Contusion bénigne survenant sur un rachis arthrosique cliniquement muet jusqu’à l’accident: si la dolorisation du rachis peut parfois s’expliquer par le traumatisme, la raideur rachidienne est le plus souvent le fait de l’arthrose d’installation progressive.
\nIl doit en être tenu compte dans l’évaluation de l’incapacité imputable au traumatisme.
\nNévralgie cervico-brachiale authentifiée (et en dehors de toute atteinte motrice évaluée distinctement):
\nÉventration importante, restreignant les activités habituelles imposant le port d’une ceinture . . . . . . . 10 à 15% Tableau 6 Les retentissements digestifs (voir chapitre 5 - Fonction métabolique) et respiratoire (voir chapitre 4 - Fonction cardio-respiratoire) doivent être analysés distinctement.
\n1516 LUXEMBOURG Cette capacité est possible grâce à la mise en œuvre d’un système fonctionnel, plurimodal, qui peut, schématiquement, se synthétiser de la façon suivante:
\nTR OIS E NTRÉ E S D’I NF ORM ATION NÉ CE S SAIRE S Œil Système vestibulaire Proprioception ± UNE INTÉGRATION E T UN TRAITEMENT CENTRAUX DE S I NF ORMATI ONS Noyaux vestibulaires Cervelet PIVC Parietal Insular Vestibular Cortex ± RÉ PONS E MOTRI CE ADAPTÉ E À LA S I TUATION PAR L’I NTE RMÉDIAI RE DE L’oculomotricité conjuguée La musculature et le squelette axiaux 4.2. Perte de la fonction L’équilibration n’est pas une fonction univoque: chacune des trois entrées périphériques, l’intégration centrale et les deux effecteurs peuvent être atteints de façon indépendante et associée. Au maximum, l’incapacité, pour un individu, à maintenir toute position verticale équivaudrait à une perte complète de la fonction et de l’autonomie motrices du sujet qui garderait une conscience totale de son environnement. De tels cas sont rarement rencontrés.
\nAinsi, les troubles de l’équilibration peuvent correspondre à une ataxie vestibulaire, cérébelleuse, hémisphérique (atteinte frontale, dilatation ventriculaire) ou résulter de troubles de la sensibilité profonde. Chacune a sa séméiologie propre, qui permet à l’expert de porter un diagnostic lésionnel. Le terme «ataxie» désigne les troubles de la station debout et de la marche (mais aussi les troubles de la coordination segmentaire) non explicables par un déficit moteur.
\nLes troubles isolés de l’équilibration permettent toujours un certain degré de locomotion avec appui (cannes ou déambulateur ou rampe), qui autorise les déplacements essentiels au domicile, éventuellement aménagé. Le taux est toujours très inférieur aux 70% correspondant à la perte totale de la locomotion, même avec des aides techniques ou humaines.
\n4.3. Critères d’appréciation L’évaluation de l’incapacité nécessite de se référer aux données des domaines concernés (ORL, ophtalmologie, neurologie, et ostéoarticulaire notamment) et d’élaborer une synthèse qui ne peut se résumer à une simple addition de taux. Elle suppose une analyse séméiologique et un diagnostic topographique.
\n4.3.1. Les troubles de l’équilibration d’origine neurologique Les manifestations cliniques varient selon la topographie des lésions neurologiques au niveau de l’encéphale. Les lésions à l’origine de troubles de l’équilibration peuvent intéresser le tronc cérébral, le cervelet, les hémisphères cérébraux et retentir sur le fonctionnement du système ventriculaire. Chez les traumatisés crâniens, les lésions sont souvent multiples et/ou diffuses si bien que sur les troubles de l’équilibration ne sont qu’un élément d’un tableau clinique constitué par l’atteinte de plusieurs fonctions. Les lésions sont généralement des contusions, des hématomes ou des lésions ischémiques résultant par exemple d’une dissection vasculaire ou de l’œdème qui accompagne les lésions initiales. La partie haute du tronc cérébral (pédoncules) est une zone particulièrement menacée en cas de traumatisme, par les effets de l’accélération linéaire ou rotatoire et le contrecoup sur le bord tranchant de la tente du cervelet, et par les phénomènes d’engagement temporal qui compliquent les lésions hémisphériques.
\n1517 LUXEMBOURG Dans les lésions du tronc cérébral, les troubles de l’équilibration sont en rapport avec un syndrome vestibulaire central très fréquemment associé à un syndrome cérébelleux statique. Le tableau clinique comporte habituellement d’autres signes neurologiques déficitaires, par exemple un syndrome pyramidal uni ou bilatéral ou des troubles oculomoteurs qui aggravent les troubles de l’équilibration et de locomotion.
\nDans les lésions isolées du cervelet, sans atteinte du tronc cérébral, les troubles de l’équilibration, en rapport avec un syndrome cérébelleux statique, restent facilement identifiables, reconnus sur la danse des tendons lors de la station debout, la titubation ébrieuse et l’écartement excessif des membres inférieurs à la marche. Parfois, le maintien de la station debout, les pieds étant joints, est impossible. L’existence d’un trouble de la coordination du mouvement volontaire, avec une hypermétrie, en rapport avec un syndrome cérébelleux cinétique, aggrave les troubles de la marche.
\nDans les lésions du cerveau siégeant dans les régions frontales, ou au niveau des noyaux gris, les troubles de l’équilibration sont constitués par des troubles spécifiques de l’adaptation posturale (lésions des noyaux gris) avec une tendance à la rétropulsion (lésions frontales). La difficulté ou l’impossibilité de résister à une poussée antéropostérieure, la tendance à la chute en arrière sont rencontrées fréquemment dans l’hydrocéphalie post-traumatique par trouble de la résorption du liquide céphalo-rachidien (hydrocéphalie dite à pression normale). Ces lésions entraînent d’autres déficits, en particulier une atteinte de la fonction neuropsychique, qui domine habituellement le tableau clinique.
\nComme il s’agit de troubles permanents de l’équilibration, retentissant sur la fonction de locomotion, ceux-ci doivent être appréciés par référence au chapitre de la fonction de locomotion.
\n4.3.2. L’exploration d’un trouble de l’équilibration est spécifiquement réalisée par l’ORL L’examen vestibulaire se doit d’être complet pour permettre un diagnostic étiologique sérieux et une complète appréciation du retentissement fonctionnel quotidien.
\nLe praticien se doit de faire appel à des techniques modernes et éprouvées. Elles nécessitent, aujourd’hui, l’emploi de la vidéo-nystagmographie (VNG) - exploration de la fonction sous caméra infrarouge avec traitement informatique du signal. Cette méthode permet l’étude complète de:
\nEnfin, nous rappellerons que l’étude de l’équilibration est indissociable de l’examen de la fonction auditive.
\n4.4. Éléments d’orientation TROUBLES FONCTIONNELS LÉGERS La capacité fonctionnelle du sujet est peu gênée: l’instabilité survient uniquement lors des mouvements brusques et pour des durées brèves. La marche reste normale, la conduite automobile ne pose pas de problème. Certains sports sont difficiles à pratiquer. Il n’est noté aucune perte d’autonomie dans les gestes quotidiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% TROUBLES FONCTIONNELS MODÉRÉS La gêne fonctionnelle se fait ressentir de façon plus constante: il existe des troubles intermittents de la marche (sensation d’ébriété), la conduite automobile reste possible mais est appréhendée par le sujet (cinétose), de même que la prise des transports en commun.
\nCertaines activités quotidiennes deviennent plus difficiles (montée des escaliers, marche en terrain accidenté ou dans l’obscurité). L’autonomie n’est cependant pas remise en cause . . . . . . . . . 5 à 10% TROUBLES FONCTIONNELS MOYENS La pathologie entraîne une gêne quotidienne constante: la marche est ébrieuse de façon permanente et nécessite parfois l’aide d’une canne, la conduite automobile devient difficile sur des parcours un peu prolongés. L’équilibre dans l’obscurité est particulièrement redouté.
\nCertaines activités quotidiennes (faire ses courses pour un sujet un peu âgé par exemple) nécessitent désormais l’aide ponctuelle d’une tierce personne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 15% TROUBLES FONCTIONNELS IMPORTANTS La vie quotidienne se trouve atteinte de façon constante et significative: le sujet appréhende désormais de sortir seul; à son domicile, il éprouve la nécessité de se tenir à ses meubles, voire de prendre une canne. Les déplacements dans l’obscurité sont particulièrement redoutés. La conduite automobile est impossible, de même que l’utilisation des transports en commun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . supérieur à 15% 1518 LUXEMBOURG 4.5. Tableaux cliniques 4.5.1. Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) Il s’agit de la cause la plus fréquente de vertige observé après un traumatisme crânien et/ou cervical. L’expert doit garder à l’esprit sa possibilité de guérison grâce à la manœuvre libératoire d’Alain Semont et sa fréquence de récidive qui se situe entre 5 et 10% des cas.
\nLe taux d’IPP à retenir se situe entre 0 et 4%, suivant la fréquence des crises et l’intensité du nystagmus de position observé (et non seulement du malaise ressenti).
\nTableau 1 4.5.2. Atteinte vestibulaire périphérique unilatérale Le taux d’IPP ne doit pas dépendre de l’importance quantifiée du déficit: aréflexie canalaire, hyporéflectivité ou syndrome irritatif périphérique. Ce n’est pas une lésion qui doit être évaluée, mais son retentissement fonctionnel quotidien. C’est pourquoi l’expert doit s’attacher, par la qualité de ses explorations complémentaires, à juger du niveau et de la qualité de compensation centrale du trouble d’asymétrie vestibulaire.
\nLe taux d’IPP se situera en règle générale entre 3 et 8%.
\nTableau 2 4.5.3. Atteinte vestibulaire destructive périphérique bilatérale Rare en pratique traumatique, ce trouble se rencontre par contre dans les suites de prise de médicaments ototoxiques. Ce trouble entraîne une gêne constante, difficilement compensable totalement, y compris par la rééducation vestibulaire. Le sujet ne dispose plus que de deux entrées d’information d’équilibration.
\nLe taux d’IPP doit se situer, en règle, entre 10 et 15%.
\nTableau 3 4.5.4. Atteinte déficitaire otolithique Il s’agit d’une entité clinique qui a pu être individualisée récemment grâce à la vidéonystagmographie. Sa fréquence en pathologie post-traumatique est loin d’être négligeable. Plus que des vertiges, le sujet ressent une modification plus ou moins importante, intermittente ou constante de sa notion de verticale.
\nLe taux d’IPP se situe entre 3 et 6%.
\nTableau 4 4.5.5. Fistule péri-lymphatique post-traumatique Le diagnostic formel est toujours difficile. Le caractère fluctuant des troubles rend souvent délicate la fixation de la date de consolidation. La compensation est bien souvent imparfaite lorsque la fistule continue de fuir. Même après une intervention, la récidive est possible.
\nLe taux d’IPP proposé se situera le plus souvent entre 5 et 10%.
\nTableau 5 4.5.6. Syndrome vestibulaire central Il représente un diagnostic topographique et non pas lésionnel. Les résultats des tests peuvent être modifiés par des prises médicamenteuses. Ce diagnostic doit impérativement être confirmé par une confrontation des résultats otoneuro-ophtalmologique.
\nComme il vient d’être dit, ce syndrome peut recouvrir aussi bien un discret trouble ophtalmologique de l’oculomotricité qu’un syndrome cérébelleux ou une atteinte directe des noyaux vestibulaires. Il semble donc totalement illusoire et dangereux de vouloir le systématiser dans une fourchette qui pourrait se situer entre 2 ou 3%, et 50% d’IPP.
\n1519 LUXEMBOURG 4.5.7. Angoisse vestibulaire Il s’agit d’une réalité clinique qui ne peut plus être ignorée. Nous l’avons vu, l’équilibre est apprentissage et donc mémoire. Il s’agit d’un compromis résultant d’un rapport de forces multiples qui, chez l’homme, aboutit au maintien (ou au retour) vers la position verticale, du systématique «droit devant soi». Un traumatisme modifie physiquement plus ou moins durablement ce système.
\nOrganiquement, la récupération peut être complète; psychiquement, il en est parfois tout autrement. Dans notre «logique médicale» de spécialiste, doléances d’instabilité persistantes et signes objectifs devraient évoluer ensemble vers la régression. Il en va tout différemment de l’angoisse. Il n’y a pas de parallélisme vrai et absolu entre l’intensité des signes observés, mesurés et les sensations ressenties et décrites par le sujet. L’appréciation fonctionnelle ne relève plus alors du seul spécialiste ORL… Cela ne veut cependant pas dire qu’il faut recourir à un avis psychiatrique systématique sur la simple constatation de la normalité de tous les tests «objectifs». Mais le psychiatre sera toujours là pour tenter de découvrir la signification, peut-être plus profonde, d’un vécu émotionnel qui n’est plus, alors, qu’un symptôme sans solution….
\n1520 LUXEMBOURG
\n1.2. Perte de la fonction = 85% Cécité: 85% Perte de la vision d’un œil: 25% 1.3. Critères d’appréciation • • • • • Acuité visuelle de loin: lecture d’optotypes (exprimée en 10e) Acuité visuelle de près (échelle de Parinaud) Champ visuel périphérique: si nécessaire, examen à la coupole de Goldman en binoculaire Champ visuel paracentral Équilibre oculomoteur: recherche d’hétérophorie, si diplopie: estimation du champ de fusion Appréciation du retentissement
\nAides techniques et contraintes
\nLes troubles sont constitués par une sensation d’inconfort.
\nL’atteinte est constituée par une acuité visuelle d’au moins 14/10 et P2, un rétrécissement modéré du champ visuel, des scotomes paracentraux n’altérant pas la lecture, une hétérophorie.
\nLa vie privée et sociale est normale.
\nL’autonomie est totale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5%.
\n5 à 15% Lecture et déplacements non limités, malgré un œil assez sévèrement atteint.
\nLa gêne est intermittente ou permanente, peu importante.
\nLes troubles sont constitués par une atteinte unilatérale déjà assez sévère, mais les capacités binoculaires sont compatibles avec la lecture et les déplacements.
\nL’atteinte peut comprendre une somme des acuités visuelles d’au moins 8/10, le mauvais œil étant au moins égal à 2/10, une réduction de la lecture à P3 P4, un rétrécissement concentrique modéré, une quadranopsie supérieure, des scotomes paracentraux gênant la lecture, une diplopie épargnant le regard de face et en bas, une aphakie, une pseudo-phakie uni ou bilatérale.
\nLa vie privée et sociale est pratiquement normale.
\nL’autonomie est totale et la conduite des véhicules légers possible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 15% 1521 LUXEMBOURG 15 à 30% Gêne ambulatoire, mais sans perte d’autonomie, lecture encore possible.
\nLa gêne fonctionnelle est permanente.
\nUn œil peut être entièrement perdu, mais non la vision de l’autre qui reste satisfaisante.
\nL’atteinte est constituée par une somme des acuités visuelles de l’ordre de 5/10 à 7/10 (par exemple, un œil perdu et l’autre à 7/10, ou l’un à 4/10 et l’autre à 2/10), une réduction de la lecture à P5, un rétrécissement concentrique du champ visuel à 25 degrés, une quadranopsie inférieure, des scotomes paracentraux gênant la lecture, une diplopie touchant le regard en bas, une aphakie bilatérale.
\nLa vie privée et sociale commence à être perturbée.
\nL’autonomie est conservée et la conduite des véhicules légers parfois possible. . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 30% 30 à 60% Forte gêne ambulatoire, capacité de lecture restreinte.
\nLes troubles sont handicapants, péniblement ressentis, résultant de l’atteinte majeure d’une fonction ou de l’association de plusieurs atteintes. L’atteinte est constituée par une somme des acuités visuelles de l’ordre de 3/10 (par exemple, un œil perdu et l’autre à 3/10, ou l’un à 1/10 et l’autre à 2/10), une forte réduction de la vision de près, un rétrécissement concentrique entre 10 et 20 degrés, une hémianopsie latérale homonyme, des scotomes centraux ou paracentraux rendant la lecture impossible sans système optique grossissant, une diplopie de face, l’association d’atteintes de l’acuité du champ et de l’équilibre oculomoteur.
\nLa vie privée et sociale est perturbée, la lecture presque impossible, les spectacles télévisuels sans attrait.
\nL’autonomie ambulatoire est possible, mais la conduite des véhicules impossible. . . . . . . . . . . . . . . . 30 à 60% > à 60% Rétrécissement tubulaire du champ visuel.
\nPerte de la vision centrale avec conservation du champ visuel périphérique.
\nCécité.
\nCe groupe comprend:
\nL’autonomie de déplacement varie selon le degré de malvoyance et d’adaptation du sujet.
\nLa nécessité d’assistance partielle d’une tierce personne peut être nécessaire pour les plus handicapés.
\n1.5. Tableaux cliniques 1.5.1. Acuité visuelle (vision centrale) L’examen sera pratiqué par la détermination séparée œil par œil des acuités centrales de loin et de près (à l’aide des optotypes habituels: échelle de Monoyer ou ses équivalents en vision de loin à 5 mètres; échelle de Parinaud à distance normale en vision de près). En cas de discordance entre les signes fonctionnels allégués et les constatations de l’examen clinique, la mesure de l’acuité visuelle sera complétée par des épreuves de contrôle et, le cas échéant, par l’étude des potentiels évoqués visuels (PEV).
\nLes taux de réduction fonctionnelle sont fournis par le tableau 1.
\nLes taux d’incapacité proposés dans ce tableau 1 sont déterminés en évaluant (par convention) la capacité restante d’un aveugle à 15% et par conséquent son incapacité permanente à 85%. Il est admis par ailleurs que toute vision supérieure à 7/10 correspond à une efficience visuelle normale; elle n’entraîne donc pas de gêne fonctionnelle réelle constitutive d’une incapacité. De plus, d’autres éléments doivent être pris en considération avant d’adopter un taux prenant en compte toutes les déficiences de la vision centrale: il est nécessaire de préciser les altérations de la vision centrale concernant, d’une part, la vision de loin et, d’autre part, la vision de près.
\n1522 LUXEMBOURG 10/10 09/10 08/10 07/10 06/10 05/10 04/10 03/10 02/10 01/10 01/20 <1/20 Cécité 10/10 0 0 0 1 2 3 4 7 12 16 20 23 25 09/10 0 0 0 2 3 4 5 8 14 18 21 24 26 08/10 0 0 0 3 4 5 6 9 15 20 23 25 28 07/10 1 2 3 4 5 6 7 10 16 22 25 28 30 06/10 2 3 4 5 6 7 9 12 18 25 29 32 35 05/10 3 4 5 6 7 8 10 15 20 30 33 35 40 04/10 4 5 6 7 9 10 11 18 23 35 38 40 45 03/10 7 8 9 10 12 15 18 20 30 40 45 50 55 02/10 12 14 15 16 18 20 23 30 40 50 55 60 65 01/10 16 18 20 22 25 30 35 40 50 65 68 70 78 01/20 20 21 23 25 29 33 38 45 55 68 75 78 80 <1/20 23 24 25 28 32 35 40 50 60 70 78 80 82 Cécité 25 6 28 30 35 40 45 55 65 78 80 82 85 Tableau 1 Vision de loin P1,5 P2 P3 P4 P5 P6 P8 P10 P14 P20 <P20 Cécité P1,5 0 0 2 3 6 8 10 13 16 20 23 25 P2 0 0 4 5 8 10 14 16 18 22 25 28 P3 2 4 8 9 12 16 20 22 25 28 32 35 P4 3 5 9 11 15 20 25 27 30 36 40 42 P5 6 8 12 15 20 26 30 33 36 42 46 50 P6 8 10 16 20 26 30 32 37 42 46 50 55 P8 10 14 20 25 30 32 40 46 52 58 62 65 P9 13 16 22 27 33 37 46 50 58 64 67 70 P10 16 18 25 30 36 42 52 58 65 70 72 76 P14 20 22 28 36 42 46 58 64 70 75 78 80 <P20 23 25 32 40 46 50 62 67 72 78 80 82 Cécité 25 28 35 42 50 55 65 70 76 80 82 85 Tableau 2 Vision de près C’est pourquoi au tableau 1, qui évalue l’incapacité visuelle de loin, il faut adjoindre le tableau 2, qui évalue l’incapacité visuelle de près (quantifiée à une distance normale de lecture, après correction éventuelle de la presbytie, avec le test de l’échelle de Parinaud).
\nL’utilisation du tableau II ne sera nécessaire que dans les rares cas d’importante dissociation entre les incapacités visuelles de loin et de près. Il conviendra alors de prendre la moyenne arithmétique des deux déficits pour obtenir un taux correspondant à une plus juste détermination du déficit fonctionnel.
\nTableau 3 1523 LUXEMBOURG
\n1.5.2. Champ visuel L’examen sera pratiqué à l’aide de la coupole de Goldmann ou de tout autre type de périmètre (en pratique quotidienne, les champs visuels sont de plus en plus fréquemment automatisés, assistés par ordinateur, et réalisent des périmétries le plus souvent statiques, parfois cinétiques). Il est important que la technique utilisée soit précisée. Seules les manifestations apparentes au test III/4 seront considérées comme entraînant un réel retentissement fonctionnel et donc constitutives d’incapacité. Le champ visuel doit être étudié binoculairement, les deux yeux ouverts. La superposition du tracé sur le schéma ci-dessous donne le taux d’incapacité.
\nEn cas d’atteinte du champ visuel central, l’examen pourra être complété par un test d’Amsler ou équivalent, et l’invalidité appréciée comme mentionné pour les scotomes centraux et paracentraux.
\nLe schéma 1 donne le taux d’incapacité:
\nSchéma 1 Approche de l’indemnisation du champ visuel (la ligne brisée représente la limite du champ visuel binoculaire normal pour l’isoptère III/4). Chaque point correspond à une lacune non perçue et à 1% d’IPP.
\nOn procède par addition de points. Le rectangle en marge correspond au champ central.
\nLe retentissement fonctionnel peut être assez différent pour une hémianopsie latérale homonyme droite ou gauche (chez un droitier, l’hémianopsie latérale homonyme gauche s’accompagne souvent d’héminégligence invalidante).
\nHÉMIANOPSIE LATÉRALE HOMONYME COMPLÈTE
\nTableau 5 1524 LUXEMBOURG Trois exemples:
\nHÉMIANOPSIE LATÉRALE HOMONYME INCOMPLÈTE
\nHÉMIANOPSIE ALTITUDINALE
\nC’est au neurologue qu’il appartient d’affirmer la réalité de la négligence visuelle et d’en apprécier les conséquences fonctionnelles (elles peuvent être identiques à celles d’une hémianopsie).
\nQUADRANOPSIES
\nIl est nécessaire d’utiliser de multiples épreuves de contrôle, et de confronter le tableau clinique à l’imagerie, et à l’examen neurologique.
\nIl ne faut cependant pas méconnaître des rétrécissements campimétriques bilatéraux organiques résultant de doubles hémianopsies, ou liés à des rétinites pigmentaires.
\nSCOTOMES CENTRAUX ET PARACENTRAUX En cas de PERTE DE LA VISION CENTRALE: utiliser les tableaux 1 et 2 (acuité visuelle).
\nLes scotomes paracentraux et juxtacentraux avec ACUITÉ VISUELLE CONSERVÉE justifient un taux d’incapacité, s’ils ne touchent qu’un œil, qui peut atteindre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% S’ils touchent les deux yeux, le taux est à apprécier en fonction de leur étendue précisée à la grille d’Amsler en vision binoculaire et de leur retentissement sur la lecture de près, et peut atteindre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Les scotomes hémianopsiques latéraux homonymes des lésions occipitales gênant fortement la lecture, car situés au même endroit sur chaque œil, peuvent justifier un taux qui peut atteindre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 15% Tableau 6 1.5.3. Syndromes oculomoteurs
\nLa forme la plus souvent rencontrée est l’exophorie de près avec insuffisance de convergence qui se manifeste essentiellement en vision de près (ou à mi-distance). Classiquement, il s’agit d’une sensation de diplopie transitoire ou de flou visuel apparaissant aux efforts prolongés (lecture ou écran) et s’accompagnant de céphalées frontales, obligeant à l’interruption momentanée de l’activité. L’hétérophorie peut souvent être améliorée par un traitement orthoptique convenablement conduit.
\nL’état séquellaire ne sera apprécié qu’après la fin des tentatives thérapeutiques.
\nDécompensation non réductible d’une hétérophorie, suivant la gêne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 à 5% Paralysie complète de la convergence plus de six mois après la fin des tentatives thérapeutiques. . . . . . . . . . 5% Tableau 7 1525 LUXEMBOURG
\nEn cas de séquelles orbitaires, l’évaluation du déficit oculomoteur ne doit pas donner lieu à une appréciation définitive avant six mois après la fin des traitements.
\nL’incapacité pour diplopie est fonction du secteur concerné, de l’excentricité du champ de diplopie par rapport à la position primaire du regard et du résultat fonctionnel obtenu avec éventuelle correction prismatique selon le schéma suivant:
\nSchéma 2 Diplopie L’étude des champs de diplopie et d’aplopie doit être effectuée sans manœuvre de dissociation par exemple, en demandant au sujet de fixer un objet et en notant le champ de double vision.
\nDiplopie dans les positions hautes du regard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 à 10% Diplopie dans la partie inférieure du champ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 20% Diplopie dans le champ latéral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 à 15% La diplopie dans toutes les positions du regard sans neutralisation et obligeant à occlure un œil en permanence justifie une incapacité de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23% Tableau 8 Le taux sera minoré en cas de diminution de la diplopie par une neutralisation constante de l’œil dévié ou de possibilités de correction prismatique.
\n1.5.4. Séquelles des lésions du cristallin Aphakie L’œil aphaque, c’est-à-dire privé de son cristallin (par exemple après cataracte traumatique), ne peut retrouver une vision utilisable qu’après compensation par un équipement optique. Le retentissement fonctionnel est très variable suivant que cette compensation a été réalisée par lunettes, lentilles de contact ou implantation d’un cristallin artificiel.
\nL’évaluation du taux d’incapacité prendra en compte le mode d’équipement optique, l’uni- ou la bilatéralité, l’âge, la perte éventuelle d’acuité visuelle.
\nSi la compensation optique est assurée par un cristallin artificiel (pseudo-phakie), le taux de base va de 5% en fonction de l’âge.
\nChez l’enfant jusqu’à 16 ans, il sera porté à 7% pour tenir compte du retentissement de la perte de l’accommodation sur la vision binoculaire.
\nÀ ce taux de base, résultant des seuls inconvénients de la pseudo-phakie, il convient d’ajouter éventuellement celui résultant de la perte éventuelle d’acuité visuelle et des autres séquelles associées (larmoiement, photophobie…).
\nSi l’équipement optique est réalisé par lunettes ou lentilles de contact (aphakie), le taux de base est plus élevé, car à la perte d’accommodation s’ajoute l’aniséiconie. Le taux d’incapacité de base est:
\nEn cas d’aphakie unilatérale, si l’acuité de l’œil opéré est inférieure à celle de l’œil sain . . . . . . . . . . . . . . . . 10% En cas d’aphakie unilatérale, si l’acuité de l’œil opéré est supérieure à celle de l’œil sain . . . . . . . . . . . . . . . 15% En cas d’aphakie bilatérale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20% Tableau 10 À ce taux, il convient d’ajouter celui résultant de la perte éventuelle d’acuité visuelle et d’autres séquelles associées, sans cependant pouvoir dépasser 25% pour une lésion unilatérale.
\n1.5.5. Annexes de l’œil Larmoiement, photophobie, ectropion, entropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Oblitération unilatérale des voies lacrymales (l’oblitération de la voie lacrymale supérieure est moins invalidante que celle de la voie inférieure) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Oblitération bilatérale des voies lacrymales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Cicatrices vicieuses (symblépharon, ankyloblépharon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Ptôsis (suivant le déficit campimétrique) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Blépharospasme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Alacrymie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Manifestations hyperalgiques et dysesthésiques au niveau des terminaisons nerveuses orbitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 à 5% Tableau 11 1.5.6. Séquelles oculaires associées L’association de séquelles sensorielles ou oculomotrices n’est pas rare. L’évaluation du taux global de réduction fonctionnelle ne peut se satisfaire d’une simple addition arithmétique:
\nAprès évaluation du taux d’incapacité résultant du déficit le plus important, le taux de la deuxième infirmité sera calculé sur la capacité visuelle restante.
\nPar exemple, en cas d’association d’une atteinte du champ visuel entraînant 20% d’IPP et d’une diplopie, qui à elle seule entraînerait 15% d’IPP, le calcul est le suivant: l’atteinte du champ visuel entraîne une IPP de 20% et laisse une capacité visuelle restante de: 85% - 20% = 65%, le taux d’IPP résultant de la diplopie est de 15% à imputer sur la capacité visuelle restante de 65% soit 10% à ajouter au taux de 20% résultant de l’atteinte du champ visuel. L’IPP oculaire résultant de l’atteinte du champ visuel et de la diplopie est donc de 30%.
\n1527 LUXEMBOURG 2. Communication orale - Audition - Phonation 2.1. Communication orale 2.1.1. Définition Cette fonction est capitale, obligatoire et universelle.
\nElle existe depuis l’échelon cellulaire. Comme l’équilibration, elle est plurimodale.
\nIl paraît classique et intéressant de distinguer deux modes de communication orale, au niveau interindividuel:
\nLe système global de communication immédiate peut être résumé par le schéma suivant:
\nMESSAGE ORAL E NTRÉ E AUDITIVE DÉCODAGE PRIMAIRE ANALYSE CÉ RÉ BRALE DES SONS : DÉCODAGE SECONDAIRE MÉ MOIRE TRAITE ME NT PHONÉMIQUE R E C O N T R O L E TRAITE ME NT SÉMANTIQUE E NCODAGE MOTE UR É LABORATION DE LA RÉ PONSE E XÉCUTION MOTRICE PHONATION E XPRE SSION FACIALE Schéma 1 2.2. Audition 2.2.1. Définition «L’audition» n’est pas une simple capacité de réception des sons au niveau de l’oreille. Il s’agit d’une fonction participant à un système complet de communication qui peut se résumer de la façon suivante:
\nMessage Réception Décodage et intégration Réponse adaptée Effecteurs O reille Cerveau Entendre Écouter - Comprendre Répondre 2.2.2. Perte de la fonction = 60% Perte de l’audition d’une oreille: 14% 1528 LUXEMBOURG 2.2.3. Critères d’appréciation
\nElle sert cependant actuellement encore de fondement à l’approche de notre évaluation. Nous rappelons que la perte tonale se calcule toujours sur les résultats de la conduction aérienne. Il s’agit en effet de la seule voie naturelle de l’audition.
\nLa perte auditive moyenne tonale (PAMT) se calcule en décibels selon la formule suivante:
\n2 (500 Hz) + 4 (1000 Hz) + 3 (2000 Hz) + 1 (4000 Hz) _____________________________________________ 10 De même, l’ancienne, mais classique, fourchette qui proposait le même taux pour une perte allant de 65 dB à 80 dB se doit d’être modulée par l’expert pour tenir compte de la réalité de la gêne fonctionnelle. Elle ne peut être considérée comme équivalente entre 65 et 80 dB.
\nC’est pourquoi, nous conseillons à l’expert d’utiliser le tableau ci-dessous pour son calcul de taux d’IPP qui apparaît plus homogène et cohérent, mais reste indicatif (tableau 1).
\nL’expert doit compléter ce test par une audiométrie vocale. La confrontation des résultats de cette dernière avec la perte tonale doit conduire, en cas de distorsions, à majorer le taux tonal brut qui ne peut être considéré comme totalement significatif. L’audition ne sert pas exclusivement à entendre. Elle doit permettre de comprendre le message délivré.
\nCe taux brut doit être modulé par rapport aux résultats de l’audiométrie vocale. Nous conseillons à l’expert de considérer comme très significatif, lors de cette épreuve, le pourcentage de discrimination (pourcentage de mots correctement répétés 35 dB au-dessus du seuil d’intelligibilité), il doit normalement être de 100%. Si ce pourcentage diminue, il existe des distorsions auditives qui doivent amener à une majoration certaine du taux calculé par rapport à l’audiométrie tonale. Nous proposons, en fonction de ces résultats, d’appliquer une majoration du taux de PAMT selon le tableau 2 suivant.
\nPerte auditive en dB 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79 0-19 0 2 4 6 8 10 12 14 20-29 2 4 6 8 10 12 14 18 30-39 4 6 8 10 12 15 20 25 40-49 6 8 10 12 15 20 25 30 50-59 8 10 12 15 20 25 30 35 60-69 10 12 15 20 25 30 40 45 70-79 12 14 20 25 30 40 50 55 >79 14 18 25 30 35 45 55 60 Tableau 1 Pourcentage de discrimination 100 90 80 70 60 <50 100 0 0 1 2 3 4 90 0 0 1 2 3 4 80 1 1 2 3 4 5 70 2 2 3 4 5 6 60 3 3 4 5 6 7 <50 4 4 5 6 7 8 Tableau 2
\nAinsi, s’il existait un état antérieur bilatéral et que l’aggravation traumatique n’a porté que sur une seule oreille, le taux imputable à l’accident doit être calculé sur la perte bilatérale et non pas sur la seule accentuation unilatérale de l’hypoacousie. La formule suivante doit être appliquée:
\n1529 LUXEMBOURG Taux imputable = taux bilatéral actuel – taux bilatéral antérieur Dans le même ordre d’idée, l’expert doit réfléchir sur un éventuel vieillissement dit physiologique de la capacité auditive. Bien que celui-ci ne soit pas constant, on peut en première approche, considérer que la perte physiologique est de 0,5 dB par année d’âge à partir de 40 ans. Il s’agit cependant d’une règle qui ne saurait être d’application générale, absolue et systématique.
\nL’expert se doit, plus que jamais, d’être descriptif pour donner au régleur tous les éléments d’appréciation, notamment au niveau des frais futurs.
\nEn ce qui concerne l’évaluation, l’importance des acouphènes n’est pas nécessairement liée à l’importance de la perte auditive. Le retentissement sur l’endormissement est un élément à prendre en compte pour l’appréciation du taux d’IPP.
\nEn règle, le taux ORL spécifique devrait se situer entre 2 et 5%. Si le retentissement psychique est important, le recours à un sapiteur neuropsychiatre apparaît nécessaire.
\n2.2.4. Éléments d’orientation TROUBLES FONCTIONNELS LÉGERS Les signes fonctionnels sont peu gênants dans la vie courante: les acouphènes sont intermittents.
\nLa perte auditive (en règle inférieure à 30 dB) laisse une capacité suffisante pour n’entraîner que très peu de troubles dans la vie courante: quelques difficultés à la compréhension dans le bruit, la prise téléphonique n’est pas perturbée, la fonction d’alerte de l’audition est maintenue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% TROUBLES FONCTIONNELS MODÉRÉS Les signes fonctionnels entraînent une gêne certaine ressentie de façon permanente: les acouphènes sont permanents avec, parfois, difficultés à l’endormissement. La perte auditive (cophose unilatérale ou perte bilatérale de 45 dB par exemple) devient gênante dans toutes les situations quotidiennes: gêne à la compréhension dans le bruit, difficultés lors de la prise téléphonique, début de perturbation de la fonction d’alerte de l’audition, retentissement scolaire pour les enfants, souvent nécessité d’aménagement du cadre de vie quotidien (prothèse auditive) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 15% TROUBLES FONCTIONNELS MOYENS Les signes fonctionnels entraînent un inconfort permanent et ressenti de façon nette et constante dans la vie courante: les acouphènes perturbent l’endormissement voire le sommeil et imposent parfois la prise d’inducteurs du sommeil. La perte auditive est suffisamment gênante pour entraîner des perturbations dans sa fonction d’alerte, le système de relation interindividuelle, même dans le silence commence d’être perturbé, la nécessité du port d’une prothèse auditive devient nécessaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 30% TROUBLES FONCTIONNELS IMPORTANTS Les signes fonctionnels entraînent une gêne constante dans la vie sociale et personnelle, les fonctions d’alerte auditive sont perturbées. La vie relationnelle n’est possible qu’avec un appareillage auditif qui ne permet pas cependant de compenser totalement la gêne . . . . . . . . . . . . 30 à 60% 2.3. Phonation 2.3.1. Définition La phonation est un acte complexe mettant en jeu plusieurs organes effecteurs: le soufflet pulmonaire, le vibrateur des cordes vocales, les résonateurs crâniens.
\n1530 LUXEMBOURG 2.3.2. Perte de la fonction = 30% La perte de la fonction phonatoire (aphonie) doit être définie comme une absence totale de participation laryngée à la phonation. Elle constitue, quelles que soient les méthodes palliatives mises en œuvre, un handicap important. Ainsi définie, la perte de la fonction peut être évaluée à 30%.
\n2.3.3. Critères d’appréciation L’appréciation de la phonation se doit d’être complète.
\nL’expert ne peut se contenter d’un simple examen au miroir laryngé. Il semble nécessaire d’effectuer un bilan vocal complet, celui-ci étant non invasif. Seul un tel bilan permet de juger des qualités phoniques et esthétiques de la voix. Il permet, de plus, de garder une trace médico-légale du comportement vocal du sujet. À partir de ce bilan, l’expert peut classer l’atteinte phonatoire selon l’échelle GRBASI admise sur le plan européen (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenicity, Strain, Instability).
\nLe retentissement esthétique de la dysphonie sera apprécié de façon indépendante de la gêne fonctionnelle.
\n2.3.4. Éléments d’orientation Selon l’échelle habituelle, il peut être défini les gênes suivantes:
\nDYSPHONIE LÉGÈRE Voix parlée d’intensité subnormale, fatigue vocale en fin de journée, projection vocale possible mais peu efficace, voix chantée difficile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’a 5% DYSPHONIE MODÉRÉE Voix parlée d’intensité diminuée (40 à 50 dB), fatigue vocale assez rapide (téléphone), voix d’appel difficile et forcée, cri sans portée efficace, plus de voix chantée possible . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 10% DYSPHONIE IMPORTANTE Voix parlée de faible intensité, ne dépassant pas 35 dB, avec un forçage permanent, fuite d’air en endoscopie, fatigue vocale rapide, impossibilité de communiquer oralement dans les atmosphères bruyantes, plus de voix d’appel ou de cri, pas de voix projetée ni chantée . . . . . . . . . 10 à 20% DYSPHONIE TRÈS SÉVÈRE OU APHONIE COMPLÈTE Voix parlée de très faible intensité (20 dB environ), ou plus de voix audible, absence complète ou subcomplète de voix d’appel (la fonction d’alerte de la voix n’est plus possible), la communication écrite est pratiquement la seule possible avec l’entourage, l’usage du téléphone est impossible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 30% 2.3.5. Tableaux cliniques Nous décrirons trois tableaux cliniques typiques afin de permettre à l’expert de se repérer dans sa pratique quotidienne pour apprécier le déficit fonctionnel.
\nDans ce tableau organique, il doit être distingué:
\nDevant une telle pathologie, l’expert ne devra pas admettre une stabilisation avant 24 mois, afin que tous les résultats des différentes possibilités thérapeutiques (orthophonie, chirurgie) puissent être appréciés.
\nSelon les éléments d’orientation, la dysphonie est très souvent, mais non systématiquement importante. Le trouble respiratoire associé doit être apprécié de façon indépendante, de même que celui éventuel de la déglutition.
\n1531 LUXEMBOURG
\nLa consolidation ne saurait intervenir avant 24 mois pour laisser le temps d’apprécier la qualité d’apprentissage d’une voix œsophagienne ou d’une tentative de réhabilitation chirurgicale éventuelle. Les troubles possibles de la déglutition et de la respiration sont évalués de façon indépendante.
\nLa sensation olfactive est complexe. Elle peut être caractérisée par trois modalités intimement liées:
\n3.2. Perte de la fonction = 8% La perte de la fonction (anosmie) peut être évaluée à 8%.
\n3.3. Critères d’appréciation La mise en évidence d’un trouble de l’odorat est difficile.
\nL’expert ne fait appel qu’à des tests subjectifs. La pratique de potentiels évoqués olfactifs est possible, mais elle ne renseigne pas sur l’importance relative du trouble.
\nIl convient de distinguer:
\nL’expert devra également, avec beaucoup de soin, rechercher un état antérieur pouvant expliquer la dysosmie.
\nLe plan de coupe des scanners cérébraux passe par les sinus, ce qui permet, en particulier, de juger de l’état de l’ethmoïde.
\nLes tests olfactométriques quantitatifs et qualitatifs s’avèrent très fiables, mais leur réalisation est longue et nécessite une bonne expérience. Il est souvent préférable de confier ces tests à des spécialistes.
\n3.4. Éléments d’orientation Selon la classification habituelle, il peut être proposé les éléments d’appréciation suivants:
\nPERTE PARTIELLE DE L’ODORAT (HYPOSMIE) Le sujet indique mal percevoir les odeurs (elles sont souvent senties mais non reconnues), parfois elles sont dénaturées. Il existe un retentissement sur la gustation, les aliments sont modifiés. Il n’est pas possible avec nos tests actuels de «quantifier» exactement la perte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de l’ordre de 5% PERTE COMPLÈTE DE L’ODORAT (ANOSMIE) Aucune odeur n’est perçue, la fonction d’alerte est perdue. La sensation de «flaveur» est totalement perdue. Il peut exister des troubles du comportement alimentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8% EXISTENCE DE PAROSMIES ASSOCIÉES: majoration des taux décrits ci-dessus à un niveau de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3% Le sujet perçoit, en dehors de toute stimulation olfactive extérieure, des sensations odorifères.
\nCes dernières sont très souvent ressenties sur un mode désagréable. L’expert prendra soin d’éliminer une cause neurologique centrale (épilepsie).
\n1532 LUXEMBOURG 4. Goût 4.1. Définition Fonction sensorielle qui permet de percevoir le goût du sucré, du salé, de l’acide et de l’amer. La langue est innervée, pour les deux tiers antérieurs, par les afférences gustatives qui cheminent successivement dans le nerf lingual, la corde du tympan, le nerf facial et le nerf intermédiaire de Wriesberg. Le tiers postérieur de la langue est innervé par les fibres gustatives afférences du nerf glosso-pharyngien.
\nL’agueusie complète bilatérale antérieure et postérieure est donc exceptionnelle dans le cadre des séquelles traumatiques. Il conviendra donc de rechercher des lésions associées telles qu’une paralysie faciale, une anesthésie linguale, une gêne à la déglutition et une hypœsthésie de l’amygdale, du voile du palais et du pharynx.
\nDe même, l’association d’une anosmie et d’une agueusie est exceptionnelle, pour des raisons anatomiques évidentes.
\n4.2. Perte de la fonction = 5% La perte totale du goût est évaluée par un taux maximum de 5%.
\n4.3. Critères d’appréciation Le goût peut être exploré à l’aide d’un porte-coton trempé dans différentes solutions (chlorure de sodium, glucose, acide citrique, bromhydrate de quinine). L’électro-gustatométrie permet de chiffrer le seuil de la sensibilité gustative, mais n’est pas de pratique courante.
\n4.4. Éléments d’orientation Comme dans l’anosmie, il peut exister des répercussions professionnelles particulières à détailler dans certains métiers (cuisinier, œnologue, etc.).
\nLa fonction de reconnaissance tactile peut prendre une importance palliative considérable chez certains déficients visuels graves, notamment pour l’apprentissage du Braille, mais aussi pour la reconnaissance des objets. La rareté de ce type d’associations et la spécificité de la situation de chacun de ces patients incitent à conseiller à l’expert de se référer à la grille de référence pour l’évaluation du taux d’incapacité et à faire une description précise du retentissement sur la vie quotidienne, en s’entourant le plus souvent d’un avis spécialisé.
\nTROUBLES DE LA SENSIBILITÉ:
\nLe défaut de sensibilité est d’autant plus gênant que l’activité manuelle est plus élaborée:
\nSENSIBILITÉ DE PROTECTION SEULE CONSERVÉE = perte de 50% de la valeur fonctionnelle du segment considéré SENSIBILITÉ DISCRIMINATIVE MÉDIOCRE = perte de 10 à 20% de la valeur fonctionnelle ANESTHÉSIE COMPLÈTE = perte de 75% de la valeur fonctionnelle Tableau 1 1533 LUXEMBOURG
\n3.1. Quantification de la dyspnée Elle est consacrée par l’usage, notamment auprès des praticiens spécialisés en pneumologie qui proposent la classification suivante, permettant une première approche fonctionnelle qui devra être confirmée et précisée plus avant par des éléments paracliniques: • • • • • Dyspnée stade I: dyspnée lors d'efforts importants.
\nDyspnée stade II: apparaît à la marche en côte, à la montée des escaliers.
\nDyspnée stade III: dyspnée imposant l'arrêt de la marche à plat à une allure normale.
\nDyspnée stade IV: dyspnée imposant des arrêts fréquents de la marche, à une allure ralentie.
\nDyspnée stade V: dyspnée au repos et/ou au moindre effort, entravant la vie courante (habillage, toilette).
\nLe seuil de perception de la dyspnée, c’est-à-dire le degré d’effort réalisé avant que ne survienne la sensation de gêne respiratoire, chez les patients porteurs d’un même handicap cardio-respiratoire, étant très variable d’un sujet à l’autre, il est nécessaire avant de considérer ce symptôme comme un index de sévérité de l’atteinte, d’établir une certaine concordance entre les données cliniques et paracliniques cardiaques (fraction d’éjection, l’épreuve d’effort, VO2 max…) et respiratoires (EFR, gazométrie…).
\nEn effet, certains patients porteurs d’un déficit sévère ne se plaindront que d’une dyspnée modérée, d’autres porteurs d’un trouble peu évolué pourront alléguer une dyspnée plus sévère. Tout comme on connaît des variations du seuil de la douleur, il existe, selon les patients, des degrés différents de tolérance subjective d’une atteinte cardiorespiratoire.
\nEn cas de discordance clinico-paraclinique patente, force sera de conclure que les allégations de dyspnée ne correspondent pas à un index objectif de la sévérité de l’atteinte cardio-respiratoire.
\nUne évaluation du seuil d’apparition de la dyspnée avant l’accident est nécessaire pour apprécier, sur le plan purement fonctionnel, le degré d’amputation généré par celui-ci.
\nCette notion de seuil d’apparition de la dyspnée avant l’accident, variable selon la condition physique, l’état antérieur du patient, pour banale qu’elle soit, est essentielle.
\nElle doit être évaluée systématiquement en utilisant une échelle et un questionnaire identiques à ceux proposés avant l’accident.
\n3.2. Adaptation à l’effort Prenant pour référence la classification de la NYHA (New York Heart Association), il est ensuite possible, quelles que soient les doléances fonctionnelles, de placer le patient dans l’une des quatre classes d’invalidation: • • • • Classe I: patient dont la capacité à l’effort apparaît normale.
\nClasse II: gêne modérée ne survenant que pour des efforts importants et inhabituels (efforts violents, marche en côte à pas vif contre vent…).
\nClasse III: gêne entravant l’activité quotidienne (montée de deux étages, marche rapide).
\nClasse IV: gêne aux efforts minimes (déshabillage) et survenant même au repos.
\n1534 LUXEMBOURG Cette classification est parfois nuancée selon le degré de déficit fonctionnel tel que le précise l’interrogatoire (classe II+ ou classe II-III, etc.). L’analyse de l’incapacité prendra en compte non seulement ces éléments fonctionnels mais également d’éventuelles douleurs associées (notamment pariétales ou cicatricielles), la contrainte thérapeutique (surveillance, contre-indication de certains types d’activité, traitement lourd et parfois pourvu d’effets secondaires indésirables).
\nCes éléments fonctionnels sont par essence subjectifs, et donc insuffisants pour aboutir à une évaluation précise de l’IPP qui, si elle s’articule ici autour d’une approche fonctionnelle, doit nécessairement prendre en compte des éléments cliniques et paracliniques objectifs qui permettent de préciser au mieux l’incidence des symptômes colligés par l’interrogatoire sur le quotidien des blessés.
\n3.3. Classification fonctionnelle En mettant en parallèle les types d’effort retenus, les différents stades de dyspnée pneumologique, et la classification fonctionnelle cardiologique, on peut retenir quatre grandes classes d’incapacité fonctionnelle, référence la classification de la NYHA:
\nClasse 1: dyspnée de stade I, et classe fonctionnelle I, de la NYHA
\nClasse 2: dyspnée de stade II et classe fonctionnelle II
\nClasse 3: dyspnée de stade III et classe fonctionnelle III
\nClasse 4: dyspnée de stade IV et V et classe fonctionnelle IV
\nLes difficultés rencontrées dans l’utilisation des classifications antérieures, tant pneumologiques que cardiologiques, tenaient à l’extrême simplification des types d’efforts proposés et à l’absence de définition précise de ceux-ci. La distinction entre la dyspnée de stade I et II, mais surtout entre la dyspnée de stade II et III devenait, de ce fait, très imparfaite, subjective, très «opérateur dépendant». Une meilleure stratification des efforts, en fonction des activités (de loisirs, professionnelles, vie courante, domestiques, personnelles), une meilleure précision sur la définition des types d’efforts réalisés doivent permettre de mieux apprécier les différentes classes d’incapacité.
\n3.4. Éléments cliniques – Examen physique L’examen clinique, dès l’inspection, note l’éventuelle dyspnée au déshabillage et lors de l’évolution du blessé au cabinet médical. L’auscultation donne une indication sur les possibilités de tenir une apnée prolongée. On mesure systématiquement la fréquence respiratoire au repos de même que la fréquence cardiaque.
\nL’étude d’une dyspnée nécessite un interrogatoire précis (quantification de la dyspnée, qualification: polypnée, orthopnée, dyspnée inspiratoire ou expiratoire…). Une fréquence respiratoire supérieure à 20/mn est à considérer comme pathologique.
\n1535 LUXEMBOURG On recherchera les signes cliniques tels la cyanose, un tirage, un wheezing. Des déformations thoraciques éventuelles seront appréciées et décrites, ainsi que les douleurs spontanées ou provoquées à la mobilisation du gril costal.
\nL’auscultation pulmonaire recherchera des sibilants une asymétrie auscultatoire, un freinage ou des crépitants, témoins d’une incompétence ventriculaire gauche. L’examen cardiaque recherchera d’éventuels signes d’insuffisance ventriculaire droite (œdèmes des membres inférieurs, reflux hépato-jugulaire…). En consultation pneumologique, il est possible et appréciable en routine de mesurer la saturation en O2 (saturomètre de pouls).
\nL’auscultation cardiaque recherchera en outre d’éventuelles anomalies stéthacoustiques pouvant témoigner de lésions valvulaires (souffle systolique d’insuffisance mitrale ou souffle diastolique d’insuffisance aortique; souffle systolique d’insuffisance tricuspide avec signe de Carvalho). Elle pourra éventuellement retrouver un galop droit ou gauche, témoignant d’une incompétence myocardique évoluée ou encore un frottement péricardique.
\n3.5. Éléments paracliniques – Examens complémentaires Toujours indispensables à une appréciation motivée du déficit fonctionnel, ils permettent un inventaire lésionnel et de se faire une juste idée de la tolérance fonctionnelle. Ils préciseront notamment s’il existe ou non une bonne adéquation entre les éléments fonctionnels et cliniques recueillis précédemment et des éléments objectifs, mesurables et susceptibles d’être répétés et permettre ainsi de colliger des éléments de référence qui pourront ultérieurement être repris en cas d’aggravation éventuelle.
\nIl convient de rappeler que dans le cadre d’une expertise, aucun examen invasif ou faisant courir un quelconque risque au patient ne doit être demandé. Si ces examens ont été effectués dans le cadre du suivi, leurs résultats sont néanmoins autant d’éléments utiles à l’appréciation de l’incapacité.
\nLes examens biologiques, et notamment l’hémogramme, à la recherche d’une anémie, qui peut contribuer à l’apparition de la dyspnée, ou à son aggravation.
\nLes examens radiologiques thoraciques standard face, profil, obliques permettent d’objectiver des séquelles traumatiques osseuses, pleurales, pariétales ou diaphragmatiques. Ils permettent de rechercher aussi un épanchement pleural, un pneumothorax, une cardiomégalie. La tomodensitométrie apporte plus d’informations sur l’état du parenchyme pulmonaire, du médiastin et des gros vaisseaux.
\nLes explorations fonctionnelles respiratoires permettent d’évaluer de façon objective et reproductible le déficit fonctionnel. Les paramètres de base doivent comporter la mesure des volumes et des débits (courbe débit-volume). La mesure du volume résiduel ainsi que la capacité de transfert du CO rapporté à la ventilation alvéolaire permettront d’affiner un diagnostic. Les épreuves pharmacologiques peuvent être importantes pour éliminer une composante bronchospastique associée (de type asthme).
\nLes résultats doivent être analysés:
\nL’interprétation médico-légale n’est pas toujours évidente
\nLa gazométrie artérielle est essentielle pour quantifier les désordres de l’hématose, elle permet avec les explorations fonctionnelles respiratoires d’avoir une idée exacte du degré de l’insuffisance respiratoire. Elle recherchera un éventuel effet shunt dans les embolies pulmonaires (hypoxie/hypocapnie) ou une hypercapnie, élément de gravité, essentiel à l’appréciation de l’IPP.
\nLa fibroscopie bronchique permet d’évaluer d’éventuelles séquelles trachéales (sténose) ou bronchiques.
\nLa scintigraphie pulmonaire de perfusion ou de ventilation/perfusion a son intérêt, en particulier dans le cas de séquelles d’embolies pulmonaires.
\nL’électrocardiogramme standard révélera d’éventuels signes d’insuffisance coronarienne (ondes Q de nécrose, ischémie, courant de lésion), de retentissement myocardique (hypertrophie ventriculaire ou auriculaire droite ou gauche), de cœur pulmonaire aigu ou chronique. Cet examen précisera la survenue d’éventuels troubles du rythme associés ou non aux anomalies précédentes: troubles de l’excitabilité (extrasystoles, fibrillation auriculaire) ou troubles de la conduction (bloc sino-auriculaire, auriculoventriculaire, intraventriculaire).
\n1536 LUXEMBOURG L’échographie trans-thoracique (ETT), voire transœsophagienne (ETO), évaluera le retentissement myocardique des atteintes traumatiques: degré de dysfonction ventriculaire gauche segmentaire ou global (ce dernier étant apprécié sur la fraction de raccourcissement et la fraction d’éjection), degré d’hypertrophie auriculaire ou ventriculaire. L’examen appréciera les atteintes anatomiques valvulaires (rôle de l’ETO), ainsi que l’importance des flux régurgitants secondaires (quantification des flux par le doppler). Il précisera l’élévation éventuelle des pressions pulmonaires. L’ETO, relativement invasif, ne peut pas être demandé dans le cadre d’une expertise, mais l’interprétation des examens pratiqués demeure utile. L’échocardiogramme (ETT ou ETO) est un examen d’une grande importance dans l’appréciation des dysfonctions ventriculaires gauches et dans la surveillance des patients ayant présenté des lésions valvulaires, quelle qu’ait été la sanction thérapeutique (remplacement valvulaire, réparation chirurgicale, simple surveillance). Il permet d’apprécier la fraction de raccourcissement et souvent la fraction d’éjection, ce qui permet un premier élément de corrélation entre les données recueillies par l’interrogatoire et les éléments objectifs produits par l’échocardiogramme. Examen non invasif et relativement peu onéreux, il a l’avantage de pouvoir être répété dans le cadre de la surveillance au long cours. L’échocardiogramme est également utile dans le cadre de la surveillance des cœurs pulmonaires chroniques postemboliques.
\nL’épreuve d’effort est l’examen clef de surveillance au long cours des patients coronariens. Il permet en outre dans le cadre qui nous occupe, d’avoir une indication de la charge physique que le sujet est objectivement capable de développer et de préciser si l’effort s’accompagne d’une ischémie myocardique ou électrique (et éventuellement scintigraphique). Elle peut permettre de démasquer une désaturation à l’effort alors que la SaO2 était normale au repos, mais il s’agit d’un examen invasif qui ne peut être demandé dans le cadre d’une expertise.
\nQuelques éléments d’appréciation (équivalents fonctionnels) méritent d’être précisés relatifs à l’effort développé au cours de cet examen et rapprochés des données recueillies par l’interrogatoire (tableau 1).
\nÉQUIVALENT FONCTIONNEL ÉQUIVALENT PROFESSIONNEL 40 Watt Se laver, s’habiller, travaux ménagers légers (cuisine, mettre la table…), petit bricolage, jardinage léger, marche à plat à un pas normal.
\nTravail sédentaire, conduite automobile, travail en station debout sans contrainte prolongée.
\n40 à 80 Watt Travaux ménagers modérés (aspirateur, carreaux, courses), port de charges de l’ordre de 7-10 kg, jardinage (tondeuse, modéré (peinture intérieure), tennis en double, golf, équitation, vélo.
\nPostes modérément contraignants (ajustage, montage), travail de garage, menuiserie légère, construction.
\n80 à 120 Watt Montée de plusieurs étages, port de charges de 15 à 30 kg, scier du bois, pelletage léger, fauchage lent, ski de descente, tennis en simple.
\nTravaux de bâtiment, menuiserie lourde, peinture extérieure, marteau pneumatique, charpente métallique, plâtrier. >120 Watt Montée rapide d’escaliers, pelletage lourd, scier du bois dur.
\nOutils lourds (pioche, tronçonneuse), chargement de camions, rabotage.
\nTableau 1 D’autres examens paracliniques auront pu être réalisés dont les résultats seront colligés: cathétérisme (fonction ventriculaire gauche), angiographie coronaire, Holter (troubles du rythme ou de la conduction, paroxystiques), angiographies (ruptures, faux anévrysmes, ou dissections aortiques). Quoi qu’il en soit, ces examens paracliniques, pour essentiels qu’ils soient au raisonnement médico-légal, ne sauraient suffire à quantifier l’IPP qui s’articulera ici sur l’appréciation conjointe d’éléments fonctionnels, cliniques et paracliniques.
\nRééducation respiratoire et suivi thérapeutique.
\nPas de limitation fonctionnelle pour la vie courante. Contrainte thérapeutique et surveillance modestes (monothérapie). Pas de contre-indication fonctionnelle notable. Dyspnée de stade I sans troubles aux explorations fonctionnelles respiratoires . . . . . . . . . jusqu’à 5% Allégations fonctionnelles modérées sans anomalie aux examens paracliniques.
\nPas d'altération de la fonction myocardique, bonne tolérance aux efforts, contrainte thérapeutique légère. Dyspnée de stade I et gazométrie sensiblement normale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 10% 1537 LUXEMBOURG 10 à 20% Limitation fonctionnelle modeste, classe fonctionnelle I-II, avec dyspnée stade II, altérations des EFR avec un abaissement de la CV compris entre 20 et 40%, abaissement du VEMS entre 20 et 50%.
\nGazométrie artérielle normale.
\nSéquelles radiologiques mineures.
\nLimitation fonctionnelle à l'effort avec dyspnée stade II, syndrome restrictif avec réduction de la CV de 20 à 40%.
\nPas de dysfonction myocardique, pas d'ischémie myocardique résiduelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 15% Limitation fonctionnelle avec dyspnée stade III, séquelles radiologiques, dysfonctionnement myocardique modéré mais patent à l’échocardiogramme, réduction de plus de 40% de la CV, gazométrie artérielle normale.
\nContrainte thérapeutique avec surveillance clinique rapprochée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 20% 20 à 30% Limitation fonctionnelle modérée, classe fonctionnelle II+, dyspnée stade III.
\nRéduction de plus de 40% de la CV, hypoxie modérée sans hypercapnie.
\nSéquelles radiologiques nettes.
\nLimitation fonctionnelle pour des efforts modérés avec dyspnée stade III (classe fonctionnelle II) avec séquelles radiologiques plus importantes, réduction de plus de 40% de la CV, gazométrie artérielle perturbée (hypoxie sans hypercapnie). Contrainte thérapeutique substantielle. . . . . . . . . . . . 20 à 30% 30 à 50% Limitation fonctionnelle notable, en classe fonctionnelle III avec dyspnée stade IV, séquelles radiologiques importantes (pneumonectomie, pachypleurite, cardiomégalie V2), réduction de plus de 50% de la CV, hypoxie associée à une hypercapnie.
\nContrainte thérapeutique et surveillance contraignantes.
\nLimitation fonctionnelle substantielle en classe II-III avec dyspnée stade IV. Altération des paramètres échographiques, limitation de l'ECG d'effort du fait soit d'une intolérance patente à l'effort soit d'une ischémie myocardique.
\nCapacité vitale amputée de plus de 50%, hypoxie franche et hypercapnie débutante . . . . . . . . . . . . . . 30 à 40% Limitation fonctionnelle franche, en classe fonctionnelle III avérée avec dyspnée stade IV.
\nPerturbations patentes et ranches des paramètres cliniques et paracliniques. Réduction de la CV de plus de 60% associée à une hypoxie franche et une hypercapnie supérieure à 60 mm Hg.
\nCœur pulmonaire chronique poste embolique avec retentissement hémo-dynamique mineur.
\nContrainte thérapeutique importante (quadri ou pentathérapie). Surveillance clinique et paraclinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 à 50% > à 50% Classe fonctionnelle III-IV, autonomie réduite, douleurs thoraciques aux efforts courants, dyspnée stade V, signes d’hypertension artérielle pulmonaire, oxygénothérapie à domicile.
\nSymptomatologie fonctionnelle paroxystique, surveillance et contrainte thérapeutique lourdes.
\nClasse fonctionnelle III+ avec complications multiples (troubles du rythme, incompétence myocardique patente), dyspnée stade V. Insuffisance respiratoire sévère avec HTAP, hypoxie majeure, hypercapnie supérieure à 70.
\nOxygénothérapie à demeure, trachéotomie à demeure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 à 60% Classe fonctionnelle IV avérée. Limitation fonctionnelle permanente. Contraintes thérapeutiques majeures, hospitalisations fréquentes. Signes d’hypertension artérielle pulmonaire majeurs.
\nInsuffisance respiratoire nécessitant une ventilation au masque ou une assistance ventilatoire à demeure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 à 70% 1538 LUXEMBOURG EFR: épreuves fonctionnelles respiratoires CV: capacité vitale VEMS: volume expiratoire maximum par seconde ECG: électrocardiogramme HTAP: hypertension artérielle pulmonaire.
\nL’existence de lésions anatomiques (fracture costale, sternale, bronchique, comblement d’un cul-de-sac costodiaphragmatique, réduction de la cinétique diaphragmatique…) ne permet pas d’évaluer le retentissement fonctionnel, qui doit être analysé par référence aux critères évoqués ci-dessus.
\nIl est cependant possible de situer les taux d’incapacité retenus en fonction des séquelles fonctionnelles habituellement rencontrées dans certains tableaux cliniques séquellaires:
\n5.1. Respiratoires 5.1.1. Atteinte pariétale, diaphragmatique et pleurale Il est rare que les lésions génèrent une gêne fonctionnelle permanente, et exceptionnel que l’incapacité fonctionnelle, lorsqu’elle existe, dépasse 5%.
\n5.1.2. Exérèse de tout ou partie d’un poumon Elle génère habituellement des troubles fonctionnels, et la gêne respiratoire rencontrée se situe habituellement:
\nExérèse segmentaire, ou atypique, localisée type «Wedge» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 10% Exérèse lobaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 15% Exérèse pulmonaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 à 35% Tableau 2 5.1.3. Sténose trachéale Ce sont les seules séquelles de traumatismes qui, aux épreuves fonctionnelles respiratoires, sont à l’origine d’un trouble ventilatoire obstructif.
\nLes sténoses trachéales opérables relèvent d’une résection-anastomose. Les séquelles seront celles de la thoracotomie éventuelle pour la résection-anastomose, et du diamètre trachéal définitif pouvant être à l’origine d’un trouble ventilatoire obstructif. Le taux d’IPP sera, entre autres, fonction des résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires.
\nD’autres sténoses trachéales ne sont pas opérées, soit parce qu’elles ne sont pas suffisamment serrées ni gênantes, soit parce que l’état du malade ne le permet pas.
\nSténose trachéale bien tolérée, sans limitation fonctionnelle pour la vie courante et avec une surveillance espacée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Sténose trachéale bien tolérée, avec une endoprothèse, justifiant une surveillance régulière, et en fonction du retentissement respiratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 10% En cas de retentissement respiratoire sévère, le taux de l’incapacité permanente partielle doit être évalué en fonction de ce retentissement.
\nTableau 3 5.1.4. Les asthmes Si entre les crises d’asthme, le patient garde une insuffisance respiratoire chronique obstructive résiduelle, le taux d’IPP sera fonction du résultat des EFR, du nombre des crises malgré le traitement.
\nEn cas d’asthme uniquement professionnel, avec un sujet qui retrouve un état normal en dehors du travail, on doit considérer que le taux d’incapacité fonctionnelle est nul, mais que l’incapacité professionnelle est absolue pour la profession antérieure.
\n5.1.5. L’insuffisance respiratoire chronique L’insuffisance respiratoire chronique qui se décompense à l’occasion d’un traumatisme thoracique bénin. Si le malade a dû être intubé et ventilé, même durant peu de jours, une poussée de décompensation chez un insuffisant respiratoire chronique aggrave toujours son état antérieur et un taux d’IPP doit donc être retenu.
\n1539 LUXEMBOURG 5.1.6. Contraintes thérapeutiques Selon le degré de contraintes (mode et fréquence de l’administration de la thérapeutique, rythme et astreinte du suivi et de la surveillance…), et en dehors de toute autre gêne fonctionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . habituellement de 0 à 10% Tableau 4 5.2. Cardio-vasculaires 5.2.1. Le retentissement fonctionnel des affections cardiaques doit être apprécié par référence aux éléments d’orientation, qui apportent des éléments d’évaluation de l’incapacité tenant compte du retentissement fonctionnel, et non de la cause de la défaillance de l’appareil cardio-circulatoire. De ce fait, il n’apparaît pas utile de distinguer les différents stades des principales maladies à l’origine de ces troubles cardiaques, qu’il s’agisse de l’hypertension artérielle, de l’insuffisance cardiaque, de l’insuffisance coronarienne, des différentes valvulopathies.
\nCertains tableaux sortent néanmoins de ce cadre général de l’appréciation de la fonction cardio-respiratoire, et méritent d’être distingués.
\n5.2.2. Les prothèses valvulaires ou artérielles n’occasionnent pas, par elles-mêmes, une incapacité fonctionnelle, mais peuvent, soit par les contraintes thérapeutiques, soit par les limitations imposées aux activités, générer un taux d’incapacité permanente partielle qui sera toujours inférieur à 10%.
\nLe retentissement sur la fonction cardio-respiratoire de l’affection qui a justifié la mise en place de cette prothèse devra bien évidemment être analysé séparément.
\n5.2.3. Les artériopathies peuvent également être analysées en fonction de leur retentissement, tant sur la fonction cardiovasculaire, que sur la fonction de locomotion, le cas échéant. Ces deux approches ne doivent pas être cumulées, mais comparées, puisqu’elles apprécient un même et unique retentissement fonctionnel.
\n5.2.4. Les prothèses veineuses Les prothèses veineuses, ou les filtres caves, n’entraînent pas, par eux-mêmes, d’incapacité fonctionnelle, mais peuvent, soit par les contraintes thérapeutiques, soit par les limitations imposées aux activités, générer un taux d’incapacité permanente partielle qui sera toujours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Tableau 5 Le retentissement sur la fonction cardio-respiratoire de l’affection qui a justifié la mise en place de cette prothèse devra bien évidemment être analysé séparément.
\n1540 LUXEMBOURG 5.2.5. Les séquelles de phlébite des membres, notamment des membres inférieurs, conséquence relativement fréquente de certains traumatismes, sont à l’origine d’incapacité qui doit être évaluée en fonction du retentissement sur la fonction locomotrice, des troubles trophiques associés, et des contraintes de soins éventuelles qu’elles peuvent générer:
\nSéquelles légères de phlébite, avec induration veineuse persistante, ou dilatation variqueuse localisée, sans œdème et sans gêne fonctionnelle notable . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 3% Séquelles légères de phlébite profonde, œdème permanent modéré, absence de troubles trophiques cutanés persistants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 à 5% Séquelles moyennes avec œdème chronique nécessitant le port d’une bande élastique, et s’accompagnant de modifications de la coloration (angiodermite pigmentée) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Séquelles importantes, avec œdème volumineux et dur, ulcération cutanée récidivante justifiant des soins réguliers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 20% Seules des séquelles considérables, avec ulcération chronique, œdème monstrueux, douleurs limitant la marche qui n’est possible qu’avec des cannes, peuvent faire envisager des taux supérieurs, pouvant atteindre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 30% Tableau 6 5.2.6. Contraintes thérapeutiques Selon le degré de contraintes (mode et fréquence de l’administration de la thérapeutique, rythme et astreinte du suivi et de la surveillance…), et en dehors de toute autre gêne fonctionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . habituellement de 0 à 10% Tableau 7 1541 LUXEMBOURG
\nL’individualisation d’un taux est difficile, du fait d’une intrication avec d’autres tableaux cliniques majeurs, et la répercussion sur la plupart des grandes fonctions.
\n3.1. Signes fonctionnels • • • • troubles de la mastication, avec les dysphagies, troubles du transit (syndrome subocclusif, diarrhées, problèmes de continence), troubles de l’appétence, les signes de dysfonctionnement endocriniens.
\n3.2. Les différentes contraintes • • • les contraintes alimentaires: qui pourront être légères, avec régime, sélection alimentaire, fractionnement des repas; plus importantes, avec alimentation liquide, semi-liquide ou pâteuse; dans les cas extrêmes, alimentation par voie parentérale ou par voie entérale sur stomie; les contraintes thérapeutiques: notamment celles liées aux hormonothérapies substitutives, type de produits utilisé, mode d’administration, nombre de prises quotidiennes, fréquence des administrations, contraintes liées à la surveillance médicale, stabilité de l’équilibre obtenu; les contraintes liées à la nécessité d’une stomie: appareillée ou non, en permanence ou non, plus ou moins bien adaptée, adaptation de l’appareillage, fréquence de renouvellement de la stomie, retirée seul ou avec l’aide d’un tiers.
\n3.3. Le retentissement sur l’état général • • • • degré d’asthénie, perte de poids, éventuellement en pourcentage, signes de carence, troubles de la régulation tensionnelle.
\n3.4. Les signes biologiques • • • • • • • • protidémie, albuminémie, volume globulaire moyen, folates, taux de prothrombine, vitamine D, calcium, lipides.
\nSignes fonctionnels légers mais permanents sans nécessité de sélection ou régime alimentaire . . . . . jusqu’à 5% Signes fonctionnels légers à modérés, permanents avec sélection ou régime alimentaire peu contraignant, sans restriction des activités quotidiennes, sans troubles biologiques notables . . . . . . . . . 5 à 10% 1542 LUXEMBOURG 10 à 30% Signes fonctionnels marqués et/ou contraintes sans altération de l’état général avec retentissement biologique objectivé.
\nTroubles marqués de la manducation ou du transit:
\nAltération de l’état général, amaigrissement, asthénie, restriction de l’activité quotidienne.
\nStomie à appareillage permanent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 à 40% > à 40% Altération profonde de l’état général malgré des contraintes thérapeutiques majeures.
\nProfonde altération de l’état général et des conditions de la vie quotidienne, qui est nettement perturbée. Mauvaise adaptation d’une stomie à appareillage permanent, nécessitant des soins quotidiens, un traitement et/ou des contraintes diététiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 à 60% Altération de l’état général limitant considérablement les activités habituelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70% Les taux ne peuvent que tout à fait exceptionnellement dépasser 70% pour des atteintes isolées de cette fonction.
\nSyndrome subocclusif chronique, avec trouble du transit nécessitant un régime, un fractionnement des repas, un traitement médical, conservation de l’état général, examens biologiques légèrement perturbés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 20% Éventration définitive importante de 10 à 20 cm, avec troubles du transit intestinal . . . . . . . . . . . . . 10 à 20% Stomie bien supportée, avec un appareillage permanent (par exemple de colostomie gauche) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 20% Iléostomie terminale définitive avec ou sans réservoir de Koch, avec débit continu . . . . . . . . . . . . . 20 à 30% Résection digestive étendue, œsophagogastrectomie totale, œsophagoplastie colique, signes fonctionnels marqués, importantes contraintes alimentaires avec de six repas quotidiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 à 20% Incontinence anale avec selles obtenues par toucher rectal, suppositoires ou lavement, sans fuite intermédiaire.
\nFuites fréquentes et inopinées, ou épisodes répétés de débâcle diarrhéique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 15% Incontinence sphinctérienne totale et permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 30% Troubles du transit mal contrôlés par régime ou traitement, quatre à six selles diarrhéiques par jour, amaigrissement avec perte de 10 à 20% du poids moyen, perturbation biologique relativement importante.
\nSphincter anal artificiel: l’incapacité doit être évaluée par référence aux résultats fonctionnels obtenus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 à 40% Tableau 2 5.3. Hépatiques Stigmates sérologiques ou biologiques d’une atteinte hépatique, sans perturbation fonctionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0% Hépatite active, avec enzymes hépatiques élevées, sans signe de fibrose ou d’insuffisance hépatique, en fonction des troubles fonctionnels, du retentissement psychologique et des contraintes thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Insuffisance hépatique, en fonction des troubles fonctionnels, du retentissement sur l’état général et des contraintes thérapeutiques; tableau clinique de cirrhose correspond à la classe modérée du tableau 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 40% Cirrhose évolutive, en fonction des troubles fonctionnels, du retentissement sur l’état général et des contraintes thérapeutiques; tableau clinique de cirrhose correspond à la classe sévère du tableau 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40% et plus Tableau 3 CLASSE MODÉRÉE SÉVÈRE Bilirubine de 0 à 80 supérieure à 80 Albumine de 25 à 35 inférieure à 25 Ascite absente ou contrôlée médicalement incontrôlée Signes neurologiques absents ou minimes modérée à sévère État nutritionnel normal ou bien conservé altéré INR jusqu’à 2,5 2,5 Régénération présente absente Tableau 4 1544 LUXEMBOURG Tableau modifié et adapté à partir de la classification de CHILD pour les cas de cirrhose hépatique prouvée, inspiré du barème québécois.
\nGreffe hépatique, en fonction des contraintes et de la tolérance du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 30% Tableau 5 5.4. Endocriniens 5.4.1. Diabète Diabète gras, non insulino-dépendant, traité par un ou plusieurs antidiabétiques oraux, sans signe fonctionnel retentissant sur la vie quotidienne.
\nEn fonction des contraintes du traitement, de la surveillance et du régime, et sans tenir compte des complications polyviscérales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Diabète non insulino-dépendant, nécessitant une polythérapie (antidiabétiques oraux), un régime adapté, une surveillance médicale et biologique régulière, en fonction du retentissement sur l’état général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 20% Tableau 6 5.4.2. Diabète insulino-dépendant Diabète insulino-dépendant, bien équilibré, une à deux injections d’insuline par 24 heures, ou insuline à la pompe, quelques fluctuations qui restent modérées, sans altération de l’état général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 30% Diabète insulino-dépendant, mal équilibré, avec de grandes fluctuations nécessitant de nombreuses adaptations, et générant des malaises, retentissement sur l’état général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 à 40% Tableau 7 Le retentissement des complications dégénératives, sur le plan neurologique, oculaire, rénal et cardiaque, notamment, doit être apprécié spécifiquement.
\n5.4.3. Diabète insipide Diabète insipide, polyurie polydipsie résiduelle lorsqu’elle existe, contraintes thérapeutiques (traitement substitutif habituellement par voie nasale en une à deux prises quotidiennes), polyurie bien contrôlée, vie sociale normale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Diabète insipide, polyurie polydipsie résiduelle, contraintes thérapeutiques (traitement substitutif habituel par voie nasale en une à deux prises quotidiennes), résultat incomplet, parfois avec intrication d’un syndrome de type potomanie à composante psychogène . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 20% Tableau 8 5.4.4. Thyroïde Hyperthyroïdie traitée, en l’absence de manifestation fonctionnelle, et selon les contraintes de soins et de surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Hyperthyroïdie, mal contrôlée par un traitement médical, avec trouble fonctionnel persistant (nervosisme, fatigabilité, amaigrissement, perturbation de la thermorégulation, tachycardie, signes oculaires…) formes habituellement accessibles à un traitement chirurgical, en fonction des contraintes de soins et de surveillance . . . . 10 à 20% Hyperthyroïdie avec contraintes thérapeutiques importantes, ne maîtrisant pas les troubles fonctionnels marqués, perturbant la vie quotidienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 30% Hypothyroïdie nécessitant un traitement substitutif, sans signe fonctionnel retentissant sur la vie quotidienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Hypothyroïdie, en fonction des troubles fonctionnels persistants (prise de poids, asthénie, ralentissement idéomoteur, frilosité…) et des contraintes thérapeutiques et de surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 20% Hypothyroïdie avec contraintes thérapeutiques importantes, ne maîtrisant pas les troubles fonctionnels marqués, perturbant la vie quotidienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 30% Tableau 9 1545 LUXEMBOURG 5.4.5. Parathyroïde Hypoparathyroïdie traitée par vitamine D et calcium, sans signe fonctionnel retentissant sur la vie quotidienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Hypoparathyroïdie, en fonction de la fréquence des crises de tétanie, des
\nmanifestations neurovégétatives, des contraintes thérapeutiques et de surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 20% Tableau 10 5.4.6. Insuffisance surrénalienne Insuffisance surrénalienne après correction par traitement corticoïde substitutif et observance d’un régime bien salé, en l’absence d’effet indésirable du traitement au long cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% Insuffisance surrénalienne après correction par traitement corticoïde substitutif, en fonction des effets indésirables du traitement au long cours (syndrome de Cushing iatrogène), et de la surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 20% Tableau 11 5.4.7. Insuffisance antéhypophysaire Insuffisance antéhypophysaire, six mois à un an après la mise au point du traitement substitutif, en fonction de la qualité des résultats obtenus sur les signes cliniques invalidants (asthénie, frilosité, stérilité, frigidité…), des limitations de l’activité et de l’importance des contraintes thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 30% Tableau 12 5.5. Spléniques Contusion ou plaie splénique, suturée ou non, splénectomie sans anomalies hématologiques ni traitement ou surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0% Splénectomie avec anomalies hématologiques modérées ou inconstantes, nécessitant des mesures préventives (vaccination contre le pneumocoque…) . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Splénectomie avec anomalies hématologiques justifiant une surveillance et un traitement régulier, avec infections fréquentes, fatigabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jusqu’à 8% Tableau 13 1546 LUXEMBOURG
\nL’incontinence urinaire absolue, non améliorable par des moyens palliatifs, correspond à une incapacité fonctionnelle de 20%.
\n5 à 20% de la population générale présente des troubles vésico-sphinctériens de causes diverses: urologiques, gynécologiques, neurologiques, psychopathologiques, iatrogènes (alpha et bêta-bloquants, antihypertenseurs, inhibiteurs calciques, anticholinergiques, atropiniques, psychotropes…).
\nUn traumatisme crânien grave avec perte de connaissance entraîne le plus souvent une hyperactivité du détrusor et une hypertonie urétrale.
\nUne fracture du sacrum, des hernies discales, un syndrome de la queue de cheval réalisent une atteinte radiculaire responsable le plus souvent de dysurie, diminution du besoin d’uriner, perte de la sensation du passage urétral des urines, rétention chronique. L’examen clinique retrouve une hypo- ou anesthésie périnéale, une abolition des réflexes du cône; la cystomanométrie retrouve un détrusor hypoactif; une exploration électrophysiologique du périnée, des radiotomographies, une scintigraphie du sacrum, un scanner ou IRM du cône terminal sont souvent nécessaires.
\nUne fracture du bassin complexe avec disjonction de la sacro-iliaque ou de la symphyse pubienne, fracture des branches ilio- ou ischio-pubienne uni ou bilatérale peut être responsable de traumatisme de l’urètre avec dysurie par sténose secondaire de l’urètre, de dysérection par lésion des nerfs érecteurs étirés par le cisaillement de l’aponévrose moyenne du périnée ou la compression d’un volumineux hématome sous-péritonéal ou du périnée. Dans les doubles fractures verticales du bassin, on retrouve, dans 50% des cas, des lésions plexiques sacrées.
\n3.1. La fonction rénale (fonction d’excrétion) Les données cliniques et biologiques permettent à la fois d’établir le diagnostic d’insuffisance rénale et d’évaluer le retentissement fonctionnel:
\n3.2. La fonction mictionnelle (fonction d’élimination) Les pathologies de cette fonction, d’origine centrale (notamment médullaire) ont vu leur retentissement étudié au chapitre 2 (fonction motrice) et au chapitre 7 (fonction sexuelle):
\n1547 LUXEMBOURG 4. Éléments d’orientation Jusqu’à 10% Troubles fonctionnels mineurs ou contraintes de soins: régime et/ou traitement médicamenteux régulier, associé à une surveillance régulière.
\nQuelques fuites urinaires survenant dans des circonstances particulières (effort, rire…), nécessitant le port épisodique d’une garniture, occasionnant des fuites inférieures à 10 g Nécessité d’une surveillance clinique et biologique régulière (une à quatre fois par an) Nécessité d’un traitement médicamenteux régulier, sans danger ni astreinte spécifique . . . . . . . . . . . jusqu’à 5% Fuites urinaires survenant régulièrement, avec nécessité de protection, et fuites entre 10 et 30 g Traitement médicamenteux et surveillance clinique et biologique régulière, tous les un ou deux mois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 à 10% 10 à 30% Troubles fonctionnels modérés, modifiant la vie quotidienne (incontinence sphinctérienne…) et/ou traitement astreignant non dénué de risques ou d’effets secondaires (traitement immunodépresseur, sondages intermittents…).
\nMiction par percussion ou autosondages intermittents, en fonction des contraintes et des fuites . . . . 10 à 15% Sonde à demeure, collecteur d’urines, en fonction des contraintes et des fuites.
\nTransplanté rénal recevant un traitement immunodépresseur permanent, compte tenu des contraintes (traitement, surveillance…) et du retentissement sur l’état général . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 20% Incontinence urinaire absolue nécessitant une protection permanente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20% Altération de l’état général avec nécessité d’une surveillance clinique et paraclinique et d’un traitement régulier et/ou d’un régime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 à 30% 30 à 50% Troubles fonctionnels graves, ou contraintes majeures de soins (dialyse par exemple), limitant l’activité quotidienne.
\nAltération de l’état général limitant l’activité quotidienne, avec nécessité de soins astreignants (hémodialyse par exemple) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 à 50% 50 à 70% Troubles fonctionnels majeurs perturbant gravement la vie quotidienne, avec altération importante de l’état général.
\nTroubles fonctionnels majeurs perturbant gravement la vie quotidienne avec altération très importante de l’état général, le plus souvent en rapport avec l’insuffisance rénale sévère et ses complications cardio-vasculaires (hypertension artérielle sévère, par exemple) et métaboliques (diabète, ostéodystrophie, dénutrition…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . > à 50% Restriction majeure de l’activité habituelle, liée à une dégradation considérable de l’état général . . . . . . . . 70% 1548 LUXEMBOURG 5. Tableaux cliniques 5.1. Insuffisance rénale La néphrectomie unilatérale n’est pas - par elle-même - génératrice d’incapacité fonctionnelle, sauf cas particulier où la fonction rénale ou les complications doivent être appréciées selon leur retentissement fonctionnel.
\nINSUFFISANCE RÉNALE LÉGÈRE Clairance de la créatinine entre 60 et 80 :mol/mn, HTA egale ou inferieure à 16/9 . . . . . . . . . . . . jusqu’à 10% INSUFFISANCE RÉNALE MODÉRÉE Clairance de la créatinine entre 30 et 60 :mol/mn, HTA avec minimum égal ou inférieur à 12 Asthénie Régime et traitement médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 25% INSUFFISANCE RÉNALE SÉVÈRE Clairance de la créatinine entre 15 et 30 :mol/mn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 à 35% INSUFFISANCE RÉNALE GRAVE Clairance de la créatinine inférieure à 15 :mol/mn HTA severe (minimum superieur a 12) Épuration extra-rénale nécessaire, habituellement lorsque la clairance est inférieure à 10 ml/mm (selon le type d’épuration et les contraintes qui en résultent) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 à 50% L’INSUFFISANCE RÉNALE TRAITÉE PAR GREFFE DE REIN, avec un résultat satisfaisant tenant compte du traitement immunosuppresseur et de ses contraintes. Ce taux est module en fonction de l’insuffisance rénale éventuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 à 20% Tableau 1 Le retentissement d’origine traumatique ou toxique sur l’évolution d’une insuffisance rénale antérieure et déjà évolutive, fera l’objet de la reconnaissance d’une accélération d’un processus irréversible, qualifiée en temps (mois ou années) plutôt que d’un taux d’incapacité sans signification en l’espèce.
\nL’hypertension artérielle sans insuffisance rénale, lorsqu’elle est reconnue imputable à une atteinte rénale, justifie un taux d’incapacité permanente déterminé en fonction de ses conséquences vasculaires générales et locales.
\nLa lithiase rénale créée ou aggravée par le traumatisme (décubitus, infection urinaire) est justiciable de traitements urologiques. Une incapacité permanente ne sera donc retenue que si persistent des calculs séquellaires avec coliques néphrétiques, infections urinaires récidivantes, retentissement sur la fonction rénale….
\n5.2. Dérivations urinaires définitives NÉPHROSTOMIE