(1), dont les conclusions sont établies dans un cadre médico-légal

(2), permettant d’aboutir à des conclusions chiffrées, établies par référence à un barème

(3). 1. Une approche médicale 1.1. Un diagnostic positif L’approche des conséquences d’un fait générateur (souvent accidentel) comme celle de l’état d’un patient, à un moment donné de l’évolution de sa maladie, suppose qu’un diagnostic positif ait été posé, après que la discussion ait porté sur les diagnostics différentiels envisageables. L’analyse des lésions et des déficiences, au sens où l’entend la Classification Internationale des Déficiences, Incapacités et Handicaps, est donc l’étape première, préalable indispensable. Le cheminement - purement médical - impose de recueillir les doléances du patient, de procéder à un examen minutieux des déficiences et incapacités, d’apprécier le climat de sincérité et de coopération, puis de confronter la cohérence de l’ensemble des données recueillies. L’opportunité d’examens complémentaires non invasifs ou d’un avis spécialisé peut apparaître, et les diagnostics différentiels doivent être discutés, le cas échéant. Le caractère subjectif de certains symptômes - parfois assez improprement qualifiés de fonctionnels - n’échappe à aucun médecin. Une écoute attentive et bienveillante, associée à une analyse technique et critique, permet habituellement d’aboutir à ce diagnostic positif. 1.2. Un diagnostic étiologique Une deuxième étape, tout aussi importante, est celle du diagnostic étiologique; l’expert est interrogé sur l’analyse de l’incapacité en relation avec un fait générateur précis et la discussion de l’imputablité est l’élément central de l’expertise. Cette recherche de l’imputabilité nécessite, d’une part, d’établir l’existence d’un lien causal, d’autre part de rechercher, le cas échéant, le rôle d’un état antérieur ou intercurrent, dans la survenue de l’entier dommage. La simple concordance de temps impose de rechercher la cause, mais n’apporte pas, en soi, la preuve de l’existence d’un lien de causalité. Les rôles respectifs d’un fait accidentel, et d’un état antérieur ou intercurrent, sont parfois d’une grande complexité, notamment lorsque la cause d’une pathologie n’est pas scientifiquement connue, ou multifactorielle. L’objectif de ce qui suit n’est pas de développer ce sujet, mais il est apparu essentiel de citer ces difficultés en exergue, afin que l’expert se souvienne, en permanence, d’avoir à commencer par cette démarche, avant toute évaluation. Cette première phase de l’expertise est suivie d’une évaluation qualitative des incapacités imputables, à l’issue de laquelle le barème aidera pour l’évaluation quantitative. 2. Un cadre médico-légal Le cadre médico-légal de l’évaluation des préjudices est subordonné à la définition de ceux-ci, c’est-à-dire aux termes de la mission, à la jurisprudence, et à la volonté des régleurs. L’évolution dans ce domaine appartient aux juristes, même s’il paraît utile qu’une concertation s’instaure sur le sujet, entre eux et les médecins experts. L’incapacité permanente (2.1) et certains préjudices personnels (2.2), tels que les souffrances endurées, le dommage esthétique, et l’atteinte à la fonction sexuelle sont abordés dans le barème. 2.1. L’incapacité permanente Les missions d’expertise invitent les médecins-experts à décrire les actes, gestes et mouvements rendus difficiles ou impossibles, définissant ainsi clairement l’incapacité permanente, comme une incapacité fonctionnelle, la distinguant clairement du retentissement professionnel, pour lequel il est demandé une description minutieuse. L’objectif essentiel du barème est un consensus autour de cette évaluation du taux d’incapacité. Le caractère arbitraire de cette démarche ne doit pas être sous-estimé, mais n’apparaît pas comme un obstacle majeur: les taux retenus, notamment pour les grands tableaux séquellaires homogènes, ne correspondent sans doute pas à une logique médicale de la capacité fonctionnelle, mais s’intègrent dans une hiérarchie qui va de l’intégrité physique complète (incapacité nulle) à la mort (incapacité on ne peut plus totale et permanente). Les barèmes sont prévus pour une utilisation de bonne foi, à la recherche d’une évaluation équitable. 2.2. Les préjudices personnels Les souffrances endurées prennent en compte les douleurs, tant physiques que psychologiques, mais aussi toutes les contraintes, désagréments, troubles dans les conditions d’existence, subis durant la période qui précède la consolidation. Le dommage de nature esthétique est fait des cicatrices, déformations, modifications de coloration ou de relief de la peau, et des téguments, mais également de toutes les disgrâces, statiques ou dynamiques, ainsi que des modifications du profil social persistant après la consolidation. 1488 LUXEMBOURG L’atteinte de la fonction sexuelle, dont la jurisprudence dit de façon précise qu’elle constitue un préjudice personnel, distinct de l’incapacité permanente, est l’objet d’une approche tenant compte de cette évolution. Enfin, le contexte européen et international impose de rechercher des voies qui, sans trahir les spécificités hexagonales, facilitent les rapprochements ultérieurs. 3. Le barème Après un bref rappel des principes qui ont guidé la rédaction de ce barème (3.1), et sur sa méthode d’élaboration (3.2), quelques conseils d’utilisation sont proposés (3.3). 3.1. Les principes de rédaction 3.1.1. Une approche globale et ergonomique La méthodologie de l’expertise du dommage corporel est une, au regard de la diversité des situations qui conduisent à y recourir. Cette constatation conduit à proposer un barème utilisable par tous les médecins experts, au-delà de la diversité des missions confiées, au travers d’une approche globale et ergonomique qui tient compte des besoins analysés par la pratique. Cette approche se veut également garante d’une lecture plus facile pour les non-médecins, et donc d’une plus grande transparence. 3.1.2. Une approche fonctionnelle de l’incapacité La Classification Internationale des Déficiences, Incapacités et Handicaps, fondée sur les travaux du Professeur Wood, a introduit un distinguo conceptuel, universellement adopté aujourd’hui, en définissant les quatre niveaux du processus pathologique, quelle qu’en soit l’origine. On distingue ainsi: L’incapacité permanente, définie dans les missions comme les «mouvements, actes et gestes rendus difficiles ou impossibles...» correspond bien à une incapacité fonctionnelle, au sens que lui donne la classification internationale: incapacité à faire, pour un homme «moyen» (à l’exclusion des répercussions sur les spécificités sociales de tel ou tel individu, qui correspondent au handicap). Le barème tente de répondre à la volonté, exprimée de longue date, d’une incapacité évaluée dans une approche fonctionnelle, permettant par ailleurs une plus grande transparence à l’égard des non-médecins, et tout particulièrement des victimes. Qu’il soit clairement précisé que «fonctionnel» est ici utilisé par référence à la fonction (psychique, motrice…) et non dans le sens de «subjectif» qui lui est parfois attribué. 3.1.3. Un abord des pathologies non traumatiques La fréquence des missions qui s’inscrivent dans le cadre de la responsabilité médicale, ou des hôpitaux, mais aussi dans celui des assurances contractuelles de personnes, rend nécessaire de prendre en compte les incapacités qui résultent de pathologies qui ne sont jamais, ou rarement d’origine traumatique. Cette innovation mérite sans doute une mise en garde particulière: l’attention des utilisateurs doit être attirée sur le fait que l’évocation dans ce barème de ces pathologies ne peut en aucun cas être considérée comme la reconnaissance de la possibilité d’une quelconque imputabilité à un traumatisme. 3.1.4. Un barème médical Ce barème ne concerne pas exclusivement l’incapacité permanente, mais comporte également des échelles d’évaluation du préjudice esthétique ainsi que des atteintes sexuelles. 3.2. Une méthode d’élaboration La réalisation du présent barème a été conduite avec le souci d’éviter toute tentation partisane, afin d’en faire un outil de référence pour l’ensemble des praticiens. Le souhait était par ailleurs de respecter l’équilibre actuel, en termes de quantification des incapacités, qui ne semblait remis en cause par personne. L’objectif était une approche plus cohérente, fondée sur une analyse fonctionnelle, débarrassée des «résidus» de la conception anatomique ou lésionnelle, issus des barèmes anciens, élaborés dans un contexte très différent. L’ouverture aux pathologies non traumatiques a imposé une refonte importante du plan général, et une augmentation du contenu. Le plan général est celui d’un plan par fonction. Chaque fonction se voit attribuer un taux plafond pour la perte totale, à l’exclusion, bien évidemment, des fonctions dites vitales. Pour chaque fonction des éléments d’orientation sont proposés, sur un mode souvent analogue à celui de la Grille de Référence. Enfin, et afin de faciliter la transition pour les utilisateurs, l’évaluation des incapacités par référence aux grandes déficiences est maintenue, reprenant, pour la plupart, les chapitres des barèmes précédents en les réorganisant selon le plan évoqué. 1489 LUXEMBOURG 3.3. Conseils d’utilisation 3.3.1. Le plan Le plan général décline les grandes fonctions: • fonction neuropsychique, • fonction motrice (préhension, locomotion, soutien, équilibration), • fonctions sensorielles (vue, audition/phonation, olfaction, goût et toucher), • fonction cardiorespiratoire, • fonction métabolique, • fonction urinaire. Ce barème permet donc une double approche de l’incapacité: • une approche de l’incapacité évoquée dans la Grille de Référence et dans les éléments d’orientation proposés pour chaque fonction. Cette approche par fonction ne préjuge pas de la prise en compte des troubles «fonctionnels» allégués, dont l’authenticité (diagnostic positif) et l’imputabilité (diagnostic étiologique) doivent être - comme pour tout symptôme - analysées; • une approche de l’incapacité, par déficience, qui correspond davantage à la présentation des précédentes éditions. En cas d’éventuelle divergence entre les deux approches, l’expert choisira la plus appropriée à la situation. Ainsi, à titre d’exemple: un sujet présente, à la suite d’une fracture de l’extrémité inférieure du fémur (lésion), une raideur de la flexion du genou (déficience). Cette flexion atteint 60°, mais pas davantage, et l’examen de la fonction révèle une limitation de l’accroupissement, une marche normale, non limitée, alléguée douloureuse par moments: • l’incapacité peut être évaluée, par référence aux éléments d’orientation entre 3 et 6%: «Marche subnormale, gênée sur certains terrains, parfois douloureuse, ou légère boiterie, légère limitation de certains mouvements complexes, pas d’aide technique»; • l’analyse de la déficience renvoie au chapitre des raideurs articulaires du genou qui évoque: «Déficit de flexion important (flexion n’atteignant pas 90°): 5 à 15%». Le croisement de ces deux fourchettes (3 à 6% et 5 à 15%) permet, dans le cas présent, de retenir un taux situé entre 5 et 6%. 3.3.2. Les lésions multiples Lorsque les lésions multiples portent sur la même fonction, l’approche fonctionnelle apporte en elle-même une solution globale, particulièrement appréciée: elle rend notamment inutile les calculs complexes, de type règle de Balthazar ou de Gabrielli, et permet une évaluation globale de l’incapacité. De même, pour l’analyse de l’état antérieur, l’évaluation du taux d’incapacité fonctionnelle avant et après le fait générateur permet le plus souvent de situer l’incapacité en lien causal avec le fait générateur. Lorsque les atteintes multiples portent sur des fonctions différentes, le recours à la Grille de Référence permet une évaluation globalisante plus satisfaisante que celle qui résulte d’un morcellement analytique. Grille de référence IPP jusqu’à 10% Nécessité de quelques contraintes ou de quelques précautions particulières, gêne modérée ne modifiant pas de façon constante ou importante les activités habituelles. 10 à 30% Limitation de certaines activités habituelles, avec possibilité de trouver des moyens palliatifs pour l’activité quotidienne, qui n’est que modérément et/ou inconstamment perturbée. 30 à 50% Limitation de l’activité quotidienne, qui est nettement perturbée. 50 à 70% Incapacité à assumer certaines activités habituelles, avec modification importante de la vie quotidienne antérieure. 70 à 90% Restriction majeure des activités habituelles. Supérieure à 90% Perte quasi totale de l’autonomie psychomotrice personnelle. Cette grille de référence permet de vérifier la cohérence globale, notamment pour les taux attribués à chaque fonction et les atteintes de plusieurs fonctions. 1490 LUXEMBOURG CHAPITRE 1 – FONCTION NEUROPSYCHIQUE 1. Définition La fonction neuropsychique a une double dimension, l’une cognitive, l’autre affective, intervenant chacune dans la totalité des activités personnelles d’un sujet. Quelle que soit la nature de la souffrance en cause, lésionnelle ou émotionnelle, l’expert doit analyser chacune de ces composantes. 1) Les séquelles des traumatismes crâniens graves sont maintenant mieux connues depuis que la neuropsychologie s’est intéressée à l’évaluation des victimes de lésions cérébrales, ou cérébrolésées. Deux points méritent cependant d’être rappelés: • l’encéphale ne peut être assimilé à un ensemble de structures spécialisées, indépendantes les unes des autres, dont l’évaluation analytique, fonction par fonction serait suffisante pour appréhender les séquelles laissées par un accident. Si la spécialisation fonctionnelle de certaines régions du cerveau permet d’établir une corrélation anatomoclinique entre certaines lésions et certaines manifestations, l’ensemble de l’encéphale se trouve néanmoins toujours engagé dans chacune de ses activités; • les lésions encéphaliques étant diffuses et/ou multiples chez les traumatisés crâniens, seule une évaluation globale peut refléter la réalité d’une diminution de la capacité de la fonction neuropsychique chez ces blessés. 2) L’évaluation de la fonction neuropsychique concerne également tous les troubles psychiques ou psychopathologiques qui apparaissent au décours d’un accident, qu’il y ait ou non traumatisme crânien, mais qui peuvent aussi résulter d’une maladie psychique évolutive non traumatique. Les troubles apparents ou allégués doivent être restitués dans une étude de la biographie, des conduites «instinctives» (activités générales, sommeil, comportement alimentaire, sexualité), de la régulation thymique et des traits de la personnalité. Le rôle de certains médicaments, notamment psychotropes, doit être pris en compte. C’est dire que la séparation artificielle entre le champ d’investigation neurologique, dans le domaine neuropsychologique, et le champ d’investigation psychiatrique, doit conduire à mettre en place une méthode d’investigation simple. La mesure du taux d’incapacité doit reposer sur une étude fonctionnelle analytique des déficits, mais aussi sur une évaluation globale de la fonction neuropsychique. Les problèmes d’imputabilité, et notamment d’état antérieur, parfois particulièrement difficiles, doivent être résolus préalablement à toute tentative d’évaluation de l’incapacité fonctionnelle. Certaines affections et certains troubles décrits ne sont jamais, ou exceptionnellement, d’origine traumatique. Les propositions d’évaluation peuvent néanmoins être utiles à l’expert dans certains cadres particuliers (responsabilité médicale, assurances de personnes, par exemple…). 2. Perte de la fonction = 90% 1) Absence totale de toute vie de relation, même s’il persiste une vie végétative = 99% (état végétatif chronique, par exemple). 2) Altération massive des fonctions intellectuelles supérieures = 90% (la fonction motrice étant préservée). 3. Critères d’appréciation d’une altération de la fonction neuropsychique Ces critères sont accessibles par un examen neurologique et psychiatrique systématique. Cet examen ne peut être correctement réalisé que par un praticien connaissant la spécialité. Il suppose un sens aiguisé de l’observation, une bonne qualité d’écoute et une technique d’entretien chevronnée. Il ne peut se limiter à un questionnaire type «check-list», nécessairement orienté et potentiellement inducteur. Un véritable examen n’est pas non plus un enregistrement de doléances; il doit être une évaluation clinique globale et systématique de la fonction neuropsychique, se référant à des critères fiables et consensuels. Quelle que soit la technique d’examen, elle doit permettre d’établir une liste de signes ou symptômes positifs et négatifs, pour aboutir à leur classification en d’éventuels syndromes et à l’identification d’une ou de plusieurs unités, c’est-à-dire un ou plusieurs diagnostics. La classification internationale type CIM 10 et la «critérologie statistique» type DSM IV, sont des références utiles pour la discussion, mais beaucoup trop réductrices pour guider l’examen. L’expert doit pouvoir noter dans son rapport des indications sur le fonctionnement psychologique du sujet qui ne figurent pas dans les rubriques de ces classifications. L’expert doit réaliser un examen clinique rigoureux, d’abord psychiatrique, puis neuropsychologique. Les tests sont à interpréter en fonction des lésions initiales et de l’évolution clinique. L’interprétation contradictoire de plusieurs tests, réalisés par des praticiens expérimentés, représente souvent une aide précieuse pour l’évaluation de l’incapacité fonctionnelle, mais résout rarement les problèmes d’imputabilité. L’exploration du niveau des acquis pré-traumatiques doit être systématiquement détaillée et documentée (livret scolaire, cursus professionnel, éléments d’aptitude, activités de loisir…). 1491 LUXEMBOURG 3.1. Les fonctions supérieures La vigilance et l’orientation dans le temps et dans l’espace doivent être appréciées, de même que la mémoire d’évocation (et notamment la mémoire d’évocation différée) et de fixation, immédiate et de travail, l’attention tant spontanée que volontaire. Pour apprécier la qualité du langage, il faut étudier la compréhension et l’expression, c’est-à-dire l’articulation, le ton (monotone, angoissé…), le débit (lent, hésitant, logorrhéique…), le comportement (cris, vociférations…), la forme et le contenu tant du point de vue du vocabulaire que sémantique. Les trois modes (oral, écrit et gestuel) doivent être explorés, de même que les modalités de calcul. Le jugement est une notion complexe s’appliquant à la qualité de toute activité intellectuelle, appréciée sous l’angle de la raison. Il nécessite le concours de l’attention, de la réflexion, du sens critique, de la mémoire, du sens éthique, des possibilités intellectuelles. L’abstraction est la capacité de passer aux symboles et d’établir des raisonnements crédibles et fiables à partir de la réalité. 3.2. Les fonctions thymiques et instinctives L’humeur est la disposition affective fondamentale riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. Le sommeil s’apprécie par sa durée, mais aussi par l’heure du coucher, l’heure de l’endormissement, les réveils précoces, les rêves pathologiques, les cauchemars, les terreurs nocturnes… et la sensation subjective de la qualité du repos. Les troubles des conduites alimentaires oscillent de l’anorexie à la boulimie… sans oublier la toxicomanie et l’alcoolisme. Il faut rechercher les variations de la libido et de l’activité sexuelle; lorsque les troubles font partie intégrante de la pathologie neuropsychique, ils sont appréciés avec elle, alors que lorsqu’ils sont importants ou prépondérants, ils sont appréciés séparément, dans le cadre de l’analyse du dommage sexuel. 3.3. Les fonctions relationnelles intrafamiliales Il faut apprécier l’autonomie dans la vie quotidienne et les capacités à agir pour soi et pour les autres de façon harmonieuse dans un souci de collaboration efficace: • toilette; • habillage; • changement de vêtements et de sous-vêtements; • choix des vêtements; • intérêt pour le travail scolaire des enfants; • liens affectifs avec les parents, frères et sœurs, etc. 3.4. Les fonctions sociales La sociabilité est la capacité d’un individu à nouer des rapports positifs avec les autres. Elle implique les échanges, l’amitié, les activités de loisir et l’ébauche d’une vie collective. Son corollaire est l’adaptation, fonction de la stabilité: • activités de loisir; • centres d’intérêt; • pratiques sportives. 4. Éléments d’orientation Les compétences neuropsychiques peuvent se décomposer en deux grandes catégories (à chaque fonction est attribuée une note de 0 à 6) (tableau 1). 1. Les CAPACITÉS PERSONNELLES qui comprennent: A. Les fonctions supérieures B. Les fonctions thymiques et instinctives 2. Les COMPORTEMENTS RELATIONNELS qui comprennent: C. Les fonctions relationnelles intra-familiales D. Les fonctions sociales Tableau 1 0: Absence de troubles 1: Détérioration très légère 2: Détérioration légère 3: Détérioration modérée 4: Détérioration moyenne 5: Détérioration grave 6: Détérioration totale ou quasi totale 1492 LUXEMBOURG L’addition des quatre notes donne un score qui permet d’apprécier le taux maximum d’IPP possible (schéma 1). Schéma 1 5. Tableaux cliniques 5.1. Troubles du langage et de la communication Les troubles aphasiques d’origine traumatique (contusion, hématome) n’ont pas la systématisation relativement précise que l’on observe dans des lésions ischémiques cérébrales, sauf s’ils résultent de lésions des gros vaisseaux à destinée cérébrale (plaie ou dissection artérielle). Néanmoins, les troubles de la compréhension sont d’autant plus importants qu’il y a des lésions temporales et les troubles de l’expression orale prédominent nettement lorsqu’il existe des lésions frontales. Une aphasie peut également être introduite par les lésions sous-corticales (thalamus). Si les troubles évidents de la compréhension et de l’expression du langage oral et écrit ne peuvent être méconnus, un trouble mineur du langage peut être sous-estimé (manque de mots, diminution de la fluence verbale, quelques paraphasies, quelques difficultés de compréhension des ordres complexes ou de situations abstraites) et certains troubles dissociés, par exemple le calcul, nécessitent une étude spécifique. Les troubles de la compréhension ont des conséquences beaucoup plus graves sur la vie de relation que les troubles de l’expression. Si des troubles évidents de la compréhension et de l’expression du langage oral et écrit ne peuvent être méconnus, un trouble mineur du langage peut être sous-estimé (manque de mot, diminution de la fluence verbale, quelques paraphasies, quelques difficultés de compréhension des ordres complexes ou de situations abstraites), justifiant une étude orthophonique spécifique, tout comme certains troubles dissociés, du calcul par exemple. 1493 LUXEMBOURG Les troubles d’origine purement motrice, ainsi que les modifications de la voix sont abordés au chapitre 3.2.3. Phonation. MANQUE DU MOT (DISCRET), AUCUNE DIFFICULTÉ DE COMPRÉHENSION Pas de troubles du langage intérieur mais altération de la performance linguistique Fonctions intellectuelles conservées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 15% APHASIE DE TYPE ANTÉRIEUR (BROCA) • manque de mot, réduction + ou - importante de l’expression, quelques paraphasies • difficultés arthriques, agrammatisme modéré • sans agraphie ni trouble notable de la compréhension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 35% avec en plus: • agraphie, anarthrie • difficultés de compréhension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 50% APHASIE DE TYPE POSTÉRIEUR (WERNICKE) • paraphasies, ébauche de jargon • dysyntaxie • troubles de la compréhension modérés • jargon conséquent • troubles importants de la compréhension orale et écrite • alexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 60% APHASIE GLOBALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 à 70% Tableau 2 5.2. Les troubles frontaux Le syndrome frontal est une séquelle post-traumatique particulièrement fréquente en raison de la disposition anatomique des lobes frontaux qui expose cette partie de l’encéphale aux contusions directes et aux contrecoups. Un dysfonctionnement frontal peut également être observé lors de l’atteinte de voies se projetant sur les aires frontales, par exemple celles provenant des noyaux gris. Le tableau clinique associe généralement une réduction importante de l’activité motrice, une réduction de l’expression verbale spontanée, avec une perte de l’organisation du discours, la perte de la stratégie des activités séquentielles, l’indifférence ou l’euphorie niaise, avec souvent des éléments de désinhibition. Le dysfonctionnement frontal peut avoir deux présentations opposées, l’une marquée par la désinhibition des conduites motrices, sociales, sexuelles, sphinctériennes, l’autre dominée par un apragmatisme majeur. Tous les degrés entre ces deux formes caricaturales sont possibles, mais c’est le plus souvent la présentation apragmatique qui risque d’être minorée par l’absence même de demande du sujet. Il est nécessaire d’insister sur le rôle essentiel de l’interrogatoire de l’entourage pour suspecter un tel dysfonctionnement. Dans les formes modérées, le comportement du sujet, stimulé pendant la consultation, peut contraster avec la réalité de la vie quotidienne. En effet, si le sujet est parfois capable d’assumer les activités élémentaires de la vie quotidienne, il ne peut programmer, coordonner et organiser ces activités entre elles au cours de la journée. Des épreuves cliniques permettent d’attester des perturbations mises en évidence par l’interrogatoire dans différents domaines: la communication orale et écrite, les activités gestuelles, l’attention et la mémoire, les capacités d’initiative et d’apprentissage, la flexibilité mentale, le calcul et la résolution de problèmes arithmétiques, le jugement et l’autocritique… En pratique, l’expert doit disposer d’un bilan neuropsychologique complet. 1494 LUXEMBOURG FORME LÉGÈRE À MODÉRÉE • troubles de la mémoire (discrets), difficultés d’apprentissage • lenteur globale, diminution de l’initiative • activités restant adaptées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 20% FORME MOYENNE, MÊMES SYMPTÔMES QUE PRÉCÉDEMMENT AVEC EN PLUS • labilité émotionnelle, dysthymie • tendance à l’hyperactivité, logorrhée ou au contraire apragmatisme et langage pauvre • diminution capacités de programmation et de planification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 35% FORME IMPORTANTE, AVEC EN PLUS DES SIGNES PRÉCÉDENTS • troubles du caractère et du comportement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 à 50% FORME SÉVÈRE, AVEC EN PLUS DES SIGNES PRÉCÉDENTS • moria avec désinhibition importante • apragmatisme avec athymormie • troubles du jugement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . environ 60% FORME TRÈS SÉVÈRE, AVEC EN PLUS DES SIGNES PRÉCÉDENTS • troubles du contrôle sphinctérien • troubles des conduites instinctives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . environ 80% Tableau 3 5.3. Les troubles de la mémoire Les troubles de la mémoire constituent une doléance fréquente des blessés et de leur entourage. Il peut s’agir: • d’une amnésie post-traumatique, correspondant à la période de coma et/ou de confusion mentale; • d’une amnésie rétrograde dont la durée est à préciser; • d’une amnésie antérograde, représentant l’incapacité totale ou relative à acquérir de nouveaux souvenirs, c’està-dire l’impossibilité ou la difficulté d’apprendre; • de troubles dissociés de la mémoire, plus ou moins importants, qui se manifestent par des difficultés d’apprentissage et de rappel, liées à un défaut d’attention et de concentration; dans ces situations, la mémoire reste intacte (les patients gardent le souvenir des faits anciens, et ils n’oublient pas les faits récents); ces troubles attentionnels peuvent être observés dans diverses situations, notamment au cours des lésions frontales, mais aussi au cours d’états anxieux et dépressifs. TRÈS DISCRET DÉFAUT MNÉSIQUE • petite lenteur de compréhension • pas de trouble du jugement • pas de perte du sens symbolique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% FORME LÉGÈRE • difficultés en mémoire immédiate • enteur dans l’apprentissage • pas d’amnésie rétrograde, orientation temporospatiale parfaite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 15% FORME MODÉRÉE • amnésie antérograde partielle • apprentissage déficient • difficultés à évoquer certains souvenirs anciens • retentissement au quotidien et sur les capacités à étudier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 30% FORME SÉVÈRE Type amnésie korsakovienne ou hippocampique: • amnésie antérograde marquée parfois massive (quasi-oubli à mesure) • mémoire à court terme plus ou moins altérée • amnésie rétrograde souvent étendue • désorientation temporospatiale • parfois fabulations, fausses reconnaissances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 à 60% Tableau 4 1495 LUXEMBOURG 5.4. Syndrome visuo-constructif de l’hémisphère mineur Le syndrome de l’hémisphère mineur s’observe après lésions du cortex pariétal ou frontal, parfois lors des lésions sous-corticales (notamment thalamiques) intéressant l’hémisphère droit (ou plus précisément l’hémisphère non dominant). Ce syndrome associe de façon plus ou moins marquée: • une négligence spatiale unilatérale qui perturbe le comportement d’un patient dont l’activité n’est pas compromise par une hémiplégie ou un déficit sensitif gauche (trois aspects: visuelle, motrice, de représentation); • une apraxie constructive, c’est-à-dire l’incapacité à manipuler les objets dans l’espace et à rendre compte de l’espace dans les activités graphiques; • des troubles de la lenteur, de l’écriture, du calcul, de type spatial; • des troubles de la mémoire topographique (mémoire des lieux, des trajets) et de l’orientation spatiale; • des troubles du schéma corporel; • des troubles de la reconnaissance des visages familiers (prosopagnosie); • une anosognosie. L’anosognosie: il s’agit d’une attitude du sujet qui est dans l’incapacité d’admettre l’existence des troubles et fait preuve d’une indifférence relative ou de conduites inadaptées compte tenu des troubles qui le frappent. FORME LÉGÈRE • héminégligence gauche limitée spécifiquement dans les doubles tâches • troubles constructifs limités • absence ou présence de troubles discrets du schéma corporel • et/ou de la mémoire topographique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 30% FORME MODÉRÉE • négligence visuelle (isolée) • troubles visuo-constructifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 à 45% FORME MAJEURE • Retentissement fonctionnel important, compte tenu de l’anosognosie et des difficultés à mettre en place des stratégies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 à 60% Tableau 5 5.5. Agnosie visuelle L’agnosie visuelle désigne l’impossibilité d’identifier par la vue les objets, les images ou les couleurs, alors que la perception est suffisante et qu’il n’y a pas d’affaiblissement démentiel. La cécité corticale en représente la forme majeure. AGNOSIE VISUELLE DES OBJETS OU DES IMAGES • forme modérée incomplète . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 40% • forme majeure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 à 70% ALEXIE AGNOSIQUE (alexie pure sans agraphie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 40% Tableau 6 L’alexie auditive peut également exister, mais elle est encore plus rare. 5.6. Syndrome démentiel Le terme de démence conserve, de par sa définition, un certain nombre d’ambiguïtés, faisant trop référence implicitement à un mécanisme (le processus qui va déterminer un dysfonctionnement cérébral d’aggravation progressive), et par conséquent à une maladie causale (en l’occurrence la maladie d’Alzheimer, étiologie la plus fréquente des atteintes démentielles). Il faut lui préférer le concept de «syndrome démentiel», cadre séméiologique permettant d’accepter l’ensemble des étiologies. Ce syndrome est caractérisé par la perturbation de nombreuses fonctions corticales supérieures, telles que la mémoire, l’idéation, l’orientation, la compréhension du calcul, la capacité d’apprendre, le langage et le jugement. Ce syndrome ne s’accompagne pas d’un obscurcissement de la conscience. Les perturbations cognitives s’accompagnent habituellement (et sont parfois précédées), d’une détérioration du contrôle émotionnel, du comportement social ou de la motivation. Une baisse des performances peut être aussi liée à des facteurs émotionnels ou à un manque de motivation, et plus particulièrement à une dépression, un ralentissement moteur ou une asthénie globale. 1496 LUXEMBOURG Un syndrome démentiel entraîne une altération manifeste du fonctionnement intellectuel et interfère habituellement avec les activités de la vie de tous les jours. Les manifestations de cette altération varient considérablement selon le contexte social ou culturel du sujet, son âge, et le délai écoulé depuis son apparition. Le syndrome démentiel post-traumatique est une réalité, et son évaluation et la discussion du lien de causalité avec l’accident sont difficiles, nécessitant l’aide d’un sapiteur compétent en neuropsychologie. On n’admettra le caractère post-traumatique de la démence, que lorsqu’il existe une concordance anatomoclinique claire, entre le siège du traumatisme, son importance et la symptomatologie. Une bonne connaissance de l’état antérieur clinique et, le cas échéant, paraclinique, est un élément essentiel à la discussion médico-légale. Il faut déceler, par une enquête méthodique, toutes les altérations des fonctions supérieures conduisant à une perte plus ou moins complète d’autonomie au sein du milieu socioprofessionnel et familial. Il est habituellement rencontré en cas de lésions cérébrales multiples et bilatérales, consécutives à un traumatisme crânien grave. Les taux peuvent atteindre jusqu’à 90% Tableau 7 5.7. Affections névrotiques 5.7.1. Syndrome subjectif ou post-commotionnel des traumatisés crâniens Il faut une commotion cérébrale certaine, attestée par une suspension de l’électrogenèse, dont la perte de connaissance peut être le témoin. La consolidation médico-légale ne peut être fixée avant 12 à 18 mois, lorsque persistent des troubles (céphalées, vertiges, éblouissements, troubles de l’attention, labilité émotionnelle, troubles du sommeil, intolérance au bruit…). Par définition, la symptomatologie est exclusivement subjective. Le taux d’IPP peut être évalué jusqu’à 5% Tableau 8 5.7.2. Névrose traumatique Le diagnostic doit être précis, l’imputabilité démontrée après une étude approfondie de la personnalité antérieure et de la biographie du sujet (en particulier à la recherche d’une situation de rupture ou de pré-rupture de trajectoire, dans la période qui a précédé l’accident, tant sur le plan familial qu’affectif, social, financier, professionnel…). Les circonstances et le vécu, plus ou moins dramatiques, de l’accident, et l’environnement socioculturel devront être précisés. La consolidation médico-légale ne peut être retenue qu’après une prise en charge active et de qualité pendant 1 à 2 ans, après trois mois de stabilité, avec ou sans traitement persistant. Labilité émotionnelle Émotivité Réactions inadaptées à certains stimuli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Persistance de cauchemars avec réminiscences, et vécu diurne de moments où l’événement traumatique s’impose au sujet - en dehors de toute évocation par un tiers -, le sujet ne parvenant pas à chasser de son esprit l’événement traumatique (à différencier du simple mauvais souvenir) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 20% Syndrome de répétition (réactions de sursaut, cauchemars, envahissement diurne des pensées…). Modification de la personnalité (état permanent d’alerte, syndrome d’évitement, perte des intérêts, régression narcissique, repli sur soi et irritabilité). Symptômes névrotiques non spécifiques (asthénie, anxiété généralisée, troubles psychosomatiques, perturbation du comportement type crises de nerfs, tentative de suicide, accès de boulimie ou d’anorexie…). Troubles neurovégétatifs. L’existence d’un syndrome particulièrement intense de ce type, durable après un délai de deux ans, peut justifier un taux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 25% Tableau 9 5.7.3. Dépression chronique résistante Il est nécessaire de faire un diagnostic positif, les simples allégations étant insuffisantes. Il faut vérifier qu’un traitement à doses efficaces a été prescrit pendant suffisamment longtemps. Il faut dissocier la constatation des symptômes (et l’analyse de leur intensité) des conséquences sur la vie quotidienne, qui doivent guider l’évaluation du taux d’incapacité fonctionnelle. 1497 LUXEMBOURG Les symptômes les plus fréquents sont: baisse de l’élan vital, repli sur soi, désintérêt, perte des initiatives, irritabilité, troubles du sommeil, ralentissement idéique et moteur, tristesse foncière, incapacité à se projeter dans l’avenir, troubles de l’alimentation, sentiment de dévalorisation ou d’hostilité ambiante. Chute isolée de l’élan vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Chute de l’élan vital, avec troubles du sommeil, et lenteur idéomotrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 20% Troubles dépressifs importants, ralentissement idéomoteur important . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 30% Tableau 10 5.7.4. Autres états névrotiques Seules les affections névrotiques très structurées et très invalidantes, jamais imputables à un traumatisme, comme la névrose obsessionnelle sévère, peuvent justifier des taux d’IPP supérieurs à 30%. Le difficile problème de la conversion névrotique, ou hystérie de conversion, lorsqu’elle est installée et persistante, ce qui suppose un recul suffisant et l’instauration d’un traitement prolongé, doit faire l’objet d’une évaluation en rapport avec la perte fonctionnelle objective liée aux symptômes allégués. 5.8. Les affections psychotiques Les affections psychotiques ne sont jamais d’origine traumatique. Forme simple avec une vie quasi normale grâce à un traitement régulier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 20% Vie en milieu normal avec un traitement régulier et effets iatrogènes Capacités relativement réduites Vie «étriquée» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autour de 30% Productions délirantes Propos inadaptés et troubles du comportement Impossibilité d’insertion professionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 à 70% Tableau 11 5.9. Les épilepsies L’épilepsie post-traumatique n’est pas toujours associée à un déficit neurologique. Le diagnostic médico-légal est souvent difficile; il nécessite que soient établies l’existence clinique d’une authentique épilepsie (qui est caractérisée par la répétition des crises) et la relation de causalité entre cette épilepsie et le traumatisme crânien (critères de certitude tels qu’une plaie cranio-cérébrale, l’existence d’un hématome intracérébral ou d’une contusion cérébrale avec signes neurologiques cliniques déficitaireset images neuroradiologiques évocatrices). Le délai d’apparition de la première crise est inférieur à trois ans dans les trois quarts des cas, mais il peut exceptionnellement atteindre dix ans ou plus. La guérison électroclinique est possible après quelques années de traitement. La moitié des épilepsies post-traumatiques guérissent après un délai de cinq ans. Le taux d’incapacité permanente est fonction du type de crises, de leur fréquence et de leur horaire, de l’efficacité du traitement et de ses effets secondaires (surtout cognitifs) éventuels: Antécédents de crise remontant à plus de deux ans, sans traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0% Épilepsie bien maîtrisée par un traitement continu, en fonction des effets secondaires . . . . . . . . jusqu’à 10% Épilepsie assez bien maîtrisée, avec cependant crises épisodiques, malgré un traitement; en fonction de la fréquence des crises et des effets secondaires du traitement . . . . . . . . . . . . autour de 15% Épilepsie mal contrôlée, avec crises fréquentes (une par semaine ou plus), malgré un traitement médicamenteux important avec effets secondaires gênants . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 30% Crises fréquentes interdisant une activité régulière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 50% Tableau 12 5.10. L’hydrocéphalie à pression normale L’hydrocéphalie à pression normale peut compliquer un saignement méningé traumatique ou une intervention intracrânienne, réalisant une dilatation chronique des cavités ventriculaires encéphaliques, par trouble de la circulation/résorption du liquide céphalo-rachidien. Elle détermine une triade symptomatique assez caractéristique, associant en proportions variables, des troubles de la marche et de l’adaptation posturale, des troubles sphinctériens (essentiellement de type mictionnel) et un syndrome démentiel. 1498 LUXEMBOURG Les troubles neuropsychologiques sont assez proches du cadre séméiologique d’un syndrome frontal réduit, avec indifférence, apragmatisme, labilité attentionnelle, troubles mnésiques antérogrades, difficultés de programmation et d’exécution. L’existence d’une atteinte intellectuelle globale ou d’un déficit avéré des fonctions cognitives instrumentales (aphasie, apraxie, agnosie) doit faire remettre en cause le diagnostic. La mise en place précoce d’une dérivation de liquide céphalo-rachidien peut faire disparaître les troubles, mais la réversibilité du déficit intellectuel peut être incomplète, justifiant une évaluation au titre de l’incapacité fonctionnelle, qui doit être appréciée par référence à cette perte fonctionnelle. Le taux d’incapacité doit être apprécié en fonction du déficit neuropsychologique. La mise en place d’une dérivation n’occasionne, par elle-même, aucune incapacité, mais les contraintes de surveillance peuvent justifier un taux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Tableau 13 5.11. Les syndromes parkinsoniens et cérébelleux ainsi que les mouvements anormaux d’origine neurologique doivent être évalués en fonction de leur retentissement, notamment sur la fonction motrice (chapitre 2). 5.12. États de vie réduite ÉTAT VÉGÉTATIF CHRONIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99% ÉTAT PAUCI-RELATIONNEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 à 98% se distingue de l’état végétatif par quelques manifestations épisodiques et très limitées de communication TABLEAU DE QUADRIPLÉGIE et altération massive des fonctions supérieures . . . . . . . . . . . autour de 90% FORME PLUS MODÉRÉE avec syndrome cérébello-pyramidal diffus et troubles neuropsychologiques importants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 à 70% Tableau 14 1499 LUXEMBOURG CHAPITRE 2 – FONCTION MOTRICE 1. Fonction de préhension 1.1. Définition La préhension (du latin prehendere) est l’action d’atteindre et de saisir tout objet afin de le reconnaître, le déplacer,l’orienter et/ou l’utiliser. Assurée essentiellement par la main, cette fonction nécessite, pour être efficiente, non seulement l’intégrité anatomique et fonctionnelle de la main, mais encore celle de l’ensemble du membre supérieur. 1.2. Perte de la fonction = 80% La perte totale de la fonction de préhension des deux membres supérieurs, quelle qu’en soit l’origine, justifie une IPP de 80%. La perte de cette fonction ne touchant que l’un des deux membres justifie: • pour le membre dominant, une IPP de 60%, • pour le membre non dominant, une IPP de 50%. 1.3. Critères d’appréciation Les critères d’appréciation de l’incapacité fonctionnelle résultent d’une analyse séméiologique précise, qui comporte la mesure des amplitudes articulaires, et celle des périmètres des membres. Ces éléments ne sont cependant que des éléments analytiques, à la recherche d’une évaluation plus globale de l’incapacité fonctionnelle, et la diminution du périmètre d’un membre, où la limitation des angles d’amplitude ne constituent pas, en soi, une incapacité fonctionnelle. Les manœuvres d’appréciation globale de l’incapacité fonctionnelle vont tenter de mettre le patient en situation de réaliser des gestes précis: porter sa main à différents endroits (vertex, nuque, lombes…) et le confronter à des situations de préhension de différents objets, testant les différentes prises, mais aussi les limitations de préhension liées aux limitations des différentes articulations. L’analyse des possibilités d’écriture est importante. L’estimation de la valeur fonctionnelle perdue et des capacités restantes n’est possible qu’à condition de procéder à l’examen clinique exhaustif du patient. On peut proposer les séquences suivantes: 1) Recueil des doléances spontanées • Douleur, raideur, manque de force, maladresse, etc. concernant l’exécution des mouvements. • Gêne, difficultés ou impossibilité d’exécuter les actes de la vie courante (un acte nécessitant une succession et un enchaînement de gestes). 2) Examen analytique des membres supérieurs Cet examen a pour but de constater les signes pathologiques objectifs expliquant les altérations de la fonction. Il se composera: • du bilan articulaire: mesure des amplitudes de tous les mouvements de toutes les articulations du membre supérieur; • du bilan musculaire, selon les normes du testing international pour mesurer la force d’exécution des mouvements; • du bilan trophique: prise des mensurations périmétriques; • de l’étude de la précision des gestes, dont les défauts ne pourront être rapportés à leur cause qu’au prix d’un examen neurologique complet (étude des différentes sensibilités - du tonus - de la réflectivité - de la coordination…, etc.). 3) Examen fonctionnel global de la main Il s’agit de l’étude des différentes sortes de prises: • opposition termino-terminale entre le pouce et l’index (ex: ramasser une épingle); • opposition sub-terminale entre pouce-index et médius (ex: tenir le stylo); • préhension sub-termino-latérale entre le pouce et l’index (ex: tenue de la clé pour ouvrir une serrure); • prise de force à pleine main: saisir une bouteille, un manche de marteau, empaumement; • prise digito-palmaire: tenue du volant d’auto; • prise inter-digitale: tenue du stylo…, etc. La multiplicité des possibilités de prises ne peut s’illustrer que dans la demande d’exécution d’actes de la vie courante. 4) Bilan fonctionnel global du membre supérieur Il n’est possible qu’en demandant au sujet d’effectuer ou de tenter d’effectuer l’ensemble des actes de la vie courante concernant: 1500 LUXEMBOURG • • • • • • • • l’habillage, le déshabillage, l’ajustement des vêtements (boutons, cravate); le chaussage (nouer les lacets); les actes de la toilette: utiliser les installations de toilette (ouvrir et fermer les robinets) et les objets de toilette (gants de toilette - peigne - brosse à dents - rasoir, etc.); l’alimentation: saisir une bouteille, la déboucher et se servir - couper les aliments - peler un fruit; l’utilisation des couverts; la communication: utilisation du téléphone - écriture; le franchissement des obstacles domestiques: ouvrir et fermer les portes; s’enquérir sur les possibilités de conduite automobile. 5) Aides techniques - Appareillage Certaines atteintes peuvent faire envisager la prescription d’aides techniques ou d’appareillages, dont il convient d’apprécier objectivement le bénéfice (souvent modeste) qu’ils sont susceptibles d’apporter: • attelles et orthèses; • bracelets métacarpiens et leurs outils; • prothèses: esthétique, crochet, myoélectrique. Ainsi, au terme de cet examen complexe, l’expert sera en mesure: • d’apprécier la réalité et la nature des déficiences; • de les rapporter à leurs causes; • d’en apprécier l’importance. La main est un remarquable outil de préhension, mais elle est également un organe d’expression et présente de ce fait une grande valeur symbolique. 1.4. Éléments d’orientation Douze règles de base pour l’évaluation des incapacités de préhension peuvent être retenues: 1) La perte de la fonction du membre supérieur est évaluée à 60% pour le membre dominant, et 50% pour le membre non dominant. 2) La fonction de l’épaule vaut la moitié de celle du membre supérieur, mais la perte d’un de ses secteurs extrêmes ne vaut au maximum que 1/5e de la fonction de l’épaule. 3) La fonction du coude vaut le tiers de la fonction du membre supérieur. La perte du secteur utile du coude, ou la perte totale de la prosupination vaut la moitié de la fonction du coude. 4) La valeur fonctionnelle de la main est évaluée à 45% au membre dominant, et 40% au membre non dominant. 5) La fonction du poignet représente 40% de la valeur fonctionnelle de la main. 6) Le pouce vaut au maximum un tiers de la fonction de la main: • le premier métacarpien vaut autant que chacune des deux phalanges; • chaque segment vaut un tiers de la fonction du pouce. 7) La fonction des trois premiers doigts correspond aux deux tiers de la main. C’est à leur niveau qu’il faut tenir compte le plus des troubles de la sensibilité. 8) La valeur des deux derniers doigts ne vaut qu’un tiers de la valeur de la main. C’est à leur niveau qu’il faut tenir compte le plus du déficit de la force musculaire. 9) La perte de la phalange distale des doigts longs vaut la moitié de la fonction du doigt. La perte des deux dernières phalanges vaut les deux tiers de la fonction du doigt. 10) En appréciant la mobilité des doigts longs, il faut tenir compte de la totalité du mouvement flexion/extension, et réduire la valeur de chaque doigt, de quart en quart, en sachant que la perte du secteur fonctionnel des doigts réduit de moitié la valeur fonctionnelle du doigt. 11) L’anesthésie d’un doigt équivaut d’autant plus à sa perte que ce doigt est radial, cette règle ayant moins de sens sur les doigts cubitaux. 12) La réalisation des pinces et des prises rend compte de l’utilisation de la main et vérifie l’évaluation analytique réalisée précédemment. 1501 LUXEMBOURG Jusqu’à 10% Diminution légère de la force, ou de la précision, ou de l’amplitude d’un ou plusieurs mouvements, entraînant une gêne dans la réalisation du geste sans l’empêcher. Préhension normale, parfois douloureuse ou gêne très légère lors de certaines situations . . . . . . . . . 0 à 3% Préhension parfois douloureuse, s’accompagnant d’une légère limitation des gestes fins ou d’une légère diminution de la force ou du champ gestuel extrême . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 à 6% Préhension un peu limitée dans certains gestes qui demeurent possibles à exécuter mais avec une gêne en fin d’amplitude et douleurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 à 9% 10 à 30% Diminution moyenne de la force, ou de la précision, ou du champ, empêchant l’exécution naturelle de certains actes qui restent néanmoins possibles au prix d’une modification et adaptation gestuelle. Diminution modérée de la capacité de préhension ou gêne douloureuse, empêchant l’exécution de quelques gestes particuliers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 15% Diminution de la préhension associant gêne, douleur et limitations des gestes usuels . . . . . . . . . . . . 15 à 25% Diminution assez importante de la capacité de préhension avec douleur et/ou limitation notable de la force et/ou de la précision et/ou du champ, nécessitant des adaptations gestuelles . . . 25 à 30% 30 à 50% Diminution importante de la force, ou de la précision, ou du champ des gestes quotidiens, pouvant nécessiter pour leur réalisation l’adjonction d’aides techniques. Diminution importante de la capacité de préhension d’un membre ou assez importante des deux membres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 à 40% Diminution très importante de la capacité de préhension d’un membre ou importante des deux membres supérieurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 à 50% 50 à 60% Perte totale de la fonction d’un membre supérieur ou atteinte bilatérale importante, restreignant les gestes de la vie quotidienne, selon aides techniques. 60 à 80% Perte quasi totale à totale de la fonction des membres supérieurs, s’accompagnant de douleurs ou d’attitudes vicieuses. Perte quasi totale de la capacité de préhension par atteinte bilatérale importante des membres supérieurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 à 70% Perte totale de la fonction des membres supérieurs, s’accompagnant de douleurs et/ou d’attitudes vicieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 à 80% 1.5. Tableaux cliniques 1.5.1. Amputations L’incapacité permanente doit être évaluée six mois à un an après d’éventuelles interventions palliatives ou la mise en place d’une prothèse, et plus tardivement encore en cas de réimplantation ou de transfert. L’appréciation de l’incapacité fonctionnelle se fonde sur: • le niveau d’amputation: bien que la main ait un rôle prépondérant dans la fonction de préhension, le niveau d’amputation peut faire varier l’incapacité, en raison des possibilités d’utilisation du moignon; • l’état du moignon d’amputation: même si les conséquences sur les possibilités d’éventuel appareillage sont moins déterminantes qu’au membre inférieur, la présence d’une cicatrice vicieuse, ou d’un névrome douloureux, peuvent conduire à augmenter le retentissement fonctionnel; • la suppléance fonctionnelle prothétique: la suppléance prothétique au niveau de la main est possible, par l’intermédiaire d’une préhension grossière, pollici-pluridigitale, qui n’est cependant envisageable que pour des amputations très distales du membre supérieur, et souvent très incomplète. 1502 LUXEMBOURG Le plus souvent, après quelques années, les prothèses les plus utilisées chez les amputés unilatéraux sont, soit le bracelet porte-outils, soit surtout les prothèses de suppléance esthétique, sans valeur fonctionnelle réelle autre que d’appoint. Les prothèses myoélectriques permettent un gain fonctionnel appréciable dans certains gestes, mais elles ont des limites, tant pour les préhensions fines que pour la préhension forte. Sur le plan pratique, elles sont utilisées, et de façon très imparfaite, par des blessés présentant des atteintes bilatérales des membres supérieurs. Dans la pratique, la suppléance prothétique ne peut amener à minorer de plus de 1/5 le taux d’incapacité fonctionnelle correspondant à l’amputation. Les réimplantations, et les transferts doivent être évalués en fonction du résultat fonctionnel obtenu, très variable, notamment en fonction du niveau de l’atteinte. Les réimplantations hautes ne permettent qu’exceptionnellement des récupérations fonctionnelles réelles.

1. a)Bras Dominant Désarticulation interscapulo-thoracique (gêne fonctionnelle majeure liée à la perte du membre supérieur et aux répercussions thoraco-respiratoires et vertébrales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 à 65% Non dominant Amputation au niveau du bras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 à 60% 45 à 50% 50 à 55% Tableau 1
2. b)Main Dominant Amputation de l’avant-bras ou de la main selon la qualité fonctionnelle de la suppléance prothétique, jusqu’à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45% Non dominant 40% Tableau 2
3. c)Doigts Dominant PERTE TOTALE DE LA FONCTION D’UN DOIGT: Pouce: • les deux phalanges et le métacarpien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22% • les deux phalanges avec conservation du 1er métacarpien . . . . . . . . 15% Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7% Médius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8% Annulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6% Auriculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8% Non dominant 18% 12% 5% 6% 4% 6% PERTE TOTALE DE LA FONCTION DE PLUSIEURS DOIGTS: Pouce et index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25% Pouce et médius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28% Pouce, index et médius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30% Annulaire et auriculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15% 22% 25% 27% 12% PERTE DE LA FONCTION D’UN SEGMENT DE DOIGT: Phalangette du pouce (P2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8% Phalangette (P3) de l’index ou de l’annulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3% Phalangette (P3) du médius ou de l’auriculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4% P2 + P3 de l’index ou de l’annulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4% P2 + P3 du médius ou de l’auriculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6% 6% 2% 3% 3% 4% RÉIMPLANTATION DIGITALE: Les bons résultats correspondent à une perte de 10 à 20% de la valeur fonctionnelle du doigt, compte tenu de la persistance constante de douleurs et d’hypersensibilité au froid. Le taux est plus important lorsque s’ajoutent raideurs et déficits des sensibilités. Tableau 3 1503 LUXEMBOURG 1.5.2. Ankyloses articulaires
4. a)Épaule Dominant Ankylose de l’épaule, sans mobilité de l’omoplate, bras collé au corps . . . 30% Non dominant 25% Ankylose de l’épaule avec mobilité de l’omoplate ou raideur moyenne de l’épaule (abduction ne dépassant pas 60°) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 à 20% 10 à 15% Tableau 4
5. b)Coude Dominant Ankylose du coude ou raideur serrée avec mobilité de 10° à 15° autour de 90° (amplitude minima de fonction) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 25% Non dominant 15% à 20% Tableau 5
6. c)Poignet Dominant Arthrodèse du poignet en position de fonction (extension à 15° pas d’inclinaison latérale) avec blocage de la pronosupination . . . . . . . . . . 18 à 20% Non dominant 15% à 18% Tableau 6
7. d)Main Dominant Perte totale de la fonction de la main (par amputation, ankylose de toutes les articulations, ou atteinte neurologique…) . . . . . . . . . . . . . . . . 45% Non dominant 40% Tableau 7 1.5.3. Raideurs articulaires
8. a)Raideur de l’épaule Dominant Raideur modérée de l’épaule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 10% Non dominant 3% à 8% Raideur isolée des mouvements de rotation, déficit isolé de la rotation externe (gêne pour peindre, écrire au tableau) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 à 5% 1% à 3% Déficit isolé de la rotation interne (gêne pour porter la main en arrière, pour la toilette du siège…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 à 8% 4% à 6% Tableau 8
9. b)Raideur du coude Dominant DÉFICIT ISOLÉ DE LA FLEXION/EXTENSION: • dans le secteur utile (30° à 120°) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% • dans le secteur dit «de luxe» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 3% DÉFICIT ISOLÉ DE LA PRONOSUPINATION (le secteur utile est le plus souvent déplacé dans le sens de la pronation): • pronation inférieure à 40°, supination inférieure à 30°, bonne compensation de l’épaule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 à 12% • pronation de 40° à 60°, supination de 30° à 50°, suivant les rotations de l’épaule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 8% • pronation de 60° à 85°, supination de 50° à 90° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Tableau 9 Non dominant jusqu’à 8% jusqu’à 2% 6 à 10% 3 à 6% jusqu’à 3% 1504 LUXEMBOURG
10. c)Raideur du poignet Dominant Diminution isolée de la flexion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 6% Non dominant jusqu’à 5% Diminution de l’extension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 7% jusqu’à 6% Raideur combinée de la flexion, de l’extension et des inflexions radiale et cubitale (en notant que la main bote radiale, plus fréquente que la main bote cubitale, est moins gênante fonctionnellement): • raideur combinée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 à 10% • raideur combinée moyenne avec atteinte de la pronosupination . . . . . . . . . 8 à 12% 6 à 8% 7 à 10% Tableau 10
11. d)Raideur des doigts Dominant RAIDEURS ARTICULAIRES DES QUATRE DERNIERS DOIGTS: • métacarpophalangienne secteur de mobilité optimum: 20 à 80° pour II et III, 30 à 90° pour IV et V, taux en fonction de la mobilité restante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 4% • articulations P1/P2, secteur de mobilité optimum: 20 à 80° pour II et III, 30 à 90° pour IV et V (gêne plus importante au niveau des deux derniers doigts) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 3% • articulations P2/P3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 2% Non dominant jusqu’à 3% jusqu’à 2% jusqu’à 2% RAIDEURS ARTICULAIRES DU POUCE: • articulation trapézo-métacarpienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 8% • articulation métacarpophalangienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 6% • articulation interphalangienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 2% jusqu’à 6% jusqu’à 4% jusqu’à 2% RAIDEUR MOYENNE DE LA MAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 25% jusqu’à 15% Tableau 11 1.5.4. Instabilités
12. a)Instabilité de l’épaule Dominant Épaule ballante (suivant les possibilités d’adaptation par la contraction musculaire) . . . . . . . . . 20 à 30% Non dominant 15 à 25% Instabilité de l’épaule, en fonction de la fréquence des épisodes et de la répercussion fonctionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 à 10% 5 à 8% Tableau 12
13. b)Instabilité du coude Dominant Coude ballant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30% Non dominant 25% Tableau 13 1.5.5. Atteintes neurologiques périphériques
14. a)La sensibilité TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ: le défaut de sensibilité est d’autant plus gênant que l’activité manuelle est plus élaborée: Sensibilité de protection seule conservée = perte de 50% de la valeur fonctionnelle du doigt Sensibilité discriminative médiocre = perte de 10 à 20% de la valeur fonctionnelle du doigt Anesthésie complète = perte de 75% de la valeur fonctionnelle du doigt Tableau 14 1505 LUXEMBOURG
15. b)Paralysie du nerf radial Dans sa forme moyenne, par atteinte du nerf radial dans la gouttière de torsion de l’humérus, la paralysie radiale génère une main tombant en col de cygne, avec une incidence sur la préhension forte, du fait de défaut de fixation du poignet, et de la gêne à l’ouverture du pouce et des doigts, avec une incidence sur la préhension fine liée à l’absence d’antagoniste des fléchisseurs, rendant difficile la stabilisation de l’objet par manque de contre-appui. Une orthèse ou un traitement chirurgical palliatif, maintenant le poignet en extension, améliore la préhension fine, mais la stabilisation des doigts reste imparfaite, et la prise d’objet volumineux reste gênée. Dans les formes hautes, le déficit d’extension du coude diminue encore la valeur fonctionnelle de la main. Dominant Paralysie totale du nerf radial, dans sa forme moyenne . . . . . . . . . . . . . . . . 30% Non dominant 20% Après chirurgie palliative, ou avec le port d’une orthèse, les taux peuvent être ramenés à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 20% 10 à 15% Paralysie haute et totale du nerf radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40% 30% Paralysie basse, au poignet, avec déficit modéré des extenseurs du poignet et des doigts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12% 8% Tableau 15
16. c)Paralysie du nerf ulnaire (n. cubital) Le niveau de l’atteinte du nerf ulnaire a moins d’incidence sur le retentissement fonctionnel, qui est marqué, dans les formes totales, par une griffe ulnaire de la main, au niveau des quatrième et cinquième doigts, moins marqué sur les deuxième et troisième, avec une atrophie des interosseux qui a un retentissement important sur la prise de force, et un déficit de la qualité de la pince pouce/index. Le déficit de flexion de l’auriculaire gêne le verrouillage satisfaisant de la prise de force, et l’atteinte sensitive du bord interne de la main, qui est une zone d’appui, accentue la gêne. Les interventions palliatives n’apportent guère d’amélioration, et les orthèses ont essentiellement une fonction de prévention des déformations. Dominant Paralysie ulnaire à l’avant-bras ou au poignet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 20% Non dominant 10 à 15% Tableau 16
17. d)Paralysie du nerf médian L’atteinte au niveau de l’avant-bras génère une paralysie de la pronation. Au niveau du poignet, elle génère une parésie de la flexion et de l’inflexion radiale, et au niveau du pouce, une paralysie de la flexion interphalangienne et de la flexion métacarpophalangienne, une paralysie de l’opposition du pouce et de son abduction; au niveau des quatre derniers doigts, une paralysie de l’interphalangienne, totale sur les deuxième et troisième doigts, et partielle sur les quatrième et cinquième, ainsi qu’une paralysie de la flexion métacarpophalangienne. Le déficit sensitif atteint habituellement la moitié externe de la paume de la main, et les collatéraux des quatre premiers doigts. La gêne fonctionnelle est très importante, par déficit de la flexion des doigts dans les formes hautes, et constamment par le déficit de l’opposition du pouce et par le déficit sensitif des premiers doigts, avec des possibilités palliatives très limitées. Dominant Paralysie totale (forme haute) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35% Paralysie totale (forme basse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25% Quand l’opposition du pouce est possible, par innervation mixte de l’opposant par le médian et l’ulnaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10% Non dominant 25% 15% 6% Tableau 17
18. e)Paralysie du nerf médio-ulnaire Il existe une griffe des quatre derniers doigts si la paralysie est basse, une main plate si la paralysie est haute, avec un déficit sensitif sur l’ensemble de la main, et un déficit important de la fonction de préhension, avec des possibilités palliatives réduites. Dominant Atteinte médio-ulnaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40% Tableau 18 Non dominant 30 à 35% 1506 LUXEMBOURG
19. f)Paralysie du nerf axillaire (n. circonflexe) Elle occasionne une paralysie de l’abduction et de l’élévation du bras, ainsi qu’un déficit sensitif localisé au moignon de l’épaule. Dominant Paralysie totale du nerf axillaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15% Non dominant 10% Tableau 19
20. g)Paralysie du nerf musculo-cutané Cette atteinte occasionne une gêne de la flexion de l’avant-bras sur le bras, du fait du déficit du biceps et du brachial antérieur, partiellement compensée par le long supinateur, avec un déficit sensitif sur la face externe de l’avant-bras. Dominant Atteinte totale du nerf musculo-cutané . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10% Non dominant 8% Tableau 20
21. h)Paralysie du nerf thoracique long (n. du grand dentelé) La paralysie de ce nerf, issu des racines C5, C6 et C7 entraîne le décollement et la bascule de l’omoplate lors de la poussée en avant contre résistance. Dominant Taux d’incapacité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6% Non dominant 4% Tableau 21
22. i)Paralysie du nerf accessoire (n. spinal branche externe) Dominant Paralysie du nerf accessoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 à 8% Non dominant 4 à 6% Tableau 22 Il occasionne un déficit du trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien, gênant le soulèvement du moignon de l’épaule et la rotation de la tête.
23. j)Paralysie du plexus brachial Il est habituel de distinguer: • le syndrome radiculaire supérieur (Duchenne-Erb) qui concerne les racines C5 et C6, et s’accompagne d’une paralysie du deltoïde, du biceps, du brachial antérieur et du long supinateur, occasionnant une gêne à l’abduction et l’élévation du bras, et à la flexion et à la supination de l’avant-bras, ainsi qu’un déficit sensitif de l’épaule, de la face externe de l’avantbras et du pouce; • le syndrome radiculaire moyen (Remak) qui intéresse la racine C7 et génère une paralysie des extenseurs du coude, du poignet et des doigts, avec un déficit sensitif localisé à la face postérieure du bras et de l’avant-bras, à la face dorsale de la main et du médius; • le syndrome radiculaire inférieur (Dejerine-Klumpke) qui concerne les racines C8 et D1, et génère une paralysie des muscles de la main, du type médio-ulnaire, et un déficit sensitif de la face interne du bras et de l’avant-bras, ainsi que du bord interne de la main et des deux derniers doigts. Dominant Paralysie complète du plexus brachial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60% Syndrome radiculaire supérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25% Syndrome radiculaire moyen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30% Syndrome radiculaire inférieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45% Tableau 23 Non dominant 50% 20% 25% 40% 1507 LUXEMBOURG 2. Fonction de locomotion 2.1. Définition Capacité à se déplacer. 2.2. Perte de la fonction = 70% Incapacité absolue à se déplacer, même avec des aides techniques ou humaines: le taux d’IPP proposé est de 70%. 2.3. Critères d’appréciation L’appréciation de l’incapacité fonctionnelle résultant des atteintes de la fonction de locomotion doit commencer par une analyse séméiologique fine, analytique, qui va mettre en évidence les amplitudes articulaires, les éventuelles instabilités ou autres anomalies articulaires, la force segmentaire, l’amyotrophie, les réflexes ostéotendineux, la sensibilité sous ses différentes formes, les troubles trophiques et vasculaires. Ces éléments, particulièrement précieux pour porter un diagnostic, positif et étiologique, ne constituent pas en eux mêmes un déficit fonctionnel, qui en est la résultante. Les données objectives de l’examen, et l’analyse des doléances, à la lueur de ces constatations objectives, vont permettre d’apprécier la réelle atteinte de la fonction de locomotion, c’est-à-dire le retentissement fonctionnel des lésions sur: 1) La station debout • Possible - Impossible - Avec appui (aide humaine ou technique). • Élargissement du polygone de sustentation. • Rotation des pieds, flexum genou, hanches, inclinaison antérieure du tronc. 2) La marche Caractères de la marche • avec ou sans boiterie; • étude du pas: – attaque du pas, pied à plat, talonnier…, désaxé, bord interne ou externe, – déroulement hanche, genoux, pieds, – coordination musculaire; • cinétique de la marche: – normale, à petits pas, saccadée, naturelle ou pensée, – facilité de la marche ou non… avec ou sans chaussures…, – stabilité de la marche; • vitesse: – petits pas, normale, accélérée, – piétinement, trottinement et course; • boiterie: – discrète, légère, marquée, – permanente ou non, – fonction du terrain, du chaussage, – de l’aide technique. Adaptabilité • complète, partielle, limitée, douloureuse; • en fonction du terrain: – lisse ou irrégulier, caillouteux, ferme ou souple, – plat ou incliné, escaliers, – avec revêtement ou sans…; • périmètre de marche; • à l’effort - marche prolongée, nécessité de pauses, durée, assis ou non…, fatigabilité; • en fonction des douleurs plus ou moins vives. Douleurs • type (brûlure, torsion, crampes, fourmillements, irradiations…); • permanence; • circonstances d’apparition; • traitement; 1508 LUXEMBOURG • répercussions: – limitation du périmètre de marche de la locomotion elle-même, – conduite d’évitement (terrain irrégulier…), – recours à une aide technique. 3) Les mouvements complexes Accroupissement complet, limité, avec bascule sur le membre inférieur non blessé, avec douleurs, avec appui ou non, difficulté pour se relever, besoin d’aide humaine, douleur ou non. Agenouillement complet, limité, sur le membre inférieur non blessé, avec appui sur les mains pour le relevage, durée de maintien, possibilité ou non de s’asseoir sur les talons, besoin d’aide pour se relever, douleurs. Marche sur les talons, sur les pointes. Saut à cloche-pied, station monopodale, course sur place. 4) Aides techniques et contraintes thérapeutiques Nécessité absolue, partielle, permanente ou non • recours à l’intérieur du domicile, à l’extérieur; • fonction du terrain où se fait le déplacement; • fonction de la longueur du déplacement envisagé; • en vue d’une meilleure assurance psychologique; • en vue de soulager les douleurs…. Type • cannes 1, 2 simple, anglaise, axillaire, de golf (possibilité de s’asseoir); • orthèses et prothèses (type, efficacité ou tolérance); • déambulateur (tripode, quadripodes); • fauteuil roulant manuel ou électrique, avec ou sans aide humaine. Contraintes thérapeutiques • médicaments, orthèses, prothèses, chaussures orthopédiques; • soins locaux (durillons, ulcères…). Apport des aides techniques et thérapeutiques • sur la qualité de la marche, du déplacement; • sur son adaptabilité et sa durabilité; • sur les douleurs. 2.4. Éléments d’orientation jusqu’à 10% Marche non limitée, mouvements complexes peu limités. Pas d’aide technique. Marche normale, parfois douloureuse, sans boiterie, gêne légère dans les mouvements complexes extrêmes, pas d’aide technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 3% Marche gênée sur certains terrains, parfois douloureuse, ou légère boiterie, légère limitation de certains mouvements complexes, pas d’aide technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 à 6% Marche un peu limitée, même sur terrain plat, parfois douloureuse, légère boiterie, limitation de certains mouvements complexes, pas d’aide technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 à 9% 10 à 30% Marche et mouvements complexes limités. Aides techniques: 1 ou 2 cannes, orthèse. Marche parfois limitée et/ou douloureuse, s’accompagnant de boiterie ou d’instabilité légère, mouvements complexes limités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 15% Marche limitée et/ou douloureuse, avec boiterie, mouvements complexes difficiles, nécessité d’une canne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 25% Marche limitée et/ou douloureuse, avec boiterie, mouvements complexes limités, nécessité de deux cannes ou d’une orthèse pour la marche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 à 30% 1509 LUXEMBOURG 30 à 50% Marche limitée. Mouvements complexes très limités. Aides techniques: 2 cannes ou orthèse ou prothèse. Marche limitée et/ou douloureuse, avec boiterie et/ou instabilité, mouvements complexes fortement limités, nécessité de deux cannes, ou d’orthèse, ou d’une prothèse bien tolérée . . . . . . . . 30 à 35% Marche limitée et/ou douloureuse, lente et mal assurée, mouvements complexes pratiquement impossibles. Aides techniques: 2 cannes, ou orthèse, ou prothèse moyennement tolérée . . . . . . . . . . 35 à 45% Marche très limitée, station debout possible, mouvements complexes impossibles. Aides techniques: orthèse ou prothèse mal tolérées. Utilisation épisodique du déambulateur, voire du fauteuil roulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 à 50% 50 à 70% Marche et mouvements complexes impossibles. Aides techniques: fauteuil roulant. Marche utile impossible, mouvements complexes impossibles, utilisation habituelle du fauteuil roulant, le tout étant modulé selon la qualité de l’usage du fauteuil roulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 à 60% Marche et mouvements complexes impossibles. Usage extrêmement limité ou impossible du fauteuil roulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 à 70% 2.5. Tableaux cliniques 2.5.1. Amputations L’incapacité permanente peut être évaluée après un délai minimum de six mois à un an après la mise en place de la prothèse définitive. Les éléments d’appréciation de l’incapacité se fondent sur: 1) Le niveau d’amputation: • l’utilisation de la prothèse est d’autant plus facile que la fonction de flexion/extension du genou est restituée; • les amputations de l’arrière-pied (Chopart, Pirogoff…) ont des conséquences fonctionnelles bien plus importantes que les amputations distales de l’avant-pied (transmétatarsienne, des articulations de Lisfranc…), d’autant que le tendon d’Achille entraîne une bascule du pied et un appui distal de très mauvaise qualité. 2) La qualité du moignon: La qualité du moignon est un élément essentiel des capacités d’adaptation, et qui doit prendre en compte la trophicité du moignon, les éventuelles attitudes vicieuses, mais aussi les douleurs (névrome, membre fantôme, causalgie…). 3) La qualité de la suppléance fonctionnelle par l’appareillage: Les prothèses de contact ont un résultat fonctionnel bien meilleur que les autres moyens de fixation, notamment que les appareils de suspension. Il convient d’apprécier les différentes possibilités fonctionnelles, avec l’aide de la prothèse, mais également les difficultés à mettre en place la prothèse et à l’enlever, et la tolérance (nombre d’heures où elle peut être utilisée).
24. a)Hanche DÉSARTICULATION DE HANCHE OU AMPUTATION HAUTE BILATÉRALE (la gêne fonctionnelle excède la stricte perte de la fonction de locomotion, compte tenu de la perturbation de la fonction assise, notamment) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 70% DÉSARTICULATION UNILATÉRALE DE HANCHE, et autres désarticulations hautes (l’appareillage est nécessairement complexe, avec appui ischiatique obligatoire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 à 60% Tableau 1 1510 LUXEMBOURG
25. b)Cuisse AMPUTATION DE CUISSE: • au 1/4 supérieur: appareillage toujours difficile, avec appui ischiatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50% • au 1/3 moyen: – si difficultés d’appareillage, moignon défectueux ou pathologique, importante boiterie, fatigabilité . . . 45% – si appareillage satisfaisant, bien adapté et bien toléré, hanche mobile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40% Tableau 2
26. c)Jambe Amputation de jambe, au tiers moyen, bon appareillage, genou mobile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30% Amputation de jambe, avec appareillage mal toléré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 40% Tableau 3
27. d)Pied Amputation de l’arrière-pied (Syme, Chopart…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 à 35% Désarticulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . environ 20% Amputation trans-métatarsienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 à 20% Amputation du gros orteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 à 10% Amputation des quatre derniers orteils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 à 10% Amputation de tous les orteils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 15% Tableau 4 2.5.2. Ankyloses articulaires
28. a)Hanche Ankylose de la hanche en bonne position . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25% Ankylose en position vicieuse: flexum, adduction, rotation externe ou interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35% Tableau 5
29. b)Genou Ankylose du genou en bonne position (rectitude ou flexion de 10° qui raccourcit le membre et permet un meilleur passage du pas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20% Tableau 6
30. c)Cheville et pied Ankylose du cou-de-pied en bonne position (à angle droit chez l’homme, en léger équinisme chez la femme), non douloureuse, avant-pied souple, orteils mobiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 12% Ankylose de l’arrière-pied, tibiotarsienne et sous-astragalienne, avec raideur de l’avant-pied et des orteils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 25% Ankylose du pied et des orteils en mauvaise position . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30% Ankylose du gros orteil sans enraidissement des orteils voisins (hallux ridigus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 à 8% Tableau 7 2.5.3. Raideurs articulaires
31. a)Hanche Limitation importante et douloureuse des mouvements de la hanche, avec souvent attitude vicieuse en adduction et rotation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 30% Limitation moyenne (environ de moitié) des mouvements de la hanche, selon l’importance des douleurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 20% Limitation peu importante, douleurs intermittentes, fatigabilité (séquelles légères) . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 10% Tableau 8 1511 LUXEMBOURG
32. b)Genou Déficit de flexion léger (flexion possible jusqu’à 110°) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Déficit de flexion important (flexion n’atteignant pas 90°) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 15% Déficit d’extension, inférieur à 5° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Déficit d’extension, entre 5 et 10° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 8% Déficit d’extension, entre 10 et 20° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 à 12% Déficit d’extension, supérieur à 20° (rare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 20% Tableau 9
33. c)Cheville et pied CHEVILLE - PIED Déficit de la flexion/extension du cou-de-pied: • perte de la flexion dorsale seule, pied à angle droit, avant-pied souple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% • perte de la flexion dorsale et limitation de la flexion plantaire d’un tiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 8% • pied en équin de plus de 10°, mais conservant une flexion plantaire de 10 à 15°. . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 12% Enraidissement marqué des articulations métatarsophalangiennes des quatre derniers orteils . . . . . . . . . . . 10% Tableau 10 2.5.4. Raccourcissement et modification des axes RACCOURCISSEMENT Jusqu’à 15 mm, compensé par une talonnette, n’entraîne pas d’incapacité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0% Entre 15 et 50 mm, il est générateur d’une incapacité dont le taux peut être évalué . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 8% Au-delà de 50 mm, il est générateur de désordre important, et le taux d’incapacité qui en résulte est évalué à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 à 12% DÉCALAGE (VICE DE ROTATION) Une rotation interne supérieure à 15° peut avoir des conséquences sur le fonctionnement de la hanche sus-jacente, par défaut de couverture de la tête fémorale. Une rotation externe supérieure à 20° peut retentir sur le genou (compartiment postéro-externe). Il en résulte une incapacité permanente de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 8% MODIFICATION D’AXES Genu varum post-traumatique: douleurs au niveau du compartiment interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Genu valgum post-traumatique: douleurs au niveau du compartiment externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 8% Tableau 11 2.5.5. Instabilité
34. a)Genou Laxité chronique avec instabilité antérieure, antéro-externe ou antéro-interne, épisodes de dérobement à la marche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 15% Laxité postérieure isolée (retentissement sur l’articulation fémoro-patellaire) . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 12% Tableau 12
35. b)Chevilles Laxité chronique du cou-de-pied avec instabilité, entorses à répétition, gêne importante à la marche . . . 6 à 12% Tableau 13 1512 LUXEMBOURG 2.5.6. Prothèses et ligamentoplasties Ligamentoplastie du genou, en fonction de la laxité résiduelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Prothèse totale de hanche: l’évaluation de l’incapacité permanente liée aux limitations articulaires souvent minimes, et surtout aux contraintes physiques et psychologiques qui restreignent l’activité . . . 5 à 10% Les prothèses du genou ont des résultats fonctionnels souvent de moins bonne qualité; le déficit physiologique s’ajoutant aux contraintes de la prothèse justifie des taux d’incapacité souvent compris entre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 15% Tableau 14 2.5.7. Atteintes neurologiques périphériques
36. a)Paralysie du nerf sciatique Au-dessus de la bifurcation entre le nerf fibulaire commun (n. sciatique poplité externe) et le nerf tibial (n. sciatique poplité interne): • forme haute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40% • forme basse (fibulaire commun + tibial). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35% Tableau 15
37. b)Paralysie du nerf fibulaire commun (n. SPE) • Paralysie totale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20% • Selon la compensation, par appareillage ou transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 15% Tableau 16
38. c)Paralysie du nerf tibial (n. SPI) Paralysie du nerf tibial (n. SPI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25% Tableau 17
39. d)Paralysie du nerf fémoral (n. crural) • Paralysie du nerf fémoral (n. crural) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30% • Selon la compensation par appareillage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 20% Tableau 18
40. e)Paralysie du nerf obturateur Paralysie du nerf obturateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Tableau 19
41. f)Nerf cutané latéral de la cuisse (n. fémoro-cutané) Névralgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Tableau 20 3. Fonction de soutien 3.1. Définition Le squelette axial et la musculature qui lui est associée (axiale et abdominale notamment), assurent le maintien global du corps, par exemple en position érigée. 3.2. Perte de la fonction La fonction de soutien est souvent altérée dans le sens d’une limitation de la mobilité rachidienne, et d’une déhiscence de la paroi abdominale. Enfin, l’altération de la fonction de soutien (douleur et/ou raideur) peut avoir un retentissement sur l’équilibration. 1513 LUXEMBOURG 3.3. Critères d’appréciation 3.3.1. Les troubles de la mobilité et de la statique rachidienne La statique vertébrale doit être appréciée, de dos et de profil, en position debout (avec et sans correction d’une éventuelle inégalité de longueur des membres inférieurs), en position assise. Cette étude permettra d’apprécier une scoliose dont les courbures seront décrites par le niveau et la latéralité de leur sommet, ainsi que par leur angulation et/ou leur rayon de courbure, mais aussi les modifications des courbures physiologiques (lordose cervicale et lombaire, cyphose dorsale). Les examens radiographiques peuvent utilement confirmer les constatations cliniques. La mobilité vertébrale sera étudiée principalement: • pour le rachis cervical, où il est essentiel de disposer d’une bonne décontraction musculaire pour juger de la mobilité; les différents mouvements (flexion, extension, rotation, inclinaison, circumduction…) seront étudiés en fonction de leur amplitude (mesurée en angle, par référence aux distances séparant divers repères), de leur harmonie, et des éventuels réveils douloureux; • pour le rachis lombaire, les mouvements de flexion du tronc se font, dans un premier temps, par les articulations coxo-fémorales, puis au niveau du rachis lombaire. L’indice de Shober reste un bon indicateur de la souplesse lombaire (il peut être considéré comme normal au-dessus de 10/14). La distance mains/sol est aussi un indicateur utile. Les mouvements d’extension, de rotation et d’inflexion doivent être étudiés, bassin bloqué (par exemple en position assise). La musculature paravertébrale doit faire l’objet d’une étude précise, à la recherche de zones électivement douloureuses et de contractures musculaires. L’épaississement du tissu cellulaire sous-cutané peut également objectiver une allégation douloureuse. Une éventuelle contention (collier cervical, corset lombaire, lombostat…) doit être précisée. L’analyse des douleurs doit faire l’objet d’une écoute bienveillante, aussi peu inductive que possible, permettant de faire préciser le type et le siège des douleurs, les circonstances d’apparition, la durée et le rythme de survenue, les traitements éventuellement suivis et leur efficacité… avant et après le fait générateur. Les complications neurologiques sont abordées dans les chapitres consacrés à la fonction motrice. 3.3.2. Les déficiences de la paroi abdominale L’examen clinique devra mettre en évidence: • les cicatrices, chirurgicales ou traumatiques, en décrivant leur siège, leurs dimensions, leur trophicité; • l’état de la paroi musculaire, en précisant sa tonicité et sa trophicité générales, les caractéristiques de ses éventuelles déhiscences, ainsi que l’état des orifices herniaires. L’interrogatoire recherchera essentiellement: • des douleurs dont le type, le siège, les circonstances d’apparition seront précisés; • les troubles du transit éventuels (cf. chapitre 5 - Fonction métabolique); • les traitements entrepris (ceinture abdominale, traitement chirurgical: plastie, prothèse…). 3.4. Éléments d’orientation Jusqu’à 10% Raideur segmentaire modérée ou légère et épisodique, douleurs intermittentes, déclenchées par des causes précises, obligeant à renoncer parfois à certaines activités ou aux efforts importants ou prolongés, nécessitant la prise épisodique d’antalgiques ou d’anti-inflammatoires, ou le port intermittent d’aides techniques. Raideur segmentaire légère, épisodique, douleurs intermittentes ne nécessitant pas la prise régulière de traitement ni d’aide technique, ne restreignant pas l’activité habituelle . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 3% Raideur segmentaire légère ou modérée, imposant certaines précautions, justifiant la prise épisodique de médicaments, et/ou le port très intermittent d’aides techniques (collier cervical, corset . . .) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 à 5% Raideur segmentaire importante et/ou douloureuse, imposant l’arrêt de certaines activités, justifiant la prise fréquente de médicaments et/ou le port intermittent d’aides techniques . . . . . . . . . . . 5 à 10% 1514 LUXEMBOURG 10 à 25% Raideur segmentaire importante et douloureuse, restreignant l’ensemble des activités, requérant des précautions justifiant un traitement régulier et/ou le port d’orthèses. Raideur segmentaire importante et douloureuse, ou étagée, restreignant les activités habituelles, justifiant la prise régulière de médicaments et/ou le port habituel d’aides techniques . . . . . . . . . . . . . . 10 à 15% Raideur étendue, importante, douloureuse, restreignant les activités habituelles, nécessitant la prise constante de médicaments et l’usage habituel d’orthèses rigides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 20% Des taux plus élevés peuvent être envisagés dans des situations exceptionnelles d’atteintes globales du rachis (qui peuvent faire envisager des taux qui peuvent atteindre, sans dépasser 25%) ou de complications neurologiques occasionnant un retentissement sur la fonction locomotrice. Le taux global doit alors se référer à la grille de référence. 3.5. Tableaux cliniques 3.5.1. Rachis cervical Douleurs épisodiques ne nécessitant pas de traitement, s’accompagnant d’une légère raideur dans les mouvements extrêmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 3% Douleurs régulières justifiant la prise intermittente de médicaments, ou l’usage occasionnel d’un collier avec raideur segmentaire modérée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 à 5% Raideur cervicale importante et douloureuse, justifiant la prise régulière d’un traitement, limitant certaines activités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 10% Ankylose du rachis cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15% Tableau 1 Contusion bénigne survenant sur un rachis arthrosique cliniquement muet jusqu’à l’accident: si la dolorisa