Informācija par personu, kuru iesniedzējs ir pilnvarojis iesniegt Zāļu valsts aģentūrā iesniegumu:11.1. vārds un uzvārds11.2. iesniedzēja amats11.3. adrese11.4. tālrunis11.5. fakss11.6. e-pasta adrese (ja tāda ir)(datums, vieta)(paraksts)Piezīme. Dokumenta rekvizītus \"Datums\" un \"Paraksts\" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
\nIekšlietu ministre, veselības ministra pienākumu izpildītāja L.Mūrniece 5.pielikums Ministru kabineta 2010.gada 30.marta noteikumiem Nr.313 Iesniegums par speciālās atļaujas (licences) aptiekas atvēršanai (darbībai) izsniegšanu vai pārreģistrēšanu vai par izmaiņām iesniegtajā informācijā un dokumentos 1. Informācija par iesniedzēju:1.1. komersanta nosaukums 1.2. individuālā komersanta vārds, uzvārds 1.3. reģistrācijas numurs komercreģistrā 1.4. komersanta juridiskā adrese vai individuālā komersanta deklarētās dzīvesvietas adrese1.5. aptiekas nosaukums 1.6. farmaceitiskās darbības vietas adrese, pasta indekss 1.7. licences numurs aptiekas atvēršanai (darbībai) (ja tāda ir) 1.8. tālrunis 1.9. fakss 1.10. e-pasta adrese (ja tāda ir) 1.11. bankas rekvizīti 2. Informācija par pašvaldību vai ārstniecības iestādi, kura izveidojusi aptieku (norāda iesniedzēju pašvaldības vispārēja tipa aptiekas atvēršanai (darbībai) vai slēgta tipa jeb ārstniecības iestādes aptiekas atvēršanai (darbībai)):2.1. pašvaldības vai ārstniecības iestāde, adrese 2.2. tālrunis 2.3. fakss 2.4. e-pasta adrese (ja tāda ir) 3. Lūdzu (vajadzīgo atzīmēt ar x): 3.1. izsniegt speciālo atļauju (licenci) vispārēja tipa aptiekas atvēršanai (darbībai): 3.1.1. farmaceita praksei 3.1.2. farmaceita koppraksei 3.1.3. farmaceita kapitālsabiedrībai 3.1.4. pašvaldībai 3.2. izsniegt speciālo atļauju (licenci) slēgta tipa jeb ārstniecības iestādes aptiekas atvēršanai (darbībai) 3.3. pārreģistrēt speciālo atļauju (licenci) sakarā ar: 3.3.1. speciālās atļaujas (licences) turētāja nosaukuma maiņu 3.3.2. speciālās atļaujas (licences) turētāja juridiskās adreses maiņu 3.3.3. farmaceitiskās darbības vietas maiņu 3.3.4. jauna speciālās darbības veida uzsākšanu 3.3.5. aptiekas vadītāja maiņu 3.3.6. jaunas aptiekas filiāles atvēršanu 3.3.7. citiem iemesliem (norādīt, kādiem) 3.4. veikt izmaiņas iesniegtajā informācijā speciālās atļaujas (licences) lietā4. Informācija par personālsabiedrības biedriem, kuri ir īpaši pilnvaroti pārstāvēt personālsabiedrību, vai kapitālsabiedrības personām, kurām ir tiesības pārstāvēt sabiedrību: 4.1. personālsabiedrības biedra vai kapitālsabiedrības personas vārds, uzvārds_________________________________________ 4.2. personas kods _______________________________________________________ 4.3. amats ______________________________________________________________Piezīme.
\nJa vairākām personām ir tiesības pārstāvēt komercsabiedrību, minēto informāciju norāda par katru personu.
\nJa aptiekai ir vairākas filiāles, minēto informāciju par katru filiāli norāda atsevišķi.8. Informācija par speciālās darbības nosacījumiem (vajadzīgo atzīmēt ar x): 8.1. psihotropo zāļu izplatīšanaPar psihotropo zāļu izplatīšanu atbildīgā amatpersona:8.1.1. vārds, uzvārds 8.1.2. personas kods 8.1.3. reģistrācijas numurs Latvijas Farmaceitu biedrības reģistrā 8.1.4. kvalifikācija 8.2. narkotisko un tām pielīdzināto psihotropo zāļu izplatīšanaPar narkotisko un tām pielīdzināto psihotropo zāļu izplatīšanu atbildīgā amatpersona:8.2.1. vārds, uzvārds 8.2.2. personas kods 8.2.3. reģistrācijas numurs Latvijas Farmaceitu biedrības reģistrā 8.2.4. kvalifikācija 8.3. zāļu izgatavošana aptiekāAtbildīgā amatpersona par zāļu izgatavošanu aptiekā:8.3.1. vārds, uzvārds 8.3.2. reģistrācijas numurs Latvijas Farmaceitu biedrības reģistrā 8.3.3. kvalifikācija 8.4. veterināro zāļu izplatīšanaAtbildīgā amatpersona par veterināro zāļu izplatīšanu:8.4.1. vārds, uzvārds 8.4.2. reģistrācijas numurs Latvijas Farmaceitu biedrības reģistrā 8.4.3. kvalifikācija 8.5. bezrecepšu zāļu izplatīšana, izmantojot internetu:8.5.1. domēna vārds un e-pasta adrese 8.5.2. atbildīgās amatpersonas vārds, uzvārds 8.5.3. reģistrācijas numurs Latvijas Farmaceitu biedrības reģistrā 8.5.4. kvalifikācija 8.5.5. tālruņa numurs (darbojas visu diennakti) informācijas saņemšanai 8.6. kompensējamo zāļu izplatīšana8.6.1. atbildīgās amatpersonas vārds, uzvārds 8.6.2. reģistrācijas numurs Latvijas Farmaceitu biedrības reģistrā 8.6.3. kvalifikācija 8.6.4. tālruņa numurs (darbojas visu diennakti) informācijas saņemšanai 9. Informācija par aptiekas (aptiekas filiāles) telpām un iekārtojumu(vajadzīgo atzīmēt ar x):9.1. informācija par aptieku9.1.1.aptieka vai aptiekas filiāle izvietota ēkas _____ stāvā 9.1.2.aptieka (aptiekas filiāles) apmeklētāju apkalpošanas zāle atrodas ēkas _____ stāvā 9.1.3. apmeklētājiem paredzētā ieeja aprīkota ar gaisa slūžām9.1.4. ir nodrošināta apmeklētāju ar ierobežotām pārvietošanās spējām apkalpošana9.1.5. ir nodrošināta aptiekas telpu vienotība9.2. informācija par aptiekas vai aptiekas filiāles telpām:Nr.p.k.Telpas nosaukumsTelpas numurs inventarizācijas lietas telpu plānāTelpas platība (m2)9.2.1. Apmeklētāju apkalpošanas zāle (vispārēja tipa aptiekā vai filiālē) 9.2.2. Apmeklētāju apkalpošanas zāles daļa, kurā var uzturēties apmeklētāji (vispārēja tipa aptiekā vai filiālē) 9.2.3. Preču saņemšanas telpa ar nodalītu karantīnas zonu 9.2.4. Aptiekas (filiāles) vadītāja kabinets (ja tāds ir) 9.2.5. Preču uzglabāšanas telpa (ja tāda ir) 9.2.6. Ārstniecības iestādes pieprasījumu saņemšanas un pasūtījumu izsniegšanas telpa (slēgta tipa aptiekā) 9.2.7. Zāļu izgatavošanas telpa 9.2.8. Darbinieku tualete 9.3. informācija par citām telpām vai nodalītām vietām citās telpās:Nr.p.k.Telpas vai vietas nosaukumsTelpas nosaukums, kurā vieta nodalītaTelpas numurs inventarizācijas lietas telpu plānāTelpas vai nodalītās vietas platība (m2)9.3.1. Darbinieku garderobe 9.3.2. Preču uzglabāšanas zona (ja tāda ir) 9.3.3. Vadītāja darba vieta 9.3.4. Telpu uzkopšanas inventāra uzglabāšanas vieta 9.3.5. Brāķa zona nekvalitatīvo preču novietošanai 9.3.6. Vējtveris (ja tāds ir) 9.3.7. Citas telpas 10. Informācija par amatpersonu, kas atbildīga par zāļu uzglabāšanas apstākļu nodrošināšanu un priekšraksta ievērošanu:10.1. amatpersonas vārds, uzvārds 10.2. reģistrācijas numurs Latvijas Farmaceitu biedrības reģistrā 10.3. kvalifikācija 11. Informācija par zāļu uzglabāšanai nepieciešamās temperatūras režīma nodrošināšanu:Nr.p.k.Nepieciešamā temperatūraTelpas, kurās tiek nodrošināta attiecīgā temperatūra, vai iekārtas, kuras izmanto attiecīgās temperatūras nodrošināšanai11.1. Istabas temperatūra (no 15 līdz 25 °C) 11.2. Vēsa vieta (no 8 līdz 15 °C) 11.3. Auksta vieta (no 2 līdz 8 °C) 12. Īpašos apstākļos glabājamu zāļu un citu preču uzglabāšanaNr.p.k.Zāles, kurām nepieciešami īpaši uzglabāšanas apstākļiTelpas un iekārtas attiecīgo zāļu un citu preču uzglabāšanai12.1. Narkotisko zāļu un vielu uzglabāšana 12.2. Psihotropo zāļu un vielu uzglabāšana 13. Informācija par iekārtām un aprīkojumu (vajadzīgo apzīmēt ar x): 13.1. dators (norādīt skaitu) ___________ 13.2. datorprogrammas (norādīt, kādas) ___________ 13.3. interneta pieslēgums 13.4. lifts (norādīt skaitu) _______________ 13.5. aptiekas (aptiekas filiāles) telpas nodrošinātas ar individuālo tehniskās apsardzes sistēmu 13.6. aptiekas (aptiekas filiāles) telpas nodrošinātas ar centrālajai apsardzes sistēmai pieslēgtu apsardzes sistēmu 13.7. narkotisko zāļu un vielu uzglabāšanas vieta nodrošināta ar skaņas vai gaismas signalizāciju14. Informācija par valsts metroloģiskajai kontrolei pakļauto mērīšanas līdzekļu verificēšanuNr.p.k.Mērīšanas līdzekļa nosaukumsSkaitsMērīšanas līdzekļa verificēšanas datums 15. Informācija par sadarbību ar citiem uzņēmumiem un institūcijām: 15.1. līgums ar Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūru par zāļu iegādes kompensācijas sistēmā iekļauto zāļu izplatīšanu 15.2. līgums ar farmaceitiskās darbības uzņēmumu par aptiekā izgatavoto zāļu piegādi, ja aptiekā negatavo zāles (norādīt farmaceitiskās darbības uzņēmuma nosaukumu un adresi) 15.3. līgums ar apdrošināšanas sabiedrībām (norādīt apdrošināšanas sabiedrības nosaukumu) 15.4. tiek organizēta darbinieku profesionālā apmācība (norādīt mācībās iesaistīto darbinieku skaitu un mācību veidu) 16. Aptiekas (aptiekas filiāles) darba laiks: 16.1. nodrošina diennakts dežūras 16.2. nodrošina iedzīvotāju apkalpošanu darba laikāNedēļas dienaDarba laiks (norāda darba sākuma un beigu laiku)Pirmdiena Otrdiena Trešdiena Ceturtdiena Piektdiena Sestdiena Svētdiena Piezīme. Šo punktu var nepildīt slēgta tipa aptieka.17. Aptiekas (aptiekas filiāles) vadītāja un aptiekas (aptiekas filiāles) vadītāja vietnieka vai farmaceita, kas aizvieto aptiekas vadītāju, darba laika sadalījumsDienaAptiekas (aptiekas filiāles) vadītāja darba laiksAptiekas (aptiekas filiāles) vadītāja vietnieka vai tā farmaceita darba laiks, kas aizvieto aptiekas (aptiekas filiāles) vadītājunolīdznolīdz Pirmdiena Otrdiena Trešdiena Ceturtdiena Piektdiena Sestdiena Svētdiena 18. Iesniegumam pievienoti šādi dokumenti (vajadzīgo atzīmēt ar x): 18.1. personālsabiedrības personiski atbildīgo biedru un komanditu vārds, uzvārds, personas kods un dzīvesvieta, juridiskai personai – nosaukums, reģistrācijas numurs un juridiskā adrese uz ______ lapām 18.2. to personālsabiedrības biedru vārds, uzvārds, personas kods un dzīvesvieta, juridiskai personai – nosaukums, reģistrācijas numurs un juridiskā adrese, kuri ir īpaši pilnvaroti pārstāvēt personālsabiedrību, norādot, vai viņiem ir tiesības pārstāvēt personālsabiedrību atsevišķi vai kopīgi (Uzņēmumu reģistra izziņa par personas tiesībām parakstīt dokumentus komersanta vārdā), uz ______ lapām 18.3. kapitālsabiedrības valdes locekļu, padomes locekļu (ja kapitālsabiedrībai ir izveidota padome) vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvieta un amats uz ______ lapām 18.4. dokuments, kurā apliecinātas viena vai vairāku kapitālsabiedrības valdes locekļu tiesības pārstāvēt sabiedrību atsevišķi vai kopīgi, uz ______ lapām 18.5. apliecinājums par telpu, aprīkojuma, personāla un dokumentācijas atbilstību normatīvajos aktos noteiktajām prasībām:\"Apliecinu, ka aptiekas (komersanta nosaukums, aptiekas nosaukums un adrese) telpas, iekārtas, atbildīgā persona, personāls un dokumentācija atbilst prasībām, kas noteiktas:a) Farmācijas likumā;b) (konkrētu normatīvo aktu uzskaitījums) (vieta, datums) (paraksts)\"Ja izplata narkotiskās un psihotropās vielas un zāles:\"Apliecinu, ka aptiekā (komersanta nosaukums, aptiekas nosaukums un adrese) narkotisko vai psihotropo vielu un zāļu uzglabāšanā ir nodrošinātas prasības, kas noteiktas:a) likumā \"Par narkotisko un psihotropo vielu un zāļu likumīgās aprites kārtību\";b) (konkrētu normatīvo aktu uzskaitījums) (vieta, datums) (paraksts)\" 18.6. aptiekas un aptiekas filiāļu (ja tādas ir) inventarizācijas lietas telpu plāna kopija (uzrādot oriģinālu) uz ______ lapām 18.7. dokuments, kas apliecina iesniedzēja tiesības izmantot aptiekas un aptiekas filiāļu telpas (apliecināta kopija) uz ______ lapāmām 18.8. darba devēja izsniegta rakstiska izziņa par darba devēja un aptiekas vadītāja, aptiekas vadītāja vietnieka (ja tāds ir), aptiekas filiāļu vadītāju darba tiesiskajām attiecībām, to ilgumu, darbinieka veikto darbu, kā arī uzņēmuma vadītāja apstiprināts dokuments (kopija), kas apliecina personas iecelšanu attiecīgajā amatā, uz ______ lapām 18.9. darba devēja rīkojums (apstiprināta kopija), ar kuru norīko par speciālās darbības nosacījumu nodrošināšanu atbildīgo amatpersonu, uz ______ lapām 18.10. aptiekā (aptiekas filiālē) nodarbināto personu ar farmaceitisko izglītību saraksts (vārds, uzvārds, kvalifikācija, reģistrācijas numurs Latvijas Farmaceitu biedrības reģistrā), kuru apstiprinājis darba devējs, uz ______ lapām 18.11. dokuments (kopija), kas apliecina, ka aptiekas dibinātājs ir farmaceits (ja vispārēja tipa aptieka izveidojis individuālais komersants), uz ______ lapām 18.12. dokumenti (kopijas), kas apliecina, ka visi dibinātāji ir farmaceiti (vispārēja tipa aptiekai, kura izveidota kā farmaceitu kopprakse), uz ______ lapām 18.13. pašvaldības līgums ar farmaceitu par farmaceitiskās aprūpes nodrošināšanu aptiekā (ja vispārēja tipa aptieku izveidojusi pašvaldība) uz ______ lapām 18.14. pārvietojamās jaunatveramās aptiekas atrašanās vietas norāde teritorijas plānojuma kartē ar atzīmētu apli, kura rādiuss ir 500 m un kur apļa centrā atrodas pārvietojamā jaunatveramā aptieka, un norāde par tuvāko aptieku atrašanās vietu uz ______lapām 18.15. aptiekas vadītāja parakstīts priekšraksts par zāļu izplatīšanu internetā, kurā norādīta arī atbildīgā amatpersona, uz ______ lapām 18.16. aptiekas, kas neizgatavo zāles, līgums par zāļu izgatavošanu ar aptieku, kas veic zāļu izgatavošanu (kopija), uz ______ lapām 18.17. kvīts par valsts nodevas samaksu 18.18. cita papildu informācija uz ______ lapām18.19. dokuments, ar kuru komersants pilnvaro personu iesniegt Zāļu valsts aģentūrā šo iesniegumu un dokumentus, uz _______ lapāmInformēju, ka aptiekas vadītājs un aptiekas vadītāja vietnieks (komersants vai komersanta izpildinstitūcijā iesaistītās personas) viena gada laikā pirms pieteikuma iesniegšanasnav ir tikuši sodīti par pārkāpumiem saistībā ar farmaceitisko darbību, kā arī sodāmība nav noņemta vai dzēsta saskaņā ar normatīvajiem aktiem.Apliecinu, ka pieteiktā darbības vieta (telpas): ir nodotas ekspluatācijā nav nodotas ekspluatācijā19. Informācija par personu, kuru iesniedzējs ir pilnvarojis iesniegt Zāļu valsts aģentūrā iesniegumu:19.1. vārds un uzvārds 19.2. amats 19.3. tālrunis 19.4. fakss 19.5. e-pasta adrese (ja tāda ir) (vieta, datums) (paraksts)Piezīmes.
\nDokumenta rekvizītus \"Datums\" un \"Paraksts\" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
\nIekšlietu ministre, veselības ministra pienākumu izpildītāja L.Mūrniece 6.pielikums Ministru kabineta 2010.gada 30.marta noteikumiem Nr.313(Pielikums MK 11.01.2011. noteikumu Nr.36 redakcijā) Speciālā atļauja (licence) (speciālās atļaujas (licences) veids)Latvijas RepublikaZāļu valsts aģentūra (adrese, reģistrācijas numurs, tālruņa un faksa numurs)RīgāLicence Nr._________Komersanta nosaukums (komersanta nosaukums (individuālajam komersantam – arī komersanta vārds un uzvārds) un farmaceitiskās darbības vietas nosaukums, ja tas atšķiras no komersanta nosaukuma, komercreģistra reģistrācijas apliecības numurs) Komersanta juridiskā adrese Farmaceitiskās darbības vietas adrese (-es) (aptiekai – aptiekas filiāles adreses, zāļu lieltirgotavai – zāļu lieltirgotavas nodaļas adreses, ja tādas ir) Atbildīgā amatpersona vai aptiekas vadītājs (aptiekas vadītāja, zāļu lieltirgotavas atbildīgās amatpersonas vārds un uzvārds) Lēmuma par licences izsniegšanu (pārreģistrēšanu) pieņemšanas datums, vieta un lēmuma numurs Licence derīga līdz Zāļu valsts aģentūras direktors (vārds, uzvārds) (paraksts)Datums _______________Licences pielikumi un pielikumu lapu skaits Piezīme. Dokumenta rekvizītus \"datums\" un \"paraksts\" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
\n7.pielikums Ministru kabineta 2010.gada 30.marta noteikumiem Nr.313 Iekšlietu ministre, veselības ministra pienākumu izpildītāja L.Mūrniece 8.pielikums Ministru kabineta 2010.gada 30.marta noteikumiem Nr.313 Iekšlietu ministre, veselības ministra pienākumu izpildītāja L.Mūrniece