Nebylo vše již řečeno i ve věci sp. zn. Pl. ÚS 1/08 [nález sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.)]?
x x x
Bojíme se zubaté s kosou a podléháme mylné představě, že se lze vykoupit?
Moji představu lékaře lidumila, "který se pohyboval nejen ve vysoké společnosti, ale dovedl si najit cestu i k nejprostším lidem" (srov. J. Káňa, Lékař nebo spisovatel? in: Axel Munthe. Kniha o životě a smrti. Praha: Melantrich, 1969, str. 392), reprezentuje Axel Munthe. Uchvátil mne Knihou o životě a smrti již jako středoškoláka, je to nepřekonatelný soubor ukázek toho, jak v jakémkoliv systému zdravotnictví vždy v konkrétním případě záleží na profesní etice lékařově a důvěře pacientově.
Mým východiskem není skepse, podezíravost k lékařům a zdravotnickým zařízením, představa, že ve zdravotnictví jde o nekalý byznys. Osobně i z okruhu rodiny a přátel mám s českým zdravotnictvím jen ty nejlepší zkušenosti.
Pomůže k odstranění věčné nedůvěry změna formy právního předpisu?
Bude 281 zákonodárců kvalifikovaně číst v odborných lékařských časopisech, aby mohli hlasovat o variantách zdravotních služeb?
Ad absurdum - nebylo by nejpřesvědčivější, kdybychom o variantách rozhodovali v referendu?
Vždy to ve skutečnosti začne a skončí u skutečných odborníků. Jejich návrhu nezbude než přikývnout, protože laickou neznalost bude třeba doplnit důvěrou.
Nezůstala by zákonodárci - pokud by bývala zůstala nezrušena posuzovaná právní úprava - možnost "přebít" zákonem případnou zjevnou libovůli či exces projevené v právním předpisu nižší právní síly?
x x x
Škoda, že byl opuštěn princip minimalizace zásahu.
Je vskutku nutné uždibovat jednotlivosti z celku, který se jeví být systematickým pokusem o řešení obtížně řešitelného či ve smyslu absolutní dokonalosti neřešitelného?
"Víme, že musíme zemřít, a to je ve skutečnosti to jediné, co je nám známo o naší budoucnosti. Všechno ostatní jsou pouhé dohady, a ve většině případů hádáme špatně. Jako zbloudilé děti v temném lese tápeme vpřed na své cestě životem, vidíme sotva na šíři ruky před sebe, nevíme, co nás ze dne na den očekává, jaká nebezpečí a jaké překážky se nám postaví v cestu, jaká více či méně napínavá dobrodružství prožijeme v očekávání onoho Velkého Dobrodružství, nejnapínavějšího ze všech: smrti. Občas se odvážíme ve svém zmatku položit plachou otázku svému osudu, nedostaneme však žádnou odpověď, neboť hvězdy jsou příliš daleko. Čím dříve si uvědomíme, že se o našem osudu rozhoduje v našem vlastním nitru, a nikoli nahoře mezi hvězdami, tím lépe pro nás. Štěstí můžeme najít pouze v sobě samých, hledat je u jiných je ztracený čas a my nemáme času nazbyt." (srov. A. Munthe. Kniha o životě a smrti. Praha: Melantrich, 1969, str. 365).
2. Odlišné stanovisko soudkyně Ivany Janů
1. Hospodářská a sociální práva na systematickou judikaturu teprve čekají
Největším úkolem "třetí generace" Ústavního soudu bude vytvoření srozumitelné, udržitelné a vnitřně nerozporné judikatury k hospodářským a sociálním právům podle hlavy čtvrté Listiny základních práv svobod a v této souvislosti k otázce ústavní kategorie rovnosti. Za vnější příčinu této predikce považuji zvyšující se počet zcela zásadních a komplexních otázek sociální politiky, k nimž je Ústavní soud nucen se vyjadřovat či se fakticky vyjadřuje, vnitřním důvodem je dosavadní rozkolísanost judikatury k hospodářským a sociálním právům. Dosavadní nálezy jsou nejednotné jak v elementárních východiscích (dogmatice základních práv) a v metodách soudního přezkumu (použití soudních testů), tak rozkolísané v argumentačních strategiích (kvalitě a přesvědčivosti odůvodnění).
V judikatuře Ústavního soudu lze nalézt k přezkumu hospodářských a sociálních práv různorodé koncepce. Na jedné straně se takové právo objevuje v zásadě jako přísné měřítko ústavnosti, neodlišující se od jiných základních práv, přes střídmé hledání esenciálního obsahu základního práva (ústavně chráněný minimální standard) až po konstatování absence subjektivních veřejných práv plynoucích z dotčených ustanovení Listiny a důraz na objektivní ochranu sociálních institucí (zaměstnání, mzda, sociální zabezpečení, rodina, rodičovství).
Judikatura ve věcech hospodářských a sociálních práv je však bez ohledu na "nižší kategorii" těchto práv mimořádně významná proto, že často zasahuje do komplexních sociálních a zdravotních systémů a jejich fungování. Tím často boří určité politické představy o fungování základních funkcích státu a mění rozpočtové plány vlády. Zatímco první generace skutečných základních práv s sebou nese minimum přímých nákladů státu na jejich ochranu, neboť základní povinností státu je nezasahovat do nich, práva sociální jsou spojena s politickými představami o blahobytu a často progresivními koncepty "správného" fungování stávajících společenských institucí a jejich změnami.
Faktická realizace sociálních práv je podmíněna politickou úvahou a ekonomickými možnostmi státu. Praktickým účinkem sociálních práv pak je, že postupně přenáší sociální odpovědnost z jednotlivce, členů rodiny, komunity, obce apod. na stát. Odpovědnost jak materiální, tedy ve smyslu finanční a hmotné podpory, tak ve smyslu morálním: bohatší si nejsou vědomi nutnosti solidarity s chudšími, nevidí k tomu důvod, zdraví necítí potřebu se zabývat situací nemocných, děti nechápou, proč by se jich měla týkat vzájemná (!) vyživovací povinnost vůči rodičům. Odumírá smysl pro pospolitost. Odpadá vědomí i svědomí, včetně jeho výchovy a kultivace. Vše zajišťuje stát a jeho sociální systém, který nás zbavuje potřeby ohledů k bližním, včetně těch nejbližších, kteří se v minulosti obětovali ve prospěch nás samých.
2. Malý krok pro lékaře, velká změna pro systém zdravotního pojištění
Sleduji určité napětí mezi deklarovanou snahou Ústavního soudu toliko ochránit (sociální) práva na jedné straně a faktickými zásahy do systému a organizace pojistných a sociálních systémů (prostřednictvím derogace organizačních ustanovení zákona) na straně druhé. Ústavní soud byl již v řízení sp. zn. Pl. ÚS 6/07 [nález sp. zn. Pl. ÚS 6/07 ze dne 9. 2. 2010 (N 20/56 SbNU 207; 66/2010 Sb.)] postaven před dílčí a nenápadnou námitku, která se týkala zdánlivě formální otázky, jaký ústavní význam má smlouva mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče, pokud je uzavírána na dobu určitou či na dobu neurčitou. Řešen byl v zásadě případ změny již uzavřených smluv na dobu neurčitou na smlouvu s trváním několika let, a to na základě pozdějšího právního předpisu. Věc byla posouzena z hlediska zásahu do práv poskytovatelů zdravotní péče, a to tak, že právní předpis byl shledán jako ústavně souladný. Při ústním jednání se objevilo hledisko další: požadavek, aby Ústavní soud učinil "drobnou" derogací ve prospěch poskytovatelů zdravotní péče (která by nic nezměnila na vlastním obsahu smluv) podstatný zásah do koncepce systému zdravotního pojištění a jeho organizace. Charakter smluvního vztahu mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče není záhodno posuzovat jako běžný "soukromoprávní" vztah, v němž jde o práva dvou smluvních stran. Charakter tohoto smluvního vztahu má mnohem hlubší dopady do fungování zdravotnictví jako celku. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 6/07 (viz výše) tak Ústavní soud - dle mého názoru správně - neučinil. Mám však obavu, že do této situace bude Ústavní soud stavěn znovu a znovu. Odůvodnění nálezů Ústavního soudu bude moci pod argumenty o právu na bezplatnou zdravotní péči (resp. nyní argumenty o všeobecné rovnosti) skrývat vlastní představy o roli zdravotních pojišťoven a postavení poskytovatelů zdravotní péče, a zasahovat tak do otázek svěřeným moci zákonodárné. V tomto kontextu fungování systému zdravotního pojištění a lékařské péče je přezkum navýšení poplatku za lůžkovou péči z 60 na 100 Kč zanedbatelným detailem, který však přeci jen ještě určité vazby na čl. 31 Listiny má.
3. K odůvodnění výroků I a II (varianty zdravotních služeb z hlediska jejich úhrady ze zdravotního pojištění, body 34 a násl.)
Nosné odůvodnění výroků I a II se nachází v bodu 49 a je založeno na požadavku právní úpravy variant péče zákonem, a nikoliv vyhláškou. Ustanovení § 13 odst. 4 věty první zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, uvádí, že za ekonomicky náročnější variantu lze považovat zdravotní službu, která je tak označena prováděcím předpisem. Podle mého názoru toto skutečně nelze považovat za dostatečné zákonné vymezení.
Požadavek, aby obecné vymezení (byť) nadstandardů bylo obsaženo právě v zákoně, dle mého názoru plyne z toho, že i ony jsou zapojeny do systému (částečných) úhrad z veřejného zdravotního pojištění předpokládaného čl. 31 Listiny, čímž se podílí na prostředcích určených k realizaci zdravotní péče. S meritem odůvodnění souhlasím, avšak zdůrazňuji, že požadavek vyslovený nálezem interpretuji tak, že v zákoně musí být obsažena podrobnější úprava obecná, tedy propracované definice variant zdravotních služeb. Odmítám proto nosný důvod derogace obsažený v bodu 49 in fine většinového stanoviska, pokud požaduje, aby "konkrétní určení toho, co je v intencích čl. 31 Listiny bezplatnou péčí" bylo upraveno přímo zákonem, a nikoliv vyhláškou, jak tomu bylo dosud. Odmítám tedy takový požadavek většiny pléna, který by směřoval k nutnosti přenést stávající seznam zdravotních výkonů, tedy výčet, byť jen "nadstandardů", jak je obsažen ve vyhlášce č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, přímo do zákona. Požaduji přesnější vymezení obou variant v zákoně.
Pokud by však měl platit aktuální přístup většiny pléna i do budoucna, muselo by to nutně vést ke zrušení vyhlášky č. 134/1998 Sb. jako celku a dalších klíčových vyhlášek Ministerstva zdravotnictví.
Za nepřesnou považuji v bodu 50 nálezu odvolávku na čl. 4 odst. 2 Listiny, neboť uvedené ustanovení vykládám tak, že se vztahuje toliko na případy, kdy Listina předpokládá substantivní meze základního práva, jak jsou obsaženy např. v čl. 16 odst. 4, čl. 17 odst. 4 apod. Listiny. Požadavek úpravy zákonem v tomto případě plyne přímo z čl. 31 Listiny, resp. čl. 41 odst. 1 Listiny. V tom se čl. 4 odst. 2 Listiny liší od čl. 4 odst. 4 Listiny, který je vykládán šířeji, a to tak, že dopadá i na hospodářská a sociální práva. Vzhledem k uvedené konstrukci hospodářských a sociálních práv by však aplikace čl. 4 odst. 2 Listiny i na tato práva neplnila žádnou funkci.
Postoj Ústavního soudu k přípustnosti právní úpravy "mezí" hospodářského a sociálního práva prostřednictvím podzákonného předpisu se v čase mění, nejedná se však o srozumitelný či přímočarý vývoj. Ilustrativním příkladem je judikatura k čl. 26 Listiny (ten spadá do režimu hospodářských a sociálních práv stejně jako čl. 31 Listiny), který zaručuje právo podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost. Nálezem sp. zn. Pl. ÚS 31/95 ze dne 2. 4. 1996 (N 24/5 SbNU 203; 108/1996 Sb.) byla zrušena obecní vyhláška, které omezovala otevírací dobu pohostinských zařízení (resp. veřejných produkcí v případě dále uvedených nálezů), a to pro rozpor s čl. 26 odst. 1 a 2 Listiny, neboť podmínky a omezení pro výkon určitých povolání nebo činností může stanovit pouze zákon. Stejnou argumentaci použily i nálezy sp. zn. Pl. ÚS 17/97 ze dne 8. 10. 1997 (N 123/9 SbNU 125; 350/1997 Sb.) a sp. zn. Pl. ÚS 22/97 ze dne 21. 4. 1998 (N 46/10 SbNU 309; 120/1998 Sb.) či mnohem pozdější nález sp. zn. Pl. ÚS 42/05 ze dne 8. 3. 2007 (N 45/44 SbNU 583; 162/2007 Sb.).
V následném nálezu sp. zn. Pl. ÚS 28/09 ze dne 2. 11. 2010 (N 215/59 SbNU 123; 368/2010 Sb.) však došlo k podstatné změně náhledu ve dvou ohledech: možnost omezit provozování hospodářské činnosti dle čl. 26 Listiny bylo aprobováno i v případě úpravy (toliko) obecní vyhláškou, a to na základě zcela obecného zmocnění k úpravě místních záležitostí veřejného pořádku v ustanovení § 10 zákona č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení). K tomu podrobněji mé odlišné stanovisko k nálezu sp. zn. Pl. ÚS 28/09.
Pokud nyní aplikovaný čl. 31 Listiny říká, že občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon (k této konstrukci srov. čl. 26 odst. 2 Listiny), zdá se, že otázku "zákonem stanovených podmínek" výkonu hospodářského a sociálního práva posuzuje Ústavní soud opět přísněji než dosud. Zákon č. 48/1997 Sb. (v porovnání se zákonem č. 128/2000 Sb.) je totiž ve svých ustanoveních (zejm. § 13) mnohem konkrétnější a obsahuje obsahové (tj. nejen formální) vymezení hrazených služeb. Přesto většině pléna tato (relativně) podrobnější zákonná úprava nestačila a úpravu vyhláškou odmítla zcela.
Uzavírám, že dle mého názoru lze za ústavně souladnou považovat takovou právní úpravu, které v rovině zákona bude obsahovat podrobnější pozitivně formulované obecné definice jednotlivých variant zdravotních služeb s tím, že jejich konkretizace (seznam, výčet) prostřednictvím vyhlášky ministerstva není vyloučen. Za žádoucí považuji zpřehlednění takové úpravy z hlediska pojištěnců, tedy možnost vlastními silami jednotlivé položky v obsáhlých seznamech nalézt.
4. K odůvodnění výroku III (zvýšení regulačního poplatku za poskytnutou lůžkovou péči, body 53 a násl.)
Ustanovení článku 31 Listiny zní: "Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon."
Zásadní nedostatek odůvodnění spatřuji v nevyřešení otázky, zda jsou naplněny důvody pro překonání závěrů vyslovených v dřívějším nálezu, tedy pro změnu judikatury. Jakkoli Ústavní soud v této souvislosti správně cituje nález sp. zn. Pl. ÚS 11/02 ze dne 11. 6. 2003 (N 87/30 SbNU 309; 198/2003 Sb.), který v obecné rovině vymezil tři situace, v nichž je možno přistoupit ke změně vlastní judikatury, většinový názor postrádá konkrétní argumentaci k tomu, o který z uvedených důvodů by se v nyní projednávané věci mělo jednat. Těmi obecnými důvody jsou změna sociálních a ekonomických poměrů v zemi nebo změna v jejich struktuře anebo změna kulturních představ společnosti; dále změna či posun právního prostředí tvořeného podústavními právními normami, které v souhrnu ovlivňují nahlížení ústavních principů a zásad; a konečně změna, resp. doplnění těch právních norem a principů, které tvoří závazná referenční hlediska pro Ústavní soud, tj. takových, které jsou obsaženy v ústavním pořádku České republiky.
Samotné zvýšení poplatku z 60 Kč na 100 Kč nepovažuji za důvod pro změnu judikatury. Pročež po hlubší úvaze nesouhlasím ani s příkrým závěrem, že "navýšení sazby poplatku o 2/3 je totiž natolik výrazné, že jde ve skutečnosti o ustanovení ve své podstatě jiné" (bod 55). Většinové stanovisko neupřesňuje, která z podmínek formulovaných v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 11/02 byla splněna, čímž nekorektně otvírá přezkum ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb. v celém rozsahu, v celé jeho podstatě. Protože se v tomto směru nevedlo náležité dokazování, vyslovuji proto svůj názor bez aspirace na neomylnost, že lze považovat za splněný výhradně argument založený na "změně sociálních a ekonomických poměrů v zemi nebo změna v jejich struktuře". V tomto ohledu je obecně známo, Ústavnímu soudu i z předchozí vlastní judikatury, že v oblasti sociální došlo za posledních pět let [od nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.)] k řadě změn, podmíněných jak ekonomickou situací státu (rozsah a struktura nezaměstnanosti, výše finančních transferů do sociální oblasti v širokém slova smyslu), tak strukturou finančních transferů do sociální oblasti (úpravy systému výplaty různých dávek, změny kritérií pro vznik nároků, další systémové změny). Ovšem toliko v tomto rozsahu bylo možno napadené ustanovení přezkoumat.
V tomto ohledu spatřuji důvod derogace (pro který jsem hlasovala) výhradně v tom, že zákon neobsahuje sociální pojistky, tedy zejména v bodu 58 uvedenou časovou (či finanční) ohraničenost platby. Přesněji řečeno, nebylo prokázáno, že by celková právní úprava vylučovala krajní situace tvrdých sociálních dopadů, a to s ohledem na současné sociální a ekonomické podmínky, které mohly změnit a patrně změnily sociální strukturu obyvatelstva (rozložení nezaměstnanosti, vytvoření nových sociálně ohrožených skupin apod.) a s ohledem na výši poplatku (100 Kč za den). Ve svých závěrech zohledňuji zakomponování kritéria hmotné nouze v § 16a odst. 2 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., hodnotím je však jako nedostatečné.
Většinové stanovisko však v zásadě provedlo hodnocení ústavnosti ustanovení v celém rozsahu, tedy i co do jeho podstaty, s nastavením nových kritérií, které ze změněné sociální situace nijak neplynou. Zejména nejsou dány důvody pro to, aby Ústavní soud podrobil předmětné ustanovení v jeho aktuální podobě opětovně testu racionality z důvodu absence diferenciace dnů pobytu na lůžku v závislosti na tom, zda jsou nutnou součástí léčby, či nikoliv.
Mám nyní pochybnosti - a to právě na základě argumentace většinového názoru - o celkovém paradigmatu nastaveném již dřívějšími nálezy a bodem 57 většinového stanoviska (nosný důvod) k pojetí poplatku podle § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb. jakožto poplatku za "hotelové služby." Žádný z poplatků podle § 16a zákona č. 48/1997 Sb. není konstruován jako paušální platba za jakékoliv služby, tedy jako nákup. Jedná se o zdůvodnění politické, ne ústavněprávní, a lhostejno, nakolik se na tuto kvalifikaci poplatku podle § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb. odvolávají účastníci či vedlejší účastníci řízení. Teprve na této dle mého úsudku nesprávné konstrukci "hotelového poplatku" staví většinové stanovisko nesprávně nosný důvod protiústavnosti, když vytýká jeho vztažení i na pacienta "na jednotce intenzivní péče," který nevyužívá "hotelovou službu", nýbrž samotný pobyt na specializovaném lůžku je pro něho lékařskou službou. Takto postavenou argumentaci k § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb. považuji za ústavněprávně nekorektní, neboť vytváří argumentační prostor pro (zpětné) zpochybnění všech poplatků podle § 16a odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. Je-li totiž nyní posuzovaný poplatek, v obecné rovině, ústavně souladným, pouze pokud je pojímán jako platba za konkrétní služby či stravu, těžko obhájit ústavní konformitu regulačních poplatků ostatních (u nichž charakter nákupu služby ani nikdo netvrdí). Tím nechci říci, že úhradu "hotelových služeb" nelze v nemocnicích zavést, jsem ovšem toho názoru, že se tak nestalo prostřednictvím regulačního poplatku za lůžkovou péči dle § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb. Na uvedeném ústavněprávním posouzení je pak zcela nezávislým způsob výpočtu výše poplatku; i kdyby uvedených 100 Kč odpovídalo hodnotě stravy a ubytování, úhradu "hotelové služby" by to z něj nečinilo.
V této souvislosti jsem názoru, že čl. 31 Listiny, pokud hovoří o "veřejném pojištění," ačkoliv zároveň přiznává "bezplatnou" zdravotní péči, nevylučuje platby do systému veřejného zdravotního pojištění. Zjevně tedy nevylučuje platby pojistného na zdravotní pojištění, avšak zároveň nevylučuje přímé platby v souvislosti s poskytováním plnění ze zdravotního pojištění, pokud tyto platby nemají charakter nákupu zdravotních služeb. Tedy, dokud pojištěnec (pacient) není postaven do pozice ekonomické úvahy, zda si určitou zdravotní službu zakoupí (vzhledem k ceně služby, ke svým potřebám a ekonomickým možnostem). Taková situace by se teprve vymykala smyslu a účelu veřejného zdravotního pojištění, neboť by hodnota (cena) lékařské služby představovala sama o sobě překážku v přístupu k ní. Regulační poplatek podle § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., jak byl nastaven nyní, proto nijak nepopírá "podstatu solidarity v čerpání zdravotní péče," jak tvrdí bod 58 většinového stanoviska, ani se dotčení podstaty solidarity neblíží. Toliko neobsahuje dostatečné záruky pro krajní situace (dlouhodobé či opakované pobyty na nemocničním lůžku, pochopitelně v kombinaci s dalšími spojenými vydáními).
Situaci, kterou by bylo možno hodnotit jako protiústavní, kdy by přímá platba jakkoliv odrážela hodnotu (cenu) zákroku, se však poplatky podle § 16a odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. dosud ani nepřiblížily. V žádném případě totiž nevyjadřují hodnotový ekvivalent k poskytované lékařské péči, ačkoliv se to většinové stanovisko snaží naznačit v bodech 57 a 61, kde o ekvivalentu hovoří. Vztah ekonomické ekvivalence poplatků podle § 16a odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. a poskytovaných lékařských služeb neexistuje. Názorně přiblíženo, ani kumulovaná výše několika poplatků za vyšetření specialisty a za pobyt v nemocnici nemůže (jinak než symbolicky) vyvážit hodnotu (cenu) poskytnutého operačního zákroku běžně za desítky tisíc Kč.
Jádrem čl. 31 věty druhé Listiny je ústavní zakotvení obligatorního systému veřejného zdravotního pojištění, který vybírá a kumuluje prostředky od jednotlivých subjektů (plátců), aby je mohl na základě principu solidarity přerozdělit a umožnit jejich čerpání potřebným, nemocným, chronikům. Ústavní garanci, na základě které se bezplatná zdravotní péče poskytuje, požívá pouze a jenom suma takto shromážděných prostředků. Důvodem této úpravy je totiž podpora přístupu ke zdravotní péči i u osob, jejichž příjmy, resp. odvody - ekvivalentně - nepokrývají čerpanou nutnou lékařskou péči. Poplatky podle § 16a odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. považuji za příjem systému veřejného zdravotního pojištění ve smyslu čl. 31 Listiny (bez ohledu na to, jakým způsobem jsou tyto platby administrovány, komu "zůstávají na účtu"). Nevyžadují proto pro svou ústavněprávní obhajobu jakkoliv konkrétně poskytnutou protihodnotu ve formě "hotelových služeb," či pouhého posezení ve vytopené či klimatizované čekárně (v případě jiných typů regulačních poplatků).
Z hlediska čl. 31 Listiny, hovořícím o veřejném pojištění ve vztahu ke "zdravotní péči", lze nicméně konstatovat, že toto ustanovení nepožaduje po zákonodárci, aby přijal takovou úpravu, která bude z prostředků zdravotního pojištění zabezpečovat úhradu i jiných služeb než právě "zdravotní péče", tedy právě služby "hotelové." Na skutečnou zdravotní péči tak zůstane prostředků více, v tomto ohledu je diferenciace povahy komplexu služeb poskytovaných v lůžkových zdravotnických zařízeních jistě možná.
Pokud ústavodárce omezil právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na možnosti veřejného pojištění, tedy toliko do výše prostředků takto nashromážděných, jednal zcela realisticky, zároveň však stanovil i faktické meze přezkumu pro Ústavní soud: toto kritérium se však ve většinovém názoru ztrácí.
Shrnuji tedy, že smysl mých výhrad vůči napadenému ustanovení neleží v požadavku na "bezplatnost" zdravotní péče, nýbrž v otázce sociálních dopadů, které napadené ustanovení (ex post, neboť přijetí do lůžkové péče není zaplacením poplatku podmíněno) může způsobit. Zatímco např. průběžné výdaje na živobytí lze plánovat, zdravotní obtíže (a výdaje s nimi spojené) mohou vytvořit nárazovou zátěž. Většinovému stanovisku vytýkám, že právní úprava regulačního poplatku za poskytování lůžkové péče byla nálezem sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (viz výše) podrobena testu ústavnosti a obstála. Jestliže nyní Ústavní soud dospěl - v odůvodnění - k závěrům odlišným, a to s poukazem na nezohlednění situací, kdy je pobyt na lůžku nutnou součástí vlastního medicínského výkonu, došlo ke změně právního názoru, aniž by pro tento postup byly dány věcné důvody (plynoucí z předchozí judikatury). Diferenciaci dnů pobytu na lůžku v závislosti na tom, zda jsou nutnou součástí léčby, či nikoliv, ostatně považuji za medicínsky komplikovanou a obtížně realizovatelnou z hlediska jejího uplatňování a administrativního zpracování.
5. K odůvodnění výroku IV (oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele zdravotních služeb, body 62 a násl.)
Nesouhlasím s přístupem většiny pléna k hodnocení vztahu zdravotních pojišťoven a lékařských zařízení. Jak již bylo uvedeno výše, zdá se, že pod rouškou ochrany základních práv, resp. neakcesorické rovnosti podle čl. 1 Listiny, zde Ústavní soud směřuje k zásadním institucionálním změnám systému zdravotního pojištění, a to, musím dodat, bez jakýchkoliv odborných podkladů k fungování takto komplikovaného systému. Tvrdím, že není důvod pokládat vztahy plynoucí ze systému veřejného zdravotního pojištění (mezi zdravotní pojišťovnou a lékařským zařízením) za "soukromoprávní" (bod 63) a vynucovat vůči nim s derogačními důsledky, tedy mimořádně intenzivně, soukromoprávní principy smluvního práva.
Právě komplikovanost zdravotního systému a jeho finančních toků, a jím prostoupený veřejný zájem na úspornosti, efektivitě a přístupnosti zdravotní péče, dle mého názoru odůvodňuje požadavek na záruky nezneužívání sankčních mechanismů ve prospěch či neprospěch (obě varianty jsou myslitelné) jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče zdravotními pojišťovnami. Dostatečnou míru záruk, že systém sankcí nebude zneužíván, spatřuji na straně Ministerstva zdravotnictví, veřejnoprávních zřizovatelů apod. Objektem veřejného zájmu je z ústavněprávního hlediska celková efektivita zdravotního systému, nikoliv postavení jednotlivých zdravotnických zařízení.
Nesouhlasím proto s nosným důvodem většinového stanoviska (bod 66), který je založen na hodnocení subjektivního postavení poskytovatelů zdravotní péče, vůči "dominantním" zdravotním pojišťovnám. "Rovnost", která má být nyní derogačním výrokem nastolena, je zcela iluzorní, neboť naráží na fakticitu, zcela rozdílné role obou "smluvních stran" v systému zdravotního pojištění. Systém veřejného zdravotního pojištění byl, je a bude založen na zvýšené veřejnoprávní regulaci vztahů jej realizujících.
Pokud většinové stanovisko z jakéhokoliv důvodu požaduje zvýšení kontroly nad činností zdravotních pojišťoven, mělo tento požadavek formulovat obecně, nikoliv s cílem jednostranně posilovat subjektivní postavení poskytovatelů zdravotní péče prostřednictvím tlaku např. na uzavírání smluv na dobu neurčitou (požadavek, s nímž se neztotožnilo většinové stanovisko ve výše citovaném nálezu sp. zn. Pl. ÚS 6/07) či prostřednictvím kontraktační povinnosti ze strany pojišťoven (většinové stanovisko, bod 66).
Shrnuji tedy, že při svých úvahách jsem vedena výhradně zájmem na efektivním fungování systému veřejného zdravotního pojištění, jak je v čl. 31 Listiny zakotveno, neboť teprve skrze něj je realizováno právo na "bezplatnou" zdravotní péči. Této efektivity bude dosaženo pouze kontrolou hospodaření s prostředky veřejného zdravotního pojištění, včetně posuzování a sankcionování excesů (nehospodárnost, porušení zákona aj.). Toto dle mého názoru klíčové kritérium ústavněprávního posouzení bylo ve většinovém odůvodnění zcela překryto hodnocením subjektivního postavení jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče. Kontrola hospodaření s veřejnými prostředky (včetně otázky výběru regulačních poplatků) je zcela nezastupitelná a nelze požadovat její jakoukoliv "kompenzaci" prostřednictvím zavedení kontraktační povinnosti ze strany pojišťoven, zaváděním smluv na dobu neurčitou apod. Tím nemá být řečeno, že uvedené změny v postavení poskytovatelů péče nelze (politickým rozhodnutím) zavést, ale odmítám úvahu, že by naznačené posilování postavení poskytovatelů péče mělo být požadavkem plynoucím z ústavního pořádku.
6. Závěr
Celkově lze shrnout, že řada závěrů je většinou pléna činěna bez dostatečného zkoumání problematiky, přesahuje v řízení předložené návrhy a především výrazně konkuruje politickým představám o podobě systému zdravotního pojištění a pokusům o jeho reformu, a to jakoukoliv. Ústavní soud je posouván do role, která mu nepřísluší a kterou, nutno přiznat, může jen obtížně zvládnout po odborné stránce, bez obsáhlých analýz a seznamování se s praxí zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče.
Zdravotnictví není nehybným systémem, který postačí prostřednictvím zákonů a nálezů Ústavního soudu zformovat, následně stabilizovat a který potom již bude fungovat bez problémů. Naopak se průběžně objevují nové technologie, léčebné metody a medikamenty, jistě i nové diagnózy, zároveň se však navíc prodlužuje věk dožití, tedy i doba, kdy je člověk ve věku, v němž potřebuje lékařskou péči nejčastěji. A k tomu se mění demografická struktura obyvatelstva, těch ve vyšším věku přibývá a těch v produktivním věku, kteří do systému přispívají, ubývá. Tomu se musí i systém zdravotní péče a jeho financování neustále přizpůsobovat, nemají-li ve společnosti postupně vznikat zásadní politické, ve skutečnosti však generační či sociální konflikty.
V otázce nadstandardů je ve hře ještě další aspekt, a to celkové pojetí svobody člověka nakládat se svým zdravím a svými prostředky podle svého nejlepšího svědomí. Nelze jistě říci, že ten, kdo nemá zájem o "nadstandard" (vyšší kvalitu nebo jen vyšší pohodlí) a raději vynaloží své prostředky v oblasti zdraví do prevence (např. na opakované drahé zahraniční dovolené), by byl nezodpovědným. Nevidím však důvod, aby ten, kdo chce své vlastní prostředky vynaložit "navíc" na svoji špičkovou léčbu, měl být o tuto volbu připraven. Ústavní princip rovnosti touto volbou nemůže být ohrožen.
3. Odlišné stanovisko soudce Vladimíra Kůrky
I. Ad "varianty zdravotních služeb"
Z čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen "Listina") se podává, že občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Z toho samozřejmě neplyne, že musí být veškerá lékařská péče poskytována bezplatně; bezplatně se poskytuje jen to, co se poskytuje na základě všeobecného zdravotního pojištění "za podmínek, které stanoví zákon". To ostatně vysvětlil již nález sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.), jakož i odkazované nálezy další, a takový závěr ani většina pléna nezpochybňuje.
Spor je regulérně veden jen o to, zda je - klíčovým ustanovením § 13 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon o veřejném zdravotním pojištění") - splněna podmínka, že je tu zákon, který stanoví, co se v rámci zdravotní péče poskytuje bezplatně.
Co jsou zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění, definuje zmíněné ustanovení § 13 v odstavci 1; poskytují se pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování (a podobné platí o vymezených okruzích služeb a podmínkách a rozsahu úhrady dle § 13 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění). Triviálním úsudkem pak je, že požadavek zákonného vymezení podmínek bezplatnosti zdravotní péče ve smyslu čl. 31 Listiny je respektován - děje se tak zákonem. Na jím (takto) definovanou zdravotní službu má každý nárok a musí mu být poskytnuta bezplatně.
Lze-li zdravotní službu poskytnout jen jedním způsobem, dalších úvah netřeba.
Avšak ani v případě, že ji lze poskytnout více způsoby se stejným terapeutickým účinkem (viz § 13 odst. 3), se nemění ničeho na tom, že je pojištěnci k dispozici zdravotní služba, jež musí být poskytnuta jako "nároková" a bezplatná (právě podle § 13 odst. 1 a 2), pročež je i zde dána zákonem, jak čl. 31 Listiny žádá. Pro toto zákonné určení bezplatné péče není logicky vůbec podstatné, že je to služba v tzv. základní variantě ("v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění"), stejně jako to, že mohou existovat i jiné způsoby poskytnutí zdravotní služby, jejichž určení bude jen "podzákonné" (§ 13 odst. 4). Naopak podstatná - pro uplatnění této "ekonomicky náročnější varianty" - je nejen okolnost, že přichází v úvahu jen u léčebných postupů výslovně označených v prováděcích předpisech (§ 17), ale především, že i za tohoto předpokladu je vyloučena, jestliže má jít o zdravotní péči, kterou lze - v konkrétním případě, u konkrétního pojištěnce (viz dikci "pokud ... odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce" § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění) - poskytnout jako jedinou (§ 13 odst. 4).
Podmínka čl. 31 Listiny, aby bylo zákonem stanoveno, co se v rámci zdravotní péče poskytuje bezplatně, tím splněna je, a to navzdory odkazu § 13 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění na předpis podzákonný, jenž se stal pro většinu pléna klíčovým základem pro závěr opačný. Podzákonným předpisem je upraveno jen to, co se z veřejného zdravotního pojištění (zcela) nehradí, což v kolizi s čl. 31 Listiny evidentně není.
Zásada vyslovená v § 13 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění, že "za ekonomicky náročnější variantu nelze označit zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem", překáží logicky tomu, aby se mohly naplnit většinou pléna naznačené obavy, že by prostřednictvím podzákonné normotvorby mohlo dojít k postupnému "vyprázdnění" obsahu bezplatné péče vymezené zákonem (§ 13 odst. 1, 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění).
Již jen nad tento rozhodný rámec se poznamenává, že většina pléna nevysvětlila, proč požadavek "na zákon" dle čl. 31 Listiny - ve vztahu k § 13 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění - je nevyhnutelné klást se stejným kategorickým důrazem jako v případě čl. 11 odst. 5 Listiny (ukládání daní a poplatků), pakliže ve vztahu k jiným Listinou založeným zákonným limitům podle čl. 4 odst. 1 (ukládání povinností) či čl. 4 odst. 2 (úprava mezí základních práv a svobod) již Ústavní soud určité možnosti pro uplatnění podzákonné normotvorby připustil [viz kupříkladu nález sp. zn. Pl. ÚS 5/01 ze dne 16. 10. 2001 (N 149/24 SbNU 79; 410/2001 Sb.)].
II. Ad "zvýšení regulačního poplatku"
Ústavněprávní posouzení tzv. regulačních poplatků (včetně poplatku nyní napadeného) podal Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 a dospěl k závěru, že z ústavněprávních mezí (včetně čl. 31 Listiny) nevybočují. Při svém hodnocení přitom (v testu rozumnosti) nemohl přehlédnout i ty dříve rovněž existující aspekty, jmenovitě v podobě "nedostatečné diferenciace a plošné aplikace v kombinaci s absencí jakýchkoli limitů" (bod 60), které nynější většina pokládá za rozhodující důvod k derogačnímu zásahu (osvobození od poplatku pro osoby v hmotné nouzi nemají být významné pro zákonem předpokládanou "aktivitu", jelikož tu "těžko očekávat, resp. žádat" - bod 58).
Většina pléna - aby zdůvodnila existenci podmínek pro odklon od dřívějších závěrů - se uchýlila k úsudku, že tím, že dříve činil poplatek 60 Kč, zatímco nyní 100 Kč, jde o věc jinou, ve které se již tyto názory "stran rozumnosti" uplatnit nemohou.
Tento předpoklad není, ve své absolutní podobě, přijatelný.
Viděno z vlastního hlediska procesního, je jinou věcí jen část poplatku ve výši 40 Kč, jdoucí nad původních 60 Kč; avšak tím, že vychází ze shodného skutkového základu ("poplatku za hotelové služby"), se "jinost" - pro potřeby vymanění se z předchozí vázanosti - očividně relativizuje; o "relevantní jinost" půjde tehdy, jestliže oněch 40 Kč lze spojit s takovým vybočením z tehdejšího (byť zásadně shodného) základu, jež umožní i jiné prosazení těch klíčových důvodů, které si většina k tomu vskutku přisvojila (viz výše - plošnost, ne-diferenciace, ne-limity).
Že jde o takovou zásadní změnu, však většina pléna přesvědčivě neodůvodňuje a nepochybně to ani nejde; čtyřiceti korunami se na "plošnosti, ne-diferenciaci či ne-limitech" nezměnilo ničeho a v nálezu se výslovně poukazuje jen na skutečnosti, které zde již dříve, v době předchozího rozhodování, byly (body 57 a 58).
Pročež důvod k opuštění závěrů nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 z tohoto důvodu není a nezakládá jej ani citace z jinak rozhodného nálezu sp. zn. Pl. ÚS 11/02 ze dne 11. 6. 2003 (N 87/30 SbNU 309; 198/2003 Sb.).
Ostatně ani Česká lékařská komora nepokládá ve svém vyjádření zvýšení poplatku na 100 Kč za nerozumné.
Tím nemá být ovšem řečeno, že posuzovaná úprava je ideální, resp. že by nemohla být (i v těch směrech, které zdůrazňuje většina) "lepší" či "správnější", eventuálně sociálně citlivější; to však je požadavkem pro zákonodárce, zatímco jako kritérium ústavněprávního přezkumu postačit nemůže.
III. Ad "oprávnění zdravotních pojišťoven k sankcím"
Nález většiny nepřiléhavě zdůrazňuje soukromoprávní aspekty vztahu Všeobecné zdravotní pojišťovny k poskytovatelům zdravotní péče, přehlížeje zjevné znaky veřejnoprávní. Že symbióza soukromoprávního a veřejnoprávního je ve veřejném životě (a v příslušné správněprávní doktríně) akceptována, aniž by čelila výtce protiústavnosti, je nabíledni. Je-li veřejnoprávní pozice Všeobecné zdravotní pojišťovny uznána, přísluší jí logicky i jisté regulativní pravomoci, jimž jsou - opět logicky a nutně - vlastní i pravomoci sankční; z toho již plyne, že ony samy nemohou zakládat jakoukoli "nerovnost", byť i jako "přidaná hodnota" k nerovnosti, odvozené většinou pléna odjinud, jak se v nálezu děje (bod 66).
Výše napadených pokut, stejně jako "možnost volné úvahy", pak ani většině (se správnými odkazy na předchozí judikaturu Ústavního soudu) nevadí (bod 66).
Ostatně ústavněprávní přijatelnost sankčních oprávnění Všeobecné zdravotní pojišťovny co do základu konstatoval Ústavní soud rovněž v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08, a ani zde - byť nyní s náležitým kvorem devíti hlasů - dnešní většina pro změnu tehdy aplikovaného názoru neuvádí žádné přesvědčivé důvody; ty, které v podobě dovozované "nerovnosti" předkládá, jimi nejsou očividně, pakliže relevantními mohou být jen okolnosti, které jako důvody judikatorních změn vyjádřil Ústavní soud v již zmíněném nálezu sp. zn. Pl. ÚS 11/02.
IV. Závěr
Návrh měl být z výše uvedených důvodů zamítnut.
4. Odlišné stanovisko soudkyně Dagmar Lastovecké
V bodě I ad "varianty zdravotních služeb" a v bodě III ad "oprávnění zdravotních pojišťoven k sankcím" se připojuji k odlišnému stanovisku soudce Vladimíra Kůrky.
Souhlasím rovněž s částí argumentace uplatněné v bodu II ad "zvýšení regulačního poplatku", dle níž se při posuzování poplatků Ústavním soudem nejedná o věc jinou ve vztahu k nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20. 5. 2008 (N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.), a poplatek mohl být tedy posuzován pouze z toho hlediska, zda závěry citovaného nálezu v plném rozsahu dopadají i na poplatek zvýšený z 60 Kč na 100 Kč denně za poskytování lůžkové péče.
Dle mého názoru lze ohledně navýšení regulačního poplatku přisvědčit navrhovatelům (kteří se ostatně nedomáhali opakovaného posouzení poplatku, ale pouze jeho zvýšení), že částka navýšení není zanedbatelná a zejména pro některé sociální skupiny může být bariérou v přístupu ke zdravotní péči.
V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 36/11 však dospěla většina pléna k závěru, že ústavní deficit navýšení poplatků spočívá v jeho nedostatečné diferenciaci a plošné aplikaci v kombinaci s absencí jakýchkoliv limitů, přičemž "relace poplatků 100 Kč denně sama o sobě protiústavnost nezakládá ... částka je většinově finančně únosná". Citovaný závěr byl přijat, aniž by navýšený poplatek byl podroben testu rozumnosti obdobně jako v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08, tedy zda se nedotýká samotné existence sociálního práva nebo jeho skutečné realizace, zda zákonná úprava sleduje legitimní cíl (zda není svévolným zásadním snížením celkového standardu základních práv) a zda je jako prostředek použitý k dosažení legitimního cíle rozumný. Jsem přesvědčena, že při takto provedeném přezkumu, souladném s předchozí judikaturou Ústavního soudu, by regulační poplatek ve výši 100 Kč neobstál zejména ve vztahu k poslednímu kroku testu rozumnosti, pročež se napadená právní úprava dostává do rozporu s čl. 31 Listiny základních práv a svobod.
5. Odlišné stanovisko soudkyně Michaely Židlické
Plně souhlasím se závěry vyjádřenými v odlišném stanovisku soudce Vladimíra Kůrky, k němuž se tímto připojuji s tím, že nad jeho rámec předkládám následující úvahy:
Mimořádný rozvoj lékařské vědy, k němuž v posledních dvaceti letech došlo, představuje kvantitativní novum vyžadující nový pohled na financování zdravotní péče. Je prospěšné si v této souvislosti uvědomit, že běžně užívaný pojem "bezplatná zdravotní péče" je svého druhu eufemismem, užívaným namísto přesnějšího vyjádření "péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění". Systém veřejného zdravotního pojištění má ovšem své limity a je notorietou, že prostředky v něm soustředěné již nyní zdaleka neumožňují využívání všech technických novinek. Přitom lze očekávat, že se pomyslné nůžky mezi prostředky získanými na základě veřejného zdravotního pojištění a cenou nejmodernější lékařské péče budou čím dál tím více rozevírat. Zavedení "zdravotnických nadstandardů", resp. s tím spojené vymezení a garance "zdravotnického standardu", považuji za prospěšný krok směřující k naplnění základního cíle sledovaného čl. 31 Listiny, spočívajícího v zajištění dostupné a modernímu vývoji a možnostem odpovídající zdravotní péče všem účastníkům zdravotního pojištění.
Rovněž ve vztahu k výroku II odkazuji na odlišné stanovisko soudce Vladimíra Kůrky, s jehož závěry se ztotožňuji. Považuji nicméně za správné, aby byly do právní úpravy poplatku za pobyt v nemocnici začleněny efektivní pojistky zabraňující jeho tíživým sociálním dopadům na určité kategorie osob.