263/
- (XII. 24.) Korm. rendelete az önkéntes kölcsönös egészség- és önsegélyező pénztárak által finanszírozható szolgáltatásokról. A Kormány az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárakról szóló
- évi XCVI. törvény (a továbbiakban: Öpt.)
- §-ának
(1)bekezdésében foglalt felhatalmazás alapján a következőket rendeli el: A rendelet hatálya 1. § A rendelet hatálya az Öpt. 1. §
(1)bekezdés a) pontjában meghatározott önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak közül az Öpt. 10. §
(1)bekezdés
- b)és
- c)pontjaiban meghatározott önsegélyező, illetve egészségpénztárakra (a továbbiakban együtt: pénztár), valamint az Öpt. 1. §
(1)bekezdés b) pontjában és az Öpt. 2. §
(2)bekezdés
- d)és
- e)pontjában meghatározott természetes személyekre, jogi személyekre és jogi személyiség nélküli gazdasági társaságokra terjed ki. Általános rendelkezések 2. § E rendelet alkalmazásában
- a)egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eütv.) 3. §
- e)pontjában meghatározott szolgáltatás;
- b)egészségügyi hatóság: az Eütv. 3. §
- h)pontjában meghatározott hatóság;
- c)egészségügyi szolgáltató: az Eütv. 3. §
- f)pontjában meghatározott szolgáltatók;
- d)egészségpénztári szolgáltató: az Öpt 2. §
(2)bekezdés
- e)pontjában meghatározott szolgáltatók;
- e)egyéni egészségszámla: az Öpt. 2. §
(6)bekezdés
- a)pontjában meghatározott egyéni számla;
- f)gyermeknevelési támogatásra jogosult: a gyermeket nevelő szülő, nagyszülő és gyám;
- g)keresőképtelen személy: a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 44. §-ában meghatározott személyek, valamint a megváltozott munkaképesség, szülés, beteg gyermek ápolása miatt keresettel nem rendelkező személy;
- h)minőségi tanúsítványok kiadására jogosult intézmények: Országos Gyógyszerészeti Intézet (a továbbiakban: OGYI), Orvos és Kórháztechnikai Intézet (a továbbiakban: ORKI), Magyar Elektrotechnikai Ellenőrző Intézet (a továbbiakban: MEEI), valamint a Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium Engedélyezési és Közigazgatási Hivatala (a továbbiakban: Hivatal);
- i)munkanélküli: az a személy, akinek a jövedelemszerző tevékenysége megszűnt és nyugellátásra nem jogosult;
- j)szolgáltatásszervező: az Öpt 2. §
(2)bekezdés
- d)pontjában meghatározott szolgáltató;
- k)rekreációs üdülés: a kereskedelmi és a fizetővendéglátó szálláshelyek osztályba sorolásáról szóló jogszabályban meghatározottak szerinti wellness hotelben igénybe vett, szállodai szolgáltatással egybekötött egészségügyi szolgáltatást tartalmazó üdülés;
- l)gyógyüdülés: a természetes gyógytényezőkről szóló jogszabályban meghatározottak szerinti gyógyüdülőben, vagy gyógyszállóban igénybe vett, egészségügyi szolgáltatást is tartalmazó üdülés;
- m)gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása: 1. az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek törzskönyvezéséről és a forgalomba hozataluk engedélyezéséről szóló jogszabályban meghatározott, hatóság által engedélyezett és az Egészségügyi Közlönyben kihirdetett, lakosság számára közvetlenül forgalmazott humán gyógyszerek (beleértve a homeopátiás gyógyszereket és az immunológiai készítményeket
- is)árának támogatása; 2. a gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló jogszabályban meghatározott engedély alapján behozatalra engedélyezett gyógyszerek, immunológiai készítmények árának támogatása; 3. orvosi vényen rendelt egyedi összetételű (magisztrális) gyógyszerkészítmények árának támogatása; 4. a hatályos Magyar Gyógyszerkönyvben és a hatályos Formulae Normalesben meghatározott, közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas gyógyszeranyagok árának támogatása; 5. az anyatej helyettesítő és anyatej kiegészítő tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott tápszerek megvásárlásának támogatása; 6. a speciális gyógyászati célra szánt tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott tápszerek megvásárlásának támogatása; 7. társadalombiztosítási támogatással rendelhető, illetve kölcsönözhető gyógyászati segédeszközökről, a támogatás összegéről és mértékéről szóló jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközök megvásárlásának, kölcsönzésének támogatása, a társadalombiztosítás által nem finanszírozott részre, vagy e támogatás igénybevétele nélküli megvásárlásának támogatása; 8. közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas, az ORKI, a MEEI, vagy a Hivatal által kiadott minősítéssel rendelkező, valamint az Európai Unió országaiban működő hatóság által kiadott — ezzel egyenértékű — minősítéssel rendelkező orvostechnikai eszköz megvásárlásának támogatása; 9. egészségügyi hatóság által engedélyezett csecsemő- és betegápolási cikkek megvásárlásának támogatása; 10. gyógyszertárban, gyógyfürdőben vagy gyógyvízivócsarnokban értékesített gyógyvizek megvásárlásának támogatása; 11. gyógyszertárban értékesített gyógyteák megvásárlásának támogatása; 12. gyógyszertárban értékesített fog- és szájápolók megvásárlásának támogatása; 13. OGYI engedélyszámmal és forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású termékek megvásárlásának támogatása. Az önsegélyező és egészségpénztárak által nyújtható szolgáltatások köre 3. § Az önsegélyező pénztárak által a pénztártagok, illetve rendelkezésük alapján a közeli hozzátartozóik részére nyújtható szolgáltatások köre a következő:
- a)munkanélküliek segélyezése;
- b)keresőképtelenek segélyezése;
- c)jogszabály által előírt szociális kötelezettségek alap ján biztosított kiegészítő ellátás;
- d)gyermeknevelési támogatás;
- e)gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támo gatása;
- f)ápolási segély;
- g)temetési segély;
- h)a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála ese tén a hátramaradottak segélyezése. 4. §
(1)Az önsegélyező pénztárnak a 3. § c) pont alapján nyújtott szolgáltatások esetében meg kell jelölni, hogy mely jogszabály által előírt szociális kötelezettség alapján nyújtja az ellátást.
(2)Az önsegélyező pénztáraknak a
- § c) pontjában meghatározott szolgáltatások nyújtásához a rászorultság elvén alapuló feltételrendszert kell kidolgozniuk.
- §
(1)Az egészségpénztárak a pénztártagok, illetve rendelkezésük alapján a közeli hozzátartozóik részére az alábbiakban felsorolt, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) által nem, vagy csak részben finanszírozott szolgáltatásokat nyújthatják:
- a)bármilyen, a 8. §-ban meghatározott feltételeknek megfelelő egészségügyi szolgáltatónál igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, amely a társadalombiztosítási ellátás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatást kiegészíti, vagy helyettesíti;
- b)helyi önkormányzat által kiadott működési engedéllyel rendelkező szolgáltató által a pénztártag vagy közeli hozzátartozója részére nyújtott otthoni gondozás;
- c)a természetgyógyászati tevékenység gyakorlásának egyes kérdéseiről szóló jogszabályban felsorolt, az ott meghatározott feltételeknek megfelelő szolgáltató által nyújtott szolgáltatások;
- d)gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések igénybevétele;
- e)gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdőkórház, szanatórium, éghajlati gyógyintézet, klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igénybevétele;
- f)rekreációs és gyógyüdülés a pénztártag szolgáltatás igénybevételekor aktuális egyéni számlaegyenlegének 50%-os mértékéig, de naptári évenként legfeljebb 150 ezer forint összegben;
- g)közfürdők fürdőgyógyászati részlege által nyújtott gyógykezelések igénybevétele;
- h)sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások, így pálya-, uszoda-, terem-, foglalkozáson részvételre jogosító stb. bérlet, (nem tekinthető a sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadásnak az utazás, a szállás, a sportruházat és az étkezés költsége);
- i)aktív testmozgást segítő sporteszköz (ideértve a sporttevékenység során a testi épséget közvetlenül védő kiegészítő eszközöket is, mint kar-, könyök-, térd- és fejvédő) vásárlásának támogatása a pénztártag vásárláskor fennálló egyéni számlaegyenlegének 50%-áig, de naptári évenként legfeljebb 70 ezer forint összegben;
- j)braille írással készült könyvek, magazinok árának a támogatása;
- k)mozgáskorlátozott, megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása, így különösen korlátok, kapaszkodók felszerelése, ajtók, kijárók, folyosók szélesítése, emelőeszközök beszerelése;
- l)vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása;
- m)az alábbi, egészségügyi szolgáltató, vagy természetgyógyász által nyújtott szolgáltatások: 1. szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések; 2. méregtelenítő kúra; 3. léböjt kúra; 4. preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzé sére; 5. fogyókúra program.
(2)Az egészségpénztár egészségügyi célú önsegélyező feladatának ellátása körében a pénztártagok, illetve rendelkezésük alapján a közeli hozzátartozóik részére az alábbi szolgáltatásokat nyújthatja:
- a)gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának támogatása;
- b)pénztártag betegség miatt keresőképtelensége esetén a kieső jövedelmének teljes vagy részbeni pótlása;
- c)a pénztártag vagy közeli hozzátartozója halála esetén a hátramaradottak segélyezése. 6. §
(1)Az egészségpénztárak által nyújtott szolgáltatások a
(2)—
(7)bekezdésben foglaltak szerint minősülnek prevenciós szolgáltatásnak.
(2)A pénztárral szűrési, állapot felmérési tevékenységre szerződött egészségügyi szolgáltató által végzett egészségügyi állapotfelmérő vizsgálatok, amelyek eredményeinek felhasználásával személyes egészségterv készül, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek.
(3)A személyes egészségtervet az állapotfelmérést végző, e célra szerződött egészségügyi szolgáltató szakorvosa készíti. Az egészségterv kötelező tartalmi elemei:
- a)a beteg állapotát, panaszait felmérő kérdőíves előszűrés eredményének összefoglalása;
- b)a pénztár alapszabályában meghatározott alapszűrések eredménye;
- c)az állapotfelmérést végző szakorvos által az
- a)és
- b)pont vizsgálatai alapján javasolt további állapotfelmérő vizsgálatok eredménye;
- d)az a)—
- c)pontban végzett vizsgálatok összefoglaló értékelése;
- e)a
- d)pont alapján készült javaslat a további vizsgálatokra és ellenőrzésekre, esetleges gondozásba vételre;
- f)a
- d)pont alapján készült életvezetési javaslat, amely kiterjed 1. a táplálkozási javaslatokra; 2. az esetlegesen javasolt sporttevékenységekre; 3. az esetlegesen javasolt gyógyászati szolgáltatások ra; 4. az esetlegesen javasolt, a 5. §
(1)bekezdésének m) pontjában felsorolt kúraszerű ellátásokra.
(4)A személyes egészségterv alapján indokolt, az egészség megőrzését és a megbetegedések megelőzését elősegítő — az orvosi javaslat alapján — igénybe vehető szolgáltatások közül az 5. §
(1)bekezdésének d)—
- e)és
- h)pontjaiban felsorolt szolgáltatások prevenciós szolgáltatásnak minősülnek.
(5)Prevenciós szolgáltatásnak minősülnek az elkerülhető megbetegedések korai felismerésére irányuló, az 5. §
(1)bekezdésének
- a)pontjában foglaltaknak megfelelő szűrővizsgálatok, ideértve az OEP által nem finanszírozott, működési engedéllyel rendelkező szakorvos által végzett szűrést, így különösen
- a)méhnyakrák szűrés;
- b)emlőrák szűrés;
- c)vastagbélrák szűrés;
- d)prosztatarák szűrés;
- e)mozgásszervi szűrés;
- f)aids-szűrés;
- g)mentális zavarok korai felismerését célzó szűrés;
- h)fogászati szűrés.
(6)Ha az a
(2)bekezdés alapján készített személyes egészségterv alapján indokolt, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek a 5. §
(1)bekezdésének m) pontjában felsorolt szolgáltatások is.
(7)A
(2),
(4)és
(6)bekezdésben meghatározott szolgáltatások csak akkor minősülnek prevenciós szolgáltatásnak, ha a pénztártag a
(3)bekezdés f) pontja szerinti javaslat megértését, a javaslatok elfogadását és a megvalósításban való együttműködő-készségét aláírásával igazolja és — a
(4)és
(6)bekezdésben meghatározott szolgáltatások esetén — a
(2)bekezdésben meghatározott személyes egészségterv a szolgáltatás igénybevételének időpontját megelőző két éven belül készült. Az egészségpénztárak által nyújtható szolgáltatások igénybevételének szabályai 7. §
(1)Az 5. §-ban meghatározott szolgáltatások igénybevételéről — a
(2)—
(3)bekezdésekben foglalt eltérésekkel — a pénztártag rendelkezik.
(2)A rendelet
- a)2. §
- m)pontjának 5. és 6. alpontjaiban,
- b)2. §
- m)pont 7. alpontjában, (feltéve, hogy az társa dalombiztosítási támogatás igénybevétele nélkül történik), valamint
- c)az 5. §
(1)bekezdés
- b)és e)—
- i)pontjaiban nevesített szolgáltatások az indokoltságot alátámasztó orvosi javaslat alapján vehetők igénybe.
(3)Az 5. §
(1)bekezdésének j)—l) pontjaiban nevesített szolgáltatások az indokoltságot alátámasztó hatósági igazolás esetében vehetők igénybe. 8. §
(1)Az egészségpénztári szolgáltatókkal az Öpt. 2. §
(2)bekezdésének
- e)pontjában foglaltak alapján a szolgáltatás nyújtásának feltételeként kötendő szerződések kötelező tartalmi elemei a következők:
- a)szerződő felek azonosító adatai (megnevezés, székhely, adószám, nyilvántartási vagy cégjegyzékszám, bankszámlaszám, képviselő személye, az egészségpénztári szolgáltató működési engedélyének (ÁNTSZ engedélyének) száma);
- b)a szolgáltatások megnevezése, továbbá KSH besorolása vagy OENO kódja, valamint e rendelet szerinti besorolása;
- c)a szolgáltatások igénybevételének, helye, ideje;
- d)a szerződés hatálybalépésére, tartamára vonatkozó meghatározás;
- e)a szerződés felmondásának (rendes és rendkívüli fel mondás) szabályai;
- f)egészségpénztári kártya használatának lehetősége esetén az ezt szabályozó rendelkezések.
(2)Az egészségpénztári szolgáltatói szerződések kötelező melléklete az egészségpénztári szolgáltató felelősségbiztosításának másolata, amennyiben a működésére vonatkozó szakmai szabályok ennek kötelező meglétét előírják. 9. §
(1)Az egészségpénztár és az egészségpénztári szolgáltató közötti szerződés — az 5. §
(1)bekezdés h) pontjában meghatározott szolgáltatást nyújtó egészségpénztári szolgáltató kivételével — csak írásban érvényes.
(2)Az egészségpénztár csak a számviteli törvény előírásainak megfelelő általános alaki kellékkel ellátott, az egészségpénztári szolgáltató által a pénztár nevére kiállított számla ellenében teljesíthet kifizetést. Az egészségpénztári szolgáltató a számlán az igénybe vevő pénztártag (közeli hozzátartozó) nevét, vagy azonosítóját feltünteti. 10. § A 3. § e) pontjában meghatározott, valamint az 5. §
(1)bekezdésének i)—l) pontjai alapján nyújtott támogatás alapján finanszírozott termékek esetében a termék értékesítője és a pénztár között szerződéskötésre nincs szükség. Ezen termékek megvásárlását pénztártag a saját nevére kiállított, a számviteli törvény előírásainak megfelelő általános alaki kellékekkel ellátott számla pénztár részére történő eljuttatásával igazolja. A kiegészítő egészségpénztári szolgáltatások szakmai ellenőrzési rendje 11. §
(1)A Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete — általános ellenőrzési jogköre keretében — ellenőrzi, hogy a pénztárak szolgáltatásaikat az e rendeletben foglalt rendelkezések szerint szervezik és finanszírozzák tagjaik részére.
(2)A pénztárak által nyújtott szolgáltatások szakmai ellenőrzésére az egészségpénztári szolgáltatóknál a szakmai tevékenységi engedélyt kiadó hatóság jogosult, saját tevékenységére vonatkozó szakmai ellenőrzési előírások szerint.
(3)Azon szolgáltatások, termékek szakmai ellenőrzését, amelyek minőségi tanúsítvánnyal válnak alkalmassá a pénztári szolgáltatásra, ezen tanúsítványok kiadására jogosult intézmények végzik, saját tevékenységükre vonatkozó szakmai ellenőrzési előírásaik szerint. Záró és átmeneti rendelkezések 12. §
(1)Ez a rendelet
- január
- napján lép hatályba.
(2)Az egészség- és önsegélyező pénztáraknak 2004. május 31-ig kell alapszabályukat és szolgáltatásaikat e rendelet előírásainak megfelelően módosítani.
(3)Az egészségpénztári szolgáltatási szerződéseket 2004. május 31-ig kell e rendelet előírásainak megfelelően módosítani. Dr. Medgyessy Péter s. k., miniszterelnök