Avaliar a capacidade funcional remanescente do coração.
\nO tratamento e o prognóstico dependem de um esclarecimento claro dos factores atrás descritos.
\nA etiologia é estabelecida considerando a idade do doente, a história clínica, as anomalias específicas e os estudos laboratoriais: radiológicos, electrofisiológicos e outros apropriados.
\nO nexo da causalidade é conseguido através de um inquérito no sentido de obter os dados que permitam estabelecer a relação causa-efeito, quando relacionados no tempo.
\nOs sintomas mais comuns da doença cardíaca são:
\nDispneia;
\nAstenia;
\nFadiga;
\nPré-cordialgia;
\nPalpitações;
\nArritmias (sensação de).
\nÉ sobretudo o reconhecimento destes sintomas e a evolução dos mesmos com as terapêuticas instituídas que permitirão classificar cada caso clínico.
\nA incapacidade permanente por doença cardíaca resulta geralmente de:
\nAngina de peito;
\nInsuficiência coronária;
\nOclusão coronária;
\nEnfarte do miocárdio e suas complicações;
\nOs diagnósticos etiológicos mais comuns são:
\nPara além destes casos de doença cardíaca, reconhecidamente orgânica, é aceite que, em raros casos, a astenia neurocirculatória (síndromo de esforço) e arritmias ocorrem sem doença orgânica demonstrável e, todavia, podem ser causa de incapacidade permanente.
\nGraus da doença cardíaca A doença cardíaca é dividida em cinco graus.
\nOs graus I a IV aplicam-se a doentes com doença orgânica, desde os assintomáticos (grau I) até aos severamente incapacitados (grau IV). O quinto grau (grau 0) deve ser reservado a doentes com alterações cardíacas em que não é possível demonstrar uma base ou lesão orgânica (doentes do foro psiquiátrico).
\n1.1 - Grau I ... 0,05-0,15 Um doente pertence a este grau quando:
\n1.2 - Grau II ... 0,16-0,45 Um doente pertence a este grau quando:
\n1.3 - Grau III ... 0,46-0,75 Um doente pertence a este grau quando:
\n1.4 - Grau IV ... 0,76-0,90 Um doente pertence a este grau quando:
\n1.5 - Grau 0 (perturbações não orgânicas) ... 0,00 Dependendo da sua duração e frequência (arritmias) como:
\nNota. - Quando os sintomas são particularmente severos e suficientes para interferir nas actividades da vida diária, o problema é de natureza psiquiátrica e o doente deve ser considerado como tal (v. «Psiquiatria»).
\n2 - Lesões vasculares Instruções específicas. - A apreciação do problema das doenças vasculares baseia-se em alguns princípios básicos:
\n1.º As lesões vasculares são facilmente redutíveis a alguns tipos fundamentais de patologia ou, antes, de fisiopatologia;
\n2.º A avaliação dos graus de insuficiência vascular (arterial, venosa e linfáctica) deve, para além da clínica, socorrer-se sistematicamente de exames auxiliares: oscilometria, ultra-sons (Doppler), pletismografia e, se necessário, angiografia (invasiva ou de subtracção digital);
\n3.º Quando existirem sequelas vasculares provenientes de outras lesões, aquelas devem adicionar-se às incapacidades destas, de acordo com o princípio da capacidade restante.
\nTipo de lesões mais frequentes Arteriais:
\nLesões expansivas (aneurismas);
\nLesões obstrutivas (estenoses e obliterações arteriais);
\nComunicações artério-venosas (fístulas artério-venosas);
\nFeridas arteriais, incluindo falsos aneurismas ou hematomas pulsáteis.
\nVenosas:
\nLesões expansivas (varizes);
\nLesões obstrutivas (tromboflebites e flebotromboses);
\nFeridas (feridas venosas).
\nLinfáticas:
\nLesões obstrutivas (linfedemas);
\nFeridas (fístulas).
\nOutras:
\nLesões neurovasculares.
\nConvém não perder de vista que, para além desta divisão esquemática, podem surgir situações complexas devido à incidência de traumatismos no sistema vascular, que já eram sede de doenças que evoluíram insidiosamente.
\n2.1 - Lesões vasculares arteriais:
\n2.1.1 - Aorta:
\n2.1.2 - Fístulas arteriovenosas:
\n2.1.3 - Outras artérias:
\n2.1.4 - Estenoses e obliterações arteriais. - Incluem laqueações cirúrgicas e de cirurgia anterior, assim como sequelas pós-traumáticas de feridas. Quando ocorrerem, para além dos sinais tróficos, sintomas e sinais funcionais marcados, tais como claudicação e parestesia, devem ser avaliados pelo capítulo respectivo e adicionados de acordo com o princípio da capacidade restante.
\nCorrelacionando o trofismo, a dor, a parestesia e o resultado dos exames acima referidos, distinguem-se quatro graus:
\nLigeiro - queixas reduzidas e sem compromisso da marcha ... 0,10-0,15 Moderado - com moderado compromisso da marcha ... 0,16-0,20 Severo - com claudicação intermitente e dor em repouso ... 0,21-0,40
\nAs lesões do grau anterior e lesões tróficas (ulcerações) ... 0,40-0,60
\nLesões graves: gangrenas exigindo amputação (v. capítulo I, «Aparelho locomotor»).
\nNota. - Aconselha-se o estudo pelo Doppler.
\n2.1.5 - Artérias viscerais. - As lesões das artérias viscerais, nomeadamente as responsáveis pela irrigação do encéfalo, coração, pulmões, rins e demais vísceras abdominais, serão avaliadas pelas repercussões funcionais consequentes, em cada sistema (neurologia, gastrenterologia, pneumologia, cardiologia, etc.).
\n2.1.6 - Próteses vasculares. - Nas situações em que for necessária a aposição de uma prótese vascular artificial, deverá a desvalorização ser agravada segundo a importância do segmento arterial em causa [v. n.os 2.1.3, alínea a), e 2.1.1, alínea c)].
\n2.2. - Lesões venosas e linfáticas. - As varizes, os síndromos flebíticos e tromboflebíticos, as sequelas de lesões linfáticas traumáticas e também a laqueação de grandes vasos venosos por feridas traduzem-se por uma sintomatologia que é redutível a:
\nPeso nos membros inferiores;
\nDor e edema;
\nAlterações tróficas (em estado adiantado) como, por exemplo, alterações da coloração cutânea e subcutânea, úlceras e crises de celulolinfangite.
\nA avaliação será feita pela clínica e pelos exames auxiliares.
\nConforme a evolução podem distinguir-se os seguintes graus:
\nNas lesões arteriovenosas o cálculo da incapacidade deverá tomar por base o da componente arterial, ao qual se adiciona o da venosa em termos de capacidade restante;
\nA componente venosa oscila entre ... 0,05-0,15 2.4 - Lesões neurovasculares:
\nA incapacidade terá em conta a componente neurológica (v. «Neurologia», a componente vascular e, eventualmente, a óssea (v. «Aparelho locomotor»); todavia, a componente vascular nunca excederá ... 0,20 2.5 - Nas situações vasculares, quando operadas, avaliar-se-á a incapacidade pelo défice funcional pós-operatório tendo em vista as sequelas (v. n.os 2.1.1, 2.1.3 e 2.1.4).
\n3 - Doença hipertensiva Instruções específicas. - Antes de classificar o doente nesta categoria, o médico deve fazer o esforço necessário para evitar variáveis de medição por exames repetidos da pressão arterial. Deverá ainda diagnosticar o tipo etiológico de hipertensão presente.
\nA doença vascular hipertensiva não existe ou não se desenvolve, necessariamente, quando um doente apresenta episódios esporádicos de hipertensão ou, melhor, de aumento da tensão arterial; estes episódios estão associados, frequentemente, ao aumento da frequência cardíaca, com algum estímulo mais ou menos óbvio da natureza emocional ou de factor ambiencional ou ainda com sinais ou sintomas de hiperactividade.
\nA doença hipertensiva vascular existe se a tensão diastólica é superior a 100 mm de mercúrio.
\nQuando num doente hipertensivo a tensão diastólica é inferior a 100 mm de mercúrio por o doente estar medicado, este facto não exclui o doente desta categoria.
\nAssim, as queixas, os sinais e os valores da tensão arterial permitem distinguir quatro graus de gravidade (incapacidade).
\n3.1 - Graus de doença hipertensiva:
\n3.1.1 - Grau I ... 0,00-0,15 Um doente pertence a este grau quando os valores diastólicos medidos são repetidamente superiores a 100 mm de mercúrio e o exame físico não apresenta qualquer dos seguintes dados:
\n3.1.2 - Grau II ... 0,20-0,45 Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas medidas são repetidas vezes superiores a 100 mm de mercúrio e o exame físico apresenta qualquer dos seguintes dados:
\n3.1.3 - Grau III ... 0,46-0,70 Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas medidas são repetidas vezes superiores a 100 mm de mercúrio e o exame físico apresenta dois dos seguintes dados:
\n3.1.4 - Grau IV ... 0,71-0,90 Um doente pertence a este grau quando os valores das pressões diastólicas são consistentemente acima dos 100 mm de mercúrio e o exame físico apresenta dois dos seguintes dados:
\nPneumologia - [revogado - Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de Outubro ] Considerações prévias. - Deve ser considerada como doença profissional respiratória toda a alteração permanente de saúde do indivíduo que resulte da inalação de poeiras, gases, vapores, fumos e aerossóis ou ainda que resulte de exposição a radiações ionizantes e outros agentes físicos, em que se estabeleça uma relação causal inequívoca com o posto de trabalho ocupado.
\nA lista de doenças profissionais e dos seus agentes causais deve passar a ter, além dos tempos mínimos de exposição, os limites máximos admissíveis a partir dos quais as concentrações são consideradas lesivas e causa de doença profissional.
\nA maior parte das doenças de origem inalatória são situações passíveis de evolução clínica, mesmo após evicção do agente causal, pelo que o grau de incapacidade atribuído deve ser passível de actualização periódica.
\nInstruções específicas:
\nA) Défice funcional ou estrutural. - A incapacidade clínico-funcional traduz a situação clínica resultante do défice funcional ou estrutural que persiste após terapêutica apropriada, sem melhoria previsível. Pode ou não ser estável no momento da avaliação. A determinação do grau de incapacidade deve fundamentar-se no parecer de pneumologista, quando conjugado com as exigências do posto de trabalho.
\nA determinação da incapacidade clínico-funcional requerer previamente a caracterização da doença profissional ou do acidente de trabalho, tão segura quanto possível, tendo em atenção que dos procedimentos diagnósticos não deverá resultar prejuízo clínico previsível para o doente.
\nA) 1 - Factores correctores de incapacidade. - No diagnóstico é ponto essencial uma história clínica e profissional pormenorizada, contemplando uma anamnese exaustiva e cronológica das exposições no ambiente de trabalho (concentrações dos agentes causais), uma análise do posto de trabalho e dos processos produtivos e uma listagem dos produtos finais e intermediários da produção para identificar riscos acessórios. Deverão também ser valorizados os elementos semiológicos que poderão contribuir para corrigir os graus de incapacidade previstos na alínea E): grau de dispneia, existência de cianose, hipocratismo digital, evidência de cor pulmonalae, deformações físicas, alterações estéticas (a avaliar por «Dismorfias»), etc.
\nDever-se-á fazer uma história dos hábitos tabágicos, incluindo tipo de tabaco, número de cigarros/dia, número de anos de fumador e número de anos de cessação do tabagismo, para tentar distinguir a quota-parte da IPP de origem não profissional.
\nOutros dados como a tosse, a expectoração e a pieira devem ser caracterizados, bem como a frequência e duração dos episódios. Igualmente será determinante caracterizar a existência ou não de relação dessas queixas com o desempenho das actividades profissionais, bem como o tempo decorrido entre o início da actividade num determinado posto de trabalho e o início das queixas, no sentido de corrigir o grau inicial de incapacidade a atribuir.
\nA dispneia, sendo, por definição, uma sensação subjectiva, é de difícil caracterização. Há no entanto, alguns elementos clínicos que devem ser valorizados e que são indicadores razoáveis do grau de dispneia. Como critério de definição dos graus de dispneia podemos usar os seguintes:
\nGrau 0 - Sem dispneia a não ser no exercício físico violento;
\nGrau 1 - Ligeira - dispneia objectivável por taquipneia na marcha acelerada em plano ou numa subida ligeira;
\nGrau 2 - Moderada - o doente é obrigado, pela dispneia (objectivável por taquipneia), a caminhar, em plano, mais lentamente do que as pessoas da mesma idade;
\nGrau 3 - Grave - a dispneia obriga à suspensão da marcha após andar, em plano, 90 m a 100 m;
\nGrau 4 - Muito grave - actos simples como vestir e despir implicam dispneia; incapacidade de sair de casa por causa da dispneia.
\nEstes graus de dispneia são mais um elemento de correcção do grau da incapacidade a atribuir na zona de incapacidade respectiva que consta na Tabela, na alínea E).
\nA avaliação radiológica baseia-se na interpretação da radiografia do tórax convencional. Na valorização da evolução radiográfica, sempre que aplicável, dever-se-á usar a classificação ILO (UICC). A tomografia computadorizada é uma técnica útil na caracterização da extensão da doença pleuro-pulmonar e mediastínica. As alterações radiográficas, por si, poderão justificar um grau de invalidez de 0,05 a 0,15. Se não houver lugar a IPP pelos graus de incapacidade previstos na alínea E), nestes casos a IPP tenderá para o valor menor.
\nOs elementos histopatológicos valorizam o diagnóstico. A ausência destes, se por razões de ordem clínica, não deve prejudicar a caracterização de doença profissional desde que os restantes elementos de diagnóstico permitam uma conclusão segura.
\nO estudo funcional respiratório é um elemento essencial na avaliação da função respiratória destes doentes e na determinação da incapacidade funcional, conforme alínea E). O somatório dos factores correctores fará que o valor da IPP tenda para o maior valor da zona de variação da respectiva incapacidade (grau).
\nDeste estudo devem constar a determinação da capacidade vital forçada, o volume expiratório máximo no 1.º segundo, o volume residual e a gasimetria arterial. Se a situação clínica o justificar, deverão ser efectuadas determinações da distensibilidade pulmonar, transferência, alvéolo-capilar do CO, provas de esforço e provas de provocação inalatória, específicas e inespecíficas (hiper-reactividade brônquica).
\nSe o estudo funcional respiratório é normal em repouso ou sempre que for julgado clinicamente adequado, poderá haver lugar à realização de provas de esforço, as quais, pela determinação da PaO(índice 2) no sangue arterial antes e durante o esforço, poderão determinar a existência de incapacidade funcional, por tornarem patente uma insuficiência respiratória latente. O grau de incapacidade a atribuir será ponderado de acordo com os valores da PaO(índice 2) atingida e o grau de esforço efectuado.
\nA prova de esforço será realizada com cargas sucessivas de 30 W, 60 W e 90 W (ciclo ergómetro ou tapete rolante) e considera-se como positiva a queda da PaO(índice 2) de 10 mmHg.
\nA caracterização da situação clínica deverá ser completada com outros exames complementares, sempre que justificável e possível, por forma a quantificar-se correctamente a incapacidade clínico-funcional do doente.
\nDe facto, se o estudo da função respiratória é uma forma objectiva de avaliar o grau de incapacidade, não é menos verdadeiro que nem sempre existe uma correlação exacta entre as alterações funcionais existentes no momento da determinação e outros elementos clínicos igualmente importantes.
\nPoderá mesmo haver lugar à atribuição de incapacidade na ausência de alterações da função respiratória, como seja o mínimo a atribuir na simples alteração radiográfica.
\nQuando as alterações funcionais respiratórias predominarem, a IPP a atribuir será apenas dada por estas. Se além do predomínio das alterações funcionais ocorrerem imagens radiográficas de lesões extensas, estas terão uma IPP entre 0,05 e 0,15, que se adicionará, segundo o princípio da capacidade restante, à incapacidade funcional, cuja soma nunca ultrapassará o limite máximo do respectivo grau da incapacidade respiratória previsto na alínea E). Igualmente as sequelas operatórias ou traumáticas resultantes de tratamento de doença profissional ou acidente de trabalho, mesmo com uma repercussão funcional mínima, implicarão a atribuição de incapacidade clínica funcional por causarem sempre diminuição da reserva respiratória [mínimo do grau I da alínea E)].
\nB) Algumas situações incapacitantes não exclusivamente relacionadas com a diminuição da função respiratória são de ter em conta com outras variáveis médicas na correcção do grau de incapacidade, conforme os graus da alínea E), no sentido de a IPP tender para o máximo previsto no respectivo grau.
\n1 - Asma Os asmáticos podem ser passíveis de invalidez por:
\nNesta situação a componente clínica é valorizada pela demonstração da queda do VEMS após exposição ao ambiente de trabalho, quer seja possível detectar uma reacção imediata quer tardia. A utilização de debitómetros (peak flow meter) no local de trabalho, com registo dos valores durante o dia de trabalho, os fins-de-semana e os períodos de férias, facilita este diagnóstico.
\nAs provas de provocação inalatória inespecíficas são valorizáveis quando, sendo previamente negativas, se tornam positivas algum tempo após o início da actividade laboral.
\nO diagnóstico de asma profissional ou asma agravada pela profissão impõe sempre o afastamento do trabalhador da área da laboração com os poluentes incriminados e seus intermediários de produção.
\nSe o afastamento leva à ausência de queixas clínicas e a uma normalização da função respiratória, não haverá lugar a atribuição de incapacidade, mas sim à reconversão profissional ou à recolocação selectiva.
\nO grau de incapacidade será um dos previstos na alínea E), corrigido pela persistência de hiper-reactividade brônquica, no número de crises de broncoespasmo, devidamente documentadas, necessitando de assistência em serviços de urgência ou de medicina do trabalho, bem como da existência ou não de sintomatologia entre as crises, apesar de uma terapêutica optimizada. A avaliação funcional será efectuada após afastamento do local de trabalho.
\n2 - Bronquite industrial Situação de obstrução crónica das vias aéreas relacionada com a exposição a poluentes cuja concentração máxima admissível é excedida no prazo máximo de caracterização ou de exposição mínimo para ser lesível.
\nA caracterização desta situação depende da demonstração desta relação de causa-efeito, baseada em dados da história clínica, estudo e análise do posto de trabalho e dos elementos do estudo da função respiratória. A melhoria dos parâmetros clínicos e funcionais com o afastamento do local de trabalho é valorizável para efeitos de recolocação selectiva.
\nNos indivíduos fumadores deverá ser ponderada a importância deste factor e excluída, de forma razoável, a possibilidade de o fumo de tabaco ser o único factor responsável pelas alterações clínicas e funcionais.
\nO grau de incapacidade conforme a alínea E), determinado após afastamento do local de trabalho e optimização terapêutica, será corrigido para o mínimo ou máximo e dependerá da conjunção da persistência de alterações da função respiratória, incluindo a hiper-reactividade brônquica com as queixas clínicas e a necessidade de afastar o trabalhador do posto de trabalho, sendo objecto de recolocação selectiva.
\nDoenças inalatórias por poeiras orgânicas (alveolites alérgicas extrínsecas/pneumonias de hipersensibilidade) O grau de incapacidade será o previsto na alínea E), corrigido pelos factores seguintes:
\nNa atribuição do grau de incapacidade há que ter em consideração que estes doentes, para além da incapacidade clínico-funcional que da doença tenha resultado, deverão ser afastados do posto de trabalho que lhe deu origem pelo risco de novas agudizações da doença, com progressão da mesma;
\nDeverá ser tido em conta que se trata de doença que, em regra, tem um carácter crónico, podendo ter uma progressão insidiosa mesmo após o afastamento, pelo que deve ser feita a avaliação periódica, mesmo ao deixar de ser trabalhador activo;
\nTal como na asma, existe o risco de sensibilização posterior a agentes inalados e deve valorizar-se a persistência de uma hiper-reactividade brônquica após o afastamento, para efeito de reavaliação.
\n4 - Doenças inalatórias por poeiras ou fibras minerais (pneumoconioses) O grau de IPP a atribuir será o previsto na alínea E).
\nNa atribuição de um grau de incapacidade haverá que ter em consideração que o diagnóstico de doença deste grupo deverá acarretar a proibição de ocupar posto de trabalho onde exista o agente causal, com a consequente recolocação selectiva.
\nEm casos especiais, quando a concentração do agente causal não ultrapassar o máximo admissível e quando o trabalhador atingido for adulto jovem, desde que a doença tenha uma expressão clínica ligeira ainda não incapacitante, poderá ser recomendada uma proibição relativa desde que o trabalhador use, com permanência, o equipamento de protecção individual adequado e seja sujeito, periodicamente, a vigilância médica.
\nDever-se-á ter em conta, para correcção dos graus de IPP, o risco acrescido de doenças infecto-contagiosas (nomeadamente tuberculose) e de cancro do pulmão ou da pleura, supervenientes a algumas pneumoconioses.
\n5 - Parede torácica e diafragma A correcção do grau de incapacidade basear-se-á na existência ou não de dor, de dificuldade respiratória, de dificuldade na execução de tarefas laborais (directamente relacionada com a lesão da parede) e no grau de alterações da função respiratória. Esta incapacidade está contemplada no capítulo do tórax e da «Dismorfia», n.º 2.
\nDestas alterações clínicas resultará um prejuízo que deverá ser somado ao eventual prejuízo funcional. Este, se coexistir, será atribuído de acordo com os graus previstos na alínea E). Quando houver lugar à soma de IPP parciais, esta far-se-á segundo o princípio da capacidade restante.
\n6 - Doenças da pleura (doença profissional ou acidente de trabalho) Poderão dar lugar a reparação se delas resultarem paquipleurite, espessamento ou calcificação pleural.
\nEsta reparação deverá basear-se na eventual incapacidade funcional respiratória e no prognóstico. Nos casos em que não haja alteração da função respiratória, não haverá lugar a reparação ou atribuição de IPP.
\nNo caso de pneumotórax, se não há sequelas funcionais ou radiológicas, não haverá lugar a reparação, ou seja, à atribuição de IPP diferente de 0.
\n7 - Estenoses da traqueia As estenoses traqueiais traumáticas ou pós-traqueostomia dão um grau de incapacidade conforme «Otorrinolaringologia», n.º 5.
\n8 - Miscelânia (situações a caracterizar no respectivo capítulo da tabela) Há um conjunto de doenças respiratórias capazes de reforçar a incapacidade, pela sua repercussão sistemática, para além do eventual défice respiratório que causam.
\nÉ o caso das neoplasias malignas do pulmão, doenças infecciosas crónicas, vasculites, supurações broncopulmonares crónicas graves, etc., que poderão corrigir o grau de incapacidade a atribuir pela alínea E), ou seja, orientar o sentido na zona de variação dos coeficientes do respectivo grau.
\nC) Situações incapacitantes de origem não profissional (incapacidades a atribuir pelos Serviço de Verificação de Incapacidade Permanente e outros da segurança social). - Existem situações clínicas que, não sendo doenças profissionais, são incapacitantes para todas ou algumas profissões.
\nÉ o caso do síndromo de apneia do sono, que pode ser causa de invalidez pela sonolência diurna e perturbações da função cognitiva, particularmente em determinados grupos laborais (motoristas, pessoal de voo, operadores de máquinas, etc.).
\nAcresce que o síndromo pode induzir alterações funcionais condicionantes de invalidez: grave hipoxemia, hipertensão pulmonar, cor pulmonale.
\nÉ também o caso das bolhas de enfisema, que devem ser consideradas situações invalidantes dentro de determinados grupos profissionais (mergulhadores, pessoal de voo, músicos de instrumentos de sopro, etc.) ou situações em que a actividade profissional se desenvolva em locais afastados dos serviços médicos de urgência.
\nD) Estudo da função respiratória. - No estudo da função respiratória, para atribuição de um grau de incapacidade deverão ser ponderados entre si todos os dados do estudo funcional respiratório. Isoladamente só as alterações da gasimetria arterial implicam incapacidade, se baseadas em duas determinações com intervalo mínimo de duas semanas.
\nE) Graus de incapacidade clínico-funcional. - Na atribuição da incapacidade clínico-funcional consideram-se quatro graus, que vão discriminados a seguir. Para cada grupo foram atribuídos limites superiores e inferiores de incapacidade.
\nEm cada caso o índice a atribuir deverá estar contido nos limites de determinado grau e basear-se-á na gravidade do défice funcional respiratório, conjugado com a importância das outras variáveis médicas. Ressalvam-se as situações referidas na alínea B), em que outras variáveis médicas podem corrigir os valores atribuídos pelas alterações da função respiratória e ser reparadas por valor do grau seguinte, quando for devidamente justificado.
\nOs chamados «factores correctores», difíceis de quantificar, servem para corrigir os valores base atribuídos como grau de incapacidade clínico-funcional, conforme escala que se segue, no sentido do mínimo ou do máximo da zona de variação do respectivo grau.
\nPortanto, a ausência ou insignificância destas variáveis médicas inclinarão a IPP a atribuir para o valor menor dos limites do grau a atribuir e a predominância das mesmas variáveis inclinarão no sentido do limite maior do respectivo grau.
\nQuando, por excepção, alguma das variáveis médicas, só por si, determinar a atribuição de IPP parcial, esta somar-se-á à IPP base atribuída por incapacidade clínico-funcional. Esta soma faz-se sempre segundo o princípio da capacidade restante.
\nEm qualquer dos casos, de soma ou de correcção, o valor final nunca ultrapassará o limite máximo previsto para o respectivo grau de incapacidade clínico-funcional, salvo o caso das situações referidas na alínea B), quando for devidamente justificado.
\nTabela de incapacidades (a corrigir por outras variáveis médicas na zona de variação dos coeficientes de cada grau) Grau I - Função respiratória:
\nCapacidade vital forçada (CVF) >= 80%;
\nVolume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) >= 80%;
\nDébitos expiratórios máximos (DEM):
\nDEM 50 > 60% 60% = 70%;
\nDifusão do CO >= 70%;
\nPaO(índice 2) >= 75 mmHg;
\nPaCO(índice 2) = 60% 60% 60% 60% = 75 mmHg;
\nPaCO(índice 2) = 50% Volume expiratório máximo no 1.º segundo (VEMS) 41%;
\nDistensibilidade pulmonar (compliance) 50%;
\nDifusão do CO 50%;
\nPaO(índice 2) 65 mmHg;
\nPaCO(índice 2) = 45 mmHg;
\nIPP a atribuir pela conjugação dos diversos factores ... 0,61-0,95 Outras variáveis médicas ou factores correctores (para corrigir o valor base de IPP a atribuir por incapacidade clínico-funcional):
\nEstenoses traumáticas da traqueia traumática ou pós-traqueostomia, necessitando de cânula permanente;
\nExistência de cor pulmonale, se não permite mais do que vida de relação, dá incapacidade de 100%.
\nSe a incapacidade respiratória for decisiva para o desempenho do posto de trabalho, a IPP será corrigida pelo factor 1,5 no caso de o trabalhador ter mais de 45 anos de idade e se não for reconvertível profissionalmente. A incapacidade não poderá, em nenhum caso, ultrapassar os 95%, excepto no grau IV com cor pulmonale.
\nNefrologia/urologia - [revogado - Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de Outubro ] Instruções específicas. - As doenças ou lesões podem atingir as funções parenquimatosas renais e das vias urinárias.
\nA definição do grau de incapacidade devido a lesão das funções parenquimatosas renais deve basear-se na avaliação do filtrado glomerular pela clearance da creatinina (ou qualquer outro método mais fiável que venha a ser introduzido na prática clínica para o mesmo efeito).
\nSeja qual for o grau de deterioração da função renal existente à altura da atribuição da incapacidade, o doente deverá ser sempre reavaliado a intervalos máximos de dois anos, nomeadamente no caso dos transplantados renais.
\n1 - Rim 1.1 - Na insuficiência renal crónica, que implicará hemodiálise regular em fase avançada, a avaliação desta deve ser feita de dois em dois anos, através do filtrado glomerular:
\n1.3 - Sequelas de traumatismo renal:
\n1.4 - Nefrectomia:
\n1.4.1 - No rim restante:
\n1.5 - Sequelas da região lombar:
\n2 - Bacinete e uréter 2.1 - Hidronefrose:
\n2.1.1 - Bem tolerada:
\n2.2 - Litíase:
\n2.2.1 - Com infecção ou com sequelas de tratamento cirúrgico:
\n2.3 - Sequelas traumáticas ou cirúrgicas do uréter:
\n3.1 - Lesões orgânicas pouco incapacitantes simples:
\n3.7 - Tumor vesical maligno, infiltrante ou com metástases generalizadas (conforme vida de relação e esperança de vida) ... 0,50-1,00 4 - Uretra Na avaliação das sequelas das lesões uretrais devem atender-se:
\nÀ sintomatologia subjectiva, tais como: disúria, jacto enfraquecido, retenção urinária, incontinência urinária ou outras equivalentes;
\nAos dados objectivos colhidos na exploração clínica, tais como: apertos, fístulas ou outras alterações cicatriciais e ainda aos recolhidos na observação instrumental, como uretroscopia, uretrografia retrógada e miccional, fluxometria, etc.
\nÀs repercussões sobre a bexiga, sector superior do aparelho urinário, bacia e seu conteúdo e ainda no aparelho reprodutor.
\n4.1 - Lesões uretrais não complicadas, exigindo apenas terapêutica intermitente ... 0,05-0,10 4.2 - Sequelas de lesões menores não compensáveis ou não curáveis por tratamento médico ou cirúrgico. ... 0,10-0,20 4.3 - Sequelas de lesões maiores que alteram a permeabilidade da uretra corrigíveis cirurgicamente ... 0,10-0,20 4.4 - Destruição parcial da uretra anterior susceptível de uretoplastia eficaz ... 0,20-0,30 4.5 - Idem, uretra posterior ... 0,35-0,40 4.6 - Sequela operatória de uretoplastia perineal definitiva por destruição da uretra anterior ... 0,30-0,50
\nGastrenterologia - [revogado - Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de Outubro ] Aparelho digestivo Preâmbulo. - Considera-se neste capítulo que o eixo ou tubo digestivo se inicia no esófago e termina no ânus.
\nNão se considera a boca, apesar de ser o local da primeira fase da digestão (salivar), porquanto esta é tratada na estomatologia. Também não se considera neste capítulo a faringe, por ser abordada na otorrinolaringologia.
\nConsidera-se incluso neste capítulo, conforme esquema clássico de sistematização, os chamados «anexos», ou seja, o conjunto de funções exócrinas e endócrinas do sistema hepatobiliar e pancreático, excluindo deste a diabetes.
\nAssim, as funções do tubo digestivo e anexos são complexas mas redutíveis às seguintes:
\nFunções de transporte;
\nFunções de secreção e digestão (ácido, muco, etc.);
\nFunções de secreção das glândulas anexas (árvore biliar e pancreática);
\nFunções de absorção;
\nFunções de armazenamento;
\nFunções de excreção.
\nComo corolário, qualquer lesão ou perda tecidual do tubo digestivo pode produzir alterações de uma das funções ou do seu conjunto, traduzindo-se ou não em limitações organofuncionais mais ou menos importantes.
\nInstruções específicas:
\n1 - Completa-se o exame clínico com os exames complementares de diagnóstico aconselháveis e disponíveis, no tempo, para cada situação clínica, num estudo que deve ser exaustivo e completo.
\n2 - Devem ser hierarquizadas as lesões encontradas tendo em vista um modelo homogéneo que integre os diversos componentes, a fim de serem ultrapassadas as dificuldades de sistematização.
\n3 - O modelo deve integrar os seguintes componentes:
\nConjugando estes componentes do modelo homogéneo, é possível distinguir graus de gravidade, atribuindo a cada um deles uma incapacidade parcial permanente em termos relativos.
\nAssim, distinguem-se quatro graus de gravidade:
\n1.1 - Grau I ... 0,00-0,10
\nNota. - O coeficiente máximo será de atribuir só quando dificultar o desempenho do posto de trabalho.
\nGrau II ... 0,10-0,30
\nNota. - O coeficiente máximo será de atribuir só quando dificultar o desempenho do posto de trabalho.
\nGrau III ... 0,30-0,50
\nNota. - O coeficiente mais elevado será de atribuir apenas quando tornar difícil o desempenho do posto de trabalho habitual e quando modificar de forma marcada a vida de relação.
\nGrau IV ... 0,50-0,75
\nNota. - O coeficiente máximo será de atribuir quando a vida de relação for impossível e quando não for possível o desempenho de qualquer posto de trabalho.
\nPsiquiatria - [revogado - Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de Outubro ] Instruções específicas. - As presentes instruções têm por objectivo proporcionar aos peritos médicos um quadro de referência e critérios de avaliação do défice funcional consequente do distúrbio mental predominantemente resultante de acidente de trabalho ou de doença profissional.
\nAs incapacidades reflectem as sequelas da doença ou os défices funcionais para o desempenho do posto usual de trabalho. Só a incapacidade global resultante do somatório das incapacidades parciais definirá, em termos a regulamentar, a incapacidade para o desempenho de qualquer posto de trabalho.
\nNuma área como a da psiquiatria, onde coexistem quadros conceptuais, formulações diagnósticas e terminologias diversas, importa desde logo acautelar a objectividade, o rigor e a clareza da terminologia, a fim de reduzir o risco de possíveis lacitudes ou arbitrariedades.
\nNa impossibilidade prática de incluir neste capítulo uma descrição exaustiva das múltiplas entidades clínicas com relevância pericial, que comprometeria a eficácia e a operacionalidade que devem caracterizar um instrumento desta natureza, adoptou-se um quadro nosográfico de referência, reconhecido e largamente aceite pela comunidade psiquiátrica.
\nA opção recaiu sobre: Glossário e Guia de Classificação dos Distúrbios Mentais; segundo a 9.ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-9), da OMS, cuja simplicidade, clareza e concisão são geralmente reconhecidas. Este sistema de classificação apresenta, além disso, para este fim específico, outras vantagens importantes: respeita a tradição psiquiátrica e encontra-se consideravelmente enraizado na experiência clínica.
\nTendo sido oportunamente considerada a possibilidade de utilizar como quadro de referência não a 9.ª mas a 10.ª revisão (CID-10), cuja publicação a OMS anunciou para breve, esta hipótese viria, contudo, a ser descartada com fundamento em três ordens de razões: por um lado, por ser aquele o sistema de classificação acolhido na legislação em vigor, por outro, porque tal significaria o protelamento, por tempo indefinido, da presente edição da Tabela Nacional de Incapacidades e, finalmente ainda, por se admitir que, à semelhança do antecedente, a implantação e utilização de rotina do novo sistema irão exigir, na prática, um período de tempo considerável, pouco consentâneo com a urgência requerida pela imediata aplicabilidade da Tabela Nacional de Incapacidades.
\nA opção feita não invalida, porém, o recurso ou a remissão para outros sistemas de classificação, nomeadamente para o CID-10, da OMS, logo que este haja sido publicado, ou para o DSM - III, Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais e DSM-III-R, da Associação Americana de Psiquiatria.
\nOs princípios aqui definidos constituem um quadro de referência privilegiado, embora com carácter indicativo, que não deve conduzir a arbitrariedades e onde os valores máximos devem ser atribuídos apenas às situações clínicas limite. Assim, o valor de 100% será de atribuir quando a situação clínica for equivalente à simples vida vegetativa.
\nPelo aflorado atrás, a avaliação da incapacidade permanente que traduz o défice funcional resultante de distúrbio mental, com origem no acidente de trabalho ou na doença profissional, constitui uma tarefa delicada. E isto porque o conceito de normalidade, bastante vago e impreciso em psiquiatria, a natureza peculiar do distúrbio mental, a interacção dinâmica entre a personalidade e o meio, a predisposição individual e os factores exógenos constituem uma teia complexa e difícil de traduzir em termos de causalidade. Todavia, devem ser envidados todos os esforços para encontrar a relação causa-efeito, ou seja, o nexo de causalidade.
\nNa ausência de uma distinção nítida entre a sáude mental e distúrbio mental, adjacentes ao conceito de normalidade, a avaliação de uma incapacidade permanente, em termos de compromisso fisiológico, psicológico ou psicopatológico para a ocupação do posto de trabalho e, eventualmente, o compromisso social, deve entender-se sobretudo ao nível de adaptação individual anterior ao trabalho, em relação à ocorrência do acidente ou da doença.
\nÉ este o quadro de referência no qual se inserem os vários níveis adiante previstos, a maior ou menor regressão da personalidade do sujeito, a deterioração do seu comportamento, a diminuição da autonomia individual e, eventualmente, o desajustamento social.
\nSignifica isto que, sendo reconhecidas, por um lado, a relatividade dos sistemas de classificação e dos coeficientes de desvalorização e, por outro, as dificuldades que, na prática, se deparam ao médico quando solicitado a situar o resultado da sua avaliação pericial sobre uma escala convencional de gravidade, se aceite que, em casos devidamente justificados, o perito possa atribuir o máximo da incapacidade prevista, sem perder de vista o atrás referido.
\nPor isso, a quantificação do défice funcional ou prejuízo sofrido deve respeitar a zona de variação dos valores de incapacidade previstos, respeitando os princípios enunciados e reservando o máximo para os casos limite ou de excepção, quando fundamentados.
\nNa avaliação pericial, deve ainda ter-se em conta o conceito de consolidação, i. e., o momento em que, na sequência do estado transitório que constitui o período de cuidados terapêuticos, a situação clínica (lesão ou défice funcional) se fixa e adquire um carácter permanente, ou pelo menos duradouro, persistindo por um período de tempo indefinido.
\nA partir de então, a manutenção do tratamento, quando necessária, destina-se sobretudo a evitar eventuais recidivas ou um possível agravamento da situação clínica de que resultou um certo grau de incapacidade permanente.
\nA aplicação dos coeficientes de desvalorização representa apenas a última etapa de um processo laborioso, que inclui a realização de um minucioso exame clínico e dos exames complementares de diagnóstico considerados necessários, assim como a elaboração de um relatório exaustivo onde constem todos os elementos apurados e as conclusões periciais devidamente fundamentadas.
\nA fim de tornar mais acessível a utilização da Tabela nos distúrbios mentais, dispensando o recurso a outras fontes, os critérios de avaliação das incapacidades vão precedidos de um glossário e guia de classificação dos distúrbios mentais com relevância pericial. Os critérios de avaliação, além de balizarem uma zona de variação, distinguem quatro graus de gravidade.
\nI - Glossário e guia de classificação dos distúrbios mentais (ver nota *) 1 - Psicoses. - Nas psicoses o comprometimento das funções mentais traduz-se por alterações evidentes das capacidades de discernimento, de crítica objectivante, de fazer face a certas exigências da vida, de contacto com o real. Psicose não é termo exacto nem por agora possível de definição rigorosa. Exclui os atrasos mentais.
\n1.1 - Psicoses orgânicas (traumáticas e tóxicas). - Síndromos em que o doente se apresenta desorientado, com alterações da memória, da compreensão, das capacidades de previsão, de aprendizagem e de discernimento. A par destas características essenciais podem igualmente aparecer: labilidade afectiva ou alterações mais persistentes do humor, deterioração do senso moral e seus reflexos na conduta, exagero, exteriorização ou apagamento de certos traços da personalidade e diminuição da capacidade de autonomia (do tomar e depois assumir decisões responsáveis).
\nExcluem-se deste grupo outras psicoses que, podendo embora estar associadas a quadros orgânicos, se não apresentam com as características atrás descritas.
\nO termo «demência» designa aqui as psicoses orgânicas, como definidas acima, de natureza crónica ou de evolução progressiva, por regra irreversíveis e fatais, quando não tratadas (incluir síndromo psicótico por lesões orgânicas do encéfalo).
\n1.2 - Outras psicoses não orgânicas. - Estas rubricas aplicam-se ao pequeno número de estados psicóticos cuja origem se atribui, total ou parcialmente, a uma vivência recente. Não se aplicam às psicoses em que os factores exógenos constituem apenas um dos factores (mas não o principal) da etiologia.
\n1.2.1 - Forma depressiva. - Psicose depressiva que, pelos sintomas, se assemelha à psicose maníaco-depressiva (PMD), tipo depressivo, mas que foi aparentemente desencadeada por um acontecimento doloroso. A variação diurna dos sintomas é menos definida do que na PMD e as ideias delirantes têm relação compreensível com a experiência vivida.
\nAs alterações do comportamento (por exemplo, tentativas de suicídio), são quase sempre preocupantes (psicose depressiva psicogénica, psicose depressiva reactiva).
\n1.2.2 - Excitação reactiva. - Psicose afectiva sintomaticamente semelhante à psicose maníaco-depressiva, tipo maníaco, mas aparentemente desencadeada por um stress emocional (excitação psicogénica).
\n1.2.3 - Psicose delirante psicogénica. - Psicose delirante psicogénica ou reactiva, sob qualquer das suas formas, cuja evolução é mais longa do que as reacções agudas (baforadas delirantes) (psicose delirante reactiva prolongada).
\n2 - Perturbações neuróticas e outras não psicóticas:
\n2.1 - Neuroses. - Mantém-se a designação em obediência a uma tradição psiquiátrica ainda fortemente enraizada na prática clínica.
\nAs perturbações neuróticas são afecções mentais sem base orgânica demonstrável, face às quais o indivíduo se pode manter perfeitamente lúcido e que se não acompanham, ideativamente, de qualquer alteração da prova da realidade e nas quais o indivíduo, por regra, não confunde as suas experiências subjectivas e fantasmas mórbidos com a realidade exterior. O comportamento pode estar muito perturbado, se bem que quase sempre se mantenha dentro dos limites socialmente aceitáveis; a personalidade não se desorganiza. Manifestações principais: ansiedade excessiva, sintomas histéricos, fobias, sintomas obsessivos e compulsivos, depressão.
\n2.1.1 - Estados ansiosos. - Várias combinações dos sintomas físicos e mentais reveladores de uma ansiedade que se não justifica pela existência de factores ameaçadores objectiváveis e que ou sobrevém por acessos ou tende a cronicizar. A ansiedade é habitualmente difusa mas pode chegar ao pânico. A ocorrência eventual de outros sintomas neuróticos - obsessivos ou histéricos - não domina o quadro clínico [neurose de angústia, estado (neurótico) de angústia].
\n2.1.2 - Histeria. - O doente parece ignorar os motivos do seu sofrimento, que causam quer um estreitamento do campo da consciência quer alterações de tipo motor ou sensorial que se podem considerar «vantajosas» do ponto de vista psicológico ou a que se pode atribuir valor simbólico. Uma das formas de se caracterizar a histeria é por meio dos sintomas de conversão ou de dissociação. No primeiro caso o sintoma principal, ou único, traduz-se por uma alteração funcional psicogénica de parte do corpo (por exemplo, paralisias, tremores, cegueira, surdez, crises). Na forma associativa, o sintoma dominante é o estreitamento do campo da consciência, que parece servir a finalidades inconscientes e que quase sempre é acompanhado ou seguido de amnésia selectiva. As modificações ocasionais da personalidade, ainda que espectaculares, são superficiais, assumindo, por vezes, a forma de fugas (deambulação). O comportamento pode simular uma psicose (com maior rigor, simular a ideia que o doente faz do que é uma psicose) (histeria de conversão, neurose de renda, estado dissociativo).
\n2.1.3 - Estados fóbicos. - Neuroses caracterizadas por medos anormalmente intensos de determinados objectos ou situações que normalmente não provocam esse efeito. Quando a ansiedade, a partir de uma dada situação ou objecto, se dissemina para um conjunto mais amplo de circunstâncias, o estado fóbico identifica-se com o estado ansioso e será classificado como tal (agorafobia, claustrofobia, histeria de angústia).
\n2.1.4 - Estados obsessivos e compulsivos. - O sintoma principal é um sentido subjectivo de compulsão - a que o indivíduo procura resistir - para a execução de determinado acto, a fixação numa só ideia para a lembrança de determinada experiência ou a ruminação à roda de assuntos abstractos. Esta como que imposição de pensamentos contra a própria vontade, a obsessão por palavras e ideias, as ruminações ou correntes de pensamentos são ressentidas dolorosamente pelo doente como desapropriadas e absurdas. As compulsões ou as ideias obsessivas são reconhecidas como estranhas à personalidade mas como vindas de «dentro» do indivíduo. Os actos obsessivos podem assumir a forma de gestos quase rituais, com que os doentes procuram dissipar a ansiedade (por exemplo, lavagem repetida das mãos para evitar a contaminação). As tentativas para afastar os pensamentos ou impulsos indesejáveis podem resultar num conflito interno grave, acompanhado de profunda ansiedade (neurose anancástica, neurose compulsiva).
\n2.1.5 - Depressão neurótica. - Perturbações neuróticas caracterizadas por uma depressão desproporcionada, habitualmente consecutiva a uma vivência penosa. Não aparecem nem ideias delirantes nem alucinações, mas o doente centra as suas preocupações no traumatismo psíquico que precedeu a depressão (por exemplo, a perda de um ente querido ou de bens). A ansiedade aparece com muita frequência neste quadro - os estados depressivos ansiosos classificam-se também nesta rubrica. No diagnóstico diferencial entre psicose e neurose depressivas valorizam-se:
\n2.1.7 - Hipocondria. - O indivíduo preocupa-se excessivamente com a saúde em geral, com a integridade e funcionamento de partes ou de uma parte do seu corpo ou (mais raramente) com a sanidade do seu espírito. A hipocondria acompanha-se habitualmente de ansiedade e depressão. Pode ser também sintoma de outra perturbação mental grave (neste caso não se classifica nesta rubrica).
\n2.1.8 - Outras neuroses. - Perturbações neuróticas que se não podem incluir em qualquer das rubricas anteriores (por exemplo, neurose profissional). Os doentes que apresentam neuroses mistas não se devem classificar nesta rubrica, mas sim naquela que corresponde aos sintomas predominantes (neurose profissional, neurose psicasténica, psicastenia, síndromo de Briquet).
\n2.2 - Perturbações da adaptação. - Desajustamentos ligeiros ou transitórios, de duração superior às das reacções agudas, sobrevindo em indivíduos sem história de perturbações psíquicas e relativamente circunscritas a (ou próprias de) dada situação. Por regra de carácter reversível, não duram mais de alguns meses. Estão estreitamente relacionadas, quer cronologicamente quer pela sua natureza, com situações penosas e angustiantes, luto ou separação.
\n2.2.1 - Reacção depressiva prolongada. - Estados de depressão (não classificados como maníaco-depressivos, psicóticos ou neuróticos), em geral demorados e que se desenvolvem habitualmente em relação a um factor de stress também demorado.
\n2.2.2 - Com perturbações da afectividade não do tipo depressivo. - Correspondem às características gerais das perturbações da adaptação em que os sintomas dominantes são do tipo afectivo (ansiedade, medo, tédio, etc.), mas não de tonalidade depressiva (ansiedade anormal de separação).
\n3 - Perturbações mentais específicas não psicóticas consecutivas a lesões cerebrais. - A utilizar unicamente para os casos em que as lesões cerebrais determinem a natureza das perturbações.
\n3.1 - Síndromo frontal. - Modificações do comportamento consecutivas a lesão das áreas frontais do cérebro ou que compromete as conexões dessas áreas. Há uma baixa geral do autodomínio, da capacidade de previsão, da criatividade e da espontaneidade, ao mesmo tempo que se exacerbam a irritabilidde, o egoísmo, a turbulência e a falta de interesse e de consideração pelos outros. A atenção e a concentração estão quase sempre diminuídas, mas nem em todos os casos se verifica a deterioração mensurável da inteligência ou da memória. O quadro geral é de empobrecimento afectivo, de falta de iniciativa e dinamismo e de lentificação; porém, sobretudo nos indivíduos que, enquanto saudáveis, eram enérgicos, activos ou agressivos, pode antes observar-se o aparecimento de impulsividade, jactância pueril, crises de cólera ou arrogância despropositadas. O tipo de modificação com que deparamos depende habitualmente da personalidade prévia do doente. Há casos de recuperação muito razoável, que se pode manter durante anos (síndromo dos lobotomizados, síndromo pós-leucotomia).
\n3.2 - Modificações intelectuais ou da personalidade de outro tipo. - Estados crónicos com ligeiras disfunções mnésicas e leve deterioração intelectual, acompanhados muitas vezes por aumento da irritabilidade, dolências várias, cansaço e queixas quanto ao estado de saúde. Estes quadros encontram-se muitas vezes associados ao processo de envelhecimento e podem preceder a instalação de síndromos mais graves, por comprometimento orgânico do cérebro (psicossíndromo orgânico não psicótico, défice ligeiro da memória).
\n3.3 - Síndromo pós-traumático (comocional ou concussional). - Sobrevém em consequência de um traumatismo craniencefálico fechado (concussão). O quadro clínico pode assemelhar-se ao do síndromo frontal ou a uma das neuroses, mas existem a mais, habitualmente, os seguintes sintomas: cefaleias, vertigens, fadiga, insónia, sentimento subjectivo de diminuição das capacidades intelectuais.
\nO humor pode ser muito variável; uma qualquer ocorrência banal é susceptível de causar medo e apreensão desproporcionados com a causa. Estes indivíduos podem exibir também intolerância marcada aos esforços intelectuais e físicos, hipersensibilidade aos ruídos e preocupações hipocondríacas. Estes sintomas vêem-se com mais frequência em indivíduos com anamnese de perturbações neuróticas ou da personalidade ou quando existe a possibilidade de compensação (benefício secundário).
\nEste síndromo aparece mais frequentemente associado aos traumatismos cranianos fechados, com poucos ou nenhuns sinais de lesão focal do encéfalo, mas pode também aparecer noutras condições [síndromo cerebral pós-comocional, síndromo cerebral pós-traumático, não psicótico, síndromo pós-concussional (encefalopatia)].
\nII - Critérios de avaliação das incapacidades 1 - Psicoses (distúrbios psicóticos). - Estas englobam as psicoses orgânicas de origem traumática ou tóxica e outras psicoses não orgânicas, que podem revestir as seguintes formas: depressiva, excitação reactiva e psicose delirante psicogénica.
\n1.1 - Grau I - Perturbação ligeira, com nula ou discreta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,00-0,19 1.2 - Grau II - perturbações moderadas, com manifesta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,20-0,49 1.3 - Grau III - perturbações importantes, com acentuada deterioração do comportamento, requerendo assistência durante períodos mais ou menos prolongados ... 0,50-0,84 1.4 - Grau IV - perturbações graves, com reduzida ou nula capacidade para as actividades quotidianas, requerendo vigilância e cuidados permanentes ... 0,85-1,00 2 - Perturbações neuróticas e outras não psicóticas. - Incluem as neuroses (estados ansiosos, estados fóbicos, estados obsessivos e compulsivos, depressão neurótica, neurastenia, hipocondria e outras) e as perturbações da adaptação (reacção depressiva prolongada ou com perturbações de afectividade não do tipo depressivo):
\n2.1 - Grau I - perturbação ligeira, com nula ou discreta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,00-0,04 2.2 - Grau II - perturbações moderadas, com manifesta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,05-0,19 2.3 - Grau III - perturbações importantes, com acentuada modificação dos padrões da actividade diária ... 0,20-0,39 2.4 - Grau IV - perturbações graves, envolvendo uma maior ou menor regressão da personalidade e profunda modificação dos padrões de comportamento ... 0,40-0,50 3 - Perturbações mentais específicas não psicóticas consecutivas a lesões cerebrais. - Incluem síndromo frontal, modificações intelectuais ou da personalidade de outro tipo, síndromo pós-traumático (comocional ou concussional):
\n3.1 - Grau I - perturbações ligeiras, com nula ou discreta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,00-0,19 3.2 - Grau II - perturbações moderadas, com manifesta diminuição do nível de eficiência pessoal ou profissional ... 0,20-0,49 3.3 - Grau III - perturbações importantes, com acentuada deterioração do comportamento, requerendo assistência durante períodos mais ou menos prolongados ... 0,50-0,84 3.4 - Grau IV - perturbações graves, com reduzida ou nula capacidade para as actividades quotidianas, requerendo vigilância e cuidados permanentes ... 0,85-1,00 (nota *) Este quadro nosográfico de referência foi elaborado tendo em conta, por um lado, a sistematização e o texto da CID-9 nas rubricas aplicáveis a uma tabela de incapacidades desta natureza e, por outro, as designações utilizadas na sua tradução portuguesa, Glossário e Guia de Glossário de Classificação das Doenças, Perturbações e Anomalias Mentais, segundo a 9.ª revisão da Classificação Internacional de Doenças, da autoria do Dr. Manuel Guedes Guimarães (separata da O Médico, n.º 1591, de 25 de Março de 1993), e ainda o texto da reprodução do capítulo «Distúrbios mentais CID-9», incluído no apêndice D da edição portuguesa do DSM - III, Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais, da Associação Americana de Psiquiatria (Editora Portuguesa de Livros Técnicos e Científicos, Lda., Lisboa, 1986).
\nDermatologia - [revogado - Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de Outubro ] Instruções específicas. - As dermatoses profissionais são das mais frequentes das doenças profissionais. Têm estado, porém, por um conjunto de circunstâncias, subvalorizadas quanto à sua real importância médica, social e legal.
\nImporta assim rever as bases em que tem assentado a atribuição das incapacidades às dermatoses, que, até à data, se limitavam aos eczemas e às radiodermites.
\nSe bem que aqueles constituam, sem dúvida, a grande maioria das dermatoses profissionais passíveis de atribuição de desvalorização, outros quadros clínicos dermatológicos podem igualmente condicionar incapacidades, mais ou menos acentuadas, que convém agora discriminar.
\nPor outro lado, há que ter em conta a especificidade da patologia dermatológica, mormente no que diz respeito aos eczemas alérgicos. De facto, não raramente um doente que se afasta da sua profissão fica clinicamente curado, mas na realidade ele mantém uma reactividade latente que se manifesta ao menor contacto com a substância causadora da sua dermatose. Esta reactividade latente representa, pois, uma susceptibilidade permanente que pode obrigar a uma reclassificação profissional, a que há que atender na recolocação selectiva. Neste caso, a incapacidade é igual a 0.
\nOs valores que se seguem são de atribuir atendendo aos seguintes factores:
\nÀs situações patológicas do foro dermatológico, à excepção das neoplasias, é de atribuir o valor mínimo previsto quando o trabalhador tiver menos de 50 anos e for reconvertível profissionalmente.
\nNos restantes casos variará com a idade, a extensão das lesões e a irreconvertibilidade profissional.
\n1 - Eczemas 1.1 - Eczemas de contacto alérgico:
\n1.1.1 - Impedindo parcialmente o desempenho da actividade profissional ... 0,10-0,20 1.1.2 - Impedindo por completo o desempenho da actividade profissional, sem recolocação e sem reconversão profissional ... 0,15-0,25 1.2 - Eczemas de contacto irritativos ou traumáticos:
\n1.2.1 - Impedindo por completo o desempenho da actividade profissional, sem recolocação e sem reconversão profissional ... 0,15-0,25 1.2.2 - Impedindo parcialmente o desempenho da actividade profissional (tendo em conta as características do posto de trabalho) ... 0,05-0,15 1.2.3 - Eczemas irritativos traumáticos curados e com recolocação selectiva ... 0,00 2 - Urticária de contacto De acordo com as exigências e as características do posto de trabalho (só quando for incompatível com qualquer posto de trabalho é de atribuir o máximo) ... 0,10-0,80 3 - Radiodermites agudas e crónicas Conforme a extensão e o grau de impedimento para o desempenho do posto de trabalho (o máximo só é de atribuir quando a recolocação for impossível) ... 0,10-0,80 4 - Ulcerações cutâneas 4.1 - Ulceração por produtos químicos ou outros:
\nDependendo da localização e extensão da ulceração, das sequelas, e comprometendo ligeiramente a marcha, quando localizadas no membro inferior ... 0,00-0,10 4.2 - Ulcerações cutâneas crónicas pós-traumáticas dos membros inferiores e consoante a dificuldade da marcha:
\n5.1 - Erisipela ... 0,00-0,15 5.2 - Tuberculose cutânea ... 0,00-0,10 5.3 - Dermatofitias ... 0,00-0,15 5.4 - Candidíases ... 0,00-0,10 5.5 - Estafilococcia ... 0,00-0,10 5.6 - Micoses profundas, se impedirem o trabalho e a marcha ... 0,05-0,50 5.7 - Viroses (quando tiverem tradução cutânea recedivante ou permanente) ... 0,00-0,10 6 - Discromias Dependendo da sintomatologia, desfiguramento e incapacidade para o desempenho do posto de trabalho, se o visual for absolutamente necessário ... 0,00-0,05 7 - Fístulas crónicas pós-traumáticas Fístulas dérmicas pós-traumáticas ... 0,00-0,10 8 - Acne, foliculites Dependendo da incapacidade, de extensão das lesões e da incapacidade para o exercício do posto de trabalho ... 0,00-0,10 9 - Neoplasias cutâneas 9.1 - Neoplasias benignas ... 0,00-0,15 9.2 - Neoplasias malignas:
\nDependendo do segmento atingido, extensão da lesão, malignidade do tumor, cicatriz pós-operatória ... 0,00-0,90
\nÓrgãos de reprodução - [revogado - Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de Outubro ]
\nO aparelho genital feminino tem durante a idade fértil da mulher a função reprodutora e para o bom êxito de uma gravidez há vários factores a considerar.
\nPode haver obstáculos à passagem dos espermatozóides, isto é, o muco cervical tem de apresentar as condições ideais para a penetração do esperma e as trompas têm de ter a permeabilidade e a motilidade conservada.
\nApós a fertilização do óvulo na trompa o embrião é transportado para o útero, onde se dá a implantação. As alterações anatómicas da cavidade uterina (anomalias congénitas, miomas, sinequias uterinas, incompetência cérvico-ístmica) podem contribuir para a infertilidade secundária.
\nEvidentemente que tudo o que foi acima descrito só é possível se a função ovárica estiver íntegra.
\nAlém da função reprodutora, o aparelho genital tem ainda a função sexual, não menos importante e que terá de ser avaliada ao longo de toda a vida da mulher, em relação a ela própria e na sua relação com o companheiro.
\nAs alterações hormonais que se dão na mulher na menopausa, impossibilitam-na de ter filhos, mas não de ter relações sexuais.
\nÉ do conhecimento geral que a vagina após a menopausa sofre modificações, tornando-se menos ampla e com menor resistência à infecção. A manutenção das relações quer por razões puramente mecânicas quer pela absorção dos esteróides do esperma previnem ou atrasam essas alterações.
\nConsiderações prévias. - Embora a senologia na mulher abranja também as mamas, já referidas no capítulo «Dismorfias», que aqui serão apenas objecto de breve referência, é sobretudo ao nível do aparelho genital que ela se manifesta, pertencendo indubitavelmente à especialidade de ginecologia. Todavia, as mamas também devem ser avaliadas do ponto de vista estético e a sua repercussão no relacionamento sexual. Por isso na mulher púbere, a IPP atribuída pelas dismorfias poderá ser corrigida pela ginecologia com a soma de um terço da IPP base, se não há erecção mamilar por cicatriz retráctil com repercussão negativa no acto sexual.
\nAs alterações endócrinas são consideradas no capítulo «Endocrinologia».
\nNa atribuição de um coeficiente de desvalorização tem de se ter em linha de conta a contribuição do órgão para a função reprodutora e ou sexual, ponderando o passado obstétrico e ginecológico da mulher na idade fértil (média 45 anos), quando as lesões ou as disfunções impedirem a reprodução ou a satisfação sexual, as incapacidades encontradas serão multiplicadas pelo factor 1,5.
\nAs novas técnicas médicas e cirúrgicas contribuíram para melhorar muitas das situações de infertilidade, por exemplo a fertilização in vitro.
\nNeste capítulo serão apenas abrangidos: vulva, vagina, útero (corpo e colo), trompas-de-falópio e ovários.
\n1 - Vulva e vagina. - Na vagina são de considerar as lacerações que causem alterações de sensibilidade com prejuízo ou dificuldade no coito e as estenoses que impeçam o coito ou o parto por via vaginal.
\nAs alterações da função urinária causadas por rasgaduras da vulva e que atinjam o meato urinário são desvalorizadas no capítulo «Urologia».
\n2 - Útero. - No útero há duas partes a valorizar: o colo e o corpo.
\nEstenoses que prejudiquem ou impeçam a drenagem do fluxo menstrual;
\nIncompetências cérvico-ístmicas que possam provocar infertilidade e que necessitam de correcção cirúrgica para possibilitar uma gravidez de termo;
\nPerdas parciais ou totais do colo;
\nE ainda as que diminuam ou alterem o muco cervical e que não sejam consequência de amputação.
\nÉ de referir que é o útero grávido, ao deixar de ser um órgão pélvico, que sofre com mais facilidade traumatismos.
\nAs sinequias uterinas resultantes de curetagem também são objecto de desvalorização, de acordo com a etiologia (aborto provocado por traumatismo) e grau de gravidade (se não houver possibilidade de tratamento), porque provocam infertilidade secundária.
\nA função sexual do casal não é alterada pela histerectomia total, se houver esclarecimento e, se necessário, apoio psiquiátrico prévio, pelo que não será de desvalorizar a perda do útero em mulheres com idade superior a 45 anos ou que tenham manifestado anteriormente o desejo de não ter filhos (laqueação das trompas).
\n3 - Trompas-de-falópio. - Nestas há que considerar as abstruções uni ou bilaterais e as salpingectomias uni ou bilaterais que tenham resultado de traumatismo.
\n4 - Ovários. - Estes desempenham um papel importante na vida da mulher até à menopausa.
\nA ooforectomia bilateral origina, além da esterilidade, a menopausa precoce, que prejudica a curto e a longo prazo a vida da mulher, principalmente se houver contra-indicação à terapêutica da substituição (aumenta a incidência das doenças cardiovasculares, fracturas, etc.).
\nA disfunção ovária, como consequência de traumatismo ou doença profissional, pode ter graves consequências: o hiperestrogenismo, resultante da anovulação, e aumento da incidência da patologia do endométrio.
\n5 - Mamas. - As lesões mamárias que originam deformidade ou alteração da superície prejudicam estética e psiquicamente a mulher e, inclusivamente, podem alterar a vida sexual do casal.
\nNo coeficiente de desvalorização há ainda a considerar o factor do aleitamento, se a mulher tem menos de 45 anos ou é mãe.
\nConsiderações finais. - A patologia do aparelho genital feminino a desvalorizar tem origem traumática e só raramente é doença profissional.
\nO diagnóstico, além de se basear na anatomia e observação, tem de ser completado com os exames auxiliares de diagnóstico.
\n1 - Vulva e vagina
\nPénis;
\nTestículos;
\nEpidídimo;
\nCordão espermático;
\nVesículas seminais;
\nBolsas.
\nNo caso do homem, embora os mamilos sejam erécteis, as mamas não têm papel tão decisivo no acto sexual, e a inter-relação com as gónadas não é tão patente do ponto de vista endrocrinológico.
\nHá, todavia, que distinguir esterilidade e impotência; enquanto a primeira é decisiva para a reprodução, a segunda é imprescindível no homem para a prática sexual, porquanto sem erecção não há coito.
\nPor isso nos adultos jovens até aos 55 anos as incapacidades resultantes de lesões relacionadas com a reprodução ou de perturbações funcionais do aparelho genital relacionadas com a erecção que constam na tabela que se segue são corrigidas com a multiplicação pelo factor 1,5.
\nNo caso particular da castração traumática ou resultante de intervenção cirúrgica necessária à cura de lesões resultantes de acidente ou de doença profissional, é de corrigir a incapacidade prevista de acordo com o parágrafo anterior.
\nQuando às incapacidades do aparelho genital se associarem as do aparelho urinário, procede-se ao cálculo da incapacidade total seguindo o princípio da capacidade restante.
\n1 - Pénis 1.1 - Dificuldade na erecção, na ejaculação ou perturbações do orgasmo com função reprodutora conservada (por exemplo, fibrose pós-traumática dos corpos cavernosos, cicatrizes que dificultem os movimentos do tronco ou dos membros inferiores, dificultando o coito pleno) ... 0,05-0,15 1.2 - Erecção suficiente, com relação sexual possível, mas sem ejaculação e sem satisfação sexual plena [por exemplo: fractura da pelve (bacia) com acentuada diastase pública, fractura da uretra membranosa com hematoma perivesical ou periprostático com subsequente uretroplastia eficaz] ... 0,11-0,25 1.3 - Ausência total de erecção (disfunção eréctil neurológica ou vascular pós-traumática) ... 0,26-0,35 1.4 - Perda total do pénis, com consequente meato ectópico (será acrescida de uma IPP pela psiquiatria, de acordo com o princípio da capacidade restante, conforme as perturbações psíquicas daí resultantes, em adultos jovens até aos 55 anos) ... 0,36-0,40 1.5 - Emasculação total (perda do pénis e dos testículos) (a psiquiatria adicionará, de acordo com o princípio da capacidade restante, a incapacidade resultante das alterações psíquicas que ocorrem em adultos jovens, até aos 55 anos) ... 0,41-0,60 2 - Testículos 2.1 - Perda de um testículo por atrofia ou destruição pós-traumática ou por orquidectomia como terapêutica cirúrgica por acidente ou doença profissional ... 0,10-0,20 2.2 - Castração (perda de dois testículos) a graduar de acordo com o resultado do tratamento cirúrgico plástico e a compensação hormonal conseguida (adicionar, de acordo com o princípio da capacidade restante, pela psiquiatria a incapacidade por alterações psíquicas resultantes em adulto jovem até aos 55 anos) ... 0,21-0,35 3 - Epidímio, cordão espermático e vesículas seminais 3.1 - Sinais ligados a pequenas alterações anatómicas que perturbem a ejaculação mas que não exijem tratamento continuado, sem desvio da função hormonal ... 0,00-0,05 3.2 - Sinais que traduzem alterações anatómicas que perturbam a função seminal, embora sem grave repercussão na função hormonal ... 0,06-0,10 3.3 - Alterações graves da integridade do cordão espermático ou das vesículas seminais que perturbam gravemente a função seminal ... 0,15-0,20 3.4 - Idem, com perturbações da função hormonal ... 0,21-0,30 4 - Próstata 4.1 - Alterações de uretra prostática que interfiram com a ejaculação, sem a impedir ... 0,05-0,10 4.2 - Sequelas de tratamento endoprostático ou ablação da próstata com ejaculação retrógrada ... 0,11-0,20 5 - Bolsas 5.1 - Mau posicionamento testicular por lesões das bolsas pós-acidente ou pós-doença profissional ... 0,00-0,05
\n5.2 - Sequelas dolorosas locais que causem desconforto resultante de acidente ou acto cirúrgico por doença profissional ... 0,06-0,10 5.3 - Perda total das bolsas como sequela de acidente ou resultante de acto cirúrgico por doença profissional, com reimplantação ectópica e forçada dos testículos ... 0,11-0,15 5.4 - Hematocelos ou hidrocelos crónicos ou recidivantes pós-acidente ou pós-doença profissional ... 0,10-0,12 Nota. - Às incapacidades previstas nos n.os 5.3 e 5.4, quando se traduzirem por alterações psíquicas, a psiquiatria adicionará, segundo o princípio da capacidade restante, a respectiva incapacidade.
\nHematologia - [revogado - Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de Outubro ] Considerações prévias. - É extremamente difícil estabelecer o grau de incapacidade real resultante das alterações hematopoiéticas em consequência de agressão de natureza profissional sobre os órgãos responsáveis pela manutenção quantitativa e qualitativa do compartimento sanguíneo. Os progressos importantíssimos feitos ultimamente no domínio da bioquímica, imunologia, citologia, etc., vieram pôr em destaque uma variedade de situações clínicas e laboratoriais até há poucos anos quase desconhecidas e que têm hoje plena actualidade. É de referir muito particularmente o compartimento do tecido hematopoiético resonsável pela vigilância imunológica e cuja deterioração é muitas vezes de causa profissional e pode conduzir a situações muito graves de imunodepressão ou supressão, só detectáveis anos depois do evento que lhes deu origem. A extraordinária labilidade das células histaminais totipotentes e ainda a falta de conhecimentos completos acerca de todos os factores com influência importante no seu processo de maturação e diferenciação tornam por vezes dificílimo estabecer o grau de incapacidade, mesmo a médio prazo.
\nA escala de Zubrod não parece o método utilizável em doenças hematológicas porquanto a existência ou não de sintomas e o ser ou não ser ambulatório é muito subjectivo e depende da força física a anímica de cada um. Há doentes que com 9 g de hemoglobina por decilitro fazem uma vida normal e outros que com a mesma percentagem de hemoglobina estão altamente diminuídos; a capacidade de adaptação e compensação é muito individual.
\n1 - Anemias Instruções específicas. - Aquilo que actualmente tem de ser tomado em consideração é:
\nA indicação para terapêutica transfusional só se põe actualmente para valores inferiores a 8 g/dl.
\nA razão mais importante seria não deprimir a medula na sua actividade mercê do fornecimento externo do sangue, mas hoje há ainda aspectos mais importantes, tais como o perigo de contaminação do sangue com os vírus das hepatites B e C e do sida, de que, pura e simplesmente, resulta a morte do sinistrado e não apenas uma determinada incapacidade!
\nOutro factor importante a ter em consideração é o tempo de evolução do estado patológico para a cura.
\nQuanto mais prolongado for o estado patológico, piores as perspectivas de cura completa ou parcial. Será bom não esquecer que a maior parte das anemias crónicas relacionadas com a actividade laboral são as anemias aplásticas ou hipoplásticas resultantes de radiações ionizantes, produtos químicos e tóxicos, hiperpressão, etc., frequentemente mortais ou incapacitantes a quase 100%, fisicamente. É por todas estas razões que se torna muito difícil estabelecer parâmetros de incapacidade justos para quem recebe e para quem paga. Mas haverá sempre que ter em consideração que as hemopatias de causa profissional são quase sempre de gravidade acima da média, tendo em consideração que na base delas está o contacto com produtos tóxicos, radições, fármacos, venenos, compostos benzénicos, etc., de que resultam perturbações maturativas e dismielopoiéticas (alterações qualitativas) muitas vezes mortais a médio ou longo prazo: anemias aplásticas puras ou complicadas com agranulocitose e leucocitopenia, ou seja, que às perturbações próprias das anemias (falta de forças, dispneia, traquicardia, etc.) se juntam as infecções repetidas e graves, próprias da agranulocitose, e as hemorragias mais ou menos intensas, das trombocitopenias e trombocitopatias.
\nNão se pode deixar de referir novamente que a terapêutica destas situações é muito pobre e assenta fundamentalmente na terapêutica de substituição (transfusões) que constituem actualmente um risco de vida a ter em consideração, o que não acontecia antes da contaminação humana pelo vírus do sida, para não referir já as hepatites delta e C, mais recentemente descritas com evolução frequente para a cirrose hepática, insuficiência hepática aguda mortal (hepatite fulminante) e neoplastia hepática.
\nTendo em consideração que as anemias de causa profissional estrita «quase exclusivamente de natureza tóxica», provocando aplasias ou disfunções medulares qualitativas tipo SMD (síndromo mielodisplásico), e que em ambas as situações a evolução é lenta e de recuperação imprevisível, pensamos que a avaliação do grau de anemia poderá inicialmente ser mensal, podendo, segundo a evolução laboratorial, ser este período encurtado ou alongado, variando entre as duas semanas e os dois meses num ou noutro caso. Não é frequente neste tipo de patologia existirem grandes oscilações da hemoglobina globular, a não ser quando se inicia a evolução gradual para a cura.
\nParece, pois, que existem razões mais do que suficientes para acabar definitivamente com as considerações sobre «frequência das transfusões» e «quantidade transfundida» para atribuir percentagens de incapacidade.
\nÉ preferivel manter hemoglobinas de 7,5/8 g/dl com grande incapacidade física do que correr risco de vida em transfusões para obter valor de 11 g/dl ou 12 g/dl de hemoglobina, certamente com muito menos incapacidade. São aspectos curiosos e que podem criar situações paradoxais tais como a recusa à transfusão por parte do doente, desde que o grau de anemia não ponha a vida em risco.
\nE para terminar este preâmbulo, não se pode deixar de recordar a grande percentagem de leucemias secundárias à exposição às radiações ionizantes e aos derivados benzénicos e anilinas que podem surgir anos após o contacto com estes agentes cancerígenos. (ver documento original) Abaixo destes valores a incapacidade é de 0,65-0,70 para tarefas que não exijam esforço físico importante: empregados de escritório e afins.
\nA incapacidade é de 0,90-0,95 para trabalhadores rurais, carpinteiros, pedreiros, operários fabris, etc.
\n2 - Policitemias Instruções específicas. - A policitemia vera é uma doença mieloproliferativa tal como as leucémias e pode ser mesmo a forma inicial de apresentação desta última. Estabelecer uma relação entre a doença e a actividade laboral pode não ser fácil, mas haverá sempre tendência para a relacionar com radiações, compostos benzénicos, substâncias tóxicas, etc.
\nQuando é que o aparecimento de uma policitemia vera pode ser imputada à actividade do segurado é, sem dúvida, muito mais difícil do que o relacionamento de uma policitemia secundária com a profissão exercida. As causas fundamentais estão em relação íntima com a hipoxemia (diminuição do oxigénio do sangue): lesões cardíacas congénitas, fístulas arteriovenosas, insuficiência respiratória (bronquite crónica, asma, enfisema, pneumoconioses, fibrotórax pós-traumático, pneumectomia, etc.), maior afinidade da hemoglobina para o oxigénio (constitucional), permanência prolongada nas altitudes (acima de 1500 m), défice constitucional de 2,3 difosfo-glicerato-mutase, para citar as realmente mais importantes do grupo das chamadas «por secreção apropriada» de eritropoietina, mas haverá também que considerar as que acompanham os tumores do rim e do fígado, os quistos renais e hemangioblastoma do cerebelo.
\nDe todas estas etiologias variadas das policitemias secundárias, as de causa pulmonar são as que têm uma relação mais íntima e segura com a actividade profissional, com grande destaque para as pneumoconioses pelo pó do carvão, serradura, cortiça, amianto, sílica, etc., como os traumatismos torácicos e nas complicações (fracturas de costelas com prefuração e infecção secundária, podendo conduzir ao empiema e ao fibrotórax). As outras causas não podem ser imputáveis à actividade laboral ou a acidentes no seu desempenho.
\n2.1 - Graus de incapacidade:
\n2.1.1 - O máximo de hemoglobina não deve exceder 18 g/dl, o que, por vezes, só é possível controlar com quimioterapia ou sangrias periódicas (mensais? bimensais?). Conforme a idade e o esforço do posto de trabalho, a incapacidade nestes casos variará entre ... 0,15-0,20 2.1.2 - Se as sangrias são mais frequentes (de duas em duas ou três em três semanas) e a quimioterapia tiver de ser utilizada por aparecimento de trombocitemia com trombopatia (hemorragias cutâneas - mucosas e viscerais), consoante a intensidade da diátese hemorrágica, a incapacidade variará entre ... 0,40-0,50 Mas, frequentemente, será difícil manter a hemoglobina abaixo de 20 g/dl, mesmo com tratamento intensivo, e a sintomatologia, resultante do grande aumento de viscosidade pode ser muito grave: flebite dos membros inferiores, cegueira por trombose dos vasos da retina, acidentes vasculares cerebrais, etc.
\n2.1.3 - Se as complicações da policitemia conduzirem a uma situação de vida vegetativa e de dependência de terceiros, a incapacidade variará entre ... 0,90-1.00 3 - Leucocitopatias Instruções específicas. - As agranulocitoses puras (granulócitos inferiores 1000/mm3) são raras e geralmente são provocadas por drogas tóxicas e medicamentosas.
\nGeralmente as agranulocitoses surgem associadas a alterações das outras séries (pancitopenias) e já foram consideradas nas anemias.
\nAs hiperleucocitoses são geralmente transitórias e associadas a infecções. As leucemias são já alterações quantitativas e qualitativas dos leucócitos; na realidade, mais qualitativas porque existem leucemias com número normal ou baixo de leucócitos: leucemias paucileucocitárias ou aleucémicas. Sendo ainda polémica, entende-se que se a leucemia é, ou pode ser, imputada ao meio em que a actividade profissional se desenvolve, pouco importa se ela é crónica ou aguda, porque quase sempre se trata de uma doença muito incapacitante pela natureza dos sintomas que ocasiona, quer pela terapêutica por citostáticos quer pelas transplantações de medula a que obriga, que os torna ainda mais incapacitantes do que a própria doença.
\nGraus de incapacidade:
\n3.1 - Leucemia linfática crónica (LLC) - incurável: evolução média sete a oito anos:
\n3.3 - Leucemias agudas: durante o período da doença - 100%.
\nO tratamento adequado permite salvar cerca de 40% dos doentes, que podem passar a fazer vida normal. Neste caso a incapacidade será a prevista para o n.º 1 do «Estádio A» (conforme os casos, n.º 3.1, a), ou 3.2).
\n3.4 - Síndromo mielodisplásico (SMD). - O grau de incapacidade nestas situações resulta fundamentalmente do grau de anemia, trombocitopenia e granulocitopenia, no seu todo ou separadamente, podendo aplicar-se a estas situações a mesma percentagem de incapacidade já referida para as citopenias.
\n4 - Neutropenias de causa laboral Instruções específicas. - São bem conhecidas as neutropenias graves produzidas por tóxicos vários, insecticidas, radições e medicamentos manuseados sem protecção ou ingeridos. Em termos práticos, é costume considerar a barreira dos 1000 granulócitos como limite abaixo do qual podem surgir infecções bacterianas graves.
\nGraus de incapacidade:
\nGranulócitos 12 minutos (Ivy) ... 0,00 T. de hemorragia > 12 minutos 20 minutos ... 0,90-1,00 6 - Esplenectomia pós-traumática 6.1 - No adulto, sem complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) ... 0,00 6.2 - No adulto, com complicações cirúrgicas, hematológicas ou infecciosas (défices do pós-operatório tardio) (consoante as sequelas v. os respectivos capítulos para efeitos de IPP).
\n6.3 - No jovem, conforme as sequelas do pós-operatório ... 0,05-0,20 O principal problema da esplenectomia resulta da alta percentagem de infecções graves que atinge os indivíduos jovens até aos 12-14 anos.
\nAs mais graves são infecções respiratórias por pneumococos e podem conduzir à morte. Ao ser atingido o estado de «adulto jovem», porém, estas complicações tornam-se pouco frequentes.
\nA função eritropoiética do baço só é importante durante a vida fetal.
\nNa criança até 4 anos de idade, a IPP encontrada será corrigida ao multiplicar-se pelo factor 1,5.
\nEndocrinologia - [revogado - Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de Outubro ] Glândulas endócrinas Instruções específicas. - São muito raras as desvalorizações por lesões traumáticas das glândulas endócrinas porque estas, graças à sua situação anatómica protegida, só muito raramente são afectadas de forma directa pelos acidentes. Além disso, como uma pequena parte do parênquima endócrino é suficiente para manter uma função hormonal satisfatória, só se verificam perturbações metabólicas importantes após uma destruição maciça, em grandes politraumatizados.
\nAssim, distinguiremos sequelas das glândulas:
\nHipofisária;
\nSupra-renais;
\nTiroideia;
\nParatiroideias;
\nPâncreas endócrino;
\nTestículos;
\nOvários.
\nEm relação à glândula hipofisária, distinguiremos a diabetes insípida e o hipopituitarismo anterior.
\nO quadro da diabetes insípida pode ocorrer entre algumas horas e alguns dias após o acidente (admite-se como intervalo máximo os três meses). Este quadro caracteriza-se por polidipsia e poliuria, mas o diagnóstico deve ser confirmado pelo estudo endocrinológico.
\nO quadro do hipopituitarismo anterior é o de todo o hipopituitarismo, associando: sinais de insuficiência tirodeia sem mixedema verdadeiro; sinais de insuficiência supra-renal sem pigmentação e sinais de hipogonadismo. O diagnóstico exacto baseia-se nas provas funcionais que exploram as estimulinas: tiroideia, supra-renal e gonadal.
\nEste quadro pode aparecer tardiamente, pois que o período de latência deste síndromo pode ir de algumas semanas a vários meses e até mesmo anos.
\nA afecção pode ser satisfatoriamente controlada mas o tratamento terá de ser prosseguido indefinidamente. Quanto mais jovem for o doente mais importantes serão as repercussões. Daí supervalorizar a incapacidade nos trabalhadores adultos jovens, ou seja, conceder-lhes o limite máximo da margem de flutuação.
\nO quadro de insuficiência supra-renal por destruição traumática das supra-renais é extremamente raro. Todavia, como a Tabela poderá ser aplicada em situações que não sejam de acidente de trabalho ou de doença profissional, não é despiciendo considerar a situação clínica.
\nA insuficiência supra-renal será sempre confirmada por estudo laboratorial adequado.
\nEsta insuficiência pode ser satisfatoriamente compensada mas o tratamento terá de prosseguir toda a vida.
\nNo que respeita à glândula tiroideia, o hipotiroidismo primário pós-traumático parece nunca ter sido observado. Pelo contrário, é geralmente admitida a possibilidade de uma relação entre uma doença de Basedow e um traumatismo.
\nO acidente actuaria como factor desencadeante num terreno predisposto. Entre o acidente e o síndromo clínico poderá medear um lapso de tempo de poucos dias a algumas semanas e até um máximo de dois meses. Dada a evolução da doença, a decisão não deverá ser precipitada e será baseada em revisões regulares para avaliar a melhoria ou a cura ou, pelo contrário, o agravamento ou o aparecimento de complicações.
\nEm relação às glândulas paratiróides, não são conhecidos casos de hiperparatiroidismo de origem traumática.
\nAdmite-se que, em casos excepcionais, possa surgir um hipoparatiroidismo em relação com determinados traumatismos.
\nO hipoparatiroidismo ligeiro caracteriza-se por crises tetânicas e espasmos dos músculos viscerais, embora raros. No estudo laboratorial encontramos poucas modificações das provas biológicas.
\nQuanto ao pâncreas endócrino, admite-se que, excepcionalmente, uma diabetes possa ter origem num traumatismo do pâncreas.
\nEstes casos raros de diabetes autêntica declaram-se logo a seguir à destruição traumática do pâncreas ou à sua remoção cirúrgica parcial ou total em relação com o traumatismo.
\nA diabetes insulino-dependente e a desvalorização será encarada em função do grau de compensação ao longo das revisões e da presença ou não de várias complicações: retinopatia, insuficiência renal, neuropatia e complicações cardiovasculares.
\nNo que respeita aos traumatismos sobre as gónadas, não há dúvida de que os testículos são mais vulneráveis que os ovários. Quaisquer destas gónadas serão estudadas no capítulo do aparelho genital respectivo e por isso aqui só afloraremos o défice hormonal testicular e ovário.
\nTabela das disfunções hormonais 1 - Sequelas hipofisárias 1.1 - Diabetes insípida pós-traumática:
\n4 - Sequelas paratiroideias 4.1 - Hipoparatiroidismo (conforme o grau de compensação conseguido com o tratamento):
\n5 - Sequelas do pâncreas endócrino 5.1 - Diabetes regularmente equilibrada com o emprego da insulina. - A graduar de acordo com a exigência do posto de trabalho ... 0,30-0,40 5.2 - Diabetes insulino-dependente e com complicações. - A desvalorizar conforme os défices funcionais no respectivo capítulo e que respeitam a retinopatia, insuficiência renal, neuropatia e complicações cardiovasculares (v. «Oftalmologia», «Neurologia», «Urologia» e «Angiocardiologia»).
\n6 - Sequelas das gónadas 6.1 - Testículos:
\nEstomatologia - [revogado - Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de Outubro ] Instruções específicas. - O conjunto dos dentes forma duas arcadas: a superior e a inferior.
\nA descrição metódica começa pelos dentes do quadrante superior direito, seguida dos do superior esquerdo, dos do lado inferior esquerdo e dos do lado inferior direito.
\nA incapacidade temporária parcial por lesões dentárias só pode resultar de:
\nNas situações das alíneas a) e c) pode haver restauração do dente in situ, enquanto na segunda a evolução é para a extracção dentária e, neste caso, aplica-se a taxa correspondente à perda de dente, ou seja, incapacidade parcial permanente.
\nA incapacidade parcial permanente pode ser também atribuída por lesões maxilofaciais parciais.
\n1 - Face 1.1 - Partes moles:
\n1.1.1 - Mutilação da língua. - A incapacidade por mutilação agrava-se da frente para trás, sendo as lesões posteriores mais graves do que as anteriores em cerca de um terço:
\nAs incapacidades serão atribuídas conforme coeficientes do nervo glossofaríngeo (v. «Neurologia», n.º 4.9).
\n1.1.3 - Mutilação do lábio:
\n1.1.4 - Fístula salivar. - Quando não corrigida cirurgicamente, quando se traduzir em défice estético que prejudique o desempenho do posto de trabalho ou se traduza em perturbação notória da insalivação dos alimentos ... 0,05-0,15 1.2 - Esqueleto 1.2.1 - Fracturas:
\n1.2.4.1 - Vastas mutilações:
\nO número de dentes definitivos conservados interligáveis;
\nA possibilidade de prótese susceptível de restabelecer a mastigação;
\nO estado da articulação dentária (têmporo-maxilar).
\nNota. - O grau de mastigação resulta de os dentes restantes de um maxilar terem como oponentes os homólogos correspondentes no outro maxilar.
\nA perda dos dentes definitivos pode ser superada por prótese.
\nA prótese fixa supera dois terços dos prejuízos e a prótese móvel, apenas, um terço do dano ocorrido pela perda de dentes.
\nA perda dos oitavos dentes (siso) produz uma incapacidade de 0%. Os restantes dentes produzem uma incapacidade de 0,01 a 0,06, sendo de atribuir maior incapacidade pelos molares, incisivos e caninos.
\nA perda de um ou dois dentes não prejudica a capacidade de mastigação ou da fonação, salvo para determinadas profissões, tais como cantores, músicos de instrumentos de sopro e, eventualmente, locutores, em especial se forem os dentes anteriores.
\nAssim, se o défice ultrapassar a perda de dois dentes, a incapacidade será o somatório, de acordo com o príncipio da capacidade restante, dos seguintes coeficientes:
\nAssim:
\nSomatório de perdas/3 = incapacidade de prótese fixa Somatório de perdas/2 = incapacidade de prótese móvel
\nOncologia - [revogado - Decreto-Lei n.º 352/2007, de 23 de Outubro ] É um capítulo difícil de sistematizar, porquanto a neoplasia pode aparecer em qualquer órgão ou sistema. Por isso as incapacidades devem ser fixadas de acordo com as alterações anatómicas ou funcionais dos mesmos, cotejando os défices, caso a caso, com os índices dos respectivos capítulos.
\nI - Instruções específicas A) Caracterização. - A identificação do cancro profissional fundamenta-se na relação causa-efeito, ou seja, na relação estreita entre a lesão e os riscos relacionados com o trabalho e o ambiente onde este decorre.
\nA identificação do factor ou factores de cancerigénese é de índole estatística e epidemiológica. Esta identificação não é estática e por isso a listagem dos agentes de cancerigénese vai-se completando à medida que avançam os conhecimentos epidemiológicos e de fisiopatologia.
\nEm Portugal são conhecidas como substâncias cancerígenas as constantes da legislação aplicável:
\nDecreto-Lei n.º 479/85, de 13 de Novembro;
\nDecreto-Lei n.º 273/89, de 12 de Agosto;
\nDecreto-Lei n.º 284/89, de 24 de Agosto;
\nDecreto-Lei n.º 348/89, de 12 de Outubro.
\nAlém dos factores de cancerigénese relacionados com o trabalho, há que ter em conta os factores co-cancerígenos de vária natureza:
\nAo ponderar cada caso de cancro há que ter em conta:
\nRisco relacionado com o trabalho (factores de cancerigénese legalmente reconhecidos);
\nImportância e interferência de factores de co-cancerigénese;
\nDuração de exposição aos diversos factores de cancerigénese;
\nO tipo de lesão: benigna ou maligna (do ponto de vista histológico).
\nB) Etiologia. - Actualmente, não está cientificamente demonstrada a relação causa-efeito entre traumatismo e o aparecimento de um cancro profissional. Quando muito é de aceitar que os traumatismos podem dar origem à emergência clínica de metástases, se estas se encontram em fase subclínica ou até mesmo sob a forma de metástases microscópicas, no ponto de incidência do traumatismo.
\nNo caso das radiações ionizantes, a dose e a duração da exposição são suficientes para caracterizar e vincular as lesões malignas ao trabalho (doses de exposição acidental, dose terapêutica repetida de isótopos ou radioexposição com fins diagnósticos).
\nEstas sitações têm um largo período de latência entre a exposição e o aparecimento da lesão maligna. Nestes casos não deve haver um período fixo, como prazo de caracterização.
\nOutra causa de lesões malignas de índole laboral são os agentes químicos. Para efeitos médico-legais, são reconhecidas como agentes cancerígenos as substâncias reconhecidas e publicadas nos diplomas legais.
\nC) Patogenia do cancro profissional. - Em certas actividades profissionais o contacto prolongado com agentes ou factores cancerígenos pode provocar o aparecimento:
\nO quadro clínico de cancro tem de ser estabelecido com base na história clínica e profissional e confirmada pela citologia, histologia, imunologia e imagiologia. Por isso as neoplasias relacionadas com as substâncias legalmente reconhecidas em Portugal como cancerígenas carecem da demonstração do nexo de causalidade para as lesões serem reconhecidas como cancro de origem profissional.
\nSabe-se hoje que o cancro diagnosticado precocemente e tratado conduz à situação de doença crónica (doença oncológica crónica).
\nNão se conhece ainda, devidamente fundamentada, a cura biológica do cancro, mas é bem conhecido que muita localização de neoplasia tem uma cura clínica com ausência de tumor e ou de sintomas.
\nEmbora teoricamente possível em alguns casos, não é fácil, com rigor, estabelecer o nível de exposição aos agentes cancerígenos que determinam necessariamente a doença. É de admitir uma susceptibilidade individual aos agentes ou factores cancerígenos que possam existir no ambiente do local de trabalho e a sua relação estreita com a eclosão da doença ou lesão. Daqui a dificuldade em estabelecer o nexo de causalidade (relação causa-efeito) se determinada substância não está legalmente reconhecida como cancerígena.
\nPor outro lado e nalguns casos o agente causal poderia estar relacionado com uma profissão ou posto de trabalho anterior àquele em que é diagnosticada a lesão ou doença. Neste caso deve ser alargado o período de caracterização. Quando isto se verifique deve ser feito um inquérito profissional exaustivo no sentido de ser estabelecido, com o maior rigor possível, o nexo de causalidade.
\nII - Das incapacidades Não é de mais repetir que as neoplasias relacionadas com as substâncias legalmente reconhecidas em Portugal como cancerígenas carecem da demonstração do nexo de causalidade para serem reconhecidas como cancro de origem profissional.
\nNo caso das lesões malignas provocadas por agentes físicos (radiações) ou químicos, mesmo que suspeitos de influência profissional, o estabelecimento, com rigor, da relação causa-efeito é imprescindível, o que nem sempre é fácil porque, no que respeita à cancerigénese do cancro relacionado com os agentes inerentes ao trabalho podem interferir outros factores situados ou originados fora do ambiente de trabalho, tais como poluição do ambiente em geral, poluição na residência do trabalhador (tabagismo, alcoolismo, desvios alimentares, etc.).
\nNo caso de irradiação ou de exposição à acção de radionuclidos, a dose e a duração da exposição devem ser suficientes para os culpabilizar pelas lesões malignas (dose terapêutica ou exposições repetida, ao longo dos anos, com fins diagnósticos). As doses inferiores e as exposições pouco duradouras só serão de considerar em situações de sensibilidade muito especial e desde que não restem dúvidas sobre o nexo de causalidade.
\nNo caso dos tumores benignos, porque não põem, em princípio, a vida em causa, são de avaliar apenas as sequelas terapêuticas, conforme os défices previstos nos diversos capítulos da Tabela.
\nQuanto à avaliação das sequelas de um tumor maligno de origem profissional dever-se-á ter em conta, para além das sequelas anatómicas e dos défices funcionais, a natureza histológica conjugada com a gravidade do diagnóstico anátomo-patológico e o prognóstico quanto à vida, se não ocorrer a cura clínica (caso da doença oncológica crónica). No caso de doença oncológica crónica, enquanto este estado se mantiver, é de proceder como para os tumores benignos.
\nTodavia, a avaliação das incapacidades deverá ser sempre personalizada, levando em conta a localização, o grau de malignidade e o insucesso imediato ou diferido das terapêuticas.
\nIII - Guião para exame pericial Quando for de caracterizar o cancro profissional e de avaliar a incapacidade que determina, aconselha-se o seguinte guião:
\n1 - Identificar a área profissional que, pelas suas características - instalações e objectivos - comporta o contacto do trabalhador com agentes ou factores cancerígenos, nomeadamente agentes químicos, físicos ou biológicos.
\n2 - Identificação dos riscos:
\nCálculo do risco;
\nAvaliação do risco;
\nAceitação do risco;
\nControlo do risco por meios técnicos e médicos.
\n3 - Avaliar a relação causa e efeito, referindo a natureza e especificação do agente cancerígeno:
\n3.1 - Em Portugal são reconhecidas como substâncias cancerígenas as constantes da legislação aplicável:
\nDecreto-Lei n.º 479/85, de 13 de Novembro;
\nDecreto-Lei n.º 273/89, de 12 de Agosto;
\nDecreto-Lei n.º 248/89, de 24 de Agosto;
\nDecreto-Lei n.º 348/89, de 12 de Outubro;
\n3.2 - No caso de afecções malignas provocadas por agentes físicos (radiações) ou químicos, a relação de causa-efeito é imprescindível;
\n3.3 - No caso de irradiação ou de exposição à acção dos radionuclidos, a dose e a duração da exposição devem ser suficientes para provocar lesões malignas:
\n4 - Identificação de factores não relacionados com o trabalho, mas que inferferem como agentes de co-cancerigénese:
\n4.1 - Tabaco - tipo e número de cigarros;
\n4.2 - Consumo de bebidas alcoólicas;
\n4.3 - Alimentação;
\n4.4 - Higiene pessoal.
\n5 - Exposição:
\n5.1 - Quantificação da exposição;
\n5.2 - Via ou vias de penetração;
\n5.3 - Órgão previsivelmente cancerizável.
\n6 - Identificação de lesões pré-cancerosas ou cancro clínico:
\n6.1 - Órgão ou sistema;
\n6.2 - Comprovação histológica, radiológica ou biológica;
\n6.3 - Duração dos sinais ou sintomas clínicos;
\n6.4 - Lesão loco-regional;
\n6.5 - Lesão sistemática - localização de metástases.
\n7 - Terapêuticas efectuadas:
\n7.1 - Cirurgia - deformação ou mutilação;
\n7.2 - Deficiência anatómica ou funcional (transitória);
\n7.3 - Sequelas definitivas.
\n8 - Recidiva de cancro profissional:
\n8.1 - Local;
\n8.2 - Metástases;
\n8.3 - Doença intercorrente.
\n9 - Sobre o risco de cancro profissional ou a sua emergência clínica, há que considerar, com maior pormenor, o seguinte:
\n9.1 - Alguns cancros são conhecidos como sendo devidos à influência do trabalho (não, necessariamente, reconhecidos como profissionais):
\n9.2 - Alguns cancros são, possivelmente, atribuídos à ocupação (não, necessariamente, reconhecidos como profissionais):
\n9.3 - Todos estes tumores para serem reconhecidos como profissionais implicam a demonstração da relação causa-efeito para poderem ser enquadráveis no n.º 2 da base XXV da Lei n.º 2127.
\nIV - Tabela de incapacidades Não pode haver mais que critérios genéricos cuja graduação e aplicabilidade depende de cada caso, onde serão conjugados e ponderados os factores de cancerigénese e os co-factores de cancerigénese.
\nApenas como orientações médias referimos:
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