LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère d'État Le Ministre aux Relations avec le Parlement Monsieur le Président du Conseil d'État Luxembourg Luxembourg, le 12 septembre 2016 Personne e

Article 16

: • Sans conmientaires Article 17 : • Sans cornmentaires Article 18 : •

Article 19

: •

Article 20

: 20/04/2016 AMMD Page 19 •

Article 21

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Article 22

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Article 23

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Article 24

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Article 25

: • Il manque absolument (I) un article portant sur Ia création d'un fonds d'indemnisation sans faute professionnelle. Ce fonds a été promis depuis la loi portant sur les droits et devoirs des patients du 14 juillet 2014. Depuis lors : calme plat. Article 26 : •

Article 27

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Article 28

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Article 29

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Article 30: • L'AMMD reste très critique quant au concept de centres de cornpétences.

11 s agit plutôt, dans l'optique du ministère, d'organiser des filières de soins autour de certaines pathologies. Le concept n'a toujours pas abouti, bien qu'à l'heure actuelle, son organisation ne dépend plus des autorités publiques, mais a été dévolue à des arrangements entre hôpitaux. Depuis le temps que l'idée du CC a été Iancée, sans 20/04/2016 AMMD Page 20 qu'une solution adéquate et acceptable n'ait été trouvée, iI faut bien se poser la question si cette idée ne cause pas plus de problèmes qu'elle n'en résout. Cette interrogation est davantage soulignée si l'on considère les pathologies énumérées. o Accidents vasculaires cérébraux : il serait certes utile de concentrer l'activité d'embolectomie à un endroit (Stroke Unit de niveau 2). Ne plus accepter un patient avec un AVC dans les autres hôpitaux est critiquable d'un point de vu rapidité de prise en charge. o Cancer du sein et certains autres cancers intégrant le service de radiothérapie : la Société de Gynécologie et d'Obstétrique a longtemps insisté que la centralisation de la chirurgie mammaire ne donne pas de preuve ni par la complexité de l'acte chirurgical, ni pas les chiffres qualitatifs à disposition de conclure à un éventuel déficit. L'expression « certains autres cancers » n'est pas judicieuse. o Affections rachidiennes à traitement chirurgical : quid de l'argumentaire ? o Diabète de l'adulte et de l'enfant : iI s'agit d'une maladie de société très répandue et en faire un CC n'est pas défendable. Au sujet des enfants, la prise en charge sera de toute façon organisée à part des prises en charge adultes. o Obésité morbide : iI serait opportun de connaître les chiffres des interventions réalisées par rapport au « besoin » de la population. : pas de commentaire o Problèmes cardiaques de nature o Immuno-rhumatologie de l'adulte et de l'enfant : en ce qui concerne la pathologie rhumatismale de l'adulte, il n'est pas compréhensible pourquoi en faire un CC. o Maladies psychosomatiques : s'agit-il de prise en charge ambulatoire ou stationnaire ou les deux ? o Douleur chronique : la prise en charge de la douleur chronique devrait se faire d'une manière décentralisée. Seulement certaines techniques bien particulières se prêtent à une centralisation de l'offre. Au sein du plan cancer, ces discussions ont été abordées par la Société d'Algologie. • Les filières de soins fussent-elles déguisées en prétendus centres de compétence ne sont pas compatibles avec I'exercice libéral de la profession de médecin, pourtant souhaitée par les instances politiques. Article 31 : •

Article 32

: • Sans comrnentaires Article 33 : • L'AMMD insiste que les médecins coordinateurs soient proposés par les médecins du service concemé pour être nomrnés par le gestionnaire. 20/04/2016 AMMD Page 21 • Le concept du médecin coordinateur actuellement en vigueur met en difficulté les autres médecins des services concernés dans leur pratique. Article 34 et 35 : L'AMMD entend commenter ensemble ces deux dispositions majeures appelées à régler la collaboration entre les deux partenaires que sont l'hôpital et son corps médical. L'AMMD estime d'emblée que les dispositions éparses actuellement en vigueur, nées au fil des dernières années, doivent être revues dans le sens d'une plus grand influence des médecins dans les prises de décisions concernant l'exercice de leur profession et de celles qui leur imposent des obligations supplémentaires. En effet de loin la majorité des médecins hospitaliers travaillent sous le régime dit libéral et tous les médecins engagent au moins leur responsabilité pénale, quel que soit leur statut. L'AMMD constate, on le verra ci-après, que le statut actuel créé au fil des années, étape par la responsabilité du patient. 11 n'a plus aucune étape, n'a de libéral plus que le nom et liberté de ses honoraires imposés par un conventionnement qui est obligatoire et soumis à de fréquents redressements par le fait du prince, ni le choix des collaborateurs dont il est pourtant partiellement responsable, ni du choix du personnel des autres professions de santé avec lequel le médecin doit travailler, ni le choix ou l'ampleur des investissements techniques hospitaliers, l'exécution de son travail est soumis de plus en plus à des réglementations administratives du gestionnaire hospitalier et des interventions du législateur. Ainsi la relation Hôpital-médecins hospitaliers est souvent inconfortable voire tumultueuse car les préoccupations de part et d'autre ne se recoupent pas sur tous les points, et les moyens dont dispose le corps médical à se faire entendre sont désuets, inefficaces. L'AMMD relève cependant que l'hôpital n'est pas une fin en soi : son objet est principalement celui de permettre l'exercice de la médecine, qui est le fait et la profession des médecins y attachés. Dès lors il serait logique que ceux-ci soient appelés à jouer pleinement leur rôle de partenaires, et ceci d'autant plus que c'est leur savoir et leur expérience qui attire la patientèle. Malheureusement les dernières décennies ont connu un renversement de la situation suite à l'afflux de personnels à formation économique, sociale, ou encore d'origine politique et encore à formation technique spécialisée, dont l'activité évolue loin des préoccupations des médecins dont ils ignorent les relations avec les patients. Ce cercle de personnes constitue une large maj orité par rapport aux médecins ; la gouvernance de l'hôpital ne doit cependant nullement se faire selon des règles de majorité, mais selon son objet qui est le traitement des patients par les médecins. Dès lors il faut confier au corps médical de l'hôpital non seulement le traitement, les soins et la responsabilité de ceux-ci, mais également le droit de participer, comme partenaire principal du gestionnaire, à l'administration et à l'organisation de l'entité. L'objection que les médecins ne sont pas les propriétaires de l'hôpital et ne devraient donc pas disposer d'un pouvoir de codécision ne tient pas : l'hôpital n'est pas un objet de propriété au sens du Code civil, ni même, à défaut d'objet lucratif, une entreprise purement économique : c'est primordialement une institution formant le cadre pour l'exercice de la médecine, soumis à des régimes statutaires ou légaux différents. Le fait qu'elle doit évidemment respecter des données économiques n'y change primordialement rien. 11 en est de même du fait qu'un hôpital puisse fonctionner sous le régime légal d'une société par exemple d'une société anonyme : pareil hôpital n'est commerçant que par la forme, mais nullement par son objet. Bref l'établissement hospitalier n'est pas une fin en soi. Dans cet hôpital les médecins sont les acteurs principaux et en tant que tels offrent leur collaboration et leur expérience à laquelle le gestionnaire ne saurait renoncer. 20/04/2016 AMMD Page 22 Il est cependant navrant de constater le rôle et l'influence minimes que les textes légaux réservent aux médecins : ce n'est que via les conseils médicaux que les médecins peuvent faire entendre leur voix et ceci uniquement à titre consultatif, même pour les matières sujettes à « avis renforcé » qui malgré son appellation pompeuse ne peut que retarder de quelques mois une décision du gestionnaire. La présence au conseil d'administration du gestionnaire est également purement consultative, toute comme La possibilité de présenter des propositions au gestionnaire. ( Cf r.g.-d. du 22.08.2003 relatif au conseil médical des hôpitaux. Art 7 et 8 ) Finalement on a l'impression que les données statistiques ou autres sont régulièrement cachées aux membres des conseils médicaux de sorte qu'une discussion fructueuse n'est guère possible. L'AMMD exige que les autorités du pays mettent fin à cette situation de marginalisation du corps médical, dont la Constitution entend protéger l'exercice professionnel en confiant à la seule loi la réglementation nécessaire. La réglementation de l'exercice par le truchement de règlements hospitaliers, généraux ou intérieurs, constitue donc, dans une certaine mesure, un non-respect de la Constitution, même si ces règlements sont formellement pris sur base de la loi hospitalière, et n'est pas conforme au rôle que doit jouer une profession libérale. C'est la raison pour laquelle l'AMMD exige que la réglementation par les organes de gestion hospitalière ne puisse se faire que d'un commun accord entre gestionnaire et conseil médical et ceci pour le moins en ce qui concerne toutes mesures ayant une incidence directe sur l'exercice de la profession. De cette façon les professionnels médecins, représentés par le conseil médical, seraient considérés comme avoir accepté librement la réglementation dans le cadre du contrat d'entreprise avec l'établissement. L'antinomie entre exercice libéral des médecins, encore majoritaire dans notre pays, politiquement voulue et financièrement efficient comme le prouve les données de l'OCDE (cf préambule), et l'autorité du directeur et celle du gestionnaire organisant l'hôpital à leur guise en imposant toujours des obligations nouvelles aux médecins libéraux sans leur accord, serait ainsi vouée à l'échec. En fait la situation actuelle, remontant à la loi hospitalière de 1998, est en train de pérenniser une situation devenue extrêmement confuse sur le plan des principes juridiques d'une part et de cumuler les frustrations des médecins hospitaliers qui ne se retrouvent plus d'autre part, et a fait naître une insécurité juridique désavantageuse pour les prestataires médecins qui bien que travaillant majoritairement comme libéraux, n'ont pas Ieur mot à dire dans l'organisation du contexte hospitalier. Juridiquement les principes consacrés par la jurisprudence nationale et étrangère doivent donner à réfléchir sur le statut réel des médecins hospitaliers qui est pratiquement celui de subordonnés administratifs devant accepter des conditions parfois inacceptables pour l'exercice d'une médecine hospitalière responsable, qu'elle soit libérale ou salariée. Dans le cadre de ces observations préliminaires, nous nous permettons de préciser : Aux termes de l'article 35 de l'avant-projet le médecin hospitalier exerce soit sur base d'un contrat de travail soit sur base d'un contrat de collaboration. 11 le fait, selon l'alinéa 1 er, à titre principal ou accessoire, dans un ou dans plusieurs services, sous sa propre responsabilité et sans lien de subordination sur le plan médical. Selon le 3e alinéa les contrats de collaboration des prestataires non- salariés doivent correspondre à un contrat-type négocié entre groupements professionnels et à défaut d'accord arrêté par le Ministre. Ces dispositions sont loin d'être anodines et méritent une analyse critique. 11 y a d'abord la notion de contrat-type, qui se trouvait déjà dans la loi de 1998. Mais comment se définit cette notion ? Est-ce qu'il s'agit d'un simple modèle de contrat ou est-ce 20/04/2016 AMMD Page 23 que pareil contrat est appelé à fixer péremptoirement les droits et obligations minimales de chaque partie ? La loi devrait préciser la notion. *Dans la première hypothèse les parties contractantes peuvent l'accepter et signer tel quel, ou le modifier à leur guise, voire le rejeter en signant une convention tout à fait librement débattue. *Dans la deuxième hypothèse les organismes gestionnaires et les médecins doivent s'y tenir du moins en ce qui concerne les droits et obligations primordiales y définies, quitte à le compléter par des dispositions spécifiques à chaque contrat. Le contrat-type signé suite à la loi de 1998 était considéré par l'AMMD et 1EFIL (FHL) comme étant de la deuxième catégorie, avec une partie qui aurait dû être obligatoire et immuable (sauf réévaluation et renégociation), et une 2e partie spécifique au médecin agréé. Ceci résulte de sa rédaction même : il comporte une partie valable pour tous les médecins et une partie complémentaire éventuelle. Comme la loi prévoyait l'existence obligatoire de pareil contrat-type, destiné à donner des garanties aux deux parties, il semble évident que les principes y retenues dans la partie générale ne devaient point être modifiés par la 2e partie spécifique, ni par un avenant. Or c'est ce qui s'est passé dans certains hôpitaux, notamment pour les gardes et les systèmes de régulation des litiges. L'AMMD exige dès lors que la loi précise la portée obligatoire du contrat-type et interdise aux établissements, sous peine de nullité, d'y apporter des modifications substantielles rendant plus contraignantes les obligations des médecins. A noter encore qu'en début de 3e alinéa il vaut mieux mentionner uniquement les « contrats de collaboration des prestataires » sans ajouter l'adjectif « non -salariés », étant donné que les contrats des salariés sont toujours et obligatoirement des contrats de travail. A la place il vaut mieux spécifier en début de l'article 35, 1er alinéa en écrivant « Le médecin soit par un contrat de travail s'il est salarié, soit par un contrat de hospitalier collaboration, s'il ne rest n'est pas et exerce en libéral. » Le ler alinéa de l'article 35 définissant le médecin hospitalier comme salarié ou libéral, continue en disant sans distinguer que ce rnédecin hospitalier exerce » sous sa propre responsabilité » et » sans lien de subordination sur le plan médical. » Sauf à admettre que la notion de » responsabilité » ici mentionnée soit purement déontologique, cette assertion est partiellement erronée et est de toute façon imprécise : en effet le médecin hospitalier salarié n'exerce pas sous sa responsabilité civile, que doit assumer l'hôpital- patron. Une jurisprudence a même retenu que l'hôpital assume la responsabilité civile non seulement pour les médecins salariés, mais encore dès que l'exercice se fait en hôpital fermé ou structuré, peu irnporte que le médecin soit préposé (salarié) de l'hôpital ou non (Jugement. civil no 72/2010 du 16 mars 2010 no rôle 117944). Le médecin salarié n'assume que sa responsabilité pénale. En outre dans notre système de soins le médecin n'est jamais subordonné médicalement ou techniquement, du-moins en théorie, et bien que la mainmise administrative tend à envahir le cabinet et les salles d'intervention sous prétexte de sécurisation, de standardisation, voire d'organisation. Dès lors cette partie du texte n'ajoute rien et risque de semer la confusion dans une rnatière déjà suffisamment confuse. Nous proposons de l'enlever ; dans la mesure où iI s'agirait de formuler un principe déontologique, cette formulation est du ressort du Code de déontologie professionnelle. L'AMMD pense qu'afin de mettre un terme à une évidente insécurité juridique, le rnoment est venu pour discuter la question de la détermination exacte du caractère salarié ou non du 20/04/2016 AMMD Page 24 contrat d'un médecin hospitalier. La réponse n'est pas évidente au regard d'une jurisprudence, certes rare, mais existante et évoluant dans le temps. L'enjeu de cette discussion est important,- également pour les établissements hospitaliers et leur sources de financement : Pincidence existe en ce qui concerne notamment les règles du repos et de compensation, les congés payés, le payement d'heures supplémentaires, le chômage, les indemnités de licenciement et de départ, et last but not least les avantages sociaux de tous genres. 11 faut mentionner d'abord qu'il ne suffit nullement de s'en référer à la dénomination que les parties ont donnée au contrat .La jurisprudence traditionnelle se réserve le droit de le requalifier, après avoir examiné en fait les droits et obligations contractuelles des parties par rapport aux caractéristiques juridiques qui sont celles du contrat de travail et du contrat d'entreprise .Ainsi il a été jugé par la Cour d'Appel de Luxembourg : *que l'existence d'un contrat de travail ne dépend ni de la volonté exprimée par les parties, ni de la dénomination ou de la qualification donnée par les parties, mais par les conditions de fait dans lesquelles s'exerce l'activité. La preuve de la nature réelle du contrat peut résulter d'un ensernble d'indices concordants laissant conclure à l'existence d'un lien de subordination, critère du salariat .L'appréciation souveraine appartient aux tribunaux. ( CSJ 9.1.97 n.r.18786 ). *qu'au regard de l'existence d'un contrat de travail, le mode de rémunération et la dénomination, ne constituent pas des critères exclusifs ou décisifs. La subordination n'exige pas de critères rigides et immuables, et le degré de contrôle et de direction doit s'exarniner notamment par rapport à la nature du travail exécuté (CSJ 26.3.1998 nr 21131). *que la conception traditionnelle de la subordination - direction et contrôle- ne saurait cependant s'appliquer telle quelle aux fonctions qui exigent une indépendance technique quasi-totale de ceux qui les exécutent, comrne par exernple la fournitures de soins(CSJ 28.1.1999 nr 22192). Quelle est donc la subordination, critère du caractère salarié d'une occupation du rnédecin ? La jurisprudence française a donné la réponse : cette notion de subordination doit être comprise pour un médecin dans ce sens qu'une subordination administrative ainsi que l'insertion dans une structure hiérarchique suffisent pour en faire un salarié (Cf. p.ex. Cass. Fr. Ch. Soc. 29.03.94 / ou C.A. Cohnar Ch. Soc. 24.3.92). Dans un article publié au journal juridique Dalloz no 2 du 12 janvier 2006, M :Cédric Riot, docteur en droit et enseignant à la Faculté de droit de Montpellier, analyse l'exercice « subordonné » de l'art médical et ceci dans le cadre d'un revirement de la jurisprudence de la Cour de Cassation française qui avait décidé qu'à l'égard de tiers le préposé médecin bénéficie de l'immunité civile comme tout autre préposé, la responsabilité civile incombant au comrnettant (patron).Au sujet de l'incertitude de l'existence d'une subordination il écrit ceci : « S'il est encore besoin de répéter, l'exercice d'une activité indépendante n'est pas exclusif d'un lien de subordination juridique, caractéristique du contrat de travail. Ainsi, en dépit d'une indépendance certaine, un médecin se trouve dans un lien de subordination à partir du rnoment où il est soumis, dans l'exercice de sa profession, à des sujétions découlant des règles d'organisation déterrninées unilatéralement par la direction de Pétablissement, notarnrnent en respectant un tableau de garde. » 20/04/2016 AMMD Page 25 L'existence du lien de subordination est prépondérant sinon décisif et constitue un élément de distinction fondamental avec les concepts voisins (Dalloz : Répertoire de droit de travail verbo Contrat de travail, existence — formation ,no 44 ) Certes la subordination doit exister dans le cadre d'un travail pour le compte d'autrui et doit donner au-moins une valeur ajoutée aux autres conditions d'exploitation de l'entreprise. Au même ouvrage, verbo identique, no 62, il est relevé que la Cour de cassation française rejoint par la Cour de justice de l'Union européenne a eu, à maintes reprises et en matière d'exercice médical eu l'occasion de souligner le caractère essentiel de pareille valeur ajoutée, notamment pour des chirurgiens-dentistes, des masseurs-kinésithérapeutes ou des orthophonistes soignant la clientèle d'un dispensaire ou d'un établissement thermal, ou encore pour des étudiants en médecine assistant des médecins libéraux d'une clinique lors d'interventions chirurgicales. La subordination juridique a été reconnue pour des médecins (-remplaçants) effectuant des tours de garde dans les locaux de service d'un établissement, avec le concours de son secrétariat et selon le planning et un horaire déterminé à l'avance par ceux qu'ils remplaçaient ( Cass.civ.2° ch du 18.11.2003 cité au même ouvrage no 100). L'examen de la jurisprudence française des dernières décennies fait constater qu'en France la jurisprudence en la matière est en constante évolution. Une leçon est certaine dans cette situation : il faut éviter de créer et de laisser se pérenniser une situation confuse au niveau des principes. Personne n'y a intérêt. La jurisprudence belge suit des principes similaires à ceux énoncés ci-dessus et admet qu'un médecin travaillant de façon indépendante dans le pur exercice médico-technique de sa profession, peut néanmoins être considéré comme salarié (Colens : Le Contrat de Travail no 11, page 23) Les auteurs belges spécialistes en droit médical, Ryckmans et Meert "Les Droits et Obligations des Médecins, Tome I, n° 237" (2ème éditions Larcier, Bruxelles) se sont déjà exprimés comme suit au sujet de la question du rnédecin-salarié: "le lien de subordination constitue le critère permettant de faire Ia distinction Au contraire si le médecin reçoit des ordres, s'il est tenu de respecter les directives, il y a subordination juridique et le contrat est qualifié de louage de service. Le libre emploi du temps et l'organisation de son activité par le prestataire de service ne sont pas nécessairement des indices de non-subordination. De même le fait d'avoir une importante clientèle privée n 'exclut pas la possibilité d'un contrat d'emploin. Les mêmes auteurs, au numéro 241 du même ouvrage, ajoutent ceci: 'pour savoir si un médecin à la qualité de salarié, il faut rechercher s'il est soumis à une subordination administrative dans l'organisation du service ... Est engagé vis-à-vis de l'employeur dans un lien de subordination qui lui confere la qualité d'employé, le médecin qui ne peut refuser de soigner les malades qui se présentent et qui, en outre, doivent assurer un service de garde et se soumettre à une certaine coordination de l'activité de tous les médecins attachés à la clinique. 20/04/2016 AMMD Page 26 Un louage de service peut exister à temps partiel, pourvu que, pendant les heures de travail, s'exerce rautorité de rernployeur. Le rnode de rémunération n'est pas d'avantage un critère décisif de subordination. La circonstance que la rémunération soit forfaitaire ou qu'elle consiste en une quote-part d'honoraires dest pas déterminante quant à la qualification du contrat." Antoine et Monique Colens (Le contrat d'emploi, Editions Larcier, les mêrnes principes dégagés de l'analyse de la jurisprudence belge. e édition) confinnent Le lien de subordination peut exister même si l'autorité ne s'exerce pas de façon effective et ininterrompue et si la nature du travail effectué comporte une certaine indépendance et une responsabilité personnelle. (même ouvrage no 6). Le médecin qui est soumis aux directives de l'établissement qui le rémunère, quant au lieu et au moment du travail et au choix des malades à soigner est un salarié même s'il conserve une complète indépendance technique et médicale.(ibidem) Même si le payement par honoraires est l'apanage d'un exercice indépendant, le mode de rémunération n'est cependant pas considéré comme critère définitif. 11 s'agit là encore d'une question de fait à apprécier par le juge.(ibidem no 6) Au Luxembourg s'ajoute la particularité d appréciation que le mode de payement est imposé par la loi et le conventionnement obligatoire avec tarifs à l'acte et forfaits imposés. Même au CHL avec régime spécial il n'en est pas autrement. Le gestionnaire ne paye pas de sa poche et ne fait que redistribuer l'argent de la sécurité sociale et pourtant ces médecins hospitaliers sont considérés comme des salariés. Les principes sont donc clairement établis. Le seul problème consiste à délimiter où commence la subordination administrative et juridique avec insertion dans une structure hiérarchique. La difficulté provient plus particulièrement du fait que même un médecin libéral, travaillant au sein d'un hôpital, doit se plier à une certaine discipline et à une certaine réglementation. Dès lors iI peut être délicat de faire cette distinction entre pure subordination et uniquement respect des règles internes d'un hôpital. Dans la mesure où le médecin respecte une réglementation librement acceptée et à portée déterminée on peut considérer qu'il travaille encore sous statut libéral. Mais quid si le gestionnaire, de son propre et seul gré, modifie les règles du jeu ? Quid si d'une façon générale le gestionnaire de l'hôpital respectivement ses représentants, le conseil d'administration, directeur, sous-directeur, médecin-coordinateur ou chef de service, peuvent lui donner des ordres de nature administrative et en dehors de tout consensus librement accepté ? Non seulement le médecin se trouvera sous l'autorité administrative de directeur (tel que prévu par la réglementation actuelle) rnais encore il y a ingérence dans l'exercice médico-technique,-pour ne citer que la standardisation des traitements et procédures, les règles de sécurité et les prises en charges qui relèvent du médecin-coordinateur. Citons quelques exemples : - Rationalisation des médicaments et standardisation des équipements, organisation médicale et des soins, organisation administrative et mode d'exercice de la médecine, règlements de 20/04/2016 AMMD Page 27 sécurité et de prise en charge des patients, organisation et contrôle des infections nosocomiales (art 24 du projet) gestion des risques, prévention, signalement et lutte contre les évènements indésirables, évaluations et promotion de la qualité des prestations (art 25). Selon l'article 29, l'organisation rnédicale et soignante des services hospitaliers est déterminée dans le règlement général qui est l'œuvre du gestionnaire. Tout cela sans même parler des autres tâches administratives quotidiennes exigées du médecin hospitalier dans la gestion des dossiers. Le médecin hospitalier est ainsi déjà, dans une très grande mesure, subordonné administrativement et englobé dans des services structurés. L'autorité de la direction tend à envahir le dornaine technique. Le rnédecin ne porte plus qu'une étiquette de « médecin libéral », auquel on demande de travailler le plus possible en endossant les responsabilités, et souvent même celles du personnel qui l'entoure et l'assiste, qu'il n'a cependant pas le droit de choisir. 11 ne bénéficie d'aucun des avantages du salarié. Le problèrne se complique encore sil y a non-seulement intervention à ce sujet du gestionnaire de lhôpital, mais intervention des autorités publiques ou de la loi. Plus particulièrement l'AMMD s'oppose formellement à une réglementation des droits et obligations du médecin par voie de règlement grand-ducal, en dehors de tout accord ou consensus avec la profession. Le statut salarié du médecin hospitalier pose peu de problèmes car les règles du contrat de travail sont claires et connues le seul problèrne à ce sujet est celui des heures de travail imposées. En ce qui concerne le médecin travaillant sous statut libéral, le législateur devrait mettre un frein à une évolution de sa situation de plus en plus chaotique. S'iI est vrai qu'un hôpital ne peut fonctionner que sur base d'une organisation interne minutieuse, le pouvoir administratif du gestionnaire doit être contrebalancé par un contre-pouvoir médical. Pour éviter des dérives supplémentaires l'AMMD exige ainsi la mise sur pied d'une réglementation d'organisation hospitalière devant se faire d'un commun accord entre gestionnaire et Conseil médical, du moins pour tout ce qui a une incidence directe sur l'exercice professionnel et les procédures prévues. Si l'article sous rubrique stipule qu'un représentant du Conseil Médical puisse assister aux réunions des Conseils d'Administration, ceux-ci se sont pour certains bien arrangés pour l'écarter malgré tout en instituant des réunions à huis clos. L'AMMD est d'avis que la présence effective du Conseil Médical à toutes les réunions du Conseil d'Administration aiderait largement à la compréhension rnutuelle et sensibiliserait autrement les différentes parties aux doléances respectives. 11 faudrait envisager des sanctions au cas où le Conseil d'Administration se dérobe des engagements légaux. L'AMMD demande que ces principes soient retenus dans le corps du projet de loi lui-même. Article 35, en supplément aux commentaires précédents : • Une obligation légale des médecins à participer aux gardes, implique des rémunérations y relatives. Article 36 : 20/04/2016 AMMD Page 28 •

Article 37

: • Au sujet du suivi pharmaceutique, il faudra veiller à ce que ce suivi se fasse en collaboration avec le médecin prescripteur et non dans son dos ! Article 38 : •

Article 39

: • En cas de dossier patient hospitalier unique pour l'ensemble des établissements hospitaliers, un logiciel développé par des ressources du pays et constituant en quelque sorte la colonne vertébrale sur laquelle seraient connectés les autres logiciels des hôpitaux, rendrait facile l'interchangeabilité des données d'une part et ferait gagner énormément d'argent. Article 40 : • L'AMMD préconise depuis des années une codification des diagnostics selon ICD 10 CM et une codification des actes techniques selon ICD 10 PCS. A l'opposé de la classification CCAM, l'encodage des actes techniques selon ICD 10 PCS aura les avantages suivants : o Arborescence scientifiquement structurée o Arborescence aisément mise à jour par de nouvelles techniques o Classification considérant le côté G ou D de certaines procédures o Classification considérant l'implant éventuel de prothèses Article 41 : • Si chaque patient reçoit lors de son admission une information écrite sur la possibilité d'une médiation par le Service National de la Médiation, iI faut se poser la question de l'utilité d'une médiation in-house qui a fait ses preuves dans tous les établissements. Orienter le patient directement vers la Médiation Nationale n'est pas opportune. La médiation in-house ne saura être court-circuitée par une médiation nationale. • L'AMMD redoute que le texte de l'article sous rubrique ne constitue une incitation des patients à plaindre leurs peine et by-pass les dérnarches in-house des établissements hospitaliers. Article 42: •

Article 43

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Article 44

: o Sans comm entaires Article 45: o

20/04/2016 AMMD Page 29 Article 46: •

Article 47

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Article 48

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: • Sans comrnentaires Article 53: •

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Article 56

: • Article problématique pour nombreux établissements hospitaliers comme beaucoup de services disposent de lits de même type à des localisations géographiques différentes. Article 57: •

20/04/2016 AMMD Page 30 Luxembourg, en date du 20 avril 2016 Pour le conseil d'administration , t'llif/61) Dr A1à.in Schmit Dr Claude Schummer Dr Marc Peiffer *ck Conzemius Dr Xavier Miller Dr Tom Faber 20/04/2016 AMMD Page 31 111 CHAMBRE DES SALARIES LUXEMBOURG Madame Lydia Mutsch Ministre de la Santé L-2935 Luxembourg Luxembourg, le 17 mars 2016 Concerne : Avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière Madame la Ministre, Nous vous envoyons en annexe l'avis de notre chambre relatif à l'avant-projet mentionné sous rubrique. Veuillez agréer, Madame la Ministre, l'expression de notre très haute considération. Pour la Chambre des salariés, Norbert TREMUTH Directeur Jean-ClaudeE LING Président Annexe : Avis 11/24/2016 18 rue Auguste Lumière L-1950 Luxembourg BP. 1263 L-1012 Luxembourg T. +352 2749 4200 F. +352 2749 4250 osligcs1.1u www.cs1.1u 1111 CHAMBRE DES SALARIES LUXEMBOURG 16 mars 2016 AVIS 11/24/2016 relatif à l'avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière 18 rue Auguste Lumière L-1950 Luxembourg B.P. 1263 L-1012 Luxembourg T. +352 27 494 200 F. +352 27 494 250 csecs1.1u www.celu 2/12 Par lettre en date du 12 janvier 2016, Madame Lydia MUTSCH, ministre de la Santé, a saisi pour avis notre chambre de l'avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification hospitalière.

1. La CSL avait déjà rendu son avis en date du 5 mars 2015 relatif au projet de règlement grand-ducal établissant le plan hospitalier national et déterminant les missions et la composition minimales des structures d'évaluation et d'assurance qualité des prestations hospitalières et les modalités de coordination nationale de ces structures.
2. La CSL constate que suite aux objections formulées de la part de notre chambre ainsi qu'aux oppositions formelles du Conseil d'Etat qui se rejoignent en partie, notamment en ce qui concerne la non convenance de déterminer par voie de règlement grand-ducal le plan hospitalier en tant que pilier fondamental de la politique nationale de santé financé par l'Etat voire l'incompatibilité avec la Constitution de légiférer ainsi dans une matière qui est réservée à la loi, le nouveau plan hospitalier actuellement commué en « planification hospitalière » fait l'objet non plus d'un règlement grand-ducal, mais d'une loi qui réforme la loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers .
3. Force est de constater qu'en dehors de ce revirement procédural et en dehors d'autres oppositions formelles de la part du Conseil d'Etat, iL n'a pas été tenu compte, à quelques exceptions près, des remarques formulées par la CSL dans son avis du 5 mars
5. Voilà pourquoi la CSL va répéter les arguments formulés dans son avis initial pour autant qu'il n'en ait pas été tenu compte et analyser les nouvelles dispositions qui ont été ajoutées dans le présent avant-projet de loi. Quant à l'intitulé du projet de loi par rapport à celui du projet de règlement initial
6. Si la réduction de l'intitulé initial « (...) établissant le plan hospitalier et déterminant les missions et la composition minimales des structures d'évaluation et dèssurance qualité des prestations hospitalières et les modalités de coordination nationale de ces structures » s'explique en grande partie en raison de la critique formulée par le Conseil d'Etat selon lequel la coordination des structures d'évaluation et d'assurance qualité des prestations hospitalières et les modalités de coordination nationale de ces structures n'ont pas de relation directe avec l'établissement d'un plan hospitalier national et devraient figurer, pour cette raison, dans un règlement grand-ducal à part, il y a lieu de constater qu'on ne parle plus de « plan hospitalier » dans l'intitulé, mais de « planification hospitalière ».
7. Cette dernière expression témoigne, aux yeux de notre chambre, d'une imprécision et d'une équivocité plus grandes qu'un plan hospitalier dans la mesure où l'action de planifier (planification) donne une plus grande marge de manceuvre aux décideurs politiques qu'un plan hospitalier qui présuppose l'existence d'un cadre fixe établi sur des données chiffrées et paramétres fiables. Quant à l'existence de données statistiques fiables et leur bien-fondé
8. A l'instar de sa remarque formulée dans son avis du 5 mars 2015, la CSL critique l'absence de chiffres actualisés et vérifiables. L'exposé des motifs se réfère à une carte sanitaire mise à jour établie par le Luxembourg Institue of Health.
9. Force est néanmoins de constater que cette soi-disante « carte sanitaire mise à jour » n'est pas disponible et accessible de sorte que les chiffres invoqués dans l'exposé des motifs ne sont pas vérifiables. Si les chiffres cités dans le projet de règlement grand-ducal n'allaient pas au-delà de l'année 2010, on ignore actuellement jusqu'à quelle année 1 existe des chiffres disponibles et 3/12 vérifiables et s'il y a de nouveau un décalage de plusieurs années entre la mise en vigueur de la planification hospitalière (probablement au plus tôt à partir de 2017) et les chiffres servant de base à sa réalisation. Quant à la proqrammation à lonq terme de la planification hospitalière
10. La CSL regrette que, à part Pabsence de données statistiques fiables et vérifiables, le présent texte, à l'instar du projet de règlement grand-ducal initial, se limite à des prévisions à court terme de sorte qu'au moment de la mise en vigueur du présent projet de loi, les données en ce qui concerne l'évolution de la démographie, du vieillissement constant de la population, de la durée moyenne de séjour des patients et du recours aux prestations hospitalières sur lesquelles se base le présent projet de loi risquent de nouveau d'avoir changé fondamentalement de sorte que l'accès à la qualité des prestations hospitalières risque d'être compromis à long terme, faute de prévisibilité durable. Quant à la collaboration entre les hôpitaux nationaux et les hôpitaux de la Grande Région
11. La CSL se doit encore de critiquer la façon de procéder du Gouvernement consistant à établir un plan hospitalier sans prendre en considération les flux migratoires, les acteurs et les infrastructures hospitalières de la Grande Région. Dans un but d'une meilleure qualité des prestations de soins de santé hospitalières et d'une meilleure gestion des dépenses en vertu du principe de « l'utile et du nécessaire », l'élaboration d'un plan hospitalier devrait se faire de concert avec les autorités publiques de la Grande Région. Voilà pourquoi la CSL estime qu'une telle collaboration doit être assurée sur base de conventions bilatérales avec les pays voisins. Quant au bien-fondé de la réduction du nombre de lits aiqus 11.En ce qui concerne le bien-fondé de la réduction du nombre de lits aigus passant de 2.312 à 2.093 à partir du ler janvier 2017, l'exposé des motifs répète les mêmes arguments que dans le projet de règlement grand-ducal initial, à savoir que malgré une augmentation de la population résidente, d'une augmentation de la population âgée et d'une augmentation du nombre de séjours hospitaliers de 3,2% par année entre 2010 et 2014, cette croissance ne se traduit pas par une majoration des besoins en lits hospitaliers, car 1) la durée moyenne de séjour tend à diminuer ( de 7,5 jours en 2010 à 7,2 jours en 2014), 2) le nombre d'hospitalisations de jour a beaucoup augmenté (35.922 en 2010 à 50.394 en 2014, soit une croissance de 40,3%) et 3) le nombre de journées d'hospitalisation (avec et sans nuitée) décroît depuis 2012 et est en 2014 inférieur au nombre de journées d'hospitalisation observé en 2010 (633.797 journées en 2014 à 635.525 journées en 2010).
12. La CSL ne peut pas vérifier le bien-fondé de ces chiffres figurant dans l'exposé des motifs. Par ailleurs, l'exposé des motifs ne permet pas de vérifier le bien-fondé du calcul de la réduction des lits aigus sur base des arguments tendant plutôt à procéder à un accroissement du nombre de lits algus d'une part — population croissante, vieillissement de la population en augmentation, mais aussi et l'exposé des motifs n'en parle pas respectivement est muet sur ce point, à savoir, que les flux migratoires de personnes venant d'autres parties du monde peuvent mettre en question les chiffres actuels de même qu'un changement de la disponibilité des hôpitaux dans la Grande Région peut entraîner subitement une demande croissante de lits aigus au Luxembourg et aboutir ainsi à un encombrement qui ne garantit plus l'accès universel aux prestations hospitalières — qu'à une diminution du nombre de lits aigus, justifiée par le virage ambulatoire et une durée moyenne de séjour d'autre part.
13. Finalement la justification de la réduction du nombre de lits est également osée en ce qui concerne le virage ambulatoire sur lequel mise le Gouvernement. Dans l'exposé des rnotifs, on prend 4/12 comme idée préconçue que le virage ambulatoire va aboutir, en quelque sorte d'office, à une réduction du nombre de lits aigus et à une conversion en lits de jour.
14. Là encore, la CSL estime qu'il s'agit d'une affirmation gratuite dénuée de tout fondement. II n'est pas précisé en vertu de quels critères médicaux, ce virage ambulatoire va aboutir à une réduction du nombre de lits aigus et dans quelle mesure ce virage ambulatoire serait compatible avec le maintien de la qualité des prestations hospitalières.
15. Ainsi l'exposé des motifs prend notamment à titre de justification de la réduction du nombre de lits aigus que 1) le taux d'interventions chirurgicales réalisées en hospitalisation de jour au Luxembourg reste largement inférieur à celui des pays voisins : en 2012, seulement 45,5% des chirurgies pour cataracte y étaient réalisées en chirurgie de jour, contre 87,1% en France et 94,6% en Belgique. Un tel exemple, sans préjudice quant à sa représentativité par rapport à l'ensemble des interventions chirurgicales susceptibles de tomber sous le virage ambulatoire, devrait plutôt servir d'argument pour maintenir ou augmenter le nombre de lits aigus plutôt que de le réduire. A défaut de justification pour réduire le nombre de lits aigus rien que pour cet exemple mène à la conclusion que le Gouvernement veut, coûte que coûte, réduire le nombre de lits aigus pour certaines pathologies même s'il n'existe aucune raison médicale permettant de garantir la qualité de la prestation hospitalière pour le patient. Rien que sur l'exemple d'un taux trop bas de la cataracte réalisée en chirurgie de jour au Luxembourg, plusieurs questions se posent. Quelle est la raison pour laquelle ce taux est si bas com paré aux pays voisins ? Y a-t-il des raisons médicales et/ou de qualité de la prestation ? Quel est le nombre d'autorisations préalables demandées par des assurés résidant au Luxembourg pour se faire traiter à l'étranger ? En fin de compte, n'a-t-on pas mieux de renoncer, le cas échéant, à ce genre d'interventions chirurgicales pour le laisser dans le giron d'un ou plusieurs hôpitaux spécialisés de la Grande Région sinon au moins de maintenir au Luxembourg la chirurgie stationnaire pour ce genre d'interventions ? 2) le nombre de séjours hospitaliers aigus a décru de près de 20% durant la dernière décennie au Luxembourg (contrairement aux autres pays européens) et se situe en 2012 à 15,7 séjours/100 personnes, contre 16,6 séjours en Belgique, 18,6 séjours en France et 25,1 séjours en Allemagne. Ici encore la CSL se doit de constater qu'elle est dans l'impossibilité de vérifier le bien-fondé voire la comparabilité de ces chiffres et de connaître les raisons qui sont à la base de ces chiffres. A part le fait que plus de 40% de la main d'œuvre luxembourgeoise constituent des frontaliers qui, en vertu de la législation européenne (règlements européens 883/2004 et 987/2009) ont le choix de se faire traiter tant dans leur pays de résidence que dans leur pays d'affiliation, de plus en plus d'assurés résidant au Luxembourg profitent de l'occasion de se faire traiter dans un autre pays de l'Union européenne en raison de compétences médicales plus développées. A part l'absence du bien-fondé de justification soutendant ces chiffres, force est de constater que les différences de chiffres par rapport aux autres pays cités, à part l'Allemagne, sont minimes.
16. Par ailleurs, la planification hospitalière ne doit pas se limiter au seul nombre de lits, mais doit prendre également en considération d'autres indicateurs. II existe par exemple un ensemble d'infrastructures qui génèrertt également des coûts, sans nécessairement être liés aux lits. Une meilleure planification implique aussi une meilleure utilisation dans le temps et l'espace des établissements et équipements en étendant les horaires d'utilisation de ces derniers, tout en respectant évidemment la qualité de vie des patients. Elle présuppose également un effort de l'ensemble des hôpitaux pour mutualiser davantage leurs laboratoires et leurs achats communs d'équipements médicaux et de médicaments en vue de réduire leurs dépenses. 5/12 Quant à la fixation au niveau national du nombre de lits autorisé
17. En ce qui concerne la fixation au niveau national du nombre de lits autorisé au lieu du niveau des établissements hospitaliers, la CSL craint qu'une telle approche, même si elle est justifiée pour des raisons de droit communautaire liées à la liberté d'établissement, n'aboutisse à davantage d'arbitraire dans la mesure où chaque hôpital essaie de maximaliser les arguments dans son projet d'établissement en vue de l'obtention de l'autorisation d'exploitation pour obtenir le plus grand nom bre de lits possible au détriment de ses concurrents de sorte qu'il est probable que le nombre de lits fixé au niveau national risque d'être insuffisant pour tenir compte de tous les projets d'établissements délivrés par les hôpitaux.
18. La CSL se demande s'il est pertinent de fixer une fourchette du nombre de lits aigus entre 300 lits au minimum et 600 lits au maximum par hôpital en sus de la limitation du nombre de lits autorisable déjà fixée au niveau national. Tout d'abord une telle limitation aura de nouveau des répercussions sur le personnel de l'hôpital concerné lorsque celui-ci excède actuellement le maximum de 600 lits aigus Tel est par exemple le cas des Hôpitaux Robert Schuman disposant actuellement de 750 lits aigus et qui seront contraints de supprimer 150 lits pour respecter le maximum de 600 lits aigus, La CSL ne saura accepter une telle réduction du nombre de lits si les conditions de travail et de rémunération du personnel salarié de l'hôpital ne sont pas garanties. Puis, la CSL juge inadaptée la détermination d'une telle fourchette dans la loi sachant qu'à moyen et à long terme, celle-ci ne pourra plus être respectée en raison des changements des besoins de la population et que, pour cette raison, le législateur sera contraint de changer de nouveau la loi.Voilà pourquoi la CSL propose, pour autant qu'une telle fourchette de lits par hôpital soit nécessaire et objectivement justifiée, de renvoyer à un règlement grand-ducal qui pourra être adapté plus facilement en fonction de l'évolution des données. Quant au calcul du nombre de lits aigus
19. La CSL constate que le texte reste également muet en ce qui concerne la question de savoir si le nombre de lits aigus arrêté par l'avant-projet de loi comprend également les lits de première classe. Sachant qu'aujourd'hui le nombre lits de 1ère classe n'est plus limité et que, par conséquent chaque hôpital a intérêt à mettre à disposition autant de chambres 1ère classe que possible, ceci étant financièrement plus intéressant et pour l'hôpital et pour le médecin, le législateur ne répond plus aux exigences du programme gouvernemental consistant à garantir le libre accès à chaque patient. A ce sujet, la CSL invite le gouvernement de matérialiser sa promesse de supprimer le supplément 1ère classe. Quant à la conversion de lits aiqus en lits d'emplacement
20. Aussi la CSL se doit-elle de constater qu'il n'existe pas de taux de conversion de lits aigus en lits d'emplacements dans le cadre du virage ambulatoire de sorte qu'il est impossible de savoir si la déshospitalisation de certaines interventions médicales va réussir rien que pour des raisons matérielles. Le succès du virage ambulatoire correspond plutôt à une devinette qu'à un projet bien défini dont on peut retracer son bien-fondé. Quant à l'autorisation d'exploitation des hôpitaux
21. La CSL se demande comment et selon quels critères les autorisations d'exploitation sont accordées alors que, jusqu'à ce jour, aucun hôpital ne dispose d'une telle autorisation.
22. Selon la CSL, 1 faudrait prévoir des mesures transitoires dans la loi selon lesquelles les hôpitaux qui jusqu'à ce jour ne disposent pas d'une autorisation d'exploitation soient obligés de faire la demande endéans un délai imparti sur base des activités qu'ils ont exercées jusque-là. Ce n'est qu'au bout d'une période transitoire restant à définir, que les hôpitaux seraient obligés de demander une deuxième autorisation d'exploitation conformément aux dispositions de la présente loi. ll est 6/12 inconcevable que les hôpitaux continuent actuellement à exercer leurs activités en toute illégalité avec toutes les conséquences que cela risque d'engendrer au niveau de la responsabilité de l'Etat et/ou des hôpitaux à l'égard d'un dommage subi par un patient ou une tierce personne. Aussi la CSL tientelle à rappeler que 80% des investissements mobiliers et immobiliers des hôpitaux sont pris en charge par l'Etat, le reste étant à charge de la CNS. Un argument de plus pour exiger une régularisation im médiate. Quant à la différenciation entre les notions de « hôpital, clinique, services hospitaliers, services nationaux et centres de compétences et leur utilisation
23. Au vu des articles 1, 4 et 30 du projet de loi, la CSL a du mal à différencier entre les notions sous rubrique. Si le centre de compétences est défini comme « une entité organisationnelle qui rassemble à l'intérieur d'un ou de plusieurs établissements hospitaliers des ressources d'un ou plusieurs services assurant une prise en charge interdisciplinaire intégrée de patients présentant une pathologie ou un groupe de pathologies », l'on ne trouve pas de définition pour les services hospitaliers, normaux ou nationaux de sorte qu'il est très difficile de distinguer les deux notions, abstraction du fait que la définition du centre de compétence est-elle même quasiment incompréhensible. Dans le même contexte, la CSL se demande si le INCCI et le Centre Baclesse seront dorénavant considérés comme des centres de compétences disposant d'une autonomie ou bien comme des services nationaux faisant partie intégrante respectivement du CHL et du CHEM. En raisonde ce flou artistique, la CSL se demande s'il ne serait pas opportun de fusionner les deux concepts, p.ex. en des centres de référence nationaux.
24. L'article 1 prévoit que la dénomination de « hôpital et clinique » est réservée aux quatre hôpitaux actuels, les HRS, le CHEM, le CHL et le ChdN. Force est toutefois de constater que le terme de « clinique » est utilisé par la Clinique Pasteur et la Clinique Esthemed lesquelles ne font pas partie des quatre hôpitaux précités. La CSL est d'avis qu'une telle protection de la dénomination n'a de sens que s'il existe des sanctions pour des établissements qui usurpent/maintiennent cette dénomination en dehors des quatre établissements précités, ceci afin de sauvegarder la qualité des prestations hospitalières pour les patients. L.es centres de compétences
25. La CSL a critiqué dans son avis initial qu « en raison du patriarcalisme et de la surenchère de l'offre qui règnent au niveau de chaque établissement hospitalier, la CSL craint que la réalisation de centres de compétences ne risque de rester illusoire alors qu'il est peu probable qu'au niveau de la FHL on arrive à un consensus pour introduire de telles demandes ».
26. Contrairement au projet de règlement grand-ducal sur le plan hospitalier qui prévoyait que la demande de centres de compétences devrait être formulée par la FHL, la CSL constate avec satisfaction qu'il a été tenu compte de la critique formulée dans son avis et que pour débloquer la situation, l'article 30 du présent texte prévoit qu'une telle demande peut être formulée par au moins deux hôpitaux.
27. Par contre, sa remarque selon laquelle « elle craint sérieusement que même dans rhypothèse où une demande par la FDL serait introduite auprès de la ministre de la Santé et autorisée par celle-ci, les services eurgence ne soient plus assurés en fonction des besoins sanitaires du pays et risquent encore davantage d'aggraver le déséquilibre actuel existant entre régions en ce qui concerne l'accès universel des patients aux services eurgence et le maintien de la qualité des prestations hospitalières », garde toute sa pertinence.
28. Cette remarque semble d'autant plus pertinente que les services d'urgence (dont celui de la Clinique Ste Thérèse vient d'être supprimé à partir du ler janvier 2016) sont de plus en plus encombrés et mettent en question l'accès direct du patient à des prestations hospitalières d'urgence. 7/12 A ce sujet, la CSL est d'avis qu'il serait judicieux d'intégrer les maisons médicales dans les structures hospitalières, à côté des services d'urgence. Ceci aurait comme avantage que les patients qui se rendent dans les maisons médicales ( en dehors d'une urgence) et qui se voient prescrire des radiographies, IRM, scanner etc. n'auraient pas besoin d'encombrer la salle d'attente réservée aux cas d'urgence, mais seraient traités de façon séparée à l'hôpital.
29. La CSL est également d'avis que le présent avant-projet de loi devrait également renvoyer au règlement grand-ducal du 17 juin 1993 qui fixe la liste des équipements et appareils qui ne peuvent être acquis par les médecins et médecins-dentistes pour les besoins de leur cabinet médical.
30. Si la CSL salue l'introduction de centres de compétences ou, comme suggéré de sa part, de centres de référence nationaux en tant que tels afin de couvrir les besoins de la population conformément à la carte sanitaire mise à jour mais non accessible, elle se doit toutefois de constater qu'elle ne peut vérifier le bien-fondé de critères à la base de tels centres et constate l'absence de contrôle de la qualité des actes de ces centres de compétences tout comme l'absence de sanctions en cas de non respect. 30bis. Concernant les pathologies ou groupes de pathologies réservés aux centres de compétences et énumérées à l'article 30, la CSL se demande sur base de quels critères, ceux-ci ont été choisis et d'autres écartés. En vertu de l'article 3, c'est le ministre qui procède à une évaluation des besoins sanitaires de la population résidente sur base des données établies par la carte sanitaire, d'une évaluation démographique de la population résidente, des données relatives à l'état de santé de la population résidente ainsi que des comparaisons internationales pour déterminer les pathologies ou groupe de pathologies devant être prises en charge des centres de compétences et le nombre maximal de ces derniers. Sur base d'informations supplémentaires recueillies par notre Chambre, les critères pour définir les centres de compétences sont l'impact de la pathologie en question sur la population, la fréquence du problème de santé, la dimension nationale de la pathologie et la variation des prises en charges qui ne paraissent par appropriées. A défaut de disposer de la « fameuse carte sanitaire mise à jour », la CSL ne peut retracer le bienfondé du choix des pathologies ou groupe de pathologies retenus à l'article
31. 30ter. Pour le surplus, la CSL soulève l'imprécision et l'incompréhension du point b) de l'article 30 intitulé « cancer du sein et certains autres cancers intégrant le service de radiothérapie