Document – avant-projet de loi concernant les établissements hospitaliers et la planification hospitalière au Luxembourg

LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère d'État Le Ministre aux Relations avec le Parlement Monsieur le Président du Conseil d'État Luxembourg Luxembourg, le 12 septembre 2016 Personne en charge du dossier:

Roland Gaasch tir 247 - 82954 SCL : L 5270 — 1307 / sp Objet : Projet de loi relatif aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière.

Monsieur le Président, JTai l'honneur de soumettre à l'avis du Conseil d'État le projet de loi sous rubrique, élaboré par la Ministre de la Santé.

Je joins en annexe le texte du projet, l'exposé des motifs, le commentaire des articles, la fiche d'évaluation d'impact, la fiche financière ainsi que les avis de l'Association des médecins et médecins-dentistes, de la Chambre des salariés, de la Caisse Nationale de Santé, du Collège médical, de la Commission permanente pour le secteur hospitalier, de la Fédération des Hôpitaux Luxembourgeois et du Syndicat Santé, Services sociaux et éducatifs de l'OGBL.

Sont également joints en annexe quatre documents en rapport avec la carte sanitaire de même que le document intitulé « Document de travail : évaluation des besoins ».

Madame la Ministre saurait gré à votre Haute Corporation de bien vouloir accorder un traitement prioritaire au projet émargé étant donné que l'entrée en vigueur est prévue pour le 1" janvier 2017.

Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de ma haute considération.

Pour le Premier Ministre Ministre d'État Le Secrétaire d'État à la Culture Guy Arendt 43, boulevard F.-D. Roosevelt L-2450 Luxembourg Tél. (+352) 247-82952 Fax (+352) 46 74 58 scl@scl.etat.lu www.gouvernement.lu www.legilux.lu www.luxembourgt u (r Cssociation -des médecins Lit médecins-dentistes Luxembourg, le 20 avril 2016 29, rue de Vianden L-2680 LUXEMBOURG Tél.: (352) 44 40 33-1 - Fax: (352) 45 83 49 24084/a/16/S DE LA SANI E CaKnet du Ministre FnP":-e le Réic.u.-)nce. nO Transmis à Madame la Ministre Lydia MUTSCH Ministre de la Santé Ministère de la Santé 1-2935 Luxembourg pc.ur nurn. le 2 6 AVR.

21115 Madame la Ministre, Par la présente, nous avons l'honneur de vous transmettre l'avis et les commentaires cle l'Association des Médecins et Médecins-Dentistes sur l'avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière.

Nous vous prions de croire, Madame la Ministre, à l'expression de notre très haute considération.

Pour le conseil d'administration, le président, le secrétaire général, (s) Dr Alain Schmit (s) Dr Claude Schummer 1 annexe ( Association des médecins et médecins-dentistes Avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière Résumé L'AMMD :

1.revendique la présence des services de base dans chaque établissement hospitalier.

10.exige une rémunération juste des gardes et astreintes légalement imposées aux médecins.

11.défend avec insistance le statut libéral des médecins. Sans s'opposer au principe du calcul de coûts globaux, l'AMMD insiste sur la facturation séparée des honoraires rnédicaux purs.

12.demande avec insistance la création d'un fonds d'indemnisation des dommages sans faute.

20/04/2016 AMMD Page 1 Préambule L'avant-projet de loi hospitalière est actuellement sur la table de discussion. L'AMMD se donne la liberté de cornmenter cet APL mais se réserve le droit de compléter lavis suivant l'évolution des discussions.

En amont de toute modification de la loi hospitalière, une analyse de fond sur le système de santé s'impose. Chaque pays de l'OCDE a développé un système de santé qui le rend unique en son genre, tant sur le plan du fonctionnement, que de l'articulation entre le secteur hospitalier et le secteur extrahospitalier et du financement respectif.

Le système de santé luxembourgeois actuel peut être caractérisé selon les points suivants :

Les dépenses pour soins de santé s'élèvent en 2014 à 2.128.200.000 e pour une population protégée de 773.067 personnes, ce qui revient à une dépense de 2753 e par an et par personne.

En comparaison avec nos pays voisins, ce sont des dépenses plutôt contenues.

Les chiffres OCDE montrent un niveau largement surestimé des dépenses par personne et par an comme les dépenses de santé sont divisées par le nombre d'habitants et non par le nombre d'assurés du pays respectif, ce qui est une nuance de taille quand on compare le Luxembourg aux autres pays de l'OCDE. En termes de variations des dépenses, le Luxembourg affiche des résultats très intéressants en comparaison avec les autres pays.

20/04/2016 AMMD Page 2 Panorama de la santé 2015 Lg Dépenses de santé et financement LDepenses de santé par habitant Graphique 9.1 Dépenses de santé par habitant, 2013 (ou année la plus proche) ing Deépe,,e, priveas Dternsts pu0ter.tact USD PPA 000 000 : 000 6 000 5 000 000 o 000 o 000 1 000 flp Note : Les dépenses exduent les evestssernents. sauf indeation conearre.

Sourca Statistiques rto rOCDE sur la santš 2015. relp lrtx ier w-g,10 17971-..]th-eara-t, Base de cloreses oe roms sor les doPensas da ssnlfr fnorld101Os Panorama de la santé 2015 L9 Dépenses de santé et financement Ldépenses de santé par habitant Graphique 9.2 Variation des dépenses de santé par habitant, en termes réels, 2005 à 2013 (ou année la plus proche) 2000-11 101t 2009.09 laux de Clensaltre arnuel innien e 15 10 5 -5 II z ii-it. Lrz ; tlit L Iiii .- l' » eg 10 t, ese e e .ess •;ble „de 1 indrce des prix du P1B pour la Norvége continentate utilisé comme dettateur 2. indee des pnx a ia consortunaten utillse cornme déflateur.

Source : Slabstiques de rOCDE sur la santê 2015. niip eidx.00, Cefgi 10 I 7 07-ter, alth 11a13 rr Il est constaté que le l'évolution du nombre de personnes protégées est en croissance soutenue depuis de très nombreuses années. Ainsi, le nombre d'assurés passe de 681958 en 2009 à 773061 en 2014 ce qui correspond à une augmentation de 11,8 % en 5 ans ! L'augrnentation du nombre des assurés est répartie entre les résidents (+ 9,2%) et les non-résidents (+ 17,1%) entre 2009 et 2014. Ainsi nous constatons que d'une part, le nombre d'assurés est en progression constante et importante et ce sont les non-résidents qui prennent le pas sur les résidents.

20/04/2016 AMMD Page 3 Le présent APL néglige tout développement ou attraction de patients issus de la Grande Région en bétonnant l'existant pour une durée indéterminée. En revoyant les performances du système de santé luxembourgeois (voir ci-dessous), l'on peut se demander s'il est stratégiquement intéressant de vouloir limiter tout développement en attirant davantage une patientèle hors frontière sachant que notre système de santé pourra offrir d'autres prestations en majorant le nombre de patients.

La densité de médecins praticiens est certes un indicateur important qui servira non seulement de comparaison avec d'autres pays, mais qui indique si la couverture en médecins est suffisante pour pallier aux besoins de la population assurée. 11 faut également distinguer entre les 3 groupes de médecins, à savoir les médecins généralistes, les médecins spécialistes et les médecins dentistes. On sait que le Luxembourg est un pays où la densité médicale des médecins praticiens est relativement faible avec 2,9 médecins praticiens pour 1000 habitants.

Ce chiffre doit toutefois être corrigé par rapport au nombre d'assurés non-résidents, qui sont en partie traités au Luxembourg et non dans leur pays d'habitation. On peut donc conclure que la densité médicale est encore acceptable au Luxembourg. On dénombre ainsi 1108 médecins spécialistes en 2014 pour 489 médecins généralistes et 484 médecins dentistes. La plupart des médecins spécialistes sont agréés à un établissement hospitalier. Le nombre de médecins spécialistes est toutefois en hausse importante. En 2014, les hôpitaux comptent 1014 médecins spécialistes agréés (un accroissement de près de 17 % depuis 2010). Les hôpitaux sont libres d'engager les médecins qu'ils estiment utiles et prennent donc une place cruciale pour « réguler » le nombre de médecins spécialistes du pays et l'offre des spécialités correspondantes. Or, dans un environnement concurrentiel entre les différents établissements hospitaliers, stimulé par les messages du « pas tout partout » et par le crédo des centres de compétences, les hôpitaux essaient d'étoffer leur staff de médecins pour pouvoir revendiquer ainsi dans le sens « winner takes it all ».

Les hôpitaux prennent ainsi le pas sur tout pilotage du système de santé en agréant librement les médecins souhaités. Il est clair que si le nombre de médecins spécialistes augmente plus rapidement que les besoins de la population, une concentration de certaines activités si elles s'avèrent rnédicalement utiles, aura un avenir sans succès.

Piloter les dépenses du secteur hospitalier revient en partie à engager avec parcimonie et grande efficience du personnel des professions de santé aux postes médicalement justifiés mais aussi de contrôler le nombre de médecins agréés.

Entre 2010 et 2014, le nombre de médecins agréés dans les établissements hospitaliers est passé de 868 à 1014 médecins, ce qui représente un accroissement de 16,8 % !

1111 Médecins agréés 1100 +16.8 % 825 550 275 2014 2010 20/04/2016 AMMD Page 4 Par le règlement Grand-ducal de 2003, le Conseil Médical joue un rôle de conseil aux Conseils d'Administration de même qu'aux Directions des établissements hospitaliers en donnant des avis quant à des médecins candidats à une agréation. Malheureusement ce rôle n'est pas suffisamment pris en considération par les autorités de tutelle ou les gestionnaires des hôpitaux. Or malgré l'augmentation substantielle des médecins durant les dernières années, on constate que les frais pour soins hospitaliers augmentent uniquement pour la partie des frais fixes et non pour les frais variables directement imputées aux prescriptions des médecins (cf graphique ci-dessous).

Evolution des frais pour soins hospitaliers au Luxembourg 700 000 000 600 000 000 500 000 000 .11/0 000 000 1-100 000 000 200 000 000 100 000 000 0 2006 2007 2000 2009

Si la pilotabilité du secteur hospitalier est un enjeu, penser profitabilité des établissements serait un naufrage. Nonobstant des différentes entités juridiques gérant les établissements hospitaliers au Luxembourg, ils sont tous financés quasi exclusivement par l'argent public, et ils ne peuvent dès lors pas être assimilés à des entreprises privées et à but lucratif. Les réflexions autour d'une gouvernance devront en tenir compte.

Au sujet du gain d efficience possible, l'AMMD s'est fait fort depuis de nombreuses années pour développer la chirurgie ambulatoire. Or la chirurgie ambulatoire reste l'enfant pauvre 20/04/2016 AMMD Page 5 des anciens Plans Hospitaliers malgré les revendications répétées de l'AMMD, et plus récemrnent aussi d'autres partenaires du secteur. En effet, d'après les demières données issues du rapport de l'IGSS, on compte 17192 hospitalisations de jour sans nuitée. Si l'on considérait que 80 % de ces hospitalisations de jour pourraient d'organiser selon un mode de chirurgie ambulatoire, environ 13700 interventions pourraient en bénéficier. Actuellement, les 13700 hospitalisations de jour sont facturées à la CNS au prix total d'environ 10 millions €.

L'AMMD regrette à ce titre que les données de la carte sanitaire récemment rééditée expressément à la demande du Conseil d'Etat et dont les données auraient servi de base à Pélaboration du présent APL sous rubrique, reste occulte et subreptice aux partenaires impliqués dans la discussion. Les données de la carte sanitaires devraient permettre d'expliquer les décisions des autorités de tutelle voire d'entendre les raisonnements pour une planification future cohérente. Comme le contenu de la carte sanitaire actualisée en version 2015 n'est pas connu, et nonobstant des défauts des données quant aux diagnostics de sortie de même que des actes techniques réalisés actuellement en séjours stationnaires, nous ignorons la qualité et la pertinence des autres données recensées. Or la pierre angulaire à toute réflexion devrait être de se donner une méthodologie commune pour mesurer certains paramètres essentiels. Nous doutons que Pensemble des paramètres recensés reflète qualitativement et quantitativement Penvironnement hospitalier.

Le présent avant-projet de loi s'aligne sur une volonté politique déjà annoncée par le projet précédent dans une version de règlement grand-ducal.

L'essentiel de plan hospitalier (PH) inclus dans cet avant-projet de loi hospitalière, vise à limiter l'offre de soins hospitaliers tout en excluant que des prestataires hospitaliers privés à buts lucratifs ne puissent s'installer.

Le PH est censé de couvrir la totalité des besoins nationaux.

D'après l'avis du Conseil d'Etat du mai 2015, qui se base sur les articles 49 et 52 du traité sur le fonctionnement de l'Union Européenne, il est impératif de respecter des conditions à une restriction de l'offre :

Actuellement, l'offre « hospitalière » des établissements existants dépasse de loin les prestations dites stationnaires. En d'autres termes, les établissements hospitaliers et leurs services qui sont censés être autorisés, offrent bien une partie de soins non-stationnaires. A la question, quel serait le champ d'action des prestations hospitalières, le texte sous rubrique ne donne pas de réponse précise. 11 se limite à cadrer le nombre de lits sans aucune allusion aux 20/04/2016 AMMD Page 6 prestations connexes (activités de policliniques en l'occurrence). Par la façon que l'avantprojet est libellé les auteurs mettent le voile sur ces activités.

Vu que les budgets alloués par le public aux différents établissements hospitaliers sont élevés, on comprend la volonté politique de limiter certaines offres, notamment en termes de nombre de lits. La révision de la loi hospitalière de 1998 a été nécessaire suite aux revendications du Conseil d'Etat. Celui-ci avait critiqué dans son avis du 19 mai 2015 que des restrictions normatives de l'offre médicale doivent être inscrites dans une loi et non dans un règlement grand-ducal comme il était coutume de faire pour les « plans hospitaliers » précédents.

Afin de connaître les besoins nationaux, il revient une place cruciale à l'élaboration de données chiffrées fiables. C'est ainsi que la Carte Sanitaire est considérée comme un élément clé en amont de toute nouvelle planification hospitalière. 11 faut toutefois souligner que le texte de loi sous objet définit déjà les nombre de lits autorisables au niveau national comme au niveau des services médicaux, services nationaux et différents centres de compétence alors que les détails de la nouvelle mouture de la Carte Sanitaire ne sont toujours pas publiés. Par ailleurs, on doit douter de la qualité de certaines données chiffrées étant donné que le pays ne dispose pas des outils transparents et fiables pour établir des statistiques cohérentes.

L'AMMD soutient tout effort de rendre transparent le fonctionnement intra-hospitalier et soutient en particulier et depuis de nombreuses années une documentation hospitalière des diagnostics selon CIM 10 CM et ICD 10 PCS avec à la clé une comptabilité analytique et demande que les accords chiffrés entre la CNS et les hôpitaux soient communiqués au Conseil Médical. Il est indispensable que le Conseil Médical soit mis au courant des possibilités structurelles, financières et des dotations en personnel, pour garantir des prestations médicales de qualité. Sans ces informations, le Conseil médical ne pourra pas donner d' avis circonstancié. Théoriquement, le CM est informé mais en réalité il est délibérément tenu à l'écart. L'AMMD insiste ainsi sur une modification du règlement GrandDucal reprenant les missions et attributions du Conseil Médical.

L'AMMD a toujours revendiqué une implication meilleure des médecins dans le processus organisationnel des établissements hospitaliers dans le but d'améliorer une pilotabilité au profit des patients et du contribuable. Des longues discussions autour du médecin coordinateur ont finalement abouti à un règlement grand-ducal malheureux car construit sur un mode hiérarchique. Contrairement aux « Diktat » de certains hiérarchistes, d'autres modes de gestion existent et ont fait leur preuve, en particulier dans le monde hospitalier non à but lucratif. Une gestion responsable des activités et des ressources tant humaines que matérielles ne pourra pas être mis en main d'une Direction orpheline d'idées.

Contrairement à certaines idées préconçues, l'implication des médecins n'est pas un « danger » mais devra être comprise comme opportunité visant à fortifier le fonctionnement homogène des établissements hospitaliers. Jusqu'à présent, les arguments d'une meilleure implication du corps médical dans l'organisation n'ont pas été entendus, ni compris et ni considérés car opposés aux idées d'une gestion « top down ».

20/04/2016 AMMD Page 7 Commentaires au sujet de l'exposé des motifs 1. Lits autorisables au niveau national L'AMMD a revendiqué depuis de nombreuses années une diminution de lits aigus en faveur d'un développement cohérent et conséquent de la chirurgie ambulatoire.

Toutefois, les chiffres du taux d'occupation des lits aigus dans les établissements hospitaliers de 71,6% en 2014 d'après les chiffres de la carte sanitaire récemment mise à jour mais dont le détail reste confidentiel, ne correspondent pas au vécu des réalités du quotidien des nombreux médecins de garde, cherchant souvent désespérément des lits dans les établissements hospitaliers, devant parfois renvoyer des patients en situation précaires, ou de pas admettre certains patients pourtant en situation délicate, et endossant ainsi des risques professionnels en partie secondaires à une mauvaise gestion des ressources et ceci malgré une souplesse relative de l'occupation de lits par des patients souffrant de pathologies différentes de celles pour lesquelles les lits sont « attribués ».

Au sujet du nombre de lits par service actuellement disponibles dans les différents établissements, force est de constater que les chiffres figurant dans l'exposé des motifs doivent être mises en doute. Nous nous posons la question, par quelle méthode le nombre des lits par service et par hôpital a été établie, comme certains chiffres sont soit étonnant (car variant assez bien d'un hôpital à un autre) ou ne semblent tout simplement pas correspondre aux réalités. Nous y reviendrons plus tard.

S'il est exact que le texte de l'exposé des motifs le précise lui aussi, que bon nombre de services accueillent des patients dont les diagnostics sont à cheval sur plusieurs chapitres du catalogue ICD 10, les conclusions qui devraient en être tirées ne se retrouvent nullement dans les prospections projetées. De ce fait il s'avère difficile de pouvoir partager entre patients ayant hébergé par manque de place dans les services à vocation autre ou si les patients ont bien séjourné dans le service approprié à leur besoin. 11 est en outre certain que les services ne fonctionnent pas comme des forteresses imperméables aux patients ne portant pas la bonne « étiquette ». Par l'exercice de fixer par voie légale (ou ministérielle) le nombre de lits par service, nous risquons justement que la flexibilité d'attribution risque de se perdre, au prix de difficultés croissantes de gérer les patients admis en urgence.

11 faut rajouter qu'il ne fait aucun doute que bon nombre de patients admis en urgence à l'hôpital relèvent de plus en plus de la discipline de la gériatrie. Or l'importance de l'activité de la gériatrie n'est guère reflétée par les codages ICD 10, qui probablement a pris pour beaucoup a repris l'activité de médecine inteme générale dans le pays. L'importance de cette activité n'est pas recensée avec la précision nécessaire en amont de toute nouvelle planification de lits d'hospitalisation.

20/04/2016 AMMD Page 8 En toute logique, il s'avère délicat, nous osons affirmer même dangereux, de déduire sur base des codages ICD 10, établis en outre sans règle de codage, les besoins nationaux de lits autorisables par service.

En outre, les « services » hospitaliers de jour ou de semaine mettent à disposition aux chirurgiens des lits qui ne sont pas attribuables à une certaine spécialité. Or, comment ces lits sont comptés dans l'arsenal global des lits aigus des différents établissements ? 11 en est de même pour les lits de middle care. Sont-ils répertoriés dans les lits des spécialités ? Et au sujet des lits d'addictologie, il ne s'agit pas de lits dits « aigus ». Or, ils sont comptés parmi les lits aigus des établissements qui en disposent. D'une manière générale, les comptes des lits ne semble pas correspondre au nombre de lits « officiels », ce qui met en doute tout l'exercice effectué par les auteurs du texte en question.

A. Cardiologie, cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque, chirurgie vasculaire, neurologie, neuro-vasculaire et neurochirurgie a. Cardiologie :

Comme une bonne partie de l'activité de cardiologie et de neurologie d'ailleurs se déroule en unité « intermediate care » ou en soins intensifs, il n'est pas compréhensible pour quelle raison, les auteurs de l'APL ne prévoient pas de définir en tant que tel les lits de réanimation, pourtant autrement plus demandeuses en ressources humaines.

11 ne ressort pas non plus des données de l'exposé des rnotifs s'il existe des explications aux variances entre différents établissements en termes d'activité. b. Chirurgie vasculaire c. Neurologie, stroke unit et neurochirurgie B. Gastroentérologie et chirurgie viscérale Le nombre de lits respectivement occupés par la gastroentérologie médicale et la chirurgie viscérale n'est pas connu, ce qui rend évidemment très difficile le partage entre les 2 disciplines.

C. Orthopédie, rhumatologie, traumatologie Le nombre de lits en orthopédie-traumatologie du CHEM semble anormalement élevé (erreur ?).

L'activité en rhumatologie stationnaire est manifestement limitée comme le nombre de lits attribués au niveau national reste très cantonné. Comme cette activité est de fait essentiellement ambulatoire, il faut se poser la question de la justification que ce domaine fasse l'objet des activités choisies par le Ministère comme « centre de compétence » éventuel.

D. Ophtalmologie Si l'AMMD déplore l'inertie en termes de développernent de chirurgie ambulatoire, le texte sous rubrique ne donne malheureusement toujours pas d'indication claire pour faciliter l'activité de chirurgie de la cataracte selon un rnode ambulatoire pur dans les 4 établissements. L'AMMD peut toutefois 20/04/2016 AMMD Page 9 comprendre l'idée de vouloir centraliser certaines activités de chirurgie ophtalmologique plus poussées de même que la centralisation d'une garde ophtalmologique au sein de ce site.

E. Oto-rhino-laryngologie Si le nombre d'interventions ORL ne peut pas être précisé actuellement par les données à disposition, il est certain que bon nombre d'interventions pourraient se faire en mode de chirurgie ambulatoire. Les interventions dites plus lourdes et nécessitant des lits d'hospitalisations ne demandent pas un nombre de lits suffisant pour en faire un service d'hospitalisation non partagé avec une autre discipline.

F. Pneumologie Il est étonnant de voir les disparités du bilan de lits recensés, sachant qu'il existe en outre de fortes variations saisonnières de lits, il faut se douter que bon nombre de patients relevant de pathologies pneumologiques sont en réalité hospitalisés dans des services hôtes.

G. Urologie, néphrologie, gynécologie, obstétrique, procréation médicalement assistée Encore une fois, il faut constater des variations fortes de lits recensés surtout en urologie. Est-ce que ces variations sont corrélées avec des variations en termes d'activité ?

H. Néonatologie intensive I. Hématologie et immunologie Une bonne partie des admissions pour le compte de l'hématologie peut également se faire dans les services d'oncologie.

J. Maladies infectieuses et tropicales Nul ne conteste l'existence du service national d'infectiologie en soi mais l'analyse des auteurs du texte mérite quelques réflexions. D'abord, il est difficile de comprendre si l'ensemble de l'activité infectiologique recensée du pays corresponde à peu près au nombre de lits dont dispose le CHL, sachant que la plupart des diagnostics concernés (gastroentérites et érysipèles) sont bien entendu également pris en charge dans les 3 autres établissements hospitaliers. Quelles sont donc les motifs d'hospitalisation du service d'infectiologie du CHL et quel est le besoin réel en lits pour ce service ?

K. Pédiatrie, chirurgie pédiatrique, soins intensifs pédiatriques et urgences pédiatriques L. Chirurgie plastique Plusieurs questions sont à soulever quant à l'objectif des auteurs de vouloir restreindre le nombre de service de chirurgie plastique autorisé à 1 seul.

20/04/2016 AMMD Page 10 D'abord l'AMMD estime que les chirurgiens plasticiens, peuvent se prévaloir de compétences spécifiques en matière de reconstruction complexes, autrement, ils n'auraient pas acquis ce diplôme sanctionnant cette formation spécifique. Ces interventions de reconstruction pour la large part dédiée à la reconstruction mammaire après mastectomie, sont actuellement réalisées par une partie seulement des chirurgiens plasticiens reconnus. 11 faut dès lors se poser la question pourquoi limiter cette activité à un seul service national n'hébergeant de toute évidence pas l'ensemble des chirurgiens concemés.

Ensuite, si le nombre de 4000 interventions de chirurgie plastique est plausible, le texte reste muet comment on voudrait regrouper de l'ensemble de ces interventions au bénéfice d'un seul service de chirurgie plastique.

M. Oncologie N. Psychiatrie aiguë, psychiatrie infantile et psychiatrie juvénile O. Soins intensifs 11 apparaît que les auteurs du texte n'ont pas considéré les lits de soins intensifs de type « middle care » ou « intermediate care », parfois associés à d'autres services comme la neurologie ou la cardiologie. D'après le recensement, le nombre total de lits de soins intensifs serait de 94 lits (seulement). Le nombre de lits de type middle care reste inconnu.

P. Gériatrie aiguë Il est très difficile d'évaluer les besoins en lits pour la gériatrie aiguë en s'appuyant uniquement sur les codes ICD 10. Et tout patient « âgé » ne relève pas nécessairernent de cette discipline. Par contre, il est certain que d'une part le nombre de patients nécessitant une prise en charge gériatrique en 1 ère ligne est grand mais que les besoins réels n'ont pas été réellement étudiés à notre connaissance. Cette inconnue se rajoute aux nombreuses questions mettant en doute la cohérence d'une planification des lits sur base des codages ICD 10.

Q. Médecine interne générale Alors que le domaine de la médecine interne joue encore un rôle variable au sein des différents établissements hospitaliers si l'on croit aux chiffres des lits y attribués, les pathologies relevant de la prise en charge en médecine interne est par définition variable et les données du codage de sortie ICD 10 ne permet nullement de formuler une conclusion et de définir les besoins en lits. Comme bon nombre de médecins spécialistes en médecine interne se sont surspécialisés en cours du temps, il sera également difficile de considérer les codes ICD 10 faits par leurs soins comme ceux-ci peuvent être le reflet d'un profil particulier à ces médecins.

R. Réhabilitation post oncologique, réhabilitation physique 20/04/2016 AMMD Page 11 L'AMMD ignore s'il existe un besoin réel et substantiel en réhabilitation post oncologique mais il est certain que pour bon nombre de patients souffrant soit de pathologies cardiaques ou orthopédiques doivent partir à l'étranger pour se faire soigner en post aigu. 11 est difficile de comprendre pour quelle raison, une nouvelle offre de réhabilitation post oncologique trouve le soutien des autorités de tutelle alors que Pensemble des patients nécessitant des soins de rééducation ne trouvent pas d'offre cohérente au sein du pays depuis déjà des décennies.

S. Rééducation gériatrique Sachant que bon nombre de patients nécessitant une rééducation doivent s'orienter vers des prestataires étrangers, il serait utile de revoir les besoins réels en rééducation de tout genre pour avoir des idées plus précises quant à une planification de ce type de lits.

T. Imagerie médicale U. Médecine de l'environnement V. Douleurs chroniques L'AMMD reste de l'avis que la prise en charge de douleurs chronique doit être organisée d'une manière décentralisée (4 établissements hospitaliers).

20/04/2016 AMMD Page 12 Commentaires des articIes Article er :

La finalité des établissernents hospitaliers devrait se concentrer sur les prestations nécessitant des soins lourds et complexes. Le présent texte ne délimite absolument pas les types de prestations ambulatoires hospitaliers qui seraient propres aux hôpitaux et qui de cette façon pourraient leur être réservés à condition qu'il y eût une motivation d'intérêt public qui puisse être valablement opposée aux acteurs extra hospitaliers. L'AMMD se réserve le droit de revoir sa position après avoir pu prendre connaissance de l'avis du Conseil d'État sur cette question. Le terme de « centre de diagnostic » est trop vaste comme il dépasse nettement le cadre des analyses offertes par l'établissement visé.

Article 2L'AMMD propose la classification suivante des lits :

20/04/2016 AMMD Page 13 • Le but des lits portes est de désengorger le service d'urgence des patients en attente d'un lit aigu dans l'hôpital et des patients qui ne nécessitent qu'une petite surveillance avant de quitter l'établissement.

Article 3•

En comparaison par rapport à la loi abrogée de 1998, le Ministère de la Santé n'assurerait plus de mission de coordination entre les établissements hospitaliers. Or, telle pourrait justement être une des missions du futur Commissaire de Gouvernement aux hôpitaux. • On renvoie à la remarque ci-dessus qu'il n'est pas opportun de fixer les nombres de lits par pays, par hôpital, par service sans tenir compte de la démographie de la population et sans tenir compte du virage ambulatoire. Adapter le nombre à une situation nouvelle revient à devoir modifier la loi. • 11 faut mettre en doute que le nombre de lits par service puisse actuellement être déduit des statistiques de sortie de l'hôpital. Imposer un nombre strict de lits par service donnera lieu à des discussions difficiles en cas de pénurie prévisible de lits. • Dans la planification des lits aigus, il est primordial de distinguer les hospitalisations pour besoins de pathologies aiguës des activités de médecine élective. Ce point est retrouvé sous c) du contenu de la Carte Sanitaire. Il est évident que dans les hôpitaux de garde 24h/24, l'organisation interne est d'autant plus complexe. Le taux d'occupation d'un service pourra être élevé en cas de médecine purement élective mais ne devra pas dépasser un certain seuil (75-80 %) en cas de médecine d'urgence pour pouvoir prendre en charge en sécurité les patients concernés. En résumé, il serait indispensable que chaque hôpital puisse distinguer les admissions urgentes des admissions électives et communiquer ces chiffres aux autorités de tutelle afin de permettre une planification adaptée et pondérée des lits aigus. • Si l'on comprend la démarche de vouloir autoriser les services médicaux des hôpitaux, il n'est pas clair de quelle manière, le Ministre procèdera à l'avenir pour assurer les points 1-5 de l'article sous rubrique. Par une modification de la loi par exemple ?

L'AMMD propose que la loi définisse une adaptation du nombre de lits autorisable pour chaque type en fonction de l'évolution démographique. Par exemple, x lits aigus par 1000 assurés. Ceci évite de devoir légiférer à outrance. Quant à la liste des équipements et appareils médicaux soumis à planification, une telle liste n'est pas utile dans un texte de loi. Si l'on veut planifier, il faut inscrire un montant indexé au-delà duquel, un hôpital doit demander l'autorisation. En effet, il faut éviter que le progrès en médecine soit plombé à l'avenir par des impératifs législatifs aussi lourds que lents. • Le point 5 en particulier implique que les pathologies concernées doivent obligatoirement être prises en charge dans le Centre de Compétence respectif. Qu'en est-il des hôpitaux qui n'ont pas de CC d'autant plus que l'article 30 évoque des pathologies courantes.

20/04/2016 AMMD Page 14

Article 4•

L'AMMD est d'avis que les hôpitaux qui sont obligés d'assurer des gardes, devront disposer de l'ensemble des services et annexes indispensables pour que les médecins de garde puissent assurer efficacement cette mission de santé publique. Ils devraient donc disposer impérativement des services suivants : o o o o o o o Chirurgie vasculaire Gynécologie Neurologie Stroke Unit de grade 1 c'est-à-dire excluant les techniques d'ernbolectomie Oncologie Pneumologie Urologie Au sujet de la prise en charge des AVC, il semble prudent que chaque hôpital de garde puisse assumer cette pathologie aiguë. En cas de besoin d'embolectomie, technique relativement récente et impossible à mettre en place partout, une centralisation est opportune.

La spécialité de gynécologie obstétrique est une entité indissociable dans le secteur hospitalier. 11 n'y a donc pas lieu de les dissocier du point de vue autorisation.

Si l'ensemble des hôpitaux ne dispose plus des services médicaux de base, il ne faudra pas s'étonner qu'à l'avenir, ces hôpitaux se retrouvent en difficulté pour recruter les spécialistes des disciplines concemées et ne pourront plus assurer leur rôle de garde respectif. 11 ne faut pas perdre de vue que la liste ci-dessus n'est pas exhaustive. En effet, d'autres disciplines non citées interviennent également dans le fonctionnement des gardes.

En outre, il faudra se poser la question du sort des gardes « volontaires » des services non énumérés, dorénavant plus autorisés. Depuis de nombreuses années en effet, chaque hôpital affiche un nombre impressionnant de médecins spécialistes qui assurent les gardes. 11 serait fort dommage que le présent projet de loi entraîne une déstabilisation profonde du fonctionnement de structures hospitalières par le fait de les amputer de certains services. • L'AMMD est très critique au sujet des définitions des « services nationaux ». En particulier : o Chirurgie pédiatrique : la définition d'un service national implique que les hôpitaux n'oseront plus offrir une chirurgie pédiatrique pour des raisons légales. Est-ce qu'il est voulu par le législateur de centraliser toute activité de chirurgie pédiatrique ? o Chirurgie plastique : iI n'est pas compréhensible pourquoi vouloir concentrer l'activité de cette chirurgie au sein d'un service national. Cette activité chirurgicale importante en termes de nombre d'actes est actuellement assurée 20/04/2016 AMMD Page 15 par chacun des hôpitaux et l'on ne comprend pas comment le législateur voudrait la concentrer. o Hémato-oncologie : si certaines techniques et prises en charge en hématologie pourront avantageusement être concentrées, il n'est pas logique de vouloir établir un service national pour l'ensemble des patients souffrant de telles maladies. o Immuno-allergologie : fait-on allusion à une activité ambulatoire ou stationnaire ? En cas d'activité ambulatoire, iI n'est pas compréhensible de vouloir établir un service national. II faut savoir que les dermatologues, pneumologues et autres médecins spécialistes prennent en charge une large partie des patients souffrant de pathologie allergique. Pourquoi en faire un service national ? o Maladies infectieuses : si certaines maladies infectieuses sont en effet avantageusement centralisées dans une infrastructure adaptée, l'ensemble des pathologies infectieuses ne pourra pas être l'apanage d'un service national. o Médecine de l'environnement : pas de remarque o Néonatologie intensive : pas de remarque comme une centralisation est en effet logique o Néphrologie : à l'exclusion de la transplantation rénale (qui se gère évidemment ensemble avec un service d'urologie), l'activité en néphrologie est concentrée autour des patients dialysés nécessitant par ailleurs aussi des hospitalisations pour affections aiguës diverses. Un service national de transplantation rénale peut se justifier si tel est le souhait. o Neurochirurgie : iI faudra également bien différencier de quelles pathologies

on parle. Les quatre hôpitaux pratiquent de la neurochirurgie (en l'occurrence de la chirurgie de la colonne). Par contre, une concentration de la chirurgie du cerveau pourra faire l'objet d'un service national. o Ophtalmologie : il faudra différencier entre la chirurgie courante de la cataracte (qui ne doit pas être nécessairement être réalisé dans un service national) et la chirurgie de la rétine par exemple. o Pédiatrie : la dénomination de service national de la pédiatrie donnera lieu à un afflux non gérable de pathologies pédiatriques courantes vers ce service national. o Procréation médicalement assistée : pas de remarque (en effet, il s'agit ici d'une activité particulière de la gynécologie — obstétrique) o Psychiatrie infantile : pas de remarque (activité particulière de la psychiatrie) o Psychiatrie juvénile : pas de rernarque (activité particulière de la psychiatrie) o Rééducation physique post-oncologique : il faut se demander sur quelle base le législateur estime nécessaire une telle activité au sein d'un service national. On a l'impression qu'un plan peut en cacher un autre o Soins intensifs pédiatriques : pas de remarque o Urgence pédiatrique : voir commentaires sous pédiatrie ou chirurgie pédiatrique 20/04/2016 AMMD Page 16 En résumé, il n'est pas raisonnable de vouloir définir des services nationaux pour des disciplines toutes entières (d'autant plus que certaines disciplines sont des disciplines de base). 11 serait la Iogique même de définir quel type précis d'activité serait utilement proposé dans un contexte de service national. L'AMMD attend avec intérêt la position du Conseil d'Etat au sujet des restrictions évoquées.

En outre, cornme ces services nationaux jouissent d'une position monopolistique au pays, l'AMMD exige pour ceux-ci une cogestion des quatre établissements hospitaliers.

Article 5• L'idée de vouloir rattacher l'INCCI au CHL d'une part et le Centre Baclesse au

CHEM d'autre part met fin au principe de cogestion par les 4 hôpitaux. L'AMMD regrette fortement cette intention. En effet, on avait l'impression que les patients des 4 hôpitaux trouvaient ainsi leur accès facilité par une cogestion de ces structures nornmés établissements hospitaliers spécialisés. • D'après nos informations, le Centre national de rééducation fonctionnelle pourrait être arnénagé pour accueillir un nombre plus important de patients requérants d'une rééducation. En conséquence, il pourrait s'avérer peu flexible de vouloir limiter le nombre de lits dans cette structure sachant qu'un nombre important d'assurés CNS se font traiter à létranger.

Article 6•

En rapport avec le Centre de diagnostic en matière de génétique, l'étendue des prestations n'est pas précisée.

Article 7• « Sur base de l'évaluation des besoins (...) seuls seront autorisés : » impliquent que

tous les projets sous a) b) et c) seront automatiquement autorisés, ce qui ne correspond sans doute pas à la volonté du législateur.

20/04/2016 AMMD Page 17 • Qu'en est-il des conditions citées par le Conseil d'Etat dans son avis du 19 mai 2015 au sujet des justifications de limitation de l'offre hospitalière ?

Article 8• 11 faut se poser la question si la procédure de sollicitation d'autorisation d'exploitation

sur base du projet d'établissement corresponde à une création d'un établissement hospitalier comme le mentionne l'alinéa premier de l'article sous rubrique. • II faudrait enlever la référence « tel que mentionné à Particle 22 » qui est erronée et superflue comme il ne faut pas confondre le projet d'établissement du règlement général de l'hôpital.

Article 9•

Point 5 : Filière de prise en charge. L'AMMD a toujours insisté qu'une filière de soins impliquant une perte de choix du médecin par le patient, n'est pas cornpatible avec l'exercice libéral de médecin. 11 faudrait mentionner « La prise en charge ».

L'AMMD estime que l'ensemble de l'avant projet de Ioi va très loin et par endroits trop loin dans une étatisation de la médecine hospitalière au Luxembourg. Le concept de filière se soins est un bel exemple de pensée doctrinaire. L'instauration de filières de soins n'apportera pas les avantages escomptés, bien au contraire. Elles entraînent une dilution des responsabilités au préjudice du patient. Elles mettent les médecins au niveau de pur technicien ou du personnel administratif ou administré. Elles remplacent définitivement une gestion intelligente et adaptée au patient par une organisation étouffante à rebord. L'AMMD s'oppose de manière catégorique au concept de filière de soins qu'elle juge contre-productive. • Au sujet des « antennes de service », il faut dire que ces antennes sont nées d'impératifs organisationnels et parfois politiques. Sous c) iI faut dire que bon nombre d'antennes actuelles fonctionnent parfois avec des équipes différentes de médecins pour des raisons pratiques. Une tournante des médecins par une seule « équipe » poserait davantage de soucis pratiques. 11 serait mieux de laisser à la discrétion des hôpitaux et des médecins agréés de trouver le chemin optimal d'organisation déjà difficile en cas d'hôpitaux multi-sites et des antennes malaimées de tous.

Article 10•

L'article se réfère à Pensemble des services mentionnés à l'article 4. • L'article sous rubrique met bien en exergue la volonté d'étatiser à outrance la médecine hospitalière. Par cet article, les auteurs dévoilent une drôle de façon de voir la médecine, exercée majoritairement sous forme libérale. Réglementer les aspects cités, revient à contrer tout avantage à l'autogestion des services concernés, animés jusqu'à présent par les progrès en médecine toujours en évolution. 11 faut se demander en outre, de quelles compétences les auteurs de pareils textes futurs se prévalent pour s'estimer à la hauteur de telle tâche. En bref, cet article est totalement inacceptable pour les médecins. Dans le contexte des observations relatives aux articles 34 et 35 nous reviendrons à cette problématique.

Article 1120/04/2016

AMMD Page 18 • En phase avec l'article précédent, les auteurs sous-estiment l'énergie dont on a besoin pour créer un service et avec quelle facilité ils peuvent refuser un service ne répondant plus aux critères éventuellement critiquables de l'article 10. Toutes les créations de services du passé ont abouti non pas grâce au plan hospitalier mais malgré celui-ci !

Article 12•

Sans comrnentaire

Article 13•

Sans commentaire

Article 14• 11 n'est pas logique de vouloir tout programmer, étatiser et de ce fait étouffer toute

initiative émanant d'un établissement hospitalier ou établissement hospitalier spécialisé. Etablir une liste d'équipements et appareils coûteux ne donne pas de sens.

Si autorisation et financement seront requis par les pouvoirs publics, il faut définir un seuil au-delà duquel, une demande y relative est requise. • L'article souligne bien la volonté de rnettre en concurrence les différents hôpitaux « au cas où plusieurs établissements hospitaliers ou services hospitaliers entraient en ligne de compte, preférence sera donné à l'établissement ou au service hospitalier répondant aux meilleurs critères de qualité ».

Article 15•

Sans commentaires

Article 16•

Sans conmientaires

Article 17• Sans cornmentaires

Article 18•

Sans commentaires

Article 19•

Sans commentaires

Article 2020/04/2016

AMMD Page 19 • Sans commentaires

Article 21•

Sans commentaires

Article 22•

Sans commentaires

Article 23•

Sans commentaires

Article 24•

Sans commentaires

Article 25•

Il manque absolument (I) un article portant sur Ia création d'un fonds d'indemnisation sans faute professionnelle. Ce fonds a été promis depuis la loi portant sur les droits et devoirs des patients du 14 juillet 2014. Depuis lors : calme plat.

Article 26•

Sans commentaires

Article 27•

Sans commentaires

Article 28•

Sans commentaires

Article 29•

Sans commentaires

Article 30•

L'AMMD reste très critique quant au concept de centres de cornpétences. 11 s agit plutôt, dans l'optique du ministère, d'organiser des filières de soins autour de certaines pathologies. Le concept n'a toujours pas abouti, bien qu'à l'heure actuelle, son organisation ne dépend plus des autorités publiques, mais a été dévolue à des arrangements entre hôpitaux. Depuis le temps que l'idée du CC a été Iancée, sans 20/04/2016 AMMD Page 20 qu'une solution adéquate et acceptable n'ait été trouvée, iI faut bien se poser la question si cette idée ne cause pas plus de problèmes qu'elle n'en résout. Cette interrogation est davantage soulignée si l'on considère les pathologies énumérées. o Accidents vasculaires cérébraux : il serait certes utile de concentrer l'activité d'embolectomie à un endroit (Stroke Unit de niveau 2). Ne plus accepter un patient avec un AVC dans les autres hôpitaux est critiquable d'un point de vu rapidité de prise en charge. o Cancer du sein et certains autres cancers intégrant le service de radiothérapie : la Société de Gynécologie et d'Obstétrique a longtemps insisté que la centralisation de la chirurgie mammaire ne donne pas de preuve ni par la complexité de l'acte chirurgical, ni pas les chiffres qualitatifs à disposition de conclure à un éventuel déficit. L'expression « certains autres cancers » n'est pas judicieuse. o Affections rachidiennes à traitement chirurgical : quid de l'argumentaire ? o Diabète de l'adulte et de l'enfant : iI s'agit d'une maladie de société très répandue et en faire un CC n'est pas défendable. Au sujet des enfants, la prise en charge sera de toute façon organisée à part des prises en charge adultes. o Obésité morbide : iI serait opportun de connaître les chiffres des interventions réalisées par rapport au « besoin » de la population. : pas de commentaire o Problèmes cardiaques de nature o Immuno-rhumatologie de l'adulte et de l'enfant : en ce qui concerne la pathologie rhumatismale de l'adulte, il n'est pas compréhensible pourquoi en faire un CC. o Maladies psychosomatiques : s'agit-il de prise en charge ambulatoire ou stationnaire ou les deux ? o Douleur chronique : la prise en charge de la douleur chronique devrait se faire d'une manière décentralisée. Seulement certaines techniques bien particulières se prêtent à une centralisation de l'offre. Au sein du plan cancer, ces discussions ont été abordées par la Société d'Algologie. • Les filières de soins fussent-elles déguisées en prétendus centres de compétence ne sont pas compatibles avec I'exercice libéral de la profession de médecin, pourtant

souhaitée par les instances politiques.

Article 31•

Sans commentaires

Article 32•

Sans comrnentaires

Article 33•

L'AMMD insiste que les médecins coordinateurs soient proposés par les médecins du service concemé pour être nomrnés par le gestionnaire.

20/04/2016 AMMD Page 21 • Le concept du médecin coordinateur actuellement en vigueur met en difficulté les autres médecins des services concernés dans leur pratique.

Article 34 et 35 :

L'AMMD entend commenter ensemble ces deux dispositions majeures appelées à régler la collaboration entre les deux partenaires que sont l'hôpital et son corps médical. L'AMMD estime d'emblée que les dispositions éparses actuellement en vigueur, nées au fil des dernières années, doivent être revues dans le sens d'une plus grand influence des médecins dans les prises de décisions concernant l'exercice de leur profession et de celles qui leur imposent des obligations supplémentaires. En effet de loin la majorité des médecins hospitaliers travaillent sous le régime dit libéral et tous les médecins engagent au moins leur responsabilité pénale, quel que soit leur statut.

L'AMMD constate, on le verra ci-après, que le statut actuel créé au fil des années, étape par la responsabilité du patient. 11 n'a plus aucune étape, n'a de libéral plus que le nom et liberté de ses honoraires imposés par un conventionnement qui est obligatoire et soumis à de fréquents redressements par le fait du prince, ni le choix des collaborateurs dont il est pourtant partiellement responsable, ni du choix du personnel des autres professions de santé avec lequel le médecin doit travailler, ni le choix ou l'ampleur des investissements techniques hospitaliers, l'exécution de son travail est soumis de plus en plus à des réglementations administratives du gestionnaire hospitalier et des interventions du législateur.

Ainsi la relation Hôpital-médecins hospitaliers est souvent inconfortable voire tumultueuse car les préoccupations de part et d'autre ne se recoupent pas sur tous les points, et les moyens dont dispose le corps médical à se faire entendre sont désuets, inefficaces. L'AMMD relève cependant que l'hôpital n'est pas une fin en soi : son objet est principalement celui de permettre l'exercice de la médecine, qui est le fait et la profession des médecins y attachés.

Dès lors il serait logique que ceux-ci soient appelés à jouer pleinement leur rôle de partenaires, et ceci d'autant plus que c'est leur savoir et leur expérience qui attire la patientèle. Malheureusement les dernières décennies ont connu un renversement de la situation suite à l'afflux de personnels à formation économique, sociale, ou encore d'origine politique et encore à formation technique spécialisée, dont l'activité évolue loin des préoccupations des médecins dont ils ignorent les relations avec les patients. Ce cercle de personnes constitue une large maj orité par rapport aux médecins ; la gouvernance de l'hôpital ne doit cependant nullement se faire selon des règles de majorité, mais selon son objet qui est le traitement des patients par les médecins.

Dès lors il faut confier au corps médical de l'hôpital non seulement le traitement, les soins et la responsabilité de ceux-ci, mais également le droit de participer, comme partenaire principal du gestionnaire, à l'administration et à l'organisation de l'entité. L'objection que les médecins ne sont pas les propriétaires de l'hôpital et ne devraient donc pas disposer d'un pouvoir de codécision ne tient pas : l'hôpital n'est pas un objet de propriété au sens du Code civil, ni même, à défaut d'objet lucratif, une entreprise purement économique : c'est primordialement une institution formant le cadre pour l'exercice de la médecine, soumis à des régimes statutaires ou légaux différents. Le fait qu'elle doit évidemment respecter des données économiques n'y change primordialement rien. 11 en est de même du fait qu'un hôpital puisse fonctionner sous le régime légal d'une société par exemple d'une société anonyme : pareil hôpital n'est commerçant que par la forme, mais nullement par son objet.

Bref l'établissement hospitalier n'est pas une fin en soi. Dans cet hôpital les médecins sont les acteurs principaux et en tant que tels offrent leur collaboration et leur expérience à laquelle le gestionnaire ne saurait renoncer.

20/04/2016 AMMD Page 22 Il est cependant navrant de constater le rôle et l'influence minimes que les textes légaux réservent aux médecins : ce n'est que via les conseils médicaux que les médecins peuvent faire entendre leur voix et ceci uniquement à titre consultatif, même pour les matières sujettes à « avis renforcé » qui malgré son appellation pompeuse ne peut que retarder de quelques mois une décision du gestionnaire. La présence au conseil d'administration du gestionnaire est également purement consultative, toute comme La possibilité de présenter des propositions au gestionnaire. ( Cf r.g.-d. du 22.08.2003 relatif au conseil médical des hôpitaux. Art 7 et 8 ) Finalement on a l'impression que les données statistiques ou autres sont régulièrement cachées aux membres des conseils médicaux de sorte qu'une discussion fructueuse n'est guère possible.

L'AMMD exige que les autorités du pays mettent fin à cette situation de marginalisation du corps médical, dont la Constitution entend protéger l'exercice professionnel en confiant à la seule loi la réglementation nécessaire. La réglementation de l'exercice par le truchement de règlements hospitaliers, généraux ou intérieurs, constitue donc, dans une certaine mesure, un non-respect de la Constitution, même si ces règlements sont formellement pris sur base de la loi hospitalière, et n'est pas conforme au rôle que doit jouer une profession libérale.

C'est la raison pour laquelle l'AMMD exige que la réglementation par les organes de gestion hospitalière ne puisse se faire que d'un commun accord entre gestionnaire et conseil médical et ceci pour le moins en ce qui concerne toutes mesures ayant une incidence directe sur l'exercice de la profession. De cette façon les professionnels médecins, représentés par le conseil médical, seraient considérés comme avoir accepté librement la réglementation dans le cadre du contrat d'entreprise avec l'établissement. L'antinomie entre exercice libéral des médecins, encore majoritaire dans notre pays, politiquement voulue et financièrement efficient comme le prouve les données de l'OCDE (cf préambule), et l'autorité du directeur et celle du gestionnaire organisant l'hôpital à leur guise en imposant toujours des obligations nouvelles aux médecins libéraux sans leur accord, serait ainsi vouée à l'échec.

En fait la situation actuelle, remontant à la loi hospitalière de 1998, est en train de pérenniser une situation devenue extrêmement confuse sur le plan des principes juridiques d'une part et de cumuler les frustrations des médecins hospitaliers qui ne se retrouvent plus d'autre part, et a fait naître une insécurité juridique désavantageuse pour les prestataires médecins qui bien que travaillant majoritairement comme libéraux, n'ont pas Ieur mot à dire dans l'organisation du contexte hospitalier. Juridiquement les principes consacrés par la jurisprudence nationale et étrangère doivent donner à réfléchir sur le statut réel des médecins hospitaliers qui est pratiquement celui de subordonnés administratifs devant accepter des conditions parfois inacceptables pour l'exercice d'une médecine hospitalière responsable, qu'elle soit libérale ou salariée.

Dans le cadre de ces observations préliminaires, nous nous permettons de préciser :

Aux termes de l'article 35 de l'avant-projet le médecin hospitalier exerce soit sur base d'un contrat de travail soit sur base d'un contrat de collaboration. 11 le fait, selon l'alinéa 1 er, à titre principal ou accessoire, dans un ou dans plusieurs services, sous sa propre responsabilité et sans lien de subordination sur le plan médical.

Selon le 3e alinéa les contrats de collaboration des prestataires non- salariés doivent correspondre à un contrat-type négocié entre groupements professionnels et à défaut d'accord arrêté par le Ministre.

Ces dispositions sont loin d'être anodines et méritent une analyse critique.

11 y a d'abord la notion de contrat-type, qui se trouvait déjà dans la loi de 1998. Mais comment se définit cette notion ? Est-ce qu'il s'agit d'un simple modèle de contrat ou est-ce 20/04/2016 AMMD Page 23 que pareil contrat est appelé à fixer péremptoirement les droits et obligations minimales de chaque partie ? La loi devrait préciser la notion. *Dans la première hypothèse les parties contractantes peuvent l'accepter et signer tel quel, ou le modifier à leur guise, voire le rejeter en signant une convention tout à fait librement débattue. *Dans la deuxième hypothèse les organismes gestionnaires et les médecins doivent s'y tenir du moins en ce qui concerne les droits et obligations primordiales y définies, quitte à le compléter par des dispositions spécifiques à chaque contrat.

Le contrat-type signé suite à la loi de 1998 était considéré par l'AMMD et 1EFIL (FHL) comme étant de la deuxième catégorie, avec une partie qui aurait dû être obligatoire et immuable (sauf réévaluation et renégociation), et une 2e partie spécifique au médecin agréé.

Ceci résulte de sa rédaction même : il comporte une partie valable pour tous les médecins et une partie complémentaire éventuelle. Comme la loi prévoyait l'existence obligatoire de pareil contrat-type, destiné à donner des garanties aux deux parties, il semble évident que les principes y retenues dans la partie générale ne devaient point être modifiés par la 2e partie spécifique, ni par un avenant. Or c'est ce qui s'est passé dans certains hôpitaux, notamment pour les gardes et les systèmes de régulation des litiges.

L'AMMD exige dès lors que la loi précise la portée obligatoire du contrat-type et interdise aux établissements, sous peine de nullité, d'y apporter des modifications substantielles rendant plus contraignantes les obligations des médecins.

A noter encore qu'en début de 3e alinéa il vaut mieux mentionner uniquement les « contrats de collaboration des prestataires » sans ajouter l'adjectif « non -salariés », étant donné que les contrats des salariés sont toujours et obligatoirement des contrats de travail. A la place il vaut mieux spécifier en début de l'article 35, 1er alinéa en écrivant « Le médecin soit par un contrat de travail s'il est salarié, soit par un contrat de hospitalier collaboration, s'il ne rest n'est pas et exerce en libéral. »

Le ler alinéa de l'article 35 définissant le médecin hospitalier comme salarié ou libéral, continue en disant sans distinguer que ce rnédecin hospitalier exerce » sous sa propre responsabilité » et » sans lien de subordination sur le plan médical. »

Sauf à admettre que la notion de » responsabilité » ici mentionnée soit purement déontologique, cette assertion est partiellement erronée et est de toute façon imprécise : en effet le médecin hospitalier salarié n'exerce pas sous sa responsabilité civile, que doit assumer l'hôpital- patron. Une jurisprudence a même retenu que l'hôpital assume la responsabilité civile non seulement pour les médecins salariés, mais encore dès que l'exercice se fait en hôpital fermé ou structuré, peu irnporte que le médecin soit préposé (salarié) de l'hôpital ou non (Jugement. civil no 72/2010 du 16 mars 2010 no rôle 117944). Le médecin salarié n'assume que sa responsabilité pénale. En outre dans notre système de soins le médecin n'est jamais subordonné médicalement ou techniquement, du-moins en théorie, et bien que la mainmise administrative tend à envahir le cabinet et les salles d'intervention sous prétexte de sécurisation, de standardisation, voire d'organisation.

Dès lors cette partie du texte n'ajoute rien et risque de semer la confusion dans une rnatière déjà suffisamment confuse. Nous proposons de l'enlever ; dans la mesure où iI s'agirait de formuler un principe déontologique, cette formulation est du ressort du Code de déontologie professionnelle.

L'AMMD pense qu'afin de mettre un terme à une évidente insécurité juridique, le rnoment est venu pour discuter la question de la détermination exacte du caractère salarié ou non du 20/04/2016 AMMD Page 24 contrat d'un médecin hospitalier. La réponse n'est pas évidente au regard d'une jurisprudence, certes rare, mais existante et évoluant dans le temps. L'enjeu de cette discussion est important,- également pour les établissements hospitaliers et leur sources de financement :

Pincidence existe en ce qui concerne notamment les règles du repos et de compensation, les congés payés, le payement d'heures supplémentaires, le chômage, les indemnités de licenciement et de départ, et last but not least les avantages sociaux de tous genres.

11 faut mentionner d'abord qu'il ne suffit nullement de s'en référer à la dénomination que les parties ont donnée au contrat .La jurisprudence traditionnelle se réserve le droit de le requalifier, après avoir examiné en fait les droits et obligations contractuelles des parties par rapport aux caractéristiques juridiques qui sont celles du contrat de travail et du contrat d'entreprise .Ainsi il a été jugé par la Cour d'Appel de Luxembourg : *que l'existence d'un contrat de travail ne dépend ni de la volonté exprimée par les parties, ni de la dénomination ou de la qualification donnée par les parties, mais par les conditions de fait dans lesquelles s'exerce l'activité. La preuve de la nature réelle du contrat peut résulter d'un ensernble d'indices concordants laissant conclure à l'existence d'un lien de subordination, critère du salariat .L'appréciation souveraine appartient aux tribunaux. ( CSJ 9.1.97 n.r.18786 ). *qu'au regard de l'existence d'un contrat de travail, le mode de rémunération et la dénomination, ne constituent pas des critères exclusifs ou décisifs. La subordination n'exige pas de critères rigides et immuables, et le degré de contrôle et de direction doit s'exarniner notamment par rapport à la nature du travail exécuté (CSJ 26.3.1998 nr 21131). *que la conception traditionnelle de la subordination - direction et contrôle- ne saurait cependant s'appliquer telle quelle aux fonctions qui exigent une indépendance technique quasi-totale de ceux qui les exécutent, comrne par exernple la fournitures de soins(CSJ 28.1.1999 nr 22192).

Quelle est donc la subordination, critère du caractère salarié d'une occupation du rnédecin ?

La jurisprudence française a donné la réponse : cette notion de subordination doit être comprise pour un médecin dans ce sens qu'une subordination administrative ainsi que l'insertion dans une structure hiérarchique suffisent pour en faire un salarié (Cf. p.ex. Cass. Fr.

Ch. Soc. 29.03.94 / ou C.A. Cohnar Ch. Soc. 24.3.92).

Dans un article publié au journal juridique Dalloz no 2 du 12 janvier 2006, M :Cédric Riot, docteur en droit et enseignant à la Faculté de droit de Montpellier, analyse l'exercice « subordonné » de l'art médical et ceci dans le cadre d'un revirement de la jurisprudence de la Cour de Cassation française qui avait décidé qu'à l'égard de tiers le préposé médecin bénéficie de l'immunité civile comme tout autre préposé, la responsabilité civile incombant au comrnettant (patron).Au sujet de l'incertitude de l'existence d'une subordination il écrit ceci : « S'il est encore besoin de répéter, l'exercice d'une activité indépendante n'est pas exclusif d'un lien de subordination juridique, caractéristique du contrat de travail. Ainsi, en dépit d'une indépendance certaine, un médecin se trouve dans un lien de subordination à partir du rnoment où il est soumis, dans l'exercice de sa profession, à des sujétions découlant des règles d'organisation déterrninées unilatéralement par la direction de Pétablissement, notarnrnent en respectant un tableau de garde. »

20/04/2016 AMMD Page 25 L'existence du lien de subordination est prépondérant sinon décisif et constitue un élément de distinction fondamental avec les concepts voisins (Dalloz : Répertoire de droit de travail verbo Contrat de travail, existence — formation ,no 44 ) Certes la subordination doit exister dans le cadre d'un travail pour le compte d'autrui et doit donner au-moins une valeur ajoutée aux autres conditions d'exploitation de l'entreprise. Au même ouvrage, verbo identique, no 62, il est relevé que la Cour de cassation française rejoint par la Cour de justice de l'Union européenne a eu, à maintes reprises et en matière d'exercice médical eu l'occasion de souligner le caractère essentiel de pareille valeur ajoutée, notamment pour des chirurgiens-dentistes, des masseurs-kinésithérapeutes ou des orthophonistes soignant la clientèle d'un dispensaire ou d'un établissement thermal, ou encore pour des étudiants en médecine assistant des médecins libéraux d'une clinique lors d'interventions chirurgicales.

La subordination juridique a été reconnue pour des médecins (-remplaçants) effectuant des tours de garde dans les locaux de service d'un établissement, avec le concours de son secrétariat et selon le planning et un horaire déterminé à l'avance par ceux qu'ils remplaçaient ( Cass.civ.2° ch du 18.11.2003 cité au même ouvrage no 100).

L'examen de la jurisprudence française des dernières décennies fait constater qu'en France la jurisprudence en la matière est en constante évolution. Une leçon est certaine dans cette situation : il faut éviter de créer et de laisser se pérenniser une situation confuse au niveau des principes. Personne n'y a intérêt.

La jurisprudence belge suit des principes similaires à ceux énoncés ci-dessus et admet qu'un médecin travaillant de façon indépendante dans le pur exercice médico-technique de sa profession, peut néanmoins être considéré comme salarié (Colens : Le Contrat de Travail no 11, page 23) Les auteurs belges spécialistes en droit médical, Ryckmans et Meert "Les Droits et Obligations des Médecins, Tome I, n° 237" (2ème éditions Larcier, Bruxelles) se sont déjà exprimés comme suit au sujet de la question du rnédecin-salarié: "le lien de subordination constitue le critère permettant de faire Ia distinction Au contraire si le médecin reçoit des ordres, s'il est tenu de respecter les directives, il y a subordination juridique et le contrat est qualifié de louage de service.

Le libre emploi du temps et l'organisation de son activité par le prestataire de service ne sont pas nécessairement des indices de non-subordination. De même le fait d'avoir une importante clientèle privée n 'exclut pas la possibilité d'un contrat d'emploin.

Les mêmes auteurs, au numéro 241 du même ouvrage, ajoutent ceci: 'pour savoir si un médecin à la qualité de salarié, il faut rechercher s'il est soumis à une subordination administrative dans l'organisation du service ... Est engagé vis-à-vis de l'employeur dans un lien de subordination qui lui confere la qualité d'employé, le médecin qui ne peut refuser de soigner les malades qui se présentent et qui, en outre, doivent assurer un service de garde et se soumettre à une certaine coordination de l'activité de tous les médecins attachés à la clinique.

20/04/2016 AMMD Page 26 Un louage de service peut exister à temps partiel, pourvu que, pendant les heures de travail, s'exerce rautorité de rernployeur.

Le rnode de rémunération n'est pas d'avantage un critère décisif de subordination.

La circonstance que la rémunération soit forfaitaire ou qu'elle consiste en une quote-part d'honoraires dest pas déterminante quant à la qualification du contrat."

Antoine et Monique Colens (Le contrat d'emploi, Editions Larcier, les mêrnes principes dégagés de l'analyse de la jurisprudence belge. e édition) confinnent Le lien de subordination peut exister même si l'autorité ne s'exerce pas de façon effective et ininterrompue et si la nature du travail effectué comporte une certaine indépendance et une responsabilité personnelle. (même ouvrage no 6). Le médecin qui est soumis aux directives de l'établissement qui le rémunère, quant au lieu et au moment du travail et au choix des malades à soigner est un salarié même s'il conserve une complète indépendance technique et médicale.(ibidem) Même si le payement par honoraires est l'apanage d'un exercice indépendant, le mode de rémunération n'est cependant pas considéré comme critère définitif. 11 s'agit là encore d'une question de fait à apprécier par le juge.(ibidem no

Même au CHL avec régime spécial il n'en est pas autrement. Le gestionnaire ne paye pas de sa poche et ne fait que redistribuer l'argent de la sécurité sociale et pourtant ces médecins hospitaliers sont considérés comme des salariés.

Les principes sont donc clairement établis. Le seul problème consiste à délimiter où commence la subordination administrative et juridique avec insertion dans une structure hiérarchique.

La difficulté provient plus particulièrement du fait que même un médecin libéral, travaillant au sein d'un hôpital, doit se plier à une certaine discipline et à une certaine réglementation.

Dès lors iI peut être délicat de faire cette distinction entre pure subordination et uniquement respect des règles internes d'un hôpital.

Dans la mesure où le médecin respecte une réglementation librement acceptée et à portée déterminée on peut considérer qu'il travaille encore sous statut libéral. Mais quid si le gestionnaire, de son propre et seul gré, modifie les règles du jeu ? Quid si d'une façon générale le gestionnaire de l'hôpital respectivement ses représentants, le conseil d'administration, directeur, sous-directeur, médecin-coordinateur ou chef de service, peuvent lui donner des ordres de nature administrative et en dehors de tout consensus librement accepté ? Non seulement le médecin se trouvera sous l'autorité administrative de directeur (tel que prévu par la réglementation actuelle) rnais encore il y a ingérence dans l'exercice médico-technique,-pour ne citer que la standardisation des traitements et procédures, les règles de sécurité et les prises en charges qui relèvent du médecin-coordinateur. Citons quelques exemples :

Selon l'article 29, l'organisation rnédicale et soignante des services hospitaliers est déterminée dans le règlement général qui est l'œuvre du gestionnaire. Tout cela sans même parler des autres tâches administratives quotidiennes exigées du médecin hospitalier dans la gestion des dossiers.

Le médecin hospitalier est ainsi déjà, dans une très grande mesure, subordonné administrativement et englobé dans des services structurés. L'autorité de la direction tend à envahir le dornaine technique. Le rnédecin ne porte plus qu'une étiquette de « médecin libéral », auquel on demande de travailler le plus possible en endossant les responsabilités, et souvent même celles du personnel qui l'entoure et l'assiste, qu'il n'a cependant pas le droit de choisir. 11 ne bénéficie d'aucun des avantages du salarié.

Le problèrne se complique encore sil y a non-seulement intervention à ce sujet du gestionnaire de lhôpital, mais intervention des autorités publiques ou de la loi. Plus particulièrement l'AMMD s'oppose formellement à une réglementation des droits et obligations du médecin par voie de règlement grand-ducal, en dehors de tout accord ou consensus avec la profession.

Le statut salarié du médecin hospitalier pose peu de problèmes car les règles du contrat de travail sont claires et connues le seul problèrne à ce sujet est celui des heures de travail imposées.

En ce qui concerne le médecin travaillant sous statut libéral, le législateur devrait mettre un frein à une évolution de sa situation de plus en plus chaotique. S'iI est vrai qu'un hôpital ne peut fonctionner que sur base d'une organisation interne minutieuse, le pouvoir administratif du gestionnaire doit être contrebalancé par un contre-pouvoir médical. Pour éviter des dérives supplémentaires l'AMMD exige ainsi la mise sur pied d'une réglementation d'organisation hospitalière devant se faire d'un commun accord entre gestionnaire et Conseil médical, du moins pour tout ce qui a une incidence directe sur l'exercice professionnel et les procédures prévues.

Si l'article sous rubrique stipule qu'un représentant du Conseil Médical puisse assister aux réunions des Conseils d'Administration, ceux-ci se sont pour certains bien arrangés pour l'écarter malgré tout en instituant des réunions à huis clos. L'AMMD est d'avis que la présence effective du Conseil Médical à toutes les réunions du Conseil d'Administration aiderait largement à la compréhension rnutuelle et sensibiliserait autrement les différentes parties aux doléances respectives. 11 faudrait envisager des sanctions au cas où le Conseil d'Administration se dérobe des engagements légaux. L'AMMD demande que ces principes soient retenus dans le corps du projet de loi lui-même.

Article 35, en supplément aux commentaires précédents :

Article 3620/04/2016

AMMD Page 28 • Sans commentaires

Article 37•

Au sujet du suivi pharmaceutique, il faudra veiller à ce que ce suivi se fasse en collaboration avec le médecin prescripteur et non dans son dos !

Article 38•

Sans commentaires

Article 39•

En cas de dossier patient hospitalier unique pour l'ensemble des établissements hospitaliers, un logiciel développé par des ressources du pays et constituant en quelque sorte la colonne vertébrale sur laquelle seraient connectés les autres logiciels des hôpitaux, rendrait facile l'interchangeabilité des données d'une part et ferait gagner énormément d'argent.

Article 40•

L'AMMD préconise depuis des années une codification des diagnostics selon ICD 10 CM et une codification des actes techniques selon ICD 10 PCS. A l'opposé de la classification CCAM, l'encodage des actes techniques selon ICD 10 PCS aura les avantages suivants : o Arborescence scientifiquement structurée o Arborescence aisément mise à jour par de nouvelles techniques o Classification considérant le côté G ou D de certaines procédures o Classification considérant l'implant éventuel de prothèses

Article 41•

Si chaque patient reçoit lors de son admission une information écrite sur la possibilité d'une médiation par le Service National de la Médiation, iI faut se poser la question de l'utilité d'une médiation in-house qui a fait ses preuves dans tous les établissements.

Orienter le patient directement vers la Médiation Nationale n'est pas opportune. La médiation in-house ne saura être court-circuitée par une médiation nationale. • L'AMMD redoute que le texte de l'article sous rubrique ne constitue une incitation des patients à plaindre leurs peine et by-pass les dérnarches in-house des établissements hospitaliers.

Article 42•

Sans commentaires

Article 43•

Sans commentaires

Article 44o Sans comm entaires

Article 45o Sans commentaires

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Article 46•

Sans commentaires

Article 47•

Sans commentaires

Article 48•

Sans commentaires

Article 49•

Sans commentaires

Article 50•

Sans commentaires

Article 51•

Sans commentaires

Article 52•

Sans comrnentaires

Article 53•

Sans commentaires

Article 54•

Sans commentaires

Article 55•

Sans commentaires

Article 56•

Article problématique pour nombreux établissements hospitaliers comme beaucoup de services disposent de lits de même type à des localisations géographiques différentes.

Article 57•

Sans commentaires 20/04/2016 AMMD Page 30 Luxembourg, en date du 20 avril 2016 Pour le conseil d'administration , t'llif/61) Dr A1à.in Schmit Dr Claude Schummer Dr Marc Peiffer *ck Conzemius Dr Xavier Miller Dr Tom Faber 20/04/2016 AMMD Page 31 111 CHAMBRE DES SALARIES LUXEMBOURG Madame Lydia Mutsch Ministre de la Santé L-2935 Luxembourg Luxembourg, le 17 mars 2016 Concerne :

Avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière Madame la Ministre, Nous vous envoyons en annexe l'avis de notre chambre relatif à l'avant-projet mentionné sous rubrique.

Veuillez agréer, Madame la Ministre, l'expression de notre très haute considération.

Pour la Chambre des salariés, Norbert TREMUTH Directeur Jean-ClaudeE LING Président Annexe : Avis 11/24/2016 18 rue Auguste Lumière L-1950 Luxembourg BP. 1263 L-1012 Luxembourg T. +352 2749 4200 F. +352 2749 4250 osligcs1.1u www.cs1.1u 1111 CHAMBRE DES SALARIES LUXEMBOURG 16 mars 2016 AVIS 11/24/2016 relatif à l'avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière 18 rue Auguste Lumière L-1950 Luxembourg B.P. 1263 L-1012 Luxembourg T. +352 27 494 200 F. +352 27 494 250 csecs1.1u www.celu 2/12 Par lettre en date du 12 janvier 2016, Madame Lydia MUTSCH, ministre de la Santé, a saisi pour avis notre chambre de l'avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière.

Quant à l'intitulé du projet de loi par rapport à celui du projet de règlement initial 5. Si la réduction de l'intitulé initial « (...) établissant le plan hospitalier et déterminant les missions et la composition minimales des structures d'évaluation et dèssurance qualité des prestations hospitalières et les modalités de coordination nationale de ces structures » s'explique en grande partie en raison de la critique formulée par le Conseil d'Etat selon lequel la coordination des structures d'évaluation et d'assurance qualité des prestations hospitalières et les modalités de coordination nationale de ces structures n'ont pas de relation directe avec l'établissement d'un plan hospitalier national et devraient figurer, pour cette raison, dans un règlement grand-ducal à part, il y a lieu de constater qu'on ne parle plus de « plan hospitalier » dans l'intitulé, mais de « planification hospitalière ».

Quant à l'existence de données statistiques fiables et leur bien-fondé 7. A l'instar de sa remarque formulée dans son avis du 5 mars 2015, la CSL critique l'absence de chiffres actualisés et vérifiables. L'exposé des motifs se réfère à une carte sanitaire mise à jour établie par le Luxembourg Institue of Health.

Quant à la proqrammation à lonq terme de la planification hospitalière 9. La CSL regrette que, à part Pabsence de données statistiques fiables et vérifiables, le présent texte, à l'instar du projet de règlement grand-ducal initial, se limite à des prévisions à court terme de sorte qu'au moment de la mise en vigueur du présent projet de loi, les données en ce qui concerne l'évolution de la démographie, du vieillissement constant de la population, de la durée moyenne de séjour des patients et du recours aux prestations hospitalières sur lesquelles se base le présent projet de loi risquent de nouveau d'avoir changé fondamentalement de sorte que l'accès à la qualité des prestations hospitalières risque d'être compromis à long terme, faute de prévisibilité durable.

Quant à la collaboration entre les hôpitaux nationaux et les hôpitaux de la Grande Région 10. La CSL se doit encore de critiquer la façon de procéder du Gouvernement consistant à établir un plan hospitalier sans prendre en considération les flux migratoires, les acteurs et les infrastructures hospitalières de la Grande Région. Dans un but d'une meilleure qualité des prestations de soins de santé hospitalières et d'une meilleure gestion des dépenses en vertu du principe de « l'utile et du nécessaire », l'élaboration d'un plan hospitalier devrait se faire de concert avec les autorités publiques de la Grande Région. Voilà pourquoi la CSL estime qu'une telle collaboration doit être assurée sur base de conventions bilatérales avec les pays voisins.

Quant au bien-fondé de la réduction du nombre de lits aiqus 11.En ce qui concerne le bien-fondé de la réduction du nombre de lits aigus passant de 2.312 à 2.093 à partir du ler janvier 2017, l'exposé des motifs répète les mêmes arguments que dans le projet de règlement grand-ducal initial, à savoir que malgré une augmentation de la population résidente, d'une augmentation de la population âgée et d'une augmentation du nombre de séjours hospitaliers de 3,2% par année entre 2010 et 2014, cette croissance ne se traduit pas par une majoration des besoins en lits hospitaliers, car 1) la durée moyenne de séjour tend à diminuer ( de 7,5 jours en 2010 à 7,2 jours en 2014), 2) le nombre d'hospitalisations de jour a beaucoup augmenté (35.922 en 2010 à 50.394 en 2014, soit une croissance de 40,3%) et 3) le nombre de journées d'hospitalisation (avec et sans nuitée) décroît depuis 2012 et est en 2014 inférieur au nombre de journées d'hospitalisation observé en 2010 (633.797 journées en 2014 à 635.525 journées en 2010).

5/12 Quant à la fixation au niveau national du nombre de lits autorisé 17. En ce qui concerne la fixation au niveau national du nombre de lits autorisé au lieu du niveau des établissements hospitaliers, la CSL craint qu'une telle approche, même si elle est justifiée pour des raisons de droit communautaire liées à la liberté d'établissement, n'aboutisse à davantage d'arbitraire dans la mesure où chaque hôpital essaie de maximaliser les arguments dans son projet d'établissement en vue de l'obtention de l'autorisation d'exploitation pour obtenir le plus grand nom bre de lits possible au détriment de ses concurrents de sorte qu'il est probable que le nombre de lits fixé au niveau national risque d'être insuffisant pour tenir compte de tous les projets d'établissements délivrés par les hôpitaux.

Quant au calcul du nombre de lits aigus 19. La CSL constate que le texte reste également muet en ce qui concerne la question de savoir si le nombre de lits aigus arrêté par l'avant-projet de loi comprend également les lits de première classe.

Sachant qu'aujourd'hui le nombre lits de 1ère classe n'est plus limité et que, par conséquent chaque hôpital a intérêt à mettre à disposition autant de chambres 1ère classe que possible, ceci étant financièrement plus intéressant et pour l'hôpital et pour le médecin, le législateur ne répond plus aux exigences du programme gouvernemental consistant à garantir le libre accès à chaque patient.

A ce sujet, la CSL invite le gouvernement de matérialiser sa promesse de supprimer le supplément 1ère classe.

Quant à la conversion de lits aiqus en lits d'emplacement 20. Aussi la CSL se doit-elle de constater qu'il n'existe pas de taux de conversion de lits aigus en lits d'emplacements dans le cadre du virage ambulatoire de sorte qu'il est impossible de savoir si la déshospitalisation de certaines interventions médicales va réussir rien que pour des raisons matérielles. Le succès du virage ambulatoire correspond plutôt à une devinette qu'à un projet bien défini dont on peut retracer son bien-fondé.

Quant à l'autorisation d'exploitation des hôpitaux 21. La CSL se demande comment et selon quels critères les autorisations d'exploitation sont accordées alors que, jusqu'à ce jour, aucun hôpital ne dispose d'une telle autorisation.

Quant à la différenciation entre les notions de « hôpital, clinique, services hospitaliers, services nationaux et centres de compétences et leur utilisation 23. Au vu des articles 1, 4 et 30 du projet de loi, la CSL a du mal à différencier entre les notions sous rubrique. Si le centre de compétences est défini comme « une entité organisationnelle qui rassemble à l'intérieur d'un ou de plusieurs établissements hospitaliers des ressources d'un ou plusieurs services assurant une prise en charge interdisciplinaire intégrée de patients présentant une pathologie ou un groupe de pathologies », l'on ne trouve pas de définition pour les services hospitaliers, normaux ou nationaux de sorte qu'il est très difficile de distinguer les deux notions, abstraction du fait que la définition du centre de compétence est-elle même quasiment incompréhensible. Dans le même contexte, la CSL se demande si le INCCI et le Centre Baclesse seront dorénavant considérés comme des centres de compétences disposant d'une autonomie ou bien comme des services nationaux faisant partie intégrante respectivement du CHL et du CHEM.

En raisonde ce flou artistique, la CSL se demande s'il ne serait pas opportun de fusionner les deux concepts, p.ex. en des centres de référence nationaux.

L.es centres de compétences 25. La CSL a critiqué dans son avis initial qu « en raison du patriarcalisme et de la surenchère de l'offre qui règnent au niveau de chaque établissement hospitalier, la CSL craint que la réalisation de centres de compétences ne risque de rester illusoire alors qu'il est peu probable qu'au niveau de la FHL on arrive à un consensus pour introduire de telles demandes ».

7/12 A ce sujet, la CSL est d'avis qu'il serait judicieux d'intégrer les maisons médicales dans les structures hospitalières, à côté des services d'urgence. Ceci aurait comme avantage que les patients qui se rendent dans les maisons médicales ( en dehors d'une urgence) et qui se voient prescrire des radiographies, IRM, scanner etc. n'auraient pas besoin d'encombrer la salle d'attente réservée aux cas d'urgence, mais seraient traités de façon séparée à l'hôpital.

30bis. Concernant les pathologies ou groupes de pathologies réservés aux centres de compétences et énumérées à l'article 30, la CSL se demande sur base de quels critères, ceux-ci ont été choisis et d'autres écartés. En vertu de l'article 3, c'est le ministre qui procède à une évaluation des besoins sanitaires de la population résidente sur base des données établies par la carte sanitaire, d'une évaluation démographique de la population résidente, des données relatives à l'état de santé de la population résidente ainsi que des comparaisons internationales pour déterminer les pathologies ou groupe de pathologies devant être prises en charge des centres de compétences et le nombre maximal de ces derniers. Sur base d'informations supplémentaires recueillies par notre Chambre, les critères pour définir les centres de compétences sont l'impact de la pathologie en question sur la population, la fréquence du problème de santé, la dimension nationale de la pathologie et la variation des prises en charges qui ne paraissent par appropriées.

A défaut de disposer de la « fameuse carte sanitaire mise à jour », la CSL ne peut retracer le bienfondé du choix des pathologies ou groupe de pathologies retenus à l'article 30.

30ter. Pour le surplus, la CSL soulève l'imprécision et l'incompréhension du point b) de l'article 30 intitulé « cancer du sein et certains autres cancers intégrant le service de radiothérapie (2) ». Ne faut-il pas préciser quels sont ces cancers désignés par l'expression « certains autres cancers », à défaut de quoi l'on risque de rendre superflu la désignation expressis verbis du « cancer du sein » qui pourrait tout aussi bien tomber sous la rubrique « certains autres cancers ».

Pour la CSL, it est inadmissible qu'une telle dénomination ambiguë comme celle citée sous le point b) puisse servir de fondement pour la création d'un centre de compétences où l'on peut à la fois tout traiter et rien traiter. La CSL exige par conséquent que sur base de la carte sanitaire mise à jour, l'on précise quels sont les types de cancer qui sont visés. Finalement, il est indispensable de mettre une virgule avant le bout de phrase « intégrant le service de radiothérapie », à défaut de quoi, le service de radiothérapie serait exclu pour le cancer du sein, ce qui constituerait une aberration.

30quater. Dans le même ordre d'idées, la CSL se demande qui, à part le médecin lui-même, décide si tel traitement ou telle intervention chirurgicale tombant sous les pathologies ou groupe de pathologies définis à l'article 3, mérite, en vertu du degré de complexité, d'être traité dans le centre de compétences plutôt que dans un service normal d'un hôpital. A ce sujet, la CSL renvoie à sa remarque au point 23 supra en ce qui concerne le bien-fondé de la différenciation des notions comme les services hospitaliers et les centres de compétences.

30quinquies. Par ailleurs, la CSL constate que le texte ne souffle mot non plus sur la personne ou l'organisme chargés de contrôler la qualité des actes de ces centres de compétences ainsi que sur les 8/12 sanctions à prévoir. A défaut de sanctions, le centre de compétences n'est rien d'autre qu'une zone de non droit où le médecin est roi et le patient exposé au bon vouloir de celui-ci. II est douteux que chaque médecin fasse preuve de probité à l'égard de son patient en avouant que pour tel ou tel traitement, il serait préférable de se faire traiter à l'étranger conformément au principe énoncé dans l'exposé des motifs que le Luxembourg ne doit pas « faire tout partout ». Malgré la faculté — du moins en théorie — que le ministre peut retirer une autorisation à un hôpital dont le centre de compétences ne remplit plus les critères, la CSL craint que, comme l'a prouvé la pratique jusqu'à présent, les hôpitaux, le personnel y employé et les patients ne restent à la merci des médecins qui continuent à agir à leur guise.

Quant au lien qui doit être tissé entre les médecins et les hôpitaux (article 35) 32. La CSL a fortement critiqué l'absence de dispositions liant les médecins et les hôpitaux dans son avis initial. Même si dans le présent texte, l'article 35 prévoit que les médecins hospitaliers peuvent être liés à l'hôpital soit par un contrat de travail, soit par un contrat de collaboration, l'article est muet sur le contenu de la relation qui lie le médecin à l'hôpital du moins lorsque celui-ci opte pour un contrat de collaboration. Même le renvoi à l'article 24 obligeant l'organisme gestionnaire d'un hôpital d'adopter un règlement général ne permet pas de déduire que le médecin soit soumis à des contraintes par rapport à l'organisation et le fonctionnement de l'hôpital de sorte que le choix pour le médecin hospitalier entre un contrat de travail et un contrat de collaboration n'est que purement théorique. II est évident que, faute d'obligations à charge des médecins à l'égard des hôpitaux, ceux-ci vont opter non pas pour un contrat de travail, mais pour un contrat de collaboration de sorte que les médecins continuent à agir à leur guise comme par le passé. Voilà pourquoi la CSL se prononce en faveur d'obligations à charge des médecins lesquelles doivent être inscrites à l'article 35 lui-même, ceci également afin de respecter l'égalité de traitement entre patients indépendamment du statut du médecin hospitalier traitant ainsi que d'assurer l'égalité de traitement entre médecins libéraux et médecins-salariés en ce qui concerne leur obligation de disponibilité à l'égard des hôpitaux.

Quant à la qouvernance économique des hôpitaux (articles 31 à 33) 35. Chacun des 4 hôpitaux — 1) les Hôpitaux Robert Schuman constitués par la Clinique Bohler, l'Hôpital Kirchberg, la Zithaklinik et la Clinique Ste Marie, 2) le Centre Hospitalier Emile Mayrisch constitué des établissements hospitaliers de Esch/Alzette, Niedercorn et Dudelange, 3) le Centre 9/12 Hospitalier Luxembourg et 4) le Centre Hospitalier du Nord — ne disposera plus que d'un organe de direction/conseil de direction de sorte que les organes de direction et les conseils d'administration ayant existé jusqu'à présent au niveau de chaque établissement hospitalier sont supprimés.

Quant au rôle accordé au patient par la planification hospitalière 39. Contrairement au projet de règlement grand-ducal initial, le présent avant-projet de loi consacre plusieurs articles sur la relation patient-hôpital, notamment la collecte d'informations du patient au moment de l'entrée à l'hôpital et de la sortie de l'hôpital, des actes médicaux dispensés pendant son séjour ainsi que d'un mécanisme de traitement et de ventilation des suggestions, doléances et plaintes adressées par les patients. Pour le surplus, le texte renvoie également à la loi du 24 juillet 2014 relative aux droits et obligations du patient.

Quant à la réforme du système de documentation médicale hospitalière et l'opportunité d'introduire une tarification à l'acte dans les hôpitaux 41. De nombreux experts ont constaté les faiblesses des données médico-administratives issues des établissements hospitaliers. Ces données reposent actuellement sur un recueil des caractéristiques 1 0/1 2 des séjours hospitaliers, restreint à des fins de financement des activités médicales et hospitalières; le codage des diagnostics, dont les règles d'utilisation ne sont pas harmonisées et l'utilisation des codes de la nomenclature des actes et services des médecins et médecins-dentistes, sont insuffisants pour décrire la nature et la complexité des pathologies prises en charge.