📄 Tekst ustawy
DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 28 listopada 2025 r.
Poz. 1647
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1)
z dnia 25 listopada 2025 r.
w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy
Na podstawie art. 107 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2025 r. poz. 1079) zarządza się,
co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1)
wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, zwanego dalej „wnioskiem”,
o którym mowa w art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, zwanej dalej „ustawą”;
2)
wzór załączników do wniosku, o których mowa w art. 106 ust. 1a i 1c–1e ustawy;
3)
wzór formularza wniosków, o których mowa w art. 139a ust. 1 oraz art. 139o ust. 1 ustawy;
4)
liczbę fotografii dołączanych do wniosku;
5)
szczegółowe wymogi techniczne dotyczące fotografii dołączanych do wniosku;
6)
wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku;
7)
sposób pobierania odcisków linii papilarnych w celu wydania karty pobytu;
8)
sposób utrwalania danych umieszczanych w karcie pobytu i przekazywania ich do spersonalizowania karty pobytu.
§ 2. 1. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1 ustawy, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
2. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1a ustawy, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
3. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1c ustawy, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.
4. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1d ustawy, jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.
5. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1e ustawy, jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.
6. Wzór formularza wniosków, o których mowa w art. 139a ust. 1 oraz art. 139o ust. 1 ustawy, jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.
7. Wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.
1)
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2
pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw
Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).
Dziennik Ustaw
–2–
Poz. 1647
§ 3. 1. Do wniosku dołącza się dwie fotografie cudzoziemca.
2. Fotografie dołączane do wniosku spełniają następujące wymogi:
1)
są nieuszkodzone, kolorowe, o dobrej ostrości;
2)
mają wymiary 35 mm × 45 mm;
3)
zostały wykonane nie wcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;
4)
przedstawiają wizerunek twarzy cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80 % fotografii, na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowują naturalny kolor
jego skóry;
5)
przedstawiają wyraźnie oczy cudzoziemca, a zwłaszcza źrenice, a linia oczu cudzoziemca jest równoległa do górnej
krawędzi fotografii.
§ 4. 1. Od cudzoziemca ubiegającego się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy pobiera się odciski linii papilarnych
palców wskazujących obu dłoni za pomocą urządzenia do elektronicznego pobierania odcisków linii papilarnych.
2. W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jest jednego z tych palców, odciski
linii papilarnych pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych albo pary kciuków.
3. W przypadku gdy cudzoziemiec ma tylko jedną dłoń lub nie ma pary palców odpowiadających sobie w obu dłoniach,
pobiera się odcisk linii papilarnych palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest tego palca, odcisk linii papilarnych pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2.
4. W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych jest fizycznie niemożliwe, tych odcisków nie
pobiera się.
§ 5. 1. Dane, które są umieszczane w karcie pobytu, utrwala się w postaci elektronicznej w systemie teleinformatycznym,
o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy.
2. W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych było fizycznie niemożliwe, informację o braku
odcisków linii papilarnych z podaniem przyczyny braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych utrwala się w systemie
teleinformatycznym, o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy.
3. Przekazanie danych i informacji, o których mowa w ust. 1 i 2, do spersonalizowania karty pobytu następuje za pośrednictwem systemu teleinformatycznego, o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy.
§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 grudnia 2025 r.2)
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. M. Duszczyk
2)
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 kwietnia
2019 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy (Dz. U. poz. 779), które traci moc z dniem
wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 24 kwietnia 2025 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach
oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 619) oraz art. 113 pkt 6 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności
powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 621).
Dziennik Ustaw
–3–
Poz. 1647
Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw
Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych
Wewnętrznych
i Administracji
i Administracji z dnia 25 listopada 2025 r. (Dz. U. poz. 1647)
z dnia 25 listopada 2025 r. (Dz. U. poz. ...)
Załącznik nr 1
Załącznik nr 1
WZÓR
WZÓR
.....................................................................................
..........................................................................
(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /
(stamp of the authority accepting the application) /
(cachet de l’autorité qui reçoit la demande) / (печать органа,
принимающего заявку)
/
rok / year / année / год
/
miesiąc / month / mois /
месяц
dzień /
day / jour /
день
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of submission the application) / (lieu et date du
dépôt de la demande) / (место и дата составлени заявки)
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronach 9 i 10
Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 9 and 10
Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 9 et 10
Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 9 и 10
fotografia /
photo / photo / фото
(35 mm × 45 mm)
WNIOSEK
O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY
APPLICATION FOR GRANTING THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO A FOREIGNER
LA DEMANDE POUR ACCORDS À UN ÉTRANGER LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ
ПРЕБЫВАНИЕ
Do / to / à / для ............................................................................................................................. .....
(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /
(name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) /
(название органа для которого составляется заявка)
A.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER
PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА
1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:
2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie /
Previously used surname (surnames) / Nom
(noms) précédent(s) / Предыдущая фамилия
(фамилии):
3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de
famille / Родовая фамилия:
4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom
(prénoms) / Имя (имена):
5. Imię (imiona) poprzednie / Previously used
name (names) / Prénom (prénoms) précédent(s) /
Предыдущее имя (имена):
6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père /
Имя отца:
1
Dziennik Ustaw
–4–
Poz. 1647
7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la
mère / Имя матери:
8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden
name / Nom de jeune fille de la mère / Девичья
фамилия матери:
9. Data urodzenia / Date of birth / Date de
naissance / Дата рождения:
/
rok / year / année / год
/
miesiąc / month / mois /
месяц
dzień / day /
jour / день
10. Płeć / Sex / Sexe / Пол:
11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de
naissance / Место рождения:
12. Państwo urodzenia / Country of birth /
Pays de naissance / Страна рождения:
13. Narodowość / Nationality / Nationalité
d’origin / Национальность:
14. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté /
Гражданство:
15. Stan cywilny / Marital status / État civil /
Семейное положение:
16. Wykształcenie / Education / Education /
Образование:
17. Rysopis / Description / Description /
Словесный портрет:
Wzrost / Height / Taille / Рост:
cm
Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux /
Цвет глаз:
Znaki szczególne / Special marks / Marques
personelles / Особые приметы:
18. Numer PESEL (jeżeli został nadany) /
PESEL number (if applicable) / Numéro
PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если
таковой имеется):
19. Numer telefonu / Telephone number /
Numéro de téléphone / Номер телефона:
20. Email / Email / Courriel / Электронная почта:
B.
MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR
DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА
Miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of the current residence on the territory of the Republic of Poland /
Domicile actuel sur le territoire de la République de Pologne / Место пребывания на территории Республики Польша в настоящее время:
W przypadku ubiegania się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu połączenia z rodziną cudzoziemiec wypełnia tę część jako miejsce zamierzonego pobytu
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny przebywa poza tym terytorium*. / In case of applying for the temporary residence permit
for the purpose of family reunification a foreigner fills this part in with a place of intended stay on the territory of the Republic of Poland if a family member
remains outside the territory of the Republic of Poland*. / En cas de demande d’un séjour temporaire moitvée par le regroupement familial étranger remplit
cette partie comme le lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne si un membre de famille réside en dehors de ce territoire*. /
В случае ходатайствования о разрешении на временное пребывание с целью воссоединения с семьей иностранец заполняет эту часть, как место
планируемого пребывания на территории Республики Польша если член семьи пребывает за пределами этой территории*.
*Proszę zaznaczyć znakiem „X”, jeżeli członek rodziny przebywa poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / *Tick the box with ”X” if a family member
remains outside the territory of the Republic of Poland / * Mettez un «X» dans la case si un membre de famille réside en dehors de ce territoire / * Прошу обозначить
знаком «X» если член семьи пребывает за пределами этой территории
2
Dziennik Ustaw
–5–
Poz. 1647
1. Województwo / Voivodship / Voïvodie /
Воеводство:
2. Miejscowość / Town (city) / Localité /
Населенный пункт:
3. Ulica / Street / Rue / Улица:
4. Numer domu / House number / Numéro
du bâtiment / Номер дома:
5. Numer mieszkania / Apartment number /
Numéro d’appartement / Номер квартиры:
6. Kod pocztowy / Postal code / Code postal /
Почтовый индекс:
-
C. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES /
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
I.
Główny cel pobytu / The main purpose of stay / L’objet principal du séjour / Основная цель пребывания:
Uwaga! Należy wybrać tylko jeden cel pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Attention! Only one purpose of stay on the territory of the
Republic of Poland shall be chosen / Attention! Il faut choisir uniquement un seul objet du séjour sur le territoire de la République de Pologne /
Внимание! Необходимо выбрать только одну цель пребывания на территории Республики Польша
1)
wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / выполнение работы
2)
wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice du travail
exigéant de hautes qualités professionnelles / выполнение работы по специальности, требующей высокой квалификации
3)
mobilność długoterminowa posiadacza Niebieskiej Karty UE / long-term mobility of the EU Blue Card holder / mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue
européenne / долгосрочная мобильность обладателя Голубой карты ЕС
4)
wykonywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance of a paid
activity by a foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant étranger délégué par un employeur
étranger sur le territoire de la République de Pologne / выполнение работы иностранцем, который командирован иностранным работодателем на территорию Республики
Польша
5)
prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise d’activité économique / осуществление хозяйственной деятельности
6)
podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich albo kształcenie się
w szkole doktorskiej / undertaking or continuation of full-time first or second degree studies or full-time uniform master’s degree studies, or doctorate studies / entreprise ou
poursuite des études à plein temps: des études supérieures de premier cycle ou de second cycle ou des études de maîtrise uniformes ou des études dans une école doctorale /
начало или продолжение очного обучения: бакалавриат или магистратура или специалитет либо обучение в докторантуре
7)
prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych / conducting scientific research or development work / recherche scientifique ou travaux de développement /
проведение научных исследований или работ по развитию
8)
mobilność długoterminowa naukowca / long-term mobility of a researcher / mobilité de longue durée du chercheur / долгосрочная мобильность исследователя
9)
odbycie stażu / training / effectuer un stage / прохождение стажировки
10)
udział w programie wolontariatu europejskiego / participation in the European Voluntary Service program / participation au programme de service volontaire européen /
участие в программе Европейской волонтерской службы
11)
pobyt z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay with a citizen of the Republic of Poland / séjour avec un citoyen de la République de Pologne / пребывание
с гражданином Республики Польша
12)
pobyt z cudzoziemcem / stay with a foreigner / séjour avec un ressortissant étranger / пребывание с иностранцем
13)
mobilność długoterminowa członka rodziny naukowca / long-term mobility of a family member of a researcher / mobilité de longue durée d'un membre de la famille d'un
chercheur / долгосрочная мобильность члена семьи исследователя
14)
okoliczności związane z byciem ofiarą handlu ludźmi / circumstances associated with being a victim of human trafficking / circonstances concernant le fait d’être victime de la
traite des êtres humains / обстоятельства, связанные с тем, что иностранец стал жертвой торговли людьми
15)
okoliczności wymagające krótkotrwałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / circumstances requiring a short-term stay on the territory of the Republic of Poland /
circonstances nécessitant un séjour de courte durée sur le territoire de la République de Pologne / обстоятельства, которые требуют кратковременного пребывания на
территории Республики Польшa
3
Dziennik Ustaw
–6–
Poz. 1647
przedłużenie pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze względu na pracę sezonową / extension of stay on the territory of the Republic of Poland due to
16)
seasonal work / Prolongement du séjour sur le territoire de la République de Pologne pour raison de travail saisonnier / продолжение пребывания на территории Республики Польша,
учитывая сезонную работу
inne okoliczności (należy określić jakie) / other circumstances (please specify) / autres circonstances (il faut les préciser) / другие обстоятельства (cледует пояснить
цель)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………....................................……
17)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........………………………
II.
Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner’s family living on the territory
of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца,
проживающие на территории Республики Польша:
Imię i nazwisko / Name and
surname / Nom et prénom / Имя
и фамилия
Płeć /
Sex /
Sexe /
Пол
Stopień
pokrewieństwa /
Data urodzenia /
Degree
Date of birth /
of kinship /
Date de naissance /
Niveau
de parenté /
Дата рождения
Степень
родства
Obywatelstwo /
Citizenship /
Citoyenneté /
Гражданство
Czy ubiega się o udzielenie
Czy pozostaje na
zezwolenia na pobyt
utrzymaniu
czasowy? /
cudzoziemca?
Is he/she applying for
(tak/nie) / Is he/she
Miejsce
a temporary residence
a dependent of the
zamieszkania /
permit? /
foreigner? (yes/no) /
Place of residence /
Est-ce qu’il (elle) demande
Est-ce que la personne
Domicile / Место
un permis de séjour
dépend financièrement
проживания
temporaire? /
de lʼétranger?
Ходатайствуется ли
(oui/non) / Остается
о предоставлении разрешения
на содержании
иностранца? (да/нет)
на временное пребывание?
1.
2.
3.
4.
5
6.
III. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreignerʼs stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour de l'étranger sur
le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша:
a)
poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire
de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:
(okresy i podstawa prawna pobytu) / (periods and legal basis of the stay) / (périodes et base legale de séjour) / (периоды и правовая основа)
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
b)
aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République
de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша:
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)
1. Czy przebywa Pan(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the
territory of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de la
République de Pologne? / Пребываете ли Вы на территории Республики Польша?
tak / yes / oui / да
2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Please
provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland / Indiquez la date de
la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne / Прошу обозначить дату
Вашего последнего въезда на территорию Республики Польша
/
rok / year / année / год
miesiąc / month / mois /
месяц
nie / no / non / нет
/
dzień / day /
jour / день
4
Dziennik Ustaw
–7–
Poz. 1647
3. Na jakiej podstawie przebywa Pan(-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay on the territory of the Republic of
Poland? / En vertu de quoi séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / На каком основании Вы пребываете в настоящее время на территории
Республики Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу)
IV.
1)
ruchu bezwizowego / visafree regime / circulation sans visa / безвизового движения
2)
wizy / visa / visa / визы
3)
zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de séjour temporaire / разрешения на временное пребывание
4)
dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo członkowskie strefy Schengen / document entitling to entry and stay
issued by other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée et le séjour delivré par un autre État membre de l`espace Schengen / документа,
разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством Шенгенской зоны
Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s
travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of stay) / Voyages et séjours de l'étranger en dehors du territoire
de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période de séjour) / Зарубежные поездки и пребывание иностранца вне территории Республики
Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания):
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
V.
Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner’s means of subsistence / Informations sur
les moyens de subsistance de l’étranger / Информация о финансовых средствах для покрытия расходов на содержание иностранца:
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
VI.
Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance
médicale de l’étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца:
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
VII. Czy jest Pan(-i) zatrzymany(-na) albo umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został wobec Pana(-i)
zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan(-i) karę pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec
Pana(-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed in a guarded centre or detention centre for foreigners, has any preventive measure been
applied against you in the form of a ban on leaving the country, are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Êtes-vous
détenu(e), placé(e) dans un centre de surveillence ou dans un centre de détention pour les étrangers, etes-vous soumis(e) à une mesure préventive sous la forme d’une
interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Являетесь ли Вы задержаными, находитесь
ли Вы в охраняемом центре или под стражей для иностранцев, была ли по отношению к Вам применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны
или отбываете ли Вы наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Вам временное заключение под стражу?
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. Czy był(-a) Pan(-i) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic
of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории
Республики Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case correspondante) / (обозначить знаком «X» соответствующую
графу)
tаk / yes / oui / да
5
Dziennik Ustaw
–8–
Poz. 1647
Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? / Quand? Pour quel acte? Quel
était le verdict? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен?
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
nie / no / non / нет
IX.
Czy toczy się przeciwko Panu(-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are
you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet
d’une procédure pénale ou d’une procédure relative aux infractions sur le territoire de la République de Pologne? / Ведется ли в отношении Вас
уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case correspondante) / (обозначить знаком «X» соответствующую
графу)
tаk / yes / oui / да
Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
nie / no / non / нет
X.
Czy ciążą na Panu(-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym zobowiązania alimentacyjne,
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any liabilities resulting from verdicts of courts, resolutions or
administrative decisions, including alimony, in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Pèsent-t-ils sur vous des obligations qui pèsent
sur vous et qui résultent des arrêtes des tribunaux, des dispositions et des décisions administratives, y comprise pension alimentaire, sur le territoire
de la République de Pologne ou à l’étranger? / Обременяют ли Вас обязательства, возникающие из судебных решений, постановлений,
административных решений, в том числе, алиментные обязательства, на территории Республики Польша или за пределами этой
территории?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case correspondante) / (обозначить знаком «X» соответствующую
графу)
tаk / yes / oui / да
Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие?
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
nie / no / non / нет
D.
WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ
(podpis cudzoziemca) / (signature of the foreigner) / (signature de lʼétranger) / (подпись иностранца)
Podpis nie może wychodzić poza ramki /
The signature may not exceed the box / La signature ne doit pas dépasser lʼencadrement / Подпись не должна выходить за границы рамки
6
Dziennik Ustaw
E.
–9–
Poz. 1647
OŚWIADCZENIE / DECLARATION / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383) oświadczam, że dane
i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws of 2025, item
383), I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l'article 233 de la loi du
6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel de 2025, article 383), je déclare que les données et informations contenues dans la demande sont vraies. / Осознавая уголовную
ответственность по ст. 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс (З. В. от 2025 г., поз. 383), заявляю, что данные и свeдeния, содержащиеся в заявке являются
достоверными.
Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, zatajenie prawdy,
podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego, a także zeznanie
nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.
I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing incorrect personal data or false information, concealing the truth, forging or altering
a document in order to use it as authentic, or using such a document as authentic, as well as making false statements during the procedure for granting a temporary residence
permit, shall result in the refusal or withdrawal of the permit.
Je déclare être conscient(e) que le dépôt d’une demande ou l’ajout de documents contenant de fausses données personnelles ou de fausses informations, la dissimulation des faits,
la falsification ou la modification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique, ou l’utilisation d’un tel document comme authentique, ainsi que toute fausse
déclaration dans la procédure de délivrance d’un permis de séjour temporaire entraînera le refus ou le retrait du permis.
Я осознаю, что подача заявки или приложение документов, которые содержат ложные личные данные или ложную информацию, сокрытие правды, подделка,
изменение документа с целью использования его как аутентичного или использование такого документа как аутентичного, а также дача показаний содержющих
ложные сведения в производстве по предоставлению разрешения на временное пребывание, влечет за собой отказ в предоставлении разрешения или его
аннулирование.
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny1).
I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code2).
Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal3).
Заявляю, что мне известно содержание статьи 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс4).
1)
Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny:
„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia
wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego
przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności
od roku do lat 10.
§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem
odpowiedzialności karnej.”
2)
Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code:
"Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth
shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 6 months and 8 years.
§ 1a. If the perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or his immediate family he shall be liable to imprisonment
for a term of between 3 months and 5 years.
§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal liability for false testimony or obtained
a relevant pledge from the latter.
§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his next of kin, shall not be liable to the
penalty.
§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to the penalty of deprivation of liberty
between 1 and 10 years.
§ 4a. If the perpetrator of the act referred to in § 4 acts unintentionally exposing public interest to substantial harm he shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.
§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if:
1) the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,
2) the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.
§ 6. The provisions of § 1–3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of obtaining a statement under the
threat of penal liability."
3)
L’article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal:
«Art. 233. § 1. Celui qui, en déposant un témoignage destiné à servir de preuve dans une procédure judiciaire ou une autre procédure menée sur la base d’une loi, donne un faux témoignage
ou cache la vérité, est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller de 6 mois jusqu’à 8 ans.
§ 1a. Lorsque l’auteur de l’acte visé au § 1 donne un faux témoignage ou cache la vérité par crainte de la responsabilité pénale menaçant lui-même ou ses proches, il est passible d’une peine
d’emprisonnement pouvant aller de 3 mois jusqu’à 5 ans.
§ 2. La condition préalable à cette responsabilité: la personne qui recueille le témoignage, agissant dans le cadre de ses compétences, doit avertir la personne qui témoigne de la responsabilité pénale pour
faux témoignage ou doit obtenir une déclaration sous serment de sa part.
§ 3. N’est pas punissable pour l’acte visé au § 1 celui qui donne un faux témoignage ignorant son droit de refuser de témoigner ou de répondre à des questions.
§ 4. Celui qui, en tant qu’expert, expert judiciaire ou interprète, présente une fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction destinée à servir de preuve dans la procédure visée au § 1 est punissable
d’un emprisonnement maximal de 10 ans.
§ 4a. Lorsque l’auteur de l’acte visé au § 4 agit non intentionnellement en exposant l’intérêt général au dommage important, il est punissable d’un emprisonnement maximal de 3 ans.
§ 5. Le tribunal peut appliquer une procédure extraordinaire de clémence, voire renoncer à l’imposition de la peine, si:
1) le faux témoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction se réfère à des circonstances sans incidence sur le résultat de l’affaire,
2) le contrevenant a volontairement corrigé tout faux témoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction avant même le résultat non définitif de l’affaire.
§ 6. Les dispositions du § 1–3 et 5 s’appliquent mutatis mutandis à une personne qui a fait une fausse déclaration si une disposition de la loi prévoit la possibilité de recevoir une déclaration
sous peine de responsabilité pénale. »
4)
Cтатья 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс:
«Ст. 233. § 1. Кто, давая показания, которые могут использоваться как доказательства в судопроизводстве или в ином производстве, которое проводится на основании закона,
сообщает ложные сведения или скрывает правду, подлежит наказанию лишением свободы на срок от 6 месяцев до 8 лет.
§ 1a. Если виновник поступка, определенного в § 1, сообщит ложные сведения или скроет правду из опасения перед уголовной ответственностью, угрожающей ему самому или его
ближайшим, то он подлежит наказанию лишением свободы на срок от 3 месяцев до 5 лет.
§ 2. Условием ответственности является, чтобы лицо, ведущее допрос, действуя в пределах своих полномочий, предупредило лицо, дающее показания, об уголовной ответственности за
ложные показания или взяло у него обещание о даче правдивых показаний.
§ 3. Не подлежит наказанию за поступок, определенный в § 1a, лицо, дающее ложное показание, не зная о праве отказа от показаний или от ответа на вопросы.
§ 4. Кто в качестве эксперта, специалиста или переводчика представляет ложное заключение, экспертизу или перевод, которые могут использоваться как доказательство в производстве,
указанном в § 1, подлежит наказанию лишением свободы на срок от 1 года до 10 лет.
§ 4a. Если виновник поступка, определенного в § 4, действует неумышленно, подвергая существенному вреду общественный интерес, то он подлежит наказанию лишением свободы на срок
до 3 лет.
§ 5. Суд может применить чрезвычайное смягчение наказания и даже отказаться от его назначения, если:
1) ложное показание, заключение, экспертиза или перевод касаются обстоятельств, которые не могут повлиять на решение дела,
2) виновный добровольно исправляет ложное показание, заключение, экспертизу или перевод прежде, чем вынесено хотя бы и неправомочное решение по делу.
§ 6. Положения § 1–3, а также 5 применяются соответственно к лицу, которое дает ложные показания, если предписание закона предусматривает возможность получения
показаний под угрозой уголовной ответственности.»
7
Dziennik Ustaw
– 10 –
Poz. 1647
Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature
/
(prénom et nom) de l’étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца:
rok / year / année / год
/
miesiąc / month / mois /
месяц
dzień / day /
jour / день
___________________________________________
(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) /
(signature – prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия)
Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель)
1.
2.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
5.
_______________________________________________________________________________________________
6.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
3.
7.
8.
9.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
11.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
12.
_______________________________________________________________________________________________
13.
14.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
15.
_______________________________________________________________________________________________
10.
8
Dziennik Ustaw
– 11 –
Poz. 1647
POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ
1)
Wniosek wypełnia się w języku polskim.
2)
Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.
3)
Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.
4)
W części A w rubryce „Płeć” wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce: „Stan cywilny” należy użyć sformułowań:
panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
The application should be filled in the Polish language.
La demande doit être remplie en langue polonaise.
Заявка заполняется на польском языке.
The application should be filled in legibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.
La demande doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.
Заявкy нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки.
All required fields should be filled in.
Il faut remplir toutes les cases demandées.
Следует заполнить все требуемые поля.
In Part A in the ”Sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for a female; in the ”Marital status” field the following terms should be used: unmarried, married, divorced,
widow, widower.
Dans la partie A, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «État civil» – utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié,
mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.
В части А в графе «Пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе: «Семейное положение» нужно использовать формулировки: незамужняя,
хoлocт, замужeм, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец.
5)
W części D podpis nie może wychodzić poza ramki.
6)
Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572, z późn. zm.), jeżeli we
wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez
rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków
w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.
In part D the signature may not exceed the box.
Dans la partie D la signature ne doit pas dépasser lʼencadrement.
В части D подпись не должна выходить за границы рамки.
Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2024, item 572, with later amendments), if the application does
not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application
does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure
to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined.
Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2024, pos. 572, avec des modifications ultérieures), si la
demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée. Si la
demande ne satisfait pas aux autres xigences prévues par la loi, il faut appeler le demandeur à compléter la demande dans le délai imparti d’au moins sept jours, en
l’avertissant que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.
Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (З. В. от 2024 г., пoл. 572, c посл. изм.), если в заявке не указан адрес
заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если заявление не
соответствует другим требованиям, которые установлены положениями закона, следует вызвать подающего заявление для устранения недостатков
в определенный срок, не меньше семи дней, с объяснением того, что при не устранении этих недостатков заявление будет оставлено без рассмотрения.
7)
Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem
rubryki/rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik.
If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information should contain an
indication of the appriopriate section/sections concerned and should be enclosed with the application as an attachment.
Si dans une case du formulaire, il n'y a pas suffisamment d'espace pour entrer les informations requises, joignez ces informations complémentaires, avec l'indication de la
case/des cases clairement identifiée(s), sur une feuille séparée au format A4 qui doit être jointe à l'annexe de la demande.
Если в какой-либо графе бланка есть слишком мало места для вписания требуемой информации, дальнейшую информацию, вместе с указанием графы/граф,
которых касается, следует подать на отдельном листе формата А4 и приложить к заявке как приложение.
8)
Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie
wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem pobytu
cudzoziemca jest wykonywanie pracy poprzez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej, którą
utworzył lub której udziały lub akcje objął lub nabył, lub prowadzenie spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej przez
komplementariusza, lub działanie w charakterze prokurenta, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego wypełniony
przez podmiot powierzający mu pracę załącznik nr 1.
The foreigner applying for the temporary residence and work permit, the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or the
temporary residence permit to conduct a business activity, if the purpose of the foreigner’s stay is a performance of a paid activity by acting as a member of the board of
directors of a private limited liability or a joint stock company, which he founded, or which shares he took up or purchased, or conducting affairs of a limited partnership
or joint stock limited partnership company by a general partner, or acting as a plenipotentiary, while submitting the application, shall attach the annex 1, filled in by an
entity entrusting performance of paid activity to the foreigner.
L’étranger qui demande un permis de séjour temporaire et de travail, d'un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou pour
exercer un activité économique, si le but de ce séjour de l’étranger est l'exercice de fonction au sein d'une société à responsabilité limitée ou d'une société anonyme, qu'il
a créée ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis des parts ou des actions, ou bien la direction d’une société encommandite ou en commandite par actions par le commanditaire,
ou bien agir en qualité de mandataire, l’annexe nº1, dûment rempli par l’entité qui confie l’exercice du travail à cet étranger, doit être joint à la demande.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание и работу; разрешения на временное пребывание для выполнения работы по
специальности, требующей высокой квалификации; а также разрешения на временное пребывание для осуществления хозяйственной деятельности, если целью
пребывания иностранца является выполнение работы, которая заключается в выполнении функций в правлении общества с ограниченной ответственностью
или акционерного общества, которое он создал, или же принял, либо приобрел взносы или акции, или управление коммандитным товариществом или
коммандитно-акционерным товариществом во главе с генеральным партнёром, или деятельность на основании доверенности, подавая заявку на предоставление
разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №1, заполненное субъектом, поручающим ему выполнение работы.
9
Dziennik Ustaw
9)
– 12 –
Poz. 1647
Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji
albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE, składając wniosek o udzielenie zezwolenia
na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 2.
The foreigner applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or temporary residence permit for the purpose
of long-term mobility of the EU Blue Card holder, while submitting the application, shall attach the annex 2.
L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou permis de séjour temporaire aux fins de mobilité
de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne, il faut aussi joindre à la demande l’annexe nº2 dûment rempli.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности требующей, высокой
квалификации или разрешение на временное проживание в целях долгосрочной мобильности владельца Голубой карты ЕС, подавая заявку на предоставление
разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №2.
10) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty lub zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza, składając
wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 3.
The foreigner applying for the temporary residence permit for a trainee or the temporary residence permit for a volunteer, while submitting the application, shall attach the annex 3.
L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire pour un stagiaire ou un permis de séjour temporaire pour un volontaire, il faut joindre à la demande l’annexe nº3 dûment rempli.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание для стажера или разрешения на временное пребывание для волонтера, подавая заявку на
предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №3.
11) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenia na pobyt czasowy w celu
mobilności długoterminowej naukowca, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 4.
The foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility
of a researcher, while submitting the application, shall attach the annex 4.
L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée d'un chercheur, il faut joindre à la
demande l’annexe nº4 dûment rempli.
Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью
долгосрочной мобильности исследователя, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №4.
10
Dziennik Ustaw
– 13 –
Poz. 1647
ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ
(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (to be filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l’organe qui instruit la demande) /
(заполняет орган, рассматривающий заявку)
Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, position
and signature of the person accepting the application / Date, nom, prénom, fonction et signature de la personne qui reçoit la
demande / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, принимающего заявку:
/
rok / year / année / год
/
miesiąc / month / mois /
месяц
dzień /
day / jour /
день
___________________________________________
(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)
Adnotacje osoby przyjmującej wniosek / Notes of the person accepting the application / Annotations de la personne qui reçoit la demande / Аннотации лица, принимающего заявку:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Okazano dokument podróży: seria, numer / A travel document was presented: series, number / Le document de voyage a été présenté: série, numéro / Предъявлен проездной документ:
серия номер:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Data i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date and signature of the person accepting the application / La date et la signature de la personne qui reçoit la demande / Дата и подпись
лица, принимающего заявку:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzoziemca w celu wydania karty pobytu / Date of taking the fingerprints from the foreigner for the purpose of issuing a residence
card / La date du relevé des empreintes digitales de l’étranger dans le but de délivrer une carte de séjour / Дата составления отпечатков папиллярных линий иностранца с целью
предоставления вида на жительство:
/
rok / year / année / год
/
miesiąc / month /
mois / месяц
dzień /
day / jour /
день
Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the
prints of which were placed on a residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L’information sur les doigts dont on a relevé les empreintes digitales,
enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever les empreintes digitales / Информация о пальцах, отпечатки которых были помещены в виде на
жительство (отметить крестиком), или причина отсутствия возможности взятия отпечатков пальцев
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
11
Dziennik Ustaw
– 14 –
Poz. 1647
Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy /
Place for the fee payment receipt for the temporary residence permit /
Place pour certifier la redevance à permis de séjour temporaire /
Место для подтверждения гербового сбора за предоставление разрешения на временное пребывание
Numer systemowy osoby / System
number of the person / Numéro de la
personne dans le système / Системный
номер лица:
Numer systemowy wniosku / System
number of the application / Numéro de la
demande dans le système / Системный
номер заявки:
Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, position
and signature of the person examining the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le
dossier / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, ведущего дело:
/
rok / year / année / год
/
miesiąc / month / mois /
месяц
dzień / day /
jour / день
__________________________________________
(podpis) / (signature) / (signature) / (подпись)
Rodzaj decyzji / Type of the decision / Nature de
décision / Вид решения:
Data wydania decyzji / Date of issue of the deci …
Wyjaśnienie AI na podstawie urzędowego tekstu ustawy. Orientacyjne, nie zastępuje porady prawnej.