{"html": "<div class=\"lf-doc\"><p class=\"lf-p\">квалификации, вид документа, подтверждающего ее наличие): ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ IV. Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej co najmniej przez okres 12 miesięcy na podstawie wydanego przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence in another Member State of the European Union for a period of at least 12 months on the basis of a residence document issued by that State with the “EU Blue Card” remark (state, period of stay, specific information concerning that document) / Séjour dans un autre pays membre de L’Union Européenne pendant une période d’au moins 12 mois sur la base d’un titre de séjour émis par ce pays muni d’annotation «Carte bleue UE» (pays, durée du séjour et caractéristique du titre) / Проживание в другом членском государстве Европейского Союза в период не менее 12 месяцев на основании выданного этим государством документа пребывания с аннотацией «Голубая Карта ЕС» (государство, период пребывания, а также данные, касающиеся документа):</p>\n<p class=\"lf-p\">Państwo / State / Pays / Государство:</p>\n<p class=\"lf-p\">3.</p>\n<p class=\"lf-p\">4.</p>\n<p class=\"lf-p\">Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour / Период пребывания: dni / days/ jours / день 5.</p>\n<p class=\"lf-p\">6.</p>\n<p class=\"lf-p\">Seria / Series / Série / Cерия:</p>\n<p class=\"lf-p\">Numer / Number / 7.</p>\n<p class=\"lf-p\">Numéro / Номер:</p>\n<p class=\"lf-p\">8.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: / rok / year / année / год 9.</p>\n<p class=\"lf-p\">Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:</p>\n<p class=\"lf-p\">Data upływu ważności / / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 10.</p>\n<p class=\"lf-p\">11.</p>\n<p class=\"lf-p\">V.</p>\n<p class=\"lf-p\">Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej co najmniej przez okres 6 miesięcy na podstawie wydanego przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” w związku z korzystaniem z mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence in another Member State of the European Union for a period of at least 6 months on the basis of a residence document issued by that State with the “EU Blue Card” remark (state, period of stay, specific information concerning that document) / Séjour dans un autre pays membre de L’Union Européenne pendant une période d’au moins 6 mois sur la base d’un titre de séjour émis par ce pays muni d’annotation «Carte bleue UE» (pays, durée du séjour et caractéristique du titre) / Проживание в другом членском государстве Европейского Союза в период не менее 6 месяцев на основании выданного этим государством документа пребывания с аннотацией «Голубая Карта ЕС» (государство, период пребывания, а также данные, касающиеся документа):</p>\n<p class=\"lf-p\">Państwo / State / Pays / Государство:</p>\n<p class=\"lf-p\">1.</p>\n<p class=\"lf-p\">2.</p>\n<p class=\"lf-p\">Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour / Период пребывания:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>dni / days/ jours / день 4.</div>\n<p class=\"lf-p\">Seria / Series / Série / Cерия:</p>\n<p class=\"lf-p\">Numer / Number / Numéro / Номер:</p>\n<p class=\"lf-p\">5.</p>\n<p class=\"lf-p\">6.</p>\n<p class=\"lf-p\">2  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>27 – Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: / rok / year / année / год 7.</div>\n<p class=\"lf-p\">Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:</p>\n<p class=\"lf-p\">Data upływu ważności / / miesiąc / month / mois / месяц Poz. 553 dzień / day / jour / день Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 8.</p>\n<p class=\"lf-p\">9.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data / Date / Date / Дата: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная подпись 3  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>28 – Poz. 553 Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR WZÓR Załącznik nr 3 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty lub zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza (w celu udziału w programie wolontariatu europejskiego).</div>\n<p class=\"lf-p\">Annex No. 3 to the application for the temporary residence permit attached by the foreigner who is applying for the temporary residence permit for a trainee or the temporary residence permit for a volunteer (for the purpose of participation in the European Voluntary Service program).</p>\n<p class=\"lf-p\">L’annexe nº 3 à la demande de permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire pour stagiaire ou un permis de residence temporaire pour volontaire (afin de participer à un programme du Service volontaire européen).</p>\n<p class=\"lf-p\">Приложение №3 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцемо разрешении на временное пребывание для стажера или разрешения на временное пребывание для волонтера (для участия в программе Европейской волонтерской службы).</p>\n<p class=\"lf-p\">Uwaga! Wypełnia organizator stażu – w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty – albo jednostka organizacyjna, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz – w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza.</p>\n<p class=\"lf-p\">Note! To be completed by the entity organizing traineeship if the foreigner is applying for a temporary residence permit for a trainee, or by the organizational unit for which the foreigner is to perform the voluntary services – if the foreigner is applying for a temporary residence permit for a volunteer.</p>\n<p class=\"lf-p\">Note! À remplir par l’organisateur du stage – dans le cas où un étranger demande un permis de séjour temporaire en tant que stagiaire – ou par l’unité organisationnelle pour laquelle un étranger doit effectuer des services bénévoles – dans le cas où un étranger demande un permis de séjour temporaire pour volontaire.</p>\n<p class=\"lf-p\">Внимание! Заполняется организатором стажировки – в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание для стажера или организационная единица, для которой иностранец должен осуществлять услуги в качестве волонтера – в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание для волонтера.</p>\n<p class=\"lf-p\">I. Dane osobowe cudzoziemca / Personal data of the foreigner / Données à caracter personnel de l’étranger / Личные данные иностранца:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:</div>\n<p class=\"lf-p\">2.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Imię (imiona) / Name (names) / Prénom 3. (prénoms) / Имя (имена):</div>\n<p class=\"lf-p\">4.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>rok / year / année / год / / miesiąc / month / mois / /dzień / day / jour / месяц день 4. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства):</div>\n<p class=\"lf-p\">II. Informacje dotyczące organizatora stażu albo jednostki organizacyjnej, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz / Information concerning the entity organizing training or the organizational unit for which the foreigner is to perform the services as a volunteer / Informations sur l’organisateur de stage ou l’unité organisationnelle pour lequel l’étranger doit effectuer les services en tant que volontaire / Информация об организаторе стажировки или организационной единице, для которой иностранец должен выполнять услуги в качестве волонтера: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) organizator stażu / entity organizing training / l’organisateur de stage / организатор стажировки jednostka organizacyjna, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz / organizational unit for which the foreigner is to perform the services as a volunteer / une entité organisationnelle pour laquelle l’étranger doit effectuer les services en tant que volontaire / организационная единица, для которой иностранец должен выполнять услуги в качестве волонтера 1. Nazwa / Name / Nom / Название:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения:</div>\n<p class=\"lf-p\">1  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>29 – Poz. 553 3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / The legal basis for business activity (name of the register and number) / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre) / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр): ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 4. Numer REGON / REGON number / Numéro REGON / Номер REGON:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5.</span>Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6.</span>Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты:</div>\n<p class=\"lf-p\">Data / Date / Date / Дата: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany osoby uprawnionej do reprezentowania organizatora stażu albo jednostki organizacyjnej, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature of the person authorized to represent the entity organizing the traineeship or the organizational unit for which the foreigner is to perform voluntary services / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance de la personne autorisée à représenter l’organisateur du stage ou l’entité pour laquelle l’étranger doit effectuer les services en tant que volontaire / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная подпись лица, уполномоченного действовать от имени организатора стажировки или организационной единицы, для которой иностранец должен осуществлять услуги в качестве волонтера 2  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>30 – Poz. 553 Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WZÓR WZÓR Załącznik nr 4 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca.</div>\n<p class=\"lf-p\">Annex No. 4 to the application for the temporary residence permit attached by the foreigner who is applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher.</p>\n<p class=\"lf-p\">L’annexe nº 4 à la demande d’un permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée d’un chercheur.</p>\n<p class=\"lf-p\">Приложение №4 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцемо разрешении на временное пребывание с целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности исследователя.</p>\n<p class=\"lf-p\">Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub o zezwolenie na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca.</p>\n<p class=\"lf-p\">Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher.</p>\n<p class=\"lf-p\">Attention! À remplir par l’étranger qui demande d’un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée d’un chercheur.</p>\n<p class=\"lf-p\">Внимание! Заполняет иностранец, который подает заявление на получение разрешения на временное пребывание целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности исследователя.</p>\n<p class=\"lf-p\">I. Dane osobowe cudzoziemca / Personal data of the foreigner / Données à caracter personnel de l’étranger / Личные данные иностранца:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:</div>\n<p class=\"lf-p\">2.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Imię (imiona) / Name (names) / Prénom 3. (prénoms) / Имя (имена):</div>\n<p class=\"lf-p\">4.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>rok / year / année / год / / miesiąc / month / mois / /dzień / day / jour / месяц день 4. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства):</div>\n<p class=\"lf-p\">II. Informacje dotyczące jednostki naukowej mającej siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Information about a research organization based in the territory of the Republic of Poland / Informations sur une unité scientifique située sur le territoire de la République de Pologne / Информация о научном подразделении, который находится на территории Республики Польша:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>Nazwa / Name / Nom / Название:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège /Адрес месторасположения:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / The legal basis for business activity (name of the register and number) / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre) / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр): ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 1  Dziennik Ustaw</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>31 – Poz. 553 ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 4. Numer REGON / REGON number / Numéro REGON / Номер REGON:</div>\n<p class=\"lf-p\">III. Czy cudzoziemiec jest objęty programem unijnym lub programem wielostronnym obejmującym środki w zakresie mobilności lub porozumieniem między przynajmniej dwiema instytucjami szkolnictwa wyższego przewidującym mobilność wewnątrzunijną? / Is the foreigner covered by an EU program or multilateral program that comprises mobility measures or an agreement between at least two higher education institutions providing for intra-EU mobility? / L’étranger est-il relèvent d’un programme de l’UE ou un programme multilatéral couvrant des mesures de mobilité ou par un convention entre au moins deux établissements d’enseignement supérieur prévoyant une mobilité intra-UE? / Охвачен ли иностранец программой ЕС или многосторонней программой, которая включает в себя средство для мобильности, или соглашением между по крайней мере двумя высшими учебными заведениями, предусматривающим мобильность внутри ЕС? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет Nazwa programu lub porozumienia / Name of the program or agreement / Nom du programme ou de la convention / Название программы или соглашения: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ Nazwy oraz adresy instytucji szkolnictwa wyższego objętych porozumieniem / Names and addresses of higher education institutions covered by the agreement / Noms et adresses des établissements d’enseignement supérieur couverts par la convention / Наименования и адреса высших учебных заведений, на которые распространяется действие соглашения: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________</p>\n<p class=\"lf-p\">_____________________________________________________________________________________________________________________________ Data / Date / Date / Дата: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour /день kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная подпись 2  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>32 – Poz. 553 Załącznik nr 6 nr 6 Załącznik WZÓR WZÓR Załącznik nr 5 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu kształcenia się na studiach.</div>\n<p class=\"lf-p\">Annex No. 5 to the application for granting a temporary residence permit to the foreigner, attached in case the foreigner is applying for a temporary residence permit for the purpose of studying at a university.</p>\n<p class=\"lf-p\">Annexe n°5 à la demande de permis de séjour temporaire pour un étranger, jointe dans le cas où l’étranger sollicite un permis de séjour temporaire à des fins d’études universitaires.</p>\n<p class=\"lf-p\">Приложение № 5 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае подачи иностранцем заявления на временное пребывание с целью обучения в вузе.</p>\n<p class=\"lf-p\">Uwaga! Wypełnia jednostka prowadząca studia.</p>\n<p class=\"lf-p\">Attention! To be filled in by the institution conducting the studies.</p>\n<p class=\"lf-p\">Attention! À remplir par l’établissement dispensant les études.</p>\n<p class=\"lf-p\">Внимание! Заполняется учебным заведением, осуществляющим обучение.</p>\n<p class=\"lf-p\">I.</p>\n<p class=\"lf-p\">Dane osobowe cudzoziemca / Personal data of the foreigner / Données à caracter personnel de l’étranger / Личные данные иностранца:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:</div>\n<p class=\"lf-p\">2.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Imię (imiona) / Name (names) / Prénom 3. (prénoms) / Имя (имена):</div>\n<p class=\"lf-p\">4.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>rok / year / année / год / / miesiąc / month / mois / /dzień / day / jour / месяц день 4. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства):</div>\n<p class=\"lf-p\">II.</p>\n<p class=\"lf-p\">Informacje dotyczące jednostki prowadzącej studia / Information about the institution conducting the studies / Informations concernant l’établissement dispensant les études / Информация об учебном заведении, осуществляющем обучение:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>Nazwa / Name / Nom / Название:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Numer REGON / REGON number / Numéro REGON / Номер REGON:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5.</span>Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты:</div>\n<p class=\"lf-p\">1  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>33 – Poz. 553 6. Data rozpoczęcia i data zakończenia kształcenia na studiach / Date of commencement and date of completion of studies / Date de début et date de fin des études / Дата начала и дата окончания обучения в высшем учебном заведении: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 7. Kierunek studiów, a w przypadku szkoły doktorskiej – dyscypliny naukowe albo artystyczne / Field of study, and in the case of a doctoral school – scientific or artistic disciplines / Domaine d’études, et dans le cas d’une école doctorale – disciplines scientifiques ou artistiques / Направление учебы, а в случае докторской школы – научные или художественные дисциплины: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 8. Określenie poziomu studiów i informacja o ich odpłatności / Specification of the level of studies and information about their fees / Spécification du niveau d’études et informations sur leurs frais / Определение уровня обучения и информация о его платности: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 9. Informacja, w jakim języku odbywają się studia, oraz o poziomie biegłości językowej wymaganym do ich odbycia / Information on the language of instruction and the required level of language proficiency to undertake the studies / Informations sur la langue d’enseignement et sur le niveau de compétence linguistique requis pour suivre les études / Информация о языке обучения и уровне языковой подготовки, требуемом для прохождения обучения: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________</div>\n<p class=\"lf-p\">____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 10. Informacja, czy cudzoziemiec jest objęty programem unijnym lub programem wielostronnym obejmującym środki w zakresie mobilności lub porozumieniem między przynajmniej dwiema instytucjami szkolnictwa wyższego przewidującym mobilność wewnątrzunijną, oraz nazwa programu lub porozumienia i nazwa oraz adres jednostek prowadzących studia objętych tym porozumieniem / Information on whether the foreigner is participating in a European Union program or a multilateral program involving mobility measures or an agreement between at least two higher education institutions providing for intra-EU mobility, including the name of the program or agreement, and the name and address of the institutions offering the studies covered by the agreement / Informations sur le fait que l’étudiant étranger participe à un programme de l’Union européenne ou à un programme multilatéral impliquant des mesures de mobilité ou à un accord entre au moins deux établissements d’enseignement supérieur prévoyant la mobilité intra-européenne, ainsi que le nom du programme ou de l’accord, et le nom et l’adresse des établissements proposant les études couvertes par l’accord / Информация о том, участвует ли иностранец в программе Европейского Союза или многосторонней программе, включающей меры мобильности, или в соглашении между как минимум двумя учреждениями высшего образования, предусматривающем мобильность внутри ЕС, а также название программы или соглашения, а также название и адрес учебных заведений, охваченных данным соглашением: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет Nazwa programu lub porozumienia / Name of the program or agreement / Nom du programme ou de la convention / Название программы или соглашения: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Nazwy oraz adresy instytucji szkolnictwa wyższego objętych porozumieniem / Names and addresses of higher education institutions covered by the agreement / Noms</p>\n<p class=\"lf-p\">et adresses des établissements d’enseignement supérieur couverts par la convention / Наименования и адреса высших учебных заведений, на которые распространяется действие соглашения: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 2  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>34 – Poz. 553 11. Informacja dotycząca dotychczasowej realizacji toku studiów i zaliczenia przez cudzoziemca wymaganych programem studiów zajęć lub grupy zajęć – jeżeli wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dotyczy kontynuacji studiów / Information regarding the previous completion of the study program and the successful completion of required courses or groups of courses by the applicant – if the application for a temporary residence permit concerns the continuation of studies / Informations concernant la réalisation précédente du programme d’études et la validation des cours ou groupes de cours requis par le programme – si la demande de permis de séjour temporaire concerne la poursuite des études / Информация о предыдущем выполнении учебной программы и успешном завершении обязательных курсов или групп курсов, предусмотренных программой – если заявление на временное разрешение на проживание касается продолжения учебы: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ / Data / Date / Date / Дата: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour /день kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany osoby uprawnionej do reprezentowania jednostki prowadzącej studia / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature of a person authorised to represent the institution conducting the studies / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance de la personne autorisée à représenter l’établissement dispensant les études / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная подпись лица, уполномоченного действовать от имени учебного заведением, осуществляющего обучение 3  Dziennik Ustaw</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>35 – Poz. 553 Załącznik nr 7 Załącznik nr 7 WZÓR WZÓR ............................................................................ (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l’autorité qui reçoit la demande) / (печать органа принимающего заявку) ..................................................................................... / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата ссоставления заявки) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronach 17 i 18.</div>\n<p class=\"lf-p\">Prior to filling the application form in, please read the instruction on pages 17 and 18.</p>\n<p class=\"lf-p\">Avant de remplir la demande, consultez l’instruction aux pages 17 et 18.</p>\n<p class=\"lf-p\">Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на страницах 17 и 18.</p>\n<p class=\"lf-p\">Fotografia / Photo / Photo / Фото (35 × 45 mm) WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT LA DEMANDE DE PERMIS DE SÉJOUR TEMPORAIRE ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) W CELU WYKONYWANIA PRACY W RAMACH PRZENIESIENIA WEWNĄTRZ PRZEDSIĘBIORSTWA / FOR THE PURPOSE OF WORK IN THE FRAMEWORK OF AN INTRA-CORPORATE TRANSFER / POUR EXERCER LE TRAVAIL DANS LE CADRE D’UN TRANSFERT TEMPORAIRE INTRAGROUPE / ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ В РАМКАХ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ВНУТРИ ПРЕДПРИЯТИЯ W CELU MOBILNOŚCI DŁUGOTERMINOWEJ PRACOWNIKA KADRY KIEROWNICZEJ, SPECJALISTY LUB PRACOWNIKA ODBYWAJĄCEGO STAŻ, W RAMACH PRZENIESIENIA WEWNĄTRZ PRZEDSIĘBIORSTWA / FOR THE PURPOSE OF LONG-TERM MOBILITY OF MANAGER, EXPERT OR TRAINEE EMPLOYEE IN THE FRAMEWORK OF AN INTRA-CORPORATE TRANSFER / POUR LA MOBILITÉ DE LONGUE DURÉE DE CADRE, EXPERT OU EMPLOYE STAGIAIRE DU TRANSFER TEMPORAIRE INTRAGROUPE / ДЛЯ ДОЛГОСРОЧНОЙ МОБИЛЬНОСТИ РАБОТНИКA РУКОВОДЯЩИХ КАДРОВ, СПЕЦИАЛИСТА ИЛИ РАБОТНИКA, КОТОРЫЙ ПРОХОДИТ СТАЖИРОВКУ, В РАМКАХ ВНУТРИКОРПОРАТИВНОГО ПЕРЕВОДА Do / to / à / для ............................................................................................................................. ...................................................... (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка) A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущиeе фамилии:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):</div>\n<p class=\"lf-p\">1  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>36 – Poz. 553 5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущиeе имя (имена):</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6.</span>Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">8.</span>Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de famille de la mère / Девичья фамилия матери: / 9. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 10. Płeć / Sex / Sexe / Пол:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">11.</span>Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">12.</span>Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">13.</span>Narodowość / Nationality / Origine / Национальность:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">14.</span>Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства):</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">15.</span>Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">16.</span>Wykształcenie / Education / Niveau d’études / Образование:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">17.</span>Zawód wykonywany / Practised profession / Profession exercée / Выполняемая профессия:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">18.</span>Rysopis / Description / Signalement / Словесный портрет:</div>\n<p class=\"lf-p\">Wzrost / Height / Taille / Рост: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз:</p>\n<p class=\"lf-p\">Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / Особые приметы:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">19.</span>Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">20.</span>Numer telefonu / Phone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">21.</span>Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты:</div>\n<p class=\"lf-p\">2  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>37 – Poz. 553 B. ADRES CUDZOZIEMCA / FOREIGNER’S ADDRESS / ADRESSE DE L’ÉTRANGER / АДРЕС ИНОСТРАНЦА I. Adres w kraju pochodzenia / Address in the country of origin / Adresse dans le pays d’origine / Адрес в стране происхождения:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>Kraj / Country / Pays / Страна:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>Gmina / Municipality / Commune / Гмина:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5.</span>Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6.</span>Ulica / Street / Rue / Улица:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">8.</span>Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">9.</span>Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс:</div>\n<p class=\"lf-p\">II. Adres w kraju poprzedniego zamieszkania / Address in the previous country of residence / Adresse dans le pays de résidence précédente / Адрес в стране предыдущего проживания:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>Kraj / Country / Pays / Страна:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>Gmina / Municipality / Commune / Гмина:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5.</span>Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6.</span>Ulica / Street / Rue / Улица:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">8.</span>Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">9.</span>Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс:</div>\n<p class=\"lf-p\">3  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>38 – Poz. 553 C. DANE DOTYCZĄCE / DATA CONCERNING / DONNÉES CONCERNANT / ДАННЫЕ, КАСАЮЩИЕСЯ: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę i wypełnić ją) / (tick the appropriate box with ”X” and fill it in) / (mettre un «X» dans la case adéquate et remplissez-la) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу и заполните ее) dokumentu podróży cudzoziemca / foreigner’s travel document / document de voyage du ressortissant étranger / проездной документ иностранца Seria / Series / Série / Серия:</div>\n<p class=\"lf-p\">Numer / Number / Numéro / Номер:</p>\n<p class=\"lf-p\">Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: / rok / year / année / год Data upływu ważności / / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа:</p>\n<p class=\"lf-p\">Liczba osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / Количество других лиц, вписанных в проездной документ: dokumentu tożsamości lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość / identity document or other document confirming identity / document d’identité ou autre document attestant de l’identité / удостоверение личности или другой документ, подтверждающий личность Seria / Series / Série / Серия:</p>\n<p class=\"lf-p\">Numer / Number / Numéro / Номер:</p>\n<p class=\"lf-p\">Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: / rok / year / année / год Data upływu ważności / / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа:</p>\n<p class=\"lf-p\">D. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L’ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА I.</p>\n<p class=\"lf-p\">Miejsce aktualnego pobytu cudzoziemca / Place of the current residence / Domicile actuesur / Место пребывания в настоящее время:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>Kraj / Country / Pays / Страна:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>Gmina / Municipality / Commune / Гмина:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5.</span>Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт:</div>\n<p class=\"lf-p\">4  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>39 – Poz. 553 6. Ulica / Street / Rue / Улица:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">8.</span>Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">9.</span>Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс:</div>\n<p class=\"lf-p\">II. Miejsce zamierzonego pobytu cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay of the foreigner on the territory of the Republic of Poland / Lieu de séjour envisagé de l’étranger sur le territoire de la République de Pologne / Место планируемого пребывания иностранца на территории Республики Польша:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Powiat / District / District / Повет:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Gmina / Municipality / Commune / Гмина:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5.</span>Ulica / Street / Rue / Улица:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6.</span>Numer domu / House Number / Numéro du bâtiment / Номер дома:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">8.</span>Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: – E. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ I.</div>\n<p class=\"lf-p\">Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący lub zamierzający zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Family members of the foreigner residing or intending to reside in the territory of the Republic of Poland / Les membres de la famille de l’étranger qui résident ou envisagent de résider sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие или имеющие намерение поселиться на территории Республики Польша:</p>\n<p class=\"lf-p\">Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom / Имя и фамилия Płeć / Sex / Sexe / Пол Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения Stopień pokrewieństwa / Degree of kinship / Niveau de parenté / Степень родства Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства):</p>\n<p class=\"lf-p\">Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile / Место проживания Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? (tak/nie) / Is he/she a dependent on the foreigner? (yes/no) / Est-ce que la personne dépend financièrement de l’étranger? (oui/non) / Остается на содержании иностранца? (да/нет) 1.</p>\n<p class=\"lf-p\">2.</p>\n<p class=\"lf-p\">3.</p>\n<p class=\"lf-p\">4.</p>\n<p class=\"lf-p\">5.</p>\n<p class=\"lf-p\">5  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>40 – Poz. 553 6.</div>\n<p class=\"lf-p\">II. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej / The stay of the foreigner in the territory of the Republic of Poland and in the territory of other member states of the European Union / Séjour de l’étranger sur le territoire de la République de Pologne et sur le territoire d’autres pays membres de l’Union européenne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша, а также на территории других государств – членов Европейского Союза:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays in the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша: (okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of stay) / (périodes et base legale de séjour) / (периоды и основание пребывания) _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>poprzednie pobyty na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej / previous stays in the territory of other member states of the European Union / séjours précédents sur le territoire d’autres pays membres de l’Union européenne / предыдущие пребывания на территории других государств – членов Европейского Союза: (okresy pobytu) / (periods of stay) / (périodes de séjour) / (периоды пребывания) _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ III. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance médicale de l’étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца: _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ F. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACOWNIKA / EMPLOYEE CONCERNANT L’EMPLOYÉ / ИНФОРМАЦИЯ О СОТРУДНИКЕ I.</div>\n<p class=\"lf-p\">INFORMATION / INFORMATIONS Posiadane przez cudzoziemca adekwatne do przedmiotu działalności jednostki przyjmującej kwalifikacje zawodowe i doświadczenie niezbędne w jednostce, do której ma zostać przeniesiony – w przypadku stanowiska pracownika kadry kierowniczej lub specjalisty / In the case of a managerial or specialist position, professional qualifications and experience of the foreigner – adequate to the scope of activity of the host entity – necessary in the host entity to which he/she will be transferred / Qualifications professionnelles et expérience de l’étranger adéquates au type d’activité de l’entité hôte, nécessaires dans l’entité à laquelle il va être transféré, s’il s’agit d’un cadre ou d’un specialist / Имеющаяся у иностранца профессиональная квалификация, соответствующая предмету деятельности принимающей единицы, а также опыт, необходимый для единицы, в которую он должен быть внесен – в случае должности работника руководящих кадров или специалиста: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 6  Dziennik Ustaw II.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>41 – Poz. 553 Posiadane przez cudzoziemca formalne kwalifikacje i spełnianie innych warunków, które są wymagane – w przypadku zamiaru wykonywania pracy w zawodzie regulowanym / Formal qualifications of the foreigner and fulfilment of other conditions that are required by the foreigner in the case of the intention to perform work in a regulated profession / Qualifications formelles de l’étranger et conformité aux autres conditions exigées, s’il s’agit d’une intention de travailler dans une profession réglementée / Имеющаяся у иностранца формальная квалификация, а также соответствие другим требуемым условиям – в случае намерения выполнять работу по регулируемой профессии: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ III. Dyplom ukończenia studiów wyższych – w przypadku pracownika odbywającego staż / Graduate Diploma – in the case of a trainee employee / Diplôme de l’enseignement supérieur – s’il s’agit d’un employé stagiaire / Диплом об окончании высшего учебного заведения – в случае работника, который проходит стажировку:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>Państwo wydania / Issuing country / Pays de délivrance / Выдавшая страна:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Nazwa jednostki edukacyjnej / Name of the educational unit / Nom de l’organisme d’éducation / Название учебного заведения:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Kierunek studiów / Field of study / Programme d’études / Факультет:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>Specjalizacja / Specialization / Spécialisation / Специализация:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5.</span>Numer dokumentu / Number of the document / Numéro du document / Номер документа:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6.</span>Data wydania dyplomu / Date of issue of a / diploma / Date de délivrance du diplôme / Дата выдачи диплома: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 7. Data rozpoczęcia i ukończenia studiów / Starting date and graduation date of higher education studies / Date de début et de conclusion des études / Дата начала и окончания учебы:</div>\n<p class=\"lf-p\">Od / From / Du / С: / rok / year / année / год Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день IV. Inne informacje dotyczące cudzoziemca / Other information concerning the foreigner / Autres informations sur l’étranger / Другая информация об иностранце: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) 1.</p>\n<p class=\"lf-p\">2.</p>\n<p class=\"lf-p\">3.</p>\n<p class=\"lf-p\">Czy cudzoziemiec jest pracownikiem przedsiębiorstwa mającego siedzibę w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej i jest czasowo oddelegowany przez pracodawcę w celu świadczenia usług na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Is the foreigner an employee of an undertaking established in another Member State of the European Union and is temporarily posted by an employer for the purpose of providing services in the territory of the Republic of Poland? / L’étranger est-il un employé d’une entreprise ayant son siège dans un autre pays membre de l’Union européenne et est-il délégué temporairement par l’employeur pour effectuer une prestation de services sur le territoire de la République de Pologne? / Является ли иностранец работником предприятия, которое находится в другом государстве – члене Европейского Союза, и временно командирован работодателем для предоставления услуг на территории Республики Польша?</p>\n<p class=\"lf-p\">Czy cudzoziemiec prowadzi działalność gospodarczą? / Is the foreigner conducting a business activity? / L’étranger exerce-t-il une activité économique? / Осуществляет ли иностранец хозяйственную деятельность?</p>\n<p class=\"lf-p\">Czy cudzoziemiec jest zatrudniony przez agencję pracy tymczasowej lub inne przedsiębiorstwo zajmujące się udostępnianiem pracowników do pracy pod nadzorem i kierownictwem innego przedsiębiorstwa, lub jest przenoszony wewnątrz przedsiębiorstwa przy udziale podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie świadczenia usług pośrednictwa pracy? / Is the foreigner employed by Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет a temporary employment agency or another enterprise dealing with provision of employees for employment under the supervision and management of another undertaking or is transferred within the undertaking with the participation of an entity conducting business in a form job centre? / L’étranger est-il employé par une agence de travail par intérim ou une autre entreprise fournissant 7  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>42 – Poz. 553 du personnel, qui travaille sous la supervision et la direction d’une autre entreprise, ou fait-il l’objet d’un transfert temporaire intragroupe avec participation d’une entité exerçant une activité économique relative à la prestation de services de placement? / Трудоустроен ли иностранец через агентство временной работы или другое предприятие, которое занимается предоставлением работников для работы под надзором и руководством другого предприятия, либо перемещен внутри предприятия при участии субъекта, осуществляющего хозяйственную деятельность в сфере предоставления услуг по трудоустройству?</div>\n<p class=\"lf-p\">V. Dokument pobytowy z adnotacją ,,ICT”, wydany przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence permit with \"ICT\" remark, issued by another member state of the European Union (country and document data) / Titre de séjour muni d’annotation «ICT» délivré par un autre pays membre de l’Union européenne (pays et caractéristique du titre) / Документ пребывания с аннотацией «ICT», выданный другим государством – членом Европейского Союза (государство, а также данные, касающиеся документа):</p>\n<p class=\"lf-p\">Państwo / State / Pays / Государство:</p>\n<p class=\"lf-p\">Seria / Series / Série / Серия:</p>\n<p class=\"lf-p\">Numer / Number / Numéro / Номер:</p>\n<p class=\"lf-p\">Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: / rok / year / année / год Data upływu ważności / / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:</p>\n<p class=\"lf-p\">G. INFORMACJE DOTYCZĄCE JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ ORAZ PRACODAWCY MACIERZYSTEGO / INFORMATION ABOUT THE HOST ENTITY AND THE PARENT EMPLOYER / CARACTERISTIQUE DE L’ENTITE HÔTE ET DE L’EMPLOYEUR D’ORIGINE / ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ ПРИНИМАЮЩЕЙ ЕДИНИЦЫ И ПЕРВИЧНОГО РАБОТОДАТЕЛЯ I.</p>\n<p class=\"lf-p\">Informacje dotyczące jednostki przyjmującej / Information about the host entity / Caracteristique de l’entite hôte/ Информация, касающаяся принимающей единицы:</p>\n<p class=\"lf-p\">1.</p>\n<p class=\"lf-p\">Nazwa / Name / Nom / Название:</p>\n<p class=\"lf-p\">2.</p>\n<p class=\"lf-p\">Adres siedziby / Address of the office 3. (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения:</p>\n<p class=\"lf-p\">Podstawa prawna działalności oraz nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze / The legal basis for business activity, name of the register and number / Base juridique de l’activité, nom et numéro du registre / Законное основание деятельности, название реестра и номер внесения запииси в реестр: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 4.</p>\n<p class=\"lf-p\">Numer REGON (jeżeli został nadany) / REGON number (if applicable) / Numéro REGON (si attribué) / Номер REGON (если таковой имеется):</p>\n<p class=\"lf-p\">II.</p>\n<p class=\"lf-p\">Informacje dotyczące pracodawcy macierzystego / Information about the parent employer / Caracteristique de l’employeur d’origine / Информация, касающаяся первичного работодателя:</p>\n<p class=\"lf-p\">1.</p>\n<p class=\"lf-p\">Nazwa / Name / Nom / Название:</p>\n<p class=\"lf-p\">8  Dziennik Ustaw 2.</p>\n<p class=\"lf-p\">3.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>43 – Poz. 553 Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения:</div>\n<p class=\"lf-p\">Forma prawna działalności / Legal form of business activity / Forme juridique de l’activité / Юридическая форма деятельности: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ III. Informacje o powiązaniach między pracodawcą macierzystym a jednostką przyjmującą, w tym powiązania w ramach grupy przedsiębiorstw / Information on relationship between the parent employer and the host entity including relationship within the group of undertakings / Caractéristique des liens entre l’employeur d’origine et l’entité hôte, y compris les liens dans le cadre d’un groupe d’entreprises / Информация о связях между первичным работодателем и принимающей единицей, в том числе о связях в рамках группы предприятий: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ H. INFORMACJE NA TEMAT PRACY, KTÓRA MA BYĆ POWIERZONA CUDZOZIEMCOWI / INFORMATION ABOUT THE PAID ACTIVITY THAT THE FOREIGNER IS TO BE ENTRUSTED WITH / RENSEIGNEMENTS RELATIFS À L’ACTIVITÉ À CONFIER À L’ÉTRANGER / ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ РАБОТЫ, КОТОРАЯ ДОЛЖНА БЫТЬ ПОРУЧЕНА ИНОСТРАНЦУ 1.</p>\n<p class=\"lf-p\">Rodzaj stanowiska / Type of position / Type de fonction / Вид должности:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>pracownik kadry kierowniczej / manager / cadre / работник руководящих кадров</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>specjalista / specialist / expert / специалист</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3)</span>pracownik odbywający staż / trainee employee / employé stagiaire / работник, проходящий стажировку 2. Nazwa stanowiska / Name of position / Nom de fonction / Название должности: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Miejsce wykonywania pracy / Place of the paid activity / Lieu d’exercice du travail / Место выполнения работы: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 9  Dziennik Ustaw</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>44 – Poz. 553 4. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca / The legal basis for the performance of the paid activity by the foreigner / Base juridique de l’exercice du travail par l’étranger / Законное основание для выполнения работы иностранцем: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps du travail (plein temps) Cela ne concerne pas les personnes employées sous le contrat de droit civil/nombre d’heures de travail par semaine / Продолжительность рабочего времени (штат) не касается лиц, выполняющих работу на основании гражданско-правовых договоров/количество рабочих часов в неделю: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in Polish zloty) / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut (exprimés en zloty polonais) / Pазмер месячной или годовой заработной платы брутто или почасовой ставки брутто (выраженные в польских злотых): _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ (słownie) / (in words) / (en toutes lettres) / (прописью) 7. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Étendue des responsabilités principaux rélatives au poste de travail / Основные</div>\n<p class=\"lf-p\">обязанности на рабочей должности: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Okres, w jakim cudzoziemiec będzie wykonywał pracę w jednostce przyjmującej / The period during which the foreigner will perform work in host entity / La période pendant laquelle l’étranger travaillera dans l’entité hôte / Период, в котором иностранец будет выполнять работу в принимающей единице:</p>\n<p class=\"lf-p\">Od / From / Du / С: / rok / year / année / год Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour /день I.</p>\n<p class=\"lf-p\">DOTYCHCZASOWA PRACA I PRZENIESIENIA CUDZOZIEMCA / PREVIOUS WORK AND TRANSFERS OF THE FOREIGNER / TRAVAIL ET TRANSFERTS DE L’ETRANGER JUSQU’A PRESENT / ПРЕЖНЯЯ РАБОТА И ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ИНОСТРАНЦА I.</p>\n<p class=\"lf-p\">Dotychczasowe zatrudnienie cudzoziemca przed przeniesieniem wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiebiorstw / Previous employment of the foreigner before transfer within the undertaking under the same undertaking or same group of undertakings / Activité professionnelle de l’étranger jusqu’à présent avant le transfert temporaire intragroupe dans le cadre de la même entreprise ou du même groupe d’entreprises / Прежнее трудоустройство иностранца до перемещения внутри предприятия в рамках того же предприятия или той же группы предприятий:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siège, type de lien / Предприятие (название) и адрес местопребывания, вид связи: __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / rok / year / année / год Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / месяц / dzień / day / jour /день 10  Dziennik Ustaw</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>45 – Poz. 553</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siège, type de lien / Предприятие (название) и адрес местопребывания, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / rok / year / année / год Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour /день</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3)</span>Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siège, type de lien / Предприятие (название) и адрес местопребывания, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / rok / year / année / год Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour /день II. Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej / Intra-corporate transfer in the individual member states of the European Union / Transferts temporaires intragroupe dans les pays membres individuels de l’Union européenne / Перемещения внутри предприятия в отдельных государствах – членах Европейского Союза:</div>\n<p class=\"lf-p\">1.</p>\n<p class=\"lf-p\">Planowany czas trwania przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej / The planned duration of intra-corporate transfer under the same undertaking or group of undertakings in the individual Member States of the European Union / Durée envisagée du transfert temporaire intragroupe dans le cadre de la même entreprise ou du même groupe d’entreprises dans les pays membres individuels de l’Union européenne / Планируемое время продолжительности перемещения внутри предприятия в рамках того же предприятия или той же группы предприятий в отдельных государствах – членах Европейского Союза:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / rok / year / année / год</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour /день Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / rok / year / année / год Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / месяц / dzień / day / jour /день 11  Dziennik Ustaw</div>\n<p class=\"lf-p\">3)</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>46 – Poz. 553 Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / rok / year / année / год</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4)</span>Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / rok / year / année / год</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5)</span>Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / rok / year / année / год 2.</div>\n<p class=\"lf-p\">Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa na terytorium Unii Europejskiej w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw w okresie ostatnich 3 lat / Intra-corporate transfers within the European Union within the same undertaking or same group of undertakings over the past 3 years / Transferts temporaires intragroupe sur le territoire de l’Union européenne dans le cadre de la même entreprise ou du même groupe d’entreprises au cours de 3 dernières années / Перемещения внутри предприятия на территории Европейского Союза в рамках того же предприятия или той же группы предприятий в период последних 3 лет:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / rok / year / année / год Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / месяц / dzień / day / jour / день 12  Dziennik Ustaw</div>\n<p class=\"lf-p\">2)</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>47 – Poz. 553 Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / rok / year / année / год</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3)</span>Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / rok / year / année / год</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4)</span>Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / rok / year / année / год</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5)</span>Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / rok / year / année / год Do / To / Au / До: / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / месяц / dzień / day / jour / день 13  Dziennik Ustaw J.</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>48 – Poz. 553 OŚWIADCZENIA JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ / DECLARATIONS OF THE HOST ENTITY / DECLARATIONS DE L’ENTITÉ HÔTE / ЗАЯВЛЕНИЯ ПРИНИМАЮЩЕЙ ЕДИНИЦЫ I.</div>\n<p class=\"lf-p\">Oświadczam, że cudzoziemiec po zakończeniu okresu przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa będzie mógł przenieść się z powrotem do pracodawcy macierzystego lub innego przedsiębiorstwa należącego do tej samej grupy przedsiębiorstw, mającego siedzibę poza terytorium Unii Europejskiej. / I hereby declare that the foreigner after the end of the intra-corporate transfer period will be able to transfer himself/herself back to his or her parent employer or other undertaking belonging to the same group of undertakings, with its seat located outside the European Union. / Je déclare qu’après la fin de la période du transfert temporaire intragroupe, l’étranger pourra retourner à l’employeur d’origine ou à une autre entreprise appartenant au même groupe d’entreprises ayant son siège en dehors du territoire de l’Union européenne. / Я заявляю, что иностранец после окончания периода перемещения внутри предприятия сможет переместиться назад к первичному работодателю или на другое предприятие, принадлежащее той же группе предприятий, с местопребыванием вне территории Европейского Союза.</p>\n<p class=\"lf-p\">II.</p>\n<p class=\"lf-p\">Oświadczam, że (proszę zaznaczyć znakiem „X” prawdziwą odpowiedź):</p>\n<p class=\"lf-p\">1)</p>\n<p class=\"lf-p\">2)</p>\n<p class=\"lf-p\">3)</p>\n<p class=\"lf-p\">4)</p>\n<p class=\"lf-p\">5)</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6)</span>a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 621, z późn. zm.), która w ciągu 2 lat od ukarania została ponownie ukarana za podobne wykroczenie; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, która w ciągu 2 lat od ukarania została ponownie ukarana za podobne wykroczenie; a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą dopełnia obowiązek opłacania składek na ubezpieczenia społeczne; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą nie dopełnia obowiązku opłacania składek na ubezpieczenia społeczne; a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie zalega z uiszczeniem podatków, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą zalega z uiszczeniem podatków, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną skazaną</div>\n<p class=\"lf-p\">prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383, z późn. zm.); b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny; a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą prowadzi działalność gospodarczą i nie została ogłoszona jego upadłość; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą nie prowadzi działalności gospodarczej albo została ogłoszona jego upadłość.</p>\n<p class=\"lf-p\">I hereby declare, that (tick the true answer with „X”):</p>\n<p class=\"lf-p\">1)</p>\n<p class=\"lf-p\">2)</p>\n<p class=\"lf-p\">3)</p>\n<p class=\"lf-p\">4)</p>\n<p class=\"lf-p\">5)</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6)</span>a. the entity being a parent employer, and the host entity are not managed or controlled by a natural person punished of an offence referred to in Art. 84 paragraph 1 Act of 20 March 2025 on the Conditions for the Lawfulness of Employing Foreigners in the Territory of the Republic of Poland (Journal of Laws, item 621, as amended) and who within 2 years of conviction was again convicted of similar offense; b. the entity being a parent employer or the host entity is managed or controlled by a natural person punished of an offence referred to in Art. 84 paragraph 1 Act of 20 March 2025 on the Conditions for the Lawfulness of Employing Foreigners in the Territory of the Republic of Poland, and who within 2 years of conviction was again convicted of similar offense; a. the entity being a parent employer, and the host entity are not managed or controlled by a natural person punished of an offence referred to in Art. 84 paragraph 3–5 of the Art. 84 paragraph 1 Act of 20 March 2025 on the Conditions for the Lawfulness of Employing Foreigners in the Territory of the Republic of Poland; b. the entity being a parent employer or the host entity is managed or controlled by a natural person punished of an offence referred to in Art. 84 paragraph 3– 5 of the Art. 84 paragraph 1 Act of 20 March 2025 on the Conditions for the Lawfulness of Employing Foreigners in the Territory of the Republic of Poland; a. the entity being a parent employer, and the host entity fulfil the obligation to pay social security contributions; b. the entity being a parent employer or the host entity does not fulfil the obligation to pay social security contributions; a. the entity being parent employer and the host entity are not in arrears with the payment of taxes except in cases where they have obtained the exemption provided for by law, postponement, distribution into installments of outstanding payments or suspension in full of implementation of the decision of the competent authority; b. the entity being parent employer or the host entity is in arrears with the payment of taxes except in cases where they have obtained the exemption provided for by law, postponement, distribution into installments of outstanding payments or suspension in full of implementation of the decision of the competent authority; a. the entity being parent employer and the host entity are not managed or controlled by natural person convicted of a crime referred to in Art. 218–221 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws of 2025, item 383, as amended);</div>\n<p class=\"lf-p\">b. the entity being parent employer or the host entity is managed or controlled by natural person convicted of a crime referred to in Art. 218–221 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code; a. the entity being parent employee and the host entity are conducting business activity and have not been declared bankrupt; b. the entity being parent employee or the host entity is not conducting business activity or has been declared bankrupt.</p>\n<p class=\"lf-p\">14  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>49 – Poz. 553 Je déclare que (mettez un «X» à côté de la réponse vraie):</div>\n<p class=\"lf-p\">1)</p>\n<p class=\"lf-p\">2)</p>\n<p class=\"lf-p\">3)</p>\n<p class=\"lf-p\">4)</p>\n<p class=\"lf-p\">5)</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6)</span>a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte ne sont pas gérées ou contrôlées par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84, paragraphe 1, de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions d’admissibilité de confier le travail à un étranger sur le territoire de la République de Pologne (Journal officiel, pos. 621, avec des modifications ultérieures) et qui, au cours de 2 ans à compter de la condamnation, a fait l’objet d’une nouvelle condamnation pour une infraction similaire; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte est gérée ou contrôlée par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84, paragraphe 1, de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions d’admissibilité de confier le travail à un étranger sur le territoire de la République de Pologne et qui, au cours de 2 ans à compter de la condamnation, a fait l’objet d’une nouvelle condamnation pour une infraction similaire; a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte ne sont pas gérées ou contrôlées par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 3–5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions d’admissibilité de confier le travail à un étranger sur le territoire de la République de Pologne; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte est gérée ou contrôlée par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 3–5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions d’admissibilité de confier le travail à un étranger sur le territoire de la République de Pologne; a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte s’acquittent de l’obligation de payer les cotisations de sécurité sociale; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte ne s’acquitte pas de l’obligation de payer les cotisations de sécurité sociale; a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte se sont acquittées des impôts, sauf si elles se sont vu accorder une exemption, ajournement, autorisation du paiement des arriérés par fractions ou suspension de l’exécution complète d’une décision d’un organe compétent prévus par</div>\n<p class=\"lf-p\">la loi; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte ne s’est pas acquittée d’impôts, sauf si elle s’est vu accorder une exemption, ajournement, autorisation du paiement des arriérés par fractions ou suspension de l’exécution complète d’une décision d’un organe compétent prévus par la loi; a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte ne sont pas gérées ou contrôlées par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 218–221 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel de 2025, pos. 383, avec des modifications ultérieures); b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte est gérée ou contrôlée par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 218–221 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal; a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte exercent une activité économique et leur faillite n’a pas été prononcée; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte n’exerce pas d’activité économique ou sa faillite a été prononcée.</p>\n<p class=\"lf-p\">Заявляю, что (прошу отметить знаком «X» правильный ответ):</p>\n<p class=\"lf-p\">1)</p>\n<p class=\"lf-p\">2)</p>\n<p class=\"lf-p\">3)</p>\n<p class=\"lf-p\">4)</p>\n<p class=\"lf-p\">5)</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6)</span>a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не управляется и не контролируется физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 1 84 Закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости привлечения иностранных граждан к труду на территории Республики Польша (Законодательный вестник, поз. 621, с последующими изменениями), которое в течение 2 лет от наказания было снова наказано за похожее нарушение; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, управляется или контролируется физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 1 84 Закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости привлечения иностранных граждан к труду на территории Республики Польша, которое в течение 2 лет от наказания было снова наказано за похожее нарушение; a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не управляется и не контролируется физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 3–5 закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости привлечения иностранных граждан к труду на территории Республики Польша; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, управляется или контролируется физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 3–5 закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости привлечения иностранных граждан к труду на территории Республики Польша; a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, выполняет обязанность по уплате взносов на социальное обеспечение; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, не выполняет обязанность по уплате взносов на социальное обеспечение; a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не опаздывает с уплатой налогов, за исключением случаев, когда он получил предусмотренные правом освобождение, отсрочку, рассрочку просроченных платежей или полное прекращение выполнения решения соответствующего органа; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, опаздывает с уплатой налогов, за исключением случаев, когда он получил предусмотренные правом освобождение, отсрочку, рассрочку просроченных платежей или полное прекращение выполнения решения соответствующего органа;</div>\n<p class=\"lf-p\">a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не управляется и не контролируется физическим лицом, осужденным правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 218–221 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс (Законодательный вестник 2025 г., поз. 383, с последующими изменениями); b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, управляется или контролируется nфизическим лицом, осужденным правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 218–221 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс; a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, осуществляет хозяйственную деятельность и не было объявлено об его банкротстве; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, не осуществляет хозяйственную деятельность или было объявлено об его банкротстве.</p>\n<p class=\"lf-p\">15  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>50 – Poz. 553 Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. / I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Je déclare que les informations contenues dans la demande sont exacts. / Заявляю, что данные и свeдeния, содержащиеся в заявке являются достоверными.</div>\n<p class=\"lf-p\">Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. / I am aware of the criminal liability for making a false statement. / Je suis conscient de la responsabilité pénale en cas de fausse déclaration. / Мне известно об уголовной ответственности за дачу ложных показаний.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data i podpis (imię i nazwisko) osoby składającej wniosek w imieniu i na rzecz jednostki przyjmującej / Date and signature (name and surname) of the person making the request on behalf of and for the benefit of the host entity / Date et signature (prénom et nom) de la personne déposant la demande au nom de et pour l’entité hôte / Дата и подпись (имя и фамилия) лица, составляющего заявку от имени и в интересах принимающей единицы: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель) 1.</p>\n<p class=\"lf-p\">2.</p>\n<p class=\"lf-p\">3.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 6. _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 7. _____________________________________________________________________________________________ 8. _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 5.</div>\n<p class=\"lf-p\">9.</p>\n<p class=\"lf-p\">10.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">11.</span>_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 13. _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 14. _____________________________________________________________________________________________ 15. _____________________________________________________________________________________________ 12.</div>\n<p class=\"lf-p\">16  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>51 – Poz. 553 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>Wniosek wypełnia się w języku polskim.</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3)</span>Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4)</span>W części A w rubryce „Data urodzenia” należy wpisać rok, miesiąc i dzień, a w razie braku dokumentu potwierdzającego datę urodzenia należy wpisać prawdopodobny rok urodzenia.</div>\n<p class=\"lf-p\">The application should be filled in Polish.</p>\n<p class=\"lf-p\">La demande doit être remplie en polonais.</p>\n<p class=\"lf-p\">Заявка заполняется на польском языке.</p>\n<p class=\"lf-p\">The application should be completed legibly, in printed letters written into the appropriate boxes.</p>\n<p class=\"lf-p\">La demande doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.</p>\n<p class=\"lf-p\">Заявкy нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки.</p>\n<p class=\"lf-p\">All required fields should be filled in.</p>\n<p class=\"lf-p\">Il faut remplir toutes les cases demandées.</p>\n<p class=\"lf-p\">Следует заполнить все требуемые поля.</p>\n<p class=\"lf-p\">In Part A, in the ”Date of birth” field, you must enter the year, month, and day; if there is no document confirming the date of birth, you should enter the probable year of birth.</p>\n<p class=\"lf-p\">Dans la partie A, à la rubrique «Date de naissance», il convient d’indiquer l’année, le mois et le jour. En l’absence de document attestant la date de naissance, il convient d’indiquer l’année de naissance probable.</p>\n<p class=\"lf-p\">В части A в графе «Дата рождения» необходимо указать год, месяц и день. При отсутствии документа, подтверждающего дату рождения, следует указать предполагаемый год рождения.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5)</span>W części A w rubryce „Płeć” należy wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.</div>\n<p class=\"lf-p\">In Part A, in the ”Sex” field, ”M” should be entered for a male and ”K” for a female; in the ”Marital status” field the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.</p>\n<p class=\"lf-p\">Dans la partie A, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «État civil» – utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.</p>\n<p class=\"lf-p\">В части А в графе «Пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе «Семейное положение» нужно использовать формулировки: незамужняя, хoлocт, замужeм, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6)</span>W części C należy wpisać dane dotyczące dokumentu podróży, a w przypadku gdy cudzoziemiec nie posiada ważnego dokumentu podróży i nie ma możliwości jego uzyskania, dane dotyczące innego dokumentu potwierdzającego tożsamość cudzoziemca.</div>\n<p class=\"lf-p\">In Part C, the details of the travel document shall be entered, and if the foreigner does not have a valid travel document and is unable to obtain one, shall enter the details of another document confirming the foreigner’s identity.</p>\n<p class=\"lf-p\">Dans la partie C, il convient d’inscrire les données relatives au document de voyage et, si l’étranger ne possède pas de document de voyage valide et n’est pas en mesure d’en obtenir un, les données relatives à un autre document confirmant l’identité de l’étranger.</p>\n<p class=\"lf-p\">В части С следует вписать данные, касающгееся проездного документа, а в случае, если у иностранца нет действительного проездного документа и его получение невозможно – данные, касающееся иного документа, удостоверяющего личность иностранца.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7)</span>W części F punkt I i II wypełnia się, jeżeli cudzoziemiec ma wykonywać pracę w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa jako pracownik kadry kierowniczej lub specjalista.</div>\n<p class=\"lf-p\">Item I and II in Part F is to be filled if the foreigner is to perform work under intra-corporate transfer as a manager or specialist.</p>\n<p class=\"lf-p\">Dans la partie F, les points I et II sont remplis si l’étranger travaillera dans le cadre du transfert temporaire intragroupe en tant qu’un cadre ou spécialiste.</p>\n<p class=\"lf-p\">В части F пункт I и II заполняется, если иностранец должен выполнять работу в рамках перемещения внутри предприятия как работник руководящихкадров или специалист.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">8)</span>W części F punkt III i IV wypełnia się, jeżeli cudzoziemiec ma wykonywać pracę w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa jako pracownik odbywający staż.</div>\n<p class=\"lf-p\">Item III and IV in Part F is to be filled if the foreigner is to perform work under intra-corporate transfer as a trainee employee.</p>\n<p class=\"lf-p\">Dans la partie F, les points III et IV sont remplis si l’étranger travaillera dans le cadre du transfert temporaire intragroupe en tant qu’un employé stagiaire.</p>\n<p class=\"lf-p\">В части F пункт III и IV заполняется, если иностранец должен выполнять работу в рамках перемещения внутри предприятия как работник, проходящий стажировку.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">9)</span>W części F punkt V wypełnia się w przypadku wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż, w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa.</div>\n<p class=\"lf-p\">Item V in Part F is to be filled in the case of an application for a temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of manager, expert or trainee employee in the framework of an intra-corporate transfer.</p>\n<p class=\"lf-p\">Dans la partie F, le point V est rempli dans le cas d’une demande pour permis de séjour temporaire pour la mobilite de longue durée de cadre, expert ou employe stagiaire du transfer temporaire intragroupe.</p>\n<p class=\"lf-p\">В части F пункт V заполняется в случае заявки на предоставление разрешения на временное пребывание для долгосрочной мобильности работникa руководящих кадров, специалиста или работникa, который проходит стажировку, в рамках внутрикорпоративного перевода.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10)</span>Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, niekrótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.</div>\n<p class=\"lf-p\">Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2025, item 1691), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less 17  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>52 – Poz. 553 than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined.</div>\n<p class=\"lf-p\">Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2025, pos. 1691), si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, il faut appeler le demandeur à compléter la demande dans le délai imparti d’au moins sept jours, en l’avertissant que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.</p>\n<p class=\"lf-p\">Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (Законодательный вестник за 2025 г., поз. 1691), если в заявке не указан адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если заявление не соответствует другим требованиям, которые установлены положениями закона, следует вызвать подающего заявление для устранения недостатков в определенный срок, не меньше семи дней, с объяснением того, что при не устранении этих недостатков заявление будет оставлено без рассмотрения.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">11)</span>Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki lub rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik.</div>\n<p class=\"lf-p\">If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information should contain an indication of the appropriate section/sections concerned and should be enclosed with the application as an attachment.</p>\n<p class=\"lf-p\">Si dans une case du formulaire, il n’y a pas suffisamment d’espace pour entrer les informations requises, joignez ces informations complémentaires, avec l’indication de la case/des cases clairement identifiée(s), sur une feuille séparée au format A4 qui doit être jointe à l’annexe de la demande.</p>\n<p class=\"lf-p\">Если в какой-либо графе бланка есть слишком мало места для вписания требуемой информации, дальнейшую информацию, вместе с указанием графы/граф, которых касается, следует подать на отдельном листе формата А4 и приложить к заявке как приложение.</p>\n<p class=\"lf-p\">18  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>53 – Poz. 553 ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (to be filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l’autorité qui instruit la demande) / (заполняет орган, рассматривающий заявку) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, position and signature of the person accepting the application / Date, nom, prénom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, принимающего заявку: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день __________________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Adnotacje osoby przyjmującej wniosek / Notes of the person accepting the application / Annotations de la personne qui reçoit la demande / Аннотации лица, принимающего заявку: ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Okazano kopię ważnego dokumentu podróży cudzoziemca (seria, numer) / A copy of a valid travel document of the foreigner was presented (series, number) / Une copie du document de voyage valide de l’étranger a été présenté (série, numéro) / Была предъявлена копия действующего проездного документа иностранца (серия, номер): ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Data i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date and signature of the person accepting the application / Date et signature de la personne qui reçoit la demande / Дата и подпись лица, принимающего заявку: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день _______________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy Place for the fee payment receipt for the temporary residence permit</div>\n<p class=\"lf-p\">Place pour certifier la redevance à permis de sejour temporaire Место для подтверждения гербового сбора за предоставление разрешения на временное пребывание 19  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>54 – Poz. 553 Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système / Системный номер лица:</div>\n<p class=\"lf-p\">Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / Системный номер заявки:</p>\n<p class=\"lf-p\">Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, position and signature of the person examining the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, ведущего дело: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Nature de décision / Вид решения:</p>\n<p class=\"lf-p\">Data wydania decyzji / Date of issue of the decision / Date de délivrance de la décision / Дата выдачи решения: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Numer decyzji / Decision number / Numéro de la decision / Номер решения:</p>\n<p class=\"lf-p\">Termin ważności zezwolenia / Expiry date of the permit / Autorisation valable jusqu’au / Срок действия разрешения:</p>\n<p class=\"lf-p\">Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature de la personne qui a reçu la décision / Дата и подпись лица, принимающего решение: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день ____________________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) 20  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>55 – Poz. 553 Załącznik nr 8 Załącznik nr 8 WZÓR WZÓR ............................................................................. (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l’autorité qui reçoit la demande) / (печать органа, принимающего заявку) ............................................................................................. / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 12.</div>\n<p class=\"lf-p\">Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 12.</p>\n<p class=\"lf-p\">Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 12.</p>\n<p class=\"lf-p\">Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 12.</p>\n<p class=\"lf-p\">Fotografia / Photo / Photo / Фото (35 × 45 mm) WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI PRZEBYWAJĄCEMU POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO THE FOREIGNER RESIDING OUTSIDE THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND LA DEMANDE DE PERMIS DE SÉJOUR TEMPORAIRE À UN RESSORTISSANT ÉTRANGER RÉSIDANT HORS DU TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ, НАХОДЯЩЕМУСЯ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ПОЛЬША, РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) W CELU POŁĄCZENIA SIĘ Z RODZINĄ / FOR THE PURPOSE OF FAMILY REUNIFICATION / AUX FINS DE REGROUPEMENT FAMILIAL / В ЦЕЛЯХ ВОССОЕДИНЕНИЯ С СЕМЬЁЙ O KTÓRYM MOWA W ART. 160 PKT 1, 3, 4 LUB 6 USTAWY Z DNIA 12 GRUDNIA 2013 R. O CUDZOZIEMCACH / AS REFERRED TO IN</p>\n<h4 class=\"lf-art\" id=\"a-160\"><span class=\"lf-art-num\">ARTICLE 160</span><span class=\"lf-art-t\">POINTS 1, 3, 4 OR 6 OF THE ACT OF 12 DECEMBER 2013 ON FOREIGNERS / CONFORMEMENT A L’ARTICLE 160, POINTS 1, 3, 4</span></h4>\n<p class=\"lf-p\">OU 6 DE LA LOI DU 12 DECEMBRE 2013 RELATIVE AUX ÉTRANGERS / В СООТВЕТСТВИИ СО СТАТЬЁЙ 160, ПУНКТАМИ 1, 3, 4 ИЛИ 6 ЗАКОНА ОТ 12 ДЕКАБРЯ 2013 ГОДА «О ИНОСТРАНЦАХ»</p>\n<p class=\"lf-p\">Do / to / à / для ............................................................................................................................. ...................................................... (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка) A. DANE OSOBOWE CZŁONKA RODZINY ROZDZIELONEJ / PERSONAL DATA OF A SEPARATED FAMILY MEMBER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL D’UN MEMBRE DE FAMILLE SÉPARÉE / ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЧЛЕНА РАЗЛУЧЁННОЙ СЕМЬИ 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущиeе фамилии:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):</div>\n<p class=\"lf-p\">1  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>56 – Poz. 553 5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущиeе имя (имена):</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6.</span>Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">8.</span>Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de famille de la mère / Девичья фамилия матери: / 9. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 10. Płeć / Sex / Sexe / Пол:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">11.</span>Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">12.</span>Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">13.</span>Narodowość / Nationality / Origine / Национальность:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">14.</span>Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства):</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">15.</span>Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">16.</span>Wykształcenie / Education / Niveau d’études / Образование:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">17.</span>Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">18.</span>Numer telefonu / Phone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">19.</span>Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты:</div>\n<p class=\"lf-p\">B. MIEJSCE AKTUALNEGO POBYTU CZŁONKA RODZINY ROZDZIELONEJ / CURRENT LOCATION OF A SEPARATED FAMILY MEMBER / LIEU DE SÉJOUR ACTUEL D’UN MEMBRE DE FAMILLE SÉPARÉE / МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ ЧЛЕНА РАЗЛУЧЁННОЙ СЕМЬИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ 1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Powiat / District / District / Повет:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Gmina / Municipality / Commune / Гмина:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5.</span>Ulica / Street / Rue / Улица:</div>\n<p class=\"lf-p\">2  Dziennik Ustaw</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>57 – Poz. 553 6. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">8.</span>Kod pocztowy / Postal code / Code postal / – Почтовый индекс:</div>\n<p class=\"lf-p\">C. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CZŁONKA RODZINY ROZDZIELONEJ / ADDITIONAL INFORMATION CONCERNING A SEPARATED FAMILY MEMBER / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT UN MEMBRE DE FAMILLE SÉPARÉE / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЧЛЕНЕ РАЗЛУЧЁННОЙ СЕМЬИ I.</p>\n<p class=\"lf-p\">Informacja o podstawie pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej członka rodziny rozdzielonej / Information on the legal basis for the stay of a separated family member in the territory of the Republic of Poland / Information sur le fondement du séjour d’un membre de famille séparée sur le territoire de la République de Pologne / Информация об основании пребывания члена разлучённой семьи на территории Республики Польша: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) 1. Czy przebywa Pan(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the territory Tak / Yes / Oui / Да of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / Пребываете ли Вы на территории Республики Польша?</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Please provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne / Прошу обозначить дату Вашего последнего въезда на территорию Республики Польша:</div>\n<p class=\"lf-p\">Nie / No / Non / Нет / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 3. W jakim celu? / What is the purpose of your stay? / Dans quel but? / С какой целью?</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? / На каком основании? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>ruchu bezwizowego / visa-free regime / circulation sans visa / безвизового движения</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>wizy / visa / visa / визы Typ wizy / Type of visa / Type de visa / Тип визы:</div>\n<p class=\"lf-p\">Seria / Series / Numer / Number / Série / Серия:</p>\n<p class=\"lf-p\">Numéro / Номер:</p>\n<p class=\"lf-p\">Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: / rok / year / année / год Data upływu ważności / / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Okres pobytu / Period of stay / Période de résidence / Период пребывания: dni / days / jours / дни Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3)</span>zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de séjour temporaire / разрешения на временное пребывание</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4)</span>statusu uchodźcy, ochrony uzupełniającej, zgody na pobyt ze względów humanitarnych / the refugee status, the subsidiary protection, the permit for stay for humanitarian reasons / statut de réfugié, protection subsidiaire, permis de séjour pour des raisons humanitaires / статуса беженца, дополнительной защиты, согласия на пребывание по гуманитарным причинам 3  Dziennik Ustaw</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">–</span>58 – Poz. 553</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5)</span>zgody na pobyt tolerowany / the permit for tolerated stay / permis de séjour toléré / согласия на толерантное пребывание</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6)</span>azylu / asylum / asile / убежища</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7)</span>dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant 1’entrée et le séjour délivré par un État membre de l’espace Schengen / документа, разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством шенгенской зоны Decyzja wydana przez / The decision issued by / La décision délivrée par / Решение выдано: (nazwa organu) / (name of the authority) / (dénomination de l’autorité) / (название органа) Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de séjour ou document authorisant l’entrée et le séjour / Вид на жительство или документ, разрешающий въезд и пребывание:</div>\n<p class=\"lf-p\">Seria / Series / Série / Серия:</p>\n<p class=\"lf-p\">Numer / Number / Numéro / Номер:</p>\n<p class=\"lf-p\">Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: / rok / year / année / год Data upływu ważności / / miesiąc / month / mois / месяц Expiry date / Date de validité / dzień / day / Дата истечения срока jour / день действия: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа:</p>\n<p class=\"lf-p\">II.</p>\n<p class=\"lf-p\">Czy ciążą na Panu(-i) zobowiązania wynikające z zobowiązań alimentacyjnych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any obligations arising from alimony (maintenance) duties within the territory of the Republic of Poland or outside of it?/ Avez-vous des obligations résultant d’obligations alimentaires sur le territoire de la République de Pologne ou en dehors de ce territoire ?/ Имеются ли у Вас обязательства, вытекающие из алиментных обязательств на территории Республики Польша или за её пределами? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет</p></div>", "next": 239958}