{"html": "<div class=\"lf-doc\"><p class=\"lf-p\">.................................................................................................................................... dnia .......................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">16.</span>Cz∏onek okr´gowej/wojskowej izby lekarskiej w ....................................... nr rejestracyjny ................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">17.</span>Miejsce odbywania studiów doktoranckich ............................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... (podmiot prowadzàcy, adres) .................................................................................................................................................................................... (temat pracy) .................................................................................................................................................................................... (na warunkach stypendialnych, na warunkach odp∏atnoÊci dewizowej, bez Êwiadczeƒ) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14257 — Poz. 1779 18. Posiadane specjalizacje ............................................................................................................................................ (nazwa, stopieƒ, data i nr dyplomu, podmiot wydajàcy) .................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">19.</span>Dotychczasowy przebieg pracy zawodowej .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">20.</span>Uzasadnienie wniosku .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">21.</span>Sposób odbywania specjalizacji: — na warunkach stypendialnych* — na warunkach odp∏atnoÊci dewizowej* — bez Êwiadczeƒ* * Niepotrzebne skreÊliç. ............................... ....................................................... (data) (podpis i pieczàtka wnioskujàcego) WYPE¸NIA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA PROWADZÑCA SPECJALIZACJ¢ WYRA˚AM ZGOD¢ NA PROWADZENIE SPECJALIZACJI PRZEZ PANA/PANIÑ ........................................................................................................................................................ (imi´ i nazwisko) w dziedzinie ................................................................................................................ od dnia ...................................... w ramach posiadanych wolnych miejsc szkoleniowych: — na warunkach stypendialnych* — na warunkach odp∏atnoÊci dewizowej* — bez Êwiadczeƒ* w ....................................................................................................................................................................................... (nazwa jednostki) w ....................................................................................................................................................................................... (nazwa komórki organizacyjnej) * Niepotrzebne skreÊliç. ..................................................... ..................................................... (podpis i pieczàtka kierownika komórki organizacyjnej) (podpis i pieczàtka kierownika jednostki organizacyjnej) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14258 — Poz. 1779 WYPE¸NIA ORGAN WYDAJÑCY ZGOD¢ NA ODBYWANIE SPECJALIZACJI ADNOTACJE DOTYCZÑCE ZAKWALIFIKOWANIA DO ODBYWANIA SPECJALIZACJI Pan/Pani ................................................................................................................... zosta∏(a) zakwalifikowany(a) / nie zosta∏(a) zakwalifikowany(na) do odbywania specjalizacji w dziedzinie ................................................................ na warunkach ................................................................................... decyzjà Ministra ....................................................... nr ............................. z dnia ..................................... ............................ ............................................ (data) (podpis osoby upowa˝nionej) ADNOTACJE DOTYCZÑCE ODBYWANIA SPECJALIZACJI Pan/Pani ................................................................................................................... odby∏/a specjalizacj´ w okresie</div>\n<p class=\"lf-p\">od ........................................ do ................................................. w ................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... (nazwa jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej prowadzàcej specjalizacj´) pod kierunkiem ............................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko, specjalizacja i stanowisko kierownika specjalizacji) Okres przed∏u˝enia specjalizacji od ........................ do ......................</p>\n<p class=\"lf-p\">POTWIERDZENIE ZAKO¡CZENIA SPECJALIZACJI w dniu ....................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Egzamin paƒstwowy z∏o˝ony w dniu .................................... .............................................................. (podpis i piecz´ç osoby upowa˝nionej) ADNOTACJE O SKREÂLENIU Z REJESTRU LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW ODBYWAJÑCYCH SPECJALIZACJ¢ NA OBSZARZE WOJEWÓDZTWA Pan/Pani wpisany/na do rejestru pod numerem ............... zosta∏/a skreÊlony/na z rejestru lekarzy odbywajàcych specjalizacj´ na obszarze województwa ........................................................................ w dniu .................................. ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... (przyczyna skreÊlenia) .............................................................. (podpis i piecz´ç osoby upowa˝nionej) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14259 — Poz. 1779 Za∏àcznik nr 6 WZÓR pieczàtka wojewódzkiego centrum zdrowia publicznego [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Nr wpisu do rejestru lekarzy i lekarzy dentystów odbywajàcych specjalizacj´ na obszarze województwa KARTA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO NR ......./........ r. w dziedzinie ........................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Sposób odbywania specjalizacji ................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">DANE OSOBOWE 1. Imi´ i nazwisko ..........................................................................................................................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Nr PESEL ........................................</div>\n<p class=\"lf-p\">Data urodzenia ........................................................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Miejsce zamieszkania ............................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... tel. ...............................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>Tytu∏ zawodowy .........................................................................................................................................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5.</span>Prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty nr ......... wydane przez .................................................. .............................................................................................. w dniu .........................................................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6.</span>Cz∏onek okr´gowej/wojskowej izby lekarskiej w ...................................................... nr rejestracyjny ..................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Posiadane specjalizacje (nazwa, stopieƒ, data uzyskania) .................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">8.</span>Nazwa i adres jednostki oraz komórki organizacyjnej prowadzàcej specjalizacj´: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">9.</span>Okres szkolenia: od dnia ................................... do dnia ................................... ................................................ .............................. (data) (podpis, pieczàtka kierownika centrum zdrowia publicznego) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14260 — Poz. 1779 10. Imi´ i nazwisko kierownika specjalizacji ................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... (nazwa posiadanej specjalizacji, stopieƒ naukowy, stanowisko) 11. Data rozpocz´cia specjalizacji .................................................... ..................................................... ...................................................... (podpis i pieczàtka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczàtka kierownika jednostki organizacyjnej prowadzàcej specjalizacj´) 12. Adnotacja o przed∏u˝eniu czasu trwania specjalizacji do dnia ............................................................................. przyczyna przed∏u˝enia ............................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ..................................................... ...................................................... (podpis i pieczàtka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczàtka kierownika jednostki organizacyjnej prowadzàcej specjalizacj´) UWAGI REALIZACJA PROGRAMU SPECJALIZACJI I ROK SZKOLENIA 1. Kurs wprowadzajàcy Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ......................................................................................................................</div>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji – na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) 2. Kursy szkoleniowe:</p>\n<p class=\"lf-p\">Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji – na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14261 — Poz. 1779 Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) 3. Sta˝e kierunkowe: — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego ..................................................................................... ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego ..................................................................................... ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14262 — Poz. 1779 — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego .....................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) 4. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych okreÊlonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 5. Formy samokszta∏cenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... w przypadku opracowania prac poglàdowych, doniesieƒ lub publikacji — w za∏àczeniu tytu∏ pracy poglàdowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 6. Dy˝ury medyczne komórka organizacyjna .............................................................................................................................................. liczba dy˝urów .............................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 7. Spe∏nienie innych wymagaƒ okreÊlonych w programie specjalizacji: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14263 — Poz. 1779 UWAGI II ROK SZKOLENIA 1. Kursy szkoleniowe:</p>\n<p class=\"lf-p\">Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) 2. Sta˝e kierunkowe: — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego ..................................................................................... ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14264 — Poz. 1779 — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego ..................................................................................... ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego .....................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych okreÊlonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokszta∏cenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... w przypadku opracowania prac poglàdowych, doniesieƒ lub publikacji — w za∏àczeniu tytu∏ pracy poglàdowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14265 — Poz. 1779 5. Dy˝ury medyczne komórka organizacyjna .............................................................................................................................................. liczba dy˝urów .............................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 6. Spe∏nienie innych wymagaƒ okreÊlonych w programie specjalizacji: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) UWAGI III ROK SZKOLENIA 1. Kursy szkoleniowe:</p>\n<p class=\"lf-p\">Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ...................................................................................................................... temat i nr kursu: .........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji – na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ...................................................................................................................... temat i nr kursu: .........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji – na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ...................................................................................................................... temat i nr kursu: .........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji – na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14266 — Poz. 1779 2. Sta˝e kierunkowe: — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego ..................................................................................... ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego ..................................................................................... ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego .....................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych okreÊlonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14267 — Poz. 1779 4. Formy samokszta∏cenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... w przypadku opracowania prac poglàdowych, doniesieƒ lub publikacji — w za∏àczeniu tytu∏ pracy poglàdowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 5. Dy˝ury medyczne rodzaj komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... liczba dy˝urów .............................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 6. Spe∏nienie innych wymagaƒ okreÊlonych w programie specjalizacji: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) UWAGI IV ROK SZKOLENIA 1. Kursy szkoleniowe:</p>\n<p class=\"lf-p\">Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14268 — Poz. 1779 Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) 2. Sta˝e kierunkowe: — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego ..................................................................................... ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego ..................................................................................... ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego .....................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14269 — Poz. 1779 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych okreÊlonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokszta∏cenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... w przypadku opracowania prac poglàdowych, doniesieƒ lub publikacji — w za∏àczeniu tytu∏ pracy poglàdowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 5. Dy˝ury medyczne komórka organizacyjna .............................................................................................................................................. liczba dy˝urów .............................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 6. Spe∏nienie innych wymagaƒ okreÊlonych w programie specjalizacji: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) UWAGI V ROK SZKOLENIA 1. Kursy szkoleniowe:</p>\n<p class=\"lf-p\">Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14270 — Poz. 1779 Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) 2. Sta˝e kierunkowe: — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego ..................................................................................... ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego ..................................................................................... ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego .....................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14271 — Poz. 1779 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych okreÊlonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokszta∏cenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... w przypadku opracowania prac poglàdowych, doniesieƒ lub publikacji — w za∏àczeniu tytu∏ pracy poglàdowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 5. Dy˝ury medyczne komórka organizacyjna .............................................................................................................................................. liczba dy˝urów .............................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 6. Spe∏nienie innych wymagaƒ okreÊlonych w programie specjalizacji: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) UWAGI VI ROK SZKOLENIA 1. Kursy szkoleniowe:</p>\n<p class=\"lf-p\">Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14272 — Poz. 1779 Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) Nazwa podmiotu prowadzàcego kurs: ..................................................................................................................... temat i nr kursu ..........................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ................................................................................................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika kursu lub kierownika specjalizacji — na podstawie zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu) 2. Sta˝e kierunkowe: — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego ..................................................................................... ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego ..................................................................................... ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) — Sta˝ kierunkowy w zakresie ................................................................................................................................... okres ............................................. nazwa podmiotu prowadzàcego sta˝ kierunkowy ............................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej .............................................................................................................................. potwierdzenie odbycia i zaliczenia sta˝u kierunkowego .....................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">ocena ........................ ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika sta˝u kierunkowego) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14273 — Poz. 1779 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych okreÊlonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokszta∏cenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... w przypadku opracowania prac poglàdowych, doniesieƒ lub publikacji — w za∏àczeniu tytu∏ pracy poglàdowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 5. Dy˝ury medyczne komórka organizacyjna .............................................................................................................................................. liczba dy˝urów .............................................. ............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) 6. Spe∏nienie innych wymagaƒ okreÊlonych w programie specjalizacji: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">............................ ................................................. (data) (podpis kierownika specjalizacji) UWAGI KOLOKWIUM Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO PRZEPROWADZONE NA PODSTAWIE § 5 ust. 1 pkt 2 rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 pa˝dziernika 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. Nr 213, poz. 1779) Podmiot przeprowadzajàcy kolokwium ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ................................. (ocena) ............................ ................................................. (data) (podpis przeprowadzajàcego kolokwium) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14274 — Poz. 1779 J¢ZYK OBCY Podmiot przeprowadzajàcy sprawdzian z j´zyka .............................................. zgodnie z § 8 ust. 2 rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 paêdziernika 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U.</p>\n<p class=\"lf-p\">Nr 213, poz. 1779) ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Pan/Pani .............................................................................................................. zaliczy∏/a sprawdzian w zakresie znajomoÊci j´zyka ...................................................... w stopniu umo˝liwiajàcym: rozumienie tekstu pisanego, a w szczególnoÊci korzystanie z fachowej literatury i piÊmiennictwa lekarskiego, porozumiewanie si´ z pacjentami, lekarzami i przedstawicielami innych zawodów medycznych, pisanie zgodnie z zasadami ortografii tekstów medycznych, w szczególnoÊci orzeczeƒ i opinii lekarskich. ............................ ................................................. (data) (podpis przeprowadzajàcego sprawdzian) ZALICZENIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO PRZEZ KIEROWNIKA SPECJALIZACJI Pan/Pani ............................................................................................. wpisany(na) do rejestru lekarzy i lekarzy dentystów odbywajàcych specjalizacj´ na obszarze województwa pod numerem [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] odby∏/a zgodnie z programem specjalizacji oraz zaliczy∏/a specjalizacj´ w dziedzinie ......................................................................................................................................................................................... . ............................ ................................................. (data) (podpis i pieczàtka kierownika specjalizacji) Dziennik Ustaw Nr 213 — 14275 — Poz. 1779 Za∏àcznik nr 7 WZÓR INDEKS WYKONANYCH ZABIEGÓW I PROCEDUR MEDYCZNYCH INDEKS WYKONANYCH ZABIEGÓW I PROCEDUR MEDYCZNYCH Nr ....................................../......................... r.</p>\n<p class=\"lf-p\">INSTRUKCJA Lekarz/lekarz dentysta odbywajàcy specjalizacj´ wpisuje do indeksu wykonane z asystà oraz te, w których uczestniczy jako asysta, zabiegi i procedury medyczne okreÊlone programem specjalizacji lub sta˝u kierunkowego.</p>\n<p class=\"lf-p\">Zabieg lub procedur´ medycznà nale˝y wpisaç do indeksu wed∏ug nast´pujàcego wzoru:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>numer wpisu do rejestru lekarzy i lekarzy dentystów odbywajàcych specjalizacj´,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>nazwa sta˝u szkoleniowego,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3)</span>kod oznaczenia zabiegu lub procedury medycznej: wykonanej z asystà lub pod nadzorem kierownika specjalizacji albo lekarza specjalisty przez niego wyznaczonego — oznaczonych kodem „A”, w których lekarz uczestniczy jako pierwsza asysta — oznaczonych kodem „B”, w których lekarz uczestniczy jako druga asysta — oznaczonych kodem „C”,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4)</span>data wykonania zabiegu lub procedury medycznej,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5)</span>miejsce wykonania zabiegu/procedury medycznej,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6)</span>wskazania do wykonania zabiegu lub procedury medycznej: planowe/nag∏e,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7)</span>p∏eç i wiek pacjenta,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">8)</span>rozpoznanie przedoperacyjne,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">9)</span>nazwisko wykonujàcego zabieg lub procedur´ medycznà,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10)</span>nazwiska lekarzy bioràcych udzia∏ w zabiegu jako pierwsza lub druga asysta,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">11)</span>rodzaj znieczulenia,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">12)</span>nazwa zabiegu lub procedury medycznej,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">13)</span>rozpoznanie pooperacyjne,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">14)</span>podpis i pieczàtka kierownika specjalizacji/kierownika sta˝u kierunkowego.</div>\n<p class=\"lf-p\">Dziennik Ustaw Nr 213 — 14276 — Poz. 1779 Nr wpisu do rejestru lekarzy i lekarzy dentystów odbywajàcych specjalizacj´ na obszarze województwa ........................................................................................................................................................................................ (imi´ i nazwisko lekarza/lekarza dentysty) ........................................................................................................................................................................................ (dziedzina medycyny) ........................................................................................................................................................................................ (nazwa jednostki organizacyjnej prowadzàcej specjalizacj´) ........................................................................................................................................................................................ (nazwa komórki prowadzàcej specjalizacj´) ........................................................................................................................................................................................ (imi´ i nazwisko kierownika specjalizacji) nr wpisu do rejestru lekarzy i lekarzy dentystów kod oznaczenia zabiegu lub procedury medycznej p∏eç M/K pacjenta data nazwa sta˝u szkoleniowego/kierunkowego miejsce wykonania zabiegu lub procedury medycznej (szpital, oddzia∏) wiek pacjenta tryb nag∏y/planowy wskazania rozpoznanie przedoperacyjne nazwa zabiegu/procedury medycznej imi´ i nazwisko wykonujàcego zabieg/procedur´ medycznà imi´ i nazwisko pierwszej asysty rodzaj znieczulenia imi´ i nazwisko drugiej asysty rozpoznanie pooperacyjne podpis i pieczàtka kierownika specjalizacji/kierownika sta˝u kierunkowego strona nr .......</p>\n<p class=\"lf-p\">Dziennik Ustaw Nr 213 — 14277 — Nazwa sta˝u Nazwa zabiegu lub procedury medycznej wykonanej z asystà lub pod nadzorem kierownika specjalizacji albo lekarza specjalisty przez niego wyznaczonego, okreÊlonych programem specjalizacji Poz. 1779 Liczba wykonanych zabiegów lub procedur medycznych Dziennik Ustaw Nr 213 — 14278 — Poz. 1779 Wydaje si´ lekarzowi/lekarzowi dentyÊcie odbywajàcemu specjalizacj´ w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii Nr ewidencyjny Data 1 Technika znieczulenia: og. — ogólne zo — zewnàtrzoponowe pp — podpaj´czynówkowe bn — blokady nerwów Wiek pacjenta ASA Rodzaj zabiegu 2 Rodzaj nadzoru: sam. — samodzielne wspó∏. — wspó∏udzia∏ Technika znieczulenia1 Rodzaj nadzoru2 pieczàtka i podpis kierownika specjalizacji/ kierownika sta˝u kierunkowego Dziennik Ustaw Nr 213 — 14279 — Poz. 1779 Za∏àcznik nr 8 WYKAZ KODÓW SPECJALIZACJI W OKREÂLONYCH DZIEDZINACH MEDYCYNY Kod 0701 Anestezjologia i intensywna terapia Kod 0738 Chirurgia plastyczna Kod 0702 Chirurgia dzieci´ca Kod 0739 Choroby p∏uc Kod 0703 Chirurgia ogólna Kod 0740 Diabetologia Kod 0704 Chirurgia szcz´kowo-twarzowa Kod 0741 Endokrynologia Kod 0705 Choroby wewn´trzne Kod 0742 Farmakologia kliniczna Kod 0706 Choroby zakaêne Kod 0743 Gastroenterologia Kod 0707 Dermatologia i wenerologia Kod 0744 Geriatria Kod 0708 Diagnostyka laboratoryjna Kod 0745 Hematologia Kod 0709 Genetyka kliniczna Kod 0746 Immunologia kliniczna Kod 0710 Higiena i epidemiologia/Epidemiologia Kod 0747 Kardiochirurgia Kod 0711 Medycyna pracy Kod 0748 Kardiologia Kod 0712 Medycyna ratunkowa Kod 0749 Medycyna nuklearna Kod 0713 Medycyna rodzinna Kod 0750 Medycyna paliatywna Kod 0714 Medycyna sàdowa Kod 0751 Medycyna sportowa Kod 0715 Medycyna transportu Kod 0752 Nefrologia Kod 0716 Mikrobiologia lekarska Kod 0753 Neonatologia Kod 0717 Neurochirurgia Kod 0754 Onkologia kliniczna Kod 0718 Neurologia Kod 0755 Onkologia i hematologia dzieci´ca Kod 0719 Okulistyka Kod 0756 Psychiatria dzieci i m∏odzie˝y Kod 0720 Ortopedia i traumatologia Kod 0757 Reumatologia Kod 0721 Otorynolaryngologia Kod 0758 Seksuologia Kod 0722 Patomorfologia Kod 0759 Toksykologia kliniczna Kod 0723 Pediatria Kod 0760 Transfuzjologia kliniczna Kod 0724 Po∏o˝nictwo i ginekologia Kod 0761 Transplantologia kliniczna Kod 0725 Psychiatria Kod 0762 Kardiologia dzieci´ca Kod 0726 Radiologia i diagnostyka obrazowa Kod 0763 Neurologia dzieci´ca Kod 0727 Radioterapia onkologiczna Kod 0781 Chirurgia stomatologiczna Kod 0728 Rehabilitacja medyczna Kod 0782 Ortodoncja Kod 0729 Urologia Kod 0783 Periodontologia Kod 0730 Zdrowie publiczne Kod 0784 Protetyka stomatologiczna Kod 0731 Alergologia Kod 0785 Stomatologia dzieci´ca Kod 0732</p>\n<p class=\"lf-p\">Angiologia Kod 0786 Stomatologia zachowawcza z endodoncjà Kod 0733 Audiologia i foniatria Kod 0787 Ginekologia onkologiczna Kod 0734 Balneologia i medycyna fizykalna Kod 0788 Hipertensjologia Kod 0735 Chirurgia klatki piersiowej Kod 0789 Neuropatologia Kod 0736 Chirurgia naczyniowa Kod 0790 Otorynolaryngologia dzieci´ca Kod 0737 Chirurgia onkologiczna Kod 0791 Urologia dzieci´ca Dziennik Ustaw Nr 213 — 14280 — Poz. 1779 Za∏àcznik nr 9 WZÓR WNIOSEK o uznanie odbytych sta˝y/kursów za równowa˝ne ze zrealizowaniem elementów okreÊlonych w programie specjalizacji Na podstawie § 26 ust. 4 rozporzàdzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 paêdziernika 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. Nr 213, poz. 1779) wnioskuj´ o zaliczenie lek. ................................................. do sta˝u specjalizacyjnego w dziedzinie ............................................. odbywanej w trybie ....................................... na podstawie post´powania kwalifikacyjnego przeprowadzonego w terminie ......................................................... ni˝ej wymienionych elementów programu specjalizacji odbytych w kraju lub za granicà:</p>\n<p class=\"lf-p\">I. Rodzaj sta˝u: szkoleniowy Lp.</p>\n<p class=\"lf-p\">Sta˝ szkoleniowy* Nazwa kraju (zabiegi, procedury medyczne) Odniesienie do programu specjalizacji (czas trwania, wykaz zabiegów, procedur medycznych)* Nazwa jednostki uprawnionej do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego Okres realizacji sta˝u (od - do) Odniesienie do programu specjalizacji (czas trwania, wykaz zabiegów, procedur medycznych)* Nazwa jednostki uprawnionej do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego Okres realizacji sta˝u (od - do) Odniesienie do programu kursu (czas trwania, wykaz zabiegów, procedur medycznych)* Organizator kursu Okres realizacji kursu (od - do) II. Rodzaj sta˝u: kierunkowy Lp.</p>\n<p class=\"lf-p\">Nazwa kraju Sta˝ kierunkowy* (zabiegi, procedury medyczne) III. Kursy szkoleniowe Lp.</p>\n<p class=\"lf-p\">Kurs szkoleniowy* Nazwa kraju (zabiegi, procedury medyczne) * W okresie sta˝u szkoleniowego lekarz uczestniczy∏ w wykonaniu/wykona∏ zabiegi, procedury medyczne (rodzaj, liczba) — wykaz w za∏à- czeniu.</p>\n<p class=\"lf-p\">Dziennik Ustaw Nr 213 — 14281 — Poz. 1779 IV. Wnioskuj´ o skrócenie/zaliczenie okresu odbywania specjalizacji o ....... miesi´cy.</p>\n<p class=\"lf-p\">W za∏àczeniu:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>Dokumenty potwierdzajàce odbycie przez lekarza sta˝y/kursów.</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>Informacja na temat jednostki, w której zosta∏ zrealizowany sta˝/kurs, dotyczàca uprawnieƒ do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego lekarzy lub czy kurs wpisany jest na list´ prowadzonà przez Centrum Medyczne Kszta∏cenia Podyplomowego.</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Kserokopia dyplomu lekarza.</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>Kserokopia prawa wykonywania zawodu lekarza.</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">5.</span>Kserokopia karty specjalizacji.</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">6.</span>Kserokopia dyplomu posiadanej specjalizacji.</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Opinia kierownika specjalizacji potwierdzajàca wiedz´ i umiej´tnoÊci lekarza w zakresie zrealizowanych sta˝y/kursów b´dàcych przedmiotem wniosku. .................................................. ................................................................... (data, miejscowoÊç) (podpis i pieczàtka kierownika specjalizacji) Pieczàtka jednostki szkolàcej: ——————— Wnioski dotyczà lekarzy, którzy:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>odbyli w kraju sta˝e/kursy w okresie 5 lat od dnia ich ukoƒczenia do dnia rozpocz´cia specjalizacji,</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>odbyli za granicà sta˝e/kursy w okresie 5 lat od dnia ich ukoƒczenia do dnia rozpocz´cia specjalizacji oraz po dniu rozpocz´cia specjalizacji pod warunkiem, ˝e by∏ to podmiot prowadzàcy szkolenie specjalizacyjne.</div>\n<p class=\"lf-p\">Za∏àcznik nr 10 WZÓR ................................................... (piecz´ç Centrum Egzaminów Medycznych) Nr ................./......... r.</p>\n<p class=\"lf-p\">DYPLOM Pan(i) ................................................................................... urodzony(na) .............. w .................................................. posiadajàcy(ca) obywatelstwo ............................................................. oraz prawo wykonywania zawodu lekarza/prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej nr ............................ wydane przez ................................................................. w dniu ........................... po odbyciu specjalizacji pod kierunkiem Pana(Pani) .................................................................................................... i z∏o˝eniu paƒstwowego egzaminu specjalizacyjnego w dniu ..................................................................................... przed Paƒstwowà Komisjà Egzaminacyjnà w trybie okreÊlonym rozporzàdzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 paêdziernika 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. Nr 213, poz. 1779) uzyska∏(a) tytu∏ specjalisty w dziedzinie: ....................................................................................................................... .................................................. ................................................................... (data wydania dyplomu) (podpis i piecz´ç Dyrektora Centrum Egzaminów Medycznych)</p></div>", "next": 0}