9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelete az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igényb

9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelete az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 83. § (6) bekezdés a) és f) pontjában kapott felhatalmazás alapján az egyes miniszterek, valamint a Miniszterelnökséget vezető államtitkár feladat- és hatásköréről szóló 212/2010. (VII. 1.) Korm. rendelet 41. § b) pontjában meghatározott feladatkörömben eljárva, a 13. § tekintetében az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról szóló 2005. évi XCV. törvény 32. § (5) bekezdés g) pontjában kapott felhatalmazás alapján, az egyes miniszterek, valamint a Miniszterelnökséget vezető államtitkár feladat- és hatásköréről szóló 212/2010. (VII. 1.) Korm. rendelet 41. § d) pontjában meghatározott feladatkörömben eljárva, a 14. § és a 6. melléklet tekintetében az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény 38. § (2) bekezdés f) pontjában kapott felhatalmazás alapján, az egyes miniszterek, valamint a Miniszterelnökséget vezető államtitkár feladat- és hatásköréről szóló 212/2010. (VII. 1.) Korm. rendelet 41. § d) pontjában meghatározott feladatkörömben eljárva a következőket rendelem el: 1. A rendelet hatálya 1. § (1) E rendelet hatálya kiterjed az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra, valamint a kötelező egészségbiztosítás keretében szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatókra. (2) E rendelet előírásait az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet (a továbbiakban: NM rendelet) 2. és 15. számú mellékletében foglalt járóbeteg-szakellátás tevékenységek tekintetében kell alkalmazni. 2. Értelmező rendelkezések 2. § E rendelet alkalmazásában: a) megjelenési eset: egy igénybevevőnek egy járóbeteg-szakellátó intézménynél, egy rendelési nap során, egy szakmában történő megjelenése és ellátása legalább egy egészségügyi eljárással; b) OENO (Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása) kód: az egészségügyi eljárások jelölésére használatos és az egészségügyi dokumentációban alkalmazandó, az egészségügyi eljárások azonosítására és csoportosítására használatos kód; c) BNO (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) kód: a betegségek és az egészséggel kapcsolatos problémák nemzetközi statisztikai osztályozása alapján alkalmazott, a Betegségek Nemzetközi Osztályozása X. Revíziója bevezetéséről szóló 42/1995. (XI. 14.) NM rendelet által alkalmazni rendelt kód; d) önálló egészségügyi eljárás: önálló OENO kóddal jelzett egészségügyi eljárás, amelynek nem feltétele, hogy ugyanazon ellátási napon és orvosi munkahelyen vele összefüggésben más, önálló OENO kóddal rendelkező egészségügyi eljárást is elvégezzenek, valamint nem minősül a e)–g) pont szerinti eljárásnak; e) összetett egészségügyi eljárás: több önálló egészségügyi eljárásból álló, önálló OENO kóddal jelzett egészségügyi eljárás, amely nem része más összetett egészségügyi eljárásnak; f) részleges egészségügyi eljárás: önálló OENO kóddal jelzett egészségügyi eljárás, amely legalább egy összetett egészségügyi eljárásnak részét képezi, és amely e rendelet szerinti esetekben önállóan is elvégezhető és elszámolható; g) kiegészítő egészségügyi eljárás: minden olyan egészségügyi eljárás, amely önállóan nem jelenthető és az eljárásra minden esetben legalább egy másik, egyidejűleg elvégzett, önálló egészségügyi eljárással együtt kerülhet sor. 3. Az elszámolásra vonatkozó rendelkezések 3. § (1) Járóbeteg-szakellátásban az NM rendelet 2. és 15. számú mellékletében felsorolt, az Egészségbiztosítási Alap (a továbbiakban: E. Alap) terhére finanszírozható, az igénybevevő adott egészségi állapotához kapcsolódó, a szakmai előírásoknak megfelelően nyújtott egészségügyi eljárások jelenthetőek. (2) Az egészségügyi eljárások egységes kód- és fogalomrendszere az egészségügyi eljárásoknak az egymástól kódszámmal és névvel megkülönböztetett tételeinek összességét tartalmazza. (3) Az E. Alap terhére járóbeteg-szakellátás keretében kizárólag a jogszabályoknak megfelelően nyújtott és jelentett egészségügyi eljárások számolhatók el. 4. § (1) Elszámolásra a jogszabályoknak megfelelően dokumentált, a különböző egészségügyi dokumentációkban egységesen rögzített egészségügyi eljárás jelenthető. (2) Minden egészségügyi eljárás általánosan magában foglalja az adott eljáráshoz kapcsolódó leletezési, dokumentálási, archiválási tevékenységeket. (3) Nem számolhatók el egy megjelenési eset során az invazív egészségügyi eljárásokkal egyidejűleg önálló eljárásként az eljáráshoz tartozó bevezető és befejező eljárások, valamint azok az eljárások, amelyek az orvosszakmai szabályok szerint elvégezhetőek, azonban az egészségügyi eljárás kódlistáján nem szerepelnek. (4) Amennyiben az igénybevevő egy egészségügyi szolgáltató adott szakmakódhoz tartozó rendelésén vagy rendelésein az adott napon többször is megjelent, azt egy megjelenési esetnek kell tekinteni. A laboratóriumi és pathológiai szakellátás esetén egy minta egy megjelenési esetnek tekintendő. 5. § (1) A csoportosan végzendő egészségügyi eljárások – a csoport létszámától függetlenül – egyénenként számolandók el. (2) A terheléses egészségügyi eljárások esetén az azzal összefüggő bevezető és befejező vizsgálatok együttesen egy eljárásként jelenthetők, kivéve, ha a 3. melléklet ettől eltérően rendelkezik. (3) Páros érzékszervekre, szervekre, illetve testrészekre vonatkozóan végzett egészségügyi eljárások esetén egy megjelenési eset során csak egy egészségügyi eljárás jelenthető, kivéve, ha a 3. melléklet ettől eltérően rendelkezik. (4) A kiegészítő egészségügyi eljárás csak akkor jelenthető, ha ugyanazon megjelenés során az igénybevevő részére elvégezték az alap önálló egészségügyi eljárást is. (5) Az egy összetett egészségügyi eljáráshoz rendelt részleges egészségügyi eljárásokból – a részleges egészségügyi eljárások egyenkénti tételes jelentése esetén – együttesen egy megjelenési eset során legfeljebb az összetett eljárás pontszámának megfelelő pontérték számolható el. (6) Az elszámolhatósági szabályok miatt, a meghatározott időn belül ismételten el nem számolható, de elvégzett és jelentett egészségügyi eljárások közül a legmagasabb pontszámmal rendelkező eljárás számolható el. (7) Az egyidejűleg nem elszámolható önálló egészségügyi eljárások esetén a kizárásos kapcsolatban álló egészségügyi eljárások közül a magasabb pontszámú egészségügyi eljárás számolható el. 6. § (1) A diagnosztikai eljárást végző egészségügyi szolgáltató orvosa a vizsgálatok eredményei alapján a szükséges, a beutalóban nem szereplő vizsgálatokat a beutaló orvos hozzájárulása nélkül is elvégezheti. A további vizsgálatok indokairól, eredményeiről a vizsgálatot elrendelő egészségügyi szolgáltatót tájékoztatni kell, kivéve, ha az 1. melléklet 6.3. pontja másként rendelkezik. (2) Amennyiben a járóbeteg-szakellátó intézmény szakorvosa az ellátott számára a megjelenést követően további, más egészségügyi szolgáltató által elvégezhető egészségügyi eljárás elvégzését tartja szükségesnek, az egészségügyi eljárásra történő beutalást más egészségügyi szolgáltatótól nem kérheti. 7. § (1) Az egészségügyi eljárások elszámolhatósági feltételeinek meghatározását az 1. melléklet tartalmazza. (2) Az egészségügyi eljárások egészségügyi szakmakódokra vonatkozó ellátási és elszámolási kompetenciáját a 2. melléklet tartalmazza. (3) Az egészségügyi eljárások részletes ellátási és elszámolási szabályait tartalmazó 3. melléklet meghatározza az egészségügyi eljárás a) kódját; b) indexét; c) megnevezését; d) definícióját; e) az általánostól eltérő elszámolhatósági feltételeit, ideértve a mennyiségi korlátokat, az ismételhetőséget, az indikációt, a beutalást, a rendelhetőséget; és f) egy igénybevevőre vonatkozóan fennálló egyidejű vagy meghatározott időhatáron belüli együttes elszámolhatóságának korlátozására, módszerére vonatkozó szabályokat. (4) Azokat az egészségügyi eljárásokat, amelyek csak meghatározott BNO kódok mellett számolhatók el, a 4. melléklet tartalmazza. (5) Azokat az egészségügyi eljárásokat, amelyek csak meghatározott OENO kódok mellett számolhatók el, az 5. melléklet tartalmazza. 4. Módosuló rendelkezések 8. § Az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet (a továbbiakban: R1.) 1. § (19) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép: „(19) Az (1) bekezdés szerint kerül finanszírozásra a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet által az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló miniszteri rendeletben foglalt eljárásrend szerint engedélyezett – a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegségcsoportok kódolási és besorolási szabályairól szóló miniszteri rendeletben meghatározott protokollban foglalt és meghatározott, nemzetközi irányelveken és hazai szakmai tapasztalatokon alapuló protokollokban foglalt – indikáción túli gyógyszeres kezelés.” 9. § Az R1. a) 1. § (8) bekezdésében az „a „Nyilvántartott – és az E. Alapból a 959A-L, illetve a 9511-9515 HBCs-k szerint finanszírozott – daganatellenes terápiák” Kézikönyvében” szövegrész helyébe az „az Egészségbiztosítási Alapból a 959A-L, valamint 9511-9515 homogén betegségcsoportok szerint finanszírozott daganatellenes terápiákról szóló miniszteri rendeletben” szöveg, b) 7. § (6) bekezdésében az „a járóbeteg-szakellátás kódlistájának alkalmazásáról szóló szabálykönyvben” szövegrész helyébe az „az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló miniszteri rendeletben” szöveg lép. 10. § Hatályát veszti az R1. a) 1. § (1) bekezdésének utolsó mondata, b) 15. §-a. 11. § Az egészségügyi ellátásban használt szakmai kódrendszerek és finanszírozási paraméterek karbantartásának jogi szabályozásáról szóló 6/1998. (III. 11.) NM rendelet (a továbbiakban: R2.) 7. § (1) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép: „(1) A módosított és közzétett finanszírozási kódok és paraméterek használatának és értelmezésének elősegítésére a miniszter rendeletben szabályozza a) az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról, b) a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegségcsoportok kódolási és besorolási szabályairól, c) a fogászati ellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról, valamint d) az Egészségbiztosítási Alapból a 959A-L, valamint 9511-9515 homogén betegségcsoportok szerint finanszírozott daganatellenes terápiákról szóló szabályokat.” 12. § Az R2. 5. § (5) bekezdés f) pontjában az „a járóbeteg-szakellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról szóló Szabálykönyv (NK 1994.), (a továbbiakban: Szabálykönyv)” szövegrész helyébe az „az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló miniszteri rendeletben foglaltak” szöveg lép. 13. § Az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló 44/2004. (IV. 28.) ESZCSM rendelet 2/A. § (6) bekezdése helyébe a következő rendelkezés lép: „(6) Fekvőbeteg gyógyintézetben alkalmazni kívánt gyógyszer esetén, amennyiben az adott gyógyszer szerepel az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 3. számú mellékletében foglalt a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegségcsoportok kódolási és besorolási szabályairól szóló miniszteri rendeletben besorolt protokollokban szereplő, nemzetközi irányelveken és hazai szakmai tapasztalatokon alapuló protokollokban, úgy a kérelemhez nem kell csatolni az (5) bekezdés a) pontja szerinti nyilatkozatot.” 14. § Az egyes személyazonosításra alkalmatlan ágazati (egészségügyi, szakmai) adatok körének meghatározására, gyűjtésére, feldolgozására vonatkozó részletes szabályokról szóló 76/2004. (VIII. 19.) ESZCSM rendelet (a továbbiakban: R3.) 2. számú melléklete a 6. melléklet szerint módosul. 5. Záró rendelkezések 15. § Ez a rendelet a kihirdetése napján 18 órakor lép hatályba. Dr. Réthelyi Miklós s. k., nemzeti erőforrás miniszter