{"html": "
e)liczbę błędów, oddzielnie dla każdej kategorii prawa jazdy oraz dla testu zasadniczego i specjalistycznego lub jednego z nich, odpowiednio do zakresu egzaminu, pozytywny lub negatywny wynik egzaminu - oddzielnie dla każdej kategorii prawa jazdy. n
\n

§ 71. Zakres egzaminu teoretycznego, dopuszczalną liczbę błędów oraz czas jego trwania dla osób

\n

ubiegających się o prawo jazdy lub podlegających sprawdzeniu kwalifikacji w tym zakresie określa tabela 1.

\n

Poz.

\n

1 1 2 3 4 5 Kategoria prawa jazdy 2 B lub B1 A, A11ub T C, C1, D lub D1 Troleibusowa M Zakres pytań w teście zasadniczym Zakres pytań w teście specjalistycznym Dopuszczalna liczba błędów w teście zasadniczym Dopuszczalna liczba błędów w teście specjalistycznym 3 1 -18 1 -12 1 -12') 1 -12 1 -12 4 5 2 6 - - Łączna dopuszczalna liczba błędów 7 2 2 1- 6 1 -18 1- 6\"1 - - 2\"1 2 - - - 2 - 2 - - ObjaŚnienia : ') Dotyczy osób nie posiadających prawa jazdy kategorii B. \", Dotyczy testu specjalistycznego dla kategorii D prawa jazdy.

\n

Tabela 1 Czas trwania egzaminu wmin.

\n

8 25 25 25, 40') 25 15 Dziennik Ustaw Nr 72 - 2828 - Poz. 462 2. Osoba może przystąpić do egzaminu teoretycznego w zakresie więcej niż jednej z kategorii prawa jazdy określonych w:

\n
1)poz. 1 i 2 tabeli 1 i wtedy czas egzaminu przedłuża się o 10 min dla każdej dodatkowej kategorii prawa jazdy ,
\n
2)poz. 3 tabeli 1 i wtedy czas egzaminu przedłuża się o 25 min dla każdej dodatkowej kategorii prawa jazdy.
\n
3.Zakres egzaminu teoretycznego, dopuszczalna liczba błędów oraz czas jego trwania dla osób ubiegających się o pozwolenie lub podlegających sprawdzeniu kwalifikacji w tym zaKresie odpowiadają wielkościom określonym w poz. 1 tabeli 1.
\n
4.Wynik egzaminu teoretycznego uznaje się za pozytywny, jeżeli na pytania objęte zakresem egzaminu osoba udzieliła nie więcej błędnych odpowiedzi niż określono w tabeli 1.
\n

§ 81. Przed rozpoczęciem egzaminu teoretycznego egzaminator

\n
1)sprawdza tożsamość osób przystępujących do egzaminu oraz zgodność danych personalnych z listą, o której mowa w § 2 ust. 3 pkt 1 litera b),
\n
2)wydaje osobom egzaminowanym przygotowane przez ośrodek egzaminowania druki arkuszy odpowiedzi, jeżeli egzamin prowadzony jest w formie pisemnego testu lub w formie ustnej; nie dotyczy osób posiadających orzeczenie lekarskie z adnotacją o istnieniu dysfunkcji uniemożliwiającej poprawne pisanie,
\n
3)wyjaśnia szczegółowe zasady egzaminu, podając:
\n
a)sposób wypełnienia arkusza odpowiedzi, jeżeli egzamin jest prowadzony z jego użyciem,
\n
b)zakres, formę i czas trwania egzaminu,
\n
c)sposób udzielania odpowiedzi i dokonywania poprawek,
\n
d)kryteria oceny egzaminu,
\n
e)informację o zakazie posługiwania się wszelkimi pomocami bądź opuszczania sali bez zgody egzaminatora pod groźbą przerwania egzaminu i uzyskania wyniku negatywnego,
\n
4)upewnia się o zrozumieniu zasad egzaminu, o których mowa w pkt 3.
\n
2.Po wykonaniu czynności, o których mowa w ust. 1, egzaminator:
\n
1)um9żliwia osobie wybranie systemem losowym odpowiedniego testu i podaje czas rozpoczęcia oraz zakończenia egzaminu, jeżeli jest on przeprowadzany w formie pisemnego testu lub ustnej,
\n
2)uruchamia komputerowe urządzenie egzaminacyjne, jeżeli egzamin przeprowadzany jest z jego wykorzystaniem.
\n
3.Po zakończeniu egzaminu teoretycznego:
\n
1)osoba egzaminowana zwraca egzaminatorowi otrzymany test oraz arkusz odpowiedzi,
\n
2)egzaminator:
\n
a)sprawdza poprawność wypełnienia zwróconych przez osoby egzaminowane arkuszy odpowiedzi oraz poprawność udzielonych odpowiedzi,
\n
b)wpisuje do arkuszy, o których mowa w literze a): -liczbę popełnionych błędów,
\n
-wynik egzaminu dla każdej kategorii prawa jazdy, objętej zakresem egzaminu, oraz potwierdza go podpisem i pieczątką,
\n
c)sprawdza poprawność wydruku wyników egzaminu, jeżeli egzamin był przeprowadzany z wykorzystaniem komputerowego urządzenia egzaminacyjnego,
\n
d)ogłasza osobom egzaminowanym wynik egzaminu (pozytywny lub negatywny) oraz podaje liczbę popełnionych błędów - oddzielnie dla każdej kategorii prawa jazdy objętej zakresem egzaminu,
\n
e)wpisuje wyniki egzaminu do listy, o której mowa w § 2 ust. 3 pkt 1 litera b).
\n
8.Ośrodek egzaminowania przechowuje arkusze odpowiedzi lub wydruki wyników egzaminu, o których mowa w ust. 3 pkt 2 litera c), przez okres co najmniej 30 dni.
\n

Dziennik Ustaw Nr 72 - Poz. 462 2829 - Zasady przeprowadzania egzaminu praktycznego

\n

§ 91. Egzamin praktyczny polega na

\n
1)wykonaniu na placu manewrowym zadań określonych :
\n
a)w tabeli 2 - zgodnie z techniką kierowania pojazdem i kryteriami określonymi w tabeli 3, jeżeli osoba jest egzaminowana w zakresie jednej z kategorii prawa jazdy,
\n
b)w tabeli 4 - zgodnie z techniką kierowania pojazdem i kryteriami określonymi w tabeli 5, jeżeli osoba jest egzaminowana w zakresie pozwolenia,
\n
2)wykonaniu w ruchu drogowym programu egzaminacyjnego:
\n
a)obejmującego , z zastrzeżeniem ust. 2 i 3, co najmniej zadania określone w tabeli 6 - zgodnie z przepisami ruchu drogowego i techniką kierowania pojazdem,
\n
b)w czasie nie mniejszym niż określono w tabeli 7.
\n

Tabela 2 Paz.

\n

Zadania egzaminacyjne 1 2 1 Przygotowanie do jazdy i ruszenie z miejsca 2 3 4 Jazda pasem ruchu do przodu i tyłu') 5 Parkowanie równoległe (wjazd tyłem - wyjazd przodem) 6 Zawracanie 7 Ruszanie z miejsca do przodu na wzniesieniu Slalom Gazda po łukach w kształcie cyfry 8 i pomiędzy 5 pacho/kamil 8 Parkowanie skośne (wjazd przodem - wyjazd tyłem) Parkowanie prostopadłe (wjazd tyłem - wyjazd przodem) Objaśnienia : ') W zakresie prawa jazdy kategorii trolejbusowej dotyczy tylko jazdy do przodu.

\n

Kategorie prawa jazdy 3 wszystkie S, S1 , C, C1 ,D, D1 , T,M, S+E, C+E, C1 +E, D+E, D1 +E, trolejbusowa S,S1 , C, C1 , D, D1,T, M, S+E, C+E, C1+E, D+E, D1 +E S,S1,C,C1,D, D1 ,T, M,S+E,C+E, C1+E,D+E, D1+E S, S1 , C, C1, D, D1, M,trolejbusowa S, S1 , C, C1 , M A,A1 ,S, S1 , C, C1 , D, D1 ,T, M, S+E, C+E, C1 +E, D+E, D1+E A,A1 - Dziennik Ustaw Nr 72 Poz. 462 2830- Tabela 3 Poz.

\n

Pozycja zadania z tabeli 2 1 2 1 1 2 2 3 3,4 4 5 Kryteria 3

\n
-właściwe ustawienie lusterek i fotela,
\n
-zapięcie pasów bezpieczeństwa Ueieli pojazd jest w nie wyposażony),
\n
-sprawdzenie stanu lampek kontrolnych pojazdu,
\n
-upewnienie się o możliwości jazdy,
\n
-pły:me ruszenie,
\n
-dla kategorii B, B1, M, C, C1, D1 - płynna jazda pasem ruchu do przodu i tyłu,
\n
-dla kategorii D, T, B+E, C+E, C1 +E, D+E, D1 +E, trolejbusowej:
\n
-płynna jazda do przodu pasem ruchu,
\n
-cofanie z możliwością zatrzymania i ponowienia jazdy do przodu, w czasie nie dłuższym niż 5 min,
\n
-nienajeżdżanie na linie ograniczające pas,
\n
-zatrzymanie pojazdu przed końcem i początkiem pasa w odległości nie większej niż 0,4 m od linii zatrzymania,
\n
-właściwe sygnalizowanie zamiaru zmiany kierunku jazdy,
\n
-płynne wykonanie parkowania,
\n
-pozycja pojazdu na stanowisku:
\n
-w środku stanowiska,
\n
-równolegle do bocznych linii,
\n
-właściwe sygnalizowanie zamiaru zmiany kierunku jazdy,
\n
-płynne wykonanie parkowania,
\n
-pozycja pojazdu na stanowisku:
\n
-równolegle do krawężnika,
\n
-nie dalej niż 0,3 m od krawężnika, 5 6
\n
-właściwe sygnalizowanie zamiaru zmiany kierunku jazdy,
\n
-sposób zawracania:
\n
-nie więcej niż 3 zmiany kierunku jazdy,
\n
-nienajeżdżanie na krawężniki, 6 7 przy ruszaniu pojazd nie powinien cofnąć się więcej niż 0,2 m, a silnik nie powinien zgasnąć 7 8
\n
-5-krotny przejazd po łukach w kształcie cyfry 8 i 2-krotny przejazd pomiędzy 5 pachołkami bez podpierania się nogami, najeżdżania na linie, potrącania pachołków,
\n
-upewnianie się o możliwości skręcenia.
\n

Tabela 4 Poz.

\n

Zadania egzaminacyjne 1 2 1 Przygotowanie do jazdy i ruszenie z miejsca 2 Jazda do przodu i tyłu po prostej i łuku 3 Dojazd do zwrotnicy i ustawienie jej na pożądany kierunek oraz przejazd 4 Dojazd do stojącego wagonu i ich połączenie mechaniczne oraz elektryczne 5 Przejazd wagonem wieloczłonowym lub składem co najmniej 2-wagonowym 6 Jazda awaryjna jednym wagonem lub przy wykorzystaniu jednej z grup silników 7 8 Przejazd przez myjnię wagonów Wjazd na stanowisko postojowe Dziennik Ustaw Nr 72 - 2831 - Poz, 462 Tabela 5 Poz, 1 Pozycja zadania ztabeli 4 2 Kryteria 3

\n
-właściwe ustawienie fotela i lusterek,
\n
-sprawdzenie:
\n
-połączenia wagonów,
\n
-działania hamulców, pantografu, przetwornicy, piasecznic, oświetlenia wagonu ,
\n
-mechanizmu otwierania i zamykania drzwi wagonów,
\n
-upewnienie się o możliwości jazdy,
\n
-płynne ruszenie, płynna jazda do przodu i tyłu, zatrzymanie wagonu w określonych miejscach, 1 1 2 2 3 3
\n
-zatrzymanie wagonu przed zwrotnicą w odległości nie mniejszej niż 0,5 m,
\n
-właściwe ustawienie zwrotnicy i odpowiedni najazd na iglicę zwrotnicy, 4 4
\n
-dojazd do stojącego wagonu na odległość nie większą niż 0,1 m,
\n
-właściwe połączenie wagonów, 5,6
\n
-płynna jazda, przejazd pod izolatorem sekcyjnym,
\n
-właściwa kolejność wykonywania czynności umożliwiających:
\n
-j azdę jednym sprawnym wagonem,
\n
-przy wykorzystaniu jednej z grup silników, 7,8
\n
-właściwe przygotowanie wagonu do przejazdu przez myjnię oraz utrzymanie odpowiedniej prędkości przejazdu przez nią,
\n
-zatrzymanie wagonu w odpowiednim miejscu na stanowisku postojowym oraz jego zabezpieczenie na okres postoju, 5 6 Tabela 6 Poz, Zadania egzaminacyjne 1 2 1 2 3 4
\n
-wjazd na drogę z obiektu przydrożnego ,
\n
-jazda drogami dwukierunkowymi jedno i dwujezdniowymi:
\n
-o różnej liczbie wyznaczonych i nie wyznaczonych pasów ruchu,
\n
-posiadającymi odcinki proste i łuki , wzniesienia i spadki, obniżone i podwyższone dopuszczalne prędkości,
\n
-jazda drogami jednokierunkowymi o różnej liczbie wyznaczonych i nie wyznaczonych pasów ruchu,
\n
-przejazd przez skrzyżowania :
\n
-równorzędne (trzy i czterowlotowe),
\n
-oznakowane znakami ustalającymi pierwszeństwo przejazdu (znak A 7, B 20, D 1 oraz w połączeniu z tabliczkami H15aib),
\n
-z sygnalizacją świetlną,
\n
-na których ruch odbywa się wokół wyspy,
\n
-dwupoziomowe (wjazd i zjazd) '), 5
\n
-przejazd przez przejścia dla pieszych, 6
\n
-przejazd przez torowisko tramwajowe\") i kolejowe') oraz obok przystanku tramwajowego\") i autobusowego, 7
\n
-wykonanie manewrów:
\n
-wyprzedzania, omijania, wymijania,
\n
-zmiany pasa ruchu i kierunku jazdy w lewo, prawo oraz zawracania ') Dotyczy miast posiadających przejazd kolejowy lub skrzyżowan ie dwupoziomowe, położone w odległości nie większej niż 2,5 km od placu manewrowego. \") Dotyczy miast z komuni kacją tramwajową. - Dziennik Ustaw Nr 72 Poz. 462 2832 Tabela 7 Poz.
\n

Rodzaj uprawnień Czas trwania jazdy w ruchu drogowym [min] 1 2 3 1 2 Prawo jazdy kategorii:

\n

A, A1 , B1 , T, M 15 B, C,C1 , 0, 01 , B+E 25 C+E, O+E, 01 +E, C1 +E, trolejbusowej 30 Pozwolenie 35 2. Osoby egzaminowane w zakresie pozwolenia i prawa jazdy kategorii trolejbusowej wykonują możliwe do zrealizowania ze względu na położenie torowiska i sieci trakcyjnej zadania określone w tabeli 6.

\n
3.Trasę egzaminacyjną:
\n
1)należy tak dobrać , aby natężenie ruchu ( w godzinach szczytu) na elementach drogi określonych w poz. 1 - 6 tabeli 6 nie było mniejsze niż 400 pojazdów/h na jeden pas ruchu; nie dotyczy egzaminów prowadzonych w zakresie prawa jazdy kategorii T i trolejbusowej,
\n
2)na której prowadzony jest egzamin w zakresie prawa jazdy kategorii A, A1, B1, T lub M określa ośrodek egzaminowania w porozumieniu z wojewodą; plan z przebiegiem tych tras wywiesza się w ogólnie dostępnym miejscu ośrodka egzaminowania.
\n

§ 10Przed rozpoczęciem egzaminu praktycznego egzaminator

\n
1)sprawdza tożsamość osób przystępujących do egzaminu oraz zgodność danych personalnych z listą, o której mowa w § 2 ust. 3 pkt 1 litera b),
\n
2)upewnia się o zrozumieniu zasad przeprowadzania tego egzaminu.
\n

§ 11Podczas egzaminu praktycznego

\n
1)w pojeździe egzaminacyjnym, z zastrzeżeniem pkt 3, może przebywać:
\n
a)tylko jedna osoba egzaminowana,
\n
b)egzaminator, który ocenia wykonanie zadań egzaminacyjnych, zajmując miejsce obok osoby egzaminowanej lub w pobliżu pojazdu, jeżeli egzamin prowadzony jest na placu manewrowym,
\n
c)osoba, o której mowa w § 19 ust. 1 rozporządzenia ,
\n
2)na placu manewrowym zadania egzaminacyjne powinny być wykonywane w kolejności określonej w tabeli 2 lub 4,
\n
3)w ruchu drogowym, w zakresie prawa jazdy kategorii A, A1 lub B1, egzaminator ocenia wykonanie zadań egzaminacyjnych z innego pojazdu egzaminacyjnego, jadącego za osobą egzaminowaną, mając zapewn i oną możliwość porozumiewania się z nią drogą radiową,
\n
4)egzaminator przekazuje osobie egzaminowanej polecenia dotyczące kierunku jazdy lub wykonania określonego zadania egzaminacyjnego; polecenia te nie mogą być sprzeczne z obowiązującymi na drodze zasadami ruchu bądź stwarzać możliwość zagrożenia jego bezpieczeństwa.
\n

§ 121. Osoba egzaminowana uzyskuje

\n
1)pozytywny wynik egzaminu praktycznego, jeżeli poprawnie wykonała zadania, o których mowa w § 9,
\n
2)negatywny wynik egzaminu praktycznego, jeżeli:
\n
a)dwukrotnie nieprawidłowo wykonała to samo zadanie egzaminacyjne,
\n
b)zachodzą okoliczności, o których mowa w § 18 ust. 7 rozporządzenia.
\n
2.Przy ocenianiu kwalifikacji osoby egzaminowanej egzaminator zwraca szczególną uwagę na:
\n
1)sposób wykonywania manewrów na drodze,
\n
2)zachowanie wobec innych uczestników ruchu drogowego, Dziennik Ustaw Nr 72 - 2833- Poz. 462
\n
3)umiejętność oceny potencjalnych lub rzeczywistych zagrożeń na drodze,
\n
4)skuteczność reagowania w przypadku powstania zagrożenia,
\n
5)dynamikę i kulturę jazdy,
\n
6)sposób używania mechanizmów sterowania pojazdem.
\n
3.Po zakończeniu egzaminu praktycznego dla określonej osoby egzaminator:
\n
1)informuje ją o wyniku egzaminu, a jeżeli wynik jest negatywny - podaje przyczyny jego uzyskania,
\n
2)wpisuje wynik egzaminu do listy, o której mowa w § 2 ust. 3 pkt 1 litera b). - Dziennik Ustaw Nr 72 Poz. 462 2834 - Zatącznik nr 1 do instrukcji przeprowadzania egzaminów państwowych Wzór pieczątki egzaminatora ~~ o O o Nr uprawnienia Egzaminator E E ~ ~ I ~ .. ~« « « Imię i nazwisko E E r-- ,,. , 5mm 40 mm .... .... .
\n

Zatącznik nr 2 do instrukcji przeprowa- dzania egza minów państwowych Format A5, układ poziomy ... ...............................................................dnia. ... (pieczęć ośrodka egzaminowania) (dala) (miejscowo,;t) Zaświadczenie nr ................ .1 ............... 1) przyjęcia od Pana(i) ............ ........... .... ........ .. ........... ....... .......... .. ...... ... .... ...... .. ......... ......... .. .............................. ... ........ .. ....... ... ........... .. . (nazwisko) numer PESEUdata urodzenia IIIII IIIII II (imię)

\n
2)wymaganych dokumentów oraz zakwalifikowania na egzamin:
\n
1)teoret./prakt. w zakresie kat. ............................. prawa jazdy/pozwolenia 3) w dniu ............................... ...0 godz . .............w sali nr .............. ..
\n
2)teoret./prakt. w zakresie kat. ..................... ........ prawa jazdy/pozwolenia3) w dniu ....................... ............ 0 godz . ............. w sali nr .............. ..
\n
3)teoret./prakt. w zakresie kat. ............................. prawa jazdy/pozwolenia3) w dniu ................................... 0 godz . ............. w sali nr.............. ..
\n

Pouczenie:

\n

W celu przystąpienia do egzaminu osoba ubiegająca się o uprawnienia do kierowania pojazdami silnikowymi lub tramwajami, bądź podlegająca kontrolnemu sprawdzeniu kwalifikacji powinna mieć ze sobą dowód osobisty, tymczasowy dowód osobisty, paszport lub kartę stałego pobytu. (podpis I pieCZęć osctJy Wfdaiąrell Obja śnienia :

\n
l)Wp isać kolejny numer za świadczenia wydanego osobie ła many przez jej numer ewidencyjny. ~ Datę urodzenia można wpisać tylko osobom. którym nie można usta lić numeru PESEL.
\n
3)Skreślić część lub całą treść punktu. jeżel i nie dotyczy osoby. - Dziennik Ustaw Nr 72 Poz. 462 2835 - Zafącznik nr 3 do instrukcji przeprowa - dzania egzaminó w państwowych Format A4 , u kład pionowy Godzina Data egzaminu egzaminu Poz.
\n

2 Rodzaj egzaminu (t, p, tp) Liczba osób 4 5 3 Kategorie prawa jazdy lub pozwolen ie 6 Numery uprawnień egzaminatorów') 7 2 3 itd.

\n

1 Rubrykę wypełnia si ę nie wcze śniej n iż na jeden dzieli przed dalą egzaminu.

\n

S po rządził:

\n

Za twi e rd ził : (podpis I PIOCZę<:koofdynatora) Zafącznik nr 4 do instru kcji p rzeprowadzania egzam inó w państwowyc h I. Lista osób zakwalifikowanych na egzamin w zakresie prawa jazdy kategorii A, B, C, D, T, B+E, C+E lub D+E Lista osób zakwalifikowanych na egzamin w dniu ........................................ .. .. ......... godz ..........................................

\n

Nr egzaminatora _______ Poz.

\n

Nazwisko i imię Nr PESEL / data urodzenia Nr ewidencyjny Rodzaj 1 2 3 4 5 Wyniki egzaminów:

\n

A B C D T Bt E C+E DtE 6 7 8 9 10 11 13 T 1 p T 2 p T 3 ltd. p T p ...... ..... ..

\n
•• • • • • 0.0 o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ..............•... ( piecz ęć i podpis egzaminatora) 12 - Dziennik Ustaw Nr 72 2836 - Poz. 462 II. Lista osób zakwalifikowanych na egzamin w zakresie prawa jazdy kategorii M, trolejbusowej lub pozwolenia Lista osób zakwalifikowanych na egzamin wdniu ..................................................... godz . .........................................
\n

Nr egzaminatora _______ Poz.

\n

Nazwisko i imię Nr PESEL / data urodzenia Nr ewidencyjny 1 2 3 4 Rodzaj 5 Wyniki egzaminów: kat. M kat. trolejbusowa pozwolenie 6 7 8 T 1 p T 2 p T 3 p T ltd. p ............... .............. ..... .................... ........ ..... .. .................... ........ (p ieczęć i podpis egzaminatora) Zafą cznik nr 5 do instrukcj i przeprow a- dzania egzaminów pań stwo wych

\n

§ 1Plac manewrowy powinien być wyposażony w

\n
1)stanowiska o wymiarach określonych w tabeli 1 i 2 - odpowiednio do kategorii prawa jazdy,
\n
2)sieć trakcyjną - przy kategorii trolejbusowej prawa jazdy,
\n
3)torowisko i sieć trakcyjną - przy pozwoleniu,
\n
-umożliwiające sprawdzenie umiejętności wykonywania manewrów podstawowych.
\n

§ 2Stanowiska wymienione w tabeli 1

\n
1)w poz. 1 - 4 - powinny być wyznaczone białymi lub żółtymi liniami o szerokości 0,1 m - 0,15 m oraz uzupełnione na krawędziach pachołkami drogowymi z tyczkami lub tyczkami o wysokości co najmniej:
\n
a)0,5 m dla pachołków ,
\n
b)1,0 m dla tyczek stosowanych na stanowiskach odnoszących się do kategorii A, A1 , B lub B1 prawa jazdy oraz 2,0 m dla tyczek stosowanych na stanowiskach odnoszących s i ę do pozostałych uprawnień do kierowania pojazdami,
\n
2)w poz. 4 i 5 - powinny mieć umieszczone na krawędzi jezdni krawężniki.
\n

§ 3Stanowisko wymienione w tabeli 2 powinno być wyznaczone liniami i pachołkami, o których mowa w § 2

\n

Dziennik Ustaw Nr 72 - 2837- Poz. 462 Tabela 1 Poz.

\n

Nazwa stanowiska Kategoria prawa jazdy a (c) [m] b [m] af] r[m] 1 2 3 4 5 6 7 p[m] 8 B, B1 40,0 (3) 2,5 - 6,0 1,0 C, C1 , M 50,0 (10) 3,0 - 12,0 2,0 0, T, B+E, C+E,C1+E, 0+E, 50,0 (10) 3,5 - 15,0 2,5 B,B1 5,0 2,65 60 - - C, C1, D, D1 , M 12,0 4,6 60 - - T,B+E, C+E, C1+E, D+E,D1+E, 15,0 4,6 60 - - B,B1 4,6 2,3 90 - - C, C1, D, D1, M 12,0 4,0 90 - - T, B+E, C+E, C1+E, D+E,D1+E 15,0 4,5 90 - - B,B1 6,6 2,0 90 - - C,C1,M 12,0 3,0 90 - - D, D1 , trolejbusowa 15,0 3,0 90 - - B, B1 11,0 6,0 - - - C, Cl , M 17,0 10,0 - - - 2,5 - - - Pas ruchu p -'~ t b 1 ~ r~ - /' n a c 01 +E, trolejbusowa 1 Parkowanie skośne b .~ 'X l' 2 a Parkowanie prostopadle - l:Jj~ a 3 ,Ir .... ~ .. b Parkowanie równolegle 4 b t I. ~F a Zawracanie J~ b 5 1r I I.... ~ Wzniesienie 6 a « A, A1,B,B1, C,C1 , 0, D1,M co najmniej półtora d/ugaici 3,0 pojazdu egzaminacyjnego 5,5 T, B+E, C+E, C1+E, D+E,D1+E co najmniej d/ugaić zespołu pojazdów egzaminacyjnych 3,5 2838- - Dziennik Ustaw Nr 72 Poz. 462 Tabela 2 Kat. a b R r d prawa [m] [m] [m] [m] [m] jazdy Nazwa stanowiska 2 1 3 4 5 6 7 Slalom A,A1 6,0 1,5 3,0 1,5 3,0 b d a

\n
•pachołek a Dziennik Ustaw Nr 72 - 2839 - Poz. 462 Zafączn ik nr 6 do instrukcji przeprowa - dzania egzaminów państwowych I. Protokół egzaminacyjny z wyników egzaminów prowadzonych w zakresie prawa jazdy kategorii A, B, C, D, T, B+E, C+E lub O+E.
\n

Format A4,układ pionowy Strona 1+ kolejne Protokół egzaminacyjny nr ...................... z dnia ..................................

\n

Liczba osób zakwalifikowanych na egzamin ............. .. .. ..... ..... ........ ............................. ... ....... Liczba osób egzaminowanych ............... (pieczęć ośrodka egzaminowania) Poz.

\n

Liczba osób, które nie przystąpiły do egzaminu .. .. ... . .. ....

\n

Nazwisko i imię I Nr PESEL I Data ur. Zakres egzaminu 1 I 2 1 3 Nr ewid. osoby Egz.

\n

4 5 B+E C+E 6 7 8 9 10 11 12 Nr instruktora Nr D+E Nr ośr . szkolenia egzaminatora 13 14 15 T p I 20 T T p I ...

\n

D T p I 5 C T p I 4 B T p I 3 A T p I 2 Wyniki egzaminów:

\n

T p I Strona ostatnia Nazwisko i imię Poz.

\n

Nr PESEL I Data ur.

\n

IZakres egzaminu I 2 Nr ewid. osoby 4 3 I Egz. Wyniki egzaminów:

\n

A B C 5 T 6 7 8 D T 9 10 11 12 Nr instruktora Nr D+E Nr oSr. szkolenia egzaminatora 13 14 15 P I I I T I l I P T I I P Uwagi:

\n

Akceptuj ę : paz ...................................................................................... .. (podpiS i pieczęć koordynatora) Liczba osób egzaminowanych w zakresie: ~--,---~----r---,---~----r---,----.--~ Kat .

\n

A B c D Zatwierdzam: poz .. ........... ...... ......... ... ................................................... ... .

\n

T T p (podpiS I pieczęĆ dyrektora osrodka egzammowanla) I - Dziennik Ustaw Nr 72 2840- Poz. 462 II. Protokół egzaminacyjny z wyników egzaminów prowadzonych w zakresie prawa jazdy kategorii M lub trolejbusowej oraz pozwolenia. strona + kolejne Format A4, układ pionowy.

\n

Protokół egzaminacyjny nr ...................... z dnia ..................................

\n

Liczba osób zakwalifikowanych na egzamin ............... ....... ......... ........ ...... ......... .. ... ....... ... .. ... Liczba osób egzaminowanych ......... ...... (pieczęć ośrodka egzaminowania) Liczba osób, które nie przystąpiły do egzaminu ...............

\n

Poz.

\n

1 Nazwisko i i m ię Nr PESEL I Data ur. 1Zakres egzaminu 2 3 I Nr ewid. [gzo osoby 4 5 Wyniki egzaminów: kat. M 6 Nr instruktora Nr kat. trolejbusowa pozwolenie 7 8 Nr oś r. szkolenia egzaminatora 10 9 Nr instruktora Nr Nr ośr. szkolenia egzaminatora T 1 J p 2 I p T T 3 I p T 4 I p T 5 I p T ...

\n

I p T 20 I p Strona ostatnia Nazwisko i i m ię Nr P f---------'--.,----------l ewid. oz. Nr PESEL I Data ur. Zakres egzaminu osoby Egz. Wyniki egzaminów:

\n

I 2 I 3 4 kat. M kat. trolejbusowa pozwolenie 6 7 8 5 9 10 T I p I p T T I p Uwagi:

\n

Akce ptuję : poz .... .............. .......................................................... ............. (podpIS I pleC2ęC koordynatora) Liczba osób egzaminowanych w zakresie: f-----,-------r-----~-----~ Kat.

\n

M Trolejbus Zatwierdzam: poz .........................................................................................

\n

Pozwolenie T P (podpis I pieczęć dyrektora ośrodka egzaminowaOla) - Dziennik Ustaw Nr 72 Poz. 462 2841 - Zafącznik nr 7 do instrukcji przeprowa- dzania egzaminów państwowych Format A5, układ pionowy .. . ·.>Arkusz odpowiedzi ~~ ~reWidenCyjny oSObj .

\n

I Data egzaminu __ - __ - __ (wypełnia osoba egzaminowana) I. Dane personalne: 1. Nr PESEL I Data urodzenia l) I I I I 2. Nazwisko 1 1 1 1 I I I I I I I 1 II 3. Pierwsze imię 1 1 1 1 1 1 1 1 II. Składa egzamin teoretyczny/praktyczny' ) w zakresie kat.

\n

Nr Test zasadniczy pyt. nr ...............

\n

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 III I I I I I I I I 4. Podpis ...................................................

\n

I. . . . . . . ... . . .... . . . . . . ... . ... . . . . . . . . . I Nr Tast specjalistyczny pyt.

\n

Ka!. A nr.................. prawa jazdy / pozwolenia ') Nr Test specjalistyczny pyt. Ka!. C nr ...................

\n

Test specjalistyczny pyt. Kat. D nr ..................

\n

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 Wynik egzaminu:

\n

12 13 14 15 16 17 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Pozytywny kat.:. .......................

\n

18 18 Liczba błędów .....................

\n

Negatywny kaL ......................

\n

Liczba błędów .......................

\n

Liczba błędów ....................

\n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 Liczba błędów ...................

\n

Nr pyt.

\n

Tes! specjalistyczny Kat. T nr........................

\n

1 2 3 4 5 6 Liczba błędów .....................

\n

11 Nr Uwagi: . ........................................................................ (podpis I pieczęć egzaminatora) - Dziennik Ustaw Nr 72 2842 - Poz. 462 Załącznik nr 9 .

\n
-obowiązuje do dnia 3oczerwca 999 r.
\n

I. Format A5. ukla d planowy stron a 1. Kod terytorialny IIIIII ... .................... ...................................... dnia ........................................... (miejscowo śt) 2 .Dała przyjęcia podania (dzie ń · miesiąc· rok) ITl -ITl -ITl ..............................................................................................................................................

\n

IIIIIIIII ........................

\n

Podanie IIIIIIII IIIIIIIIIIII Nazwa organu wydającego ...................................................................................................

\n
3.Nr w rejestrze Ulica ...................... ... .... ..... ... ..... .. ...... .. .................... .. ............ Nr bud .................................
\n

Kod pocztowy .......... ...... M i ej scowość .............................. ......... .. ..... .........

\n
4.Nr karty kierowcy wypelnja urząd I. Dane personalne: 1. Nr PESEL / Dala urodzenial) (osoby urodzone w Rzeczypospolitej
\n
•Polskiej WP'SUJą nr PESEL) 2. Nazwisko 3. Pierwsze jmię IIIIIIIIIIII 14. Obywatelstwo I I I Is.
\n

Kraj urJJ 6. Miejsc. ur.

\n
7.Adres zamieszkania: Kod pocztowy -- - Miejscowość Ulica l I l Nr lokalu Telefon 8. Zostalo mnie wydane w dniu . ....................................... .. .. ....... ... prawo jazdy kat... ............................................. ... .Ipozwolenie 1) Nr ____ __ .J_____ - przez ....... ..................... ............ ............................................................................................... (nazwa tnędu . rroejsoowośt) wa żne do dnia .................................... ...................
\n
9.Proszę o (zaznaczyć wła ściwe kwadraty l iterą X):
\n

D 1) wydanie prawa jazdy/pozwolenia l ) D 2) przywrócenie1) cofn i ętego uprawnienia - w zakresie prawa jazdy/ D pozwolenia

\n
3)zwrot zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia 1)
\n
-kat.:
\n
-kat.:
\n
-kat.: ... D D D D D - A B C D trolejbus T B+E C+E D+E M DDDDD 10. Ja n iżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowi edzi al ności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 247 k . k. )oświadczam . iż na dzień złożenia podania:
\n
a)podane w pkt 1- 8 dane są zgodne ze stanem faktycznym ,
\n
b)nie został orzeczony w stosunku do mnie - prawomocnym wyrokiem sądu lub orzeczeniem kolegium do spraw wykroczeń
\n
-zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych,
\n
c)nie mam zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia l).
\n
d)umiem czytać i p isać.
\n

11 . Podpis wnoszącego podanie.

\n
12.Załączni ki : ............ (podać liczbę dokumentów) (podpis nie może być zlożony
\n
a)fotografia,
\n
b)orzeczenie lekarskie. za obszarem ograniczonym ramką) C) zaświadczen i e o odbyciu szkolenia,
\n
d)dowód uiszczenia opłaty za wydanie dokumentu,
\n
e)............... ........................... ..................................1).
\n

Objaśnienia : ' J Skreślić część lub calą treść punktu. l eżeli niedotyczy osoby. \" Wpisać znak wyróżmający kraj (wprzypadku osoby urodzonej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wpi sać PL).

\n

J) Oznaczenie literowe Więcej mż jednej kategom prawa jazdy można wpi saĆ . jeże li pozostałe dane są identyczne dla każdej zniell. ' J Wpi sać literę. r - egzaminteoreJyczny ..P\" - egzaminpraktyczny lub X - J\"że)i nie dotyczy osoby. \" Wpisać literę .P\" . pozytywny wymk egzaminu ..N . - negatywnywymk egzaminu lub X . jeżel i nie doJyczy osoby. \" Ustawazdnia t lutego t983 r.. Prawo oruchu drogowym (Dz.U. z t992 r. Nr II , poz. 411 Nr 2ti. poz. 11 4 oraz z t995 r. Nr t04. poz. 5t5). - Dziennik Ustaw Nr 72 2843- Poz. 462 Strona 2 II. W ńlkl egzaminóW (wipełnla egzaminator) .

\n

Poz.

\n

Zakres Rodzaj Data egzaminu eqzaminu3) eqzaminu') 2 3 Wynik eqzaminu5) 4 5 Podpis i pieczęć egzaminatora Nr protokołu 6 7 8 9 11 10 2 3 4 5 6 III. Uprawnienia (wYpełnia organWVdaiacv) l . Osoba. o której mowa w dziale I spełnila wymogi określone :

\n
•. . .. . ...... ....... . .. . ........ . . .......... . ...... ... .... . ...... ,....--,.,.--,.----,-------,----,--,----,-----ł
\n
l)wart. 72 ustawy 6) i uzyskała uprawnienia do kierowania pojazdami w ~-\"K\"\"at\"'eao\"\"\"'rn\"' ·a'--+--'D\"'a\"\"ta'-'u\"'z\"'vis\"\"k\"\"a!!!ni\"'-a~-...!Da\"\"-'ta\"-!!waź\"\"'-n\"\"o\"'ści<!.'--1 · .z(~k.r~~i.e. p~a.'ł!~ jąz.<!y. ~): .................... . ...... . . ... .. ... .. .. ,
\n
2)wart. 77 ustawy 6) i uzyskała w dniu ...... ............ ............ ........... ........... : · .~~r?~\"-i~~i.e. ~~ .k!~r?~a.\"-i? .t~a.f!1~.ai~'!l, ~a.~n.e. 9~ .dn!~ :.:~.:~.: .:.:.:.:.: ~ .: .:~) ..:. . ' - - - - - - ' - -- - -- - - ' - - - - - - - - 1 ?, ~.a. ~~~a.'ł!i~ '<!~'.~ą ~~!ą~~ ~). ~ą~~~~!'! y.y9?.n!~: ...... ....... ... ..... ,--.,.,.---,---.--::---...,-....,..--,---::----.,.-----ł f-~KoJ'!at~eq(o~r.'.!2ia'---.j.......l,D!2a!!Sta!..!ui.fz~v!s~koJ'!al!!nis.a~_.-!D!,!!a~ta~wa.!!!ż!o!.n~Oi!!ŚCl<!..·----ł
\n
l)w dniu ........ ................................................. prawa jazdy nr........ ......----------.-.--.-------................................. nr druku ---................... .......--.....................
\n
11.--o---------- --------- -. -- -..
\n
2)w dniu ............ ..... ............................... ............................ pozwolenia nr ............................................ nr druku ....................................... .. ,. ważnego do dnia ...................................................................... ....... .
\n

Obywatel uiścij opłatę za wydanie prawa jazdy I pOZWOlenia I) w wysokości ............................................ zl oraz opłatę skarbową w wysokości ............................................ zl.

\n

IV. Potwierdzenie odbioru Potwierdzam otrzymanie dokumentu. o którym mowa w dziale III w dniu .............................. ..

\n

Mieisce na znaczek oplaly skartlowej Miejsce na znaczek opiaty skartlowej Miejsce na znaczek opłaly skarbowej MiejSce na znaczek opłaty skarbowej I l Podois............ .............. .... .

\n

MiejSce na znaczek opłaty skarbowej MiejSce na znaczek opiaty skartlOWej - Dziennik Ustaw Nr 72 2844- Poz. 462 II. Format AS, układ pionowy - obowiązuJe od dnia 1 lipca 1999 r.

\n
1.Kod terytorialny •.. . . I I I · 1·· · · 1 I Strona ............................................................ ,dnia .......................................... .
\n

2; Data przyjęcia podania 1\\ [IJ-[IJ-[IJ (dzień · rróe5iąc . rok) Nazwa organu wydającego ...................... ........................................................................... ..

\n
3.Nr w rejestrze IIIIIIIII 4. Nr karty kierowcy Ulica ............. ............. ....... ..... ........ ........................................ Nr bud ............ ................ .... .
\n

Kod pocztowy .............. ... M iejscowość ....... ........... .... ........ ......... ......... .......... .. ........... ....... ..

\n

1/ I II I I I I I Podanie wypeInia urząd I. Dane personalne:

\n
1.Nr PESELI Data urodzenia') IIIIIIIIIIII (osoby urodzone w Rzeczypospolitej Poisklei WplSUI'I nr PESEl) 2. Nazwisko 3. Pierwsze imię I I I I I I I I I I I I 14. Obywatelstwo I I liS.Kraj ur./) 6. Miejsc. ur.
\n
7.Adres zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Ulica I L-r-+-+-+-1-~-r-r-+-+~~~r-r-+-+-+-~~-r-r-+-+~~--r-r-+-+-~ Telefon Nr lokalu 8. Zostało mnie wydane w dniu .. ........ .... ........ .. .......... ...................... prawo jazdy kat.. .............. ...................... ............ .Ipozwolenie 11 Nr ____ _ _ J _____ - przez . .................................................................................................................................... . ważne do dnia.......... .. ... ............... ....... ..... ..... .................... (\"\"\"\"\" ....,ędu· \"\"\"soowość) - 9. Proszę o (zaznaczyć właściwe kwadraty literą X ):
\n

D 1) wydanie prawa jazdy/pozwolenia ') D D

\n
-kat.:
\n
2)przywrócenie cofniętego uprawnienia - w zakresie prawa jazdy/pozwolenia ')
\n
-kat.:
\n
3)zwrot zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia ') - kat.: - A A1 B B1 C C1 01 T B+E C+E C1+E D+E D r--. DDDDDDD D1+E DDDDDDD 10. Ja n iżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowi edzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 247 k.k.) oświadczam, iż na dzi eń złożeni a podania:
\n
a)podane w pkt 1 - 6 dane są zgodne ze stanem faktycznym ,
\n
b)nie stwierdzono u mnie aktywnej formy uzależnienia od alkoholu lub podobnie działającego środka ,
\n
c)nie został orzeczony w stosunku do mnie - prawomocnym wyrokiem sądu, orzeczeniem kolegium do spraw wykroczeń lub orzeczeniem innego organu uprawnionego do orzekania w sprawach o wykroczenia w trybie dyscyplinarnym - zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych,
\n
d)nie mam zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia ').
\n
11.Podpis wnoszącego podanie.
\n
12.Załącznik i: ............ ( podać l i czbę dokumentów) (podpsllIemoiebyć.lIoŻOOy poza
\n
a)fotografia,
\n
b)orzeczenie lekarskie, -\"\"\"ogr\"\"\"\"\",Y\"\"\"\"\"\"
\n
c)zaświ adczeni e o odbyciu szkolenia,
\n
d)dowód uiszczenia opłaty za wydanie dokumentu, ~ ................ ............ ..... .... .. . .. .. .. . .. . ...... .. . .. ..... .. . . .. . ..
\n

ObiasnieOla: \" \" Skre~ić część lub calą I reSć punklu. jeżeli nie dolyczy osoby. \" Wpisać znak wyróżn i ający kra) (w przypadku osoby urodzonej na lerytonum Rzeczypospolile) Po)skle) wpisać Pl). \" Oznaczenie hlerowe węce) Oli )edne) kategorII p!'awa jazdy m<tna WpisaĆ . ,eieli pozostałe dane sa. Identyczne dla każde) z Olch . •, Wp i sać hterę.T' - egzamin leoretyczny . .P\" - egzamin praktyczny lub X - )!teli Ole dotyczy osoby. \" Wpisać li lerę .p' . pozytywny wyOlk egzaminu . •N; negatywny wynik egzaminu lub X· j~ eli nie dotyczy osoby.

\n
6)Ustawa z dnia 20 czerwca t997r.· Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. Nr 98. poz.602. Nr 123. poz. 779 i Nr 160. poz. 1086).
\n

Dziennik Ustaw Nr 72 - 2845 - Poz. 462 Strona 2 {li. W n*łegz.amI~6w.(1YI pelniaegzaminator) < Wynik egzamimf) 2 3 4 5 Nr protokołu 6 7 8 9 Podpis i pieczęć egzaminatora 10 11 2 3 4 5 6 i III. Uprawnienla .(v.ypełnia . organ wydający) .

\n
1.Osoba, o której mowa w dziale I, spełni/a wymogi określone :
\n
1)wart. 90 ustawy 6) i uzyska/a uprawnienia do kierowania pojazdami w zakresie prawa jazdy: -~-~~: ~~~~~-~)-i-~~~~~~~ -~-~~i-~ :.:.~ .-. :.:.~.-. :.:.:.~.-. :.: --;
\n

Kateaoria Data uprawnienie do kierowania tramwajem, wa żne do dnia : -;-) 95 •• •• •••••••• •••••••••••••••••••••••••••• ••.• •1) Data Kod in!. : --- ---- --- ------- ----- ---- --- -- -- -- ----- ----- -- -------. -.1.-_---'--------'------'-------1 2. Na podstawie art. 97 ustawy 6) zarządzam wydanie:

\n
1)w dniu ................................................ prawa jazdy nr...................................... nr druku ............................................... .
\n

Kategoria Data uzyskania .Data ważności . . . Kod inf. dodal Kategońa Data uzyskania Data ważności Kod in!. dodal.

\n

Kod ogólny in!. dodatkowych Kod ogólny inl. dodatkowych

\n
2)w dniu .............................................................. pozwolenia nr .............................................................. nr druku ....................... ............ ......... ....... ważnego do dnia ............................................... ............ ..... l).
\n

Obywatel uiści/ opłatę za wydanie prawa jazdy I pozwolenia l) w wysokości ............................................zl oraz opłatę skarbową w wysokości ............................................z/. - Dziennik Ustaw Nr 72 Poz. 462 2846 Załącznik nr 10 Strona 1 Format AS, układ pionowy 1.kOdiiliYtori~hiy .H • ......................................................... ..... ... ...... .. .... dnia ..... .. .. .... ...... ....................... . • ł~~~J:tD Kierownik rejonowego urzędu rządowej administracj i ogólnej .·• '3. NrwrejeStrze ' Ulica .................. i) Kod pocztowy........

\n

I. l i III II . I. I H . . . . . . . . HH H HH . . . . ................. . .... . H .. . .......... .. . . . . .... .. .. .

\n

M iejscowość ............

\n

H ..... H Nr bud ................................ .. .. ...... .. ........... . ...... . . H ..... .. ...... . .. ...... .. .

\n

Podanie Wypełnia 9'93n wpisuj\\cy na ewiden~ o wpis do ewidencji instruktorów 1.Nr PESEL I Data urodzenia') I. Dane personalne:

\n
2.Nazwisko r-\"'T\"\"--r--,.----r-.,..--,-r-\"'T\"\"--r---,f-+-+-ł-+-+-+-I-++---jf-f-.,..--,-r-\"'T\"\"--r-.----i 3. Pierwsze imię 4. Wykształcenie :
\n
5.Miejsce urodzenia:
\n
6.Adres zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość ~r-+-+-4-4-~~~-+-+-4~~~~+-+-4-4-~~~-+-+-4~~~r-~~~ Ulica lJ I ~~+-+-4-4-~~~-+-+~~~~~+-+-4-~~~~-+-+-4~~~~+-+-~ Nr bud. ~L-~~~~~-L-L-J Nr lokalu elefon 7. Posiadam uzyskane w dniu ........................................... uprawnienie instruktora nr ...................................... w zakresie prawa jazdy kategorii. ......................................................... I pozwolenia 2).
\n
8.Proszę o wpisanie do ewidencji instruktorów:
\n
a)w zakresie prawa jazdy kategorii ..................... ...... .......... ................................ ,
\n
b)pozwołenia 2).
\n
9.Ja niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedz iałności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 247 k.k.) oświadczam, iż na dzień złożenia podania:
\n
a)podane w pkt 1 • 8 dane są zgodne ze stanem faktycznym,
\n
b)nie został orzeczony w stosunku do mnie . prawomocnym wyrokiem sądu , orzeczeniem kolegium do spraw wykroczeń lub orzeczeniem innego organu uprawnionego do orzekania w sprawach o wykroczenia w trybie dyscyplinarnym - zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych,
\n
c)nie mam zatrzymanego prawa jazdy I pozwolenia 2),
\n
d)zostałem skreślony z ewidencji instruktorów w dniu ................ .......... .. .......................... ..2).
\n
10.Załączniki : .................... (podać liczbę dokumentów):
\n
a)fotografia 2) ,
\n
b)kserokopia świadectwa kwalifikacji 2),
\n
c)dokument potwierdzający posiadanie co najmniej średniego wykształcen ia 2) ,
\n
d)zaświadczenie o posiadaniu przez okres co najmniej 31at uprawnienia do kierowania pojazdami rodzaju objętego szkoleniem2),
\n
e)zaświadczenie o niekaralności 2), zaświadczenie o ukończeniu kursu kwalifikacyjnego 2),
\n
g)dowód uiszczenia opłaty za wydanie legitymacji instruktora 2),
\n
h)inne ........................................................................................ . (podpis wnoszącego podanie) n O bjaśnienia . '1Datę urodzenia można wpisać tylko osobom. którym nie m na u slalić nr PESEL. ~ Skreślić część lub calą Ireść punklu. jeżeli nie dolyczy osoby, \" Oznaczenie literowe węcej n iż Jednej kategorii prawa iazdy mna wp isać . jeżeli pozostałe dane sa. identyczne dla każdej z nich. ' ) Wpisać literę ,p' . pozytywny wynik egzam i nu , liteę .N' . negatywny wynik egzaminu lub znak .X\" . jlteli nie dotyczy osoby. \" Usta...a z dnia 20 CZelWCa 1997 r.' Prawo Oruchu drogowym (Dz.U. Nr 98. poz. 602. Nr 123. poz. n9 i Nr 160. poz. 1086).
\n

Miejsce na znaczek opłaty skarbowej Miejsce na znaczek opłaty skarbowej Miejsce na znaczek opłaty skarbowej Miejsce na znaczek opłaty skarbowej Miejsce na znaczek opłaty skarbowej Miejsce na znaczek opiaty skarbowej - Dziennik Ustaw Nr 72 Poz. 462 2847 - Strona 2 II. Egzaminowanie (wypełn ia komisja) EgZ.2) Poz. Zakres egz. 3) l 2 3 Wynik') 4 Nr protokołu 5 6 7 8 9 Podpis i pi eczęć przewodn i czącego la 11 12 13 I T 1 P T 2 P T 3 P T 4 P T 5 P T 6 P T 7 P III. Wpis do ewidencji instruktorów:

\n
1.Osoba, o której mowa w dziale I spełn iła wymogi okre ślone :
\n
a)wart. 105 ust. 2 pkt 1 - 6 ustawy 51,
\n
b)art.145 ust. 2 ustawy 2.51, i w dniu ............ ...... .................................. uzyskała uprawnienia do szkolenia osób ubiegaj ących s i ę o uprawnienia Iw zakresie prawa jazdy kaL ...................................
\n

I I I I I I I I .............................................! pozwolenia21. do kierowania pojazdami nr 2. Na podstawie art. 106 ust. 1 ustawy 51 zarządzam w dniu .............. ...................................................... .wpisanie Pana(i) ................................................................................................................................... ................................ ........... ........ do ewidencji instruktorów i wydanie legitymacji instruktora nr ............................................ nr druku .....................................

\n

Obywatel uiścił opłatę za wydanie legitymacji instruktora w wysokości ..................................................zł oraz opłatę skarbową w wysokości ............................ ...... zł. ......... \" ...... .. ..................... .............. ........... ..................... .......

\n

IV. Potwierdzenie odbioru Potwierdzam otrzymanie legitymacji, o której mowa w dziale III pkt 2, w dniu ............................................ (podpt5 I pteClęC orgatWJ v.psu~ do ewldenql) Podj)is ........................... - Dziennik Ustaw Nr 72 Poz. 462 2848- Załącznik nr 11 Strona 1 Format A5, układ pionowy. t Kod terytorialny ........................................................................ dnia ......................................... . {.< I·>li l· I····1 (dzień · miesiąc· rok) >2. Oataprzyjędąpodania Wojewoda ........... .................................................... ..... ........... .. ................ ... .... ...... .

\n
3.Nr wrejestrze Ulica ...................... .. ....... ................................................ Nr bud ................ ...........
\n

TI . 11 >11 I· II Kod poczt ........ ......... Miejscowość .. ........................ ... ............................... ........ .. {IJ-TTI-DJ < •.•••• . (.wypełJ]ia 0'9an wpisujl,cy na ewidencję) .:....

\n

Podanie . o wpis do ewidencji egzaminatorów I. Dane personalne:

\n
2.Nazwisko 1. Nr PESEL I I I I I I I I I I I I I I 3. Pierwsze imię I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Wykształcenie: I. . . . ·. ·. . . ·. . ·. . . ·. . . . ·. . . ·. ·. .
\n

CD -1 I I 1 4.

\n
5.Adres zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość 1 I I 1 1 1 I 1 I 1 1 1 1 1 1 1 I 1 I I 1 1 I 1 1 I I I I I I I l l l l 1 Nr bud. 1 1 1 1 1 I 1 1 I 1 Nr lokalu 1 I I I ITelefon I I I I I I I I I I I Ulica I I I I I I I I I I I I I I I I 6. Posiadam uzyskane w dniu .................................. ..... uprawnienie egzaminatora nr ................................w zakresie prawa jazdy kat.. ....................... .................... li I pozwolenia 21.
\n

T Proszę o wpisanie do ewidencji egzaminatorów:

\n
a)w zakresie prawa jazdy kat.. ................. ............. ....... ........ 1),
\n
b)pozwolenia 21.
\n

S Ja n iżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składan ie fałszywych zeznań (art. 247 k.k.) oświadczam, iż na dz ień złożenia podania:

\n
a)podane w pkt 1 - 8 dane są zgodne ze stanem faktycznym,
\n
b)nie został orzeczony w stosunku do mnie - prawomocnym wyrokiem sądu , orzeczeniem kolegium do spraw wyk roczeń lub orzeczeniem innego organu uprawnionego do orzekania w sprawach o wykroczenia w trybie dyscyplinarnym - zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych\"
\n
c)nie mam zatrzymanego prawa jazdy I pozwolenia 21.
\n
d)zostałem skreślony z ewidencji egzaminatorów w dniu ..............................................21.
\n
9.Załączniki : ................. (podać liczbę dokumentów).
\n
a)fotografia 21,
\n
b)dokument potwierdzający posiadanie wyższego wykształcenia 21,
\n
c)zaświadczenie o niekaralności 21,
\n
d)zaświadczenie o posiadaniu przez okres co najmniej 6 lat prawa jazdy kat. B oraz uprawnienia do kierowania pojazdami rodzaju objętego egzaminowaniem przez okres co najmniej 1 roku 21,
\n
e)kserokopia świadectwa kwalifikacjj2l, zaświadczenie o ukończeniu kursu kwalifikacyjnego 11,
\n
g)dowód uiszczenia opła ty za legitymację egzaminatora' l, n
\n
h)inne.................................................................... ..
\n

Objasnien,a.

\n
1)Wpisać oznaczeme lilerowe kategorii prawa jazdy.
\n
2)Skr.slić czę'ć lub całą tr.so punktu. jeżel i nie dotyczy osoby.
\n

JI Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. . Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. Nr 98. poz. 602. Nr 123. poz. 779 i Nr 160. poz. 1086).

\n

Miejsce na znaczek opłaty skarbowej Miejsce na znaczek opłaty skarbowej Miejsce na znaczek opłaty skarbowej Miejsce na znaczek opłaty skarbowej Miejsce na znaczek opłaty skarbowej Miejsce na znaczek opłaty skarbowej Dziennik Ustaw Nr 72 - Poz. 462 2849 - Strona 2 II. Wpis do ewidencji egzaminatQrów (wypełnia organ wpisujący na ewidencję) 1. Osoba, o.której mowa W. Oziale.I,spe/nJla wymogi określone wart. 110 usl. 1: ...

\n
a)pkt 1':9ustawy 3J, .
\n
b)pkt 1, 3 - 5, B - 9 ustawy 2~3), i w dniu ........................::..................................... uzyskała uprawnienie do egzaminowania osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami\" nr ............................... ........ w z~~re.sieprawajazdy kat.. ........................................ 1) lpozwolenia.
\n
2.Na podstawie art. 111 uS!. 1 ustawy 3} zarządzam w dniu ..........................................wpisapie Pana(i) .........................................................................................................................,' ..................................... . do ewidencji egzaminatorów iwydanie legitymacji nr ............................., nr druku ...,....................................... .
\n

Obywatel uiścił opłatę zawydanielegityrnacji egzaminatora w wysokości ................................ zł oraz opłatę skarbową w wysokości ................ :................ zł . (podpis i pi~ oryanUwp;,;ujlplg<> do ewidencji) Iłl. Potwierdzenie odbioru Potwierdzam otrzymanie legitymacji, o której mowa w dziale II pkt 2 wdniu ...................................................... .

\n

Podpis.......................... . - Dziennik Ustaw Nr 72 Poz. 462 2850 - Załącznik nr 12 Format A5 - układ pionowy KOMISJA WERYFIKACYJNA powołana przez ..... .................... .. ................... ............. .................................................1) ' . d ' nr .............................. / czenle .2) Zaswla Komisja działająca na podstawie ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym /Oz. U. Nr 98. poz. 602. Nr 123. poz. 779 i Nr 160. poz. 1086/ stwierdza. że:

\n

Pan(i) ....... ............................................................................ ................ .. ... .............. .. .............. ...................... . (imę) (nazwisko) nr PESEL zamieszkały(a) :

\n

IIIIIIIIIII I kod pocztowy rn -I I I 1 I111IIIIII1IIII 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I nr lokalu 1 I I I I nr budynku 1 I I I I I I I I I ulica

\n
1)posiada kwalifikacje do egzaminowania osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami w zakresie prawa jazdy kat... ................................ ........................... 3)/pozwolenia 3).
\n
2)skierowana na egzamin w trybie art. 112 ust. 2 pkt 4 ustawy:
\n
a)nie posiada kwalifikacji do egzaminowania osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami w zakresie prawa jazdy kat... .......................................................3)/ pozwolenia 4).
\n
b)nie zgłosił (a) się na egzamin w wyznaczonym terminie 4) • ...... ...... .. .. .. ... ...... ...... .. . .... ...... .... .... .. .. ... dnja .................................. .. (mleJscowo.Ć) (data) (podpiS przewodniczącego komisji weryfikacyjnej) Objasnienia: \" Wpisać .Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej' lub. Wojewodę .. ............................................ \".
\n

21 Wpisać kolejny numer zaswiadczenia lamany przez rok jego wydania.

\n
3)Wpisać oznaczenie literowe kategorii prawa jazdy. \" Skreslić częSć lub calą lresć punktu . jeżeli nie dotyczy osoby. - Dziennik Ustaw Nr 72 Poz. 462 2851 - Załącznik nr 13 Wzór legitymacji instruktora.
\n

Rozmiar: 74 mm x 105 mm (x 2).

\n

Kolor tła : szary (strony - 4,1), biały (strony - 2, 3).

\n

Napisy w kolorze czarnym.

\n

Strony: 4, 1, 2, 3.

\n

Legitymacja instruktora Legitymacja nr .................... . zdjęcie 1. Pan(i) .............................................. ......................................... . posiadacza (3,5 cm x 4,5 cm) I l'Ia.ZWisko imę) 2. Nr PESEUdata ur. 1) IIIIIIIIIIII 3..................... ............ (ulica -rvbul:tyMU-lVlOIo:aIlJ) 4. Posiada uprawnienia nr ...................................... .... do szkolenia:

\n
a)kandydatów na kierowców w zakresie prawa jazdy .....................•............................. _ _zale!j1yo\".q;1 kat. .................................... ................... ... ....................'1.
\n
b)kandydatów na motorniczych 'I .
\n

Ważna na rok wystawienia ., ........................ ................................................... dnia ............................. r. .................r. .................r. ( ...------~ \\ !! ~-~) /---~ \\! \\ m.p. ) \\,...~- .. .............. .r. ................. r. /---~.. , f _ ,.......-- ... ..\", In-iejscowo;i:l / I \\ \\ \\ ~ m.p. j ~-_/ (dalal m.p. \\ • \\._-_/ 1_;pieaęt_~1 CbjaśrieBa:

\n

11 Datę urodzeria W!Xsat tylko osobom. kl6rym llIe moma usla~ nr PESEl.

\n

2J NiepotrzeOOeskreSliC. - Dziennik Ustaw Nr 72 Poz. 462 2852Załącznik nr 14 Wzór legitymacji egzaminatora.

\n

Rozmiar: 74 mm x 105 mm (x 2).

\n

Kolor tła : czarny (strony - 4,1), biały (strony - 2, 3).

\n

Kolor napisów: biały (strona - 1), czarny (strony - 2, 3).

\n

Strony: 4, 1, 2, 3 .

\n

N CD la C CI) (.) Legitymacja egzaminatora .ę ,....., ('ł) ID ex:> O Z en en ep;eaęć podI.oina wyslawcyl Legitymacja nr...................... . zdjęcie posiadacza 1. Pan(i) .......................................... ............................... .................. . (3,5 cm x 4,5 cm) (nazwisko i mię) ~NrPESEL I I I I I I I I I I I I 3................................. ............... ................................................... . (kod poczIowy • miejscowośCI .... z (podpis posiadacza legitymacji) Ważna na rok wystawienia ........................... . .................. r. .................. r. .................. r. .................. r. /'_........---..... / \"\\ \\ \\ m.p. \\\\ ....., .,J ..../ (ulica - nr budynku - IV lokalu) 4. Posiada uprawnienia nr ......................................... do egzaminowania:

\n
a)kandydatów na kierowców w zakresie prawa jazdy kat.. ............................................................................................. .
\n
b)kandydatów na motorniczych '1 . .................................................. , dnia .............................. r. (moejscowośCl (dalal /.~...-- ......... ~\\ ( m.p. \\ \\ j \\. / ., Niel>oIrzebne \"'\"'~ić. (podpis i p;eaęt I 00 ł In (Y) E '\"
\n

N

", "next": 0}