Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministras įsakymas dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompen

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS Į S A K Y M A S DĖL LIGŲ DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO, METODIKŲ PATVIRTINIMO 2002 m. rugpjūčio 14 d. nr. 422 Vilnius Vykdydamas lietuvos respublikos vyriausybės 2001 m. Gruodžio 22 d. Nutarimą nr. 1595 „Dėl lietuvos respublikos vyriausybės 2000 m. Sausio 24 d. Nutarimo nr. 84 „dėl ambulatoriniam gydymui skirtų vaistų, kompensuojamų iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, bazinių kainų apskaičiavimo tvarkos patvirtinimo“ dalinio pakeitimo“ (žin., 2001, nr. 108-3957):

1.1. Cukrinio diabeto (tlk-10 kodai e10-e14).

1.2. Dializuojamų pacientų ir ligonių po inkstų persodinimo (tlk-10 kodai z49, z94.0).

1.3. Epilepsijos (tlk-10 kodas g40).

1.4. Glaukomos (tlk-10 kodai h40-h42, q15.0).

1.5. Hipertenzinės ligos ir hipertenzinės nefropatijos (tlk-10 kodai i10-i13, i15).

1.6. Krūties piktybinių navikų (tlk-10 kodas c50).

1.7. Plaučių piktybinių navikų (tlk-10 kodas c34).

1.8. Prostatos piktybinių navikų (tlk-10 kodas c61).

1.9. Širdies veiklos nepakankamumo (tlk-10 kodas i50).

1.10. Šizofrenijos (tlk-10 kodai f20-f29) ir afektinių sutrikimų (tlk kodai f30.2, f31.2-f31.5, f32.1-f32.3, f33.1-f33.3).

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos Ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymu Nr. 422 Cukrinio diabeto Diagnostikos kriterijų bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodika CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKA Cukrinio diabeto (CD) diagnozė nekelia abejonių tik tada, kai yra specifiniai CD simptomai ir išreikšta hiperglikemija. Jei CD būdingų simptomų nėra, tai vienas glikemijos tyrimas negali būti kriterijumi diagnozei nustatyti. Tokiu atveju diagnozė patvirtinama pagal kelis, tačiau ne tą pačią dieną atliktus tyrimus, rodančius patologinę glikemiją, ir/arba atlikus gliukozės tolerancijos mėginį (GTM).

1 lentelė. Cukrinio diabeto, gliukozės toleravimo sutrikimų ir sutrikusios glikemijos nevalgius diagnostiniai kriterijai Diagnozė Glikemija (mmol/l) ir jos nustatymo Kraujyje Kraujo plazmoje sąlygos Veniniame Kapiliariniame Veninėje Kapiliarinėje Cukrinis diabetas nevalgius arba praėjus 2 val. po 75 g gliukozės krūvio arba abu ³ 6,1 ³ 10,0 ³ 6,1 ³ 11,1 ³ 7,0 ³ 11,1 ³ 7,0 ³ 12,2 Gliukozės toleravimo sutrikimas nevalgius (jei tirta) ir praėjus 2 val. po 75 g gliukozės krūvio < 6,1 ³ 6,7 ir < 10,0 < 6,1 ³ 7,8 ir < 11,1 < 7,0 ³ 7,8 ir < 11,1 < 7,0 ³ 8,9 ir 12,2 Sutrikusi glikemija nevalgius praėjus 2 val. po 75 g gliukozės krūvio (jei tirta) ³ 5,6 ir < 6,1 < 6,7 ³ 5,6 ir < 6,1 < 7,8 ³ 6,1 ir < 7,0 < 7,8 ³ 6,1 ir < 7,0 < 8,9 Idealiausias CD nustatymo būdas – GTM.

Pirmo tipo diabeto eiga dažniausiai audringa: poliurija, polifagija, polidipsija, svorio kritimas, regėjimo sutrikimai. Tiriant randama hiperglikemija.

Antro tipo diabetas dažnai nustatomas pavėluotai, nes 20–50 proc. tokių pacientų jau randamos komplikacijos. Todėl labai svarbi yra savalaikė šio diabeto tipo diagnostika. Simptomai ir požymiai: troškulys, poliurija, nikturija, pagyvenusių žmonių šlapimo nelaikymas, nuovargis, mieguistumas, nuotaikos pokyčiai (irzlumas), kūno masės mažėjimas, regos sutrikimai, pienligės infekcija genitalijose, recidyvuojanti infekcija (furunkulai, blogai gyjančios žaizdos), niežulys, skausmas ir tirpimai kojų, pėdų ir rankų srityse, kartais – sunkiai paaiškinami simptomai.

Norint išvengti diabeto hiperdiagnostikos, negalima diabeto diagnozės nustatyti remiantis gliukozurija ar kapiliariniame kraujyje gliukozės kiekiu. Diabetas turi būti patvirtintas laboratorijoje tiriant glikemiją veninio kraujo plazmoje. Galima nustatyti Hb A1C. Hb A1C padidėjimas rodytų ilgai trunkančią hiperglikemiją.

Gestacinis (nėščiųjų) diabetas ir kiti specifiniai diabeto tipai nustatomi pagal tuo pačius diagnostinius kriterijus kaip ir pirmo bei antro tipo diabetas (1 lentelė).

2 lentelė. Aktyviai cukrinio diabeto reikia ieškoti vyresniems nei 45 m. amžiaus asmenims, turintiems bent vieną iš šių rizikos veiksnių:  nutukimas (KMI ³27 kg/m2)  pirmos eilės giminės, sergantys diabetu (tėvai, broliai, seserys, vaikai)  moterys, gimdžiusios >4 kg naujagimius ir turėjusios gestacinį cukrinį diabetą (GCD)  padidėjęs AKS (³140/90 mmHg)  Didelio tankio lipoproteidų (DTL) £0,9 mmol/l ir/ar trigliceridų (Tg) ³2,2 mmol/l  buvę gliukozės toleravimo sutrikimai (GTS) ar sutrikusi glikemija nevalgius (SGN)  kardiovaskulinės ligos  diabetui būdingi simptomai.

Lėtinių komplikacijų rizikos veiksnių nustatymas Rizikos veiksnius diabeto komplikacijoms išaiškinti padės:  paciento šeimyninė, gretutinių ligų ir rūkymo anamnezė surinkta nustatant diagnozę;  arterinio kraujo spaudimo, kūno masės, glikemijos svyravimų įvertinimas kiekvieno vizito metu;  HbA1C nustatymas kas 6 mėnesiai;  Kasmet (esant pakitimams – ir dažniau):

Lėtinių komplikacijų nustatymas Vieną kartą per metus būtina įvertinti paciento būklę diabetinių komplikacijų požiūriu:  joms būdingų požymių išaiškinimas;  paciento apžiūra;  pėdų apžiūra ir rizikos žaizdoms nustatymas „monofilamento“ ir kitų tyrimų pagalba;  EKG;  mikroalbuminurijos (rytinio šlapimo porcijoje), baltymo paros šlapime nustatymas, albumino/kreatinino santykis;  kreatinino serume nustatymas;  atsiradus pastoviai proteinurijai ir (arba) sutrikus inkstų funkcijai (padidėjus ureai ar kreatininui), siųsti nefrologo konsultacijai. Jei kreatininas yra lygus/didesnis nei 180-200 mcmol/l, ligonis turi būti pastoviai monitoruojamas ir nefrologo;  akių dugno tyrimas;  cholesterolio ir kitų lipidų nustatymas.

Prieš skiriant gydymą 2 tipo diabeto atveju svarbu:  apskaičiuoti kūno masės indeksą (KMI) tuo tikslu nustatyti kūno masę ir ūgį;  išmatuoti arterinį kraujo spaudimą;  ištirti akis;  ištirti kojas ir pėdas (kalusas, neuropatija ir kt.);  nustatyti periferinį pulsą kojose;  įvertinti širdies veiklą.

CUKRINIO DIABETO GYDYMAS Vaistai. Šiuo metu diabeto gydymui Lietuvoje iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų kompensuojamos šios vaistų grupės:

Insulino preparatai grupuojami pagal kilmę, veikimo trukmę ir vartojimo būdą.

Pagal kilmę insulino preparatai skirstomi į:

Pagal veikimo trukmę insulino preparatai skirstomi į:

Pusiau sintetiniai ir biosintetiniai vidutinės veikimo trukmės žmogaus insulino preparatai pagal veikimo ypatumus gali būti monofaziniai ir bifaziniai (mišrūs).

Pagal vartojimo būdą insulino preparatai skirstomi į išleidžiamus buteliukuose (flakonuose) ir spec. pakuotėse.

Gydymo tikslas – metabolinių sutrikimų kontrolė (3 lentelė).

3 lentelė. Cukrinio diabeto kontrolės kriterijai Gera Patenkinama Bloga Gliukozė krauj. Nevalgius 4,4-6,7 £ 7,8 >7,8 Po valgio* 4,4-8,9 £ 10,0 >10,0 HbA1 <8,5% 8,5-9,5% >9,5% HbA1C <6,5% 6,5-7,5% >7,5% Gliukozurija 01 £ 5% >5% Bendras cholesterolis mmol/l <5,2 <6,5 >6,5 Trigliceridai mmol/l <1,7 <2,2 ³2,2 Kūno masės indeksas kg/m2 <25 27 >27 AKS mmHg £130/80 £140/90 >140/90 Paaiškinimai: HbA1C – glikuotas hemoglobinas; * 1,5-2 val. po valgio; Hb A1C tirtinas kas 3 mėn.

Nustačius 1 tipo cukrinį diabetą gydymas insulinu skiriamas iš karto ir insulinoterapija taikoma visą paciento gyvenimą. Insulino preparatai skiriami įvairiomis dozėmis kombinuojant prolonguoto veikimo su Rapid (greito) arba trumpo veikimo insulino preparatais.

2 tipo diabeto atveju tam tikrą laiką pacientas gali būti gydomas tik dieta arba dieta ir peroraliniais hipoglikemizuojančiais vaistais. Išsekus kasos funkcijai (HbA1C >7,5 proc.) pacientai turi būti gydomi insulino preparatais. Gydymas vykdomas 4 etapais (1 pav.).

Gydymo etapiškumas atskiriems ligoniams yra labai individualus. Glikemijos korekcija gali būti pradėta nuo bet kurio gydymo etapo, įvertinus ligonio amžių, diabetines komplikacijas, gretutinius susirgimus, diabeto požymių išreikštumą.

Pacientas, sergantis 2 tipo cd Paaiškinimai: CD – cukrinis diabetas; N – jei glikemijos kontrolė nėra pakankama, – pereiti į kitą gydymo etapą 1 pav. Bendroji gydymo strategija Nemedikamentinis gydymas Dieta ir fizinis aktyvumas turi būti taikoma pastoviai, nuo pat gydymo pradžios (2 pav.). Visi naujai susirgusieji cukriniu diabetu turi būti nukreipti slaugytojai-diabetologei arba dietologo konsultacijai. Sumažinto kaloringumo dieta reikalinga ligoniams, turintiems antsvorį. Didėjant kūno masei, būtina peržiūrėti ir mitybą, ir medikamentinį gydymą.

Pagrindinis dietinio gydymo principas – subalansuoti pagrindinių maisto medžiagų santykį ir mažinti riebalų kiekį maiste.

Fiziniai pratimai turėtų būti gydymo sudėtine dalimi. Pacientui reikia išaiškinti jų įtaką glikemijai, hipoglikemijų pavojų.

Paaiškinimai: CD – cukrinis diabetas; N – jei glikemijos kontrolė nėra pakankama, – pereiti į kitą gydymo etapą; T – tęsti įsisavintą gyvenimo būdą.

2 pav. Gyvenimo būdo optimizavimas Gydymas peroraliniais hipoglikemizuojančiais vaistais Pacientai, kuriems gyvenimo būdo optimizavimas per 4-12 savaičių nedavė reikiamo efekto, turi būti gydomi medikamentais (3 ir 4 pav.).

Paaiškinimai: PGN – plazmos gliukozė nevalgius; PGPV- plazmos gliukozė po valgio; MET – metforminas; SK – sulfonilkarbamido preparatai; MonoTPO – monoterapija peroraliniais vaistais; N – jei glikemijos kontrolė nėra pakankama, – pereiti į kitą gydymo būdą.

3 pav. Monoterapija peroraliniais vaistais (Mono TPO) Paaiškinimai: MET – metforminas; SK – sulfonilkarbamido preparatai; Komb TPO – kombinuota terapija peroraliniais vaistais;

N – jei glikemijos kontrolė nėra pakankama, – pereiti į kitą gydymo būdą.

4 pav. Kombinuota terapija peroraliniais vaistais (Komb TPO) Skiriant peroralinius hipoglikemizuojančius vaistus, reikėtų prisilaikyti tam tikrų principų:  Pasirenkant vaistą, pradžioje reikia atsižvelgti į: a) glikemijos nevalgius ir/arba b) glikemijos po valgio lygius, c) kūno masės indeksą ir d) esančias diabeto komplikacijas.  Jei paciento kūno masės indeksas ³ 25 kg/m2 pirmo pasirinkimo vaistai – biguanidai.  Jei paciento kūno masės indeksas < 25 kg/m2, skiriami sulfanilkarbamido grupės vaistai arba insulinas.

Pradžioje gydyti reikėtų vienu vaistu. Daugumai ligonių monoterapija peroraliniais vaistais gerą diabeto kontrolę užtikrina 5-7 metams. Vėliau reikia taikyti kombinuotą peroralinį gydymą arba insulino terapiją (4 pav.).

Kombinuoto gydymo atveju dažniausiai derinami biguanidai su sulfanilkarbamido dariniais.

Pradėjus gydymą peroraliniais vaistais visi pacientai turėtų būti iškart supažindinami ir su insulino terapija, kurios gali prireikti vėlesnėse cukrinio diabeto stadijose (5 lentelė).

5 lentelė. Indikacijos insulino terapijai 2 tipo cukrinio diabeto atveju:  Sutrikusi glikemijos kontrolė skiriant maksimalias vaistų dozes, kai taikoma kombinuota peroralinė terapija. Atsiradus diabetinėms komplikacijoms – gydoma biosintetiniais žmogaus insulino preparatais. Sergantieji 1 tipo cukriniu diabetu bei nėščios moterys sergančios diabetu, taip pat moterys, sergančios gestaciniu (nėščiųjų) diabetu, gydomos tik biosintetiniais žmogaus insulino preparatais.  Diabeto dekompensacija esant interkurentinei infekcijai  Priešoperacinis ligonio paruošimas  Nėštumas ir laktacija  Gyvybinių organų pakenkimas  Alergija ar kitos reakcijos į peroralinius priešdiabetinius preparatus  Ryški hiperglikemija nuo pat diabeto nustatymo pradžios  Ūmus miokardo infarktas Kombinuotas gydymas insulinu ir peroraliniais hipoglikemizuojančiais vaistais Šis kombinuotas gydymas taikomas a) kai vien peroralinis gydymas neduoda reikiamo efekto ir b)kai nutukę ligoniai jau buvo gydomi insulinu.

Jei kombinuotas peroralinis gydymas nedavė efekto (bloga diabeto kontrolė), skiriamas gydymas insulinu. Tikslingiau yra kartu su insulinu skirti metforminą, nes tada mažesnis pavojus didėti kūno masei. Gali būti skiriami insulino ir sulfanilkarbamido darinių deriniai, bet tada būtina stebėti kūno masės dinamiką.

Nutukusiems ligoniams rekomenduotinas gydymas viena vidutinio veikimo insulino (monofazinio ar bifazinio) injekcija ir metforminu. Pradinė insulino dozė turėtų būti 0,1-0,2 vv/kg ir didinama palaipsniui iki efektyvios. Tokiems ligoniams būtina savikontrolė.

Jei šis gydymas neefektyvus (bloga diabeto kontrolė), gali būti taikomos įvairios insulino švirkštimo schemos.

Ligoniams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir neturintiems antsvorio, insulinas gali būti skiriamas kaip monoterapija. Permanentiniam gydymui insulino skiriama 0,7-0,8 vv/kg kūno masės, kartais – ir didesnės dozės.

Insulinas ir insulino analogas Pradedant paciento gydymą insulinu, būtinas tamprus pirminio ir antrinio sveikatos priežiūros lygių medikų bendradarbiavimas, vienodas cukrinio diabeto kontrolės kriterijų ir jų korekcijos suvokimas ir interpretavimas.

2 tipo cukrinio diabeto atveju insulinas gali būti skiriamas iš karto tik diagnozavus ligą, kai yra išreikšta glikemija (>16 mmol/l). Vėliau gydymo strategija peržiūrima įvertinant paciento amžių, kūno masę bei metabolinių sutrikimų laipsnį.

Insulinas skiriamas įvairiomis schemomis:  Viena arba dvi (ryte ir vakare) monofazinio vidutinės trukmės insulino injekcijos.  Viena arba dvi bifazinio vidutinės trukmės insulino injekcijos.  Trumpo veikimo insulino injekcijos prieš pagrindinius valgymus + vidutinės veikimo trukmės insulinas vakare.

Ligoniams, kuriems šios paprastos schemos neefektyvios, kombinuojamas gydymas vidutinės trukmės ir Rapid (greito) arba trumpo veikimo insulino preparatais keliomis injekcijomis.

Vyresnio amžiaus pacientams insuliną reikia skirti atsargiai, įvertinant lėtines komplikacijas ir gretutines ligas. Insuliną reikėtų rinktis tada, kai yra išreikšti hiperglikemijos požymiai.

Gydymo keitimo kriterijai Antro tipo diabeto kontrolę vykdo bendrosios praktikos gydytojai, o pirmo tipo diabeto kontrolę vykdo gydytojai endokrinologai (antrinio lygio specialistai). Jeigu HbA1C randama daugiau kaip 7,5 proc., gliukozės kiekis plazmoje po valgio pastoviai būna didesnis nei 9 mmol/l, o nevalgius – pastoviai daugiau kaip 7,0 mmol/l, reikėtų peržiūrėti gydymą ir atitinkamai jį koreguoti. Nesisekant tai padaryti per 3 mėn. – pacientas turi būti siunčiamas specialisto – gydytojo-endokrinologo konsultacijai. Paskyrus naują gydymą, jo efektyvumą reikėtų vertinti po 1-3 mėnesių.

Indikacijos antrinio lygio specialisto (endokrinologo) konsultacijai:

Indikacijos tretinio lygio specialisto (endokrinologo) konsultacijai:

Antro tipo cukrinio diabeto etapinio gydymo schemos Pirmas etapas Gydymas dieta + padidintu fiziniu aktyvumu. Etapo trukmė nuo kelių mėn. iki kelių metų.

Antras etapas

Biguanidų leistina paros dozė 3,0 g.

Etapo trukmė iki kelių ar keliolikos metų.

Etapo trukmė iki kelių ar keliolikos metų.

Trečias etapas (kombinuotas gydymas peroraliniais vaistais) Gydymas dieta + padidintas fizinis aktyvumas + sulfanilkarbamido preparatai + biguanidai.

Etapo trukmė iki kelerių metų.

Skirtinas gliklazidas arba glimepiridas + biguanidas.

Ketvirtas etapas Gydymas dieta + padidintas fizinis aktyvumas + glibenklamidas arba glikvidonas (vystantis kasoje b ląstelių atrofiniams pokyčiams, reikia siekti stipresnio stimuliuojančio poveikio). Skirti šiuos vaistus praėjus ne mažiau 3-5 metams nuo diabeto diagnozavimo (keičiant gliklazidą arba glimepiridą). Glikvidonas indikuotinas inkstų pakenkimo atveju. Leistina glibenklamido paros (mikronizuoto) dozė – 10,5 mg, paprasto 15 mg.

Leistina glikvidono paros dozė 180 mg per dieną.

Etapo trukmė iki kelerių ar keliolikos metų.

Penktas etapas (kombinuotas gydymas peroraliniais vaistais + insulinas) Gydymas dieta + padidintas fizinis aktyvumas + sulfanilkarbamido preparatai arba biguanidai + insulinas.

Etapo trukmė iki kelerių metų.

Galimi deriniai:

Gliklazidas + vidutinės veikimo trukmės bifazinis arba monofazinis insulinas 1-2 kartus per dieną Glimepiridas + vidutinės veikimo trukmės bifazinis arba monofazinis insulinas1-2 kartus per dieną Glibenklamidas + vidutinės veikimo trukmės bifazinis arba monofazinis insulinas 1-2 kartus per dieną Biguanidai + vidutinės veikimo trukmės monofazinis ar bifazinis insulinas 1-2 kartus per dieną.

Biguanidai + sulfanilkarbamido preparatai + vidutinės veikimo trukmės monofazinis ar bifazinis insulinas 1-2 kartus per dieną.

Visais šiais atvejais galima ir Rapid (greito) arba trumpo veikimo insulino injekcija prieš pietus.

Šeštas etapas Gydymas dieta + padidintas fizinis aktyvumas + insulinas Etapo trukmė – nuolatinė.

Galimi deriniai:

Galimos ir kitos gydymo antidiabetiniais vaistais schemos. vaikų cukrinio diabeto gydymas Vaikų cukrinio diabeto priežastimi yra Langerhans’o salelių β ląstelių autoimuninis insulitas.

Insuliną gaminančių ląstelių blokavimas antikūnais ar jų suardymas sukelia absoliutų insulino trūkumą organizme, kurį tenka kompensuoti nuolatiniu egzogeninio insulino švirkštimu.

Cukriniu diabetu sergantiems vaikams pakaitiniam gydymui naudojami fiziologiškiausiai veikiantys biosintetiniai žmogaus insulino preparatai, kurie skirstomi pagal veikimo trukmę:

Rapid (greito) veikimo.

Trumpo veikimo.

Vidutinės veikimo trukmės.

Ilgo veikimo trukmės.

Rapid (greito) veikimo insulinas fiziologiškiausiai imituoja kasos insulino sekreciją po valgio, todėl geriau apsaugo nuo pagrindinius valgymus lydinčios hiperglikemijos. O tai ir yra pagrindinis diabeto gydymo tikslas.

Dažniausiai vartojamos pakaitinio gydymo insulinu schemos:

Ryte ir vakare – vidutinės veikimo trukmės insulinas;

Pagrindinių valgymų metu – Rapid (greito) veikimo insulinas.

Ryte ir vakare – vidutinės veikimo trukmės insulinas;

Pagrindinių valgymų metu – trumpo veikimo insulinas.

Vidutinė statistinė insulino paros dozė vaikams apskaičiuojama:

0 – 9 metų amžiaus vaikams 0,5 – 1v. v./kg 10 – 15 metų amžiaus vaikams 1 – 1,5v. v./kg. ______________ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymu Nr. 422 DIALIZUOJAMŲ PACIENTŲ IR LIGONIŲ PO INKSTŲ PERSODINIMO (TLK-10 KODAI Z49, Z94.0) DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO KOMPENSUOJAMŲ IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠŲ METODIKA I. GYDYMO alfa ir beta EPoETINais (EPO) PREDIALIZINIAMS LIGONIAMS IR ligoniams po inkstų transplantacijos mETODIKA Gydymo tikslas – palaikyti vidutinišką Hb koncentraciją 115 g/l.

Gydymas pradedamas, kai Hb <110 g/l ir Ht<33%, nustačius Fe atsargas. Jei serumo feritinas< 100mcg/ml arba Fe serume < 14,3 mcmol/l, papildyti Fe. Gydymas alfa ir beta (EPO) epoetinais pradedamas tik pasiekus minėtas Fe arba feritino normas. EPO pradinė dozė IU /kg /sav. į paodį: jei Hb100-110 g/l-50, jei 90-100 g/l-100, jei 80-90`g/l-150, jei < 80 g/l-daugiau kaip 150. Tirti Hb 1 k/mėn. Hb turi didėti 10-20 g/l/mėn. Jei didėja Hb<7 g/l/mėn., Ht<2%, EPO dozę didinti 50%/ mėn. Jei didėja Hb>25 g/l/mėn., Ht>8%, EPO dozę mažinti 25- 50%/ mėn. Gydymo tikslas- Hb-110-120 g/l, Ht-33-36 %. Pasiekus norimą lygį, Hb ir Ht tirti 1k/mėn., Fe- kas 3 mėn. Palaikomoji EPO dozė- 50-100 IU/kg/sav. Jei Hb pakilo daugiau kaip 120 g/l, 1 mėn. palaikomosios dozės nekeisti. Jei Hb laikosi didesnis kaip 120 g/l-mažinti EPO dozę. Jei Hb neviršija 120 g/l-palikti t. p. dozę. Jei Hb sumažėjo mažiau kaip 110 g/l, 1 mėn. dozės nekeisti. Jei Hb laikosi mažesnis kaip 110 g/l-didinti EPO dozę. Jei Hb pakilo virš 110 g/l–palikti t. p. dozę. Jei Hb pakyla daugiau kaip 130 g/l ir naudojant minimalias EPO dozes toliau laikosi 1 mėn. didesnis kaip 120 g/l-gydymą EPO laikinai nutraukti (1 schema). ______________ 1 schema GYDYMO alfa ir beta EPoETINais (EPO) PREDIALIZINIAMS LIGONIAMS IR ligoniams po inkstų transplantacijos mETODIKA II. DIALIZUOJAMŲ LIGONIŲ GYDYMO alfa ir beta EPoETINais (EPO) METODIKA Gydymo tikslas- palaikyti vidutinišką Hb koncentraciją 100 g/l.

Pradedame gydymą, kai Hb <100 g/l ir Ht<28%, nustačius Fe atsargas: jei serumo feritinas < 100mcg/ml arba Fe serume < 14,3 mcmol/l, papildyti Fe. Gydymas epoetinais alfa ir beta (EPO) pradedamas tik pasiekus minėtas Fe normas. EPO pradinė dozė IU /kg /sav. į paodį: jei Hb 90-100g/l-50, jei 80-90 g/l- 100, jei 70-80g/l-150, jei < 70 g/l-daugiau kaip 150. Tirti Hb 1 k/mėn. Hb turi didėti 10-20 g/l/mėn. Jei didėja Hb<7 g/l/mėn., Ht<2%, EPO dozę didinti 50%/ mėn. Jei didėja Hb>25 g/l/mėn., Ht>8%, EPO dozę mažinti 25- 50%/ mėn. Gydymo tikslas- Hb- 100-105 g/l, Ht-28-31 %. Pasiekus norimą lygį, Hb ir Ht tirti 1k/mėn., Fe-kas 3 mėn. Palaikomoji EPO dozė-50-75 IU/kg/sav. Jei Hb pakilo daugiau kaip 105 g/l, 1 mėn. palaikomosios dozės nekeisti. Jei Hb laikosi daugiau kaip 105 g/l-mažinti EPO dozę. Jei Hb neviršija 105 g/l- palikti t. p. dozę. Jei Hb sumažėjo mažiau 100 g/l, 1 mėn. dozės nekeisti. Jei Hb laikosi mažesnis 100 g/l,-didinti EPO dozę. Jei Hb pakilo daugiau kaip 100 g/l–palikti t. p. dozę. Jei Hb pakyla daugiau kaip 115 g/l ir naudojant minimalias EPO dozes toliau laikosi 1 mėn. didesnis kaip 100 g/l-gydymą EPO laikinai nutraukti (2 schema). ______________ 2 schema DIALIZUOJAMŲ LIGONIŲ GYDYMO alfa ir beta EPoETINais (EPO) METODIKA III. Alfakalcidolio skyrimo indikacijos ESANT antriniAM hiperparatireoidizmUI Sergant lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu vystosi antrinis hiperparatireoidizmas, t. y. mažėja kalcio ir didėja parathormono (PTH) kiekis kraujo serume. Kad būtų užblokuota paraskydinių liaukų hiperfunkcija ir pagerėtų kalcio rezorbcija žarnyne, skiriamas alfacalcidolis (aktyvusis D3 vitaminas).

Jis indikuotinas, kai:

Pastaba: alfacalcidolis neskiriamas, kai fosforo kiekis viršija 2,0 mmol/l, nepaisant padidėjusio PTH ar sumažėjusio kalcio kiekio kraujo serume.

IV. Imunosupresijos po inkstų transplantacijos schemos Rizikos laipsnis Recipientai Bazinė imunosupresija Įprastas

Ciklosporinas, Methylprednizolonas, Mikofenolato mofetilis V. Hiperkalemijos gydymo taktika Kalio kiekiui organizme padidėjus iki 7,5 mmol/l, kyla asistolijos grėsmė.

Kai ligonio organizmas, nepaisant hemodializės, kaupia kalį ir tarp hemodializių vystosi hiperkalemija (kalio kiekis kraujo serume > 6 mmol/l), būtina:

Pastaba: kontraindikacijos nurodytos aprašyme.

VI. IMUNOSUPRESIJA PO INKSTŲ TRANSPLANTACIJOS (ambulatorinė) Ligoniams po inksto transplantacijos imunosupresantus (methylprednizoloną, azatiopriną, ciklosporiną, mikofenolato mofetilį) skiria gydytojai nefrologai ir vaikų nefrologai, o bendrosios praktikos gydytojai bei pediatrai – 3 mėn. po nefrologo konsultacijos.

Mėnesiai Ciklosporinas (pagal koncentraciją kraujo serume) Azatioprinas Methylpred-nizolonas Mikofenolato mofetilis 1 mėn. po Tx 2 mėn. po Tx 3 mėn. po Tx ir vėliau 250 – 350 ng/ml 150 – 200 ng/ml 100 – 150 ng/ml 2 mg/kg 12 mg 10 mg 8 mg 2,0 –3,0 g/d* 2,0 –3,0 g/d 2,0 –3,0 g/d * Pastaba: apmokama iš Žmogaus organų ir audinių transplantacijos programos lėšų.

Ciklosporino koncentracijos kontrolė 1. Sandimuno koncentracija nustatoma EMIT tyrimo metodu.

VII. INDIKACIJOS IR DOZAVIMAS Vaisto pavadinimas Indikacijos Dozavimas Gancikloviras Kai inksto donoras turi teigiamų CMV antikūnių, o recipientas neturi (D+/R-), 3 mėn. po transplantacijos skiriamas profilaktinis gydymas po 1 g 3 kartus per dieną.

Po persirgtos ūmios CMV infekcijos ir viremijos (PP 65 teigiamas, t. y. >0 teigiamų leukocitų iš peržiūrėtų, nustatomas APAAP metodu) toliau tęsiamas ambulatorinis peroralinis gydymo kursas iki 4 mėn.

Jei buvo gydyta ūmi CMV infekcija, bet PP 65 neigiamas, gancikloviras skiriamas tik gydytojų konsiliumo sprendimu.

1 g 3 kartus per dieną Fluconazolis Grybelinei infekcijai po inksto transplantacijos: burnos, virškinamojo trakto, šlapimo takų, odos, t. p. išaugus grybeliui iš skreplių, pasėlyje iš genitalijų, skiriamas Fluconazolis.

Burnos ir ryklės kandidozė gydoma skiriant 100 mg (prireikus po 200 mg) per parą 7-14 dienų; stemplės ir žarnyno kandidozė – tokia pačia doze 14-30 dienų, genitalijų kandidozė – 150–200 mg per savaitę iki pusės metų; odos kandidozė – 50-100 mg per dieną (ilgiausiai 6 sav.); sisteminei kandidozei – 200-400 mg per parą iki 6-8 sav. ______________ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymu Nr. 422 EPILEPSIJOS DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PSDF BIUDŽETO, METODIKA I. EPILEPSIJOS DIAGNOZĖS NUSTATYMAS 1. Epilepsija diagnozuojama ir ilgalaikis medikamentinis gydymas skiriamas įvykus 2 ir daugiau epilepsijos priepuolių.

2.1. įvertinus anamnezę:

2.1.1. klinikinius priepuolių požymius, trukmę ir aplinkybes, 2.1.2. prenatalinio ir perinatalinio periodo komplikacijas, 2.1.3. nervų sistemos raidą ir būklę iki priepuolių pradžios, 2.1.4. neuroinfekcijas, traumas, insultus, intoksikacijas praeityje, 2.1.5. febrilinius ar kitus traukulius, 2.1.6. šeiminę anamnezę epilepsijos ar kitų nervų sistemos ligų požiūriu, 2.1.7. priklausomybę nuo alkoholio ar toksinių medžiagų;

2.2. atlikus elektroencefalogramą (EEG), kurios tikslas:

2.2.1. patvirtinti epilepsijos diagnozę, 2.2.2. nustatyti epileptogeninio židinio vietą, 2.2.3. klasifikuoti epilepsijos formą, 2.2.4. atmesti neepilepsinės kilmės priepuolius, 2.2.5. įvertinti gydymo efektyvumą, 2.2.6. spręsti dėl gydymo vaistais nuo epilepsijos (toliau – VNE) baigimo.

4.1. įtarus židininę epilepsiją, 4.2. esant neklasifikuotų ar generalizuotų priepuolių, prasidėjusių ikimokyklinio amžiaus vaikams, 4.3. nustačius pastovių ar progresuojančių židininių neurologinių požymių klinikinio ar neuropsichologinio tyrimo metu, 4.4. esant priepuolių, nors taikomas gydymas.

8.1. priepuoliai kartojasi skyrus gydymą, 8.2. reikia koreguoti vaisto dozę, 8.3. vaistai blogai toleruojami, 8.4. įtariamas nuo dozės priklausantis nepageidaujamas vaistų poveikis, 8.5. įtariama nepageidaujama vaistų sąveika, 8.6. įtariamas gydymo režimo pažeidimas, 8.7. nenumatytai kinta VNE koncentracija (pvz., dėl nėštumo, hipoalbuminemijos, kepenų nepakankamumo, uremijos, virškinimo sutrikimų, interkurentinių ligų).

II. EPILEPSIJOS GYDYMAS 10. Ištikus dviem, ar daugiau kliniškai patvirtintų epilepsijos priepuolių, pradedamas ilgalaikis gydymas VNE. Tokiu atveju EEG pakitimų nebuvimas nepaneigia epilepsijos diagnozės.

11.1. yra struktūrinio nervų sistemos pažeidimo požymių, 11.2. ryškūs pakitimai EEG, 11.3. pirmasis priepuolis tęsėsi 15 min. ar ilgiau.

12.1. nepakanka klinikinių ir EEG duomenų apie epilepsinę priepuolių kilmę, 12.2. pirmąjį ir antrąjį priepuolius skiria ne trumpesnis nei vienerių metų laikotarpis.

III. EPILEPSIJOS GYDYMO PROTOKOLAS 15. Diagnozavus epilepsiją, skiriami vieni vaistai (monoterapija) ir taikomas terapinis mokymas.

Vaistas Įprasta palaikomoji paros dozė Vaikams (mg/kg) Suaugusiesiems (mg) Valproatas 20 – 30 (60) 1000-2500 Karbamazepinas 10 – 20 (30) 400-1800 Okskarbazepinas 30 (40) 600-2400 Sultiamas 5 (10) Etosukcimidas 20 – 40 500-2000 Lamotriginas 2-15 100-400 Topiramatas 3 – 9 200-600 Nitrazepamas 0,5 Klonazepamas 0,1 – 0,2 2-6 Diazepamas (vienkartinė dozė) 0,5 – 1 10-20 Gabapentinas 25-35 (60) 900-3600 Vigabatrinas 40-80 (100) 1000-3000 Fenitoinas 4 – 8 200-300 Fenobarbitalis 2 – 5 60-180 Primidonas 5 – 20 750-1000 26. Priepuoliams kartojantis, visų VNE dozės didinamos iki didžiausios toleruojamos ar veiksmingos.

Epilepsijos forma ir kodas pagal TLK- 10 Pirmojo pasirinkimo vaistai Antrojo pasirinkimo vaistai Židininė idopatinė epilepsija (Rolando) G40.0 Valproatas Sultiamas Karbamazepinas Okskarbazepinas Klonazepamas Nitrazepamas Fenitoinas Gabapentinas* Simptominė ir kriptogeninė (paprastieji ar sudėtingieji židininiai priepuoliai su antrine generalizacija ar be jos) G40.1, G40.2 Karbamazepinas Okskarbazepinas Valproatas Fenitoinas Lamotriginas* Topiramatas* Gabapentinas* Fenobarbitalis Primidonas Nitrazepamas Klonazepamas Sultiamas Generalizuota idiopatinė epilepsija G40.3  Absansai Valproatas Etosukcimidas Lamotriginas* Topiramatas* Nitrazepamas Klonazepamas Fenobarbitalis  Mioklonijos Valproatas Klonazepamas Lamotriginas* Topiramatas* Etosukcimidas  Generalizuoti toniniai –kloniniai traukuliai Valproatas Lamotriginas* Topiramatas* Fenobarbitalis Karbamazepinas Okskarbazepinas Fenitoinas Primidonas Specialieji sindromai G40.4  West Valproatai Klonazepamas Nitrazepamas Lamotriginas* Topiramatas*  Lennox-Gastaut ir miokloninė-astatinė epilepsija Valproatai Lamotriginas* Topiramatas* Klonazepamas Nitrazepamas Etosukcimidas Karbamazepinas Okskarbazepinas Fenobarbitalis  Sindromai su bioelektrine epilepsine būkle miego metu (ESES) G40.8 Etosukcimidas Valproatas Sultiamas Klonazepamas Nitrazepamas Topiramatas* Lamotriginas* Karbamazepinas Okskarbazepinas Gabapentinas*  Komplikuoti febriliniai traukuliai G40.8 Valproatas Fenobarbitalis Klonazepamas Nitrazepamas Topiramatas* Etosukcimidas Lamotriginas* * – Vaistai skiriami neurologų konsiliumo tretinio lygio paslaugas teikiančiose sveikatos priežiūros įstaigose, dalyvaujant padalinio vadovui, nustačius gydymui atsparios epilepsijos formą arba esant kontraindikacijų, skirti kitus VNE. Konsiliumo sprendimas galioja 1 metus ir juo vadovaudamasis vėliau šiuos vaistus skiria ir gydymą koreguoja gydantis neurologas (vaikų neurologas).

IV. EPILEPSIJOS GYDYMO UŽBAIGIMAS 31. Epilepsija gydoma 2–5 metus nuo paskutiniojo priepuolio. Tai priklauso nuo ligos formos, eigos ir sunkumo.

3.1. kompensuotas akispūdis (a) < 21 mm Hg;

3.2. nekompensuotas akispūdis (b) > 21 mm Hg.

6.1. padidėjęs akispūdis, nustatomas tonometrijos būdu;

6.2. patologinė regos nervo disko ekskavacija, nustatoma oftalmoskopijos būdu;

6.3. tipiniai akipločio defektai, nustatomi perimetrijos būdu.

7.1. šeiminė anamnezė;

7.2. amžius;

7.3. regėjimo aštrumas;

7.4. priekinės kameros kampo įvertinimas gonioskopuojant;

7.5. priekinio akies segmento pakitimai biomikroskopuojant;

7.6. sisteminės kraujotakos sutrikimai.

III. TYRIMAI 8. Tonometrija.

IV. GLAUKOMOS PROFILAKTIKA 13. Profilaktikos priemonių, padedančių užkirsti kelią lėtinei glaukomai, nėra. Kuo anksčiau ši liga diagnozuojama (t. Y. pradinėje stadijoje), tuo geresnė ligos prognozė ir mažesnė apakimo tikimybė.

V. VIETINIS GLAUKOMOS GYDYMAS 15. Patvirtinus diagnozę, gydymas pradedamas monoterapija b adrenoblokatorių lašais.

17.1. vietiniais karboanhidrazės inhibitoriais;

17.2. prostaglandinų analogais;

17.3. α adrenomimetikais* arba cholinomimetikais.

Pastaba. *Neskiriami esant uždaro kampo glaukomai.

18.1. b adrenoblokatorius ir vietinius karboanhidrazės inhibitorius;

18.2. b adrenoblokatorius ir prostaglandinų analogus;

18.3. vietinius karboanhidrazės inhibitorius ir prostaglandinų analogus;

18.4. b adrenoblokatorius ir cholinomimetikus (uždaro kampo glaukomai gydyti);

18.5. α adrenomimetikus ir karboanhidrazės inhibitorius;

18.6. α adrenomimetikus ir prostaglandinų analogus.

19.1. b adrenoblokatoriai, vietiniai karboanhidrazės inhibitoriai ir prostaglandinų analogai;

19.2. b adrenoblokatoriai, vietiniai karboanhidrazės inhibitoriai ir cholinomimetikai;

19.3 b adrenoblokatoriai, vietinių karboanhidrazės inhibitoriai ir a adrenomimetikai.

Pastaba. Neskiriami keli tos pačios farmakologinės grupės medikamentai.

VI. UŽDARO KAMPO GLAUKOMOS PRIEPUOLIO KOMPLEKSINIS GYDYMAS 20. Per os arba i/v osmosiniais preparatais arba sisteminiais karboanhidrazės inhibitoriais.

Vaistai Vartojimo dažnis (kartai per dieną) Lašo dydis (µl.) Lašų skaičius 1 ml reikalingas gydyti abi akis vieną dieną 1.

Timololio maleatas 2 ~30 31,4 4 2.

Timoptic XE 1 ~42 22,4 2 3.

Trusopt 3 ~30 31,4 6 4.

Azopt 2 ~32 29,6 4 5.

Betoptic 2 ~32 29,6 4 6.

Betoptic S 2 ~47 20 4 7.

Xalatan 1 ~30 31 2 8.

Cosopt 2 ~34 27,8 4 Pastaba. Atidarius buteliuką, vaistus galima vartoti ne ilgiau kaip 28 dienas.

VII. MEDIKAMENTINIO GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMAS 25. Pirminis monoterapijos poveikis vertinamas praėjus ne mažiau kaip 1 savaitei nuo vaisto skyrimo.

VIII. GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMO KRITERIJAI 29. Gyvenimo kokybė.

IX. BPG IR OFTALMOLOGŲ DARBO ALGORITMAI 33. BPG tikrina visų besikreipiančių 19–40 metų asmenų akispūdį ir akių dugną 1 kartą per 2 metus, vyresnių kaip 40 metų amžiaus pacientų akispūdį ir akių dugną – 1 kartą per metus.

33.1. Esant glaukomos anamnezei šeimoje, akispūdis ir akių dugnas tiriami pirmojo apsilankymo metu nepriklausomai nuo amžiaus.

33.2. Įtarus patologinį akispūdį ir/ar pakitimų regos nervo diske, pacientas siunčiamas pas gydytoją oftalmologą.

Ne dažniau kaip kas 2 savaitės iki kompensacijos Keičiant monoterapiją Po 3 sav.

Ne dažniau kaip kas 2 savaitės iki kompensacijos Skiriant papildomą vaistą Po 2 sav.

Ne dažniau kaip kas 2 savaitės iki kompensacijos 36. Paciento tolesnis stebėjimas Glaukomos progresavimo rizika ** Tonometrija Oftalmoskopija Perimetrija Žema Kas 3 mėn.

Kas 3 mėn.

Kas 6 mėn.

Vidutinė Kas 2 mėn.

Kas 2 mėn.

Kas 4 mėn.

Didelė Kas 1 mėn.

Kas 1 mėn.

Kas 3 mėn. **Glaukomos progresavimo rizika tuo didesnė, kuo: aukštesnis pradinis akispūdis; pirminės apžiūros metu labiau pažeistas regos nervas; pirminės apžiūros metu nustatoma didesnių pakitimų akiplotyje; didesnė gyvenimo trukmės tikimybė.

Jei ligos eiga stabili, vaistus išrašo BPG, jei ne – konsultuoja gydytojas oftalmologas.

1.1. Padidėjusio arterinio kraujo spaudimo (AKS);

1.2. Hipertenzinės kardiopatijos;

1.3. Hipertenzinės nefropatijos;

1.4. Hipertenzinio arterijų pažeidimo;

1.5. Hipertenzinės encefalopatijos;

1.6. Hipertenzinio – metabolinio sindromo ar paskirų kardiovaskulinių rizikos veiksnių.

Pastaba: formuluojant arterinės hipertenzijos diagnozę, joje privalo atsispindėti AKS padidėjimo laipsnis ir visos nustatytos arterinės hipertenzijos sindromo sudedamos dalys.

II. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS TLK -10 KODAI 2. I 10 Pirminė hipertenzija Koduojama nesant širdies pažeidimo.

3.1. I 11.9 Hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo;

Kairiojo skilvelio hipertrofija (paprastai koncentrinė): masės indeksas vyrams > 116 g/m2, moterims > 104 g/m2; echokardiografiniai ar elektrokardiografiniai kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai;

3.2. I 11.0 Hipertenzinė kardiopatija su širdies nepakankamumu

4.1. I 12.9 - Hipertenzinė nefropatija be inkstų nepakankamumo: mikroalbuminurija 30-300 mg per 24 val.; proteinurija > 300 mg per 24 val. (paprastai < 1,5 g per 24 val.), atsirandanti vėliau nei hipertenzija; kreatininas v < 115 μmol/l, m < 88 μmol/l ir/ar urea < 8,3 mmol/l; nėra kitų inkstų ligų; ilgai trunkanti hipertenzija; hipertenzinės kardiopatijos ar retinopatijos požymiai; glomerulų filtracija > 80 ml/min.;

4.2. I 12.0 - Hipertenzinė nefropatija su inkstų nepakankamumu: mikroalbuminurija 30-300 mg per 24 val.; proteinurija > 300 mg per 24 val. (paprastai < 1,5 g per 24 val.), atsirandanti vėliau nei hipertenzija; kreatininas v > 115 μmol/l, m > 88 μmol/l ir/ar urea > 8,3 mmol/l; nėra kitų inkstų ligų; ilgai trunkanti hipertenzija; hipertenzinės kardiopatijos ar retinopatijos požymiai; glomerulų filtracija < 80 ml/min.

Pastaba: nesant podagros, inkstų pažeidimui būdinga hiperurikemija v > 520 μmol/l, m > 410 μmol/l.

5.1. I 13.0 Kardiopatija ir nefropatija su staziniu širdies nepakankamumu 5.2. I 13.1 Kardiopatija ir nefropatija su inkstų nepakankamumu 5.3. I 13.2 Kardiopatija ir nefropatija su širdies ir inkstų nepakankamumu 5.4. I 13.9 Kardiopatija ir nefropatija, nepatikslinta 6. I 15 Antrinė hipertenzija 6.1. I 15.0, I 15.1, I 15.2, I 15.8 koduojama atitinkamų sričių specialistams nustačius pagrindinę diagnozę.

6.2. I 15.9 Antrinės hipertenzijos, nepatikslintos.

7.1. Hipertenzinis arterijų pažeidimas (atitikmuo I 70, I 71, I 67) 7.2. Hipertenzinė encefalopatija (I 67.4) 7.3. Hipertenzinis – metabolinis sindromas (E90, E12, E.66.9, E 78) III. PADIDĖJĘS ARTERINIS KRAUJO SPAUDIMAS 8. Arterinės hipertenzijos diagnozė nustatoma, kai AKS stabiliai būna >140/90 mmHg matuojant AKS tris kartus ir daugiau (rekomenduojami intervalai tarp matavimų iki vieno mėnesio). Izoliuota sistolinė hipertenzija diagnozuojama, kai sistolinis AKS būna >140 mmHg, o diastolinis AKS < 90 mmHg. Pulsinis kraujospūdis daugiau 50 mmHg laikomas patologiniu.

1 lentelė. Arterinio kraujospūdžio lygių klasifikacija (1999 m. PSO/THD) Kategorija Sistolinis AKS (mm Hg) Diastolinis AKS (mm Hg) Optimalus <120 <80 Normalus <130 <85 Aukštas normalus 130-139 85-89 I laipsnio hipertenzija (nedidelė) 140-159 90-99 II laipsnio hipertenzija (vidutinė) 160-179 100-109 III laipsnio hipertenzija (didelė) ³180 ³110 Izoliuota sistolinė hipertenzija ³140 <90 10. Paaiškinimai:

10.1. AKS klasifikuojamas prieš paskiriant gydymą;

10.2. kai ligonio sistolinis ir diastolinis kraujospūdis patenka į skirtingas kategorijas, taikyti aukštesniąją;

10.3. hipertenzijos laipsnis dinamikoje diagnozėje gali būti keičiamas:

IV. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS RIZIKOS VEIKSNIAI 11. Antro tipo cukrinis diabetas, gliukozės tolerancijos sutrikimas arba rezistencija insulinui 12. Dislipidemija: MTL-cholesterolis >3 mmol/l, ir/arba trigliceridai >1,7 mmol/l, ir/arba DTL-cholesterolis <1 mmol/l 13. Pilvinio (visceralinio) tipo nutukimas 14. Mikroalbuminurija 15. Rūkymas 16. Nepakankamas fizinis aktyvumas 17. Teigiama širdies ir kraujagyslių ligos ar ankstyvos mirties šeimos anamnezė.

Paaiškinimas: šiuo metu didžiulis dėmesys kreipiamas hipertenziniam-metaboliniam sindromui, jungiančiam iškart kelis (Nr. 1-4) rizikos veiksnius ir keliskart padidinančiam kardiovaskulinę riziką.

18.1. Širdyje: kairiojo skilvelio hipertrofija, kairiojo skilvelio sistolės ar diastolės disfunkcija, greičiau progresuojanti koronarinė širdies liga, širdies nepakankamumas, kairiojo prieširdžio didėjimas, širdies ritmo sutrikimai.

18.2. Inkstuose: kamuolėlių sklerozė, aterominė inkstų arterijų liga, lėtinis inkstų nepakankamumas.

18.3. Arterijose: endotelio disfunkcija, arterijų remodeliavimas, sienelių standumo padidėjimas, intimos-medijos sustorėjimas, plokštelių radimas, stenozės, aortos aneurizma, disekuojanti aortos aneurizma.

18.4. Akyse: hipertenzinė retinopatija, arterijų ir venų trombozės hemoragijos.

18.5. Smegenyse: smegenų hemoragijos, cerebrovaskulinė aterominė liga, (infarktas, praeinantys išemijos priepuoliai, demencija), kraujotakos autoreguliacijos pokyčiai.

19.1. širdies ir kraujagyslių: koronarinė širdies liga, sklerodegeneraciniai vožtuvų pakenkimai, smegenų arterijų aterosklerozė, periferinių arterijų liga;

19.2. cukrinis diabetas;

19.3. kitos (ne hipertenzinė nefropatija) inkstų ligos, lydimos inkstų funkcijos nepakankamumo;

19.4. plaučių ligos, lydimos bronchų obstrukcijos;

19.5. sąnarių ligos, kuomet taikomi nesteroidiniai priešuždegiminiai medikamentai. Paaiškinimas: lydinčios plaučių ir sąnarių ligos apsunkina AH gydymą.

V. HIPERTENZIJA SERGANČIOJO RIZIKOS NUSTATYMAS PRIEŠ PASIRENKANT GYDYMĄ 20. Mažos rizikos grupė: pirmo laipsnio AKS padidėjimas ir < 2 nestipriai išreikšti rizikos veiksniai (išskyrus rezistenciją insulinui ir/ar diabetą). Nepalanki prognozė – tikimybė susirgti insultu ar miokardo infarktu per 10 metų – < 15 proc.

22.1. vien trečio laipsnio AKS padidėjimas arba 22.2. pirmo, antro ar trečio laipsnio AKS padidėjimas ir > 3 rizikos veiksniai (užtenka vien rezistencijos insulinui ir/arba diabeto);

22.3. arterinės hipertenzijos komplikacijos („organų – taikinių“ pažeidimas);

22.4. lydinčios klinikinės būklės, sunkinančios AH eigą ar komplikuojančios AH gydymą. Nepalanki prognozė – tikimybė susirgti insultu ar miokardo infarktu per 10 metų, esant didelei rizikai – 20–30 proc., labai didelei – >30 proc..

VI. HIPERTENZIJOS GYDYMAS 23. Įvertinus rizikos dydį, nusprendžiama, kada pradėti medikamentinį arterinės hipertenzijos gydymą, iki kiek mažinti kraujo spaudimą, kaip greitai numatytas tikslinis kraujospūdis turėtų būti pasiekiamas. Esant vidutinei rizikai, prieš skiriant vaistus, ligonius galima 2–3 savaites stebėti, bet esant reikalui, vaistai skiriami iš karto, nustačius diagnozę. Esant mažai rizikai ligonius, galima 6–12 mėnesių stebėti ir koreguoti rizikos veiksnius. Didelės ir labai didelės rizikos ligoniams taip pat koreguojami rizikos veiksniai ir vaistai skiriami iš karto, nustačius diagnozę.

24.1. esant mažai ir vidutinei rizikai, tikslinis kraujospūdis <140/90 mm Hg;

24.2. esant didelei ir labai didelei rizikai (diabetas ar rezistencija insulinui, nefropatija ar inkstų nepakankamumas su proteinurija > 1g/ 24 val., prieširdžių virpėjimams), tikslinis kraujospūdis 130/85 – 125/75 mm Hg.

25.1. Pradiniame etape AH gali būti gydoma vienu vaistu (1 schema), pasirenkant kurią nors iš išvardytų priešhipertenzinių vaistų klasių.

25.2. Esant didelei ir labai didelei rizikai, gydymą rekomenduojama pradėti iškart nuo dviejų priešhipertenzinių vaistų mažesnių dozių derinio (1 schema).

25.3. Pradedant gydymą, bet kurį priešhipertenzinį vaistą skirti nedidelėmis dozėmis, stengiantis išvengti vaistų šalutinio poveikio.

25.4. Nepasiekus tikslinio kraujospūdžio pradiniame gydymo etape, vaistų dozės didinamos iki vidutinių terapinių dozių (3 lentelė). Atsparios hipertenzijos gydymui gali būti skiriamos maksimalios vaistų dozės.

25.5. Monoterapija, nesant reikiamo efekto, neturi trukti ilgai (orientacinis terminas – 3 mėn.).

25.6. Gydymas dviejų ar trijų priešhipertenzinių vaistų deriniais taikomas apie 70 proc. sergančiųjų arterine hipertenzija. Vaistų deriniai parenkami individualiai. Prireikus daugiau nei trijų vaistų nuo hipertenzijos, bendrosios praktikos ar vidaus ligų gydytojas siunčia gydytojo specialisto konsultacijai (kardiologo, nefrologo ar kt.), po kurios jis gali išrašyti tris ar daugiau vaistus nuo hipertenzijos ne ilgiau 1 metų. Toliau siunčiama pakartotinai gydytojo specialisto konsultacijai.

2 lentelė. Priešhipertenzinių vaistų skyrimo indikacijos ir kontraindikacijos (remiantis PSO / THD 1999 m.) Vaistų klasė Indikacijos* Galimos indikacijos Kontraindikacijos Galimos kontraindikacijos Diuretikai Širdies nepakankamumas Vyresnio amžiaus ligoniai Sistolinė hipertenzija Cukrinis diabetas Podagra Dislipidemija Seksualiai aktyvūs vyrai Beta adrenoreceptorių blokatoriai Krūtinės angina Po miokardo infarkto Tachiaritmijos Širdies nepakankamumas Nėštumas Cukrinis diabetas Astma ar lėtinės obstrukcinės plaučių ligos II-III° atrioventrikulinė blokada Dislipidemija Sportininkai ir fiziškai aktyvūs ligoniai Periferinių kraujagyslių ligos AKF inhibitoriai Širdies nepakankamumas Kairiojo skilvelio disfunkcija Po miokardo infarkto Diabetinė nefropatija Hipertenzinė nefropatija Nėštumas Hiperkalemija Abiejų inkstų arterijų susiaurėjimas Kalcio kanalų blokatoriai Krūtinės angina Vyresnio amžiaus ligoniai Sistolinė hipertenzija Periferinių arterijų ligos II-III° atrioventrikulinė blokada (nedihidropiridininiai KKB) Širdies nepakankamumas (verapamilis ar diltiazemas) Alfa adrenoblokatoriai Prostatos hipertrofija Gliukozės netoleravimas Dislipidemija Ortostatinė hipotenzija * Ligos ir būklės, kurioms esant gali būti rekomenduojami kaip pirmo pasirinkimo vaistai 1 schema. Pakopinis arterinės hipertenzijos gydymo algoritmas 26. Paaiškinimai:

26.1. Kūno svoris laikomas normaliu, kai kūno masės indeksas [svoris(kg): ūgis (m)2] būna kiek mažesnis arba lygus 25.

26.2. Suvartoti per dieną ne daugiau kaip 6 g druskos (2,4 g arba 100 mmol natrio).

26.3. Kalio kiekį dietoje padidinti iki 90 mmol/d.

26.4. iki 20–30 g etanolio ar jo ekvivalentų (300 ml vyno ar 700 ml alaus) per dieną (moterims ar mažo svorio vyrams – ne daugiau 15 ml etanolio ar jo ekvivalentų).

26.5. Nepertraukiama fizinė veikla, trunkanti 30–45 min. kasdien.

26.6. Bendro cholesterolio < 5,2 mmol/l, mažo tankio lipoproteidų <3,3 mmol/l, trigliceridų < 2,3 mmol/l.

3 lentelė. Įprastinės priešhipertenzinių vaistų paros dozės Eil. Nr.

VAISTAS PAROS DOZĖS (mg) 1.

Amlodipinas 2,5 –10 2.

Atenololis 12,5 – 150 3.

Betaksololis 5 –20 4.

Diltiazemas 90 – 360 5.

Doksazosinas 1,0 – 8 6.

Enalaprilis 2,5 – 40 7.

Fosinoprilis 10 – 40 8.

Hidrochlorotiazidas 12,5 – 25 9.

Indapamidas 1,25 – 2,5 10.

Kaptoprilis 12,5 – 150 11.

Klonidinas 0,3 – 0,6 12.

Labetololis 200 – 1200 13.

Lacidipinas 2 – 6 14.

Metoprololis 50 – 200 15.

Metyldopa 500 – 2000 16.

Moksonidinas 0,2 – 0,4 17.

Nifedipinas-SR 40 – 60 18.

Nitrendipinas 10 – 40 19.

Prazosinas 1,0 – 20 20.

Ramiprilis 1,25 – 10 21.

Verapamilis 80 –240 Pastaba: atsparios gydymui hipertenzijos atvejais gali būti skiriamos maksimalios dozės.

27.1. Pirmo pasirinkimo vaistų sąrašas – remtasi pasaulyje atliktais farmakoekonominiais skaičiavimais ir bendrosiomis privalomosiomis indikacijomis ir kontraindikacijomis: (PSO/IHD 1999).

27.1.1. Kalcio kanalų blokatorių (KKB) grupėje:

Nifedipinas prailginto veikimo Diltiazemas (kuomet reikalingas, bet kontraindikuotinas BAB skyrimas) Verapamilis ilgo veikimo (kuomet reikalingas, bet kontraindikuotinas BAB skyrimas) 27.1.2. AKF inhibitorių (AKFI) grupėje Kaptoprilis Enalaprilis 27.1.3. Betaadrenoblokatorių (BAB) grupėje Atenololis Metoprololis, trumpo veikimo 27.1.4. Kiti Prazosinas Hidrochlortiazidas 27.1.5. Fiksuoti deriniai:

Enalaprilis ir hidrochlortiazidas 27.2. Antro pasirinkimo vaistų sąrašas – remtasi studijų patvirtintomis specifinėmis (išskirtinėmis) indikacijomis arterinės hipertenzijos komplikacijoms („organų-taikinių“ pažeidimams) ir arterinę hipertenziją lydinčioms klinikinėms būklėms gydyti:

27.2.1. KKB grupėje:

Amlodipinas – hipertenzinė kardiopatija (širdies nepakankamumas > II f. kl., kairio skilvelio hipertrofija), hipertenzinis arterijų pažeidimas, hipertenzinis-metabolinis sindromas, lydintis cukrinis diabetas, lydinti krūtinės angina Lacidipinas – hipertenzinis arterijų pažeidimas, hipertenzinis – metabolinis sindromas, hipertenzinė nefropatija, lydintis cukrinis diabetas Felodipinas – hipertenzinė kardiopatija (širdies nepakankamumas > II f. kl., kario skilvelio hipertrofija) Diltiazemas, ilgo veikimo – hipertenzinė nefropatija, hipertenzinė kardiopatija (tachisistoliniai ritmo sutrikimai) lydinti krūtinės angina Nitrendipinas – kairio skilvelio hipertrofija, vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija 27.2.2. AKFI grupėje:

Ramiprilis – hipertenzinė kardiopatija (širdies nepakankamumas, kairio skilvelio hipertrofija); lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina, persirgtas miokardo infarktas, po kateterinio ir chirurginio gydymo); hipertenzinis-metabolinis sindromas; hipertenzinis arterijų pakenkimas; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas.

Fosinoprilis – hipertenzinė nefropatija; hipertenzinė kardiopatija (kairio skilvelio hipertrofija, širdies nepakankamumas); hipertenzinis – metabolinis sindromas; lydintis cukrinis diabetas.

27.2.3. BAB grupėje:

Nebivololis – hipertenzinis-metabolinis sindromas; hipertenzinė kardiopatija (kairio skilvelio hipertrofija); lydinti krūtinės angina; kai reikia skirti BAB, esant lydinčiai periferinių arterijų ligai; lydintis diabetas, kai reikia skirti BAB; kai reikia skirti BAB ir paciento amžius iki 45 metų.

Metoprololis, ilgo veikimo – hipertenzinė kardiopatija (širdies nepakankamumas, kairio skilvelio hipertrofija); lydinti krūtinės angina.

Betaksololis – hipertenzinė kardiopatija (kairio skilvelio hipertrofija); lydinti krūtinės angina.

27.2.4. Kiti:

Labetalolis, Metildopa – arterinė hipertenzija ir nėštumas Moksonidinas – hipertenzinis –metabolinis sindromas; kairio skilvelio hipertrofija.

Indapamidas – hipertenzinė kardiopatija (širdies nepakankamumas > 2 f. kl., kairio skilvelio hipertrofija); hipertenzinė nefropatija; hipertenzinis – metabolinis sindromas.

28.1. Hipertenzinę kardiopatiją:

28.1.1. kairio skilvelio hipertrofija: EKG, Echo KG, 28.1.3. širdies nepakankamumas: Funkcinė klasė, Echo KG, 28.1.4. KŠL progresavimas: EKG, Krūvio EKG ar Echo Kg, koronarografija aritmijos: EKG, Krūvio EKG, ambulatorinis EKG monitoravimas, stemplinis ar intrakardinis EF tyrimas.

Paaiškinimai: EKG – elektrokardiograma, EchoKG – echokardiograma, EF tyrimas – elektrofiziologinis tyrimas.) 28.2. Hipertenzinį arterijų pažeidimą: klinikiniai tyrimai: klaudikacijos laipsnio nustatymas, žasto-kulkšnelių spaudimų indeksas, funkciniai tyrimai: kraujagyslių ultragarsiniai, pulsinės bangos ir tūrio, akių dugno tyrimai.

28.3. Hipertenzinę nefropatiją:

28.3.1. laboratoriniais kraujo tyrimais: kreatininas, 28.3.2. laboratoriniais šlapimo tyrimais: mikroalbuminurija, baltymas šlapime, glomerulų filtracijos greitis.

28.4. Hipertenzinį metabolinį sindromą (būtinas rezistencijos insulinui sutrikimas ar diabetas plius trys iš keturių išvardytų komponentų):

28.4.1. diabetas ar rezistencija insulinui: gliukozės (nevalgius ir/ar po apkrovimo gliukoze), insulino koncentracijos tyrimais, 28.4.2. pilvinis nutukimas: juosmens apimtis vyrams > 102 cm ir moterims > 88 cm, kūno masės indeksas > 25, 28.4.3. hipercholesterolemija: Ch> 6,5 mmol/l ir/ar MTL – cholesterolis > 3 mmol/l, 28.4.4. hipertrigliceridemija Þ Tg> 1,7 mmol/l, 28.4.5. didelio tankio lipoproteinų (DTL) sumažėjimas Þ < 1 mmol/l.

29.1. Naujai išaiškintos AH pradiniam gydymui (ne mažiau 3 mėn.) skiriamas vienas vaistas ar dviejų vaistų derinys iš pirmo pasirinkimo sąrašo.

29.2. Gavus tik dalinį efektą gydant dviem vaistais iš pirmo sąrašo, pridedamas hidrochlortiazidas (jeigu jis nebuvo skirtas) arba vaistas iš antrojo sąrašo, patvirtinus jo skyrimo indikaciją tyrimais.

29.3. Jeigu pirmo sąrašo vaistas buvo neefektyvus arba sukėlė pašalinius veikimus, jis keičiamas kitu pirmo sąrašo vaistu arba antro sąrašo preparatu, patvirtinus skyrimo indikaciją tyrimais.

29.4. Pradinis AH gydymas išskirtines indikacijas turinčiu preparatu pradedamas arba tęsiamas, tik patvirtinus skyrimo indikaciją tyrimais.

29.5. Didelės ir labai didelės rizikos pacientams gydymas iškart gali būti pradėtas (arba tęsiamas) dviem preparatais iš išskirtines indikacijas turinčių preparatų sąrašo, patvirtinus skyrimo indikacijas tyrimais.

29.6. Kai kurie antrojo sąrašo vaistai ateityje gali būti įtraukti ir į pirmą sąrašą, tai pagrindus detaliais farmakoekonominiais skaičiavimais. ______________ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymu Nr. 422 Krūties piktybinių navikų (C50) diagnostikos ir ambulatorinio gydymo metodika 1. Gydytojas, įtaręs krūties vėžio diagnozę ir atlikęs tyrimus savo kompetencijos ribose, siunčia pacientą krūties vėžio diagnozės nustatymui į gydymo įstaigą, teikiančią onkologinę pagalbą ir turinčią sąlygas pilnam krūties vėžio ir jo išplitimo ištyrimui pagal diagnostikos metodiką (4 priedas) bei kompleksiniam gydymui.

1 priedas Klinikinė TNM klasifikacija T Pirminis navikas Tx Pirminio naviko neįmanoma įvertinti T0 Pirminio naviko nėra Tis Carcinoma in situ: intraduktalinė karcinoma ar lobulinė karcinoma in situ, ar spenelio Pageto liga nesant naviko Pastaba: Pageto liga, susijusi su naviku, klasifikuojama atsižvelgiant į naviko dydį.

T1 Navikas, kurio didžiausias matmuo yra ne didesnis kaip 2 cm T1mic Mikroinvazija, kurios didžiausias matmuo ne didesnis kaip 0,1 cm¹ T1a Didžiausias matmuo nuo 0,1 iki 0,5 cm T1b Didžiausias matmuo nuo 0,5 iki 1,0 cm T1c Didžiausias matmuo nuo 1 iki 2 cm T2 Navikas, kurio didžiausias matmuo nuo 2 iki 5 cm T3 Navikas, kurio didžiausias matmuo yra didesnis kaip 5 cm T4 Bet kokio dydžio navikas, tiesiogiai infiltravęs krūtinės ląstos sieną ar odą Pastaba. Krūtinės siena apima šonkaulius, tarpšonkaulinius raumenis ir priekinį dantytąjį raumenį, tačiau ne krūtinės raumenį.

T4a Krūtinės sienos infiltracija T4b Krūtinės odos edema (taip pat ir „apelsino žievelės“ simptomas) ar išopėjimas, ar satelitiniai odos mazgeliai toje pačioje krūtyje T4c 4a ir 4b kartu T4d Uždegiminė karcinoma² Pastabos: 1. Mikroinvazija yra naviko ląstelių išplitimas už bazalinės membranos ribų į gretimus audinius, kai nėra židinių, kurių didžiausias matmuo viršytų 0,1 cm. Tais atvejais, kai yra daugybinių mikroinvazijos židinių, klasifikuojamas didžiausias iš jų. Daugybiniai mikroinvazijos židiniai turi būti aprašyti, kaip ir didesni invazyvios karcinomos židiniai.

N Metastazės sritiniuose limfmazgiuose Nx Metastazių sritiniuose limfmazgiuose neįmanoma įvertinti N0 Metastazių sritiniuose limfmazgiuose nėra N1 Yra paslankių metastazių tos pačios pusės pažasties limfmazgyje (-iuose) N2 Yra metastazių tos pačios pusės pažasties limfmazgiuose, suaugusių tarpusavyje ir su kitomis struktūromis N3 Yra metastazių tos pačios pusės vidiniuose krūties limfmazgiuose M Tolimosios metastazės MX Tolimųjų metastazių neįmanoma įvertinti M0 Tolimųjų metastazių nėra M1 Yra tolimųjų metastazių Patologinė pTNM klasifikacija pT Pirminis navikas Kad būtų galima klasifikuoti naviką patomorfologiškai, pašalinus jį, pjūvio kraštuose neturi būti mikroskopinių naviko invazijos požymių. pT kategorijos atitinka T kategorijas.

Pastaba. Nustatant patomorfologinį naviko išplitimą pT, matuojamas invazyvusis naviko komponentas. Jei yra didelis in situ komponentas (pvz., 4 cm) ir mažas invazyvusis komponentas (pvz., 0,5 cm), naviko išplitimas įvertinamas kaip pT1a. pN Metastazės sritiniuose limfmazgiuose Kad būtų galima klasifikuoti metastazes sritiniuose limfmazgiuose patomorfologiškai, reikia ištirti apatinius pažasties limfmazgius (I lygis). Todėl reikia pašalinti ne mažiau kaip 6 limfmazgius pNX Metastazių sritiniuose limfmazgiuose neįmanoma įvertinti (limfmazgiai nepašalinti arba pašalinti anksčiau) pN0 Metastazių sritiniuose limfmazgiuose nėra pN1 Yra paslankių metastazių tos pačios pusės pažasties limfmazgiuose pN1a Yra tik mikrometastazių (ne didesnių kaip 0,2 cm) pN1b Yra metastazių limfmazgiuose, bet kuri didesnė nei 0,2 cm pN1bi Yra metastazių 1–3 sritiniuose limfmazgiuose, bet kuri ne mažesnė kaip 0,2 cm, bet ne didesnė kaip 2,0 cm pN1bii Yra metastazių 4 ar daugiau limfmazgių, bet kuri ne mažesnė kaip 0,2, bet ne didesnė kaip 2,0 cm pN1biii Navikas išplitęs už limfmazgio kapsulės ribų, esant mažesnei kaip 2 cm dydžio metastazei pN1biv Yra metastazė limfmazgyje, didesnė kaip 2 cm pN2 Yra suaugusių tarpusavyje ir su kitomis struktūromis metastazių tos pačios pusės pažasties limfmazgiuose pN3 Yra metastazių tos pačios pusės vidiniuose krūties limfmazgiuose (-yje) pM Tolimosios metastazės: kategorijos pM atitinka M kategorijas G – naviko diferenciacijos laipsnis GX

C 50.0 – spenelis ir apyspenis C 50.1 – krūties centrinė dalis C 50.2 – krūties viršutinis ir vidinis kvadratas C 50.3 – krūties apatinis ir vidinis kvadratas C 50.4 – krūties viršutinis ir išorinis kvadratas C 50.5 – krūties apatinis ir išorinis kvadratas C 50.6 – krūties pažastinis kraštas C 50.8 – krūties išplitęs pažeidimas C 50.9 – krūtis, nepatikslinta ______________ 3 PRIEDAS Prognostiniai veiksniai 1. Navikiniai:  Ligos stadija  Limfmazgių būklė  Naviko dydis  Naviko diferenciacijos laipsnis /proliferacijos greitis  Invazija į kraujagysles ir limfagysles  Estrogeno / progesterono receptorių būklė (ER/PR)*  HER-2/neu lygis, p53 mutacija ir kt.*  Navikinių ląstelių radimas kaulų čiulpuose* 2. Organizmo:  Amžius  Menopauzė / menstruacinė būklė  Šeimos anamnezė  Funkcinė būklė  Pastaba: papildomi tyrimai atliekami esant galimybėms.

NEPALANKŪS PROGNOSTINIAI VEIKSNIAI  Ligos stadija >I  Metastazės regioniniuose limfmazgiuose  Naviko dydis ³ 2 cm  Naviko diferenciacija G ³2  Yra invazija į limfagysles ir kraujagysles  Neigiami estrogeno/progesterono receptoriai  Teigiamas HER-2/neu, yra p53 mutacija  Randamos navikinės ląstelės kaulų čiulpuose  Amžius <35 m.  Premenopauzė ______________ 4 PRIEDAS Diagnostika Objektyvus paciento ištyrimas:  Krūtų apžiūra  Krūtų palpacija  Limfmazgių palpacija Mamografija:  Bazinė mamograma – 40–45m.  Kontrolinė mamografija nuo 50 m. atliekama kas 2 metus, įvertinus rizikos faktorius.  Rizikos grupėms: jei yra pirmos eilės giminaičių, sergančių krūties vėžiu, mamograma atliekama nuo 35 m.

Krūtų echoskopija  Esant neaiškiai diagnozei echoskopijos duomenys derinami su mamografijos duomenimis.  Kuomet vyrauja liaukinis audinys, echoskopija informatyvesnė už mamografiją.

Citologija/histologija (aspiracinė punkcija ir/ar stulpelinė biopsija)  Atliekama apčiuopus arba vizualizacijos metodais nustačius mazgą krūtyje.  Esant neaiškiems ar nepalpuojamiems pakitimams, aspiracinė punkcija ir/ar stulpelinė biopsija atliekama echoskopo ir/ar rentgeno kontrolėje.

Imunohistocheminė hormonų receptorių diagnostika (papildomas tyrimas, esant galimybėms) Naviko išplitimo diagnostika:  Krūtinės ląstos rentgenograma  Viršutinio pilvo aukšto ir dubens organų echoskopija  Skeleto scintigrafija (kliniškai įtariant metastazes kauluose)  Ginekologo konsultacija ______________ 5 PRIEDAS Ambulatorinio, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, krūties piktybinių navikų gydymo schema ADJUVANTINĖ (4–6 kursai) IR NEOADJUVANTINĖ CHEMOTERAPIJA (2–6 kursai) Chemoterapijos schemos:

AC Doxorubicini 60 mg/m2 1d.

Cyclophosphamidi 600 mg/m2 1d. kas 3 sav. arba CMF* Metotrexati 40 mg/m2 1d. + 8d.

Cyclophosphamidi 600 mg/m2 1+8d.

Fluorouracili 600 mg/m2 1+8d. kas 4 sav. arba CMF*(klasikinis) Cyclophosphamidi 100 mg/m2 per os 1-14d.

Metotrexati 40 mg/m2 1d. + 8d.

Fluorouracili 600 mg/m2 1+8d. kas 4 sav. arba FAC** Fluorouracili 500 mg/m2 1+8d.

Doxorubicini 50 mg/m2 1d.

Cyclophosphamidi 500 mg/m2 kas 3 sav. arba CAF** Cyclophosphamidi 100 mg/m2 per os 1-14d.

Doxorubicini 25 – 30 mg/m2 1+8d.

Fluorouracili 500 mg/m2 1+8d. kas 4 sav. *Skiriama tik esant palankiems prognostiniams veiksniams (3 priedas) * Kuomet nepageidautinas kardiotoksiškumas **Skiriama didelės rizikos grupės pacientams pagal prognostinius veiksnius (3 priedas) Pastabos:  Rizika metastazuoti nustatoma pagal prognostinius faktorius (3 priedas)  Planuojant skirti chemoterapiją su antraciklinais būtina atlikti echokardioskopiją, įvertinant kairiojo skilvelio funkciją  Galima dozių redukcija pacientams vyresniems nei 60 m ______________ 5 PRIEDAS Ambulatorinio, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, krūties piktybinių navikų gydymo schema METASTAZAVUSIO KRŪTIES VĖŽIO CHEMOTERAPIJA AC Doxorubicini 60 mg/m2 1d.

Cyclophosphamidi 600 mg/m2 1d. kas 3 sav.

CMF Metotrexati 40 mg/m2 1d. + 8d.

Cyclophosphamidi 600 mg/m2 1+8d.

Fluorouracili 600 mg/m2 1+8d. kas 4 sav.

FAC Fluorouracili 500 mg/m2 1+8d.

Doxorubicini 50 mg/m2 1d.

Cyclophosphamidi 500 mg/m2 kas 3 sav CAF Cyclophosphamidi 100 mg/m2 per os 1-14d.

Doxorubicini 25 – 30 mg/m2 1+8d.

Fluorouracili 500 mg/m2 1+8d. kas 4 sav.

Nustačius agresyvią ligos eigą ir nepalankius prognostinius faktorius (žr. 3 priedą), konsiliumo nutarimu skiriama: ***Docetaxeli 75 mg/m2 Doxorubicini 50 mg/m2 Po neveiksmingos I eilės chemoterapijos, progresuojant ligai, konsiliumo nutarimu skiriama: ·Paclitaxeli 175 mg/m2 1d.

Doxorubicini 50 mg/m2 1d.

Paclitaxeli 175 mg/m2 1d. kas 3 sav.

Docetaxeli 100 mg/m2 1d. kas 3 sav.

PASTABOS:  Chemoterapijos schemos pasirenkamos atsižvelgiant į tai, pagal kokias schemas pacientė buvo gydyta anksčiau, kaip gydymą toleravo, kiek laiko truko remisija.  ***Skiriama kaip I eilės gydymas, aptarus konsiliumu, rekomenduojant bei kontroliuojant universitetų ligoninėms.  Skiriama (·) pažymėta schema, kai nėra viršyta Doxorubicini suminė 550 mg/m2 dozė.  Vyresnėms nei 60 m. moterims galima dozių redukcija.  Kompensuojamų priešnavikinių vaistų skyrimas vykdomas kontroliuojant universitetų ligoninėms. ______________ 5 PRIEDAS Ambulatorinio, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, krūties piktybinių navikų gydymo schema HORMONOTERAPIJA Adjuvantinė Tamoksifenas 20 mg/d. iki ligos progresavimo, bet ne ilgiau nei 5 metus I eilės hormonoterapija:

Jeigu navikas metastazavęs, skiriamas tamoksifenas arba selektyvūs aromatazės inhibitoriai:

Tamoksifenas 20 mg/d. iki ligos progresavimo Aminogluthetimide 250 mg 2k/d (neselektyvus aromatazės inhibitorius) kartu su pakaitine gliukokortikoidų terapija *Selektyvūs aromatazės inhibitoriai skiriami, jeigu pacientė netoleruoja Tamoxifeno.

II eilės hormonoterapija (po tamoksifeno skyrimo, progresuojant ligai):

Anastrozolis 1 mg/d. iki ligos progresavimo;

Letrozolis 2,5 mg/d. iki ligos progresavimo;

II ir III eilės hormonoterapija:

Megestrolio acetatas 160 mg/d.

LHRH agonistai – premenopauzėje nustačius teigiamus estrogenų receptorius (ar jų neištyrus) moterims, sergančioms pažengusiu krūties vėžiu:

Goserelinas 3,6 mg kas 4 sav. ne ilgiau 2,5 metų.

PASTABA.

Hormonoterapija neskiriama, nustačius neigiamus estrogenų, progesteronų receptorius.

ANTIEMETIKAI Ondansetronas* 8-32 mg/p į/v ar per os Tropisetronas* 5 mg/p į/v ar per os Granisetronas* 1-3 mg/p į/v * – dozės yra individualios, keičiamos priklausomai nuo to, kaip pacientas toleruoja chemoterapiją. ______________ 5 PRIEDAS Ambulatorinio, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, krūties piktybinių navikų gydymo schema BIFOSFONATAI Bifosfonatai skiriami:  Osteoklastinio–osteolizinio pobūdžio kaulų metastazėms gydyti, esant neefektyviai spindulinei terapijai.

Pamidronatas (Aredia) 90 mg į/v infuzija kas 4 sav. arba 60 mg į/v infuzija kas 3 sav. Vartojimo trukmė – 1 metai.

Klodronatas (Bonefos) 300 mg/d.1-5d. į/v, kol normalizuosis kalcio kiekis kraujyje, po to 1600 mg/p per os (dozė gali būti koreguojama priklausomai nuo inkstų funkcijos). Vartojimo trukmė – 1 metai.

Epoetinas alfa skiriamas kartu su chemoterapija, kai hemoglobino (Hb) koncentracija plazmoje maža (pradinis Hb£100 g/l).

BENDROS NUORODOS CHEMOTERAPIJOS KURSŲ SKAIČIUS Adjuvantinis gydymas:

6 CMF ar 4 AC ar 6 CAF  Neoadjuvantinis gydymas 2–6 AC 2–6 FAC  Metastazavęs krūties vėžys Iki 6 kursų GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMO METODIKA  Adjuvantiniam gydymui – nėra.  Neoadjuvantiniam gydymui – 2 ar 4 kursai nusprendžiama, atlikus krūtų echoskopiją ir/ar mamografiją. Esant uždegiminei krūties vėžio formai (T4) – iki 6 kursų.  Metastazavusiam krūties vėžiui monitoruojamas taikinys (metastazė):

CHEMOTERAPIJOS SCHEMOS NEEFEKTYVUMO IR KEITIMO KITA KRITERIJAI  Monitoruojamos metastazės didėjimas  Ligos progresavimas  Diseminacija  Pavienės metastazės įtarimas, esant stabiliai ligos eigai, turi būti patvirtinamas citologiškai ir/ar histologiškai.

CHEMOTERAPIJOS NUTRAUKIMO KRITERIJAI  Bloga tolerancija dėl toksiškumo.  Paciento funkcinė būklė >2 pagal PSO funkcinės būklės skalę. ______________ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymu Nr. 422 Plaučių piktybinių navikų (C34) diagnostikos ir ambulatorinio gydymo metodika 1. Gydytojas, įtaręs plaučių vėžio diagnozę ir atlikęs tyrimus savo kompetencijos ribose, siunčia pacientą plaučių vėžio diagnozės nustatymui pulmonologo arba onkologo chemoterapeuto, arba onkologo radioterapeuto konsultacijai į gydymo įstaigą, turinčią sąlygas pilnam plaučių vėžio ir jo išplitimo ištyrimui pagal diagnostikos metodiką (1, 2 priedas) bei kompleksiniam gydymui.

I. Tyrimai plaučių vėžiui diagnozuoti:

II. Tyrimai plaučių vėžio išplitimui įvertinti:* 1. Intratorakalinis išplitimas:

1.1. Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija (KT).

1.2. Krūtinės ląstos branduolių magneto rezonanso tyrimas (BMR) (Pankosto navikas).

1.3. Mediastinoskopija ar mediastinotomija ar transbronchinė tarpuplaučio limfmazgių adatinė aspiracinė biopsija (jei padidėję tarpuplaučio limfmazgiai).

1.4. Pleurocentezė (punktato citologinis ištyrimas) ± pleuros biopsija (esant pleuritui).

1.5. (Video) torakoskopija (jei pakartotina pleurocentezė nepatvirtina pleurito kilmės bei neaiški diagnozė ir/ar išplitimas).

1.6. Galvos KT ir/ar BMR (įtariant metastazes).

1.7. Kaulų scintigrafija ir rentgenogramos (įtariant metastazes; smulkialąstelinio plaučių vėžio atveju – visiems).

1.8. Viršutinio pilvo aukšto echoskopija (VPAE).

1.9. Pilvo KT (neaiškiais atvejais).

1.10. Padidėjusių limfmazgių punkcinė biopsija.

1.11. Kaulų čiulpų punkcija ar trepanobiopsija (smulkialąstelinio plaučių vėžio atveju, jei yra pakitimai kraujo tyrime).

III. Bendrieji tyrimai:

IV. Tyrimai paciento būklei įvertinti:

Gemcitabinas 1250 mg/m2 1, 8 d. kas 3 sav. arba 1, 8, 15 d. kas 4 sav. – iki 6 kursų ARBA *Cisplatina 75 mg/m2 1d.

Docetakselis 75 mg/m2 1d. kas 3 sav. – iki 6 kursų ARBA *Cisplatina 80 mg/m2 1d.

Paklitakselis 175 mg/m2 1d. kas 3 sav. – iki 6 kursų ARBA *Docetakselis 75–100 mg/m2 1 d. kas 3 sav. – iki 6 kursų ARBA *Gemcitabinas 1000 mg/m2 1, 8, 15 d. kas 4 sav. – iki 6 kursų * – Kaip I eilės gydymas gali būti skiriamas pagal universitetų ligoninių paskyrimus (rekomendacijas).

Pastabos:

Doksorubicinas 40–50 mg/m2 1d.

Vinkristinas 2,0 mg 1d. kas 3 sav. – iki 6 kursų ARBA Etopozidas 50 mg/m2 p/o iki 21 dienos kas 4 sav. – iki 6 kursų ARBA Vinkristinas 1 mg/m2 1 d.* Etopozidas 100-120 mg/m2 1–3 d. kas 3 sav. – iki 6 kursų * – kai paciento funkcinė būklė > 2 pagal PSO funkcinės būklės skalę ARBA Ciklofosfamidas 1000 mg/m2 1 d.

Doksorubicinas 45–50 mg/m2 1 d.

Etopozidas 80 mg/m2 1–3 d. arba 100 mg/m2 1, 3, 5 d. kas 3 sav. – iki 6 kursų Pastabos:

Bendros nuorodos Chemoterapijos kursų skaičius  4–6 chemoterapijos kursai  2–4 chemoterapijos kursai prieš spindulinį gydymą ar operacinį gydymą lokaliai išplitusio nesmulkialąstelinio plaučių vėžio atveju Gydymo efektyvumo vertinimo metodika  Kursų skaičius nustatomas įvertinus efektą po 2 chemoterapijos kursų  Jei yra regresija ar stabili liga ir gera tolerancija – 6 kursai  Jei yra regresija ar stabili liga, bet bloga tolerancija dėl toksiškumo – 4 kursai  Jei yra progresija, keičiama į antros eilės chemoterapiją arba chemoterapija nutraukiama  Gydant lokaliai išplitusį nesmulkialąstelinį plaučių vėžį, prieš spindulinį gydymą arba operacinį gydymą skiriami:

Klinikinė TNM klasifikacija T Pirminis navikas TX:

Pirminio naviko neįmanoma įvertinti T0:

Nėra pirminio naviko požymių T1:

Kliniškai nepasireiškiantis, nepalpuojamas, vizualizacijos metodais nepastebimas navikas T1a:

Navikas atsitiktinai histologiškai rastas mažiau kaip 5 proc. rezekuoto audinio T1b:

Navikas atsitiktinai histologiškai rastas daugiau kaip 5 proc. rezekuoto audinio T1c:

Navikas aptiktas ištyrus punkcinės biopsijos medžiagą (atliktos dėl padidėjusio PSA) T2:

Navikas, apribotas priešinės liaukos* T2a:

Navikas apėmęs vieną skiltį T2b:

Navikas apėmęs abi skiltis T3:

Navikas infiltravęs priešinės liaukos kapsulę** T3a:

Ekstrakapsulinis išplitimas (vienpusis ar abipusis) T3b:

Navikas infiltravęs sėklines pūsleles, nefiksuotas T4:

Navikas nejudrus arba infiltravęs gretimas struktūras: sėklines pūsleles, šlapimo pūslės kaklelį, išorinį sfinkterį, tiesiąją žarną, keliamuosius išangės raumenis ir/arba mažojo dubens sieną Pastabos: *Navikas, aptinkamas tiriant punkcinės biopsijos medžiagą, bet nepalpuojamas ir nepastebimas vizualizacijos metodais, klasifikuojams kaip T1. **Išplitimas į priešinės liaukos viršūnę ir į kapsulę (jos neperaugant) klasifikuojamas ne kaip T3, o kaip T2.

Priešinės liaukos sritiniai limfmazgiai (N) yra dubenyje, išsidėstę žemiau bendrųjų klubinių arterijų bifurkacijos. Laterališkumas neturi įtakos N klasifikacijai.

N Sritiniai limfmazgiai NX:

Metastazių sritiniuose limfmazgiuose neįmanoma įvertinti N0:

Metastazių sritiniuose limfmazgiuose nėra N1:

Metastazės sritiniuose limfmazgiuose ar limfmazgyje M Tolimosios metastazės*** MX:

Tolimųjų metastazių neįmanoma įvertinti M0:

Tolimųjų metastazių nėra M1:

Yra tolimųjų metastazių M1a:

Yra metastazių neregioniniuose limfmazgiuose M1b:

Yra metastazių kauluose M1c:

Yra kitokių tolimųjų metastazių Pastaba: *** kai randama daugiau kaip vienos lokalizacijos metastazių, klasifikuojama labiau išplitusi lokalizacija Patologinė pTNM klasifikacija:

Kategorijos pT, pN ir pM atitinka kategorijas T, N, ir M.

Kategorijos pT1 nėra, kadangi šiuo atveju būna per mažai medžiagos įvertinti didžiausią pT kategoriją.

Grupavimas pagal stadijas I stadija T1a N0 M0 G1 II stadija T1a T1b T1c T2 N0 N0 N0 N0 M0 M0 M0 M0 G2,3–4 bet koks G bet koks G bet koks G III stadija T3 N0 M0 bet koks G IV stadija T4 Bet koks T Bet koks T Bet koks T Bet koks T N0 N1 N2 N3 bet koks N M0 M0 M0 M0 M1 bet koks G bet koks G bet koks G bet koks G bet koks G ______________ 2 PRIEDAS Histologinė klasifikacija Epiteliniai navikai:  Adenokarcinoma -Nustatoma tik kanalėliuose -Mucinozinė  Smulkių ląstelių karcinoma  Tarpinių ląstelių karcinoma  Karcinoma in situ (intraepitelinė neoplazija) ir neoplazijos pirmtakai Karcinosarkoma Neepiteliniai navikai  Mezenchiminė-gerybinė ir piktybinė  Limfoma Germinaciniai navikai Grupavimas pagal Gleason sumą:

Gleason suma 2–4 gerai diferencijuotas vėžys 5–6 vidutiniškai diferencijuotas vėžys 7 vidutiniškai blogai diferencijuotas vėžys 8–10 blogai diferencijuotas vėžys Naviko diferenciacijos laipsnis:

GX diferenciacijos laipsnio neįmanoma įvertinti G1 gerai diferencijuotas vėžys G2 vidutiniškai diferencijuotas vėžys G3–4 blogai diferencijuotas/nediferencijuotas vėžys ______________ 3 PRIEDAS Prognostiniai veiksniai 1. Naviko išplitimas (T kategorija) 2. Histologinė diferenciacija (Gleasono laipsnis) 3. Serumo PSA lygis 4. Amžius 5. Bendra funkcinė ligonio būklė, įvertinant gretutines lėtines ligas 6. Serumo testosterono ir šarminės fosfatazės lygis* 7. Skeleto scintigrafijos duomenys** *Papildomas tyrimas, esant galimybėms **Būtina atlikti, kai PSA lygis >10ng/ml ______________ 4 PRIEDAS Diagnostikos metodika Diagnostikos pagrindai: priešinės liaukos vėžio diagnostikai būtini tyrimai yra PSA nustatymas, priešinės liaukos palpacija per tiesiąją žarną – rektalinis tyrimas, echoskopija (tiksliausia–transrektalinė) ir adatinė punkcinė biopsija (6 gabalėliai).

Kraują PSA nustatymui būtina paimti prieš minėtas manipuliacijas.

PSA nustatymas yra jautriausias ir specifiškiausias markeris ankstyvai diagnostikai ir ligos eigos kontrolei. Nustatytas lygis serume priklauso nuo paciento amžiaus, priešinės liaukos tūrio (organui specifinis markeris).

Tyrimai, atliekami T, N ir M kategorijų įvertinimui:

T kategorija Digitalinis rektalinis ištyrimas, vizualizacija atliekant transrektinę echoskopiją, kompiuterinę tomografiją, biopsinės medžiagos ištyrimas* N kategorija Vizualizacijos metodai (echoskopija ir/ar kompiuterinė tomografija) ir/arba pooperacinis limfmazgių ištyrimas (abipusė klubinė limfadenektomija – atvira arba laparoskopinė) Sritinis naviko išplitimas vertinamas planuojant radikalų priešinės liaukos vėžio gydymą. Jis svarbus, kai nustatomas aukštas PSA lygis (>20 ng/ml), blogos diferenciacijos, didelis pirminis navikas (>T2b) ir perineurinė naviko invazija M kategorija Skeleto scintigrafija** ir/ar rentgenologinis tyrimas, krūtinės ląstos rentgenograma, pilvo echoskopija. *Punkcinė biopsija ir histologinė naviko diagnostika:

Indikacija punkcinei biopsijai yra PSA lygis serume > 4 ng/ml ir/arba apčiuopiami induraciniai pokyčiai arba mazgas priešinėje liaukoje.

Jei paciento funkcinė būklė patenkinama (galimas radikalus gydymas), nustatomas PSA lygis 4–10 ng/ml, o digitaliai ir echoskopijos metu priešinė liauka atrodo nepakitusi, tikslinga atlikti sekstantinę (6 gabalėliai) liaukos biopsiją.

Jeigu, atlikus pirminę priešinės liaukos biopsiją, nustatoma intraepitelinė priešinės liaukos neoplazija, būtina kartoti biopsiją. **Skeleto scintigrafija:

Skeleto scintigrafiją būtina atlikti, jei:  PSA lygis serume > 10 ng/ml  Pirminis navikas – T1, T2 su Gleason laipsniu ³ 8  Diagnozavus T3, T4 pirminį naviką ir nustačius klinikinius metastazinio proceso kauluose simptomus  Jei PSA lygis serume < 10 ng/ml, šis metodas nerekomenduojamas dėl mažos metastazių tikimybės  Kaulų destrukcijos lokalizacija gali būti patikslinama tiksline rentgenografija ar kompiuterine tomografija Kompiuterinė tomografija:

Atliekama planuojant radikalią (³70 Gy) pritaikomąją spindulinę terapiją arba radikalią prostatektomiją. Šis metodas reikalingas priešinės liaukos ir dubens limfmazgių būklei įvertinti.

Magnetinio rezonanso tomografija:

Šis metodas klinikinėje praktikoje taikomas dubens ir pilvo limfmazgių bei stuburo slankstelių metastazių patikslinimui, jei nurodytais metodais nepavyksta to įvertinti. ______________ 5 PRIEDAS Ambulatorinio, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, prostatos piktybinių navikų gydymo schema Stadija Gydymas Komentarai T1a Stebėjimo ir laukimo taktika Standartinė taktika, esant gerai ar vidutiniškai diferencijuotam navikui ir laukiamam išgyvenamumui < 10 metų. Pacientams su laukiamu išgyvenamumu > 10 metų patariama kartoti prostatos biopsijas.

Radikali prostatektomija Spindulinė terapija Renkamasi jaunesniems pacientams su laukiamu ilgu išgyvenamumu, nustačius blogai diferencijuotą naviką. Hormonoterapija neskiriama.

T1b – T2b Stebėjimo ir laukimo taktika Simptomų neturintiems pacientams, esant gerai ar vidutiniškai diferencijuotam navikui ir laukiamam išgyvenamumui < 10 metų.

Pacientams, kurie nenori patirti su gydymu susijusių galimų komplikacijų.

Radikali prostatektomija Pacientai su laukiamu išgyvenamumu > 10 metų, ypač nustačius blogai diferencijuotą naviką. Skirti 2-3 mėnesių trukmės neoadjuvantinę hormonų terapiją.

Spindulinė terapija Pacientai su laukiamu išgyvenamumu > 10 metų.

Pacientai, kuriems kontraindikuotina radikali prostatektomija.

Netinkami operacijai pacientai su laukiamu išgyvenamumu 5 – 10 metų ir blogai diferencijuotu naviku.

Dozė ³70 Gy. Skirti 2-3 mėnesių trukmės neoadjuvantinę hormonoterapiją, spindulinio gydymo metu ir po jo. Viso hormoninio gydymo trukmė neviršija 6 mėn.

Hormonoterapija (antiandrogenų monoterapi ja arba farmakologinė ar chirurginė kastracija) Simptomų turintys pacientai, netinkantys radikaliam gydymui. Jų netinkamumas radikaliam gydymui įvertinamas onkologo-radioterapeuto, urologo ir onkologo-chemoterapeuto konsiliumu.

T3 – T4 N0 M0 Stebėjimo ir laukimo taktika Pasirinkimo galimybė pacientams su T3, esant gerai ir vidutiniškai diferencijuotiems navikams ir laukiamu išgyvenamumu < 10 metų. Hormonoterapija netaikoma.

Radikali prostatektomija Pasirinkimo galimybė, kai PSA < 20 ng/ml, T3, Gleason laipsnis < 8 ir laukiamu išgyvenamumu > 10 metų.

Spindulinė terapija T3 pacientai su laukiamu išgyvenamumu > 5 – 10 metų. Dozė ³ 70 Gy.

Hormonoterapija 1. farmakologinė ar chirurginė kastracija 2. antiandrogenų monoterapija Simptomus turintys pacientai su T3 – T4 išplitimu, PSA >25 ng/ml, netinkami kitam gydymui. Jų netinkamumas radikaliam gydymui įvertinamas onkologo–radioterapeuto, urologo ir onkologo-chemoterapeuto konsiliumu.

Kombinuotas gydymas Spindulinė terapija + hormonų terapija (prieš spindulinę terapiją, laike jos ir po jos – iš viso 6 mėnesius).

Radikali prostatektomija+ 2 mėnesių trukmės neoadjuvantinė hormonoterapija (kai PSA < 20 ng/ml, T3, Gleason laipsnis < 8 ir laukiamas išgyvenamumas >10 metų).

N+, M0 Stebėjimo ir laukimo taktika Simptomų neturintys pacientai.

Paciento pasirinkimas.

Radikali prostatektomija Paciento pasirinkimas.

Spindulinė terapija Paciento pasirinkimas.

Hormonoterapija Farmakologinė (iki 2 metų trukmės) ar chirurginė kastracija.

Antiandrogenų monoterapija.

Intermituojanti hormonoterapija.

Kombinuotas gydymas Paciento pasirinkimas: spindulinė terapija arba radikali prostektomija + 2 mėn. trukmės neoadjuvantinė hormonoterapija, kaip prie T3 stadijos gydymo.

M+ Hormonoterapija Farmakologinė (trukmė iki 2 metų) ar chirurginė kastracija.

Antiandrogenų monoterapija. Atsiradus rezistentiškumui hormonoterapijai, rekomenduojama:  kastracija  estrogenai  chemoterapija.

Sekant PSA, nesant jo mažėjimo, hormoninis gydymas nutraukiamas.

Bendros nuorodos 1. Farmakologinė kastracija:

LHRH agonistai:

Goserelinas 3,6mg kas 4 sav. arba 10,8mg kas 12 sav.

Triptorelinas 3,75 mg kas 4 sav.

Leuprorelinas 3,75mg kas 4 sav.

2 sav. prieš LHRH agonistų pirmą injekciją ir 2 savaites po jos skirti bikalutamido po 50mg arba cyproterono acetato 100 mg parai 2. Chirurginė kastracija: sėklidžių enukleacija arba sėklidžių pašalinimas (orchektomija) 3. Antiandrogenų monoterapija: bikalutamidas 150mg parai; cyproterono acetatas 200-300mg parai 4. Neoadjuvantinė hormonoterapija Antiandrogenų monoterapijos variantas Farmakologinės kastracijos variantas 5. Bifosfonatai  Skiriami tik osteoklastinėms-osteolizinėms kaulų metastazėms gydyti po neefektyvios spindulinės terapijos  Naudojimo trukmė neviršija 1 metų Pamidronatas (Aredia) 90mg į/v kas 4 sav. arba 60mg į/v kas 3 sav.

Klodronatas (Bonefos) 300mg/d į/v 1-5 d., kol normalizuosis kalcio kiekis kraujyje, po to 1600mg/p per os (dozė koreguojama priklausomai nuo inkstų funkcijos) ______________ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymu Nr. 422 ŠIRDIES VEIKLOS NEPAKANKAMUMO (TLK kodas I 50.) AMBULATORINĖS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO METODIKA (vadovaujantis kompensuojamų iš PSDF vaistų sąrašu, SAM įsakymas Nr. 84 2002 02 14) LĖTINIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO (ŠN) AMBULATORINĖ DIAGNOSTIKA Lėtinio ŠN paplitimas populiacijoje – 2%, virš 65 m. > 10%, kairiojo skilvelio besimptomė disfunkcija – 2,9 % ŪMI – ūmus miokardo infarktas, EKG – elektrokardiografinis tyrimas, CRB – C reaktyvinis baltymas, TTH – tireotropinis hormonas Širdies ir kraujagyslių Niujorko širdies asociacijos (NYHA) funkcinio pajėgumo klasės Funkcinė klasė Požymiai I (kompensuotas ŠN) Ligoniai, kuriems yra minimalių širdies sutrikimų.

Jie gerai toleruoja fizinį krūvį ir jo metu bei ramybėje jokio diskomforto nejaučia.

Tiriant nustatoma širdies patologija.

II Ligoniai patiria nemalonių jutimų (širdies plakimą, dusulį, greitą nuovargį) tik sunkaus fizinio krūvio metu.

Gerai jaučiasi ramybėje bei dirbdami vidutinio sunkumo fizinį darbą.

Dėl kompensacinių-adaptacinių rezervų minutinis širdies tūris būna normalus, bet padidėja galinis diastolinis, sisteminis veninis spaudimas bei spaudimas plautiniame kamiene.

III Vidutinio fizinio krūvio metu ligoniai patiria diskomfortą – padažnėjusį širdies plakimą, dusulį, greitą nuovargį, bet gerai jaučiasi ramybės būsenoje bei nedidelio įprastinio fizinio krūvio metu.

Hemodinamika būna ryškiai sutrikusi.

IV Ligoniai, kuriems bet koks fizinis aktyvumas sukelia nemalonius jutimus.

Diskomforto reiškiniai – dusulys, tachikardija, krūtinės angina ir kt. yra ramybės būsenoje ir gali kartotis arba išlikti.

ŠN vystymosi stadijos*: (*Amerikos Kardiologų kolegijos ir Amerikos Širdies asociacijos Širdies nepakankamumo įvertinimo ir gydymo 2001 m. gairės) A stadija: Yra didelė ŠN išsivystymo rizika, bet dar nėra nustatyta širdies liga B stadija: Jau yra struktūrinė širdies liga, bet dar nėra klinikinių ŠN simptomų C stadija: Yra ir širdies liga, ir ŠN simptomai bei požymiai D stadija: Refrakterinis gydymui ŠN, kai reikalingos specialiosios intervencijos Gydymo principai atsižvelgiant į ŠN stadijas:

A stadijoje – ŠN rizikos veiksnių korekcija ir AKFI* vartojimas, jei nustatyta kairiojo skilvelio disfunkcija, yra tokie IŠL rizikos veiksniai kaip arterinė hipertenzija ir diabetas.

B stadijoje – Gydymo priemonės kaip ir A stadijoje. AKFI, jei yra kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija.

BAB**, jei persirgo ŪMI, neatsižvelgiant į kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos dydį.

C stadijoje – Gydymo priemonės kaip ir A stadijoje ir kasdieninis valgomosios druskos apribojimas bei nuolatinis šių vaistų vartojimas: AKFI*, BAB**, diuretikų ir ŠVG***.

D stadijoje – Gydymo priemonės kaip ir A, B, C stadijose bei inotropinę širdies funkciją palaikančių vaistų nuolatinis vartojimas ir mechaninės gydymo priemonės (kairįjį skilvelį pavaduojantys prietaisai, širdies transplantacija), o jei prognozė bloga – pacientų nuolatinis gydymas slaugos ligoninėje. *AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, **BAB – beta-adrenoblokatoriai, ***ŠVG- širdį veikiantys glikozidai AMBULATORINIS LĖTINIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO GYDYMAS Gydymo programą sudaro:

Nemedikamentinės gydymo priemonės.

Bendros nuorodos gydant ŠN Širdies pažeidimo rizikos mažinimas nutraukti rūkymą hipertenzijos, hiperlipidemijos, cukraligės gydymas ir kontrolė alkoholio vartojimo žymus apribojimas (nutraukimas dekompensacijos stadijoje) Skysčių balanso reguliavimas ir korekcija NaCl < 3g/d svorio stebėjimas 2 kartus per savaitę (svyravimai £ 1 kg) arba skysčių balanso reguliavimas tuomet, kai yra pabrinkimai Fizinio krūvio korekcija ® Apribojimas paūmėjus ŠN.

Reabilitologų paskirtos fizinio treniravimo programos priklausomai nuo funkcinės klasės Priemonės specialiems ligonių kontingentams Prieširdžių virpamoji aritmija/supraventrikulinė tachikardija ¯ kontroliuoti širdies susitraukimų dažnį ŠVG/BAB/Amiodaronas/Elektrinė širdies stimuliacija Prieširdžių virpamoji aritmija ir/ar yra didelė tromboembolijų rizika ir/ar buvusios tromboembolijos ¯ Netiesioginio veikimo antikoaguliantai Išemija, kai miokardas dar gyvybingas ¯ Ankstyvas nukreipimas miokardo revaskuliarizacijai Sergant ŠN vengti šių medikamentų kitų susirgimų gydymui ¯ Antiaritmikų, jei aritmijos besimptomės ¯ Kalcio kanalų blokatorių (išskyrus amlodipiną ir felodipiną, kurie sąlyginai saugūs) ¯ Nesteroidinių vaistų Triciklinius nuo uždegimo antidepresantus (terfenadiną su astemizoliu) Kitos rekomenduojamos priemonės ¯ Priešgripinė ir priešpneumokokinė imunizacija ¯ Gydymo monitoravimas 2 kartus per mėnesį ankstyvam klinikinės būklės pablogėjimo nustatymui, esant III-IV NYHA f. kl. ŠN 1. Medikamentinis ambulatorinis lėtinio ŠN gydymas (TLK kodas I 50.) (vadovaujantis sveikatos apsaugos ministro 2002 m. vasario 14 d. įsakymu Nr. 84 „Dėl ligų ir kompensuojamųjų vaistų joms gydyti sąrašas (A sąrašas)“ ŠN gydymui C stadijoje ir jo progresavimo pristabdymui nepertraukiamai ilgą laiką vartojami vaistai ir siekiama šių tikslų:

2.1. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) Indikacijos:  Pradedami skirti ultragarsu nustačius KS sistolinę disfunkciją visiems persirgusiems MI ligoniams (pagal TLK kodą I 21-23).  AKFI skiriami kiekvienam pacientui nustačius ŠN nepriklausomai nuo NYHA funkcinės klasės.  Skiria kardiologas-specialistas arba bendrosios praktikos gydytojas Dozavimo principai:

NB: ambulatorinės palaikomosios dozės visada turi būti didesnės nei pradinės dozės stacionarinio gydymo etape.

AKFI pasirinkimo principai gydant ŠN ir siekiant pristabdyti jo progresavimą:

Pirmo pasirinkimo vaistas – ilgos veikimo trukmės ir veikiantys audinius (organoprotekcinis) AKFI: ramiprilis.

Pastaba: Lietuvoje ŠN gydymui į kompensuojamų vaistų sąrašą įtrauktas vienintelis organoprotekcinis AKFI – ramiprilis.

2.1. Kompensuojami AKF inhibitoriai Pradinė dozė Palaikomoji dozė, esant normaliai inkstų funkcijai, mg Optimali paros dozė, esant normaliai inkstų funkcijai, mg 1.ramiprilis 1,25–2,5 mg ® 5 mg x 2 10 Antro pasirinkimo vaistai:

2.1. Kompensuojami AKF inhibitoriai Pradinė dozė Palaikomoji dozė, esant normaliai inkstų funkcijai, mg Optimali paros dozė, esant normaliai inkstų funkcijai, mg 2.Kaptoprilis 6,25 mg x3 ® 25–50 mg x 3 150 3.Fosinoprilis 10 mg x 2 ® 20 mg x 2 40 4. Enalaprilis 2,5 mg x 2 ® 10 mgx2 40 2.2. Beta-adrenoreceptorių blokatoriai (BAB)* *Lietuvoje ŠN gydymui registruotas tik karvedilolis.

Indikacijos ir skyrimo principai:  ŠN B stadijoje karvedilolis skiriamas ŠN prevencijai, esant besimptomei kairiojo skilvelio disfunkcijai po persirgto MI. Indikacijas karvedilolio vartojimui nustato kardiologai.  Karvedilolis ŠN C stadijoje pradedamas skirti ŠN gydymui ir tęsiamas progresavimo pristabdymui visiems ligoniams nepriklausomai nuo NYHA f. kl.:  II NYHA. f. kl. pradeda skirti BP gydytojas,  III NYHA f. kl. pradeda skirti BP gydytojas tik po kardiologo konsultacijos,  IV NYHA. f. kl. skiriamas tik kardiologo priežiūroje (kardiologo konsultacija kas 2 sav. pirmaisiais 3 mėn., vėliau – kas 3 mėn.).

2.2. Kompensuojami beta-adrenoblokatoriai (BAB) Pradinė (mg) Optimali dozė (mg) Karvedilolis 3,125 x2 ® 25 x2 (<85 kg) 50 x2 (>85 kg) 2.3. Diuretikai Pradedami skirti C stadijoje, nustačius skysčių susilaikymą ir tęsiami, jei reikia, kai ŠN iš dalies kompensuotas.

Skiria BP gydytojas, o esant rezistentiškam gydymui ŠN – konsultuoja kardiologas.

Pirmo pasirinkimo diuretikai: kilpinis diuretikas – furosemidas tiazidinis diuretikas – hidrochlortiazidas kalį tausojantis diuretikas – spironolaktonas Antro pasirinkimo diuretikai: kilpinis diuretikas – torasemidas, pasirenkamas vienas ar kombinacijose su kitais diuretikais, kai ŠN III-IV f. kl., rezistentiškas gydymui ar lydimas skysčio kaupimosi ertmėse ir/ar hipoalbuminemijos (albuminas plazmoje < 36 g /l).

Pasirinkimas ir dozė priklauso nuo NYHA f. kl.:  Esant IV NYHA f. kl. ar rezistentiškam gydymui ŠN po stacionarinio gydymo etapo skiriami diuretikų deriniai, bet visada pasirenkamas kilpinis diuretikas. Ambulatoriniam gydymui daliai ligonių tęsti dideles palaikomąsias dozes torasemido 100–200 mg, furosemido 120–800 mg derinyje su hidrochlortiazidu – HCTZ (25–50 mg) ir mažomis spironolaktono dozėmis (25–50 mg).  Esant III NYHA f. kl., skiriami diuretikų deriniai ir visada pasirenkamas kilpinis diuretikas, skiriant jų dozę pagal skysčių balanso sutrikimą. Skiriamas furosemidas 40–400 mg arba torasemidas 10–100 mg derinyje su HCTZ (25–50 mg) ar/ir spironolaktonu 25–50 mg.  Gydymo metu pasiekus II NYHA f. kl., tęsiamas furosemidas arba torasemidas (dozė priklauso nuo skysčių balanso ir hemodinamikos įvertinimo rodiklių) be spironolaktono/HCTZ.

Pastabos:

2.3. Kompensuojami diuretikai Pradinė dozė mg Maksimali paros dozė mg Kilpiniai diuretikai:

Furosemidas 20–40 ® 1000 ir deriniai Torasemidas 5–10 ® 200 ir deriniai Tiazidiniai diuretikai:

Kalį tausojantys diuretikai/ aldosterono antagonistai:

Kartu su AKFI Be AKFI Spironolaktonas** 12,5 ® 25 50 –150 ** Ištirti kalio ir kreatinino koncentraciją iki paskyrimo; kontroliuoti kalio ir kreatinino koncentraciją praėjus 5–7 d. Po naujo paskyrimo ar dozės pakeitimo ir 1 kartą savaitėje, kai dozė pastovi.

2.4. Digoksinas Skiriamas, kai yra simptominis ŠN ir tęsiamas tik tol, kol simptomai išlieka. Ištirti kalio, magnio koncentraciją ir inkstų funkciją (kreatinino koncentraciją) prieš pradedant gydymą.

Dozavimas:  0,25–0,375 mg dienai, jei yra sinusinis ritmas. Pradėjus standartinį gydymą digoksinu, dvi dienas galima skirti po 0,25 du kartus per dieną  0,0625–0,125 mg, jei vyresnis amžius, jei sutrikusi inkstų funkcija  0,5–0,75 mg, jei yra prieširdžių virpėjimo tachisistolinė forma, o kreatinino koncentracija yra normali.

Pastaba.

Rekomenduojama tirti digoksino koncentraciją nuolatos vartojant digoksiną vyresniame amžiuje, jei kartu vartojamas amiodaronas, verapamilis ar chinidinas ir esant intoksikacijos simptomams/požymiams. Terapinė digoksino koncentracija kraujo plazmoje – 1,03–2,6 nmol/l, (toksinė digoksino koncentracija kraujo plazmoje, kai > 3,2 nmol/l).

Pirmo pasirinkimo vaistas yra varfarinas.

Antro pasirinkimo vaistas yra acenokumarolis, jei netoleruojamas varfarinas.

Dozavimas pagal SPA ir IN rodiklius, kurie, titruojant antikoagulianto dozę arba keičiant širdies nepakankamumo gydymą, kontroliuojami ne rečiau negu1 kartą per savaitę, o likusį laiką – ne rečiau negu 1 kartą per mėnesį. ______________ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 rugpjūčio 22 d. įsakymu Nr. 422 ŠIZOFRENIJOS IR AFEKTINIŲ SUTRIKIMŲ GYDYMO METODIKA PIRMO ŪMAUS PSICHOZĖS EPIZODO GYDYMO METODIKA (F20-F29) ŠIZOFRENIJOS IR ŠIZOFRENINIŲ SUTRIKIMŲ GYDYMO METODIKA (F20-F29) ŠIZOFRENIJOS IR ŠIZOFRENINIŲ SUTRIKIMŲ GYDYMO METODIKA (F20-F29) REZISTENTIŠKOS GYDYMUI ŠIZOFRENIJOS DIAGNOSTIKOS KRITERIJAI REKOMENDUOJAMA REZISTENTIŠKOSIOS ŠIZOFRENIJOS GYDYMO TAKTIKA ŠIZOFRENIJOS IR ŠIZOFRENINIŲ SUTRIKIMŲ GYDYMO TAKTIKA NEUROLEPTIKŲ PAŠALINIS POVEIKIS ŪMINIAI EKSTRAPIRAMIDINIAI SIMPTOMAI NEUROLEPTIKŲ PAŠALINIS POVEIKIS NEUROLEPTIKŲ PARINKIMO EILIŠKUMAS BIPOLINIŲ AFEKTINIŲ SUTRIKIMŲ GYDYMO METODIKA (F 31.2, F31.3, F31.4, F31.5) MANIJOS GYDYMO METODIKA (F 30.2) DEPRESIJOS GYDYMO METODIKA (F 32.1, F 32.2, F 33.1, F 33.2, F 33.3) ANTIDEPRESANTŲ PARINKIMO ELIŠKUMAS REREZISTENTIŠKOS GYDYMUI DEPRESIJOS GYDYMO KRITERIJAI REZISTENTIŠKOS DEPRESIJOS GYDYMO METODIKA ______________