200 ok La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula en su artículo 15 el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente. Las comunidades autónomas, en el ejercicio de sus competencias en materia de gestión de la atención sanitaria, han venido implantando diferentes modelos y soluciones de historia clínica o historia de salud para el uso interno de sus respectivos centros y servicios que, en los últimos años, ha sustituido el soporte tradicional en papel por el digital o electrónico. El grado de implantación actual de la historia clínica electrónica en los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud se acerca ya a la totalidad de los mismos en el nivel asistencial de atención primaria de salud, siendo previsible que, en breve plazo, se alcance un nivel similar de implantación en los centros de atención especializada y de emergencias médicas. En la disposición adicional tercera de la citada ley se dispone que el Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinación y con la colaboración de las comunidades autónomas competentes en la materia, promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición. Asimismo, en el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo, con el acuerdo de las comunidades autónomas, la coordinación de los mecanismos de intercambio electrónico de información clínica y de salud individual para permitir el acceso de profesionales e interesados a la historia clínica. Por otra parte, en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y sus normas de desarrollo, se abordan aquellos aspectos en los que es obligado que las previsiones normativas sean comunes, como es el caso de la interoperabilidad, que, como capacidad de los sistemas de información y de los procedimientos a los que dan soporte para compartir datos y posibilitar el intercambio de información y conocimiento entre ellos, resulta necesaria para la cooperación, el desarrollo, la integración y la prestación de servicios conjuntos por las Administraciones públicas. Existen soluciones tecnológicas que hacen posible la interoperabilidad, entendida como la transmisión de datos entre sistemas de información heterogéneos, de la que uno de sus aspectos es la interoperabilidad semántica. Uno de los pasos imprescindibles para alcanzarla es definir, por acuerdo, el conjunto de datos que, por su relevancia, deben estar contenidos en los diferentes informes clínicos que describen los procesos de atención sanitaria realizados a ciudadanos concretos en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional de Salud. Esta homogeneidad es uno de los elementos de normalización que facilitan el intercambio entre sistemas diferentes al servicio de los ciudadanos. Además de la contribución que supone la normalización de los contenidos de cara a hacer posible la interoperabilidad entre sistemas de información distintos, la instauración de modelos básicos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la información clínica de manera estandarizada, permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los documentos clínicos en el sistema sanitario público que facilita su comprensión y la más rápida localización de la información, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios, con independencia del territorio donde deban ser atendidos o donde se haya generado la información, dando de esta forma cumplimiento al mandato de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Este real decreto, atendidas la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas vigentes en el ámbito de cada comunidad autónoma, y con el consenso de profesionales sanitarios de distintas áreas de conocimiento, pretende establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener una serie de documentos clínicos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, se garantiza la aplicación de las previsiones de este real decreto en los centros y dispositivos asistenciales que atiendan a los mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU. En la elaboración de este real decreto han sido oídos los colectivos profesionales implicados en la atención sanitaria, a través de un amplio conjunto de sociedades científicas de diferentes especialidades médicas y de enfermería. Asimismo han sido consultadas las comunidades autónomas, a través de grupos de expertos designados por la Subcomisión de Sistemas de Información, las Mutualidades de funcionarios civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del personal al servicio de la Administración de Justicia; se ha sometido al pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y cuenta además con el informe favorable de la Agencia Española de Protección de Datos. Esta norma que tiene la condición de básica, en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente, se dicta en uso de las habilitaciones conferidas por la disposición adicional tercera de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo. En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Política Social, con la aprobación previa de la Vicepresidenta Primera del Gobierno y Ministra de la Presidencia, de acuerdo con el Consejo de Estado, y previa deliberación del Consejo de Ministros en su reunión del día 3 de septiembre de 2010, DISPONGO: Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación. Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el artículo 3, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen. Las disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación. Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el anexo I, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen. Las disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Servicio Nacional de Salud. Se modifica por el art. único.1 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551 Artículo 2. Estructura de los datos. Los modelos de documento clínico contenidos en los anexos están conformados por distintas variables que se definen por las siguientes propiedades: 1. Denominación o nombre de la variable. 2. Formato (texto, fecha, número…). 3. Valores. Se refiere a los diferentes contenidos que puede adoptar la variable. Para determinadas variables, el valor posible debe estar incluido entre los comprendidos en una lista cerrada. 4. Aclaraciones. Se trata de un breve comentario encaminado a la mejor comprensión para la asignación del valor a la variable y su posterior interpretación. 5. Carácter (conjunto mínimo o recomendable). La variable tiene el carácter de «conjunto mínimo» (CM) cuando su presencia es obligada en cualquier modelo de informe definido por cualquier servicio de salud. Ello no implica que el campo destinado a recoger los valores de esta variable no pueda encontrarse vacío de datos en algún caso. Es de carácter «recomendable» (R) cuando su presencia o no en los informes queda a criterio de cada comunidad autónoma. Cuando dentro de una variable calificada como CM existan diversos subapartados considerados como R, no será obligado que el documento se estructure en tales subapartados pero su contenido deberá coincidir con las áreas descritas en éstos. Artículo 2. Estructura de los datos. (Suprimido) Se suprime por el art. único.2 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551 Artículo 3. Documentos clínicos. 1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes: a) Informe clínico de alta, detallado en el anexo I. b) Informe clínico de consulta externa, detallado en el anexo II. c) Informe clínico de urgencias, detallado en el anexo III. d) Informe clínico de atención primaria, detallado en el anexo IV. e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V. f) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI. g) Informe de cuidados de enfermería, detallado en el anexo VII. h) Historia clínica resumida, detallada en el anexo VIII. No obstante y en el ámbito de sus competencias, las comunidades autónomas podrán establecer sus respectivos modelos de documentos clínicos, incorporando aquellas otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Se incluye el anexo IX para recoger el listado de abreviaturas empleadas en los anexos con expresión de las denominaciones completas a las que corresponden. 2. Para la elaboración del informe clínico de urgencias y el de resultados de pruebas de laboratorio, los diferentes dispositivos de atención de urgencias en el primero o los laboratorios de las distintas especialidades que generen resultados en el segundo, deberán adoptar las diferentes estructuras de organización de la información tal y como se describen en el anexo correspondiente. 3. Los contenidos del informe de cuidados de enfermería podrían ser incluidos en algunos de los informes clínicos enumerados en el apartado 2, en cuyo caso, darán lugar a informes conjuntos del equipo médico-enfermero. En este caso, este informe ha de respetar los contenidos mínimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que se integran. 4. La historia clínica resumida a la que se refiere el artículo 3.1 h) es un documento electrónico, alimentado y generado de forma automática y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clínica completa del paciente. Artículo 3. Documentos clínicos. 1. Los documentos clínicos a los que aplica el conjunto mínimo de datos en el Sistema Nacional de Salud, así como la enumeración de las variables y características que debe contener cada modelo de documento, se establecen en el anexo I. 2. Los conjuntos de datos, formatos, valores, estándares e información complementaria de cada uno de los documentos clínicos se describen en los anexos II a X. 3. Las comunidades autónomas y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (en adelante, INGESA), adoptarán necesariamente el conjunto mínimo de datos establecido en los anexos del presente real decreto para garantizar la interoperabilidad en el Sistema Nacional de Salud. Adicionalmente, en el ámbito de sus competencias, podrán añadir a los informes otras variables que consideren pertinentes. 4. El Ministerio de Sanidad velará por el adecuado cumplimiento de este real decreto por parte de las comunidades autónomas y el INGESA, asumiendo la responsabilidad de validar los informes interoperables antes de su puesta a disposición en el Sistema Nacional de Salud. Los aspectos que deben observarse para la normalización de los informes clínicos del Sistema Nacional de Salud se establecerán en los respectivos anexos. Se modifica por el art. único.3 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551 Disposición adicional única. Documentos clínicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre. 1. Las previsiones de este real decreto se aplicarán en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposición de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que éstas suscriban y en cuanto a los documentos clínicos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gestión de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente. 2. En relación con las previsiones de los artículos 2.5 y 3.1 de este real decreto, las tres Mutualidades, en el ámbito de sus competencias y en virtud de lo señalado en el apartado anterior, podrán incorporar en sus respectivos modelos de documentos clínicos otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la «Denominación del Servicio de Salud» en los «Datos de la Institución Emisora» contenidas en dichos anexos se entenderán realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposición adicional. 3. La aplicación de esta disposición adicional en cuanto a la interoperabilidad de la información clínica electrónica de los sistemas que son responsabilidad de las Mutualidades en el marco del Sistema Nacional de Salud, se atendrá a lo que se acuerde para todo el territorio nacional en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud con las restantes Administraciones implicadas. Disposición adicional única. Documentos clínicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre. 1. Las previsiones de este real decreto se aplicarán en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposición de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que éstas suscriban y en cuanto a los documentos clínicos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gestión de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente. 2. En relación con las previsiones que dispone este real decreto, las tres Mutualidades, en el ámbito de sus competencias y en virtud de lo señalado en el apartado anterior, podrán incorporar en sus respectivos modelos de documentos clínicos otras variables que consideren. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la «Denominación del Servicio de Salud» en los «Datos de la Institución Emisora» contenidas en dichos anexos se entenderán realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposición adicional. 3. La aplicación de esta disposición adicional en cuanto a la interoperabilidad de la información clínica electrónica de los sistemas que son responsabilidad de las Mutualidades en el marco del Sistema Nacional de Salud, se atendrá a lo que se acuerde para todo el territorio nacional en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud con las restantes Administraciones implicadas. Se modifica el apartado 2 por el art. único.4 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551 Disposición transitoria primera. Conservación de documentos clínicos. Los documentos clínicos que se hubieran generado con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto podrán continuar conservándose en su estado actual. Disposición transitoria segunda. Adecuación de los modelos existentes. En el plazo de 18 meses a partir de la entrada en vigor de este real decreto se habrán adecuado los modelos de los documentos clínicos que se vengan utilizando a los nuevos contenidos mínimos en él establecidos. Disposición final primera. Título competencial. Este real decreto tiene la condición de norma básica en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente. Disposición final segunda. Desarrollo normativo. Se autoriza al titular del Ministerio Sanidad y Política Social para, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dictar las disposiciones necesarias para la aplicación y desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para la modificación de sus anexos. Disposición final segunda. Desarrollo normativo y adaptación de los anexos. Se habilita a la persona titular del Ministerio de Sanidad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a dictar las disposiciones necesarias para el desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para adaptar el contenido de los anexos al progreso o innovaciones técnicas y a la normativa de la Unión Europea. Se modifica por el art. único.5 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551 Disposición final tercera. Entrada en vigor. El presente real decreto entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el «Boletín Oficial del Estado». Dado en Madrid, el 3 de septiembre de 2010. JUAN CARLOS R. La Ministra de Sanidad y Política Social, TRINIDAD JIMÉNEZ GARCÍA-HERRERA ANEXO I CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ALTA Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R1 DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento Texto Informe Clínico de Alta CM Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es común a ambos pies de firma del informe CM Fecha de Ingreso dd/mm/aaaa Libre CM Fecha de alta dd/mm/aaaa Libre CM Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre+2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe CM Categoría profesional 1 Texto Médico Residente Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio CM Nombre Responsable 2 Texto Libre (nombre+2 apellidos) Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante CM Categoría profesional 2 Texto Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio Servicio Texto Según normativa en vigor en cada momento. Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO CM Unidad Texto Libre CM DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA Denominación del Servicio de Salud Texto + Logo SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud. SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud. SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut. OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. CM Denominación del provisor de servicios Texto +Logo Libre R Denominación del Centro Texto + Logo CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre. Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM Dirección del Centro Tipo de vía Texto CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre. CM Nombre de la vía Texto CM Número de la vía Texto CM Código Postal Texto CM Municipio Texto CM Provincia Texto CM País Texto CM Teléfono Texto CM Dirección Web/Correo electrónico Texto Libre Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario R DATOS DEL PACIENTE Nombre Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM Primer Apellido Texto CM Segundo Apellido Texto CM Fecha nacimiento dd/mm/aaaa CM Sexo Texto H/M CM DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto R NASS Texto CM CIP de C Autónoma Texto CM Código SNS Texto R CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación. R N.º Historia Clínica Texto Libre CM Domicilio Tipo de vía Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM Nombre de la vía Texto CM Número de la vía Texto CM Piso Texto CM Letra Texto CM Código Postal Texto CM Municipio Texto CM Provincia Texto CM País Texto Teléfono Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono R DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Motivo del Alta Texto Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria Fallecimiento Otros Se incluyen las categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen de hecho categorías adicionales, cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento, será recodificada a «éxitus» CM Motivo de Ingreso Texto Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM R Tipo de ingreso Texto Urgente Programado CM Antecedentes Texto Libre CM Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos Alergias Hábitos tóxicos Actuaciones preventivas (1) Medicación previa Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales Texto Libre (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc. (2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.) R Historia Actual Texto Libre CM Exploración Física Texto Libre CM Resumen pruebas complementarias Texto Libre CM Laboratorio Imagen Otras pruebas Texto Libre Se recomienda la clasificación en subapartados R Evolución y comentarios Texto Libre En su caso, puede incluirse el protocolo quirúrgico en este apartado, así como comentarios al diagnóstico o tratamiento, valoraciones diagnósticas adicionales, describir si el ingreso psiquiátrico fue involuntario,. describir reacciones adversas a fármacos u otras sustancias utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades o realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales. CM Diagnóstico Principal Texto +código Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM R Otros Diagnósticos Texto +código Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM R Procedimientos Texto +código Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM R Tratamiento Texto Libre CM Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.) R Fármacos Texto +código Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ nº unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT) R Otras Recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo, fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc. CM 1 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R) ANEXO I Documentos clínicos que forman parte del conjunto mínimo de datos del Sistema Nacional de Salud y aspectos generales para su elaboración Los documentos clínicos que forman parte del conjunto mínimo de datos de los informes clínicos (CMDIC) en el Sistema Nacional de Salud son: 1. Informe clínico de alta. 2. Informe clínico de consulta externa. 3. Informe clínico de urgencias. 4. Informe clínico de atención primaria. 5. Informe de laboratorio. 6. Informe de resultados de pruebas de imagen. 7. Informe de resultados de otras pruebas diagnósticas. 8. Informe de cuidados de enfermería. 9. Historia clínica resumida. En la elaboración de los informes clínicos mencionados, se tendrán en consideración los aspectos que se indican a continuación: I. Legibilidad clínica. La legibilidad clínica para profesionales y la ciudadanía, así como la interoperabilidad semántica a nivel de sistemas de información, será tenida en cuenta en la creación de los informes recogidos en los anexos de este real decreto. Su observación por parte de los destinatarios de este real decreto, será objeto de auditoría por el Ministerio de Sanidad. En aquellos campos marcados como TEXTO CODIFICADO, si las circunstancias técnicas no permiten su envío en este formato, se podrá considerar como opcional y excepcional el envío de TEXTO LIBRE. El Ministerio de Sanidad podrá aceptar otras terminologías o clasificaciones de referencia no recogidas en estos anexos cuando exista una justificación clínica para ello. II. Servicios terminológicos del Sistema Nacional de Salud. Se priorizará el uso de los servicios terminológicos del Sistema Nacional de Salud. Para el uso de SNOMED CT, se tendrán en cuenta los recursos desarrollados por el Centro Nacional de Referencia (CNR). Los conjuntos de referencias para este real decreto irán identificados con la partícula «CMDIC» y podrán consultarse en el Navegador SNOMED CT del Sistema Nacional de Salud. III. Fusión de los informes clínicos de alta hospitalaria y de cuidados de enfermería. Para aquellas comunidades autónomas que lo precisen, se aceptará la fusión de los informes clínicos de alta (ICA) y de cuidados de enfermería (ICE), contando ambos en el listado de informes disponibles que publica el Ministerio de Sanidad. IV. Formato de la tabla. Variable  Formato  Fuente  Valores  Comentarios  CM / R  SECCIÓN DEL DOCUMENTO  Subsección del documento  Agrupación de campos  ○ Campo agrupado  ○ Campo agrupado  Campo normal  Clúster de campos  ● Campo clúster  ● Campo clúster  Clúster de campos  ● Campo clúster  ● Campo clúster  Campo normal  • Clúster de campos: Se trata de un conjunto de campos que pueden repetirse en grupo. Están identificados por una celda con fondo gris y los campos incluidos en el mismo por un punto negro. Se recomienda el formato tabla para este tipo de agrupaciones de campos. • Agrupación de campos: Se trata de un conjunto de campos que deben estar agrupados, pero que no se repiten (en contraposición a los clústeres). Están identificados por texto subrayado en cursiva y los campos incluidos en el mismo por un punto blanco. • Uso de la sangría: mediante la sangría se expresa el anidamiento y dependencia de unos campos, o agrupaciones, respecto a otros. • Formato: se explicarán con detalle en el apartado III. • Fuente: hace referencia a la fuente de los valores que se pueden consignar en el campo en cuestión. En el apartado VI se explicarán las diferentes fuentes incluidas en el real decreto. • Valores: hace referencia a conjuntos de valores identificables que pueden ser utilizados en el campo en cuestión. o Valores nulos (NullFlavor): cuando un campo sea obligatorio, pero no pueda consignarse información, se utilizará un valor nulo (NullFlavor) que podrá explicar el motivo de la no existencia de información. Por ejemplo: sin información (NI), desconocido (UNK), preguntado pero desconocido (ASKU), etc. • Comentarios: detalla información de interés o excepciones que se pueden aplicar a un campo concreto. Por ejemplo, excepciones a la obligatoriedad de algunos campos según circunstancias. ○ Cardinalidad: se indica de la siguiente manera [x..y], donde x es el número mínimo de valores que acepta un campo (0 = opcional; 1 = obligatorio) e y es el número máximo de valores que acepta un campo (n = tantos como sean necesarios). • CM / R: indica si un campo es obligatorio (CM – conjunto mínimo) u opcional (R – recomendado). V. Tipos de variables. Variable  Detalle  ARCHIVO. Pondrá a disposición del profesional un documento adicional de soporte. Las comunidades autónomas establecerán los mecanismos necesarios para facilitar la consulta del mismo.  BOOLEANO. Valor lógico que consigna las opciones SI/NO o VERDADERO/FALSO.  FECHA . Formato dd/mm/aaaa (día/mes/año).  FECHA-HORA . Formato dd/mm/aaaa HH:MM:SS (día/mes/año hora:minutos:segundos).  IMAGEN. Pondrá a disposición del profesional un documento gráfico adicional de soporte. Las comunidades autónomas establecerán los mecanismos necesarios para facilitar la consulta del mismo.  También se podrán incrustar las imágenes directamente en el documento.  TEXTO LIBRE. Una cadena de texto simple sin restricciones especiales.  TEXTO CODIFICADO. Está compuesto por 3 campos:  ● Identificador único de la fuente: mediante un código OID que permitirá identificar claramente la versión de la fuente que se está utilizando (por ejemplo: Clasificación Internacional de Enfermedades – 9.ª Revisión - Modificación Clínica (edición española). CIE-9-MC. 8.ª edición).  ● Código: que es el dato que permitirá la interoperabilidad entre sistemas.  ● Término: el descriptor que facilita la lectura a las personas.  URL. Una dirección web.  VI. Fuentes de información. Fuente  Detalle  CIAP. La Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP) permite clasificar los componentes de la consulta: motivo de la consulta, problema de salud atendido y proceso de atención. CIE. Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), se corresponde a la versión en español de la versión en inglés ICD.  CIE PCS. Sistema de Codificación de Procedimientos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE PCS)  CMBD. Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).  CMDIC. Conjunto Mínimo de Datos de Informes Clínicos (CMDIC).  EDQM. European Directorate For the Quality of Medicines & Healthcare (EDQM) es uno de los catálogos incluidos en el MVC de eHDSI. En concreto, incluye información sobre la dosis y la forma farmacéutica de los medicamentos.  eHDSI. Son los valores clínicos definidos en el sistema europeo eHealth Digital Service Infraestructure (eHDSI) o Infraestructura de Servicios de Sanidad electrónica. Estos se encuentran definidos en el Master Value Sets Catalogue (MVC) o Catálogo Maestro de Valores, que se trata de una colección de términos basados en sistemas de códigos estandarizados como CIE-10, SNOMED CT, ATC, EDQM, etc. empleados para los sistemas de intercambio transfronterizo de la Unión Europea. Se usará siempre la versión más actualizada del MVC.  En informes nacionales se utilizarán los términos en castellano.  EMDN. La Nomenclatura Europea de Dispositivos Médicos (European Medical Device Nomenclature - EMDN) tiene como objetivo apoyar el funcionamiento de la base de datos europea sobre productos sanitarios (EUDAMED). Entre sus diversos usos, será utilizada por los fabricantes para el registro de dispositivos médicos en EUDAMED, donde estará asociada a cada Identificador Único de Dispositivos - Identificador de Dispositivos (UDI-DI).  HL7. Health Level Seven (HL7) es un conjunto de estándares para facilitar el intercambio electrónico de información clínica.  ISO 3166-1. El Estándar Internacional de Normalización ISO 3166-1, publicado por la Organización Internacional de Normalización (ISO), define códigos para la representación de nombres de países y sus subdivisiones  LOINC. Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) es un estándar internacional para la identificación de resultados de pruebas de laboratorio.  NANDA. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) es una terminología que refleja los juicios clínicos (diagnósticos) de las enfermeras. NIC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).  NOC. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).  Nomenclátor. Catálogos maestros de medicamentos mantenidos y actualizados diariamente por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). REGCESS. Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).  SEFM. Sociedad Española de Física Médica SEMNIM. Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM).  SERAM. Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM).  SNOMED CT. Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED CT) es la terminología clínica integral, multilingüe y codificada de mayor amplitud, precisión e importancia desarrollada en el mundo.  Las extensiones del Sistema Nacional de Salud pueden consultarse en el Navegador de SNOMED CT del Sistema Nacional de Salud.  TSI. Tarjeta sanitaria individual (TSI).  UCUM. Unified Code for Units of Measure (UCUM) es un sistema de códigos destinado a incluir todas las unidades de medida que se utilizan. Se sustituye por el art. único.6 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551 ANEXO II CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE CONSULTA EXTERNA Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R2 DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento Texto Informe Clínico de Consulta Externa CM Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es común a ambos pies de firma del informe CM Fecha de Consulta dd/mm/aaaa Libre CM Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre+2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe CM Categoría profesional 1 Texto Médico Residente Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio CM Nombre Responsable 2 Texto Libre (nombre+2 apellidos) Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante CM Categoría profesional 2 Texto Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio CM Servicio Texto Según normativa en vigor en cada momento. Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO CM Unidad Texto Libre CM DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA Denominación del Servicio de Salud Texto + Logo SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud. SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud. SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. CM RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud. SNS-O. Servicio Navarro de Salud­OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. Denominación del provisor de servicios Texto + Logo Libre R Denominación del Centro Texto + Logo CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. CM Dirección del centro Tipo de vía Texto CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM Nombre de la vía Texto CM Número de la vía Texto CM Código Postal Texto CM Municipio Texto CM Provincia Texto CM País Texto CM Teléfono Texto CM Dirección Web/Correo electrónico Texto Libre Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario R DATOS DEL PACIENTE Nombre Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM Primer Apellido Texto CM Segundo Apellido Texto CM Fecha nacimiento dd/mm/aaaa CM Sexo Texto H/M CM DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto R NASS Texto CM CIP de C Autónoma Texto CM Código SNS Texto R CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación. R N.º Historia Clínica Texto Libre CM Domicilio Tipo de vía Texto Dato que figure en la BD de TSI de la CA CM Nombre de la vía Texto CM Número de la vía Texto CM Piso Texto CM Letra Texto CM Código Postal Texto CM Municipio Texto CM Provincia Texto CM País Texto Teléfono Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono R DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Motivo de Consulta Texto +código Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM R Antecedentes Texto Libre Se recomienda la clasificación en subapartados CM Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes Neonatales, Obstétricos y Quirúrgicos Alergias Hábitos tóxicos Actuaciones Preventivas (1) Medicación previa (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc. (2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación R Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales funcional de la Insuficiencia cardiaca, Valoraciones del grado de demencia, Escalas de Calidad de vida, etc.) Historia Actual Texto Libre CM Exploración Física Texto Libre CM Resumen pruebas complementarias Texto Libre CM Laboratorio Imagen Otras pruebas Texto Libre Se recomienda la clasificación en subapartados R Evolución y comentarios Texto Libre Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo, en el caso de que el informe no se refiera a una sola consulta sino a un periodo de seguimiento en el que se han realizado varias entrevistas clínicas. En este caso se puede incluir aquí el periodo de tiempo del que es comprensivo el informe o reseñar las fechas en las que se produjeron las consultas. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales CM Diagnóstico Principal Texto +código Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM R Otros Diagnósticos Texto +código Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM R Procedimientos Texto +código Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM R Tratamiento Texto Libre CM Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.) R Fármacos Texto +código Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración + duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT Prescripciones activas al final del período de seguimiento. En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT). R Otras recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc. CM 2 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R) ANEXO II Informe clínico de alta Variable Formato Fuente Valores Comentarios CM/R DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento. TEXTO LIBRE. CMDIC. Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. CM Fecha y hora de ingreso. FECHA-HORA. CM Fecha y hora de alta. FECHA-HORA. CM Fecha y hora de firma. FECHA-HORA. CM Datos del (de los) profesional/es responsable/s. Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. CM  Nombre responsable. TEXTO LIBRE. CM ● Categoría profesional. TEXTO LIBRE. CM ● Servicio responsable. TEXTO LIBRE. CM ● Unidad asistencial responsable. TEXTO LIBRE. R ● Área de gestión clínica. TEXTO LIBRE. R DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA Datos de la institución emisora. Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). CM Servicio de salud. TEXTO LIBRE. REGCESS. CM Logo del servicio de salud. IMAGEN. CM Provisor de servicios. R Denominación del provisor de servicios. TEXTO LIBRE. R Logo provisor de servicios. IMAGEN. R Centro. CM Denominación del centro. TEXTO LIBRE. REGCESS. CM Datos de contacto del centro. CM Dirección del centro. En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. CM ○ Tipo de vía. TEXTO LIBRE. CM ○ Nombre de la vía. TEXTO LIBRE. CM ○ Número de la vía. NÚMERO. CM ○ Código postal. TEXTO LIBRE. CM ○ Municipio. TEXTO LIBRE. CM ○ Provincia. TEXTO LIBRE. CM ○ País. TEXTO CODIFICADO. ISO 3166-1. CM Dirección web. URL. R Correo electrónico. TEXTO LIBRE. R Teléfono. TEXTO LIBRE. R DATOS DEL PACIENTE Datos del paciente. Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). CM Nombre. TEXTO LIBRE. CM Primer apellido. TEXTO LIBRE. CM Segundo apellido. TEXTO LIBRE. R Fecha de nacimiento. FECHA. CM Sexo. TEXTO LIBRE. CM Identificadores del paciente. Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). CM Tipo de documento de identificación. TEXTO LIBRE. CM Número de documento. TEXTO LIBRE. CM Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). TEXTO LIBRE. R Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). TEXTO LIBRE. CM Código de Identificación Personal Sistema Nacional de Salud (CIP-SNS). TEXTO LIBRE. CM Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). TEXTO LIBRE. R Número de historia clínica. TEXTO LIBRE. R Datos de contacto del paciente. CM Domicilio. En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. CM ○ Tipo de vía. TEXTO LIBRE. CM ○ Nombre de la vía. TEXTO LIBRE. CM ○ Número de la vía. TEXTO LIBRE. CM ○ Portal. TEXTO LIBRE. R ○ Piso. TEXTO LIBRE. R ○ Letra. TEXTO LIBRE. R ○ Código postal. TEXTO LIBRE. CM ○ Municipio. TEXTO LIBRE. CM ○ Provincia. TEXTO LIBRE. CM ○ País. TEXTO CODIFICADO. ISO 3166-1. CM Teléfono móvil. TEXTO LIBRE. R Otros teléfonos. TEXTO LIBRE. R Correo electrónico. TEXTO LIBRE. R Centro de atención primaria. R ○ Centro de atención primaria. TEXTO CODIFICADO. REGCESS. R ○ Teléfono. TEXTO LIBRE. REGCESS. R ○ Correo electrónico. TEXTO LIBRE. REGCESS. R Datos sociales del paciente. R Cuidador principal. R ○ Nombre y apellidos. TEXTO LIBRE. R ○ Teléfono. TEXTO LIBRE. R ○ Relación con el paciente. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. R Tutor legal. R ○ Nombre y apellidos. TEXTO LIBRE. R ○ Teléfono. TEXTO LIBRE. R Contacto de emergencia. R ● Nombre y apellidos. TEXTO LIBRE. R ● Teléfono. TEXTO LIBRE. R ● Relación con el paciente. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. R DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Datos del episodio. CM Motivo de ingreso. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT CIE. CM Tipo de ingreso. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. CM Motivo de alta. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. CM Antecedentes personales. El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe. CM Enfermedades previas. La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). CM ● Enfermedad. TEXTO CODIFICADO. CIE. SNOMED CT. CM ● Edad de inicio. TEXTO LIBRE. R ● Fecha de inicio. FECHA. R ● Año de inicio. TEXTO LIBRE. R Antecedentes neonatales. TEXTO CODIFICADO. CIE. SNOMED CT. Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. R Antecedentes obstétricos. TEXTO CODIFICADO. CIE. SNOMED CT. Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. R Antecedentes quirúrgicos. La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). CM ● Procedimiento. TEXTO CODIFICADO. CIE PCS. SNOMED CT. CM ● Edad en momento procedimiento. TEXTO LIBRE. R ● Fecha del procedimiento. FECHA. R ● Año del procedimiento. TEXTO LIBRE. R Dispositivos médicos. La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). CM ● Dispositivo médico. TEXTO CODIFICADO. EMDN. SNOMED CT. CM ● Fecha implantación. FECHA. R ● Fecha de retirada. FECHA. R ● Identificador del dispositivo. TEXTO LIBRE. R Vacunaciones e inmunizaciones. La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). CM ● Vacuna/ Inmunización. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. CM ● Fecha administración. FECHA. CM ● Nombre comercial. TEXTO CODIFICADO. Nomenclátor. SNOMED CT. R ● Lote. TEXTO LIBRE. R Alergias e intolerancias. CM ● Tipo de reacción. TEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSIAdverseEventType. CM ● Agente causal. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. CM ● Manifestación clínica. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. CIE. R ● Gravedad. TEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSISeverity. R ● Criticidad. TEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSICriticality. R ● Nivel de Certeza. TEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSICertainty. R ● Estado. TEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSIStatusCode. R ● Fecha de inicio. FECHA. R ● Fecha de fin. FECHA. R Hábitos tóxicos. R ● Sustancia. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. R ● Dosis. TEXTO LIBRE. R ● Edad de inicio del consumo. TEXTO LIBRE. R ● Año de inicio del consumo. TEXTO LIBRE. R ● Edad de fin del consumo. TEXTO LIBRE. R ● Año de fin del consumo. TEXTO LIBRE. R ● Patrón del consumo. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. R Hábitos no saludables. R ● Hábito no saludable. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. R ● Edad de inicio. TEXTO LIBRE. R ● Año de inicio. TEXTO LIBRE. R ● Edad de fin. TEXTO LIBRE. R ● Año de fin. TEXTO LIBRE. R Situación funcional. R ● Escalas. R ● Escala. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. R ● Resultado. TEXTO LIBRE. R ● Interpretación. TEXTO LIBRE. R ● Situación funcional. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. R Antecedentes familiares. La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). CM ● Antecedente familiar. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. CIE. CM ● Grado de parentesco. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. CM ● Edad de inicio. TEXTO LIBRE. R Antecedentes sociales. R ● Antecedente social. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. R ● Fecha de inicio. FECHA. R ● Fecha de fin. FECHA. R Antecedentes profesionales. R ● Antecedente profesional. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. CIE. R ● Fecha de inicio. FECHA. R ● Fecha de fin. FECHA. R Tratamiento previo al ingreso. CM Medicamentos. La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. CM ● Fármaco. TEXTO CODIFICADO. Nomenclátor. Denominación del/los principio/s activo/s  CM ● Fecha inicio tratamiento. FECHA. CM ● Fecha fin de tratamiento. FECHA. R ● Vía de administración. TEXTO CODIFICADO. Nomenclátor. R ● Dosis del medicamento. TEXTO CODIFICADO. EDQM Nomenclátor. El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g  CM ● Nombre comercial. TEXTO CODIFICADO. Nomenclátor. Nombre del medicamento R ● Posología. TEXTO LIBRE. Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes CM Fórmulas magistrales. La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. R ● Fórmula magistral. TEXTO CODIFICADO. Nomenclátor. R ● Fecha inicio tratamiento. FECHA. R ● Fecha fin de tratamiento. FECHA. R ● Vía de administración. TEXTO CODIFICADO. Nomenclátor. R ● Dosis. TEXTO LIBRE. R ● Frecuencia de las tomas. TEXTO LIBRE. R Enfermedad actual. CM Historia actual. TEXTO LIBRE. CM Exploración física. TEXTO LIBRE. CM Signos vitales. Se consignarán más variables si se estima oportuno. R ○ Fecha y hora de registro. FECHA-HORA. R ○ Presión arterial sistólica. TEXTO LIBRE. R ○ Presión arterial diastólica. TEXTO LIBRE. R ○ Frecuencia cardiaca. TEXTO LIBRE. R ○ Frecuencia respiratoria. TEXTO LIBRE. R ○ Temperatura. TEXTO LIBRE. R ○ Saturación O2. TEXTO LIBRE. R ○ Glucemia. TEXTO LIBRE. R Pruebas complementarias. R ○ Pruebas de laboratorio. TEXTO LIBRE. R ○ Pruebas de imagen. TEXTO LIBRE. R ○ Otras pruebas. TEXTO LIBRE. R Evolución y comentarios. TEXTO LIBRE. CM Diagnóstico principal. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. CIE. CM Otros diagnósticos. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. CIE. Cardinalidad [0..n]. R Procedimientos realizados. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. CIE CPS. CM Tratamiento al alta. CM Tratamiento farmacológico. CM Medicamentos. La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. CM ● Fármaco. TEXTO CODIFICADO. Nomenclátor. Denominación del/los principio/s activo/s  CM ● Fecha inicio tratamiento. FECHA. CM ● Fecha fin de tratamiento. FECHA. R ● Vía de administración. TEXTO CODIFICADO. Nomenclátor. R ● Dosis del medicamento. TEXTO CODIFICADO. EDQM Nomenclátor. El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g CM ● Nombre comercial. TEXTO CODIFICADO. Nomenclátor. Nombre del medicamento R ● Posología. TEXTO LIBRE. Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes CM ○ Número de unidades por toma. TEXTO CODIFICADO. EDQM Nomenclátor. Ej: 1 comprimido R ○ Frecuencia de las tomas. TEXTO CODIFICADO. EDQM Nomenclátor. Ej: cada 8 horas CM ○ Duración del tratamiento. TEXTO LIBRE. j: 1 mes R Fórmulas magistrales. La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. R ● Fórmula magistral. TEXTO CODIFICADO. Nomenclátor. R ● Fecha inicio tratamiento. FECHA. R ● Fecha fin de tratamiento. FECHA. R ● Vía de administración. TEXTO CODIFICADO. Nomenclátor. R ● Dosis. TEXTO LIBRE. R ● Frecuencia de las tomas. TEXTO LIBRE. R Vacunas individualizadas. TEXTO CODIFICADO. SNOMED CT. En este apartado se incluirán vacunas individualizadas antialérgicas R Tratamiento no farmacológico. TEXTO LIBRE. La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). CM Plan de actuación. TEXTO LIBRE. La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). CM Se sustituye por el art. único.7 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551 ANEXO III CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE URGENCIAS Variable Formato Valores de referencia Aclaraciones CM/R3 DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento Texto Informe Clínico de Urgencias CM Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es común a ambos pies de firma del informe. R Fecha y hora de ingreso o de activación del recurso dd/mm/aaaa hh:mm Libre CM Fecha y hora de alta dd/mm/aaaa hh:mm Libre CM Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe. CM Categoría profesional 1 Texto Médico Residente Facultativo Jefe de Sección Jefe de Servicio CM Nombre Responsable 2 Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante. CM Categoría responsable 2 Facultativo Jefe de Sección Jefe de Servicio CM Unidad Asistencial responsable Texto Servicio de Urgencia Hospitalaria Servicio de Urgencia de A.Primaria SAMU S.º Urgencias + texto libre CM DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA Denominación del Servicio de Salud Texto + Logo SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud. SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud. SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud. SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut . OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. CM Denominación del provisor de servicios Texto +logo Libre R Denominación del Centro Texto + Logo CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. CM Dirección del Centro Tipo de vía Texto CM Nombre de la vía Texto CM Número de la vía Texto CM Código Postal Texto CM Municipio Texto CM Provincia Texto CM País Texto CM Teléfono Texto CM Dirección Web/Correo Electrónico Texto Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario. R DATOS DEL PACIENTE Nombre Texto Dato que figure en BD de la TSI de la CA CM Primer Apellido Texto CM Segundo Apellido Texto CM Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa CM Sexo Texto H/M CM DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto R NASS Texto CM CIP de la C. Autónoma Texto CM Código SNS Texto R CIP Europeo Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación. R N.º Historia Clínica Texto Libre R Domicilio Tipo de vía Texto Dato que figure en la BD de TSI de la CA CM Nombre de la vía Texto CM Número de la vía Texto CM Piso Texto CM Letra Texto CM Código Postal Texto CM Municipio Texto CM Provincia Texto CM País Texto Teléfono Texto R Persona de Referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) R Teléfono de Referencia Texto Libre R DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Procedencia Texto Médico de Familia/Pediatra de AP Por decisión del paciente o familiar Cuerpos de Seguridad Otros Servicios de Urgencias R Tipo de Consulta Texto Enfermedad Accidente de tráfico Accidente Laboral Otros Accidentes R Motivo de Alta Texto Ingreso Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria Fallecimiento Otros Se incluyen aquellas categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen categorías adicionales cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento, será recodificada a éxitus. CM Motivo de Consulta Texto + código Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM R Antecedentes Texto Libre CM Enfermedades Previas Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos Medicación previa Alergias Situación funcional (1) Antecedentes sociales y profesionales Texto Libre (1) Se refiere a la valoración del im …