8 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
\n9 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.
\n10 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
\nANEXO VI Informe de resultados de pruebas de laboratorio Variable Formato Fuente Valores Comentarios CM/R DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento.
\nTEXTO LIBRE.
\nCMDIC.
\nTipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.
\nCM Número de petición.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Fecha y hora de petición.
\nFECHA-HORA.
\nR Fecha y hora de firma.
\nFECHA-HORA.
\nCM DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA Datos de la institución emisora.
\nSe consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
\nCM Servicio de salud.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nCM Logo del servicio de salud.
\nIMAGEN.
\nCM Provisor de servicios.
\nR Denominación del provisor de servicios.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Logo provisor de servicios.
\nIMAGEN.
\nR Centro.
\nCM Denominación del centro.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nCM Datos de contacto del centro.
\nCM Dirección del centro.
\nEn caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
\nCM ○ Tipo de vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Nombre de la vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Número de la vía.
\nNÚMERO.
\nCM ○ Código postal.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Municipio.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Provincia.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ País.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nISO 3166-1.
\nCM Dirección web.
\nURL.
\nR Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nR DATOS DEL PACIENTE Datos del paciente.
\nSe consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
\nCM Nombre.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Primer apellido.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Segundo apellido.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Fecha de nacimiento.
\nFECHA.
\nCM Sexo.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Identificadores del paciente.
\nSe consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
\nCM Tipo de documento de identificación.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Número de documento.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
\nTEXTO LIBRE.
\nR Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS).
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo).
\nTEXTO LIBRE.
\nR Número de historia clínica.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Datos de contacto del paciente.
\nCM Domicilio.
\nEn caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
\nCM ○ Tipo de vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Nombre de la vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Número de la vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Portal.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Piso.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Letra.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Código postal.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Municipio.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Provincia.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ País.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nISO 3166-1.
\nCM Teléfono móvil.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Otros teléfonos.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Centro de atención primaria.
\nR ○ Centro de atención primaria.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nR ○ Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nR ○ Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nR DATOS DEL SOLICITANTE Datos de la institución solicitante.
\nAplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse aunque esté marcada como CM.
\nCM Servicio de salud.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nCM Logo del servicio de salud.
\nIMAGEN.
\nCM Provisor de servicios.
\nR Denominación del provisor de servicios.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Logo provisor de servicios.
\nIMAGEN.
\nR Centro.
\nCM Denominación del centro.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nCM Datos del solicitante.
\nSe consignarán tantos profesionales como sea necesario.
\nCardinalidad [1..n].
\nSe atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.
\nCM ● Nombre del profesional.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Categoría profesional.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Servicio solicitante.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Unidad solicitante.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Área de gestión clínica.
\nTEXTO LIBRE.
\nR DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Datos de la muestra.
\nCM ● Fecha y hora de toma de la muestra.
\nFECHA-HORA.
\nCM ● Número de muestra.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Tipo de muestra.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nLOINC.
\nCM ● Comentario.
\nTEXTO LIBRE.
\nSe refiere a posibles comentarios generales sobre la muestra.
\nR Nombre de sección/laboratorio/unidad.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Resultados de la muestra.
\nSe utilizarán los campos pertinentes dependiente del tipo de muestra.
\nCM ● Determinación.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nLOINC.
\nCM ● Resultado.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Unidades.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nUCUM.
\nR ● Rango.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Interpretación.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nHL7.
\nAbnormalFlags.
\nR ● Técnica.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR ● Descripción.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Conclusión.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Comentarios.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Datos del (de los) profesional/es responsable/s.
\nSe consignarán tantos profesionales como sea necesario.
\nCardinalidad [1..n].
\nSe atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.
\nPodrán ir en el pie de página.
\nCM ● Nombre responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Categoría profesional.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Servicio responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Unidad asistencial responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Área de gestión clínica.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Fecha y hora de firma.
\nFECHA-HORA.
\nCM Se sustituye por el art. único.11 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551 ANEXO VII CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R 11 DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento Texto Informe de Cuidados de Enfermería CM Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es común a ambos pies de firma del informe CM Fecha Valoración de Enfermería dd/mm/aaaa Libre CM Fecha Alta de Enfermería/Fecha de Derivación Enfermera dd/mm/aaaa Libre CM Enfermera Responsable 1 Texto Libre (nombre+2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe CM Categoría profesional Enfermera Responsable 1 Texto Enfermera Enfermera Especialista Enfermera Residente (EIR) CM Enfermera Responsable 2 Texto Libre (nombre+2 apellidos) Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante CM Categoría profesional Enfermera Responsable 2 Texto Enfermera Enfermera Especialista CM Dispositivo Asistencial Texto Centro de Salud Hospital Urgencias Hospitalarias Urgencias Extrahospitalanas Centro Sociosanitario Otros CM DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA Denominación del Servicio de Salud Texto + Logo SAS. Servicio Andaluz de Salud.
\nSALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
\nServicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud.
\nSESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
\nSACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
\nDdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud.
\nSERGAS. Servizo Galego de Saúde.
\nINGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
\nIB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
\nRIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
\nServicio Madrileño de Salud.
\nServicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
\nAgència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
\nCM Denominación del provisor de servicios Texto + Logo Libre R Denominación del Centro Texto + Logo CNH12 para Centros de Atención Especializada, Inventario para Centros de Primaria y posteriormente RECESS13 cuando esté disponible + texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM Dirección del Centro Tipo de vía Texto CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre CM Nombre de la vía Texto CM Número de la vía Texto CM Código Postal Texto CM Municipio Texto CM Provincia Texto CM País Texto CM Teléfono Texto CM Dirección Web/Correo electrónico Texto Libre Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario R DATOS DEL PACIENTE Nombre Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM Primer Apellido Texto CM Segundo Apellido Texto CM Fecha nacimiento dd/mm/aaaa CM Sexo Texto H/M CM DNI/T. Residencia/Pasaporte Texto R NASS Texto CM CIP de C Autónoma Texto CM Código SNS Texto R CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/intemacional de identificación.
\nR N.° Historia Clínica Texto Libre CM Domicilio Tipo de vía Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM Nombre de la vía Texto CM Número de la vía Texto CM Piso Texto CM Letra Texto CM Código Postal Texto CM Municipio Texto CM Provincia Texto CM Teléfono Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono R Persona de Referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.
\nCM Teléfono de Referencia Texto Libre CM DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Causas que generan la actuación enfermera Texto Libre CM Motivo de Alta/Derivación Enfermera Texto Ingreso Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitano Alta voluntaria Fallecimiento Otros CM Antecedentes y entorno Texto Libre Destacar solamente la información relevante CM Enfermedades Previas Intervenciones quirúrgicas Tratamientos farmacológicos Alergias Actuaciones preventivas (1) Factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables (2).
\nTexto Libre
\nTienen cabida también aquellos acontecimientos puntuales (pérdida de familiar, evento laboral,...) que puedan influir en su respuesta ante diferentes situaciones de salud.
\nR Diagnósticos Enfermeros resueltos Texto + código Literal NANDA + Código NANDA Se trata de destacar aquellos diagnósticos, ya resueltos, que puedan resultar de interés para prever posteriores apariciones CM R Protocolos asistenciales en los que está incluido Texto Libre Tienen cabida todos los procesos asistenciales y programas de salud en los que se encuentre incluido, tanto programas preventivos como de seguimiento, rehabilitación o educación sanitaria entre otros. Así como la relación de problemas interdependientes y/o de colaboración si fuera el caso.
\nCM Valoración activa Texto Libre CM Modelo de referencia utilizado Resultados destacables Texto Libre Deberá reflejarse la información relativa a la valoración enfermera más reciente.
\nSe recomienda especificar otras escalas o tests aplicados y ajenos al modelo utilizado en la valoración general.
\nCM CM Diagnósticos Enfermeros activos Texto + código Literal NANDA + Código NANDA Aquellos diagnósticos presentes en el momento de la elaboración del informe, tanto reales como potenciales CM R Resultados de Enfermería Texto + código Literal NOC + Código NOC Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas CM R Intervenciones de Enfermería Texto + código Literal NIC + Código NIC Las intervenciones que se están llevando a cabo en el momento de elaboración del informe CM R Cuidador principal Texto Libre (nombre + 2 apellidos) + Vinculación con el usuario Deberá indicarse tanto el nombre como la relación que tiene con él (familiar, cuidador externo...) CM R Información complementaria/Observaciones Texto Libre Puede incluirse información relativa a la presencia de catéteres, prótesis, dietas especiales, así como destacar algún aspecto de especial relevancia relativo a la aplicación de las intervenciones activas.
\nR 11 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
\n12 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.
\n13 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
\nANEXO VII Informe de resultados de pruebas de imagen Variable Formato Fuente Valores Comentarios CM/R DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento.
\nTEXTO LIBRE.
\nCMDIC.
\nTipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.
\nCM Fecha y hora de petición.
\nFECHA-HORA.
\nR Fecha y hora de firma.
\nFECHA-HORA.
\nCM Datos del (de los) profesional/es responsable/s.
\nSe consignarán tantos profesionales como sea necesario.
\nCardinalidad [1..n].
\nSe atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.
\nPodrán ir en el pie de página.
\nCM ● Nombre responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Categoría profesional.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Servicio responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Unidad asistencial responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Área de gestión clínica.
\nTEXTO LIBRE.
\nR DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA Datos de la institución emisora.
\nSe consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
\nCM Servicio de salud.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nCM Logo del servicio de salud.
\nIMAGEN.
\nCM Provisor de servicios.
\nR Denominación del provisor de servicios.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Logo provisor de servicios.
\nIMAGEN.
\nR Centro.
\nCM Denominación del centro.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nCM Datos de contacto del centro.
\nCM Dirección del centro.
\nEn caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
\nCM ○ Tipo de vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Nombre de la vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Número de la vía.
\nNÚMERO.
\nCM ○ Código postal.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Municipio.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Provincia.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ País.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nISO 3166-1.
\nCM Dirección web.
\nURL.
\nR Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nR DATOS DEL PACIENTE Datos del paciente.
\nSe consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
\nNombre.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Primer apellido.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Segundo apellido.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Fecha de nacimiento.
\nFECHA.
\nCM Sexo.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Identificadores del paciente.
\nSe consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
\nTipo de documento de identificación.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Número de documento.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
\nTEXTO LIBRE.
\nR Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS).
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo).
\nTEXTO LIBRE.
\nR Número de historia clínica.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Datos de contacto del paciente.
\nCM Domicilio.
\nEn caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
\nCM ○ Tipo de vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Nombre de la vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Número de la vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Portal.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Piso.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Letra.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Código postal.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Municipio.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Provincia.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ País.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nISO 3166-1.
\nCM Teléfono móvil.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Otros teléfonos.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Centro de atención primaria.
\nR ○ Centro de atención primaria.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nREGCESS.
\nR ○ Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nR ○ Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nR DATOS DEL SOLICITANTE Datos de la institución solicitante.
\nAplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse, aunque esté marcada como CM.
\nCM Servicio de salud.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nCM Logo del servicio de salud.
\nIMAGEN.
\nCM Provisor de servicios.
\nR Denominación del provisor de servicios.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Logo provisor de servicios.
\nIMAGEN.
\nR Centro.
\nCM Denominación del centro.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nCM Datos del solicitante.
\nSe consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n].
\nSe atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.
\nCM ● Nombre del responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Categoría profesional.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Servicio solicitante.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Unidad solicitante.
\nTEXTO LIBRE.
\nR DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Información clínica.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Exploración realizada.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nSERAM.
\nSEMNIM.
\nLa opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas.
\nSe consignarán tantas exploraciones como sea necesario. En caso de haber más de una, la etiqueta de la variable será «Exploraciones realizadas».
\nCardinalidad [1..n].
\nCM Fecha y hora de exploración.
\nFECHA-HORA.
\nCM Descripción de la exploración.
\nTEXTO LIBRE.
\nSe consignarán los detalles relevantes de la exploración, incluyendo posibles complicaciones durante el procedimiento.
\nR Datos dosimétricos.
\nTEXTO LIBRE.
\nSEFM.
\nR Trazabilidad de productos radioactivos utilizados.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Hallazgos.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Diagnósticos.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCIE.
\nLa opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas.
\nSe consignarán tantos diagnósticos como sea necesario.
\nCardinalidad [1..n].
\nCM Recomendaciones.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Imágenes relevantes.
\nIMAGEN.
\nCardinalidad [0..n].
\nR Se sustituye por el art. único.12 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551 ANEXO VIII CONJUNTO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA RESUMIDA Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R14 Volcado de Datos15 Acceso 16 DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento Texto Historia Clínica Resumida CM A P/C Fecha de creación dd/mm/aaaa Libre CM A P/C Fecha de última actualización dd/mm/aaaa Libre La fecha en la que fue modificado alguno de los componentes del registro por última vez CM A P/C DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA Denominación del Servicio de Salud Texto + logo SAS. Servicio Andaluz de Salud.
\nSALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
\nServicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud.
\nSESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
\nSACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
\nDdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud.
\nSERGAS.Servizo Galego de Saúde INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
\nIB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
\nRIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
\nServicio Madrileño de Salud.
\nServicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
\nAgència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
\nCM A P/C Denominación del provisor de servicios Texto+logo Libre R DATOS DEL USUARIO/PACIENTE Nombre Texto Dato que figure en BD de TSI de la CA CM A P/C Primer Apellido Texto CM A P/C Segundo Apellido Texto CM A P/C Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa CM A P/C Sexo Texto H/M CM A P/C DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto R A P/C NASS Texto CM A P/C CIP de C. Autónoma Texto CM A P/C Código SNS Texto R A P/C CIP Europeo Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación.
\nR A P/C N.° Historia Clínica Texto Libre CM A P/C Tipo de vía Texto Dato que figure en la BD de TSI de la CA CM A P/C Nombre de la vía Texto CM A P/C Número de la vía Texto CM A P/C Piso Texto CM A P/C Letra Texto CM A P/C Código Postal Texto CM A P/C Municipio Texto CM A P/C Provincia Texto CM A P/C Teléfono Texto R A P/C Persona de referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.
\nR A/M P/C Teléfono de referencia Texto Libre R A/M P/C Cuidador Principal Texto Libre (nombre + 2 apellidos) R A/M P/C DATOS DE SALUD Existe información reservada por decisión del paciente Botón s/n SI NO Este campo informa al profesional de que existe algún dato clínico que no figura en la HC por decisión del propio paciente.
\nCM A P/C Existe documento de instrucciones previas Botón s/n SI NO Informa al profesional de que existe este documento que está disponible en el Registro de Últimas Voluntades.
\nCM A/M P/C Está incluido en protocolo de investigación clínica Botón s/n SI NO Informa de la inclusión en un protocolo de investigación en la fecha de última actualización.
\nR M P/C Alergias Texto Libre CM A P/C Vacunaciones Texto Libre CM A P/C Problemas Resueltos, Cerrados o Inactivos Texto Fecha + Texto Libre Se especificará la fecha de cierre y el motivo R A P/C Problemas y Episodios Activos Texto + Código Fecha + Texto libre Sistema de Codificación CIE 9 MC/CIE 10/CIAP 2 Definida/SNOMED-CT Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización.
\nLos sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM R A P/C Tratamiento Texto Libre CM P/C Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, limitaciones de esfuerzo físico, etc.) CM A P1C Fármacos Texto + código Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ n° unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT Prescripciones activas a la fecha de actualización.
\nEn la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/Snomed-CT) CM A P1C Diagnósticos Enfermeros activos Texto + Código Literal NANDA +Código NANDA Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización CM R A P1C Resultados de Enfermería Texto + Código Literal NOC +Código NOC Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas. Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización CM R A P1C Intervenciones de Enfermería Texto + código Literal NIC +Código NIC Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización CM R A P1C ALERTAS Texto Libre Su contenido deben ser advertencias clave de carácter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que deba prestar atención (Ej: Angioedema desencadenado por IECAS, Dispositivo IV con reservorio) CM M P1C Observaciones Subjetivas del Profesional Texto Libre La única justificación de este campo es recoger valoraciones del profesional, siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Sólo deberán ser reseñadas aquellas observaciones que sean encuadrables en algunos de los siguientes apartados:
\n15 Los datos de los campos de la Historia Clínica Resumida deben alimentarse de forma automática A, a partir de la historia de salud digital, excepto un número muy reducido de ellos que tendrá que alimentar manualmente M el profesional, en aquellos casos en que éste lo considere conveniente.
\n16 El campo puede estar accesible, según la naturaleza de su contenido (anotaciones subjetivas o datos ojbetivos), a los profesionales P o al ciudadano C.
\nANEXO VIII Informe de resultados de otras pruebas diagnósticas Variable Formato Terminologías / Clasificaciones / Catálogos Valores / Conjuntos de referencia Comentarios CM / R DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento.
\nTEXTO LIBRE.
\nCMDIC.
\nTipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.
\nCM Fecha y hora de petición.
\nFECHA-HORA.
\nR Fecha y hora de firma.
\nFECHA-HORA.
\nCM Datos del (de los) profesional/es responsable/s.
\nSe consignarán tantos profesionales como sea necesario.
\nCardinalidad [1..n].
\nPodrán ir en el pie de página.
\nSe atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.
\nCM ● Nombre responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Categoría profesional.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Servicio responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Unidad asistencial responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Área de gestión clínica.
\nTEXTO LIBRE.
\nR DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA Datos de la institución emisora.
\nSe consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
\nCM Servicio de salud.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nCM Logo del servicio de salud.
\nIMAGEN.
\nCM Provisor de servicios.
\nR Denominación del provisor de servicios.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Logo provisor de servicios.
\nIMAGEN.
\nR Centro.
\nCM Denominación del centro.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nCM Datos de contacto del centro.
\nEn caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
\nCM Dirección del centro.
\nCM ○ Tipo de vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Nombre de la vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Número de la vía.
\nNÚMERO.
\nCM ○ Código postal.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Municipio.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Provincia.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ País.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nISO 3166-1.
\nCM Dirección web.
\nURL.
\nR Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nR DATOS DEL PACIENTE Datos del paciente.
\nSe consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
\nCM Nombre.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Primer apellido.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Segundo apellido.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Fecha de nacimiento.
\nDATE.
\nCM Sexo.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Identificadores del paciente.
\nSe consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
\nCM Tipo de documento de identificación.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Número de documento.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
\nTEXTO LIBRE.
\nR Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS).
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo).
\nTEXTO LIBRE.
\nR Número de historia clínica.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Datos de contacto del paciente.
\nCM Domicilio.
\nEn caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
\nCM ○ Tipo de vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Nombre de la vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Número de la vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Portal.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Piso.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Letra.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Código postal.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Municipio.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Provincia.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ País.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nISO 3166-1.
\nCM Teléfono móvil.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Otros teléfonos.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Centro de atención primaria.
\nR ○ Centro de atención primaria.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nREGCESS.
\nR ○ Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nR ○ Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nR DATOS DEL SOLICITANTE Datos de la institución solicitante.
\nAplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse, aunque esté marcada como CM.
\nCM Servicio de salud.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nCM Logo del servicio de salud.
\nIMAGEN.
\nCM Provisor de servicios.
\nR Denominación del provisor de servicios.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Logo provisor de servicios.
\nIMAGEN.
\nR Centro.
\nCM Denominación del centro.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nCM Datos del solicitante.
\nSe consignarán tantos profesionales como sea necesario.
\nCardinalidad [1..n].
\nSe atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.
\nCM ● Nombre del responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Categoría profesional.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Servicio solicitante.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Unidad solicitante.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Área de gestión sanitaria.
\nTEXTO LIBRE.
\nDATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Información clínica de la solicitud.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Procedimiento realizado.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCIE PCS.
\nSERAM.
\nSEMNIM.
\nLa opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas.
\nSe consignarán tantos procedimientos como sea necesario. En caso de haber más de uno, la etiqueta de la variable será «Procedimientos realizados».
\nCardinalidad [1..n].
\nCM Fecha y hora del procedimiento.
\nFECHA-HORA.
\nCM Descripción del procedimiento.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Hallazgos.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Diagnósticos.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCIE.
\nLa opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas.
\nSe consignarán tantos diagnósticos como sea necesario.
\nCardinalidad [1..n].
\nCM Recomendaciones.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Informe complementario.
\nARCHIVO.
\nSe incluirán documentos que por su naturaleza incluyan información relevante que no pueda incorporarse en las secciones previas.
\nSe establecerán los mecanismos oportunos para que el acceso al mismo sea lo más sencillo posible. Estos mecanismos se valorarán en las auditorías realizadas por el Ministerio de Sanidad.
\nR Imágenes relevantes.
\nIMAGEN.
\nCardinalidad [0..n].
\nR Se sustituye por el art. único.13 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551 ANEXO IX LISTADO ALFABÉTICO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS Abreviatura empleada Significado BD TSI Base de datos de tarjeta sanitaria individual.
\nCIAP 2 Clasificación intemadonal en atención primaria. Versión 2.
\nCIE9-MC Clasificación internacional de enfermedades. Modificación clínica.
\nCM Conjunto mínimo.
\nCMBD Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud.
\nCNH Catálogo Nacional de Hospitales.
\nLOINC Logical observation identifiers narres and codes.
\nMSPS Ministerio de Sanidad y Política Social.
\nNANDA North American Nursing Diagnosis Association.
\nNIC Nursing Interventions Classification.
\nNOC Nursing Outcomes Classification.
\nR Recomendable.
\nRECESS Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Política Social.
\nSERAM Sociedad Española de Radiología Médica.
\nSEMN Sociedad Española de Medicina Nuclear.
\nSIFCO Sistema de Información del Fondo de Cohesión del SNS.
\nSNOMED-CT Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms.
\nANEXO IX Informe de cuidados de enfermería Variable Formato Fuente Valores Comentarios CM/R DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento.
\nTEXTO LIBRE.
\nCMDIC.
\nTipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.
\nCM Fecha y hora de firma.
\nFECHA-HORA.
\nCM Fecha y hora de valoración.
\nFECHA-HORA.
\nCM Datos del (de los) profesional/es responsable/s.
\nSe consignarán tantos profesionales como sea necesario.
\nCardinalidad [1..n].
\nSe atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.
\nPodrán ir en el pie de página.
\nCM ● Nombre responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Categoría profesional.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Servicio responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Unidad asistencial responsable.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Área de gestión clínica.
\nTEXTO LIBRE.
\nR DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA Datos de la institución emisora.
\nSe consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
\nCM Servicio de salud.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nCM Logo del servicio de salud.
\nIMAGEN.
\nCM Provisor de servicios.
\nR Denominación del provisor de servicios.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Logo provisor de servicios.
\nIMAGEN.
\nR Centro.
\nCM Denominación del centro.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nREGCESS.
\nCM Datos de contacto del centro.
\nCM Dirección del centro.
\nEn caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
\nCM ○ Tipo de vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Nombre de la vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Número de la vía.
\nNÚMERO.
\nCM ○ Código postal.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Municipio.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Provincia.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ País.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nISO 3166-1.
\nCM Dirección web.
\nURL.
\nR Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nR DATOS DEL PACIENTE Datos del paciente.
\nSe consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
\nCM Nombre.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Primer apellido.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Segundo apellido.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Fecha de nacimiento.
\nFECHA.
\nCM Sexo.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Identificadores del paciente.
\nSe consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
\nTipo de documento de identificación.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Número de documento.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
\nTEXTO LIBRE.
\nR Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS).
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo).
\nTEXTO LIBRE.
\nR Número de historia clínica.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Datos de contacto del paciente.
\nCM Domicilio.
\nEn caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
\nCM ○ Tipo de vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Nombre de la vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Número de la vía.
\nNÚMERO.
\nCM ○ Portal.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Piso.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Letra.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Código postal.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Municipio.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Provincia.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ País.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nISO 3166-1.
\nCM Teléfono móvil.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Otros teléfonos.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Centro de atención primaria.
\nR ○ Centro de atención primaria.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nREGCESS.
\nR ○ Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Datos sociales del paciente.
\nR Cuidador principal.
\nR ○ Nombre y apellidos.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Relación con el paciente.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR Tutor legal.
\nR ○ Nombre y apellidos.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Contacto de emergencia.
\nR ● Nombre y apellidos.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Relación con el paciente.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL Datos del episodio.
\nCM Fecha y hora de valoración de enfermería.
\nFECHA-HORA.
\nCM Causas que generan la actuación enfermera.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Motivo de alta.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Fecha y hora de alta.
\nFECHA-HORA.
\nR Antecedentes personales.
\nEl orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe.
\nCM Enfermedades previas.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM ● Enfermedad.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nCIE.
\nSNOMED CT.
\nCM ● Edad de inicio.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR ● Año de inicio.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Antecedentes neonatales.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nCIE.
\nSNOMED CT.
\nSe consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.
\nCardinalidad [0..n].
\nR Antecedentes obstétricos.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nCIE.
\nSNOMED CT.
\nSe consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.
\nCardinalidad [0..n].
\nR Antecedentes quirúrgicos.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM ● Procedimiento.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nCIE PCS.
\nSNOMED CT.
\nCM ● Edad en momento procedimiento.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Fecha del procedimiento.
\nFECHA.
\nR ● Año del procedimiento.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Vacunaciones e inmunizaciones.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM ● Vacuna/ Inmunización.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCM ● Fecha administración.
\nFECHA.
\nCM ● Nombre comercial.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNomenclátor.
\nSNOMED CT.
\nR ● Lote.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Alergias e intolerancias.
\nCM ● Tipo de reacción.
\nTEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSIAdverseEventType.
\nCM ● Agente causal.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCM ● Manifestación clínica.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCIE.
\nR ● Gravedad.
\nTEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSISeverity.
\nR ● Criticidad.
\nTEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSICriticality.
\nR ● Nivel de certeza.
\nTEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSICertainty.
\nR ● Estado.
\nTEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSIStatusCode.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR ● Fecha de fin.
\nFECHA.
\nR Hábitos tóxicos.
\nR ● Sustancia.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR ● Dosis.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Edad de inicio del consumo.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Año de inicio del consumo.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Edad de fin del consumo.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Año de fin del consumo.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Patrón del consumo.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR Hábitos no saludables.
\nR ● Hábito no saludable.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR ● Edad de inicio.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Año de inicio.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Edad de fin.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Año de fin.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Situación funcional.
\nR ● Escalas.
\nR ● Escala.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCM ● Resultado.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Interpretación.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Situación funcional.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR Antecedentes familiares.
\nCM Antecedentes familiares.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM ● Antecedente familiar.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCIE.
\nCM ● Grado de parentesco.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCM ● Edad de inicio.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Antecedentes sociales.
\nR Antecedentes sociales.
\nR ● Antecedente social.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR ● Fecha de fin.
\nFECHA.
\nR Antecedentes profesionales.
\nR Antecedentes profesionales.
\nR ● Antecedente profesional.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCIE.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR ● Fecha de fin.
\nFECHA.
\nR Tratamiento previo al ingreso.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nLa información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.
\nCM Medicamentos.
\nR ● Fármaco.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNomenclátor.
\nDenominación del/los principio/s activo/s CM ● Fecha inicio tratamiento.
\nFECHA.
\nCM ● Fecha fin de tratamiento.
\nFECHA.
\nR ● Vía de administración.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNomenclátor.
\nR ● Dosis.
\nTEXTO LIBRE.
\nEDQM Nomenclátor.
\nEl contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g CM ● Nombre comercial.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNomenclátor.
\nNombre del medicamento R ● Posología.
\nTEXTO LIBRE.
\nEj: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes CM Fórmulas magistrales.
\nR ● Fórmula magistral.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNomenclátor.
\nCM ● Fecha inicio tratamiento.
\nFECHA.
\nCM ● Fecha fin de tratamiento.
\nFECHA.
\nR ● Vía de administración.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNomenclátor.
\nR ● Dosis.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Frecuencia de las tomas.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Valoración de Enfermería.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM Protocolos asistenciales en los que está incluido.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Modelo de referencia utilizado.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Datos destacables de la valoración.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Cuidados.
\nCM Diagnósticos de Enfermería activos.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM ● Diagnóstico de Enfermería activo.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNANDA.
\nSNOMED CT.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR Resultados de Enfermería.
\nPuede haber varios resultados anidados por diagnóstico.
\nR ● Resultado de enfermería.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNOC.
\nSNOMED CT.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR Intervenciones de Enfermería.
\nPuede haber varios resultados anidados por resultado.
\nR ● Intervención de Enfermería.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNIC.
\nSNOMED CT.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR Intervenciones de Enfermería no vinculadas a diagnóstico.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNIC.
\nSNOMED CT.
\nR Recomendaciones de cuidados enfermeros e información complementaria.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Se sustituye por el art. único.14 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551 ANEXO X Historia clínica resumida Variable Formato Fuente Valores Comentarios CM/R DATOS DEL DOCUMENTO Tipo de documento.
\nTEXTO LIBRE.
\nCMDIC.
\nTipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.
\nCM Fecha y hora del informe.
\nFECHA-HORA.
\nCM Fecha y hora de actualización.
\nFECHA-HORA.
\nCM DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA.
\nServicio de salud.
\nTEXTO LIBRE.
\nREGCESS.
\nSe consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).
\nCM Denominación del provisor de servicios.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Logo del servicio de salud.
\nIMAGEN.
\nCM DATOS DEL PACIENTE Datos del paciente.
\nSe consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
\nCM Nombre.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Primer apellido.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Segundo apellido.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Fecha de nacimiento.
\nFECHA.
\nCM Sexo.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Identificadores del paciente.
\nSe consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).
\nCM Tipo de documento de identificación.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Número de documento.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS).
\nTEXTO LIBRE.
\nR Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT).
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS).
\nTEXTO LIBRE.
\nCM Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo).
\nTEXTO LIBRE.
\nR Número de historia clínica.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Datos del contacto del paciente.
\nCM Domicilio.
\nEn caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios.
\nCM ○ Tipo de vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Nombre de la vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Número de la vía.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Portal.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Piso.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Letra.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Código postal.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Municipio.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Provincia.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ País.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nISO 3166-1.
\nCM Teléfono móvil.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Otros teléfonos.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Centro de atención primaria. ○ Centro de atención primaria.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nREGCESS.
\nR ○ Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Correo electrónico.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Datos sociales del paciente.
\nR Cuidador principal.
\nR ○ Nombre y apellidos.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Relación con el paciente.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR Tutor legal.
\nR ○ Nombre y apellidos.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ○ Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Contacto de emergencia.
\nR ● Nombre y apellidos.
\nTEXTO LIBRE.
\nCM ● Teléfono.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Relación con el paciente.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR DATOS CLÍNICOS DEL PACIENTE DATOS CLÍNICOS GENERALES ¿Está incluido en protocolo de investigación clínica?.
\nBOOLEANO.
\nCM ¿Existe documento de instrucciones previas?.
\nBOOLEANO.
\nCM Alertas.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nCIE.
\nSNOMED CT.
\nCIAP.
\nUna alerta es una llamada especial de atención o señal de alarma sobre un problema de salud u otra circunstancia del paciente que, de no ser tenida en cuenta, puede provocarle consecuencias negativas importantes(1).
\nEl campo es obligatorio. En caso de no contener información, se deberá consignar un valor nulo (NullFlavor).
\nCM Antecedentes personales.
\nEl orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe.
\nCM Enfermedades previas.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM ● Enfermedad.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nCIE.
\nSNOMED CT.
\nCM ● Edad de inicio.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR ● Año de inicio.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Antecedentes neonatales.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nCIE.
\nSNOMED CT.
\nSe consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.
\nCardinalidad [0..n].
\nR Antecedentes obstétricos.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nCIE.
\nSNOMED CT.
\nSe consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.
\nCardinalidad [0..n].
\nR Antecedentes quirúrgicos.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM ● Procedimiento.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nCIE PCS.
\nSNOMED CT.
\nCM ● Edad en momento procedimiento.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Fecha del procedimiento.
\nFECHA.
\nR ● Año del procedimiento.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Dispositivos médicos.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM ● Dispositivo médico.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nEMDN.
\nSNOMED CT.
\nCM ● Fecha implantación.
\nFECHA.
\nR ● Fecha de retirada.
\nFECHA.
\nR ● Identificador del dispositivo.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Vacunaciones e inmunizaciones.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM ● Vacuna/Inmunización.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCM ● Fecha administración.
\nFECHA.
\nCM ● Nombre comercial.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNomenclátor.
\nSNOMED CT.
\nR ● Lote.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Alergias e intolerancias.
\nCM ● Tipo de reacción.
\nTEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSIAdverseEventTyp.
\nCM ● Agente causal.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCM ● Manifestación clínica.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCIE.
\nR ● Gravedad.
\nTEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSISeverity.
\nR ● Criticidad.
\nTEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSICriticality.
\nR ● Nivel de certeza.
\nTEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSICertainty.
\nR ● Estado.
\nTEXTO CODIFICADO. eHDSI. eHDSIStatusCode.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR ● Fecha de fin.
\nFECHA.
\nR Hábitos tóxicos.
\nR ● Sustancia.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR ● Dosis.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Edad de inicio del consumo.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Año de inicio del consumo.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Edad de fin del consumo.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Año de fin del consumo.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Patrón del consumo.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR Hábitos no saludables.
\nR ● Hábito no saludable.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR ● Edad de inicio.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Año de inicio.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Edad de fin.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Año de fin.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Situación funcional.
\nR ● Escalas.
\nR ○ Escala.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR ○ Resultado.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ○ Interpretación.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Situación funcional.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR Antecedentes familiares.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM ● Antecedente familiar.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCIE.
\nCM ● Grado de parentesco.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCM ● Edad de inicio.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Antecedentes sociales.
\nR ● Antecedente social.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR ● Fecha de fin.
\nFECHA.
\nR Antecedentes profesionales.
\nR ● Antecedente profesional.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCIE.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR ● Fecha de fin.
\nFECHA.
\nR Problemas de salud activos.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM ● Problema de salud activo.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nSNOMED CT.
\nCIE.
\nCIAP.
\nCM ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nCM Cuidados.
\nCM Diagnósticos de Enfermería activos.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM ● Diagnóstico de Enfermería activo.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNANDA.
\nSNOMED CT.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR Resultados de Enfermería.
\nR ● Resultado de enfermería.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNOC.
\nSNOMED CT.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR Intervenciones de Enfermería.
\nR ● Intervención de Enfermería.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNIC.
\nSNOMED CT.
\nR ● Fecha de inicio.
\nFECHA.
\nR Intervenciones de Enfermería no vinculadas a diagnóstico.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNIC.
\nSNOMED CT.
\nR Recomendaciones de cuidados enfermeros.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Tratamiento y recomendaciones.
\nCM Tratamiento farmacológico.
\nCM Medicamentos.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nLa información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.
\nCM ● Fármaco.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNomenclátor.
\nDenominación del/los principio/s activo/s .
\nCM ● Fecha inicio tratamiento.
\nFECHA.
\nCM ● Fecha fin de tratamiento.
\nFECHA.
\nR ● Vía de administración.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNomenclátor.
\nR ● Dosis del medicamento.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nEDQM Nomenclátor.
\nEl contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g .
\nCM ● Nombre comercial.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNomenclátor.
\nR ● Posología.
\nTEXTO LIBRE.
\nEj: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes.
\nCM Fórmulas magistrales.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nLa información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.
\nR ● Fórmula magistral.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNomenclátor.
\nR ● Fecha inicio tratamiento.
\nFECHA.
\nR ● Fecha fin de tratamiento.
\nFECHA.
\nR ● Vía de administración.
\nTEXTO CODIFICADO.
\nNomenclátor.
\nR ● Dosis.
\nTEXTO LIBRE.
\nR ● Frecuencia de las tomas.
\nTEXTO LIBRE.
\nR Tratamiento no farmacológico.
\nTEXTO LIBRE.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM Recomendaciones.
\nTEXTO LIBRE.
\nLa subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
\nCM
\nSe añade por el art. único.15 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551