Par Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas un piesardzīgas antibiotiku lietošanas plānu "Viena veselība" 2019.–2020. gadam

Ministru kabineta rīkojums Nr. 402 Rīgā

1. gada
2. augustā (prot. Nr. 34
3. §) Par Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas un piesardzīgas antibiotiku lietošanas plānu "Viena veselība" 2019.-
4. gadam
5. Apstiprināt Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas un piesardzīgas antibiotiku lietošanas plānu "Viena veselība" 2019.-
6. gadam (turpmāk - plāns).
7. Noteikt Veselības ministriju un Zemkopības ministriju (atbilstoši kompetencei) par atbildīgajām institūcijām plānā paredzēto pasākumu izpildes koordinācijai.
8. Plāna īstenošanā iesaistītajām institūcijām plānā paredzēto pasākumu īstenošanu
9. gadā nodrošināt no piešķirtajiem valsts budžeta līdzekļiem. Jautājumu par papildu nepieciešamo finansējumu
10. gadam Veselības ministrijai un Zemkopības ministrijai un turpmāk ik gadu Veselības ministrijai virzīt kā starpnozaru prioritāro pasākumu un izskatīt Ministru kabinetā kopā ar visu ministriju un citu centrālo valsts iestāžu iesniegtajiem prioritāro pasākumu pieteikumiem likumprojekta "Par valsts budžetu
11. gadam" un likumprojekta "Par vidēja termiņa budžeta ietvaru 2020.,
12. un
13. gadam" sagatavošanas un izskatīšanas procesā atbilstoši valsts budžeta finansiālajām iespējām.
14. Plāna izpildē iesaistītajām institūcijām līdz
15. gada
16. martam sagatavot un iesniegt Veselības ministrijā informāciju par plāna īstenošanas gaitu.
17. Veselības ministrijai sadarbībā ar Zemkopības ministriju sagatavot un veselības ministram līdz
18. gada
19. septembrim iesniegt noteiktā kārtībā Ministru kabinetā plāna ietekmes novērtējumu. Ministru prezidents A. K. Kariņš Veselības ministre I. Viņķele (Ministru kabineta
20. gada
21. augusta rīkojums Nr. 402) Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas un piesardzīgas antibiotiku lietošanas plāns "Viena veselība" 2019.-
22. gadam Lietotie apzīmējumi AB - antibakteriālie līdzekļi, t. sk. antibiotikas AKK - ārējā kvalitātes kontrole AMR - antimikrobiālā rezistence/mikrobu rezistence (rezistence pret antimikrobiāliem līdzekļiem) (ES terminu datu bāze (IATE)) AMR datu bāze - AMR izmeklējumu rezultātu un izolātu datu bāze ANO - Apvienoto Nāciju Organizācija APP - antibakteriālo līdzekļu lietošanas pārraudzības programma ARHAI - VASI ES uzraudzības tīkls "Antimicrobial Resistance and Healthcare-Associated Infections" ARPEC - pētījums par antibiotiku rezistenci un antibiotiku izrakstīšanu bērniem Eiropā (Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children) ATĶ - anatomiski terapeitiski ķīmisko vielu kodi ĀPA - ārstu profesionālās asociācijas BARN - Baltijas Antibiotiku rezistences sadarbības tīkls (Baltic Antibiotic Resistance Collaborative Network) BIOR - valsts zinātniskais institūts "Pārtikas drošības, dzīvnieku veselības un vides zinātniskais institūts "BIOR"" CDC - ASV Slimību kontroles centrs (Centers for Disease Control and Prevention) CLSI - Klīnisko un laboratorisko standartu institūts (Clinical and Laboratory Standards Institute) CIA - cilvēku ārstēšanai būtiski nozīmīgas AB DDD - dienas definētā deva DID - DDD uz 1000 iedzīvotājiem dienā DOTS - tiešās uzraudzības terapija DV - dalībvalstis EARS-Net - ECDC Eiropas Antimikrobiālās rezistences uzraudzības tīkls ECDC - Eiropas Slimību profilakses un kontroles centrs (European Centre for Disease Prevention and Control) ECDC PPS -
23. un
24. gadā ES dalībvalstīs veiktais ar veselības aprūpi saistītu infekciju un antimikrobiālo līdzekļu lietošanas punkta pirmais prevalences pētījums ECDC PPS2 -
25. un
26. gadā ES dalībvalstīs veiktais ar veselības aprūpi saistītu infekciju un antimikrobiālo līdzekļu lietošanas punkta otrais prevalences pētījums EFSA - Eiropas Pārtikas nekaitīguma iestāde EK - Eiropas Komisija EMA - Eiropas Zāļu aģentūra EP - Eiropas Padome ES - Eiropas Savienība ESAC-Net - ECDC Eiropas Antimikrobiālo līdzekļu patēriņa uzraudzības tīkls (European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network) ESAO - Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācija ESBLs - paplašināta spektra beta-laktamāzes (extended-spectrum beta-lactamases) ESVAC - Eiropas Veterināro antimikrobiālo līdzekļu patēriņa uzraudzība (European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption) EUCAST - Eiropas Antimikrobiālās jutības noteikšanas komisija (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) Euro-GASP - Eiropas Gonokoku antimikrobiālās uzraudzības programma FAO - Pārtikas un lauksaimniecības organizācija (Food and Agriculture Organization) GLASS - PVO Globālā antimikrobiālās rezistences uzraudzības sistēma (Global Antimicrobial Resistance Surveillance System) HALT - ECDC projekts par Eiropas ilgstošas aprūpes iestādēs iegūtām ar veselības aprūpi saistītām infekcām (Healthcare-Associated Infections in European Long-Term Care Facilities Project) IZM - Izglītības un zinātnes ministrija KZS - kompensējamo zāļu saraksts LBIA - Latvijas Bērnu infektologu asociācija LDC - valsts aģentūra "Lauksaimniecības datu centrs" LĢĀA - Latvijas Ģimenes ārstu asociācija LLĢĀA - Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācija LLKC - SIA "Latvijas Lauku konsultāciju un izglītības centrs" LLSB - Latvijas Laboratoriju speciālistu biedrība LLU - Latvijas Lauksaimniecības universitāte LLU LF - LLU Lauksaimniecības fakultāte LLU MBZL - LLU Mikrobioloģijas zinātniskā laboratorija LLU VMF - LLU Veterinārmedicīnas fakultāte LMMA - Latvijas Medicīnas mikrobiologu asociācija LPA - Latvijas Pediatru asociācija LSB - Latvijas Slimnīcu biedrība LVB - Biedrība "Latvijas Veterinārārstu biedrība" MIC - minimālās inhibīcijas koncentrācija MK noteikumi Nr. 7 -
27. gada
28. janvāra Ministru kabineta noteikumi Nr. 7 "Infekcijas slimību reģistrācijas kārtība" MK noteikumi Nr. 104 -
29. gada
30. februāra Ministru kabineta noteikumi Nr. 104 "Noteikumi par higiēniskā un pretepidēmiskā režīma pamatprasībām ārstniecības iestādē" MRSA - pret meticilīnu rezistents Staphylococcus aureus MR-TB - multirezistenta TB NRL - nacionālā references laboratorija NVD - Nacionālais veselības dienests OIE - Pasaules Dzīvnieku veselības organizācija (World Organisation for Animal Health) PCU - populācijas korekcijas vienības plāns - Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas un piesardzīgas antibiotiku lietošanas plāns "Viena veselība" 2019.-
31. gadam PSKUS - Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca PVD - Pārtikas un veterinārais dienests PVD VZRIS - PVD Veterināro zāļu reģistrācijas informācijas sistēma PVO - Pasaules Veselības organizācija RAKUS - Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca RIVM - Nīderlandes Sabiedrības veselības un apkārtējās vides nacionālais institūts RSU - Rīgas Stradiņa universitāte Sabiedrības veselības pamatnostādnes - Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2014.-
32. gadam SPKC - Slimību profilakses un kontroles centrs STRAMA - Zviedrijas stratēģiskā programma racionālai antimikrobiālo vielu lietošanai un rezistences uzraudzībai SVAN - PVO Starptautiskie veselības aizsardzības noteikumi TB - tuberkuloze TESSy - ECDC Infekcijas slimību epidemioloģiskās uzraudzības datorsistēma (European Surveillance System) VAP - ar plaušu mākslīgo ventilāciju saistīta pneimonija (ventilator associated pneumonia) VARAM - Vides aizsardzības un reģionālas attīstības ministrija VASI - ar veselības aprūpi saistītas infekcijas VI - Veselības inspekcija VISUMS - valsts infekcijas slimību uzraudzības un monitoringa sistēma VM - Veselības ministrija VRE - pret vankomicīnu rezistenti enterokoki WHONET - PVO izstrādāta informācijas sistēma un programmatūra antimikrobiālās rezistences uzraudzībai (WHO Collaborating Centre for Surveillance of Antimicrobial Resistance) ZM - Zemkopības ministrija ZVA - Zāļu valsts aģentūra Saturs I KOPSAVILKUMS II SITUĀCIJAS APRAKSTS DARBĪBAS VIRZIENI
33. AMR monitoringa pilnveidošana 1.
34. Sabiedrības veselības jomā 1.
35. Dzīvnieku veselības jomā 1.
36. AMR monitorings vidē 1.
37. Informācijas apmaiņa starp nozarēm par AMR monitoringa rezultātiem
38. Antimikrobiālo līdzekļu izplatīšanas, patēriņa, pieejamības un uzraudzības/uzskaites pilnveidošana, atbildīgas un piesardzīgas lietošanas veicināšana 2.
39. Sabiedrības veselības jomā 2.
40. Dzīvnieku veselības jomā
41. Infekcijas slimību uzraudzības, kontroles un profilakses pilnveidošana 3.
42. Cilvēku veselības jomā 3.
43. Dzīvnieku veselības jomā
44. MR-TB izplatības ierobežošana sabiedrības veselībā
45. Institūciju sadarbības stiprināšana AMR jomā
46. Zinātnes un pētījumu veicināšana AMR jomā
47. Laboratoriju kapacitātes stiprināšana 7.
48. Sabiedrības veselības jomā 7.
49. Dzīvnieku veselības jomā 7.
50. Vienas veselības princips laboratoriju darbā
51. Speciālistu izglītošanas, apmācības un sabiedrības informēšanas pilnveidošana par AMR jautājumiem sabiedrības veselības jomā 8.
52. Sabiedrības informēšana par AMR jautājumiem sabiedrības veselības jomā 8.
53. Speciālistu izglītošana un apmācība
54. Izglītības un sabiedrības informētības pilnveidošana par AMR jautājumiem dzīvnieku veselības jomā III MĒRĶI UN RĪCĪBAS VIRZIENI IV IETEKMES NOVĒRTĒJUMS UZ VALSTS UN PAŠVALDĪBU BUDŽETU I. Kopsavilkums AMR ir mikroorganismu izturība pret mikroorganismu apkarošanai paredzētajām vielām.1 AMR ir baktērijām un citiem mikroorganismiem piemītoša spēja kļūt arvien izturīgākiem pret tādu antimikrobiālo līdzekli (jeb pretmikrobu līdzekli), pret kuru iepriekš tās ir bijušas jutīgas. Antimikrobiālajiem līdzekļiem ir būtiska nozīme cilvēku un dzīvnieku slimību ārstēšanā un sabiedrības veselības nodrošināšanā, tomēr antimikrobiālo līdzekļu lietošana var radīt mikroorganismu rezistences pret attiecīgajiem antimikrobiālajiem līdzekļiem attīstības risku. AMR palielinās gan pasaulē, gan Latvijā. AMR jautājums ir aktuāls pasaules mērogā, tādēļ
55. gadā PVO pieņēma Globālo rīcības plānu pret mikrobu rezistenci "Global Action Plan on Antimicrobial Resistance"2, kurā norādīts, ka bez saskaņotas un tūlītējas rīcības globālā mērogā pasaule ir ceļā uz pēc-antibiotiku ēru, kurā parastas infekciju slimības atkal kļūs neārstējamas un bīstamas. Tādējādi arī šajā rīcības plānā ir uzsvērta "vienas veselības" pieeja, kas ietver starpsektoru sadarbību, tostarp - veselības aprūpi, veterinārmedicīnu, lauksaimniecību, vides, finanšu sektoru un zinošu patērētāju. Globālā rīcības plāna mērķi ir: • uzlabot informētību un izpratni par mikrobu rezistenci, izmantojot efektīvu komunikāciju, izglītību un apmācību; • stiprināt zināšanu un pierādījumu bāzi, veicot uzraudzību un pētījumus; • samazināt infekcijas slimību incidenci, izmantojot efektīvus sanitāros, higiēnas un infekcijas slimību profilakses pasākumus; • optimizēt antimikrobiālo līdzekļu lietošanu cilvēku un dzīvnieku veselībai; • veidot ekonomisko pamatojumu ilgtspējīgiem ieguldījumiem, kurā tiek ņemtas vērā visu valstu vajadzības, un palielināt investīcijas jaunu zāļu, vakcīnu un diagnostikas instrumentu radīšanā. Atbildīga un piesardzīga antimikrobiālo līdzekļu izmantošana gan cilvēku, gan dzīvnieku veselības jomā ir viena no galvenajām ES prioritātēm3, tādēļ
56. gada
57. jūnijā EK ir pieņēmusi jaunu rīcības plānu "Eiropas "Viena veselība" rīcības plāns pret antimikrobiālajiem līdzekļiem izveidojušās rezistences apkarošanai"
58. Minētais rīcības plāns balstās uz pieeju "Viena veselība". Ar terminu "Viena veselība" aprakstot principu, kas atzīst, ka cilvēka un dzīvnieku veselība ir savstarpēji saistītas un ka slimības tiek pārnestas no dzīvniekiem uz cilvēku un otrādi un tās jāapkaro gan vienā, gan otrā jomā. Vienas veselības pieeja aptver arī vidi, kas ir vēl viena saikne starp cilvēkiem un dzīvniekiem un līdzīgā veidā potenciāls jaunu rezistentu mikroorganismu avots. Šī rīcības plāna virsmērķis ir saglabāt iespēju rezultatīvi ārstēt cilvēku un dzīvnieku infekcijas slimības. Šī rīcības plāna galvenie darbības pīlāri ir:
59. padarīt ES par labās prakses reģionu AMR ierobežošanā, ieviešot labāku AMR ierobežošanas pasākumu koordināciju un uzraudzību, kā arī efektīvākus kontroles pasākumus;
60. veicināt zinātni un inovāciju ieviešanu;
61. veicināt ES centienus vispasaules mērogā, iesaistoties vispasaules mēroga aktivitātēs AMR ierobežošanai. Šī rīcības plāna aktivitāšu ieviešanai EK
62. gadā izveidoja AMR vienas veselības sadarbības tīklu, iesaistot valdību pārstāvjus cilvēku veselības, dzīvnieku veselības un vides aizsardzības jomā, kā arī ES aģentūras, kas nodarbojas ar zinātnes attīstību cilvēku un dzīvnieku veselībai (ECDC, EMA un EFSA). AMR problēma ir akcentēta arī Latvijas politikas plānošanas dokumentos. Sabiedrības veselības pamatnostādņu5 virsmērķis ir palielināt Latvijas iedzīvotāju veselīgi nodzīvoto dzīves gadu skaitu un novērst priekšlaicīgu nāvi, saglabājot, uzlabojot un atjaunojot veselību. Lai to sasniegtu, viens no Sabiedrības veselības pamatnostādnēs definētajiem apakšmērķiem paredz nodrošināt efektīvu veselības aprūpes sistēmas pārvaldi un racionālu resursu izmantošanu, lai sekmētu veselības aprūpes sistēmas darbības ilgtspējību un vienlīdzīgu pieeju visiem Latvijas iedzīvotājiem kvalitatīviem veselības aprūpes pakalpojumiem, kas tiek apmaksāti no valsts budžeta līdzekļiem. Sabiedrības veselības pamatnostādnēs tika identificēts, ka nav nacionāla līmeņa aktivitāšu plāna AMR ierobežošanai un VASI kontrolei ārstniecības iestādēs (uzraudzības sistēmu trūkums, harmonizētas infekcijas kontroles prakses neesamība, algoritmu trūkums atbildīgas un piesardzīgas antibakteriālās terapijas nodrošināšanai). Tādējādi Sabiedrības veselības pamatnostādņu mērķa sasniegšanai ir nepieciešams ieviest nepārtrauktu un valsts finansētu multirezistentu mikroorganismu uzraudzības sistēmu, tai skaitā, AMR, kā arī VASI uzraudzības un kontroles sistēmu ārstniecības iestādēs, izstrādāt kritērijus infekciju kontroles programmu izvērtēšanai ārstniecības iestādēs, kā arī veicināt ātras mikrobioloģiskās diagnostikas iespējas un saprātīgu antimikrobiālo līdzekļu lietošanu. Tādējādi, lai veicinātu šo kopējo mērķu sasniegšanu, VM ir izstrādājusi īstermiņa politikas plānošanas dokumentu "Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas un piesardzīgas antibiotiku lietošanas plāns "Viena veselība" 2019.-
63. gadam" (turpmāk - plāns), kas ir pirmais politikas plānošanas dokuments Latvijā, kas ir definējis AMR ierobežošanas un piesardzīgas AB lietošanas problēmu, un, balstoties uz ES un pasaulē atzīto "vienas veselības" pieeju, piedāvā konkrētus pasākumus pieaugošās problēmas neatliekamai risināšanai. Ievērojot Ministru kabineta
64. gada
65. decembra noteikumu Nr. 737 "Attīstības plānošanas dokumentu izstrādes un ietekmes izvērtēšanas noteikumi"
66. punktu, kas paredz, ka vidēja termiņa politikas plānošanas dokumentu darbības laiks nedrīkst pārsniegt
67. gada
68. decembri, šis plāns izstrādāts kā starpposma dokuments līdz
69. gadam, kad varēs izstrādāt ilgtermiņa plānošanas dokumentu saskaņā ar jauno politikas attīstību regulējošo normatīvo aktu ietvaru. Plānā galvenais akcents ir vērsts tieši uz AB atbildīgu un piesardzīgu lietošanu (nevis visiem antimikrobiālajiem līdzekļiem) un AB izraisītu mikrobu rezistenci, jo tieši AB nesaprātīga lietošana pēdējo dekāžu laikā ir radījusi vairākas pret AB rezistentas un ļoti patogēnas baktērijas, kuras nepadodas praktiski nekādai ārstēšanai (praktiski nav AB, kas spētu iznīcināt šīs patogēnās baktērijas). Situācija var kļūt ļoti dramatiska, ja šādas ļoti patogēnas baktērijas sāk izplatīties slimnīcā, tādējādi inficējot daudzus citus smagi slimus pacientus ar potenciāli nāvējošām baktērijām. Arī attiecībā uz dzīvnieku veselību un to ārstēšanu vislielākā problēma ir saistīta ar AB izraisītu AMR. Lai arī plānā paredzētie pasākumi attiecas galvenokārt uz AB lietošanu, daļu pasākumu var piemērot visiem antimikrobiālajiem līdzekļiem. Plāna mērķis ir veicināt mērķtiecīgu un efektīvu AMR attīstības un izplatības ierobežošanu un apkarošanu, nodrošināt koordinētas iesaistīto iestāžu un organizāciju darbības. Plānā ietvertie pasākumi skar gan sabiedrības veselību, gan dzīvnieku veselības jomu, tādējādi plāns ir izstrādāts VM sadarbojoties ar ZM un tajā ietvertie pasākumi skar abu ministriju atbildības jomas. Plāna mērķis sasniedzams realizējot šādus darbības virzienus:
70. AMR monitoringa pilnveidošana;
71. antimikrobiālo līdzekļu izplatīšanas, patēriņa, pieejamības un uzraudzības/uzskaites pilnveidošana, atbildīgas un piesardzīgas AB lietošanas veicināšana;
72. infekcijas slimību uzraudzība, kontrole un profilakses pilnveidošana;
73. MR-TB izplatības ierobežošana sabiedrības veselībā;
74. institūciju sadarbības stiprināšana AMR jomā;
75. zinātnes un pētījumu veicināšana AMR jomā;
76. laboratoriju kapacitātes stiprināšana;
77. speciālistu izglītošanas, apmācību un sabiedrības informēšanas pilnveidošana par AMR jautājumiem sabiedrības veselības jomā;
78. izglītības un sabiedrības informētības pilnveidošana par AMR jautājumiem dzīvnieku veselības jomā. II. Situācijas apraksts AMR aktualitāte pasaulē un Latvijā AMR attīstības risks palielinās nesaprātīgas un nepareizas pieejamo antimikrobiālo līdzekļu (antibakteriālo, pretvīrusu, pretsēnīšu un pretprotozoju līdzekļu) lietošanas cilvēku un dzīvnieku ārstēšanā rezultātā. AMR veicinošie faktori ir higiēnas un pretepidēmijas pasākumu neievērošana veselības aprūpes iestādēs, lopkopībā vai pārtikas apritē, kuri rada nepieciešamību antimikrobiālo līdzekļu lietošanai un veicina rezistentu mikroorganismu nodošanu tālāk. Pēc PVO datiem vairākās pasaules daļās AMR izplatība jau ir sasniegusi satraucošu līmeni. Visos PVO reģionos augsts rezistences līmenis novērots baktērijām, kuras ierosina vairākas plaši izplatītas infekcijas slimības (piemēram, urīnceļu infekcijas, pneimonija, tuberkuloze, gonoreja). Tomēr ne vienmēr ir pieejami dati, lai objektīvi raksturotu situāciju (skatīt
79. attēlu).6
80. att. Datu pieejamība izdalīto baktēriju rezistencei un testēto antimikrobiālo līdzekļu kombinācijām cilvēkiem,
81. gads AMR ir ietekme uz veselības aprūpes budžetu un tautsaimniecību, jo pacientiem, kuriem ir rezistenta mikroorganisma izraisīta infekcija, ir mazāka iespēja izveseļoties, viņiem ir nepieciešami papildu izmeklējumi un ārstēšana, kā arī šādiem pacientiem ir ilgāks hospitalizācijas un darba nespējas laiks.7 AMR jau tagad rada nopietnu sociālekonomisko slogu. ESAO eksperti sadarbībā ar ECDC speciālistiem prognozē8, ka laika posmā no 2015.-
82. gadam apmēram 2,4 miljoni cilvēku Eiropā, Ziemeļamerikā un Austrālijā zaudēs dzīvību rezistento mikroorganismu izraisīto infekciju dēļ, ja netiks apturēta AMR izplatība. Minētie speciālisti ir aprēķinājuši, ka trīs no četriem rezistento mikroorganismu izraisītajiem nāves gadījumiem varētu tikt novērsti, ieguldod divus ASV dolārus uz cilvēku un ieviešot vienkāršus pasākumus - roku mazgāšana un atbildīga AB izrakstīšana. Pasākumi, kuru ieviešana neprasa lielus ieguldījumus un ir ieviešami īsā laikā, var dot ilgtermiņa rezultātu. Politka, kas ietver vairāku pasākumu kopumu - higiēnas pasākumu veicināšana ārstniecības iestādēs, nepamatotas AB izrakstīšanas novēršana, tai skaitā ieviešos AB patēriņa pārvaldības programmas ārstniecības iestādēs, veicinot infekcijas slimību adekvātu diagnostiku, nodrošinot adekvātu infekcijas slimības ierosinātāju identifikāciju, kā arī veicinot sabiedrības izpratni par atbildīgu un piesardzīgu AB lietošanu, var saglabāt 1,6 miljonus cilvēku dzīvības 33 ESAO dalībvalstīs līdz
83. gadam. AMR izraisītās veselības problēmas rada apmēram 3,5 miljardus ASV dolāru zaudējumu vidēji katru gadu ESAO 33 dalībvalstīs, 10 % no šiem zaudējumiem ir saistīti ar veselības aprūpes izmaksām. No ES valstīm visaugstākās izmaksas ir Itālijā, kas sasniedz 662 000 uz 100 000 personām (skatīt
84. attēlu), Latvijā ir vieni no zemākajiem zaudējumiem veselības sektoram, tomēr Nīderlandē un Igaunijā šis rādītājs ir vēl zemāks.
85. att. Ikgadējās veselības aprūpes sektora izmaksas, kas saistītas ar AMR 2015-2050 AMR rada arī risku, ka netiks sasniegti vairāki ANO ilgtspējīgas attīstības mērķi, jo īpaši attiecībā uz labu veselību un labklājību.9 Izvērtējot situāciju Latvijā, varam secināt, ka (kopš sistemātisku AMR uzraudzības sākumu ieviešanas
86. gadā) līdz
87. gadam Latvijā ir pieaudzis uzraudzībā iekļauto gram-negatīvo mikroorganismu īpatsvars (E. coli un K. pneumoniae) un to rezistence, bet samazinājies S. aureus, S. pneumoniae un P. aeruginosa īpatsvars (skatīt
88. attēlu). Tas atbilst tendencēm, kas novērotas arī citās ES dalībvalstīs. Latvija ierindojas to valstu vidū, kur novērojama augsta K. pneumoniae invazīvo izolātu rezistence pret trešās paaudzes cefalosporīniem.
89. gadā tā bija 36 %, bet
90. gadā tā sasniedza jau 47,4 % (vidēji ES - 25,7 %). Pieaug arī K. pneumoniae rezistence pret fluorhinolonu un aminoglikozīdu grupas AB. Gram-negatīvo mikroorganismu uzraudzības un ierobežošanas pasākumu veikšana ir ievērojami sarežģītāka, jo daudz lielāka ir apkārtējās vides un cilvēku migrācijas loma. Tieši šo mikroorganismu uzraudzībā ir svarīga "vienas veselības" pieeja, jo to izplatība ir arī saistīta ar lauksaimniecību un dzīvnieku veselību. Šīs baktērijas izplatās gan cilvēku, gan dzīvnieku vidū un galvenais šo mikroorganismu izplatību veicinošais faktors ir AB lietošana cilvēku un dzīvnieku veselības aprūpē.
91. att. No cilvēku asinīm izdalīto mikroorganismu sadalījums 2006.-
92. gadā Latvijā (Avots: Adaptēts no EARS-Net) Multirezistentu baktēriju izplatību ierobežojošo pasākumu efektivitāti var parādīt ar ietekmi uz pret meticilīnu rezistentā S. aureus (MRSA) izplatību un MRSA īpatsvars no
93. gada līdz
94. gadam Latvijā ir samazinājies no 19 % līdz 5,7 % (skatīt
95. attēlu). Tas norāda uz atbilstošu pasākumu veikšanu, kas ierobežo multirezistentu baktēriju izplatību Latvijas slimnīcās (mikrobioloģisko izmeklējumu nodrošināšana, monitoringa funkcionēšana, atbilstoši infekciju kontroles pasākumi).
96. att. MRSA procentuālais īpatsvars Latvijā no visiem no cilvēku asinīm izdalītajiem S. aureus (Avots: Adaptēts no EARS-Net) Darbības virzieni
97. AMR monitoringa pilnveidošana 1.
98. Sabiedrības veselības jomā Galvenās AMR izplatības problēmas Eiropā, ieskaitot Latviju, ir saistītas ar vairākiem multirezistentiem mikroorganismiem, kuri rada starptautiskas bažas, jo ir bieži sadzīvē iegūtu infekciju un VASI izraisītāji:
99. pret penicilīnu un eritromicīnu nejutīgie S. pneumoniae;
100. pret meticilīnu rezistents S. aureus (MRSA);
101. pret vankomicīnu rezistenti enterokoki (VRE);
102. pret ß laktāmu grupas antibakteriālajiem līdzekļiem (ESBL, AmpC laktamāzes), pret fluorhinoloniem un pret aminoglikozīdiem multirezistentās enterobaktērijas;
103. multirezistentās P. aeruginosa baktērijas;
104. karbapenemāzes producējošās enterobaktērijas un ar tām saistīta rezistence pret karbapenēmiem
105. Uzmanība jāpievērš arī tādu nozīmīgu infekciju izraisītāju rezistencei kā Salmonella, Shigella, Campylovbacter un Neisseria gonorrhoeae.11 12 AMR ir ne tikai nacionāla problēma, bet tai ir arī pārrobežu ietekme, tādēļ ES un citur pasaulē izveidoti vairāki AMR uzraudzības tīkli, kuriem datus par infekciju ierosinātājiem un to rezistenci sniedz arī Latvija. SPKC, tāpat kā citu valstu infekcijas slimību epidemioloģiskajā uzraudzībā iesaistītās institūcijas, ir iesaistīts datu sistemātiskā vākšanā un apkopošanā specializētajos un vispārējos ECDC un PVO uzraudzības tīklos. Dalība šajos AMR starptautiskās uzraudzības tīklos dod iespēju iegūt starptautiski salīdzināmus, ticamus datus par AMR, analizēt tos un sniegt uz pierādījumiem balstītu informāciju politikas veidošanai un īstenošanai. Viens no AMR uzraudzības straptautiskajiem tīkliem, kurā piedalās Latvija, ir EARS-NET. Kopš
106. gada, kad EARS-NET AMR uzraudzībā tika iekļauta arī Acinetobacter spp./A. baumannii, (īpaši akcentējot to rezistencei pret karbapenēmiem), jau pirmajā uzraudzības gadā Latvijā tika novērota ļoti augsta rezistence (> 50 %). Eksperti norāda, ka šis mikroorganisms ir kļuvis par lielāko draudu ne tikai Latvijas slimnīcu intensīvās terapijas nodaļās, bet skar arī citas nodaļas. Līdzīga situācija novērota arī Lietuvā un Polijā. No
107. gada Latvija ir iesaistījusies PVO koordinētajā GLASS, kuru īsteno PSKUS. Minētās mikrobu rezistences uzraudzības sistēmas ietvaros tiek monitorēti būtiskākie infekcijas izraisošie patogēni un to rezistence. Minētās uzraudzības sistēmas ietvarā PSKUS apkopotie dati par mikrobu rezistenci parāda salīdzinoši zemu rezistences līmeni sabiedrībā iegūtām infekcijām, savukārt liela problēma ir gram negatīvo baktēriju rezistence slimnīcās iegūtu infekciju gadījumā. Lai īstenotu mērķtiecīgus pasākumus AMR apkarošanai, ir nepieciešama sistemātiska noteiktu mikroorganismu uzraudzība. MK noteikumi Nr. 7 nosaka prasības informācijas apritei par infekcijas slimību gadījumiem, tai skaitā AMR izmeklējumu rezultātiem. Saskaņā ar šiem noteikumiem laboratorijām ir pienākums ziņot par AMR izmeklējumu rezultātiem un šobrīd ziņošanai ir pakļauti šādi mikroorganismi - Neisseria gonorrhoeae, Mycobaterium tuberculosis, S. aureus, S pneumoniae, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. faecium/faecalis, Acinetobacter spp./A. baumannii. Objektīvu situācijas analīzi Latvijā kavē tas, ka sabiedrības veselībā nav pietiekamu datu par atsevišķu mikroorganismu rezistenci, kas pēdējos gados ir vieni no biežākajiem infekcijas slimību ierosinātājiem Eiropas reģionā un ar ko var inficēties gan cilvēki, gan dzīvnieki, piemēram, Salmonella, Campilobacter. Tādēļ ir nepieciešams ieviest ziņošanas sistēmu par šo mikroorganismu AMR izmeklēšanas rezultātiem veselības aprūpē. MK noteikumi Nr. 104 paredz pienākumu ārstniecības iestādei reģistrēt ārstniecības iestādē konstatētos inficēšanās gadījumus ar noteiktiem multirezistentiem mikroorganismiem. Saskaņā ar minētajiem nosacījumiem ārstniecības iestāde nodrošina epidemioloģiski nozīmīgu baktēriju konstatēšanas gadījumu reģistrāciju ārstniecības iestādē un reizi ceturksnī sniedz SPKC standarta pārskatu. Pārskata aizpildīšanas mērķis ir raksturot konkrēto mikroorganismu radīto slogu Latvijas slimnīcās kopumā. Tomēr neskatoties uz to, ka MK noteikumi Nr. 104 paredz pasākumus ārstniecības iestādē AMR gadījumu uzraudzībai, tās nepietiekamā apjomā izmanto iestādē pieejamos datus, lai laikus identificētu problēmas, kas saistītas ar rezistento mikroorganismu izplatību, reaģētu uz tām, veidotu lokālas AB lietošanas vadlīnijas un īstenotu mērķtiecīgus infekcijas kontroles pasākumus. Šis jautājums ir saistīts ar ārstniecības iestāžu speciālistu motivāciju aktīvi iesaistītes AMR gadījumu atklāšanā, reģistrācijā un situācijas izvērtēšanā. Iegūtie dati apliecina, ka ne visās iestādēs ir izveidots vietējais mehānisms, lai apkopotu informāciju par AMR gadījumiem iestādē. Jāņem vērā, ka daudzas Latvijas slimnīcas apkalpo privāto laboratoriju tīkli, tāpēc ir būtiski izveidot vienkāršu un ērtu mehānismu, lai mikrobioloģisko izmeklējumu rezultāti nonāktu ne tikai pie ārstējošā ārsta, bet arī pie personas, kas atbildīga par higiēniskā un pretepidēmiskā režīma plāna ieviešanu slimnīcā. Kopumā tikai 15 slimnīcas 2016.-
108. gadā ir ziņojušas par vismaz vienu epidemioloģiski nozīmīga mikroorganisma izdalīšanu, bet ļoti daudzas iestādes norāda, ka šādi mikroorganismi nav izdalīti vispār. Novērojamas ļoti lielas atšķirības starp iestādēm, kas nav izskaidrojams tikai ar slimnīcas lielumu, profilu un informācijas apmaiņas mehānisma esamību, bet arī paraugu ņemšanas praksi. Tāpēc nepieciešams sniegt metodisko atbalstu slimnīcām multirezistento mikroorganismu uzraudzības uzlabošanai un lokālu uzliesmojumu identificēšanai,13 kā arī ir nepieciešams uzlabot ārstniecības iestāžu atbildīgo speciālistu iemaņas un zināšanas par ārstniecības iestādē pieejamo datu izmantošanu situācijas izvērtēšani un profilakses pasākumu plānošanai. Mikrobioloģisko izmeklējumu apjomu ietekmē paraugu ņemšanas prakse ārstniecības iestādēs (skatīt
109. attēlu), dažādu klīnisko gadījumu definīciju izmantošana, kā arī sabiedrības paradumi izmantot veselības aprūpes pakalpojumus dažādu slimību gadījumā un citi faktori. Tas ir jāņem vērā, cenšoties ietekmēt mikrobioloģisko izmeklējumu apjomu.
110. att. Izmeklēto asins komplektu skaits uz 1 000 gultdienām EARS-Net laboratorijās
111. gadā14 Tādēļ ir nepieciešams izstrādāt mehānismus, lai ārstniecības iestādes būtu motivētas veicināt atbilstošu infekcijas slimību diagnostiku. Zemais mikrobioloģisko izmeklējumu skaits Latvijā ir saistīts ar finansiāliem apsvērumiem un to, ka ārstniecības iestādes nav motivētas veikt pilnvērtīgu pacientu mikrobioloģisko izmeklēšanu, bet vadās pēc klīniskās ainas un ārstēšanas rezultātiem, kā rezultātā ne vienmēr tiek nozīmētas piemērotākās AB, bet tiek nozīmētas plaša spektra AB, kas ir viens no AMR veicinošiem faktoriem. Tas var būt arī viens no iemesliem salīdzinoši lielajam AB patēriņam Latvijas slimnīcās. Tāpēc APP viens no uzdevumiem stacionārās ārstniecības iestādēs ir veicināt mērķtiecīgu pacientu izmeklēšanu, lai nozīmētu atbilstošu terapiju un izvērtētu terapijas efektivitāti. AMR ierobežošanas pasākumi nav iekļauti veselības aprūpes pakalpojumu apmaksā no valsts budžeta, kā rezultātā ir atšķirīga ārstniecības iestāžu pieeja šo pasākumu nodrošināšanai, Tādējādi sniedzot atšķirīgas kvalitātes veselības aprūpes pakalpojumus dažādu Latvijas teritoriju iedzīvotājiem. Sekas tam ir atšķirīga pakalpojumu un speciālistu pieejamība dažādu teritoriju iedzīvotājiem, izmeklējumu pieejamības un infekciju uzraudzības speciālistu trūkums, jo pacientu plūsmas un finansējums nespēj nodrošināt pietiekamu pieredzes līmeni. Šobrīd SPKC apkopo datus, ko iesniedz ārstniecības iestādes un laboratorijas, bet nav pietiekama atgriezeniskā saikne, lai iestādes saņemtu informāciju par apkopoto datu rezultātiem, kas dotu iespēju iestādēm novērtēt esošo situāciju salīdzinājumā ar citām iestādēm. Tāpat šobrīd arī nepastāv sistēma, lai, izmantojot pieejamos datus, tiktu konstatēti AMR mikrooganismu izraisīti uzliesmojumi, kuros ir iesaistītas vairākas iestādes un kas dotu iespēju vienoti risināt šādu uzliesmojumu radītās problēmas. Nacionālajā līmenī nepieciešams izveidot vienkāršu un elastīgu mehānismu informācijas apritei, kas ļautu identificēt multirezistentu mikroorganismu un VASI uzliesmojumus, kas skar dažādas ārstniecības iestādes. Jāizveido atbalsta mehānisms šādu uzliesmojumu epidemioloģiskai izmeklēšanai. Sistēmai jārada maksimāli neliels slogs ārstniecības iestādei un izstrādes pamatā jāizmanto citu valstu pieredze. Lai to īstenotu nepieciešami ne tikai resursi mikrobioloģisko izmeklējumu veikšanai, bet arī motivācijas sistēma, kas veicinātu nepieciešamo paraugu vākšanu (STRAMA pieredze).15 Pasākumi AMR monitoringa pilnveidošanai tiks turpināti arī politikas plānošanas dokumentā, kas tiks izstrādāts 2021.-
112. gadiem. 1.
113. Dzīvnieku veselības jomā Uzraudzību un informācijas apmaiņu par infekcijas slimībām, ar kurām slimo gan dzīvnieki, gan cilvēki (zoonozes), par šo slimību ierosinātājiem, kā arī par ierosinātāju AMR valstī nodrošina PVD, BIOR un SPKC saskaņā ar Ministru kabineta
114. gada
115. janvāra noteikumiem Nr. 90 "Kārtība, kādā veic uzraudzību un informācijas apmaiņu par infekcijas slimībām, ar kurām slimo gan dzīvnieki, gan cilvēki". Zoonožu izplatību dzīvniekiem, zoonožu ierosinātāju un indikatorbaktēriju AMR uzraudzību, kā arī veterināro zāļu aprites uzraudzību valstī īsteno divas institūcijas PVD un BIOR. PVD izstrādā zoonožu un zoonožu ierosinātāju uzraudzības programmas un īsteno tās, izmantojot piešķirtos valsts budžeta līdzekļus. PVD realizē salmonelozes ierosinātāju un to antimikrobiālās rezistences kontroles programmu mājputniem, pārtikai un barībai. Kopš
116. gada
117. janvāra PVD veic zoonožu ierosinātāju un indikatorbaktēriju rezistences monitoringu saskaņā ar EK
118. gada
119. novembra Īstenošanas lēmuma 2013/652/ES par uzraudzību un ziņošanu attiecībā uz zoonotisko un indikatorbaktēriju rezistenci pret antimikrobiālajiem līdzekļiem izpildi Latvijā. PVD nodrošina Salmonella spp., Campylobacter un E. coli, tostarp enzīmproducējošo E. coli un Salmonella spp. (ESBLs, AmpC, karbapenemāzes) AMR uzraudzību mājputniem, liellopiem un cūkām. PVD īsteno uzraudzības programmu, izmantojot piešķirtos valsts budžeta līdzekļus un ES līdzfinansējumu saskaņā ar EK
120. gada
121. novembra Īstenošanas lēmumu 2013/653/ES par Savienības finansiālo atbalstu koordinētam kontroles plānam attiecībā uz mikrobu rezistences uzraudzību zoonožu ierosinātajos. PVD AMR monitoringa rezultātus ziņo EFSA, kas sadarbībā ar ECDC veido ziņojumu par AMR situāciju cilvēkiem, dzīvniekiem un pārtikā. Saskaņā ar EFSA ziņojumiem16 17, dzīvnieku veselības jomā AMR līmenis Latvijā ir zemāks nekā vidēji Eiropas valstīs, tomēr ir daži negatīvi izņēmumi, piemēram: • broileru ganāmpulkos
122. gadā ir konstatēta kritiski augsta Campylobacter rezistence pret ciprofloksacīnu (97,9 %), nalidikskābi (95,8 %), ļoti augsta rezistence pret tetraciklīnu (64,6 %); • broileru ganāmpulkos
123. gadā ir konstatēta ļoti augsta E. coli rezistence pret ciprofloksacīnu (70 %) un augsta rezistence pret tetraciklīnu (48 %), kā arī enzīmprojicējošo E. coli (90 %); • nobarojamo cūku ganāpulkos
124. gadā E. coli rezistences līmenis saglabājas zems, augsts rezistences līmenis ir tikai pret tetraciklīnu (44 %). Ierobežotā finansējuma dēļ Latvija izpilda minimālās ES prasības zoonotisko un indikatorbaktēriju rezistences monitoringam, bet netiek ņemti paraugi no teļiem un liellopiem kautuvēs, kā arī no tītara gaļas. Nav pieejami dati par rezistento mikroorganismu klātbūtni gaļā (tostarp gaļā, kas ievesta no citām valstīm), kas paredzēta dažādām patērētāju grupām. Lai iegūtu plašāku un visaptverošu informāciju par AMR situāciju valstī dzīvnieku veselībā un pārtikas apritē, nepieciešams paplašināt mikroorganismu rezistences monitoringa valsts uzraudzības programmu. 1.
125. AMR monitorings vidē Rezistentie mikroorganismi var izplatīties ne tikai ar cilvēkiem, dzīvniekiem vai pārtiku, bet arī ar apkārtējās vides starpniecību (piemēram, ar inficētu augsni, ūdeni). Rezistences attīstības risku mikroorganismos, kas dzīvo apkārtējā vidē, rada gan neizlietotie antimikrobiālie līdzekļi, gan jau rezistentie mikroorganismi, kas nokļūst apkārtējā vidē, piemēram, ar sadzīves atkritumiem, notekūdeņiem, kūtsmēsliem
126. Eiropas "vienas veselības" rīcības plānā pret antimikrobiālajiem līdzekļiem izveidojušās rezistences apkarošanai