cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty lub zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza (w celu udziału w programie wolontariatu europejskiego).
\n
Annex 3 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporary residence permit for a trainee or the temporary residence permit for a volunteer (for the purpose of participation in the European Voluntary Service program).
\n
L’annexe nº 3 à la demande d’un permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire pour stagiaire ou un permis de residence temporaire pour volontaire (afin de participer à un programme du Service volontaire européen).
\n
Приложение №3 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцемо разрешении на временное пребывание для стажера или разрешения на временное пребывание для волонтера (для участия в программе Европейской волонтерской службы).
\n
Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy dla stażysty lub o zezwolenie na pobyt czasowy dla wolontariusza.
\n
Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit for a trainee or the temporary residence permit for a volunteer.
\n
Attention! À remplir par l’étranger qui demande d'un permis de séjour temporaire pour stagiaire ou un permis de séjour temporaire pour volontaire.
\n
Внимание! Заполняет иностранец, который подает заявление на получение разрешения на временное пребывание для стажера или разрешения на временное пребывание для волонтера.
\n
Informacje dotyczące organizatora stażu albo jednostki organizacyjnej, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz (Proszę zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / Information concerning the entity organizing training or the organizational unit for which the foreigner is to perform the services as a volunteer (Please tick the appropriate box with the \"X\" sign) / Informations sur l'organisateur de stage ou l'unité organisationnelle pour lequel l'étranger doit effectuer les services en tant que volontaire (Cochez la case appropriée avec le signe «X») / Информация об организаторе стажировки или организационной единице, для которой иностранец должен выполнять услуги в качестве волонтера (Пожалуйста, отметьте с «X» соответствующее поле): organizator stażu / entity organizing training / l'organisateur de stage / организатор стажировки jednostka organizacyjna, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz / organizational unit for which the foreigner is to perform the services as a volunteer / une entité organisationnelle pour laquelle l'étranger doit effectuer les services en tant que volontaire / организационная единица, для которой иностранец должен выполнять услуги в качестве волонтера 1.
\n
Nazwa / Name / Nom / Название:
\n
2.
\n
Adres siedziby / Address of the office 3.
\n
Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / The legal basis for business activity (name of the register and number) / Base juridique de (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения: l’activité économique (nom et numéro du registre) / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр): _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 4.
\n
Inna forma identyfikacji / Other form of identification / Une autre forme d'identification / Другая форма идентификации:
\n
Numer REGON (jeżeli został nadany) / REGON number (if applicable) / Numéro REGON (si attribué) / Номер REGON (если таковой имеется):
\n
Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / Date et signature de l'étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия): rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц / dzień / day / jour / день ______________________________________________ (podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) / (signature – prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия) Dziennik Ustaw
\n
–26 – Poz. 1647 Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WZÓR WZÓR Załącznik nr 4 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca.
\n
Annex 4 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher.
\n
L’annexe nº 4 à la demande d’un permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée d'un chercheur.
\n
Приложение №4 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцемо разрешении на временное пребывание с целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности исследователя.
\n
Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenie na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca.
\n
Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher.
\n
Attention! À remplir par l’étranger qui demande d'un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée d'un chercheur.
\n
Внимание! Заполняет иностранец, который подает заявление на получение разрешения на временное пребывание целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности исследователя.
\n
I.
\n
Informacje dotyczące jednostki naukowej mającej siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Information about a research organization based in the territory of the Republic of Poland / Informations sur une unité scientifique située sur le territoire de la République de Pologne / Информация о научном подразделении, который находится на территории Республики Польша:
\n
1.Nazwa / Name / Nom / Название:
\n
2.Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения:
\n
3.Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / The legal basis for business activity (name of the register and number) / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre) / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр): _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Inna forma identyfikacji / Other form of identification / Une autre forme d'identification / Другая форма идентификации:
\n
Numer REGON (jeżeli został nadany) / REGON number (if applicable) / Numéro REGON (si attribué) / Номер REGON (если таковой имеется):
\n
II.
\n
Czy cudzoziemiec jest objęty programem unijnym lub programem wielostronnym obejmującym środki w zakresie mobilności lub porozumieniem między przynajmniej dwiema instytucjami szkolnictwa wyższego przewidującym mobilność wewnątrzunijną (Proszę zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę)? Is the foreign national covered by an EU program or multilateral program that comprises mobility measures or an agreement between at least two higher education institutions providing for intra-EU mobility (Please tick the appropriate box with the \"X\" sign)? L'étranger est-il relèvent d'un programme de l'UE ou un programme multilatéral couvrant des mesures de mobilité ou par un convention entre au moins deux établissements d'enseignement supérieur prévoyant une mobilité intra-UE (Cochez la case appropriée avec le signe «X»)? Охвачен ли иностранец программой ЕС или многосторонней программой, которая включает в себя средство для мобильности, или соглашением между по крайней мере двумя высшими учебными заведениями, предусматривающим мобильность внутри ЕС (Пожалуйста, отметьте с «X» соответствующее поле)? tak / yes / oui / да nie / no / no / нет 1 Dziennik Ustaw
\n
–27 – Poz. 1647 Nazwa programu lub porozumienia / Name of the program or agreement / Nom du programme ou de l’accord / Название программы или соглашения: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ Nazwy oraz adresy instytucji szkolnictwa wyższego, objętych porozumieniem / Names and addresses of higher education institutions covered by the agreement / Noms et adresses des établissements d'enseignement supérieur couverts par l’accord / Наименования и адреса высших учебных заведений, на которые распространяется действие соглашения: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / Date et signature de l'étranger (prénom et nom) / Дата и подпись иностранца (имя и фамилия): rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц / dzień / day / jour / день ______________________________________________ (podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) / (signature –prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия) 2 Dziennik Ustaw
\n
–28 – Poz. 1647 Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WZÓR WZÓR ..................................................................................... ............................................................................ (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l’autorité qui reçoit la demande) / (печать органа, принимающего заявку) rok / year / année / год / / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата ссоставления заявки) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 16 Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 16 Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 16 Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 16 Fotografia / Photo / Photo / Фото (35 mm × 45 mm) WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY / APPLICATION FOR GRANTING THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO A FOREIGNER / LA DEMANDE POUR ACCORDS À UN ÉTRANGER LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE / ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ:
\n
W CELU WYKONYWANIA PRACY W RAMACH PRZENIESIENIA WEWNĄTRZ PRZEDSIĘBIORSTWA / FOR THE PURPOSE OF WORK IN THE FRAMEWORK OF AN INTRA-CORPORATE TRANSFER / POUR EXERCER LE TRAVAIL DANS LE CADRE D’UN TRANSFERT TEMPORAIRE INTRAGROUPE / ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ В РАМКАХ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ВНУТРИ ПРЕДПРИЯТИЯ W CELU MOBILNOŚCI DŁUGOTERMINOWEJ PRACOWNIKA KADRY KIEROWNICZEJ, SPECJALISTY LUB PRACOWNIKA ODBYWAJĄCEGO STAŻ, W RAMACH PRZENIESIENIA WEWNĄTRZ PRZEDSIĘBIORSTWA / FOR THE PURPOSE OF LONG-TERM MOBILITY OF MANAGER, EXPERT OR TRAINEE EMPLOYEE IN THE FRAMEWORK OF AN INTRA-CORPORATE TRANSFER / POUR LA MOBILITÉ DE LONGUE DURÉE DE CADRE, EXPERT OU EMPLOYE STAGIAIRE DU TRANSFER TEMPORAIRE INTRAGROUPE / ДЛЯ ДОЛГОСРОЧНОЙ МОБИЛЬНОСТИ РАБОТНИКA РУКОВОДЯЩИХ КАДРОВ, СПЕЦИАЛИСТА ИЛИ РАБОТНИКA, КОТОРЫЙ ПРОХОДИТ СТАЖИРОВКУ, В РАМКАХ ВНУТРИКОРПОРАТИВНОГО ПЕРЕВОДА Do / to / à / для .................................................................................................................................... (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка) A.
\n
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:
\n
2.Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Nom (noms) précédent(s) / Предыдущая фамилия (фамилии):
\n
1 Dziennik Ustaw
\n
–29 – Poz. 1647 3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия:
\n
4.Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена):
\n
5.Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Prénom (prénoms) précedént(s) / Предыдущее имя (имена):
\n
6.Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца:
\n
7.Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери:
\n
8.Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de jeune fille de la mėre / Девичья фамилия матери:
\n
9.Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 10. Płeć / Sex / Sexe / Пол:
\n
11.Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения:
\n
12.Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения:
\n
13.Narodowość / Nationality / Nationalité d’origin / Национальность:
\n
14.Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство:
\n
15.Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение:
\n
16.Wykształcenie / Education / Education / Образование:
\n
17.Rysopis / Description / Description / Словесный портрет:
\n
Wzrost / Height / Taille / Рост: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз:
\n
Znaki szczególne / Special marks / Marques personelles / Особые приметы:
\n
18.Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется):
\n
19.Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона:
\n
20.Email / Email / Courriel / Электронная почта:
\n
2 Dziennik Ustaw B.
\n
–30 – Poz. 1647 MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА I.
\n
Miejsce aktualnego pobytu cudzoziemca / Place of the current residence / Domicile actuel / Место пребывания в настоящее время:
\n
1.Państwo / Country / Pays / Государство:
\n
2.Miejscowość / Town (city) / Localité / Населенный пункт:
\n
3.Ulica / Street / Rue / Улица:
\n
4.Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:
\n
5.Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:
\n
6.Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: – II. Miejsce zamierzonego pobytu cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay of the foreigner on the territory of the Republic of Poland / Lieu de séjour envisagé de l’étranger sur le territoire de la République de Pologne / Место планируемого пребывания иностранца на территории Республики Польша:
\n
1.Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство:
\n
2.Miejscowość / Town (city) / Localité / Населенный пункт:
\n
3.Ulica / Street / Rue / Улица:
\n
4.Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома:
\n
5.Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры:
\n
6.Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: – C. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ I.
\n
Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący lub zamierzający zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Family members of the foreigner residing or intending to reside in the territory of the Republic of Poland / Les membres de la famille de l’étranger qui résident ou envisagent de résider sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие или имеющие намерение поселиться на территории Республики Польша:
\n
Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom / Имя и фамилия Płeć / Sex / Sexe / Пол Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения Stopień pokrewieństwa / Degree of kinship / Niveau de parenté / Степень родства Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile / Место проживания Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? (tak/nie) / Is he/she a dependent on the foreigner? (yes/no) / Est-ce que la personne dépend financièrement de l’étranger? (oui/non) / Остается на содержании иностранца? (да/нет) 1.
\n
2.
\n
3 Dziennik Ustaw
\n
–31 – Poz. 1647 3.
\n
4.
\n
5 6.
\n
II. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej / The stay of the foreigner on the territory of the Republic of Poland and on the territory of other member states of the European Union / Séjour de l’étranger sur le territoire de la République de Pologne et sur le territoire d’autres pays membres de l’Union européenne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша, а также на территории других государств – членов Европейского Союза: a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша: (okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of stay) / (périodes et base legale de séjour) / (периоды и основание пребывания) ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________
\n
b)poprzednie pobyty na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej / previous stays on the territory of other member states of the European Union / séjours précédents sur le territoire d’autres pays membres de l’Union européenne / предыдущие пребывания на территории других государств – членов Европейского Союза: (okresy pobytu) / (periods of stay) / (périodes de séjour) / (периоды пребывания) ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ III. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance médicale de l’étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца: __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ D. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACOWNIKA I.
\n
Posiadane przez cudzoziemca adekwatne do przedmiotu działalności jednostki przyjmującej kwalifikacje zawodowe i doświadczenie niezbędne w jednostce, do której ma zostać przeniesiony, w przypadku stanowiska pracownika kadry kierowniczej lub specjalisty / In the case of a managerial or specialist position, professional qualifications and experience of the foreigner – adequate to the scope of activity of the host entity – necessary in the host entity to which he/she will be transferred / Qualifications professionnelles et expérience de l’étranger adéquates au type d’activité de l’entité hôte, nécessaires dans l’entité à laquelle il va être transféré, s’il s’agit d’un cadre ou d’un specialist / Имеющаяся у иностранца профессиональная квалификация, соответствующая предмету деятельности принимающей единицы, а также опыт, необходимый для единицы, в которую он должен быть внесен – в случае должности работника руководящих кадров или специалиста: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 4 Dziennik Ustaw
\n
–32 – Poz. 1647 _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ II.
\n
Posiadane przez cudzoziemca formalne kwalifikacje i spełnianie innych warunków, które są wymagane, w przypadku zamiaru wykonywania pracy w zawodzie regulowanym / Formal qualifications of a foreigner and fulfilment of other conditions that are required by the foreigner in the case of the intention to perform work in a regulated profession / Qualifications formelles de l’étranger et conformité aux autres conditions exigées, s’il s’agit d’une intention de travailler dans une profession réglementée / Имеющаяся у иностранца формальная квалификация, а также соответствие другим требуемым условиям – в случае намерения выполнять работу по регулируемой профессии: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ III. Dyplom ukończenia studiów wyższych – w przypadku pracownika odbywającego staż / Graduate Diploma – in the case of a trainee employee / Diplôme de l’enseignement supérieur – s’il s’agit d’un employé stagiaire / Диплом об окончании высшего учебного заведения – в случае работника, который проходит стажировку:
\n
1.Państwo wydania / Issuing country / Pays de délivrance / Выдавшая страна:
\n
2.Nazwa jednostki edukacyjnej / Name of the educational unit / Nom de l’organisme d’éducation / Название учебного заведения:
\n
3.Kierunek studiów / Field of study / Programme d’études / Факультет:
\n
4.Specjalizacja / Specialization / Spécialisation / Специализация:
\n
5.Seria i numer dokumentu / Series and number of the document / Série et numéro du document / Серия и номер документа:
\n
6.Data wydania dyplomu / Date of issue of a diploma / Date de délivrance du diplôme / Дата выдачи диплома: rok / year / année / год / / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 7. Data rozpoczęcia i ukończenia studiów / Starting date and graduation date of higher education studies / Date de début et de conclusion des études / Дата начала и окончания учебы: / Od / From / Du / С: rok / year / année / год / miesiąc / month / dzień / day / jour / mois / месяц день / Do / To / Au / До: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 5 Dziennik Ustaw
\n
–33 – Poz. 1647 IV. Inne informacje dotyczące cudzoziemca / Other information concerning the foreigner / Autres informations sur l’étranger / Другая информация об иностранце: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) 1.
\n
2.
\n
3.
\n
Czy cudzoziemiec jest pracownikiem przedsiębiorstwa mającego siedzibę w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej i jest czasowo oddelegowany przez pracodawcę w celu świadczenia usług na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Is the foreigner an employee of an undertaking established in another member state of the European Union and is temporarily posted by an employer for the purpose of providing services in the territory of the Republic of Poland? / L’étranger est-il un employé d’une entreprise ayant son siège dans un autre pays membre de l’Union européenne et est-il délégué temporairement par l’employeur pour effectuer une prestation de services sur le territoire de la République de Pologne? / Является ли иностранец работником предприятия, которое находится в другом государстве – члене Европейского Союза, и временно командирован работодателем для предоставления услуг на территории Республики Польша?
\n
Czy cudzoziemiec prowadzi działalność gospodarczą? / Is the foreigner conducting a business activity? / L’étranger exerce-t-il une activité économique? / Осуществляет ли иностранец хозяйственную деятельность?
\n
Czy cudzoziemiec jest zatrudniony przez agencję pracy tymczasowej lub inne przedsiębiorstwo zajmujące się udostępnianiem pracowników do pracy pod nadzorem i kierownictwem innego przedsiębiorstwa, lub jest przenoszony wewnątrz przedsiębiorstwa przy udziale podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie świadczenia usług pośrednictwa pracy? / Is the foreigner employed by tak / yes / oui / да nie / no / non / нет tak / yes / oui / да nie / no / non / нет tak / yes / oui / да nie / no / non / нет a temporary employment agency or another enterprise dealing with provision of employees for employment under the supervision and management of another undertaking or is transferred within the undertaking with the participation of an entity conducting business in a form of job centre? / L’étranger est-il employé par une agence de travail par intérim ou une autre entreprise fournissant du personnel, qui travaille sous la supervision et la direction d’une autre entreprise, ou fait-il l’objet d’un transfert temporaire intragroupe avec participation d’une entité exerçant une activité économique relative à la prestation de services de placement? / Трудоустроен ли иностранец через агентство временной работы или другое предприятие, которое занимается предоставлением работников для работы под надзором и руководством другого предприятия, либо перемещен внутри предприятия при участии субъекта, осуществляющего хозяйственную деятельность в сфере предоставления услуг по трудоустройству?
\n
V. Dokument pobytowy z adnotacją ,,ICT’’, wydany przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence permit with \"ICT\" note, issued by another member state of the European Union (country and document data) / Titre de séjour muni d’annotation «ICT» délivré par un autre pays membre de l’Union européenne (pays et caractéristique du titre) / Документ пребывания с аннотацией «ICT», выданный другим государством – членом Европейского Союза (государство, а также данные, касающиеся документа):
\n
Państwo / State / Pays / Государство:
\n
Seria / Series / Série / Серия:
\n
Numer / Number / Numéro / Номер:
\n
Data wydania / Date of issue / Date de délivrance / Дата выдачи: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Data upływu ważności / Expiry date / Date de validité / Дата истечения срока действия: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом:
\n
E. INFORMACJE DOTYCZĄCE JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ ORAZ PRACODAWCY MACIERZYSTEGO / INFORMATION ABOUT THE HOST ENTITY AND THE PARENT EMPLOYER / CARACTERISTIQUE DE L’ENTITÉ HÔTE ET DE L’EMPLOYEUR D’ORIGINE / ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ ПРИНИМАЮЩЕЙ ЕДИНИЦЫ И ПЕРВИЧНОГО РАБОТОДАТЕЛЯ I.
\n
Informacje dotyczące jednostki przyjmującej / Information about the host entity / Caracteristique de l’entité hôte / Информация, касающаяся принимающей единицы 1. Nazwa / Name / Nom / Название:
\n
6 Dziennik Ustaw
\n
–34 – Poz. 1647 2. Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения:
\n
3.Podstawa prawna działalności oraz nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze / The legal basis for business activity, name of the register and number / Base juridique de l’activité économique, nom et numéro du registre / Законное основание деятельности, название реестра и номер внесения запииси в реестр: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Inne formy identyfikacji / Other forms of identification / Autres formes d’identification / Другие формы идентификации:
\n
Numer REGON (jeżeli został nadany) / REGON number (if applicable) / Numéro REGON (si attribué) / Номер REGON (если таковой имеется):
\n
II. Informacje dotyczące pracodawcy macierzystego / Information about the parent employer / Caracteristique de l’employeur d’origine / Информация, касающаяся первичного работодателя:
\n
1.Nazwa / Name / Nom / Название:
\n
2.Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения:
\n
3.Prawna forma działalności / Legal form of business activity / Forme juridique de l’activité économique / Юридическая форма деятельности: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ III. Informacje o powiązaniach pomiędzy pracodawcą macierzystym a jednostką przyjmującą, w tym powiązania w ramach grupy przedsiębiorstw / Information on relationship between the parent employer and the host entity including relationship within the group of undertakings / Caractéristique des liens entre l’employeur d’origine et l’entité hôte, y compris les liens dans le cadre d’un groupe d’entreprises / Информация о связях между первичным работодателем и принимающей единицей, в том числе о связях в рамках группы предприятий: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 7 Dziennik Ustaw
\n
–35 – Poz. 1647 F. INFORMACJE NA TEMAT PRACY, KTÓRA MA BYĆ POWIERZONA CUDZOZIEMCOWI / INFORMATION ABOUT THE PAID ACTIVITY THAT THE FOREIGNER IS TO BE ENTRUSTED WITH / RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU TRAVAIL À CONFIER À UN ÉTRANGER / ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ РАБОТЫ, КОТОРАЯ ДОЛЖНА БЫТЬ ПОРУЧЕНА ИНОСТРАНЦУ:
\n
1.
\n
Rodzaj stanowiska / Type of position / Type de fonction / Вид должности: a) pracownik kadry kierowniczej / manager / cadre / работник руководящих кадров b) specjalista / specialist / expert / специалист c) pracownik odbywający staż / trainee employee / employé stagiaire / работник, проходящий стажировку 2.
\n
Nazwa stanowiska / Name of position / Nom de fonction / Название должности: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 3.
\n
Miejsce wykonywania pracy / Place of the paid activity / Lieu d’exercice du travail / Место выполнения работы: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 4.
\n
Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca / The legal basis for the performance of the paid activity by the foreigner / Base juridique de l’exercice du travail par un étranger / Законное основание для выполнения работы иностранцем: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps de travail (plein temps) Cela ne concerne pas les personnes employées sous le contrat de droit civil/nombre d’heures de travail par semaine / Продолжительность рабочего времени (штат) не касается лиц, выполняющих работу на основании гражданско-правовых договоров/количество рабочих часов в неделю: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in polish zlotys) / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut (exprimés en zloty polonais) / Pазмер месячной или годовой заработной платы брутто или почасовой ставки брутто (выраженные в польских злотых): _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ (słownie) / (in words) / (en toutes lettres) / (прописью) 7.
\n
Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Étendue des responsabilités principaux rélatives au poste de travail / Основные обязанности на рабочей должности: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 8 Dziennik Ustaw
\n
–36 – Poz. 1647 8. Okres, w jakim cudzoziemiec będzie wykonywał pracę w jednostce przyjmującej / The period during which the foreigner will perform work in host entity / La période pendant laquelle l’étranger travaillera dans l’entité hôte / Период, в котором иностранец будет выполнять работу в принимающей единице: / Od / From / Du / С: rok / year / année / год / / Do / To / Au / До: miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / день rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день G. DOTYCHCZASOWA PRACA I PRZENIESIENIA CUDZOZIEMCA / PREVIOUS WORK AND TRANSFERS OF THE FOREIGNER / TRAVAIL ET TRANSFERTS DE L’ETRANGER JUSQU’A PRESENT / ПРЕЖНЯЯ РАБОТА И ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ИНОСТРАНЦА I.
\n
Dotychczasowe zatrudnienie cudzoziemca przed przeniesieniem wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw / Previous employment of a foreigner before transfer within the undertaking under the same undertaking or same group of undertakings / Activité professionnelle de l’étranger jusqu’à présent avant le transfert temporaire intragroupe dans le cadre de la même entreprise ou du même groupe d’entreprises / Прежнее трудоустройство иностранца до перемещения внутри предприятия в рамках того же предприятия или той же группы предприятий:
\n
1)Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siège, type de lien / Предприятие (название) и адрес местопребывания, вид связи: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ / Od / From / Du / С: rok / year / année / год / / Do / To / Au / До: miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день
\n
2)Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siège, type de lien / Предприятие (название) и адрес местопребывания, вид связи: ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ / Od / From / Du / С: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц / Do / To / dzień / day / jour / день Au / До: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день
\n
3)Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siège, type de lien / Предприятие (название) и адрес местопребывания, вид связи: ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ / Od / From / Du / С: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день / Do / To / Au / До: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день II. Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej / Intra-corporate transfer in the individual member states of the European Union / Transferts temporaires intragroupe dans les pays membres individuels de l’Union européenne / Перемещения внутри предприятия в отдельных государствах – членах Европейского Союза:
\n
1.
\n
Planowany czas trwania przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej / The planned duration of intra-corporate transfer under the same undertaking or group of undertakings in the individual member states of the European Union / Durée envisagée du transfert temporaire intragroupe dans le cadre de la même entreprise ou du même groupe d’entreprises dans les pays membres individuels de l’Union européenne / Планируемое время продолжительности перемещения внутри предприятия в рамках того же предприятия или той же группы предприятий в отдельных государствах – членах Европейского Союза:
\n
9 Dziennik Ustaw
\n
1)
\n
–37 – Poz. 1647 Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ / Od / From / Du / С: rok / year / année / год
\n
2)/ miesiąc / month / mois / месяц / Do / To / dzień / day / jour / день Au / До: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ / Od / From / Du / С: rok / year / année / год
\n
3)/ miesiąc / month / mois / месяц / Do / To / dzień / day / jour / день Au / До: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ / Od / From / Du / С: rok / year / année / год
\n
4)/ miesiąc / month / mois / месяц / Do / To / dzień / day / jour / день Au / До: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ / Od / From / Du / С: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц / Do / To / dzień / day / jour / день Au / До: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день
\n
5)Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ / Od / From / Du / С: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц / Do / To / dzień / day / jour / день Au / До: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 10 Dziennik Ustaw
\n
–38 – Poz. 1647 2. Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa na terytorium Unii Europejskiej w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw w okresie ostatnich 3 lat / Intra-corporate transfers within the European Union within the same undertaking or same group of undertakings over the past 3 years / Transferts temporaires intragroupe sur le territoire de l’Union européenne dans le cadre de la même entreprise ou du même groupe d’entreprises au cours de 3 dernières années / Перемещения внутри предприятия на территории Европейского Союза в рамках того же предприятия или той же группы предприятий в период последних 3 лет:
\n
1)Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ / Od / From / Du / С: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц / Do / To / dzień / day / jour / день Au / До: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день
\n
2)Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ / Od / From / Du / С: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц / Do / To / dzień / day / jour / день Au / До: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день
\n
3)Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ / Od / From / Du / С: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц / Do / To / dzień / day / jour / день Au / До: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день
\n
4)Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ / Od / From / Du / С: rok / year / année / год
\n
5)/ miesiąc / month / mois / месяц / Do / To / dzień / day / jour / день Au / До: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ / Od / From / Du / С: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц / Do / To / dzień / day / jour / день Au / До: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день 11 Dziennik Ustaw
\n
–39 – Poz. 1647 H. OŚWIADCZENIA JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ / DECLARATIONS OF THE HOST ENTITY / DECLARATIONS DE L’ENTITÉ HÔTE / ЗАЯВЛЕНИЯ ПРИНИМАЮЩЕЙ ЕДИНИЦЫ I. Oświadczam, że cudzoziemiec po zakończeniu okresu przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa będzie mógł przenieść się z powrotem do pracodawcy macierzystego lub innego przedsiębiorstwa należącego do tej samej grupy przedsiębiorstw, mającego siedzibę poza terytorium Unii Europejskiej / I hereby declare that a foreigner after the end of the intra-corporate transfer period will be able to transfer himself/herself back to his or her parent employer or other undertaking belonging to the same group of undertakings, with its seat located outside the European Union / Je déclare qu’après la fin de la période du transfert temporaire intragroupe, l’étranger pourra retourner à l’employeur d’origine ou à une autre entreprise appartenant au même groupe d’entreprises ayant son siège en dehors du territoire de l’Union européenne / Я заявляю, что иностранец после окончания периода перемещения внутри предприятия сможет переместиться назад к первичному работодателю или на другое предприятие, принадлежащее той же группе предприятий, с местопребыванием вне территории Европейского Союза.
\n
II. Oświadczam, że (proszę zaznaczyć znakiem „X” prawdziwą odpowiedź):
\n
1)
\n
2)
\n
3)
\n
4)
\n
5)
\n
6)a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 621), która w ciągu 2 lat od ukarania została ponownie ukarana za podobne wykroczenie; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, która w ciągu 2 lat od ukarania została ponownie ukarana za podobne wykroczenie; a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą dopełnia obowiązku opłacania składek na ubezpieczenia społeczne; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą nie dopełnia obowiązku opłacania składek na ubezpieczenia społeczne; a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie zalega z uiszczeniem podatków, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą zalega z uiszczeniem podatków, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną
\n
skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383); b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny; a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą prowadzi działalność gospodarczą i nie została ogłoszona jego upadłość; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą nie prowadzi działalności gospodarczej albo została ogłoszona jego upadłość.
\n
I hereby declare, that (tick the true answer with \"X\"):
\n
1)
\n
2)
\n
3)
\n
4)
\n
5)
\n
6)a. the entity being a parent employer, and the host entity are not managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 1 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland (Journal of Laws of 2025, item 621) and who within 2 years of conviction was again convicted of similar offense; b. the entity being a parent employer or the host entity is managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 1 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland, and who within 2 years of conviction was again convicted of similar offense; a. the entity being a parent employer, and the host entity are not managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 3–5 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland; b. the entity being a parent employer or the host entity is managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 3–5 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland; a. the entity being a parent employer, and the host entity fulfil the obligation to pay social security contributions; b. the entity being a parent employer or the host entity does not fulfil the obligation to pay social security contributions; a. the entity being parent employer and the host entity are not in arrears with the payment of taxes except in cases where they have obtained the exemption provided for by law, postponement, distribution into installments of outstanding payments or suspension in full of implementation of the decision of the competent authority; b. the entity being parent employer or the host entity is in arrears with the payment of taxes except in cases where they have obtained the exemption provided for by law, postponement, distribution into installments of outstanding payments or suspension in full of implementation of the decision of the competent authority; a. the entity being parent employer and the host entity are not managed or controlled by natural person convicted of a crime referred to in Art. 218–221 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws of 2025, item 383);
\n
b. the entity being parent employer or the host entity is managed or controlled by natural person convicted of a crime referred to in Art. 218–221 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code; a. the entity being parent employee and the host entity are conducting business activity and have not been declared bankrupt; b. the entity being parent employee or the host entity is not conducting business activity or has been declared bankrupt.
\n
12 Dziennik Ustaw
\n
–40 – Poz. 1647 Je déclare que (mettez un «X» à côté de la réponse vraie):
\n
1)
\n
2)
\n
3)
\n
4)
\n
5)
\n
6)a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte ne sont pas gérées ou contrôlées par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 1 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de recevabilité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne (Journal officiel de 2025, pos. 621) et qui, au cours de 2 ans à compter de la condamnation, a fait l’objet d’une nouvelle condamnation pour une infraction similaire; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte est gérée ou contrôlée par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 1 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de recevabilité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne et qui, au cours de 2 ans à compter de la condamnation, a fait l’objet d’une nouvelle condamnation pour une infraction similaire; a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte ne sont pas gérées ou contrôlées par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 3–5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de recevabilité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte est gérée ou contrôlée par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 3–5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de recevabilité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne; a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte s’acquittent de l’obligation de payer les cotisations de sécurité sociale; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte ne s’acquitte pas de l’obligation de payer les cotisations de sécurité sociale; a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte se sont acquittées des impôts, sauf si elles se sont vu accorder une exemption, ajournement, autorisation du paiement des arriérés par fractions ou suspension de l’exécution complète d’une décision d’un organe compétent prévus par
\n
la loi; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte ne s’est pas acquittée d’impôts, sauf si elle s’est vu accorder une exemption, ajournement, autorisation du paiement des arriérés par fractions ou suspension de l’exécution complète d’une décision d’un organe compétent prévus par la loi; a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte ne sont pas gérées ou contrôlées par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 218–221 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel de 2025, pos. 383); b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte est gérée ou contrôlée par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 218–221 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal; a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte exercent une activité économique et leur faillite n’a pas été prononcée; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte n’exerce pas d’activité économique ou sa faillite a été prononcée.
\n
Заявляю, что (прошу отметить знаком «X» правильный ответ):
\n
1)
\n
2)
\n
3)
\n
4)
\n
5)
\n
6)a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не управляется и не контролируется физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 1 закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша (З.В. от 2025 г. пол. 621), которое в течение 2 лет от наказания было снова наказано за похожее нарушение; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, управляется или контролируется физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 1 закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша, которое в течение 2 лет от наказания было снова наказано за похожее нарушение; a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не управляется и не контролируется физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 3–5 закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, управляется или контролируется физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 3–5 закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша; a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, выполняет обязанность по уплате взносов на социальное обеспечение; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, не выполняет обязанность по уплате взносов на социальное обеспечение; a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не опаздывает с уплатой налогов, за исключением случаев, когда он получил предусмотренные правом освобождение, отсрочку, рассрочку просроченных платежей или полное прекращение выполнения решения соответствующего органа; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, опаздывает с уплатой налогов, за исключением случаев, когда он получил предусмотренные правом освобождение, отсрочку, рассрочку просроченных платежей или полное прекращение выполнения решения соответствующего органа; a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не управляется и не контролируется
\n
физическим лицом, осужденным правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 218–221 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс (З. В. от 2025 г., поз. 383); b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, управляется или контролируется nфизическим лицом, осужденным правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 218–221 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс; a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, осуществляет хозяйственную деятельность и не было объявлено об его банкротстве; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, не осуществляет хозяйственную деятельность или было объявлено об его банкротстве.
\n
13 Dziennik Ustaw
\n
–41 – Poz. 1647 Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code, I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l'article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal, je déclare que les données et informations contenues dans la demande sont vraies. / Осознавая уголовную ответственность по ст. 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс, заявляю, что данные и свeдeния, содержащиеся в заявке являются достоверными.
\n
Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie tego zezwolenia na pobyt czasowy spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.
\n
I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing incorrect personal data or false information as well as making false statements, concealing the truth, forging, altering document for the purpose of using it as an authentic one or using such document as an authentic one in the proceedings concerning the temporary residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.
\n
Je déclare être conscient(e) que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance du permis de séjour temporaire, la dissimulation des faits, la falsification ou la rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation du permis de séjour temporaire.
\n
Я осознаю, что подача заявки или приложение документов, которые содержат ложные личные данные или ложную информацию, а также если показания в производстве по предоставлению разрешения на временное пребывание содержат ложные сведения, скрывают правду, если подделан, изменен документ с целью использования его как аутентичного или такой документ использован как аутентичный, влечет за собой отказ в предоставлении разрешения или его аннулирование.
\n
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny1).
\n
1)Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny: „Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
\n
§ 1a
\n
Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
\n
§ 2
\n
Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
\n
§ 3Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania
\n
§ 4
\n
Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.
\n
§ 4a
\n
Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
\n
§ 5Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli
\n
1)fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
\n
2)sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
\n
§ 6
\n
Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”
\n
2)Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code: ”Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 6 months and 8 years.
\n
§ 1a
\n
If the perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or his immediate family he shall be liable to imprisonment for a term of between 3 months and 5 years.
\n
§ 2
\n
The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal liability for false testimony or obtained a relevant pledge from the latter.
\n
§ 3
\n
Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his next of kin, shall not be liable to the penalty.
\n
§ 4
\n
Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 1 and 10 years.
\n
§ 4a
\n
If the perpetrator of the act referred to in § 4 acts unintentionally exposing public interest to substantial harm he shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years
\n
§ 5The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if
\n
1)the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,
\n
2)the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.
\n
§ 6
\n
The provisions of § 1–3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of obtaining a statement under the threat of penal liability.”
\n
3)L’article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal: «Art. 233. § 1. Celui qui, en déposant un témoignage destiné à servir de preuve dans une procédure judiciaire ou une autre procédure menée sur la base d’une loi, donne un faux témoignage ou cache la vérité, est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller de 6 mois jusqu’à 8 ans.
\n
§ 1a
\n
Lorsque l’auteur de l’acte visé au § 1 donne un faux témoignage ou cache la vérité par crainte de la responsabilité pénale menaçant lui-même ou ses proches, il est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller de 3 mois jusqu’à 5 ans.
\n
§ 2
\n
La condition préalable à cette responsabilité: la personne qui recueille le témoignage, agissant dans le cadre de ses compétences, doit avertir la personne qui témoigne de la responsabilité pénale pour faux témoignage ou doit obtenir une déclaration sous serment de sa part.
\n
§ 3N’est pas punissable pour l’acte visé au § 1 celui qui donne un faux témoignage ignorant son droit de refuser de témoigner ou de répondre à des questions
\n
§ 4
\n
Celui qui, en tant qu’expert, expert judiciaire ou interprète, présente une fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction destinée à servir de preuve dans la procédure visée au § 1 est punissable d’un emprisonnement maximal de 10 ans.
\n
§ 4a
\n
Lorsque l’auteur de l’acte visé au § 4 agit non intentionnellement en exposant l’intérêt général au dommage important, il est punissable d’un emprisonnement maximal de 3 ans
\n
§ 5Le tribunal peut appliquer une procédure extraordinaire de clémence, voire renoncer à l’imposition de la peine, si
\n
1)le faux témoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction se réfère à des circonstances sans incidence sur le résultat de l’affaire,
\n
2)le contrevenant a volontairement corrigé tout faux témoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction avant même le résultat non définitif de l’affaire.
\n
§ 6
\n
Les dispositions du § 1–3 et 5 s’appliquent mutatis mutandis à une personne qui a fait une fausse déclaration si une disposition de la loi prévoit la possibilité de recevoir une déclaration sous peine de responsabilité pénale.»
\n
Cтатья 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс: «Ст. 233. § 1. Кто, давая показания, которые могут использоваться как доказательства в судопроизводстве или в ином производстве, которое проводится на основании закона, сообщает ложные сведения или скрывает правду, подлежит наказанию лишением свободы на срок от 6 месяцев до 8 лет.
\n
§ 1aЕсли виновник поступка, определенного в § 1, сообщит ложные сведения или скроет правду из опасения перед уголовной ответственностью, угрожающей ему самому или
\n
его ближайшим, то он подлежит наказанию лишением свободы на срок от 3 месяцев до 5 лет.
\n
§ 2Условием ответственности является, чтобы лицо, ведущее допрос, действуя в пределах своих полномочий, предупредило лицо, дающее показания, об уголовной
\n
ответственности за ложные показания или взяло у него обещание о даче правдивых показаний.
\n
§ 3Не подлежит наказанию за поступок, определенный в § 1a, лицо, дающее ложное показание, не зная о праве отказа от показаний или от ответа на вопросы
\n
§ 4Кто в качестве эксперта, специалиста или переводчика представляет ложное заключение, экспертизу или перевод, которые могут использоваться как доказательство
\n
в производстве, указанном в § 1, подлежит наказанию лишением свободы на срок от 1 года до 10 лет.
\n
§ 4aЕсли виновник поступка, определенного в § 4, действует неумышленно, подвергая существенному вреду общественный интерес, то он подлежит наказанию лишением
\n
свободы на срок до 3 лет.
\n
§ 5Суд может применить чрезвычайное смягчение наказания и даже отказаться от его назначения, если
\n
1)ложное показание, заключение, экспертиза или перевод касаются обстоятельств, которые не могут повлиять на решение дела,
\n
2)виновный добровольно исправляет ложное показание, заключение, экспертизу или перевод прежде, чем вынесено хотя бы и неправомочное решение по делу.
\n
§ 6Положения § 1–3, а также 5 применяются соответственно к лицу, которое дает ложные показания, если предписание закона предусматривает возможность
\n
получения показаний под угрозой уголовной ответственности.»
\n
4)14 Dziennik Ustaw
\n
–42 – Poz. 1647 I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code2).
\n
Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal3).
\n
Заявляю, что мне известно содержание статьи 233 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс4).
\n
Data i podpis (imię i nazwisko) osoby składającej wniosek w imieniu i na rzecz jednostki przyjmującej / Date and signature (name and surname) of the person making the request on behalf of and for the benefit of the host entity / Date et signature (prénom et nom) de la personne déposant la demande au nom de et pour l’entité hôte / Дата и подпись (имя и фамилия) лица, составляющего заявку от имени и в интересах принимающей единицы: / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / месяц / dzień / day / jour / день _________________________________________ (podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and surname) / (signature – prénom et nom) / (подпись – имя и фамилия) Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель) 1. _______________________________________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 3.
\n
5._______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 6. _______________________________________________________________________________________________ 7. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 4.
\n
8.
\n
9.
\n
10._______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 12. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 13. _______________________________________________________________________________________________ 14. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 11.
\n
15.
\n
15 Dziennik Ustaw
\n
–43 – Poz. 1647 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ
\n
1)
\n
2)
\n
3)
\n
4)
\n
5)
\n
6)
\n
7)
\n
8)
\n
9)Wniosek wypełnia się w języku polskim.
\n
The application should be filled in the Polish language.
\n
La demande doit être remplie en langue polonaise.
\n
Заявка заполняется на польском языке.
\n
Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.
\n
The application should be completed legibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.
\n
La demande doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.
\n
Заявкy нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки.
\n
Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.
\n
All required fields should be filled in.
\n
Il faut remplir toutes les cases demandées.
\n
Следует заполнить все требуемые поля.
\n
W części A w rubryce „Płeć” wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce: „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
\n
In Part A in the ”Sex” field ”M” should be written for a male and ”K” for a female; in the field ”Marital status” the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.
\n
Dans la partie A, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «État civil» – utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.
\n
В части А в графе «Пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе: «Семейное положение» нужно использовать формулировки: незамужняя, хoлocт, замужeм, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец.
\n
W części D punkt I i II wypełnia się, jeżeli cudzoziemiec ma wykonywać pracę w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa jako pracownik kadry kierowniczej lub specjalista.
\n
Item I and II in part D is to be filled, if the foreigner is to perform work under intra-corporate transfer as a manager or specialist.
\n
Dans la partie D, les points I et II sont remplis si l’étranger travaillera dans le cadre du transfert temporaire intragroupe en tant qu’un cadre ou spécialiste.
\n
В части D пункт I и II заполняется, если иностранец должен выполнять работу в рамках перемещения внутри предприятия как работник руководящих кадров или специалист.
\n
W części D punkt II i III wypełnia się, jeżeli cudzoziemiec ma wykonywać pracę w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa, jako pracownik odbywający staż.
\n
Item II and III in part D is to be filled, if the foreigner is to perform work under intra-corporate transfer as a trainee employee.
\n
Dans la partie D, les points II et III sont remplis si l’étranger travaillera dans le cadre du transfert temporaire intragroupe en tant qu’un employé stagiaire.
\n
В части D пункт II и III заполняется, если иностранец должен выполнять работу в рамках перемещения внутри предприятия как работник, проходящий стажировку.
\n
W części D punkt V wypełnia się w przypadku wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż, w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa.
\n
Item V in part D is to be filled in the case of an application for a temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of manager, expert or trainee employee in the framework of an intra-corporate transfer.
\n
Dans la partie D, le point V est rempli dans le cas d’une demande pour permis de séjour temporaire pour la mobilite de longue durée de cadre, expert ou employe stagiaire du transfer temporaire intragroupe.
\n
В части D пункт V заполняется в случае заявки на предоставление разрешения на временное пребывание для долгосрочной мобильности работникa руководящих кадров, специалиста или работникa, который проходит стажировку, в рамках внутрикорпоративного перевода.
\n
Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572, z późn. zm.), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania.
\n
Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.
\n
Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2024, item 572, with later amendments), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined.
\n
Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2024, pos. 572, avec des modifications ultérieures), si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée.
\n
Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, il faut appeler le demandeur à compléter la demande dans le délai imparti d’au moins sept jours, en l’avertissant que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.
\n
Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (З. В. от 2024 г., пoл. 572, с посл. изм.), если в заявке не указан адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если заявление не соответствует другим требованиям, которые установлены положениями закона, следует вызвать подающего заявление для устранения недостатков в определенный срок, не меньше семи дней, с объяснением того, что при не устранении этих недостатков заявление будет оставлено без рассмотрения.
\n
Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki/rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik.
\n
If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information should contain an indication of the appriopriate section/sections concerned and should be enclosed with the application as an attachment.
\n
Si dans une case du formulaire, il n'y a pas suffisamment d'espace pour entrer les informations requises, joignez ces informations complémentaires, avec l'indication de la case/des cases clairement identifiée(s), sur une feuille séparée au format A4 qui doit être jointe à l'annexe de la demande.
\n
Если в какой-либо графе бланка есть слишком мало места для вписания требуемой информации, дальнейшую информацию, вместе с указанием графы/граф, которых касается, следует подать на отдельном листе формата А4 и приложить к заявке как приложение.
\n
16 Dziennik Ustaw
\n
–44 – Poz. 1647 ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (to be filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l’organe qui instruit la demande) / (заполняет орган, рассматривающий заявку) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, position and signature of the person accepting the application / Date, nom, prénom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, принимающего заявку: / rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день __________________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Adnotacje osoby przyjmującej wniosek / Notes of the person accepting the application / Annotations de la personne qui reçoit la demande / Аннотации лица, принимающего заявку: ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Okazano kopię dokumentu podróży cudzoziemca: seria, numer / A copy of travel document of the foreigner was presented: series, number / Une copie du document de voyage de l'étranger a été présenté: série, numéro / Была показана копия проездного документа иностранца серия номер: ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ / Data i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date and signature of the person accepting the application / Date et signature de la personne qui reçoit la demande / Дата и подпись лица, принимающего заявку: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / день _______________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy / Place for the fee payment receipt for the temporary residence permit / Place pour certifier la redevance à permis de sejour temporaire /
\n
Место для подтверждения гербового сбора за предоставление разрешения на временное пребывание 17 Dziennik Ustaw
\n
–45 – Poz. 1647 Numer systemowy osoby / System number of the person / Numéro de la personne dans le système / Системный номер лица:
\n
Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numéro de la demande dans le système / Системный номер заявки: / Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, position and signature of the person examining the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, ведущего дело: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день ____________________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Nature de décision / Вид решения:
\n
Data wydania decyzji / Date of issue of the decision / Date de délivrance de la décision / Дата выдачи решения: rok / year / année / год / / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день Numer decyzji / Decision number / Numéro de la decision / Номер решения:
\n
Termin ważności zezwolenia / Expiry date of the permit / Permis valable jusqu’au / Срок действия разрешения: / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / месяц / dzień / day / jour / день / Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature de la personne qui a reçue la décision / Дата и подпись лица, принимающего решение: rok / year / année / год / miesiąc / month / mois / месяц dzień / day / jour / день ____________________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) 18 Dziennik Ustaw
\n
–46 – ZałącznikPoz. nr 71647 Załącznik nr 7 WZÓR STEMPLA POTWIERDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY WZÓR STEMPLA POTWIERDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY ZOSTAŁ ZŁOŻONY W DNIU .............................................................................
\n
DO ..................................................................................... ............................................................................................ (nazwa organu) ............................................................................................. (podpis osoby upoważnionej) Tekst w ramce o wymiarach: szerokość około 7,5 cm, wysokość około 9 cm