LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère d'État Le Ministre aux Relations avec le Parlement Monsieur le Président du Conseil d'État Luxembourg Luxembourg, le 12 septembre 2016 Personne en charge du dossier: Roland Gaasch tir 247 - 82954 SCL : L 5270 — 1307 / sp Objet : Projet de loi relatif aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière. Monsieur le Président, JTai l'honneur de soumettre à l'avis du Conseil d'État le projet de loi sous rubrique, élaboré par la Ministre de la Santé. Je joins en annexe le texte du projet, l'exposé des motifs, le commentaire des articles, la fiche d'évaluation d'impact, la fiche financière ainsi que les avis de l'Association des médecins et médecins-dentistes, de la Chambre des salariés, de la Caisse Nationale de Santé, du Collège médical, de la Commission permanente pour le secteur hospitalier, de la Fédération des Hôpitaux Luxembourgeois et du Syndicat Santé, Services sociaux et éducatifs de l'OGBL. Sont également joints en annexe quatre documents en rapport avec la carte sanitaire de même que le document intitulé « Document de travail : évaluation des besoins ». Madame la Ministre saurait gré à votre Haute Corporation de bien vouloir accorder un traitement prioritaire au projet émargé étant donné que l'entrée en vigueur est prévue pour le 1" janvier 2017. Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de ma haute considération. Pour le Premier Ministre Ministre d'État Le Secrétaire d'État à la Culture Guy Arendt 43, boulevard F.-D. Roosevelt L-2450 Luxembourg Tél. (+352) 247-82952 Fax (+352) 46 74 58 scl@scl.etat.lu www.gouvernement.lu www.legilux.lu www.luxembourgt u (r Cssociation -des médecins Lit médecins-dentistes Luxembourg, le 20 avril 2016 29, rue de Vianden L-2680 LUXEMBOURG Tél.: (352) 44 40 33-1 - Fax: (352) 45 83 49 24084/a/16/S DE LA SANI E CaKnet du Ministre FnP":-e le Réic.u.-)nce. nO Transmis à Madame la Ministre Lydia MUTSCH Ministre de la Santé Ministère de la Santé 1-2935 Luxembourg pc.ur nurn. le 2 6 AVR. 21115 Madame la Ministre, Par la présente, nous avons l'honneur de vous transmettre l'avis et les commentaires cle l'Association des Médecins et Médecins-Dentistes sur l'avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière. Nous vous prions de croire, Madame la Ministre, à l'expression de notre très haute considération. Pour le conseil d'administration, le président, le secrétaire général, (s) Dr Alain Schmit (s) Dr Claude Schummer 1 annexe ( Association des médecins et médecins-dentistes Avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière Résumé L'AMMD : 1.revendique la présence des services de base dans chaque établissement hospitalier. 2. propose un calcul du nombre de lits par établissement hospitalier proportionnel à la population résidente et non résidente couverte et s'oppose à un chiffre fixe imposé par une loi. 3. revendique une définition précise des services nationaux et demande qu'ils soient obligatoirement cogérés par les quatre groupes hospitaliers, y compris au niveau d'un conseil d'administration séparé dans lequel les quatre groupes hospitaliers sont représentés. 4. n'approuve pas le concept actuel de centre de compétence et continue à s'opposer à la notion de filière de soins. 5. revendique la création d'entités distinctes spécifiquement dédiées à la chirurgie ambulatoire et ceci dans chaque établissement hospitalier. 6. s'oppose toujours à la notion de médecin coordinateur imposé par la hiérarchie hospitalière et demande que les rnédecins hospitaliers puissent nommer eux-mêmes leur médecin coordinateur. 7. revendique avec la plus grande insistance une représentation effective et permanente des conseils médicaux dans l'organisation hospitalière, comportant une présence obligatoire au sein du conseil d'administration des établissements et un accès aux données clés aussi bien en ce qui concerne l'activité médicale ainsi que les ressources humaines des autres professions de santé, l'occupation des lits et des plages d'activité médicale, la revue des dotations financières de l'établissement ainsi que les organigrammes médicaux. 8. exige que toute réglementation et toute procédure censées être opposables aux médecins soient non seulement avisées mais surtout approuvées par le conseil médical. 9. propose de documenter l'activité médicale moyennant les classifications internationalement reconnues, à savoir ICD 10CM et ICD 10PCS. 10.exige une rémunération juste des gardes et astreintes légalement imposées aux médecins. 11.défend avec insistance le statut libéral des médecins. Sans s'opposer au principe du calcul de coûts globaux, l'AMMD insiste sur la facturation séparée des honoraires rnédicaux purs. 12.demande avec insistance la création d'un fonds d'indemnisation des dommages sans faute. 20/04/2016 AMMD Page 1 Préambule L'avant-projet de loi hospitalière est actuellement sur la table de discussion. L'AMMD se donne la liberté de cornmenter cet APL mais se réserve le droit de compléter lavis suivant l'évolution des discussions. En amont de toute modification de la loi hospitalière, une analyse de fond sur le système de santé s'impose. Chaque pays de l'OCDE a développé un système de santé qui le rend unique en son genre, tant sur le plan du fonctionnement, que de l'articulation entre le secteur hospitalier et le secteur extrahospitalier et du financement respectif. Le système de santé luxembourgeois actuel peut être caractérisé selon les points suivants : 1. Assurance maladie — accident et grossesse — en position monopolistique 2. Libre choix du médecin par le patient 3. Financement mixte du systèlne de santé par les cotisations (assurés et employeurs) et les impôts 4. Coûts pour soins de santé contrôlés en comparaison avec pays limitrophes 5. Financement hospitalier par budgets globaux plafonnés (depuis 2011) 6. Exercice médical en mode libéral mais obligatoirement et entièrement conventionné 7. Liberté de prescription des médecins 8. Activité de médecine spécialisée non sectorisée entre l'ambulatoire et le stationnaire 9. Activité personnalisée de la médecine spécialisée hospitalière 10. 70 % de médecins spécialistes pour 30 % de médecins généralistes 11. Démographie fortement croissante de la population assurée résidente et non-résidente 12.Nombre important et croissant de médecins étrangers exerçant au Luxembourg Au Grand-Duché de Luxembourg, le système en place est financé en partie par des cotisations (environ 50 % partagées entre assurés et employeurs) et par des impôts (autres 50 %). Le fait que près de la moitié des assurés vivent à l'étranger constitue une caractéristique typiquement luxembourgeoise étant donné que bon nombre d'assurés sont des frontaliers (y compris des non-résidents co-assurés). Les dépenses pour soins de santé s'élèvent en 2014 à 2.128.200.000 e pour une population protégée de 773.067 personnes, ce qui revient à une dépense de 2753 e par an et par personne. En comparaison avec nos pays voisins, ce sont des dépenses plutôt contenues. Les chiffres OCDE montrent un niveau largement surestimé des dépenses par personne et par an comme les dépenses de santé sont divisées par le nombre d'habitants et non par le nombre d'assurés du pays respectif, ce qui est une nuance de taille quand on compare le Luxembourg aux autres pays de l'OCDE. En termes de variations des dépenses, le Luxembourg affiche des résultats très intéressants en comparaison avec les autres pays. 20/04/2016 AMMD Page 2 Panorama de la santé 2015 Lg Dépenses de santé et financement LDepenses de santé par habitant Graphique 9.1 Dépenses de santé par habitant, 2013 (ou année la plus proche) ing Deépe,,e, priveas Dternsts pu0ter.tact USD PPA 000 000 : 000 6 000 5 000 000 o 000 o 000 1 000 flp Note : Les dépenses exduent les evestssernents. sauf indeation conearre. 1. lnclut les investesernents. 2. Les donnšes se rappoffent 9 2012. Sourca Statistiques rto rOCDE sur la santš 2015. relp lrtx ier w-g,10 17971-..]th-eara-t, Base de cloreses oe roms sor les doPensas da ssnlfr fnorld101Os Panorama de la santé 2015 L9 Dépenses de santé et financement Ldépenses de santé par habitant Graphique 9.2 Variation des dépenses de santé par habitant, en termes réels, 2005 à 2013 (ou année la plus proche) 2000-11 101t 2009.09 laux de Clensaltre arnuel innien e 15 10 5 -5 II z ii-it. Lrz ; tlit L Iiii .- l' » eg 10 t, ese e e .ess •;ble „de 1 indrce des prix du P1B pour la Norvége continentate utilisé comme dettateur 2. indee des pnx a ia consortunaten utillse cornme déflateur. Source : Slabstiques de rOCDE sur la santê 2015. niip eidx.00, Cefgi 10 I 7 07-ter, alth 11a13 rr Il est constaté que le l'évolution du nombre de personnes protégées est en croissance soutenue depuis de très nombreuses années. Ainsi, le nombre d'assurés passe de 681958 en 2009 à 773061 en 2014 ce qui correspond à une augmentation de 11,8 % en 5 ans ! L'augrnentation du nombre des assurés est répartie entre les résidents (+ 9,2%) et les non-résidents (+ 17,1%) entre 2009 et 2014. Ainsi nous constatons que d'une part, le nombre d'assurés est en progression constante et importante et ce sont les non-résidents qui prennent le pas sur les résidents. 20/04/2016 AMMD Page 3 Le présent APL néglige tout développement ou attraction de patients issus de la Grande Région en bétonnant l'existant pour une durée indéterminée. En revoyant les performances du système de santé luxembourgeois (voir ci-dessous), l'on peut se demander s'il est stratégiquement intéressant de vouloir limiter tout développement en attirant davantage une patientèle hors frontière sachant que notre système de santé pourra offrir d'autres prestations en majorant le nombre de patients. La densité de médecins praticiens est certes un indicateur important qui servira non seulement de comparaison avec d'autres pays, mais qui indique si la couverture en médecins est suffisante pour pallier aux besoins de la population assurée. 11 faut également distinguer entre les 3 groupes de médecins, à savoir les médecins généralistes, les médecins spécialistes et les médecins dentistes. On sait que le Luxembourg est un pays où la densité médicale des médecins praticiens est relativement faible avec 2,9 médecins praticiens pour 1000 habitants. Ce chiffre doit toutefois être corrigé par rapport au nombre d'assurés non-résidents, qui sont en partie traités au Luxembourg et non dans leur pays d'habitation. On peut donc conclure que la densité médicale est encore acceptable au Luxembourg. On dénombre ainsi 1108 médecins spécialistes en 2014 pour 489 médecins généralistes et 484 médecins dentistes. La plupart des médecins spécialistes sont agréés à un établissement hospitalier. Le nombre de médecins spécialistes est toutefois en hausse importante. En 2014, les hôpitaux comptent 1014 médecins spécialistes agréés (un accroissement de près de 17 % depuis 2010). Les hôpitaux sont libres d'engager les médecins qu'ils estiment utiles et prennent donc une place cruciale pour « réguler » le nombre de médecins spécialistes du pays et l'offre des spécialités correspondantes. Or, dans un environnement concurrentiel entre les différents établissements hospitaliers, stimulé par les messages du « pas tout partout » et par le crédo des centres de compétences, les hôpitaux essaient d'étoffer leur staff de médecins pour pouvoir revendiquer ainsi dans le sens « winner takes it all ». Les hôpitaux prennent ainsi le pas sur tout pilotage du système de santé en agréant librement les médecins souhaités. Il est clair que si le nombre de médecins spécialistes augmente plus rapidement que les besoins de la population, une concentration de certaines activités si elles s'avèrent rnédicalement utiles, aura un avenir sans succès. Piloter les dépenses du secteur hospitalier revient en partie à engager avec parcimonie et grande efficience du personnel des professions de santé aux postes médicalement justifiés mais aussi de contrôler le nombre de médecins agréés. Entre 2010 et 2014, le nombre de médecins agréés dans les établissements hospitaliers est passé de 868 à 1014 médecins, ce qui représente un accroissement de 16,8 % ! 1111 Médecins agréés 1100 +16.8 % 825 550 275 2014 2010 20/04/2016 AMMD Page 4 Par le règlement Grand-ducal de 2003, le Conseil Médical joue un rôle de conseil aux Conseils d'Administration de même qu'aux Directions des établissements hospitaliers en donnant des avis quant à des médecins candidats à une agréation. Malheureusement ce rôle n'est pas suffisamment pris en considération par les autorités de tutelle ou les gestionnaires des hôpitaux. Or malgré l'augmentation substantielle des médecins durant les dernières années, on constate que les frais pour soins hospitaliers augmentent uniquement pour la partie des frais fixes et non pour les frais variables directement imputées aux prescriptions des médecins (cf graphique ci-dessous). Evolution des frais pour soins hospitaliers au Luxembourg 700 000 000 600 000 000 500 000 000 .11/0 000 000 1-100 000 000 200 000 000 100 000 000 0 2006 2007 2000 2009 - Frins fixes 2010 2011 7 017 20111 2011 Frais variables Sur la période affichée, on note une progression de 12,8 % pour les frais variables contre 38,1% au dépens des frais fixes. Depuis la loi du 17 décembre 2010 portant réforme du système de soins de santé, les établissernents hospitaliers sont financés non plus par budget négocié individuellement mais par un budget global à croissance plafonnée. A l'analyse fine, on constate toutefois que la dynamique des dépenses n'est pas répartie d'une manière homogène entre frais fixes et frais variables. En effet, depuis 2011, l'augmentation pour la part des frais fixes s'élève à 9,1 % pour une augmentation de seulement 0,28 % au dépens des frais variables ! Comme ces chiffres ne sont pas indexés ni ajustés par rapport à la population assurée, on peut déduire que le coût des frais variables a chuté depuis 2011. De ces chiffres, on conclut indéniablement que ce sont les frais fixes qui sont plus difficiles à contrôler que les frais variables. Si la pilotabilité du secteur hospitalier est un enjeu, penser profitabilité des établissements serait un naufrage. Nonobstant des différentes entités juridiques gérant les établissements hospitaliers au Luxembourg, ils sont tous financés quasi exclusivement par l'argent public, et ils ne peuvent dès lors pas être assimilés à des entreprises privées et à but lucratif. Les réflexions autour d'une gouvernance devront en tenir compte. Au sujet du gain d efficience possible, l'AMMD s'est fait fort depuis de nombreuses années pour développer la chirurgie ambulatoire. Or la chirurgie ambulatoire reste l'enfant pauvre 20/04/2016 AMMD Page 5 des anciens Plans Hospitaliers malgré les revendications répétées de l'AMMD, et plus récemrnent aussi d'autres partenaires du secteur. En effet, d'après les demières données issues du rapport de l'IGSS, on compte 17192 hospitalisations de jour sans nuitée. Si l'on considérait que 80 % de ces hospitalisations de jour pourraient d'organiser selon un mode de chirurgie ambulatoire, environ 13700 interventions pourraient en bénéficier. Actuellement, les 13700 hospitalisations de jour sont facturées à la CNS au prix total d'environ 10 millions €. L'AMMD regrette à ce titre que les données de la carte sanitaire récemment rééditée expressément à la demande du Conseil d'Etat et dont les données auraient servi de base à Pélaboration du présent APL sous rubrique, reste occulte et subreptice aux partenaires impliqués dans la discussion. Les données de la carte sanitaires devraient permettre d'expliquer les décisions des autorités de tutelle voire d'entendre les raisonnements pour une planification future cohérente. Comme le contenu de la carte sanitaire actualisée en version 2015 n'est pas connu, et nonobstant des défauts des données quant aux diagnostics de sortie de même que des actes techniques réalisés actuellement en séjours stationnaires, nous ignorons la qualité et la pertinence des autres données recensées. Or la pierre angulaire à toute réflexion devrait être de se donner une méthodologie commune pour mesurer certains paramètres essentiels. Nous doutons que Pensemble des paramètres recensés reflète qualitativement et quantitativement Penvironnement hospitalier. Le présent avant-projet de loi s'aligne sur une volonté politique déjà annoncée par le projet précédent dans une version de règlement grand-ducal. L'essentiel de plan hospitalier (PH) inclus dans cet avant-projet de loi hospitalière, vise à limiter l'offre de soins hospitaliers tout en excluant que des prestataires hospitaliers privés à buts lucratifs ne puissent s'installer. Le PH est censé de couvrir la totalité des besoins nationaux. D'après l'avis du Conseil d'Etat du mai 2015, qui se base sur les articles 49 et 52 du traité sur le fonctionnement de l'Union Européenne, il est impératif de respecter des conditions à une restriction de l'offre : 1. restriction non discriminatoire 2. restriction justifiée par un motif légitime ou une raison impérieuse d'intérêt général 3. restriction garantissant la réalisation de l'objectif poursuivi 4. restriction n'allant pas au-delà de ce qui est nécessaire à atteindre le but recherché Toujours d'après le CE, « ...l'essentiel du cadrage normatif doit résulter de la loi, y compris les fins, les conditions et les modalités suivant lesquelles des éléments moins essentiels peuvent être réglés par des règlements ou arrêtés pris par le Grand-Duc... » Actuellement, l'offre « hospitalière » des établissements existants dépasse de loin les prestations dites stationnaires. En d'autres termes, les établissements hospitaliers et leurs services qui sont censés être autorisés, offrent bien une partie de soins non-stationnaires. A la question, quel serait le champ d'action des prestations hospitalières, le texte sous rubrique ne donne pas de réponse précise. 11 se limite à cadrer le nombre de lits sans aucune allusion aux 20/04/2016 AMMD Page 6 prestations connexes (activités de policliniques en l'occurrence). Par la façon que l'avantprojet est libellé les auteurs mettent le voile sur ces activités. Vu que les budgets alloués par le public aux différents établissements hospitaliers sont élevés, on comprend la volonté politique de limiter certaines offres, notamment en termes de nombre de lits. La révision de la loi hospitalière de 1998 a été nécessaire suite aux revendications du Conseil d'Etat. Celui-ci avait critiqué dans son avis du 19 mai 2015 que des restrictions normatives de l'offre médicale doivent être inscrites dans une loi et non dans un règlement grand-ducal comme il était coutume de faire pour les « plans hospitaliers » précédents. Afin de connaître les besoins nationaux, il revient une place cruciale à l'élaboration de données chiffrées fiables. C'est ainsi que la Carte Sanitaire est considérée comme un élément clé en amont de toute nouvelle planification hospitalière. 11 faut toutefois souligner que le texte de loi sous objet définit déjà les nombre de lits autorisables au niveau national comme au niveau des services médicaux, services nationaux et différents centres de compétence alors que les détails de la nouvelle mouture de la Carte Sanitaire ne sont toujours pas publiés. Par ailleurs, on doit douter de la qualité de certaines données chiffrées étant donné que le pays ne dispose pas des outils transparents et fiables pour établir des statistiques cohérentes. L'AMMD soutient tout effort de rendre transparent le fonctionnement intra-hospitalier et soutient en particulier et depuis de nombreuses années une documentation hospitalière des diagnostics selon CIM 10 CM et ICD 10 PCS avec à la clé une comptabilité analytique et demande que les accords chiffrés entre la CNS et les hôpitaux soient communiqués au Conseil Médical. Il est indispensable que le Conseil Médical soit mis au courant des possibilités structurelles, financières et des dotations en personnel, pour garantir des prestations médicales de qualité. Sans ces informations, le Conseil médical ne pourra pas donner d' avis circonstancié. Théoriquement, le CM est informé mais en réalité il est délibérément tenu à l'écart. L'AMMD insiste ainsi sur une modification du règlement GrandDucal reprenant les missions et attributions du Conseil Médical. L'AMMD a toujours revendiqué une implication meilleure des médecins dans le processus organisationnel des établissements hospitaliers dans le but d'améliorer une pilotabilité au profit des patients et du contribuable. Des longues discussions autour du médecin coordinateur ont finalement abouti à un règlement grand-ducal malheureux car construit sur un mode hiérarchique. Contrairement aux « Diktat » de certains hiérarchistes, d'autres modes de gestion existent et ont fait leur preuve, en particulier dans le monde hospitalier non à but lucratif. Une gestion responsable des activités et des ressources tant humaines que matérielles ne pourra pas être mis en main d'une Direction orpheline d'idées. Contrairement à certaines idées préconçues, l'implication des médecins n'est pas un « danger » mais devra être comprise comme opportunité visant à fortifier le fonctionnement homogène des établissements hospitaliers. Jusqu'à présent, les arguments d'une meilleure implication du corps médical dans l'organisation n'ont pas été entendus, ni compris et ni considérés car opposés aux idées d'une gestion « top down ». 20/04/2016 AMMD Page 7 Commentaires au sujet de l'exposé des motifs 1. Lits autorisables au niveau national L'AMMD a revendiqué depuis de nombreuses années une diminution de lits aigus en faveur d'un développement cohérent et conséquent de la chirurgie ambulatoire. Toutefois, les chiffres du taux d'occupation des lits aigus dans les établissements hospitaliers de 71,6% en 2014 d'après les chiffres de la carte sanitaire récemment mise à jour mais dont le détail reste confidentiel, ne correspondent pas au vécu des réalités du quotidien des nombreux médecins de garde, cherchant souvent désespérément des lits dans les établissements hospitaliers, devant parfois renvoyer des patients en situation précaires, ou de pas admettre certains patients pourtant en situation délicate, et endossant ainsi des risques professionnels en partie secondaires à une mauvaise gestion des ressources et ceci malgré une souplesse relative de l'occupation de lits par des patients souffrant de pathologies différentes de celles pour lesquelles les lits sont « attribués ». 2. Lits autorisables par service au niveau national Nous regrettons une fois de plus que les données de la carte sanitaire 2015 ne sont pas mises à la disposition, alors qu'il serait primordial de pouvoir analyser les informations y inclues quant à la pertinence et qui sont à la base des indications de l'APL sous rubrique. Si les Ministères de tutelle décident qu'il faut autoriser un nombre précis de lits par service et par hôpital, nous tournons le dos vers une certaine flexibilité de Pattribution de lits en fonction des besoins urgents, pourtant indispensable au bon fonctionnement des établissements du pays. Cette flexibilité est probablement encore plus indispensable pour les 2 établissements du pays qui assurent un service de garde 24h/24. Au sujet du nombre de lits par service actuellement disponibles dans les différents établissements, force est de constater que les chiffres figurant dans l'exposé des motifs doivent être mises en doute. Nous nous posons la question, par quelle méthode le nombre des lits par service et par hôpital a été établie, comme certains chiffres sont soit étonnant (car variant assez bien d'un hôpital à un autre) ou ne semblent tout simplement pas correspondre aux réalités. Nous y reviendrons plus tard. S'il est exact que le texte de l'exposé des motifs le précise lui aussi, que bon nombre de services accueillent des patients dont les diagnostics sont à cheval sur plusieurs chapitres du catalogue ICD 10, les conclusions qui devraient en être tirées ne se retrouvent nullement dans les prospections projetées. De ce fait il s'avère difficile de pouvoir partager entre patients ayant hébergé par manque de place dans les services à vocation autre ou si les patients ont bien séjourné dans le service approprié à leur besoin. 11 est en outre certain que les services ne fonctionnent pas comme des forteresses imperméables aux patients ne portant pas la bonne « étiquette ». Par l'exercice de fixer par voie légale (ou ministérielle) le nombre de lits par service, nous risquons justement que la flexibilité d'attribution risque de se perdre, au prix de difficultés croissantes de gérer les patients admis en urgence. 11 faut rajouter qu'il ne fait aucun doute que bon nombre de patients admis en urgence à l'hôpital relèvent de plus en plus de la discipline de la gériatrie. Or l'importance de l'activité de la gériatrie n'est guère reflétée par les codages ICD 10, qui probablement a pris pour beaucoup a repris l'activité de médecine inteme générale dans le pays. L'importance de cette activité n'est pas recensée avec la précision nécessaire en amont de toute nouvelle planification de lits d'hospitalisation. 20/04/2016 AMMD Page 8 En toute logique, il s'avère délicat, nous osons affirmer même dangereux, de déduire sur base des codages ICD 10, établis en outre sans règle de codage, les besoins nationaux de lits autorisables par service. En outre, les « services » hospitaliers de jour ou de semaine mettent à disposition aux chirurgiens des lits qui ne sont pas attribuables à une certaine spécialité. Or, comment ces lits sont comptés dans l'arsenal global des lits aigus des différents établissements ? 11 en est de même pour les lits de middle care. Sont-ils répertoriés dans les lits des spécialités ? Et au sujet des lits d'addictologie, il ne s'agit pas de lits dits « aigus ». Or, ils sont comptés parmi les lits aigus des établissements qui en disposent. D'une manière générale, les comptes des lits ne semble pas correspondre au nombre de lits « officiels », ce qui met en doute tout l'exercice effectué par les auteurs du texte en question. A. Cardiologie, cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque, chirurgie vasculaire, neurologie, neuro-vasculaire et neurochirurgie a. Cardiologie : Comme une bonne partie de l'activité de cardiologie et de neurologie d'ailleurs se déroule en unité « intermediate care » ou en soins intensifs, il n'est pas compréhensible pour quelle raison, les auteurs de l'APL ne prévoient pas de définir en tant que tel les lits de réanimation, pourtant autrement plus demandeuses en ressources humaines. 11 ne ressort pas non plus des données de l'exposé des rnotifs s'il existe des explications aux variances entre différents établissements en termes d'activité. b. Chirurgie vasculaire c. Neurologie, stroke unit et neurochirurgie B. Gastroentérologie et chirurgie viscérale Le nombre de lits respectivement occupés par la gastroentérologie médicale et la chirurgie viscérale n'est pas connu, ce qui rend évidemment très difficile le partage entre les 2 disciplines. C. Orthopédie, rhumatologie, traumatologie Le nombre de lits en orthopédie-traumatologie du CHEM semble anormalement élevé (erreur ?). L'activité en rhumatologie stationnaire est manifestement limitée comme le nombre de lits attribués au niveau national reste très cantonné. Comme cette activité est de fait essentiellement ambulatoire, il faut se poser la question de la justification que ce domaine fasse l'objet des activités choisies par le Ministère comme « centre de compétence » éventuel. D. Ophtalmologie Si l'AMMD déplore l'inertie en termes de développernent de chirurgie ambulatoire, le texte sous rubrique ne donne malheureusement toujours pas d'indication claire pour faciliter l'activité de chirurgie de la cataracte selon un rnode ambulatoire pur dans les 4 établissements. L'AMMD peut toutefois 20/04/2016 AMMD Page 9 comprendre l'idée de vouloir centraliser certaines activités de chirurgie ophtalmologique plus poussées de même que la centralisation d'une garde ophtalmologique au sein de ce site. E. Oto-rhino-laryngologie Si le nombre d'interventions ORL ne peut pas être précisé actuellement par les données à disposition, il est certain que bon nombre d'interventions pourraient se faire en mode de chirurgie ambulatoire. Les interventions dites plus lourdes et nécessitant des lits d'hospitalisations ne demandent pas un nombre de lits suffisant pour en faire un service d'hospitalisation non partagé avec une autre discipline. F. Pneumologie Il est étonnant de voir les disparités du bilan de lits recensés, sachant qu'il existe en outre de fortes variations saisonnières de lits, il faut se douter que bon nombre de patients relevant de pathologies pneumologiques sont en réalité hospitalisés dans des services hôtes. G. Urologie, néphrologie, gynécologie, obstétrique, procréation médicalement assistée Encore une fois, il faut constater des variations fortes de lits recensés surtout en urologie. Est-ce que ces variations sont corrélées avec des variations en termes d'activité ? H. Néonatologie intensive I. Hématologie et immunologie Une bonne partie des admissions pour le compte de l'hématologie peut également se faire dans les services d'oncologie. J. Maladies infectieuses et tropicales Nul ne conteste l'existence du service national d'infectiologie en soi mais l'analyse des auteurs du texte mérite quelques réflexions. D'abord, il est difficile de comprendre si l'ensemble de l'activité infectiologique recensée du pays corresponde à peu près au nombre de lits dont dispose le CHL, sachant que la plupart des diagnostics concernés (gastroentérites et érysipèles) sont bien entendu également pris en charge dans les 3 autres établissements hospitaliers. Quelles sont donc les motifs d'hospitalisation du service d'infectiologie du CHL et quel est le besoin réel en lits pour ce service ? K. Pédiatrie, chirurgie pédiatrique, soins intensifs pédiatriques et urgences pédiatriques L. Chirurgie plastique Plusieurs questions sont à soulever quant à l'objectif des auteurs de vouloir restreindre le nombre de service de chirurgie plastique autorisé à 1 seul. 20/04/2016 AMMD Page 10 D'abord l'AMMD estime que les chirurgiens plasticiens, peuvent se prévaloir de compétences spécifiques en matière de reconstruction complexes, autrement, ils n'auraient pas acquis ce diplôme sanctionnant cette formation spécifique. Ces interventions de reconstruction pour la large part dédiée à la reconstruction mammaire après mastectomie, sont actuellement réalisées par une partie seulement des chirurgiens plasticiens reconnus. 11 faut dès lors se poser la question pourquoi limiter cette activité à un seul service national n'hébergeant de toute évidence pas l'ensemble des chirurgiens concemés. Ensuite, si le nombre de 4000 interventions de chirurgie plastique est plausible, le texte reste muet comment on voudrait regrouper de l'ensemble de ces interventions au bénéfice d'un seul service de chirurgie plastique. M. Oncologie N. Psychiatrie aiguë, psychiatrie infantile et psychiatrie juvénile O. Soins intensifs 11 apparaît que les auteurs du texte n'ont pas considéré les lits de soins intensifs de type « middle care » ou « intermediate care », parfois associés à d'autres services comme la neurologie ou la cardiologie. D'après le recensement, le nombre total de lits de soins intensifs serait de 94 lits (seulement). Le nombre de lits de type middle care reste inconnu. P. Gériatrie aiguë Il est très difficile d'évaluer les besoins en lits pour la gériatrie aiguë en s'appuyant uniquement sur les codes ICD 10. Et tout patient « âgé » ne relève pas nécessairernent de cette discipline. Par contre, il est certain que d'une part le nombre de patients nécessitant une prise en charge gériatrique en 1 ère ligne est grand mais que les besoins réels n'ont pas été réellement étudiés à notre connaissance. Cette inconnue se rajoute aux nombreuses questions mettant en doute la cohérence d'une planification des lits sur base des codages ICD 10. Q. Médecine interne générale Alors que le domaine de la médecine interne joue encore un rôle variable au sein des différents établissements hospitaliers si l'on croit aux chiffres des lits y attribués, les pathologies relevant de la prise en charge en médecine interne est par définition variable et les données du codage de sortie ICD 10 ne permet nullement de formuler une conclusion et de définir les besoins en lits. Comme bon nombre de médecins spécialistes en médecine interne se sont surspécialisés en cours du temps, il sera également difficile de considérer les codes ICD 10 faits par leurs soins comme ceux-ci peuvent être le reflet d'un profil particulier à ces médecins. R. Réhabilitation post oncologique, réhabilitation physique 20/04/2016 AMMD Page 11 L'AMMD ignore s'il existe un besoin réel et substantiel en réhabilitation post oncologique mais il est certain que pour bon nombre de patients souffrant soit de pathologies cardiaques ou orthopédiques doivent partir à l'étranger pour se faire soigner en post aigu. 11 est difficile de comprendre pour quelle raison, une nouvelle offre de réhabilitation post oncologique trouve le soutien des autorités de tutelle alors que Pensemble des patients nécessitant des soins de rééducation ne trouvent pas d'offre cohérente au sein du pays depuis déjà des décennies. S. Rééducation gériatrique Sachant que bon nombre de patients nécessitant une rééducation doivent s'orienter vers des prestataires étrangers, il serait utile de revoir les besoins réels en rééducation de tout genre pour avoir des idées plus précises quant à une planification de ce type de lits. T. Imagerie médicale U. Médecine de l'environnement V. Douleurs chroniques L'AMMD reste de l'avis que la prise en charge de douleurs chronique doit être organisée d'une manière décentralisée (4 établissements hospitaliers). 20/04/2016 AMMD Page 12 Commentaires des articIes Article er : La finalité des établissernents hospitaliers devrait se concentrer sur les prestations nécessitant des soins lourds et complexes. Le présent texte ne délimite absolument pas les types de prestations ambulatoires hospitaliers qui seraient propres aux hôpitaux et qui de cette façon pourraient leur être réservés à condition qu'il y eût une motivation d'intérêt public qui puisse être valablement opposée aux acteurs extra hospitaliers. L'AMMD se réserve le droit de revoir sa position après avoir pu prendre connaissance de l'avis du Conseil d'État sur cette question. Le terme de « centre de diagnostic » est trop vaste comme il dépasse nettement le cadre des analyses offertes par l'établissement visé. Article 2 : L'AMMD propose la classification suivante des lits : 1. Lits de réanimation et de middle care 2. Lits aigus 3. Lits de moyen séjour 4. Lits d'hospitalisation de longue durée 5. Lits porte 6. Lits de traitement ambulatoire (il faudra éviter le terme d « hospitalisation de jour ») En particulier : • 11 serait opportun de rajouter les lits de réanimation et de middle care (stroke unit etc) comme des lits distincts des lits « aigus ». En effet, les lits de réanimation (et a fortiori leur nombre) impliquent une organisation bien différente, une localisation dans une structure adaptée et des coûts autrement plus conséquents que les autres lits aigus. • 11 serait également nécessaire de préciser que chaque type de lit aura bien une localisation spécifique aux besoins y relatifs. • Au sujet du nombre des lits, il est fondamental de préciser que la population assurée par la CNS n'est pas constante. De fait elle est en progression constante d'environ 2 % par an. Il est dès lors hasardeux de définir un plafond fixe pour chaque lit, d'autant plus que le texte n'esquisse pas le fameux virage ambulatoire indispensable. En d'autres termes, comme aucun élément dynamique du nombre de lits par population assurée n'est prévu, il est certain que d'ici quelques années seulement, le carcan imposé par cette loi étouffera les structures hospitalières ou imposera une modification de loi. • Sachant que bon nombre d'assurés sont soignés à l'étranger pour des besoins de rééducation (orthopédique, cardiologique en l'occurrence), I'AMMD met en doute que le nombre total de lits de moyen séjour figurant dans l'annexe 1 soit suffisant. La présente loi arrête donc l'existant sans vouloir prendre en compte les patients actuellement traités à l'étranger sur le sol national. 20/04/2016 AMMD Page 13 • Le but des lits portes est de désengorger le service d'urgence des patients en attente d'un lit aigu dans l'hôpital et des patients qui ne nécessitent qu'une petite surveillance avant de quitter l'établissement. Article 3 : • En comparaison par rapport à la loi abrogée de 1998, le Ministère de la Santé n'assurerait plus de mission de coordination entre les établissements hospitaliers. Or, telle pourrait justement être une des missions du futur Commissaire de Gouvernement aux hôpitaux. • On renvoie à la remarque ci-dessus qu'il n'est pas opportun de fixer les nombres de lits par pays, par hôpital, par service sans tenir compte de la démographie de la population et sans tenir compte du virage ambulatoire. Adapter le nombre à une situation nouvelle revient à devoir modifier la loi. • 11 faut mettre en doute que le nombre de lits par service puisse actuellement être déduit des statistiques de sortie de l'hôpital. Imposer un nombre strict de lits par service donnera lieu à des discussions difficiles en cas de pénurie prévisible de lits. • Dans la planification des lits aigus, il est primordial de distinguer les hospitalisations pour besoins de pathologies aiguës des activités de médecine élective. Ce point est retrouvé sous c) du contenu de la Carte Sanitaire. Il est évident que dans les hôpitaux de garde 24h/24, l'organisation interne est d'autant plus complexe. Le taux d'occupation d'un service pourra être élevé en cas de médecine purement élective mais ne devra pas dépasser un certain seuil (75-80 %) en cas de médecine d'urgence pour pouvoir prendre en charge en sécurité les patients concernés. En résumé, il serait indispensable que chaque hôpital puisse distinguer les admissions urgentes des admissions électives et communiquer ces chiffres aux autorités de tutelle afin de permettre une planification adaptée et pondérée des lits aigus. • Si l'on comprend la démarche de vouloir autoriser les services médicaux des hôpitaux, il n'est pas clair de quelle manière, le Ministre procèdera à l'avenir pour assurer les points 1-5 de l'article sous rubrique. Par une modification de la loi par exemple ? L'AMMD propose que la loi définisse une adaptation du nombre de lits autorisable pour chaque type en fonction de l'évolution démographique. Par exemple, x lits aigus par 1000 assurés. Ceci évite de devoir légiférer à outrance. Quant à la liste des équipements et appareils médicaux soumis à planification, une telle liste n'est pas utile dans un texte de loi. Si l'on veut planifier, il faut inscrire un montant indexé au-delà duquel, un hôpital doit demander l'autorisation. En effet, il faut éviter que le progrès en médecine soit plombé à l'avenir par des impératifs législatifs aussi lourds que lents. • Le point 5 en particulier implique que les pathologies concernées doivent obligatoirement être prises en charge dans le Centre de Compétence respectif. Qu'en est-il des hôpitaux qui n'ont pas de CC d'autant plus que l'article 30 évoque des pathologies courantes. 20/04/2016 AMMD Page 14 Article 4 : • L'AMMD est d'avis que les hôpitaux qui sont obligés d'assurer des gardes, devront disposer de l'ensemble des services et annexes indispensables pour que les médecins de garde puissent assurer efficacement cette mission de santé publique. Ils devraient donc disposer impérativement des services suivants : o o o o o o o Chirurgie vasculaire Gynécologie Neurologie Stroke Unit de grade 1 c'est-à-dire excluant les techniques d'ernbolectomie Oncologie Pneumologie Urologie Au sujet de la prise en charge des AVC, il semble prudent que chaque hôpital de garde puisse assumer cette pathologie aiguë. En cas de besoin d'embolectomie, technique relativement récente et impossible à mettre en place partout, une centralisation est opportune. La spécialité de gynécologie obstétrique est une entité indissociable dans le secteur hospitalier. 11 n'y a donc pas lieu de les dissocier du point de vue autorisation. Si l'ensemble des hôpitaux ne dispose plus des services médicaux de base, il ne faudra pas s'étonner qu'à l'avenir, ces hôpitaux se retrouvent en difficulté pour recruter les spécialistes des disciplines concemées et ne pourront plus assurer leur rôle de garde respectif. 11 ne faut pas perdre de vue que la liste ci-dessus n'est pas exhaustive. En effet, d'autres disciplines non citées interviennent également dans le fonctionnement des gardes. En outre, il faudra se poser la question du sort des gardes « volontaires » des services non énumérés, dorénavant plus autorisés. Depuis de nombreuses années en effet, chaque hôpital affiche un nombre impressionnant de médecins spécialistes qui assurent les gardes. 11 serait fort dommage que le présent projet de loi entraîne une déstabilisation profonde du fonctionnement de structures hospitalières par le fait de les amputer de certains services. • L'AMMD est très critique au sujet des définitions des « services nationaux ». En particulier : o Chirurgie pédiatrique : la définition d'un service national implique que les hôpitaux n'oseront plus offrir une chirurgie pédiatrique pour des raisons légales. Est-ce qu'il est voulu par le législateur de centraliser toute activité de chirurgie pédiatrique ? o Chirurgie plastique : iI n'est pas compréhensible pourquoi vouloir concentrer l'activité de cette chirurgie au sein d'un service national. Cette activité chirurgicale importante en termes de nombre d'actes est actuellement assurée 20/04/2016 AMMD Page 15 par chacun des hôpitaux et l'on ne comprend pas comment le législateur voudrait la concentrer. o Hémato-oncologie : si certaines techniques et prises en charge en hématologie pourront avantageusement être concentrées, il n'est pas logique de vouloir établir un service national pour l'ensemble des patients souffrant de telles maladies. o Immuno-allergologie : fait-on allusion à une activité ambulatoire ou stationnaire ? En cas d'activité ambulatoire, iI n'est pas compréhensible de vouloir établir un service national. II faut savoir que les dermatologues, pneumologues et autres médecins spécialistes prennent en charge une large partie des patients souffrant de pathologie allergique. Pourquoi en faire un service national ? o Maladies infectieuses : si certaines maladies infectieuses sont en effet avantageusement centralisées dans une infrastructure adaptée, l'ensemble des pathologies infectieuses ne pourra pas être l'apanage d'un service national. o Médecine de l'environnement : pas de remarque o Néonatologie intensive : pas de remarque comme une centralisation est en effet logique o Néphrologie : à l'exclusion de la transplantation rénale (qui se gère évidemment ensemble avec un service d'urologie), l'activité en néphrologie est concentrée autour des patients dialysés nécessitant par ailleurs aussi des hospitalisations pour affections aiguës diverses. Un service national de transplantation rénale peut se justifier si tel est le souhait. o Neurochirurgie : iI faudra également bien différencier de quelles pathologies on parle. Les quatre hôpitaux pratiquent de la neurochirurgie (en l'occurrence de la chirurgie de la colonne). Par contre, une concentration de la chirurgie du cerveau pourra faire l'objet d'un service national. o Ophtalmologie : il faudra différencier entre la chirurgie courante de la cataracte (qui ne doit pas être nécessairement être réalisé dans un service national) et la chirurgie de la rétine par exemple. o Pédiatrie : la dénomination de service national de la pédiatrie donnera lieu à un afflux non gérable de pathologies pédiatriques courantes vers ce service national. o Procréation médicalement assistée : pas de remarque (en effet, il s'agit ici d'une activité particulière de la gynécologie — obstétrique) o Psychiatrie infantile : pas de remarque (activité particulière de la psychiatrie) o Psychiatrie juvénile : pas de rernarque (activité particulière de la psychiatrie) o Rééducation physique post-oncologique : il faut se demander sur quelle base le législateur estime nécessaire une telle activité au sein d'un service national. On a l'impression qu'un plan peut en cacher un autre o Soins intensifs pédiatriques : pas de remarque o Urgence pédiatrique : voir commentaires sous pédiatrie ou chirurgie pédiatrique 20/04/2016 AMMD Page 16 En résumé, il n'est pas raisonnable de vouloir définir des services nationaux pour des disciplines toutes entières (d'autant plus que certaines disciplines sont des disciplines de base). 11 serait la Iogique même de définir quel type précis d'activité serait utilement proposé dans un contexte de service national. L'AMMD attend avec intérêt la position du Conseil d'Etat au sujet des restrictions évoquées. En outre, cornme ces services nationaux jouissent d'une position monopolistique au pays, l'AMMD exige pour ceux-ci une cogestion des quatre établissements hospitaliers. Article 5 : • L'idée de vouloir rattacher l'INCCI au CHL d'une part et le Centre Baclesse au CHEM d'autre part met fin au principe de cogestion par les 4 hôpitaux. L'AMMD regrette fortement cette intention. En effet, on avait l'impression que les patients des 4 hôpitaux trouvaient ainsi leur accès facilité par une cogestion de ces structures nornmés établissements hospitaliers spécialisés. • D'après nos informations, le Centre national de rééducation fonctionnelle pourrait être arnénagé pour accueillir un nombre plus important de patients requérants d'une rééducation. En conséquence, il pourrait s'avérer peu flexible de vouloir limiter le nombre de lits dans cette structure sachant qu'un nombre important d'assurés CNS se font traiter à létranger. • Considérant que Colpach aura 60 lits de réhabilitation physique, la question d'une concordance politique en rnatière de rééducation est posée. • Au sujet du nombre précis de lits autorisés conformément à l'article sous rubrique, il faut s'attendre que le carcan imposé ne permette pas de donner suite aux besoins actualisés (et sans doute déjà largement sous-estirnés par une offre trop restreinte). Article 6 : • En rapport avec le Centre de diagnostic en matière de génétique, l'étendue des prestations n'est pas précisée. • Jusqu'à présent, le LNS a bénéficié de l'atout de monopoliste mais cette position n'a pas nécessairement suivi les attentes. Même si l'on peut comprendre les argurnents d'y centraliser certaines activités, l'AMMD craint que les gains de qualité affirmés tarderont. Article 7 : • « Sur base de l'évaluation des besoins (...) seuls seront autorisés : » impliquent que tous les projets sous a) b) et c) seront automatiquement autorisés, ce qui ne correspond sans doute pas à la volonté du législateur. • 11 faudrait préciser le terme « modernisation ». A défaut de critère exact, une modernisation ne saurait être normative. 20/04/2016 AMMD Page 17 • Qu'en est-il des conditions citées par le Conseil d'Etat dans son avis du 19 mai 2015 au sujet des justifications de limitation de l'offre hospitalière ? Article 8 : • 11 faut se poser la question si la procédure de sollicitation d'autorisation d'exploitation sur base du projet d'établissement corresponde à une création d'un établissement hospitalier comme le mentionne l'alinéa premier de l'article sous rubrique. • II faudrait enlever la référence « tel que mentionné à Particle 22 » qui est erronée et superflue comme il ne faut pas confondre le projet d'établissement du règlement général de l'hôpital. Article 9 : • Point 5 : Filière de prise en charge. L'AMMD a toujours insisté qu'une filière de soins impliquant une perte de choix du médecin par le patient, n'est pas cornpatible avec l'exercice libéral de médecin. 11 faudrait mentionner « La prise en charge ». L'AMMD estime que l'ensemble de l'avant projet de Ioi va très loin et par endroits trop loin dans une étatisation de la médecine hospitalière au Luxembourg. Le concept de filière se soins est un bel exemple de pensée doctrinaire. L'instauration de filières de soins n'apportera pas les avantages escomptés, bien au contraire. Elles entraînent une dilution des responsabilités au préjudice du patient. Elles mettent les médecins au niveau de pur technicien ou du personnel administratif ou administré. Elles remplacent définitivement une gestion intelligente et adaptée au patient par une organisation étouffante à rebord. L'AMMD s'oppose de manière catégorique au concept de filière de soins qu'elle juge contre-productive. • Au sujet des « antennes de service », il faut dire que ces antennes sont nées d'impératifs organisationnels et parfois politiques. Sous c) iI faut dire que bon nombre d'antennes actuelles fonctionnent parfois avec des équipes différentes de médecins pour des raisons pratiques. Une tournante des médecins par une seule « équipe » poserait davantage de soucis pratiques. 11 serait mieux de laisser à la discrétion des hôpitaux et des médecins agréés de trouver le chemin optimal d'organisation déjà difficile en cas d'hôpitaux multi-sites et des antennes malaimées de tous. Article 10 : • L'article se réfère à Pensemble des services mentionnés à l'article 4. • L'article sous rubrique met bien en exergue la volonté d'étatiser à outrance la médecine hospitalière. Par cet article, les auteurs dévoilent une drôle de façon de voir la médecine, exercée majoritairement sous forme libérale. Réglementer les aspects cités, revient à contrer tout avantage à l'autogestion des services concernés, animés jusqu'à présent par les progrès en médecine toujours en évolution. 11 faut se demander en outre, de quelles compétences les auteurs de pareils textes futurs se prévalent pour s'estimer à la hauteur de telle tâche. En bref, cet article est totalement inacceptable pour les médecins. Dans le contexte des observations relatives aux articles 34 et 35 nous reviendrons à cette problématique. Article 11 : 20/04/2016 AMMD Page 18 • En phase avec l'article précédent, les auteurs sous-estiment l'énergie dont on a besoin pour créer un service et avec quelle facilité ils peuvent refuser un service ne répondant plus aux critères éventuellement critiquables de l'article 10. Toutes les créations de services du passé ont abouti non pas grâce au plan hospitalier mais malgré celui-ci ! Article 12 : • Sans comrnentaire Article 13 : • Sans commentaire Article 14 : • 11 n'est pas logique de vouloir tout programmer, étatiser et de ce fait étouffer toute initiative émanant d'un établissement hospitalier ou établissement hospitalier spécialisé. Etablir une liste d'équipements et appareils coûteux ne donne pas de sens. Si autorisation et financement seront requis par les pouvoirs publics, il faut définir un seuil au-delà duquel, une demande y relative est requise. • L'article souligne bien la volonté de rnettre en concurrence les différents hôpitaux « au cas où plusieurs établissements hospitaliers ou services hospitaliers entraient en ligne de compte, preférence sera donné à l'établissement ou au service hospitalier répondant aux meilleurs critères de qualité ». Article 15 : • Sans commentaires Article 16 : • Sans conmientaires Article 17 : • Sans cornmentaires Article 18 : • Sans commentaires Article 19 : • Sans commentaires Article 20 : 20/04/2016 AMMD Page 19 • Sans commentaires Article 21 : • Sans commentaires Article 22 : • Sans commentaires Article 23 : • Sans commentaires Article 24 : • Sans commentaires Article 25 : • Il manque absolument (I) un article portant sur Ia création d'un fonds d'indemnisation sans faute professionnelle. Ce fonds a été promis depuis la loi portant sur les droits et devoirs des patients du 14 juillet 2014. Depuis lors : calme plat. Article 26 : • Sans commentaires Article 27 : • Sans commentaires Article 28 : • Sans commentaires Article 29 : • Sans commentaires Article 30 : • L'AMMD reste très critique quant au concept de centres de cornpétences. 11 s agit plutôt, dans l'optique du ministère, d'organiser des filières de soins autour de certaines pathologies. Le concept n'a toujours pas abouti, bien qu'à l'heure actuelle, son organisation ne dépend plus des autorités publiques, mais a été dévolue à des arrangements entre hôpitaux. Depuis le temps que l'idée du CC a été Iancée, sans 20/04/2016 AMMD Page 20 qu'une solution adéquate et acceptable n'ait été trouvée, iI faut bien se poser la question si cette idée ne cause pas plus de problèmes qu'elle n'en résout. Cette interrogation est davantage soulignée si l'on considère les pathologies énumérées. o Accidents vasculaires cérébraux : il serait certes utile de concentrer l'activité d'embolectomie à un endroit (Stroke Unit de niveau 2). Ne plus accepter un patient avec un AVC dans les autres hôpitaux est critiquable d'un point de vu rapidité de prise en charge. o Cancer du sein et certains autres cancers intégrant le service de radiothérapie : la Société de Gynécologie et d'Obstétrique a longtemps insisté que la centralisation de la chirurgie mammaire ne donne pas de preuve ni par la complexité de l'acte chirurgical, ni pas les chiffres qualitatifs à disposition de conclure à un éventuel déficit. L'expression « certains autres cancers » n'est pas judicieuse. o Affections rachidiennes à traitement chirurgical : quid de l'argumentaire ? o Diabète de l'adulte et de l'enfant : iI s'agit d'une maladie de société très répandue et en faire un CC n'est pas défendable. Au sujet des enfants, la prise en charge sera de toute façon organisée à part des prises en charge adultes. o Obésité morbide : iI serait opportun de connaître les chiffres des interventions réalisées par rapport au « besoin » de la population. : pas de commentaire o Problèmes cardiaques de nature o Immuno-rhumatologie de l'adulte et de l'enfant : en ce qui concerne la pathologie rhumatismale de l'adulte, il n'est pas compréhensible pourquoi en faire un CC. o Maladies psychosomatiques : s'agit-il de prise en charge ambulatoire ou stationnaire ou les deux ? o Douleur chronique : la prise en charge de la douleur chronique devrait se faire d'une manière décentralisée. Seulement certaines techniques bien particulières se prêtent à une centralisation de l'offre. Au sein du plan cancer, ces discussions ont été abordées par la Société d'Algologie. • Les filières de soins fussent-elles déguisées en prétendus centres de compétence ne sont pas compatibles avec I'exercice libéral de la profession de médecin, pourtant souhaitée par les instances politiques. Article 31 : • Sans commentaires Article 32 : • Sans comrnentaires Article 33 : • L'AMMD insiste que les médecins coordinateurs soient proposés par les médecins du service concemé pour être nomrnés par le gestionnaire. 20/04/2016 AMMD Page 21 • Le concept du médecin coordinateur actuellement en vigueur met en difficulté les autres médecins des services concernés dans leur pratique. Article 34 et 35 : L'AMMD entend commenter ensemble ces deux dispositions majeures appelées à régler la collaboration entre les deux partenaires que sont l'hôpital et son corps médical. L'AMMD estime d'emblée que les dispositions éparses actuellement en vigueur, nées au fil des dernières années, doivent être revues dans le sens d'une plus grand influence des médecins dans les prises de décisions concernant l'exercice de leur profession et de celles qui leur imposent des obligations supplémentaires. En effet de loin la majorité des médecins hospitaliers travaillent sous le régime dit libéral et tous les médecins engagent au moins leur responsabilité pénale, quel que soit leur statut. L'AMMD constate, on le verra ci-après, que le statut actuel créé au fil des années, étape par la responsabilité du patient. 11 n'a plus aucune étape, n'a de libéral plus que le nom et liberté de ses honoraires imposés par un conventionnement qui est obligatoire et soumis à de fréquents redressements par le fait du prince, ni le choix des collaborateurs dont il est pourtant partiellement responsable, ni du choix du personnel des autres professions de santé avec lequel le médecin doit travailler, ni le choix ou l'ampleur des investissements techniques hospitaliers, l'exécution de son travail est soumis de plus en plus à des réglementations administratives du gestionnaire hospitalier et des interventions du législateur. Ainsi la relation Hôpital-médecins hospitaliers est souvent inconfortable voire tumultueuse car les préoccupations de part et d'autre ne se recoupent pas sur tous les points, et les moyens dont dispose le corps médical à se faire entendre sont désuets, inefficaces. L'AMMD relève cependant que l'hôpital n'est pas une fin en soi : son objet est principalement celui de permettre l'exercice de la médecine, qui est le fait et la profession des médecins y attachés. Dès lors il serait logique que ceux-ci soient appelés à jouer pleinement leur rôle de partenaires, et ceci d'autant plus que c'est leur savoir et leur expérience qui attire la patientèle. Malheureusement les dernières décennies ont connu un renversement de la situation suite à l'afflux de personnels à formation économique, sociale, ou encore d'origine politique et encore à formation technique spécialisée, dont l'activité évolue loin des préoccupations des médecins dont ils ignorent les relations avec les patients. Ce cercle de personnes constitue une large maj orité par rapport aux médecins ; la gouvernance de l'hôpital ne doit cependant nullement se faire selon des règles de majorité, mais selon son objet qui est le traitement des patients par les médecins. Dès lors il faut confier au corps médical de l'hôpital non seulement le traitement, les soins et la responsabilité de ceux-ci, mais également le droit de participer, comme partenaire principal du gestionnaire, à l'administration et à l'organisation de l'entité. L'objection que les médecins ne sont pas les propriétaires de l'hôpital et ne devraient donc pas disposer d'un pouvoir de codécision ne tient pas : l'hôpital n'est pas un objet de propriété au sens du Code civil, ni même, à défaut d'objet lucratif, une entreprise purement économique : c'est primordialement une institution formant le cadre pour l'exercice de la médecine, soumis à des régimes statutaires ou légaux différents. Le fait qu'elle doit évidemment respecter des données économiques n'y change primordialement rien. 11 en est de même du fait qu'un hôpital puisse fonctionner sous le régime légal d'une société par exemple d'une société anonyme : pareil hôpital n'est commerçant que par la forme, mais nullement par son objet. Bref l'établissement hospitalier n'est pas une fin en soi. Dans cet hôpital les médecins sont les acteurs principaux et en tant que tels offrent leur collaboration et leur expérience à laquelle le gestionnaire ne saurait renoncer. 20/04/2016 AMMD Page 22 Il est cependant navrant de constater le rôle et l'influence minimes que les textes légaux réservent aux médecins : ce n'est que via les conseils médicaux que les médecins peuvent faire entendre leur voix et ceci uniquement à titre consultatif, même pour les matières sujettes à « avis renforcé » qui malgré son appellation pompeuse ne peut que retarder de quelques mois une décision du gestionnaire. La présence au conseil d'administration du gestionnaire est également purement consultative, toute comme La possibilité de présenter des propositions au gestionnaire. ( Cf r.g.-d. du 22.08.2003 relatif au conseil médical des hôpitaux. Art 7 et 8 ) Finalement on a l'impression que les données statistiques ou autres sont régulièrement cachées aux membres des conseils médicaux de sorte qu'une discussion fructueuse n'est guère possible. L'AMMD exige que les autorités du pays mettent fin à cette situation de marginalisation d …