 odůvodnění nálezu, podle níž prý „k zamítnutí nálezu mohlo dojít již z důvodu zachování zdrženlivosti“, a že tudíž další ústavněprávní testování (zejména test proporcionality) bylo provedeno jaksi „navíc“ a snad by ani nemuselo následovat (analogická argumentace se uvádí v bodě 134 odůvodnění nálezu). Toto odůvodnění je patrně vedeno úvahou, že zvolená úprava zpoplatnění zdravotní péče je „politickou otázkou“, jejíž řešení je ve výhradní dispozici zákonodárce, a nepodléhá tudíž přezkumu ze strany Ústavního soudu.
Takový úsudek je podle mého názoru z principu nesprávný. Zajisté je třeba uznat, že sociální práva, na rozdíl od „klasických“ práv občanských a politických, se vyznačují četnými specifiky a že také způsob jejich ochrany je komplikovanější. Soudobá právní nauka, jakož i judikatura u nás i v zahraničí však dnes většinově uznávají, že sociální práva požívají ústavněprávní a mezinárodněprávní ochrany a jsou tzv. judikovatelná (justiciability); za nesporné je to pokládáno u tzv. „jádra“ (core) závazků ze sociálních práv (k tomu srov. např. Kratochvíl, Jan: Judikovatelnost sociálních práv: nějaké mezery? Právník, č. 11/2007, s. 1161–1188). Bylo by nejen degradací sociálních práv, ale i popřením jejich ústavněprávní povahy, pokud by Ústavní soud byť jen uvažoval o odepření své ochrany těmto sociálním právům.
Pokud odůvodnění nálezu odkazuje na nálezy Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 24/07 a Pl. ÚS 2/08, není taková analogie namístě, protože nyní posuzovaná právní materie je odlišná (tam vyslovené názory se týkají problematiky daní a nemocenského pojištění).
10. Za zcela nepřípadnou a zcela ahistorickou pokládám argumentaci obsaženou v bodech 96 a 97 odůvodnění nálezu. Jaký smysl má srovnávat novodobá a na diametrálně odlišných společenských podmínkách založená sociální práva dnešních občanů s otrokářským Chammurapiho zákoníkem, pocházejícím z 18. století před naším letopočtem? K čemu je zapotřebí, aby se současná česká právní úprava vymezovala vůči stalinské Ústavě SSSR z třicátých let nebo k dřívějším československým ústavám z doby komunistického režimu?
Jestliže Ústavní soud pokládal za žádoucí provést jistou historickou komparaci, bylo by bývalo případnější uvést, že celý koncept sociálních práv včetně práva na důstojnou zdravotní péči je plodem evropské křesťanské a humanistické tradice. Jeho počátky lze klást již na konec 19. století; největšího rozkvětu dosáhl v druhé polovině dvacátého století, např. ve skandinávských zemích, v Německu, ve Francii a v dalších západoevropských zemích, kde přispěl k dlouhodobé stabilitě a prosperitě celé společnosti. Rozsah těchto sociálních práv je v jednotlivých zemích velice různý; je také zřejmé, že v poslední době prochází koncept sociálního státu určitou krizí, vyvolávající potřebu legislativních a ekonomických reforem.
11. Pokud se český ústavodárce rozhodl zakotvit v Listině základních práv a svobod širokou plejádu hospodářských, sociálních a kulturních práv příznačných pro koncept sociálního státu, učinil tak nepochybně v přesvědčení, že tato práva jsou nezbytná pro skutečně plnohodnotné občanství, totiž pro možnost každého občana „žít životem civilizované bytosti podle standardů obvyklých v dané společnosti“ (britský sociolog T. H. Marshall v eseji Citizenship and Social Class, 1950). Garance určitého minimálního rozsahu spotřeby a záruka jisté míry sociální jistoty jsou pokládány za nezbytný předpoklad důstojného života. Sociální stát, založený na novodobých mechanismech občanské solidarity (přesahujících tradiční formy rodinné, kmenové či skupinové solidarity), např. na zdravotním pojištění financovaném zčásti z veřejných zdrojů, vybalancovává zájmové rozpory a tlumí ostré sociální konflikty, čímž de facto přispívá též k bezporuchovému chodu tržního hospodářství. Na kulturní úrovni je sociální stát založen na takových humanitních ideálech, jako je ochrana slabších a podpora strádajících. Výrazný přínos sociálního státu je spatřován v posílení vnitřní soudržnosti společnosti, nezbytné pro schopnost čelit civilizačním hrozbám.
12. Český ústavodárce zakotvil v Listině velmi vysoký standard sociálních práv, v některých směrech přesahující zahraniční úpravy. Příkladem takové vysoké úrovně je právě zde posuzované právo na bezplatnou zdravotní péči. Takový mezinárodně „nadstandardní“ stav úpravy ovšem je možný, a není žádným relevantním argumentem pro to, aby dnešní zákonodárce, s odkazem na odlišné zahraniční vzory, nerespektoval kvalitativně vyšší úroveň české ústavní úpravy posilující práva občanů.
Pokud část české politické reprezentace zastává názor, že současná úroveň ústavně zakotvených sociálních práv v České republice je příliš vysoká, ekonomicky neudržitelná a vyžadující reformy, má samozřejmě možnost v politické soutěži usilovat o jejich ústavní změnu. Ve svobodné politické diskusi mohou být zajisté předkládány odborně fundované argumenty o tom, že bezplatná zdravotní péče je snad neudržitelná – a to přesto, že roste hrubý národní produkt a celkové bohatství společnosti, a přesto, že v systému zdravotního pojištění vznikají mnohamiliardové přebytky.
Lze jistě připustit, že taková argumentace může získat silnou podporu voličů, jež bude potřebná k prosazení ústavních změn. Nelze však podle mého názoru připustit „přepsání“ ústavních předpisů pomocí obyčejných zákonů, navíc za situace, kdy společenská a parlamentní diskuse o těchto otázkách v České republice probíhá nedůvěryhodným způsobem, není podložena fundovanými argumenty a není dosahováno ani elementárního společenského konsensu.
13. Poněkud nejasně formulovaná úvaha v bodě 98 odůvodnění nálezu, že snad při formulování článku 31 Listiny nastal rozpor „mezi vůlí zákonodárce a dobovou politickou realitou“ není rozhodně žádným ústavněprávním argumentem ve prospěch zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví.
14. Nemohu souhlasit s tím, jak se v odůvodnění nálezu hodnotí některé skutkové okolnosti zavádění regulačních poplatků a výsledky dokazování provedeného před Ústavním soudem výpověďmi premiéra Mirka Topolánka a ministra zdravotnictví Tomáše Julínka.
Já osobně jsem nenabyl přesvědčení, že „z provedeného dokazování“ vyplynulo, že regulační poplatky zamezují nadužívání zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, jak se tvrdí v bodech 107 a 124 odůvodnění nálezu. Teze o „nadužívání“ sociálních práv patří k oblíbeným, ideologicky zabarveným floskulím kritiků sociálních práv, avšak nezaznamenal jsem, že by o oprávněnosti tohoto tvrzení byl Ústavnímu soudu předložen jakýkoliv přesvědčivý důkaz (např. statistická data opřená o signifikantní vzorek populace a o dostatečně dlouhé sledované období). Předkládaná tvrzení o zmenšeném počtu návštěv u lékaře či počtu vyzvednutých léků po zavedení regulačních poplatků vycházejí z velmi krátkého sledovaného období, nezohledňují faktor „předzásobení“ léčivy na konci roku 2007 a nevylučují takovou interpretaci, že pokles četnosti návštěv a odběru léků může mít též příčiny nežádoucí („přecházení“ skutečné choroby, neléčení skutečně potřebných osob).
Také tvrzení obsažené v bodě 130 odůvodnění nálezu, že „lze zaznamenat efekt hospodárnějšího nakládání s léčivy“ nebo že „účinky této formy solidarity již v praxi od účinnosti napadené právní úpravy v konkrétních případech závažně nemocných občanů nastaly“, pokládám za důkazně nedoložené. Tato tvrzení dokládají nanejvýše to, že léků bylo odebráno méně a že někteří občané již splnili podmínky pro vrácení plateb nad rámec 5 000 korun, nikoliv však to, že je to projevem zvýšené hospodárnosti nebo toho, že vyšší platby byly nebo budou pacientům skutečně vráceny.
15. Nejsem přesvědčen o tom, že provedené dokazování opravňuje k tvrzení, že zavedení regulačních poplatků zajišťuje „kvalitnější faktickou realizaci článku 31 Listiny“ (bod 110 odůvodnění nálezu), což je mj. vyvozováno ze zavedení limitu na regulační poplatky ve výši 5 000 Kč ročně.
Teze o „prohloubení solidarity mezi pacienty“, vyslovená v bodě 124 odůvodnění nálezu, vnáší do celého konceptu sociálních práv pro mě poněkud překvapivý aspekt. Domníval jsem se doposud (patrně naivně), že sociální práva jsou spíše výrazem solidarity zdravých s nemocnými, mladých se starými, silných se slabými, nikoliv projevem solidarity nemocných s ještě nemocnějšími.
16. Výklad pojmu „bezplatná lékařské péče“ uskutečnil Ústavní soud již ve dvou svých plenárních nálezech (sp. zn. Pl. ÚS 35/95 a Pl. ÚS 14/02). Interpretace tohoto pojmu obsažená v nyní projednávané věci je odchylná od těchto předchozích nálezů.
Změna předchozího právního názoru je sice možná, avšak musí být dodržena podmínka vyjádřená v ustanovení § 13 zákona o Ústavním soudu, tj. vysloví-li se pro změnu alespoň devět přítomných soudců Ústavního soudu. To se v této věci nestalo, protože pro přijetí nálezu hlasovalo toliko osm soudců.
17. Z legislativně-technického hlediska pokládám za nonsens označovat zavedené regulační platby jako poplatek. Zavedená platba je příjmem zdravotnického zařízení, vzniklý právní vztah mezi pacientem a zdravotnickým zařízením je nikoliv veřejnoprávním, nýbrž soukromoprávním vztahem. Jde tedy spíše o cenu, postrádající však jakýkoliv ekvivalent k zaplacené zdravotní službě nebo léku.
Veřejnoprávní charakter nezískává tato platba ani tvrzenými transfery peněz mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními nebo lékárnami. Tvrzená regulace toku peněz mezi těmito subjekty, která by údajně měla příjmy z regulačních poplatků zohledňovat, je natolik složitá a netransparentní, že přijatá právní úprava porušuje maximu určitosti, srozumitelnosti a jasnosti právní normy, patřící do rámce právního státu podle článku 1 odst. 1 Ústavy. Též tato ústavní norma byla dle mého názoru v dané věci porušena.
18. Za protiústavní pokládám rovněž novelizovaná ustanovení § 16a odst. 6 až 8 zákona č. 48/1997 Sb. V těchto ustanoveních je zakotvena povinnost zdravotnických zařízení a lékáren regulační poplatek vybírat a sdělovat zdravotním pojišťovnám příslušné evidenční a účetní údaje; v případě, že tyto povinnosti nebudou plnit, může jim zdravotní pojišťovna uložit pokutu až do výše 50 000 Kč.
Tato ustanovení jsou podle mého názoru v rozporu s článkem 1 Listiny, zakotvujícím rovnost v právech, a s článkem 11 odst. 1 Listiny, chránícím právo vlastnit majetek, přičemž vlastnické právo všech vlastníků má stejný zákonný obsah a ochranu.
Zdravotní pojišťovny na straně jedné a zdravotnická zařízení a lékárny na straně druhé jsou soukromoprávními subjekty, jejichž právní vztahy jsou upraveny smluvně. Z uzavřených smluv nevyplývá závazek vybírat regulační poplatek, určený navíc pro samotného příjemce poplatku, ani právo zdravotní pojišťovny ukládat pokuty za nevybírání těchto částek.
Nemohu souhlasit s názorem vysloveným v bodě 131 odůvodnění nálezu, že „je na vůli zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní sankce“. Odporuje logice věci a principům právního státu, aby pravomoc ukládat veřejnoprávní sankci ve formě poměrně citelné peněžité pokuty byla zákonem svěřována jednomu z účastníků občanskoprávního vztahu, který je samozřejmě zainteresován na obsahu tohoto vztahu.
19. Nemohu sdílet „respekt k práci expertů připravujících záměr reformy“, vyjádřený v bodě 111 odůvodnění nálezu. Tito experti (možná ?) předložili zákonodárci a veřejnosti posléze realizovaný nápad, že jednou z cest vedoucích k řešení problémů financování českého zdravotnictví je také zpoplatnění péče o nedonošené kojence v inkubátorech, zdravotní péče o malé děti či seniory; dosáhlo se tím příjmů, které z hlediska celkového rozsahu financování zdravotní péče jsou vcelku zanedbatelné. Občané by patrně dali přednost tomu, kdyby tito experti poskytli uspokojivé vysvětlení zásadních makrostrukturálních problémů českého zdravotnictví, např. otázky, proč podíl výdajů na léky v řádu desítek miliard korun činí v České republice téměř třetinu celkových výdajů na zdravotnictví z veřejných zdrojů a proč je tento podíl zhruba dvojnásobný oproti situaci v jiných vyspělých západních státech.
To vše jsou ovšem otázky, jejichž posuzování nepatří do kompetence Ústavního soudu, stejně jako do textu nálezu Ústavního soudu nepatří slova o respektu k práci expertů.
5. Odlišné stanovisko soudce Jiřího Nykodýma
V odůvodnění zamítavého výroku nálezu postrádám ústavněprávní argumentaci, která by se důsledně vypořádávala s návrhem navrhovatelů na zrušení tzv. regulačních poplatků pro jejich rozpor z ustanovením čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“). V textu se sice konstatuje, že: „Meritum věci je v otázce, zda – řečeno slovy navrhovatelů – „zpoplatnění téměř veškeré zdravotní péče“ je či není ústavně konformní“, avšak takto nastolenou otázku s ústavněprávní úpravou nekonfrontuje a uchyluje se k historickému exkursu, jehož nosným tématem je nikým nezpochybňovaná skutečnost, že lékařská péče byla i v minulosti vždy hrazená.
Přitom Ústavní soud ve své praxi vyložil pojem „bezplatnost“ z hlediska hlavy čtvrté Listiny, upravující hospodářská, sociální a kulturní práva. Učinil tak především v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 (viz výše), ve kterém se zabýval návrhem na zrušení ustanovení článku I zákona č. 190/1993 Sb., jímž bylo novelizováno ustanovení § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., o soustavě základních a středních škol (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů. Tímto článkem se v § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb. věta „Výchova a vzdělávání jsou bezplatné.“, nahrazovala větou „Ve školách, které jsou součástí soustavy základních a středních škol, mají občané právo na bezplatné vzdělání, nestanoví-li zákon jinak.“. Ústavní soud rušil toto ustanovení v části „nestanoví-li zákon jinak“, přičemž jako hlavní důvod uvedl, že i když podle čl. 41 odst. 1 Listiny práva uvedeného v čl. 33 odst. 2 Listiny, tj. práva na bezplatné vzdělání v základních a středních školách, možno se domáhat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí, lze sotva mít za to, že s šetřením mezí základních práv a svobod by ještě byla slučitelná zákonnou výjimkou zpochybněná nepodmíněnost práva na bezplatné základní a středoškolské vzdělání. V na to navazujícím nálezu sp. zn. Pl. ÚS 25/94 (viz výše) se Ústavní soud zabýval návrhem na zrušení nařízení vlády č. 15/1994 Sb., o bezplatném poskytování učebnic, učebních textů a základních školních potřeb. Tímto nařízením vláda stanovila rozsah, ve kterém se žákům poskytují bezplatně učebnice, učební texty a základní školní potřeby. Tento návrh zamítl a v odůvodnění uvedl, že bezplatnost vzdělání nemůže spočívat v tom, že stát ponese veškeré náklady, které občanům v souvislosti s realizací práva na vzdělání vzniknou. Stát tedy může požadovat úhradu části nákladů v souvislosti s realizací práva na vzdělání a vláda má k takovému postupu bezpochyby oprávnění. To v žádném případě nezpochybňuje principy bezplatného vzdělání na základních a středních školách. Těmito dvěma nálezy Ústavní soud vymezil pojem bezplatnosti v obecné rovině tak, že podmíněnost tohoto práva zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.
V intencích tohoto názoru pak rozhodoval Ústavní soud i v dalších svých nálezech, které se již přímo týkaly zdravotnictví, a to v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (viz výše), kterým rozhodoval o zrušení § 11 odst. 4 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zákona ČNR č. 548/1991 Sb., § 1, § 2 odst. 2 a 3 a § 13 odst. 3 a 5 zákona ČNR č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, ve znění zákonů č. 161/1993 Sb. a č. 59/1995 Sb., zdravotního řádu vydaného nařízením vlády České republiky č. 216/1992 Sb., ve znění nařízení č. 50/1993 Sb. a č. 149/1994 Sb., vyhlášky č. 467/1992 Sb., o zdravotní péči poskytované za úhradu, ve znění vyhlášky č. 155/1993 Sb. a vyhlášky č. 426/1992 Sb., o úhradě léčiv a prostředků zdravotnické techniky, ve znění vyhlášky č. 150/1994 Sb., a v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 (viz výše), kterým rozhodoval o zrušení části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vyjádřené slovy „ani v souvislosti s poskytnutím této péče“. Nález se přitom nevypořádává s důvody, proč se Ústavní soud odchýlil od svého dosavadního právního názoru, kterým je vázán, a podle ustanovení § 13 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, dále jen „zákon o Ústavním soudu“, se od něho může odchýlit jen tak, že se proto vysloví alespoň devět přítomných soudců.
V této souvislosti je v odůvodnění odkaz na nález sp. zn. Pl. ÚS 11/02 (publikován ve Sbírce zákonů pod č. 198/2003 Sb.) a je citována část jeho právní věty ve znění: „První možností, kdy Ústavní soud může překonat vlastní judikaturu, je změna sociálních a ekonomických poměrů v zemi, nebo změna v jejich struktuře, anebo změna kulturních představ společnosti. Další možností je změna či posun právního prostředí tvořeného podústavními právními normami, které v souhrnu ovlivňují nahlížení ústavních principů a zásad, aniž by z nich ovšem vybočovaly, a především neomezují princip demokratické právní státnosti (čl. 1 odst. 1 Ústavy). Další možností pro změnu judikatury Ústavního soudu je změna, resp. doplnění těch právních norem a principů, které tvoří závazná referenční hlediska pro Ústavní soud, tj. takových, které jsou obsaženy v ústavním pořádku České republiky, nejde-li samozřejmě o změny odporující limitům stanoveným čl. 9 odst. 2 Ústavy, tj. nejde-li o změny podstatných náležitostí demokratického právního státu.“. Poněkud cudně se zamlčuje, že této v nálezu citované části věty předchází věta tohoto znění: „Nemá-li se sám Ústavní soud jako ústavní orgán, tj. orgán veřejné moci, dopouštět libovůle, jejímuž zákazu je sám také podroben, neboť i Ústavní soud, či právě on, je povinen respektovat rámec ústavního státu, v němž je výkon libovůle orgánům veřejné moci striktně zapovězen, musí se cítit vázán svými vlastními rozhodnutími, která může svou judikaturou překonat jen za určitých podmínek. Tento postulát lze přitom charakterizovat jako podstatnou náležitost demokratického právního státu (čl. 1 odst. 1 ve spojení s čl. 9 odst. 2 Ústavy).“. Přitom tento nález nic nemění a ani nemůže měnit na zákonné podmínce vyjádřené v uvedeném ustanovení § 13 zákona o Ústavním soudu.
Ústavní soud se ocitl ve specifické situaci, která zřejmě v jeho dosavadní praxi nenastala – většina se chtěla odchýlit od již vysloveného stanoviska (což nález připouští, když odkazuje na nález sp. zn. Pl. ÚS 11/02), ale nedisponovala kvalifikovanou většinou ke změně dosavadního stanoviska Ústavního soudu. Menšina byla pro derogaci napadených ustanovení, ale pro takové rozhodnutí rovněž neměla kvalifikovanou většinu. V této situaci ovšem nebylo možné než návrh zamítnout, ale pokud jde o odůvodnění, nebyl zde prostor pro zaujímání konkrétních stanovisek k souladnosti zákonné úpravy s ústavním pořádkem. Byl zde prostor pouze pro konstatování, že dosavadní stanovisko Ústavního soudu k posuzovanému základu předestřeného problému nebylo možné změnit, a současně nebylo možné dosáhnout kvalifikované většiny pro zrušení zákona, a právě jen tato skutečnost byla důvodem pro zamítnutí návrhu. Jedině tak by snad bylo možné dovozovat, že by Ústavní soud mohl někdy v budoucnu proti posuzované úpravě derogačním rozhodnutím zasáhnout, jak je naznačováno v bodech 113 a 115 nálezu, neboť jinak platí překážka rei iudicatae vyjádřená v ustanovení § 35 zákona o Ústavním soudu. Pokud jsou v odůvodnění nálezu zaujímána konkrétní stanoviska z hlediska ústavnosti posuzované právní úpravy, jde sice o stanoviska většiny, nikoliv však kvalifikované, a proto nemohou mít žádnou právní závaznost, a jsou jen vyjádřením názoru soudců hlasujících pro zamítnutí návrhu, stejně jako jsou disenty vyjádřením názoru soudců hlasujících proti tomuto návrhu.
Odůvodnění nálezu je přitom vnitřně rozporné. Na jedné straně se v něm konstatuje, že „stávající přezkum zákonné úpravy však umožňuje založit odůvodnění toliko na abstraktních ústavněprávních argumentech, nikoliv na faktických účincích zákona, které v řízení před Ústavním soudem není možno individuálně zjišťovat“ (bod 112 odůvodnění nálezu), a na druhé straně se vyvrací námitky navrhovatelů ohledně protiústavnosti posuzované úpravy individuálními zjištěními, jako je výpověď ministra zdravotnictví či předsedy vlády. V odůvodnění se hovoří o tom, že Ústavní soud „neshledal, že by regulační poplatky měly všeobecně „rdousící efekt“ a činily by reálně pro kohokoliv zdravotní péči či zdravotní pomůcky nedostupnými“ (bod 118 odůvodnění nálezu), aniž je zodpovězena otázka, na základě jakých podkladů bylo možné k takovému závěru dospět, a naopak se zde konstatuje, jak vyplývá ze shora citované věty, že odůvodnění nelze založit na faktických účincích zákona. Totéž lze říci i o argumentaci ve vztahu k poplatkům za položku na receptu, kde se argumentuje výpovědí ministra zdravotnictví, že se dostavil „očekávaný efekt hospodárnějšího nakládání s léčivy“ (bod 130 odůvodnění nálezu), aniž se v abstraktní rovině zkoumá, zda toto opatření je či není v souladu s ústavně garantovanou bezplatnou péčí, zejména za situace, kdy plošné zavedení poplatků za položku na recept ve skutečnosti zcela eliminovalo možnost, že by pacient měl nárok z každé kategorie léků alespoň na jeden, který by byl plně hrazen z veřejného pojištění.
Rovněž tak vypořádávání se s argumentem navrhovatelů, že právo na zdravotní péči zakotvuje v různém rozsahu i řada ústav evropských států, nepřináší žádnou zásadní argumentaci ve vztahu k námitce navrhovatelů, že zavedení poplatků ve zdravotnictví je v rozporu s ústavním pořádkem České republiky. V žádné z ústav vyspělých států Evropské unie není garantováno občanům právo na bezplatnou zdravotní péči. Pokud se v těchto zemích platí poplatky, pak je tomu tak proto, že tyto státy svým občanům zcela bezplatnou zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění ústavně negarantují. V tom je situace v těchto zemích zásadně odlišná od situace naší. Je pak nerozhodné, jak v tomto směru argumentují navrhovatelé.
Ani úvahy nálezu z hlediska lékařské etiky, odvolávající se na Hippokratovu přísahu, která neobsahuje závazek k bezplatné lékařské péči, přinejmenším nevyznívá přesvědčivě proto, že otázku úhrady neřeší, ale lze z ní zcela jistě dovodit, že lékař se zavazuje lékařskou péči poskytnout a nemůže ji podmiňovat zaplacením jakéhosi regulačního poplatku, jak se v mnoha zdravotnických zařízeních, kde zavedly turnikety, děje. Troufám si říci, že něco takového Hippokrata ani nenapadlo. V tomto kontextu stojí za to si Hippokratovu přísahu připomenout, neboť ve vztahu k materii, kterou se nález zabývá, to jistý význam, především etický, má: „Nemocné budu léčit podle svého vědění a svých znalostí k jejich užitku a prospěchu. Nikomu nepodám, i kdybych o to byl žádán, smrtící lék ani mu neudělím takovou radu; právě tak nedám ženě lék, aby potratila. Do všech domů, do kterých vstoupím, chci vejít jenom ku prospěchu a abych léčil nemocné. Co uvidím a uslyším při léčení nebo se dozvím mimo léčení, pomlčím a budu to považovat za tajemství, jestliže to nemá být veřejně známo.“. Jde totiž o to, že z ní lze dovodit, že poskytnutí zdravotní péče nelze podmiňovat předem zaplaceným poplatkem.
Souhlasím s tím, že „Ekonomie státu je limitujícím faktorem dostupné medicíny, nikoliv jediným, avšak nepochybně výrazným. Bohatý stát má zkrátka prostředky na to, aby snížil rozpor mezi ideální a dostupnou medicínou na nejnižší možnou míru.“. To ostatně vyjádřil nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, který nález cituje, avšak jeho závěry a ani závěry k němu disentujících soudců, s nimiž plně souhlasím, nepodporují myšlenku zavedení paušální platby za zdravotní péči a za léčebné prostředky, jak se to dále pokusím vysvětlit.
Nález shledává zásadní rozpor mezi stanoviskem navrhovatelů, kteří připouštějí, že zpoplatnění „hotelových služeb“, tedy stanovení poplatku za nocleh a stravu v nemocnici, „nemusí vybočovat z mezí ústavnosti“, a tím, že současně navrhují zrušit ustanovení § 16a odst. 1 písm. f). Argumentace nálezu však celý problém zjednodušuje. Podle citovaného ustanovení se má poplatek hradit mimo jiné i za ústavní péči, do které patří např. pobyt na anesteziologicko-resuscitačním oddělení nebo pobyt dítěte v inkubátoru, kde ani v jednom případě nejde o hotelové služby.
V obecné rovině lze souhlasit s tím, že pro posouzení skutečné povahy platby není rozhodující název platby, ale její účel, avšak název použitý v právním předpise by měl respektovat v právu zavedené pojmy, jak se o tom dále zmíním. Ovšem za zcela nepřijatelné považuji vysvětlení účelu regulačního poplatku jako platby na jiné výdaje zdravotnického zařízení. Nález doslova uvádí, že v „této souvislosti Ústavní soud vzal v úvahu jistou paralelu mezi lékařstvím a dalšími svobodnými povoláními (např. advokacie, daňové poradenství, zvěrolékařství, činnost architektů atp.) či uměleckými profesemi (hudební kompozice, výtvarné umění, herectví apod.), a dospěl k závěru, že i lékař, resp. zdravotnické zařízení vykonává související činnosti, bez nichž by se neobešel a bez nichž by nebyl s to lékařskou péči vůbec poskytovat. Takové činnosti, jako např. administrativní práce, právní pomoc, pojištění odpovědnosti, doprava, úklid atp.“. Domnívám se, že Ústavní soud nedospívá k samozřejmostem, které jsou obecně známé. Příjmem zdravotnického zařízení je především příjem od zdravotní pojišťovny a ten samozřejmě slouží k pokrytí provozních nákladů tohoto zařízení, takže lze zcela jistě dovodit, že je-li poplatek příjmem zdravotnického zařízení, jistá jeho část, stejně jako jistá část příjmů od zdravotních pojišťoven, je použita na tyto náklady. Navíc tato argumentace zcela vybočuje z rámce právní úpravy. Uvedené náklady jsou totiž kalkulovány ve vyhlášce ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, takže jsou zahrnuty do odměny, kterou zdravotnické zařízení inkasuje z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Většinový názor pléna Ústavního soudu, podle kterého právní úprava regulačních poplatků co do základu není protiústavní, je podle mého názoru nepřijatelný. Pokusím se vysvětlit důvody, které mě vedou ke zcela opačnému stanovisku, než které je v odůvodnění nálezu vyjádřeno.
Pro celkové posouzení návrhu na zrušení regulačních poplatků je z hlediska ústavního nutno zkoumat, zda čl. 31 Listiny v plném znění představuje základní právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného pojištění, nebo zda se jedná o ústavní normu, která má odlišný normativní obsah. Odkazy na pouhé sémantické rozlišení v Listině samy o sobě nemohou obstát, i když sám nadpis hlavy druhé uvádí pouze „Lidská práva ...“, ale v podtitulu do oddílu prvního zahrnuje již „Základní lidská práva ...“. Pod každým pojmovým znakem nutno rozeznávat jeho normativní obsah. Z tohoto hlediska je skutečností, že Listina zahrnuje v sobě ustanovení o lidských právech, která co do normativního obsahu jsou odlišná.
V prvé řadě jsou to lidská práva, která vyvěrají přímo z lidského bytí, a pouze tato skutečnost je základem vymezení jejich ústavního obsahu a rozsahu. Jedná se o hodnoty, které obsahují základní práva pro uchování integrity člověka a zajištění jeho důstojnosti, jako jsou např. právo na život, nedotknutelnost osoby a osobní svoboda. Takováto práva jsou nezadatelná, nezcizitelná, nepromlčitelná a nezrušitelná (čl. 1 Listiny). Jejich meze mohou být upraveny za podmínek stanovených Listinou a pouze zákonem (čl. 4 odst. 2 Listiny). Jsou to práva základní.
Naproti tomu lidská práva a svobody obsažená v hlavě čtvrté jako „Hospodářská, sociální a kulturní práva“ (sémanticky již bez přívlastku „základní“) vyžadují ke své realizaci součinnosti dalších faktorů; nepůsobí bezprostředně jako práva výše zmíněná. Zcela evidentní je tento fakt u pojednávaného čl. 31 Listiny věty druhé. Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je tu zúženo na rozsah veřejného pojištění, a je tedy odkázáno na úhradu pojistných částek. Celá tato hlava čtvrtá ve svém souhrnu je závislá na dosažené hospodářské a sociální úrovni státu a s tím spojené výši životní úrovně. Toto právo spadá pod režim čl. 4 odst. 1 Listiny, kdy povinnosti mohou být ukládány toliko na základě zákona a v jeho mezích a jen při zachování základních lidských práv.
Normativní obsah ústavní normy čl. 31 Listiny je dále omezen čl. 41 odst. 1 Listiny, protože se ho jako práva lze dovolat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí. Těmito zákony jsou zákon č. 20/1996 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění, a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Zákon o péči o zdraví lidu v ustanovení § 11 odst. 2 a 3 pozitivně i negativně rámcově vymezuje rozsah bezplatné péče tak, že se poskytuje bez přímé úhrady na základě všeobecného zdravotního pojištění v rozsahu stanoveném zvláštními předpisy nebo na základě smluvního zdravotního pojištění. Za plnou nebo částečnou finanční úhradu jsou poskytovány zdravotní péče přesahující rámec stanovený zvláštními předpisy a uvádí se jejich demonstrativní výčet. Podle ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění má pojištěnec právo na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem. Přitom stanoví, že lékař či jiný odborný pracovník ve zdravotnictví ani zdravotnické zařízení nesmí za tuto zdravotní péči přijmout od pojištěnce žádnou úhradu, s čímž spojuje v zákoně uvedené sankce, a podle ustanovení § 11 odst. 1 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění má dále právo na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely bez přímé úhrady, jde-li o léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely hrazené ze zdravotního pojištění a předepsané v souladu s tímto zákonem.
Definovat zákonné vymezení obsahu a rozsahu podmínek a způsob poskytování práva občana na bezplatnou zdravotní péči je tedy možné zákonem. Přitom Listina každému občanovi zaručuje právo na bezplatnou péči hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Jde o ústavním pořádkem zaručené právo, aby v rozsahu zdrojů, kterými disponuje veřejné zdravotní pojištění, byla zdravotní péče poskytována za úhradu plně hrazenou z těchto prostředků. V tomto smyslu se k výkladu ustanovení čl. 31 Listiny Ústavní soud vyslovil ve svém nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je tu zúženo na rozsah veřejného pojištění, a je tedy odkázáno na retribuci pojistných částek.“.
Je tedy namístě se zabývat povahou platby, kterou upravuje návrhem napadené ustanovení. Zákon říká, že každý pojištěnec, případně jeho zákonný zástupce, je povinen v souvislosti s poskytováním vyjmenované hrazené péče, až na výjimky v zákoně uvedené, hradit zdravotnickému zařízení, které poskytlo péči, regulační poplatek ve stanovené výši. Pro označení této platby je použit termín „poplatek“. V právní terminologii se poplatkem rozumí platební povinnost fyzické nebo právnické osoby v souvislosti s činností orgánu veřejné moci (státu či obce) uskutečňovanou při výkonu veřejné moci v jejím zájmu. Článek 11 Listiny stanoví, že daně a poplatky lze ukládat pouze na základě zákona, přičemž je třeba zdůraznit, že určujícím znakem daní a poplatků je, že plynou do veřejných rozpočtů. Je evidentní, že o tento druh platby se nejedná. Zdravotnické zařízení ani lékárna nemají povahu státního orgánu a nejsou ani institucí, na kterou byla přenesena nějaká pravomoc státu při zajišťování jeho funkcí nebo zajišťování zdrojů (vybírání daní či poplatků) v oblasti správy veřejných rozpočtů. Jde o subjekty soukromého práva, které mimo jiné na základě smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou poskytují zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Lze tedy uzavřít, že uvedená platba není ve shora uvedeném smyslu poplatkem.
Podle zákona je regulační poplatek příjmem zdravotnického zařízení, které poplatek vybralo. Současně ale musí sdělit zdravotní pojišťovně v rámci vyúčtování poskytnuté zdravotní péče informace o jejich výši individualizované na konkrétního pojištěnce, ke kterému se vybraná platba váže. Kromě toho může být příslušnou zdravotní pojišťovnou sankcionováno za nevybírání poplatku pokutou až do výše 50 000 Kč. Dále pokud celková částka uhrazená pojištěncem za regulační poplatek ve zdravotnickém zařízení a za doplatky za léky převýší v běžném roce částku 5 000 Kč, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci částku, o kterou je tento limit překročen. Jde tedy o platbu z veřejných prostředků. V důvodové zprávě, která byla připojena k původnímu návrhu Ministerstva zdravotnictví, který byl vládě předložen 27. 4. 2007, se uvádí, že náklady na vyplácení částek nad limitem a jejich administraci budou zdravotním pojišťovnám „více než kompenzovány omezením spotřeby zdravotní péče, která není potřebná z hlediska zdravotního stavu pojištěnce“. Dále se pak v téže důvodové zprávě uvádí, že nárůst příjmů jednotlivých zdravotnických zařízení bude v případě ambulantních a lůžkových zdravotnických zařízení zohledněn v dohodovacím řízení mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami o úhradách zdravotní péče v roce 2008.
Na jedné straně zákon označuje regulační poplatek za příjem zdravotnického zařízení, to jest soukromoprávního subjektu, na druhé straně, pokud bude těmto soukromým subjektům zaplaceno na poplatcích jediným pojištěncem více, jak je stanovený limit, vyplatí mu pojišťovna přeplatek nad tento limit z veřejných prostředků, do kterých tyto poplatky podle doslovné dikce zákona nemají plynout. Je-li poplatek příjmem zdravotnického zařízení, který není kompenzován snížením platby pojišťovny zdravotnickému zařízení, pak jde zcela nepochybně o hotovou platbu za zdravotní péči do rukou ryze soukromoprávního subjektu a v rámci ryze soukromoprávního vztahu, čemuž ostatně nasvědčuje i povinnost příjemce přijaté poplatky přiznávat a zdaňovat podle zákona o dani z příjmů. Takto zavedené „poplatky“ představují ve skutečnosti vrchnostenské opatření cenové povahy, kterým se zasahuje do soukromoprávního vztahu, a to navzdory tomu, že náklady na úhradu zdravotní péče poskytované v tomto vztahu jsou již hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Pro posouzení ústavnosti zavedení regulačních poplatků, které mají tuto povahu, je rozhodující jejich rozpor s dikcí ustanovení čl. 31 Listiny. Ta je jednoznačná v tom smyslu, že občan má na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek stanovených zákonem. To znamená, že ta péče, která je mu plně hrazená z veřejného zdravotního pojištění, mu musí být poskytnuta bezplatně, přičemž zákon může stanovit, která péče bude z veřejného pojištění hrazena jen zčásti, nebo vůbec ne.
Stejné stanovisko vyjádřil Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, kterým vyložil obsah ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění slovy: »Péčí se rozumí „zdravotní péče bez přímé úhrady“ a žádná jiná. Zákaz se rovněž týká i souvislosti s poskytnutím této péče, tedy opět péče bezplatné. Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla.«. V témže nálezu pak dále vyložil i obsah čl. 31 Listiny takto: „Podle čl. 31 Listiny každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“. Tímto zákonem je zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, (dále jen „zákon“), jenž upravuje veřejné zdravotní pojištění a rozsah a podmínky, za nichž je na základě tohoto zákona zdravotní péče poskytována (§ 1 zákona). Ze zákona vzniká pro občana obligatorní pojišťovací vztah, jehož obsah je zákonem stanoven. Zákonodárce je při stanovení obsahu tohoto vztahu vázán ústavním pořádkem, především věcným rozsahem ústavního práva na ochranu zdraví. Při úpravě veřejného zdravotnického pojištění nemůže zákon tento věcný rámec „ochrany zdraví“ překročit a může upravit jen poskytování takové péče, která slouží k „ochraně zdraví“ (zákaz libovůle). Pojištěnec přenáší za úplatu na zdravotní pojišťovnu rizika, jež pro něj mohou vzniknout ohrožením zdraví nebo zásahem do zdraví. Z pojistného nelze naopak provádět platby za věci, postupy, zákroky či služby, jež neslouží k ochraně zdraví pojištěnce, ale k uspokojování jeho jiných potřeb, např. při zajišťování životních podmínek.
Zákon ovšem zavádí regulační poplatky plošně pro všechny pojištěnce veřejného zdravotního pojištění až na skupiny pojištěnců vyjmenovaných v zákoně, kteří tento poplatek platit nemusí. Toto plošné zavedení poplatku za poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a poplatku za každou položku na receptu tak vylučuje naplnění ústavně garantovaného práva na poskytnutí bezplatné zdravotní péče v rozsahu stanoveném zákonem, neboť občanovi, který není uveden mezi osobami, které regulační poplatek neplatí, se nemůže dostat žádné zdravotní péče, na kterou by nemusel přispět ve formě regulačního poplatku. Této zdaleka největší skupině občanů-pojištěnců veřejného zdravotního pojištění je tak zavedenou právní úpravou ve skutečnosti ukládáno, aby kromě toho, že jsou plátci veřejného zdravotního pojištění, platili ještě další dávku, aby se jim vůbec nějakého ošetření dostalo. Přitom do této skupiny patří např. důchodci i děti do 18 let. Je nepřípustné, aby právo garantované ústavním předpisem bylo ve své podstatě popřeno zákonem, jako se to stalo napadenou právní normou. Ústavní soud se přitom již ve dvou svých plenárních nálezech (sp. zn. Pl. ÚS 35/95 a Pl. ÚS 14/02) jednoznačně vyjádřil k otázce výkladu pojmu „bezplatnosti lékařské péče“ v tom smyslu, že se jí rozumí zdravotní péče bez přímé úhrady.
Jsou to právě posledně jmenované skupiny občanů, které jsou posuzovanou úpravou nejvíce postiženy, přičemž muselo být dopředu jasné, že tomu tak bude. Tyto skupiny pojištěnců veřejného zdravotního pojištění jsou v důsledku uvedené úpravy vystaveny tíživé situaci v případě, že onemocní nemocí náročnou na lékařskou péči a především na léky a léčivé přípravky. Jejich situaci neřeší ani nanejvýš sporné ustanovení § 16b odst. 1, umožňující kompenzaci za náklady vynaložené na regulační poplatky a příplatky na léky, neboť musí nejprve prostředky vynaložit a zpět je dostanou se značným časovým zpožděním. Kromě toho se do kompenzace započítává pouze výše doplatku nejlevnějšího léčivého přípravku dostupného na trhu, přičemž právě doplatky na lécích činí nejvyšší výlohy. Stav, do kterého se dostávají tyto skupiny občanů, je porušením jejich základního práva na lidskou důstojnost, které je zakotveno v čl. 1 Listiny, podle kterého si jsou lidé rovni v důstojnosti. Navíc je třeba zdůraznit, že specifické situace důchodců i dětí, kteří nejsou z pochopitelného důvodu plátci do veřejného zdravotního pojištění, si byl stát plně vědom, když zákonem stanovil, že za tuto skupinu obyvatel hradí platby zdravotního pojištění stát samotný. Jejich zpoplatněním tak nyní tento princip popírá.
Pokud pak jde o poplatek za každou položku na receptu, není zcela jasné, proč má být tento poplatek placen u léků s doplatkem. Je snad lék tak odlišnou komoditou, že u něho cena neplní běžnou regulační funkci, a je proto nutno jeho prodej ještě regulovat zvláštním poplatkem? Léky nejsou jediným zbožím, u kterého jsou ceny regulovány na základě cenového rozhodnutí, avšak u žádného jiného zboží s regulovanou cenou se jeho prodej nereguluje poplatkem, který by měl paušálně zvýšit příjem prodejce. Výklady za použití složitých matematických vzorců nemají jiný cíl než ve skutečnosti zastřít fakt, že zákazník, který si kupuje lék zčásti hrazený z veřejného zdravotního pojištění, má prodejci doplatit především zvýšení daně z přidané hodnoty. Podnikatelé v oblasti lékárenství tak mají výsadní postavení proti jiným podnikatelům, kteří se musí sami vypořádat se zvýšením daně třeba zčásti na úkor své obchodní přirážky. Ostatní podnikatelé se tak ve vztahu k nim dostávají do nerovného postavení.
Nelze akceptovat ani argumentaci, která ospravedlňuje zavedení poplatků za položku na receptu snížením čerpání prostředků z veřejného zdravotního pojištění na léky, jejichž cena je nižší, než je výše regulačního poplatku, nebo se této výši blíží. Takový efekt bylo možné dosáhnout velmi snadno vyjmutím léků této cenové kategorie ze seznamu léků plně či částečně hrazených z veřejného pojištění, což by samo o sobě nebylo v rozporu s ústavně garantovanou bezplatností, neboť takové opatření by se týkalo jen určitých druhů léků, tedy nemělo by za následek plošné zrušení bezplatnosti.
Zdravotnickému zařízení se ukládá povinnost regulační poplatek vybírat a v případě, že tuto povinnost nebude plnit, může mu zdravotní pojišťovna uložit pokutu až do výše 50 000 Kč. S návrhem na zrušení tohoto ustanovení pro rozpor s ústavním pořádkem se nález vůbec nevypořádává. Přitom je evidentní, že toto ustanovení je v rozporu z čl. 11 odst. 1 Listiny, podle kterého má každý právo vlastnit majetek. Jde tedy o právo, a nikoliv povinnost. Proto má-li někdo podle zákona právo získat majetek, nelze ho sankcionovat za to, že se tohoto práva vzdá. Toto ustanovení je navíc v rozporu s čl. 1 Listiny, podle kterého jsou si lidé rovni v právech. V soukromoprávním vztahu proto nelze zákonem založit jednostrannou povinnost jedné smluvní strany vůči druhé smluvní straně, sankcionovanou navíc vysokou pokutou, která nemá oporu ve smluvním vztahu. Zdravotní pojišťovny na straně jedné a zdravotnická zařízení na straně druhé jsou soukromoprávními subjekty, které mezi sebou mají uzavřenu smlouvu o poskytování zdravotní péče. Z této smlouvy nevyplývá závazek zdravotnického zařízení vybírat poplatek za zdravotní péči čistě pro sebe. Je tedy porušením rovnosti smluvních stran, pokud zákon jedné smluvní straně ukládá vybírat určité finanční částky, které jsou čistě jejím příjmem, a druhé straně smluvního vztahu dává právo ukládat pokuty za nevybírání těchto částek, s nimiž ovšem nemá vůbec nic společného, protože nejsou jejím příjmem, a jedinou vazbou je zde právo pojištěnce požadovat při překročení limitu stanoveného zákonem vrácení přeplatku nad tento limit z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Jde ovšem o právo jiného subjektu, než je zdravotnické zařízení, a není tudíž žádný důvod zatěžovat na základě zákona zdravotnické zařízení povinnostmi, které se váží k oprávnění třetích osob. Stejně tak by ovšem bylo porušením práva rovného postavení, jestliže by zdravotnickému zařízení bylo uloženo, aby ve prospěch zdravotních pojišťoven vybíralo poplatky pro tyto pojišťovny, jako další platbu ze strany pojištěnců do systému veřejného zdravotního pojištění, ledaže by tento výběr byl na základě smluvního vztahu s pojišťovnou a byl jí honorován.
Vůbec nechci tvrdit, že veškerá zdravotní péče musí být poskytována bezplatně. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 se k této otázce Ústavní soud vyjádřil takto: „Pokud je namítán navrhovateli rozpor s Listinou v tom, že byl protiústavně ustanoven druhý limitující faktor, tj. objem finančních zdrojů na úhradu zdravotní péče, je tento limitující faktor přímo obsažen v čl. 31 větě druhé Listiny, kdy je nárok občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky vázán na ústavní požadavek a rámec veřejného pojištění. Systém veřejného pojištění je jako každý pojišťovací systém limitován objemem finančních prostředků, který se získává na základě povinnosti platit pojistné na všeobecné zdravotní pojištění.“. Péče hrazená z veřejného pojištění však musí být bezplatná pro každého, kdo je účasten tohoto pojištění. V tomtéž nálezu současně uvedl, že „Definovat zákonné vymezení obsahu a rozsahu podmínek a způsob poskytování práva občana na bezplatnou zdravotní péči je možné jen zákonem.“. Zákonem je tedy možné stanovit, které úkony lékařské péče jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny plně, které částečně a které vůbec ne, stejně jako je tomu u úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní účely. Současně ale musí být vytvořena možnost dobrovolného pojištění, ze kterého by bylo možné hradit náklady na léčbu, které nebudou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny. Okolnost, že stát přinejmenším od roku 1995 nebyl schopen připravit zákon, který by určil zdravotní péči plně nebo částečně hrazenou ze zdravotního pojištění, a tím i vymezil péči z těchto prostředků vůbec nehrazenou, tak aby rozpočet veřejného zdravotního pojištění byl vyrovnaný, ačkoliv po celou řadu let je zřejmé, že výdaje jsou vyšší než příjmy, nemůže být důvodem k porušení ústavního pořádku. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 vymezil možnosti této zákonné úpravy tak, že podmíněnost tohoto práva zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.
Ustanovení § 16a a 16b zákona, kterými se zavádí regulační poplatky za poskytování zdravotní péče, jsou v rozporu s ustanovením čl. 31 Listiny, a to proto, že drtivou většinu pojištěnců veřejného zdravotního pojištění vylučují z bezplatného poskytování této péče hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění, ačkoliv jim je toto právo ústavním pořádkem garantováno. Jsou dále v rozporu s čl. 11 odst. 1 Listiny, neboť sankcionuje právo vzdát se majetku, a s čl. 1 Listiny, neboť zakládá nerovnost v právech mezi smluvními partnery soukromoprávního vztahu, a podstatné skupiny občanů, konkrétně důchodce a děti do 18 let, staví do nedůstojných podmínek. Je tedy namístě je zrušit.
Navrhovatelé dále napadli ustanovení § 17 odst. 5 zákona, kterým se Ministerstvo zdravotnictví zmocňuje k vydání seznamu zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami formou vyhlášky. Seznamem výkonů s bodovým ohodnocením se stanovuje cena, kterou poskytovatelé účtují pojišťovnám za provedenou lékařskou péči jejich klientů, a to na základě smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče uzavřené mezi poskytovateli zdravotní péče a příslušnou zdravotní pojišťovnou. K této smlouvě, která se uzavírá na dobu určitou, se podle nové úpravy vždy na příslušný rok sjednává cenový dodatek, kde se výše odměny stanoví podle ceny v seznamu výkonů.
Podle úpravy platné do konce roku 2007 se seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami sestavoval v dohodovacím řízení se zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven, příslušných profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení, profesních organizací zřízených zákonem, odborných vědeckých společností, zájmových sdružení pojištěnců. Pokud došlo k uzavření dohody, byl seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami předkládán Ministerstvu zdravotnictví k posouzení z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Byl-li výsledek dohody v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydalo jej Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedošlo-li k dohodě nebo shledalo-li Ministerstvo zdravotnictví, že dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, rozhodlo o seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Ministerstvo zdravotnictví a poté jej vydalo ve formě vyhlášky.
Současně platná úprava se liší od předchozí v tom, že obsahuje zmocňovací ustanovení pro ministra zdravotnictví vydat seznam ve formě vyhlášky, aniž tomuto vydání předchází jeho rozhodnutí. V konečném důsledku to znamená, že Ministerstvo zdravotnictví ve formě obecně závazného předpisu může určovat cenu za lékařské výkony, aniž účastníci soukromoprávního vztahu, jimiž jsou poskytovatelé na straně jedné a zdravotní pojišťovny na straně druhé, se mohou jakkoliv bránit. Zákon sice zachovává dohodovací řízení, avšak nová úprava umožňuje Ministerstvu zdravotnictví ji nerespektovat, protože jeho závěr, že případná dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, nepodléhá žádnému přezkumu, neboť o tom nemusí vydat žádné rozhodnutí, a rovnou vydat seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami formou obecně závazného právního předpisu. Otevírá se tak prostor pro naprostou libovůli a korupci, neboť jednotliví účastníci smluvních vztahů mohou zákulisně ovlivňovat úředníky ministerstva, případně i samotného ministra, při stanovování ceny bodu za jednotlivé zdravotní výkony. Dotčené subjekty se také nemohou za stávajícího právního stavu domoci soudní ochrany.
Na základě zmocnění obsaženého v ustanovení § 17 odst. 5 zákona ministerstvo reguluje vyhláškou, tj. obecně závazným právním předpisem, práva a povinnosti přesně individualizovaných subjektů, což je typické pro akty aplikace práva. Tímto vybočuje z jednoho ze základních materiálních znaků pojmu zákon (právní předpis), jímž je jeho obecnost. K otázce vyloučení soudního přezkumu v případě individuální právní regulace Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 40/02 (Sbírka rozhodnutí, svazek 30, nález č. 88, vyhlášen pod č. 199/2003 Sb.) uvedl: „Individuální regulaci obsaženou v právním předpisu zbavující adresáty možnosti soudního přezkumu naplnění obecných podmínek normativní úpravy u konkrétního subjektu, jíž schází transparentní a akceptovatelné odůvodnění ve vztahu k možnosti regulace obecné, nutno považovat za rozpornou s principem právního státu (čl. 1 Ústavy), jemuž je imanentní dělba moci a soudní ochrana právům (čl. 81 a 90 Ústavy).“.
Podle čl. 36 Listiny se každý může domáhat stanoveným postupem svého práva u nezávislého a nestranného soudu a ve stanovených případech u jiného orgánu, a kdo tvrdí, že byl na svých právech zkrácen rozhodnutím orgánu veřejné správy, může se obrátit na soud, aby přezkoumal zákonnost takového rozhodnutí, nestanoví-li zákon jinak. Z pravomoci soudu však nesmí být vyloučeno přezkoumávání rozhodnutí týkajících se základních práv a svobod podle Listiny. Stanovení ceny bodu za lékařský výkon je zásahem do individuálního práva subjektů, kteří spolu uzavírají smlouvu, podle níž si poskytují vzájemná plnění. Jde tedy o zásah do soukromoprávního vztahu, který je odůvodnitelný legitimním požadavkem udržet pod kontrolou veřejné prostředky, avšak nemůže být uplatňován způsobem, který vytváří podmínky pro úplné potlačení práva dotčených soukromoprávních subjektů alespoň v nějaké formě se obrátit na soud. Uvedené zmocňovací ustanovení je proto v rozporu s čl. 36 Listiny.
6. Odlišné stanovisko soudce Pavla Rychetského
Odlišné stanovisko, které podle § 14 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, uplatňuji, směřuje jak proti výroku, kterým byl zamítnut návrh na zrušení části zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, vyčleněné k samostatnému řízení pod sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (tzv. zdravotnická část „sběrného zákona“), tak proti argumentaci většiny pléna Ústavního soudu, pokud tvrdí, že zavedení tzv. regulačních poplatků ve zdravotnictví je ústavně konformní. Zde jsou důvody mého odlišného stanoviska:
1. Standardním postupem Ústavního soudu při abstraktní kontrole norem je test ústavnosti napadené normy, jehož prvním krokem je pravidelně zkoumání ústavnosti procedury, kterou byla norma přijata. Pouze pokud napadená norma obstojí v tomto prvním přezkumném kroku, posuzuje Ústavní soud meritorní obsah normy z hlediska její souladnosti s ústavním pořádkem za pomoci testu proporcionality, účelnosti, nedotknutelnosti základních lidských práv a svobod atd. V daném případě neobstál napadený zákon podle mého soudu již v prvním kroku standardního testu a měl být zrušen. Podrobné důvody svého odlišného stanoviska jsem již rozvedl ve svém společném odlišném stanovisku se soudcem Janem Musilem k nálezu sp. zn. Pl. ÚS 24/07, a proto na ně v plném rozsahu odkazuji.
2. I kdyby však napadený zákon jako celek obstál při kontrole ústavnosti procedury přijímání, měl podle mého názoru Ústavní soud zrušit jak všechna ustanovení týkající se zavedení tzv. regulačních poplatků ve zdravotnictví, tak novelizované ustanovení § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Povinností Ústavního soudu bylo v daném případě především ústavněprávní posouzení zavedení zákonné povinnosti k poskytování hotovostních plateb za každý úkon zdravotní péče, plošné zavedení regulačních poplatků za pobyt v léčebném zdravotním zařízení, jakož i zavedení povinné platby do rukou provozovatele lékárny za každou položku na lékařském předpisu. Přes značný rozsah odůvodnění zamítavého nálezu se argumentace v něm obsažená koncentruje výlučně do polohy obecných úvah o použitelnosti testů proporcionality a racionality s akcentem na princip zdrženlivosti a minimalizace zásahů do zákonodárné vůle. Tyto obecné úvahy v odůvodnění nálezu posléze vyúsťují do závěru, že „Ústavní soud vychází i z faktu, že účinky reformy lze hodnotit až poté, kdy již vytvořené mechanismy mohly začít fungovat, a dodává, že z pohledu posouzení ústavnosti napadených ustanovení mu přísluší pouze rozhodnout o základních principech, nikoliv již o konkrétní fakticitě.“ (viz bod 91). Tato úvaha jde ovšem mimo poslání (a odpovědnost) Ústavního soudu, který má naopak přesně vymezit ústavní mantinely, ve kterých se musí legislativa pohybovat a jejichž překročení je důvodem pro jeho derogační zásah. Tak se nález, kterému tímto disentem oponuji, vyhýbá tomu podstatnému – rozporu s čl. 31 Listiny základních práv a svobod a veškeré dosavadní judikatuře Ústavního soudu, kterou navíc nelze bez aplikace § 13 zákona o Ústavním soudu (ke které v daném případě plénum Ústavního soudu nepřistoupilo) úspěšně překlenout. Pokud nález vede polemiku s ústavní kategorií bezplatné zdravotní péče za pomoci historizujících úvah v rovině Chamurappiho zákoníku, přes středověké prameny po citace z dějin lékařství (ve svém souhrnu dokazující, že za lékařskou činnost se vždycky platilo), činí tak zcela nemístně a zbytečně (viz body 96 a 97) – žádný z účastníků ani soudců Ústavního soudu nezpochybňuje, že lékařská péče je hrazená, a to nikoliv v míře zanedbatelné, ovšem v podmínkách českého právního řádu výlučně v rámci veřejného zdravotního pojištění. Základ argumentace, o kterou většina pléna Ústavního soudu opírá svůj zamítavý výrok a závěr, že napadená část zákona není protiústavní, je koncentrován v bodech 103 až 108 odůvodnění. Správně je zde konstatováno, že právní normy zasahující do sféry práv sociálních musí respektovat smysl a podstatu sociálního práva (jeho esenciální obsah) a nemohou překročit takto vymezený ústavní limit natolik, že by toto právo anebo možnost jeho realizace eliminovaly. Teprve poté nastupuje test legitimity (účelnosti) cíle a rozumnosti (racionality) posuzované právní úpravy. Právě takový postup mne ovšem vede k závěru zcela odlišnému – k závěru o zjevné protiústavnosti napadené normy. Esenciálním jádrem věty druhé článku 31 Listiny je „právo každého na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného zdravotního pojištění“, jehož výklad podal Ústavní soud již opakovaně. Ve svém nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 explicitně konstatoval, že „nárok občanů na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je vázán na ústavní požadavek a rámec veřejného pojištění“. Tuto ústavní kautelu Ústavní soud zopakoval ve svém nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, když uznal za ústavně konformní ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, které zakazovalo všem zdravotnickým zařízením i lékařům přijímat jakoukoli úhradu za zdravotní péči, a to „ani v souvislosti s poskytováním této péče“. Nyní jsme však svědky závěru, že „esenciálním obsahem čl. 31 věty druhé Listiny je ústavní zakotvení obligatorního systému veřejného zdravotního pojištění, který vybírá a kumuluje prostředky od jednotlivých subjektů (plátců), aby je mohl na základě principu solidarity přerozdělit a umožnit jejich čerpání potřebným, nemocným, chronikům. Ústavní garanci, na základě které se bezplatná zdravotní péče poskytuje, požívá pouze a jenom suma takto shromážděných prostředků.“ (bod 106). Tak se dozvídáme, že ústavní pořádek již negarantuje právo každého na bezplatnou zdravotní péče (slovy Listiny), ale naopak ústavní garance je poskytována výlučně (pouze a jenom) veřejnoprávnímu systému zdravotního pojištění jako patrně novému subjektu ústavně zaručených práv a svobod. Pozornému čtenáři nálezu ovšem nemůže uniknout, že ani autoři tohoto nového a neotřelého názoru o něm patrně nejsou zcela přesvědčeni, neboť po závěru, že zákon se nedotýká esenciálního obsahu sociálního práva (za jehož jediného nositele označili systém zdravotního pojištění), přikročili i ke zbývajícím třem krokům testu ústavnosti. Doktrínu o nezrušitelnosti garantovaného sociálního práva pak lehce překonávají, neboť toto nezrušitelné právo přiznávají pouze subjektu nazvanému „systém pojištění“, a nikoliv těm, kteří mají podle první věty čl. 31 Listiny právo na ochranu zdraví a podle věty druhé právo na bezplatnou zdravotní péči. Zavedením jejich zákonné povinnosti platit regulační poplatky za zdravotní péči se skutečně nezrušilo právo systému vybírat a kumulovat prostředky ani jeho skutečná realizace. Beze zbytku se ovšem zrušilo právo všech účastníků systému zdravotního pojištění na bezplatnou zdravotní péči, jak jim byla dosud poskytována. Legitimita cíle je pak spatřována v „akcentu na takovou organizaci zdravotnictví, která by zajistila kvalitnější faktickou organizaci zdravotnictví“, což „Ústavní soud pokládá za zjištěné“ (viz bod 110). S tímto tvrzením lze ovšem těžko vést ústavněprávní polemiku a poukazuji pouze na již zmíněné opačné tvrzení téhož nálezu v bodě 91, že „účinky reformy lze hodnotit až poté, kdy již vytvořené mechanismy mohly začít fungovat“. Pokud pak dnešní argumentace těsné většiny pléna Ústavního soudu ve svém odůvodnění (viz zejména body 112 až 115) dokonce dospívá k závěru, že Ústavní soud nemůže v rámci abstraktního přezkumu zákona posuzovat jeho dopady na adresáta normy, pak ve skutečnosti zbavuje Ústavní soud jeho elementární a nezastupitelné role. Co jiného při abstraktní kontrole norem Ústavní soud činí než to, zda posuzovaná norma svou aplikací neporušuje základní principy ústavního pořádku a zejména ústavně garantovaná lidská práva a svobody. Autoři většinového stanoviska v daném případě na jedné straně přistupují ke všem čtyřem krokům tradičního testu posuzování ústavnosti či protiústavnosti napadené normy, avšak díky této úvaze „vykostěným“ o substancionální metodu ústavního soudnictví. Výsledný závěr se zákonitě jeví jako ryze účelový. Jinak by nález musel analyzovat u každého regulačního poplatku jeho právní formu, účel a především povahu platby – za jaké úkony je poplatek stanoven. A samozřejmě i dopad poplatku na sféru ústavně garantovaných práv subjektů, kterým byl uložen. Místo toho k těmto krokům vyzývá zákonodárce a exekutivu (viz body 113 až 115). V rámci testu účelnosti mohla většina pléna Ústavního soudu zjistit, že v důvodové zprávě k vládnímu návrhu napadeného zákona se jako jediný účel zavedení tzv. regulačních poplatků ve zdravotnictví explicitně uvádí snaha o „omezení zneužívání zdravotní péče“ ze strany pojištěnců. Tento závěr byl potvrzen i v rámci dokazování, provedeného při ústním jednání výslechem svědka ministra zdravotnictví Tomáše Julínka, který jako svědek uvedl, že „regulativní charakter poplatků působí i psychologicky, aby si lidé rozmysleli, či návštěva lékaře či hospitalizace není nadbytečná“. Listina základních práv a svobod ve svém čl. 31 konstituuje každému právo na ochranu zdraví s tím, že „občané mají na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“. Zákon o zdravotním pojištění pak ukládá povinnost k platbám na zdravotní pojištění s tím, že u přesně pojmenovaných skupin občanů – plátců (např. nezaopatřené děti, důchodci a další) stanoví v ustanovení § 7, že plátcem jejich příspěvku na veřejné zdravotní pojištění je stát. Přesto nejsou v napadené části zákona ani tito plátci od povinnosti hradit regulační poplatky osvobozeni, ačkoliv v logice platného systému zdravotního pojištění by měl v jejich případě poplatky platit též stát. Povinnost plateb regulačních poplatků by tedy obstála jedině v případě poplatků za tzv. hotelové služby při pobytu v lůžkových zdravotnických zařízeních, avšak i v tomto případě měl zákonodárce v duchu ústavního pokynu podle čl. 31 Listiny odlišit případy, kdy je poskytována pacientovi výlučně zdravotní péče, a nikoli hotelové služby (např. v případě pobytu na jednotce intenzivní péče nebo umístění kojence v inkubátoru). Ustanovení čl. 31 Listiny stanoví jednoznačně, že „občan má právo na bezplatnou zdravotní péči v rámci veřejného zdravotního pojištění“. To znamená, že ta péče, která je mu hrazena plně z veřejného zdravotního pojištění, mu musí být poskytnuta bezplatně. Zákon pak může stanovit, která péče bude z veřejného pojištění hrazena plně, která částečně a která vůbec ne. Místo toho v daném případě zákonodárce přijal normu, která paušálně a bez rozdílu stanoví poplatkovou povinnost prakticky na všechny druhy poskytované zdravotní péče a na všechny pojištěnce bez rozdílu.Všechny formy výkladu (gramatický, systematický, logický i teleologický) napadené části zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů, stejně jako výsledek dokazování, tedy potvrdily, že poplatky se hradí za zdravotní péči a jejich účelem je zamezit zneužívání této péče ze strany pojištěnců. Taková úprava je ovšem zjevně protiústavní a povinností Ústavního soudu ji bylo zrušit bez ohledu na deklarovanou zásadu zdrženlivosti a minimalizace zásahů.
Pod bodem 119 pak nález konstatuje, že „lze tedy shrnout, že všeobecně z pohledu čl. 31 a čl. 4 odst. 4 Listiny regulační poplatky stanovené zákonem jsou v limitu, který šetří podstatu a smysl přístupu k lidsky důstojné zdravotní péči hrazené z veřejného zdravotního pojištění, a tyto poplatky nevytvářejí bariéru tento přístup omezující (nemají rdousící efekt) i v kontextu s dávkami poskytovanými ze systému sociálního zabezpečení“. Jak se k tomuto dospělo, se ovšem z nálezu nedozvíme, ačkoliv na Ústavní soud se již obrátily desítky jednotlivců i organizací (např. Národní rada osob se zdravotním postižením, Svaz tělesně postižených) dokládajících přinejmenším u specifických skupin obyvatelstva přesný opak. Plošné zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví je navíc v rozporu s čl. 1 odst. 2 Ústavy, podle něhož je česká republika povinna dodržovat své mezinárodní závazky. Plénu Ústavního soudu přitom bylo známo stanovisko veřejného ochránce práv, z něhož cituji:
»V souvislosti se zavedením regulačních poplatků za lékařskou péči dle ustanovení § 16a odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) ve vztahu k žadatelům o udělení mezinárodní ochrany byly ze strany veřejného ochránce práv, nevládních organizací a lékařů, kteří přichází s touto klientelou do styku, zaznamenány vážné problémy s dostupností lékařské péče, resp. léků pro tuto skupinu. Lze považovat za nepřípustné, aby objektivní nemožnost úhrady poplatků v individuálních případech limitovala žadatele ve využívání lékařské péče, zároveň aby byli lékaři, kteří poplatky nevybírají (opět v situaci, kdy žadatel objektivně finanční prostředky na úhradu poplatku nemá) vystaveni riziku postihu ve smyslu ustanovení § 16a odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění.