LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère d'État Le Ministre aux Relations avec le Parlement Monsieur le Président du Conseil d'État Luxembourg Luxembourg, le 26 octobre 2017 Personne en charge du dossier: Jean-Luc Schleich lir 247 - 82954 SCL:R 5653/R 5656/R 5654/R 5650 /R 5651/R 5655 -1315 /ak V/réf. 52.363 / 52.366 / 52.364 / 52.360 / 52.361 / 52.365 Objet : 1. Projet de règlement grand-ducal modifiant le règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination de la dépendance. 2. Projet de règlement grand-ducal déterminant 1) les normes concernant la dotation et la qualification du personnel ; 2) les coefficients d'encadrement du groupe. 3. Projet de règlement grand-ducal modifiant le règlement grand-ducal du 21 décembre 2006 fixant les modalités spécifiques de la détermination de la dépendance chez l'enfant. 4. Projet de règlement grand-ducal modifiant le règlement grand-ducal modifié du 22 décembre 2006 déterminant 1. les modalités et les limites de la prise en charge des aides techniques par l'assurance dépendance ; 2. les modalités et les limites de la prise en charge des adaptations du logement par l'assurance dépendance ; 3. les produits nécessaires aux aides et soins. 5. Projet de règlement grand-ducal 1) modifiant le règlement grand-ducal modifié du 25 juin 1998 relatif au fonctionnement de la commission consultative prévue à l'article 387, alinéa 4 du Code des assurances socia les ; 2) abrogeant le règlement grand-ducal du 22 décembre 2006 déterminant le fonctionnement de la commission de qualité des prestations prévue à l'article 387bis du Code des assurances sociales et abrogeant le règlement grand-ducal du 22 décembre 2006 déterminant les 3) conditions, limites et modalités du dépassement du plan de prise en charge en cas de fluctuations imprévisibles dans l'état de dépendance. 43, boulevard F.-D. Roosevelt L-2450 Luxembourg Tél. (+352) 247-82952 Fax (+352) 46 74 58 scl@scl.etat.lu www.legilux.lu www.gouvernement.lu www.luxembourg.lu LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG Ministère d'État Le Ministre aux Relations avec le Parlement 6. Projet de règlement grand-ducal déterminant le contenu de la documentation de la prise en charge et les indicateurs de qualité de la prise en charge. Monsieur le Président, À la demande du Ministre de la Sécurité sociale, j'ai l'honneur de vous faire parvenir en annexe l'avis de la Commission consultative prévue à l'article 387 du Code de la sécurité sociale sur les six projets de règlement grand-ducal sous rubrique. Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de ma haute considération. Pour le Ministre aux Relations avec le Parlement John Dann Directeur LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCH É DE LUXEMBOURG Ministère de la Sécurité sociale Assurance dépendance Commission consultative Commission consultative prévue à l'article 387 du Code de la sécurité sociale Avis sur le projet de règlement grand-ducal modifiant le règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination de la dépendance Les éléments du règlement grand-ducal en projet Le présent règlement grand-ducal en projet a pour objet de réformer la procédure d'évaluation de l'état de dépendance et de détermination des prestations. II révise les différents instruments prévus tel qu'annexés au règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 actuellement applicable en matière d'évaluation et de détermination des prestations. Le règlement sous examen prévoit une standardisation permettant le regroupement et la forfaitisation des actes et la flexibilisation des plans de prise en charge, tout en assurant une différenciation adéquate entre les aides et soins à attribuer aux bénéficiaires et en veillant à une simplification des procédures. Le nouvel outil est construit en partant de l'ancien questionnaire d'évaluation de la dépendance et se présente sous forme d'un outil automatisé et informatisé. Le règlement grand-ducal en projet définit le contenu général de l'outil, qui est susceptible d'être adapté régulièrement en fonction de l'évolution des techniques scientifiques d'évaluation ou des innovations informatiques. Le relevé-type résume moyennant des regroupements d'actes plus transparents et facilement compréhensibles les prestations prises en charge par l'assurance dépendance ainsi que le code de l'acte. II précise également le lieu de réalisation de l'acte et détaille un forfait exprimé en minutes pour la prise en charge sur une semaine et une fréquence journalière de réalisation. Le référentiel des aides et soins remplace l'actuel « Guide — Description des prestations à déterminer dans le cadre de l'assurance dépendance ». 11 définit et décrit les prestations du relevé-type et fixe les standards de la prise en charge sous forme de fiches descriptives des aides et soins dans les différents domaines prévus par l'assurance dépendance. La synthèse de prise en charge spécifique résume l'ensemble des prestations déterminées par l'Administration d'évaluation et de contrôle de l'assurance dépendance pour le bénéficiaire. Elle représente le résultat de l'évaluation et reprend pour chaque bénéficiaire les aides et soins définis dans le référentiel. Dans le cadre d'un maintien à domicile, elle peut prévoir un partage dans la réalisation des prestations entre l'aidant, clairement identifié dans la synthèse, et le prestataire. Secrétaire : Secrétaire suppléant : Laurent Falchero Norbert Lindenlaub T. : 247-86063 T. : 247-86314 laurent.falchero@mss.etat.lu norbert.lindenlaub@igss.etatiu Une prise en charge forfaitaire continue à être définie dans le présent règiement grand-ducal en projet pour les personnes atteintes de cécité, de surdité, de Spina Bifida, d'aphasie ou de dysarthrie ou de personnes présentant une laryngectomie. Cette dernière sera exprimée par un montant de prise en charge hebdomadaire forfaitaire en euros, non indexé, correspondant à la prise en charge forfaitaire actuellement allouée. Procédure Le présent règlement grand-ducal en projet a été transmis aux membres de la commission par courrier électronique sécurisé à la date du 12 octobre 2016. Une présentation préliminaire et une première discussion ont eu lieu dans la séance de la commission du 25 octobre 2016. Dans sa séance du 15 novembre 2016, la commission a procédé à l'analyse de castype préparés sur base des tables de conversion établies dans le contexte des travaux préparatoires à la réforme. Dans sa séance du 13 décembre 2016, la commission a poursuivi sa discussion en vue de déterminer les éléments pertinents à inclure dans le présent avis. Les avis de la Caisse nationale de santé, du groupement professionnel représentatif des prestataires (COPAS), du département de la Famille, des syndicats OGB-L et LCGB et du Conseil supérieur des personnes handicapées, sont parvenus au secrétariat de la commission aux dates respectives des 7 novembre, 5 décembre, 9 décembre, 12 décembre 2016 et 13 janvier 2017. Le département de la Santé a informé le Président de la Commission à la date du 20 décembre 2016 qu'il n'a pas de remarques particulières à formuler par rapport au projet lui soumis. A la date du 11 juillet 2017, le groupement professionnel représentatif des prestataires a présenté un avis complémentaire. A la date du 19 juillet 2017, les syndicats OGB-L et LCGB ont transmis au secrétariat un certain nombre d'observations supplémentaires. Le Conseil de Gouvernement a marqué son accord avec l'avant-projet de règlement grand-ducal dans sa séance du 14 juillet 2017. L'avis ci-joint reprend les observations des différents membres, compilées sur base des discussions intervenues aux séances de la commission et sur base des avis respectifs des organisations membres formulés par écrit. lls font partie intégrante du présent avis de la commission. Avis de la commission consultative L'idée d'assurer la transparence du processus décisionnel à tous les niveaux est plébiscitée par l'ensemble des membres de la commission consultative. Elle se prononce en faveur d'une démarche claire et transparente et de l'utilisation d'une terminologie comparable et d'un langage commun contribuant à éviter tout malentendu ou équivoque dû à des interprétations divergentes au niveau des différentes parties impliquées dans la prise en charge. 2 Cest d'ailleurs à ce titre que le législateur a décidé de formaliser l'ancien « Guide — Description des prestations à déterminer dans le cadre de l'assurance dépendance » dans le cadre du référentiel faisant partie intégrante du règlement sous examen. Le groupement professionnel représentatif des prestataires souligne la nécessité que toute adaptation future de l'outil d'évaluation par l'Administration d'évaluation et de contrôle de l'assurance dépendance soit communiquée à l'ensemble des prestataires. Cette revendication vise également le listing des tests et échelles pouvant être appliqués supplémentairement par l'Administration. Une suite favorable sera réservée à cette demande. Concernant les tests et échelles applicables, il est précisé qu'il s'agit d'outils scientifiquement validés servant à recenser des données objectivables et quantifiables supplémentaires pour la description de la situation de la personne dépendante afin d'établir une plausibilité entre les explications de cette dernière et son requis en aides et soins. lls ne seront déployés par l'Administration que s'il est envisageable qu'ils apportent une plus-value dans le cadre de la détermination des prestations requises. Dans un souci de transparence envers les prestataires et en vue d'une meilleure communication avec les bénéficiaires, le groupement demande la présentation du questionnaire utilisé pour déterminer la dépendance. En raison de la requalification et de la redistribution des actes AEV (actes essentiels de la vie) au nouveau relevé-type, il serait devenu impossible, selon l'avis de plusieurs membres (partenaires sociaux et groupement professionnel représentatif des prestataires) de comparer les fréquences et forfaits dans le temps attribué à chacun des actes prévus par le nouveau relevé-type par rapport au relevé-type actuel. Dans le même ordre d'idées, il est suggéré que le nouveau référentiel n'inclurait plus un certain nombre de prestations prises en charge actuellement. Le maintien du statu quo en termes de volumes d'aides et de soins attribués, dépendant de l'attribution de compléments basés sur des standards réadaptés, respectivement sur de nouveaux critères d'attribution, serait mis en question suivant l'appréciation des partenaires sociaux et du groupement professionnel représentatif des prestataires. Le groupement professionnel représentatif des prestataires observe que « le maintien du statu quo du temps actuel dépend en général de l'attribution d'un complément qui est pourtant lié à des critères d'attribution et n'est pas forcément dû. L'acte « élimination aide complète », ainsi que « complément élimination » est uniquement attribué si une incontinence urinale et fécale est diagnostiquée et qu'il y a utilisation de couches. Ceci ne permet donc pas d'exercer l'activité préventive d'accompagner la personne régulièrement à la toilette afin d'éviter qu'une incontinence totale ne s'installe ou d'éviter que la personne ne doit porter des couches afin de prévenir des escarres. Dans le cadre de la démence ou dans des 3 situations de handicap, un accompagnement fréquent aux toilettes peut être nécessaire sans qu'il n'y ait une incontinence. Le besoin d'un apport nutritionnel supplémentaire, qui justifie le complément nutrition, est avant tout lié à un problème existant (cachexie, diabète déséquilibré, gastrectomie). L'aspect préventif que ce complément pourrait avoir n'est donc pas considéré. La remarque vaut également pour le complément hydratation. L'acte matériel de compensation et de correction a de nombreux critères d'exclusion ce qui réduit la probabilité de son attribution. Dans le domaine des transferts et déplacements, plusieurs actes ont été intégrés dans un nombre restreint d'actes. En absence de règles d'attribution précises, il est difficile d'évaluer si le temps attribué reste identique ou non. Ceci est à nouveau fortement lié à l'attribution de compléments. Le complément pour risques d'escarres est uniquement accordé avec folfait transfert majoré qui présuppose déjà une immobilité de fait. Cet acte ne permet donc pas la prévention du problème, d'autant plus que sa fréquence a été réduite. » Les risques invoqués par les parties mettant en doute le maintien du statu quo concernent donc, d'une part, l'entrave potentielle à toute activité préventive, et, d'autre part, la mise en péril appréhendée de la qualité de la prise en charge. Une analyse de cas type à laquelle la commission consultative a procédé le 15 novembre 2016 sur demande expresse des membres de la commission, a montré que l'application du nouveau référentiel peut dans certains cas engendrer des écarts. Le risque d'une baisse volumétrique est à réfuter suivant l'avis des auteurs du projet, notamment parque ce l'accroissement de la flexibilité dans la prise en charge contribuera à compenser d'éventuels écarts possibles Tandis que les libellés de certaines prestations ont changé, l'appréciation des critères sur base de standards prédéterminés sera maintenue. Ces standards continueront à être déterminés en collaboration avec les prestataires. Ni l'approche, ni le contenu des actes n'ont été modifiés. Le groupement professionnel représentatif des prestataires ne partage pas cette appréciation. II en est de même des partenaires sociaux qui font noter que selon leur interprétation, le référentiel contient : 1) des critères d'exclusion et 2) regroupe certains actes isolés sous forme d'un seul acte mais sans additionner les minutes des deux actes initiaux. Les syndicats ajoutent également que selon leur avis, les prestations actuelles ont déjà subi une baisse en 2015 dû aux mesures du pacte d'avenir. Cest à ce titre que les partenaires sociaux maintiennent leur demande de faire des analyses plus poussées, notamment en ce qui concerne des cas « avant-après réforme » sans complément et des cas « avant-après réforme » avec AAI et AA. Ils redoutent fortement que le risque de perte de prestations soit réel. 4 Bien que l'analyse de cas-type ait montré que dans la plupart des cas, le volume global attribué ne diminue effectivement pas après réforme, les syndicats constatent après une analyse de détail, présentée et discutée le 15 novembre 2016 au sein de la commission consultative qu'il y a des baisses pour certains actes (p.ex. hygiène), qui seront compensés après réforme par de nouveaux compléments, mais dans d'autres domaines qui celui dans lequel la baisse a été constatée (p.ex. transport). Cette remarque se base sur l'exemple 4 (b) repris dans la présentation powerpoint du 15 novembre 2016 annexée au présent avis. D'autres compensations de pertes d'heures de soins par des compléments nouvellement introduits sortent notamment de l'exemple 2 (b) de la même présentation. Les syndicats ont également insisté sur le fait que les cas analysés ont tous portés sur des plans de prises en charge datant d'après 2014 et donc impactés par les critères d'évaluation plus strictes imposés par le paquet pour l'avenir. Les syndicats demandent également jusqu'à quand le maintien du statu quo évoqué par les auteurs du projet sera garanti et sous quelles conditions. Dans le même ordre d'idées, Ie groupement professionnel représentatif des prestataires revendique la présentation des tables de conversion utilisées lors de la préparation des cas-type prévisés. A défaut de connaître lesdites tables, le groupement maintient son avis quant au risque d'une perte du volume de prestations. Suivant les auteurs du projet de règlement grand-ducal, l'appréciation des critères se fera dans tous les cas dans l'intérêt exclusif des assurés et dans le respect de leurs droits. Toute cause médicale possible sera prise en considération dans le cadre de la détermination des prestations, respectivement des compléments, par l'Administration d'évaluation et de contrôle. A ce sujet, les organisations syndicales demandent à savoir, qui sera chargé de cette appréciation. De son analyse, le groupement professionnel représentatif des prestataires déduit que la suppression de l'acte SO 117 « courses/démarches administratives » met en péril, suivant son appréciation, plus de 100 emplois de salariés non qualifiés dans le secteur. Ni l'augmentation des tâches domestiques (activités à l'entretien du ménage) à 3 heures, ni la création de la prestation « garde de nuit », pour laquelle une qualification minimale est requise, ne permettront de maintenir les personnes concernées dans l'emploi, selon l'avis du groupement. En matière de prestations, la loi modificative votée prévoit une prise en charge des activités d'appui à l'indépendance (AAI) prestées de façon individuelle pour une durée ne pouvant pas dépasser cinq heures par semaine ; ces activités pouvant être prestées en groupe à hauteur de maximum vingt heures par semaine. L'activité de garde en groupe en centre semi-stationnaire sera prise en charge pour une durée maximale de quarante heures par semaine, ce plafond étant réduit du nombre d'heures d'activités d'appui à l'indépendance prestées par semaine. L'activité d'accompagnement (AA) de la personne dépendante dans un établissement à séjour continu ou intermittent sera prise en charge, avec les changements prévus au niveau des AAI, suivant un forfait correspondant à quatre heures par semaine au lieu de six heures, comme initialement prévu. 5 Le groupement représentatif des prestataires apprécie que le volume des activités d'appui à l'indépendance (AAI) ait été maintenu au niveau actuel, mais il ne voit pas de lien avec les activités d'accompagnement (AA) ayant été diminuées de 6 à 4 heures dans le contexte de la loi modificative. Le groupement constate que d'après le nouveau référentiel, ces 2 types d'activités ne sont plus complémentaires, ce qui risque, à son avis, de créer un problème au niveau de la qualification du personnel des centres semi-stationnaires, l'attribution d'AA1 étant la condition nécessaire pour pouvoir financer le rnix indispensable à une prise en charge multidisciplinaire, vu que les textes actuels ne stipulent nulle part que l'attribution de gardes en groupe est systématiquement liée à l'attribution des AAI. Concernant la prestation nouvelle « garde de nuit », le groupement revendique la détermination d'une définition claire de ladite prestation et une analyse ainsi qu'une clarification des procédures et modalités d'application. Les prestataires, les syndicats et les 2 conseils constatent que dans une certaine mesure, toute détermination ou non d'une prestation peut être « tributaire » de la personne du référent de l'Administration d'évaluation et de contrôle disposant d'une certaine latitude d'appréciation pour orienter l'une ou l'autre décision. Le risque zéro d'une erreur d'interprétation ne saurait être exclu. Le critère d'inclusion du traitement médicamenteux déployé en cas de pathologies neuropsychiatriques, d'un handicap mental avec troubles du comportement grave ou d'une pathologie neurologique avec spasticité et syndrome algique est mis en question par un membre de la commission. Le reproche d'un acharnement médicamenteux qui serait induit par l'Administration d'évaluation et de contrôle est évoqué. A ce sujet, le président de la commission est formel et fait acter que cette insinuation ne saurait être fondée et souligne qu'il n'est aucunement dans l'intention du législateur de promouvoir un acharnement « médicamenteux ». Considérant que le terme utilisé (« médicamenteux ») risque de porter à confusion, la commission consultative décide de le modifier en le remplaçant par le terme « médical ». Dans ce contexte, le groupement professionnel représentatif des prestataires fait noter que les compléments « hygiène », « élimination », « habillage », « déshabillage », « transferts » et « déplacement » requis en raison d'une pathologie neuropsychiatrique, d'un handicap mental avec troubles du comportement grave ou d'une pathologie neurologique avec spasticité et syndrome algique ne sont attribués que si un traitement médicamenteux (médical) s'avère insuffisant voire inefficace. Pour la groupement, ceci est inacceptable d'un point de vue éthique. Le groupement ajoute que le libre choix thérapeutique de la personne doit être respecté et ne peut conduire à l'exclusion du droit à un acte de soins. Concernant le critère d'inclusion prévu en matière des activités d'appui à l'indépendance (AAI) que « la personne présente des capacités de compréhension et d'assimilation minimales nécessaires à l'apprentissage », il est précisé que pour le département de la Sécurité sociale, ce critère tend à assurer que le service de ce type d'activités soit matériellement possible, c'est-à-dire, que la personne protégée soit en mesure d'absorber ce type de prestations liées directement à la réalisation 6 des AEV. Les AAI ne seront pas déterminées, si la personne dépendante n'est matériellement pas en mesure de les assimiler ou si son état de santé ne le permet pas. Faute de « définition objective de ce critère », le groupement professionnel représentatif de prestataires demande de le supprimer. La synthèse de prise en charge spécifique est mise en question en ce sens que les prestataires, les syndicats et les 2 conseils doutent qu'elle soit plus lisible et compréhensible et moins technique que le plan de prise en charge actuel. Le groupement professionnel représentatif des prestataires fait noter qu'au vu du détail de la synthèse, qui définit la composition des prestations, donc le contenu et la fréquence de tous les actes du référentiel, il se pose la question de sa flexibilité dans la prise en charge en général et dans l'adaptation du plan de partage à durée déterminée. La logique forfaitaire ferait défaut dans la synthèse, ce qui amène le groupement à poser la question de la plus-value de cette dernière par rapport au plan de prise en charge actuel. Dans le cadre d'un partage ex-post, le groupement évoque l'idée de prévoir deux synthèses de prise en charge différentes afin de pouvoir alterner entre les prestations selon le lieu de séjour du bénéficiaire (ESI, domicile). La question de savoir, si les bénéficiaires en place à la date de l'entrée en vigueur de la loi réforme, recevront communication de la nouvelle synthèse de prise en charge se pose également pour le groupement. Concernant l'application des dispositions dites « particulières », la nécessité de l'introduction d'une clause de non-cumul est mise en question par les partenaires sociaux. Par ailleurs, la commission a évoqué les éléments suivants dans le contexte de son analyse : • Proposition de mettre l'Administration d'évaluation et de contrôle sous la tutelle du comité directeur de la CNS : ce point évoqué par les partenaires sociaux ne relève pas de l'objet du règlement sous examen ; • Proposition de retenir comme base de codification la « classification of functioning » au lieu de la classification ICD-10 ; (CSPH) • Proposition de l'inclusion d'un niveau de besoins hebdomadaires 16 (2310 min.) pour les « cas d'une gravité exceptionnelle » : ce point évoqué par le CSPH ne relève pas de l'objet du règlement sous examen ; • Revendication d'une prise en charge renforcée des besoins d'assistance (en mobilité, habillage, déshabillage et hygiène du corps) liés aux activités professionnelles et physiques : ce point évoqué par le CSPH ne relève pas de l'objet du règlement sous examen ; Commentaire : Les représentants du CSPH soulignent que dans l'optique des exigences induites par l'application de la Convention ONU relative aux droits des personnes handicapées, les besoins d'assistance des personnes en situation de handicap devraient être pris en considération dans une plus large mesure 7 pour favoriser davantage leur intégration à tous les niveaux et promouvoir le concept d'«independent living ». Tout entrave à ce concept devrait être évitée. Tandis que la commission reconnaît l'existence de ces besoins d'assistance supplémentaires et le fondement de la revendication du CSPH, partagée par les partenaires sociaux, elle estime majoritairement que ces activités n'entrent pas dans le champ d'application de l'assurance dépendance et qu'elles devraient retrouver leur place dans le cadre d'autres législations (département de la Famille (ASP), département du Travail, ...). • Demande d'inciter tous les prestataires à l'application de la même solution informatique (p. ex. système choisi par SHD ou système comparable et compatible) pour la documentation des soins ; (partenaires sociaux) Commentaire du groupement professionnel représentatif des prestataires Le groupement fait noter qu'actuellement différents systèmes sont en place au niveau des prestataires et qu'aucun système ne saurait être pris comme référence. Avant toute discussion d'outils informatiques, il conviendrait, selon son avis, de déterminer au préalable le contenu et la structure des informations à récolter et, le cas échéant, à échanger. • Proposition de prévoir une généralisation des AAI en milieu stationnaire : ce point évoqué par le groupement professionnel représentatif des prestataires ne relève pas de l'objet du présent avis ; • Nécessité de déterminer les modalités de facturation des AAI en milieu stationnaire et les règles de proratisation du forfait AAE : ce point évoqué par le groupement professionnel représentatif des prestataires ne relève pas de l'objet du règlement sous examen ; • Nécessité du maintien de la disposition prévoyant une facturation ex-post par les prestataires : ce point évoqué par le groupement professionnel représentatif des prestataires et le CSPH ne relève pas de l'objet du règlement sous examen ; • Proposition d'un modèle de prise en charge des personnes atteintes d'une maladie chronique en phase aiguë : ce point évoqué par le CSPH ne relève pas de l'objet du règlement sous examen. Concernant le détail des prestations prévues (au relevé-type et référentiel), le groupement professionnel représentatif des prestataires procède à différents constats. • Le nouveau référentiel ne permet plus de combinaison entre les actes aide minimale, partielle, complète ; • La transposition des anciens standards (fréquence journalière et hebdomadaire) n'est pas connue et selon la méthodologie appliquée, elle peut avoir une grande influence sur le total du temps attribué ; 8 • Le groupement a noté que suivant la CE0 (dans sa présentation du 15 novernbre 2016) le niveau d'aide le plus intensif déterminerait le forfait hebdomadaire correspondant (p.ex. 2 aides complètes/semaine actuellement forfait hebdomadaire aide complète). Le groupement revendique la formalisation de ladite méthodologie ; • Suivant l'appréciation du groupement, le même effet peut avoir lieu lors de l'intégration d'actes spécifiques comme « lavage des cheveux », « soin des ongles » et, dans les actes d'hygiène ou « urinal », « bassin de lit » dans les actes élimination. Dépendant de la conversion en aide minimale, partielle ou complète, le temps attribué peut être inférieur. Même si l'acte en soi est intégré dans un autre acte, le temps prévu pour l'acte en question n'est pas forcément intégré dans le nouvel acte ; • Le groupement fait noter que pour 2 actes, la fréquence journalière est réduite : élimination aide minimale, partielle, complète (de 7 à 5) ; installation/protection de la peau (12)- complément pour risques d'escarres (9). • Concernant la formation prévue pour l'aidant, le groupement professionnel représentatif des prestataires est d'avis que le critère d'attribution que l'aidant doit être « en mesure de profiter du savoir transmis » est superflu. Le groupement estime que si l'aidant n'est pas en mesure d'apprendre les techniques de base pour la prise en charge d'une personne dépendante, il ne peut pas être désigné aidant, sous peine de compromettre la sécurité du bénéficiaire. Le suivi d'une formation, en absence d'une formation de base existante, doit être une condition pour pouvoir bénéficier des prestations en espèces. Le détail des éléments ayant subi une révision au niveau du référentiel sur base des observations formulées par les membres de la commission consultative dans le contexte de l'analyse commune en séance, respectivement dans le cadre de leurs contributions écrites, se présente comme suit : - Changement de la structure des fiches descriptives : la rubrique « Critères d'exclusion de l'acte » est supprimée ; la nouvelle structure des fiches descriptives des actes est la suivante : « Définition », « Conditions d'octroi », « Règles de cumul », « Références» ; - L'acte « Epilation visage » (AEVE106) est introduit, à côté de l'acte « Rasage visage » (AEVH05) pour distinguer deux prises en charge différentes ; - AEVE101, AEVF102 et AEVH03 (« hygiène corporelle aide minimale, partielle, complète ») : le schéma corporel pour calculer la superficie de la peau (pour l'hygiène corporelle) est adapté par rapport au schéma actuellement utilisé car o o le nouveau schéma est plus près de l'original (Wallace) ; une pondération plus importante pour les zones (de la peau) que la personne atteint moins bien en général (pieds ; jambes ; cuisses) est privilégiée ; 9 o une pondération plus importante pour les zones (de la pea u) où il est plus important d'assurer une hygiène parfaite et régulière (risque d'infection : les régions intimes) est privilégiée ; o une pondération moins importante pour les zones (de la peau) où il est considéré qu'il n'y a pas de différence entre une personne non-dépendante et dépendante au niveau de la difficulté à effectuer les soins car l'atteinte de cette zone est toujours difficile pour tous, voire impossible en intégralité, est privilégiée ; Commentaire : Le schéma corporel connu n'est pas modifié. Les changements effectués se situent exclusivement au niveau de la pondération des zones du corps pour lesquelles une hygiène parfaite doit être assurée pour la santé et la sécurité du bénéficiaire. A cet effet, certains pourcentages ont été modifiés afin de mieux pouvoir prendre en compte les zones les plus importantes. Le dispositif proposé tend à être plus près de la réalité et à permettre une prise en considération plus pertinente des besoins effectifs des personnes dépendantes dans une approche basée sur des évidences et dans l'intérêt exclusif des assurés. Suivant l'avis du groupement professionnel représentatif des prestataires, des syndicats et des conseils, le schéma indiquant les pourcentages des parties du corps servant de base à la détermination des aides minimales, partielles, complètes a changé. Le nouveau schéma permet, suivant son appréciation, une distinction plus fine des différentes parties du corps ce qui peut impliquer une réduction des requis (p.ex. limiter le soin aux pieds, 2x4% = aide minimale) selon l'avis du groupement. AEVE03 et AEVE-C (« élimination aide complète » ; « complément élimination ») : sont attribués également sans la présence d'une incontinence et ne sont pas nonplus réservés à une aide physique uniquement (« rester présent de façon constante pour soutenir la personne afin qu'elle réalise l'acte »). Le texte proposé couvre donc bien toutes les possibilités ; - AEVO6 (« hygiène menstruelle ») : la logique de présentation de la référence (volume) rejoint celle de tous les autres actes du Référentiel (exprimé en minutes par semaine) ; - AEVN04 (« nutrition entérale ») : il n'y a plus de « Critères d'exclusion de l'acte » ; par ailleurs, la règle de cumul avec les actes de la nutrition au cas où il y a alimentation par voie orale et entérale en même temps, est d'application déjà aujourd'hui. En effet, la fréquence journalière pour une alimentation mixte, c.à.d. partiellement orale et partiellement entérale ne peut dépasser 6 interventions journalières. Les constellations 3/7 nutrition entérale + 3/7 nutrition sont explicitement possibles ; -AEVHB01, AEVHB02, AEVHBO3 et AEVHB-C (« habillage - déshabillage ») : dans les « Conditions d'octroi », il est précisé ce que la CE0 a toujours appliqué depuis 1999, c.-à-d. « l'aide pour mettre ou enlever les vêtements 10 professionnels sur le lieu de travail » ne justifient pas l'attribution de l'acte la prestation. Dans la même logique, Vassurance dépendance n'accorde, par exemple, pas d'adaptations du poste de travail pour une personne à mobilité réduite ; -AEVHBO4 (« installation de matériel de correction et de compensation ») : la CE0 a uniquement listé ce qui est pris en charge et non pas les exclusions. Ceci constitue, d'ailleurs, la pratique actuelle. Les prothèses et orthèses visées sont un matériel de correction et de compensation. 11 s'agit d'appareils de support portés sur le corps et servant à protéger les muscles affaiblis, à corriger les difformités anatomiques, à corriger certaines dysfonctions sensorielles ou à protéger certaines parties du corps ; -AEVM-11 et AEVM12 (« transferts ») : la CE0 a uniquement repris en texte ce qui a toujours été appliqué (concerne la rubrique « Définition » où il est noté « L'aide pour les transferts en lien avec l'hygiène corporelle, l'élimination ou les changements de niveau est comprise dans les actes respectifs » ; -AEVM13 et AEVM14 (« déplacements ») : il n'y a plus de « Critères d'exclusion de l'acte » (« ...ne peut être attribué si une compensation est possible grâce à une aide technique permettant à la personne de réaliser l'ensemble des déplacements seul, sans aide... ») ; -AEVM15 (« accès et sortie du logement ») : selon les échelles de développement psychomoteur, un enfant de moins de 8 ans accomplis sain de corps et d'esprit, doit être accompagné pour sortir sur la voie publique. Cet acte n'est donc pas requis pour la tranche d'âge 0 à 8 ans accomplis, étant donné qu'il ne s'agit pas d'un besoin supplémentaire par rapport à un enfant sain de corps et d'esprit du même âge ; -AEVM16 (« changements de niveau ») : la définition est précisée; la notion suivante est introduite : « ... indépendamment du nombre de marches et du moyen utilisé... » ; -Les « Compléments pour dépendance à gravité exceptionnelle » (AEVH-C ; AEVE-C ; AEVHB-C ; AEVN-C ; AEVN-C-HY ; AEVM-C ; AEVM-C-ES) : les listes avec les indications médicales ont été introduites dans le Référentiel pour rendre transparent les critères utilisés (d'ailleurs utilisées depuis l'introduction de l'AD en 1999). Ces critères visent à dénommer clairement le type de problèmes médicaux qui peuvent justifier l'octroi d'un acte « complément » vis-à-vis d'un acte de même type mais plus léger en tant qu'intervention. Ces listes de critères ne sont cependant ni synonyme d'attribution (octroi) directe, ni d'exclusion d'octroi (si absent de la liste). Ainsi, par exemple, une personne avec un BMI de 30, peut bénéficier de l'octroi d'un complément si la personne présente des facteurs aggravant la dépendance se traduisant par un investissement supplémentaire au niveau de l'exécution d'un acte donné et si en présence d'une indication médicale reprise dans la liste ou toute autre indication médicale dûment motivée. 11 D'ailleurs, il est précisé pour chacun des 7 compléments à la fin des listes des indications médicales « toute autre indication médicale dûment motivée ». A répéter également que les critères pour l'octroi d'une personne supplémentaire (tel que AE213, AE217, etc.) sont reprises dans les conditions d'octroi proposées et sont également plus précises (notion actuelle dans le Guide — Description des prestations à déterminer dans le cadre de l'assurance dépendance », 01.01.2014 : « ...en raison de limitations importantes physiques, psychiques chez le bénéficiaire. » La CE0 considère que les listes des indications médicales telles que proposées pour le Référentiel sont ainsi autrement plus transparentes que les descriptifs actuels du Guide cité ciavant ; Commentaire : Dans leur avis commun du 12 décembre 2016, les partenaires sociaux indiquent que « (...) l'indice de masse corporelle (IMC) est une grandeur qui permet d'estimer la corpulence d'une personne. Cet indice se calcule en fonction de la taille et de la masse. Bien qu'il ait été conçu au départ pour les adultes de 18 à 65 ans pour mesurer relation masse et taille, ce facteur ne décrit pas directement la situation de la mobilité du patient, (...) mais décrit plutôt la situation nutritionnelle !! La masse à mobiliser est décisive et non pas le BMI. Patient 1.80 m et 130 kg BMI : 40 ; patient 2.00 m et 130kg BMI 32.5. Le BMI est de plus en plus critiqué dans la littérature médicale (facteur qui ne donne pas toujours une analyse claire de la situation p.ex. Vladimir Klitschko (BMI 29 !!!). » La CE0 a pris comme base de référence un indice de masse corporelle supérieur à 40 kg/m2 (obésité morbide). Cet indice a été retenu par l'administration de façon fondée et avec le professionnalisme indiqué. ll importe au législateur de déterminer un critère objectif et fiable servant à différencier les besoins des bénéficiaires de façon aussi précise et fondée que possible sans pour autant exposer l'assurance dépendance à un risque de financement multiple. La CEO, future Administration d'évaluation et de contrôle, tiendra compte dans le contexte de l'évaluation de l'état de dépendance et de la détermination des prestations de tous les renseignements essentiels sur l'état de chaque demandeur et aura la latitude nécessaire de l'attribution éventuelle d'un complément même en présence d'un indice de masse corporelle en dessous de 40. Toutes les décisions continueront à être prises dans l'intérêt exclusif de l'assuré. -La « pédicure médicale » ne constitue pas, et n'a jamais constitué un acte essentiel de la vie mais bien un acte thérapeutique, acte pris en charge selon les modalités de l'assurance maladie (et sur ordonnance médicale) ; 12 -AEV-C-HY (« complément hydratation ») : la rubrique « Critères d'exclusion de l'acte » a été enlevé (avec son texte : « ...présentant une diminution physiologique de la sensation de soif due à l'âge ne justifie pas l'attribution de l'acte. La mise à disposition d'une boisson pour faciliter l'absorption des rnédicaments ne justifie pas l'attribution de l'acte » ; -AECM- C-ES (« complément pour risque d'escarres ») : la logique d'attribution d'une fréquence selon le score obtenu par l'application du Norton est en place depuis 1999. Pour les besoins de transparence et d'objectivité dans l'octroi de la prestation, il est décidé de décrire ceci dans le Référentiel. Par ailleurs, le standard « 12 » n'a quasi jamais été attribué pour un bénéficiaire. A cela s'ajoute le fait que des changements de position couverts par d'autres actes (AEVM11, AEVM12, AEVM-C) fait que le nombre total de changements de position via différentes prestations est très élevé ; -AAI (« activités d'appui à l'indépendance ») : le volume est adapté en fonction des négociations politiques ; les critères d'exclusion sont enlevés de la fiche descriptive des AAI ; -AMD-GI et AMD-GG (« activités de maintien à domicile — garde individuelle et garde en groupe ») : la flexibilité de facturation, réglée au niveau de la Convention Cadre, reste d'application entre les deux prestations « garde » (en journée). Les définitions sont adaptées pour mettre en avant les similitudes mais également les différences entre ces deux prestations ; Commentaire du groupement professionnel représentatif des prestataires Le groupement fait noter que, suivant son appréciation, les critères d'attribution seraient devenus plus restrictifs, ce qui réduirait la probabilité de son attribution. II est d'avis que la notion de « surveillance pendant une courte durée » devrait être supprimée pour laisser au prestataire la possibilité d'organiser la garde selon les besoins du bénéficiaire. -AAE (« activités d'accompagnement en établissement ») : le volume est déterminé en fonction des négociations politiques ; -AMD-GDN (« activités de maintien à domicile — garde de nuit ») : cette prestation est ajoutée dans le catalogue des prestations de l'assurance dépendance (10 nuits annuellement). Commentaire : Le texte afférent de la loi modificative votée dispose que « si la synthèse de prise en charge retient la prise en charge d'une activité de garde individuelle ou en groupe de jour, la personne dépendante peut demander en outre la prise en charge d'une activité de garde individuelle à son domicile de nuit, à raison de 10 nuits par an, en cas d'absence momentanée de l'aidant figurant dans la synthèse de prise en charge ou en cas de certificat médical attestant un changement fondamental de l'état de santé de la personne dépendante justifiant une telle garde de nuit. » 13 il s'agit de 10 nuits par an pouvant être prises en charge à raison de 8 heures par nuit. II ne sera pas possible de fractionner ce taux de huit heures. Aucune participation financière ne sera demandée à la personne dépendante. L'idée de prévoir l'inscription d'un contingent de 80 heures par an telle qu'évoquée par les partenaires sociaux ne saurait être admise. Elle n'a d'ailleurs pas été évoquée par la commission parlementaire. Sur base des enseignements du projet d'action expérimental (PAEX) afférent, ladite commission a jugé fondée l'inscription de cette prestation dans le dispositif légal. D'éventuels besoins supplémentaires et non visés par la prise en charge par l'assurance dépendance pourront continuer à être pris en charge par le département de la Famille suivant les modalités à déterminer. Les réseaux sont prêts à assurer le service des gardes de nuit. A cet effet, ils prendront les dispositions nécessaires. Conclusion Le groupement professionnel représentatif de prestataires, les syndicats et les conseils ne se rallient pas au texte tel que présenté dans sa forme actuelle. La commission consultative note de la volonté de renforcement de la transparence du processus décisionnel. Compte tenu des écarts de prestations constatés lors de l'analyse de cas-type au sein de la commission consultative, les syndicats sont d'avis que le temps de prise en charge imparti aux 5 catégories d'AEV ne peut être inférieur après réforme au volume avant réforme. Toute autre logique doit être jugée comme détérioration cachée de la qualité de prise en charge des bénéficiaires. Les adaptations futures apportées à l'outil d'évaluation et de détermination des prestations et aux tests et échelles applicables feront l'objet d'une communication aux parties prenantes. Les syndicats, les prestataires et les conseils demandent que la commission consultative suive l'évolution future des prestations attribuées aux bénéficiaires compte tenu leurs observations quant au maintien du statu quo (volumes et qualité). Le suivi des autres éléments prévisés sera également assuré par la commission. 14 Les avis respectifs des différentes organisations membres joints en annexe complètent le présent avis et en font partie intégrante. Fait à Luxembourg, le 25 septembre 2017 Pour la Commissi consultative Thomas D MINIQUE P résill ent 15 Prise de position de l'OGBL et du LCGB portant sur l'avant-projet de règlement grand-ducal modifiant le règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination de la dépendance (version du 26 septembre 2016) 1. Les remarques générales sur le référentiel des aides et soins de l'assurance dépendance II y a lieu tout d'abord de remarquer qu'en raison de la requalification et redéfinition des actes essentiels de la vie (AEV), il est tout simplement impossible de comparer les fréquences et forfaits dans le temps de chacun des actes tels que définis dans le présent projet de règlement grand-ducal par rapport au règlement actuellement en vigueur qu'est le règlement modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination de la dépendance. A l'heure actuelle, ce constat est corroboré par le fait que les coefficients d'intensité, de pondération et de qualification ne sont plus déterminés dans le relevé-type, mais dans un règlement grand-ducal à part. Cet exercice de comparaison est rendu d'autant plus difficile que tout dépend de l'octroi ou non de certains compléments qui sont prévus pour certains AEV. Lorsque l'on constate la détermination de ces compléments souvent décrits en des termes très flous et aléatoires, il est sérieusement à craindre que ceux-ci ne soint accordés au bon vouloir de l'Autorité d'évaluation qui remplacera la CE0 (voir exemples cités sous le point 2). Voilà pourquoi, les parties soussignées demandent qu'abstraction faite qu'une révision du référentiel s'impose, l'Autorité d'évaluation soit soumise non pas sous l'autorité du ministre de tutelle, mais sous le contrôle du comité-directeur de la CNS. Aussi importe-t-il de déterminer pour chaque AEV sous la législation actuelle comment et sous quelle qualification celui-ci est transposé sous le nouveau projet de règlement grand-ducal, à défaut de quoi, on reste dans l'impossibilité de juger si l'envergure d'un AEV sous la législation actuelle est plus ou moins favorable que le même acte sous la nouvelle législation. Finalement, il importe de donner une série d'exemples sous la législation actuelle ainsi que sous la nouvelle législation en faisant abstraction des compléments pour les actes qui en prévoient un. 2. Les remarques sur les prestations forfaitaires allouées en vertu de dispositions particulières Les articles 2 à 7 du règlement concernent une allocation forfaitaire de 150 € / semaine qui est attribué aux personnes atteintes d'une déficience auditive, d'une cécitè complète, d'une forme symptomatique de Spina Bifida, d'une aphase ou dysartherie entravant une communication verbale normale respectivement présentant une laryngectomie. A ce propos, nous tenons à souligner qu'il est désormais prévu de ne plus permettre le cumul de ces forfaits entre eux. Ceci nous semble problématique dans la mesure qu'une combinaison des conditions médicales et symptômes retenus pour justifier l'allocation du forfait n'est pas à exclure. Alors que le projet de règlement ne donne aucune indicitation à ce sujet, nous sommes d'avis que le nombre de personnes profitant de ces forfaits ne constituent certes pas la plus grande masse des bénéficiaires de l'assurance dépandance. Voilà pourquoi nous doutons fortement la nécessité de l'introduction d'une clause de non-cumul. 1 Compte tenu de la non-adaptation de son montant, il faut également se demander si le forfait est suffisant pour garantir la prise en charge adéquate des situations particulières des personnes concernées. 3. Les critères de l'attribution des compléments (AEV-C) : la CE0 a un pouvoir discrétionnaire ! Les définitions sont trop vastes. a) Pour obtenir l'AEVH-C, le bénéficiaire de l'AEVH03 doit remplir deux conditions dont l'une exige « un investissement supplémentaire au niveau de l'exécution de l'acte AEVH03 ». Sachant que la CE0 voire la future Autorité d'évaluation est la seule à décider si un tel investissement supplémentaire est nécessaire ou non, il est fortement à craindre que ce complément ne soit accordé à la tête du client, ce qui est inacceptable. L'arbitraire continue dans la deuxième condition où l'une des possibilités pour avoir droit à ce complément est « toute autre indication médicale dûment motivée ». Cela veut-il dire que « toute (autre) indication médicale dûment motivée » ne peut être refusée par la CE0 ou l'Autorité d'évaluation ou, au contraire, que cette dernière reste souveraine pour l'accepter ou la refuser. A l'instar de la remarque formulée sous le point A.1., il reste incompréhensible que les soins de pédicure médicale ne justifient pas l'attribution du AEVH-C. Pour l'AEVH-C, la fréquence journalière est de 1 et le forfait hebdomadaire de 105 minutes. Conclusion : II est impossible pour l'instant de comparer à quoi pour un AEV donné, une personne a droit sous la législation actuelle et sous la loi future alors que la définition des actes a changé ainsi que l'octroi de l'introduction d'un complément reste très aléatoire. D'après la législation actuelle une personne a droit au maximum dans le domaine de l'hygiène corporelle si l'on compare les actes à ceux prévus dans le projet de règlement grand-ducal (AEVH01, AEVH02, AEVH03 et AEVH-C) à 142,5 minutes. (AE303 = 122,5 min) + (AE308 = 15 min) + (AE309 = 5 min) alors que sous la future nomenclature, la même personne peut tout au plus bénéficier de 117,5 min (AEVH03) et, éventuellement si un complément lui est accordé (AEVH-C) de 105 min supplémentaires. Or comme déjà soulevé, le complément est soumis à la discrétion totale de l'Autorité d'évaluation de sorte que la personne en question reçoive moins (117,5 min) par rapport à la situation actuelle (142,5 min). b) Divers critères d'attribution devraient être redéfinis p.ex. l'indice de masse corporelle (IMC) est une grandeur qui permet d'estimer la corpulence d'une personne. Cet indice se calcule en fonction de la taille et de la masse. Bien qu'il ait été conçu au départ pour les adultes de 18 à 65 ans pour mesurer relation masse et taille, ce factuer ne décrit pas directement la situation de la mobilité du patient, déhabillage etc. mais décrit plutôt la situation nutritionnelle !! La masse à mobiliser est décisive et non pas le BMI. Patient 1.80 m et 130 kg i*BMI : 40 Patient 2.00 m et 130kgi*BMI 32.5 Le BMI est de plus en plus critiqué dans la littérature médicale (facteur qui ne donne pas toujours une analyse claire de la situation p.ex. Vladimir Klitschko (BMI 29 !!!) c) Diabète insulino-dépendant déséquilibré Pour le complément nutrition c'est un point important afin d'obtenir le complément. On se base sur la valeur médicale HbA1C>8,5%. Cette valeur n'est pas élevée à la base. Le HbA1C est une valeur qui permet de calculer la moyenne du déséquilibre du sucre dans le sang lors des trois derniers mois. Même sans connaissances médicales, l'approche de vouloir intégrer des 2 problèmes médicaux dans un calcul du temps des soins pour un cas de dépendance est très étrange et cela n'a aucun sens car l'une n'a rien avoir avec l'autre Juger des cas complexes de personnes dépendantes par une unique valeur médicale de laboratoire alors que pour les personnes dibaétiques iI faut absolument pouvoir se baser sur une approche générale. d) Syndrôme alqique important malqré un traitement médical par antalqiques de palier 3 Pour la thérapie de la douleur il existe trois piliers. Dans le référentiel, il faut être au stade de dépendance au morphium pour obtenir le complément. e) Patholoqie neurologique avec spasticité sévère, troubles du comportement grave Ces points sont également indispensables pour pouvoir obtenir le complément et vu qu'ils sont basés sur un très vaste descriptif cela impliquera des interprétations dépendantes de chaque situation. f) Page 39 Norton L'échelle de Norton est un tableau qui décrit les risques de développer un Dekubitus. Celle-ci se base sur 5 points tandis que la « vraie » échelle de Norton a plus de facteurs et n'est jamais fixe, elle peut varier de semaine en semaine. Dans le référentiel, l'échelle de Norton est utilisée comme valeur fixe pour le calcul du complément ! Cela est inacceptable étant donné que l'échelle de Norton est un aperçu instantané et non exhautive.. De plus, d'autres facteurs ont été volontairement retirés du référentiel. En conclusion, pour obtenir des compléments il faut se trouver dans une situation extrême. Le référentiel est irréaliste dans certaines parties et des facteurs eronnés et qui ne se sont absolument pas dans le juste contexte sont considérés pour établir le calcul du temps des soins. 4. Les remarques ponctuelles (non exhaustives) sur le référentiel des aides et soins de l'assurance dépendance 41. L'hyqiène corporelle (AEVH01/AEVH02/AEVH03, pages 8 à 10) Nous devons constater qu'il existe une grande discrépense entre les valeurs des pourcentage de la surface corporelle. Les répartitions des pourcentages par rapport aux régions corporelles difficilement à accéder (p.ex. pieds, dos, fesses etc) sont sousévaluées. Force est de constater que les soi-disants « critères d'attribution de l'acte » sont en réalité des critères d'exclusion. Ainsi une personne qui n'arrive pas à se laver les pieds, mais qui est mobile et arrive à se laver tout le reste de son corps, est exclue de l'acte « hygiène corporelle aide partielle » (AEVH02) si la surface corporelle à laver et à sécher se situe en dessous de 18%. Or sur base du schéma à la page 9, une personne n'arrivant pas à se laver les deux pieds (2x4%), mais le reste des deux jambes ne remplit pas à l'exclusion de toute autre aide les critères pour obtenir l'AEVH01 ni à plus forte raison, car n'atteignant pas le seuil de 18% le bénéfice de l'AEVH02. Afin de clarifier ce point, nous demandes un tableau comparatif avant / après réforme qui reprend en détail les pourcentages attribués aux différentes parties du corps. Si, à la limite, on peut éventuellement témoigner de la compréhension que les soins esthétiques de manicure ou de pédicure ne justifient pas l'attribution de l'AEVH, il devrait en aller autrement pour les soins de pédicure médicale qui justement sont légitimés par une prescription médicale. Pour l'AEVH01, la fréquence journalière est de 1 et le forfait hebdomadaire est de 30 minutes. Pour l'AEVH02, la fréquence journalière est de 1 et le forfait hebdomadaire est de 70 minutes. Pour l'AEVH03, la fréquence journalière est de 1 et le forfait hebdomadaire est de 117,5 minutes. 3 4.2. L'hyqiène buccale (AEVH04) Par rapport au référentiel actuel, il n'y a pas de changement : fréquence journalière est de 2 et le forfait hebdomadaire de 35 min. Contrairement à l'acte d'hygiène corporelle, il n'existe pas de critère d'exclusion. Où est la logique de prévoir des critères d'exclusion pour l'un (hygiène corporelle) et non pas pour l'autre (hygiène buccale) ? 4.3 Rasage (AEVH05) Le « rasage concerne principalement les hommes mais 10% des femmes sont concerné par ce que l'on appelle dans I ejargon médical « hirsutismus » (poussée de barbe). 4.4 Hyqiène menstruelle (AEVH06) Status quo, à savoir un forfait hebdomadaire de 8 min. II faudrait néanmoins préciser vu le cycle menstruel de la femme que celle-ci a droit à 32 minutes par mois qu'elle peut prendre en une seule fois. 4.5. Elimination (AEVE01, AEVE02, AEVE03) et complément d'élimination (AEVE-C) En ce qui concerne le complément élimination (AEVE-C), les mêmes remarques s'imposent que pour le complément hygiène corporelle (AEV-C) sous le point3.. 4.6 Chanqement sac de stomieNidanqe sac urinaire (AEVE04) Status quo. Pas de remarque ! 4.7 Nutrition (AEVN01/AEVN02/AEVN03), complément nutrition (AEVN-C) et complément hydratation (AEVN-C-HY) Les mêmes remarques s'imposent que pour le point 3. Pour le surplus, il faut se demander pourquoi le complément (AEVN-C) est accordé si l'acte « nutrition aide partielle » (AEVN02) ou l'acte « nutrition aide complète » (AEVN03) est accordé alors que les compléments pour l'élimination (AEV-C) et pour l'hygiène corporelle (AEVH-C) sont uniquement accordés lorsque la personne touche respectivement l'acte « élimination aide complète » (AEVE02) et l'acte « hygiène corporelle aide complète » (AEVH03). Où est la logique dans la détermination de critères différents pour les trois compléments ? Au sujet du complément hydratation (AEVN-C-HY), nous nous demandons quel est le bien-fondé d'exclure les personnes présentant une diminution physiologique de la sensation de soif due à l'âge de l'attribution de ce complément ? Ceci constitue à notre avis une détérioration de la qualité de prise en charge, car dangereuse pour la santé du bénéficiaire concerné. 4.8 Nutrition entérale (AEVN04) Le même flou artistique existe au niveau des règles d'utilisation où il est dit que « l'intensité du besoin d'aide pour la nutrition entérale sera déterminée selon des actes AEVN01 à AEVN03 ».Pourtant un tel renvoi ne permet pas de savoir quelle est la durée exacte en minutes dont la personne concernée peut profiter. Cela de nouveau risque de favoriser l'arbitraire. 4.9 Habillage-déshabillaqe (AEVHBO1 /AEVHB02/AEVHB03 et complément (AEVHB-C) Comment justifier que « l'aide pour mettre/enlever les vêtements d'extérieur ou les vêtements professionnels ne justifie ni l'attribution des actes AEVHB01, AEVHB02, AEVHBO3 ni le complément AEVHB-C ? Pourquoi faire une telle distinction insensée ? Par ailleurs, que faut-il entendre par « vêtements d'extérieur » ? 4 Au niveau des fréquences journalières et forfaits hebdomadaires, pas de changement à la législation actuelle. 4.10 lnstallation de matériel de correction et de compensation (AEVHB04) II est tout à fait étonnant que le législateur énumère un certain nombre de matériaux (p.33 « les prothèses dentaires, les chaussures orthopédiques, les semelles orthopédiques, les bandages de Lohmann, un masque à oxygène... ») qui sont exclus sans fournir la moindre explication et sans préciser dans quel autre AEV le matériel concerné pourrait éventuellement tomber. Au niveau de la fréquence journalière et du forfait hebdomadaire, pas de changement à la législation actuelle. 4.11. Transferts (AEVM11/AEVM12) et complément transferts (AEVM-C) Contrairement à l'acte « installation de rnatériel de correction et de compensation »(AEVHB04), l'exclusion de certaines aides est justifiée comme suit : « L'aide pour les transferts en lien avec l'hygiène corporelle, l'élimination ou les changements de niveau ne justifie pas l'attribution de l'acte car cette aide est comprise dans les actes respectifs. On est d'avis qu'il faudra procéder de la même façon pour chaque aide dans laquelle il y a des actes qui sont exclus. En ce qui concerne le complément transferts (AEVM-C), les mêmes remarques s'imposent que pour l'hygiène corporelle (point A.2.), à savoir que le critères pour obtenir le complément sont flous et que l'Autorité d'évaluation a un pouvoir discrétionnaire qui risque de faire en sorte que ce complément est accordé à la tête du client. Ainsi en va-t-il de la condition prévoyant que « un investissement supplémentaire au niveau de l'exécution de l'acte « transfert forfait majoré » (AEVM12) est nécessaire » ainsi que de la deuxième condition selon laquelle « cet investissement supplémentaire est justifié (...) par toute autre indication médicale dûment motivée ». Contrairement à d'autres AEV, n'existe pas de critères d'exclusion de l'acte. Au niveau de la fréquence journalière et du forfait hebdomadaire des AEVM11, AEVM12 et AEVM-C, pas de changement. 4.12 Complément pour risque d'escarres (AEVM-C-ES) Comme déjà soulevé ci-avant et contrairement à d'autres AEV, ici, on introduit de nouveau des critères d'exclusion concernant « les personnes obtenant un score de 20 points sur l'échelle de Norton ». Tout ceci est très aléatoire voire même arbitraire et ne respecte pas l'échelle Norton qui prévoit en total 25 points . Cette proposition exclut certain facteur important à savoir l'âge, médicaments pris, températures corporelle.. Ll'échelle Norton est une évaluation instantanée et pourra varier très rapidement alors que les réevaluations sont seulement prévues tous les 2 ans. Au niveau de la fréquence journalière et du forfait hebdomadaire du AEVM-C-ES, pas de changement par rapport à la législation actuelle. Selon l'information fournie par la Cellule d'évaluation lors de la commission consultative du 25 octobre 2016, le complément pour risque d'escarres est cumulable avec le complément transferts (AEVM-C). II faudrait donc ajouter cette précision dans le référentiel afin d'éviter par la suite toute lecture contraire de la part de l'Autorité d'évaluation. 5 4.13. Déplacements (AEVM13/AEVM14) lci, de nouveau des critères d'exclusion de l'acte « si une compensation est possible grâce à une aide technique permettant à la personne de réaliser l'ensemble des déplacements seule, sans aide humaine supplémentai …