1481 LUXEMBOURG MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL DE LEGISLATION A –– N° 103 24 juin 2013 Sommaire BARÈME MÉDICAL APPLICABLE À L’ASSURANCE ACCIDENT Règlement grand-ducal du 10 juin 2013 définissant le barème médical applicable à l’assurance accident . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 1482 1482 LUXEMBOURG Règlement grand-ducal du 10 juin 2013 définissant le barème médical applicable à l’assurance accident. Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau, Vu l’article 119 du Code de la sécurité sociale; Vu les avis de la Chambre des salariés et de la Chambre de commerce; Vu l’avis du collège médical; Notre Conseil d’Etat entendu; Sur le rapport de Notre Ministre de la Sécurité sociale et après délibération du Gouvernement en conseil; Arrêtons: Art. 1er. Le barème médical applicable à l’assurance accident est défini dans l’annexe du présent règlement grandducal qui en fait partie intégrante. Art. 2. Notre Ministre de la Sécurité sociale est chargé de l’exécution du présent règlement qui sera publié au Mémorial. Le Ministre de la Sécurité sociale, Mars Di Bartolomeo Château de Berg, le 10 juin 2013. Henri (Annexe – Barème médical applicable à l’assurance accident) 1483 LUXEMBOURG BARÈME MÉDICAL APPLICABLE À L’ASSURANCE ACCIDENT 1484 LUXEMBOURG SOMMAIRE INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1487 1. Une approche médicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1487 1487 1487 1.1. Un diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Un diagnostic étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Un cadre médico-légal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. L’incapacité permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2. Les préjudices personnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Le barème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1487 1487 1487 3.1. Les principes de rédaction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. Une méthode d’élaboration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Conseils d’utilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1488 1488 1488 1489 CHAPITRE 1: FONCTION NEUROPSYCHIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1490 1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1490 2. Perte de la fonction = 90% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1490 3. Critères d’appréciation d’une altération de la fonction neuropsychique . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Les fonctions supérieures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. Les fonctions thymiques et instinctives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Les fonctions relationnelles intrafamiliales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4. Les fonctions sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1490 1491 1491 1491 1491 4. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1491 5. Tableaux cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. Troubles du langage et de la communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. Les troubles frontaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3. Les troubles de la mémoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4. Syndrome visuo-constructif de l’hémisphère mineur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5. Agnosie visuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6. Syndrome démentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7. Affections névrotiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.8. Les affections psychotiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9. Les épilepsies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10. L’hydrocéphalie à pression normale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.11. Les syndromes parkinsoniens et cérébelleux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.12. États de vie réduite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1492 1492 1493 1494 1495 1495 1495 1496 1497 1497 1497 1498 1498 CHAPITRE 2: FONCTION MOTRICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1499 1. Fonction de préhension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Perte de la fonction = 80% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3. Critères d’appréciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5. Tableaux cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1499 1499 1499 1499 1500 1501 2. Fonction de locomotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2. Perte de la fonction = 70% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Critères d’appréciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5. Tableaux cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1507 1507 1507 1507 1508 1509 1485 LUXEMBOURG 3. Fonction de soutien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. Perte de la fonction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Critères d’appréciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5. Tableaux cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1512 1512 1512 1513 1513 1514 4. Fonction d’équilibration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2. Perte de la fonction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3. Critères d’appréciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5. Tableaux cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1515 1515 1516 1516 1517 1518 CHAPITRE 3: FONCTIONS SENSORIELLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1520 1. Vue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Perte de la fonction = 85% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3. Critères d’appréciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5. Tableaux cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1520 1520 1520 1520 1520 1521 2. Communication orale - Audition - Phonation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. Communication orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2. Audition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Phonation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1527 1527 1527 1529 3. Olfaction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. Perte de la fonction = 8% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Critères d’appréciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1531 1531 1531 1531 1531 4. Goût . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2. Perte de la fonction = 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3. Critères d’appréciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1532 1532 1532 1532 1532 5. Toucher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1532 1532 CHAPITRE 4: FONCTION CARDIO-RESPIRATOIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1533 1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1533 2. Perte de la fonction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1533 3. Critères d’appréciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Quantification de la dyspnée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. Adaptation à l’effort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Classification fonctionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4. Éléments cliniques – Examen physique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5. Éléments paracliniques – Examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1533 1533 1533 1534 1534 1535 4. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1536 5. Tableaux cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. Respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. Cardio-vasculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1538 1538 1539 1486 LUXEMBOURG CHAPITRE 5: FONCTION MÉTABOLIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1541 1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1541 2. Perte de la fonction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1541 3. Critères d’appréciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Signes fonctionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. Les différentes contraintes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Le retentissement sur l’état général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4. Les signes biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1541 1541 1541 1541 1541 4. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1541 5. Tableaux cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. Stomatologiques et ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. Digestifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3. Hépatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4. Endocriniens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5. Spléniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1542 1542 1543 1543 1544 1545 CHAPITRE 6: FONCTION URINAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1546 1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1546 2. Perte de la fonction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1546 3. Critères d’appréciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. La fonction rénale (fonction d’excrétion) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. La fonction mictionnelle (fonction d’élimination) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Tableaux cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. Insuffisance rénale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. Dérivations urinaires définitives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3. Les troubles de la miction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4. Les troubles génito-sexuels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1546 1546 1546 1547 1548 1548 1548 1549 1549 CHAPITRE 7: PRÉJUDICES PERSONNELS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1550 1. Souffrances endurées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Critères d’appréciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4. Tableaux cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1550 1550 1550 1551 1552 2. Dommage esthétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2. Critères d’appréciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Tableaux cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1553 1553 1554 1555 1555 3. Fonction sexuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. Perte de la fonction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Critères d’appréciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4. Éléments d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5. Tableaux cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1556 1556 1556 1557 1558 1559 INDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1561 1487 LUXEMBOURG INTRODUCTION L’évaluation médico-légale d’un dommage corporel est un acte médical (1), dont les conclusions sont établies dans un cadre médico-légal (2), permettant d’aboutir à des conclusions chiffrées, établies par référence à un barème (3). 1. Une approche médicale 1.1. Un diagnostic positif L’approche des conséquences d’un fait générateur (souvent accidentel) comme celle de l’état d’un patient, à un moment donné de l’évolution de sa maladie, suppose qu’un diagnostic positif ait été posé, après que la discussion ait porté sur les diagnostics différentiels envisageables. L’analyse des lésions et des déficiences, au sens où l’entend la Classification Internationale des Déficiences, Incapacités et Handicaps, est donc l’étape première, préalable indispensable. Le cheminement - purement médical - impose de recueillir les doléances du patient, de procéder à un examen minutieux des déficiences et incapacités, d’apprécier le climat de sincérité et de coopération, puis de confronter la cohérence de l’ensemble des données recueillies. L’opportunité d’examens complémentaires non invasifs ou d’un avis spécialisé peut apparaître, et les diagnostics différentiels doivent être discutés, le cas échéant. Le caractère subjectif de certains symptômes - parfois assez improprement qualifiés de fonctionnels - n’échappe à aucun médecin. Une écoute attentive et bienveillante, associée à une analyse technique et critique, permet habituellement d’aboutir à ce diagnostic positif. 1.2. Un diagnostic étiologique Une deuxième étape, tout aussi importante, est celle du diagnostic étiologique; l’expert est interrogé sur l’analyse de l’incapacité en relation avec un fait générateur précis et la discussion de l’imputablité est l’élément central de l’expertise. Cette recherche de l’imputabilité nécessite, d’une part, d’établir l’existence d’un lien causal, d’autre part de rechercher, le cas échéant, le rôle d’un état antérieur ou intercurrent, dans la survenue de l’entier dommage. La simple concordance de temps impose de rechercher la cause, mais n’apporte pas, en soi, la preuve de l’existence d’un lien de causalité. Les rôles respectifs d’un fait accidentel, et d’un état antérieur ou intercurrent, sont parfois d’une grande complexité, notamment lorsque la cause d’une pathologie n’est pas scientifiquement connue, ou multifactorielle. L’objectif de ce qui suit n’est pas de développer ce sujet, mais il est apparu essentiel de citer ces difficultés en exergue, afin que l’expert se souvienne, en permanence, d’avoir à commencer par cette démarche, avant toute évaluation. Cette première phase de l’expertise est suivie d’une évaluation qualitative des incapacités imputables, à l’issue de laquelle le barème aidera pour l’évaluation quantitative. 2. Un cadre médico-légal Le cadre médico-légal de l’évaluation des préjudices est subordonné à la définition de ceux-ci, c’est-à-dire aux termes de la mission, à la jurisprudence, et à la volonté des régleurs. L’évolution dans ce domaine appartient aux juristes, même s’il paraît utile qu’une concertation s’instaure sur le sujet, entre eux et les médecins experts. L’incapacité permanente (2.1) et certains préjudices personnels (2.2), tels que les souffrances endurées, le dommage esthétique, et l’atteinte à la fonction sexuelle sont abordés dans le barème. 2.1. L’incapacité permanente Les missions d’expertise invitent les médecins-experts à décrire les actes, gestes et mouvements rendus difficiles ou impossibles, définissant ainsi clairement l’incapacité permanente, comme une incapacité fonctionnelle, la distinguant clairement du retentissement professionnel, pour lequel il est demandé une description minutieuse. L’objectif essentiel du barème est un consensus autour de cette évaluation du taux d’incapacité. Le caractère arbitraire de cette démarche ne doit pas être sous-estimé, mais n’apparaît pas comme un obstacle majeur: les taux retenus, notamment pour les grands tableaux séquellaires homogènes, ne correspondent sans doute pas à une logique médicale de la capacité fonctionnelle, mais s’intègrent dans une hiérarchie qui va de l’intégrité physique complète (incapacité nulle) à la mort (incapacité on ne peut plus totale et permanente). Les barèmes sont prévus pour une utilisation de bonne foi, à la recherche d’une évaluation équitable. 2.2. Les préjudices personnels Les souffrances endurées prennent en compte les douleurs, tant physiques que psychologiques, mais aussi toutes les contraintes, désagréments, troubles dans les conditions d’existence, subis durant la période qui précède la consolidation. Le dommage de nature esthétique est fait des cicatrices, déformations, modifications de coloration ou de relief de la peau, et des téguments, mais également de toutes les disgrâces, statiques ou dynamiques, ainsi que des modifications du profil social persistant après la consolidation. 1488 LUXEMBOURG L’atteinte de la fonction sexuelle, dont la jurisprudence dit de façon précise qu’elle constitue un préjudice personnel, distinct de l’incapacité permanente, est l’objet d’une approche tenant compte de cette évolution. Enfin, le contexte européen et international impose de rechercher des voies qui, sans trahir les spécificités hexagonales, facilitent les rapprochements ultérieurs. 3. Le barème Après un bref rappel des principes qui ont guidé la rédaction de ce barème (3.1), et sur sa méthode d’élaboration (3.2), quelques conseils d’utilisation sont proposés (3.3). 3.1. Les principes de rédaction 3.1.1. Une approche globale et ergonomique La méthodologie de l’expertise du dommage corporel est une, au regard de la diversité des situations qui conduisent à y recourir. Cette constatation conduit à proposer un barème utilisable par tous les médecins experts, au-delà de la diversité des missions confiées, au travers d’une approche globale et ergonomique qui tient compte des besoins analysés par la pratique. Cette approche se veut également garante d’une lecture plus facile pour les non-médecins, et donc d’une plus grande transparence. 3.1.2. Une approche fonctionnelle de l’incapacité La Classification Internationale des Déficiences, Incapacités et Handicaps, fondée sur les travaux du Professeur Wood, a introduit un distinguo conceptuel, universellement adopté aujourd’hui, en définissant les quatre niveaux du processus pathologique, quelle qu’en soit l’origine. On distingue ainsi: L’incapacité permanente, définie dans les missions comme les «mouvements, actes et gestes rendus difficiles ou impossibles...» correspond bien à une incapacité fonctionnelle, au sens que lui donne la classification internationale: incapacité à faire, pour un homme «moyen» (à l’exclusion des répercussions sur les spécificités sociales de tel ou tel individu, qui correspondent au handicap). Le barème tente de répondre à la volonté, exprimée de longue date, d’une incapacité évaluée dans une approche fonctionnelle, permettant par ailleurs une plus grande transparence à l’égard des non-médecins, et tout particulièrement des victimes. Qu’il soit clairement précisé que «fonctionnel» est ici utilisé par référence à la fonction (psychique, motrice…) et non dans le sens de «subjectif» qui lui est parfois attribué. 3.1.3. Un abord des pathologies non traumatiques La fréquence des missions qui s’inscrivent dans le cadre de la responsabilité médicale, ou des hôpitaux, mais aussi dans celui des assurances contractuelles de personnes, rend nécessaire de prendre en compte les incapacités qui résultent de pathologies qui ne sont jamais, ou rarement d’origine traumatique. Cette innovation mérite sans doute une mise en garde particulière: l’attention des utilisateurs doit être attirée sur le fait que l’évocation dans ce barème de ces pathologies ne peut en aucun cas être considérée comme la reconnaissance de la possibilité d’une quelconque imputabilité à un traumatisme. 3.1.4. Un barème médical Ce barème ne concerne pas exclusivement l’incapacité permanente, mais comporte également des échelles d’évaluation du préjudice esthétique ainsi que des atteintes sexuelles. 3.2. Une méthode d’élaboration La réalisation du présent barème a été conduite avec le souci d’éviter toute tentation partisane, afin d’en faire un outil de référence pour l’ensemble des praticiens. Le souhait était par ailleurs de respecter l’équilibre actuel, en termes de quantification des incapacités, qui ne semblait remis en cause par personne. L’objectif était une approche plus cohérente, fondée sur une analyse fonctionnelle, débarrassée des «résidus» de la conception anatomique ou lésionnelle, issus des barèmes anciens, élaborés dans un contexte très différent. L’ouverture aux pathologies non traumatiques a imposé une refonte importante du plan général, et une augmentation du contenu. Le plan général est celui d’un plan par fonction. Chaque fonction se voit attribuer un taux plafond pour la perte totale, à l’exclusion, bien évidemment, des fonctions dites vitales. Pour chaque fonction des éléments d’orientation sont proposés, sur un mode souvent analogue à celui de la Grille de Référence. Enfin, et afin de faciliter la transition pour les utilisateurs, l’évaluation des incapacités par référence aux grandes déficiences est maintenue, reprenant, pour la plupart, les chapitres des barèmes précédents en les réorganisant selon le plan évoqué. 1489 LUXEMBOURG 3.3. Conseils d’utilisation 3.3.1. Le plan Le plan général décline les grandes fonctions: • fonction neuropsychique, • fonction motrice (préhension, locomotion, soutien, équilibration), • fonctions sensorielles (vue, audition/phonation, olfaction, goût et toucher), • fonction cardiorespiratoire, • fonction métabolique, • fonction urinaire. Ce barème permet donc une double approche de l’incapacité: • une approche de l’incapacité évoquée dans la Grille de Référence et dans les éléments d’orientation proposés pour chaque fonction. Cette approche par fonction ne préjuge pas de la prise en compte des troubles «fonctionnels» allégués, dont l’authenticité (diagnostic positif) et l’imputabilité (diagnostic étiologique) doivent être - comme pour tout symptôme - analysées; • une approche de l’incapacité, par déficience, qui correspond davantage à la présentation des précédentes éditions. En cas d’éventuelle divergence entre les deux approches, l’expert choisira la plus appropriée à la situation. Ainsi, à titre d’exemple: un sujet présente, à la suite d’une fracture de l’extrémité inférieure du fémur (lésion), une raideur de la flexion du genou (déficience). Cette flexion atteint 60°, mais pas davantage, et l’examen de la fonction révèle une limitation de l’accroupissement, une marche normale, non limitée, alléguée douloureuse par moments: • l’incapacité peut être évaluée, par référence aux éléments d’orientation entre 3 et 6%: «Marche subnormale, gênée sur certains terrains, parfois douloureuse, ou légère boiterie, légère limitation de certains mouvements complexes, pas d’aide technique»; • l’analyse de la déficience renvoie au chapitre des raideurs articulaires du genou qui évoque: «Déficit de flexion important (flexion n’atteignant pas 90°): 5 à 15%». Le croisement de ces deux fourchettes (3 à 6% et 5 à 15%) permet, dans le cas présent, de retenir un taux situé entre 5 et 6%. 3.3.2. Les lésions multiples Lorsque les lésions multiples portent sur la même fonction, l’approche fonctionnelle apporte en elle-même une solution globale, particulièrement appréciée: elle rend notamment inutile les calculs complexes, de type règle de Balthazar ou de Gabrielli, et permet une évaluation globale de l’incapacité. De même, pour l’analyse de l’état antérieur, l’évaluation du taux d’incapacité fonctionnelle avant et après le fait générateur permet le plus souvent de situer l’incapacité en lien causal avec le fait générateur. Lorsque les atteintes multiples portent sur des fonctions différentes, le recours à la Grille de Référence permet une évaluation globalisante plus satisfaisante que celle qui résulte d’un morcellement analytique. Grille de référence IPP jusqu’à 10% Nécessité de quelques contraintes ou de quelques précautions particulières, gêne modérée ne modifiant pas de façon constante ou importante les activités habituelles. 10 à 30% Limitation de certaines activités habituelles, avec possibilité de trouver des moyens palliatifs pour l’activité quotidienne, qui n’est que modérément et/ou inconstamment perturbée. 30 à 50% Limitation de l’activité quotidienne, qui est nettement perturbée. 50 à 70% Incapacité à assumer certaines activités habituelles, avec modification importante de la vie quotidienne antérieure. 70 à 90% Restriction majeure des activités habituelles. Supérieure à 90% Perte quasi totale de l’autonomie psychomotrice personnelle. Cette grille de référence permet de vérifier la cohérence globale, notamment pour les taux attribués à chaque fonction et les atteintes de plusieurs fonctions. 1490 LUXEMBOURG CHAPITRE 1 – FONCTION NEUROPSYCHIQUE 1. Définition La fonction neuropsychique a une double dimension, l’une cognitive, l’autre affective, intervenant chacune dans la totalité des activités personnelles d’un sujet. Quelle que soit la nature de la souffrance en cause, lésionnelle ou émotionnelle, l’expert doit analyser chacune de ces composantes. 1) Les séquelles des traumatismes crâniens graves sont maintenant mieux connues depuis que la neuropsychologie s’est intéressée à l’évaluation des victimes de lésions cérébrales, ou cérébrolésées. Deux points méritent cependant d’être rappelés: • l’encéphale ne peut être assimilé à un ensemble de structures spécialisées, indépendantes les unes des autres, dont l’évaluation analytique, fonction par fonction serait suffisante pour appréhender les séquelles laissées par un accident. Si la spécialisation fonctionnelle de certaines régions du cerveau permet d’établir une corrélation anatomoclinique entre certaines lésions et certaines manifestations, l’ensemble de l’encéphale se trouve néanmoins toujours engagé dans chacune de ses activités; • les lésions encéphaliques étant diffuses et/ou multiples chez les traumatisés crâniens, seule une évaluation globale peut refléter la réalité d’une diminution de la capacité de la fonction neuropsychique chez ces blessés. 2) L’évaluation de la fonction neuropsychique concerne également tous les troubles psychiques ou psychopathologiques qui apparaissent au décours d’un accident, qu’il y ait ou non traumatisme crânien, mais qui peuvent aussi résulter d’une maladie psychique évolutive non traumatique. Les troubles apparents ou allégués doivent être restitués dans une étude de la biographie, des conduites «instinctives» (activités générales, sommeil, comportement alimentaire, sexualité), de la régulation thymique et des traits de la personnalité. Le rôle de certains médicaments, notamment psychotropes, doit être pris en compte. C’est dire que la séparation artificielle entre le champ d’investigation neurologique, dans le domaine neuropsychologique, et le champ d’investigation psychiatrique, doit conduire à mettre en place une méthode d’investigation simple. La mesure du taux d’incapacité doit reposer sur une étude fonctionnelle analytique des déficits, mais aussi sur une évaluation globale de la fonction neuropsychique. Les problèmes d’imputabilité, et notamment d’état antérieur, parfois particulièrement difficiles, doivent être résolus préalablement à toute tentative d’évaluation de l’incapacité fonctionnelle. Certaines affections et certains troubles décrits ne sont jamais, ou exceptionnellement, d’origine traumatique. Les propositions d’évaluation peuvent néanmoins être utiles à l’expert dans certains cadres particuliers (responsabilité médicale, assurances de personnes, par exemple…). 2. Perte de la fonction = 90% 1) Absence totale de toute vie de relation, même s’il persiste une vie végétative = 99% (état végétatif chronique, par exemple). 2) Altération massive des fonctions intellectuelles supérieures = 90% (la fonction motrice étant préservée). 3. Critères d’appréciation d’une altération de la fonction neuropsychique Ces critères sont accessibles par un examen neurologique et psychiatrique systématique. Cet examen ne peut être correctement réalisé que par un praticien connaissant la spécialité. Il suppose un sens aiguisé de l’observation, une bonne qualité d’écoute et une technique d’entretien chevronnée. Il ne peut se limiter à un questionnaire type «check-list», nécessairement orienté et potentiellement inducteur. Un véritable examen n’est pas non plus un enregistrement de doléances; il doit être une évaluation clinique globale et systématique de la fonction neuropsychique, se référant à des critères fiables et consensuels. Quelle que soit la technique d’examen, elle doit permettre d’établir une liste de signes ou symptômes positifs et négatifs, pour aboutir à leur classification en d’éventuels syndromes et à l’identification d’une ou de plusieurs unités, c’est-à-dire un ou plusieurs diagnostics. La classification internationale type CIM 10 et la «critérologie statistique» type DSM IV, sont des références utiles pour la discussion, mais beaucoup trop réductrices pour guider l’examen. L’expert doit pouvoir noter dans son rapport des indications sur le fonctionnement psychologique du sujet qui ne figurent pas dans les rubriques de ces classifications. L’expert doit réaliser un examen clinique rigoureux, d’abord psychiatrique, puis neuropsychologique. Les tests sont à interpréter en fonction des lésions initiales et de l’évolution clinique. L’interprétation contradictoire de plusieurs tests, réalisés par des praticiens expérimentés, représente souvent une aide précieuse pour l’évaluation de l’incapacité fonctionnelle, mais résout rarement les problèmes d’imputabilité. L’exploration du niveau des acquis pré-traumatiques doit être systématiquement détaillée et documentée (livret scolaire, cursus professionnel, éléments d’aptitude, activités de loisir…). 1491 LUXEMBOURG 3.1. Les fonctions supérieures La vigilance et l’orientation dans le temps et dans l’espace doivent être appréciées, de même que la mémoire d’évocation (et notamment la mémoire d’évocation différée) et de fixation, immédiate et de travail, l’attention tant spontanée que volontaire. Pour apprécier la qualité du langage, il faut étudier la compréhension et l’expression, c’est-à-dire l’articulation, le ton (monotone, angoissé…), le débit (lent, hésitant, logorrhéique…), le comportement (cris, vociférations…), la forme et le contenu tant du point de vue du vocabulaire que sémantique. Les trois modes (oral, écrit et gestuel) doivent être explorés, de même que les modalités de calcul. Le jugement est une notion complexe s’appliquant à la qualité de toute activité intellectuelle, appréciée sous l’angle de la raison. Il nécessite le concours de l’attention, de la réflexion, du sens critique, de la mémoire, du sens éthique, des possibilités intellectuelles. L’abstraction est la capacité de passer aux symboles et d’établir des raisonnements crédibles et fiables à partir de la réalité. 3.2. Les fonctions thymiques et instinctives L’humeur est la disposition affective fondamentale riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. Le sommeil s’apprécie par sa durée, mais aussi par l’heure du coucher, l’heure de l’endormissement, les réveils précoces, les rêves pathologiques, les cauchemars, les terreurs nocturnes… et la sensation subjective de la qualité du repos. Les troubles des conduites alimentaires oscillent de l’anorexie à la boulimie… sans oublier la toxicomanie et l’alcoolisme. Il faut rechercher les variations de la libido et de l’activité sexuelle; lorsque les troubles font partie intégrante de la pathologie neuropsychique, ils sont appréciés avec elle, alors que lorsqu’ils sont importants ou prépondérants, ils sont appréciés séparément, dans le cadre de l’analyse du dommage sexuel. 3.3. Les fonctions relationnelles intrafamiliales Il faut apprécier l’autonomie dans la vie quotidienne et les capacités à agir pour soi et pour les autres de façon harmonieuse dans un souci de collaboration efficace: • toilette; • habillage; • changement de vêtements et de sous-vêtements; • choix des vêtements; • intérêt pour le travail scolaire des enfants; • liens affectifs avec les parents, frères et sœurs, etc. 3.4. Les fonctions sociales La sociabilité est la capacité d’un individu à nouer des rapports positifs avec les autres. Elle implique les échanges, l’amitié, les activités de loisir et l’ébauche d’une vie collective. Son corollaire est l’adaptation, fonction de la stabilité: • activités de loisir; • centres d’intérêt; • pratiques sportives. 4. Éléments d’orientation Les compétences neuropsychiques peuvent se décomposer en deux grandes catégories (à chaque fonction est attribuée une note de 0 à 6) (tableau 1). 1. Les CAPACITÉS PERSONNELLES qui comprennent: A. Les fonctions supérieures B. Les fonctions thymiques et instinctives 2. Les COMPORTEMENTS RELATIONNELS qui comprennent: C. Les fonctions relationnelles intra-familiales D. Les fonctions sociales Tableau 1 0: Absence de troubles 1: Détérioration très légère 2: Détérioration légère 3: Détérioration modérée 4: Détérioration moyenne 5: Détérioration grave 6: Détérioration totale ou quasi totale 1492 LUXEMBOURG L’addition des quatre notes donne un score qui permet d’apprécier le taux maximum d’IPP possible (schéma 1). Schéma 1 5. Tableaux cliniques 5.1. Troubles du langage et de la communication Les troubles aphasiques d’origine traumatique (contusion, hématome) n’ont pas la systématisation relativement précise que l’on observe dans des lésions ischémiques cérébrales, sauf s’ils résultent de lésions des gros vaisseaux à destinée cérébrale (plaie ou dissection artérielle). Néanmoins, les troubles de la compréhension sont d’autant plus importants qu’il y a des lésions temporales et les troubles de l’expression orale prédominent nettement lorsqu’il existe des lésions frontales. Une aphasie peut également être introduite par les lésions sous-corticales (thalamus). Si les troubles évidents de la compréhension et de l’expression du langage oral et écrit ne peuvent être méconnus, un trouble mineur du langage peut être sous-estimé (manque de mots, diminution de la fluence verbale, quelques paraphasies, quelques difficultés de compréhension des ordres complexes ou de situations abstraites) et certains troubles dissociés, par exemple le calcul, nécessitent une étude spécifique. Les troubles de la compréhension ont des conséquences beaucoup plus graves sur la vie de relation que les troubles de l’expression. Si des troubles évidents de la compréhension et de l’expression du langage oral et écrit ne peuvent être méconnus, un trouble mineur du langage peut être sous-estimé (manque de mot, diminution de la fluence verbale, quelques paraphasies, quelques difficultés de compréhension des ordres complexes ou de situations abstraites), justifiant une étude orthophonique spécifique, tout comme certains troubles dissociés, du calcul par exemple. 1493 LUXEMBOURG Les troubles d’origine purement motrice, ainsi que les modifications de la voix sont abordés au chapitre 3.2.3. Phonation. MANQUE DU MOT (DISCRET), AUCUNE DIFFICULTÉ DE COMPRÉHENSION Pas de troubles du langage intérieur mais altération de la performance linguistique Fonctions intellectuelles conservées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 15% APHASIE DE TYPE ANTÉRIEUR (BROCA) • manque de mot, réduction + ou - importante de l’expression, quelques paraphasies • difficultés arthriques, agrammatisme modéré • sans agraphie ni trouble notable de la compréhension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 35% avec en plus: • agraphie, anarthrie • difficultés de compréhension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 50% APHASIE DE TYPE POSTÉRIEUR (WERNICKE) • paraphasies, ébauche de jargon • dysyntaxie • troubles de la compréhension modérés • jargon conséquent • troubles importants de la compréhension orale et écrite • alexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 60% APHASIE GLOBALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 à 70% Tableau 2 5.2. Les troubles frontaux Le syndrome frontal est une séquelle post-traumatique particulièrement fréquente en raison de la disposition anatomique des lobes frontaux qui expose cette partie de l’encéphale aux contusions directes et aux contrecoups. Un dysfonctionnement frontal peut également être observé lors de l’atteinte de voies se projetant sur les aires frontales, par exemple celles provenant des noyaux gris. Le tableau clinique associe généralement une réduction importante de l’activité motrice, une réduction de l’expression verbale spontanée, avec une perte de l’organisation du discours, la perte de la stratégie des activités séquentielles, l’indifférence ou l’euphorie niaise, avec souvent des éléments de désinhibition. Le dysfonctionnement frontal peut avoir deux présentations opposées, l’une marquée par la désinhibition des conduites motrices, sociales, sexuelles, sphinctériennes, l’autre dominée par un apragmatisme majeur. Tous les degrés entre ces deux formes caricaturales sont possibles, mais c’est le plus souvent la présentation apragmatique qui risque d’être minorée par l’absence même de demande du sujet. Il est nécessaire d’insister sur le rôle essentiel de l’interrogatoire de l’entourage pour suspecter un tel dysfonctionnement. Dans les formes modérées, le comportement du sujet, stimulé pendant la consultation, peut contraster avec la réalité de la vie quotidienne. En effet, si le sujet est parfois capable d’assumer les activités élémentaires de la vie quotidienne, il ne peut programmer, coordonner et organiser ces activités entre elles au cours de la journée. Des épreuves cliniques permettent d’attester des perturbations mises en évidence par l’interrogatoire dans différents domaines: la communication orale et écrite, les activités gestuelles, l’attention et la mémoire, les capacités d’initiative et d’apprentissage, la flexibilité mentale, le calcul et la résolution de problèmes arithmétiques, le jugement et l’autocritique… En pratique, l’expert doit disposer d’un bilan neuropsychologique complet. 1494 LUXEMBOURG FORME LÉGÈRE À MODÉRÉE • troubles de la mémoire (discrets), difficultés d’apprentissage • lenteur globale, diminution de l’initiative • activités restant adaptées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 20% FORME MOYENNE, MÊMES SYMPTÔMES QUE PRÉCÉDEMMENT AVEC EN PLUS • labilité émotionnelle, dysthymie • tendance à l’hyperactivité, logorrhée ou au contraire apragmatisme et langage pauvre • diminution capacités de programmation et de planification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 35% FORME IMPORTANTE, AVEC EN PLUS DES SIGNES PRÉCÉDENTS • troubles du caractère et du comportement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 à 50% FORME SÉVÈRE, AVEC EN PLUS DES SIGNES PRÉCÉDENTS • moria avec désinhibition importante • apragmatisme avec athymormie • troubles du jugement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . environ 60% FORME TRÈS SÉVÈRE, AVEC EN PLUS DES SIGNES PRÉCÉDENTS • troubles du contrôle sphinctérien • troubles des conduites instinctives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . environ 80% Tableau 3 5.3. Les troubles de la mémoire Les troubles de la mémoire constituent une doléance fréquente des blessés et de leur entourage. Il peut s’agir: • d’une amnésie post-traumatique, correspondant à la période de coma et/ou de confusion mentale; • d’une amnésie rétrograde dont la durée est à préciser; • d’une amnésie antérograde, représentant l’incapacité totale ou relative à acquérir de nouveaux souvenirs, c’està-dire l’impossibilité ou la difficulté d’apprendre; • de troubles dissociés de la mémoire, plus ou moins importants, qui se manifestent par des difficultés d’apprentissage et de rappel, liées à un défaut d’attention et de concentration; dans ces situations, la mémoire reste intacte (les patients gardent le souvenir des faits anciens, et ils n’oublient pas les faits récents); ces troubles attentionnels peuvent être observés dans diverses situations, notamment au cours des lésions frontales, mais aussi au cours d’états anxieux et dépressifs. TRÈS DISCRET DÉFAUT MNÉSIQUE • petite lenteur de compréhension • pas de trouble du jugement • pas de perte du sens symbolique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% FORME LÉGÈRE • difficultés en mémoire immédiate • enteur dans l’apprentissage • pas d’amnésie rétrograde, orientation temporospatiale parfaite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 15% FORME MODÉRÉE • amnésie antérograde partielle • apprentissage déficient • difficultés à évoquer certains souvenirs anciens • retentissement au quotidien et sur les capacités à étudier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 30% FORME SÉVÈRE Type amnésie korsakovienne ou hippocampique: • amnésie antérograde marquée parfois massive (quasi-oubli à mesure) • mémoire à court terme plus ou moins altérée • amnésie rétrograde souvent étendue • désorientation temporospatiale • parfois fabulations, fausses reconnaissances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 à 60% Tableau 4 1495 LUXEMBOURG 5.4. Syndrome visuo-constructif de l’hémisphère mineur Le syndrome de l’hémisphère mineur s’observe après lésions du cortex pariétal ou frontal, parfois lors des lésions sous-corticales (notamment thalamiques) intéressant l’hémisphère droit (ou plus précisément l’hémisphère non dominant). Ce syndrome associe de façon plus ou moins marquée: • une négligence spatiale unilatérale qui perturbe le comportement d’un patient dont l’activité n’est pas compromise par une hémiplégie ou un déficit sensitif gauche (trois aspects: visuelle, motrice, de représentation); • une apraxie constructive, c’est-à-dire l’incapacité à manipuler les objets dans l’espace et à rendre compte de l’espace dans les activités graphiques; • des troubles de la lenteur, de l’écriture, du calcul, de type spatial; • des troubles de la mémoire topographique (mémoire des lieux, des trajets) et de l’orientation spatiale; • des troubles du schéma corporel; • des troubles de la reconnaissance des visages familiers (prosopagnosie); • une anosognosie. L’anosognosie: il s’agit d’une attitude du sujet qui est dans l’incapacité d’admettre l’existence des troubles et fait preuve d’une indifférence relative ou de conduites inadaptées compte tenu des troubles qui le frappent. FORME LÉGÈRE • héminégligence gauche limitée spécifiquement dans les doubles tâches • troubles constructifs limités • absence ou présence de troubles discrets du schéma corporel • et/ou de la mémoire topographique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 30% FORME MODÉRÉE • négligence visuelle (isolée) • troubles visuo-constructifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 à 45% FORME MAJEURE • Retentissement fonctionnel important, compte tenu de l’anosognosie et des difficultés à mettre en place des stratégies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 à 60% Tableau 5 5.5. Agnosie visuelle L’agnosie visuelle désigne l’impossibilité d’identifier par la vue les objets, les images ou les couleurs, alors que la perception est suffisante et qu’il n’y a pas d’affaiblissement démentiel. La cécité corticale en représente la forme majeure. AGNOSIE VISUELLE DES OBJETS OU DES IMAGES • forme modérée incomplète . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 40% • forme majeure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 à 70% ALEXIE AGNOSIQUE (alexie pure sans agraphie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 40% Tableau 6 L’alexie auditive peut également exister, mais elle est encore plus rare. 5.6. Syndrome démentiel Le terme de démence conserve, de par sa définition, un certain nombre d’ambiguïtés, faisant trop référence implicitement à un mécanisme (le processus qui va déterminer un dysfonctionnement cérébral d’aggravation progressive), et par conséquent à une maladie causale (en l’occurrence la maladie d’Alzheimer, étiologie la plus fréquente des atteintes démentielles). Il faut lui préférer le concept de «syndrome démentiel», cadre séméiologique permettant d’accepter l’ensemble des étiologies. Ce syndrome est caractérisé par la perturbation de nombreuses fonctions corticales supérieures, telles que la mémoire, l’idéation, l’orientation, la compréhension du calcul, la capacité d’apprendre, le langage et le jugement. Ce syndrome ne s’accompagne pas d’un obscurcissement de la conscience. Les perturbations cognitives s’accompagnent habituellement (et sont parfois précédées), d’une détérioration du contrôle émotionnel, du comportement social ou de la motivation. Une baisse des performances peut être aussi liée à des facteurs émotionnels ou à un manque de motivation, et plus particulièrement à une dépression, un ralentissement moteur ou une asthénie globale. 1496 LUXEMBOURG Un syndrome démentiel entraîne une altération manifeste du fonctionnement intellectuel et interfère habituellement avec les activités de la vie de tous les jours. Les manifestations de cette altération varient considérablement selon le contexte social ou culturel du sujet, son âge, et le délai écoulé depuis son apparition. Le syndrome démentiel post-traumatique est une réalité, et son évaluation et la discussion du lien de causalité avec l’accident sont difficiles, nécessitant l’aide d’un sapiteur compétent en neuropsychologie. On n’admettra le caractère post-traumatique de la démence, que lorsqu’il existe une concordance anatomoclinique claire, entre le siège du traumatisme, son importance et la symptomatologie. Une bonne connaissance de l’état antérieur clinique et, le cas échéant, paraclinique, est un élément essentiel à la discussion médico-légale. Il faut déceler, par une enquête méthodique, toutes les altérations des fonctions supérieures conduisant à une perte plus ou moins complète d’autonomie au sein du milieu socioprofessionnel et familial. Il est habituellement rencontré en cas de lésions cérébrales multiples et bilatérales, consécutives à un traumatisme crânien grave. Les taux peuvent atteindre jusqu’à 90% Tableau 7 5.7. Affections névrotiques 5.7.1. Syndrome subjectif ou post-commotionnel des traumatisés crâniens Il faut une commotion cérébrale certaine, attestée par une suspension de l’électrogenèse, dont la perte de connaissance peut être le témoin. La consolidation médico-légale ne peut être fixée avant 12 à 18 mois, lorsque persistent des troubles (céphalées, vertiges, éblouissements, troubles de l’attention, labilité émotionnelle, troubles du sommeil, intolérance au bruit…). Par définition, la symptomatologie est exclusivement subjective. Le taux d’IPP peut être évalué jusqu’à 5% Tableau 8 5.7.2. Névrose traumatique Le diagnostic doit être précis, l’imputabilité démontrée après une étude approfondie de la personnalité antérieure et de la biographie du sujet (en particulier à la recherche d’une situation de rupture ou de pré-rupture de trajectoire, dans la période qui a précédé l’accident, tant sur le plan familial qu’affectif, social, financier, professionnel…). Les circonstances et le vécu, plus ou moins dramatiques, de l’accident, et l’environnement socioculturel devront être précisés. La consolidation médico-légale ne peut être retenue qu’après une prise en charge active et de qualité pendant 1 à 2 ans, après trois mois de stabilité, avec ou sans traitement persistant. Labilité émotionnelle Émotivité Réactions inadaptées à certains stimuli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Persistance de cauchemars avec réminiscences, et vécu diurne de moments où l’événement traumatique s’impose au sujet - en dehors de toute évocation par un tiers -, le sujet ne parvenant pas à chasser de son esprit l’événement traumatique (à différencier du simple mauvais souvenir) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 20% Syndrome de répétition (réactions de sursaut, cauchemars, envahissement diurne des pensées…). Modification de la personnalité (état permanent d’alerte, syndrome d’évitement, perte des intérêts, régression narcissique, repli sur soi et irritabilité). Symptômes névrotiques non spécifiques (asthénie, anxiété généralisée, troubles psychosomatiques, perturbation du comportement type crises de nerfs, tentative de suicide, accès de boulimie ou d’anorexie…). Troubles neurovégétatifs. L’existence d’un syndrome particulièrement intense de ce type, durable après un délai de deux ans, peut justifier un taux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 25% Tableau 9 5.7.3. Dépression chronique résistante Il est nécessaire de faire u …