{"html": "
•• • • • • • o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • , • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ~ • • • • •• • • •• • •• • • • Dziennik Ustaw Nr 1 - 67- Poz. 1 strona 8 9. Udokumentowanie dopełnienia obowiązku meldunkowego (cudzoziemiec przybywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest obowiązany dopełnić obowiązku meldunkowego stosownie do postanowień ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 1984 r. Nr 32, poz. 174 z późniejszymi zmianami).
\n
10.Daty wcześniejszych pobytów w Polsce. Jeśli tak, proszę podać w jakim celu, kiedy, gdzie Pan (pani) przebywał i jak długo:
\n
11.Czy był Pan (Pani) karany sądownie, jeżeli tak, to kiedy, zajaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany:
\n

Dziennik Ustaw Nr 1 - 68- Poz. 1 strona 9 12. Czy ciążą na Panu (Pani) zobowiązania sądowe, administracyjne lub inne, w tym np. alimentacyjne, finansowe tak na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,jak i za granicą:

\n
13.Jakie związki łączą Pana (panią) z Polską np. rodzinne, kulturowe, ekonomiczne:
\n

Dziennik Ustaw Nr 1 - 69- Poz. 1 strona 10 14. Czy zna Pan (pani) język polski: (zaznaczyć znakiem \"Je\" odpowiednią rubrykę) w mowie D -biegle D

\n
-średnio D-słabo w piśmie D -biegle D
\n
-średnio D - słabo 15 . Rysopis:
\n

Wzrost:

\n

Kolor oczu:

\n

Znaki szczególne:

\n
16.Inne okoliczności istotne w sprawie: (wypełnia wnioskodawca) .... ... ....... .. .... ..... ........ ... ... .. ... .. ... ........ : .......................................................................................................................... , ........ .
\n

Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § l kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r., z którego wynika, że \"Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w po stępowan i u sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.\"

\n

Data: rok miesiąc dzień (podpis osoby składającej wniosek) Dzi ennik Ustaw Nr 1 -70 - Poz. 1 strona 11 'Miejsce na znak opłaty skarbowej za podanie i zał ączni ki (wkleja organ) Opłata skarbowa za wydanie zezwolenia na osiedlenie się (miejsce na :zamieszczenie przez organ dowodu opłaty) Załączniki do podania: (:załącza wnioskodawca) 1. ................ ........... ........ ..... ... ................ .......... ... ........ ... .

\n
11.. .... .......... ..................................... ...... ... ... ................... .
\n

2..... ......... ...... ... ... .............................. .. ............ ...... ..... ....

\n

12 . . ... ... .. ... ......... .... ...... .. .... ....... ............ ........ ..... ... ........ ... .

\n

3 ..... ........ ... .... ...... ...... ............. .... ... ..... .......... ... ........... ... .

\n
13............. ..... .............. ... ... .. .... .. .. ... ................ ...... ........ .. ..
\n

4.... ............. ...... ........................ .... ......... ................. ....... .

\n

14 ....... ... .. ... .............. ................ ............. ...... ...... .............. .

\n

5 . ....................... ..... .... .. ......... .... ..... .. .... ... .. ..... ......... .... ...

\n
15....... ................ ................ ... .......... .. ............ ....... ...... ..... .
\n

6 ................... .. .. ...... ........ .... ..... ... ..... ........ ... ....... ... ....... .. .

\n

16 . ... ..... ... ..... .. .... ..... .... .. ...... ................... ...... .... ........ ....... .

\n

7 ................. ......... ... ................................. ..... ......... ........ .

\n
17.... ... ... ..... .................... ............. ... ..... ........ .... .... ......... ... .
\n

8... ........ ... ...... ... ............................................................. .

\n

18 . .............. ....... ............. ..... .... ......... .......... ........ ........ ..... .

\n

9 ........... ... ...... ...... ................. .............. ..... .

\n

19 ............... ...... ....... ... ....... .................................. ............ .

\n

10 ... ..... ... ..... ... .......... ................ .... ..... ... ....... ... ........ ... ...... .

\n

20 . ...... ... ..... ...... ..... ..... ...... .................. ........... ... ........ ....... .

\n

F.

\n

ADNOTACJE URZĘDOWE Wypełnia organ przyjmujący wniosek Opinia organu przyj muj ącego wniosek: ...... .... .................. .... ....... ... ... .... ....... ..... .... ..... , ...... ...... ........................ ... .. ..... .. ...... ... ... ...... ........... ... ...... ....................... ...: ..... .

\n

Wniosek przyjął i sprawdził: rok miesiąc dzień (pieczątka i podpis Wojewody lub osoby upoważnionej) -71- Dziennik Ustaw Nr 1 Poz. 1 strona 12 G.

\n

ADNOTACJE URZĘDOWE Wypełnia organ rozpatrujacy wniosek Nr systemowy osoby:

\n

Nr systemowy wniosku: l. Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe, podpis osoby prowadzącej sprawę: rok miesiąc dzień 2. Rodzaj decyzji:

\n
3.Liczba osób objętych decyzją: '--...1....--,1 4. Data wydania decyzji:
\n

1-1---'-----'_.l..-....L......:.--l----'-----'--'-.l..-...L..-.:--' rok miesiąc dzień 5. Data i podpis osoby odbierającej decyzję: rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień 6. Data wydania karty stałego pobytu:

\n
7.Seria i numer karty stałego pobytu: numer seria 8. Liczba osób niepełnoletnich (dzieci) wpisanych do karty stałego pobytu:
\n
9.Data i podpis osoby odbierającej kartę stałego pobytu: rok miesiąc dzień Pouczenie
\n

1)

\n

2)

\n

3)

\n

4)

\n

5)

\n

6)

\n

7)

\n

8)

\n
9)Należy udzielić odpowiedzi na każde pytanie. W przypadku nieudzie1enia niezbędnych odpowiedzi wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.
\n

Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.

\n

Punkty A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca, punkty B i C wypełnia się alternatywnie, punkt F wypełnia organ przyjmujący wniosek.

\n

W rubryce \"pleć\" wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety.

\n

Rubryka ,,narodowość\" - w zależności od uznania wnioskodawcy - może pozostać nie wypełniona.

\n

W rubryce \"Stan cywilny\" używać sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

\n

Ze względu na indywidualny charakter sprawy organ administracji państwowej obowiązany jest w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy, zatem strona musi liczyć się z koniecznością przedłożenia innych niż wskazane we wniosku dokumentów istotnych dla jej ostatecznego rozstrzygnięcia (podstawa prawna: ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego - Dz. U. z 1980 r. Nr 9, poz. 26 z późniejszymi zmianami).

\n

Do podania należy dołączyć: znaki opłaty skarbowej lub opłaty konsularnej, 2 fotografie (typu paszportowego).

\n

W przypadku gdy wniosek ma obejmować osoby niepełnoletnie (dzieci) i inne - wpisane do dokumentu, którym legitymuje się wnioskodawca - należy wypełnić punkty A, B, C, D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa, załączyć fotografię (typu paszportowego) i znaki opiaty skarbowej.

\n

Dziennik Ustaw Nr 1 -72- Poz. 1 Załącznik nr 13 WZÓR KARTY CZASOWEGO POBYTU RZECZPOSPOLITA POLSKA KARTAr C~~~i?~EGO POBYTU XC 0000000. !

\n

I ,, I imil) (imiona) imiona rodziców dala i miejsce urodzenia fotografia adres zamieszkania płoć wzrost kolor oczu obywatelstwo MRZ - kod OCRB Imię DZIECI Nazwisko Rok ur.

\n

Płeć TU\\WIN WA!NOSCI [)()ł(UIoI [NIU OĄG ĄHWYOAJ.o,c v KARTA CZASOWEGO POBYTU STWIERDZA TOZSAMO OSOBY PODCZAS POBYTU NA TERYTORIUM RP. ZAŚ WRAZ Z DOKUMENTEM PASZPORTOWYM UPRAWNIA DO WIELOKROTNEGO PRZEKRACZANIA GRANICY RP BEZ KONIECZNOŚCI UZYSKIWANIA WIZY.

\n

This temparary residence card conlirms the identity ol its holder during his/her stay on the Polis h territory.This temparary residence card accompanied with a valid pass port entitles the holder to multiple crossing ol the Polish stale bard er withoul the need 018 Polish visa .

\n

Kartę czasowego pobytu stanowi wypełniony, odpowiednio zabezpieczony papier zadrukowany tłem giloszowym koloru zieleni oliwkowej, pośrodku przechodzący w zieleń.

\n

Papier jest zafoliowany.

\n

Karta czasowego pobytu ma wymiary 105 mm x 74 mm.

\n

Dziennik Ustaw Nr 1 -73 - Poz. 1 Załącznik nr 14 WZÓR KARTY STAŁEGO POBYTU RZECZPOSPOLITA POLSKA KARTA STAŁEGO POBYTU XS 0000000 nazwisko imię (imiona) imiona rodziców dala i miejsce urodzenia fotografia • adres zamieszkania plOĆ wzrost kolor oczu obywatelstwo MRZ - kod OCRB Imię DZIECI Nazwisko Rok ur.

\n

Pleć TE RM!N WAINOŚCI OOI(U .... !E HlU ORGANWVOAI\",CY KARTA STAŁEGO POBYTU STWIERDZA TOŻSAMOŚĆ OSOBY PODCZAS POBYTU NA TERYTORIUM RP. ZAŚ WRAZ Z DOKUMENTEM PASZPORTOWYM UPRAWNIA DO WIELOKROTNEGO PRZEKRACZANIA GRANICY RP BEZ KONIECZNOŚCI UZYSKIWANIA WIZY.

\n

This permanent residence card conlirms Ihe idenlily ol ils holder during his/her slay on the Polish territory. This permanenl residence card accompanied with a valid passporl entltles the holder lO multiple crossing ol Ihe Polish stale border without Ihe need ol a Polish visa.

\n

Kartę stałego pobytu stanowi wypełniony, odpowiednio zabezpieczony papier zadrukowany tłem giloszowym koloru ciemnej zieleni oliwkowej, pośrodku przechodzący w róż.

\n

Papier jest zafoliowany.

\n

Karta stałego pobytu ma wymiary 105 mm x 74 mm. -74 - Dziennik Ustaw Nr 1 Poz. 1 Załącznik nr 15 WZÓR WNIOSKU O WYMIANĘ LUB WYDANIE NOWEJ KARTY STAŁEGO POBYTU LUB CZASOWEGO POBYTU strona 1 I/I (Pieczęć organu przyjmującego wniosek) I/I miesiąc rok dzielI (Miejsce i data złożenia wniosku) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na str. 4.

\n

Wniosek wypełnia się w języku polskim .

\n

WNIOSEK O wymianę lub wydanie nowej I<arty stalego pobytu lub karty Fotografia (4,5cm x 3,5 cm) czasowego pobytu do .................................................................................................. . (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) D o wymianę karty stałego pobytu lub D o wydanie nowej karty stałego pobytu D o wydanie nowej karty czasowego Jlobytu (zaznaczyć znakiem \"X\" odpowiednią rubrykę) RYSOPIS:

\n

Wzrost: ................................ . (w centymetrach) WYłlełnia wniosł<odawca* Kolor oczu: ................................. .

\n

A.

\n

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA 1. Nazwisko:

\n
2.Nazwiska poprzednie:
\n
3.Nazwisko rodowe (panieńskie):
\n
4.Imię (imiona):
\n
5.Imię ojca:
\n
6.Imię matki:
\n

I I 7. Nazwisko rodowe matki:

\n

I/I 8. Data urodzenia: rok 10. Miejsce urodzenia:

\n
11.Kraj urodzenia (nazwa pailstwa):
\n
12.Narodowość*:
\n
13.Obywatelstwo:
\n
14.Stan cywilny*:
\n
15.Wykształcenie:
\n
16.Zawód wykonywany:
\n
17.Kraj pochodzenia (ostatniego miejsca zamieszkania przed przybyciem do RP): * patrz: Pouczenie - str. 4 miesiąc I/I 9. Pleć:* dzień u Dziennik Ustaw Nr 1 -75 - Poz. 1 strona 2 18. W przypadku gdy wniosek wypełniany jest dla osoby niepełnoletniej (dziecka) towarzyszącej wnioskodawcy, należy podać stopień jej pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy - patrz punkt 11 Pouczenia.
\n

I B.

\n

DOKUMENT PASZPORTOWY l.Typ dokumentu:

\n
2.Seria:
\n
3.Numer:
\n
4.Data wydania dokumentu: rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień I 5. Data ważności dokumentu:
\n
6.Wydany przez:
\n
7.Liczba wpisanych osób:
\n

1,---,---, TYP DOKUMENTU - WYDANEGO PRZEZ WŁADZE POLSKIE (wypełnia się,jeżeli cudzoziemiec nie posiada dokumentu paszportowego) C.

\n

D- dokument podróży przewidziany w Konwencji D- dokument genewskiej podróży (zaznaczyć znakiem D - tymczasowy dokument podróży D - tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca ,X\" odpowiedni typ dokumentu) 1. Seria:

\n
2.Numer:
\n
3.Data wydania dokumentu: rok miesiąc rok miesiąc dzień I/I 4. Data ważności dokumentu: dzień 5. Organ wydający:
\n

D.

\n
6.Liczba wpisanych osób: LI--'-----1 MIEJSCE POBYTU W RP, ADRES DO KORESPONDENCJI 1. Województwo:
\n
2.Miejscowość:
\n
3.Ulica:
\n
4.Nr domu:
\n
5.Nr mieszkania: -I 6. Kod pocztowy:
\n
7.Poświadczenie zameldowania*:
\n

E.

\n

UZASADNIENIE WNIOSKU 1. (zaznaczyć znakiem ,,Je\" odpowiednią rubrykę) D - Proszę o Wymianę karty stałego pobytu na podstawie: art. 110 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1997r. o cudzoziemcach (Bz.U. Nr 114, poz. 739).

\n

Posiadam zezwolenie na stały pobyt w RP na mocy decyzji .... ..... ........ ............................................ z dnia .. ............ .. .... .......... . (nazwa organu, który wydał decyzję) Posiadam kartę stałego pobytu serii (data wydania decyzji) ,----,---,I numer wydaną dnia IL --'-----1:---.l---,---,--,---,-:--,-I\"\"\":/--L-1-:-'-----11 przez................ ... ....... ............................. ........................... ........ ... . rok miesiąc dzień (nazwa organu, który wydał kartę stałego pobytu) -76 - Dziennik Ustaw Nr 1 Poz. 1 strona 3 D -Proszę o wydanie nowej: 2.A D - karty stałego pobytu lub 2.B D - karty czasowego pobytu Posiadam:

\n

D - kartę stałego pobytu lub D - kartę czasowego pobytu 2. serii wydaną dnia I'------J'----' numer I'------J'----'----L_-'---'-_J.---l1 I/I rok miesiąc przez .... .. ........................ .... ....... ...... ............................... ........ .. ....... .... ... ............ ............................. ..... . (nazwa organu, który wydał kartę stałego pobytu lub kartę czasowego pobytu) dzień ad. 2) W tym wypadku należy szczegółowo uzasadnić konieczność wydania nowej karty stałego pobytu lub karty czasowego pobytu, podać datę osiedlenia się lub zamieszkania na czas oznaczony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, organ, który wydał kartę,oraz termin jej ważności. * 3. Przyczyny wydania nowej karty: 3.A D -zmiana nazwiska, imienia lub innych danych, które wpisuje się do karty, 3.B D-

\n
-zmiana wyglądu utrudniającego ustalenie jego tożsamości, 3.D 4.
\n

3.e D -uszkodzenie w stopniu utrudniającym posługiwanie się kartą, D -utraty dotychczas posiadanej karty, 3.E D -wydanie nowej karty przed upływem terminu ważności dotychczas posiadanej.

\n

W kartę stałego pobytu i w kartę czasowego pobytu wpisane powinny być dzieci i inne osoby pozostające pod opieką cudzoziemca' Imię Lo.

\n

Nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo Oświadczam, że zostałemJzostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r., z którego wynika, że \"Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.\"

\n

Data i podpis składającego wniosek:

\n

Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe, podpis osoby przyjmującej wniosek: rok miesiąc dzień rok miesiąc dzień Załączniki do podania: (załącza wnioskodawca) l .................. ...................... ....... ................. ..... .............................................. .

\n
2............................................................................ ........................................
\n

Miejsce na znak opłaty skarbowej za podanie i załączniki (wkleja organ) 3 . ........................................................................... ...................... ..................

\n

4 ............................................ ..................................................... ...... ............ .

\n

5 ............................................... ......................................... ........ ................... .

\n
6........................................................................................................... ........ .
\n
7............................................. .......................................................................
\n

8... ................................................... ...... ........................................................ -77- Dziennik Ustaw Nr 1 Poz. 1 strona 4 F. ADNOTACJE URZĘDOWE Wypełnia organ przyjmujący wniosek (zaznaczyć znakiem ,,Je\" odpowiednią rubrykę) Nr systemowy osoby:

\n

Nr systemowy wniosku:

\n

Nr ewidencyjny PESEL:

\n

Nr rejestru:

\n

1.

\n

D D - Data wymiany: -karty stałego pobytu rok D D - Data wydania nowej: dzień rruesląc -karty stałego pobytu D -karty czasowego pobytu I/I miesiąc rok D 2. Seria i numer nowej karty: -stałego pobytu seria: . lub numer:

\n

D -stałego pobytu 3. Data odbioru karty: rok lub rruesląc dzień D

\n
-czasowego pobytu 1L--1.._-'------'_--'-_.l....---L_-'------' D
\n
-czasowego pobytu dzień 5. Liczba osób objętych wpisem:
\n
4.Termin ważności karty:
\n

D - stałego pobytu D czasowego pobytu miesiąc rok 6. Data i podpis osoby odbierającej nową kartę :

\n

D - dzień D - czasowego pobytu stałego pobytu I...-.L....-.1.;--.l....-..J.......;.......L.......:,.-L.,--.l..I-'..'......1~--:-'I ...... ..... ... ...... .......... ........ .... .... ..... ...... . rok miesiąc dzień (podpis ) D -kartę stałego pobytu 7. Zwrócono: serii '--...J L I_ _ numer lub '----'-----'_-'-----'-_-'----'-----'1 8. Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe, podpis osoby wypełniającej wniosek: wydaną przez ..... .. ....... .... ....... ... .. ... ... ... ... .... .... ....... ..... .... .. ......... ..... ... ... .... ..

\n

I/I rok D -kartę czasowego pobytu miesiąc I /I (organ, który wydał kartę stałego lub czasowego pobytu) dzień Pouczenie

\n
1)Należy udzielić odpowiedzi na każde pytanIe. W przypadku nieudzielenia niezbędnych odpowiedzi wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.
\n

Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.

\n

Punkty A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca, punkt F wypełnia organ przyjmujący wniosek.

\n

W rubryce ,,Płeć\" wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety.

\n

Rubryka ,,Narodowość\" - w zależności od uznania wnioskodawcy - może pozostać nie wypełniona.

\n

W rubryce \"Stan cywilny\" używać sformułowań: panna, kawaler, mężatka , żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

\n

Ze względu na indywidualny charakter sprawy organ administracji państwowej obowiązany jest w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy, zatem strona musi liczyć się z koniecznością przedłożenia innych niż wskaz.a ne we wniosku dokumentów istotnych dla jej ostatecznego rozstrzygnięcia (podstawa prawna: ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego - Dz. U. z 1980 r. Nr 9, poz. 26 z późniejszymi zmianami).

\n
8)Do podania należy dołączyć : znaki opłaty skarbowej, 2 fotografie (typu paszportowego), dokument poświadczający dopełnienie obowiązku meldunkowego - ustawa z dnia lO kwietnia 1974 r. o ewidencji ludno ś ci i dowodach osobistych (Dz. U . z 1984 r. Nr 32, poz. 174 z późniejszymi zmianami).
\n
9)W przypadku wydania nowej karty w wypadku utraty dotychczas posiadanej należy dołączyć oświadczenie o okoliczno ściach utraty karty oraz zaświadczenie z Policji o zgłoszeniu utraty.
\n
10)Wniosek służy wyłącznie do podania informacji i danych zamieszczonych przed rubrykami (dotyczy zarówno wnioskodawcy jak i organu przyjmującego wniosek).
\n

II) W przypadku gdy wniosek ma obejmować osoby niepełnoletnie (dzieci) i inne - wpisane do dokumentu , którym legitymuje się wnioskodawca - należy wypełnić punkty A, B, C, D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa, załączyć fotografię , . (typu paszportowego), znaki opłaty skarbowej i przesłać razem (spięte) z Wnioskiem rodzica (opiekuna).

\n

2)

\n

3)

\n

4)

\n

5)

\n

6)

\n
7)Dziennik Ustaw Nr 1 -78 - Poz. 1 Załącznik nr 16 WZÓR WNIOSKU O WYDANIE DOKUMENTU PODRÓŻY strona 1 I/I (Pieczęć organu przyjmującego wniosek) rok I/I miesiąc dzień (Miejsce i data złożenia wniosku) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na str. 4.
\n

Wniosek wypełnia się w języku polskim .

\n

WNIOSEK O wydanie dokumentu podróży Fotografia do ....•...•..................•......••......•......................•.. ...•..••..•.••.............•... (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) A.

\n

Wypełnia wnioskodawca\"

\n

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA l . Nazwisko:

\n
2.Imię (imiona):
\n
3.Imię ojca:
\n

I I 4. Imię matki :

\n

I/I 5. Data urodzenia : rok miesiąc I/I 6.Pleć:* U dzień 7. Miejsce urodzenia:

\n
8.Kraj urodzenia (nazwa pallstwa): LI----L..---1_L-...l..-.--I......-L--1...--'L.-.l.--L...--L----L..--1L.-.l.--L...--L----L..--1L--.L-.....I 9. Narodowość* :
\n
10.Obywatelstwo:
\n

11 . Miejsce zamieszkania na terytorium RP:

\n

Województwo:

\n

Miejscowość :

\n

Ulica:

\n

Nr domu:

\n

Kod pocztowy:

\n
12.Rysopis:
\n

Wzrost:

\n

Kolor oczu:

\n

Znaki szczególne: * patrz: Pouczenie - str. 4 Nr mieszkania:

\n

I-I Dziennik Ustaw Nr 1 -79 - Poz. 1 strona 2 DZIECI I INNE OSOBY ZNAJDUJĄCE SIĘ POD OPIEKĄ\"': (podlegające wpisowi do dokumentu podróży) B.

\n

Lp.

\n

Imię i nazwisko Płeć* Rok urodzenia Stopieńpokre~eńsDwa l 2 3 4 5 6 7 C.

\n

UZASADNIENIE WNIOSKU\"

\n

Proszę o wydanie dokumentu podróży, na podstawie art. 28 ustawy z dnia 25 czerwca 1997r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 114, poz. 739).

\n

Oświadczam, że uzyskanie przeze mnie nowego dokumentu paszportowego nie jest możliwe.

\n

Oświadczenie o okolicznościach, dniu i miejscu utraty lub zniszczenia dokumentu paszportowego:

\n

Oświadczam, że posiadam zezwolenie na osiedlenie się na terytorium RP Nr ... ..... .. .... ..... .................. .... ....... .. z dnia ............ ... ....... .................... .... uzyskane decyzją ...... .................... ........................... ........... ....... ...... .. ... . (nazwa organu) oraz kartę stałego pobytu ................ .. ................... ........ ... ....... .... . (seria i numer) (data ważności) wydaną przez (nazwa organu) Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § l kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 f., z którego wynika, że \"Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.\"

\n

Data i podpis składającego wniosek:

\n

I/I rok miesiąc * patrz: Pouczenie - str. 4 dzień - Dziennik Ustaw Nr 1 80- Poz. 1 strona 3 Miej sce na znak opłaty skarbowej za podanie i załąc z niki (wklej a organ) Załączn iki do podania: (załącza wnioskodawca) 1...... .... ... ........ ..... ...... .... ... .... ..... .... .......... .... ......... ....... .... ..... ... ... ... .. .. .... ...... .... ........ ......... ..... ......... .

\n

2 .. .... ...... .. ... ....... ... ........ ...... ... ............... ..... .. .. ...... ............ .. .... ... ... .. .... ...... ....... .... .. .... ... ... .... ...... ...... .

\n

3 . .. ... .. .. .. .... .. ....... .. ... ..... ..... ...... ..... ......... .. .... .... ... .... ..... .... ........... ...... ... .. .. .... ........ .......... ..... ... ...... ... .

\n

4 ...... ... ............... ........... .... ..... ... ... .. ..... ... ... ... ..... ..... ................. ... ...... .... ...... ... ....... .. ... ...... ... ... ...... .... .

\n

5 . ... .. ....... .. .... ... ....................... ....... ..... ........ ........... ........... .... .. .. ..... ..... .. .......... ......... ..... ..... ... ...... .... .

\n

6 ... ... .... .. .. ... ................... .. .... ...... ....... ......... ............ ........ ...... ........... ... ... ..... .......... .... .. ...... ....... .. ... ....

\n

7 . ...... ... .... ...... ............ ......... ... ...... ... .. .... .... .... .... ... ... ... ... ....... .. .. ... ... .... .. .. ... ...... ...... .... ..... ... ... ...... ... ...

\n

8 .... ... ... .. ... .. ... ........ .. ....... ......... ........ .......... .... ........... .. ... ... .. .... ....... ...... ...... .... ........ ....... .... ....... ... .....

\n

9 ..... ... ... ....... ... ... ... .. ........ ..... ......... ... ...... ..... ......... .... ... .. .. ... ...... ...... ....... ... ... ... ...... ..... .. ........... ..... ... ..

\n

10 . ........ ... ........ .. .. ... .... ... ... ... .. ....... .... ..... ... ...... .. ... ... ... ...... ... .... ..... .... ........ ....... ... .. .... ... .... ... .. ...... ....... .

\n

Wniosek przyjął i sprawdził: rok miesiąc dzień ( imię, nazwisko i stanowisko służbowe) ~patrz : Pouczenie - str. 4 - Dziennik Ustaw Nr 1 81- Poz. 1 strona 4 ADNOTACJE URZĘDOWE'\"

\n

D.

\n

Wypełnia organ rozpatrujący wniosek Nr systemowy osoby:

\n

Nr systemowy wniosku: l. Rodzaj decyzji:

\n
2.Liczba osób objętych decyzją:
\n
3.Data, nazwisko, imię, stanowisko służbowe, podpis osoby wydającej decyzję :
\n

I/I 4. Data wydania dokumentu podróży rok I/I 5. Data ważności dokumentu podróży rok I/I miesiąc dzień I/I miesiąc dzień 6. Seria i numer wydanego dokumentu podróży:

\n
7.Data i podpis osoby odbierającej dokument podróży:
\n

I/I rok I/I mIesiąc dzień (podpis) Miejsce na zamieszczenie dowodu uiszczenia opłaty za wydanie dokumentu podróży lub adnotacja o odstąpieniu od pobrania tej opłaty PQuczenie l)

\n

2)

\n

3)

\n

4)

\n
5)Należy udzielić odpowiedzi na każde pytanie. W przypadku nieudzielania niezbędnych odpowiedzi wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.
\n

Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.

\n

Punkty A, B i C wypełnia wnioskodawca, punkt D wypełnia organ przyjmujący wniosek.

\n

W rubryce \"płeć\" wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety.

\n

Rubryka \"narodowość\" - w zależności od uznania wnioskodawcy - może pozostać me wypełniona.

\n

Dziennik Ustaw Nr 1 - 82- Poz. 1 WZÓR WNIOSKU O WYDANIE TYMCZASOWEGO DOKUMENTU PODRÓŻY Załącznik nr 17 strona 1 I/I (Pieczęć organu przyjmującego wniosek) rok I/I miesiąc dziell (Miejsce i data złożenia wniosku) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na str. 4.

\n

Wniosek wypełnia się w języku polskim.

\n

WNIOSEK O wydanie tymczasowego dokumentu podróży Fotografia do ................................................................................................... . (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) Wypełnia wnioskodawca* A.

\n

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA l. Nazwisko:

\n

L--LI-.LI--L.---L...-.l..--L--l.--1_'---L---'---'--...I.-..-'---'----'---'------'-----'-_ 2. Imię (imiona):

\n
3.Imię ojca:
\n

I I 4. Imię matki:

\n

I/I 5. Data urodzenia: rok miesiąc 6. Płeć:* U dzień 7. Miej sce urodzenia:

\n

L-LI----LI-.L--L.---L...-.l..--L--l.--1'---'---L---'---'--....l.--'---'-----'---'------'----.J 8. Kraj urodzenia (nazwa państwa):

\n

L - L - L I----L-----L--L-----L-----1-----1-----.JL-L-L-.L.-...L..-....l.----L--'-----'----L----L----.J 9. Narodowość*:

\n
10.Obywatelstwo:
\n
11.Rysopis:
\n

Wzrost:

\n

Kolor oczu:

\n

Znaki szczególne: * patrz: Pouczenie - str. 4 Dziennik Ustaw Nr 1 - 83- Poz. 1 strona 2 B.

\n

DZIECI I INNE OSOBY ZNAJDUJĄCE SIĘ POD OPIEK.Ą*: (podlegające wpisowi do tymczasowego dokumentu podróży) Imię i nazwisko Lp.

\n

Płeć Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa 1 2 3.

\n

4 5 6 7 C.

\n

UZASADNIENIE WNIOSKU* Proszę o wydanie tymczasowego dokumentu podróży na podstawie art 29 lub art. 30 ustawy z dnia 25 czerwca 1997r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 114, poz. 739).

\n

Oświadczam, że uzyskanie przeze mnie nowego dokumentu paszportowego nie jest możliwe.

\n

Oświadczenie o okolicznościach, dniu i miejscu utraty lub zniszczenia dokumentu paszportowego . lub dokumentu podróży :

\n

Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § l kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r., z którego wynika, że \"Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.\"

\n

Data i podpis składającego wniosek:

\n

I/I rok I/ I miesiąc dzień Dziennik Ustaw Nr 1 - 84- Poz. 1 strona 3 * patrz: Pouczenie - str. 4 Miejsce na znak opłaty skarbowej za podanie i załączniki (wkleja organ) Załączniki do podania: (załącza wnioskodawca) l ...................................... ..... .. ...... ..... ............ .. ..... ..... .. ...... ... ....... .. ......... .... ............................ .. ...... .

\n

2 . ................ ... ............... .......................................... ......... ........ ......... .. ... ..... ..... ..... ...... .......... .... ...... .

\n

3 ........................................................ ............. ........... .................. ............ ......... .. ..... .. .. ............. ...... .

\n

4 ... ........... .. ................... ................................ ...... .................................................................. ... .... ... .

\n

5 ...... .... .... ... .. .............. .... ...... ...................................................... .... .... ........... ..... ....... .. ..... .. .. ........ ...

\n

6 .............. .. ...... ... ....... ....... .. .. ............... ............. ................. .. ........ ............ ........ .. .......... ... ................ .

\n

7 ...... ....... ...... .... .. ... ....... .... ....... ...... ... ...................... .... ..... ...... .. .... ......... ...... .... ........ .... ..... ............... .

\n

8 ...................... ................. ...................... ..... ..... ... ..... ... ......... ..... .............................................. .. ..... .

\n

9 ............ .. ........ ............... .......... ....... ................... ... .................................................. .... ........ ..... .. .. ...

\n

10 ................................... ............ ... ..... ... .... ... ............ ........ .. ...... ............... ... .... .. .. ... ...... ....... .... ... .. ... . .

\n

Wniosek przyjął i sprawdził : rok miesiąc dzień (imię, nazwisko i stanowisko służbowe) * patrz: Pouczenie - str. 4 - Dziennik Ustaw Nr 1 85- Poz. 1 strona 4 D.

\n

ADNOTACJE URZĘDOWE* Wypełnia organ ro'>'')atrujący wniosek Nr systemowy osoby:

\n

Nr systemowy wniosku:

\n
1.Rodzaj decyzji:
\n
2.Liczba osób objętych decyzją:
\n
3.Data, nazwisko, imię, stanowisko służbowe, podpis osoby wydającej decyzję:
\n

I/ I 4. Data wydania tymczasowego dokumentu podróży 5. Data ważności tymczasowego dokumentu podróży: / miesiąc rok / / rok dzień mIcsiąc dzicI1 6. Seria i numer wydanego tymczasowego dokumentu podróży:

\n
7.Data i podpis osoby odbierającej tymczasowy dokument podróży: seria rok numer miesiąc dziell ~ podpis) MieJsce na zamieszczenie dowodu ui szczeniil opłaty za wydanie tymczasowego dokumentu podróży lub adnotacja o odstąpieniu od pobrania tej opłaty Pouczenie l)
\n

2)

\n

3)

\n

4)

\n
5)Należy udzielić _:!powicdzi n;l każde pytanie. W przypadku nieudzielenia niczbQdnych odpowiedzi wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.
\n

Kwestionariusz należy wypełnić czytełnie rlrukowanymi literami.

\n

Punkty A, B i C wypełnia wnioskodawca, punkt D wypełnia organ przyjmujący \"vniosek.

\n

W rubryce \"płeć\" wpisać M - dla meżczyzny, K - dła kobiety.

\n

Rubryka .,narodowość\" - w załeznoscl od uznania wnioskodawcy - może pozostać nie wypełniona. - Dziennik Ustaw Nr 1 86- Poz. 1 Załącznik nr 18 WZÓR DOKUMENTU PODRÓŻY POUCZENIE 1. HI czasie pobytu za grallicq, wszelkie zmla\"ny I uzupełnienia wpisów w dokumencie podróży mogq b.vć dokonywane wyłqcznie przez polskie przedstawicielstwo dyplomatyane lub polski urzC/d konsu- lam.lI· 2. O u/racie lub znalezieniu dokumentu podróży w kraju należy powiadomić or.ąan, który go wydal lub najbliższą jednostkę Policji, a za granicą najbliższe polskie przedstawicielstwo dyplomatyczne lub polski urzqd konsularny.

\n

RZECZPOSPOLITA POLSKA nOJ] bCKAJI PECnYEJU1KA REPUBLIQUE DE POL~ DOKU~NT PODRÓŻY ny TIT ~ERIA DP fi ,D.OKYMEHT DE VOYAGE NR 000000 Dokument pOdr6iy zawiera 32 strony B l/aCmORU/t.A1 oOI<Y\"\"l/me 32 lIy/llepolallllble cmpUł/Ul/b' c. IiII\"fl du voy/lgc conl/enl 32 pogos oN CD Zmian.!/ i RYSOPIS upe/nienia wpisów dokonanych na stronie 4, npI1METhJ , SIGNALEMENT li iJonom.ellUH K Dnu/em/iaM /la CmpallUl{e 4.

\n

U JM tli I ::l ::l A C en eJ mdicotlonx C(unlJlementaires a la poge 4.

\n

Ol ~ wzrost poem .. .... ............ , ......... .. taJlle Z ..... oczy ZJID3Q . a c O C Jleux 'z znaki szczególne oeo6b1e npUMEmb' .

\n

O O .flgnes pa\"Icullers O O O O O O Podpis posiadacza [JoÓnueb 8JIOÓeJlblJll óOKyMeHma Signalure du lilulaire u, 00 -...I Dzieci towarzyszące llelllll COnp060:J/{'oaIOIlllle 6,w oe,1bLla oOlly.lfewll a ł.'\"fa nts accompagmUltle tilu ll1;rc Dokument podróży jest ważny na kraje; flyme80Li oOKy~,el,m oeUcm8umeJ/eli lIa CJleoylOf/{ue cmpaHbl:

\n

Ce li/re de /JOyage eSI valable paur les pays sU;l}onll: na okres do: epoKOM no: jusqu'au' ł '1i!tUliSkO Rok urodz(!1Jia r oi! po:>/Coell llJł l'lIom el nom /)dtl' <fI! nai.\" S01IC~ \" fPfl.HWIIlJł PIeC [J0.1 .-;\"\"Xl' \" \"'\" , ł '....J mpo J~ T -o O N -- 88- Dziennik Ustaw Nr 1 • {'rsus o SE RIA DP NR 000000 7 u'izy l';sas 6 113 bf o SG RL\\ DP \\R 8 000000 Uwaga dl dłącZl1lKa nr 18 : strony 10,12,14,16 i 17-31 jak str. 8; strony 11,13 i 15 jak str. 9. _ L.

\n

I Załącznik nr 19 o N

\n
(1)::J ::J r;- e ... ,Ul WZÓR TYMCZASOWEGO DOKUMENTU PODRÓŻY Ol ~ Z WIZY / VISAS WIZY / VISAS RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND TYMCZASOWY DOKUMENT PODRÓŻY ProvisionaI Travel Document RT 000000 POUCZENIE In str ucOn \\I' przypadku UTra ty t}mczasow,go doll/mentu podral)' pOJtodacz zobowlqzany JW zQwwd om/ć o H'rn Mo terminie Iruch dni orKan, który 'ł\"dal ltll dokumtnt Dra: pj)f , rJę.
\n

II' przypudku od:)'skanlU utracunego tvmc:aJow.go dokumentu podróz)' pllS/adac:

\n

Posiadacz niniejszego dokumentu ilU' jesl ohywatelem polskim Tymczu\\'owy dukumen l podróz)' Jl!S( h.'tltny flO U'szy~(klf..' k.rnJf! n~lUla WInIell nlezwłotln/t! wwwcJ omrć organ, kron' go wydał Upra wn ia do je</nuJc rOfn ego pr~ckrOC!e1Hll gromcy ptlltltwon·f!j R P AlI.\\' cale ol JOH o{ the Pro~'lSIoncJl Tro~(l DocumoH shoultJ lu' ,~po,(ed h\\' l/.'i ho/der Iv Ihe l~sulng ulIlhoril}' and Police wahln rhl/!( JIJ)l .

\n

Should the PrO\\ll5iOlla l Tra~'('1 OO( Umen l b~ rUtJ r (feJ,1ti ho/der IS oblJgcd lo Ul/urm PTO~'t~tOlJa J Tra\"ł'l DO('/I melll 1\\ l'u/ld for 011 cOIJllfrie.\\ o! lhe world ,IIe I.B/ung amhonf\\' ~,,1Jou, dela)' Tlle hoJd(>r ol (}II.\" Documt'1I' 1\\ nat CI PoIIsh ciu:cII It ell /it/es to a sillg/e crasstllg af tlte Slate border af Po /alld -u o N o N Cll ~ ~ ;:.:- C CIl ,....

\n

Ol ::!

\n

Z '\"'I WIZY lV ISAS Termin ważności I Dale of expir)'J Dzieci i inn e osoby z najduj ąc e się pod op ieką I Children and olhcr guardc:d person I Imię i;;;;;;;sko·----:Pi;ć]Rok urodzenia : Stopie;\\' pok;;wień~t:;

\n

IGiven name and surnamel : ISex l : t Year o f birtbl : IRdatlooshlpl ---------~--- ------.--------- (podpis posiadacza dokumentu) ISigna1urc of Ihe ho ldcrl -------- ---------~--.------. --~--- ---- ---:.----~--- ---..;...-------- ---- ----------;.....-----i------:-------Nazwisko ....... ..................................... ............................... .. .... .. i _ _ _ _________ ~ Imię I Imiona I IGlven name(s)/ .. .. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ --t--_--I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ISurname/ Podstawa wydania : ar! 29 lub arl .30 u:s,tawy 'Z dnu 15 curwa 1997 r o cudzoziemcach (Oz UNr 114, poz 739 ) ILegil grounds/ Art.29 Ot atL30 o( ahe AheM AC! ot 25 JUIlof' . 1997 Oz U .Nr 114 rUl1 7391 Imiona rodziców .... ................................ .... ..... .

\n

IParenl 's given nomesl Obywatelstwo I Kraj pochodzenia .... .. . .. .......... .................... .

\n

Data i miejsce wydania .............. .......... . / Dale and place ot iss uel ICillzenshipJCountry or onginl Płeć ... ... ........... .... .......... .. .... ............................ .. ............ .. .. .

\n

ISex!

\n

Organ wydający dokument Wzrost /lIeighl / Jlssumg Authorily l m.p.

\n

Kolor oczu .. ... ... ... ..... ... ...... .. ... .. .. ... .. ....... .. .. ..... ..... ...... .. .... ....... . .. !CaJour of cycsl Imię i nazwisko, stanowisko służbowe.

\n

Znaki szczególne ...... ........ .......... .. ........... .. ....... . ................... .. ... .

\n

IPeculiaritiesl podpis osoby wydającej IName.rlrSI namc and posllion ot Ibe issuing Officiał l '\"tJ O N -91- Dziennik Ustaw Nr 1 Poz. 1 Załącznik nr 20 WZÓR WNIOSKU O WYDANIE DOKUMENTU PODRÓŻY PRZEWIDZIANEGO W KONWENCJI GENEWSKIEJ DOTYCZĄCEJ STATUSU UCHODŹCÓW, SPORZĄDZONEJ W GENEWIE DNIA 28 LIPCA 1951 R. strona 1 II I (Pieczęć organu prlyjlllującego wniosek) II I miesiąc rok dzicll (Micjsce i data zlożenia wniosku) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na str. 4. Wniosek wypełnia się w języku polskim.

\n

Fotografia WNIOSEK O wydanie dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji genewskiej dotyczącej statusu uchodźców, sporządzonej w Genewie dnia 28 lipca 1951 r. do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji Wypełnia wnioskodawca\"

\n

A.

\n

DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA l . Nazwisko:

\n
2.lmi~ (imiona) 3. Imię ojca:
\n
4.Imi~ matki :
\n

5 Data i miejsce urodzenia:

\n

1 rok 6. Pleć : * / 1 miesiąc 1 / 1 dzień Miejsce urodzenia u 7. Obywatelstwo:

\n
8.Miejsce zamieszkania na terytorium RP (dokladny adres):
\n
8.1. Województwo:
\n

8.2. M i ejscowość:

\n

8.3. Ulica:

\n

1 8.4. Nr domu :

\n

8.6. Kod pocztowy: * patrz: !'ouczenie - str. 4 8.5. Nr mieszkania:

\n

1 - 1 1 1 1 1 1 '--,-I-,-I-,--,-I-,-I--,-I--,I - Dziennik Ustaw Nr 1 92- Poz. 1 strona 2 9. Rysopis:

\n

Wzrost (w cm):

\n

Kolor oczu:

\n

Znaki szczególne:

\n

B.

\n

DZIECI I INNE OSOBY ZNAJDUJĄCE SIĘ POD OPIEKĄ*: (podlegające wpisowi do dokumentu podróży) Imię Lp.

\n

Nazwisko Miejsce i data urodzenia Płeć* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § l kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r., z którego wynika, że \"Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.\"

\n

Data i podpis składającego wniosek: rok miesiąc dzień Miejsce na znak opłaty skarbowej za podanie i załączniki (wkleja organ) Wniosek przyjął i sprawdził: ( Data, imię, nazwisko i stanowisko służbowe) * patrz: Pouczenie - str. 4 - Dziennik Ustaw Nr 1 93- Poz. 1 strona 3 C.

\n

ADNOTACJE URZĘDOWE* Wypełnia organ rozpatrujący wniosek Nr systemowy osoby:

\n

Nr systemowy wniosku: l. Seria i numer wydanego dokumentu podróży: sena numer I/I 2. Data wydania dokumentu podróży rok 3. Data ważności dokumentu podróży rok 4. Data i podpis osoby odbierającej dokument podróży: rok I/I mIeSiąC I/I I/I mIeSIąc I/I dzień dzień I/I mIeSIąc dzień (podpis) Miejsce na zamieszczenie dowodu uiszczenia opłaty za wydanie dokumentu podróży lub adnotacja o odstąpieniu od pobrania tej opłaty .. . . •.••. . ... . ..... • .• . . . ...•........ . . .. •.. . . . .....•. . .. i ...••. . . .. •.... . . ... . .. • .......•• • ...•.•..•••.• . .. .. . ••.......••..••........••••...•.......

\n

Dziennik Ustaw Nr 1 - 94- Poz. 1 strona 4 Pouczenie odpowiedzi na każde pytanie. W przypadku nieudzielenia niezbędnych odpowiedzi, wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania.

\n
2)Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.
\n
3)Punkty A i B wypełnia wnioskodawca, punkt C wypełnia organ przyjmujący wniosek.
\n
4)W rubryce \"płeć\" wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety.
\n
1)Należy udzielić Dziennik Ustaw Nr 1 - 95- Poz. 1 Załącznik nr 21 WZÓR WNIOSKU O NADANIE STATUSU UCHODŹCY W RZECZYPOSPOLlEJ POLSKIEJ strona 1 (Organ przyjmujący wniosek) (Miejsce i data zlożenia wniosku) WNIOSEK do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji o nadanie statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polsldej Fotografia Nr systemovv'y osoby:
\n

Nr systemowy wniosku:

\n

Zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 25 czerwca 1997L o cudzoziemcach (Dz. U. z 1997 L Nr 114, poz. 739) proszę o nadanie mi statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej.

\n

Oświadczam, że zostałem/zostałam pouczony/pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § I kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 f., z którego wynika, że \"Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę , podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.\" (podpis osoby skladającej wniosek) 1.

\n

Pelne nazwisko i imiona w języku ojczystym 2.

\n

Nazwisko:

\n

3.

\n

Imiona:

\n

I I I I I I 5.

\n

Imię ojca:

\n

7.

\n

Data urodzenia:

\n
6.Imic;: matki:
\n

Obywatelstwo:

\n

10.

\n

Narodowość: u LI----.l1_.LI_IL-...l..---L-l_...l...-_ 8. Miejsce UL: miesiąc rok 9.

\n
4.Pleć: dzień Ila) Dokument paszportowy (paszport):
\n

Seria i numer:

\n

Ilb) Inny dokument tożsamości:

\n

Seria i numer:

\n

Ile) Rodzaj dokumentu (dowód osobisty, prawo jazdy itp. ):

\n

LI----.l1_...L..--L_L--...l..-----L_L--.---JIL--JI_--L----L_L--...J 12.

\n

Sposób wjazdu na terytorium Polski:

\n

U U legalny nielegalny 13 .

\n

Data i miejsce przekroczenia granicy:

\n

I/I rok miesiąc dzień miejsce Dziennik Ustaw Nr 1 - 96- Poz. 1 strona 2

\n
14a)Dane współmałżonka/współmałżonki (nazwisko, imię, data urodzenia):
\n
14b)Dane dzieci małoletnich lub innych znajdujących się pod opieką (nazwisko, imię, data urodzenia, płeć):
\n

15.

\n

Proszę wskazać zasadnicze okoliczności i przyczyny, dla których ubiega się Pan/Pani w Rzeczypospolitej Polskiej:

\n
16.a) język ojczysty: ...................................................................................
\n

17.

\n

Ostatnie miejsce zamieszkania PanalPani poza granicami RP: a) Nazwa państwa : b) Miejscowość:

\n

18.

\n

Adres i miejsce zamieszkania w Polsce:

\n

Znajomość języków (w mowie, piśmie):

\n
b)inne: o nadanie statusu uchodźcy Dziennik Ustaw Nr 1 - 97- Poz. 1 strona 3 w W przypadku złożenia wniosku o nadanie statusu uchodźcy granicznej placówce kontrolnej Straży Granicznej obowiązany/obowiązana jest PanIPani do osobistego stawiennictwa w terminie 7 dni do Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Departament do Spraw Migracji i Uchodźstwa MSWiA Warszawa, ul. Koszykowa 16).
\n

Zgodnie z art. 41 § I Kodeksu postępowania admin istracyjnego obowiązany/obowiązana jest Pan/Pani do zawiadomienia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji o każdorazowej zm ianie miejsca pobytu ze wskazaniem adresu do korespondencji.

\n

Oświadczam , że zostałem pouczony o tym, iż wniosek o nadanie stat'JSU uchodźcy winien zawierać: dane osobowe informacje o kraju pochodzenia, a także wskazywać wnioskodawcy, towarzyszącego mu współmałżonka i małoletnich dzie~ ' zasadnicze okoliczności uzasadniaj ące nadane statusu uchodźcy (art. 3.;. ust. :2 ustawy o cudzoziemcach).

\n

Jednocześnie pouczony zostałem o tym , że wniosek, który nie spełnia powyższych wymagań , może zostać pozostawiony bez rozpatrzenia (art. 34 ust. 3 ustawy o cudzoziemcach). (data i podpis osoby składającej wniosek) Kwituję odbiór postanowienia o wszczęciu postępowania o nadanie statusu uchodźcy Nr... ... ..... ... ... .... ...... .... .. ... .. wydanego w dniu ............ ......... .......... ..... ......... przez....... ............. ............ ..... ............. ... ... .. ............... ...... .... ...... .. . (stanowisko służbowe, imię i nazwisko, podpis osoby wydającej postanowienie) (nazwisko i imię cudzoziemca. podpis) Kwituję odbiór pouczenia dla cudzoziemców ubiegających się o status uchodźcy w R.P. o trybie i zasadach postępowania oraz przysługujących im prawach i ciążących na nich obowiązkach. (stanowisko służbowe, imię i nazwisko, podpis osoby wydającej pouczenie) (nazwisko i imię cudzoziemca, podpis) Poniższe wypełnia organ przyjmujący wniosek 19.

\n

20.

\n

Przyjęty:

\n

Skierowany do Departamentu do Spraw Migracji i Uchodźstwa MSWiA: u U · w ramach readmisji poza readmisją U U U U tak 21.

\n

Cudzoziemiec został osadzony: nie tak U U U U

\n
c)w areszcie śledczym lub zakładzie karnym U U
\n
d)inne ....... .. .. . .. . .. ...... .. ..... . .. ........ .... .. ... ....
\n

U U

\n
a)w areszcie w cełu wydalenia tak
\n
b)w ośrodku strzeżonym tak tak tak 22. nie miejscowość nie miejscowość nie miejscowość nie miejscowość me Wydano tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca Seria i numer:
\n

23 .

\n

Ilość osób znajdujących się pod opieką wpisanych do tymczasowego zaświadczenia tożsamości: (podpis cudzoziemca) Dziennik Ustaw Nr 1 - 98- Poz. 1 strona 4 24.

\n

Adnotacje urzędowe : (Stanowisko służbowe , imię i naZ\\\\'isko, podpis osoby przyjmującej wniosek) Organ przyjmujacy wniosek zobowiązany jest do :

\n
l)wręczenia cudzoziemcowi postanowienia o wszczęciu postępowania o nadanie statusu uchodźcy ;
\n
2)przyjęcia formularza wniosku i równoczesnego wystąpienia do właściwego miejscowo Sądu Rejonowego - Wydziału Rodzinnego i Nieletnich z wnioskiem o wyznaczenie opiekuna prawnego dla osoby niezdolnej do czynności prawnej (art. 4 § l Kodeksu postępow a nia administracyjnego w przypadku deklarowania przez m ałoletniego powyżej 13 roku życ ia pozostającego bez przedstawiciela ustawowego lub opiekuna, zamiaru złożenia wniosku O nadanie statusu uchodźcy,
\n
3)niezwłocznego przesłania faksem wypełnionego wniosku o nadanie statusu uchodźcy do Departamentu do Spraw Migracji i Uchodźstwa MSWiA w Warszawie, a w przypadkach zaistnienia przesłanek skutkujących możliwością podjęcia przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji decyzji o odmowie wszczęcia postępowania o nadanie statusu uchodźcy lub decyzji o pozostawieniu wniosku bez rozpatrzenia, akta i materiały na numer 646-36-99 lub 346-09. Oryginały wniosków wraz z aktami spraw należy przesłać pocztą,
\n
4)w przypadku cudzoziemców składających wnioski i osadzonych w aresztach w celu wydalenia, w ośrodku strzeżonym , waresztach śledczych lub zakładach karnych itp. obowiązkowe stawiennictwo w Departamenie do Spraw Migracji i Uchodźstwa MSWiA przypada w ciągu 7 dni od dnia zwolnienia,
\n
5)umieszczenia w adnotacjach urzędowych informacji w szczególności: o wydaniu decyzji o odmowie wszczęcia postępowania lub decyzji o pozostawieniu wniosku bez rozpoznania, a także o wystąpieniu do właściwego miejscowo Sądu Rejonowego Wydziału Rodzinnego i Nieletnich z wnioskiem o wyznaczenie przedstawiciela dla osoby niezdolnej do czynności prawnej, oraz o okolicznosciach towarzyszących złożeniu wniosku.
\n

Uwagi dotyczące prawidłowego wypełnienia wniosku:

\n
l)małoletnich, towarzyszących składającym wniosek wpisuje się do wniosku matki lub ojca ew. jednego z opiekunów,
\n
2)punkcie 4 i 14b jako oznaczenie płci wpisać symbol \"K\" - kobieta lub symbol \" M\" - mężczyzna,
\n
3)odpowiedzi zaznaczone symbolem \"X\" , a umieszczone w odpowiednich kratkach traktowane będą jako zgodne z oświadczeniami wnioskodawcy,
\n
4)w przypadku braku dokumentu paszportowego lub jakiegokolwiek innego dokumentu tożsamości należy wpisać słowo \"brak\",
\n
5)punkt 18 oraz nadanie numeru systemowego osoby i numeru systemowego wniosku dotyczy wniosków przyjmowanych od cudzoziemców bezpośrednio przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (DMiU) ,
\n
6)wniosek powinien być wypełniony czytelnie, drukowanymi literami w języku polskim i języku obcym zrozumiałym dla cudzoziemca .
\n

Załącznik nr 22 o N CD :J :J '\"C CI) ......

\n

Ol WZÓR TYMCZASOWEGO ZASWIADCZENIA TOŻSAMOSCI CUDZOZIEMCA ~ Z \"\"' WIZY lVISAS WIZY I VISA S RZECZPOSPOLITA POLSKA TYMCZASOWE ZAŚWIADCZENIE TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA ue 0000000 POUCZENIE l~mflajowt' :aśw/odczenit! wżsllmusó Clld:QZ;tmC4 l/alfI,\" p\":t'fnoWll .....ac .!iummHfe i zabezplt'czyc prud bQdzież~. z!liszcze/III.'m IlJb zgublfl/iem.

\n

J Po podJ(ciu o5r(J{('cznej dtCYZ}1 MI ~prQwie nadani{l stlllum uchodź(\\' (ud::.oz.ielruu pvwlnien zwrócić l)'mczu.HJwt' zaiwiaJc:rfJle {(Iżsamoici cud:o:jemcu do Mi/listra Spraw Wewnęm:nych l Administracji J. Ił\" p':~plJd1w JlIra(\\: ll'/IIr-Qso\",'egQ :aświudcunia IOZfSmfJSfI cUl/wzitmca na lit), zol4iaóornii o rym fakCie ~. ,€f,\";,,;t rr:l!ch dni Millistra Spraw lVrwnę/r:nych i Admmistracji Tymczasowe zaświadczenie tożsamo.śd cudzoziemca potwierdza, że posiadacz dokumentu ubiega się o nadanie stall/SU uchodźcy w Rzeczpospolitej Polskiej [lfa: Poliq( .J $t\" pr;}'padku od:vr!oIlIQ rłtracollegQ tym(;:QSQ ....tgo :aiM.-inJr:f.'n!u (aJ:sumDSCl fud=o:iemcQ nalelr :oll.lado\"ul o t)'m ninwloCZllle Ministra Spraw lVewnęlr:n,vch i Administracji \"\"'C O N o N (!) ::J ::J '\"

\n

C .....

\n

Q) (J) ~ Z .....

\n

Termin watno4cl ...................... \" ............ \" ....................... \"\" ........... .

\n

WIZY lVISAS Termin watno4ci p,zedłu1a się do ........................ , ................... ....... ..

\n

I Termin w.tlloki przedluża ~i\\l do ....... :.......................................... .. 'Thrrn,n watnoki przodlu1a się do .................................................... . _ _ __-- _-----_ _-- _ ,_ _----_ -- DzIeci i h,ar ')Joby zaajdu.lljce się pod oplek~ ._._-._ ...... _-~ )mi~ i nazwloko (podpis posiild'''l3 doltuń1el\\tu) ------,.-..... ... . . __.-.. -·----.. - . . ----l--'. ··'r .. ····'· .. ·:··\\':.\"···· .. ······'1······· ,,,······ .. ,,···· _-~ : . --~_ Nnwisko .... ..... .. ..... .... --..--. ! Płeć : ROK urodzenia: Stopień pokrewieństwa ..... ---:-'......_.\"'- ........ ....... . ...... .... -~- -y.-------.. . I N .. - ......

\n

I; . . . --.. . ._-·----T-!-. . . ._. . . ,-..---:-.; . · .... ... .....- .......... ..... _.. ...... . . ~_·----_ -.-. .~ _-~ ~ ; .~._- __ ~-_-.- . _--,-~ ! ....... -..-.. :__ : -1 _ _ .... _ .......,.~ • ~._-_ ..... . . . . -- _---_. .. __ _t_: .. _ _ _ _ _ _ .. _ _ .....

\n

O O .. . ·, __;_ .•_ .. _,__ ...__i........... _______....... _ ,..... __ ..... ____ ..... _ ......_ .... ...i.....

\n

Imię 1III110no 1 · ~ Data j I1IltJ8~jj Ur(jd~tbI4 ,.... ,., .... ;... , .. \" .... >, ••• \"\" ............. , ... \" .. .

\n

Pnd.I:II ... Kwyd,nil: IItl, ~9 u'f_wy J' dhia 2,~ C1.CtwCa 1O'Q7 r. \"tudro,deOlI'łth (O~ tJ N, ll4, pClz119) ImIoni rodzie6w 'I ObyWĄI.~btW(l 1 r 'h KI.J poćho!;lr.eni.

\n

Dat. i miej9ce wydania .......................... ..

\n

PleC Organ wydający dokument Wzr()st m.p.

\n

Kolot tlezll Zt\\81d Nter.ególne lmj~ i nazwisko. stanowi.ko słuzbowe, podpis (lsaby wydającej -u O N Dziennik Ustaw Nr 1 - 101 - Poz. 1 Załącznik nr 23 WZÓR PIECZĘCI POŚWIADCZAJĄCEJ WYDANIE DECYZJI O WYDALENIU Podany niżej wzór stampil powinien mieścić się w prostokącie o szerokości 60 mm i wysokości 50 mm.

\n

SKALA 1:1 Na podstawie art. 52 ust.1 pkt... .. .... .. .. ustawy z dnia 25 czerwca 1997r. o cudzoziemcach (Dz.U.Nr114, poz.739) wydano decyzję Nr. ......... .. z dnia ............ . o wydaleniu z terytorium RP. (miejscowość, data) (podpis) m.p Załącznik nr 24 oN (J) :::J :::J 7<:' C ....

\n

Ul Wykaz cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany Q) ~ .,Z L.p.

\n

Imię i nazwisko Imiona rodziców i n~isko rodowe matki Data i miejsce urodzenia Pleć Obywatelstwo Dokument, w którym odnotowano wydanie decyzji o wydaleniu Miejsce zamieszkania Podstawa prawna wpisu Podstawa faktyczna wpisu Organ wnioskujący o dokonanie wpisu Termin Data wpisu obowiązywania wpisu Nwner akt osobowych Inne dane mające związek z wpisem do wykazu \"\"O O N Załącznik nr 25 oN Cll ::l ::l ;0;- C en ...... !ll ~ ( stempel nagłówkowy ) Z ~ .....

\n

REJESTR ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW WIZOWYCH I WYDANYCH W TYCH SPRAWACH DECYZJI Zawiera kart ............................................ .

\n

Założono dnia ......................................... .

\n

Zakończono dnia ..................................... . ..... o w oN CD :::J :::J Lp.

\n

Imię i nazwisko Obywatelstwo Data zlożenia (i narodowość) wniosku Rodzaj wnioskowanej wizy Rodzaj i data wydanej decyzji Liczba osób objętych decyzją Informacja o uiszcze- Sygnatura niu opIaty skarb. lub akt konsul. albo o 'odstąpieniu od jej pobrania Inne dane mające związek z wpisem do rejestru '\"

\n

C C/l Ol :?:

\n

Z ..., iJ o N Załącznik nr 26 ( stempel nagłówkowy ) .

\n

REJESTR DECYZJI O WYDALENIU ORAZ OSÓB WYDALONYCH Z RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Zawiera kart ............................................ . \"

\n

Założono dnia ......................................... .

\n

Zakończono .dnia ..................................... . .. \"\"tJ o N -' oN CD ::::I ::::I Lp.

\n

Imię i nazwisko Obywatelstwo Dokument, w którym odnotowano wydanie decyzji o wydaleniu Organ wnioskujący Rodzaj i data wydanej decyzji Liczba osób objętych decyzją ~ Data wykonania wydalenia Sygnatura akt Inne dane mające związek z wpisem do rejestru C ClI .-+ Q) ~ z • • ..... o O'l .....

\n

Załącznik nr 27 ( stempel nagłówkowy ) REJESTR ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA ZAMIESZKANIE NA CZAS OZNACZONY I WYDANYCH W TYCH SPRAWACH DECYZJI Zawiera kart ............................................ . t Założono dnia ......................................... .

\n

Zakończono dnia ..................................... . o N CD ::J ::J 7':\"

\n

Obywatelstwo Lp.

\n

Data zlożenia Imię i nazwisko (i narodowość) wniosku Rodzaj i data wydanej decyzji Liczba osób objętych decyzją Informacja o uiszczeniu opIaty za wydanie karty czasowego pobytu lub zwolnieniu od jej pobrania Sygnatura akt Dane dotycżące wydania karty czasowego pobytu Informacja o utracie lub wymianie karty czasowego pobytu C C/l .....

\n

Q) ~ z ~ o (Xl \"'tJ o N Załącznik nr 28 o N C1> :::I :::I '\"

\n

C !II .-+ Q) :E z .... ( stempel nagłówkowy ) .....

\n

REJESTR ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA OSIEDLENIE SIĘ I WYDANYCH W TYCH SPRAWACH DECYZJI Zawiera kart ............................................ .

\n

Założono dnia ......................................... .

\n

Zakończono dnia ..................................... . iJ oN ..... o N ('O ::J ::J Obywatelstwo Lp.

\n

Data złożenia Imię i nazwisko (i narodowość) wniosku Rodzaj i data wydanej decyzji Liczba osób objętych decyzją Informacja Informacja Sygnatura Dane dotyczące wydania akt o uiszczeniu o opłaty za wykarty stałego pobytu utracie lub danie karty wymianie stałego oby tu karty stałego pobytu lub zwolnieniu od jej pobrania \"

\n

C .....

\n

ID :E Ul Z ..., --' o \"\"1J o N Załącznik nr 29 oN CD ~ ~ 7' C ....

\n

Dl CJ) ~ Z ( stempel nagłówkowy ) ..... .....

\n

REJESTR ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW O NADANIE STATUSU UCHODŹCY I WYDANYCH W TYCH SPRAWACH DECYZJI I POSTANOWIEŃ Zawiera kart ............................................ .

\n

Założono dnia ......................................... .

\n

Zakończono dnia .................................... .. \"\"O o .....

\n

N Obywatelstwo Lp.

\n

Imię i nazwisko Data zlożenia (i narodowość) wniosku Rodzaj i data wydanej decyzji Liczba osób Sygnatura akt Informacja o wydaniu tymczasowego Informacja o wydaniu dokumentu zaświadczenia podróży objętych tożsamości decyzją cudzoziemca, jego zwrocie lub utracie przewidzianego w Konwencji genewskiej Informacja o udzieleniu zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony i o wydanej karcie czasowego pobytu z ..., \"'U o !'\" .....

\n

Załącznik nr 30 o !:::!.

\n

CD ::::I ::::I \"C .....

\n

ClI Dl ~ ..,Z ..... ( stempel nagłówkowy ) REJESTR ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW O NADANIE STATUSU UCHODŹCY I WYDANYCH W TYCH SPRAWACH DECYZJI I POSTANOWIEŃ Zawiera kart ............................................ .

\n

Założono dnia ......................................... .

\n

Zakończono dnia ..................................... . \"'1J o N .....

\n

Obywatelstwo Lp.

\n

Data zlożenia Imię i nazwisko (i narodowość) wniosku Rodzaj i data wydanych postanowień i decyzji, o których mowa wart. 36 ust. 3 ustawy Liczba osób objętych decyz.ią Sygnatura akt Informacja o wydaniu tymczasowego zaświadczenia tożsamości cudzoziemca, jego zwrocie lub utracie ...z ..... ..... -ł'>o \\J oN Załącznik nr 31 o N CD ::::l ::::l \"C (J) ......

\n

Q) ( stempel nagłówkowy ) ~ z ..... ~ REJESTR ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW O UDZIELENIE AZYLU I WYDANYCH W TYCH SPRAWACH DECYZJI Zawiera kart ............................................ .

\n

Założono dnia ........................................ ..

\n

Zakończono dnia .................................... ..

\n

Imię i nazwisko Obywatelstwo Lp.

\n

Data zlożenia (i narodowość) wniosku Rodzaj i data wydanej decyz.ii Liczba osób objętych decyz.ią Informacja o uiszczeniu opłaty za wydanie karty stałego pobytu lub zwolnieniu od jej pobrania Sygnatura akt Dane dotyczące wydania zezwolenia na osiedlenie się Dane dotyczące karty stałego pobytu z ..., ..... iJ oN Załącznik nr 32 CI N CD ~ ~ \"c en Q) ~ Z \"'\" ..... ( stempel nagłówkowy ) EWIDENCJA ZAPROSZEŃ ..... ..... -..J Zawiera kart ............................................ .

\n

Założono dnia ......................................... .

\n

Zakończono dnia ..................................... . o ~.

\n

Cll ::J ::J ~ Lp.

\n

Imię i nazwisko osoby zapraszanej Imię i nazwisko osoby Obywatelstwo osoby zapraszającej lub nazwa Obywatelstwo osoby za~raszane.i instytu_c.ii zapraszaiące.i zapraszającej Adres osoby zapraszającej lub instytucji zapraszającej C CIl ......

\n

CI) :E .,Z .....

\n

CXl \"\"tl o N ..... oN co :J :J r;- Określenie Termin czasu pobytu wRP ważności zaproszenia Data wpisu do ewidencji Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby dokonującej wpisu Numer formularza zaproszenia ...

\n

Inne dane een mające związek Ol z wpisem do ewidencji r-+ ~ Z .... ..... ..... (O \"\"C o N

", "next": 0}