┌─────────────────────────────────────┬──────────┬──────────────┬────────────┐ │ Categoria clinică şi terapeutică │Incapaci- │Deficienţa │Gradul de │ │ │tatea │funcţională/ │invaliditate│ │ │adaptativă│Capacitatea de│ │ │ │ │muncă │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │Vindecat (fără sechele) │ 20-49% │Uşoară │Nu se │ │ │ │Păstrată │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │Tratament încheiat │ 50-69% │Medie │III │ │ │ │Cel puţin │ │ │ │ │jumătate │ │ │ │ │pierdută │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │- eşec terapeutic │ 70-89% │Accentuată │II │ │- cronic │ │În totalitate │ │ │- recidivă (precoce - la mai puţin de│ │pierdută │ │ │un an de la vindecare) │ │ │ │ │- complicaţii severe, cronice │ │ │ │ │(fistule bronho-pleuro-bronşice, │ │ │ │ │empieme tbc reziduale) │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │Forme cronice severe însoţite de: │ 90-100% │Gravă │I │ │- caşexie │ │Capacitatea de│ │ │- insuficienţă respiratorie cronică │ │autoservire │ │ │manifestă │ │pierdută │ │ │- ICD ireductibilă │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴──────────┴──────────────┴────────────┘ TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂ În stabilirea incapacităţii şi a gradului de invaliditate la aceşti bolnavi, se va ţine seama de:
\nAFECŢIUNI RESPIRATORII SECHELARE POSTTUBERCULOASE În acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfo-funcţionale importante.
\nCaracteristici:
\nForme clinice mai frecvente:
\nStabilirea incapacităţii adaptative şi încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe:
\nSINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN (SAS) Sindromul de apnee în somn, înainte de tratament şi în absenţa complicaţiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP).
\nPostterapeutic, capacitatea de muncă se evaluează în funcţie de răspunsul la terapia specifică, severitatea fenomenelor reziduale, prezenţa complicaţiilor şi a asocierilor morbide.
\nEvaluarea complexă cuprinde:
\nInvestigaţiile aparatului digestiv necesare în expertiza medicală a capacităţii de muncă sunt:
\nPentru aprecierea stării de nutriţie se va utiliza grila de stabilire a indicelui de masă corporală (IMC), în funcţie de parametrii antropomorfici.
\nIMC - se măsoară în numărul de kilograme pe metrul pătrat de suprafaţă corporală.
\nAstfel, se consideră următoarele intervale:
\nSeveritatea anemiei se apreciază astfel:
\nAnemie:
\nBOLILE ESOFAGULUI A. Afecţiunile motorii şi tulburările funcţionale ale esofagului:
\nB. Tumorile esofagiene sunt:
\nSimptomatologie:
\nTratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociază şi tratamentul oncologic.
\nProcedurile de reconstrucţie după esofagectomia terapeutică, care se aplică atât în cazul tumorilor, cât şi al stenozelor esofagiene post-caustice, sunt: ┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │Esofagogastrostomie: │- by-pass gastric substernal │ │ │- by-pass gastric inversat │ │ │- by-pass gastric intratoracic │ │ │- tub gastric izoperistaltic │ ├───────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Interpoziţie colonică: │- stânga (antiperistaltică) │ │ │- dreapta (esoperistaltică) │ │ │- transvers. │ ├───────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Interpoziţie jejunală. │ │ └───────────────────────┴─────────────────────────────────────┘ Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagiană.
\nDiagnosticul funcţional se precizează în funcţie de intensitatea şi de frecvenţa simptomatologiei, imaginea radiologică, diagnosticul endoscopic, deficitul ponderal, complicaţii. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. Forma clinică│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │A. Afecţiuni motorii şi │ │ │ │ │ │ tulburări funcţionale │ │ │ │ │ │ ale esofagului │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │B. Tumori esofagiene │ │ │ │ │ │ benigne │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie de │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │intensitate mică │deficienţă │ │ │încadrează │ │b) episoade rare │funcţională│ │ │ │ │c) fără deficit ponderal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie de │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │intensitate mică │funcţională│ │ │încadrează │ │b) episoade frecvent │uşoară │ │ │ │ │c) deficit ponderal uşor │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie de │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │intensitate medie │funcţională│ │cel puţin │ │ │b) complicaţii: │medie │ │jumătate │ │ │esofagită, hemoragii │ │ │ │ │ │medii, complicaţii │ │ │ │ │ │bronhopulmonare │ │ │ │ │ │c) deficit ponderal mediu│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │permanentă │funcţională│ │totalitate │ │ │b) complicaţii: ulcer │accentuată │ │ │ │ │esofagian, hemoragii │ │ │ │ │ │digestive importante, │ │ │ │ │ │stenoză peptică │ │ │ │ │ │c) denutritie accentuată,│ │ │ │ │ │anemie. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ Tumorile maligne vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni neoplazice.
\nBOLILE STOMACULUI ŞI ALE DUODENULUI A. Ulcerul gastric şi duodenal Se caracterizează prin durere epigastrică cu ritmicitate şi periodicitate caracteristice.
\nEste diagnosticat radiologic şi endoscopic. Prezenţa infecţiei cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistată endoscopic sau prin teste biologice şi beneficiază de tratament specific.
\nÎn perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic, cât şi tratamentul medicamentos, pacientul beneficiază de concediu medical conformi legii.
\nLipsa răspunsului terapeutic şi apariţia complicaţiilor (HDS, stenoza pilorică, denutriţia) recomandă pacientul pentru intervenţiei chirurgicală.
\nB. Tumorile gastrice Pot fi benigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul.
\nDiagnosticate endoscopic, radiologic şi prin biopsie, beneficiază de cură chirurgicală.
\nCapacitatea de muncă se va aprecia în funcţie de rezultatele terapeutice, de starea de nutriţie şi de complicaţii, conform criteriilor cuprinse în capitolul Suferinţele stomacului operat.
\nDiagnosticate prin endoscopie, examen radiologic şi biopsie, pot beneficia de cură chirurgicală şi de tratament oncologic. Capacitatea de muncă se va aprecia conform criteriilor pentru afecţiuni neoplazice.
\nStomacul operat Suferinţele stomacului operat instalate precoce, până în 4 săptămâni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistulă, pancreatită, stenoza gurii de anastomoză) beneficiază de tratament în serviciile de chirurgie în timpul concediului medical.
\nSuferinţele tardive, instalate după 6-8 săptămâni de la intervenţia chirurgicală (ulcerul peptic post-operator, sindromuli postprandial precoce - dumping şi sindromul post prandial tardiv) beneficiază, de asemenea, de concediu medical conform legii.
\nDiagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat şi endoscopie.
\nDiagnosticul funcţional se precizează în funcţie de:
\nDiagnosticul de HC este clinic, biologic şi histologic.
\nÎn evaluarea capacităţii de muncă a unui pacient cu HC se vor avea în vedere:
\nCiroza hepatică (CH) este o boală hepatică difuză, caracterizată de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare şi a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.
\nEvaluarea gradului de activitate a CH se realizează prin examen clinic, biologic şi eventual morfopatologic. În general, puncţia biopsie hepatică este rar indicată, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicaţiilor (ascită, tulburări de coagulare, trombocitopenie marcată).
\nCH inactivă (staţionară) - transaminaze normale. Biologic, fără semne de insuficienţă hepatică (albuminemie şi coagulare normale).
\nCH activă - transaminazele crescute, iar în cele de etiologie autoimună, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescută. Atunci când există, puncţia hepatică arată infiltrat inflamator important.
\nDin punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate.
\nÎn CH compensate, pacienţii sunt asimptomatici, iar biologic există modificări minime ale transaminazelor serice.
\nÎn CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil şi cel mai frecvent element de diferenţiere între cirozele compensate şi cele decompensate este ascita.
\nPentru evaluarea evolutivă este utilă clasificarea Child-Pugh.
\nClasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice ┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ Parametri │ Punctaj │ │ ├──────────────┬──────────────┬──────────────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Ascita │absentă │moderată │sub tensiune │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Encefalopatia portală │absentă │gradul I-II │gradul III-IV │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Albumina serică (g%) │> 3,5 │2,8-3,5 │< 2,8 │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Bilirubina serică (mg%)│< 2 │2-3 │> 3 │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Timp de protrombină │< 4 │4-6 │> 6 │ │(secunde peste normal) │ │ │ │ └───────────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘ Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. Forma clinică│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │CH compensată │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │asimptomatică sau cu │funcţională│ │ │încadrează │ │semne minime │uşoară │ │ │ │ │clinico-biologice. Clasa │ │ │ │ │ │Child A (fără ascită) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │CH decompensată vascular │Deficienţă │ 50-69% │Cel puţin │Gradul III │ │şi/sau parenchimatos │funcţională│ │jumătate │ │ │Cu ascită uşor │medie │ │pierdută │ │ │reductibilă în cantitate │ │ │ │ │ │mică, eventual icter, dar│ │ │ │ │ │fără hemoragii digestive,│ │ │ │ │ │fără encefalopatie │ │ │ │ │ │hepatică. Clasa Child B. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │CH decompensată, cu │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ascită controlabilă, │funcţională│ │totalitate │ │ │eventual peritonită │accentuată │ │ │ │ │bacteriană spontană, fără│ │ │ │ │ │sângerări variceale. │ │ │ │ │ │Clasa Child C. │ │ │ │ │ │Encefalopatia hepatică │ │ │ │ │ │gradul I-II, episodică, │ │ │ │ │ │indusă de factori │ │ │ │ │ │predispozanţi │ │ │ │ │ │identificabili. │ │ │ │ │ │± hiposerinemia 3-3,5 g/L│ │ │ │ │ │± bilirubinemia 2-3 mg/dl│ │ │ │ │ │± indice de protrombină │ │ │ │ │ │40-50% │ │ │ │ │ │± semne minime de │ │ │ │ │ │encefalopatie │ │ │ │ │ │± semne de citoliză │ │ │ │ │ │± gamaglobuline ≥ 30% │ │ │ │ │
\n├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- CH decompensată - gravă│Deficienţă │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ - cu hemoragii prin │funcţională│ │de muncă şi│ │ │ruptură de varice │gravă │ │autoservire│ │ │esofagiene │ │ │pierdută în│ │ │± ascite greu de │ │ │totalitate │ │ │controlat │ │ │ │ │ │± semne de encefalopatie │ │ │ │ │ │hepatică -> comă │ │ │ │ │ │± hiposerinemie < 3 g/l │ │ │ │ │ │± bilirubinemie > 3 mg/dl│ │ │ │ │ │± indice de protrombină │ │ │ │ │ │< 40% │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- CH complicată cu │Deficienţă │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │adenocarcinom │funcţională│ │de muncă şi│ │ │ │gravă │ │autoservire│ │ │ │ │ │pierdută în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ N.B. Factori de prognostic nefavorabil în CH:
\nCH complicată cu hepatocarcinom (prezenţa în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: a fetoproteina > 500 nanograme/ml ± anomalii ecografice demonstrative ± argumente histologice decisive).
\nTransplantul de ficat Transplantul de ficat, cu sau fără îndepărtarea ficatului lezat al primitorului, apare ca ultimă resursă terapeutică în bolile hepatice terminale.
\nTransplantul auxiliar (heterotopic) conservă ficatul receptorului şi grefează un nou ficat, de regulă în regiunea paravertebrală dreaptă.
\nÎn transplantul ortotopic ficatul bolnav este extirpat, transplantul efectuându-se în locul acestuia.
\nAlternative ale transplantului ortotopic de ficat:
\nÎn aprecierea capacităţii de muncă la pacienţii cu transplant hepatic, se vor lua în considerare următoarele:
\nÎn primul an de intervenţie, precum şi în cazul prezenţei uneia dintre complicaţiile de mai sus, pacientul cu transplant hepatic are capacitatea de autoservire pierdută, deficienţă funcţională gravă, I.A. = 90-100%.
\nDacă evoluţia este favorabilă după un an de la transplant, dar şi în funcţie de starea clinico-biologică, pacientul cu transplant hepatic poate avea:
\nBOLILE PANCREASULUI Intră în discuţie pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum şi rezecţiile pancreatico-duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficienţă pancreatică gravă.
\nDiagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice cronice exocrine Clinic: diaree, steatoree, scădere ponderală, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilă;
\nBiologic: testul cu secretină - CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitată)
\nDiagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice endocrine Biologic: TTGO, glicemie Teste speciale:
\nCriterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):
\nPentru diagnostic este necesară evidenţierea răspunsului favorabil la regimul fără gluten şi un semn clinic. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. Forma clinică│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala celiacă a │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │adultului-formă uşoară │deficienţă │ │ │încadrează │ │Bolnavii care prezintă │funcţională│ │ │ │ │diaree intermitentă cu │ │ │ │ │ │steatoree macroscopică, │ │ │ │ │ │cu răspuns favorabil la │ │ │ │ │ │regimul de gluten, fără │ │ │ │ │ │tulburări de nutriţie sau│ │ │ │ │ │cu un deficit ponderal │ │ │ │ │ │uşor │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Idem sub aspectul │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │manifestărilor │funcţională│ │ │încadrează │ │(diagnostic pus pe baza │uşoară │ │ │ │ │biopsiei jejunale │ │ │ │ │ │caracteristice: atrofie │ │ │ │ │ │jejunală cu semne de │ │ │ │ │ │malabsorbţie, │ │ │ │ │ │mal-asimilatie (pierdere │ │ │ │ │ │ponderală între 15-20% │ │ │ │ │ │din greutate), │ │ │ │ │ │hipocalcemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipopotasemie - uşoare, │ │ │ │ │ │precum şi bolnavii cu │ │ │ │ │ │pusee diareice frecvente │ │ │ │ │ │(1-2 ori/ lună) cu semne │ │ │ │ │ │de malasimilatie │ │ │ │ │ │(hipopotasemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipocalcemie - medii), │ │ │ │ │ │reversibile la tratament │ │ │ │ │ │şi malasorbtie (deficit │ │ │ │ │ │ponderal uşor) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala celiacă a adultului│Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- formă medie │funcţională│ │cel puţin │ │ │Bolnavii care prezintă: │medie │ │jumătate │ │ │- diaree cronică cu │ │ │ │ │ │steatoree macroscopică; │ │ │ │ │ │- răspuns favorabil la │ │ │ │ │ │tratament şi regim fără │ │ │ │ │ │gluten; │ │ │ │ │ │- sindrom de malabsorbţie│ │ │ │ │ │globală cu pierdere │ │ │ │ │ │ponderală medie; │ │ │ │ │ │- sindrom de │ │ │ │ │ │malasimilatie selectivă │ │ │ │ │ │(hipopotasemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipocalcemie - medii). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala celiacă a adultului│Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │- formă accentuată │funcţională│ │totalitate │ │ │Pacienţii care prezintă │accentuată │ │ │ │ │manifestările de mai sus,│ │ │ │ │ │dar de intensitate mai │ │ │ │ │
\n│mare şi cu răsunet │ │ │ │ │ │evident nutritiv (deficit│ │ │ │ │ │ponderal), hipocalcemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipopotasemie, evidente │ │ │ │ │ │şi persistente la │ │ │ │ │ │măsurile de recuperare. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘
\nBoala Crohn (BC) reprezintă o afecţiune cronică cu etiologie necunoscută şi patogeneză incomplet elucidată, în care procesul inflamator interesează transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicaţii intestinale şi manifestări extraintestinale.
\nCele două metode majore de diagnostic sunt:
\nDiagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie să cuprindă: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutivă, tipul de complicaţie.
\nPentru aprecierea severităţii inflamaţiei intestinale se utilizează, de regulă, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohn's Disease Activity Index (CDAI), ce cuantifică 8 variabile: numărul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominală, starea generală, numărul complicaţiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatită aftoasă, fisuri sau abcese anale, fistule, febră), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezenţa maselor abdominale, hematocritul şi procentul deviaţiei greutăţii corporale faţă de standard.
\nÎn practică, se utilizează o încadrare simplificată a bolii în raport cu severitatea, în 3 forme:
\nDiagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanţă de control şi endoscopie digestivă.
\nDiagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, a anemiei şi în funcţie de deficitul ponderal. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. Forma clinică│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boală Crohn uşoară │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │1) BC în remisiune │funcţională│ │ │încadrează │ │2) BC formă uşoară │uşoară │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boală Crohn moderată │Deficientă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │1) BC formă moderată cu │funcţională│ │cel puţin │ │ │deficit ponderal mediu │medie │ │jumătate │ │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ │2) BC formă moderată, cu │ │ │ │ │ │deficit ponderal mediu, │ │ │ │ │ │anemie (Hb 8-10 g/dl), cu│ │ │ │ │ │răspuns parţial la │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boală Crohn severă │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │1) BC formă severă, cu │funcţională│ │totalitate │ │ │sindrom de malabsorbţie, │accentuată │ │ │ │ │anemie (Hb < 8 g/dl), │ │ │ │ │ │deficit ponderal │ │ │ │ │ │< 16 kg/mý. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ │2) BC cu complicaţii: │ │ │ │ │ │- enterale (fistule, │ │ │ │ │ │stenoze) │ │ │ │ │ │- sistemice (oculare, │ │ │ │ │ │articulare, hepatice) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │3) BC cu rezecţii │ │ │ │ │ │intestinale şi ileostomie│ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘
\nCele două metode majore de diagnostic sunt examenul radiologic cu substanţă de contrast şi endoscopia digestivă.
\nDiagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie să cuprindă - forma clinică evolutivă, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicaţiile sistemice (când există).
\nClasificarea puseelor de activitate clinică (după Truelove şi Witts)
\nEndoscopia indică modificări minime, localizate la o porţiune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoasă congestionată, strălucitoare, uşor edemaţiată, fragilă, uşor sângerândă.
\nDiagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanţe de contrast şi cu endoscopie digestivă.
\nDiagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, de anemie şi de deficitul ponderal. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. Forma clinică│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Fără │ 0 - 19% │Păstrată │Nu se │ │ulcero-hemoragică │deficienţă │ │ │încadrează │ │- RCUH formă regresivă, │funcţională│ │ │ │ │bolnavi cu un singur │ │ │ │ │ │puseu de activitate în │ │ │ │ │ │antecedente, de │ │ │ │ │ │intensitate uşoară sau │ │ │ │ │ │medie, cu răspuns prompt │ │ │ │ │ │la tratamentul aplicat, │ │ │ │ │ │urmat de o perioadă de │ │ │ │ │ │remisi-une completă şi │ │ │ │ │ │durabilă de cel puţin │ │ │ │ │ │1 an │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ulcero-hemoragică - forma│funcţională│ │ │încadrează │ │clinică uşoară │uşoară │ │ │ │ │- RCUH formă recurentă, │ │ │ │ │ │cu pusee rare (1-2/an),de│ │ │ │ │ │intensitate uşoară sau │ │ │ │ │ │medie, cu remisiune │ │ │ │ │ │completă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ulcero-hemoragică - forma│funcţională│ │cel puţin │ │ │medie, mijlocie) │medie │ │jumătate │ │ │1) RCUH formă recurentă, │ │ │ │ │ │cu pusee rare (1-2/an), │ │ │ │ │ │de intensitate medie sau │ │ │ │ │ │gravă (atestate prin │ │ │ │ │ │documente medicale), │ │ │ │ │ │tratată cu salazopirină │ │ │ │ │ │şi eventual prednison în │ │ │ │ │ │doze mici, cu deficit │ │ │ │ │ │ponderal mediu şi anemie │ │ │ │ │ │(Hb = 8-10g/dl) │ │ │ │ │ │2) RCUH formă cronică cu │ │ │ │ │ │evoluţie continuă sub │ │ │ │ │ │tratament cu salazopirină│ │ │ │ │ │şi eventual prednison în │ │ │ │ │ │doze mici, cu sindrom │ │ │ │ │ │diareic şi dureros │ │ │ │ │ │moderat, deficit ponderal│ │ │ │ │ │mediu şi anemie │ │ │ │ │ │(Hb = 8-10 g/dl) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ulcero-hemoragică - forma│funcţională│ │totalitate │ │ │severă (gravă) │accentuată │ │ │ │ │1) RCUH formă recurentă │ │ │ │ │ │cu episoade acute │ │ │ │ │ │frecvente (peste 27/an), │ │ │ │ │ │de intensitate severă, │ │ │ │ │ │care au necesitat │ │ │ │ │ │internare într-o secţie │ │ │ │ │ │de reanimare, cu perioada│ │ │ │ │
\n│de remisiune cu durată │ │ │ │ │ │mai mică de 6 luni, │ │ │ │ │ │incompletă, care necesită│ │ │ │ │ │corti-coterapie continuă │ │ │ │ │ │2) RCUH cu complicaţii │ │ │ │ │ │sistemice │ │ │ │ │ │3) RCUH în primele 6-12 │ │ │ │ │ │luni după o intervenţie │ │ │ │ │ │chirurgicală de amploare │ │ │ │ │ │(colectomie totală cu │ │ │ │ │ │anastomoză ileocecală sau│ │ │ │ │ │ileoanală) │ │ │ │ │ │4) RCUH cronică cu │ │ │ │ │ │agravare progresivă, fără│ │ │ │ │ │remisiuni │ │ │ │ │ │5) RCUH cu ileostomie sau│ │ │ │ │ │sigmoidostomie definitivă│ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘
\n│ │funcţională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Eventraţii │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- neoperate sau operate │funcţională│ │ │încadrează │ │şi recidivate, cu │uşoară │ │ │Pot │ │posibilităţi de │ │ │ │beneficia de│ │reintervenţie │ │ │ │concediu │ │ │ │ │ │medical │ │ │ │ │ │conform │ │ │ │ │ │legii │ │ │ │ │ │± schimbarea│ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ │ │ │ │ │± program │ │ │ │ │ │redus │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- operate multiplu, │Deficienţă │ 50-69% │Cel puţin │Gradul III │ │recidivate, fără │funcţională│ │jumătate │ │ │posibilitate de a se │medie │ │pierdută │ │ │interveni chirurgical în │ │ │ │ │ │prezent; │ │ │ │ │ │- ± tulburări de tranzit │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ 4. AFECŢIUNI RENALE BOLILE GLOMERULARE (Glomerulonefritele) Glomerulonefrite acute Glomerulonefritele acute evoluează cel mai frecvent spre vindecare (uneori până la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmată decât după 1-2 ani (uneori până la 2-3 ani). Există forme clinice recidivante, cu tendinţă la cronicizare.
\nEvaluarea periodică, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută, cuprinde:
\nDiagnostic funcţional Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative trebuie realizată după expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului I.
\nTabelul I. Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Forma clinică de │Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │glomerulonefrită acută │funcţională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Uşoară │ Uşoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- simptomatologie ştearsă│ │ │ │încadrează │ │- evoluţie peste 3 luni │ │ │ │în grad de │ │- tendinţă la cronicizare│ │ │ │invaliditate│ │(uneori) │ │ │ │(eventual │ │ │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă) │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Medie │ Medie │ 50-69% │Pierdută │III │ │- tablou clinic moderat │ │ │cel puţin │ │ │- proteinurie şi │ │ │jumătate │ │ │hematurie persistente │ │ │ │ │ │- hipertensiune arterială│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Gravă │Accentuată │ 70-89% │Pierdută în│II │ │- tablou clinic complet │ │ │totalitate │ │ │- simptomatologie intensă│ │ │ │ │ │Evoluţie spre IRC: │ │ │ │ │ │- lentă cu perioade de │ │ │ │ │ │remisiune │ │ │ │ │ │- accelerată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │În formele care au │Variabil în│Variabil în │Variabil în│Variabil în │ │evoluat spre IRC, │funcţie de │funcţie de │funcţie de │funcţie de │ │deficienţa funcţională, │stadiul IRC│stadiul IRC │stadiul IRC│stadiul IRC │ │incapacitatea adaptativă │ │ │ │ │ │şi capacitatea de muncă │ │ │ │ │ │sunt stabilite conform │ │ │ │ │ │criteriilor pentru IRC. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ Glomerulonefrite subacute (rapid progresive) Sunt afecţiuni severe care, în absenţa tratamentului, evoluează invariabil către insuficienţă renală terminală şi deces în 6-24 de luni.
\nDin cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmafereză şi metode de substituţie a funcţiilor renale, sunt posibile remisiuni de durată. Alteori, supravieţuirea este posibilă cu ajutorul mijloacelor de substituţie a funcţiilor renale.
\nEvaluarea periodică a bolnavilor este asemănătoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice în funcţie de contextul etiologic. În plus, sunt indicate investigaţii biologice pentru urmărirea toxicităţii potenţiale a medicaţiei imunosupresoare (hemogramă, transaminaze serice) şi analizele periodice adecvate gradului insuficienţei renale.
\nDiagnostic funcţional Bolnavii cu glomerulonefrită subacută au deficienţă funcţională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate şi gradul II de invaliditate. În funcţie de răspunsul la tratament, aprecierea ulterioară a deficienţei funcţionale depinde de tendinţa evolutivă a bolii:
\nGlomerulonefrite cronice Manifestările clinice sunt variabile şi constau în: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoasă, insuficienţă renală cronică şi anomalii urinare asimptomatice.
\nEvaluarea periodică trebuie să cuprindă:
\nDiagnostic funcţional Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, în primul rând, de asocierea insuficienţei renale cronice. În cazul prezenţei acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC.
\nPentru cazurile care prezintă sindrom nefrotic, vor fi aplicate criteriile adecvate acestuia.
\nDiagnosticul funcţional depinde, de asemenea, de:
\nGlomerulonefrite cronice fără declinul funcţiei renale (rată de filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mý), cu proteinurie subnefrotică şi fără hipertensiune arterială, nu determină invaliditate. În funcţie de solicitările specifice locului de muncă, poate fi indicată schimbarea acestuia.
\nSindrom nefrotic Evaluarea funcţională a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie să ţină seama de contextul clinic în care acesta a apărut, de potenţialul evolutiv spre insuficienţă renală cronică, de severitatea tabloului clinico-biologic şi de asocierea complicaţiilor (altele decât IRC):
\nElementele de apreciere a evoluţiei sunt:
\nDiagnostic funcţional La bolnavii cu proteinurie nefrotică şi/sau complicaţii ale sindromului nefrotic, deficienţa funcţională este accentuată, incapacitatea adaptativă este de 70-89%, capacitatea de muncă este în totalitate pierdută - gradul II de invaliditate.
\nDupă instalarea insuficienţei renale cronice, deficienţa funcţională, incapacitatea şi invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta.
\nÎn perioadele de remisiune persistentă a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel puţin 6 luni) şi în absenţa complicaţiilor, deficienţa funcţională este medie, incapacitatea adaptativă este de 50-69%, capacitatea de muncă este pierdută cel puţin jumătate - gradul III. Poate fi prestată o activitate profesională cu program redus, dar trebuie evitat efortul fizic mare, turele prelungite şi de noapte, cât şi expunerea la condiţii de mediu extreme.
\nNEFROPATII TUBULOINTERSTIŢIALE CRONICE Diagnostic funcţional Bolnavii cu nefropatii tubulointerstiţiale obstructive sau de cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dacă există afectarea funcţiei renale sau co-morbidităţi. În acest caz, deficienţa funcţională şi incapacitatea adaptativă sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficienţa renală cronică, respectiv pentru patologia asociată.
\nTUBERCULOZA RENO-URINARĂ Tuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecţie cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. Între manifestările clinice ale focarului primar şi cele ale localizării secundare renale, există o perioadă de latenţă variabilă între o lună şi 30 de ani.
\nDiagnostic funcţional 1. Cazurile confirmate de tuberculoză renourinară beneficiază de concediu medical conform legii.
\nRINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/ FUNCŢIONAL În aprecierea incapacităţii adaptative (a deficienţei funcţionale - gradului de invaliditate) a pacienţilor cu rinichi unic chirurgical, se va ţine seama de următoarele:
\nÎn cazul în care nu sunt deja pensionari de invaliditate, pacienţii nefrectomizaţi beneficiază de concediu medical conform legii. Incapacitatea adaptativă (deficienţa funcţională) se apreciază în funcţie de situaţia rinichiului restant (tabelul II). După instalarea insuficienţei renale cronice, incapacitatea se stabileşte conform criteriilor de la capitolul respectiv.
\nTabelul II. Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Patologia rinichiului │Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │restant/asociată │funcţională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Absentă, funcţie normală │Uşoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- litiază asimptomatică │Medie │ 50-69% │Pierdută │III │ │sau cu simptomatologie │ │ │cel puţin │ │ │minoră │ │ │jumătate │ │ │- comorbidităţi: │ │ │ │ │ │obezitate, HTA │ │ │ │ │ │- IRC compensată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- pielonefrită cronică │Accentuată │ 70-89% │Pierdută în│II │ │- litiază cu colici │ │ │totalitate │ │ │frecvente │ │ │ │ │ │- tuberculoza rinichiului│ │ │ │ │ │restant │ │ │ │ │ │- stenoze ale căilor │ │ │ │ │ │urinare inferioare │ │ │ │ │ │- IRC decompensată │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ MALFORMAŢIILE RENALE Malformaţiile aparatului renourinar sunt alterări ale formei, poziţiei şi structurii parenchimului renal şi/sau ale căilor urinare, produse în timpul vieţii intrauterine de factori variaţi (genetici, toxici, infecţioşi sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste în funcţie de severitatea alterărilor structurale şi funcţionale şi de complicaţiile care le însoţesc.
\nStabilirea incapacităţii (deficienţei funcţionale) se face după criteriile menţionate pentru:
\nINSUFICIENTA RENALĂ CRONICĂ Insuficienţa renală cronică (IRC) este un sindrom cronic progresiv, având o evoluţie stadială progresivă către exitus, în ani de zile. IRC reprezintă expresia funcţională a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existenţa de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezenţa de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind sănătos, exclude apariţia IRC, rinichiul sănătos compensând funcţiile pierdute ale rinichiului lezat.
\nBoala cronică de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadială a nivelului de afectare globală a funcţiei renale, evaluată prin rata de filtrare glomerulară estimată prin măsurarea clearence-ului creatininei endogene sau, indirect, prin ecuaţii de predicţie (Cockroft-Gault, MDRD), fără a înlocui diagnosticul entităţii anatomo-clinice de afecţiune renală. Boala cronică de rinichi poate fi afirmată dacă:
\nIndicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai mulţi dintre următorii:
\nDiagnostic funcţional Deficienţa funcţională şi încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu boală cronică de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul III).
\nTabelul III. Invaliditatea determinată de boala cronică de rinichi ┌────────┬───────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────────┐ │Stadiul │Caracteristici │Deficienţa │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │ │BCR │ │funcţională│tatea │de muncă │invaliditate │ │ │ │ │adaptativă│ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiile│Afectarea │Absentă* │ 1-19%* │Păstrată │Nu se încadrează│ │1 şi 2 │rinichiului cu │ │ │ │în grad de │ │ │RFG > 60 mL/min│ │ │ │invaliditate │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Uşoară* │ 20-49%* │Păstrată │Nu se încadrează│ │ │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │ │invaliditate │ │ │ │ │ │ │(eventual, │ │ │ │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │ │muncă) │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiul │RFG = │Uşoară* │ 20-49%* │Păstrată │Nu se încadrează│ │3 │30-59 mL/min │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │ │invaliditate │ │ │ │ │ │ │(eventual, │ │ │ │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │ │muncă) │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Medie* │ 50-69%* │Pierdută │III │ │ │ │ │ │cel puţin │ │ │ │ │ │ │jumătate │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiul │RFG = │Medie* │ 50-69%* │Pierdută │III │ │4 │15-29 mL/min │ │ │cel puţin │ │ │ │ │ │ │jumătate │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Accentuată*│ 70-89%* │Pierdută în│II │ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiul │RFG <15 mL/min │Accentuată*│ 70-89%* │Pierdută în│II │ │5 │sau dializă │ │ │totalitate │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Gravă* │ 90-100%* │Capacitatea│I │ │ │ │ │ │de │ │ │ │ │ │ │autoservire│ │ │ │ │ │ │poate fi │ │ │ │ │ │ │pierdută în│ │ │ │ │ │ │totalitate*│ │ └────────┴───────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────────┘ RFG - rată de filtrare glomerulară; * funcţie de simptomatologia clinică şi de patologia asociată.
\nRata de filtrare glomerulară poate fi estimată prin formula Cockroft-Gault: [140- vârsta (ani)] x G (kg) CLcr(mL/ min) = ──────────────────────────── X 0,85 (dacă subiectul este femeie) 72xScr(mg/dL) IRC în stadiul de uremie depăşită prin mijloace de epurare extrarenală (hemodializă, hemodiafiltrare, dializă peritoneală continuă, ambulatorie sau automată) Diagnostic funcţional Evaluarea clinico-funcţională a bolnavului cu insuficienţă renală cronică tratată prin mijloace de epurare extrarenală va ţine seama de următorii factori:
\nToţi bolnavii cu IRC trataţi prin metode de epurare extrarenală au funcţia renală grav afectată, cu o rată de filtrare a rinichilor nativi sub 5 mL/min. Există o anemie renală severă (în absenţa tratamentului concomitent cu eritropoietină umană), iar hiperparatiroidismul secundar se agravează progresiv. Există elemente clinice şi paraclinice ale comorbidităţilor. Principalele comorbidităţi asociate insuficienţei renale cronice în stadiul terminal (sub tratament prin epurare extrarenală) sunt enumerate în tabelul IV.
\nTabelul IV. Comorbidităţi ale insuficienţei renale cronice în stadiul terminal ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │ I. Manifestări cardiovasculare │ VI. Manifestări endocrino-metabolice │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- hipertensiune arterială │- hiperparatiroidism secundar │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- hipotensiune arterială │- osteodistrofie renală │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- pericardităuremică │- calcificări extraosoase │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- cardiomiopatie uremică │- malnutritie │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- aritmii │ VIII. Anomalii hidroelectrolitice şi │ │ │ acidobazice │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- arteroscleroză accelerată │- hiperpotasemie (rar, hipopotasemie) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- insuficienţa cardiacă │- hiponatremie/hipernatremie │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │II. Manifestări respiratorii │- alterări ale izohidriei: │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- plămân uremic │- mai frecvent, deshidratare │ │ │extracelulară │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │III. Manifestări gastrointestinale │- hiperhidratare │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- gastrită │- hipocalcemie (cu hipocalciurie) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- enterocolită │- hiperfosfatemie │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- sângerări digestive │- acidoză metabolică │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │IV. Manifestări hematologice │VII. Patologie indusă de metodele de │ │ │epurare extrarenală │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- anemie │- sindrom de dezechilibru osmotic │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- disfunctii leucocitare (disfuncţie │- complicaţii ale căii de abord │ │imunitară) │vascular (cateter/ fistulă) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
\n│- diateze hemoragipare │- complicaţii infectioase/inflamatorii│ │ │ale dializei peritoneale (peritonită │ │ │acută, peritonită sclerozantă) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │V. Manifestări neurologice │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- encefalopatie uremică │- complicaţii mecanice ale dializei │ │ │peritoneale (scurgeri de dializant, │ │ │hernii, ileus, hemoragii de perete │ │ │abdominal) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- polineuropatie periferică │- amiloidoză beta 2-microglobulinică │ │senzitivo-motorie │ │ └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ În funcţie de starea clinică generală a bolnavului şi de asocierile comorbide, este propusă următoarea încadrare în grade de invaliditate (tabelul V).
\nTabelul V. Încadrarea în grade de invaliditate la bolnavii cu IRC trataţi prin metode de epurare extrarenală ┌────────┬───────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────────┐ │Stadiul │Caracteristici │Deficienţa │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │ │BCR │ │funcţională│tatea │de muncă │invaliditate │ │ │ │ │adaptativă│ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stabili-│ Absentă │ Uşoară** │ 20-49%** │Păstrată │Nu se încadrează│ │zată* │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │ │invaliditate │ │ │ │ │ │ │(schimbarea │ │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │ │muncă) *** │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │ Medie** │ 50-69%** │Pierdută │IIII*** │ │ │ │ │ │cel puţin │ │ │ │ │ │ │jumătate │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Perioade│ Eventual │ Medie │ 50-69% │Pierdută │IIII*** │ │de │ │ │ │cel puţin │ │ │alterare│ │ │ │jumătate │ │ │eviden- │ │ │ │ │ │ │ţiate │ │ │ │ │ │ │clinic │ │ │ │ │ │ │şi/sau │ │ │ │ │ │ │funcţio-│ │ │ │ │ │ │nal │ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Alterare│ Prezentă │Accentuată │ 70-89% │Pierdută în│II │ │progre- │ │ │ │totalitate │ │ │sivă │ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Grav │ Prezentă │ Gravă │ 90-100% │Pierdută în│I │ │alterată│ │ │ │totalitate │ │ │ │ │ │ │cu I.A.P. │ │ └────────┴───────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────────┘ ----- * Stare generală stabilizată:
\nTrebuie luate în considerare şi elemente tehnice precum:
\nIRC în stadiul de uremie depăşită prin transplant renal Diagnostic funcţional Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative în vederea încadrării în grade de invaliditate posttransplant renal va ţine seama de:
\nBolnavii cu evoluţie postoperatorie favorabilă, în primele 6-12 luni după transplant, au deficienţă funcţională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89% şi capacitate de muncă pierdută în totalitate.
\nDacă evoluţia ulterioară este bună (grefă renală funcţională care asigură menţinerea în limite normale a produşilor de retenţie azotată în ser, absenţa comorbidităţilor manifeste clinic, absenţa complicaţiilor terapiei imunosupresoare), bolnavul îşi poate relua activitatea în condiţii corespunzătoare de muncă, cu program redus - deficienţă funcţională medie, incapacitate adaptativă 50-69%, capacitate de muncă pejumătate pierdută.
\nÎn cazul în care reluarea activităţii profesionale este posibilă, se va ţine seama de:
\nEvoluţia nefavorabilă şi prezenţa complicaţiilor post transplant renal pot duce la pierderea capacităţii de autoservire, cu deficienţe funcţionale grave, incapacitate adaptivă 90-100%, cu încadrare în gradul I de invaliditate.
\nComplicaţiile posttransplant renal care conduc la invaliditate totală şi la pierderea capacităţii de autoservire sunt:
\nDiabetul zaharat este asociat cu apariţia afectării organice, cauzate de complicaţiile cronice ale diabetului.
\nComplicaţiile cronice ale diabetului zaharat care determină deficienţă funcţională sunt:
\nElementele de diagnostic funcţional sunt:
\nCriterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în diabetul zaharat tip 2 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. Forma clinică│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │echilibrat, necomplicat │deficienţă │ │ │încadrează │ │ │funcţională│ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │echilibrat, cu │funcţională│ │ │încadrează │ │complicaţii cronice │uşoară │ │ │ │ │uşoare: │(când sunt │ │ │ │ │- retinopatie de fond │prezente │ │ │ │ │\"background\"; │cel mult │ │ │ │ │- neuropatie predominant │două com- │ │ │ │ │senzitivă ± fruste │plicaţii) │ │ │ │ │deficite motorii; ├───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- boală coronariană │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ischemică uşoară (conform│funcţională│ │cel puţin │ │ │criteriilor); │medie (când│ │jumătate │ │ │- boală arterială │sunt │ │ │ │ │aterosclerotică │prezente │ │ │ │ │periferică stadiul I │cel puţin │ │ │ │ │Fontaine; │trei │ │ │ │ │- sechele uşoare ale │complicaţii│ │ │ │ │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │ │(conform criteriilor) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │echilibrat, asociat cu │funcţională│ │cel puţin │ │ │cel puţin una dintre │medie │ │jumătate │ │ │complicaţiile cronice de │ │ │ │ │ │severitate moderată: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │preproliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie motorie cu │ │ │ │ │ │deficit motor predominant│ │ │ │ │ │distal, cu tulburări de │ │ │ │ │ │sensibilitate; │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficienţă │ │ │ │ │ │funcţională medie, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică, diagnosticată │ │ │ │ │ │ecografic, cu disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică moderată; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │II Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- sechele ale bolii │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale care │ │ │ │ │ │determină deficienţă │ │ │ │ │ │funcţională medie, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatie diabetică │ │ │ │ │ │incipientă, cu │ │ │ │ │
\n│microalbu-minurie │ │ │ │ │ │persistentă │ │ │ │ │ │(30-300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic, fără│ │ │ │ │ │prăbuşirea bolţii │ │ │ │ │ │plantare, fără ulceraţii;│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │echilibrat, asociat cu │funcţională│ │totalitate │ │ │cel puţin una dintre │accentuată │ │ │ │ │complicaţiile cronice │ │ │ │ │ │severe: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │proliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie periferică │ │ │ │ │ │motorie (parapareză, │ │ │ │ │ │tetrapareză, cu tulburări│ │ │ │ │ │de sensibilitate); │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficienţă │ │ │ │ │ │funcţională accentuată, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică cu disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică severă; │ │ │ │ │ │- disfuncţie cardiacă │ │ │ │ │ │autonomă manifestată │ │ │ │ │ │prin: tahicardie fixă, │ │ │ │ │ │ischemie miocardică │ │ │ │ │ │silenţioasă, tulburări de│ │ │ │ │ │ritm, hipotensiune │ │ │ │ │ │ortostatică; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │III Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatia diabetică │ │ │ │ │ │clinic manifestă, │ │ │ │ │ │proteinurie clinică │ │ │ │ │ │(albuminurie peste │ │ │ │ │ │300 mg/24 ore), rata │ │ │ │ │ │filtrării glomerulare │ │ │ │ │ │(RFG) < 30 ml/ minut; │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic cu │ │ │ │ │ │ulcere trofice; │ │ │ │ │ │- sechele severe ale │ │ │ │ │ │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │ │(conform criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficienţă │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │asociat cu complicaţii │funcţională│ │de │ │ │cronice grave: │gravă │ │autoservire│ │ │- boală coronariană │ │ │pierdută │ │ │aterosclerotică, │ │ │ │ │ │cardiomiopatie diabetică │ │ │ │ │ │cu insuficienţă cardiacă,│ │ │ │ │ │disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │severă (fracţie de │ │ │ │ │ │ejectie FE < 30%); │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică stadiul IV │ │ │ │ │ │Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- insuficienţă renală │ │ │ │ │ │cronică terminală, │ │ │ │ │ │proteinurie variabilă, │ │ │ │ │ │RFG <15 ml/ minut, │ │ │ │ │ │eventual dializă; │ │ │ │ │ │- sechele grave ale bolii│ │ │ │ │ │vasculare cerebrale │ │ │ │ │ │(conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- dezlipire de retină cu │ │ │ │ │ │pierderea completă şi │ │ │ │ │
\n│definitivă a vederii. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în diabetul zaharat tip 1 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. Forma clinică│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │echilibrat, necomplicat │funcţională│ │ │încadrează │ │şi diabetul zaharat │uşoară │ │ │Cu │ │tip 2, tratat cu insulină│ │ │ │recomandarea│ │la care sunt necesare │ │ │ │de schimbare│ │două prize de insulină │ │ │ │a locului de│ │ │ │ │ │muncă, în │ │ │ │ │ │aceeaşi │ │ │ │ │ │profesie │ │ │ │ │ │- fără ture,│ │ │ │ │ │cu pauze de │ │ │ │ │ │masă; se │ │ │ │ │ │contraindică│ │ │ │ │ │munca la │ │ │ │ │ │înălţime, │ │ │ │ │ │lângă foc, │ │ │ │ │ │cu unelte în│ │ │ │ │ │mişcare şi │ │ │ │ │ │în alte │ │ │ │ │ │locuri de │ │ │ │ │ │muncă în │ │ │ │ │ │care poate │ │ │ │ │ │fi │ │ │ │ │ │periclitată │ │ │ │ │ │siguranţa │ │ │ │ │ │proprie şi a│ │ │ │ │ │celorlalţi. │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │echilibrat, tratat cu │funcţională│ │cel puţin │ │ │insulină, asociat cu │medie (când│ │jumătate │ │ │complicaţii cronice │sunt │ │ │ │ │uşoare: │prezente │ │ │ │ │- retinopatie de fond │toate │ │ │ │ │\"background\"; │complica- │ │ │ │ │- neuropatie predominant │ţiile) │ │ │ │ │senzitivă ± fruste │ │ │ │ │ │deficite motorii; │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │ischemică uşoară (conform│ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │aterosclerotică │ │ │ │ │ │periferică stadiul I │ │ │ │ │ │Fontaine; │ │ │ │ │ │- sechele uşoare ale │ │ │ │ │ │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │ │(conform criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │tratat cu insulină, │funcţională│ │cel puţin │ │ │echilibrat, asociat cu │medie │ │jumătate │ │ │cel puţin una dintre │ │ │ │ │ │complicaţiile cronice de │ │ │ │ │ │severitate moderată: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │preproliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie motorie cu │ │ │ │ │ │deficit motor predominant│ │ │ │ │ │distal, cu tulburări de │ │ │ │ │ │sensibilitate; │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │
\n│aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficienţă │ │ │ │ │ │funcţională medie conform│ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică, diagnosticată │ │ │ │ │ │ecografic, cu disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică moderată; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │II Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- sechele ale bolii │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale care │ │ │ │ │ │determină deficienţă │ │ │ │ │ │funcţională medie conform│ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatie diabetică │ │ │ │ │ │incipientă, cu microalbu-│ │ │ │ │ │minurie persistentă │ │ │ │ │ │30-300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic, fără│ │ │ │ │ │prăbuşirea bolţii │ │ │ │ │ │plantare, fără ulceraţii.│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută │Gradul II │ │tratat cu insulină, │funcţională│ │în │ │ │echilibrat, asociat cu │accentuată │ │totalitate │ │ │cel puţin una dintre │ │ │ │ │ │complicaţiile cronice │ │ │ │ │ │severe: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │proliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie periferică │ │ │ │ │ │motorie (parapareză, │ │ │ │ │ │tetrapareză, cu tulburări│ │ │ │ │ │de sensibilitate); │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficienţă │ │ │ │ │ │funcţională accentuată, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică cu disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică severă; │ │ │ │ │ │- disfuncţie cardiacă │ │ │ │ │ │autonomă manifestată │ │ │ │ │ │prin: tahicardie fixă, │ │ │ │ │ │ischemie miocardică │ │ │ │ │ │silenţioasă, tulburări de│ │ │ │ │ │ritm, hipotensiune │ │ │ │ │ │ortostatică; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │III Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatia diabetică │ │ │ │ │ │clinic manifestă, │ │ │ │ │ │proteinurie clinică │ │ │ │ │ │(albuminurie peste │ │ │ │ │ │300 mg/24 ore), rata │ │ │ │ │ │filtrării glomerulare │ │ │ │ │ │(RFG) < 30 ml/ minut; │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic cu │ │ │ │ │ │ulcere trofice; │ │ │ │ │ │- sechele severe ale │ │ │ │ │ │bolii vasculare │ │ │ │ │ │cerebrale (conform │ │ │ │ │ │criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabetul tratat cu │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │insulină, dezechilibrat, │funcţională│ │totalitate │ │ │indiferent de severitatea│accentuată │ │ │ │ │complicaţiilor, pe │ │ │ │ │
\n│perioada necesară │ │ │ │ │ │echilibrării │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficienţă │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │tratat cu insulină, │funcţională│ │de │ │ │asociat cu complicaţii │gravă │ │autoservire│ │ │cronice grave: │ │ │pierdută │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică, │ │ │ │ │ │cardiomiopatie diabetică │ │ │ │ │ │cu insuficienţă cardiacă,│ │ │ │ │ │disfuncţie sistolică │ │ │ │ │ │severă (fracţie de │ │ │ │ │ │ejectie FE < 30%); │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică stadiul IV │ │ │ │ │ │Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- insuficienţă renală │ │ │ │ │ │cronică terminală, │ │ │ │ │ │proteinurie variabilă, │ │ │ │ │ │RFG < 15 ml/ minut, │ │ │ │ │ │eventual dializă; │ │ │ │ │ │- sechele grave ale bolii│ │ │ │ │ │vasculare cerebrale │ │ │ │ │ │(conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- dezlipire de retină cu │ │ │ │ │ │pierderea completă şi │ │ │ │ │ │definitivă a vederii. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ 6. AFECŢIUNI ENDOCRINE CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC, FUNCŢIONAL ŞI DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN BOLILE ENDOCRINE Tabelul I ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. Forma clinică│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │A. PATOLOGIA │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │HIPOTALAMO-HIPOFIZARĂ │funcţională│ │cel puţin │ │ │I. Acromegalia, │medie │ │jumătate │ │ │prolactinomul, tumorile │ │ │ │ │ │hipofizare secretante │ │ │ │ │ │(boala Cushing TSH, LH, │ │ │ │ │ │FSH), tumori hipofizare │ │ │ │ │ │nesecretante │ │ │ │ │ │- microadenoame cu tablou│ │ │ │ │ │clinic şi paraclinic │ │ │ │ │ │incomplet, în tratament │ │ │ │ │ │simptomatic; │ │ │ │ │ │- tumoră hipofizară │ │ │ │ │ │oprită în evoluţie, │ │ │ │ │ │spontan sau după │ │ │ │ │ │tratament specific │ │ │ │ │ │(roentgenterapie, │ │ │ │ │ │hormonoterapie citolitică│ │ │ │ │ │şi antisecretorie sau │ │ │ │ │ │intervenţie chirurgicală)│ │ │ │ │ │fără sechele neurologice │ │ │ │ │ │sau oftalmologice; │ │ │ │ │ │tulburări echilibrate │ │ │ │ │ │prin tratament │ │ │ │ │ │substitutiv hormonal. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tumoră hipofizară │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evolutivă, aflată în │funcţională│ │totalitate │ │
\n│tratament antitumoral │accentuată │ │ │ │ │complex; │ │ │ │ │ │- tumoră hipofizară │ │ │ │ │ │recent stabilizată, cu │ │ │ │ │ │tulburări hormonale │ │ │ │ │ │secundare, parţial │ │ │ │ │ │echilibrată prin │ │ │ │ │ │tratament substitutiv; │ │ │ │ │ │- tumoră hipofizară │ │ │ │ │ │oprită în evoluţie (după │ │ │ │ │ │tratament sau spontan), │ │ │ │ │ │însă cu sechele │ │ │ │ │ │neurologice, │ │ │ │ │ │oftalmologice sau │ │ │ │ │ │endocrine care determină │ │ │ │ │ │deficienţă funcţională │ │ │ │ │ │accentuată (conform │ │ │ │ │ │criteriilor de la │ │ │ │ │ │capitolele respective). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tumoră hipofizară cu: │Deficienţă │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │ - sechele oftalmologice │funcţională│ │de muncă şi│ │ │grave (cecitate practică │gravă │ │autoservire│ │ │sau absolută); │ │ │pierdute în│ │ │ - sechele neurologice │ │ │totalitate │ │ │grave; │ │ │ │ │ │ - sechele metabolice │ │ │ │ │ │grave (caşexie │ │ │ │ │ │hipofizară); │ │ │ │ │ │ - apoplexie hipofizară │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │II. Insuficienţa │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │hipofizară a adultului │funcţională│ │cel puţin │ │ │- insuficienţă hipofizară│medie │ │jumătate │ │ │parţial compensată sub │ │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficienţă hipofizară│Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │cu tulburări endocrino- │funcţională│ │totalitate │ │ │metabolice accentuate, │accentuată │ │ │ │ │necompensate clinic şi │ │ │ │ │ │biologic, sub tratament │ │ │ │ │ │substitutiv complex, cu │ │ │ │ │ │complicaţii metabolice, │ │ │ │ │ │cardiovasculare şi neu- │ │ │ │ │ │ropsihice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficienţă hipofizară│Deficienţă │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │severă, cu tulburări en- │funcţională│ │de muncă şi│ │ │docrino-metabolice grave │gravă │ │autoservire│ │ │şi complicaţii │ │ │pierdute în│ │ │cardiovasculare şi │ │ │totalitate │ │ │neuropsihice severe │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤ │Nanismul hipofizar (ajuns│Tulburările hormonale asociate în cadrul │ │la maturitate) │insuficienţei hipofizare se cuantifică după │ │ │criteriile funcţionale de la capitolul │ │ │Insuficienţa hipofizară │ ├─────────────────────────┼───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┤
\n│III. Diabetul insipid │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- diabetul insipid, │funcţională│ │cel puţin │ │ │subcompensat, sub │medie │ │jumătate │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- diabetul insipid │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │rezistent la tratamentul │funcţională│ │totalitate │ │ │cu vasopresină sau │accentuată │ │ │ │ │analogi, cu complicaţii │ │ │ │ │ │neurologice şi hormonale │ │ │ │ │ │secundare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │B. PATOLOGIA TIROIDIANĂ │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- guşă endemică simplă │funcţională│ │ │încadrează │ │- DET cu tulburări │uşoară │ │ │ │ │funcţionale hipo- sau │ │ │ │ │ │hiper-funcţionale în │ │ │ │ │ │studiile subclinice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- guşă multinodulară cu │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │mixedem sau guşă │funcţională│ │cel puţin │ │ │hipertiroidizată, în │medie │ │jumătate │ │ │tratament specific, │ │ │ │ │ │echilibrată hormonal; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- guşă multinodulară cu │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipo/hiper funcţie sau/ │funcţională│ │totalitate │ │ │şi fenomene compresive, │accentuată │ │ │ │ │în tratament specific │ │ │ │ │ │până la echilibrare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- guşă endemică neuropată│Deficienţă │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │cu tulburări hormonale şi│funcţională│ │de muncă şi│ │ │neuropsihice, care │gravă │ │autoservire│ │ │determină deficienţă │ │ │pierdute în│ │ │funcţională gravă. │ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hipertiroidia - │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Tireotoxicoza │funcţională│ │ │încadrează │ │Sindrom clinic determinat│uşoară │ │ │ │ │de excesul de hormoni │ │ │ │ │ │tiroidieni circulanţi: │ │ │ │ │ │- hipertiroidism │ │ │ │ │ │neurovegetativ │ │ │ │ │ │echilibrabil prin │ │ │ │ │ │tratament simptomatic; │ │ │ │ │ │- hipertiroidism forme │ │ │ │ │ │oligosimptomatice, cu │ │ │ │ │ │răspuns la tratament ATS │ │ │ │ │ │în doze minime; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipertiroidism parţial │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │echilibrat prin tratament│funcţională│ │cel puţin │ │
\n│medicamentos sau după 12 │medie │ │jumătate │ │ │luni de la cura radicală │ │ │ │ │ │chirurgicală sau/şi │ │ │ │ │ │izotopică, cu compensare │ │ │ │ │ │parţială hormonală; │ │ │ │ │ │- boala Graves-Basedow │ │ │ │ │ │tratată, echilibrată, cu │ │ │ │ │ │sindrom exoftalmic │ │ │ │ │ │sechelar stabilizat │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipertiroidie cu │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │visceralizări, │funcţională│ │totalitate │ │ │subcompensată hormonal │accentuată │ │ │ │ │sau în tratament specific│ │ │ │ │ │(medicamentos, │ │ │ │ │ │chirurgical sau izotopic │ │ │ │ │ │până la echilibrare); │ │ │ │ │ │- boala Graves-Basedow, │ │ │ │ │ │cu sindrom exoftalmic │ │ │ │ │ │evolutiv şi tulburări │ │ │ │ │ │vizuale secundare; │ │ │ │ │ │- hipertiroidie cu │ │ │ │ │ │cardiotireoză (TPSV, FA, │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │etc.), până la │ │ │ │ │ │echilibrare; │ │ │ │ │ │- hipertiroidie cu │ │ │ │ │ │sechele metabolice şi │ │ │ │ │ │neuropsihice │ │ │ │ │ │nerecuperate; │ │ │ │ │ │- hipertiroidismul cu │ │ │ │ │ │guşă mare, voluminoasă ± │ │ │ │ │ │tulburări de compresiune,│ │ │ │ │ │până la echilibrare │ │ │ │ │ │şi/sau intervenţie │ │ │ │ │ │chirurgicală; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- exoftalmia malignă cu │Deficienţă │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │cecitate │funcţională│ │de muncă şi│ │ │ │gravă │ │autoservire│ │ │ │ │ │pierdute în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hipotiroidia - Mixedemul │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- hipotiroidismul │funcţională│ │ │încadrează │ │subclinic evidenţiat │uşoară │ │ │ │ │numai prin dozări │ │ │ │ │ │hormonale TSH crescut │ │ │ │ │ │fără expresie clinică │ │ │ │ │ │- hipotiroidismul │ │ │ │ │ │oligosimptomatic, forme │ │ │ │ │ │clinice uşoare, cu │ │ │ │ │ │răspuns la substituţie │ │ │ │ │ │hormonală în doze minime │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- mixedem clinic manifest│Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │în tratament substitutiv │funcţională│ │cel puţin │ │ │hormonal cu complicaţii │medie │ │jumătate │ │ │cardiovasculare şi │ │ │ │ │ │metabolice controlate │ │ │ │ │ │medicamentos │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- mixedem cu complicaţii │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │persistente │funcţională│ │totalitate │ │ │(cardiovasculare şi │accentuată │ │ │ │
\n│metabolice) şi leziuni │ │ │ │ │ │degenerative nervoase şi │ │ │ │ │ │osteoarticulare, │ │ │ │ │ │neechilibrate sau │ │ │ │ │ │sechelare decompensate, │ │ │ │ │ │în tratament specific │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- mixedem sever cu │Deficienţă │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │visceralizări │funcţională│ │de muncă şi│ │ │(complicaţii │gravă │ │autoservire│ │ │cardiovasculare şi │ │ │pierdute în│ │ │neurologice grave: │ │ │totalitate │ │ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │congestivă, poliserozite,│ │ │ │ │ │encefalopatie) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tiroidite cronice │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- tiroidita limfocitară │funcţională│ │ │încadrează │ │Hashimoto │uşoară │ │ │ │ │- tiroidita Riedl │ │ │ │ │ │(lemnoasă) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tiroidită cronică cu │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │hipotiroidie clinică │funcţională│ │cel puţin │ │ │compensată prin tratament│medie │ │jumătate │ │ │substitutiv, necomplicată│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tiroidită cronică cu │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipotiroidie sau mixedem │funcţională│ │totalitate │ │ │postoperator, în │accentuată │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal, cu complicaţii │ │ │ │ │ │cardiovasculare şi │ │ │ │ │ │metabolice controlate │ │ │ │ │ │medicamentos │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tiroidită cronică cu │Deficienţă │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │hipotiroidie sau mixedem │funcţională│ │de muncă şi│ │ │postoperator, cu │gravă │ │autoservire│ │ │complicaţii │conform │ │pierdute în│ │ │cardiovasculare şi │criteriilor│ │totalitate │ │ │metabolice neechilibrate │de la │ │ │ │ │de tratamentul │capitolul │ │ │ │ │substitutiv │Hipotiroi- │ │ │ │ │ │die - │ │ │ │ │ │Mixedem. │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤ │Cancerul tiroidian │Conform criteriilor de la capitolul │ │ │Afecţiuni neoplazice │ ├─────────────────────────┼───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┤ │C. PATOLOGIA │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │PARATIROIDIANĂ │funcţională│ │ │încadrează │ │Hipoparatiroidismul │uşoară │ │ │ │ │(tetania) │ │ │ │ │ │- tetanie latentă │ │ │ │ │ │(spasmofilie), în │ │ │ │ │ │tratament specific, cu │ │ │ │ │ │manifestări sporadice │ │ │ │ │
\n├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tetania cronică sau │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │tetania paratireoprivă │funcţională│ │cel puţin │ │ │(postchirurgicală), cu │medie │ │jumătate │ │ │manifestări clinice şi │ │ │ │ │ │crize relativ frecvente, │ │ │ │ │ │sub tratament specific │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tetania cronică sau │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │tetania paratireoprivă │funcţională│ │totalitate │ │ │(posttiroidectomie), cu │accentuată │ │ │ │ │crize acute frecvente, │ │ │ │ │ │neinfluenţate de │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hiperparatiroidismul │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │primar (boala │funcţională│ │ │încadrează │ │Recklinghausen) │uşoară │ │ │ │ │- hipercalcemie serică, │ │ │ │ │ │asimptomatică sau cu │ │ │ │ │ │tablou clinic │ │ │ │ │ │oligosimptomatic │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │operat, cu sechele osoase│funcţională│ │cel puţin │ │ │sau renale neevolutive, │medie │ │jumătate │ │ │cu tulburări de locomoţie│ │ │ │ │ │şi/sau excreţie care │ │ │ │ │ │determină deficienţă │ │ │ │ │ │funcţională moderată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │operat, forma osteodis- │funcţională│ │totalitate │ │ │trofică, cu tulburări │accentuată │ │ │ │ │locomotorii accentuate │ │ │ │ │ │prin deformaţii osoase şi│ │ │ │ │ │forma nefrolitiazică, │ │ │ │ │ │recidivantă, cu │ │ │ │ │ │insuficienţă renală │ │ │ │ │ │cronică, neameliorate │ │ │ │ │ │postoperator │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism │Deficienţă │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │familial asociat cu MEN │funcţională│ │de muncă şi│ │ │(adenom paratiroidian, │gravă │ │autoservire│ │ │tumori pancreatice, │ │ │pierdute în│ │ │adenom hipofizar) sau │ │ │totalitate │ │ │MEN 2A (adenom │ │ │ │ │ │paratiroidian, │ │ │ │ │ │feocranocitom, carcinom │ │ │ │ │ │medular tiroidian) │ │ │ │ │ │- hiperparatiroidism │ │ │ │ │ │(boala Rechlinghausen), │ │ │ │ │ │cu fracturi multiple şi │ │ │ │ │ │deformaţii osoase, cu │ │ │ │ │ │deficienţă locomotorie │ │ │ │ │ │gravă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
\n│OSTEOPOROZA │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- osteoporoză hiperalgică│funcţională│ │cel puţin │ │ │cu risc crescut de │medie │ │jumătate │ │ │fracturare osoasă sau │ │ │ │ │ │tasare vertebrală prin │ │ │ │ │ │profilul profesional, în │ │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │compex │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- osteoporoză cu fracturi│Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │sau tasări vertebrale în │funcţională│ │totalitate │ │ │tratament de stabilizare │accentuată │ │ │ │ │osoasă (aparat gipsat sau│ │ │ │ │ │tratament ortopedic) şi │ │ │ │ │ │în tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal complex │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- osteoporoză cu fracturi│Deficienţă │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │multiple şi tulburări de │funcţională│ │de muncă şi│ │ │locomoţie grave, care │gravă │ │autoservire│ │ │necesită îngrijire din │ │ │pierdute în│ │ │partea altei persoane │ │ │totalitate │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ Tabelul II ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecţiunea. Forma clinică│Deficienţa │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │PATOLOGIA SUPRARENALĂ │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │Insuficienţa │funcţională│ │cel puţin │ │ │corticosuprarenală │medie │ │jumătate │ │ │cronică primară │ │ │ │ │ │(boala Addison) │ │ │ │ │ │- insuficienţă CSR │ │ │ │ │ │cronică primară │ │ │ │ │ │compensată clinic şi │ │ │ │ │ │hormonal sub tratament │ │ │ │ │ │substitutiv │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficienţă CSR │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │cronică cu decompensări │funcţională│ │totalitate │ │ │repetate │accentuată │ │ │ │ │- insuficienţă CSR │ │ │ │ │ │cronică cu rezervă │ │ │ │ │ │hormonală labilă, parţial│ │ │ │ │ │echilibrată sub tratament│ │ │ │ │ │- insuficienţă CSR │ │ │ │ │ │cronică după suprarena- │ │ │ │ │ │lectomie uni- sau │ │ │ │ │ │bilaterală (boala │ │ │ │ │ │Cushing), tratată │ │ │ │ │ │chirurgical, în tratament│ │ │ │ │ │substitutiv continuu până│ │ │ │ │ │la echilibrare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficienţă CSR │Deficienţă │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │cronică decompensată, │funcţională│ │de muncă şi│ │
\n│rezistentă la tratament │gravă │ │autoservire│ │ │ │ │ │pierdută în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul Cushing │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- hipercorticism tratat │funcţională│ │cel puţin │ │ │(chirurgical sau/şi │medie │ │jumătate │ │ │radioterapie hipofizară │ │ │ │ │ │sau medicamentos), fără │ │ │ │ │ │complicaţii sechelare │ │ │ │ │ │după 2 ani de la │ │ │ │ │ │tratamentul complex, în │ │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal │ │ │ │ │ │- hipercorticism │ │ │ │ │ │netumoral stabilizat, cu │ │ │ │ │ │complicaţii cronice │ │ │ │ │ │(cardiovasculare, │ │ │ │ │ │metabolice, │ │ │ │ │ │neuro-psihice), │ │ │ │ │ │controlate terapeutic │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipercorticism în │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evoluţie, de etiologie │funcţională│ │totalitate │ │ │tumorală sau netumorală; │accentuată │ │ │ │ │- hipercorticism tratat │ │ │ │ │ │operator sau medicamentos│ │ │ │ │ │sau/şi radioterapie │ │ │ │ │ │hipofizară, cu │ │ │ │ │ │complicaţii sechelare │ │ │ │ │ │hipofizare (sindrom │ │ │ │ │ │Nelson), suprarenale, │ │ │ │ │ │cardiovasculare, osoase, │ │ │ │ │ │metabolice neechilibrate │ │ │ │ │ │sub tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipercorticism tratat │Deficienţă │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │operator sau medicamentos│funcţională│ │de muncă şi│ │ │cu complicaţii grave, │gravă │ │autoservire│ │ │cardiovasculare, osoase, │ │ │pierdute în│ │ │neurologice şi │ │ │totalitate │ │ │dezechilibre hormonale │ │ │ │ │ │severe │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hiperaldosteronismul │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │primar (sindrom Conn) │funcţională│ │cel puţin │ │ │- hiperaldosteronism │medie │ │jumătate │ │ │primar, forme │ │ │ │ │ │oligosimptomatice │ │ │ │ │ │(tumorale) │ │ │ │ │ │- hiperaldosteronism │ │ │ │ │ │primar, tratat │ │ │ │ │ │chirurgical, cu sechele │ │ │ │ │ │cardiovasculare şi renale│ │ │ │ │ │echilibrate sub tratament│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperaldosteronism │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │primar, în evoluţie, │funcţională│ │totalitate │ │ │tumoră inoperabilă │accentuată │ │ │ │ │- hiperaldosteronism │ │ │ │ │ │primar în tratament, cu │ │ │ │ │ │sechele cardiovasculare │ │ │ │ │ │şi renale neechilibrate │ │ │ │ │
\n│sub tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Feocromocitomul │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │(paraganglion) │funcţională│ │cel puţin │ │ │- feocromacitom cu │medie │ │jumătate │ │ │sechele cardio-vasculare,│ │ │ │ │ │renale, postoperator, │ │ │ │ │ │echilibrate sub tratament│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- feocromocitom în │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evoluţie, prin tumoră │funcţională│ │totalitate │ │ │nediag-nosticabilă sau │accentuată │ │ │ │ │inoperabilă, cu │ │ │ │ │ │complicaţii │ │ │ │ │ │cardiovasculare, renale, │ │ │ │ │ │cerebrale persistente │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul adrenogenital │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- forme hiperplazice │funcţională│ │cel puţin │ │ │compensate cardiovascular│medie │ │jumătate │ │ │prin substituţie continuă│ │ │ │ │ │cu prednison, cu tablou │ │ │ │ │ │de virilizare moderat şi │ │ │ │ │ │tulburări psihice │ │ │ │ │ │secundare, echilibrate │ │ │ │ │ │prin tratament; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- formele clinice │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evolutive în tratament │funcţională│ │totalitate │ │ │complex de substituţie, │accentuată │ │ │ │ │cu complicaţii │ │ │ │ │ │cardiovasculare, │ │ │ │ │ │tulburări psihice şi │ │ │ │ │ │sindrom de virilizare, cu│ │ │ │ │ │dificultăţi de integrare │ │ │ │ │ │profesională şi socială │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │VI. PATOLOGIA GONADICĂ │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Insuficienţa gonadică │funcţională│ │ │încadrează │ │- forme clinice cu tablou│uşoară │ │ │ │ │oligosimptomatic │ │ │ │ │ │compensat prin │ │ │ │ │ │substituţie cu hormoni │ │ │ │ │ │sexoizi, fără scăderea │ │ │ │ │ │capacităţii de efort │ │ │ │ │ │fizic sau fără tulburări │ │ │ │ │ │psihice invalidante │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul Klinefelter │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- forme clinice cu │funcţională│ │cel puţin │ │ │tulburări de dezvoltare a│medie │ │jumătate │ │ │masei musculare şi │ │ │ │ │ │osteoporoză sexoidoprivă,│ │ │ │ │ │cu scăderea capacităţii │ │ │ │ │ │de efort fizic şi │ │ │ │ │ │tulburări neuropsihice de│ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤
\n│Sindromul Turner │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- forme clinice cu │funcţională│ │ │încadrează │ │hiportrofie staturală de │uşoară │ │ │ │ │peste 150 cm, formă fără │ │ │ │ │ │malformaţii somatice │ │ │ │ │ │invalidante │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- forme clinice cu │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │hipotrofie staturală cu │funcţională│ │cel puţin │ │ │tulburări locomotorii de │medie │ │jumătate │ │ │realizare a variantelor │ │ │ │ │ │posturale şi de │ │ │ │ │ │prehensiune, de │ │ │ │ │ │intensitate medie; │ │ │ │ │ │tulburări funcţionale │ │ │ │ │ │somatice │ │ │ │ │ │(cardiovasculare, renale)│ │ │ │ │ │şi tulburări psihice de │ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- forme clinice cu │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipotrofie staturală sub │funcţională│ │totalitate │ │ │120 cm, malformaţii │accentuată │ │ │ │ │cardiovasculare cu │ │ │ │ │ │tulburări accentuate │ │ │ │ │ │(conform criteriilor din │ │ │ │ │ │capitolul │ │ │ │ │ │Boli cardiace) prin │ │ │ │ │ │scăderea pronunţată a │ │ │ │ │ │capacităţii de prestaţie │ │ │ │ │ │fizică sau prin tulburări│ │ │ │ │ │neuropsihice accentuate │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficienţa gonadică │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │dobândită (la femei) │funcţională│ │ │încadrează │ │- castrări chirurgicale, │uşoară │ │ │ │ │radice sau │ │ │ │ │ │medicamentoase, cu │ │ │ │ │ │tulburări hormonale │ │ │ │ │ │compensate prin │ │ │ │ │ │substituţie │ │ │ │ │ │estroprogestativă, fără │ │ │ │ │ │complicaţii somatice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- forme clinice cu │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │tulburări hormonale │funcţională│ │cel puţin │ │ │netratate, cu osteoporoză│medie │ │jumătate │ │ │(osteopenie) de asociere,│ │ │ │ │ │tulburări cardiovasculare│ │ │ │ │ │hormonale şi metabolice, │ │ │ │ │ │cu necesar de tratament │ │ │ │ │ │- pentru formele clinice │ │ │ │ │ │după castrări pentru │ │ │ │ │ │tumori maligne, │ │ │ │ │ │deficienţa funcţională se│ │ │ │ │ │va aprecia conform │ │ │ │ │ │criteriilor oncologice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │VII. PANCREASUL ENDOCRIN │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │Insulinomul │funcţională│ │cel puţin │ │ │- hiperinsulinism cu │medie │ │jumătate │ │ │semne şi simptome de │ │ │ │ │
\n│neuroglicopenie: cu stări│ │ │ │ │ │hipoglicemice uşoare, cu │ │ │ │ │ │răspuns imediat la │ │ │ │ │ │glucoză │ │ │ │ │ │- hiperinsulinism tratat │ │ │ │ │ │chirurgical, cu │ │ │ │ │ │ameliorare │ │ │ │ │ │clinico-biologică şi cu │ │ │ │ │ │extirparea verificată │ │ │ │ │ │anatomopatologic a │ │ │ │ │ │insulinomului │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperinsulinism cu │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │semne şi simptome de │funcţională│ │totalitate │ │ │neuroglicopenie │accentuată │ │ │ │ │importante şi frecvente │ │ │ │ │ │sau cu rezultate │ │ │ │ │ │insuficiente după │ │ │ │ │ │intervenţia chirurgicală │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │VIII. OBEZITATEA (de │Fără │ 0-10% │Păstrată │Nu se │ │aport şi familială) │deficienţă │ │ │încadrează │ │Exces ponderal │funcţională│ │ │ │ │IMC = 25-30 Kg/mý │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitate medie │Deficienţă │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │IMC = 30-40 Kg/mý │funcţională│ │ │încadrează │ │Asociată cu: │uşoară │ │ │ │ │- tulburări locomotorii │ │ │ │ │ │uşoare; │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice │ │ │ │ │ │uşoare. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitate generalizată │Deficienţă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │(accentuată) │funcţională│ │cel puţin │ │ │IMC = 40-50 Kg/mý │medie │ │jumătate │ │ │Asociată cu: │ │ │ │ │ │- tulburări locomotorii; │ │ │ │ │ │- tulburări ventilatorii │ │ │ │ │ │restrictive; │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice; │ │ │ │ │ │- insuficienţă venoasă │ │ │ │ │ │cronică; │ │ │ │ │ │- complicaţii │ │ │ │ │ │cardiovasculare cu │ │ │ │ │ │tulburări moderate. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitate hiperplazică │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipertrofică (severă) │funcţională│ │totalitate │ │ │IMC = > 50 Kg/mý │accentuată │ │ │ │ │Asociată, prin cumul de │ │ │ │ │ │afecţiuni, cu: │ │ │ │ │ │- tulburări locomotorii; │ │ │ │ │ │- tulburări ventilatorii;│ │ │ │ │ │- complicaţii │ │ │ │ │ │cardiovasculare; │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice; │ │ │ │ │ │- insuficienţă │ │ │ │ │ │venolimfatică. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitatea morbidă │Deficienţă │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │(IMC > 50 kg/mý) cu apnee│funcţională│ │de muncă şi│ │ │de somn severă │gravă │ │autoservire│ │ │- insuficienţă │ │ │pierdute în│ │
\n│respiratorie gravă │ │ │totalitate │ │ │- insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │gravă │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘ N.B. Obezitatea endocrină va fi cuantificată în contextul bolii de bază.
\n│ │osoasă există limfoblaşti│ │ │ │ │ │ │în procente variate │ │ │ │ │ │ │2. mielograma - după │ │ │ │ │ │ │puncţia osoasă cu │ │ │ │ │ │ │aspirat medular │ │ │ │ │ │ │hipercelular, infiltrată │ │ │ │ │ │ │cu limfoblaşti, dislocate│ │ │ │ │ │ │seriile celulare normale │ │ │ │ │ │ │3. LCR │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │Deficienţă │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │acută │Simptomatologie: oboseală│funcţională │ │totalitate │ │ │mieloblas- │fizică şi psihică, │accentuată în│ │ │ │ │tică │scădere în greutate, │remisiuni de │ │ │ │ │ │febră, sângerări la │4-5 ani │ │ │ │ │ │nivelul tegumentelor şi │ │ │ │ │ │ │mucoaselor │ │ │ │ │ │ │Sindrom hemoragipar sever│ │ │ │ │ │ │şi sindrom infectios │ │ │ │ │ │ │sever (la 50% dintre │ │ │ │ │ │ │cazuri) │ │ │ │ │ │ │Hipertrofia gingivală │ │ │ │ │ │ │dureroasă │ │ │ │ │ │ │Infiltrate cutanate │ │ │ │ │ │ │(noduli subcutani) de │ │ │ │ │ │ │culoare violacee-închisă │ │ │ │ │ │ │pe toată suprafaţa │ │ │ │ │ │ │corporală. ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │1. hemograma: │funcţională │ │totalitate │ │ │ │- numărul de leucocite │gravă în │ │ │ │ │ │poate varia; │leucemiile │ │ │ │ │ │- 15-20% dintre bolnavi │tratate, cu │ │ │ │ │ │au peste 100 000 Lc/mmc; │recădere după│ │ │ │ │ │- 10% prezintă leucopenie│3-4 ani │ │ │ │ │ │- Hb şi Ht - scăzute; │(recădere │ │ │ │ │ │- pe frotiul din sângele │rezistentă la│ │ │ │ │ │periferic - prezenţi │tratament) │ │ │ │ │ │mieloblaşti sau alte │ │ │ │ │ │ │tipuri de blaşti │ │ │ │ │ │ │leucemici. │ │ │ │ │ │ │2. punctia sternală - │ │ │ │ │ │ │poate fi cu măduvă │ │ │ │ │ │ │hipercelulară, uneori │ │ │ │ │ │ │hipocelulară (la │ │ │ │ │ │ │vârstnici), numărul de │ │ │ │ │ │ │blaşti trebuie să fie │ │ │ │ │ │ │peste 30%; │ │ │ │ │ │ │3. punctie biopsie a │ │ │ │ │ │ │măduvei osoase - dacă │ │ │ │ │ │ │punctia sternală este │ │ │ │ │ │ │\"albă\"; │ │ │ │ │ │ │4. LDH crescută; │ │ │ │ │ │ │- acid uric crescut; │ │ │ │ │ │ │- ionograma sanguină │ │ │ │ │ │ │pentru Na şi │ │ │ │ │ │ │K- hiponatremie sau │ │ │ │ │ │ │hipernatremie severă, │ │ │ │ │ │ │hipo- sau hiperpotasemie.│ │ │ │ │ │ │5. evaluarea hemostazei │ │ │ │ │ │ │prin determinarea │ │ │ │ │ │ │timpului parţial de │ │ │ │ │ │ │activare a protrombinei, │ │ │ │ │ │ │a timpului de protrombină│ │ │ │ │ │ │a timpului total de │ │ │ │ │ │ │trombină şi a │ │ │ │ │ │ │fibrinogenului D-dimeri, │ │ │ │ │ │ │produşi de degradare ai │ │ │ │ │
\n│ │fibrinei │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │ │ │ │ │ │limfatică │simptomatologie (astenie │ │ │ │ │ │cronică │fizică şi psihică, │ │ │ │ │ │ │palpitaţii, dispnee); │ │ │ │ │ │ │adenopatie superficială; │ │ │ │ │ │ │hepato-splenomegalie; │ │ │ │ │ │ │semne legate de scăderea │ │ │ │ │ │ │imunităţii umorale şi de │ │ │ │ │ │ │neutropenie: pneumonii cu│ │ │ │ │ │ │pneumococ, meningită, │ │ │ │ │ │ │alte infecţii severe, │ │ │ │ │ │ │infecţii cu Mycobacterium│ │ │ │ │ │ │Tuberculosis, cu anumiţi │ │ │ │ │