DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia15 maja 2026 r. Poz. 651 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 maja 2026 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra

§ 1pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2024 r.

zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów (Dz. U. poz. 1311), które weszło w życie z dniem 30 sierpnia 2024 r. Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 16 sierpnia 2010 r. Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15 września 1997 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy oraz sposobu jej prowadzenia i przechowywania (Dz. U. poz. 768 oraz z 2003 r. poz. 328), które utraciło moc z dniem 28 czerwca 2010 r. na podstawie art. 3 ustawy z dnia 17 października 2008 r. o zmianie ustawy o służbie medycyny pracy (Dz. U. poz. 1416). - - 8)

§ 1

pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

§ 1pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

M/K płeć –6– 8) kod pocztowy kod pocztowy Monitoring stanu zdrowia (M); badanie celowane (C); czynne poradnictwo (D); inne (I) Pracownik (P); wykonujący pracę nakładczą (N); pobierający naukę (U); na własny wniosek (W) Wstępne (W); Okresowe (O); Kontrolne (K) Stanowisko pracy / kierunek nauki / kierunek studiów: ............................................................................................................................. .............................................................. Adres Nazwa II. Dane identyfikacyjne miejsca pracy / pobierania nauki Zawód wyuczony / Zawód wykonywany Adres zamieszkania Identyfikator (numer PESEL, o ile został nadany, a w przypadku jego braku – nazwa, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i data urodzenia) Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Objęty opieką Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r. (Dz. U. z 2026 r. poz. …)8) Dziennik Ustaw Imię i nazwisko I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą przeprowadzającego badanie profilaktyczne (numer kolejny badania …………….) KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO WZÓR WZÓR Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r. (Dz. U. z 2026 r. poz. 651)8)  Poz. 651 Nie Nie Nie Nie Tak Tak Tak Tak - Data badania - Data założenia karty dd m-c - - - rok Dziennik Ustaw *W razie braku skierowania od pracodawcy / placówki dydaktycznej i informacji o czynnikach szkodliwych i uciążliwych badanie profilaktyczne nie powinno być podejmowane. ◦ zgodne z informacjami zawartymi w skierowaniu od jednostki kierującej na badania Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące w miejscu pracy / odbywania praktycznej nauki zawodu, studiów lub studiów doktoranckich: ◦............................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................... ............................ ....................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ..................................... .............................................................................................. ............................................................................................................................. ................. Skierowanie od pracodawcy / placówki dydaktycznej*: Informacja o czynnikach szkodliwych na stanowisku pracy/nauki: Wyniki pomiarów czynników szkodliwych: Informacja o czynnikach uciążliwych na stanowisku pracy/nauki: Imię i nazwisko osoby badanej: …………………………………………………………………..  –7– Poz. 651

1. e)orzeczono stopień niepełnosprawności?
2. d)przyznano świadczenie rentowe?
3. c)badany(-
4. na)uległ(
5. a)wypadkowi w pracy?
6. b)lekarz wnioskował o zmianę stanowiska pracy ze względu na stan zdrowia? Tak Nie Okres zatrudnienia/nauki Czynniki szkodliwe/uciążliwe Okres zatrudnienia / nauki w narażeniu Kiedy? ....................................................... stopień, przyczyna (symbol niepełnosprawności) ................................................................................ Kiedy? ....................................................... opis skutków zdrowotnych wypadku ................................................................................................... ............................................................................................................................. ........................................................................................................ Kiedy? ....................................................... z jakiego powodu? Choroby zawodowej (Z); wypadku w pracy (W); ogólnego stanu zdrowia (O) Kiedy? ...................................................... z jakiego powodu? ............................................................................................................................. .... Jaką? ........................................................ Nr z wykazu chorób zawodowych: ........................................................................................................ Stanowisko pracy/ nauki Dziennik Ustaw
7. a)stwierdzono chorobę zawodową? Czy w przebiegu pracy zawodowej: Nazwa i adres pracodawcy / placówki dydaktycznej Dotychczasowe zatrudnienie / dotychczasowa praktyczna nauka zawodu, studia lub studia doktoranckie Imię i nazwisko osoby badanej: …………………………………………………………………..  –8– Poz. 651 Nie W przeszłości: Obecnie: Opis * W szczególności pod kątem występowania alergii (astmy), cukrzycy, choroby psychicznej, choroby serca, nadciśnienia tętniczego i nowotworów. Tak Dziennik Ustaw Inne problemy zdrowotne Palenie tytoniu: Inne używki Urazy czaszki Urazy układu ruchu Omdlenia Padaczka Inne choroby układu nerwowego Choroby psychiczne Cukrzyca Choroby narządu słuchu / choroby narządu głosu Choroby narządu wzroku Choroby układu krwiotwórczego Choroby układu krążenia Choroby układu oddechowego Choroby układu pokarmowego Choroby układu moczowo-płciowego Choroby układu ruchu Choroby skóry / uczulenia Choroby zakaźne/pasożytnicze Wywiad ginekologiczno-położniczy (miesiączka, ciąża, leki hormonalne) Wywiad rodzinny* Skargi badanego(-nej): ........................................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………………………………………... BADANIE PODMIOTOWE Imię i nazwisko osoby badanej: …………………………………………………………………..  –9– Poz. 651 Czy badany(-
8. na)przyjmuje leki? Jakie? Czy jest pod opieką poradni specjalistycznej? Jakiej? Czy badany(-
9. na)przebył(
10. a)zabieg(
11. i)operacyjny(-ne)? Jakie? Kiedy? Subiektywna ocena stanu zdrowia Tak Bardzo dobre Nie Imię i nazwisko osoby badanej: ………………………………………………………………….. Dobre Raczej dobre Opis – uwagi Raczej słabe Słabe  Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 651 Stan psychiczny Układ nerwowy Układ ruchu Układ moczowo-płciowy Jama brzuszna Układ sercowo-naczyniowy Klatka piersiowa Płuca Szyja Norma Patologia Nie badano Oczopląs: (obecny/nieobecny): Patologia (opis) Orientacyjne pole widzenia RR Dziennik Ustaw Nos Jama ustno-gardłowa Węzły chłonne Czaszka Odpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku „V”, przy czym stwierdzenie patologii powinno być uzupełnione jej opisem Skóra Romberg (........................) Układ równowagi Zez: tak/nie Tętno UL .......................... m Rozpoznawanie barw UP .......…............ m, Oko lewe Szept: Oko prawe Masa ciała Słuch Wzrok Wzrost BADANIE PRZEDMIOTOWE Imię i nazwisko osoby badanej: …………………………………………………………………..  – 11 – Poz. 651 Rodzaj badania Skierowanie do specjalisty Lp. Lp. Data skierowania Data skierowania Data konsultacji Wyniki konsultacji Wyniki badania istotne dla rodzaju czynników narażenia KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE Data wykonania badania BADANIA POMOCNICZE Imię i nazwisko osoby badanej: …………………………………………………………………..  Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 651 Rodzaj badania Nie □ Nie □ Tak □ Tak □ Uzasadnienie □ utracie zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy □ przeciwwskazaniach zdrowotnych do podjęcia lub kontynuowania nauki, studiów lub studiów doktoranckich □ przeciwwskazaniach zdrowotnych do pracy na stanowisku ..................................................................... .................... □ braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia lub kontynuowania nauki, studiów lub studiów doktoranckich □ braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na stanowisku ................................................................... .................. WYDANO ORZECZENIE O: Imię i nazwisko osoby badanej: ………………………………………………………………….. Dziennik Ustaw Dane adresowe jednostki podstawowej opieki zdrowotnej: ........................................................................................................................................................................................... Informacje dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej Zalecania: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Rozpoznanie: ............................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................... Uzasadnienie zmiany częstotliwości wykonywania badań: Zmiana częstotliwości wykonywania badań okresowych: Lp. Zakres badań poszerzony poza wskazówki metodyczne: Imię i nazwisko osoby badanej: …………………………………………………………………..  – 13 – Poz. 651 m-c - rok ....................................................................................... (podpis i oznaczenie uprawnionego lekarza1)) * Niepotrzebne skreślić. Objaśnienie: Należy podać następujące dane: 1) oznaczenie zgodne z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy. □ Dokumentację medyczną wydano osobie badanej / przesłano do jednostki odwoławczej* w dniu ......................... □ Badany(-
12. na)/ podmiot kierujący na badanie* odwołuje się od treści orzeczenia lekarskiego do ........................................................................................................ w dniu ........................ - Dziennik Ustaw Data następnego badania Data wydania orzeczenia dd UWAGI: .......................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................ □ inne □ potrzebie stosowania okularów lub szkieł kontaktowych korygujących wzrok podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 237 15 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy □ niezdolność do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na stwierdzoną chorobę zawodową lub skutki wypadku przy pracy □ podejrzenie powstania choroby zawodowej □ zagrożenie, jakie stwarza wykonywana praca dla zdrowia młodocianego □ szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie □ niezdolności badanego(-nej) do wykonywania dotychczasowej pracy i konieczności przeniesienia na inne stanowisko ze względu na: □ zmianę warunków pracy na dotychczas zajmowanym stanowisku pracy lub skrócenie czasu pracy lub przeniesienie pracownicy do innej pracy, a jeżeli to niemożliwe, zwolnienie jej na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy □ przeniesienie pracownicy do innej pracy, a jeżeli jest to niemożliwe, zwolnienie jej na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy □ przeciwwskazaniach zdrowotnych do wykonywania dotychczasowej pracy przez pracownicę w ciąży lub karmiącą dziecko uzasadniających:  – 14 – Poz. 651