📄 Įstatymo tekstas
„254
LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO
ĮSAKYMAS
DĖL STATISTINĖS APSKAITOS FORMŲ PATVIRTINIMO IR LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 M. LAPKRIČIO 29 D. ĮSAKYMO NR. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ PAKEITIMO
2008 m. lapkričio 17 d. Nr. V-1114
Vilnius
1. Tvirtinu pridedamas statistinės apskaitos formas:
1.1. Tiriamųjų registravimo specializuotajai medicininei ekspertizei apskaitos žurnalas, forma Nr. 035-/av;
1.2. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos posėdžių protokolų registras, forma Nr. 035-1/av;
1.3. Specializuotosios medicininės ekspertizės pažyma, forma Nr. 046-/av;
1.4. Specializuotosios medicininės ekspertizės ligos liudijimas, forma Nr. 048-/av;
1.5. Medicininio tikrinimo aktas, forma Nr. 104-/av.
2. Pakeičiu Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašą ir saugojimo terminus, patvirtintus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 (Žin., 1999, Nr. 103-2972):
2.1. Išdėstau 9 skyriaus pavadinimą taip:
„9. Laisvės atėmimo vietų sveikatos priežiūros įstaigos, tarnybos, specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos“.
2.2. Išdėstau 254 punktą taip:
„254
035-/av
Tiriamųjų registravimo specializuotajai
medicininei ekspertizei apskaitos žurnalas
50 metų“
2.3. Išdėstau 255 punktą taip:
„255
035-1/av
Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos posėdžių protokolų registras
50 metų“
2.4. Išdėstau 256 punktą taip:
„256
046-/av
Specializuotosios medicininės ekspertizės pažyma
Pagal dokumento, prie kurio pridedama, saugojimo laiką“
2.5. Išdėstau 257 punktą taip:
„257
048-/av
Specializuotosios medicininės ekspertizės ligos liudijimas
Pagal dokumento, prie kurio pridedamas, saugojimo laiką“
2.6. Išdėstau 258 punktą taip:
„258
104-/av
Medicininio tikrinimo aktas
50 metų“.
3. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti ministerijos sekretoriui pagal administruojamą sritį.
SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS GEDIMINAS ČERNIAUSKAS
Forma Nr. 035-/av patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114
____________________________________________________________________________________________________________________
(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)
TIRIAMŲJŲ REGISTRAVIMO SPECIALIZUOTAJAI MEDICININEI EKSPERTIZEI APSKAITOS
ŽURNALAS
Eil. Nr.
Atvykimo data, valanda
Vardas, pavardė
Gimimo data
Tarnybos vietos pavadinimas, tiriamojo pareigos
Siunčiančios įstaigos pavadinimas, siuntimo išdavimo data, numeris
1
2
3
4
5
6
_________________
Forma Nr. 035-1/av patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro
2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114
____________________________________________________________________________________________________________________
(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)
SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS KOMISIJOS POSĖDŽIŲ PROTOKOLŲ REGISTRAS ________________
(identifikavimo žymuo)
Reg. Nr.
Protokolo data
Medicininio tikrinimo akto (pažymos, ligos liudijimo) registravimo numeris
Tiriamojo vardas, pavardė, gimimo data, tarnybos vietos (arba numatomos vietos) pavadinimas, pareigos
Ligų ir sveikatos problemų diagnozės
Komisijos ekspertinis sprendimas, data
1
2
3
4
5
6
______________________ ________________ _______________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)
_________________
Forma Nr. 046-/av patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro
2008 m. lapkričio 17 d.
įsakymu Nr. V-1114
________________________________________________________________
(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)
SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS
PAŽYMA
_________________________ Nr. ________________________
(data) (registracijos numeris)
1. Vardas, pavardė _______________________________________________________
2. Gimimo data _________________________________________________________
3. Nustatytų ligų ir sveikatos problemų pavadinimų kodai, nurodyti Tarptautinėje statistinėje ligų ir sveikatos problemų klasifikacijoje (TLK-10)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos ekspertinis sprendimas:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Rekomendacijos:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Komisijos pirmininkas _______________ ____________________
(parašas) (pirmininko asmeninis spaudas)
A. V.
Komisijos sekretorius _______________ ____________________
(parašas) (sekretoriaus asmeninis spaudas)
_________________
Forma Nr. 048-/av patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro
2008 m. lapkričio 17 d.
įsakymu Nr. V-1114
_________________________________________________________________
(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)
SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS
LIGOS LIUDIJIMAS
_________________________ Nr. ________________________
(data)
1. Vardas, pavardė _______________________________________________________
2. Gimimo data _________________________________________________________
3. Tarnavo statutinėje tarnyboje nuo ________________ iki ______________________
4. Tarnybos vieta, pareigos _________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Namų adresas _________________________________________________________
6. Diagnozė: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos sprendimas dėl tinkamumo statutinei tarnybai:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Komisijos pirmininkas _______________ ____________________
(parašas) (pirmininko asmeninis spaudas)
Komisijos sekretorius _______________ ____________________
(parašas) (sekretoriaus asmeninis spaudas)
Komisijos gydytojas ekspertas _______________ ____________________
(gydytojas specialistas) (parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)
_________________
Forma Nr. 104-/av patvirtinta
Lietuvos Respublikos sveikatos
apsaugos ministro
2008 m. lapkričio 17 d.
įsakymu Nr. V-1114
________________________________________________________________
(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)
MEDICININIO TIKRINIMO AKTAS
______________________ Nr. __________________________________
(ekspertinio sprendimo data) (ekspertinio sprendimo registracijos numeris)
Tiriamojo registracijos Nr. ________
Buvusio MTA* Nr. _________
1. Bendroji dalis
1.1. Vardas, pavardė ...........................................................................................................
1.2. Gimimo data ................................. Išsilavinimas ........................................................
1.3. Profesija, specialybė ....................................................................................................
.............................................................................................................................................
1.4. Tarnyba kariuomenėje ...................... nuo ................................... iki ...........................
(taip, ne)
Atleidimo priežastis ............................................................................................................
1.5. Tarnyba statutinėje tarnyboje ................ nuo ...................... iki ..................................
(taip, ne)
1.6. Statutinės tarnybos vieta ir pareigos ............................................................................
.............................................................................................................................................
1.7. Per praėjusius 12 mėn. sirgta ............................................................................. dienų
1.8. Kada ir kur gydėsi .......................................................................................................
.............................................................................................................................................
1.9. Duomenys apie netektą darbingumą ................, netekto darbingumo proc. ...............
(taip, ne)
nuo ........................ iki ......................... dėl kokios ligos ....................................................
1.10. Ar buvote tikrintas Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijoje (toliau – komisija) ,
(taip, ne)
kada .........................................., kur ..................................................................................
1.11. Manau, esu ................................................................ siūlomai ir tolesnei tarnybai
(tinkamas, netinkamas)
1.12. Namų adresas, telefonas ............................................................................................
.............................................................................................................................................
1.13. Pasižadu komisijai pateikti pasą tarnybinį pažymėjimą ir visus turimus medicinos dokumentus.
1.14. Esu supažindintas, kad MTA privalau atiduoti į registratūrą darbo dienos pabaigoje.
1.15. Minėtos informacijos teisingumą patvirtinu parašu
........................................... ...................................
(parašas) (data)
Patikrino:
Komisijos registratorė .................................... ..................................
(parašas) (vardas, pavardė)
Atvyko pakartotinai ............................................
(data)
Komisijos registratorė .................................... ..................................
(parašas) (vardas, pavardė)
*Medicininio tikrinimo aktas
2. Medicininė dalis
2.1. Pateikti dokumentai ...................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2.2. Trumpa anamnezė .....................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2.3. Paveldimumas ............................................................................................................
(apsunkintas, ne apsunkintas)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2.4. Kuo sirgo ir kur gydėsi (infekcinės ligos, tuberkuliozė, psichinės, venerinės ligos) ..
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2.5. Ar buvo praradęs sąmonę, nualpęs, turėjęs priepuolių ir kada ............................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2.6. Sužeidimai, kontūzijos, traumos, operacijos. Data
......................................................................
Kokiomis aplinkybėmis: darbe, buityje ................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2.7. Alkoholis, narkotikai, rūkymas
.............................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2.8. Pagrindinių ligų pradžia ir eiga ................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
_________________
________________________________________________________________
(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)
SUTIKIMAS
_____________________
(užpildymo data)
Vilnius
_________________________________________________________________
(vardas, pavardė, gimimo data)
Sutinku, kad mano asmens duomenys, nurodyti Medicininio tikrinimo akto Bendrojoje dalyje, ir ypatingi asmens duomenys (duomenys apie mano sveikatą) bus tvarkomi specializuotosios medicininės ekspertizės metu, atliekamos man vadovaujantis Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2008 m. rugpjūčio 5 d. įsakymu Nr. 1V-299 „Dėl Specializuotosios medicininės ekspertizės organizavimo ir atlikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (Žin., 2008, Nr. 91-3648).
____________________________
(parašas, data)
_________________
ANAMNEZĖS LAPAS
Vardas, pavardė: ___________________________________________________
Ar kada nors sirgote (ar sergate):
Širdies ligomis (skausmai, ritmo sutrikimai, raumens uždegimas ir kt.)
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Kraujagyslių ligomis (venų išsiplėtimas, uždegimas ir kt.)
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Aukšto kraujospūdžio liga
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Plaučių ligomis (plaučių uždegimas, bronchitas, astma ir kt.)
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Alerginėmis ligomis (alerginė sloga ir kitos alerginės ligos, alerginė reakcija į vaistus)
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Žarnyno ligomis (opaligė, Krono liga, uždegimai ir kt.)
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Kasos ligomis (uždegimai ir kt.)
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Kepenų ir tulžies latakų ligomis (gelta, uždegimas, akmenys ir kt.)
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Skrandžio ligomis (uždegimas, opaligė)
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Inkstų ir šlapimo takų ligomis (uždegimas, akmenligė ir kt.)
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Cukriniu diabetu
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Tuberkulioze
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Nervų ligomis (epilepsija, smegenų uždegimai, radikulitai, sąmonės praradimai,
insultai, galvos skausmai, galvos svaigimai ir kt.)
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Kaulų ir sąnarių susirgimais (uždegimai, artrozės ir kt.)
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Stuburo ligomis
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Kraujo ligomis (mažakraujystė, krešėjimo sutrikimai ir kt.)
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Odos ligomis
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Onkologinėmis ligomis
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Akių ligomis
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Ausų, nosies, gerklės ligomis
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Ar buvote operuotas?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Kokios operacijos, kada ____________________________________________________________
Ar turėjote traumų?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Kokių, kada ______________________________________________________________________
Ar gydėtės, konsultavotės pas psichikos ir (ar) priklausomybės ligų specialistus?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Ar teko vartoti raminančiųjų, psichotropinių vaistų?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Ar, Jūsų nuomone, Jums reikalinga psichikos ir priklausomybės ligų
specialistų pagalba?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Ar pastaruoju metu teko patirti stresą darbe, buityje, šeimoj e?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Ar per paskutinius 12 mėnesių teko panaudoti šaunamąjį į ginklą?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Ar poilsio dienomis atgaunate jėgas?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Ar pasitaiko nuotaikos svyravimų be priežasties?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Ar kyla nerimas be priežasties?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Ar turėjote minčių apie savižudybę?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Ar skundžiatės dėl miego sutrikimų?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Ar rūkote?
?[] taip
?[] ne
Kiek metų rūkote? _____________________ Kiek cigarečių per dieną? _______________________
Ar vartojate alkoholį?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Kaip dažnai? ______________________________________________________________________
Ar teko vartoti narkotines, svaigiąsias medžiagas?
?[] taip
?[] ne
?[] kitaip
Kaip dažnai? ______________________________________________________________________
Kokių turite sveikatos problemų šiuo metu? ______________________________________________
Kokius vaistus šiuo metu vartojate ir nuo ko? _____________________________________________
Manote, šiuo metu esate sveikas
?[] taip
?[] ne
Manote, šiuo metu statutinei tarnybai esate tinkamas
?[] taip
?[] ne
Minėtos informacijos teisingumą patvirtinu parašu.
Data: Parašas:
Su komisijos vidaus tvarkos taisyklėmis susipažinau:
__________________________________________________________________________________
(data, vardas, pavardė, parašas)
Paskyrimų lapas
Gydytojas ekspertas (gydytojas specialistas), psichologas
Paskyrimai Pakartotinis apsilankymas (data) Pastabos
Tiriamojo parašas, data
Gydytojo eksperto (gydytojo specialisto), psichologo įrašai
Registratūra
Vidaus ligų (arba šeimos) gydytojas
Gydytojas neurologas
Gydytojas chirurgas (arba gydytojas ortopedas traumatologas, arba abdominalinės chirurgijos gydytojas)
Gydytojas dermatovenerologas
Paskyrimų lapas
Gydytojas ekspertas (gydytojas specialistas), psichologas
Paskyrimai Pakartotinis apsilankymas (data) Pastabos
Tiriamojo sutikimas parašas, data
Gydytojo eksperto (gydytojo specialisto), psichologo įrašai
Gydytojas otorinolaringologas
Gydytojas oftalmologas
Gydytojas odontologas
Gydytojas akušeris-ginekologas
Psichologinių tyrimų poskyris
Psichologinis tyrimas
Data:
Laikas:
Psichologas
Gydytojas psichiatras
2.9. Antropometriniai duomenys:
Ūgis ................................. cm. Svoris ................................. kg.
Krūtinės apimtis: ramiai ......................... įkvėpus ............................ iškvėpus .................
Dinamometrija: dešinė plaštaka ................................, kairė plaštaka ................................
Liemens apimtis .................................................................................................................
2.10. Chirurginio tyrimo duomenys:
Nusiskundimai ....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Anamnezė ...........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Objektyvaus tyrimo duomenys:
Bendras fizinis išsivystymas ...............................................................................................
Oda ir matomos gleivinės, randai .......................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Limfmazgiai ........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Kaulų-raumenų sistema ir sąnariai ......................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Periferinės kraujagyslės ......................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Šlapimo ir lytinių organų sistema ........................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Analinė anga ir tiesioji žarna ...............................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Pastabos .............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Diagnozė: ............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Ekspertinė išvada: ...............................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Gydytojas chirurgas (arba gydytojas
ortopedas traumatologas, arba
abdominalinės chirurgijos gydytojas) __________________ ____________________
(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)
_______________
(data)
Pakartotinis chirurginis tyrimas
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Gydytojas chirurgas (arba gydytojas
ortopedas traumatologas, arba
abdominalinės chirurgijos gydytojas) ________________ __________________
(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)
___________________
(data)
2.11. Vidaus organų ištyrimo duomenys
Nusiskundimai ....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Anamnezė ...........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Objektyvi apžiūra:
Mityba ................................................................................................................................
Odos dangalai ir matomos gleivinės ...................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Endokrininė sistema ...........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Širdies ir kraujagyslių sistema:
Širdies ribos ........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Širdies išklausymas ......................................................................................................
.............................................................................................................................................
Pulso tyrimas ...............................................................................................................
Arterinis kraujospūdis .........................................................................................................
.............................................................................................................................................
Kvėpavimo sistema .............................................................................................................
.............................................................................................................................................
Virškinimo organų sistema .................................................................................................
.............................................................................................................................................
Kepenys ..............................................................................................................................
Blužnis ................................................................................................................................
Inkstai .................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Pastabos ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Diagnozė .............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Ekspertinė išvada ................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Vidaus ligų (arba šeimos) gydytojas
_______________ ________________________
(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)
_______________
(data)
Pakartotinė vidaus ligų (arba šeimos) gydytojo apžiūra
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Vidaus ligų (arba šeimos) gydytojas _____________ __________________
(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)
________________
(data)
2.12. Nervų sistemos tyrimo duomenys:
Nusiskundimai (jų trukmė): ................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Anamnezė: ..........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Objektyvus tyrimas
CBN: be pakitimų, su pakitimais:
Akių judesiai: norma, riboti: abipus, K, D: .........................................................................
Vyzdžiai: K=D K>D K<D ____ Reakcija į šviesą: yra, nėra: tiesioginė, netiesioginė: abipus K D
.............................................................................................................................................
Ni: nėra, yra: I°, II0, III0, nusistovintis. Liežuvio deviacija: nėra, yra:
.............................................................................................................................................
Nosies-lūpų raukšlė: simetriška, palyginta: KD. Bulbariniai refleksai: norma, patologija ..
Jutimo sutrikimai: nėra, yra .................................................................................................
Bare simptomas: neigiamas, teigiamas rankoje K D, kojoje K D .......................................
Sausgysliniai refleksai: simetriški vidutiniai, žemi, aukšti, su konusais ..............................
asimetriški: .......................... rankose ............................ kojose ........................................
Pilvo odos refleksai: yra, nėra, išsenkantys K=D K>D K<D .............................................
Patologiniai refleksai: nėra, yra: rankose, kojose (.......................................) abipus, K D
Koordinaciniai mėginiai: norma, ataksija, intencija, abipus, K D, rankoje, kojoje, atlieka
netiksliai ..............................................................................................................................
Raumenų tonusas: norma, sumažėjęs, padidėjęs, piramidinio tipo ekstrapiramidinio tipo, abipus, rankoje, kojoje K D .....................................................................................................................................
Meninginiai simptomai: nėra yra: sprando raumenų rigidiškumas ......................................
Keringo s. Brudzinskio s. K D
Nervų šaknelių tempimo simptomai: Nėra, yra: kairėje< ..........., dešinėje < ...................
Raumenų įtempimas: nėra, yra, paravertebraliai S=D K>D K<D ............. srityje ...........
.............................................................................................................................................
Tremoras: nėra, yra: veiksmo, ramybės, padėties (rankoje, kojoje, KD) .............................
Rombergo poza: stabilus, nestabilus, griūva į kairę, dešinę, atgal, pirmyn .........................
Kt ........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Pastabos: .............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Diagnozė: ............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Ekspertinė išvada: ...............................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Gydytojas neurologas ____________________ ____________________
(parašas) (gydytojo asmeninis spaudas)
_______________
(data)
Pakartotinė gydytojo neurologo apžiūra
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................................................... …
DI paaiškinimas pagal oficialų įstatymo tekstą. Orientacinis, nepakeičia teisinės konsultacijos.