87/B/2004. AB határozat. A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG NEVÉBEN! Az Alkotmánybíróság jogszabály alkotmányellenességének utólagos vizsgálatára, valamint mulasztá

87/B/2004. AB határozat. A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG NEVÉBEN! Az Alkotmánybíróság jogszabály alkotmányellenességének utólagos vizsgálatára, valamint mulasztásban megnyilvánuló alkotmányellenesség megállapítására irányuló indítványok tárgyában meghozta a következő 1. Az Alkotmánybíróság az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet egésze, 27. § (1)–(3) bekezdése és 28. §-a alkotmányellenességének megállapítására és megsemmisítésére irányuló indítványokat elutasítja. 2. Az Alkotmánybíróság az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelettel összefüggésben mulasztásban megnyilvánuló alkotmányellenesség megállapítására irányuló indítványt elutasítja. 3. Az Alkotmánybíróság az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 27. § (4)–(8) bekezdése, valamint 28. §-a 2009. április l-ig hatályos szövege alkotmányellenességének megállapítására és megsemmisítésére irányuló indítványok tárgyában az eljárást megszünteti. 4. Az Alkotmánybíróság egyebekben az indítványokat visszautasítja. I n d o k o l á s I. 1. Az Alkotmánybírósághoz több indítvány érkezett az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Kr.) 27. §-a, 28. §-a, illetőleg az ezt módosító, az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet módosításáról szóló 293/2002. (XII. 27.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Kr1.) 15. §-a, valamint az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet módosításáról szóló 264/2003. (XII. 24.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Kr2.) 12. § (1) és (2) bekezdése alkotmányellenességének megállapítására és megsemmisítésére. Az Alkotmánybíróság az indítványokat – az Alkotmánybíróság ideiglenes ügyrendjéről és annak közzétételéről szóló, többször módosított és egységes szerkezetbe foglalt 2/2009. (I. 12.) Tü. határozat (ABK 2009. ja nuár, 3.; a továbbiakban: Ügyrend) alapján – egyesítette, és egy eljárásban bírálta el. 1.1. Az első indítványozó módosított indítványában foglaltak szerint a Kr. 27. § (1)–(10) bekezdésében megfogalmazott teljesítményvolumen korlát (a továbbiakban: TVK) alapú finanszírozási módszer az Alkotmány több rendelkezését sérti. Kifejtette, hogy az a szabályozási cél, hogy az állami költségvetés ne kényszerüljön a járulékbevételek kiegészítésére, vagyis „az ellátási szükségletek helyett a finanszírozási lehetőségekhez igazítja az ellátás maximális mértékét”, ellentétben áll a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 4. §-ában foglaltakkal, amely szerint az állam az ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha a szükséges kiadások az Egészségbiztosítási Alapból (a továbbiakban: E. Alap) nem fedezhetők. Egyben e rendelkezések veszélyeztetik mind a betegellátást, mind az egészségügyi intézmények működését, mert következményeként az egészségügyi intézmények várólistát alakíthatnak ki, felerősíti a beteg-továbbküldés gyakorlatát a progresszív ellátást nyújtó (egyetemi) intézményekbe, amelyeket ezáltal alacsonyabb szintű definitív ellátásra kényszeríti. Ha az előbbi intézmények a szakmailag indokolt ellátást adják, „az alacsonyabb ellátási szintet biztosító intézményi körhöz képest negatív diszkriminációban részesülnek,” így a finanszírozás e módja folytán ellehetetlenülnek. Mindez a betegellátás színvonalának csökkenését eredményezheti, „ad absurdum a betegek ellátás nélkül maradhatnak,” a kevésbé jövedelmező szakmák területi hiányának fellépése az egyenlő betegellátási esélyeket rontja. A fenti indokból az indítványozó a Kr. 27. § (1)–(2) és (8) bekezdését, illetve „közvetetten” (3)–(7) bekezdését az Alkotmány 70/D. §-ába, valamint 70/E. §-ába ütközőnek tartotta, míg az Alkotmány 2. § (1) bekezdésében rögzített jogállamiságból következő jogbiztonság követelménye azért sérül, mert a rendelkezés „zavaros, a norma címzettjei számára követhetetlen,” amelyet alátámaszt az is, hogy számos alkalommal módosította a jogalkotó. 1.2. A második indítványozó a Kr. 27. §-ának (1)–(5) bekezdését módosító Kr1. 15. §-a és a Kr2. 12. § (1) és (2) bekezdése alkotmányellenességének megállapítását és megsemmisítését ugyancsak az Alkotmány 70/D. §-a, valamint 70/E. §-a sérelmére hivatkozással kérte. A TVK alapú finanszírozás a legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való alkotmányos jogot – véleménye szerint – azért sérti, mert az „nem olyan jog, amelynek érvényesülése – valamilyen módon számszerűsíthető, tudományos, statisztikai vagy egyéb módszerekkel – meghatározható lenne,” tartalma „a ténylegesen fennálló adottságokhoz kell, hogy igazodjék, színvonalát a gazdasági lehetőségek és tudományos eredmények mindenkori állása határozza meg.” Ugyanakkor az Alkotmány 70/E. §-ában rögzített egészségügyi ellátáshoz való jog érvényesülése nem választható el azoktól a pénzösszegektől, amelyek lehetővé teszik az egészségügyi intézmények megfelelő mű ködésén keresztül a betegellátást. Ebben a rendszerben azonban nem ahhoz igazodik a finanszírozás, hogy az intézményeknél jelentkezett biztosítottak mennyien és milyen mértékben szorulnak a gondoskodásra, hanem egy „szerencse elemhez”. Ennek eredményeként az intézmények olyan helyzetbe kerülhetnek egy elszámolási időszak végére, hogy nem tudnak eleget tenni feladataiknak, továbbá a nagyforgalmú intézményeknek hátrányt jelent, ha a TVK-t meghaladják, szemben a rosszul működő, alacsony forgalmú intézményekkel, amelyek a teljes térítést megkaphatják. Ezáltal a rendszer igazságtalan és jogsértő mind az intézmények, mind a betegek oldaláról. 1.3. A harmadik indítvány szerint a Kr. 27. §-a az Alkotmány 9. § (1)–(2) bekezdésébe, 70/A. § (1) bekezdésébe és 70/D. § (1)–(2) bekezdésébe ütközik. Az indítványozó kifejtette, hogy a támadott rendelkezés „az egészségügyi piac különböző szereplői” esélyegyenlőségét sérti azáltal, hogy a TVK egyrészt a 2003. évi anyagi helyzetet tükröző bázisidőszakhoz igazodott, másrészt az egyes szolgáltatásokkal (CT, MRI) összefüggésben eltérő volumenkorlátot szabott meg. „Az adminisztratív finanszírozási elven alapuló diszkrimináció a vállalkozás szabadságát és a piacgazdaság államcélját egyaránt sérti”. A finanszírozás nem ahhoz igazodik, hogy az intézménynél „mennyien és milyen mértékben jelentkeznek a biztosítottak,” így a jobban kihasznált szakrendelések kénytelenek korlátozni tevékenységüket, amely a legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog sérelmére is vezet. 1.4. Egy további indítványozó úgy módosította indítványát, hogy a Kr. 27. §-ával és 27/A. §-ával kapcsolatosan kifejtett indokot – miszerint az Alkotmány 70/D. §-a és 70/E. §-a sérül azáltal, hogy az állam csak a TVK alapján számított teljesítmény alapján finanszírozza az egészségügyi ellátást – a Kr. 2010-ben hatályos 28. §-a tekintetében tartotta fenn. Kiegészítette azzal, hogy a Kr. a szabályozás szintje miatt ellentétes az Alkotmány 2. § (1) bekezdésében foglalt jogállamiság elvével, mert az egészségügyi ellátásra vonatkozó szabályokat a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) 3. § (1) bekezdésével ellentétben nem törvényben rögzítette, egyben a Kr. 28. §-a ellentétes magasabb szintű jogszabályban, a Tbj. 3. § (2) bekezdésében foglaltakkal, mert korlátozza az állam felelősségét. 1.5. Egy következő indítványozó a Kr. egésze alkotmányossági felülvizsgálatát kérte, mert álláspontja szerint az az élethez és az emberi méltósághoz való jogot [az Alkotmány 54. § (1) és (2) bekezdését] sérti, mert a TVK egyrészről a kapacitások kihasználatlanságához vezet, ugyanakkor a várólisták növekedését eredményezi. Habár a várólistával összefüggő rendelkezéseket az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eütv.) és az Ebtv., továbbá ezek végrehajtási rendeletei tartalmazzák, de „sem ezek a jogszabályok, sem a Kr. nem biztosít garanciát, hogy a finanszírozás hiánya miatt várólistára került betegek még nem sürgősségi ellátásnak minősülő, de éppen a sürgősségi ellátás feltételéül szabott állapot megelőzését szolgáló kezelésben részesülhessenek.” Így a finanszírozás módja veszélyezteti az ellátásra várakozó betegek életét, mert „a hosszú várólista miatt a betegek állapota súlyosbodik, ez (…) elhalálozást is eredményezhet.” Amennyiben e kérelemnek az Alkotmánybíróság nem ad helyt, úgy a Kr. 27. §-a, 28. §-a, valamint 25. számú melléklete alkotmányellenességének megállapítását kérte, mert a TVK-ra vonatkozó szabályok – mint a legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való alapjogot korlátozó rendelkezések – rendeleti szintű meghatározása a szabályozás szintje miatt az Alkotmány 8. § (2) bekezdését sértik. Ha az előbbi kérelem sem teljesíthető, úgy az indítványozó a TVK-val és a várólistákkal összefüggésben mulasztásban megnyilvánuló alkotmányellenesség megállapítását kérte azzal az indokkal, hogy a Kr. vonatkozó rendelkezései az Alkotmány a 70/D. §-ával és 70/E. §-ával ellentétben nem garantálják az ellátáshoz megfelelő időben való hozzájutást, illetőleg azt, hogy a beteg ellátása akkor is biztosítva legyen, ha a szükséges kiadások meghaladják az E. Alap kereteit. A beadvány azt is tartalmazta, hogy az Alkotmánybíróság hívja fel a jogalkotók figyelmét a jogalkotással kapcsolatos legfontosabb követelmények és jogállami garanciák betartására, mert a Kr. folyamatos módosítása a jogállamiságot sérti, áttekinthetetlen, nincs kellő idő a felkészülésre. 2. Az Alkotmánybíróság gyakorlata szerint ha az indítvány egy módosító rendelkezés tartalma alkotmányellenességének megállapítására irányul, akkor az Alkotmánybíróság nem az új rendelkezést hatályba léptető, hanem a módosítás révén az új rendelkezést magába foglaló (inkorporáló) jogszabály alkotmányellenességét vizsgálja meg. [8/2003. (III. 14.) AB határozat, ABH 2003, 74, 81.; 935/B/2002. AB határozat, ABH 2004, 1690, 1692.] Erre tekintettel az Alkotmánybíróság a jelen ügyben nem a Kr1. és a Kr2. támadott szövegrészére, hanem a Kr. ezt inkorporáló szövegrészére nézve folytatta le az alkotmányossági vizsgálatot. 3. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény (a továbbiakban: Eftv.), illetőleg az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2008. évi CVI. törvény, illetőleg az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény végrehajtásáról szóló 337/2008. (XII. 30.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Eftv.vhr.) az egészségügyi finanszírozás rendjére, így a kapacitások felosztására, elvonására, átcsoportosítására, a többletkapacitásra, külön jogszabály szerint befogadott kapacitásokon nyújtott szakellátások finanszírozására részletes szabályokat tartalmaztak. Ennek nyomán a Kr. támadott rendelkezései is számos esetben módosultak. A Kr. 27. §-ának, 27/A. § (1)–(2) bekezdésének és 28. §-ának jelenleg hatályos szövegét az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet módosításáról szóló 232/2009. (X. 16.) Korm. rendelet 1-2. és 4. §-a, az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet módosításáról szóló 58/2009. (III. 18.) Korm. rendelet 8. §-a, az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény végrehajtásáról szóló 337/2008. (XII. 30.) Korm. rendelet és az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet módosításáról szóló 360/2009. (XII. 30.) Korm. rendelet 13. §-a, az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet módosításáról szóló 291/2009. (XII. 18.) Korm. rendelet 7-8. §-a állapította meg. Hatályát vesztett jogszabály alkotmányellenességének vizsgálatára csak kivételesen, a konkrét normakontroll eseteiben: az Alkotmánybíróságról szóló 1989. évi XXXII. törvény (a továbbiakban: Abtv.) 38. §-a szerinti bírói kezdeményezés és az Abtv. 48 §-ában szabályozott alkotmányjogi panasz alapján kerülhet sor. Az Alkotmánybíróság gyakorlata szerint az utólagos normakontrollra irányuló vizsgálatot a régi helyébe lépő új szabályozás tekintetében akkor folytatja le, ha az tartalmilag a korábbival azonos és ezáltal azonos a vizsgálandó alkotmányossági probléma. [137/B/1991. AB határozat, ABH 1992, 456, 457.; 138/B/1992. AB határozat, ABH 1992, 579, 581.; 1425/B/1997. AB határozat, ABH 1998, 844, 845.] A Kr. jogszabályi környezete, annak egésze, ezen belül a támadott rendelkezések szerkezete, tartalma lényegesen megváltozott, és a 27-28. § már nem tartalmazza a támadott szöveget, míg a 25. számú melléklet 2007. évre vonatkozik. A Kr. 27. §-ának hatályos (1)–(3) bekezdése azonban a TVK-t, mint finanszírozási módszert továbbra is alkalmazza, így az indítványozók által felvetett alkotmányossági probléma ebben a vonatkozásban, illetőleg a szabályozás szintjét illetően változatlanul fennáll. Ugyancsak vizsgálandó a Kr. módosított indítvánnyal érintett, jelenleg hatályos 28. §-a. Ezért az Alkotmánybíróság az alkotmányossági vizsgálatot az utóbbi rendelkezések tekintetében elvégezte, míg a Kr. egyéb támadott szabályai alkotmányellenessége megállapítására vonatkozó eljárást az Ügyrend 31. § a) pontja, illetőleg a melléklet tekintetében – az indítvány okafogyottsága miatt – a 31. § e) pontja értelmében megszüntette. II. Az Alkotmánybíróság az indítványok elbírálásánál a következő jogszabályi rendelkezéseket vette figyelembe: 1. Az Alkotmány vonatkozó rendelkezései: „2. § (1) A Magyar Köztársaság független, demokra tikus jogállam.” „8. § (2) A Magyar Köztársaságban az alapvető jogokra és kötelességekre vonatkozó szabályokat törvény állapítja meg, alapvető jog lényeges tartalmát azonban nem korlátozhatja.” „9. § (1) Magyarország gazdasága olyan piacgazdaság, amelyben a köztulajdon és a magántulajdon egyenjogú és egyenlő védelemben részesül. (2) A Magyar Köztársaság elismeri és támogatja a vállalkozás jogát és a gazdasági verseny szabadságát.” „70/A. § (1) A Magyar Köztársaság biztosítja a területén tartózkodó minden személy számára az emberi, illetve az állampolgári jogokat, bármely megkülönböztetés, nevezetesen faj, szín, nem, nyelv, vallás, politikai vagy más vélemény, nemzeti vagy társadalmi származás, vagyoni, születési vagy egyéb helyzet szerinti különbségtétel nélkül.” „70/D. § (1) A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez. (2) Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg.” „70/E. § (1) A Magyar Köztársaság állampolgárainak joguk van a szociális biztonsághoz; öregség, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibájukon kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén a megélhetésükhöz szükséges ellátásra jogosultak. (2) A Magyar Köztársaság az ellátáshoz való jogot a társadalombiztosítás útján és a szociális intézmények rendszerével valósítja meg.” 2. A Kr. vizsgált szabályainak az ügy elbírálásakor hatályos szövege: „27. § (1) A finanszírozási szerződésben meghatározható a szolgáltató által nyújtható szolgáltatások köre, a szolgáltatásvolumen, a teljesítményvolumen, a teljesítés időbeli ütemezése és a többletteljesítmény elszámolásának feltételei és mértéke. (2) A teljesítményvolument (a továbbiakban: TVK) a járóbeteg-szakellátásra – ideértve a 32. § szerinti CT, MRI vizsgálatokat is -, az aktív fekvőbeteg-szakellátásra vonatkozóan éves szinten, illetve időarányosan, – az ellátási igények 28. számú mellékletben meghatározott országos szezonális index szerinti változásának figyelembevételével – havi bontásban kell meghatározni. (3) A (2) bekezdés szerinti TVK megállapításának alapját – ide nem értve a 29/A. § (1) bekezdése szerinti orvosi klinikai és mikrobiológiai laboratóriumi vizsgálatokat – a 2007. október 1-jétől 2008. szeptember 30-áig terjedő időszakra a szolgáltató, vagy az adott szolgáltatás tekintetében a szolgáltató jogelődje által jelentett és elszámolható, a finanszírozásra vonatkozó szabályok változásának teljesítményre gyakorolt hatásával korrigált teljesítmény mennyisége (a továbbiakban: bázisteljesítmény) képezi. A járóbeteg-szakellátást és az aktív fekvőbeteg-szakellá tást nyújtó szolgáltatók részére a tárgyidőszakra vonatkozó TVK a 28. számú mellékletben meghatározott országos teljesítményvolumen terhére, a bázisteljesítményük arányában kerül megállapításra.” „28. § (1) Az OEP havonta legfeljebb a tárgyidőszakra megállapított TVK-nak a tárgyhónapig számolt, havi bontás szerinti időarányos része és a tárgyhónapot megelőző hónapig felhasznált TVK közötti különbözetnek megfelelő mértékű teljesítményt számol el a teljesítményegység 6. § (2) bekezdés b) pontja szerinti forintértékkel. (2) A 27. § (5) bekezdés a)–d) pontja szerinti járóbeteg-szakellátási és (7) bekezdése szerinti aktív fekvőbeteg-szakellátási szolgáltatások, valamint a szolgáltatásvolumenre kötött szerződés szerinti szolgáltatások teljesítményének elszámolása a teljesítményegység 6. § (2) bekezdés b) pontja szerinti forintértékkel történik. (3) A 29/A. § (1) bekezdése szerinti orvosi klinikai és mikrobiológiai laboratóriumi vizsgálatok esetében a szolgáltató a tárgyhavi TVK-t meghaladó teljesítménye után a laboratóriumi ellátás 5. számú melléklet szerinti előirányzat alapján megállapított tárgyhavi finanszírozási keretnek még fel nem használt összege, és a TVK-t meghaladó országos teljesítmények hányadosa szerinti forintértékkel számolt díjazásra jogosult. (4) A szolgáltatónak a teljesítménye utáni díjazás összegét az OEP kiszámítja, és a jelentés leadásának hónapjában utalványozza a 29/A. § (1) bekezdése és a 35. § szerinti ellátás kivételével. A 29/A. § (1) bekezdése és a 35. § szerinti ellátások esetén az OEP a jelentés leadását követő hónapban utalványoz. (5) A teljesítményvolumen alapján finanszírozott ellátások esetében az elszámolt és jogalap nélkül kifizetett finanszírozást a teljesítményegység teljesítés szerinti hónapra érvényes szolgáltatói átlagértéke szerint kell visszatéríteni.” III. Az indítványok nem megalapozottak. 1.1. A társadalombiztosítás a jelenlegi rendszerben olyan módon gondoskodik a biztosítottakat az egészségügyi biztosítás keretében megillető természetbeni egészségügyi szolgáltatásokról, hogy az egészségügyi intézményektől szolgáltatást vásárol (finanszíroz) a biztosítottak számára. Alapvetően három finanszírozási technika van: az orvosok tényleges tevékenységét finanszírozó, az önsegélyező betegpénztárak elvén működő, valamint a normatív módszer. Utóbbi – amelyen a támadott rendelkezések is alapulnak – nem a valódi ráfordítás ellenértékét fizeti meg, hanem az adott betegség átlagos ráfordítási költségét. Ez a fekvőbeteg-ellátás esetére kialakított – kevésbé drága – finanszírozási mód, amikor a beavatkozás, a kor, az ápolási igény alapján betegségcsoportot képeznek, és e tevékenységeket az egymáshoz viszonyított pontérték alapján mé- rik. Egy adott betegségcsoportra a betegségek kezelési igénye, az ápolás főbb jellemzői alapján a várható költségigény és a szakmai ismérvek alapján csoportokat képeznek [„homogén betegségcsoportok” (a továbbiakban: HBCS)], és a csoportokhoz az átlagos és szükséges ráfordítások alapján határozzák meg azt a normatívát, amelyet a finanszírozó az ellátónak megfizet – függetlenül a ténylegesen felmerült költségektől. A finanszírozás az aktív betegellátásra irányadó (pl. sebészet, szülészet), ott azonban, ahol az ellátás nem tervezhető (pl. krónikus betegellátásban), nem érvényesül. A kórházi kiadásokra az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet vezette be a HBCS alapú finanszírozási rendszert. Alapja a fekvőbeteg-szakellátásban az angolszász országokban használatos DRG (diagnosis-related groups) elvén alapuló homogén betegségcsoport elv. A finanszírozás kiemelt jellemzője a –rendszeresen aktualizált – súlyszám: egy adott HBCS csoportban egy ellátott esetre jutó finanszírozás díját a súlyszám és a mindenkor érvényes, költségvetési törvényben meghatározott keret-nagyságtól függő alapdíj szorzata alapján határozzák meg. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) minden évben korrigálja a betegségcsoporthoz tartozó pontszámokat. 1.2. 2004. január 1-jétől mind az aktív fekvőbeteg-ellátásban, mind a járóbeteg-ellátásban a TVK finanszírozás is érvényesül, amely határt szab az egyes kórházak súlyszámban (a finanszírozás alapját képező teljesítmény-mutató) mért teljesítménye elszámolásának. Az új rendszer bevezetésének egyik indoka az volt, hogy a jogalkotó a kiadások – általa még biztonsággal finanszírozhatónak látott mértékű – felső korlátjának megszabásával ösztönözze az egészségügyi intézményeket a kiadások csökkentésére. A HBCS rendszer ugyanis abban tette érdekeltté a szolgáltatókat, hogy folyamatosan növekvő – esetleg fiktív – esetszámot számoljanak el, valamint az esetösszetétel-indexet (case-mix indexet) növeljék, ezáltal többletforráshoz jutottak, hiszen a szabályozás csak azt tartalmazta, mennyit fizet egy-egy beteg ellátásáért a OEP. Ezzel szemben a TVK egy keretösszeget jelent, amennyiért az OEP szolgáltatást vásárol az egészségügyi intézménytől. A TVK bevezetésével azonban az is kötötté vált, hogy évente, ezen belül havonta egy-egy betegségfajtára lebontva – a fekvőbeteg ellátás esetén az engedélyezett ágyszámtól is függően – reálisan hány beteg gyógyítása finanszírozható az adott intézményben. Ez a HBCS-vel úgy függ össze, hogy a lehetséges TVK-t lebontják HBCS-re – amelynek meghatározott forintértéke van, és amelyet az egészségbiztosító fizet –, de a megadott HBCS-t az intézményen belül szabadon átcsoportosíthatják. Ebből következően az intézménynek szabad mozgástere van abban, hogy egy-egy beteg ellátására felhasználja-e az irányadó HBCS-t, de fordíthat rá ennél kevesebbet vagy többet. A Kr. induláskor a teljesítménynövekedés után degressziót is alkalmazott, a jelenleg hatályos szabályozás szerint a megadott teljesítmény felett viszont egyáltalán nem kapnak az intézmények térítést. Ezzel egyidejűleg változott a HBCS pontszám forintértéke, vagyis a két mutató együttesen értékelhető. 1.3. A Kr. 6. § (1) és (2) bekezdése szerint a finanszírozási szerződés alapján fix díj és/vagy teljesítménydíj illeti meg a szolgáltatót. A teljesítménydíj az alapdíj és teljesítmény szorzata, az alapdíj pedig kihirdetett díj, vagy az adott hónapban a szakfeladatra rendelkezésre álló havi előirányzatnak és a jelentett teljesítményeknek a hányadosa szerinti díj. (Kr. 2. § g)–h) pontja) A fix díjat – jogszabályban meghatározott havi díjazást – pl. a sürgősségi, intenzív, égési, fertőző, traumatológiai osztály számolhatja fel, ahol folyamatosan, magas színvonalon kell rendelkezésre állni, és a nem tervezhető kiadások fedezetét adja. A fix díj célja tehát korrigálni a HBCS-t. A TVK alapú elszámolás sem vonatkozik az ellátás minden területére, a kivételeket a Kr. 27. § (5)–(7) bekezdése tartalmazza, míg az Eftv.vhr. lehetőséget ad az évközi korrekcióra.. Mivel a TVK (kezdetben 2003. évi, majd 2008. évi) bázisteljesítményen alapul, az intézmények közül az erősebbek, a bázisévben aktuálisan jobb eredményeket felmutatók előnyösebb kiinduló helyzetbe kerülhetnek. A bázisra épülő finanszírozásból eredő anomáliák kiküszöbölése érdekében az egészségügyi szolgáltatók minden év végén jogszabályban írt mértékű kiegészítő díjazásban részesülnek. Ezen túlmenően a Kr. 45. § (1) bekezdése az OEP főigazgatójának döntése alapján lehetőséget ad az előre nem tervezhető, rendkívüli, illetve egyedi eset – az esetre vonatkozó külön szerződés nélküli – finanszírozására, bármely, az ellátásra szakmailag alkalmas szolgáltatónak, amelynek feltételeit az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatójának 15/2003. (Eb.K.5) számú OEP utasítása tartalmazza. Amennyiben a szolgáltató által igazolt többletköltség az 5 millió forintot meghaladja, a nem tervezhető, rendkívüli, illetve az egyedi eset az egészségügyi miniszter egyetértése esetén finanszírozható. A TVK a Kr. 27/A §-a értelmében módosítható az Eftv., illetőleg az Eftv.vhr. által meghatározottak szerint kapacitás átcsoportosítás, többletkapacitás befogadása, feladat és ellátási terület változása esetén, a finanszírozásra vonatkozó szabályok változásának teljesítményre gyakorolt hatásával, váratlan esemény, vagy előre nem látható ellátási szükséglet esetén, illetőleg a kihasználatlan TVK szolgáltatók közötti felosztásával. 2. Az Alkotmánybíróság elsőként a Kr. egésze alkotmányellenességét érintő indítványok kapcsán vizsgálta, hogy a TVK-val összefüggésben törvényhozási tárgykörbe tartozó szabályozást tartalmaz-e. Az Alkotmány 8. § (2) bekezdése szerint az alapvető jogokra vonatkozó szabályokat törvényben kell megállapítani. Az Alkotmánybíróság a 64/1991. (XII. 17.) AB határozatban kifejtette: nem mindenfajta összefüggés az alapjogokkal követeli meg a törvényi szintű szabályozást. „Vala mely alapjog tartalmának meghatározása és lényeges garanciáinak megállapítása csakis törvényben történhet, törvény kell az alapjog közvetlen és jelentős korlátozásához is. Közvetett és távoli összefüggés esetében azonban elegendő a rendeleti szint is. (…) Ebből az következik, hogy mindig csak a konkrét szabályozásról állapítható meg, hogy – az alapjoggal való kapcsolata intenzitásától függően – törvénybe kell-e foglalni vagy sem.” (ABH 1991, 297, 300.) Az egészségügyi ellátórendszer működtetése feltételeinek megteremtésére, működtetésére vonatkozó állami kötelezettséget az Eütv. 141–142. §-a mondja ki, az Eftv. 8. §-a pedig az egészségbiztosító felelősségét az ellátások finanszírozásáért. Így a szolgáltatók és az E. Alap viszonyát rendező, finanszírozási technikára vonatkozó, törvényi felhatalmazáson alapuló részletszabályozás nem igényel törvényi szintet, mert nem kapcsolódik közvetlenül az Alkotmány 70/D. §-ában, illetőleg a 70/E. §-ában biztosított joghoz. Ezért az Alkotmánybíróság ebben a vonatkozásban az indítványt elutasította. 3. A lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jognak az Alkotmány 70/D. § (1) bekezdésében található megfogalmazása a 70/D. § (2) bekezdésével együtt értelmezhető. Az Alkotmánybíróság az 54/1996. (XI. 30.) AB határozatában (a továbbiakban: Abh1.) rámutatott, hogy az Alkotmány 70/D. §-ában foglalt lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog olyan alkotmányos állami feladatot jelent, amelynek alapján az állam – többek között – egészségügyi intézményrendszer működtetésére és orvosi ellátás megszervezésére köteles. „Az egészségügyi intézményhálózat és az orvosi ellátás körében az Alkotmánybíróság elvontan, általános ismérvekkel csak egészen szélső esetekre korlátozottan határozhatja meg az állami kötelezettség kritikus nagyságát, vagyis azt a szükséges minimumot, amelynek hiánya már alkotmányellenességhez vezet. Ilyennek minősíthető például, ha az ország egyes területein az egészségügyi intézményrendszer és az orvosi ellátás teljesen hiányozna. Az ilyen szélső eseteken túl azonban az Alkotmány 70/D. §-ában meghatározott állami kötelezettségnek nincs alkotmányos mércéje. A lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog tehát önmagában alanyi jogként értelmezhetetlen, az az Alkotmány 70/D. § (2) bekezdésében foglalt állami kötelezettségként fogalmazódik meg, amely magában foglalja azt a kötelezettséget, hogy a törvényhozó a testi és lelki egészség bizonyos területein alanyi jogokat határozzon meg.” (ABH 1996, 173, 186. 187.) Az állam az egészségügy szervezeti és intézményi rendszereinek kialakítása és azok finanszírozási elveinek megalkotása során nagyfokú szabadságot élvez. „Az államnak e törvényhozói szabadsága mindaddig nem vet fel alkotmányossági kérdéseket, ameddig az nem vezet valamely alkotmányos jog (tulajdonvédelem, társadalombiztosítás útján érvényesülő betegellátási jogosultság) megsértésé hez. Az egészségügyi intézményhálózat és az orvosi ellátás sokféleképpen szervezhető meg. (…) Másrészt nincs alkotmányos ismérv arra, hogy a rendszer önmagában mennyiben alkalmas a biztosításon alapuló betegellátáshoz való jogosultságok teljesítését garantálni. Ezért a rendszer alkotmányellenessége csak olyan szélső esetben állapítható meg, ha egyértelmű, hogy a rendszer eleve alkalmatlan az államot terhelő kötelezettségek alkotmányosan még elfogadható minimumának teljesítésére.(…) A rendszernek azonban garantálnia kell az Alkotmány 70/E. §-án alapuló társadalombiztosítási ellátási jogosultságot.” (ABH 1996, 173, 188–189.) A TVK finanszírozási mód kapcsán az indítványozók azt tartották alkotmányellenesnek, hogy negatív hatásai lehetnek a betegellátásra. Ezek részbeni bekövetkezése (várólisták, kórházi ágyak leépítése, a betegmozgás eltolódása az egyetemi intézmények felé, egyes kórházak közti aránytalanságok kialakulása) valós következményei a finanszírozást érintő szigorításoknak. A bázisra épülő normatív finanszírozásból az is adódhat, hogy jobb helyzetbe kerülnek azok az intézmények, amelyek a bázisévben valamely okból kevesebb súlyszámot produkáltak, vagy fizetési nehézségekkel küzdöttek, ez azonban nem jár az ellátás hiányával. Mivel az egészségügyi finanszírozásnak különböző formái vannak, felmerülhet, hogy egy más módszer hatékonyabb lehetne. Több indítványozó felvetése szerint egyetlen alkotmányosnak tekintett megoldás az lenne, ha a finanszírozás az adott intézményhez forduló biztosítottak számához és ellátási igényeihez igazodna, vagyis az orvosok tényleges tevékenységének ellenértékét kapná az intézmény. E módszer azonban igen költséges, amelyet az állam a gazdasági helyzete, teherbíró képessége miatt nem engedhet meg magának; az ellátási kötelezettség a tudomány adott szintjén, de a gazdasági lehetőségek között valósulhat meg. Az egészségbiztosítási kasszába befolyó járulék azonban legfeljebb a kiadások felét fedezi, költségvetési kiegészítésre szorul. Az Alkotmánybíróság a korábbi, centralizált finanszírozásról a biztosítási alapú finanszírozásra való áttérés kapcsán álláspontját az Abh1.-ben a következőkben foglalta össze: „Az Alkotmánybíróság ezzel a folyamattal összefüggésben elvi éllel mutatott rá arra a 44/1995. (VI. 30.) AB határozatában (ABH 1995, 205–206.), hogy a társadalombiztosítás működőképességének a fenntartása, megfelelő reformja, azaz az egész rendszer ésszerű és gazdaságilag eredményesen funkcionáló alapokra helyezése alkotmányosan indokolhat olyan megoldásokat, amelyek az ellátásra jogosultak terheit bizonyos mértékben növelik, amelynek következtében tehát a biztosítottak javára kialakított korábbi »védelmi szint« csökken. Az Alkotmányban biztosított szociális jogokat ugyanis – amelyek alkotmányos tartalma elsősorban az Alkotmányban meghatározott állami kötelezettségek oldaláról ragadható meg – szükségképpen mindig csak a gazdasági lehetőségekkel, az ellátási rendszerek teherbíró képességével összhangban és azokkal arányban állóan lehet figyelembe venni és biztosítani. Az állam azonban az át- alakítás során köteles megteremteni a kialakított intézményrendszer működésének azokat a garanciáit, amelyek mindenki számára biztosítják az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének lehetőségét, azaz azt, hogy a szolgáltató intézmények hiánya miatt senki ne maradjon ellátatlanul (ABH 1995, 396.).” Az Alkotmánybíróság az Abh1.-ben rámutatott arra is, hogy a rendszer hatékonyságának, eredményességének, az átalakítási konstrukció szakmai megalapozottságának, célszerűségének a megítélése nem alkotmányossági kérdés. (ABH 1996, 173, 183, 184, 186.) Az Alkotmánybíróság a 109/2008. (IX. 26.) AB határozatában azt is kimondta, hogy „a jogalkotó szabadságába tartozik, milyen finanszírozási rendet alakít ki, milyen reformcélokat tűz ki, s ennek elérése érdekében milyen megoldásokat választ, míg az Alkotmány 70/D. §-ából fakadó keretek között marad.” (ABH 2008, 886, 908.) A fentiekre figyelemmel a rendelkezések alkotmányosságának megítélése kizárólag annak alapján történhet, hogy alkalmas-e a rendszer az alkotmányosan megkívánt követelmény biztosítására. Az Alkotmánybíróság az indítványokban felhozott érvek alapján nem látta igazoltnak, hogy a finanszírozási elvek meghatározása folytán az egészségügyi ellátórendszer az egészségbiztosítás alapján érvényesülő ellátási jogosultságot nem képes biztosítani, ezért az Alkotmány 70/D. §-ára alapított indítványt elutasította. 4. Az Alkotmány 70/E. §-ával összefüggésben az Alkotmánybíróság az Abh1.-ben megállapította: „A kötelező társadalombiztosítás körébe tartozó ellátási jogosultság viszont már valóságos alanyi jog, amelynek alkotmányos alapja azonban nem az Alkotmány 70/D. §-a, hanem az Alkotmány 70/E. §-ában foglalt rendelkezés, illetőleg az alkotmányos tulajdonvédelem.” (ABH 1996, 173, 187.) Az egészségbiztosítás korábban hatályos finanszírozási szabályainak alkotmányossági vizsgálata során az Alkotmánybíróság a 16/2003. (IV. 18.) AB határozatában (a továbbiakban: Abh2.) kimondta, hogy e szabályozás nem érinti közvetlenül az egészségbiztosítás ellátásaira való jogosultságot. A kötelező egészségbiztosítás körében az egészségbiztosítás ellátásaira jogosultak körét, a biztosítottakat megillető ellátásokat, az ellátások igénybevételének rendjét az Ebtv. szabályozza. Az egészségügyi szakellátási kötelezettségről, továbbá egyes egészségügyet érintő törvények módosításáról szóló 2001. évi XXXIV. törvény (a továbbiakban: Eszt.) rendelkezései nincsenek közvetlenül hatással az Ebtv.-ben az egészségbiztosítási jogosultságokra, a biztosítottak körére, a biztosítottakat az egészségbiztosítási jogviszony alapján alanyi jogon megillető szolgáltatásokra. Megállapította: „A biztosítottakat a kötelező egészségbiztosítás alapján megillető jogosultságok mértékét az egészségügyi szolgáltatások szervezésének az Eszt.-ben szabályozott, megváltozott rendje nem módosította, az Ebtv. által garantált ellátások köre és terjedelme nem változott, az egészségbiztosítás alapján járó szolgáltatások köre nem lett szűkebb. Így az egészségbiztosításhoz való jog, mint alkotmányos jog védelmi szintjét tekintve visszalépés, a védelmi szint csökkenése – önmagában az Eszt. új szabályai miatt – nem állapítható meg.” (ABH 2003, 214, 228.) Mivel a Kr. az egészségügyi szolgáltatók és az OEP jogviszonyára vonatkozó rendelkezéseket tartalmazza, a támadott rendelkezések csak közvetetten érintik a biztosítottak jogait. Utóbbit az Ebtv., illetőleg a Tbj. szabályozza. A Tbj. 6. §-a szerint a biztosítottak a társadalombiztosítás valamennyi ellátására, köztük – a 14. § (2) bekezdésében felsorolt – egészségbiztosítási ellátásokra jogosultságot szereznek. Az Ebtv. 19. § (1) bekezdése tartalmaz rendelkezést a társadalombiztosítási ellátásra jogosultságra a finanszírozással való összefüggésében, amely szerint a biztosított az ellátás során a finanszírozási (valamint vizsgálati és terápiás) eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult, illetőleg a 20. § utal arra, hogy egyes ellátások elvégzése – amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását – az ellátás természetére, tartós kapacitáshiányra tekintettel várólista alapján is teljesíthető. A finanszírozási szabályok közvetlenül azért sem vonatkoznak a biztosítottakra, mert az Ebtv. 4. §-a kimondja, hogy az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők. Az Alkotmánybíróság az Abh1.-ben hangsúlyozta, hogy az állam az Alkotmány 70/E. § (2) bekezdésén alapuló, ellátáshoz való alkotmányos jogot köteles biztosítani, és a rendszer működtetése akkor tekinthető alkotmányosnak, ha azon belül a biztosítottaknak az ellátásra való alanyi jogosultsága hiánytalanul teljesül. Az Alkotmány 70/E. § (1) és (2) bekezdéséből következő állami alkotmányos kötelezettség és a társadalombiztosítás útján érvényesülő ellátásra való jogosultság azonban annyit feltétlenül jelent, hogy az egészségbiztosító finanszírozásának hiánya miatt az államilag garantált mértékig senki ne maradjon ellátatlan. Az Alkotmánybíróság az indítvány elutasítása mellett – az állami garanciavállalásra helyezve a hangsúlyt – az Abhl.-ben alkotmányos követelményként állapította meg, hogy az egészségügyi ellátási kötelezettségről és a területi finanszírozásról szóló 1996. évi LXIII. törvény (a továbbiakban: Tv.) alkalmazása (végrehajtása) során a társadalombiztosításról szóló 1975. évi II. törvény szerint megállapított szolgáltatások teljesítését az államnak akkor is biztosítania kell, ha az egészségügyi ellátási szükséglet a Tv. 3. §-ában meghatározott és finanszírozott szolgáltatásokat meghaladja. (ABH 1996, 173, 187, 188.) Az Alkotmánybíróság az Abh2.-ben azt is rögzítette, hogy a „finanszírozási rendszer is csak akkor alkotmányos, ha a rendszerben az Ebtv. 4. §-ában állami garanciavállalás megfelelően érvényesül, és senki, aki az Ebtv. alapján egészségügyi ellátásra jogosult – a finanszírozás hiánya miatt – nem marad ellátatlanul.” Ezért indokoltnak tartotta a korábbi döntésében meghatározott alkotmányos követelménynek az új jogi környezethez igazított megerősítését, és kimondta, hogy az Alkotmány 70/E. §-ából, valamint ezzel összefüggésben az alkotmányos tulajdonhoz való jog védelméből folyó alkotmányos követelmény, hogy az állam a jogosultakat a kötelező egészségbiztosítás keretében megillető alanyi jogosultságok érvényesüléséhez szükséges szakellátásokat úgy köteles biztosítani, hogy azokhoz a jogosultak akkor is hozzájussanak, ha a szükséges kiadások meghaladják az Egészségbiztosítási Alap kereteit. (ABH 2003, 214, 229.) Az Alkotmánybíróság megállapította, hogy az egészségbiztosítás ellátásaira való jog törvényi szinten változatlan, arra a TVK túllépése következtében keletkező esetleges finanszírozási hiány nem lehet kihatással. Azt az alkotmányos jogot, amelynek alapján minden biztosítottnak a megfelelő szintű ellátást meg kell kapnia, egyrészről az Ebtv. 30. § (1) bekezdésében előírt finanszírozási szerződések biztosítják, másrészről az Eftv. – amely célként az államnak az egészségügyi ellátórendszer megszervezéséért és működtetéséért fennálló felelőssége érvényesítését és a lakosság számára az egészségügyi szakellátáshoz való egyenlő hozzáférés biztosítását jelöli meg – részletszabályai tartalmazzák az egészségbiztosító szakellátások finanszírozásáért való felelősségét, a kapacitáselosztás átcsoportosításának lehetőségét. Az R. és annak módosított rendelkezései megteremtették a lehetőséget az évközi korrekcióra, és ennek megfelelően a kiegészítő díjazásra, többek között a feladatok, a kapacitás változása esetén. Miután az Alkotmány 70/D. § (2) bekezdéséből nem következik olyan állami kötelezettség, amely – indokoltságtól és ráfordítástól eltekintve – valamennyi ténylegesen elvégzett orvosi ellátás korlátlan finanszírozására vonatkozna, az Alkotmánybíróság megállapította, hogy a Kr. szakellátásra vonatkozó, támadott szabályai – a fenti egyéb rendelkezésekre is figyelemmel – nem ütköznek az Alkotmány 70/E. § (1)–(2) bekezdésébe. Önmagában ugyanis a jelen finanszírozási szisztéma nem vezethet az ellátáshoz való jog sérelmére; azt elvileg a társadalombiztosítás költségvetésére vonatkozó rendelkezések sérthetik, ha nem biztosítják az ellátás törvényi minimumához szükséges pénzügyi fedezetet. Ezért az Alkotmánybíróság az indítványt ebben a részében is elutasította. 5. Az egyik indítványozó az egyes egészségügyi intézmények és szakterületek tekintetében megállapított TVK eltérő számítási mértékét az Alkotmány 70/A. § (1) bekezdésébe ütközőnek tartotta, továbbá azáltal, hogy a „piaci tevékenységet” folytató intézményekre nem egyformán érvényesül a szabályozás, az Alkotmány 9. §-ának sérelmét is megvalósulni látta. Az Alkotmánybíróság állandó gyakorlata szerint az Alkotmány 70/A. §-ában foglalt rendelkezést a jogegyenlőség általános elvét megfogalmazó alkotmányi követelményként értelmezte. Kifejtette, hogy az Alkotmány e rendelkezése az azonos szabályozási körbe vont jogalanyok közötti olyan, alkotmányos indok nélkül tett megkülönböztetést tiltja, amelynek következtében egyes jogalanyok hátrányos helyzetbe kerülnek. Az alkotmányi tilalom elsősorban az alkotmányos alapjogok tekintetében tett megkülönböztetésekre terjed ki. Abban az esetben, ha a megkü lönböztetés nem alapvető alkotmányos jog tekintetében történt, az eltérő szabályozás alkotmányellenessége akkor állapítható meg, ha az az emberi méltósághoz való jogot sérti. Az Alkotmánynak ez az általános jogegyenlőségi követelménye arra vonatkozik, hogy az állam, mint közhatalom a jogok és kötelezettségek elosztása során köteles egyenlőkként – egyenlő méltóságú személyként – kezelni a jogalanyokat, a jogalkotás során a jogalkotónak mindegyikük szempontjait azonos körültekintéssel, elfogulatlansággal és méltányossággal kell értékelnie. Alkotmányellenesnek akkor minősül a megkülönböztetés, ha a jogalkotó a szabályozás szempontjából azonos csoportba tartozó, egymással összehasonlítható helyzetben lévő jogalanyok között tesz különbséget anélkül, hogy annak alkotmányos indoka lenne. [9/1990. (IV. 25.) AB határozat, ABH 1990, 46, 48.; 21/1990. (X. 4.) AB határozat, ABH 1990, 73, 77–78.; 61/1992. (XI. 20.) AB határozat, ABH 1992, 280, 281–282.; 35/1994. (VI. 24.) AB határozat, ABH 1994, 197, 203-204.; 30/1997. (IV. 29.) AB határozat, ABH 1997, 130, 138–140.; 39/1999 (XII. 21.) AB határozat, ABH 1999, 325, 342–344.; 37/2002. (IX. 4.) AB határozat, ABH 2002, 230, 241–242.] Habár az Alkotmányban meghatározott alapjog-kategóriákat – így az Alkotmány 70/A. §-ában írt, a diszkrimináció tilalmát meghatározó rendelkezést – az Alkotmány állampolgári aspektusból fogalmazza meg, azok – az Alkotmánybíróság gyakorlata szerint – a személyekre általában, így a jogi személyekre is vonatkoznak. [21/1990. (X. 4.) AB határozat, ABH 1990, 72, 82.; 7/1991. (II. 28.) AB határozat, ABH 1991, 22, 27–28.; 28/1991. (VI. 3.) AB határozat, ABH 1991, 88, 114.; 10/2001. (IV. 12.) AB határozat, ABH 2001, 123, 141.] A bázisidőszak a beadvány benyújtását követően változott, jelenleg a 2007. október 1-jétől 2008. szeptember 30-áig terjedő időszakra jelentett és elszámolható teljesítmény a TVK megállapításának alapja. Az indítványozó nem arra hivatkozott, hogy a támadott rendelkezések a bázisalapú finanszírozással, illetőleg a TVK különböző egészségügyi szolgáltatásokra történő eltérő mértékű megállapításával az intézmények olyan megkülönböztetését eredményeznék, amely valamely alapjog sérelmére vezetne, hanem azt állította, hogy gazdasági, piaci egyenlőtlenségre vezetnek. Nem alapjogok tekintetében azonban az egyes szolgáltatók indokolatlan megkülönböztetése akkor lenne megállapítható, ha a megkülönböztetés önkényes. Az ellátásokhoz – nem pedig intézményekhez – tapadó finanszírozás azonosan vonatkozik minden szolgáltatóra, míg az egészségügy egyes területeire az eltérő TVK megállapítását a beavatkozások jellege, speciális költségigénye tette indokolttá. Így a rendelkezések nem ütköznek a diszkrimináció tilalmába. Ezért az Alkotmánybíróság e vonatkozásban az indítványt elutasította. Az Alkotmánybíróság megítélése szerint az állami egészségbiztosításból finanszírozott egészségügyi intézmények tevékenysége a kötelező ellátással összefüggésben – tekintettel a finanszírozás azonos módjára – nem érinti a vállalkozás szabadságát, így a TVK-ra vonatkozó rendelkezések és az Alkotmány 9. §-a között alkotmányjogilag értékelhető összefüggés nem állapítható meg. Az Alkotmánybíróság állandó gyakorlata szerint az érdemi alkotmányossági összefüggés hiánya az indítvány elutasítását eredményezi. [985/B/1991. AB határozat, ABH 1991, 652, 653–654.; 32/2000. (X. 20.) AB határozat, ABH 2002, 215, 220.; 19/2004. AB határozat, ABH 2004, 312, 343.] Ezért az Alkotmánybíróság az indítványt ebben a részében is elutasította. 6. Egyes indítványozók a Kr. kifogásolt szabályait a normavilágosság követelményébe, így az Alkotmány 2. § (1) bekezdésébe ütközőnek is, továbbá a Kr. 28. §-át a Tbj.-ben foglaltakkal ellentétesnek tartották. A 26/1992. (IV. 30.) AB határozat megállapította: „Az Alkotmánybíróság elvi éllel mutat rá arra, hogy a világos, érthető és megfelelően értelmezhető normatartalom a normaszöveggel szemben alkotmányos követelmény. A jogbiztonság – amely az Alkotmány 2. § (1) bekezdésében deklarált jogállamiság fontos eleme – megköveteli, hogy a jogszabály szövege értelmes és világos, a jogalkalmazás során felismerhető normatartalmat hordozzon.” (ABH 1992, 142.) Az Alkotmánybíróság megítélése szerint a Kr. rendelkezése a világos, érthető és megfelelően értelmezhető normatartalom alkotmányos követelményének eleget tesz. E követelményekre nincs befolyással az, hogy a szöveget több alkalommal módosították. A Tbj. 3. § (2) bekezdése azt mondja ki, hogy az állam a társadalombiztosítási ellátások fedezetét akkor is biztosítja, ha a társadalombiztosítás kiadásai a bevételeket meghaladják. A Kr. 28. §-a tartalmilag e rendelkezéshez nem kapcsolódik, így azzal fennálló ellentéte sem állapítható meg. Erre tekintettel az Alkotmánybíróság ezt az indítványi részt is elutasította. 7. Az egyik indítványozó arra hivatkozott, hogy a Kr. TVK-ra vonatkozó rendelkezései az Alkotmány 54. § (1) bekezdését is sértik. Az Alkotmánybíróság több határozatában kifejtette, hogy az Alkotmány 54. § (1) bekezdése minden ember számára garantálja az élethez való alanyi jogot, egyben – a 8. § (1) bekezdésével összhangban – az állam elsőrendű kötelességévé teszi az emberi élet védelmét. Ez a kötelesség egyrészt azt jelenti, hogy az államnak tartózkodnia kell az élethez való jog megsértésétől, másrészt gondoskodnia kell az élethez való jog érvényesüléséhez szükséges feltételekről. Az élethez való jog objektív oldalából következő alapvető kötelezettsége az államnak, hogy jogalkotással és szervezési intézkedésekkel gondoskodjon az élet védelméről. Az élethez való jog vonatkozásában az állam objektív, intézményvédelmi kötelezettsége az emberi életre általában – az emberi életre, mint értékre – kiterjed. [64/1991. (XII. 17.) AB határozat, ABH 1991, 297, 302.; 28/1994. (V. 20.) AB határozat, ABH 1994, 134, 139.] Megállapította azt is, hogy az állam e kötelességet összhangban gya korolja azokkal a hasonlóan objektív kötelességeivel, amelyek az egészséghez való jogból hárulnak rá. „Az élethez való jogból az államnak nem csupán az a kötelessége keletkezik, hogy az egyes emberek élethez való alanyi jogát ne sértse meg, és hogy annak védelméről jogalkotással és szervezési intézkedésekkel gondoskodjék, hanem általában az emberi életet és létfeltételeit is védenie kell.” [48/1998. (XI. 23.) AB határozat, ABH 1998, 333, 341, 342.] A Kr. 1. §-a szerint a rendelet hatálya a finanszírozókra, valamint a velük az E. Alapból finanszírozott egészségügyi szolgáltatás nyújtására szerződött egészségügyi szolgáltatókra terjed ki. A szabályozás az egészségügyi alapellátás, fogászati ellátás, egészségügyi szakellátás finanszírozására terjed ki, utóbbin belül a járóbeteg- és fekvőbeteg-szakellátásra. A beadvány tartalmából kitűnően azonban az indítványozó nem a finanszírozás egész rendszere, hanem csak a fekvőbeteg-ellátás finanszírozási módja folytán látta veszélyeztetve a biztosítottak élethez való jogát, mert álláspontja szerint a TVK következtében várólistára került betegek a tényleges beavatkozás elvégzéséig nem jutnak az állapotuk által megkívánt ellátáshoz. Az Ebtv.-nek „Az egészségbiztosítás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások biztosítása” címet viselő IV. Fejezete tartalmazza azokat az általános szabályokat, amelyek szerint az egészségbiztosító és az egészségügyi szolgáltatók finanszírozási szerződést kötnek, míg a 34. § (1) bekezdése határozza meg a finanszírozás módszerének fő elveit. Eszerint a finanszírozás a ráfordítások alapján meghatározott normán, az ellátandó feladatokon, az ellátott esetek számbavételén, fejkvótán, a nyújtott szolgáltatások teljesítményarányain, egyes szolgáltatások teljesítményegységének mennyiségén, vagy előzőek kombinációján alapuló rendszerben történik. A 83. § (2) bekezdés a) pontja adott felhatalmazást a Kormánynak a finanszírozási szerződések megkötése és az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása részletes szabályainak megalkotására, ezen részletszabályokat tartalmazza a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 13–25. §-a, valamint a Kr. rendelkezései. A finanszírozás jelenleg érvényes normatív módja azonban nem mutat közvetlen összefüggést a várólistával, és nem eredményezi a beteg ellátatlanságát. Az Kr. és ezen belül a TVK szabályai csak arról rendelkeznek, milyen módon, milyen összeg erejéig téríti az egészségbiztosítás az egészségügyi szolgáltatók kiadásait, az egészségügy finanszírozására fordítható összeget pedig a mindenkori költségvetési törvény határozza meg. Az élethez való jog védelme elválik az egészséghez való jog védelmétől. Az élethez való jog sérelme azon jogintézmények, szabályozások tekintetében merül fel, amelyek – az adott jogintézmény természetéből fakadóan, illetve szabályozások alkalmazása folytán – okszerűen magukban hordozzák az emberi élet elvételének lehetőségét (pl. halálbüntetés, hatósági lőfegyverhasználat, eutanázia). (1193/B/2004. AB határozat, ABK 2007. május, 424, 427.) A lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog védelmével pedig az Alkotmány az élet minőségét védi. [58/1994. (XII. 14.) AB határozat, ABH 1994, 334, 337.] Erre tekintettel az Alkotmánybíróság megállapította, hogy a finanszírozási módszer Kr.-ben meghatározott részletszabályai és az Alkotmány 54. § (1) bekezdése között alkotmányjogilag értékelhető, közvetlen összefüggés nem állapítható meg, e szabályok a kötelező társadalombiztosítás körébe tartozó ellátási jogosultsághoz kapcsolódnak. A fentiekre figyelemmel az Alkotmánybíróság az indítványt ebben a részében elutasította. 8. Az indítványozó a mulasztásban megnyilvánuló alkotmányellenességet azzal indokolta, hogy hiányzik annak garanciája, hogy a beteg időben hozzájusson az ellátáshoz. Az Abtv. 49. §-a szerint mulasztásban megnyilvánuló alkotmányellenesség megállapítására akkor kerülhet sor, ha a jogalkotó szerv a jogszabályi felhatalmazásból származó jogalkotói feladatát elmulasztotta, és ezzel alkotmányellenességet idézett elő. Az Alkotmánybíróság mulasztásban megnyilvánuló alkotmányellenességet állapít meg akkor is, ha alapjog érvényesüléséhez szükséges jogszabályi garanciák hiányoznak. [37/1992. (VI. 10.) AB határozat, ABH 1992, 227, 231.] A Tbj. már idézett szabálya törvényi szinten garantálja a társadalombiztosítási ellátások állami finanszírozását. Az Alkotmánybíróság álláspontja szerint így a finanszírozás konkrét szabályai tekintetében mulasztás nem állapítható meg, ezért ezen indítványt elutasította. IV. 1. A Kr. jelenleg hatályos 28. §-a alkotmányellenességének megokolásaként az indítványozó módosított indítványában csak utalt a korábbi beadványában foglaltakra, amelyben a TVK-t és az ennek alapján történő kifizetést szabályozó rendelkezéseket tartotta alkotmányellenesnek. A Kr. 28. §-a azt tartalmazza, hogy az OEP milyen módon számolja el és utalványozza az egészségügyi intézményeknek járó díjat, ehhez kapcsolódóan pedig a beadvány nem tartalmaz alkotmányosan értékelhető érvelést. Az indítvány e tekintetben nem felel meg az Abtv. 22. § (2) bekezdése által támasztott tartalmi követelményeknek, amely szerint annak a kérelem alapjául szolgáló ok megjelölése mellett határozott kérelmet kell tartalmaznia. Az Alkotmánybíróság gyakorlata szerint nem elegendő az Alkotmány egyes rendelkezéseire hivatkozni, az indítványban meg kell indokolni, hogy az Alkotmány egyes felhívott rendelkezéseit a megsemmisíteni kért jogszabály miért és mennyiben sérti. (pl. 472/B/2000. AB végzés, ABH 2001, 1655.; 494/B/2002. AB végzés, ABH 2002, 1783, 1784.) Az Alkotmánybíróság megállapította, hogy e tartalmi követelmény hiányában az indítvány ebben a vonatkozásban érdemben nem bírálható el, ezért azt az Ügyrend 29. § d) pontja alapján visszautasította. 2. Az Ügyrend 29. § b) pontja alapján ugyancsak visszautasította a jogalkotó felhívására irányuló indítványi elemet, mert erre az Alkotmánybíróságnak az Abtv. 1. §-a, illetőleg 1. § h) pontja alapján megalkotott egyéb törvény alapján nincs hatásköre. Budapest 2010. december 7. Dr. Paczolay Péter s. k., az Alkotmánybíróság elnöke