„254

„254 LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO ĮSAKYMAS DĖL STATISTINĖS APSKAITOS FORMŲ PATVIRTINIMO IR LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 M. LAPKRIČIO 29 D. ĮSAKYMO NR. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ PAKEITIMO 2008 m. lapkričio 17 d. Nr. V-1114 Vilnius 1. Tvirtinu pridedamas statistinės apskaitos formas: 1.1. Tiriamųjų registravimo specializuotajai medicininei ekspertizei apskaitos žurnalas, forma Nr. 035-/av; 1.2. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos posėdžių protokolų registras, forma Nr. 035-1/av; 1.3. Specializuotosios medicininės ekspertizės pažyma, forma Nr. 046-/av; 1.4. Specializuotosios medicininės ekspertizės ligos liudijimas, forma Nr. 048-/av; 1.5. Medicininio tikrinimo aktas, forma Nr. 104-/av. 2. Pakeičiu Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašą ir saugojimo terminus, patvirtintus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 (Žin., 1999, Nr. 103-2972): 2.1. Išdėstau 9 skyriaus pavadinimą taip: „9. Laisvės atėmimo vietų sveikatos priežiūros įstaigos, tarnybos, specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos“. 2.2. Išdėstau 254 punktą taip: „254 035-/av Tiriamųjų registravimo specializuotajai medicininei ekspertizei apskaitos žurnalas 50 metų“ 2.3. Išdėstau 255 punktą taip: „255 035-1/av Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos posėdžių protokolų registras 50 metų“ 2.4. Išdėstau 256 punktą taip: „256 046-/av Specializuotosios medicininės ekspertizės pažyma Pagal dokumento, prie kurio pridedama, saugojimo laiką“ 2.5. Išdėstau 257 punktą taip: „257 048-/av Specializuotosios medicininės ekspertizės ligos liudijimas Pagal dokumento, prie kurio pridedamas, saugojimo laiką“ 2.6. Išdėstau 258 punktą taip: „258 104-/av Medicininio tikrinimo aktas 50 metų“. 3. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti ministerijos sekretoriui pagal administruojamą sritį. SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS GEDIMINAS ČERNIAUSKAS Forma Nr. 035-/av patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114 ____________________________________________________________________________________________________________________ (asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas) TIRIAMŲJŲ REGISTRAVIMO SPECIALIZUOTAJAI MEDICININEI EKSPERTIZEI APSKAITOS ŽURNALAS Eil. Nr. Atvykimo data, valanda Vardas, pavardė Gimimo data Tarnybos vietos pavadinimas, tiriamojo pareigos Siunčiančios įstaigos pavadinimas, siuntimo išdavimo data, numeris 1 2 3 4 5 6 _________________ Forma Nr. 035-1/av patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114 ____________________________________________________________________________________________________________________ (asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas) SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS KOMISIJOS POSĖDŽIŲ PROTOKOLŲ REGISTRAS ________________ (identifikavimo žymuo) Reg. Nr. Protokolo data Medicininio tikrinimo akto (pažymos, ligos liudijimo) registravimo numeris Tiriamojo vardas, pavardė, gimimo data, tarnybos vietos (arba numatomos vietos) pavadinimas, pareigos Ligų ir sveikatos problemų diagnozės Komisijos ekspertinis sprendimas, data 1 2 3 4 5 6 ______________________ ________________ _______________________ (pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė) _________________ Forma Nr. 046-/av patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114 ________________________________________________________________ (asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas) SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS PAŽYMA _________________________ Nr. ________________________ (data) (registracijos numeris) 1. Vardas, pavardė _______________________________________________________ 2. Gimimo data _________________________________________________________ 3. Nustatytų ligų ir sveikatos problemų pavadinimų kodai, nurodyti Tarptautinėje statistinėje ligų ir sveikatos problemų klasifikacijoje (TLK-10) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos ekspertinis sprendimas: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Rekomendacijos: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Komisijos pirmininkas _______________ ____________________ (parašas) (pirmininko asmeninis spaudas) A. V. Komisijos sekretorius _______________ ____________________ (parašas) (sekretoriaus asmeninis spaudas) _________________ Forma Nr. 048-/av patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114 _________________________________________________________________ (asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas) SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS LIGOS LIUDIJIMAS _________________________ Nr. ________________________ (data) 1. Vardas, pavardė _______________________________________________________ 2. Gimimo data _________________________________________________________ 3. Tarnavo statutinėje tarnyboje nuo ________________ iki ______________________ 4. Tarnybos vieta, pareigos _________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Namų adresas _________________________________________________________ 6. Diagnozė: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos sprendimas dėl tinkamumo statutinei tarnybai: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Komisijos pirmininkas _______________ ____________________ (parašas) (pirmininko asmeninis spaudas) Komisijos sekretorius _______________ ____________________ (parašas) (sekretoriaus asmeninis spaudas) Komisijos gydytojas ekspertas _______________ ____________________ (gydytojas specialistas) (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _________________ Forma Nr. 104-/av patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114 ________________________________________________________________ (asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas) MEDICININIO TIKRINIMO AKTAS ______________________ Nr. __________________________________ (ekspertinio sprendimo data) (ekspertinio sprendimo registracijos numeris) Tiriamojo registracijos Nr. ________ Buvusio MTA* Nr. _________ 1. Bendroji dalis 1.1. Vardas, pavardė ........................................................................................................... 1.2. Gimimo data ................................. Išsilavinimas ........................................................ 1.3. Profesija, specialybė .................................................................................................... ............................................................................................................................................. 1.4. Tarnyba kariuomenėje ...................... nuo ................................... iki ........................... (taip,

1. ne)Atleidimo priežastis ............................................................................................................ 1.5. Tarnyba statutinėje tarnyboje ................ nuo ...................... iki .................................. (taip,
2. ne)1.6. Statutinės tarnybos vieta ir pareigos ............................................................................ ............................................................................................................................................. 1.7. Per praėjusius 12 mėn. sirgta ............................................................................. dienų 1.8. Kada ir kur gydėsi ....................................................................................................... ............................................................................................................................................. 1.9. Duomenys apie netektą darbingumą ................, netekto darbingumo proc. ............... (taip,
3. ne)nuo ........................ iki ......................... dėl kokios ligos .................................................... 1.10. Ar buvote tikrintas Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijoje (toliau – komisija) , (taip,
4. ne)kada .........................................., kur .................................................................................. 1.11. Manau, esu ................................................................ siūlomai ir tolesnei tarnybai (tinkamas, netinkamas) 1.12. Namų adresas, telefonas ............................................................................................ ............................................................................................................................................. 1.13. Pasižadu komisijai pateikti pasą tarnybinį pažymėjimą ir visus turimus medicinos dokumentus. 1.14. Esu supažindintas, kad MTA privalau atiduoti į registratūrą darbo dienos pabaigoje. 1.15. Minėtos informacijos teisingumą patvirtinu parašu ........................................... ................................... (parašas) (data) Patikrino: Komisijos registratorė .................................... .................................. (parašas) (vardas, pavardė) Atvyko pakartotinai ............................................ (data) Komisijos registratorė .................................... .................................. (parašas) (vardas, pavardė) *Medicininio tikrinimo aktas 2. Medicininė dalis 2.1. Pateikti dokumentai ................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 2.2. Trumpa anamnezė ..................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 2.3. Paveldimumas ............................................................................................................ (apsunkintas, ne apsunkintas) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 2.4. Kuo sirgo ir kur gydėsi (infekcinės ligos, tuberkuliozė, psichinės, venerinės ligos) .. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 2.5. Ar buvo praradęs sąmonę, nualpęs, turėjęs priepuolių ir kada ............................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 2.6. Sužeidimai, kontūzijos, traumos, operacijos. Data ...................................................................... Kokiomis aplinkybėmis: darbe, buityje ................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 2.7. Alkoholis, narkotikai, rūkymas ............................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 2.8. Pagrindinių ligų pradžia ir eiga ................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. _________________ ________________________________________________________________ (asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas) SUTIKIMAS _____________________ (užpildymo data) Vilnius _________________________________________________________________ (vardas, pavardė, gimimo data) Sutinku, kad mano asmens duomenys, nurodyti Medicininio tikrinimo akto Bendrojoje dalyje, ir ypatingi asmens duomenys (duomenys apie mano sveikatą) bus tvarkomi specializuotosios medicininės ekspertizės metu, atliekamos man vadovaujantis Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. rugpjūčio 5 d. įsakymu Nr. 1V-299 „Dėl Specializuotosios medicininės ekspertizės organizavimo ir atlikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2008, Nr. 91-3648). ____________________________ (parašas, data) _________________ ANAMNEZĖS LAPAS Vardas, pavardė: ___________________________________________________ Ar kada nors sirgote (ar sergate): Širdies ligomis (skausmai, ritmo sutrikimai, raumens uždegimas ir kt.) ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Kraujagyslių ligomis (venų išsiplėtimas, uždegimas ir kt.) ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Aukšto kraujospūdžio liga ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Plaučių ligomis (plaučių uždegimas, bronchitas, astma ir kt.) ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Alerginėmis ligomis (alerginė sloga ir kitos alerginės ligos, alerginė reakcija į vaistus) ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Žarnyno ligomis (opaligė, Krono liga, uždegimai ir kt.) ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Kasos ligomis (uždegimai ir kt.) ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Kepenų ir tulžies latakų ligomis (gelta, uždegimas, akmenys ir kt.) ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Skrandžio ligomis (uždegimas, opaligė) ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Inkstų ir šlapimo takų ligomis (uždegimas, akmenligė ir kt.) ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Cukriniu diabetu ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Tuberkulioze ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Nervų ligomis (epilepsija, smegenų uždegimai, radikulitai, sąmonės praradimai, insultai, galvos skausmai, galvos svaigimai ir kt.) ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Kaulų ir sąnarių susirgimais (uždegimai, artrozės ir kt.) ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Stuburo ligomis ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Kraujo ligomis (mažakraujystė, krešėjimo sutrikimai ir kt.) ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Odos ligomis ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Onkologinėmis ligomis ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Akių ligomis ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Ausų, nosies, gerklės ligomis ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Ar buvote operuotas? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Kokios operacijos, kada ____________________________________________________________ Ar turėjote traumų? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Kokių, kada ______________________________________________________________________ Ar gydėtės, konsultavotės pas psichikos ir (
5. ar)priklausomybės ligų specialistus? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Ar teko vartoti raminančiųjų, psichotropinių vaistų? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Ar, Jūsų nuomone, Jums reikalinga psichikos ir priklausomybės ligų specialistų pagalba? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Ar pastaruoju metu teko patirti stresą darbe, buityje, šeimoj e? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Ar per paskutinius 12 mėnesių teko panaudoti šaunamąjį į ginklą? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Ar poilsio dienomis atgaunate jėgas? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Ar pasitaiko nuotaikos svyravimų be priežasties? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Ar kyla nerimas be priežasties? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Ar turėjote minčių apie savižudybę? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Ar skundžiatės dėl miego sutrikimų? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Ar rūkote? ?[] taip ?[] ne Kiek metų rūkote? _____________________ Kiek cigarečių per dieną? _______________________ Ar vartojate alkoholį? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Kaip dažnai? ______________________________________________________________________ Ar teko vartoti narkotines, svaigiąsias medžiagas? ?[] taip ?[] ne ?[] kitaip Kaip dažnai? ______________________________________________________________________ Kokių turite sveikatos problemų šiuo metu? ______________________________________________ Kokius vaistus šiuo metu vartojate ir nuo ko? _____________________________________________ Manote, šiuo metu esate sveikas ?[] taip ?[] ne Manote, šiuo metu statutinei tarnybai esate tinkamas ?[] taip ?[] ne Minėtos informacijos teisingumą patvirtinu parašu. Data: Parašas: Su komisijos vidaus tvarkos taisyklėmis susipažinau: __________________________________________________________________________________ (data, vardas, pavardė, parašas) Paskyrimų lapas Gydytojas ekspertas (gydytojas specialistas), psichologas Paskyrimai Pakartotinis apsilankymas (data) Pastabos Tiriamojo parašas, data Gydytojo eksperto (gydytojo specialisto), psichologo įrašai Registratūra Vidaus ligų (arba šeimos) gydytojas Gydytojas neurologas Gydytojas chirurgas (arba gydytojas ortopedas traumatologas, arba abdominalinės chirurgijos gydytojas) Gydytojas dermatovenerologas Paskyrimų lapas Gydytojas ekspertas (gydytojas specialistas), psichologas Paskyrimai Pakartotinis apsilankymas (data) Pastabos Tiriamojo sutikimas parašas, data Gydytojo eksperto (gydytojo specialisto), psichologo įrašai Gydytojas otorinolaringologas Gydytojas oftalmologas Gydytojas odontologas Gydytojas akušeris-ginekologas Psichologinių tyrimų poskyris Psichologinis tyrimas Data: Laikas: Psichologas Gydytojas psichiatras 2.9. Antropometriniai duomenys: Ūgis ................................. cm. Svoris ................................. kg. Krūtinės apimtis: ramiai ......................... įkvėpus ............................ iškvėpus ................. Dinamometrija: dešinė plaštaka ................................, kairė plaštaka ................................ Liemens apimtis ................................................................................................................. 2.10. Chirurginio tyrimo duomenys: Nusiskundimai .................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Anamnezė ........................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Objektyvaus tyrimo duomenys: Bendras fizinis išsivystymas ............................................................................................... Oda ir matomos gleivinės, randai ....................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Limfmazgiai ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Kaulų-raumenų sistema ir sąnariai ...................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Periferinės kraujagyslės ...................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Šlapimo ir lytinių organų sistema ........................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Analinė anga ir tiesioji žarna ............................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Pastabos ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Diagnozė: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ekspertinė išvada: ............................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Gydytojas chirurgas (arba gydytojas ortopedas traumatologas, arba abdominalinės chirurgijos gydytojas) __________________ ____________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _______________ (data) Pakartotinis chirurginis tyrimas ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Gydytojas chirurgas (arba gydytojas ortopedas traumatologas, arba abdominalinės chirurgijos gydytojas) ________________ __________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) ___________________ (data) 2.11. Vidaus organų ištyrimo duomenys Nusiskundimai .................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Anamnezė ........................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Objektyvi apžiūra: Mityba ................................................................................................................................ Odos dangalai ir matomos gleivinės ................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Endokrininė sistema ........................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Širdies ir kraujagyslių sistema: Širdies ribos ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Širdies išklausymas ...................................................................................................... ............................................................................................................................................. Pulso tyrimas ............................................................................................................... Arterinis kraujospūdis ......................................................................................................... ............................................................................................................................................. Kvėpavimo sistema ............................................................................................................. ............................................................................................................................................. Virškinimo organų sistema ................................................................................................. ............................................................................................................................................. Kepenys .............................................................................................................................. Blužnis ................................................................................................................................ Inkstai ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Pastabos .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Diagnozė ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ekspertinė išvada ................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Vidaus ligų (arba šeimos) gydytojas _______________ ________________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _______________ (data) Pakartotinė vidaus ligų (arba šeimos) gydytojo apžiūra ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Vidaus ligų (arba šeimos) gydytojas _____________ __________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) ________________ (data) 2.12. Nervų sistemos tyrimo duomenys: Nusiskundimai (jų trukmė): ................................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Anamnezė: .......................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Objektyvus tyrimas CBN: be pakitimų, su pakitimais: Akių judesiai: norma, riboti: abipus, K, D: ......................................................................... Vyzdžiai: K=D K>D K<D ____ Reakcija į šviesą: yra, nėra: tiesioginė, netiesioginė: abipus K D ............................................................................................................................................. Ni: nėra, yra: I°, II0, III0, nusistovintis. Liežuvio deviacija: nėra, yra: ............................................................................................................................................. Nosies-lūpų raukšlė: simetriška, palyginta: KD. Bulbariniai refleksai: norma, patologija .. Jutimo sutrikimai: nėra, yra ................................................................................................. Bare simptomas: neigiamas, teigiamas rankoje K D, kojoje K D ....................................... Sausgysliniai refleksai: simetriški vidutiniai, žemi, aukšti, su konusais .............................. asimetriški: .......................... rankose ............................ kojose ........................................ Pilvo odos refleksai: yra, nėra, išsenkantys K=D K>D K<D ............................................. Patologiniai refleksai: nėra, yra: rankose, kojose (.......................................) abipus, K D Koordinaciniai mėginiai: norma, ataksija, intencija, abipus, K D, rankoje, kojoje, atlieka netiksliai .............................................................................................................................. Raumenų tonusas: norma, sumažėjęs, padidėjęs, piramidinio tipo ekstrapiramidinio tipo, abipus, rankoje, kojoje K D ..................................................................................................................................... Meninginiai simptomai: nėra yra: sprando raumenų rigidiškumas ...................................... Keringo s. Brudzinskio s. K D Nervų šaknelių tempimo simptomai: Nėra, yra: kairėje< ..........., dešinėje < ................... Raumenų įtempimas: nėra, yra, paravertebraliai S=D K>D K<D ............. srityje ........... ............................................................................................................................................. Tremoras: nėra, yra: veiksmo, ramybės, padėties (rankoje, kojoje, KD) ............................. Rombergo poza: stabilus, nestabilus, griūva į kairę, dešinę, atgal, pirmyn ......................... Kt ........................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Pastabos: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Diagnozė: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ekspertinė išvada: ............................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Gydytojas neurologas ____________________ ____________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _______________ (data) Pakartotinė gydytojo neurologo apžiūra ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Gydytojas neurologas ____________________ ____________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _______________ (data) 2.13. Psichinės būklės tyrimo duomenys Nusiskundimai .................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Anamnezė ........................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Psichinė būklė (aprašant išvaizdą, elgesį, pokalbio pobūdį, orientaciją, suvokimą, mąstymą, nuotaiką, atmintį, intelektą, gyvenimo patirtį ir kt.) .................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Interesai .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Charakterio ypatumai ......................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Sugebėjimas kritiškai įvertinti situaciją ir perspektyvą ....................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Pastabos .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Diagnozė ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ekspertinė išvada ................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Gydytojas psichiatras ____________________ ____________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _______________ (data) Pakartotinė gydytojo psichiatro apžiūra ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Gydytojas psichiatras ____________________ ____________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _______________ (data) 2.14. Regėjimo organų tyrimo duomenys Nusiskundimai .................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Anamnezė ........................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Spalvų jutimas (pagal ISSHIHARA TESTS): normalus, sutrikęs Regėjimo aštrumas Dešinė akis Kairė akis Be korekcijos Su korekcija Refraktometrijos duomenys Akispūdis (mmHg) Akių obuolių padėtis, judesiai, binokulinis matymas ......................................................... ............................................................................................................................................. Vokai .................................................................................................................................. Junginės .............................................................................................................................. Ašarų takai .......................................................................................................................... Ragena ................................................................................................................................ Priekinė kamera: sekli, vidutinio gylio, gili ......................................................................... Rainelė ................................................................................................................................ Vyzdys: taisyklingas, deformuotas, dislokuotas, reakcija į šviesą ..................................... ............................................................................................................................................. Lęšiukas: skaidrus, paryškintas, drumstėjantis ................................................................... ............................................................................................................................................. Stiklakūnis: skaidrus, drumstas, suskystėjęs ....................................................................... Akių dugnas: OND ribos .................................................................................................... Spalva ................................................................................................................................. Kraujagyslių pluoštas .......................................................................................................... Arterijos .............................................................................................................................. Venos .................................................................................................................................. Smulkios kraujagyslės ......................................................................................................... Tinklainė ............................................................................................................................. Pastabos .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Diagnozė ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ekspertinė išvada ................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Gydytojas oftalmologas ____________________ ____________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _______________ (data) Pakartotinė gydytojo oftalmologo apžiūra ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Gydytojas oftalmologas ____________________ ____________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _______________ (data) 2.15. Nosies ryklės, gerklės, ausų tyrimo duomenys: Nusiskundimai .................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Anamnezė ........................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Kalbos defektai .................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ryklės ir gerklų būklė ......................................................................................................... ............................................................................................................................................. Išorinės nosies ir nosies ertmės būklė ir funkcija ................................................................ ............................................................................................................................................. Kvėpavimas nosimi: iš dešinės ......................................................................................... ............................................................................................................................................. iš kairės ........................................................................................... ............................................................................................................................................. Uoslė: iš dešinės ................................................................................................................. iš kairės .................................................................................................................... Išorinės ausies ir būgnelių būklė ......................................................................................... ............................................................................................................................................. Klausos aštrumas šnabždesiui: dešinė ausis .............................................................................................................. ............................................................................................................................................. kairė ausis ................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ausies baro funkcija iš dešinės .................................................................................................................. iš kairės ..................................................................................................................... Vestibiuliarinio aparato funkcija ......................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Pastabos .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Diagnozė ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ekspertinė išvada ................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Gydytojas otorinolaringologas ____________________ ____________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _______________ (data) Pakartotinė gydytojo otorinolaringologo apžiūra ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Gydytojas otorinolaringologas ____________________ ____________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _______________ (data) 2.16. Odos ir venerologinis ištyrimas Nusiskundimai .................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Anamnezė (persirgtos ligos, paveldimos ligos) ................................................................... ............................................................................................................................................. Oda: - galvos plaukuota dalis ...................................................................................................... - kūnas ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. - galūnės .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. - lytiniai organai .................................................................................................................. Tyrimai (RPR, ŽIV) ........................................................................................................... Matomos gleivinės .............................................................................................................. Diagnozė ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Pastabos .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ekspertinė išvada ................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Gydytojas dermatovenerologas ____________________ ____________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _______________ (data) 2.17. Dantų ir burnos ertmės tyrimo duomenys ............................................................. Nusiskundimai: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Anamnezė: .......................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Objektyvūs duomenys: Sukandimas ........................................................................................................................ Burnos ertmės gleivinės ...................................................................................................... Dantenos ............................................................................................................................. Dantys ................................................................................................................................ Diagnozė ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Pastabos .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ekspertinė išvada ................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Gydytojas odontologas ____________________ ____________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _______________ (data) 2.18. Ginekologinio ištyrimo duomenys Nusiskundimai .................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Anamnezė ........................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Objektyvi apžiūra ............................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Krūtų apžiūra ...................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Pastabos .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Diagnozė ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Ekspertinė išvada ................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Gydytojas akušeris-ginekologas ____________________ ____________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) _______________ (data) 2.19. Laboratorinių (kraujo, šlapimo ir kitų), rentgenologinių ir funkcinių tyrimų duomenys (pridedami): 3. Ligos ir (
6. ar)sveikatos problemos (ligų diagnozės ir TLK-10 kodai) Pagrindinės ligos ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Komplikacijos ..................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Gretutinės ligos ir sveikatos problemos ................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 4. Komisijos ekspertinis sprendimas: 4.1. Vadovaudamasi ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. (komisija nutaria) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Data: 4.2. Rekomendacijos ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Komisijos pirmininkas ___________________ _______________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) Gydytojai ekspertai (gydytojai specialistai) ___________________ _______________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) ___________________ _______________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) ___________________ _______________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) ___________________ _______________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) ___________________ _______________________ (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas) Komisijos sekretorius ___________________ _______________________ (parašas) (sekretoriaus asmeninis spaudas) _________________