et la prise en charge par la CNS respectivement par la caisse de maladie du lieu de la dispense de la prestation.
\nCette détérioration de la qualité des prestations de soins hospitalières est dictée par l'obsession du législateur d'introduire voire d'étendre, coûte que coûte, le virage ambulatoire sans justification médicale dûment prouvée et sans garantir l'encadrement postopératoire des patients soumis à un traitement ambulatoire. La CSL tient à réitérer sa remarque formulée dans son avis du 5 mars 2015 sur le projet de règlement grand-ducal et dont la teneur était la suivante : « La promotion des soins ambulatokes et de rhospitalisation de jour doit uniquement se baser sur des arguments de santé publique, et non être la conséquence d'une politique axée uniquement sur la réduction des coûts. Notamment, face à un éventuel manque de lits dans les unités de psychiatrie, qui sont déjà fortement sollicitées avec des taux d'occupation très élevés et des durées de séjour relativement longues, le traitement ambulatoire ne doit pas constituer un pis-aller, faute de mieux. La CSL tient à préciser par ailleurs qu'un virage ambulatoire axé exclusivement sur une réduction des coûts n'est pas de nature à réduire les dépenses de lassurance maladie à moyen et à long terme même si, dans un premier temps, les dépenses des hôpitaux sont réduites. Au contraire ! Une prise en charge médicale insuffisante en milieu hospitalier générée par un virage ambulatoire précipité et non réfléchi risque d'accroître les dépenses des prestations de soins en milieu extrahospitalier.
\nUne telle externalisation des soins de santé présuppose également le développement de structures permettant dancadrer les patients en dehors du milieu stationnaire. Or, force est de constater que les structures actuelles comme les réseaux daide et de soins à domicile sont au bout de leurs moyens pour prendre en charge lancadrement postopératoire des patients et le présent plan hospitalier ne prévoit rien pour garantir la prise en charge de ces prestations. La CSL tient également à préciser que de nouvelles pathologies comme la physiopathologie du délirium postopératoire affectant des personnes plus âgées risquent davantage de compliquer la prise en charge en milieu extrahospitalier. »
\nLuxembourg, le 16 mars 2016 Pour la Chambre des salariés, Norbert TREMUTH Directeur L'avis a été adopté à l'unanimité. ft Jean-Claude R DING Président Caisse Nationate de Santé l Téléphone. 2757-1 I Fax 2757-2758 l Adresse postale: L-2978 Luxembourg Bureaux: 125, route d'Esch, Luxembourg CNS d'Gesondheetskeess Réf. : ke3340/2016IPSC Madame la Ministre Lydia MUTSCH Ministère de la Santé Villa Louvigny - Allée Marconi L-2120 LUXEMBOURG 2•1(AliS 2016 Luxembourg, le 17 mars 2016 Concerne : Prise de position du Comité directeur de la CNS par rapport à l'avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière Madame la Ministre, Par la présente, et tel que sollicité par votre courrier en date du 25 janvier 2016, je tiens à vous communiquer la prise de position du Comité directeur de la CNS, adoptée lors de sa réunion du 16 mars 2016, par rapport à l'avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière en sa version du 8 janvier 2016. Je tiens néanmoins à préciser que le présent avis n'est pas à considérer comme définitif et que la CNS se réserve la publication d'une prise de position complétée après le dépôt du texte final à la Chambre des Députés et le début formel de la procédure législative.
\nEn outre, je me permets de solliciter une réunion d'échange et de concertation au nom des partenaires sociaux réunis au sein du Comité directeur de la CNS.
\nCette demande d'entrevue est motivée par le fait que les discussions au sein du Comité directeur de la CNS portent souvent sur des sujets de santé publique ayant un impact direct ou indirect sur l'assurance maladie-maternité. A mi-terme de la période législative en cours et au moment de l'entrée en fonction d'une nouvelle équipe dirigeante au niveau de la Direction de la Santé, il semble effectivement opportun aux parties prenantes assurant le pilotage de l'assurance maladie-maternité de faire une analyse des principaux dossiers d'intérêt commun, naturellement par rapport à l'avant-projet de loi sous rubrique, mais aussi par rapport à différents autres dossiers représentant un intérêt commun, tels que le fonds d'indemnisation « No Fault », les suppléments tarifaires en milieu hospitalier ou encore la consommation abusive de médicaments.
\nVeuillez agréer, Madame la Ministre, l'expression de mes sentiments très distingués.
\nLe Président de la CNS HMIT Copies :
\nMonsieur Romain Schneider, Ministre de la Sécurité sociafe Monsieur le Docteur Jean-Claude Schmit, Directeur de la Santé et Président de la CPH Monsieur Nicolas Henckes et Monsieur Carlos Pereira, vice-présidents de la CNS 2 Caisse Nationale de Santé j Téléphone. 2757-1 j Fax. 2757-2758 f 8 P.1023 L-1010 Luxembourg f Bureaux: 125, route dEsch, Luxembourg WCNS d'Gesondheetskeess AVANT-PROJET DE LOI RELATIVE AUX ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS ET À LA PLANIFICATION HOSPITALIÈRE Prise de position du Comité directeur de la Caisse nationale de Santé par rapport à la version du 8 janvier 2016 (16 mars 2016) Résumé exécutif La nécessaire révision de la loi hospitalière et du plan hospitalier devrait permettre nonseulement une mise en conformité par rapport aux textes applicables, mais surtout renforcer les outils de gouvernance et de pilotage et contribuer à l'amélioration de la qualité des prestations.
\nEtant donné que la volonté de donner une orientation claire pour le fonctionnement et le développement du secteur hospitalier semble toujours faire défaut, l'avis de la CNS par rapport à l'avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière reste largement ambivalent entre d'un côté réalisme et pragmatisme par rapport à la régularisation de la situation intenable de l'absence totale d'autorisation des établissements et services hospitaliers, et de l'autre côté déception par rapport au manque de volonté de faire face aux défis majeurs du secteur hospitalier.
\nL'arnbition de l'avant-projet de loi se caractérise ainsi dans ses grandes lignes par une continuité par rapport à l'existant. On a l'impression que le texte tend davantage à s'adapter et à se conformer aux réalités et aux développements du secteur hospitalier actuel que de lui imposer un cadre de gouvernance et de fonctionnement contraignant. N'étant pas prévus par le programme gouvernemental, probablement juridiquement et techniquement trop complexes, politiquement très sensibles, les auteurs du texte évitent ou doivent contourner tous les dossiers sensibles du secteur hospitalier pourtant essentiels pour le fonctionnement de notre système de soins de santé.
\nLes revendications et attentes majeures de la CNS se rapportent à :
\nLa qouvernance et la pilotabilité :
\nLa qestion de la qualité dans l'intérêt du patient
\n2 Version finale du 16.3.2016 I. Introduction En date du 25 janvier 2016, Madame la Ministre de la Santé a demandé l'avis de la CNS par rapport à l'avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière, qui a reçu en date du 8 janvier 2016 l'accord de principe du Conseil de Gouvernement.
\nAprès une phase de consultations diverses, et notamment aussi au sein de la Commission permanente pour le secteur hospitalier (CPH), dont la CNS est également membre, la Ministre envisage de soumettre un texte modifié, complété par les fiches d'impact et financière correspondantes, une seconde fois au Conseil de Gouvernement.
\nLa CNS note effectivement qu'il est utile et nécessaire de procéder sur base du texte actuel à une consultation critique et constructive. Etant donné l'importance du dossier tant en relation avec l'organisation et la qualité du système de soins de santé qu'au niveau de la pilotabilité financière d'un secteur dont les frais de fonctionnement à charge de la CNS dépassent 1 mrd d'euros en 20161, et considérant la complexité et les impacts potentiels considérables, le présent avis est à considérer comme provisoire. En fonction de l'évolution du texte pendant et après cette phase consultative, notamment aussi au sein de la CPH, la CNS se réserve clairement le droit d'émettre un avis officiel par rapport au texte du projet de loi déposé finalement à la Chambre des députés et soumis pour avis au Consell d'Etat.
\nII. Historique La réforme du système de soins de santé (loi du 17 décembre 2010) réservait déjà au plan hospitalier une importance centrale dans sa mise en ceuvre pratique « Face à des besoins en évolution et au progrès médical constant, la planification des infrastructures hospitalières doit être menée en continu, en s'appuyant sur des analyses et des études quinquennales approfondies. Dans le même ordre d'idées esquissé ci-avant, 11 s'agira de définir en amont le cahier de charges du développement futur du secteur hospitalier et des frais d'exploitation y liés. (...) Dès lors, il est prévu de procéder après l'entrée en vigueur du projet de réforme à une révision du plan hospitalier, afin d7ntégrer les éléments-clés initiés par la réforme dans cet outil de planification essentiel. »2 Par rapport au projet de règlement grand-ducal de révision du plan hospitalier soumis en juillet 2013 par le précédent Ministre de la Santé, la CNS avait remis en date du 24 septembre 2013 un avis critique : « le projet de plan hospitalier soumis pour avis illustre que la législation sur laquelle 11 doit se baser est insuffisante. (...) De même, notre secteur hospitalier se trouve à un moment de son évolution, où une réorientation en matière de gouvernance et de financement s'avère de plus en plus nécessaire. Tout en activant certains mécanismes de pilotage, la réforme de 2010 n'a pas donné une impulsion déterminante dans cette direction.
\nL'avantprojet de règlement grand-ducal ne peut ainsi pas être rendu coupable des faiblesses qui sont à sa base. Tout comme ses prédécesseurs, le projet de plan hospitalier souffre d'un manque d'emprise forte sur le développement du secteur hospitalier. En se limitant en majeure partie à transposer l'état actuel et en donnant uniquement quelques orientations légères, 11 ne répond guère aux critères d'un outil de pilotage qui fait néanmoins défaut. (/) (...) Nonobstant les questions de principe devant tôt ou tard trouver une réponse, ll semble en premier lieu et en tout état de cause indispensable à ce que la loi hospitalière soit révisée resp. que la planification hospitalière soit directement inscrite dans ses grandes lignes dbrientation dans la loi. En deuxième lieu, il est également indispensable que les procédures d'autorisation et de contrôle des services et activités hospitaliers ne restent plus lettre morte mais trouvent leur application dans le fonctionnement normal des établissements hospitaliers. »
\nAprès le changement gouvernemental, la Ministre de la Santé avait présenté fin 2014 un nouveau projet de révision du règlement grand-ducal relatif au plan hospitalier, sur base du Enveloppe budgétaire globale et honoraires du corps médical exerçant en milieu hospitalier Projet de loi portant réfomie du système de soins de santé et modifiant 1. le Code de la Sécurité sociale; 2. la loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers — Exposé des motifs — Doc. parl. 61961 2 3 Version finale du 16.3.2016 programme gouvernemental3 : « Un des principaux instruments de la planification hospitalière est le plan hospitalier qui a comme objectif de concevoir un développement de la médecine hospitalière conforme aux objectifs du Gouvernement et d'une médecine hospitalière de pointe faisant progresser la coopération entre les différents prestataires de soins en milieu hospitalier afin d'utiliser d'une façon plus efficiente les ressources disponibles tout en promouvant la qualité des soins dont bénéficient les patients en milieu hospitalier. (/) Le Gouvernement veillera à concentrer certaines compétences et services avec comme objectif l'amélioration de la qualité des soins de santé, ainsi que l'utilisation optimale des ressources hospitalières.
\nLes travaux d'élaboration du nouveau plan hospitalier qui sont actuellement en cours seront finalisés par le Gouvernement en tenant compte des propositions issues des discussions qui ont eu lieu avec les acteurs du terrain au sein de la commission permanente pour le secteur hospitalier (CPH) lors de la phase de consultation. »
\nDans son avis rendu le 13 novembre 2014, d'ailleurs toujours valable, la CNS résumait sa position comme suit : « Le plan hospitalier ne peut pas être et n'est pas l'instrument nécessaire de planification et de gouvernance du secteur hospitalier, et la faute revient essentiellement aux faiblesses juridiques de la loi hospitalière qui devrait poser un cadre solide de pilotage. 11 peut tout au plus accompagner le développement de ce secteur. (...) De même, pour les centres de compétences, le plan hospitalier peut juste définir les cenfres de compétences, mais ne peut ni structurer leur organisation, ni régler leur implémentation au niveau des hôpitaux. (...) La CNS demande d'accorder une priorité à une réforme en profondeur de la loi hospitalière, comprenant notamment une attribution claire des différents services et centres de compétences aux différents établissements hospitaliers, ainsi qu'un cadre formel contraignant pour la mutualisation d'activités médicales et médico-techniques.
\nLe projet de plan hospitalier prévoit certes une réduction du nombre de lits aigus qui n'aura néanmoins guère d'impact structurel étant donné que les taux d'occupation des établissements hospitaliers contiennent encore des marges et que la prise en charge ambulatoire progresse lentement mais toutefois de façon continue. Cette présumée réduction est toutefois compensée par une augmentation de l'offre dans les domaines de la psychiatrie et de la réhabilitation, respectivement des lits de soins prolongés. Dans ces domaines, notre pays possède déjà une offre beaucoup plus grande que celle des autres pays européens. Même à défaut de conceptions clafres pour le développement de ces secteurs, cette offre va trouver sa demande, et naturellement engendrer des dépenses supplémentaires pour rassurance maladie-maternité, par exemple au niveau des médecins gériatres demandant une extension et une revalorisation de leurs actes médicaux.
\nUne nouveauté du projet de plan hospitalier porte sur la définition des différents services hospitaliers. (...) La CNS propose que la CPH fasse une analyse précise des définitions des seivices hospitaliers, étant donné qu'elles devraient relever d'un caractère normatif pour l'autorisation et le fonctionnement de ces services. La CNS s'interroge dans quelle mesure les établissements hospitaliers pourront répondre à ces normes, respectivement quel en sera l'impact organisationnel et financier, par exemple si la présence 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 d'une spécialité médicale déterminée est requise. La CNS rappelle en outre qu'elle ne va plus prendre en charge la création ou l'extension de services hospitaliers dont les procédures d'autorisation n'ont pas été accomplies sur base des textes applicables.
\nEn ce qui concerne l'impact financier, 11 faut constater que le vrai instrument de cadrage est actuellement fenveloppe budgétaire globale, qui ne peut néanmoins pas à terme remplir cette mission sans une orientation structurelle et organisationnelle. Le plan hospitalier ne peut malheureusement pas fournir cette orientation et son impact financier sera probablement neutre au niveau du financement des établissements hospitaliers, 3 pages 165-169 4 Version finale du 16.3.2016 tout en précisant que fimpact sur factivité médicale ne peut actueliement pas être évalué. »
\nAu début de l'année 2015, le projet de règlement grand-ducal qui avait pour objectif d'établir le troisième plan hospitalier fut soumis à la procédure réglementaire. L'avis du Conseil d'Etat rendu en date du 19 mai 2015 soulevait de nombreuses réserves fondées sur des considérations juridiques d'ordre européen ou constitutionnel. En outre, le caractère restrictif du plan hospitalier visant à limiter l'offre et à procéder à une planification protectionniste du secteur hospitalier, nécessitait un cadre juridique clair basé sur l'analyse des besoins sanitaires du pays, néanmoins insuffisamment repris dans le projet soumis.
\nSur base de cet avis, il fut décidé de renoncer à l'établissement d'un nouveau plan hospitalier et de le fusionner avec la loi du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers, devant ainsi donner naissance à une nouvelle base légale régissant le secteur hospitalier.
\nC'est sur base de cet historique et des considérations arrêtées lors des différentes tentatives de révision du plan hospitalier que la CNS a procédé à une analyse critique du texte sous rubrique.
\nIII. Considérations générales La planification hospitalière L'avant-projet de loi répond d'abord à l'avis du Conseil d'Etat du 19 mai 2015 qui avait soulevé des critiques et réserves substantielles par rapport au projet de plan hospitalier. Dès lors l'avant-projet de loi répond en essence et de façon formelle à cette nécessité
\nBien que la planification hospitalière figure encore explicitement dans l'intitulé de l'avant-projet de loi, il y a néanmoins lieu de constater que le texte sous-rubrique ne prévoit plus de procéder directement à une planification détaillée du secteur hospitalier, mais expose le cadre général et les conditions selon lesquels les établissements, les services et le nombre de lits seraient autorisés.
\nSelon le plan hospitalier de 2009, le nombre de lits aigus autorisés était de 2.312 et selon l'avant-projet de loi il serait de 2.093. s'agit ici d'une diminution de lits qui en fait n'étaient pas occupés, ce qui va donc mener à une augmentation du taux d'occupation de lits mais sans impact réel sur le coût à charge de la CNS. Comme l'avant-projet de loi prévoit la création de 160 lits de moyen séjour, le coût total à charge de la CNS va probablement augmenter. A noter également que la planification du nombre de lits table toutefois sur un taux d'occupation moyen de 85% stable sur l'année et pour les différentes spécialités. Néanmoins, les taux d'occupation peuvent varier substantiellement selon les différents services.
\nLa CNS a effectué une première analyse de l'affectation des lits et des services hospitaliers par rapport à la situation actuelle et ce qu'elle a cru déduire des informations incluses dans l'exposé des motifs et des annexes au texte de l'avant-projet de loi. Ainsi, l'avant-projet table sur 2093 lits planifiés pour les 4 centres hospitaliers. Toutefois, de la définition des services reprise dans l'annexe 3 du document, iJ ressort que le nombre projeté de lits s'élève à 1945. La somme théorique des lits attribuables pour tous les services pourrait atteindre un maximum de 2245 lits (voir tableau joint en annexe 1). Certaines situations devraient être analysées plus en profondeur avec les auteurs du texte.
\nContrairement au plan hospitalier actuel, l'avant-projet de loi ne prévoit plus d'affectation concrète de lits aux différents hôpitaux et fixe une fourchette de 300 à 600 lits par centre 5 Version finale du 16.3.2016 hospitalier. Néanmoins, la détermination des lits par les différentes autorisations de service pourra être contournée par les fits-porte et les lits d'hospitalisation de jour qui échappent à toute règle de planification ou de conversion, en dehors d'éventuelles limites arrêtées au niveau des services correspondants.
\nLe futur nouveau mécanisme de planification perd non-seulement en précision, mais aussi en flexibilité. D'un côté toute modification des données-cadre nécessite un amendement de la loi, en principe plus lourde que la procédure réglementaire. D'un autre côté, et en faisant abstraction de variations aléatoires tels qu'un accident ou une épidémie majeurs, il sera plus difficile de réponcire aux évolutions structurelles futures de la demande, p.ex. par rapport à des flux migratoires ou à l'utilisation du système de soins de santé par des assurés non-résidents.
\nLe Ministère de la Santé doit se donner les moyens pour assurer la maintenance d'une carte sanitaire actualisée et les adaptations du mécanisme de planification par voie législative.
\nLe pilotage à moyen terme du système de soins de santé L'avant-projet de loi fournit à la Ministre de la Santé plus de libertés et de latitudes de piloter le secteur par les autorisations fournies. La CNS se montre inquiète par rapport au fait que les critères selon lesquels les autorisations de services hospitaliers seraient à motiver ne soient pas détaillés dans le texte. 11 faut éviter que ces décisions soient prises sur base de données sanitaires incomplètes ou non-actualisées, voire selon d'autres critères non-médicaux. Une importance particulière revient dans ce contexte à une mise à jour régulière de la carte sanitaire et 11 faut regretter que l'exposé des motifs de l'avant-projet de loi comprenne uniquement un extrait de cette analyse pourtant indispensable. La loi hospitalière doit prévoir une mise à jour et publication régulière de cette carte sanitaire atin de rendre plus transparent les données relatives au secteur hospitalier.
\nLa CNS s'interroge si l'avant-projet de loi mérite encore un référencement à la planification hospitalière. En fait, ni le Gouvernement, ni les auteurs de l'avant-projet, ni la CNS, ni les prestataires concernés, peuvent tirer du texte proposé une information fiable sur l'organisation du paysage hospitalier en 2020, voire disposer d'une orientation à un horizon 2025. A titre d'exemple, on peut remarquer que l'avant-projet de loi ne donne aucune indication sur la place du nouveau « Südspidol » dans le secteur hospitalier : services, spécialisations, équipements, ... 11 est difficilement concevable que les choix correspondants n'aient pas déjà été arrêtés entre le CHEM et le Ministère de la Santé. La même observation pourrait s'appliquer pour le projet de rénovation et reconstruction du CHL. La CNS exige que les projets d'établissements correspondants soient connus dès-à-présent et discutés au sein de la CPH.
\nL'avant-projet de loi n'apporte pas de plus-value à des fins d'une planification financière de l'assurance maladie-maternité. Les budgets des établissements hospitaliers et l'enveloppe budgétaire globale doivent sous peu être déterminés et négociés pour les années 2017-18.
\nMême si l'objectif ambitieux d'un vote et d'une entrée en vigueur de la loi pouvaient intervenir à la fin de l'année en cours, 11 faudrait idéalement disposer des autorisations de services effectives lors de la détermination du cadre financier futur des établissements hospitaliers. Si la planification hospitalière ne sert pas à une détermination du cadre financier à court terme, il ne faut pas s'interroger sur son utilité à moyen ou long terme.
\nLes autorisations de services Les définitions et certains critères sur base desquels les services hospitaliers seront autorisés sont repris à l'annexe 3 du texte proposé. Par contre les normes visées à l'article 10 auxquelles les services doivent répondre ne seront pas nécessairement précisées, étant donné qu'il s'agit d'une disposition facultative. 11 semble pourtant indispensable, particulièrement pour des raisons de sécurité et de qualité de la prise en charge que cet article ne reste pas lettre morte comme dans le passé et que ces normes soient précisées.
\nL'avant-projet de loi prévoit uniquement un nombre limite pour les lits avec une fourchette pour les différents établissements ; dès lors une planification par établissement ne figure plus dans le projet, mais se développera en fonction des autorisations délivrées pour les différents 6 Version finale du 16.3.2016 services et pour lesquelles il faut encore clarifier si les nombres de lits par service sont limitatifs ou simplement indicatifs.
\nEtant donné que l'avant-projet de loi prévoit selon le leitmotiv « pas tout partout », explicitement partagé par la CNS, des nombres limités pour certains types de services, il serait important de savoir comment le Ministère de la Santé va trancher dans le cas où le nombre de demandes pour l'obtention d'un service serait supérieur au nombre maximal autorisable, et que chaque établissement demandeur remplisse les conditions légales et réglementaires prévues. Afin d'éviter que la volonté politique à la base de cette vision ne reste pas lettre-morte, il est important que le règlement grand-ducal prévu à l'article 10 définisse des critères précis pour les normes correspondantes. II faut craindre que les 4 centres hospitaliers vont individuellement prendre les devants en créant les bases organisationnelles et en effectuant les demandes pour un maximum de services, afin de ne pas perdre des opportunités ou de se voir défavorisés. Dès lors, le manque de précision manifeste — voulu, inévitable ou découlant des contraintes de préparation va probablement mener à une concurrence effrénée entre les différents établissements hospitaliers, face à laquelle seule la Ministre de la Santé figurera comme arbitre par ses décisions éclairées et fondées d'autorisations de services.
\nMême si le principe des régions hospitalières n'est plus prévu, la CNS demande à ce que la répartition des lits et des services se fasse de façon équitable et sur base de critères objectifs, en tenant notamment compte des données démographiques et de l'accessibilité pour l'ensemble de la population.
\nActuellement et depuis 2008, les services hospitaliers ne possèdent plus d'autorisations d'exploitation en bonne et due forme. Même si l'avant-projet de loi crée un cadre pour la régularisation de cette situation ubuesque, IJ ne prévoit néanmoins pas de phase transitoire, pourtant indispensable pour un traitement administratif adéquat.
\nTous les appareils nécessitant des conditions d'emploi particulières devraient être soumis à autorisation. Au vu du rythme de l'évolution technologique, 11 semble opportun de lister ces appareils au niveau d'un règlement grand-ducal. Une autre liste reprendrait les appareils éligibles à une subvention. II est important que le Ministère de la Santé assume, respectivement puisse assumer son rôle dans ce domaine, aussi afin d'éviter la répétition de l'expérience inacceptable du robot Da Vinci, acquis en toute indépendance par l'Hôpital Kirchberg. Cet incident risque de devenir un cas d'école qu'il y a lieu d'empêcher au niveau du ministère de tutelle, afin d'éviter une concurrence effrénée entre établissements hospitaliers.
\nEn effet, toute acquisition d'un nouvel équipement majeur, toute modernisation ou extension médico-technique doit être soumise à une procédure d'autorisation se basant sur la garantie de la qualité de la prise en charge des patients et sur la transparence financière en relation avec les frais d'acquisition et les frais de fonctionnement. La CNS devrait refuser la prise en charge financière du coût hospitalier et des honoraires médicaux réalisés sur des équipements nonautorisés.
\nLes centres de compétences L'avant-projet de loi apporte certaines clarifications et précisions en matière de centres de compétences. La CNS accueille favorablement la suppression de la Fédération des hôpitaux luxembourgeois de la procédure d'autorisation. En échange, les auteurs du texte instaurent un système innovant de collaboration forcée entre plusieurs établissements ou types d'établissements. Toutefois, le concept et la définition donnent lieu à des interrogations, comme p. ex. pour l'INCCI qui ne pourra pas être un centre de compétences, mais seulement en faire partie. Des réflexions correspondantes pourraient aussi se faire en ce qui concerne le choix des différents centres de compétences : masse critique nécessaires, absence de la neurochirurgie, opportunité de l'intégration de la douleur chronique, choix et définition des En outre, aucune référence n'est faite aux centres de compétences relatifs au cancer, incitatifs à instaurer pour que le concept des centres de compétences puisse (enfin ?) prendre de l'essor : exclusivité des prestations, subventionnement particulier des infrastructures ou des services, ...
\n7 Version finale du 16.3.2016 La plus-value de la nouvelle approche « transversale » n'est ainsi pas directement déchiffrable, tout comme on peut s'interroger sur la différence et la complémentarité entre service national et centre de compétences. Dès lors, la CNS ne peut pas suivre les auteurs de l'avant-projet de loi sur cette voie et se demande s'il ne serait pas opportun de fusionner les deux concepts, p.ex. en des centres de référence nationaux. Ainsi, il pourrait p.ex. être rendu obligatoire que chaque centre de ce type entretienne un partenariat approfondi avec une structure étrangère correspondante, jouissant d'une reconnaissance et d'une réputation incontestées.
\nLa documentation hospitalière La CNS accueille favorablement l'intégration dans la législation hospitalière des dispositions structurées par rapport à la documentation de l'activité médicale en milieu hospitalier et la création de services de documentation de l'information médicale au sein des centres hospitaliers. La CNS peut se rallier aux concepts et procédures esquissés dans le texte de l'avant-projet de loi, sachant que la documentation hospitalière apparaît toujours comme déficiente et reste la priorité absolue de notre système de soins de santé.
\nLa CNS estime dès lors qu'il s'agit d'un outil absolument nécessaire à une gouvernance publique sérieuse et demande à ce qu'un caractère obligatoire soit inscrit pour le règlement grand-ducal prévu. Le cadre proposé doit être complété par des mesures d'application strictes en relation avec le caractère obligatoire de la documentation tant pour le médecin hospitalier que pour l'établissement hospitalier, l'introduction de sanctions tranchantes, la comparabilité quantitative et qualitative et la publication des résultats correspondants, La Direction de la Santé et la CNS doivent être outillées au niveau des instruments juridiques et des ressources humaines et techniques afin de pouvoir mettre en ceuvre et de surveiller une démarche de documentation cohérente, ciblant aux différents niveaux indiqués une utilisation efficace des données recueillies.
\nNéanmoins, une différence de vue persiste par rapport aux référentiels de documentation à employer. Si le choix de la dernière version de la CIM-10 à 4 positions est incontesté pour la documentation des diagnostics, la CNS promeut le choix de l'ICD-10 PCS apparentée pour la documentation des procédures, contrairement à la CCAM française actuellement inscrite dans le règlement grand-ducal sur le fonctionnement de la Commission consultative de la documentation hospitalière.
\nLa CNS profite de l'occasion pour expliquer sa préférence pour l'ICD-10 PCS comme référentiel de documentation des procédures médicales, qui fait actuellement l'objet de discussions au niveau des conventions la liant aux médecins et aux hôpitaux. En dehors d'arguments d'ordre technique (langues, diffusion, acceptation par le corps médical, etc.), le choix de l'ICD-10 PCS permettrait à la CNS d'effectuer des analyses de fonctionnement et du financement poussées de l'activité hospitalière, en comparaison avec un nombre large d'autres pays (surtout la Belgique, mais aussi la Suisse, l'Allemagne etc.), alors que l'utilisation de la CCAM se limite à la France avec un système d'organisation et de financement substantiellement différent.
\nLa CNS tient à utiliser les données recueillies par les médecins hospitaliers et les établissements hospitaliers suivant les procédures esquissées dans l'avant-projet de loi afin premièrement d'instaurer de pair avec la comptabilité analytique mise en place, une transparence des coûts de l'activité hospitalière, et deuxièmement une efficience des coûts en pouvant comparer les structures des coûts entre hôpitaux et avec l'étranger, principalement la Belgique. Le financement des hôpitaux suivant un système de tarification à l'activité (ou de DRG), malencontreusement inscrite dans le programme gouvernemental et ayant dernièrement causé certains remous parmi les acteurs concernés, ne pourra pas être déployé tel quel au Luxembourg, et même l'intégration de certains éléments d'un tel financement ne pourra, pour de multiples raisons, pas se faire avant au moins six ans. L'horizon de 2022-2024 devrait également coïncider avec l'achèvement des grands projets hospitaliers prévus au CHEM et au CHL.
\n8 Version finale du 16.3.2016 La gouvernance du secteur hospitalier Une préoccupation majeure de la CNS porte sur la gouvernance du secteur hospitalier et ceci tant pour des raisons de qualité des soins que pour des appréciations d'ordre financier. Sans aller dans les détails, 1 y a lieu de constater que l'avant-projet de loi maintient largement le « statu quo » actuel, pourtant largement insuffisant :
\nPar rapport à ce dernier point, la CNS demande à ce que les dispositions de l'article 35 en relation avec les contrats d'agréments à signer entre médecin et établissement hospitaliers doivent être précisées et rendues contraignantes. II ne peut pas être accepté que le contenu des contrats d'agrément revienne avant tout à une ligne directrice molle et inerte. L'état actuel de déléguer la règlementation de cette relation centrale du fonctionnement de notre système de soins de santé à une base contractuelle minimaliste ne répond plus aux contraintes d'organisation et de pilotage des établissements hospitaliers, assurant l'activité de plus de 100 médecins, gérant des budgets annuels de 100 à 200 millions d'euros et occupant plus de 1000 salariés. Un règlement grand-ducal obligatoire doit préciser le contenu de ces contrats, voire arrêter le contrat-type. Un arrêt du ministre ne possède pas la valeur juridique requise.
\nAfin de remédier à l'abandon des prérogatives de qualité et d'efficience devant des intérêts d'ordre politique ou des pressions des diverses lobbies de prestataires, il est indispensable à ce que la gouvernance publique sur ce secteur, quasi exclusivement financé par des deniers publics, soit raffermie. Après la restructuration du paysage hospitalier au cours des dernières décennies et une concentration en quatre centres hospitaliers, 11 faut se demander si le moment n'est pas venu de concentrer la gestion correspondante en un établissement public unique.
\nLes sujets particutiers La CNS soutient la volonté des auteurs de promouvoir encore et toujours le virage ambulatoire au sein des établissements hospitaliers. Néanmoins, ii y a lieu de constater qu'un cadre général et une conception cohérente pour le virage ambulatoire, et notamment pour la création d'hôpitaux de jour correspondants, font toujours défaut et de remarquer l'absence de limite pour la création de lits d'hospitalisation de jour et la suppression du principe de conversion de lits aigus. Dès lors un élément important du pilotage de l'offre est de fait supprimé, étant donné que les offres stationnaire et ambulatoire devraient se cumuler, respectivement les capacités stationnaires libérées devraient trouver leur demande par exemple dans le domaine gériatrique. 11 est également à noter que le virage ambulatoire nécessite le développement des services de prise en charge extrahospitaliers, notamment dans le cadre de services de soins infirmiers spécialisés.
\nL'avant-projet de loi cible encore la résolution de certains dossiers sensibles, tels que :
\nUn centre de diagnostic génétique etiou anatomo-pathologie devrait voir le jour au sein du LNS, dont le statut au sein du paysage des laboratoires d'analyses médicales devrait néanmoins être précisé. La CNS ne s'oppose pas directement à des réflexions correspondantes, mais juge que les dispositions proposées restent à être précisées.
\nElle tient néanmoins à soulever, que le LNS, bénéficiant d'un rôle central et monopolistique dans les domaines précités, doit faire preuve d'une gestion de la qualité exemplaire et largement infaillible. En outre, il y a lieu de clarifier la cohérence et la coordination des différents modes de financement par voie du budget de l'Etat, dans le cadre de la budgétisation hospitalière, de la nomenclature des laboratoires etc.
\nLes omissions du texte proposé Différents aspects de l'organisation des activités médicales et hospitalières ne sont pas considérés par les auteurs, mais pourraient substantiellement influencer la planification hospitalière à moyen terme, voire même les projets de construction majeurs du CHEM et du CHL prévus à l'horizon 2022 :
\nNéanmoins, nos pays voisins connaissent des modèles de fonctionnement diversifiés comprenant des cabinets médicaux pluridisciplinaires (entre spécialités médicales et avec diverses professions de santé), des structures intermédiaires entre cabinet médical et hôpital (« Praxisklinik », centres médicaux pluridisciplinaires, hôpitaux de jour ou ambulatoires,...), l'ouverture de l'accès à certains équipements au milieu extrahospitalier (notamment imagerie médicale avec aussi scanner et IRM) etc. II y a lieu de noter que la mobilité des patients luxembourgeois en matière de transferts à l'étranger, stimulée encore par la transposition de la directive sur les soins transfrontaliers, ainsi que différents projets envisagés par des initiateurs privés nécessitent que le Luxembourg se positionne tôt ou tard par rapport à ces évolutions.
\n4 Pour rappel : Les pédiatres hospitaliers voulaient depuis un certain temps réduire leurs activités en milieu hospitalier et se concentrer davantage sur l'exercice en cabinet médical, tant pour des arguments quantitatifs que qualitatifs. Le précédent projet de plan hospitalier introduisait une réduction des services pédiatriques hospitaliers en un service unique réservé au CHL. Cette perspective a mené à un risque prononcé de démission des pédiatres assurant les gardes et les urgences au CHEM et au CHdN, de sorte quils risquaient de perdre leur qualificatif d'hôpital de garde resp. de ne plus pouvoir assurer le fonctionnement de leurs inaternités. Cette situation a mené les deux ministres de tutelle à initier l'élaboration crun train de mesures plus ou moins coordonnées, tant au niveau législatif et conventionnel, qu'aussi au niveau financier (nomenclature des pédiatres et budgets des hôpitaux). Néanmoins, la solution globale improvisée et finalement entrée en vigueur au 1janvier 2016 doit encore faire ses preuves dans la pratique, étant donné que p.ex. la solution convenue pour le CHEM ne semble actuellement pas être définitivement acquise. En outre, les changements tarifaires ciblant spécifiquement la pédiatrie du CHL semblent être contestés par d'autres acteurs hospitaliers. L'avant-projet de loi prévoit eneore toujours un seul service pour le CHL, mais il est également déjà prévu que les autres hôpitaux puissent bénéficier de structures pédiatriques plus ou moins légères, de sorte que la définition de services pédiatriques se verra dans la pratique contournée par des solutions « pragmatiques » correspondantes.
\n10 Version finale du 16.3.2016 Toujours évoquée dans les discours officiels, la coopération transfrontalière au niveau de la Grande Région, de façon structurée et coordonnée, reste un phénomène marginal, notamment dû au protectionnisme national et corporatiste caractérisant les systèmes de santé. II serait p.ex. intéressant de rechercher des coopérations structurées correspondantes dans le cadre des centres de compétence resp. de référence nationaux.
\nLa coHaboration avec le milieu extrahospitalier, notamment des réseaux d'aides et de soins, actifs dans le domaine du maintien à domicile promu dans le cadre de l'assurance dépendance, reste à améliorer. En témoignent notamment les discussions dans le cadre de la révision de la nomenclature des infirmiers, le long processus de la mise en place d'une nomenclature pour les soins palliatifs, les réflexions embryonnaires par rapport à des concepts d'hospitalisation à domicile ou encore l'anachronisme que le Ministère de la Famille, et non le Ministère de la Santé, reste encore et toujours le ministère de tutelle pour les activités de soins infirmiers extrahospitaliers.
\nLa CNS note encore que l'avant-projet de loi reste muet sur l'idée d'un hôpital militaire, tout comme sur le concept d'un Centre national de Cancérologie inscrit dans le programme gouvernemental.
\nLa CNS regrette que l'avant-projet de loi ne traite pas de la problématique des lits de première classe respectivement des chambres individuelles. Le programme gouvernemental prévoit d'un côté que le nombre de chambres à un lit solt augmenté, notamment dans le cadre des nouvelles constructions du CHEM et du CHL prévues pour 2022. De l'autre côté, le tarif majoré pour les actes médicaux serait supprimé progressivement pour les chambres à un lit. Dans le cadre des négociations conventionnelles que la CNS a mené pendant 3 ans avec l'AMMD aucune solution n'a pu être trouvée à cette situation. Dès lors, le dossier doit être traité au niveau législatif ou réglementaire.
\nIV.
\nCommentaire des articles Des observations diverses par rapport aux dispositions des articles de l'avant-projet de loi, principalement d'ordre technique et pratique et subsidiaires par rapport aux remarques formulées au sein du chapitre III, sont reprises dans ce chapitre.
\nProtection des termes « hôpital » et « clinique » est positive, mais quelles sanctions seront prises ? (Clinique Pasteur, Clinique Esthemed) Définition du centre de diagnostic établissement ou service(s) d'un établissement ? cf. certaine contradiction avec art 6.
\nExplication de la hausse des lits de rééducation gériatrique : 105 => 160 (+55) ;
\nLits d'hospitalisation de longue durée et lits de moyen séjour : 11 faudrait préciser les critères : durées, traitements, pathologies.
\nL'annexe 1 ne fournit pas de détail par hôpital et laisse la répartition des lits aux autorisations délivrées par le Ministère de la Santé.
\n11 Version finale du 16.3.2016
\nLa loi actuelle (art. 3 point d) prévoit également une liste d'équipements dont le coût est supérieur à un montant à fixer par règlement grand - ducal (montant ne pouvant pas être inférieur à 80.000 euros.). Les projets de modernisation ou de mise en sécurité visés à l'article 9 et dépassant le seuil prévu à l'articie 3 sous d, doivent être soumis à une autorisation ministérielle (qui sollicite l'avis de la CPH). Ce seuil n'est plus requis, puisque l'autorisation d'appareils n'est plus requise que pour les seuls appareils repris à l'annexe 1. Les autorisations ne portent que sur la création, l'extension ou les modifications substantielles d'un service (nouvel article 9). L'autorisation de l'acquisition d'appareils devient obligatoire que dans les cas où celle-ci entraîne une modification substantielle de service ou contribue à la modernisation de l'établissement (nouveaux articles 7, 8, 9 => modernisation ?).
\nEtant donné que l'acquisition d'un robot Vinci par l'Hôpital Kirchberg, il y a lieu de fournir une précision par rapport à l'annexe 2 : Equipement d'assistance opératoire robotisé (/).
\nL'absence d'autorisation pour un service devrait amener la CNS à refuser la prise en charge des prestations hospitalières y dispensées. Ce refus devrait également s'appliquer à l'activité médicale ayant lieu dans le service non autorisé. L'exercice de la médecine effectué au sein d'un service autorisable mais non autorisé est-il qualifiable d'exercice illégal de la médecine ? A qui incombe la responsabilité pour l'activité dans une telle structure ?
\nL'annexe 3 définit de nombres maximaux de lits autorisables par service ainsi que les nombres minima de lits par service ; le nombre de lits exact pour les différents services sera déterminé dans les autorisations d'exploitation individuelles : o Qu'arrivera-t-il lorsque des lits autorisés pour un service sont occupés à 100% : l'hôpital pourra-t-il admettre les patients avec un même problème/diagnostique dans un autre service ? o Dans les prévisions budgétaires, la CNS devra tenir compte des limites du nombre de lits autorisés pour les différents services, et refuser au niveau de la facturation des journées d'hospitalisation en cas de dépassement du nombre limite de lits fixé pour les différents services ?
\nLes réductions par rapport au plan hospitalier actuel (évolutions exprimées en considérant Zitha et Hôpital Kirchberg comme un établissement) : o Chirurgie vasculaire 4 services => 2 (-2) o Neuro-vasculaire ? => 3 (-1 ?) o Pneumologie 4 => 3 (-1) o Urologie : 4 => 3 services (-1) o Rééducation gériatrique : 4 => 3 ?
\nLes expériences faites aux cours des années 2014 et 2015 en vue d'une réorganisation des services de pédiatrie laissent à supposer que la concentration souhaitée revienne à un engagement de façade et que les services pédiatriques continueront leurs activités sous une forme plus ou moins similaire.
\nPédiatrie : la poursuite des activités chirurgicales banales chez l'enfant reste autorisée (exposé des motifs p.65) ? Qu'est ce qui est banal et qu'est-ce qui ne l'est pas ? --> attirer l'attention sur la nomenclature pédiatrie/structure légère de pédiatrie La planification hospitalière détaillée, la définition du nombre exact de lits par service ainsi que les sites hospitaliers seront déterminés dans l'autorisation d'exploitation.
\nL'avant-projet de loi ne donne pas plus de détails à ce niveau et sa portée tout comme les intentions du Ministère de la Santé restent donc inconnues.
\nDénominations de « service » et « centre » divers au sein d'un hôpital : même protection que pour les termes « hôpital » et « clinique »?
\n12 Version finale du 16.3.2016 - Statut du service national : service unique ou exclusivité des prestations ? exemple pédiatrie : indication ou contraignant ?
\nLe nombre de lits attribués à un hôpital doit se situer entre 300 et 600 lits aigus. A noter que le groupe HRS, réunissant l'Hôpital Kirchberg, la Clinique Bohler, la Clinique Ste Marie et la Zithaklinik, gère un nombre supérieur de lits et il faudra veiller au respect du nombre maximal de lits aigus.
\nLes services de radiothérapie et de cardiologie interventionnelle + chirurgie cardiaque faisant partie d'un centre de compétence doivent être gérés par un hôpital ; sans plus de volontarisme politique il n'y a probablement pas de fusion en vue.
\nPour quelles raisons le CHNP passe de 237 lits à maximum 247 (théoriquement 10 de plus) ? Est-ce que cette demande répond à des besoins objectifs ? Est-ce que ce choix ne porte pas entrave à la promotion du virage extrahospitalier ?
\nLa clarification de l'interaction de la filière psychiatrique stationnaire avec l'activité psychiatrique extrahospitalière stationnaire (notamment EGSP) fait défaut. En outre, la volonté du Ministère de la Santé de reconsidérer son financement de cette dernière risque de mener à un impact financier supplémentaire, avec aussi un dépassement de la limite actuelle des emplacements convenus.
\nL'avant-projet de loi laisse entrevoir la création d'un établissement spécialisé en réhabilitation physique réservé au Centre de convalescence de Colpach. Par rapport à cette volonté, à la base de la rénovation du centre y a plus de 10 ans, il y a lieu de saluer la clarification de la situation et de l'abandon de la notion de centre de convalescence qui ne correspondait plus aux orientations de notre système hospitalier.
\nCette activité devrait être basée sur un financement par voie de budgétisation. La motivation pour la requalification de Colpach en établissement hospitalier en charge d'une rééducation légère doit être conceptuelle (i.e. que le concept de convalescence ne fait plus de sens), mais ne doit pas être financière. Sinon le Centre thermal de Mondorf sera-t-il également requalifié comme établissement hospitalier le jour où il sera confronté à des difficultés financières ?
\nAvec la création d'un établissement de réhabilitation physique, 11 y a lieu de clarifier et de préciser les concepts et les filières avec les services de rééducation gériatrique et les acteurs de l'assurance dépendance.
\nPourquoi certains établissements sont énumérés nommément et d'autres non ?
\nCentre thermal de santé de Mondorf : établissement public --> étant donné que le centre veut apparemment s'orienter davantage vers cures thérapeutiques, notamment aussi dans le cadre du plan cancer, n'y a-t-il pas lieu de prendre en compte cette orientation future du centre ?
\nCentre de diagnostic anatomie pathologique et génétique : à un niveau formel, il faut clarifier si le LNS est le centre de diagnostic ou s'il est son gestionnaire.
\nPar cette disposition, le LNS reçoit une mission de service public supplérnentaire, accompagnée, le cas échéant, d'un financement par budgétisation. Néanmoins, il faut soulever explicitement qu'il s'agit d'une attribution nationale exclusive, de sorte que la CNS ne soit pas forcée d'assumer parallèlement le financement de structures extrahospitalières correspondantes basé sur la nomenclature des laboratoires d'analyses médicales.
\nEtant donné que tant le CTS de Mondorf que le LNS sont des établissements publics, pourquoi ne sont-ils pas explicitement désignés dans l'avant-projet de loi, à l'instar du CHNP et du Rehazenter ?
\n13 Version finale du 16.3.2016
\nModernisation d'un établissement : besoin de précision des critères ?
\nEn tant que financier, la prise de position de la CNS devrait être énumérée au même titre que celle de la CPH ou du Collège médical (cf. avis CNS pour enveloppe budgétaire globale).
\nProjet d'établissement : est-ce qu'il ne s'agit pas plutôt de l'article 24 ?
\nDans le premier paragraphe, il y a lieu de préciser la notion de « modification substantielle ». Pourquoi la modernisation « normale » d'un service n'est plus du tout soumise à autorisation ou est-ce qu'elle est couverte par l'article 7 ?
\nEn tant que financier, la prise de position de la CNS devrait être énumérée au même titre que celle de la CPH ou du Collège médical (cf. avis CNS pour enveloppe budgétaire globale). La transmission des décisions en matière d'autorisation à la CNS devrait être assurée.
\nPourquoi une extension de service concerne uniquement les augmentations des lits d'hospitalisation de jour et des surfaces architecturales? Qu'en est-il par exemple du nombre de places de dialyse ?
\nLa formalisation de la notion de multi-sites et des antennes revient à une mise en conformité à la situation actuelle. Le fonctionnement sur multi-sites va avoir une conséquence budgétaire importante. Pour les antennes il faut prévoir un agencement des services de manière à pouvoir regrouper toutes les unités de soins d'hospitalisation y correspondantes sur le même site et de n'accepter des antennes que de façon exceptionnelle. II faut éviter à ce que cette approche ne mène pas dans la réalité à une démultiplication effective de services et un gaspillage de ressources.
\n»: Les critères de l'annexe 3 suffiront-ils ? « Un règlement grand-ducal peut préciser Les normes évoquées à l'article 10 doivent nécessairement être déterminées. Ceci pour des raisons de qualité et de sécurité, tout comme pour objectiver et justifier l'attribution des services aux différents hôpitaux. d'autres normes » : quid « autre » par rapport à quoi? Uniquement annexe 3 ? «
\nSelon quels critères est établi le constat « ne répond plus aux besoins sanitaires nationaux » ?
\nDans le cas de figure où il y a plusieurs candidats, l'attribution d'un appareil soumis à autorisation devrait être faite à l'établissement/service répondant aux meilleurs critères de qualité. Ceci implique néanmoins impérativement la définition de ces critères et la nécessité de rendre obligatoire le règlement grand-ducal prévu à l'article 10.
\nDans l'annexe 3, le nombre de robots prévus n'est pas compréhensible (/ ?).
\nQue faut-il entendre par « projet de modernisation » ?
\nContrairement au commentaire de l'article, le texte de l'avant-projet de loi ne fait pas mention à la disposition actuelle que la CNS doit assumer les autres 20% des frais d'investissement.
\nS'agit-il aussi des éternels projets de mutualisation dans le domaine médico-technique, p.ex. laboratoires, informatique etc., qui d'ailleurs peinent à voir le jour, faute au manque de gouvernance etlou de volonté au niveau des établissements hospitaliers.
\nRegistre des médecins agréés : est-ce que ce registre géré par le Commissaire est tenu à jour et est-ce qu'il est aussi à disposition de la CNS ?
\nPoint 6 : « tous les règlements grand-ducaux » : seulement ceux visés par la présente future loi ou aussi p.ex. tous ceux du domaine de la sécurité sociale, du travail, des bâtiments, ?
\nMise en page décaler les tirets 2 à 4 qui sont en relation avec le projet d'établissement Préciser que les éléments du ROl sont portés à la connaissance du Ministre de la Santé 15 Version finale du 16.3.2016
\nAprès quelques années de fonctionnement, on peut s'interroger sur l'efficacité et l'utilité du CONAQUAL.
\nL'actuel article 26 considère (pour les établissements de plus de 175 lits) la réanimation/les soins intensifs, l'imagerie médicale, les laboratoires d'analyse médicale, les soins palliatifs et le service social comme services hospitalier répondant à des normes à fixer par règlement grand-ducal. Le nouvel article 29 ne reprend pas cette disposition.
\nEn cas de création d'un centre de compétence avec attribution de lits, le nombre de lits affectés au centre de compétence ne doit pas venir s'ajouter aux lits attribués dans le cadre des autorisations de services, mais devra se faire dans les limites prévues par ces dernières.
\nLa question de la budgétisation des activités des centres de compétences se pose également puisque plusieurs structures y seront impliquées. Le système actuel prévoit des budgets par établissement hospitalier ; un partage d'activités n'étant à ce stade pas compris à ce niveau.
\nII manque des mécanismes incitatifs (subventions article 16 ?) pour favoriser la constitution de centres de compétences. Sans démarche plus volontariste, il existe le risque de ne pas voir émerger de centres de compétence.
\nLe dernier projet de plan hospitalier avait prévu deux services pour la prise en charge de la douleur chronique. Qu'en sera-t-il en attendant la création d'un centre de compétence ? II existe le risque que chaque établissement veuille mettre en place un tel service avec une dispersion des moyens correspondante.
\nII faut un cadre normatif pour départager plusieurs demandes de création des centres de compétence.
\n16 Version finale du 16.3.2016
\nMêmes remarques que ci-avant !
\nPrévoir trois, voire quatre, directeurs dans des petites structures est jugé excessif. La CNS propose de garder un critère de taille (p. ex: : 300 lits).
\nDans les articles 32 et 33, iJ y a lieu de préciser l'emploi des termes de « directeur général » et « directeur ».
\nEtant donné que le contrat-type doit se baser sur un accord entre les groupements représentatifs respectifs et considérant qu'il n'y a comme dans le passé pas assez de volonté politique de s'immiscer dans cette relation, il y a lieu de s'attendre à une stagnation dans ce domaine.
\nQuelles sont les sanctions possibles si les obligations du médecin ne sont pas respectées, par exemple au niveau de la documentation?
\n11 n'y a guère de progrès concret pour l'instant par rapport à la mutualisation de l'activité laboratoire, alors même que des économies et des gains de qualité substantiels 17 Version finale du 16.3.2016 pourraient être réalisés : un laboratoire centralisé pour les examens qui ne sont pas urgents serait suffisant au niveau national pour le traitement hospitalier des patients.
\nL'avant-projet de loi n'apportera malheureusement pas d'avancée dans ce dossier.
\nII faut veiller à la cohérence des prescriptions légales/réglementaires en la matière : art.
\n60bis du Code de la sécurité sociale, art. 15 de la loi sur les droits et obligations du patient.
\nL'avant-projet de loi prévoit que le contenu minimal du dossier individuel du patient hospitalier et du résumé clinique de sortie sera déterminé par règlement grand-ducal.
\nEtant donné que l'avant-projet de règlement grand-ducal n'est actuellement pas encore disponible, l'impact de ces mesures ne peut actuellement pas être évalué.
\nQuels critères de qualité sont prévus par le Ministère de la Santé au niveau de la documentation ? Qu'en est-il du contrôle qualité et de sanctions éventuelles en cas de non-respect par les prestataires ?
\nTel qu'exposé dans les considérations générales, la CNS considère la formalisation de la documentation hospitalière comme une innovation importante de l'avant-projet de loi et peut se rallier aux procédures y esquissées.
\nService de documentation obligatoire (sauf pour centres de diagnostic et établissements de cures thermales), service dirigé par un médecin responsable de l'information engagé sous statut de salarié : pour les établissements plus petits ou spécialisés (Steinfort, Colpach par exemple) cette obligation semble disproportionnée par rapport aux objectifs recherchés. Limiter cette disposition aux hôpitaux et éventuellement à certains établissements spécialisés.
\nPréciser que les diagnostics de la CIM sont à documenter au niveau 4 chiffres.
\nPour la conservation des données 1 faudrait préciser le moment à partir duquel la durée de 10 ans commence à courir. II peut être utile se s'inspirer du Code de la Santé français qui précise les durées de conservations selon différents critères. Ce point semble important, puisque face à l'insécurité juridique les établissements hospitaliers ont tendance à vouloir conserver des données plus longtemps. Or l'archivage a un coût, en particulier en ce qui concerne les examens de l'imagerie médicale.
\nCette modification ne fait pas de sens : motivation ? commentaire des articles ?
\nRenvoi devrait se faire au point 5) de l'alinéa 2 de l'article 61 !?
\nLe point 5) devrait prendre la teneur suivante pour les établissements de cures thermales
\nArt. XX : Le paragraphe 4 de l'article 74 du Code de la sécurité sociale devrait être modifié :
\nEn tenant compte de l'enveloppe budgétaire globale, la Caisse nationale de santé prend en charge les prestations du secteur hospitalier d'après des budgets arrêtés séparément pour chaque hêpitai établissement hospitalier visé à rarticle 60, alinéa 2 sur base de son activité prévisible pour deux exercices à venir. Sont opposables à la Caisse nationale de santé les coûts convenus entre la Caisse nationale de santé et l'hôpital lêtablissement hospitalier des activités dûment autorisées en application de la législation hospitalière. Les budgets comprennent l'amortissement des investissements mobiliers et immobiliers dans la mesure où ils sont conformes au plan hospitalier et n'ont pas été financés par les pouvoirs publics. Dans la mesure où l'investissement est soumis à une autorisation préalable en vertu d'une disposition légale ou 18 Version finale du 16.3.2016 réglementaire, l'amortissement n'est opposable que si cette autorisation a été accordée.
\nV. Conclusions L'avant-projet de loi doit être apprécié d'abord par rapport à ses objectifs et ses ambitions. II vise surtout à répondre aux nombreuses critiques formelles, notamment du Conseil d'Etat dans son dernier avis tout comme dans ses précédents avis par rapport aux projets de plans hospitaliers, mais aussi de la part de bon nombre d'autres acteurs, dont la CNS (cf. annexe 2).
\nDe prime abord, le but est de doter le Ministre de la Santé et ses administrations d'un cadre pragmatique et applicable d'autorisation des établissements et des services pour pallier rapidement au dysfonctionnement actuel.
\nNéanmoins, par la fusion des cadres légaux et réglementaires actuels en une loi unique, principe en soi à accueillir favorablement, la planification hospitalière se résume à quelques données cadres et principes généraux, et perd ainsi en détail, en transparence et en lisibilité. II faudrait ainsi attendre l'application concrète qui va en être faite dans la pratique par les services du Ministère de la Santé, dont le pouvoir de pilotage et d'administration du secteur hospitalier selon les dispositions du texte actuel va en théorie être considérablement accru.
\nCette caractéristique est illustrée de façon exemplaire en ce qui concerne la définition et l'attribution des différents types de lits et de leur nombre limite, les services, les services nationaux, les centres de compétences.
\nEn second lieu, l'avant-projet de loi vise la révision ou la régularisation de différentes dispositions spécifiques, telles que :
\nUne nouvelle forme d'organisation des centres de compétences ;
\nL'organisation de la génétique et de l'anatomie pathologique au sein d'un Centre de diagnostic au sein du LNS ;
\nL'ambition de l'avant-projet de loi se caractérise ainsi dans ses grandes lignes à une continuité par rapport à l'existant. On a l'impression que le texte tend d'avantage à s'adapter et à se conformer aux réalités et aux développements du secteur hospitalier actuel que de lui imposer un cadre de gouvernance et de fonctionnement contraignant. Pas prévus par le programme gouvernemental, probablement juridiquement et techniquement trop complexes, politiquement très sensibles, les auteurs du texte évitent ou doivent contourner tous les dossiers sensibles du secteur hospitalier pourtant essentiels pour le fonctionnement de notre système de soins de santé La cohabitation et la concordance d'une médecine exercée essentiellement en libéral avec des entités organisationnelles complexes que sont les établissements hospitaliers, et toutes les questions de gestion, de responsabilité, de financement et de pilotage qui en découlent ;
\nLe rôle de l'Etat en tant que financier principal des infrastructures et pouvoir régulateur, et celui de la CNS en tant que financier quasi exclusif du fonctionnement des établissements hospitaliers dans les mécanismes de gouvernance et de décisions ;
\nL'impossibilité de retenir des lignes directrices contraignantes en matière de mutualisation d'activités médicales ou médico-techniques, d'équipements, de lits dits de première classe, d'organisation des urgences et des astreintes, etc... ; sans même vouloir parler des grandes caractéristiques de notre système de soins de santé, déjà évitées lors de la réforme du système de soins de santé instaurée par la loi du 17 décembre 2010, que sont le conventionnement obligatoire dans un cadre juridique et 19 Version finale du 16.3,2016 sociologique en transformation, le statut de la médecine libérale, la budgétisation des établissements hospitaliers, l'antagonisme entre libéralisation et protectionnisme, l'intégration de l'interaction de notre système de soins de santé au niveau de la Grande Région,...
\nLes revendications et attentes majeures de la CNS se rapportent à :
\nLa qouvernance et la pilotabilité :
\nLa qestion de la qualité dans l'intérêt du patient :
\nLa présente prise de position a été adoptée par le Comité directeur de la CNS lors de sa réunion du 16 mars 2016 par un vote majoritaire des partenaires sociaux, le représentant de l'Etat s'étant abstenu. aul SCHMIT Président Annexes :
\n(24.09.2013) I. Introduction La Commission permanente pour le secteur hospitalier (CPH) a été saisie le 5 septembre 2013 par le M. le Ministre de la Santé afin d'aviser, sur base de ses attributions fixées à l'article 19 de la loi sur les établissements hospitaliers, un avant-projet de règlement grand-ducal de révision du plan hospitalier national daté au 22 juillet 2013.
\nLe texte sous rubrique a été discuté le 26 juillet et le 30 août 2013 au sein de la CPH, qui tient à finaliser son avis lors de sa réunion prévue pour le 27 septembre 2013. Le Comité directeur de la CNS a approuvé le présent avis lors de sa réunion en date du 18 septembre 2013.
\nLe projet de plan hospitalier se base sur :
\nLa réforme du système de soins de santé (loi du 17 décembre 2010) réservait encore au plan hospitalier une importance centrale dans sa mise en ceuvre pratique : « Face à des besoins en évolution et au progrès médical constant, la planification des infrastructures hospitalières doit étre menée en continu, en sàppuyant sur des analyses et des études quinquennales approfondies. Dans le même ordre eidées esquissé ci-avant, 11 s'agira de définir en amont le cahier de charges du développement futur du secteur hospitalier et des frais d'exploitation y liés. (...) Dès lors, il est prévu de procéder après l'entrée en vigueur du projet de réforme à une révision du plan hospitalier, afin entégrer les éléments-clés initiés par la réforme dans cet outil de planification essentiel. »5 Etant donné que le secteur hospitalier représente de loin le principal poste des dépenses en nature de l'assurance maladie-maternité6, le Comité directeur de la CNS base son avis sur les éléments-clé du projet de plan hospitalier en discussion et les situe dans la perspective des défis auxquels notre système de soins de santé devra faire face dans le futur.
\nLa présente prise de position ne se substitue pas à l'examen d'expertise prévue à l'article 19 de la loi sur les établissements hospitaliers que la CNS se réserve, le cas échéant, de réaliser.
\nII. Considérations qénérales La CNS est consciente que le périmètre réservé par la loi hospitalière au plan hospitalier est assez restreint. Ceci mène à des incertitudes par rapport à l'application de mesures trop incisives, comme l'a déjà fait remarquer le Conseil d'Etat dans ses avis par rapport à des révisions antérieures.
\n5 Projet de loi portant réforme du système de soins de santé et modifiant 1. le Code de la Sécurité sociale; 2. la loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers — Expose des rnotifs — Doc. parl. 61961 6 Décornpte 2012 de l'assurance maladie-matemité : budgetisation des établissements hospitaliers x% et activité médicale y afférente y%.
\n23 Version finale du 16.3.2016 En fait, les précisions nécessaires auraient dû être apportées dans le cadre de la réforme de 2010.
\nNéanmoins, les changements apportés à ce moment à la loi hospitalière n'ont pas permis de donner une assise claire et forte au plan hospitalier. La révision du plan hospitalier devait être l'un des éléments centraux de la mise en ceuvre de la réforme précitée. Cependant, le texte actuel ne permettra guère de poser le cadre d'une réforme d'envergure.
\nLa CNS tient à préciser qu'une révision du plan hospitalier est une condition préalable et indispensable pour la mise en ceuvre d'autres mesures prévues par la réforme et discutées depuis de longues années.
\nAinsi, l'application à terme de l'enveloppe budgétaire globale des établissements hospitaliers ou encore une révision de la nomenclature médicale, prévoyant une orientation prioritaire vers des centres de compétences ou incorporant une approche structurée de développement de la chirurgie ambulatoire nécessitent un cadre adéquat inscrit dans le plan hospitalier.
\nTel qu'exposé dans le cadre de la projection pluriannuelle de l'assurance maladie-maternité intégrée dans le décom pte par rapport à l'exercice 2012, la CNS prévoit normalement au-delà de l'exercice 2014 un nouveau déséquilibre financier, dû d'un côté à la faiblesse de la reprise économique et d'un autre côté à la croissance continue des volumes des prestations et à l'absence d'un cadrage efficace, menant à un effritement de la réserve financière constituée suite à la réforrne de 2010.
\nDepuis 2009, il a été possible de ramener voire de stabiliser la croissance des dépenses des budgets des établissements hospitaliers autour de 3% par an, y compris l'évolution de l'indice du coût de la vie. II sera difficile de faire plus étant donné l'évolution des coûts étroitement liée notamment à l'augmentation de la population protégée, au vieillissement démographique ou encore au progrès médical. Une réduction du coût hospitalier ne pourra intervenir qu'à la suite d'une réforme structurelle des infrastructures et de l'organisation du secteur que le nouveau plan hospitalier devrait initier. II faut aussi noter que l'accroissement des dépenses de prestations en nature dépasse notamment pour les professionnels de santé largement le taux précité du secteur hospitalier.
\nIII. Le secteur hospitalier aiou 1. Les services hospitaliers Le principe structurant de l'activité hospitalière repose tant au niveau de la loi hospitalière que du plan hospitalier sur la notion de « service ». Néanmoins depuis l'adoption du plan hospitalier de 2001, les 5 hôpitaux majeurs se sont vu attribuer quasiment l'ensemble des services d'un hôpital à vocation généraliste. En outre, la procédure de prolongation des services hospitaliers prévue par les textes légaux a de fait été suspendue en 2008, de sorte que le développement de l'activité hospitalière a été laissé aux organismes gestionnaires des établissements et à leur corps médical.
\nLe nouveau plan hospitalier devrait impérativement prévoir un nouveau cadre organisationnel commun pour les attributions des différents services :
\nL'attribution de services hospitaliers devrait être gérée de façon active, transposant le cadre établi par le plan hospitalier et supprimant les dérives de l'actuel « chacun fait tout comme 11 veut ». Des critères qualitatifs et quantitatifs (p. ex. min. 15 lits permanents pour un service hospitalier) devraient être appliqués, ce qui nécessite la définition de normes prévues à l'article 10 de la loi hospitalière.
\nPour les hôpitaux multi-sites, il faut éviter la multiplication de l'offre médicale sur les différents sites.
\nEn principe, chaque service spécialisé devrait n'exister qu'une seule fois au niveau d'un l'hôpital fusionné. La planification devra par conséquent s'exprimer sur l'offre de chaque site. Le nombre d'antennes devrait être limité au strict minimum afin d'éviter des coûts supplémentaires en raison de la multiplication de dotations et d'équipements minimaux nécessaires pour l'exploitation de ces antennes.
\nLes services nationaux, les centres de compétence ou les « Konzentrationsfelder » préconisés par l'étude LENZ devraient avoir une vocation transversale pour l'ensemble des établissements hospitaliers, offrant une concentration des ressources et des compétences, évitant les doubles emplois et s'axant sur une prise en charge spécialisée de qualité. La collaboration entre hôpitaux devrait être favorisée au niveau des pathologies traltées. Pour les pathologies fréquentes, les services concernés des hôpitaux pourront fonctionner en réseau (ex. : oncologie). Pour les pathologies moins fréquentes, des services dédiés devraient être identifiés au niveau national. Le projet de plan hospitalier ne donne, respectivement ne peut pas donner d'orientation forte par rapport à ces aspects.
\nLa subdivision du pays en régions hospitalières est utile dans l'organisation des services d'urgence et pour assurer une équité d'accès aux services les plus fréquemment sollicités. Ceci n'im plique néanmoins 24 Version finale du 16.3.2016 pas que chaque région hospitalière respectivement chaque établissement hospitalier doive offrir tous les services spécialisés. Les collaborations entre hôpitaux ne devraient pas se limiter aux hôpitaux d'une même région, mais être bien ancrées dans la gouvernance globale du secteur hospitalier, tout en garantissant un accès adéquat et équilibré à l'offre de soins.
\nPour 2012, le taux d'occupation prévisionnel est de 79% en moyenne, avec 77% pour les lits aigus et avec 90% pour les lits de moyen séjour. En visant un taux d'occupation d'au moins 80% pour les lits aigus, il existe des surcapacités en lits par rapport aux lits autorisés. Les experts consultés, tout comme quasiment tous les acteurs concernés, s'accordent à ce que les capacités existantes devraient suffire à l'horizon 2020. La CNS se rallie à cette position.
\nSuivant l'avant-projet de plan hospitalier les lits-porte des services d'urgence et les emplacements ne sont pas considérés comme lits et leur nombre n'est pas limité. Or, les emplacements sont nécessaires au développement de la médecine ambulatoire et des hôpitaux de jour. Vu l'importance croissante des traitements ambulatoires par rapport aux traitements stationnaires, l'indication des capacités requises au niveau des emplacements devrait figurer au plan hospitalier.
\nLe caractère incitatif du dispositif envisagé pour favoriser la réduction du nombre de lits aigus semble donc limité. II est rendu attentif au fait que l'extension de l'offre ambulatoire devra être suivie de près, surtout dans les cas où elle ne s'accompagne pas d'une diminution corollaire de l'activité stationnaire.
\nLe désaccord permanent entre les établissements hospitaliers, avec une situation concurrentielle entre régions, et plus récemment à nouveau entre « privé » et « public », montre qu'une planification objective d'activité et de ressources est incontournable. La législation hospitalière actuelle et le plan hospitalier qui en découle sont trop mous pour établir une gouvernance adéquate. Une illustration parfaite de cette situation est actuellement donnée par l'affaire malencontreuse d'une décision unilatérale d'achat d'un équipement lourd par l'Hôpital du Kirchberg.
\nAinsi, et même si les travaux préparatifs viennent seulement d'être engagés, if serait opportun d'annoncer la couleur pour le développement des infrastructures hospitalières dans la région du sud du pays. II semble effectivement illusoire de prévoir la construction d'une nouvelle infrastructure en remplacement de l'ancien Hôpital de la Ville d'Esch-sur-Alzette et de prendre des engagements prometteurs par rapport aux sites actuels d'Esch, de Dudelange et de Niederkorn. Le plan hospitalier devrait dès lors donner une orientation claire pour les projets en gestation.
\nLe projet de fusion des hôpitaux des congrégations religieuses donne l'illustration que ce n'est pas le plan hospitalier qui donne l'orientation au développement du secteur hospitalier. Faute de directives claires émanant des instruments et des organes gouvernant ce secteur, il est laissé à l'initiative des acteurs de créer la base de leur développement futur. Néanmoins, l'impact de ces décisions est considérable, tant au niveau financier, qu'au niveau du fonctionnement global du secteur. Si un accueil favorable doit être réservé au principe d'une fusion de la Zithaklinik avec la Fondation FrançoisElisabeth, il faut toutefois que les conditions-cadre de cette fusion soient clairement affichés : fusion effective pas seulement des organismes gestionnaires mais aussi des quatre établissements hospitaliers distincts, définition des services fonctionnant sur les différents sites, gains d'efficience et économies d'échelle, A titre d'exemple, il y a lieu de citer le service de garde dans la région Centre, où trois hôpitaux se partagent le service de garde. La Zithaklinik ne dispose pas de tous les services spécialisés. II y manque notamment un service de gynécologie et d'obstétrique ainsi qu'un service de pédiatrie. II n'y a pas non 25 Version finale du 16.3.2016 plus d'unité de psychiatrie fermée. En plus, l'accès en cas d'urgence par air et par route est plus difficile que dans le cas du CHL ou de l'Hôpital Kirchberg qui se trouvent chacun près d'une sortie d'autoroute. faudrait en conséquence limiter le service de garde, de façon alternée, au CHL et à l'Hôpital Kirchberg.
\nLa Clinique Ste Marie, qui devrait intégrer l'Hôpital Kirchberg, continue à offrir une grande variété d'activités hospitalières tout en présentant une structure de faible taille (118 lits) et un taux d'occupation de seulement 64%. Dans le passé, les hôpitaux de ce type ont fait le choix de fusionner avec un établissement plus important (Eich, Dudelange, HPMA, Wiltz). La clinique dispose d'une autorisation d'exploitation jusqu'à fin 2013. Même en cas de refus de prorogation, la clinique ne pourra être fermée avant fin 2015, en raison de l'article 6 de la loi sur les établissements hospitaliers. Si le principe de l'arrêt de toute activité aiguë est positif, il faut néanmoins se demander si les activités prévues pour le futur font un sens. Ainsi, le concept esquissé de soins hospitaliers de durée prolongée ressemble fortement aux anciens hôpitaux de suite qui n'ont pourtant pas fait leurs preuves. En tout état de cause et même en prévoyant encore une fois des investissements considérables, 11 sera difficile de trouver une utilisation adéquate pour ce site.
\n5.
\nChirurgie ambulatoire Les hôpitaux luxembourgeois ont un retard considérable dans le développement de la chirurgie ambulatoire par rapport aux autres pays de l'OCDE. Ceci est lié à plusieurs facteurs dont l'absence de structures appropriées dans les hôpitaux et le manque d'incitants au niveau de la nomenclature des médecins. Même si le plan hospitalier prévoit une ouverture dans le développement de la chirurgie ambulatoire, la CNS estime que ce virage devrait être pris avec plus de détermination.
\nII s'agit de doter rapidement les hôpitaux de structures adéquates, de dresser une liste des interventions de chirurgie ambulatoire et de fixer des seuils minima de prise en charge ambulatoire. Le nombre de journées économisées devra être estimé et un nombre correspondant de lits devra être déduit. Un concept de développement de la chirurgie ambulatoire comprenant le modèle d'organisation, la définition des ressources nécessaires et l'encadrement du patient au cours et à la suite du traitement reste à être défini. Au stade actuel, la CNS préconise de réserver la chirurgie ambulatoire au milieu hospitalier.
\n6.
\nLaboratoire inter-hospitalier Même s'il n'appartient actuellement pas au plan hospitalier d'établir le cadre de la mutualisation des activités hospitalières et tout en constatant qu'il n'y a guère d'avancée concrète dans les différents dossiers annoncés, il y a pourtant lieu de citer l'exemple des laboratoires hospitaliers. En fait, des économies et des gains de qualité substantiels pourraient être réalisés par l'implémentation d'une politique commune et une collaboration étroite avec le LNS. En fait, un laboratoire centralisé pour les examens non urgents est suffisant au niveau national pour le traitement hospitalier des patients.
\nIV. Psychiatrie D'après Eurostat, le Luxembourg compte 0,88 lits de psychiatrie sur 1.000 habitants. Ce ratio est identique à celui observé en France, mais supérieur à celui de l'Allemagne qui n'est que de 0,49.
\nL'Autriche affiche 0,77 lits de psychiatrie pour 1.000 habitants et la Suisse 0,99. Pour le Luxembourg, il faut considérer en plus les quelque 600 patients transférés à l'étranger. En admettant une durée moyenne de séjour de 2 mois pour ceux-ci, on obtient 110 lits supplémentaires au taux d'occupation de 90%. Le ratio ajusté devient ainsi 1,10 lits de psychiatrie pour 1.000 habitants.
\nLes unités de psychiatrie sont fortement sollicitées avec des taux d'occupation normalement supérieurs à 90% et des durées de séjour élevées. Comme les problèmes psychiatriques continueront d'augmenter, tout devra être mis en ceuvre pour faciliter le traitement ambulatoire de ces patients.
\nAu cours des dernières années, des lits de psychiatrie supplémentaires ont été autorisés à la Zithaklinik et à l'Hôpital Kirchberg. II a été évoqué à maintes reprises que la décentralisation de la psychiatrie vers 26 Version finale du 16.3.2016 les hôpitaux aigus devrait avoir comme conséquence un changement radical de la mission du CHNP. Si la prise en charge des placés judiciaires c.-à-d. des personnes placées sur ordre d'une juridiction de jugement ou d'instruction en application de l'article 71 du code pénal reste une mission pour te CHNP, le financement de ces prises en charge ne devrait pas reposer exclusivement sur l'assurance-maladie. A côté de cette mission de médecine légale, le CHNP devrait jouer le rôle de gestionnaire de foyers psychiatriques en concurrence avec les autres gestionnaires dans ce domaine. Pour ces foyers, la charge financière pour l'assurance maladie devrait se limiter au personnel de soins et thérapeutique, à l'instar du forfait inscrit dans la nomenclature des réseaux de psychiatrie extrahospitalière. A l'horizon 2020, le nombre de lits hospitaliers budgétisés du CHNP devra être réduit considérablement, ainsi que le nombre de transferts à l'étranger.
\nLe projet de plan hospitalier prévoit, par contre, une augmentation du nom bre de lits budgétisés du CHNP de 10 lits. La CNS est d'avis que le secteur de la psychiatrie hospitalière nécessite une réorientation plus décidée qui favorise le traitement ambulatoire et où l'Etat prend sa responsabilité pour le financement de la psychiatrie légale.
\nV. Rééducation 1.
\nRééducation gériatrique Les changements démographiques et le vieillissement sociétal mettent le système de soins de santé en général et le secteur hospitalier en particulier devant de nouveaux défis. En dehors de pures questions d'infrastructures, il est important de donner la priorité aux concepts de prise en charge des personnes âgées en milieu hospitalier. Ainsi p.ex., l'évaluation des patients âgés et fragiles à l'entrée de l'hôpital doit devenir la règle. Le parcours du patient et sa sortie de l'hôpital devront être programmés à l'avance.
\nLa CNS accueille favorablement la présence d'unités de gériatrie aiguë au niveau des hôpitaux aigus, ainsi que leur association avec des services de rééducation gériatrique de 25 à 30 lits. Néanmoins, la CNS exprime de fortes réserves par rapport aux intentions des uns et des autres qui découvrent le grand âge ou la dépendance comme marché prometteur du futur. Ainsi, 1 ne faut à ce stade pas s'avancer dans des projets tels qu'une clinique de gériatrie aigue, comme proposé par la Clinique Ste Marie. De même, la notion de soins à durée prolongée n'est pas assez précise et risque d'ouvrir la porte à des types de prise en charge en fait prévus par l'assurance dépendance.
\nLa CNS aurait préféré que de telles conceptions aient été développées de pair avec une réforme de l'assurance dépendance, tel qu'initialement prévue dans le programme gouvernemental. En fait, 1 faut éviter des filières de prise en charge dédoublées et incoordonnées dans les deux systèmes de financement des assurances maladie et dépendance. II faut ainsi se demander si la prise en charge de ces personnes dépendantes et en dehors de la prise en charge aigue ne doive pas s'orienter prioritairement tant au niveau des prestataires que du financement vers l'assurance dépendance.
\n2.
\nRééducation fonctionnelle La rééducation fonctionnelle est réservée au niveau national au Rehazenter. La rééducation cardiaque a lieu à l'étranger. Environ 600 patients partent chaque année à Orscholz pour la rééducation orthopédique.
\nLe Rehazenter possède actuellement une durée moyenne de séjour de 7 semaines. La CNS se rallie à fa position de ne pas augmenter les capacités du Rehazenter, qui pourrait traiter davantage de patients en réduisant la durée moyenne de séjour et en développant la rééducation ambulatoire.
\nVI. Défis du futur Notre système de soins de santé se caractérise, aussi en comparaison par rapport à d'autres pays européens, par trois spécificités, à savoir le conventionnement obligatoire et automatique, la budgétisation du secteur hospitalier et l'exercice libéral de la médecine en milieu hospitalier. La programme gouvernemental 2009-2014 avait clairement ancré ces principes, de sorte que la réforme de 2010 n'était pas sensée les mettre en question. Néanmoins, et sans vouloir se prononcer à ce stade par rapport aux adaptations à apporter, la CNS estime que des réformes structurelles sont inévitables.
\nUn facteur parmi d'autres est le développement des dépenses de soins de santé au-delà des frontières, qui évoluent à un taux supérieur par rapport aux dépenses au niveau national. Cette tendance croissante s'expfique par le fait qu'une plus grande partie de la population assurée résidente est ou se fait soigner à 27 Version finale du 16.3.2016 l'étranger. La population assurée non-résidente nécessite par son accroissement et aussi par son vieillissement plus de soins, fournis prioritairement à l'étranger. Etant donné les mécanismes de sécurité sociale mis en place au niveau européen, la CNS ne peut guère impacter l'évolution de ces coûts. En outre, la directive de soins de santé transfrontaliers qui va prochainement être transposée en droit national, va aussi contribuer au fait que nos prestataires nationaux, bien protégés par les spécificités de notre système de soins de santé, se verront de plus en plus exposés à une concurrence au niveau de la Grande Région.
\nDepuis un certain temps il est préconisé que notre systèrne de soins de santé, et plus particulièrement le secteur hospitalier, devraient se coordonner en matière d'offre au niveau interrégional. Si une telle approche fait certainement du sens tant au niveau conceptuel qu'en ce qui concerne la cohésion sociale de la Grande Région, 1 faut néanmoins constater qu'il sera difficile de la mettre en ceuvre. Ainsi, ni la loi hospitalière, ni le plan hospitalier n'ouvrent une voie dans ce sens. 11 faut aussi se demander si les établissements hospitaliers luxembourgeois par leurs modes de fonctionnement ou encore leur structure de coûts seraient compétitifs à court terme. La directive européenne précitée va toutefois renforcer la tendance de comparabilité des coûts et de la qualité des prestations, tout en sachant que le Luxernbourg reste l'unique pays en Europe avec un secteur hospitalier budgétisé et une médecine libérale indépendante y pratiquée.
\nVII. Conclusions Bien que sur le métier depuis plus de 2 ans, le projet de plan hospitalier soumis pour avis illustre que la législation sur laquelle il doit se baser est insuffisante. Son élaboration a également été laborieuse, étant donné que l'étude de l'expert suisse se basait sur une qualité de données faible et recherchait une comparabilité avec un système de tarification de l'activité et étant donné que la carte sanitaire en tant qu'état des lieux du système n'a pas été disponible pendant cette phase d'élaboration. De même, notre secteur hospitalier se trouve à un moment de son évolution, où une réorientation en matière de gouvernance et de financement s'avère de plus en plus nécessaire. Tout en activant certains mécanismes de pilotage, la réforme de 2010 n'a pas donné une impulsion déterminante dans cette direction.
\nL'avant-projet de règlement grand-ducal ne peut ainsi pas être rendu coupable des faiblesses qui sont à sa base. Tout comme ses prédécesseurs, le projet de plan hospitalier souffre d'un manque d'emprise forte sur le développement du secteur hospitalier. En se limitant en majeure partie à transposer l'état actuel et en donnant uniquement quelques orientations légères, il ne répond guère aux critères d'un outil de pilotage qui fait néanmoins défaut.
\nMême si le texte actuel était encore soumis pour avis au Conseil d'Etat, la CNS préconise de réétudier le projet de texte sur base des orientations que le prochain programme gouvernemental devrait arrêter.
\nNonobstant les questions de principe devant tôt ou tard trouver une réponse, il semble en premier lieu et en tout état de cause indispensable à ce que la loi hospitalière soit révisée resp. que la planification hospitalière soit directement inscrite dans ses grandes lignes d'orientation dans la loi. En deuxième lieu, il est également indispensable que les procédures d'autorisation et de contrôle des services et activités hospitaliers ne restent plus lettre morte rnais trouvent leur application dans le fonctionnement normal des établissements hospitaliers.
\n28 Version finale du 16 3.2016 •.1 7-e Luxembourg, le 29 mars 2016 r /1 3\"d' MARS 2(1 Collège médical Grand-Duché de Luxemboufg -Du cit:rne-1,1 N. réf.: S160324/CM-ps AVR. i06 / Minsitre de la Santé adame Lydia MUTSCH illa Louvigny-Allée Marconi L-2120 LUXEMBOURG Objet : RECTIFICATION - Avis du Collège médical relatif à l'avant-projet de loi relatif aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière (Version de texte soumis 08/01/2016) Madame la Ministre, Le Collège médical a l'honneur de vous faire parvenir ci-joint l'avis sous rubrique, avis que vous aviez sollicité en date du 16 janvier 2016.
\nII s'agit d'une version légèrement modifiée et complétée sous les articles 30 et 37 et qui remplace la version vous adressée le 8 mars 2016.
\nL'avis peut également être consulté sur le site internet du Collège médical : http://www.colleqemedical.lu/uploads/autres/doc/11 1 Avis%20CM%20Plan%2Ohosp%20déf%2 029032016.pdf En vous souhaitant bonne réception et bonne lecture, le Collège médical vous prie d'agréer, Madame la Ministre l'expression de sa parfaite considération.
\nPour le Collège médical, Le Secrétaire, Dr Roger HEFTRICH e président, Dr P't BUCHLER Copie à :
\nPrésidente du Conseil d'Etat Madame Viviane ECKER 5, rue Sigefroi L-2536 Luxembourg Président de la Chambre des Députés Monsieur Mars Di BARTOLOMEO 19 r. du Marché-aux-Herbes, L-1728 Luxembourg Monsieur le Ministre Romain SCHNEIDER Ministère de la Sécurité Sociale 26, rue Sainte Zithe L-2763 Luxembourg Collège médical, 7-9, av. Victor Hugo, L-1750 Luxembourg Tél.: 247-85514, Fax.: 475679, www.collegemedicallu, e-mail : info@collegemedicallu Avis du Collège médical relatif à l'avant-projet de loi relatif aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière (Version de texte soumis 08/01/2016) Remarque préliminaire Dans le passé la planification hospitalière a toujours fait l'objet d'un règlement grand-ducal, établissant une sorte de plan quinquennal, le troisième de la sorte ayant été projeté pour entrer en vigueur le 01/01/2015.
\nNous nous trouvons maintenant devant le fait que la planification hospitalière fait partie d'un projet de loi relatif aux établissements hospitaliers et abrogeant la loi modifiée du 28/08/1998 sur les établissements hospitaliers.
\nL'initiative en revient au Conseil d'Etat, qui avait critiqué le projet de règlement grand-ducal établissant le plan hospitalier national de fin de l'année 2014, en renvoyant à un arrêt de la Cour Constitutionnelle « l'essentiel du cadrage normatif doit résulter de la », le trouvant par ailleurs trop restrictif et se basant sur des données non actuelles.
\nSignalons que le Collège médical avait dans son avis du 5/11/2014 également critiqué le projet de règlement grand-ducal établissant le plan hospitalier national dans de nombreux points.
\nLe Collège médical prend donc acte de l'ancrage de la planification hospitalière dans une loi, mais après analyse des dispositions y figurant, il se doit d'émettre sa déception, qu'il n'ait pas été tenu compte dans ce projet de loi d'une autre critique poignante du Conseil d'Etat à savoir que le but premier d'un plan hospitalier national semble être de disposer d'un instrument non pas pour assurer le développement d'un secteur d'activités économiques (non commercial), mais plutôt d'en limiter l'offre.
\nLe projet de loi sous avis n'ouvre pas de voie à une réelle planification puisqu'il ne fait qu'arrêter l'acquis actuel, 11 ancre le statu quo.
\nLe caractère restrictif du projet de plan hospitalier antérieur, critiqué tant par le Conseil d'Etat que par le Collège médical, se trouve maintenant figé dans une loi, permettant paradoxalement moins de flexibilité à pouvoir -et certainernent devoir- le changer, eu égard aux défis résultant des progrès de la médecine et de la concurrence du secteur hospitalier outre frontières.
\nLe Collège médical constate qu'en un long travail sous la direction du Luxemburg Institute of Health (LIH), la carte sanitaire a été actualisée, de façon que la planification puisse se faire sur base de données et de chiffres non désuets.
\nPourtant il ne peut s'empêcher de la remarque, figurant d'ailleurs également dans l'exposé des motifs du projet, à la page 62, point 2 : « le nombre de lits autorisable par service au niveau national », que la pertinence de d'analyse est limitée du fait qu'elle se base sur la classification internationale des maladies, 10e révision (CIM-10, ICD 10), qui n'est pas capable de donner une image juste de la situation actuelle, pour lui permettre de faire une planification en imposant à l'unité près un nombre maximum autorisable sur le plan national de lits, toutes catégories confondues (2667), de lits par hôpital ou centre hospitalier(600), de services dans les hôpitaux (entre 2 et 4), de nombre d'hôpitaux (4), d équipements (annexe2).
\nEu égard à l'imprécision des chiffres renseignés par la carte sanitaire, de l'accroissement et du vieillissement constant de la population du Grand-duché, des imprévus planant toujours sur l'évolution de l'état de santé de la population et la situation que nous vivons à l'heure actuelle (janvier-février) d'un dépassement de la capacité d'activité des hôpitaux, et considérant encore le Page 1 sur 11 Collège médical, 7-9, av. Victor Hugo, L-1750 Luxembourg Tél.: 247-85514, Fax.: 475679, www.collegemedical.lu, e-mail info@collegemedical.lu projet de construction de nouveaux centres hospitaliers (région du Sud et région du Centre), ne vaudrait-il pas mieux de proposer une fourchette autorisable de lits, d'établissements, de services, etc ...
\nCette flexibilité évitera - comme l'avait déjà signalé le Collège médical à l'occasion de son avis antérieur - l'entrave au dynamisme individuel ainsi qu'au progrès de la médecine qui se caractérise par une évolution du savoir et des technologies qui ne sera jamais anticipée par un plan hospitalier, qui - comme celui soumis sous avis - s'efforce à imposer un carcan géré par des réflexions d'ordre prépondérant économique.
\nCom mentaires Article ier : Le Collège médical apprécie que le terme « hôpital ou clinique » soit protégé dorénavant, et sera réservé aux établissements hospitaliers conformément à la loi.
\nEn effet le Collège médical dispose maintenant d'une base légale pour s'opposer à l'utilisation de ce terme pour désigner des cabinets privés à des fins de valorisation de l'activité de leurs exploitants.
\nlongue durée » des traitements d'entretiens pour une durée indéterminée, afin de bien souligner que la prise en charge dans ces lits n'est pas limitée dans le temps.
\nII est renvoyé à la remarque préliminaire.
\nII y a contradiction entre le cadre rigoureux d'une loi définissant irréfutablement la taille maximale des services (Annexe1 ) alors que les besoins sanitaires de la population sont à mettre à jour tous les deux ans par la carte sanitaire en tenant compte « d'une évaluation démographique de la population résidente, des données relatives à l'état de santé de la population résidente ainsi que des comparaisons internationales ».
\nLe caractère absolu du nombre des lits défini à l'Annexe 1 ne permettra pas une adaptation de ce nombre en temps utile si jamais l'analyse, suite aux résultats de la carte sanitaire, devait faire