📄 Tekst ustawy
DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 22 kwietnia 2026 r.
Poz. 553
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1)
z dnia 10 kwietnia 2026 r.
w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy
Na podstawie art. 107 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2025 r. poz. 1079 i 1794 oraz
z 2026 r. poz. 203) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1)
wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 106 ust. 1
ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, zwanej dalej „ustawą”;
2)
wzory załączników do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o których mowa w art. 106
ust. 2 i 4–7 ustawy;
3)
wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 106k
ust. 1 ustawy;
4)
wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 106l
ust. 1 ustawy;
5)
wzór formularza zgody, o którym mowa w art. 106l ust. 3 ustawy;
6)
szczegółowe wymogi techniczne dotyczące fotografii dołączanej do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia
na pobyt czasowy;
7)
szczegółowe wymogi dotyczące dołączania fotografii do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt
czasowy składanego w sposób, o którym mowa w art. 106c ust. 1 ustawy;
8)
liczbę fotografii dołączanych do wniosków o udzielenie cudzoziemcowi zezwoleń na pobyt czasowy, o których mowa
w art. 139a ust. 1 i art. 139o ust. 1 ustawy, oraz zezwoleń, o których mowa w art. 159 ust. 1 lub art. 160 pkt 1, 3, 4 lub
6 ustawy, udzielanych cudzoziemcowi przebywającemu poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;
9)
wymogi dotyczące dołączania dokumentów w postaci dokumentów elektronicznych lub odwzorowań cyfrowych dokumentów w postaci papierowej, w tym dokumentów niezbędnych do potwierdzenia danych zawartych we wniosku
o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i okoliczności uzasadniających ubieganie się o udzielenie tego zezwolenia,
dołączanych do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy składanego w sposób, o którym
mowa w art. 106c ust. 1 ustawy;
10) sposób pobierania odcisków linii papilarnych w celu wydania karty pobytu;
11) sposób utrwalania danych umieszczanych w karcie pobytu i przekazywania ich do spersonalizowania karty pobytu;
12) wzór informacji o pobranych odciskach linii papilarnych cudzoziemca lub ich braku;
13) wzór formularza, na którym cudzoziemiec składa wzór podpisu.
1)
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2
pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw
Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).
Dziennik Ustaw
–2–
Poz. 553
§ 2. 1. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1 ustawy, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
2. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 2 ustawy, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
3. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 4 ustawy, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.
4. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 5 ustawy, jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.
5. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 6 ustawy, jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.
6. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 7 ustawy, jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.
7. Wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 106k
ust. 1 ustawy, jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.
8. Wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 106l
ust. 1 ustawy, jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia.
9. Wzór formularza zgody, o którym mowa w art. 106l ust. 3 ustawy, jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia.
10. Wzór informacji o pobranych odciskach linii papilarnych cudzoziemca lub ich braku jest określony w załączniku nr 10
do rozporządzenia.
11. Wzór formularza, na którym cudzoziemiec składa wzór podpisu, jest określony w załączniku nr 11 do rozporządzenia.
§ 3. Fotografia dołączana do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy spełnia następujące
wymogi:
1)
jest nieuszkodzona, kolorowa, o dobrej ostrości;
2)
ma wymiary 35 × 45 mm;
3)
została wykonana niewcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;
4)
przedstawia wizerunek twarzy cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała
70–80 % fotografii, na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami nieprzesłoniętymi włosami z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowuje naturalny kolor jego skóry;
5)
przedstawia wyraźnie oczy cudzoziemca, zwłaszcza źrenice, a linia oczu cudzoziemca jest równoległa do górnej krawędzi fotografii.
§ 4. Do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy składanego w sposób, o którym mowa
w art. 106c ust. 1 ustawy, dołącza się plik zawierający fotografię w formacie JPG spełniającą wymogi, o których mowa
w § 3, o rozdzielczości co najmniej 684 × 883 piksele (szerokość × wysokość) i wielkości nieprzekraczającej 2,5 MB, tak
aby fotografia zachowywała proporcje odpowiadające fotografii o wymiarach 35 × 45 mm (szerokość × wysokość).
§ 5. Do wniosków o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o których mowa w art. 139a ust. 1
i art. 139o ust. 1 oraz zezwoleń, o których mowa w art. 159 ust. 1 i art. 160 pkt 1, 3, 4 lub 6 ustawy, udzielanych cudzoziemcowi przebywającemu poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dołącza się cztery fotografie cudzoziemca.
§ 6. Dokumenty dołączane do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy składanego w sposób, o którym mowa w art. 106c ust. 1 ustawy, w postaci dokumentów elektronicznych lub odwzorowań cyfrowych dokumentów w postaci papierowej, w tym dokumenty niezbędne do potwierdzenia danych zawartych we wniosku o udzielenie
zezwolenia na pobyt czasowy i okoliczności uzasadniających ubieganie się o udzielenie tego zezwolenia, dołącza się w postaci pliku o wielkości nieprzekraczającej 10 MB w przypadku pojedynczego pliku a suma wielkości wszystkich plików nie
może przekroczyć 50 MB, przy czym odwzorowania cyfrowe dokumentów w postaci papierowej sporządzone z należytą
starannością i jakością techniczną umożliwiającą zapoznanie się bez wątpliwości z treścią dokumentu, dołącza się w postaci
pliku w formacie PDF.
Dziennik Ustaw
–3–
Poz. 553
§ 7. 1. Od cudzoziemca ubiegającego się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy pobiera się odciski linii papilarnych
palców wskazujących obu dłoni za pomocą urządzenia do elektronicznego pobierania odcisków linii papilarnych.
2. W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jest jednego z tych palców, odciski
linii papilarnych pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych albo pary kciuków.
3. W przypadku gdy cudzoziemiec ma tylko jedną dłoń lub nie ma pary palców odpowiadających sobie w obu dłoniach,
pobiera się odcisk linii papilarnych palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest tego palca, odcisk linii papilarnych pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2.
4. W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych jest fizycznie niemożliwe, tych odcisków nie
pobiera się.
§ 8. 1. Dane, które są umieszczane w karcie pobytu, utrwala się w postaci elektronicznej w systemie teleinformatycznym,
o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy.
2. W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych było fizycznie niemożliwe, informację o braku
odcisków linii papilarnych z podaniem przyczyny braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych utrwala się w systemie
teleinformatycznym, o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy.
3. Przekazanie danych i informacji, o których mowa w ust. 1 i 2, do spersonalizowania karty pobytu następuje za pośrednictwem systemu teleinformatycznego, o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy.
§ 9. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 17 ustawy z dnia
21 listopada 2025 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1794).2)
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek
2)
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 25 listopada
2025 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy (Dz. U. poz. 1647), które traci moc z dniem
wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 18 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 21 listopada 2025 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1794).
Dziennik Ustaw
– 4 – Załączniki do rozporządzenia Ministra SprawPoz. 553
Wewnętrznych i Administracji
do rozporządzenia
Spraw
z dnia 10Załączniki
kwietnia
2026 r. (Dz.Ministra
U. poz.
...)Wewnętrznych
i Administracji z dnia 10 kwietnia 2026 r. (Dz. U. poz. 553)
Załącznik nr 1
Załącznik nr 1
WZÓR FORMULARZA WNIOSKU
O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY
WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY
Informacje do zapoznania się przed złożeniem wniosku /
Instructions to read before submitting the application / Instructions à lire avant de déposer la demande /
Информация, с которой следует ознакомиться перед подачей заявки
1)
2)
Wniosek składa się wyłącznie w postaci elektronicznej z wykorzystaniem usługi online za pośrednictwem Modułu Obsługi Spraw (MOS).
The application shall be submitted only in electronic form using the online service via Moduł Obsługi Spraw (MOS).
La demande est soumise exclusivement sous forme électronique en utilisant le service en ligne via Moduł Obsługi Spraw (MOS).
Заявка подается только в электронной форме с помощью онлайн-сервиса посредством Moduł Obsługi Spraw (MOS).
Wniosek wypełnia się w języku polskim.
The application should be filled in Polish.
La demande doit être remplie en polonais.
Заявка заполняется на польском языке.
3)
Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku danych lub informacji wnioskodawca zaznacza formułę: brak.
4)
W części A w rubryce „Data urodzenia” należy wpisać rok, miesiąc i dzień, a w razie braku dokumentu potwierdzającego datę urodzenia
należy wpisać prawdopodobny rok urodzenia.
All required fields should be filled in. In the absence of data or information, the applicant selects the formula: none.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En l’absence de données ou d’informations, le demandeur indique la mention: néant.
Следует заполнить все необходимые поля. При отсутствии данных или информации заявитель выбирает формулу: нет сведений.
In Part A, in the ”Date of birth” field, you must enter the year, month, and day; if there is no document confirming the date of birth, you should enter the
probable year of birth.
Dans la partie A, à la rubrique «Date de naissance», il convient d’indiquer l’année, le mois et le jour. En l’absence de document attestant la date de naissance,
il convient d’indiquer l’année de naissance probable.
В части A в графе «Дата рождения» необходимо указать год, месяц и день. При отсутствии документа, подтверждающего дату рождения, следует
указать предполагаемый год рождения.
5)
W części A w rubryce „Płeć” należy wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce „Stan cywilny” należy
użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
In Part A, in the ”Sex” field, ”M” should be entered for a male and ”K” for a female; in the ”Marital status” field the following terms should be used:
unmarried, married, divorced, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «État civil» – utilisez une des formulations suivantes:
célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.
В части А в графе «Пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе «Семейное положение» нужно использовать формулировки:
незамужняя, хoлocт, замужeм, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец.
6)
W części C należy wpisać dane dotyczące dokumentu podróży, a w przypadku gdy cudzoziemiec nie posiada ważnego dokumentu podróży
i nie ma możliwości jego uzyskania dane dotyczące innego dokumentu potwierdzającego tożsamość cudzoziemca.
In Part C, the details of the travel document shall be entered, and if the foreigner does not have a valid travel document and is unable to obtain one, shall enter
the details of another document confirming the foreigner’s identity.
Dans la partie C, il convient d’inscrire les données relatives au document de voyage et, si l’étranger ne possède pas de document de voyage valide et n'est pas
en mesure d’en obtenir un, les données relatives à un autre document confirmant l’identité de l’étranger.
В части С следует вписать данные, касающгееся проездного документа, а в случае, если у иностранца нет действительного проездного документа
и его получение невозможно – данные, касающееся иного документа, удостоверяющего личность иностранца.
7)
Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691), jeżeli we
wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek
pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego
do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, niekrótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje
pozostawienie podania bez rozpoznania.
Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2025, item 1691), if the application does not
indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the
application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than
seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined.
Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2025, pos. 1691), si la demande n’indique pas
l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée. Si la demande
ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, il faut appeler le demandeur à compléter la demande dans le délai imparti d’au moins sept jours, en
l’avertissant que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.
Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (Законодательный вестник за 2025 г., пoл. 1691), если
в заявке не указан адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена
без рассмотрения. Если заявление не соответствует другим требованиям, которые установлены положениями закона, следует вызвать подающего
заявление для устранения недостатков в определенный срок, не меньше семи дней, с объяснением того, что при не устранении этих недостатков
заявление будет оставлено без рассмотрения.
1
Dziennik Ustaw
8)
–5–
Poz. 553
Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy
w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji, zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej
Karty UE albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem pobytu cudzoziemca jest
wykonywanie pracy przez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej, którą utworzył lub
której udziały lub akcje objął lub nabył lub prowadzenie spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej przez komplementariusza,
lub działanie w charakterze prokurenta, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego wypełniony przez
podmiot powierzający mu pracę załącznik nr 1.
The foreigner applying for the temporary residence and work permit, the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high
qualifications, temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder or the temporary residence permit to conduct
a business activity, if the purpose of the foreigner’s stay is a performance of a paid activity by acting as a member of the board of directors of a private limited
liability or a joint stock company, which he founded, or which shares he took up or purchased, or conducting affairs of a limited partnership or joint stock
limited partnership company by a general partner, or acting as a plenipotentiary, while submitting the application, shall attach the annex No. 1, filled in by an
entity entrusting performance of paid activity to the foreigner.
L’étranger qui demande un permis de séjour temporaire et de travail, d’un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée
professionnelle, d’un permis de séjour temporaire aux fins de mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne ou pour exercer un activité
économique, si le but de ce séjour de l’étranger est l’exercice de fonction au sein d'une société à responsabilité limitée ou d’une société anonyme, qu’il a créée
ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis des parts ou des actions, ou bien la direction d’une société encommandite ou en commandite par actions par le
commanditaire, ou bien agir en qualité de mandataire, l’annexe nº1, dûment rempli par l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger, doit être joint à la
demande.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание и работу; разрешения на временное пребывание для выполнения
работы по специальности, требующей высокой квалификации; разрешения на временное проживание в целях долгосрочной мобильности
владельца Голубой карты ЕС; а также разрешения на временное пребывание для осуществления хозяйственной деятельности, если целью
пребывания иностранца является выполнение работы, которая заключается в выполнении функций в правлении общества с ограниченной
ответственностью или акционерного общества, которое он создал, или же принял, либо приобрел взносы или акции, или управление
коммандитным товариществом или коммандитно-акционерным товариществом во главе с генеральным партнёром, или деятельность на основании
доверенности, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №1, заполненное субъектом,
поручающим ему выполнение работы.
9)
Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich
kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE, składając wniosek
o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 2.
The foreigner applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or temporary residence permit for
the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder, while submitting the application, shall attach the annex No. 2.
L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou permis de séjour temporaire aux fins
de mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne, il faut aussi joindre à la demande l’annexe nº2 dûment rempli.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности требующей,
высокой квалификации или разрешения на временное проживание в целях долгосрочной мобильности владельца Голубой карты ЕС, подавая заявку
на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №2.
10) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty lub zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza,
składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 3.
The foreigner applying for the temporary residence permit for a trainee or for a volunteer, while submitting the application, shall attach the annex No. 3.
L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire pour un stagiaire ou un permis de séjour temporaire pour un volontaire, il faut joindre à la demande
l’annexe nº3 dûment rempli.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание для стажера или разрешения на временное пребывание для
волонтера, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №3.
11) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenia na pobyt
czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego
załącznik nr 4.
The foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the
purpose of long-term mobility of a researcher, while submitting the application, shall attach the annex No. 4.
L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée d’un
chercheur, il faut joindre à la demande l’annexe nº4 dûment rempli.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью проведения исследования или разрешения на временное
пребывание с целью долгосрочной мобильности исследователя, требующей, высокой квалификации, подавая заявку на предоставление разрешения
на временное пребывание, прилагает к ней приложение №4.
12) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu kształcenia się na studiach, składając wniosek o udzielenie
zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 5.
The foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of studies, while submitting the application, shall attach the annex No. 5.
L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire aux fins d’études il faut joindre à la demande l’annexe nº5 dûment rempli.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью обучения в высшем учебном заведении, подавая заявку на
предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №5.
13) Załączniki nr 1, nr 2, nr 3, nr 4 i nr 5, o których mowa w pkt 8–12, składa się wyłącznie w postaci elektronicznej z wykorzystaniem usługi
online za pośrednictwem Modułu Obsługi Spraw (MOS). W przypadku załączników nr 1, nr 3 i nr 5 na wskazany we wniosku adres poczty
elektronicznej: podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi, na rzecz którego cudzoziemiec ma wykonywać pracę, organizatora stażu,
jednostki organizacyjnej, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz, albo jednostki prowadzącej studia
zostanie wysłana wiadomość zawierająca odnośnik umożliwiający wypełnienie tych załączników za pośrednictwem Modułu Obsługi Spraw
(MOS).
Annexes No. 1, No. 2, No. 3, No. 4 and No. 5, referred to in points 8–12, shall be submitted exclusively in electronic form using the online service via Moduł
Obsługi Spraw (MOS). In the case of Annexes No. 1, No. 3 and No. 5, a message containing a link enabling the completion of these annexes through Moduł
Obsługi Spraw (MOS) shall be sent to the e-mail address indicated in the application: of the entity entrusting work to the foreigner for whose benefit the
foreigner is to perform work, of the internship organiser, of the organisational unit for which the foreigner is to perform services as a volunteer, or of the
institution conducting the studies.
Les annexes n°1, n°2, n°3, n°4 et n°5, mentionnées aux points 8 à 12, doivent être soumises exclusivement sous forme électronique au moyen du service en
ligne via Moduł Obsługi Spraw (MOS). Pour les annexes n°1, n°3 et n°5, un message contenant un lien permettant de remplir ces annexes via Moduł Obsługi
Spraw (MOS) sera envoyé à l’adresse électronique indiquée dans la demande: de l’entité confiant le travail à l’étranger, au profit de laquelle l’étranger
effectuera le travail, de l’organisateur du stage, de l’unité organisationnelle pour laquelle l’étranger exercera des services en tant que volontaire, ou de
l’établissement d’enseignement supérieur.
2
Dziennik Ustaw
–6–
Poz. 553
Приложения №1, №2, №3, №4 и №5, упомянутые в пунктах 8–12, подается только в электронной форме с помощью онлайн-сервиса посредством
Moduł Obsługi Spraw (MOS). В случае Приложений №1, №3 и №5, на указанный в заявке адрес электронной почты: субъекта, поручающего работу
иностранцу, в пользу которого иностранец будет выполнять работу, организатора стажировки, организационной единицы, в пользу которой
иностранец будет выполнять услуги в качестве волонтера, либо единицы, ведущей обучение, будет отправлено сообщение со ссылкой,
позволяющей заполнить эти приложения посредством Moduł Obsługi Spraw (MOS).
14) Do wniosku dołącza się plik zawierający fotografię w formacie JPG, wykonaną niewcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia
wniosku, o rozdzielczości co najmniej 684 × 883 piksele (szerokość × wysokość) i wielkości nieprzekraczającej 2,5 MB, tak aby fotografia
zachowywała proporcje odpowiadające fotografii o wymiarach 35 × 45 mm (szerokość × wysokość) i przedstawiała:
a) wizerunek twarzy cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80 % fotografii, na
jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami nieprzesłoniętymi włosami z naturalnym
wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowywała naturalny kolor jego skóry,
b) wyraźnie oczy, zwłaszcza źrenice, a linia oczu powinna być równoległa do górnej krawędzi fotografii.
The application shall be accompanied by a photograph in JPG format, taken no earlier than 6 months prior to the date of submitting the application, with
a resolution of at least 684 × 883 pixels (width × height) and a size not exceeding 2,5 MB, so that the photograph retains proportions corresponding to a 35 ×
45 mm (width × height) photograph and representing:
a) an image of the face of the foreigner from top of the head to the upper part of the shoulders, so that the face occupies 70 –80 % of the photograph, against
a uniform light background, in a frontal position, looking straight ahead with the eyes open not obscured by hair with a natural expression on the face
and the mouth closed, and reproducing the natural colour of his/her skin,
b) eyes clearly, especially the pupils, the eye line should be parallel to the top edge of the photograph.
La demande doit être accompagnée d’un fichier contenant une photographie au format JPG, prise au plus tôt 6 mois avant la date de soumission de la demande,
avec une résolution d’au moins 684 × 883 pixels (largeur × hauteur) et une taille ne dépassant pas 2,5 Mo, de sorte que la photographie conserve des
proportions correspondant à une photographie de dimensions 35 × 45 mm (largeur × hauteur) et montre:
a) l’image du visage de l’étranger, de la pointe de la tête jusqu’à la partie supérieure des épaules, de sorte que le visage occupe 70–80 % de la photographie,
sur un fond clair uniforme, en position frontale, regardant droit devant avec les yeux ouverts sans cheveux couvrant le visage avec une expression
naturelle et les lèvres fermées, et reflétant la couleur naturelle de sa peau,
b) les yeux clairement visibles, en particulier les pupilles, la ligne des yeux doit être parallèle au bord supérieur de la photographie.
К заявке прилагается файл с фотографией в формате JPG, сделанной не ранее чем за 6 месяцев до полачи заявки, с разрешением не менее 684 ×
883 пикселей (ширина × высота) и размером не более 2,5 МБ, чтобы фотография сохраняла пропорции, соответствующие фотографии размером
35 × 45 мм (ширина × высота), и на ней было изображено:
a) лицо иностранца с верхней части головы до верхней части плеч, так, чтобы лицо занимало 70 –80 % фотографии, на однородном светлом
фоне, в анфас, смотрящего прямо вперед, с открытыми глазами непокрытыми волосами с естественным выражением лица и закрытым ртом,
с естественным цветом его кожи,
b) четко видны глаза, особенно зрачки, линия глаз должна быть параллельна верхнему краю фотографии.
15) Dołączana do wniosku fotografia powinna odzwierciedlać w sposób niebudzący uzasadnionych wątpliwości wizerunek twarzy
cudzoziemca, przedstawiający ją bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami. Cudzoziemiec z wrodzonymi lub nabytymi wadami
narządu wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą go w okularach z ciemnymi szkłami. W takim przypadku
cudzoziemiec do wniosku dołącza również dokumenty potwierdzające niepełnosprawność, a w przypadku braku możliwości ich
przedstawienia swoje oświadczenie o niepełnosprawności. Cudzoziemiec noszący nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania
może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą go w nakryciu głowy, o ile wizerunek twarzy jest w pełni widoczny. W takim
przypadku do wniosku dołącza swoje oświadczenie o przynależności do wspólnoty wyznaniowej. W uzasadnionych przypadkach
cudzoziemiec może dołączyć fotografię przedstawiającą go z zamkniętymi oczami, innym niż naturalny wyrazem twarzy lub z otwartymi
ustami.
The photograph attached to the application should clearly and reliably reflect the foreigner’s facial image, showing the face without any head covering or
dark glasses. The foreigner with a visual disability, either congenital or acquired, may attach to the application a photograph showing them wearing dark
glasses. In such a case, the foreigner shall also attach documents confirming their disability, or, if such documents cannot be provided, a personal statement
confirming the disability. The foreigner who wears a head covering in accordance with the rules of their religion may attach a photograph showing them
wearing the head covering, provided that the face is fully visible. In such a case, the foreigner shall attach a personal statement confirming their affiliation
with a religious community. In justified cases, the foreigner may attach a photograph showing them with closed eyes, a facial expression other than a natural
one, or with an open mouth.
La photographie jointe à la demande doit refléter clairement et fidèlement l’image faciale de l’étranger, montrant le visage sans couvre-chef ni lunettes noires.
L’étranger atteint d’un handicap visuel, congénital ou acquis, peut joindre à sa demande une photographie le montrant portant des lunettes noires. Dans ce
cas, l’étranger doit également joindre des documents confirmant son handicap ou, si ces documents ne peuvent être fournis, une déclaration personnelle
confirmant le handicap. Les étrangers qui portent un couvre-chef conformément aux règles de leur religion peuvent joindre une photographie les montrant
portant ce couvre-chef, à condition que leur visage soit entièrement visible. Dans ce cas, les étrangers doivent joindre une déclaration personnelle confirmant
leur appartenance à une communauté religieuse. Dans des cas justifiés, les étrangers peuvent joindre une photographie les montrant les yeux fermés, avec une
expression faciale autre que naturelle ou la bouche ouverte.
Фотография, прилагаемая к заявке, должна отражать, способом не возбуждающим обоснованных сомнений, изображение лица иностранца, без
головного убора и без очков с затемненными стеклами. Иностранец с врожденными или приобретенными нарушениями зрения может приложить
к заявке свою фотографию, на которой он в очках с затемненными стеклами. В таком случае иностранец должен также приложить к заявке
документы, подтверждающие инвалидность, а в случае если нет возможности представить официальные документы - собственную декларацию об
инвалидности. Иностранец, носящий головной убор в соответствии со своими религиозными убеждениями, может приложить к заявке свою
фотографию, на которой он в головном уборе при условии, что изображение его лица полностью видно. В таком случае к заявке необходимо
приложить собственную декларацию о принадлежности к религиозной общине. В обоснованных случаях иностранец может приложить
фотографию, на которой у него закрытые глаза, выражение лица, отличное от естественного, или открытый рот.
16) Do wniosku dołącza się odwzorowanie cyfrowe wszystkich stron ważnego dokumentu podróży lub innego dokumentu potwierdzającego
tożsamość, w przypadku gdy cudzoziemiec nie posiada ważnego dokumentu podróży i nie ma możliwości jego uzyskania.
The application shall be accompanied by a digital copy of all pages of a valid travel document or other document confirming identity, if the foreigner does
not have a valid travel document and is unable to obtain one.
La demande est accompagnée d’une copie numérique de toutes les pages du document de voyage valide ou d’un autre document prouvant l’identité, si
l’étranger ne possède pas de document de voyage valide et n’a pas la possibilité d’en obtenir un.
К заявке необходимо приложить цифровое воспроизведение всех страниц действительного проездного документа или иного документа,
удостоверяющего личность, в случае если у иностранца нет действительного проездного документа и нет возможности его получить .
17) Wniosek podpisuje cudzoziemiec, którego wniosek dotyczy. W imieniu osoby nieposiadającej zdolności do czynności prawnych lub
posiadającej ograniczoną zdolność do czynności prawnych wniosek podpisuje jedno z rodziców, opiekun lub kurator.
The application shall be signed by the foreigner to whom the application relates. On behalf of a person without legal capacity or who has limited legal capacity,
the application shall be signed by one of the parents, guardian or custodian.
3
Dziennik Ustaw
–7–
Poz. 553
La demande doit être signée par l’étranger concerné. Dans le cas d’une personne dépourvue de capacité juridique ou disposant d’une capacité juridique
limitée, la demande doit être signée par l’un des parents, un tuteur ou un curateur.
Заявку подписывает иностранец, к которому она относится. В случае лица, не обладающего дееспособностью или обладающего ограниченной
дееспособностью, заявку подписывает один из родителей, опекун или попечитель.
18) Wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy uznaje się za złożony, w przypadku gdy zostaną spełnione łącznie następujące warunki:
a) wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy wraz z załącznikami do tego wniosku został opatrzony kwalifikowanym podpisem
elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym,
b) cudzoziemiec lub osoba, która w imieniu cudzoziemca złożyła wniosek, to jest jedno z rodziców, opiekun lub kurator, otrzyma
urzędowe poświadczenie odbioru wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy.
An application for a temporary residence permit is considered submitted when the following conditions are met jointly:
a) the application for a temporary residence permit, together with its attachments, has been signed with a qualified electronic signature, personal signature,
or trusted signature, and
b) the foreigner or the person who submitted the application on behalf of the foreigner – i.e. one of the parents, a legal guardian, or a custodian – has
received an official confirmation of receipt of the application for a temporary residence permit.
La demande de titre de séjour temporaire est considérée comme déposée lorsque les conditions suivantes sont remplies simultanément:
a) la demande de titre de séjour temporaire, accompagnée de ses pièces jointes, a été signée par une signature électronique qualifiée, une signature
personnelle ou une signature de confiance, et
b) l’étranger ou la personne ayant déposé la demande en son nom, c’est-à-dire l’un des parents, le tuteur ou le curateur, reçoit un accusé de réception
officiel de la demande de titre de séjour temporaire.
Заявку о предоставлении разрешения на проживание долгосрочного резидента Европейского Союза считается поданной, если одновременно
выполнены следующие условия:
a) заявка о предоставлении разрешения на проживание долгосрочного резидента Европейского Союза подписана квалифицированной
электронной подписью, личной подписью или доверенной подписью,
b) иностранец или лицо, подавшее заявку от его имени – то есть один из родителей, опекун или попечитель – получил официальное
подтверждение получения заявки о предоставлении разрешения на проживание долгосрочного резидента Европейского Союза.
4
Dziennik Ustaw
–8–
Poz. 553
/
rok / year / année / год
/
miesiąc / month / mois /
месяц
dzień /
day / jour /
день
(data złożenia wniosku) /
(date of submission the application) / (date du dépôt de la demande) /
(дата составлени заявки)
WNIOSEK
O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY
APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT
LA DEMANDE DE PERMIS DE SÉJOUR TEMPORAIRE
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ
ПРЕБЫВАНИЕ
Do / to / à / для ............................................................................................................................. ........................................................
(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) /
(dénomination de l’autorité auprès de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)
A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER
PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА
1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:
2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /
Noms précédents / Предыдущиeе фамилии:
3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de
famille / Родовая фамилия:
4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom
(prénoms) / Имя (имена):
5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name
(names) / Prénom (prénoms) précédents /
Предыдущиeе имя (имена):
6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père /
Имя отца:
7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la
mère / Имя матери:
8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden
name / Nom de jeune fille de la mère / Девичья
фамилия матери:
9. Data urodzenia / Date of birth / Date de
naissance / Дата рождения:
/
rok / year / année / год
miesiąc / month / mois /
месяц
/
dzień / day /
jour / день
10. Płeć / Sex / Sexe / Пол:
11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de
naissance / Место рождения:
12. Państwo urodzenia / Country of birth /
Pays de naissance / Страна рождения:
13. Narodowość / Nationality / Origine /
Национальность:
5
Dziennik Ustaw
–9–
Poz. 553
14. Obywatelstwo (obywatelstwa) /
Citizenship (citizenships) / Nationalité
(nationalités) / Гражданство (гражданства):
15. Stan cywilny / Marital status / État civil /
Семейное положение:
16. Wykształcenie / Education / Niveau d’études /
Образование:
17. Rysopis / Description / Description /
Словесный портрет:
Wzrost / Height / Taille / Рост:
cm
Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux /
Цвет глаз:
Znaki szczególne / Special marks / Signes
particuliers / Особые приметы:
18. Numer PESEL (jeżeli został nadany) /
PESEL number (if applicable) / Numéro
PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если
таковой имеется):
19. Numer telefonu / Telephone number /
Numéro de téléphone / Номер телефона:
20. Adres poczty elektronicznej / E-mail
address / Adresse email / Адрес электронной
почты:
B.
ADRES CUDZOZIEMCA / FOREIGNER’S ADDRESS / ADRESSE DE L’ÉTRANGER / АДРЕС
ИНОСТРАНЦА
I.
Adres w kraju pochodzenia / Address in the country of origin / Adresse dans le pays d’origine / Адрес в стране
происхождения
1. Kraj / Country / Pays / Страна:
2. Województwo / Obwód / Prowincja /
Stan / Voivodeship / District / Province /
State / Voïvodie / District / Province / État /
Boеводство / Область / Провинция / Штат:
3. Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo /
County / Region / District / Borough / Comté /
Région / District / Arrondissement / Повят /
Регион / Район / Округ:
4. Gmina / Municipality / Commune / Гмина:
5. Miejscowość / City / Localité / Населенный
пункт:
6. Ulica / Street / Rue / Улица:
7. Numer domu / House number / Numéro du
bâtiment / Номер дома:
8. Numer mieszkania /
Apartment number / Numéro
d’appartement / Номер
квартиры:
9. Kod pocztowy / Postal code / Code postal /
Почтовый индекс:
6
Dziennik Ustaw
II.
– 10 –
Poz. 553
Adres w kraju poprzedniego zamieszkania / Address in the previous country of residence / Adresse dans le pays de résidence
précédente / Адрес в стране предыдущего проживания
1. Kraj / Country / Pays / Страна:
2. Województwo / Obwód / Prowincja /
Stan / Voivodeship / District / Province /
State / Voïvodie / District / Province / État /
Boеводство / Область / Провинция / Штат:
3. Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo /
County / Region / District / Borough / Comté /
Région / District / Arrondissement / Повят /
Регион / Район / Округ:
4. Gmina / Municipality / Commune / Гмина:
5. Miejscowość / City / Localité / Населенный
пункт:
6. Ulica / Street / Rue / Улица:
7. Numer domu / House number / Numéro du
8. Numer mieszkania /
bâtiment / Номер дома:
Apartment number / Numéro
d’appartement / Номер
квартиры:
9. Kod pocztowy / Postal code / Code postal /
Почтовый индекс:
C. DANE DOTYCZĄCE / DATA CONCERNING / DONNÉES CONCERNANT / ДАННЫЕ, КАСАЮЩИЕСЯ:
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę i wypełnić ją) / (tick the appropriate box with ”X” and fill it in) / (mettre un «X» dans la case adéquate et remplissez-la) /
(обозначить знаком «X» соответствующую графу и заполните ее)
dokumentu podróży cudzoziemca / foreigner’s travel document / document de voyage du ressortissant étranger / проездной
документ иностранца
Seria / Series /
Série / Серия:
Numer / Number /
Numéro / Номер:
Data wydania / Date
of issue / Date de délivrance /
Дата выдачи:
/
rok / year / année / год
/
miesiąc / month / mois /
месяц
dzień /
day / jour /
день
Data upływu
ważności / Expiry
date / Date de validité /
Дата истечения
срока действия:
/
rok / year / année / год
/
miesiąc / month / mois /
месяц
dzień /
day / jour /
день
Nazwa i kraj organu wydającego / Name and
country of the issuing authority / Nom et pays de
l’autorité de délivrance / Название и страна
выдавшего органа:
Liczba osób wpisanych do dokumentu
podróży / Number of other persons entered in the
travel document / Nombre d’autres personnes
inscrites dans le document de voyage / Количество
других лиц, вписанных в проездной документ:
dokumentu tożsamości lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość / identity document or other document confirming
identity / document d’identité ou autre document attestant de l’identité / удостоверение личности или другой документ,
подтверждающий личность
Seria / Series /
Série / Серия:
Numer / Number /
Numéro / Номер:
7
Dziennik Ustaw
– 11 –
Data wydania / Date
of issue / Date de délivrance /
Дата выдачи:
/
rok / year / année / год
/
miesiąc / month / mois /
месяц
dzień /
day / jour /
день
Poz. 553
Data upływu
ważności / Expiry
date / Date de
validité / Дата
истечения срока
действия:
/
rok / year / année / год
/
miesiąc / month / mois /
месяц
dzień /
day / jour /
день
Nazwa i kraj organu wydającego / Name and
country of the issuing authority / Nom et pays de
l’autorité de délivrance / Название и страна
выдавшего органа:
D. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE
L’ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА
1. Województwo / Voivodship / Voïvodie /
Воеводство:
2. Powiat / District / District / Повет:
3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина:
4. Miejscowość / City / Localité / Населенный
пункт:
5. Ulica / Street / Rue / Улица:
6. Numer domu / House number / Numéro du
bâtiment / Номер дома:
7. Numer mieszkania / Apartment number /
Numéro d’appartement / Номер квартиры:
8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal /
Почтовый индекс:
–
E. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES /
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
I.
Główny cel pobytu uzasadniający udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy / The main purpose of stay / L’objet principal du
séjour / Основная цель пребывания:
Uwaga! Należy wybrać tylko jeden cel pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / Attention! Only one purpose of stay in the territory of the
Republic of Poland shall be chosen. / Attention! Il faut choisir uniquement un seul objet du séjour sur le territoire de la République de Pologne. /
Внимание! Необходимо выбрать только одну цель пребывания на территории Республики Польша.
1)
wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / выполнение работы
2)
wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice du travail
exigéant de hautes qualités professionnelles / выполнение работы по специальности, требующей высокой квалификации
3)
mobilność długoterminowa posiadacza Niebieskiej Karty UE / long-term mobility of the EU Blue Card holder / mobilité de longue durée mobilité à long terme du
titulaire de la carte bleue européenne / долгосрочная мобильность обладателя Голубой карты ЕС
4)
wykonywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance of a paid
activity by the foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant étranger délégué par un employeur
étranger sur le territoire polonaise / выполнение работы иностранцем, который командирован иностранным работодателем на территорию Республики Польша
5)
prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise d’activité économique / осуществление хозяйственной деятельности
6)
podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich albo kształcenie się
w szkole doktorskiej / undertaking or continuation of full-time first or second degree studies or full-time uniform master’s degree studies, or doctorate studies / entreprise ou
poursuite des études à plein temps: des études supérieures de premier cycle ou de second cycle ou des études de maîtrise uniformes ou des études dans une école doctorale /
начало или продолжение очного обучения: бакалавриат или магистратура или специалитет либо обучение в докторантуре
7)
prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych / conducting research or development / recherche scientifique ou travaux de développement / проведение научных
исследований или работ по развитию
8)
mobilność długoterminowa naukowca / long-term mobility of a researcher / mobilité de longue durée du chercheur / долгосрочная мобильность исследователя
8
Dziennik Ustaw
– 12 –
Poz. 553
odbycie stażu / training / effectuer un stage / прохождение стажировки
9)
10)
udział w programie wolontariatu europejskiego / participation in the European Voluntary Service program / participation au programme de service volontaire européen / участие в программе
Европейской волонтерской службы
11)
pobyt z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay with a citizen of the Republic of Poland / séjour avec un citoyen de la République de Pologne / пребывание с гражданином
Республики Польша
12)
pobyt z cudzoziemcem / stay with the foreigner / séjour avec un ressortissant étranger / пребывание с иностранцем
13)
mobilność długoterminowa członka rodziny naukowca / long-term mobility of a family member of a researcher / mobilité de longue durée d’un membre de la famille d’un
chercheur / долгосрочная мобильность члена семьи исследователя
14)
okoliczności związane z byciem ofiarą handlu ludźmi / circumstances associated with being a victim of human trafficking / circonstances concernant le fait d’être victime de la
traite des êtres humains / обстоятельства, связанные с тем, что иностранец стал жертвой торговли людьми
15)
okoliczności wymagające krótkotrwałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / circumstances requiring a short-term stay in the territory of the Republic of Poland /
circonstances nécessitant un séjour de courte durée sur le territoire de la République de Pologne / обстоятельства, которые требуют кратковременного пребывания на
территории Республики Польшa
16)
17)
przedłużenie pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze względu na pracę sezonową / extension of stay in the territory of the Republic of Poland due to
seasonal work / prolongement du séjour sur le territoire de la République de Pologne pour raison de travail saisonnier / продолжение пребывания на территории Республики Польша,
учитывая сезонную работу
inne okoliczności (należy określić jakie) / other circumstances (please specify) / autres circonstances (Il faut les préciser) / другие обстоятельства (cледует пояснить
ель)
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
II.
Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner’s family living on
the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de
Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие на территории Республики Польша:
Płeć /
Imię i nazwisko / Name and
Sex /
surname / Nom et prénom /
Sexe /
Имя и фамилия
Пол
Stopień
Data
pokrewieństwa /
urodzenia /
Degree
Date of birth /
of kinship /
Date de
Niveau
naissance /
de parenté /
Дата
Степень родства
рождения
Obywatelstwo
(obywatelstwa) /
Citizenship
(citizenships) /
Nationalité
(nationalités) /
Гражданство
(гражданства)
Miejsce zamieszkania /
Place of residence / Lieu de résidence /
Место жительства
Czy ubiega się
o udzielenie
zezwolenia na pobyt
czasowy? /
Is he/she applying for
a temporary residence
permit? /
Est-ce qu’il (elle)
demande
un permis de séjour
temporaire? /
Ходатайствуется ли
о предоставлении
разрешения
на временное
пребывание?
Czy pozostaje na
utrzymaniu
cudzoziemca?
(tak/nie) / Is he/she
a dependent of the
foreigner? (yes/no) /
Est-ce que la personne
dépend financièrement
de lʼétranger?
(oui/non) / Остается
на содержании
иностранца? (да/нет)
1.
2.
3.
4.
5
6.
III.
Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreignerʼs stay in the territory of the Republic of Poland / Séjour
de l’étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша:
a)
poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays in the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire
de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:
(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of the stay) / (périodes et base legale de séjour) / (периоды и основание пребывания)
9
Dziennik Ustaw
– 13 –
Poz. 553
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République
b)
de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша:
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /
(обозначить знаком «X» соответствующую графу)
1. Czy przebywa Pan(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the territory
Tak / Yes / Oui / Да
of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de
Pologne? / Пребываете ли Вы на территории Республики Польша?
2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Please
provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland / Indiquez la date de
la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne / Прошу обозначить дату
Вашего последнего въезда на территорию Республики Польша
/
rok / year / année / год
Nie / No / Non / Нет
/
miesiąc / month / mois /
месяц
dzień / day /
jour / день
3. Na jakiej podstawie przebywa Pan(-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay in the territory of the Republic of Poland?
/ En vertu de quoi séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / На каком основании Вы пребываете в настоящее время на территории Республики
Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /
(обозначить знаком «X» соответствующую графу)
IV.
1)
ruchu bezwizowego / visa-free regime / circulation sans visa / безвизового движения
2)
wizy / visa / visa / визы
3)
zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de séjour temporaire / разрешения на временное пребывание
4)
dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other
Schengen Member State / le document authorisant l`entrée et le séjour delivré par un État membre de l`espace Schengen / документа, разрешающего въезд и
пребывание, выданного другим государством Шенгенской зоны
Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres
pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of
stay) / Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays,
période deséjour) / Зарубежные поездки и пребывание иностранца вне территории Республики Польша в течение последних
5 лет (государство, период пребывания):
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
V.
Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner’s means of
subsistence / Informations sur les moyens de subsistance d’étranger / Информация о финансовых средствах для покрытия
расходов на содержание иностранца:
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
VI.
Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance /
Informations sur l’assurance médicale de l’étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца:
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
10
Dziennik Ustaw
– 14 –
Poz. 553
VII. Czy jest Pan(-i) zatrzymany(-na) albo umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został wobec
Pana(-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan(-i) karę pozbawienia wolności
lub czy zastosowano wobec Pana(-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed in a guarded centre or
detention centre for foreigners, has any preventive measure been applied against you in the form of a ban on leaving the country,
are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre
de surveillence ou dans un centre de détention pour les étrangers, êtes-vous soumis(e) à une mesure préventive sous la forme d’une
interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Являетесь
ли Вы задержаными, находитесь ли Вы в охраняемом центре или под стражей для иностранцев, была ли по отношению к
Вам применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбываете ли Вы наказание в виде лишения свободы,
а также применено ли по отношению к Вам временное заключение под стражу?
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. Czy był(-a) Pan(-i) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the
territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? /
Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории Республики Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) /
(обозначить знаком «X» соответствующую графу)
Tаk / Yes / Oui / Да
Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? / Quand? Pour quel acte? Quel
était le verdict? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен?
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________ …
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.