DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 14 maja 2025 r. Poz. 625 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 31 marca 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Minist

§ 1pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Strona 1 z 79 Powołane w załączniku rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 192 i 482, z 2017 r. poz. 1249, z 2018 r. poz. 1257 oraz z 2019 r. poz. 333) utraciło moc na podstawie art. 4 pkt 12 Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4,

§ 1pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

ustawy z dnia 6 grudnia 2018 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z e-skierowaniem oraz listami oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej Powołane w załączniku rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu (Dz. U. poz. 2429 oraz z 2019 r. poz. 1590), która weszła w życie z dniem 11 stycznia 2019 r.; wszedł w życie z dniem 1 lipca 2019 r. rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 192 i 482, z 2017 r. poz. 1249, Załącznik nr 17) WZÓR 1. Każda komórka w tabelach sprawozdawczych musi być wypełniona. WZÓR 2. W tabelach podaje się wartości w: (

1. a)złotówkach lub (
2. b)tysiącach złotych. Wartości podawane w złotówkach podaje się z dokładnością do jednej złotówki, zaś w przypadku wartości podawanych w tysiącach złotych kwoty podaje się z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. OKRESOWE SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA 3. W komórkach, w których należy wpisywać wartości liczbowe, dopuszczalne jest umieszczanie wyłącznie następujących znaków: INSTRUKCJA OGÓLNA (do wszystkich tabel) liczb, bd – gdy brak danych (ale dane zjawisko występuje), I. Wypełnianie komórek w tabelach nd – gdy nie dotyczy (dane zjawisko nie dotyczy centrali Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Funduszem”, 1. Każda komórka w tabelach lub sprawozdawczych musi być Funduszu, wypełniona.np. nie kontraktują danego rodzaju świadczeń). oddziału wojewódzkiego 2. W tabelach podaje wartości (
3. a)złotówkach lub (
4. b)tysiącach Wartości podawane w złotówkach podaje dokładnością do Wszelkie inne znaki się (–, X, *) orazw: przypisy są niedopuszczalne – „0” – złotych. wpisuje się wyłącznie, gdy liczba przypadków równasię jestz„0”, gdy np. mimo jednej złotówki, zaś wnie przypadku podawanych w tysiącach złotych podaje się z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. ogłoszenia konkursu wpłynęławartości żadna oferta. „0” nie może oznaczać „nie kwoty dotyczy”. 3. W komórkach, w których należy wpisywać wartości liczbowe, dopuszczalne jest umieszczanie wyłącznie następujących znaków: Dodatkowe komentarze i przypisy należy umieszczać w kolumnie „uwagi” lub pod tabelą, z dokładnym odniesieniem do kolumny i wiersza, liczb, którego dotyczą. bd – gdy brak danych (ale dane zjawisko występuje), nd – gdy nie dotyczy (dane zjawisko nie dotyczy centrali Funduszu Zdrowia,ozwanego dalejpod „Funduszem”, 4. Nie należy zmieniać położenia tabel (numeru wiersza i kolumny, od której sięNarodowego zaczynają) ani łączyć kolumn, ile instrukcja tabelą nie lub oddziału wojewódzkiego Funduszu, np. nie kontraktują danego rodzaju świadczeń). dopuszcza takiej możliwości. Wszelkie inne znaki (–, X, *) oraz przypisy są niedopuszczalne – „0” – wpisuje się wyłącznie, gdy liczba przypadków równa jest „0”, gdy np. mimo ogłoszenia konkursu nie wpłynęła żadna oferta. „0” nie może oznaczać „nie dotyczy”. 7) Ze zmianami wprowadzonymi przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4,

§ 1

pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.Dodatkowe komentarze i przypisy należy umieszczać w kolumnie „uwagi” lub pod tabelą, z dokładnym odniesieniem do kolumny i wiersza, którego dotyczą. Powołane w załączniku rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze publicznych (Dz.położenia U. z 2016 tabel r. poz.(numeru 192 i 482,wiersza z 2017 r.i poz. 1249, od z 2018 r. poz. oraz z 2019 r. poz. 333) utraciło moc na podstawie 4 pktnie 12 4.środków Nie należy zmieniać kolumny, której się 1257 zaczynają) ani łączyć kolumn, o ile instrukcja pod art. tabelą ustawy z dnia 6takiej grudnia 2018 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z e-skierowaniem oraz listami oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej dopuszcza możliwości. (Dz. U. poz. 2429 oraz z 2019 r. poz. 1590), która weszła w życie z dniem 11 stycznia 2019 r.; wszedł w życie z dniem 1 lipca 2019 r. I. Wypełnianie komórek w tabelach z dnia 20 czerwca 2016 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. …) Dziennik Ustaw 7) Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2016 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 625) OKRESOWE SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia Załącznik nr 17) INSTRUKCJA OGÓLNA (do wszystkich tabel) WZÓR Załącznik nr 17) z dnia 20 czerwca 2016 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. …)  Poz. 625 Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wydane od dnia 1 września 2020 r. Decyzje w odniesieniu do osób, które mimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej skorzystały ze świadczeń 7 8 9 I.4.2 I.4.1.1 I.4.1 I.3.3 roczna roczna półroczna półroczna półroczna półroczna roczna roczna roczna roczna kwartalna kwartalna Częstotliwość I.5.2_sprawy_sądowe_zakończone I.5.1_sprawy_sądowe_prowadzone I.4.2_decyzje_nieuprawnieni_aktualne I.4.2_decyzje_nieuprawnieni I.4.1_decyzje_ubezpieczenie_aktualne I.4.1_decyzje_ubezpieczenie I.3.3_wynagrodzenie_Oddziały I.3.2_wynagrodzenie_Centrala I.3.1_wynagrodzenie_Prezes I.2_zatrudnienie I.1.2_zarządzenia_Dyrektorów I.1.1_zarządzenia_Prezesa Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele – 6 – Strona 2 z 79 I.5.2 Wynagrodzenie w oddziałach wojewódzkich Funduszu 6 I.3.2 12 Zestawienie spraw sądowych zakończonych Wynagrodzenie w centrali Funduszu 5 I.3.1 I.5.1 Wynagrodzenie Prezesa Funduszu i zastępców Prezesa Funduszu 4 I.2 11 Zestawienie spraw sądowych prowadzonych przez odziały wojewódzkie Funduszu Stan zatrudnienia w centrali Funduszu i oddziałach wojewódzkich Funduszu 3 I.1.2 I.4.2.1 Wykaz zarządzeń dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu 2 I.1.1 Numer Dziennik Ustaw 10 Decyzje w odniesieniu do osób, które mimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej skorzystały ze świadczeń, wydane od dnia 1 września 2020 r. Wykaz zarządzeń Prezesa Funduszu Tytuł tabeli 1 Lp. SPIS TABEL Okresowe sprawozdanie z działalności Funduszu − cz. I Inne istotne informacje, uwagi lub wyjaśnienia dotyczące danych przedstawianych w tabelach mogą być także umieszczone w odrębnej części opisowej. Ponadto w części opisowej można zamieścić inne spostrzeżenia i uwagi dotyczące realizacji ustawowych zadań. II. Inne istotne informacje dotyczące danych przedstawianych w tabelach  Poz. 625 2 1 3 Nazwa zarządzenia 4 Data wydania 5 Obowiązuje od dnia 6 numer identyfikacyjny zarządzenia zmieniającego Zmiany1) 7 obowiązuje od dnia 8 Uzasadnienie konieczności wydania zarządzenia 9 Uwagi 2 3 4 5 6 numer identyfikacyjny zarządzenia zmieniającego 7 obowiązuje od dnia 8 Uzasadnienie konieczności wydania zarządzenia 9 Uwagi – 7 – Strona 3 z 79 1) Kolejne zmiany należy wykazywać w jednym wierszu, nie dodając ani nowych wierszy, ani kolumn. W przypadku gdy zmiana polega na uchyleniu całego zarządzenia i wydaniu nowego, informację o nowym zarządzeniu (numerze identyfikacyjnym, rozpoczęciu obowiązywania) należy wpisać w osobnym wierszu utworzonym poniżej. Jeżeli zmiana polega na uchyleniu zarządzenia bez wydania nowego, odpowiednią informację o tym należy zamieścić w kolumnie

1. w wierszu dotyczącym uchylonego zarządzenia.
2. 1 Obowiązuje od dnia Zmiany1) [nazwa] oddziału wojewódzkiego Funduszu Dziennik Ustaw Numer Nazwa Data Lp. identyfikacyjny zarządzenia wydania Narastająco od początku roku do końca ........ kwartału ....... roku Tabela I.1.2 Wykaz zarządzeń dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu całego zarządzenia i wydaniu nowego, informację o nowym zarządzeniu (numerze identyfikacyjnym, rozpoczęciu obowiązywania) należy wpisywać w osobnym wierszu, utworzonym poniżej. Jeżeli zmiana polega na uchyleniu zarządzenia bez wydania nowego, odpowiednią informację o tym należy zamieścić w kolumnie
3. w wierszu dotyczącym uchylonego zarządzenia. 1) Kolejne zmiany należy wykazywać w jednym wierszu, nie dodając ani nowych wierszy, ani kolumn. W przypadku gdy zmiana polega na uchyleniu
4. Numer identyfikacyjny Lp. Narastająco od początku roku do końca ........ kwartału ....... roku Tabela I.1.1 Wykaz zarządzeń Prezesa Funduszu  Poz. 625 2 Grupy pozostała kadra kierownicza ogółem obsługa techniczna4) 5 osoby zatrudnienie w poszczególnych oddziałach wojewódzkich Funduszu dyrektorzy i zastępcy dyrektora 2) pracownicy administracyjni3) w tym kadra kierownicza ogółem obsługa techniczna4) 4 etaty wykonanie 6 etaty 7 osoby Średnie zatrudnienie1) 1) – 8 – Strona 4 z 79 Przy obliczaniu przeciętnego średniego zatrudnienia należy zastosować metodę średniej arytmetycznej zgodnie z Zasadami metodycznymi statystyki rynku pracy i wynagrodzeń Głównego Urzędu Statystycznego. Przeciętne zatrudnienie w okresie sprawozdawczym jest ilorazem sumy przeciętnej liczby zatrudnionych w poszczególnych miesiącach okresu sprawozdawczego i liczby miesięcy w danym okresie. [nazwa oddziału] pozostała kadra kierownicza dyrektorzy i zastępcy dyrektora pracownicy administracyjni3) w tym kadra kierownicza2) ogółem obsługa techniczna4) pracownicy administracyjni3) kadra kierownicza2) Prezes Funduszu i zastępcy Prezesa Funduszu 3 planowane etaty Stan zatrudnienia na koniec okresu sprawozdawczego Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Dziennik Ustaw wojewódzkie Funduszu łącznie oddziały centrala ogółem Fundusz (centrala + oddziały wojewódzkie Funduszu) 1 Stan na koniec …….. roku Tabela I.2 Stan zatrudnienia w centrali Funduszu i oddziałach wojewódzkich Funduszu  Poz. 625 Zastępca Prezesa Funduszu Zastępca Prezesa Funduszu ds. służb mundurowych
6. 3 I 4 II 5 III 6 IV Przeciętne wynagrodzenie1) z danego kwartału 7 Przeciętne miesięczne wynagrodzenie w zł brutto 8 kwota 9 za który rok Nagroda roczna2) – 9 – Strona 5 z 79 „przeciętne miesięczne wynagrodzenie w zł brutto”. W tej tabeli odrębnie wykazywana jest kwota nagrody rocznej i dlatego nie należy jej uwzględniać ani w kwartalnym wynagrodzeniu, ani w przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniu. 2) Dziennik Ustaw 1) W przypadku wypłaty świadczeń o charakterze jednorazowym (odprawa, nagroda jubileuszowa) kwotę należy wykazywać jedynie w kolumnie
7. Zastępca Prezesa Funduszu
8. 1 Prezes Funduszu 2 Lp.
9. Prezes Funduszu i zastępcy Prezesa Funduszu Stan na koniec …….. roku Tabela I.3.1 Wynagrodzenie Prezesa Funduszu i zastępców Prezesa Funduszu 3) Do grupy tej należy zaliczyć osoby zajmujące stanowiska: głównego specjalisty, prasowego, radcy prawnego, naczelnika wydziału, kierownika działu oraz kierownika sekcji. pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych, starszego specjalisty, starszego informatyka, starszego księgowego, specjalisty, informatyka, księgowego, archiwisty, kasjera, starszego referenta, referenta, inspektora, pracownika technicznego (z wyłączeniem osób, które zostały zaliczone do kadry kierowniczej). 4) Do grupy tej należy zaliczyć osoby zajmujące stanowisko kierowcy, magazyniera, portiera, sprzątaczki. 2) Do grupy tej należy zaliczyć osoby zajmujące stanowiska: dyrektora, głównego księgowego, zastępcy dyrektora, audytora wewnętrznego, rzecznika  Poz. 625 zasadnicze
10. 3 Przeciętne miesięczne wynagrodzenie w zł brutto1) 4 Prezes Funduszu i zastępcy Prezesa Funduszu 5 kadra kierownicza 6 pracownicy administracyjni 7 obsługa techniczna Przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto w zł2) według poszczególnych grup 1) 2 [nazwa oddziału] Lp. 1
11. 3 4 ogółem 5 w tym zasadnicze dyrektor i zastępcy dyrektora 6 ogółem 7 w tym zasadnicze pozostała kadra kierownicza 8 ogółem 9 w tym zasadnicze pracownicy administracyjni 10 ogółem 11 w tym zasadnicze obsługa techniczna Przeciętne miesięczne wynagrodzenie2) według poszczególnych grup w zł brutto: 1) – 10 – Strona 6 z 79 Przeciętne miesięczne wynagrodzenie za okres sprawozdawczy oblicza się w sposób przyjęty przez Główny Urząd Statystyczny, tj. suma wynagrodzeń osobowych, wypłaconych w okresie sprawozdawczym, finansowanych przez zakład pracy, dzielona przez przeciętne zatrudnienie w okresie sprawozdawczym. 2) Przeciętne wynagrodzenie w przeliczeniu na 1 etat. Oddział wojewódzki Funduszu Przeciętne miesięczne wynagrodzenie w zł brutto1) Stan na koniec …….. roku Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Dziennik Ustaw Tabela I.3.3 Wynagrodzenie w oddziałach wojewódzkich Funduszu Przeciętne miesięczne wynagrodzenie za okres sprawozdawczy oblicza się w sposób przyjęty przez Główny Urząd Statystyczny, tj. suma wynagrodzeń osobowych, wypłaconych w okresie sprawozdawczym, finansowanych przez zakład pracy, dzielona przez przeciętne zatrudnienie w okresie sprawozdawczym wraz z wynagrodzeniami Prezesa Funduszu i zastępców Prezesa Funduszu. 2) Przeciętne miesięczne wynagrodzenie w przeliczeniu na 1 etat. ogółem, w tym: 2 1
12. Wynagrodzenie Lp. Stan na koniec …….. roku Tabela I.3.2 Wynagrodzenie w centrali Funduszu  Poz. 625 [nazwa oddziału] 2 ustalenia prawa do świadczeń objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym 3 W sprawach dotyczących 4 5 Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 6 odwołań rozpatrzonych przez Prezesa Funduszu 8 9 10 Dziennik Ustaw – 11 – Strona 7 z 79 7 decyzji zmienionych orzeczeń sądu lub skarg wniesionych do uchylonych sądu uchylających lub przez administracyjnego na zmieniających Prezesa decyzje/postanowienia decyzje Prezesa Funduszu Prezesa Funduszu ogółem Funduszu Liczba w roku sprawozdawczym 1) Do tabeli za II półrocze należy dołączyć opis charakteryzujący wydane decyzje.
13. 1 Oddział wojewódzki Lp. Funduszu decyzji wydanych odwołań przez od decyzji dyrektora dyrektorów oddziału wniesionych wojewódzkiego do Prezesa Funduszu Funduszu Narastająco od początku roku do końca …. półrocza ..... roku Tabela I.4.1 Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego 1)  Poz. 625 1 2) 4 5 wniosków o ponowne rozpatrzenie do Prezesa Funduszu w postępowaniach nadzwyczajnych 7 ogółem 8 uchylających lub zmieniających decyzje wydane z upoważnienia Prezesa Funduszu orzeczeń sądu – 12 – Strona 8 z 79 6 skarg wniesionych do sądu administracyjnego na decyzje wydane z upoważnienia Prezesa Funduszu Do tabeli za II półrocze należy dołączyć opis charakteryzujący wydane decyzje. Informacje dotyczące decyzji wydanych przed dniem 1 września 2020 r. powinny być umieszczane w tabeli I.4.
14. ustalenia prawa do świadczeń objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym 3 W sprawach dotyczących decyzji wydanych z upoważnienia Prezesa Funduszu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego Liczba w roku sprawozdawczym Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Dziennik Ustaw 1) [nazwa oddziału] 2 Lp.
15. Oddział wojewódzki Funduszu Narastająco od początku roku do końca ………. roku Tabela I.4.1.1 Decyzje w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego wydane od dnia 1 września 2020 r.1), 2)  Poz. 625 3 obciążających osoby kosztami udzielonych świadczeń 4 5 wniesionych odwołań do Prezesa Funduszu Liczba 6 skarg wniesionych do sądu administracyjnego na decyzje/postanowienia Prezesa Funduszu 7 orzeczeń sądu uchylających lub zmieniających decyzje Prezesa Funduszu 8 Wysokość kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobom nieuprawnionym ustalonych w decyzjach ostatecznych (w tys. zł) Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Dziennik Ustaw – 13 – Strona 9 z 79 publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”. 1) Decyzje, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków [nazwa oddziału]
16. 1 ogółem 2 Lp.
17. Oddział wojewódzki Funduszu stwierdzających działanie osoby w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wydanych decyzji Narastająco od początku roku do końca …. półrocza ..... roku Tabela I.4.2 Decyzje1) w odniesieniu do osób, które mimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej skorzystały ze świadczeń  Poz. 625 2) ogółem [nazwa oddziału]
19. 3 4 5 stwierdzających działanie osoby w usprawiedliwionym umarzających błędnym przekonaniu, postępowania że posiada prawo administracyjne do świadczeń opieki zdrowotnej 6 7 8 ogółem 10 – 14 – Strona 10 z 79 9 Wysokość kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobom nieuprawnionym uchylających lub zmieniających ustalonych decyzje wydane w decyzjach ostatecznych z upoważnienia Prezesa Funduszu (w tys. zł) orzeczeń sądu Decyzje, o których mowa w art. 50 ust. 18 ustawy. Informacje dotyczące decyzji wydanych przed dniem 1 września 2020 r. powinny być umieszczane w tabeli I.4.
20. 2 1 obciążających osoby kosztami udzielonych świadczeń skarg wniesionych wniosków do sądu o ponowne administracyjnego rozpatrzenie do na decyzje/ Prezesa Funduszu postanowienia w postępowaniach wydane nadzwyczajnych z upoważnienia Prezesa Funduszu Liczba Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Dziennik Ustaw 1) Oddział wojewódzki Funduszu Lp. wydanych decyzji z upoważnienia Prezesa Funduszu Narastająco od początku roku do końca ………. półrocza ………… roku Tabela I.4.2.1 Decyzje w odniesieniu do osób, które mimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej skorzystały ze świadczeń, wydane od dnia 1 września 2020 r.1), 2)  Poz. 625 ogółem
21. 3 liczba 4 kwota roszczeń (w tys. zł) Sprawy prowadzone w okresie sprawozdawczym 5 liczba 6 kwota roszczeń (w tys. zł) W tym sprawy wszczęte w okresie sprawozdawczym Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ............. związane ze świadczeniami zdrowotnymi udzielonymi ponad limity o zapłatę wynikające z wykonania umowy postępowania sądowoadministracyjne2) pozostałe postępowania sądowe2) ogółem
25. 2 1
26. Sprawy Lp. Stan na koniec …….. roku 3 Liczba spraw 4= (6+8) 5= (7+9) od Funduszu Strona 11 z 79 na rzecz Funduszu ogółem 6 na rzecz Funduszu 7 od Funduszu zasądzona Kwota (w tys. zł) 8 na rzecz Funduszu 9 od Funduszu wynikająca z ugód sądowych Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........./centrala Funduszu1) Dziennik Ustaw Tabela I.5.2 Zestawienie spraw sądowych zakończonych * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. sądowoadministracyjne sprawy przeciwko Funduszowi z powództwa Funduszu
28. cywilne 2 1
29. Sprawy Lp. Stan na koniec …….. roku Tabela I.5.1 Zestawienie spraw sądowych prowadzonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu  – 15 – Poz. 625 Dziennik Ustaw – 16 – Strona 12 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Tabelę należy sporządzić także dla postępowań prowadzonych przez centralę Funduszu. W przypadku tej tabeli, tabela zbiorcza uwzględnia dane dotyczące postępowań prowadzonych przez oddziały wojewódzkie Funduszu oraz centralę Funduszu. 2) Pod tabelą należy zamieścić krótką charakterystykę najczęściej występujących spraw.  Poz. 625 II.2.1 II.2.2 II.3 II.4 Centralny Wykaz Ubezpieczonych Centralny Wykaz Ubezpieczonych – poszczególne statusy Decyzje wydawane na podstawie art. 54 ustawy Osoby posiadające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej inne niż ubezpieczeni, które skorzystały w okresie sprawozdawczym ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
33. II.1 Numer tabeli Ubezpieczeni Tytuł tabeli
34. Lp. jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane dla Funduszu ogółem bez wyodrębniania danych dla każdego oddziału wojewódzkiego jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz dla Funduszu ogółem jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz dla Funduszu ogółem jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz dla Funduszu ogółem jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz dla Funduszu ogółem Poziom agregacji – 17 – Strona 13 z 79 II.4_korzystanie_inni II.3_decyzje_art_54 II.2.2_Centralny_Wykaz_statusy II.2.1_Centralny_Wykaz_grupy II.1_ubezpieczeni Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele Dziennik Ustaw kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna Częstotliwość SPIS TABEL Okresowe sprawozdanie z działalności Funduszu – cz. II  Poz. 625 3 ogółem 4 opłacający składkę 5 członkowie rodzin korzystający z ubezpieczenia 6 ogółem 7 opłacający składkę 8 członkowie rodzin korzystający z ubezpieczenia Ubezpieczeni dobrowolnie 9=(3+6) Ogółem liczba ubezpieczonych Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 1) Dziennik Ustaw – 18 – Strona 14 z 79 Dane mają przedstawiać liczbę ubezpieczonych w Funduszu (i jego poszczególnych oddziałach wojewódzkich) według stanu na ostatni dzień okresu sprawozdawczego. [nazwa oddziału]
35. 1 ogółem 2 Lp.
36. Oddział wojewódzki Funduszu Ubezpieczeni obowiązkowo Stan na koniec ....... kwartału ....... roku1) Tabela II.1 Ubezpieczeni  Poz. 625 ubezpieczeni osoby posiadające prawo do świadczeń na podstawie art. 67 ust. 4 ustawy osoby posiadające prawo do świadczeń na podstawie art. 67 ust. 6 ustawy osoby posiadające prawo do świadczeń na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy nieubezpieczone osoby, które nie ukończyły
37. roku życia, które posiadają prawo do świadczeń na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy osoby uprawnione na podstawie decyzji, o której mowa w art. 54 ustawy 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Pozostałe statusy w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych
38. Dolnośląski 4 Kujawsko–Pomorski 5 Lubelski 6 Lubuski 7 Łódzki 8 Małopolski 9 Mazowiecki 10 Opolski 11 Podkarpacki 12 Podlaski 13 Pomorski 14 15 Śląski Świętokrzyski 16 Warmińsko–Mazurski 17 Wielkopolski 18 Zachodniopomorski 19 Nieokreślony 20 21 – 19 – Strona 15 z 79 1) Dla każdej kategorii w kolumnie
39. należy wpisać odpowiadające statusy w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Osoby nieposiadające prawa do świadczeń
40. 1.7 do świadczeń 3 Dziennik Ustaw Pozostałe osoby posiadające prawo Osoby posiadające prawo do świadczeń: 2 1
41. Kategoria Lp. Status z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych1) Stan na koniec ....... kwartału .... roku Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Ogółem Tabela II.2.1 Centralny Wykaz Ubezpieczonych  Poz. 625 2 1 Dolnośląski 3 4 Lubelski 5 Lubuski 6 Łódzki 7 Małopolski 8 Mazowiecki 9 Opolski 10 Podkarpacki 11 Podlaski 12 Pomorski 13 Śląski 14 15 16 17 18 Zachodniopomorski nieokreślony 19 20 Dziennik Ustaw – 20 – Strona 16 z 79 2) Identyfikator statusu w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Należy wymienić wszystkie stosowane statusy. Ubezpieczonych. 1) Pod tabelą należy umieścić objaśnienie kryteriów przyporządkowywania do każdego stosowanego statusu w Centralnym Wykazie Opis Id.2) Świętokrzyski Liczba osób, którym przyporządkowano dany status według oddziałów wojewódzkich Funduszu Warmińsko–Mazurski Status Wielkopolski Stan na koniec ....... kwartału .... roku Kujawsko–Pomorski Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu ogółem Tabela II.2.2 Centralny Wykaz Ubezpieczonych – poszczególne statusy1)  Poz. 625 [nazwa oddziału]
42. 3 ogółem 4 świadczeniobiorcy 5 świadczeniodawcy na wniosek 6 z urzędu 7 na wniosek oddziału wojewódzkiego Funduszu przez burmistrza/wójta/prezydenta Liczba wydanych decyzji 8 ogółem 9 obywatelstwo polskie
45. pkt 9 ustawy pkt 6 ustawy pkt 4 ustawy pkt 3 ustawy
46. Osoby posiadające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 12 pkt 2 ustawy pkt 4 ustawy pkt 3 ustawy pkt 2 ustawy
49. Świadczeniobiorcy inni niż osoby, o których mowa w art. 2 ust. 1 2
50. Kategorie osób 1 Strona 17 z 79 3 Liczba osób 4 Uwagi Zbiorcza 11 Uwagi Dziennik Ustaw Lp. Stan na koniec ........ półrocza ..... roku 10 status uchodźcy posiadających Liczba osób, którym wydano decyzje Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Tabela II.4 Osoby posiadające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej inne niż ubezpieczeni, które skorzystały w okresie sprawozdawczym ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ogółem 2
51. 1 Oddział wojewódzki Lp. Funduszu Stan na koniec ....... kwartału .... roku Tabela II.3 Decyzje wydawane na podstawie art. 54 ustawy  – 21 – Poz. 625
59. 1 2 3 4 5 6 7 8
60. Lp. III.1.1 III.1.2 III.2 III.3 III.4.1 III.4.2 III.5 III.6 III.7 Wyniki konkursów ofert Wyniki rokowań Umowy obowiązujące w roku sprawozdawczym – liczba, okres obowiązywania i wartość Zawieranie umów w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna zgodnie z art. 159 ustawy Zawieranie umów w rodzaju: zaopatrzenie w wyroby medyczne zgodnie z art. 159 ustawy Liczba szpitalnych oddziałów ratunkowych, z którymi zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Liczba zespołów ratownictwa medycznego, z którymi zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Kontrole umów – liczba kontroli, wartość zakwestionowanych środków finansowych nienależnie wypłaconych i nałożonych kar Numer tabeli Liczba konkursów ofert zakończonych rozstrzygnięciem Tytuł tabeli III.7_kontrole_umów dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz dla Funduszu ogółem dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na III.6_zespoły_ratownictwa_medycznego podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju III.5_SOR jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz dla Funduszu ogółem jedna tabela zbiorcza – prezentująca dane dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz dla Funduszu ogółem dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju Poziom agregacji – 22 – Strona 18 z 79 kwartalna kwartalna kwartalna III.4.2_umowy_wyroby_medyczne III.4.1_umowy_poz III.3_umowy_obowiązujące III.2_rokowania III.1.2_konkursy_ofert III.1.1_konkursy_ofert Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele Dziennik Ustaw kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna Częstotliwość Okresowe sprawozdanie z działalności Funduszu – cz. III SPIS TABEL  Poz. 625 ambulatoryjna opieka specjalistyczna leczenie szpitalne leczenie szpitalne – chemioterapia leczenie szpitalne – programy lekowe leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień rehabilitacja lecznicza świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej opieka paliatywna i hospicyjna leczenie stomatologiczne lecznictwo uzdrowiskowe ratownictwo medyczne pomoc doraźna i transport sanitarny
73. 1 nocna i świąteczna opieka zdrowotna 2 Lp.
74. Przedmiot postępowania konkursowego 3 4 Liczba Liczba ofert postępowań złożonych2) Liczba ofert 5 6 Strona 19 z 79 7 8 9 10 wybranych Liczba ofert po przeprowadzonych negocjacjach 11 Liczba ofert wybranych bez przeprowadzenia negocjacji4) Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .............. w całości lub w części zakwalifikowanych do części w w niejawnej zakwalifikowanych części całości konkursu do negocjacji niewybranych Liczba ofert odrzuconych3) Narastająco od początku roku do końca .... kwartału .... roku Tabela III.1.1 Liczba konkursów ofert zakończonych rozstrzygnięciem1)  Dziennik Ustaw – 23 – Poz. 625 świadczenia opieki zdrowotnej kontraktowane odrębnie
75. 2 Lp. 1 3 Liczba ofert wybranych w konkursach ofert 4 złożonych 5 6 biorących udział w unieważnionych uwzględnionych postępowaniach 7 umów 8 aneksów do umów 9 umów 10 aneksów do umów Liczba podpisanych do końca okresu sprawozdawczego3) 11 Liczba ofert oczekujących na podpisanie umowy/aneksu przez świadczeniodawcę – 24 – Strona 20 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Tabela III.1.2 jest kontynuacją tabeli III.1.
76. Kolumna 3 tej tabeli odpowiada sumie kolumn 10 i 11 tabeli III.1.
77. 2) Należy wpisać wszystkie kategorie wymienione w tabeli III.1.
78. 3) Dotyczy umów i aneksów do umów podpisanych w związku z przeprowadzonymi konkursami ofert.
79. Przedmiot konkursu (rodzaj świadczeń)2) zakończonych podpisaniem do końca okresu sprawozdawczego Liczba ofert Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........ Dziennik Ustaw Liczba protestów Narastająco od początku roku do końca .... kwartału ... roku Tabela III.1.2 Wyniki konkursów ofert1) * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) W tabeli należy umieszczać dane dotyczące konkursów zakończonych do końca okresu sprawozdawczego. Zgodnie z art. 151 ust. 5 ustawy zakończenie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej następuje z chwilą ogłoszenia rozstrzygnięcia. Tabela uwzględnia wyłącznie konkursy dotyczące danego roku sprawozdawczego, także te zakończone przed dniem 31 grudnia roku poprzedniego. 2) Liczba ofert liczona według miejsc realizacji świadczeń. 3) Zgodnie z art. 149 ustawy. 4) W tym także oferty przyjęte w części. programy zdrowotne
80.  Poz. 625 2 Lp. 1 3 1 ustawy 4 2 ustawy 5 3 ustawy 6 w art. 154 ust. 7 ustawy 7 złożonych 8 odrzuconych Liczba ofert 9 wybranych w rokowaniach 10 złożonych 11 uwzględnionych Liczba protestów 12 Liczba rokowań zakończonych bez dokonania wyboru oferty 11 umów 12 aneksów Liczba zawartych 13 Łączna wartość ofert wybranych w rokowaniach (w tys. zł) Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ............. 2 Lp. 1 3 Liczba świadczeniodawców 4 liczba4) 5 (w tys. zł)5) wartość 6 liczba 7 (w tys. zł) wartość poniżej 1 roku 8 liczba 9 (w tys. zł) wartość od 1 roku do 3 lat 10 liczba 11 (w tys. zł) wartość powyżej 3 do 5 lat 12 liczba 13 (w tys. zł) wartość powyżej 5 do 10 lat Okres obowiązywania umowy2) 14 liczba 15 (w tys. zł) wartość powyżej 10 lat 16 liczba 17 (w tys. zł) wartość nieoznaczony – 25 – Strona 21 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Bez względu na to, w którym roku zostały zawarte i na jaki okres (sprawozdanie obejmuje wszystkie umowy obowiązujące w roku sprawozdawczym, także te podpisane przed dniem 31 grudnia roku poprzedniego). Jeżeli umowa obowiązująca w poprzednim roku została przedłużona na rok sprawozdawczy aneksem, to należy ją wykazać w liczbie umów. Natomiast aneksy zawierane w czasie roku sprawozdawczego zwiększające wartość umowy nie będą zwiększały liczby zawartych umów, a jedynie ich wartość. 2) Umowy są grupowane według okresu obowiązywania. Nie jest istotne, ile obejmują okresów rozliczeniowych. Przez okres obowiązywania należy rozumieć faktyczny okres obowiązywania umowy (jeżeli umowa została przedłużona, to należy sumować okresy obowiązywania).
81. Rodzaj świadczeń3) Umowy razem Narastająco od początku roku do końca .... kwartału .... roku Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........... Dziennik Ustaw Tabela III.3 Umowy obowiązujące w roku sprawozdawczym1) – liczba, okres obowiązywania i wartość * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) W tabeli należy umieszczać dane dotyczące rokowań zakończonych do końca okresu sprawozdawczego. Zgodnie z art. 151 ust. 5 ustawy zakończenie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej następuje z chwilą ogłoszenia rozstrzygnięcia. Tabela uwzględnia wyłącznie rokowania dotyczące danego roku sprawozdawczego, także te zakończone przed dniem 31 grudnia roku poprzedniego. 2) Należy wpisać wszystkie kategorie wymienione w tabeli III.
83. Przedmiot rokowań2) w art.144 pkt Liczba rokowań według przyczyn ich podjęcia wymienionych Narastająco od początku roku do końca .... kwartału .... roku Tabela III.2 Wyniki rokowań1)  Poz. 625 3 wnioskujących o zawarcie umowy 4 spełniających warunki do zawarcia umowy Liczba świadczeniodawców 5 umów 6 wieloletnie 7 wygasające aneksów przedłużających umowy Liczba podpisanych Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu [nazwa oddziału] 2 3 Liczba szpitalnych oddziałów ratunkowych, z którymi zawarto umowy1) 4 Uwagi Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu – 26 – Strona 22 z 79 1) Należy wykazać liczbę szpitalnych oddziałów ratunkowych, z którymi zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rok sprawozdawczy. ogółem 2 1 1 Oddział wojewódzki Funduszu Lp. Narastająco od początku roku do końca .... kwartału .... roku Tabela III.5 Liczba szpitalnych oddziałów ratunkowych, z którymi zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Dziennik Ustaw 1) W tabeli należy umieszczać dane dotyczące wyników postępowań rozstrzygniętych do końca okresu sprawozdawczego. Sprawozdanie obejmuje wszystkie postępowania dotyczące danego roku sprawozdawczego, także te zakończone przed dniem 31 grudnia roku poprzedniego. 2) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 2 tabele oznaczone w spisie tabel jako III.4.1 i III.4.
84. [nazwa oddziału]
85. 1 ogółem 2 Lp.
86. Oddział wojewódzki Funduszu Narastająco od początku roku do końca .... kwartału .... roku Tabela III.4 Zawieranie umów w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna/zaopatrzenie w wyroby medyczne zgodnie z art. 159 ustawy1), 2) wartość obowiązującego planu finansowego. 4) Stanowi sumę liczb wykazanych w kolumnach 6, 8, 10, 12, 14 i
87. 5) Stanowi sumę liczb wykazanych w kolumnach 7, 9, 11, 13, 15 i
88. W każdym przypadku podawania wartości należy wpisywać wartość odnoszącą się do danego roku sprawozdawczego. W przypadku oddziałów wojewódzkich Funduszu, które nie określają w umowie łącznej wartości zakupionych świadczeń, należy podać wartość wynikającą z liczby zakupionych świadczeń i ich ceny. 3) Należy wymienić wszystkie rodzaje świadczeń. W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej oraz zaopatrzenia w wyroby medyczne należy podać  Poz. 625 specjalistyczny wodny podstawowy wodny specjalistyczny 3114 3152 3154 ogółem
92. 4 całodobowych nieokresowych2) 5 czasowych3) 6 okresowych4) 7 czasowo-okresowych5) Liczba zespołów ratownictwa medycznego 8 ogółem 9 Liczba mieszkańców na 1 zespół ratownictwa medycznego 10 Liczba zespołów na 10 tys. mieszkańców 11 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ....... – 27 – Strona 23 z 79 Dziennik Ustaw * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Należy wykazać liczbę zespołów ratownictwa medycznego, zwanych dalej „zespołami”, z którymi zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rok sprawozdawczy. Każdy zespół ratownictwa medycznego jest liczony jako jeden zespół, bez względu na faktyczny okres jego funkcjonowania opisany w przypisach 2-
93. 2) Zespoły funkcjonujące przez 24 godziny na dobę przez cały rok sprawozdawczy. Jako zespoły całodobowe nieokresowe należy wykazać także te zespoły całodobowe, które funkcjonowały na podstawie umowy, która wygasła lub została rozwiązana w trakcie roku, ale okres ich funkcjonowania został dopełniony do całego roku sprawozdawczego na mocy umowy, która została zawarta w miejsce wygasłej lub rozwiązanej umowy. 3) Zespoły funkcjonujące w wymiarze niższym niż 24 godziny na dobę przez cały rok sprawozdawczy. Jako zespoły czasowe należy wykazać także te zespoły całodobowe, które funkcjonowały w wymiarze niższym niż 24 godziny na dobę na podstawie umowy, która wygasła lub została rozwiązana w trakcie roku, ale okres ich funkcjonowania został dopełniony do całego roku sprawozdawczego na mocy umowy, która została zawarta w miejsce wygasłej lub rozwiązanej umowy. 4) Zespoły funkcjonujące przez 24 godziny na dobę w okresie krótszym niż rok sprawozdawczy. 5) Zespoły funkcjonujące w wymiarze niższym niż 24 godziny na dobę w okresie krótszym niż rok sprawozdawczy. podstawowy 3112
94. 3 nazwa 2 kod 1 Lp. Zespół ratownictwa medycznego Narastająco od początku roku do końca .... kwartału .... roku Tabela III.6 Liczba zespołów ratownictwa medycznego, z którymi zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej1)  Poz. 625 2 % wartości 3 4 5 6 7 8 9= (8/6)*100 10 = (8/7)*100 11 zakwestionowanych środków finansowych nienależnie wypłaconych 12 nałożonych kar Wartość (w tys. zł) Dziennik Ustaw – 28 – Strona 24 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Wartość zakwestionowanych środków finansowych nienależnie wypłaconych i nałożonych kar zgodnie z wystąpieniami pokontrolnymi. 2) Należy wpisać wszystkie kategorie wymienione w tabeli III.1.
96. 1 Umowy w Lp. rodzaju2) Wartość umów Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ..... Udział umów świadczeniodawców w w zawartych umów objętych kontrolą danym poddanych kontrolowanych w danym w kontrolowanym wyrażony w % planowych doraźnych rodzaju kontroli zakresach rodzaju zakresie Liczba kontroli Narastająco od początku roku do końca …… kwartału …… roku Tabela III.7 Kontrole umów – liczba kontroli, wartość zakwestionowanych środków finansowych nienależnie wypłaconych i nałożonych kar1)  Poz. 625
97. Numer Częstotliwość Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna IV.F.2 IV.F.3 IV.F.3.1 IV.F.3.1.1 IV.F.3.2 IV.F.3.2.1 IV.F.4 IV.F.5 ambulatoryjna opieka specjalistyczna leczenie szpitalne leczenie szpitalne – programy lekowe leczenie szpitalne – programy lekowe – leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego objęte programami lekowymi leczenie szpitalne – chemioterapia leczenie szpitalne – chemioterapia – leki opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień rehabilitacja lecznicza IV.F.5_koszty_rehabilitacja IV.F.4_koszty_opieka_psychiatryczna IV.F.3.2.1_koszty_chemioterapia_leki IV.F.3.2_koszty_chemioterapia IV.F.3.1.1_koszty_programy_lekowe_leki IV.F.3.1_koszty_programy_lekowe IV.F.3_koszty_szpitalne IV.F.2_koszty_aos IV.F.1_ koszty_poz Z Poziom agregacji – 29 – Strona 25 z 79 kwartalna kwartalna kwartalna IV.F.1 podstawowa opieka zdrowotna Koszty świadczeń opieki zdrowotnej według oddziałów wojewódzkich Funduszu w rodzaju: Tytuł tabeli Dziennik Ustaw Lp. SPIS TABEL Z – jedna tabela zbiorcza − prezentująca dane dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz dla Funduszu ogółem 16P + Z – dla każdego oddziału wojewódzkiego Funduszu (16 tabel) oraz 1 zbiorcza na podstawie tabel wojewódzkich dla całego kraju Objaśnienie symboli określających poziom agregacji: Uwaga ogólna W przypadku tabel części IV dotyczących udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej wykonane świadczenia są charakteryzowane przez odwołanie do: 1) jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, tj. jednostek używanych w statystyce publicznej, niezależnych od sposobu rozliczania świadczeń przyjętych przez Fundusz w danym okresie sprawozdawczym – te tabele w nazwie pliku zawierają termin „jednostki_statystyczne”; 2) przyjętego przez Fundusz sposobu rozliczenia świadczenia zgodnie z zarządzeniami Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów dla poszczególnych rodzajów świadczeń – te tabele w nazwie zawierają termin „jednostki_rozliczeniowe”; 3) zakresów świadczeń gwarantowanych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy − te tabele w nazwie zawierają termin „świadczenia_gwarantowane”. Okresowe sprawozdanie z działalności Funduszu – cz. IV  Poz. 625
98. Lp. IV.F.7 IV.F.8 IV.F.9 IV.F.10 IV.F.11 IV.F.12 IV.F.13 IV.F.14 opieka paliatywna i hospicyjna leczenie stomatologiczne lecznictwo uzdrowiskowe pomoc doraźna i transport sanitarny koszty profilaktycznych programów zdrowotnych finansowanych ze środków własnych Funduszu świadczenia opieki zdrowotnej kontraktowane odrębnie zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz ich naprawa refundacja leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna Częstotliwość IV.F.14_koszty_refundacja_leków IV.F.13_koszty_wyroby_medyczne IV.F.12_koszty_kontraktowane_odrębnie IV.F.11_koszty_programy_profilaktyczne IV.F.10_koszty_pomoc_doraźna IV.F.9_koszty_uzdrowiskowe IV.F.8_koszty_stomatologia IV.F.7_koszty_paliatywna IV.L.3.2 IV.L.4 IV.L.5 IV.L.6 IV.L.7 IV.L.8 IV.L.9 IV.L.10 IV.L.11 IV.L.12 IV.L.13 leczenie szpitalne – chemioterapia opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień rehabilitacja lecznicza świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej opieka paliatywna i hospicyjna leczenie stomatologiczne lecznictwo uzdrowiskowe pomoc doraźna i transport sanitarny koszty profilaktycznych programów zdrowotnych finansowanych ze środków własnych Funduszu świadczenia opieki zdrowotnej kontraktowane odrębnie zaopatrzenie w wyroby medyczne podlegające refundacji oraz ich naprawa półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna IV.L.13_wskaźnik_10tys_wyroby_medyczne IV.L.12_wskaźnik_10tys_kontraktowane_odrębnie IV.L.11_wskaźnik_10tys_programy_profilaktyczne IV.L.10_wskaźnik_10tys_pomoc_doraźna IV.L.9_wskaźnik_10tys_uzdrowiskowe IV.L.8_wskaźnik_10tys_stomatologia IV.L.7_wskaźnik_10tys_paliatywna IV.L.6_wskaźnik_10tys_ opieka_pielęgnacyjna IV.L.5_wskaźnik_10tys_rehabilitacja IV.L.4_wskaźnik_10tys_opieka_psychiatryczna IV.L.3.2_wskaźnik_10tys_chemioterapia IV.L.3.1_wskaźnik_10tys_programy_lekowe IV.L.3_wskaźnik_10tys_szpitalne IV.L.2_wskaźnik_10tys_aos IV.L.1_wskaźnik_10tys_poz Z – 30 – Strona 26 z 79 IV.L.3 IV.L.3.1 leczenie szpitalne – programy lekowe IV.L.2 ambulatoryjna opieka specjalistyczna półroczna Poziom agregacji Dziennik Ustaw leczenie szpitalne IV.L.1 podstawowa opieka zdrowotna Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele IV.F.6_koszty_opieka_pielęgnacyjna Liczba osób, które skorzystały ze świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: IV.F.6 Numer świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej Tytuł tabeli  Poz. 625 IV.H.2 IV.H.3 IV.H.4 IV.H.5 IV.H.6 opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień rehabilitacja lecznicza świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej opieka paliatywna i hospicyjna leczenie uzdrowiskowe półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna Częstotliwość IV.H.6_hospitalizacje_uzdrowiskowe IV.H.5_hospitalizacje_paliatywna IV.H.4_hospitalizacje_długoterminowa IV.H.3_hospitalizacje_rehabilitacja IV.H.2_hospitalizacje_psychiatryczna IV.H.1_hospitalizacje_szpitalne Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele IV.O.3 świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej lekarze podstawowej opieki zdrowotnej pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej położne podstawowej opieki zdrowotnej 5.1 5.2 5.
99. IV.1.3.3 IV.1.3.4 udzielone świadczenia wybrane świadczenia półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna IV.1.3.4_położne_poz_wybrane_świadczenia IV.1.3.3_położne_poz_udzielone_świadczenia IV.1.3.2_położne_poz_objęci_opieką IV.1.3.1_położne_poz_liczba IV.1.2.3_pielęgniarki_poz_udzielone_świadczenia IV.1.2.2_pielęgniarki_poz_objęci_opieką IV.1.2.1_pielęgniarki_poz_liczba IV.1.1.3_lekarze_poz_udzielone_świadczenia IV.1.1.2_lekarze_poz_objęci_opieką IV.1.1.1_lekarze_poz_liczba IV.O.3_osoby_leczone_pielęgnacyjna IV.O.2_osoby_leczone_paliatywna IV.O.1_osoby_leczone_psychiatryczna Z Z 16P + Z Poziom agregacji – 31 – Strona 27 z 79 IV.1.3.2 IV.1.3.1 liczba udzielających świadczeń liczba osób objętych opieką IV.1.2.3 udzielone świadczenia IV.1.2.1 liczba udzielających świadczeń IV.1.2.2 IV.1.1.3 udzielone świadczenia liczba osób objętych opieką uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej IV.1.1.2 liczba udzielających świadczeń liczba osób objętych opieką uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej IV.1.1.1 IV.O.2 opieka paliatywna i hospicyjna Podstawowa opieka zdrowotna IV.O.1 opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień Osoby leczone w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju: IV.H.1 Numer leczenie szpitalne Hospitalizacje w rodzaju: Tytuł tabeli Dziennik Ustaw
102. Lp.  Poz. 625
103. IV.1.5.2 udzielone świadczenia IV.2.2 IV.2.3 IV.2.4.1 IV.2.4.2 liczba udzielonych porad zachowawczych i zabiegowych ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne – jednostki rozliczeniowe nad pacjentem z cukrzycą nad pacjentem zakażonym HIV, leczonym lekami antyretrowirusowymi (ARV) kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna – według jednostek statystycznych IV.3.2 IV.3.3 IV.3.4 IV.3.5 programy lekowe chemioterapia chemioterapia niestandardowa świadczenia wysokospecjalistyczne IV.4.2 liczba świadczeniodawców i osób, którym udzielono świadczenia półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna IV.4.2_opieka_psychiatryczna_świadczenia_gwarantowane IV.4.1_opieka_psychiatryczna_jednostki_statystyczne IV.3.5_szpitalne_wysokospecjalistyczne_świadczenia_gwarantowane IV.3.4_szpitalne_chemioterapia_niestandardowa_osoby_objęte IV.3.3_szpitalne_chemioterapia_osoby_objęte IV.3.2_szpitalne_programy_lekowe_jednostki_rozliczeniowe IV.3.1_szpitalne_jednostki_statystyczne IV.2.4.2_HIV_jednostki_statystyczne IV.2.4.1_aos_cukrzyca_jednostki_statystyczne IV.2.3_aos_diagnostyczne_jednostki_rozliczeniowe IV.2.2_aos_jednostki_rozliczeniowe IV.2.1_aos_jednostki_statystyczne IV.1.6_transport_sanitarny IV.1.5.2_nocna_świąteczna_poz_udzielone_świadczenia półroczna półroczna IV.1.5.1_nocna_świąteczna_poz_liczba IV.1.4.3_środowisko_nauczania_poz_udzielone świadczenia IV.1.4.2_środowisko_nauczania_poz_objęci_opieką IV.1.4.1_środowisko_nauczania_poz_liczba Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele półroczna półroczna półroczna półroczna Częstotliwość 16P + Z 16P + Z Z 16P + Z Poziom agregacji – 32 – Strona 28 z 79 IV.4.1 według jednostek statystycznych Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień IV.3.1 według jednostek statystycznych Leczenie szpitalne IV.2.1 według jednostek statystycznych Ambulatoryjna opieka specjalistyczna IV.1.6 IV.1.5.1 IV.1.4.3 IV.1.4.2 IV.1.4.1 Numer liczba udzielających świadczeń udzielone świadczenia liczba uczniów objętych opieką uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej Transport sanitarny nocna i świąteczna opieka zdrowotna w środowisku nauczania i wychowania liczba udzielających świadczeń oraz szkół objętych opieką Tytuł tabeli Dziennik Ustaw
105. 5.
106. Lp.  Poz. 625 IV.5.1 IV.5.2 liczba świadczeniodawców i osób, którym udzielono świadczenia Numer według jednostek statystycznych Rehabilitacja lecznicza Tytuł tabeli półroczna półroczna Częstotliwość IV.5.2_rehabilitacja_świadczenia_gwarantowane IV.5.1_rehabilitacja_jednostki_statystyczne Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele IV.6.2 liczba świadczeniodawców i osób objętych opieką IV.7.2 liczba świadczeniodawców i osób objętych opieką – świadczenia gwarantowane Programy zdrowotne – świadczenia gwarantowane te świadczenia zostały udzielone przez zespoły ratownictwa medycznego Ratownictwo medyczne – liczba świadczeń i osób, którym IV.12 IV.11 IV.10 półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna IV.12_kontraktowane_odrębnie_jednostki rozliczeniowe IV.11_programy_zdrowotne_świadczenia_gwarantowane IV.10_ratownictwo_jednostki statystyczne IV.9_transport_sanitarny_jednostki statystyczne IV.8.2_stomatologia_ świadczenia_gwarantowane_profilaktyka IV.8.1_stomatologia_świadczenia_gwarantowane IV.7.2_paliatywna_świadczenia_gwarantowane IV.7.1_paliatywna_jednostki_statystyczne IV.6.2_pielęgnacyjne_świadczenia_gwarantowane IV.6.1_pielęgnacyjne_jednostki_statystyczne 16P + Z Z 16P + Z 16P + Z 16P + Z – 33 – Strona 29 z 79
107. Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne podlegające refundacji
108. Świadczenia odrębnie kontraktowane
110. transportu sanitarnego, z którymi zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, liczba świadczeń i osób, którym te świadczenia zostały udzielone przez wyjazdowe zespoły transportu sanitarnego typu „N” IV.9 IV.8.2 profilaktyczne świadczenia stomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia
111. roku życia
112. Transport sanitarny – liczba wyjazdowych zespołów IV.8.1 półroczna półroczna półroczna półroczna 16P + Z Poziom agregacji Dziennik Ustaw liczba osób, którym udzielono świadczenia, i wartość świadczeń według poszczególnych zakresów
113. Leczenie stomatologiczne IV.7.1 według jednostek statystycznych
114. Opieka paliatywna i hospicyjna IV.6.1 według jednostek statystycznych
115. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej
116. Lp.  Poz. 625 IV.13.1 IV.13.2 IV.14 IV.15.1 IV.15.2 potwierdzanie zleceń na wyroby medyczne łączna sprzedaż leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych na receptę w aptekach według kodów EAN zestawienie recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne podlegające refundacji dla świadczeniobiorców zestawienie recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne podlegające refundacji dla osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji Numer wyroby medyczne wydawane na zlecenie oraz ich naprawa według rodzajów Tytuł tabeli IV.16.2 potwierdzanie skierowań na stacjonarne leczenie uzdrowiskowe IV.18 IV.19 zaćma świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 19 ustawy IV.20.2 IV.20.3 świadczenia udzielane na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (pakiet onkologiczny) w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej świadczenia udzielane na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (pakiet onkologiczny) w leczeniu szpitalnym półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna półroczna IV.20.3_onkologiczne_pakiet_szpitalne IV.20.2_onkologiczne_pakiet_aos IV.20.1_onkologiczne_pakiet_plan_finansowy IV.19_stany_nagłe IV.18_zaćma IV.17_ednoprotezoplastyka IV.16.2_uzdrowiskowe_skierowania IV.16.1_uzdrowiskowe_jednostki_statystyczne IV.15.2_recepty_koordynacja IV.15.1_recepty_świadczeniobiorcy IV.14_łączna_sprzedaż_w_aptekach IV.13.2_wyroby_medyczne_potwierdzanie_zleceń IV.13.1_wyroby_medyczne_zaopatrzenie Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele 16P + Z Z 16P + Z Z 16P + Z 16P + Z Z 16P + Z Poziom agregacji – 34 – Strona 30 z 79 IV.20.1 pakiet onkologiczny według kategorii planu finansowego
117. Leczenie onkologiczne IV.17 endoprotezoplastyka półroczna półroczna kwartalna kwartalna kwartalna półroczna półroczna Częstotliwość Dziennik Ustaw
118. Realizacja wybranych świadczeń opieki zdrowotnej IV.16.1 według jednostek statystycznych
119. Leczenie uzdrowiskowe Lp.  Poz. 625 IV.20.4 IV.20.5 według przyczyn udzielania świadczenia, z wyłączeniem pakietu onkologicznego według kategorii planu finansowego Numer według zakresów, z wyłączeniem pakietu onkologicznego, według kategorii planu finansowego Tytuł tabeli średni rzeczywisty czas oczekiwania – na podstawie danych o średnich czasach oczekiwania przekazywanych przez świadczeniodawców – na udzielenie średni rzeczywisty czas oczekiwania – na podstawie danych o wykonanych świadczeniach – na udzielenie IV.21.1.2 IV.21.2 IV.22.1.1 IV.22.1.2 IV.22.2 świadczeń w oddziałach szpitalnych wybranych świadczeń opieki zdrowotnej specjalistycznych świadczeń w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej świadczeń w oddziałach szpitalnych wybranych świadczeń opieki zdrowotnej kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna kwartalna półroczna półroczna Częstotliwość IV.22.2_czas_oczekiwania_świadczeniodawcy_wybrane_świadczenia IV.22.1.2_czas_oczekiwania_świadczeniodawcy_oddziały_szpitalne IV.22.1.1_czas_oczekiwania_świadczeniodawcy_aos IV.21.2_czas_oczekiwania_rzeczywisty_wybrane_świadczenia IV.21.1.2_czas_oczekiwania_rzeczywisty_oddziały_szpitalne IV.21.1.1_czas_oczekiwania_rzeczywisty_aos IV.20.4_onkologiczne_poza_pakietem_plan_finansowy_przyczyny IV.20.4_onkologiczne_poza_pakietem_plan_finansowy_zakresy Wymagana nazwa pliku zawierającego tabele 16P + Z Poziom agregacji Dziennik Ustaw – 35 – Strona 31 z 79 IV.21.1.1 specjalistycznych świadczeń w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej
120. Czas oczekiwania i liczba osób oczekujących Lp.  Poz. 625 3 Roczny plan finansowy (w tys. zł)4) 4 zakontraktowanych na dany rok 5 wykonanych 6=(4/3)*100 zakontraktowanych /planu finansowego (%) Wartość świadczeń (w tys. zł) 7=(5/3)*100 planu finansowego 9 Uwagi [nazwa oddziału]
121. 3 Roczny plan finansowy (w tys. zł)2) 4 (w tys. zł) narastająco 5=(4/3)*100% w stosunku do planu finansowego (%) Koszty refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę 2) Plan finansowy z dnia: ........ Strona 32 z 79 1) Dane według sprawozdań finansowych sporządzanych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości. ogółem 2 1
122. wojewódzki Funduszu Lp. Oddział Narastająco od początku roku do końca ....... kwartału ...... roku 6 Uwagi Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Dziennik Ustaw Tabela IV.F.14 Refundacja leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę1) 4) Plan finansowy z dnia: ................. 3) W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej oraz w przypadku zaopatrzenia w wyroby medyczne kolumny: 4, 6 i 8 nie są wypełniane. z późn. zm.). 2) Dane według sprawozdań finansowych sporządzanych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2023 r. poz. 120, 8=(5/4)*100 zawartych kontraktów Wykonanie kosztów (%) w stosunku do Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 1) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 17 tabel oznaczonych w spisie tabel od IV.F.1 do IV.F.
123. [nazwa oddziału]
124. 2 1 ogółem Lp.
125. Oddział wojewódzki Funduszu Narastająco od początku roku do końca ........ kwartału ...... roku Tabela IV.F Koszty świadczeń opieki zdrowotnej według oddziałów wojewódzkich Funduszu w rodzaju: [wpisać zgodnie z kategorią planu finansowego]1),2),3) KOSZTY ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ ZGODNIE Z PLANEM FINANSOWYM  – 36 – Poz. 625 [nazwa oddziału] 3 Liczba osób 2) 4 Wskaźnik na 10 tys. osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej w poszczególnych oddziałach wojewódzkich 2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. Strona 33 z 79 5 Uwagi Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 1) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 15 tabel oznaczonych w spisie tabel od IV.L.1 do IV.L.
126. ogółem
127. 2 1
128. Oddział wojewódzki Funduszu Lp. Stan na koniec … półrocza …….. roku Tabela IV.L Liczba osób, które skorzystały ze świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: [wpisać zgodnie z kategorią planu finansowego]1) LICZBA OSÓB, KTÓRE SKORZYSTAŁY ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W DANYM RODZAJU  Dziennik Ustaw – 37 – Poz. 625 1–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75+ brak określonego wieku
145. 3 4 ogółem 5 mężczyźni hospitalizacji3) Liczba 6 kobiety 7 osobodni 8 Średni czas hospitalizacji 9 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ....... – 38 – Strona 34 z 79 Dziennik Ustaw * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. poniżej roku
146. 2 ogółem 1
147. Grupy wiekowe Lp. osób2) Narastająco od początku roku do końca ... półrocza ..... roku Tabela IV.H Hospitalizacje w rodzaju: [należy wpisać zgodnie z kategorią planu finansowego]1) HOSPITALIZACJE  Poz. 625 2 1 3 nazwa 4 Liczba osób leczonych3) – 39 – Strona 35 z 79 Dziennik Ustaw * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 3 tabele oznaczone w spisie tabel od IV.O.1 do IV.O.
148. 2) Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, zwanej dalej „komórką organizacyjną”, i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2025 r. poz. 450, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą o działalności leczniczej”, realizującej świadczenia finansowane odpowiednio w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, opieka paliatywna i hospicyjna oraz świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej. 3) Tabela przedstawia liczbę osób leczonych (przebywających w podmiotach leczniczych) zgodnie ze stanem na ostatni dzień okresu sprawozdawczego.
149. kod Lp. Komórka organizacyjna2) Narastająco od początku roku do końca ... półrocza ..... roku Tabela IV.O Osoby leczone w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju: Zbiorcza/ oddział wojewódzki Funduszu* ....... [należy wpisać zgodnie z kategorią planu finansowego]1) OSOBY LECZONE W PODMIOTACH LECZNICZYCH WYKONUJĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ 3) W tabeli należy wykazywać dane dotyczące wyłącznie hospitalizacji zakończonych w okresie sprawozdawczym. 2) W przypadku gdy jedna osoba w okresie sprawozdawczym była hospitalizowana kilka razy, należy wykazać ją tylko raz. 1) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 6 tabel oznaczonych w spisie tabel od IV.H.1 do IV.H.
150.  Poz. 625 3 podmiotów 4 miejsc udzielania świadczeń Liczba 5 lekarzy1) 6 do 1.000 7 1.001–2.750 [nazwa oddziału]
151. 3 0–6 lat 4 7–19 lat 5 20–39 lat 6 40–65 lat 7 8 9 Uwagi kapitacyjnej. – 40 – Strona 36 z 79 1) Kolumny odzwierciedlają obowiązujący w okresie sprawozdawczym podział na grupy wiekowe, który ma wpływ na wysokość otrzymywanej stawki ogółem 2 1
152. wojewódzki Funduszu Lp. powyżej 65 lat podopieczni domów pomocy społecznej, placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych i resocjalizacyjnych Liczba osób objętych opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej według grup wiekowych zgodnie z zasadami obowiązującym w okresie sprawozdawczym1) 10 Uwagi Dziennik Ustaw Oddział Stan na koniec ... półrocza ..... roku 9 Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 8 2.751 do 3.000 powyżej 3.000 Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Liczba lekarzy według osób objętych opieką Tabela IV.1.1.2 Podstawowa opieka zdrowotna – lekarze podstawowej opieki zdrowotnej – liczba osób objętych opieką uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej 1) Należy podać liczbę wszystkich lekarzy realizujących umowę. [nazwa oddziału]
153. 1 ogółem 2 Lp.
154. Oddział wojewódzki Funduszu Stan na koniec .... półrocza ..... roku Tabela IV.1.1.1 Podstawowa opieka zdrowotna – lekarze podstawowej opieki zdrowotnej – liczba udzielających świadczeń PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA  Poz. 625 2 ogółem [nazwa oddziału] Lp. 1
156. 3 porad 4 porad domowych 5 patronaży 6 badań bilansowych, w tym badań przesiewowych świadczeń profilaktycznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia
157. roku życia Liczba wykonanych 3 podmiotów 4 miejsc udzielania świadczeń 5 pielęgniarek1) 6 do 1.000 7 1.001–2.750 8 2.751 do 3.000 9 powyżej 3.000 Liczba pielęgniarek według liczby osób objętych opieką 10 Uwagi – 41 – Strona 37 z 79 1) Należy podać liczbę wszystkich pielęgniarek realizujących umowę. [nazwa oddziału]
158. 1 ogółem 2 Lp.
159. Oddział wojewódzki Funduszu Liczba Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 8 Uwagi Dziennik Ustaw Stan na koniec ... półrocza ........ roku Tabela IV.1.2.1 Podstawowa opieka zdrowotna – pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej – liczba udzielających świadczeń 7 świadczeń profilaktycznych w ramach profilaktyki chorób układu krążenia Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. Oddział wojewódzki Funduszu Narastająco od początku roku do końca ....... półrocza ..... roku Tabela IV.1.1.3 Podstawowa opieka zdrowotna – lekarze podstawowej opieki zdrowotnej – udzielone świadczenia1)  Poz. 625 [nazwa oddziału] 3 0–6 lat 4 od 7– 65 lat według grup wiekowych1) 5 powyżej 65 lat 6 podopieczni domów pomocy społecznej, placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych i resocjalizacyjnych 7 Uwagi [nazwa oddziału]
160. 3 domowych 4 ambulatoryjnych 5 wizyt patronażowych liczba 7 Uwagi – 42 – Strona 38 z 79 6 liczba dzieci, którym wykonano badania (testy) przesiewowe Świadczenia w profilaktyce wieku rozwojowego u dzieci do ukończenia
161. roku życia 1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. ogółem 2 1
162. Oddział wojewódzki Funduszu Liczba udzielonych wizyt Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Dziennik Ustaw Lp. Stan na koniec ... półrocza .......... roku Tabela IV.1.2.3 Podstawowa opieka zdrowotna – pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej – udzielone świadczenia1) kapitacyjnej. 1) Kolumny odzwierciedlają obowiązujący w okresie sprawozdawczym podział na grupy wiekowe, który ma wpływ na wysokość otrzymywanej stawki ogółem
163. 2
164. 1 Oddział wojewódzki Lp. Funduszu Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Liczba osób objętych opieką pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej Stan na koniec ... półrocza ......... roku Tabela IV.1.2.2 Podstawowa opieka zdrowotna – pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej – liczba osób objętych opieką uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej  Poz. 625 [nazwa oddziału]
165. 3 miejsc udzielania świadczeń 4 podmiotów Liczba 5 położnych 6 do 6600 3 [nazwa oddziału]
166. 3 domowych 4 ambulatoryjnych 5 ogółem 6 1 wizytę 7 2 wizyty 3 wizyty 8 9 4 wizyty 10 powyżej 4 wizyt 11 Uwagi – 43 – Strona 39 z 79 5 Uwagi Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu liczba kobiet u których przeprowadzono: patronażowych Liczba udzielonych wizyt1) 4 1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. ogółem 2 1
167. wojewódzki Funduszu Lp. Oddział Stan na koniec ... półrocza ........ roku Tabela IV.1.3.3 Podstawowa opieka zdrowotna – położne podstawowej opieki zdrowotnej – udzielone świadczenia [nazwa oddziału]
168. 2 ogółem 1 kobiet Liczba osób objętych opieką położnej podstawowej opieki zdrowotnej noworodków i niemowląt obu płci do ukończenia
169. miesiąca życia 9 Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 8 powyżej 7.000 Dziennik Ustaw
170. Oddział wojewódzki Funduszu Lp. Stan na koniec ... półrocza ........ roku 7 6601–7.000 Uwagi Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Liczba położnych według liczby osób objętych opieką Tabela IV.1.3.2 Podstawowa opieka zdrowotna – położne podstawowej opieki zdrowotnej – liczba osób objętych opieką ogółem 2 1
171. wojewódzki Funduszu Lp. Oddział Stan na koniec ... półrocza ....... roku Tabela IV.1.3.1 Podstawowa opieka zdrowotna – położne podstawowej opieki zdrowotnej – liczba udzielających świadczeń  Poz. 625 3 w edukacji przedporodowej u kobiet w okresie od 21 tygodnia ciąży do porodu 4 w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych Liczba udzielonych wizyt 3 4 pielęgniarek 5 higienistek szkolnych 6 położnych1) 7 szkół objętych opieką 8 Uwagi [nazwa oddziału]
172. 1 ogółem 2 Lp.
173. Oddział wojewódzki Funduszu 3 I.1 Stan na koniec ... półrocza ........ roku 4 I.2 5 I.3A typ I 6 7 I.3C Strona 40 z 79 I.3B 8 typ II 9 A 10 B typ III 11 C 12 Uwagi Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Liczba uczniów według typów szkół i charakterystyki zdrowotnej ucznia1) Tabela IV.1.4.2 Podstawowa opieka zdrowotna w środowisku nauczania i wychowania – liczba uczniów objętych opieką uwzględniająca czynniki mające wpływ na wysokość otrzymywanej stawki kapitacyjnej 1) Położne, które ukończyły kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa środowiska nauczania i wychowania albo kurs równoważny oraz posiadają co najmniej pięcioletni staż pracy w środowisku nauczania i wychowania. [nazwa oddziału]
174. 2 ogółem 1 podmiotów Liczba 6 Uwagi Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 5 Liczba świadczeń w programie profilaktyki raka szyjki macicy Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Dziennik Ustaw
175. wojewódzki Funduszu Lp. Oddział Stan na koniec ... półrocza .......... roku Tabela IV.1.4.1 Podstawowa opieka zdrowotna w środowisku nauczania i wychowania – liczba udzielających świadczeń oraz szkół objętych opieką [nazwa oddziału]
176. 1 ogółem 2 Lp.
177. Oddział wojewódzki Funduszu Stan na koniec ... półrocza .......... roku Tabela IV.1.3.4 Podstawowa opieka zdrowotna – położne podstawowej opieki zdrowotnej – wybrane świadczenia  – 44 – Poz. 625 [nazwa oddziału]
178. 3 4 5 innych udokumentowanych świadczeń profilaktycznych ogółem [nazwa oddziału]
179. 2 1
180. Oddział wojewódzki Funduszu Lp. Stan na koniec ... półrocza .......... roku 3 podmiotów Strona 41 z 79 4 zabezpieczenia obszarów Liczba 7 Uwagi 5 6 Uwagi Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 6 Liczba uczniów objętych grupową profilaktyką fluorkową miejsc udzielania świadczeń Tabela IV.1.5.1 Podstawowa opieka zdrowotna – nocna i świąteczna opieka zdrowotna – liczba udzielających świadczeń 1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. ogółem 2 1
181. Oddział wojewódzki Funduszu Lp. testów przesiewowych w pozostałych rocznikach Liczba Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Dziennik Ustaw dzieci, którym wykonano testy przesiewowe w rocznikach określonych dla bilansów zdrowia Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku Tabela IV.1.4.3 Podstawowa opieka zdrowotna w środowisku nauczania i wychowania – udzielone świadczenia1) szkół lub uczniów należy uaktualnić poniższy opis. Typ szkoły I – szkoła podstawowa, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach), szkoła artystyczna na prawach liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku; Typ ucznia I.1 – uczeń klasy ogólnej w szkole typu I; Typ ucznia I.2 – uczeń klasy integracyjnej i sportowej w szkole typu I; Typ ucznia I.3A – uczeń z niepełnosprawnością typu A w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej w takiej szkole; Typ ucznia I.3B – uczeń z niepełnosprawnością typu B w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej w takiej szkole; Typ ucznia I.3C – uczeń z niepełnosprawnością typu C w klasie ogólnej szkoły typu I albo oddziale (klasie) specjalnej w takiej szkole. Typ szkoły II (szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole, szkoła sportowa) – uczeń szkoły typu II (typ ucznia II) ; Typ szkoły III (szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży). Typ ucznia IIIA – uczeń z niepełnosprawnością typu A w szkole typu III; Typ ucznia IIIB uczeń z niepełnosprawnością typu B w szkole typu III; Typ ucznia IIIC uczeń z niepełnosprawnością typu C w szkole typu III; Typ A – uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, sprawni ruchowo, słabowidzący i niedowidzący, słabosłyszący i niesłyszący, przewlekle chorzy (w tym osoby w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie); Typ B – uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim i niepełnosprawni ruchowo oraz z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i sprawni ruchowo; Typ C – uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym i uczniowie z upośledzeniem umysłowym w stopniu znacznym i niepełnosprawni ruchowo. 1) Zgodnie z kategoriami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy. W przypadku zmiany w okresie sprawozdawczym typów  – 45 – Poz. 625 3 ambulatoryjnie 4 w trybie wyjazdowym Liczba porad lekarskich udzielonych 5 telefonicznie 6 ambulatoryjnie [nazwa oddziału] 3 podmiotów 4 5 ogółem 6 kod 1 7 kod 2 8 kod 3 według celów– kody1) 9 kod 4 10 Uwagi – 46 – Strona 42 z 79 3 – Konieczność odbycia leczenia, jeżeli dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwia korzystanie ze środków transportu publicznego; 4 – inne przypadki. 1) Objaśnienie kodów: 1 – Konieczność podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym; 2 – Potrzeba zachowania ciągłości leczenia; ogółem 1
182. 2 Lp. miejsc udzielania świadczenia Liczba przewozów Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Dziennik Ustaw
183. Oddział wojewódzki Funduszu Liczba Narastająco od początku roku do końca .......... półrocza ........ roku Tabela IV.1.6 Podstawowa opieka zdrowotna – transport sanitarny 7 w trybie wyjazdowym Liczba wizyt pielęgniarskich udzielonych Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. [nazwa oddziału]
184. 1 ogółem 2 Lp.
185. Oddział wojewódzki Funduszu Narastająco od początku roku do końca ......... półrocza ......... roku Tabela IV.1.5.2 Podstawowa opieka zdrowotna – nocna i świąteczna opieka zdrowotna – udzielone świadczenia1)  Poz. 625 2 1 3 kod 4 nazwa 5 kod2) 6 nazwa2) Świadczenia wykonane 7 liczba 8 Liczba osób3) 9 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........... 2 1 3 kod 4 nazwa 5 porad 6 osób3) ogółem 7 porad 8 osób3) specjalistyczne 9 porad 10 osób3) receptowe specjalistyczne 11 porad 12 osób3) pohospitalizacyjne w tym świadczenia: Porady o charakterze zachowawczym – liczba specjalistyczne 13 porad 14 osób3) pierwszorazowe 15 porad 16 osób3) Porady o charakterze zabiegowym – liczba Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........... – 47 – Strona 43 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału.
186. Zakres świadczeń2) Lp. Komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń2) Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku Tabela IV.2.2 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna – liczba udzielonych porad zachowawczych i zabiegowych1) Dziennik Ustaw * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie
187. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej, realizującej świadczenia z zakresu: ambulatoryjna opieka specjalistyczna. 2) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, dotyczy także porad nierozliczanych według odrębnej wyceny. 3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.
188. Zakres świadczeń1) Lp. Komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń1) Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku Tabela IV.2.1 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna – według jednostek statystycznych1) AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA  Poz. 625 Liczba osób, którym udzielono świadczeń. Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. 2 1 4 Liczba udzielonych świadczeń 5 Liczba osób, którym udzielono świadczeń2) 6 Uwagi – 48 – Strona 44 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, pogrupowane zgodnie z kodem zakresu świadczeń. 2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. 3 nazwa Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* …….. Dziennik Ustaw
189. kod Lp. Zakres świadczeń1) Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku Tabela IV.2.3 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna – ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne1) – jednostki rozliczeniowe 3) ustawy o świadczeniach, określających szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, z wyłączeniem świadczeń wymienionych w katalogu specjalistycznych świadczeń odrębnych. 2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie
190. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej. 1) Zgodnie z podziałem na świadczenia o charakterze zachowawczym i zabiegowym określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 146 ust. 1  Poz. 625 [nazwa oddziału] 3 Liczba umów 4 Liczba świadczeniodawców 5 Wartość umów (w tys. zł) 6 Wartość zapłaconych świadczeń (w tys. zł) 7 Liczba osób objętych opieką3) 8 Liczba wykonanych porad 9 Uwagi Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 2 Lp. 1 3 kod 4 nazwa 5 liczba 6 kod 7 nazwa Świadczenia wykonane1) 8 osób3) Liczba 9 osobodni4) 10 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ....... – 49 – Strona 45 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. W przypadku pobytów w oddziale szpitalnym należy wykazywać wyłącznie pobyty zakończonych hospitalizacji.
191. Zakres świadczeń2) Komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń2) Narastająco od początku roku do końca .... półrocza ....... roku Tabela IV.3.1 Leczenie szpitalne – według jednostek statystycznych1) Dziennik Ustaw LECZENIE SZPITALNE 3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. 2) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 2 tabele oznaczone w spisie tabel jako IV.2.4.1 i IV.2.4.
192. według odrębnej wyceny. 1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, dotyczy także porad nierozliczanych ogółem 1
193. 2 Lp.
194. Oddział wojewódzki Funduszu Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku Tabela IV.2.4 Ambulatoryjna opieka specjalistyczna – kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna – według jednostek statystycznych1) – nad pacjentem z cukrzycą/nad pacjentem zakażonym HIV, leczonym lekami antyretrowirusowymi (ARV) 2)  Poz. 625 2 Lp. 1 3 nazwa 4 kod 5 nazwa Produkt rozliczeniowy2) 6 Liczba rozliczonych jednostek rozliczeniowych w poszczególnych zakresach3) 7 Liczba osób objętych programem4) 8 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .............. – 50 – Strona 46 z 79 Dziennik Ustaw * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Należy wpisać programy lekowe realizowane w okresie sprawozdawczym zgodnie z wykazem świadczeń gwarantowanych z zakresu programów lekowych określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 930, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą o refundacji”. 2) Kody i nazwy produktów rozliczeniowych stosowane w okresie sprawozdawczym, zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe. 3) W jednym wierszu należy wpisać tylko jeden zakres świadczeń dotyczący danego programu lekowego. 4) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.
195. numer załącznika z obwieszczenia Program lekowy1) Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku Tabela IV.3.2 Leczenie szpitalne – programy lekowe o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne. Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie
196. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego realizuje dany zakres świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej. 3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. 4) Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnach 5 i 6 jest pobyt, pobyt w oddziale szpitalnym, osoba leczona, cykl leczenia lub sesja. 2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy  Poz. 625 3 Liczba osób objętych chemioterapią1) 3 Liczba wniosków 4 Liczba wydanych zgód 2 1 3 świadczeń 4 osób, którym udzielono świadczenia2) Liczba świadczeniodawców 5 7 Uwagi 6 Wartość (w tys. zł) 7 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .............. 6 Liczba osób objętych chemioterapią1) Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 5 Uwagi – 51 – Strona 47 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Należy wpisać świadczenia wysokospecjalistyczne zgodnie z wykazem świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy. W przypadku świadczeń Operacja wad serca i aorty piersiowej w krążeniu pozaustrojowym należy dodatkowo wyodrębnić dwa wiersze, odpowiednio dla świadczeń: 1) wykonanych osobom, które nie ukończyły
197. roku życia oraz 2) wykonanych pozostałym osobom. 2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.
198. Świadczenie wysokospecjalistyczne1) Lp. Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku 5 Wartość zgód (w tys. zł) 4 Wartość (w tys. zł) Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu Dziennik Ustaw Tabela IV.3.5 Leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne 1) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. [nazwa oddziału] 2 1
199. Oddział wojewódzki Funduszu lp. Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku Tabela IV.3.4 Leczenie szpitalne – chemioterapia niestandardowa 1) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. [nazwa oddziału] 2 1
200. Oddział wojewódzki Funduszu Lp. Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku Tabela IV.3.3 Leczenie szpitalne – chemioterapia  Poz. 625 2 1 3 kod 4 nazwa 5 liczba 6 kod 7 nazwa Świadczenia wykonane1) 8 osób3) 9 osobodni4) Liczba 10 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........ – 52 – Strona 48 z 79 Dziennik Ustaw * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. W przypadku pobytów w oddziale szpitalnym należy wykazywać wyłącznie pobyty zakończonych hospitalizacji. 2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień. Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie
201. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej. 3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. 4) Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie
202. i
203. jest pobyt, pobyt w oddziale szpitalnym, osoba leczona, cykl leczenia lub sesja.
204. Zakres świadczeń2) Lp. Komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń2) Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku Tabela IV.4.1 Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień – według jednostek statystycznych1) OPIEKA PSYCHIATRYCZNA I LECZENIE UZALEŻNIEŃ  Poz. 625 leczenia uzależnień psychiatrycznych i leczenia środowiskowego ambulatoryjnych (domowego) leczenia uzależnień 3 Liczba świadczeniodawców 4 Liczba osób, którym udzielono świadczeń1) 5 Wartość udzielonych świadczeń (w tys. zł) 6 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ..... 2 1 3 kod 4 nazwa 5 liczba 6 kod Świadczenia wykonane1) 7 nazwa 8 osób3) Liczba 9 osobodni4) 10 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .............. – 53 – Strona 49 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. W przypadku pobytów w oddziale szpitalnym należy wykazywać wyłącznie pobyty zakończonych hospitalizacji.
205. Zakres świadczeń2) Lp. Komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń2) Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku Tabela IV.5.1 Rehabilitacja lecznicza – według jednostek statystycznych1) REHABILITACJA LECZNICZA Dziennik Ustaw * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.
208. psychiatrycznych dziennych w izbie przyjęć leczenia uzależnień
209. stacjonarnych
211. psychiatrycznych 2 1
212. Świadczenia udzielane w warunkach Lp. Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku Tabela IV.4.2 Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień – liczba świadczeniodawców i osób, którym udzielono świadczenia  Poz. 625 Dziennik Ustaw – 54 – Strona 50 z 79 o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie
213. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej. 3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. 4) Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie
214. i
215. jest pobyt, pobyt w oddziale szpitalnym, osoba leczona, cykl leczenia lub sesja. 2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy  Poz. 625 rehabilitacja neurologiczna
216. rehabilitacja kardiologiczna 5 Liczba osób, którym udzielono świadczenia1) 6 Wartość udzielonych świadczeń (w tys. zł) 7 Uwagi – 55 – Strona 51 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.
217. rehabilitacja pulmonologiczna rehabilitacja ogólnoustrojowa
219. rehabilitacja pulmonologiczna
220. stacjonarnych rehabilitacja kardiologiczna rehabilitacja osób z dysfunkcją narządu wzroku rehabilitacja osób z dysfunkcją narządu słuchu i mowy
222. ośrodka lub oddziału dziennego rehabilitacja dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego
223. 4 Liczba świadczeniodawców Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .............. Dziennik Ustaw
224. rehabilitacja ogólnoustrojowa
225. wizyta fizjoterapeutyczna zabieg fizjoterapeutyczny domowych
227. porada lekarska rehabilitacyjna
228. wizyta fizjoterapeutyczna porada lekarska rehabilitacyjna 3 zabieg fizjoterapeutyczny ambulatoryjnych 2 Wyszczególnienie
231. 1 Świadczenia gwarantowane Lp. realizowane w warunkach: Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku Tabela IV. 5.2 Rehabilitacja lecznicza – liczba świadczeniodawców i osób, którym udzielono świadczenia  Poz. 625 2 3 kod 4 nazwa 5 kod 6 nazwa 7 liczba Liczba wykonanych świadczeń1) 8 osób objętych opieką3) Liczba 9 osobodni4) 10 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ....... – 56 – Strona 52 z 79 Dziennik Ustaw * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. W przypadku pobytów w oddziale szpitalnym należy wykazywać wyłącznie pobyty zakończonych hospitalizacji. 2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej. Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie
232. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej. 3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. 4) Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie
233. i
234. jest pobyt, pobyt w oddziale szpitalnym, osoba leczona, cykl leczenia lub sesja.
235. 1 Zakres świadczeń2) Lp. Komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń2) Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku Tabela IV.6.1 Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej – według jednostek statystycznych1) ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNE I OPIEKUŃCZE W RAMACH OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ  Poz. 625 domowych pielęgniarska opieka długoterminowa domowa 3 Liczba świadczeniodawców 4 Liczba osób objętych opieką1) 5 Wartość udzielonych świadczeń (w tys. zł) 6 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu*.... 2 3 kod 4 nazwa 5 nazwa 6 kod Świadczenia wykonane1) 7 liczba 8 osób3) Liczba 9 osobodni4) 10 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu*.............. – 57 – Strona 53 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. W przypadku pobytów w oddziale szpitalnym należy wykazywać wyłącznie pobyty zakończonych hospitalizacji.
236. 1 Zakres Lp. świadczeń2) Komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń2) Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku Tabela IV.7.1 Opieka paliatywna i hospicyjna – według jednostek statystycznych1) Dziennik Ustaw OPIEKA PALIATYWNA I HOSPICYJNA * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału.
237. zespół długoterminowej opieki domowej dla wentylowanych mechanicznie stacjonarnych 2 1
238. Świadczenia udzielane w warunkach: Lp. Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku Tabela IV. 6.2 Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej – liczba świadczeniodawców i osób objętych opieką  Poz. 625 domowych
239. 3 Liczba świadczeniodawców 4 5 Wartość udzielonych świadczeń (w tys. zł) 6 Uwagi – 58 – Strona 54 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. ambulatoryjnych
240. 1 stacjonarnych 2 Lp. Liczba osób, którym udzielono świadczeń1) Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .... Dziennik Ustaw
241. Świadczenia udzielane w warunkach Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku Tabela IV.7.2 Opieka paliatywna i hospicyjna – liczba świadczeniodawców i osób objętych opieką – świadczenia gwarantowane o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna. Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie
242. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej. 3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. 4) Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie
243. i
244. jest pobyt, pobyt w oddziale szpitalnym, osoba leczona, cykl leczenia lub sesja. 2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy  Poz. 625 świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia
245. roku życia świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym świadczenia stomatologiczne dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii świadczenia ortodoncji dla dzieci i młodzieży świadczenia protetyki stomatologicznej świadczenia protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej
253. ogółem 4 3 5 do 18 lat3) 6 powyżej 18 – 65 lat 7 powyżej 65 lat 8 Uwagi – 59 – Strona 55 z 79 Dziennik Ustaw * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Zakresy wymienione w wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy. 2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. 3) Do ukończenia
254. roku życia. świadczenia ogólnostomatologiczne 2 1
255. Zakres świadczenia gwarantowanego Lp. Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ............ Liczba osób, którym udzielono świadczenia2) Wartość świadczeń (w tys. zł) Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku Tabela IV.8.1 Leczenie stomatologiczne – liczba osób, którym udzielono świadczenia, i wartość świadczeń według poszczególnych zakresów 1) LECZENIE STOMATOLOGICZNE  Poz. 625 w
256. miesiącu życia w
257. miesiącu życia w
258. roku życia w
259. roku życia w
260. roku życia w
261. roku życia w
262. roku życia w
263. roku życia w
264. roku życia w
265. roku życia w
266. roku życia w
267. roku życia
279. 23.1021 23.1020 23.1019 23.1018 23.1017 23.1016 23.1015 23.1014 23.1013 23.1012 23.1011 23.1010 23.1009 4 Liczba osób, którym udzielono świadczenia3) 5 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ............ – 60 – Strona 56 z 79 Dziennik Ustaw * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Świadczenia wymienione w wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy. 2) Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta CM, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń. 3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. w
280. miesiącu życia 3 2 1
281. Kod świadczenia2) Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka1) Lp. Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ........ roku Tabela IV.8.2 Leczenie stomatologiczne – profilaktyczne świadczenia stomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia
282. roku życia1)  Poz. 625 [nazwa oddziału]
283. 3 4 3152 wodny podstawowy 3154 wodny specjalistyczny ogółem
286. 4 Liczba świadczeń udzielonych przez zespoły ratownictwa medycznego1) 5 Liczba osób, którym udzielono świadczenia 6 Uwagi – 61 – Strona 57 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Świadczeniem udzielonym przez zespół ratownictwa medycznego jest wyjazd w przypadku naziemnych zespołów ratownictwa medycznego lub akcja ratownicza w przypadku wodnych zespołów ratownictwa medycznego. 3114 specjalistyczny
287. 3 3112 podstawowy 2 1 nazwa
288. kod Lp. Zespół ratownictwa medycznego Narastająco od początku roku do końca ...... półrocza ....... roku 6 Uwagi Dziennik Ustaw Tabela IV.10 Ratownictwo medyczne – liczba świadczeń i osób, którym te świadczenia zostały udzielone przez zespoły ratownictwa medycznego RATOWNICTWO MEDYCZNE 2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. 5 osób, którym udzielono świadczenia2) Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .......... świadczeń udzielonych przez wyjazdowe zespoły transportu sanitarnego typu „N”1) Liczba Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 1) Świadczeniem udzielonym przez wyjazdowy zespół transportu sanitarnego typu „N” jest przewóz. ogółem 2 1
289. Oddział wojewódzki Funduszu lp. wyjazdowych zespołów transportu sanitarnego typu „N” Narastająco od początku roku do końca ...... półrocza ....... roku Tabela IV.9 Transport sanitarny – liczba wyjazdowych zespołów transportu sanitarnego, z którymi zawarto umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, liczba świadczeń i osób, którym te świadczenia zostały udzielone przez wyjazdowe zespoły transportu sanitarnego typu „N” TRANSPORT SANITARNY  Poz. 625 2 Lp. 1 3 Liczba osób objętych programem3) 4 Liczba świadczeniodawców realizujących program 5 Liczba wykonanych świadczeń w poszczególnych zakresach 6 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* .......... Dziennik Ustaw – 62 – Strona 58 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Programy zdrowotne wymienione w wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy. 2) W przypadku programów realizowanych w etapach, dla każdego etapu programu zdrowotnego należy wypełnić odrębny wiersz. 3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.
291. Nazwa i etap programu zdrowotnego2) Narastająco od początku roku do końca ..... półrocza ..... roku Tabela IV.11 Programy zdrowotne – świadczenia gwarantowane1) PROGRAMY ZDROWOTNE  Poz. 625 2 3 4 kod 5 nazwa Komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń2) 6 świadczeniodawców 7 wykonanych świadczeń Liczba 8 osób, którym udzielono świadczenia3) 9 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........... 2 1 3 nazwa 4 liczba 5 wartość wydanych wyrobów medycznych ogółem (w tys.)2) Zaopatrzenie w wyroby medyczne 6 liczba napraw 7 wartość (w tys. zł) Naprawa wyrobów medycznych 8 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ............ – 63 – Strona 59 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału.
292. kod Lp. Wyrób medyczny1) Narastająco od początku roku do końca ... półrocza …..... roku Tabela IV.13.1 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne podlegające refundacji – wyroby medyczne wydawane na zlecenie oraz ich naprawa według rodzajów LEKI, ŚRODKI SPOŻYWCZE SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO ORAZ WYROBY MEDYCZNE PODLEGAJĄCE REFUNDACJI Dziennik Ustaw * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Należy wpisać wszystkie kody i nazwy świadczeń kontraktowanych odrębnie zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie. 2) Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie
293. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej. 3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL.
294. 1 Lp. Zakres świadczeń zgodnie z katalogiem Funduszu1) Narastająco od początku roku do końca ... półrocza .... roku Tabela IV.12 Świadczenia odrębnie kontraktowane ŚWIADCZENIA ODRĘBNIE KONTRAKTOWANE  Poz. 625 2 1 3 nazwa 4 Liczba potwierdzonych zleceń od początku roku do końca okresu sprawozdawczego 5=(6+7+8) Liczba oczekujących na potwierdzenie zlecenia ogółem 6 do 3 7 powyżej 3 do 6 8 powyżej 6 Liczba oczekujących, których czas oczekiwania w miesiącach wynosi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ........ 2 Lp. 1 3 Nazwa 4 Postać 5 6 Zawartość opakowania 7 Substancja czynna/rodzaj wyrobu 8 Wielkość sprzedaży (liczba opakowań w szt.) 9 wartość sprzedaży 10 kwota refundacji (Funduszu) W zł 11 kwota odpłatności (świadczeniobiorca) od statusu apteki, która go sprzedała. 2) Tabela jest sporządzana co miesiąc, przekazywana kwartalnie. 3) Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN. – 64 – Strona 60 z 79 1) Dla wszystkich leków refundowanych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych niezależnie
295. Kod EAN3) Dawka (wielkość i jednostka)/ Rozmiar Narastająco od początku roku do końca ... miesiąca .... kwartału ...... roku2) Zbiorcza Dziennik Ustaw Tabela IV.14 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne podlegające refundacji – łączna sprzedaż leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych na receptę w aptekach według kodów EAN1) * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Oznaczenie wyrobu medycznego należy podać w sposób zgodny z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy o refundacji.
296. kod Lp. Wyrób medyczny1) Stan na koniec ....... półrocza ...... roku Tabela IV.13.2 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne podlegające refundacji – potwierdzanie zleceń na wyroby medyczne 2) Należy wpisywać wartość wydanych wyrobów medycznych w części sfinansowanej przez Fundusz do wysokości obowiązujących limitów cen. 1) Oznaczenie wyrobu medycznego należy podać w sposób zgodny z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy o refundacji.  Poz. 625 2 1 3 4 wartość leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych zrealizowanych na podstawie recept 5 dopłata wniesiona przez pacjenta W tys. zł 6 kwota podlegająca refundacji 7 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ......... Dziennik Ustaw – 65 – Strona 61 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Na podstawie niniejszego wzoru należy sporządzić 2 tabele oznaczone w spisie tabel jako IV.15.1 i IV.15.
297. 2) Poszczególne wiersze tabeli mają być zgodne z zestawieniem zbiorczym recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne objęte refundacją na podstawie zaakceptowanych recept, o którym mowa w art. 45b ust. 1 pkt 2 ustawy o refundacji. Rodzaj Lp. Liczba pozycji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych zrealizowanych na podstawie recept Narastająco od początku roku do końca ... kwartału …..... roku Tabela IV.15 Leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne podlegające refundacji – zestawienie recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne podlegające refundacji dla świadczeniobiorców/osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji1), 2)  Poz. 625 2 1 3 kod 4 nazwa 5 liczba 6 kod 7 nazwa Świadczenia wykonane1) 8 osób3) Liczba 9 osobodni4) 10 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu* ....... – 66 – Strona 62 z 79 Dziennik Ustaw * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Według jednostek statystycznych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy. 2) Zakresy świadczeń i komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach, określającymi szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne. Dla każdego zakresu wskazanego w kolumnie
298. należy wyodrębnić tyle wierszy, ile komórek organizacyjnych realizuje dany zakres świadczeń. Kod charakteryzujący specjalność komórki organizacyjnej i nazwa tej komórki zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej. 3) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. 4) Liczbę osobodni należy podawać tylko w przypadku, gdy jednostką wskazaną w kolumnie
299. i
300. jest pobyt, pobyt w oddziale szpitalnym, osoba leczona, cykl leczenia lub sesja.
301. Zakres świadczeń2) Lp. Komórki organizacyjne realizujące zakres świadczeń2) Narastająco od początku roku do końca .... półrocza ....... roku Tabela IV.16.1 Leczenie uzdrowiskowe – według jednostek statystycznych1) LECZENIE UZDROWISKOWE  Poz. 625 [nazwa oddziału] ogółem 3 2 sanatorium uzdrowiskowe szpital uzdrowiskowy sanatorium uzdrowiskowe szpital uzdrowiskowy Rodzaj leczenia stacjonarnego 4 Liczba skierowań potwierdzonych od początku roku do końca okresu sprawozdawczego 5=(6+7+8+9+10) Liczba oczekujących na potwierdzenie skierowania ogółem1) 6 do 6 7 powyżej 6 do 12 8 powyżej 12 do 18 9 powyżej 18 do 24 10 powyżej 24 Liczba oczekujących, których czas oczekiwania w miesiącach wynosi Zbiorcza według oddziałów wojewódzkich Funduszu 1) Dziennik Ustaw – 67 – Strona 63 z 79 Osoby, których skierowania nie zostały potwierdzone wyłącznie z powodu braku miejsc (dotyczy skierowań, których celowość została już zaaprobowana przez lekarza specjalistę).
303. 1 Lp. Oddział wojewódzki Funduszu Stan na koniec ....... półrocza ...... roku Tabela IV.16.2 Leczenie uzdrowiskowe – potwierdzanie skierowań na stacjonarne leczenie uzdrowiskowe  Poz. 625 ogółem innego ramiennego łokciowego kolanowego rewizyjna bez wymiany elementów częściowa całkowita częściowa całkowita bez wymiany elementów częściowa 4 5 6 7 Wartość umów (w tys. zł)1) 8= (4/7) % wykorzystania środków1) 9 Uwagi – 68 – Strona 64 z 79 * Niepotrzebne skreślić. W przypadku gdy tabela prezentuje dane dotyczące oddziału wojewódzkiego Funduszu, należy także wpisać nazwę tego oddziału. 1) Należy wypełnić wyłącznie dla wiersza ogółem. 2) Osoby o niepowtarzalnych numerach PESEL. stawu pierwotna rewizyjna całkowita częściowa całkowita 3 liczba Liczba osób, Liczba którym świadczeniodawców udzielono realizujących świadczeń2) świadczenia1) Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu …….* Dziennik Ustaw
304. endoprotezoplastyka biodrowego 2 1 pierwotna Świadczenie opieki zdrowotnej Lp. wartość (w tys. zł)1) Wykonane świadczenia Narastająco od początku roku do końca ... półrocza …..... roku Tabela IV.17 Realizacja wybranych świadczeń opieki zdrowotnej – endoprotezoplastyka REALIZACJA WYBRANYCH ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ  Poz. 625 ogółem niepowikłanej 3 liczba 4 wartość (w tys. zł)1) Wykonane świadczenia 5 Liczba osób, którym udzielono świadczeń2) 6 Liczba świadczeniodawców realizujących świadczenia1) 7 Wartość umów (w tys. zł)1) 8= (4/7) % wykorzystania środków1) 9 Uwagi Zbiorcza/oddział wojewódzki Funduszu …….* 2 1
305. Liczba wniosków świadczeniodawców Lp. Narastająco od początku roku do końca ... półrocza …..... roku Strona 65 z 79 3 Liczba kontroli zasadności wniosków, o których mowa w art. 19 ust. 6 ustawy 4 Liczba uwzględnionych wniosków 5 Koszty ogółem 6 Uwagi Zbiorcza Dziennik Ustaw Tabela IV.19 Realizacja wybranych świadczeń opieki zdrowotnej – świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowo