2159 1 MEMORIAL MEMORIAL Journal Officiel du Grand-Duché de Luxembourg Amtsblatt des Großherzogtums Luxemburg RECUEIL ADMINISTRATIF ET ECONOMIQUE B –– N° 143 30 décembre 2015 Sommaire MODIFICATION DE STATUTS Arrêté ministériel du 10 décembre 2015 portant approbation des modifications des statuts de la société de secours mutuels «Caisse Médico-Complémentaire Mutualiste du Grand-Duché de Luxembourg» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 2160 2160 Arrêté ministériel du 10 décembre 2015 portant approbation des modifications des statuts de la société de secours mutuels «Caisse Médico-Complémentaire Mutualiste du Grand-Duché de Luxembourg». Le Ministre de la Sécurité sociale, Vu la loi modifiée du 7 juillet 1961 concernant les sociétés de secours mutuels; Vu le règlement grand-ducal modifié du 31 juillet 1961 déterminant le fonctionnement des sociétés de secours mutuels; Vu l’avis du Conseil Supérieur de la Mutualité; Constatant que les modifications des statuts de la société de secours mutuels «Caisse Médico-Complémentaire Mutualiste du Grand-Duché de Luxembourg» sont conformes aux dispositions des lois et règlements; Arrête: Art. 1er. Les modifications des statuts de la société de secours mutuels «Caisse Médico-Complémentaire Mutualiste du Grand-Duché de Luxembourg» sont approuvées et entrent en vigueur le 1er janvier 2016. Art. 2. Le présent arrêté, avec en annexe les nouvelles dispositions statutaires, est publié au Mémorial. Luxembourg, le 10 décembre 2015. Le Ministre de la Sécurité sociale, Romain Schneider Statuts de la «Caisse Médico-Complémentaire Mutualiste du Grand-Duché de Luxembourg» Entrée en vigueur fixée au 1er janvier 2016 Chapitre Ier: Dénomination, Siège et Objet Art. 1er - Dénomination et siège Il est institué au sein de la Fédération Nationale de la Mutualité Luxembourgeoise une société de secours mutuels qui prend la dénomination de «Caisse Médico-Complémentaire Mutualiste du Grand-Duché de Luxembourg», anciennement «Caisse Médico-Chirurgicale Mutualiste du Grand-Duché de Luxembourg», désignée par la «CMCM» dans les présents statuts. La CMCM est régie par la loi du 7 juillet 1961 concernant les sociétés de secours mutuels et le règlement grandducal du 31 juillet 1961 déterminant le fonctionnement des sociétés de secours mutuels, tels qu’ils ont été et seront modifiés dans la suite, ou toute disposition légale ou réglementaire qui viendrait à s’y substituer. Elle est issue de la fusion de la «Caisse Chirurgicale Mutualiste» avec la «Caisse Dentaire Mutualiste» du Grand-Duché de Luxembourg au 1er janvier 1976. La CMCM a son siège à Luxembourg. Art. 2 - Objet La CMCM a pour objet de garantir à ses affiliés, ainsi qu’aux membres de leur famille, désignés à l’article 3, des aides financières conformément aux présents statuts. Chapitre II: Conditions d’admission, de démission et d’exclusion Art. 3 - Admission 1. Peut être affiliée à la CMCM toute personne, membre d’une société de secours mutuels reconnue par l’Etat et affiliée à la Fédération Nationale de la Mutualité Luxembourgeoise, qui remplit une des conditions suivantes:

1. a)être assurée à titre obligatoire ou volontaire auprès d’une caisse de maladie luxembourgeoise ou du régime commun de l’Assurance de Maladie des Communautés européennes ou similaires, désignés par «la caisse de maladie» dans les présents statuts et avoir son domicile au Grand-Duché de Luxembourg ou dans les pays limitrophes;
2. b)être assurée à titre obligatoire ou volontaire auprès d’une institution d’assurance maladie du régime légal d’un pays limitrophe désignée par «la caisse de maladie» dans les présents statuts et avoir son domicile au Grand-Duché de Luxembourg ou dans les régions limitrophes; par «régions limitrophes», il faut comprendre: – pour l’Allemagne: les «Länder» de Sarre et de Rhénanie-Palatinat – pour la Belgique: les provinces de Liège et de Luxembourg – pour la France: les départements de Moselle et de Meurthe-et-Moselle. Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2161 2. 3. 4. 5. 6. Par dérogation aux conditions prévues sub
3. a)et
4. b)ci-dessus, l’affiliation auprès de la CMCM peut être continuée pour l’affilié qui transfère sa résidence à l’étranger. Il en est de même pour le coaffilié qui devient affilié principal, sous réserve cependant de l’observation du délai de 9 mois visé à l’article 19 sub 2. A défaut d’adhésion à une société de secours mutuels reconnue par l’Etat et affiliée à la Fédération Nationale de la Mutualité Luxembourgeoise, la CMCM met en compte à l’affilié en plus de la cotisation auprès de la CMCM une contribution annuelle pour la mutualité luxembourgeoise de 18 € qui est reversée à la Fédération Nationale de la Mutualité Luxembourgeoise. Les personnes susvisées sont désignées par «l’affilié» dans les présents statuts. Sont assimilées à l’affilié les personnes énumérées ci-après et désignées par «les coaffiliés» dans les présents statuts:
5. a)le conjoint ou partenaire au sens de la loi du 9 juillet 2004 relative aux effets légaux de certains partenariats;
6. b)le parent et allié en ligne directe ou collatérale jusqu’au troisième degré qui à défaut de conjoint ou partenaire tient le ménage de l’affilié principal pour autant qu’il bénéficie de la coassurance du chef de l’affilié, de son conjoint ou partenaire auprès d’une caisse de maladie;
7. c)les enfants légitimes, légitimés, naturels et adoptifs pour autant qu’ils bénéficient de la coassurance du chef de leur père ou mère auprès d’une caisse de maladie;
8. d)les enfants recueillis d’une manière durable dans le ménage de l’affilié et auxquels celui-ci assure l’éducation et l’entretien complet, pour autant qu’ils bénéficient de la coassurance du chef de l’affilié, de son conjoint ou partenaire auprès d’une caisse de maladie. Par dérogation aux dispositions de l’alinéa précédent, l’affiliation du coaffilié est maintenue jusqu’à l’âge de 19 ans, même si ce dernier est assuré à titre obligatoire auprès d’une caisse de maladie. Les coaffiliés sont également soumis à l’application des dispositions énumérées au paragraphe 1er sub
9. b)du présent article. En cas respectivement de divorce ou fin de partenariat, le conjoint ou partenaire peut s’affilier sans délai de carence endéans les neuf mois suivant le prononcé du divorce ou de la fin du partenariat, sur présentation d’un extrait de l’acte de mariage avec mention marginale du divorce ou d’un certificat attestant que le partenariat a été valablement dissous. En cas de décès de l’affilié, ses coaffiliés peuvent continuer l’affiliation aux conditions prévues par les présents statuts. L’affiliation est fixée au premier jour du mois qui suit l’entrée de la demande d’adhésion à la CMCM, sous réserve d’affiliation auprès d’une société de secours mutuels endéans les 3 mois ou du paiement de la contribution annuelle pour la mutualité luxembourgeoise, mais l’affiliation ne sort ses effets qu’avec le règlement de la cotisation échue selon la modalité de paiement choisie. Par dérogation à ce qui précède et sur demande expresse du nouveau membre, l’affiliation peut également être fixée rétroactivement au premier jour du mois de l’introduction de la demande d’adhésion auprès de la CMCM. Dans ce cas, les prestations pour lesquelles aucun délai de carence n’est à observer, ne seront accordées que si elles ont été fournies postérieurement à la date d’acceptation de la demande d’adhésion par la CMCM. La cotisation est cependant due pour le mois entier. Tout changement d’adresse et d’état civil est à communiquer sans délai à la CMCM. Art. 4 - Démission Tout affilié peut démissionner de la CMCM par lettre recommandée. La lettre de démission doit parvenir à la CMCM avant le 31 décembre de l’année en cours pour être prise en considération pour l’année suivante. Art. 5 - Radiation Peuvent être radiés les affiliés qui, 30 jours après un rappel notifié par lettre recommandée, ne se sont pas encore acquittés du paiement des cotisations dues respectivement pour lesquels le recouvrement selon l’article 10 ci-après n’a pas été fructueux. La radiation est notifiée à l’intéressé par lettre recommandée. Les affiliés restent redevables des cotisations échues nonobstant une mesure de radiation prononcée à leur encontre. Art. 6 - Exclusion Seront exclus de la CMCM: 1) Les affiliés qui ne sont plus membres d’une société de secours mutuels respectivement qui refusent de s’acquitter de la contribution annuelle pour la mutualité luxembourgeoise prévue à l’article 3 ci-dessus. L’exclusion prendra effet au premier jour du mois qui suit la notification afférente à la CMCM par la société de secours mutuels. 2) Les affiliés convaincus d’actes contraires aux principes mutualistes et cela avec effet immédiat. L’exclusion est prononcée par le conseil d’administration de la CMCM, visé à l’article 37 et désigné par «le conseil d’administration» dans les présents statuts. Elle est communiquée à l’intéressé par lettre recommandée. Un recours peut être formulé par écrit au conseil d’administration dans les 40 jours à compter de la notification de l’exclusion. Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2162 Art. 7 - Réadmission Les affiliés, qui démissionnent par écrit en raison de leur départ pour l’étranger, peuvent redevenir membres de la CMCM lors de leur retour, sous réserve des dispositions de l’article 3 paragraphe 1er et de l’article 19, paragraphe 1er des présents statuts. Par dérogation à ce qui précède, les affiliés des régions limitrophes qui démissionnent par écrit en raison du transfert de leur résidence hors des régions limitrophes à l’exclusion du Grand-Duché de Luxembourg, peuvent redevenir membres de la CMCM lors de leur retour, sous réserve des dispositions de l’article 3 paragraphe 1er et de l’article 19 paragraphe 1er des présents statuts. Les membres démissionnaires, radiés ou exclus peuvent être réadmis par le conseil d’administration sous réserve des dispositions de l’article 3 paragraphe 1er et de l’article 22 paragraphe 4 des présents statuts. Chapitre III: Organisation financière Art. 8 1. Les recettes de la CMCM sont constituées par:
10. a)les cotisations des affiliés;
11. b)les dons et legs de particuliers;
12. c)les subventions accordées par l’Etat et les communes;
13. d)les intérêts des fonds placés. Il ne sera perçu des affiliés aucune contribution pour des objets non prévus par les présents statuts et de ses annexes et il ne sera fait aucun emploi des deniers communs pour des objets non prévus par ces mêmes statuts et de ses annexes. 2. Les dépenses de la CMCM se composent:
14. a)des versements des prestations;
15. b)des frais de gestion. Les prestations servies par la CMCM sont incessibles et insaisissables. Chapitre IV: Cotisations Art. 9 - Fixation des cotisations 1. Les cotisations pour:
16. a)la couverture obligatoire du REGIME COMMUN,
17. b)la couverture optionnelle PRESTAPLUS,
18. c)la couverture optionnelle DENTA & OPTIPLUS, telles que définies ci-après, sont fixées au Barème des Cotisations de la CMCM à l’Annexe A ci-après qui fait partie intégrante des présents statuts. Ce barème est désigné ci-après par «Barème des Cotisations». Les cotisations sont perçues pour l’année de cotisation sur base de la moyenne semestrielle des indices des prix à la consommation raccordés à la base 1er janvier 1948, en vigueur au 1er septembre de l’année précédente. 2. Il est créé une affiliation par l’employeur dont les modalités pratiques et les conditions d’affiliation sont déterminées dans le Barème des Cotisations de la CMCM. Par dérogation aux dispositions de l’article 3.1., l’employeur, soit affilie ses salariés auprès d’une société de secours mutuels reconnue par l’Etat et affiliée à la Fédération Nationale de la Mutualité Luxembourgeoise soit règle à la CMCM une contribution annuelle à la mutualité luxembourgeoise d’un montant de 3 € par affilié. Cette contribution est reversée par la CMCM à la Fédération Nationale de la Mutualité Luxembourgeoise. 3. Pour pouvoir prétendre aux prestations des couvertures offertes par la CMCM, l’affilié doit régler les cotisations afférentes conformément à l’article 10 ci-après et telles que déterminées par les présents statuts et dans le Barème des Cotisations. 4. Le coaffilié adhérant à la CMCM en tant qu’affilié principal endéans un délai de 9 mois, tel que défini à l’article 19.2. des statuts, est dispensé du paiement de la cotisation pour l’année au cours de laquelle il perd le statut de coaffilié. Art. 10 - Echéance des cotisations Toutes les cotisations sont payables à la CMCM dans les 30 jours qui suivent l’appel de cotisation. En cas de non-paiement endéans ce délai, il est procédé au recouvrement forcé des cotisations impayées par toutes voies de droit sans préjudice quant à l’application de l’article 5 des présents statuts. Les frais de recouvrement et de rappel des cotisations arriérées sont à charge de l’affilié. La cotisation peut être prélevée par tranches. Le conseil d’administration peut, avec l’accord de la société de secours mutuels de l’affilié, fixer un autre mode de recouvrement de la cotisation. Les cotisations arriérées restent dues à la CMCM. Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2163 La cotisation annuelle encaissée reste acquise entièrement à la CMCM pour l’année de cotisation au cours de laquelle l’affilié perd sa qualité de membre principal. Le remboursement de cotisations indûment payées par l’affilié ne peut se faire que pour l’exercice en cours et l’exercice précédent. En cas de décès de l’affilié, le solde débiteur de cotisation éventuel reste dû par les héritiers lorsque la CMCM sera appelée à intervenir. La CMCM se réserve le droit de déduire ce solde débiteur des montants de prestations à régler. Chapitre V: Les Prestations de la CMCM Sous-Chapitre I: Dispositions communes à toutes les couvertures Art. 11 - Généralités 1. La CMCM intervient dans la prise en charge des frais pour soins de santé dispensés tant au Grand-Duché de Luxembourg qu’à l’étranger. Dans ce cadre, la CMCM offre à ses affiliés trois couvertures: – REGIME COMMUN (obligatoire) – PRESTAPLUS (optionnelle) – DENTA & OPTIPLUS (optionnelle). Les prestations offertes dans ce cadre sont déterminées au Barème des Prestations de la CMCM à l’Annexe B ci-après, qui fait partie intégrante des présents statuts. Ce barème est désigné ci-après par «Barème des Prestations». La CMCM fait en outre bénéficier ses affiliés d’une garantie d’assistance dénommée CMCM-ASSISTANCE en cas de déplacement à l’étranger qui est incluse dans le REGIME COMMUN et dont les modalités pratiques sont prévues à l’annexe III du Barème des Prestations de la CMCM. 2. Sauf disposition contraire, les prestations sont calculées sur base des prestations servies par l’assurance maladie obligatoire du Grand-Duché de Luxembourg visée par le Code de la Sécurité sociale et désignée par «assurance maladie» dans les présents statuts. 3. Les prestations ne peuvent en aucun cas dépasser le découvert, restant à charge de l’affilié, après participation de l’assurance maladie. 4. La CMCM se réserve le droit d’exiger la présentation: – d’un décompte détaillé de la caisse de maladie; – d’un certificat médical motivé ou d’une ordonnance médicale; – d’un devis dentaire. Art. 12 - Délai de forclusion Le délai de forclusion, au-delà duquel les affiliés ou leurs ayants droit ne sont plus fondés à faire valoir leurs droits aux prestations statutaires, est fixé à deux années comptées à partir de la date du paiement de la facture établie par les prestataires de soins de santé et fournisseurs. En ce qui concerne la prise en charge directe par le système du «tiers payant», le délai de forclusion est fixé à deux années comptées à partir de la date de la prestation mise en compte par les prestataires de soins de santé et fournisseurs. Art. 13 - Modalités du versement des prestations 1. Les affiliés ou leurs coaffiliés qui ont touché de la part de la CMCM des prestations sont tenus à subroger celle-ci dans leurs droits éventuels contre les tiers. Cette subrogation se fera au moment du décaissement effectué par la CMCM au moyen d’une quittance subrogatoire et ce jusqu’à concurrence du montant remboursé. 2. Les remboursements de la CMCM peuvent être valablement versés, soit entre les mains de l’affilié, soit entre les mains de toute autre personne justifiant avoir effectué la prestation ou la dépense afférente. Art. 14 - Frais non couverts Ne sont notamment pas à charge de la CMCM, sauf dérogation prévue dans les présents statuts:
19. a)les prestations fournies en relation directe avec des actes et faits de guerre civile ou étrangère, un cataclysme ou une rixe (sauf légitime défense);
20. b)les divers appareils qui pourraient être nécessaires à la suite d’une opération, sauf les prothèses externes et internes nécessitées à la suite d’un traitement médico-chirurgical ou d’une intervention chirurgicale;
21. c)les opérations de chirurgie esthétique;
22. d)les prestations fournies pour convenance personnelle et les prestations dites de «luxe»;
23. e)les cas d’hébergement reconnus comme tels par l’assurance maladie ou par le médecin-conseil de la CMCM;
24. f)toutes les cures autres que celles autorisées par les présents statuts;
25. g)les hospitalisations, traitements et autres fournitures non autorisés ou refusés par l’assurance maladie;
26. h)les mémoires d’honoraires émanant des médecins et médecins-dentistes non conventionnés ou non agréés par l’assurance maladie;
27. i)la participation personnelle de l’assuré d’une caisse de maladie dans les frais pour prothèses dentaires au cas Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2164 où cet assuré n’a pas consulté annuellement pendant 2 ans consécutifs au moins, le médecin-dentiste à titre préventif. Art. 15 - Prestations complémentaires Le conseil d’administration de la CMCM est autorisé à garantir à ses affiliés des prestations supplémentaires à celles prévues au présent chapitre V ou à coopérer en ce sens avec des organismes étrangers à caractère mutualiste. L’affilié peut prétendre à ces prestations s’il en fait une demande écrite et s’il consent à payer une cotisation supplémentaire afférente. Les prestations et les cotisations ainsi que les contrats à conclure par la CMCM avec les organismes étrangers mutualistes sont à inclure dans le Barème des Prestations et le Barème des Cotisations. Sous-Chapitre II: REGIME COMMUN Art. 16. - Objet de la protection 1. La CMCM intervient dans la prise en charge des frais pour soins de santé de ses affiliés dispensés au Grand-Duché de Luxembourg en cas:
28. a)d’une intervention chirurgicale ambulatoire telle que définie dans le Barème des Prestations de la CMCM;
29. b)d’une hospitalisation. Les prestations servies en cas d’hospitalisation se distinguent suivant que l’hospitalisation est prescrite: – pour un traitement médical ou – pour interventions chirurgicales légères ou moyennes, interventions chirurgicales graves ou traitements médicaux graves, tels que ceux-ci sont énumérés aux annexes Ia, Ib et Ic du Barème des Prestations de la CMCM;
30. c)d’un traitement médico-dentaire. 2. Les prestations sont calculées par référence aux tarifs applicables à l’assurance maladie d’après la nomenclature des actes et services des médecins et médecins-dentistes, ces tarifs étant désignés par «tarifs officiels» dans les présents statuts. 3. Le conseil d’administration peut, sur avis de son médecin-conseil, accorder des prestations en faveur d’une intervention chirurgicale ou d’un traitement médico-dentaire pour lesquels un tarif médical ou médico-dentaire n’a pas encore été établi et qui de ce fait est traité par «analogie». 4. Si, au cours de l’année, une nouvelle nomenclature d’un ou de plusieurs actes tarifés est appliquée par l’assurance maladie, le conseil d’administration peut s’y rallier conformément à l’article 37 des présents statuts. 5. Les délais pré- et postopératoires en relation avec une intervention chirurgicale ou un traitement médical grave réalisés au Grand-Duché de Luxembourg sont de 90 jours précédant et 90 jours suivant le traitement médicochirurgical proprement dit. Art. 17 - Conditions d’admission Peut bénéficier de la couverture du REGIME COMMUN, tout affilié qui remplit les conditions prévues aux articles 3 et 19 des présents statuts. Art. 18 - Début de la protection L’affilié est protégé par la couverture du REGIME COMMUN à partir de la date fixée dans l’acceptation de la demande d’adhésion, qui tient compte du délai de carence déterminé ci-après. Art. 19 - Délai de carence 1.
31. a)Pour avoir droit aux prestations du REGIME COMMUN de la CMCM, les affiliés doivent respecter un délai de carence de 3 mois.
32. b)Par dérogation au paragraphe
33. a)ci-dessus, aucun délai de carence n’est requis pour les prestations visées à l’article 10 sub 2 du Barème des Prestations de la CMCM, sous respect toutefois des conditions reprises à l’article 3. 2. Les coaffiliés sont exempts du délai de carence, s’ils adhèrent en qualité d’affilié à la CMCM endéans un délai de 9 mois: – après l’atteinte de l’âge limite, prévu au paragraphe 2 alinéa 3 de l’article 3, – après leur changement d’état civil ou – après l’expiration de leur qualité de coaffilié. Il en est de même des affiliés, assurés pendant au moins les 12 mois précédant l’affiliation à la CMCM auprès d’un organisme reconnu par la Fédération Nationale de la Mutualité Française ou d’un organisme de complémentaire santé. Art. 20 - Organisation financière Pour garantir le paiement des prestations, la CMCM constitue en fonds propres un fonds de réserve statutaire qui ne peut être inférieur à la moitié de la moyenne annuelle calculée sur la base des dépenses annuelles des cinq exercices précédant l’exercice en cours. Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2165 Art. 21 - Démission L’affilié peut renoncer au renouvellement de son adhésion selon les formes et les conditions prévues à l’article 4 des présents statuts. Art. 22 - Réadmission Une réadmission éventuelle par le conseil d’administration des membres démissionnaires, radiés ou exclus entraînera l’application d’un nouveau délai de carence qui est porté à 12 mois, à l’exception des cas visés à l’article 19.2 ci-dessus. Sous-Chapitre III: PRESTAPLUS Art. 23 - Objet de la protection En cas d’interventions chirurgicales légères ou moyennes, y compris les accouchements, telles que définies à l’annexe I
34. a)du Barème des Prestations de la CMCM, la CMCM accorde les prestations prévues au point II du Barème des Prestations de la CMCM sous réserve de l’application de l’article 16 sub 2 des statuts, qui dispose que les prestations sont calculées sur base des prestations servies par l’assurance maladie obligatoire du Grand-Duché de Luxembourg. Art. 24 - Conditions d’admission Peut bénéficier de la garantie PRESTAPLUS visée à l’article 11 des statuts de la CMCM tout affilié qui remplit les conditions prévues aux articles 3, 19 et 29 desdits statuts. Art. 25 - Début de la protection L’affilié est protégé par la garantie PRESTAPLUS à partir de la date fixée dans l’acceptation de la demande d’adhésion, qui tient compte du délai de carence déterminé ci-après. Art. 26 - Délai de carence Le délai de carence est fixé à trois mois à partir du 1er jour du mois qui suit l’entrée de la demande d’adhésion, à l’exception des cas visés à l’article 19.2. du chapitre V des statuts. Art. 27 - Organisation financière Pour garantir le paiement des prestations, le régime particulier PRESTAPLUS constitue en fonds propres un fonds de réserve statutaire qui ne peut être inférieur à la moitié de la moyenne annuelle calculée sur la base des dépenses annuelles des cinq derniers exercices précédant l’exercice en cours. Art. 28 - Démission L’affilié peut renoncer au renouvellement de son adhésion, en informant la CMCM jusqu’au 31 décembre de l’année courante. Art. 29 - Réadmission En cas de réadmission, le délai de carence fixé à l’article 26 précité est porté à 12 mois, à l’exception des cas visés à l’article 19.2. du chapitre V des statuts. Sous-Chapitre IV: DENTA & OPTIPLUS Art. 30 - Objet de la protection La CMCM accorde les prestations prévues au point III du Barème des Prestations de la CMCM sous réserve de l’application de l’article 11 sub 2 ci-dessus, qui dispose que les prestations sont calculées sur base des prestations servies par l’assurance maladie obligatoire du Grand-Duché de Luxembourg. Art. 31 - Conditions d’admission Peut bénéficier de la garantie DENTA & OPTIPLUS, tout affilié qui remplit les conditions prévues aux articles 3, 19 et 36 desdits statuts. Art. 32 - Début de la protection L’affilié est protégé par la garantie DENTA & OPTIPLUS à partir de la date fixée dans l’acceptation de la demande d’adhésion, qui tient compte du délai de carence déterminé ci-après. Art. 33 - Délai de carence Le délai de carence est fixé à neuf mois à partir du 1er jour du mois qui suit l’entrée de la demande d’adhésion, à l’exception des cas visés à l’article 19.2. du chapitre V des statuts. Art. 34 - Organisation financière Pour garantir le paiement des prestations, le régime particulier DENTA & OPTIPLUS constitue en fonds propres un fonds de réserve statutaire qui ne peut être inférieur à la moitié de la moyenne annuelle calculée sur la base des dépenses annuelles des cinq derniers exercices précédant l’exercice en cours. Art. 35 - Démission L’affilié peut renoncer au renouvellement de son adhésion, en informant la CMCM jusqu’au 31 décembre de l’année courante. Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2166 Art. 36 - Réadmission En cas de réadmission, le délai de carence fixé à l’article 33 précité est porté à 36 mois, à l’exception des cas visés à l’article 19.2. des présents statuts. Chapitre VI: Administration Le conseil d’administration Art. 37 1. La CMCM est gérée et administrée par un conseil d’administration composé de douze membres au maximum, dont un président, deux vice-présidents et un secrétaire général. Le conseil d’administration de la Fédération Nationale de la Mutualité Luxembourgeoise désigne en son sein un membre supplémentaire qui a les mêmes droits et devoirs que les membres élus. Chaque membre du conseil d’administration doit être assuré à tous les risques offerts par la CMCM. Le Conseil Supérieur de la Mutualité Luxembourgeoise peut désigner en son sein un membre pour assister avec voix consultative aux réunions du conseil d’administration de la CMCM. 2. Les membres susnommés ont droit au remboursement de leurs frais de déplacement. Des jetons de présence et des vacations peuvent être votés par le conseil d’administration. 3. Les membres du conseil d’administration peuvent se faire assister dans l’accomplissement de leurs fonctions par un ou plusieurs salariés. 4. Les salariés sont soumis aux dispositions légales et réglementaires régissant cette matière. 5. La qualité de salarié de la CMCM est incompatible avec la fonction de membre du conseil d’administration et avec celle des délégués visés sub 1 du présent article. 6. Le conseil d’administration de la CMCM constitue, pour l’épauler dans ses travaux, un bureau exécutif ainsi qu’une ou plusieurs commissions dont les membres sont administrateurs de la CMCM. Le conseil d’administration doit nommer les membres de ce bureau exécutif et de cette (ces) commission(
35. s)et déterminer leurs pouvoirs. Le directeur général et/ou son représentant peuvent assister le conseil d’administration dans ses fonctions. Le bureau exécutif ensemble avec un des directeurs est habilité à statuer sur des cas particuliers pour lesquels l’application des règles ordinaires en matière de politique de remboursement aboutirait à des situations manifestement contraires à l’équité ainsi qu’à l’esprit et aux valeurs de la mutualité luxembourgeoise. Le bureau exécutif et le directeur appelé à statuer pourront s’appuyer sur l’avis du préposé du service concerné et du médecin conseil. 7. Le conseil d’administration peut s’adjoindre des conseillers techniques. 8. Les conditions de rémunération des salariés et des conseillers techniques sont fixées par le conseil d’administration. Art. 38 1. Les membres du conseil d’administration sont élus par l’assemblée générale au scrutin secret et à la majorité relative des suffrages selon les dispositions afférentes ci-après. Les candidats sont choisis parmi les affiliés de la CMCM ayant terminé leur stage tant pour le régime commun que pour le régime particulier, tels que déterminés par les présents statuts. La candidature doit être adressée 40 jours avant la date fixée pour les élections au président du conseil d’administration de la CMCM par la société de secours mutuels où l’intéressé est inscrit comme membre. La candidature doit porter obligatoirement la signature d’un membre dûment mandaté du comité de la société de secours mutuels et la contresignature du candidat lui-même. Lorsque le nombre des candidats ne dépasse pas le nombre des mandats à conférer, tous les candidats sont à déclarer comme élus par acclamation par l’assemblée générale, sous réserve des dispositions prévues à l’article 39 ci-après. Dans le cas contraire, il appartient à l’assemblée générale de procéder à l’élection des candidats. Vingt jours avant l’assemblée générale le président doit porter à la connaissance de toutes les sociétés de secours mutuels les noms et prénoms des candidats, ainsi que les noms des sociétés qui les ont proposés. Les délégués des sociétés reçoivent lors de l’assemblée générale les bulletins de vote reprenant les noms des candidats classés par ordre alphabétique. Chaque délégué dispose d’autant de suffrages qu’il y a de mandataires à élire. Sous réserve des dispositions prévues à l’article 39 ci-après les candidats sont élus suivant les voix obtenues jusqu’à ce que tous les postes vacants au conseil d’administration soient occupés. Au cas où le dernier poste à pourvoir réunirait deux ou plusieurs candidats à égalité de voix, est élu le candidat ayant la plus longue période d’affiliation à la CMCM. Tous les autres candidats ne sont pas élus. 2. Le renouvellement des membres du conseil d’administration a lieu par moitié tous les deux ans. Les membres sortants sont rééligibles. Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2167 3. En cas de décès ou de démission d’un membre, la première assemblée générale suppléera à la vacance. Le candidat élu conformément aux dispositions du paragraphe 1er ci-avant, achèvera le mandat du membre décédé ou démissionnaire. Si des élections n’auront pas lieu du fait que le nombre des candidats n’est pas supérieur au nombre des vacances, le candidat ayant la plus longue période d’affiliation à la CMCM, aura droit au mandat dont la durée sera la plus longue. Lorsqu’une ou plusieurs vacances de postes résultant du décès ou de la démission d’un ou de plusieurs membres seront à pourvoir ensemble avec des postes venant à terme, il sera d’office procédé à des élections. La répartition des mandats se fera conformément aux résultats obtenus par les candidats. Le candidat ayant obtenu le plus grand nombre de voix, aura droit au mandat dont la durée sera la plus longue. Art. 39 A l’exception du membre visé à l’article 37, paragraphe 1er, alinéa 5, la fonction de membre du conseil d’administration de la CMCM est également incompatible avec celle de membre du conseil d’administration ou de commissaire aux comptes de la Fédération Nationale de la Mutualité Luxembourgeoise. Aucune société de secours mutuels ne peut avoir plus d’un représentant au sein du conseil d’administration, les délégués du Conseil Supérieur de la Mutualité Luxembourgeoise et de la Fédération Nationale de la Mutualité Luxembourgeoise ne représentant pas leur société. Art. 40 Le conseil d’administration de la CMCM choisit en son sein le président, les vice-présidents et le secrétaire général. Le conseil d’administration de la CMCM délègue la gestion journalière de la CMCM, ainsi que la représentation de la CMCM en ce qui concerne la gestion journalière, à un directeur général qui doit être assuré à tous les risques couverts par la CMCM. Art. 41 Le président surveille et assure l’exécution des statuts. Il est chargé de la police des assemblées, il signe tous les actes, arrêtés ou délibérations et représente la CMCM judiciairement et extra-judiciairement. Les vice-présidents remplacent, en cas d’empêchement, le président. Pour toute opération financière généralement quelconque, la CMCM est valablement engagée par la double signature du président, d’un vice-président ou du secrétaire général d’une part et du directeur général ou de son représentant d’autre part. Nonobstant les dispositions qui précèdent, pour toute opération financière relevant de la gestion journalière de la CMCM, en ce compris les prestations fournies par la CMCM à ses affiliés, la CMCM sera valablement engagée par la double signature du directeur général et de son représentant. Pour tous les autres actes relevant de la gestion journalière, le directeur général peut agir seul. Toute discussion politique ou religieuse au sein de la CMCM est strictement interdite. Art. 42 1. Le conseil d’administration se réunit chaque fois qu’il est convoqué par le président. Toutefois, cinq membres du conseil d’administration peuvent réclamer la convocation d’une réunion dudit conseil dans le délai de 15 jours avec indication de l’ordre du jour. Le conseil d’administration arrête son règlement d’ordre intérieur. 2. Le conseil d’administration est en nombre si la majorité de ses membres sont présents. 3. Il décide à la majorité des voix. Les abstentions ne sont pas comptées. En cas de partage des voix, celle du président prévaut. 4. Si un membre du conseil d’administration manque trois fois par année de calendrier sans excuse valable, il est de plein droit démissionnaire. Art. 43 - Contrôle de la gestion financière Le contrôle de la situation financière, des comptes annuels et de leur régularité au regard de la législation et des statuts est confié à un expert-comptable nommé par le conseil d’administration parmi les membres de l’Ordre des experts-comptables. Assemblées générales Art. 44 1. Chaque société de secours mutuels affiliée à la CMCM est représentée dans l’assemblée générale par des délégués dûment mandatés à choisir parmi ses membres ayant droit à toutes les prestations du REGIME COMMUN de la CMCM. Le nombre des délégués est fixé comme suit: 1 délégué par société dont le nombre des membres inscrits à la CMCM ne dépasse pas 100 2 délégués par société dont le nombre des membres inscrits à la CMCM se situe entre 101 et 200 3 délégués par société dont le nombre des membres inscrits à la CMCM se situe entre 201 et 400 4 délégués par société dont le nombre des membres inscrits à la CMCM se situe entre 401 et 800 Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2168 5 délégués par société dont le nombre des membres inscrits à la CMCM se situe entre 801 et 1.600 6 délégués par société dont le nombre des membres inscrits à la CMCM dépasse 1.600. 2. Les délégués d’une même société peuvent se faire représenter mutuellement moyennant une procuration établie en due forme. Chaque délégué ne peut être porteur que d’une seule procuration. 3. L’assemblée générale ordinaire, dûment convoquée 20 jours à l’avance par le conseil d’administration, peut valablement décider quel que soit le nombre des délégués présents ou représentés. Art. 45 1. L’assemblée générale ordinaire a lieu au cours du deuxième trimestre de chaque année. Elle est annoncée au moins 60 jours à l’avance aux sociétés de secours mutuels. 2. Le compte rendu des opérations complètes de sa gestion de l’année écoulée est à porter par le conseil d’administration à la connaissance des sociétés de secours mutuels 20 jours avant l’assemblée. 3. Les noms des candidats pour les élections des membres du conseil d’administration doivent être portés à la connaissance des sociétés de secours mutuels 20 jours avant la date fixée pour les élections. 4. Le président peut convoquer d’office une assemblée générale extraordinaire. Il doit en convoquer une, soit sur la demande du conseil d’administration, soit sur celle émanant au moins du tiers des sociétés adhérentes dans un délai de 30 jours au maximum. 5. Une convocation des délégués en assemblée générale extraordinaire, doit être annoncée 20 jours avant le jour de la réunion avec indication de l’ordre du jour. 6. Le compte-rendu de chaque assemblée générale ordinaire ou extraordinaire est à adresser pour information et approbation aux sociétés de secours mutuels dans un délai de 90 jours en autant d’exemplaires que de délégués prescrits par les statuts, plus un exemplaire pour le secrétariat de la société. 7. Toute observation ou contestation est à porter à la connaissance du conseil d’administration de la CMCM dans un délai de 30 jours à compter de la date d’expédition, aux fins de redressement. Chapitre VII: Contestations Art. 46 1. Toutes les difficultés ou contestations qui pourraient surgir entre les affiliés et le conseil d’administration de la CMCM, seront jugées par deux arbitres nommés par les parties intéressées. Si l’une des parties néglige de faire cette désignation, le président de la CMCM pourra y procéder. 2. En cas de désaccord entre les deux arbitres, un tiers arbitre sera nommé par les 2 premiers arbitres et, à leur défaut, par le président du Conseil Supérieur de la Mutualité. La décision du collège des trois arbitres sera définitive. Chapitre VIII: Modifications des statuts Art. 47 1.
36. a)Toute modification des présents statuts et de ses annexes ne peut être votée que par une assemblée générale extraordinaire annoncée au moins 60 jours à l’avance aux sociétés de secours mutuels et spécialement convoquée à cet effet au moins 20 jours à l’avance avec indication expresse de l’ordre du jour.
37. b)En cas de modification des statuts de la Caisse Nationale de Santé ayant une incidence sur les prestations à fournir par la CMCM, le délai de 60 jours est réduit à 30 jours. 2. Chaque proposition présentée par une société de secours mutuels tendant à modifier les présents statuts et ses annexes doit être soumise au moins 40 jours avant la date fixée pour l’assemblée générale extraordinaire au conseil d’administration de la CMCM. Ce dernier doit porter le texte intégral et original de la proposition de modification statutaire soumise, avec le nom de la société en question, à la connaissance de chaque société de secours mutuels, en autant d’exemplaires que de délégués plus un pour le secrétariat. 3. Lors d’une assemblée générale extraordinaire convoquée pour statuer sur une modification des présents statuts, autre que celle prévue à l’alinéa ci-après, le nombre de délégués, présents ou représentés dans l’assemblée générale extraordinaire doit atteindre la majorité du nombre de délégués inscrits au droit de vote. Au cas où le quorum requis ci-avant ne serait pas atteint, une seconde réunion sera convoquée dans le délai de 60 jours. Cette assemblée générale extraordinaire pourra délibérer quel que soit le nombre des membres présents, mais uniquement sur le même ordre du jour. Lors d’une assemblée générale extraordinaire seuls les délégués désignés par leurs sociétés de secours mutuels conformément au paragraphe 1er de l’article 44 des présents statuts peuvent participer au vote sur ladite modification statutaire; un quorum minimal n’étant pas requis. 4. Les décisions des assemblées portant tant sur les modifications statutaires prévues à l’alinéa 1 du paragraphe 3 ci-dessus que sur celles prévues à l’alinéa 2 du même paragraphe doivent, pour être valables, réunir pour chacun des deux votes la majorité des deux tiers des délégués présents ou représentés désignés conformément aux dispositions afférentes des présents statuts. Par ailleurs les décisions doivent être homologuées par le Ministre de la Sécurité sociale suivant les formes déterminées par l’article 2 du règlement grand-ducal du 31 juillet 1961 déterminant le fonctionnement des sociétés de secours mutuels, tel qu’il a été modifié dans la suite. Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2169 Chapitre IX: Dissolution et liquidation Art. 48 1. La dissolution de la CMCM ne peut être prononcée que dans une assemblée spécialement convoquée à cet effet au moins 30 jours à l’avance avec indication expresse de l’ordre du jour. 2. Cette assemblée doit atteindre la majorité du nombre de délégués inscrits au droit de vote. Au cas où le quorum ci-avant ne serait pas atteint, une seconde réunion sera convoquée dans le délai de 30 jours. Cette assemblée pourra délibérer quel que soit le nombre des membres présents. La décision en question doit réunir les suffrages des 2/3 des délégués présents et trouver l’approbation du Ministre qui a dans ses attributions les sociétés de secours mutuels. En cas de dissolution, la liquidation s’opérera suivant les conditions prescrites par l’article 8, alinéa 5, du règlement grand-ducal du 31 juillet 1961, déterminant le fonctionnement des sociétés de secours mutuels, tel qu’il a été modifié et sera modifié dans la suite. Annexe A (faisant partie intégrante des statuts de la CMCM) Barème des Cotisations de la CMCM I. REGIME COMMUN L’affilié, tel qu’il est défini à l’article 3 des statuts de la CMCM, règle une cotisation familiale annuelle calculée suivant l’année de calendrier consécutive à celle au cours de laquelle il atteint l’âge de respectivement 40, 60 ou 70 ans. Age d’affiliation au REGIME COMMUN Cotisation annuelle familiale Moins de 40 ans A compter de 40 ans A compter de 60 ans A compter de 70 ans 27,50 €* 33,00 € 38,50 € 48,00 € * Toute personne célibataire sans enfant à charge devenant membre de la CMCM avant l’âge de 30 ans accomplis bénéficie d’une remise de 10%. Cette remise cesse à la survenance du premier des événements suivants: – mariage de l’affilié ou partenariat au sens de la loi du 9 juillet 2004 relative aux effets légaux de certains partenariats, – naissance d’un enfant à charge, ou – exercice consécutif à celui au cours duquel l’affilié atteint l’âge de 30 ans. Afin de bénéficier de la remise, l’affilié doit faire parvenir chaque année à la CMCM une déclaration de composition de ménage délivrée par sa commune de résidence. En cas de changement de la composition du ménage durant l’année pour laquelle une remise a été accordée, l’affilié souhaitant faire bénéficier un membre du ménage du statut de coaffilié s’engage à payer un complément de cotisation correspondant au montant de la remise. Cette remise n’est pas cumulable avec les remises indiquées au point IV du présent barème. Les montants susvisés sont fixés au nombre-indice 100 du coût de la vie. La cotisation est perçue pour l’année de cotisation sur base de la moyenne semestrielle des indices des prix à la consommation raccordés à la base 1er janvier 1948, en vigueur au 1er septembre de l’année précédente. L’échéance et le règlement de la cotisation sont fixés d’après les dispositions de l’article 10 des statuts de la CMCM. II. PRESTAPLUS L’affilié, tel qu’il est défini à l’article 3 des statuts de la CMCM, règle une cotisation familiale annuelle calculée suivant l’année de calendrier consécutive à celle au cours de laquelle il atteint l’âge de respectivement 40, 55 ou 65 ans. La cotisation est fixée comme suit: Age d’affiliation à la garantie PRESTAPLUS Cotisation annuelle familiale Moins de 40 ans A compter de 40 ans A compter de 55 ans A compter de 65 ans * 14,38 € * 16,52 € 17,85 € 21,10 € Toute personne célibataire sans enfant à charge devenant membre de la CMCM avant l’âge de 30 ans accomplis bénéficie d’une remise de 10%. Cette remise cesse à la survenance du premier des événements suivants: – – – mariage de l’affilié ou partenariat au sens de la loi du 9 juillet 2004 relative aux effets légaux de certains partenariats, naissance d’un enfant à charge, ou exercice consécutif à celui au cours duquel l’affilié atteint l’âge de 30 ans. Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2170 Afin de bénéficier de la remise, l’affilié doit faire parvenir chaque année à la CMCM une déclaration de composition de ménage délivrée par sa commune de résidence. En cas de changement de la composition du ménage durant l’année pour laquelle une remise a été accordée, l’affilié souhaitant faire bénéficier un membre du ménage du statut de coaffilié s’engage à payer un complément de cotisation correspondant au montant de la remise. Cette remise n’est pas cumulable avec les remises indiquées au point IV du présent barème. Les montants susvisés sont fixés au nombre-indice 100 du coût de la vie. La cotisation est perçue pour l’année de cotisation sur base de la moyenne semestrielle des indices des prix à la consommation raccordés à la base 1er janvier 1948, en vigueur au 1er septembre de l’année précédente. L’échéance et le règlement de la cotisation sont fixés d’après les dispositions de l’article 10 des statuts de la CMCM. III. DENTA & OPTIPLUS L’affilié, tel qu’il est défini à l’article 3 des statuts de la CMCM, règle une cotisation familiale annuelle. La cotisation de base majorée est calculée suivant l’année de calendrier consécutive à celle au cours de laquelle il atteint l’âge de respectivement 40, 60 ou 70 ans. La cotisation est fixée comme suit: Age d’affiliation à la garantie DENTA & OPTIPLUS Moins de 40 ans A compter de 40 ans A compter de 60 ans A compter de 70 ans * Cotisation annuelle familiale 25,00 €* 39,50 € 45,50 € 56,50 € Toute personne célibataire sans enfant à charge devenant membre de la CMCM avant l’âge de 30 ans accomplis bénéficie d’une remise de 10%. Cette remise cesse à la survenance du premier des événements suivants: – – – mariage de l’affilié ou partenariat au sens de la loi du 9 juillet 2004 relative aux effets légaux de certains partenariats, naissance d’un enfant à charge, ou exercice consécutif à celui au cours duquel l’affilié atteint l’âge de 30 ans. Afin de bénéficier de la remise, l’affilié doit faire parvenir chaque année à la CMCM une déclaration de composition de ménage délivrée par sa commune de résidence. En cas de changement de la composition du ménage durant l’année pour laquelle une remise a été accordée, l’affilié souhaitant faire bénéficier un membre du ménage du statut de coaffilié s’engage à payer un complément de cotisation correspondant au montant de la remise. Cette remise n’est pas cumulable avec les remises indiquées au point IV du présent barème. Les montants susvisés sont fixés au nombre-indice 100 du coût de la vie. La cotisation est perçue pour l’année de cotisation sur base de la moyenne semestrielle des indices des prix à la consommation raccordés à la base 1er janvier 1948, en vigueur au 1er septembre de l’année précédente. L’échéance et le règlement de la cotisation sont fixés d’après les dispositions de l’article 10 des statuts de la CMCM. IV. AFFILIATION PAR L’EMPLOYEUR Il est créé une affiliation par l’employeur au profit des employeurs souhaitant offrir aux membres de leur personnel une affiliation auprès de la CMCM. Par salarié il y a lieu d’entendre une personne physique embauchée qui met son activité à la disposition d’une personne physique ou morale sous la subordination de laquelle elle se place moyennant rémunération. Pour l’affiliation des salariés, les cotisations mises en compte sont calculées sur base de la tranche d’âge de 40 à 60 ans pour le REGIME COMMUN et la garantie DENTA & OPTIPLUS resp. la tranche d’âge de 40 à 55 ans pour la garantie PRESTAPLUS. En cas d’affiliation par l’employeur, il peut être accordé une remise sur les cotisations, fixée comme suit: Nombre d’affiliés Remise A partir de 15 salariés jusqu’à 150 salariés 10% A partir de 151 salariés jusqu’à 500 salariés 15% Au-dessus de 500 salariés 20% La remise s’applique par couverture souscrite par l’employeur. Elle n’est pas cumulable avec les remises indiquées aux points I, II et III du présent barème. Pour l’ensemble des couvertures souscrites par l’employeur, les affiliés seront dispensés des délais de carence prévus dans les statuts de la CMCM. Toute couverture souscrite par les salariés à titre individuel et non souscrite à leur profit par l’employeur sera soumise aux dispositions statutaires et tarifaires ordinaires. Si l’employeur souhaite mettre un terme à son engagement ou s’il est mis fin à la relation de travail, soit en raison d’un licenciement soit en raison d’une démission du salarié, l’affilié aura la possibilité de maintenir son affiliation aux conditions tarifaires ordinaires en tenant compte de l’âge de l’affilié à la date d’affiliation la plus favorable consistant Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2171 soit dans la date de l’affiliation par l’employeur ou de la date d’affiliation individuelle en cas de préexistence d’une affiliation individuelle. V. Dispositions transitoires
38. a)REGIME COMMUN 1. Les affiliés qui, au moment de la fusion des «Caisses Chirurgicale et Dentaire Mutualistes» n’ont pas opté pour le risque médico-chirurgical, sont exclus du bénéfice des prestations autres que celles prévues par les présents statuts en cas d’intervention chirurgicale. Il en est de même des prestations offertes par le contrat «CMCM-Assistance» repris à l’Annexe III du Barème des Prestations et par le «Régime particulier» repris au Chapitre V des statuts. 2. Par dérogation au point I du présent barème, la cotisation pour les affiliés visés au point 1. ci-dessus est fixée à 14,55 € par an au nombre-indice 100.
39. b)GARANTIE PRESTAPLUS 1. Pour les membres affiliés au 31 décembre 1993 à la garantie PRESTAPLUS et par dérogation au point II du présent barème, la cotisation est déterminée selon l’âge que l’affilié avait à la date de sa dernière affiliation à la CMCM. 2. Les membres n’ayant pas opté au 30 juin 1996 pour les risques cumulés, peuvent continuer à bénéficier du risque choisi. Pour ces affiliés, la cotisation annuelle au nombre-indice 100, par dérogation au point II. qui précède s’établit comme suit: Cotisation annuelle familiale Age d’affiliation à la garantie PRESTAPLUS Moins de 40 ans A compter de 40 ans A compter de 55 ans A compter de 65 ans Remboursement des honoraires médicaux 4,43 € 5,47 € 6,01 € 8,44 € Prestations de séjour hospitalier 9,95 € 11,05 € 11,84 € 12,66 € Annexe B (faisant partie intégrante des statuts de la CMCM) Barème des Prestations de la CMCM Les prestations fixées par référence au nombre-indice 100 du coût de la vie, sont adaptées aux variations dudit nombre-indice, d’après les dispositions régissant la législation sur les traitements des fonctionnaires de l’Etat. VI. REGIME COMMUN Chapitre Ier: Les prestations servies au Grand-Duché de Luxembourg Sous-Chapitre Ier. Les prestations en cas d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale ambulatoire Art. 1er - Frais de séjour à l’hôpital 1. La CMCM accorde un forfait journalier de 2,70 € au nombre-indice 100, applicable aux hospitalisés en 2e classe à 2 lits, jusqu’à concurrence d’un maximum de 30 journées par année de calendrier. 2. En cas d’intervention chirurgicale légère ou moyenne, ce forfait est accordé jusqu’à concurrence de la durée d’hospitalisation accordée par l’assurance maladie. 3. La CMCM accorde un forfait journalier couvrant la différence entre les frais de séjour en 1ère classe avec salle de bains et le remboursement de l’assurance maladie en 2e classe à deux lits jusqu’à concurrence d’un plafond journalier maximal de 13 € au nombre-indice 100:
40. a)pour la durée d’hospitalisation autorisée par l’assurance maladie en cas d’intervention chirurgicale grave énumérée à l’annexe I
41. b)du Barème des Prestations de la CMCM;
42. b)pour la durée d’hospitalisation fixée à l’annexe I
43. c)du Barème des Prestations de la CMCM;
44. c)pour la durée d’hospitalisation autorisée par l’assurance maladie en cas d’intervention chirurgicale aux affiliés bénéficiant de l’allocation spéciale pour personnes gravement handicapées et ne bénéficiant pas de prestations accordées dans le cadre de la loi du 19 juin 1998 sur l’assurance dépendance; Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2172
45. d)pour une hospitalisation sans intervention chirurgicale ni traitement médical grave d’un affilié bénéficiant de l’allocation spéciale pour personnes gravement handicapées et ne bénéficiant pas de prestations accordées dans le cadre de la loi du 19 juin 1998 sur l’assurance dépendance, jusqu’à concurrence d’une durée maximale de 30 journées par année de calendrier. 4. Place de surveillance ou hôpital de jour En cas d’intervention chirurgicale, la CMCM accorde un forfait journalier de 1,35 € au nombre-indice 100, applicable aux personnes admises en place de surveillance ou en hôpital de jour. Art. 2 - Frais médicaux 1. La CMCM rembourse le découvert des frais de l’intervention chirurgicale ambulatoire proprement dite jusqu’à concurrence de la participation personnelle prévue à l’article 35 des statuts de la Caisse Nationale de Santé. 2. En cas d’intervention chirurgicale, la CMCM rembourse le découvert des honoraires médicaux et médicodentaires jusqu’à concurrence des tarifs appliqués aux hospitalisés en 2e classe. 3. La CMCM rembourse le découvert des honoraires médicaux et médico-dentaires applicables aux hospitalisés en 1ère classe en cas:
46. a)d’une hospitalisation pour cause d’intervention chirurgicale grave ou de traitement médical grave;
47. b)d’une hospitalisation avec intervention chirurgicale d’un affilié bénéficiant de l’allocation spéciale pour personnes gravement handicapées et ne bénéficiant pas de prestations accordées dans le cadre de la loi du 19 juin 1998 sur l’assurance dépendance;
48. c)d’une hospitalisation sans intervention chirurgicale ni traitement médical grave d’un affilié bénéficiant de l’allocation spéciale pour personnes gravement handicapées et ne bénéficiant pas de prestations accordées dans le cadre de la loi du 19 juin 1998 sur l’assurance dépendance, jusqu’à concurrence d’une durée maximale de 30 journées par année de calendrier. 4. En cas d’intervention chirurgicale au Grand-Duché par un professeur d’université de l’étranger, dûment autorisée par l’assurance maladie et le médecin-conseil de la CMCM, la CMCM rembourse le découvert des honoraires médicaux jusqu’à concurrence d’un montant équivalant au double des tarifs médicaux et médico-dentaires applicables au Grand-Duché pour une hospitalisation en 2e classe. Art. 3 - Prothèses externes et internes 1. La CMCM rembourse les frais des prothèses externes jusqu’à concurrence de 40% d’un prix limite de 1.500 €. Les délais de renouvellement des prothèses externes et nécessitées à la suite d’un traitement chirurgical, sous réserve des dispositions de l’article 14 sub
49. b)des présents statuts, sont les mêmes que ceux appliqués par l’assurance maladie. 2. La CMCM rembourse les frais des prothèses internes jusqu’à concurrence de 40% d’un prix limite de 1.500 €. 3. Par dérogation à ce qui précède la CMCM prend en charge les frais pour l’acquisition d’une perruque dûment autorisée par l’assurance maladie à la suite d’une série de séances de chimiothérapie ou de radiothérapie avec un délai de renouvellement de 3 ans. Le remboursement de la CMCM s’élève à 40% d’un prix limite de 250 €. Art. 4 - Frais d’accompagnement La CMCM rembourse les frais d’accompagnement jusqu’à concurrence d’un plafond journalier maximal de 9 € au nombre-indice 100 mis en compte par l’établissement hospitalier pendant la durée du séjour prise en charge pour l’hospitalisé par la CMCM en cas:
50. a)d’une intervention chirurgicale grave ou d’un traitement médical grave;
51. b)d’une hospitalisation d’un enfant de moins de 18 ans;
52. c)d’une intervention chirurgicale d’un affilié bénéficiant de l’allocation spéciale pour personnes gravement handicapées et ne bénéficiant pas de prestations accordées dans le cadre de la loi du 19 juin 1998 sur l’assurance dépendance;
53. d)d’une hospitalisation sans intervention chirurgicale ni traitement médical grave d’un affilié bénéficiant de l’allocation spéciale pour personnes gravement handicapées et ne bénéficiant pas de prestations accordées dans le cadre de la loi du 19 juin 1998 sur l’assurance dépendance, jusqu’à concurrence d’une durée maximale de 30 journées par année de calendrier;
54. e)d’un accouchement. Art. 5 - Cures A la suite d’une intervention chirurgicale ou d’un traitement médical grave, la CMCM rembourse le découvert des frais d’une seule cure dûment autorisée par l’assurance maladie pendant 21 jours avec un maximum de 2 € au nombre-indice 100 par jour à condition que la cure débute endéans les 6 mois de la sortie de l’hôpital. Art. 6
55. a)Frais divers La CMCM rembourse le découvert des frais de médicaments et de kinésithérapie en relation avec l’intervention chirurgicale ou le traitement médical grave, pris en charge par l’assurance maladie, jusqu’à concurrence des tarifs officiels, pendant un délai de 90 jours précédant et 180 jours suivant le traitement médico-chirurgical proprement dit. Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2173
56. b)Frais de traitement pré- et postopératoires Les délais pré- et postopératoires de 90 jours visés à l’article 16 sub 6 des statuts, valent pour le remboursement, selon les tarifs officiels, d’éventuelles hospitalisations ou réhospitalisations en relation avec l’intervention chirurgicale proprement dite ou le traitement médical grave jusqu’à concurrence de la durée maximale prévue à l’annexe I
57. c)du Barème des Prestations de la CMCM. La présentation d’un certificat du médecin traitant attestant que l’hospitalisation est en relation directe avec l’acte opératoire ou le traitement médical grave en question, ainsi que l’avis favorable du médecin-conseil de la CMCM sont de rigueur.
58. c)Rééducation et réadaptation fonctionnelle Les traitements dans un centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle en relation avec une intervention chirurgicale ou un traitement médical grave sont pris en charge jusqu’à concurrence d’un forfait journalier maximal de 2,70 € au nombre-indice 100 pour la durée du séjour accordée par l’assurance maladie pendant un délai de 90 jours précédant et 180 jours suivant le traitement médico-chirurgical proprement dit.
59. d)Chirurgie réfractive La CMCM participe au découvert des frais médicaux pour traitement de chirurgie réfractive à raison d’un montant maximal de 100 € au nombre-indice 100 par œil en cas d’autorisation par l’assurance maladie.
60. e)Traitement par fécondation in vitro La CMCM participe au découvert des frais médicaux et connexes en relation avec le traitement par fécondation in vitro autorisé par l’assurance maladie jusqu’à concurrence d’un forfait de 450 € par séance, quelle que soit la technique employée. La participation est limitée à un maximum de quatre essais.
61. f)Prothèses auditives La CMCM prend en charge les frais pour prothèses auditives, dûment autorisées par l’assurance maladie, jusqu’à concurrence d’un montant maximal de 100 €. Les frais de réparation ne sont pas à charge.
62. g)Chaussures orthopédiques La CMCM prend en charge les frais pour chaussures orthopédiques, dûment autorisées par l’assurance maladie, jusqu’à concurrence d’un montant maximal de 100 €. Sous-Chapitre II: Les prestations pour soins de médecine dentaire Art. 7 1. L’intervention de la CMCM se limite aux prestations pour soins de médecine dentaire prévues aux tarifs officiels. 2. Par dérogation à l’article 14 sub
63. g)des statuts de la CMCM, les prestations prévues aux articles 8 et 9 ci-après sont également accordées en cas de refus de remboursement par l’assurance maladie. Art. 8 1) Sous réserve des dispositions de l’article 7 ci-dessus, la CMCM rembourse le découvert jusqu’à 100% des tarifs officiels des positions suivantes:
64. a)Soins gingivaux et dentaires DS1 DS2 DS3 DS20 DS21 Détartrage en une ou plusieurs séances Traitement médical de la parodontose, par séance Correction de l’occlusion dentaire et meulage sélectif, par séance Anesthésie locale Anesthésie régionale
65. b)Extractions dentaires DS61 DS62 DS63 DS64 DS65 DS66 DS67 DS68 DS71 DS72 Extraction simple d’une dent monoradiculaire ou d’une dent pluriradiculaire supérieure Extraction simple d’une molaire inférieure Extraction d’une dent au cours d’accidents cellulaires ou osseux, groupe incisivo-canin, prémolaires, molaires supérieures Extraction d’une dent au cours d’accidents cellulaires ou osseux, molaires inférieures Extraction simple des racines d’une dent mono- ou pluriradiculaire Extraction des racines d’une dent par morcellement Extraction des racines d’une dent avec alvéolectomie Extraction d’une dent en malposition Tamponnement d’une ou plusieurs alvéoles pour hémorragie post-opératoire, dans une séance ultérieure, par séance Traitement d’alvéolite consécutive à une ou plusieurs extractions, par séance Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2174 DS73 DS74 DS75 DS76 DS77 DS78 DS79M Résection des bords alvéolaires après extractions multiples Suture gingivale avec ou sans résection partielle d’une crête alvéolaire Suture gingivale étendue à un hémimaxillaire ou à un bloc incisivo-canin avec ou sans résection d’une crête alvéolaire Enucléation chirurgicale d’un kyste de petit volume Cure d’un kyste par marsupialisation Excision d’un cal fibreux Frais de matériel en cas de suture
66. c)Extractions chirurgicales DS88 DS89 DS90 DS91 DS92 DS93 DS94 DS95 DS96 Extraction chirurgicale d’une dent incluse ou enclavée Extraction chirurgicale d’une canine incluse Extraction chirurgicale d’odontoïdes ou de dents surnuméraires inclus ou enclavés, germectomie Extraction chirurgicale d’une dent incluse ou enclavée au cours d’accidents inflammatoires Extraction chirurgicale d’une dent en désinclusion, non enclavée, dont la couronne est sous-muqueuse Extraction chirurgicale d’une dent ectopique et incluse (coroné, gonion, branche montante, bord basilaire de la branche montante et du menton, sinus) Extraction par voie alvéolaire d’une racine refoulée dans le sinus Lavage du sinus maxillaire par voie alvéolaire Curetage alvéolaire, granulectomie, esquillectomie
67. d)Orthodontie DT10 DT11 DT21 DT22 DT23 DT31 DT32 DT33 DT34 DT35 DT36 DT41 DT42 DT43 DT44 DT45 DT46 DT61 DT62 Moulages d’orthodontie fournis à la caisse Examen de la position des dents avec moulages Traitement de la malposition des dents par appareils divers, avant le début du traitement actif Traitement de la malposition des dents par plan incliné concernant plus de deux dents, avant le début du traitement actif Réduction de l’espace interdentaire par ligature ou par traction Traitement orthodontique, par appareil mobile, commencé avant l’âge de 17 ans, première période de 6 mois, au placement de l’appareil Traitement orthodontique, par appareil mobile, commencé avant l’âge de 17 ans, première période de 6 mois, à la fin de cette période Traitement orthodontique, par appareil mobile, deuxième période de 9 mois à la fin de cette période Traitement orthodontique, par appareil mobile, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période; au 21e mois du traitement Traitement orthodontique, par appareil mobile, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période; à la fin du traitement actif ou au 27e mois du traitement Traitement orthodontique, par appareil mobile, pour fente labiale ou labio-maxillaire commencé avant l’âge de 17 ans, forfait annuel, à la fin de la période annuelle Traitement orthodontique, par appareil fixe, commencé avant l’âge de 17 ans, première période de 6 mois, au placement de l’appareil Traitement orthodontique, par appareil fixe, commencé avant l’âge de 17 ans, première période de 6 mois, à la fin de cette période Traitement orthodontique, par appareil fixe, deuxième période de 9 mois, à la fin de cette période Traitement orthodontique, par appareil fixe, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période; au 21e mois du traitement Traitement orthodontique, par appareil fixe, nécessitant plusieurs moulages et appareils par asynchronisme important des rythmes évolutifs des dents et du squelette, troisième période; à la fin du traitement actif ou au 27e mois du traitement Traitement orthodontique, par appareil fixe, pour fente labiale ou labio-maxillaire commencé avant l’âge de 17 ans, forfait annuel, à la fin de la période annuelle Contention d’un groupe de dents à hémiarcade après traitement orthodontique Contention d’une arcade complète après traitement orthodontique Par dérogation à ce qui précède et en cas d’autorisation par l’assurance maladie, un remboursement du découvert jusqu’à concurrence de 20% du tarif officiel peut être accordé sur les positions DT41, DT42, DT43, DT44 et DT45, sous réserve de l’application de l’article 11 sub 3 des statuts. Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2175 2) Sous réserve des dispositions de l’article 7 ci-dessus, la CMCM rembourse pour les positions suivantes les montants maxima ci-après: Soins gingivaux et dentaires DS5 Attelle métallique dans la parodontose ou la fracture des procès alvéolaires 50 € Prothèse attelle de contention ou gouttière occlusale 50 € DS6 Reconstitution large d’une dent sur pivot 18 € DS18 DS19 Reconstitution d’un angle en résine sur le groupe incisivo-canin 18 € Aurification 13 € DS33 DS34 Inlay, une face 35 € DS35 Inlay portant sur deux faces d’une dent 35 € Inlay portant sur trois faces ou onlay, par dent 35 € DS36 3) Par dérogation aux dispositions de l’article 7 ci-dessus, la CMCM rembourse le montant maximum ci-après:
68. a)Chirurgie parodontale: 75 € par demi-arcade et par période de 5 ans
69. b)Implants dentaires: 90 € par implant dentaire Art. 9 Sous réserve de l’application de l’article 14 sub
70. i)des statuts de la CMCM et de l’article 7 ci-dessus, la CMCM prend en charge le découvert des frais pour fournitures médico-dentaires jusqu’à concurrence des montants maxima ci-après: 1. Prothèse dentaire adjointe Plaque base en résine synthétique 38 € DA11 Plaque base en résine injectée ou plaque renforcée ou plaque coulée 38 € DA12 DA13 Prothèse à squelette (à l’exception d’une seule dent et avec au 140 € minimum deux moyens d’attache) DA21 Empreinte par porte empreinte individuel 10 € DA22 Empreinte fonctionnelle, open mouth technic 18 € DA23 Empreinte fonctionnelle, closed mouth technic 18 € Dent prothétique 10 € DA31 Dent contreplaquée 8€ DA32 DA33 Facette or 12 € DA37 Rétention par pesanteur, aimants, ressorts, implants ou résine molle 18 € DA42 Crochet simple 5€ Crochet de type compliqué 18 € DA43 DA44 Crochet de prothèse squelettique 18 € DA45 Attachements 40 € DA52 Réparation de fracture sur plaque base en matière métallique (remontage en plus) 50 € DA64 Adjonction d’un crochet compliqué après empreinte 18 € Les prothèses dentaires adjointes provisoires sont prises en charge à raison de 20% du tarif officiel. 2. Prothèse dentaire conjointe DB23 DB25 DB26 DB28 DB31 DB33 DB36 DB37 DB47 Couronne à facette Couronne téléscopique servant d’ancrage à une prothèse adjointe Articulation, glissière ou construction similaire incorporée à une couronne ou un inlay servant d’ancrage à une prothèse adjointe Inlay servant de pilier de bridge Reconstitution sur inlay-pivot par couronne Couronne jacket en porcelaine Descellement d’une dent à pivot ou d’un pivot radiculaire cassé Réparation d’une prothèse conjointe, descellement et rescellement non compris Elément de bridge céramo-métallique Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 70 € 75 € 40 € 40 € 40 € 70 € 5€ 13 € 70 € 2176 La CMCM prend en charge les douze dents antérieures (supérieures et inférieures) des prothèses dentaires conjointes provisoires à raison de 13 € l’unité, à savoir: 16 - 11 / 21 - 26 46 - 41 / 31 - 36 La CMCM prend en charge les métaux précieux utilisés jusqu’à concurrence de 35 € par élément pour les positions suivantes: DB21 Couronne coulée DB24 Couronne trois quarts DB29 Dent à pivot avec anneau radiculaire (genre Richmond) DB30 Dent à pivot en porcelaine ou résine massive (genre Davis) DB48 Elément de bridge barre (spring bridge) DB49 Elément de bridge en métal massif DB50 Elément de bridge en résine DB51 Elément de bridge à facette ou dent à tube 3. Prestations réservées à l’assurance accident DW18 DW19 DW20 DW21 DW23 DW25 DW28 DW31 Reconstitution large d’une dent sur pivot Reconstitution d’un angle en résine sur le groupe incisivo-canin Prothèse à squelette en métal non précieux Crochet de type compliqué, métal non précieux Couronne à facette Couronne téléscopique servant d’ancrage à une prothèse adjointe Inlay servant de pilier de bridge Reconstitution sur inlay-pivot par couronne 18 € 18 € 140 € 18 € 70 € 75 € 40 € 40 € Chapitre II: Les prestations servies à l’étranger Art. 10 - Dispositions générales 1. Pour des traitements médicaux ou médico-dentaires à l’étranger autorisés préalablement, la CMCM fournit les prestations suivantes:
71. a)En cas d’une intervention chirurgicale ou d’un traitement médical grave, tels qu’énumérés à l’annexe I du Barème des Prestations de la CMCM, avec ou sans hospitalisation, les prestations sont versées conformément aux articles 11 à 14 ci-après.
72. b)En cas de traitements médico-dentaires, les prestations sont versées conformément aux articles 7 à 9 ci-avant.
73. c)En cas de consultation d’un médecin spécialiste à l’étranger autorisée préalablement, les prestations sont versées conformément à l’article 14 sub f. ci-après.
74. d)En cas d’hospitalisation pour un traitement médical, les prestations sont fournies conformément à l’article 14
75. a)sub 3) ci-après.
76. e)En cas de traitement par fécondation in vitro, les prestations sont fournies selon l’article 14
77. h)ci-après. 2. Pour un traitement urgent lors d’un séjour temporaire à l’étranger, la CMCM fournit les prestations ci-après, devenues immédiatement nécessaires en cas de maladie ou d’accident:
78. a)En cas d’assistance et en cas d’hospitalisation, les prestations sont versées conformément au contrat d’assistance repris à l’Annexe III du présent Barème des Prestations de la CMCM.
79. b)En cas d’intervention chirurgicale ambulatoire, les prestations sont versées conformément à l’article 14 des présents statuts.
80. c)En cas de traitement ambulatoire sans intervention chirurgicale, la CMCM prend en charge le découvert pour frais médicaux et connexes ainsi que pour frais médico-dentaires, après participation de l’assurance maladie, jusqu’à un montant maximal de 1.000 € par année de calendrier. Les personnes n’ayant pas droit aux garanties prévues par le régime CMCM-Assistance, peuvent bénéficier en cas de traitement ambulatoire ou de séjour hospitalier des prestations prévues à l’article 10.2.c dans tous les pays du monde à l’exclusion du Grand-Duché de Luxembourg et à plus de 50 kilomètres de leur domicile, après avis favorable du médecin-conseil de la CMCM. 3. La CMCM règle les frais:
81. a)soit en prenant en charge les dépenses par la voie du tiers payant (Règlement par la voie du tiers payant);
82. b)soit en remboursant intégralement ou partiellement les dépenses avancées par l’affilié (Règlement par remboursement). Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2177 4. Les prestations ne peuvent dépasser, en aucun cas, le découvert restant à charge de l’affilié, après participation de l’assurance maladie. 5. Les prestations relevant du présent chapitre ne sont pas cumulables avec les prestations de la garantie PRESTAPLUS reprise au point II ci-après. 6. Les délais pré- et postopératoires en relation avec une intervention chirurgicale ou un traitement médical grave réalisés à l’étranger sont de 90 jours précédant et 180 jours suivant le traitement médico-chirurgical proprement dit. 7. Les prestations prévues aux articles 11 à 14 ci-après, s’appliquent: – aux bénéficiaires domiciliés sur le territoire du Grand-Duché de Luxembourg – aux bénéficiaires domiciliés dans les régions limitrophes, à partir de plus de 50 kilomètres de leur domicile à l’exclusion du Grand-Duché de Luxembourg. Pour toutes les autres personnes sont applicables les prestations prévues à l’article 16 des statuts et aux articles 1 à 9 du Barème des Prestations de la CMCM. 8. En l’absence de l’attestation S2/E112 établie par la Caisse Nationale de Santé, l’avis favorable du médecin-conseil de la CMCM est de rigueur pour les prestations visées aux articles 11 à 14 du Barème des Prestations de la CMCM. Art. 11 - Règlement par la voie du tiers payant 1. L’intervention de la CMCM par la voie du «tiers payant» moyennant un bon de prise en charge, se pratique dans les hôpitaux et centres avec lesquels la CMCM a passé ou passera des conventions respectives. 2.
83. a)Pour pouvoir bénéficier des prestations énumérées ci-après, la CMCM doit accorder préalablement les traitements médico-chirurgicaux à l’étranger visés à l’article 10 paragraphe 1er
84. a)ci-avant. A cette fin, la production préalable d’un certificat du médecin traitant attestant la nécessité de ce traitement et de l’attestation S2/E112 établie par la Caisse Nationale de Santé, est de rigueur.
85. b)Toutefois, en cas de transfert d’urgence vers l’étranger à la suite d’une maladie soudaine ou d’un accident, le certificat prévu à l’alinéa précédent est à présenter à la CMCM dans les plus brefs délais. 3. Dérogation: Au cas où l’accord de la CMCM n’a pas été sollicité dans les délais prévus au paragraphe 2 ci-avant, l’affilié peut bénéficier des mêmes prestations que celles prévues à l’article 18 ci-après sur présentation des factures afférentes acquittées par l’hôpital ou le centre avec lequel la CMCM a passé ou passera des conventions respectives. Art. 12 1. Sous réserve des dispositions de l’article 11 ci-avant, la CMCM prend en charge les frais d’investigation, médicaux, opératoires, d’hospitalisation et connexes, conformément aux dispositions des conventions reproduites in extenso à l’Annexe II du Barème des Prestations de la CMCM et énumérées ci-après: 1) Fédération Mutualiste Interdépartementale de la Région Parisienne et ses Centres de soins et de diagnostic; 2) Caisse Mosellane Chirurgicale Mutualiste - Centre Hospitalier de Metz; 3) Barmer Ersatzkasse; 4) Union Départementale Mutualiste de Meurthe-et-Moselle; 5) Schweizerischer Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenkassen; 6) Mutuelle de l’Est de Strasbourg; 7) Centre Thermal de St. Gervais; 8) Hôpitaux de Belgique. 2. Outre les prestations visées au paragraphe précédent, la CMCM intervient dans la prise en charge des frais suivants:
86. a)Prothèses externes et internes 1. La CMCM rembourse les frais des prothèses externes jusqu’à concurrence de 40% d’un prix limite de 1.500 €. Les délais de renouvellement des prothèses externes et nécessitées à la suite d’un traitement chirurgical, sous réserve des dispositions de l’article 14 sub
87. b)des présents statuts, sont les mêmes que ceux appliqués par l’assurance maladie. 2. La CMCM rembourse les frais des prothèses internes jusqu’à concurrence de 40% d’un prix limite de 1.500 €. 3. Par dérogation à ce qui précède la CMCM prend en charge les frais pour l’acquisition d’une perruque dûment autorisée par l’assurance maladie à la suite d’une série de séances de chimiothérapie ou de radiothérapie, avec un délai de renouvellement de 3 ans. Le remboursement de la CMCM s’élève à 40% d’un prix limite de 250 €. Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2178
88. b)Frais d’accompagnement La CMCM rembourse les frais de séjour d’une personne accompagnant l’affilié hospitalisé pour intervention chirurgicale ou traitement médical grave jusqu’à un maximum de 10 € au nombre-indice 100 par jour pour la durée du séjour accordée par la CMCM à la personne hospitalisée sur présentation des factures originales afférentes acquittées. Les frais d’accompagnement ne sont pas dus pour le séjour d’un affilié dans un centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle.
89. c)Cures A la suite d’une intervention chirurgicale ou d’un traitement médical grave, la CMCM rembourse le découvert des frais d’une seule cure dûment autorisée par l’assurance maladie pendant 21 jours avec un maximum de 2 € au nombre-indice 100 par jour à condition que la cure débute endéans les 6 mois de la sortie de l’hôpital.
90. d)Frais de voyage et de transports médicalisés En cas de traitement médico-chirurgical visé à l’article 11 ci-avant, la CMCM accorde à l’affilié et en cas d’hospitalisation de l’affilié également à la personne accompagnante un forfait unique établi en fonction de la distance parcourue (aller-retour) à savoir: 30 € pour un parcours dépassant 200 km; 45 € pour un parcours dépassant 300 km; 60 € pour un parcours dépassant 400 km; 75 € pour un parcours dépassant 500 km. Par dérogation à l’alinéa qui précède, les forfaits ci-dessus mentionnés ne sont dus qu’une seule fois par mois de calendrier pour les traitements en série. En cas de traitement médico-chirurgical visé à l’article 11 ci-avant, la CMCM rembourse les frais de transport en ambulance, hélicoptère ou avion sanitaire, autorisé par l’assurance maladie, jusqu’à concurrence de 30% du tarif officiel. Les déplacements en taxi ne font pas l’objet d’un remboursement de la part de la CMCM.
91. e)Frais de rapatriement Dans l’hypothèse d’un transfert autorisé conformément aux dispositions du présent article, la CMCM rembourse les frais de transport relatifs au rapatriement du défunt jusqu’à concurrence du montant maximal de 1.240 €.
92. f)Frais divers La CMCM rembourse le découvert des frais médicaux, médicaments, investigations et moyens curatifs, en relation avec l’intervention chirurgicale ou le traitement médical grave, pris en charge par l’assurance maladie, jusqu’à concurrence des tarifs officiels, pendant un délai de 90 jours précédant et 180 jours suivant les traitements médico-chirurgicaux visés à l’article 11 ci-avant.
93. g)Frais de traitement pré- et postopératoires Outre les prestations visées au point
94. f)qui précède, ces mêmes périodes pourront valoir pour le remboursement, selon les tarifs officiels ou conformément aux dispositions des conventions visées au paragraphe 1er ci-avant, d’éventuelles hospitalisations ou réhospitalisations en relation avec l’intervention chirurgicale proprement dite ou le traitement médical grave jusqu’à concurrence de la durée maximale prévue à l’annexe I
95. c)du Barème des Prestations de la CMCM. La présentation d’un certificat du médecin traitant attestant que l’hospitalisation est en relation directe avec l’acte opératoire ou le traitement médical grave en question, ainsi que l’avis favorable du médecin-conseil de la CMCM sont de rigueur. Art. 13 - Règlement par remboursement La CMCM garantit les prestations reprises à l’article 14 ci-après pour les traitements médico-chirurgicaux visés à l’article 10 paragraphe 1er
96. a)ci-avant dans un établissement hospitalier à l’étranger avec lequel la CMCM n’a pas passé une des conventions reprises à l’Annexe II du présent Barème des Prestations de la CMCM. A cette fin, la production préalable d’un certificat du médecin traitant attestant la nécessité d’un traitement médico-chirurgical à l’étranger et de l’attestation S2/E112 établie par la Caisse Nationale de Santé, est de rigueur. Art. 14 Outre les prestations visées aux points
97. a)à
98. e)du paragraphe 2 de l’article 12 ci-avant, la CMCM intervient dans la prise en charge des frais suivants:
99. a)Frais de séjour à l’hôpital 1) En cas d’hospitalisation pour intervention chirurgicale, la CMCM accorde un forfait maximal de 11 € au nombre-indice 100 par journée d’hospitalisation, jusqu’à concurrence de la durée d’hospitalisation accordée par l’assurance maladie. 2) En cas d’hospitalisation pour traitement médical grave, énuméré à l’annexe I
100. c)du Barème des Prestations, la CMCM accorde un forfait maximal de 11 € au nombre-indice 100 par journée d’hospitalisation jusqu’à concurrence de la durée maximale autorisée par les statuts. Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2179 Dans les mêmes conditions la CMCM prend en charge, sur présentation des factures originales afférentes, les séjours à l’étranger, si l’hôpital certifie n’avoir pu fournir l’hébergement au malade durant son traitement pré- ou postopératoire. 3) En l’absence d’intervention chirurgicale ou de traitement médical grave énumérés à l’annexe I du Barème des Prestations de la CMCM, la CMCM accorde, pendant 60 jours au maximum par année de calendrier, un forfait maximal de 11 € au nombre-indice 100 pour les 10 premiers jours d’hospitalisation, ainsi qu’un forfait maximal de 2,50 € au nombre-indice 100 pour les 50 jours restants.
101. b)Honoraires médicaux En cas d’intervention chirurgicale ou de traitement médical grave, la CMCM rembourse les frais médicaux jusqu’à concurrence d’un montant équivalant au double des tarifs médicaux, applicables au Grand-Duché de Luxembourg pour une hospitalisation en 2e classe. En cas d’hospitalisation sans intervention chirurgicale ou traitement médical grave, la CMCM rembourse les frais médicaux et frais connexes jusqu’à concurrence d’un montant maximal de 100 € au nombre-indice 100 par année de calendrier.
102. c)Frais connexes En cas d’intervention chirurgicale ou de traitement médical grave la CMCM rembourse les médicaments, les investigations, les moyens curatifs et les moyens accessoires, remboursables par les organismes de sécurité sociale du pays où l’affilié est traité, jusqu’à concurrence de 40% des tarifs officiels établis dans ce pays.
103. d)Frais divers La CMCM rembourse le découvert des frais pharmaceutiques remboursables par l’assurance maladie en relation avec l’intervention chirurgicale ou le traitement médical grave pendant les délais pré- et postopératoires prévus par les statuts.
104. e)Frais de traitement pré- et postopératoires Outre les prestations visées au point
105. d)qui précède, ces mêmes périodes pourront valoir pour le remboursement, selon les tarifs officiels et conformément aux dispositions visées sub
106. a)alinéa 1 ci-dessus, d’éventuelles hospitalisations ou réhospitalisations en relation avec l’intervention chirurgicale proprement dite ou le traitement médical grave jusqu’à concurrence de la durée maximale prévue à l’annexe I
107. c)du Barème des Prestations de la CMCM. La présentation d’un certificat du médecin traitant attestant que l’hospitalisation est en relation directe avec l’acte opératoire ou le traitement médical grave en question, ainsi que l’avis du médecin-conseil de la CMCM sont de rigueur.
108. f)Consultation d’un médecin spécialiste Sous réserve d’autorisation préalable par le contrôle médical de la sécurité sociale, ou pour un affilié ne résidant pas au Grand-Duché de Luxembourg d’une autorisation préalable par le médecin-conseil de la CMCM, celle-ci participe au découvert des honoraires et des frais médicaux connexes jusqu’à concurrence d’un montant de 100 € par consultation et se limite aux frais engagés le jour même de la consultation.
109. g)Rééducation et réadaptation fonctionnelle Les traitements dans un centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle en relation avec une intervention chirurgicale ou un traitement médical grave sont pris en charge jusqu’à concurrence d’un forfait journalier maximal de 11 € au nombre-indice 100 pour la durée du séjour accordée par l’assurance maladie pendant les délais pré- et postopératoires prévus par les statuts.
110. h)Traitement par fécondation in vitro La CMCM participe au découvert des frais médicaux et connexes en relation avec le traitement par fécondation in vitro jusqu’à concurrence d’un forfait de 450 € par séance, quelle que soit la technique employée. La participation est limitée à un maximum de quatre essais.
111. i)Chirurgie réfractive La CMCM participe au découvert des frais médicaux pour traitement de chirurgie réfractive à raison d’un montant maximal de 100 € au nombre-indice 100 par œil en cas d’autorisation par l’assurance maladie. VII. PRESTAPLUS La CMCM prend en charge: 1. les frais de séjour à l’hôpital à raison de la différence entre les tarifs de 1ère classe avec salle de bains et le remboursement de l’assurance maladie en 2ème classe à deux lits jusqu’à concurrence d’un montant de 13 € au nombre-indice 100. 2. les honoraires médicaux à raison de la différence entre le tarif de 1ère classe et le remboursement de l’assurance maladie en 2ème classe. Mémorial B – N° 143 du 30 décembre 2015 2180 Par dérogation à ce qui précède, la CMCM prend en charge, en l’absence d’intervention chirurgicale, les frais de séjour et les honoraires médicaux tels que définis aux points 1 et 2 ci-dessus, jusqu’à concurrence d’un maximum de 20 journées par année de calendrier. 3. Frais de transport au Grand-Duché de Luxembourg La CMCM rembourse les frais d’un