ANEXĂ din 14 ianuarie 2021

ANEXĂ din 14 ianuarie 2021 privind modificarea și completarea anexei nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 Publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 51 bis din 18 ianuarie 2021 Notă ... Conținută de ORDINUL nr. 14 din 14 ianuarie 2021, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 51 din 18 ianuarie 2021. MODIFICĂRI ȘI COMPLETĂRI la anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 1. NR.ANEXĂCODPROTOCOLTIPDENUMIRE1.306A16AB03DCIAGALSIDASUM ALFA2.307B01AX07DCICAPLACIZUMABUM3.308L01XE50DCIABEMACICLIBUM4.309L01XX19DCIIRINOTECANUM (ONIVYDE PEGYLATED LIPOSOMAL)5.310L01XC28DCIDURVALUMABUM6.311N07XX12DCIPATISIRANUM7.312L01XC11-17DCIDCI NIVOLUMAB + DCI IPILIMUMAB8.313C10BA05DCICOMBINAȚII (EZETIMIBUM + ATORVASTATINUM)9.314C10BX13DCICOMBINAȚII (ROSUVASTATINUM + PERINDOPRILUM + INDAPAMIDUM)10.315A04AA55DCICOMBINAȚII (NETUPITANTUM + PALONOSETRONUM)11.316J01XB01DCICOLISTIMETAT DE SODIU12.317D11AH05DCIDUPILUMABUM13.318A10BD15DCICOMBINAȚII (DAPAGLIFLOZINUM + METFORMINUM) ... 2. NR.ANEXĂCODPROTOCOLTIPDENUMIRE1.63H006CDCITUMORI NEUROENDOCRINE - TRATAMENT CU ANALOGI DE SOM ATOSTATINĂ...........................2.87L014CDCIRITUXIMABUM (original și biosimilar)...........................3.104L039MDCIARTRITA IDIOPATICĂ JUVENILĂ - AGENȚI BIOLOGICI: ADALIMUMABUM**1, ETANERCEPTUM**1, ABATACEPTUM**1, TOCIL1ZUMABUM**1, GOLIMUMABUM**14.105L040MDCIARTROPATIA PSORIAZICĂ - AGENȚI BIOLOGICI ADALIMUMABUM**1 (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), CERTOLIZUMABUM**1, ETANERCEPTUM**1 (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM**1, INFLIXIMABUM**1 (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), SECUKINUMABUM**1, IXEKIZUMABUM**15.106L041MDCISPONDILOARTRITA AXIALĂ, INCLUSIV SPONDILITA ANCHILOZANTĂ – AGENȚI BIOLOGICI: ADALIMUMABUM**1 (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), GERTOLIZUMABUM**1, ETANERCEPTUM**1 (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM**1, INFLIXIMABUM**1 (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), SECUKINUMABUM**1..............................6.108L043MDCIPOLIARTRITA REUMATOIDĂ - AGENȚI BIOLOGICI: INFLIXIMABUM**1 (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), ETANERCEPTUM**1 (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR),ADALIMUMABUM**1 (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), GOLIMUMABUM**1, CERTOLIZUMABUM**1, RITUXIMABUM**1 (ORIGINAL ȘI BIOSIMILAR), TOCILIZUMABUM**1, ABATACEPTUM**1 ȘI A REMISIVE SINTETICE ȚINTITE: BARICITINIB**1, TOFACITINIB**1............................7.232L01XE23-25DCIDCI DABRAFENIBUM + DCI TRAMETINIBUM...........................8.263L04AA26DCILUPUS ERITEMATOS SISTEMIC - AGENȚI BIOLOGICI: BELIMUMABUM** ... 3. Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 2 cod (A002C): DCI PALONOSETRONUMI. Definiția afecțiunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de greață și vărsătură asociate chimioterapiei înalt și moderat emetogene ... II. Stadializarea afecțiunii: EMESIS-UL ● Anticipator (înainte de instituirea chimioterapiei) ● Acut (apărut în primele 24 h postchimioterapie) ● Cu debut tardiv (apărut între 24 h și 120 h postchimioterapie) ... III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)– vârsta: peste 18 ani ... – tratamentul poate fi administrat oricărui pacient care se află în regim terapeutic cu antineoplazice/chimioterapice înalt și moderat emetogene ... ... IV. Tratament (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)– doza: administrare unică - o doză de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, în bolus, cu 30 de minute înainte de începerea chimioterapiei sau ... – Se administrează oral 500 micrograme de palonosetron cu aproximativ o oră înainte de începerea chimioterapiei. ... – nu este necesară ajustarea sau scăderea dozelor ... – studiile clinice au demonstrat siguranța utilizării până la 9 cicluri de chimioterapie ... ... V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate)– parametrii clinici: ● răspuns complet (fără emeză și fără medicație de urgență) ● control complet (răspuns complet și nu mai mult de greață ușoară) ● fără greață (conform Scala Likert) ... – parametrii paraclinici: În timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au înregistrat modificări ale testelor de laborator, semnelor vitale și EKG. ... – periodicitate: respectă periodicitatea chimioterapiei instituite ... ... VI. Criterii de excludere din tratament:– Reacții adverse severe ... – Comorbidități - nu este cazul ... – Non-responder: nu există criterii de excludere/renunțare la medicație antiemetică la pacienții care prezintă emeza refractară la tratament și necesită medicație de urgență ... – Non-compliant - nu se aplică ... ... VII. Reluare tratament (condiții) - NA ... VIII. Prescriptori: Medici din specialitățile oncologie medicală și oncologic hematologică ... ... 4. Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 10 cod (A014E): DCI AGALSIDASUM BETAI. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL DE SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂ1. Principalele manifestări din boala Fabry sunt:– Renale: protemurie, disfuncții tabulare, insuficiență renală cronică până la stadiul de uremie (decadele 4 - 5); ... – Cardiace: cardiomiopatie hipertrofică, aritmii, angor, infarct miocardic, insuficiență cardiacă; ... – Neurologice: acroparestezii, hipo sau anhidroză, intoleranță la frig/căldură, accidente vasculare cerebrale ischemice; ... – Gastrointestinale: crize dureroase abdominale, diaree, grețuri, vomă, sațietate precoce; ... – ORL: hipoacuzie neurosenzorială progresivă, surditate unilaterală brusc instalată, acufene, vertij ... – Pulmonare: tuse, disfuncție ventilatorie obstructivă; ... – Cutanate: angiokeratoame; ... – Oculare: opacități corneene (cornea verticillata), cristalininene, modificări vasculare retininene; ... – Osoase: osteopenie, osteoporoză. ... ... 2. Criterii de confirmare a diagnosticului de boală Fabry:– subiecți de sex masculin: nivel scăzut al activității α-galactozidazei A în plasmă și leucocite. ... – subiecți de sex feminin: nivel scăzut al activității α-galactozidazei A în plasmă și leucocite și/sau mutație la nivelul genei GLA ce codifică α-galactozidaza A. ... Sunt eligibili pentru includerea în tratamentul de substituție enzimatică pacienții cu diagnostic cert de boală Fabry. ... 3. Indicațiile terapiei de substituție enzimatică în boala Fabry (anexa 1):– bărbați (> 16 ani): după confirmarea diagnosticului de boală Fabry; ... – băieți: în prezența de manifestări semnificative*) sau la asimptomatici, după vârsta de 10 - 13 ani; ... – subiecți de sex feminin (toate vârstele): monitorizare; se instituie terapia în prezența de manifestări semnificative*) sau dacă este documentată progresia afectărilor de organ. ... *) manifestări semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convențional, proteinurie persistentă peste 300 mg/24 ore, filtrare glomerulară scăzută sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiacă semnificativă clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, sau modificări ischemice cerebrale la RMN. ... 4. Obiectivele terapiei de substituție enzimatică: ameliorarea simptomatologiei și prevenirea complicațiilor tardive ale bolii Fabry (anexa 1, anexa 2). ... ... II. STABILIREA SCHEMEI DE TRATAMENT PRIN SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂ LA PACIENȚII CU BOALĂ FABRY Tratamentul se face cu medicamentul agalsidasum beta care se administrează în perfuzie intravenoasă lentă la fiecare 2 săptămâni (2 administrări pe lună), în doză de 1 mg/Kg corp; rata de administrare la primele perfuzii nu trebuie să depășească 15 mg agalsidasum beta/oră. Durata tratamentului de substituție enzimatică este indefinită, în principiu, pe tot parcursul vieții. Pacienții care au fost tratați cu terapia de înlocuire cu enzima Agalsidaza alfa (utilizând doza de 0,2 mg/kg o dată la două săptămâni) pentru boala Fabry pot fi mutați pe tratamentul cu Agalsidaza beta, dacă opțiunea medicului pentru această decizie terapeutică este motivată de lipsa de răspuns la tratamentul cu Agalsidasum alfa conform criteriilor din protocolul pentru acest medicament. Pacienții care prezintă o mutație sensibilă ("amenable mutation") și care au fost tratați cu saperon farmacologic, Migalastat, pentru boala Fabry pot fi mutați pe tratamentul cu Agalsidaza alfa (utilizând doza de 0,2 mg/kg o dată la două săptămâni) sau Agalsidaza beta, dacă opțiunea medicului pentru această decizie terapeutică este motivată de lipsa de răspuns la tratamentul cu Migalastat conform criteriilor din protocolul pentru acest medicament. Pacienții care prezintă o mutație sensibilă ("amenable mutation") și care au fost tratați cu Agalsidaza alfa (utilizând doza de 0,2 mg/kg o dată la două săptămâni) sau Agalsidaza beta saperon farmacologic pot fi mutați pe tratamentul cu Migalastat, pentru boala Fabry, dacă opțiunea medicului pentru această decizie terapeutică este motivată de lipsa de răspuns la tratamentul cu Agalsidaza alfa sau Agalsidaza beta conform criteriilor din protocoalele pentru aceste medicamente sau este motivată de preferința medicului sau pacientului pentru terapie orală. ... III. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENTUL DE SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂ (anexa 1, anexa 2)1. Lipsa de complianță la tratament sau la evaluarea periodică ... 2. Reacții adverse severe la medicament ... ... IV. EVALUAREA ȘI MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU BOALA FABRY LA INIȚIEREA ȘI PE PARCURSUL TERAPIEI DE SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂEvaluareObiective, criterii și mijloacePeriodicitatea evaluării, RecomandăriGeneralăDate demografice Activitatea enzimatică GenotipAnamneza și ex. clinic obiectiv (greutate, înălțime)Pedigree-ul clinicinițialinițialinițialinițial, la fiecare 6 luni*) inițial, actualizat la fiecare 6 luniRenalăCreatinină, uree sericăProteinurie/24 ore său raport proteinurie/creatininurie din probă random Rata filtrării glomerulare (cl. creatininic)Dializă, transplant (da/nu)Inițial, la fiecare 6 luni*) Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*) Inițial, la fiecare 6 luni*)CardiovascularăTensiunea arterială ECG, echocardiografieMonitorizare Holter, coronarografie Aritmii (da/nu)Angor (da/nu)Infarct miocardic (da/nu)Insuficiență cardiacă congestivă (da/

1. nu)Investigații/intervenții cardiace semnificative (da/nu)Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 24 luni la pacienți ≤ 35 ani, la fiecare 12 luni la pacienți > 35 ani*) Suspiciune aritmii, respectiv, angor Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la flecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*)NeurologicăRespirație (normală, hipohidroză, andridroză) Toleranța la căldură/frig Durere cronică/acută (da/nu), tratament Depresie (da/nu)Accident vascular cerebral ischemic (da/
2. nu)Atac ischemic cerebral tranzitor (da/
3. nu)Examinare imagistică cerebrală RMN (da/nu)Inițial, la fiecare 6 luni Inițial, la fiecare 6 luni Inițial, la fiecare 6 luni Inițial, la fiecare 6 luni Inițial, la fiecare 6 luni*) Inițial, la fiecare 6 luni*) Inițial, la fiecare 24-36 luni*)ORLHipoacuzie, acufene, vertij (da/
4. nu)AudiogramaInițial, la fiecare 6 luni Inițial, la fiecare 24 - 36 luni*)GastroenterologicăDureri abdominale, diaree (da/nu)Inițial, la fiecare 6 luniDermatologicăAngiokeratoame (prezență, evoluție)Inițial, la fiecare 6 luniRespiratorieTuse, sindrom de obstrucție bronșică (da/
5. nu)Fumat (da/nu)SpirometrieInițial, la fiecare 6 luniInițial, la fiecare 6 luniinițial, anual dacă este anormală, dacă este normală la fiecare 24-36 luniOftalmologicăAcuitate vizuală, oftalmoscopie, ex. biomicroscopicinițial, anual dacă există tortuozități ale vaselor retinieneAlte teste de laboratorProfil lipidicProfil trombofilie (proteină C, proteina S, antitrombina III, etc.)inițial, anualinițial, dacă este accesibilTeste de laborator specializateGL-3 plasmatică, anticorpi IgG serici anti- agalsidasum betaInițial pentru GL-3 plasmatic, la 6 luni de la inițierea tratamentului pentru ambele, dacă sunt accesibileDurere/calitateaviețiiChestionar "Inventar sumar al durerii" Chestionar de sănătate mos-36 (SF-36) Chestionar PedsQL (copii)Inițial, la fiecare 6 luni*) Inițial, la fiecare 6 luni*) Inițial, la fiecare 6 luni*)Efecte adverse ale terapieiMonitorizare continuă Notă *) Evaluare necesară la modificare schemei terapeutice sau la apariția unor complicații/evenimente renale, cardiovasculare sau cerebrovasculare. ... V. EVALUAREA ȘI MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU BOALA FABRY CE NU BENEFICIAZĂ DE TRATAMENT DE SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂ se face conform criteriilor și mijloacelor expuse la punctul IV, dar cu periodicitate anuală. ... VI. MĂSURI TERAPEUTICE ADJUVANTE ȘI PREVENTIVE PENTRU CELE MAI IMPORTANTE MANIFESTĂRI ALE BOLII FABRYDomeniu de patologieManifestăriTratament adjuvant și profilacticRenalăProteinurieUremieInhibitori ai ECA sau blocanți ai receptorilor de angiotensină;Dializă sau transplant renal (donator cu boală Fabry exclus);CardiovascularăHipertensiune arterială HiperlipidemieBloc A-V de grad înalt, bradicardie sau tahiaritmii severe Stenoze coronariene semnificative Insuficiență cardiacă severăInhibitori ai ECA, blocanți ai canalelor de calciu pentru combaterea disfuncției endoteliale și a vasospasmului;Statine;Cardiostimulare permanentă;PTCA sau by-pass aortocoronarian;Transplant cardiac;NeurologicăCrize dureroase și acroparestezii Profilaxia accidentelor vasculocerebraleDepresie, anxietate, abuz de medicamenteEvitarea efortului fizic, a circumstanțelor care provocă crizele; fenitoin, carbamazepin, gabapentin;Aspirină 80 mg/zi la bărbați > 30 ani și femei > 35 ani; Clopidogrel dacă aspirina nu este tolerată; ambele după accident vasculocerebral ischemic sau atac ischemic tranzitor. Aport adecvat de vit. B12, 6, C, folat.Ex. psihiatric, inhibitori ai recaptării serotoninei;ORLVertijHipoacuzieSurditateTrimetobenzamidă, proclorperazină; Protezare auditivă;Implant cohlear;DermatologicăAngiokeratoameTerapie cu laser;RespiratorieAbandonarea fumatului, bronhodilatatoare;GastrointestinalăStază gastricăMese mici, fracționate; metoclopramid ... VII. PRESCRIPTORI Medicii din specialitățile nefrologie, cardiologie, genetică medicală, pediatrie, neurologie. ... Anexa nr. 1 REFERAT DE JUSTIFICARE În atenția Comisiei Naționale pentru aprobarea tratamentului în boala Fabry - BOALA FABRY - FO nr. Aflat în evidență din ........ Număr dosar/ Pacient Nume ................. Prenume .................... Data nașterii .................. CNP ................... Adresa .................... Telefon ................... Casa de Asigurări de Sănătate ................. Medic curant Nume ............. Prenume .............. CNP ................. Parafa și semnătura ................. Specialitatea ....................... Unitatea sanitară ...................1. Solicitare: Inițială: Da Nu În continuare: Da Nu Doza de agalzidază beta recomandată .............. ... 2. Date clinice Talia .......... (
6. cm)Greutatea ............. (Kg) Data debutului clinic ................... Data confirmării diagnosticului ................. Metoda de diagnostic utilizată:– determinarea activității alfa-galactozidazei plasmatice și leucocitare - valori .............../(valori de referință ale laboratorului) ... Se anexează în copie buletinul de analiză)– Analiza ADN: mutația identificată ............. ... Se anexează în copie buletinul de analiză) ... 3. Evaluarea renală Data ..................... Creatinina serică ............... Uree serică ............... Proteinurie ............... Creatininurie .............. Clearance creatininic ................ Dializă Da Nu Transplant renal Da Nu ... 4. Evaluarea cardiovasculară Data ............ Tensiunea arterială ............ Cardiomiopatie hipertrofică Da Nu Aritmii Da Nu Angor Da Nu Infarct miocardic Da Nu Insuficiență cardiacă congestivă Da Nu Electrocardiogramă Da Nu Ecocardiografie Da Nu Investigații/intervenții cardiace semnificative Da Nu ... 5. Evaluarea neurologică Data ............. Perspirație (normală, hipohidroză, anhidroză) .......... Toleranța la căldură/frig ............ Durere cronică/acută ............ Tratament antialgic ........... Depresie Da Nu Accident vascular cerebral Da Nu Atac ischemic cerebral tranzitor Da Nu Examinare imagistică cerebrală Da Nu ... 6. Evaluare ORL Data ............ Hipoacuzie/Surditate Da Nu Acufene Da Nu Vertij Da Nu Audiograma Da Nu ... 7. Evaluare gastroenterologică Data ........... Dureri abdominale Da Nu Diaree Da Nu ... 8. Evaluare dermatologică Data ........... Angiokeratoame (prezență, evoluție) ... 9. Evaluare respiratorie Data ........... Tuse Da Nu Sindrom de obstrucție bronșică Da Nu Spirometrie Da Nu ... 10. Evaluare oftalmologiei Data .......... Acuitate vizuală Da Nu Oftalmoscopie Da Nu Ex. biomicroscopic Da Nu ... 11. Durere/calitatea vieții (chestionare) Data completării ............Chestionar "Inventar sumar al durerii Chestionar de sănătate mos-36 (SF-36) Chestionar PedsQL (copii) ... 12. Efecte adverse ale terapiei cu agalzidază beta (până la data actualei evaluări) ............ ... 13. Alte afecțiuni (în afară de boala Fabry) .................. ... 14. Scurtă prezentare de către medicul curant a aspectelor esențiale privind istoricul și evoluția bolii la pacientul respectiv ..................... ... 15. Tratamentul recomandat în boala Fabry: Agalzidază beta Doza recomandată: 1 mg/kg corp, la fiecare 2 săptămâni Perioada de tratament recomandată: 26 săptămâni Nr. total de flacoane AGALZIDAZA BETA a 35 mg ...... pentru perioada recomandată. ... 16. Alte observații referitoare ia tratament .............. ... Semnătura și parafa medicului curantAnexa nr. 2 CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT Subsemnatul ......................, CNP ................., domiciliat în ...................., telefon ........... suferind de boala Fabry cu care am fost diagnosticat din data de ..........., am fost pe deplin informat în legătură cu manifestările și complicațiile posibile ale bolii. Am fost pe deplin informat asupra beneficiilor tratamentului cu agalzidază beta privind ameliorarea simptomelor actuale și prevenirea complicațiilor ulterioare. De asemenea, am fost informat în legătură cu necesitatea administrării în perfuzie a tratamentului cu agalzidază beta tot la două săptămâni pe termen nelimitat, precum și în legătură cu riscurile acestui tratament. Mă angajez să respect cu strictețe toate prescripțiile medicale legate de tratamentul cu agalzidază beta și măsurile adjuvante și profilactice. Mă angajez să respect cu strictețe recomandările privind evaluările medicale periodice necesare pe tot parcursul administrării tratamentului cu agalzidază beta. Sunt de acord să mi se aplice tratamentul cu agalzidază beta, precum și cu condiționările aferente menționate mai sus. Nume prenume pacient, Semnătura, Nume prenume medic curant, Semnătura,Data ............... ... 5. Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 12 cod (A016E): DCI INSULINUM ASPARTI. Definiție Insulina aspart este un analog de insulină cu acțiune scurtă. O unitate de insulină aspart (obținută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră. Se prezintă sub două variante, insulina aspart și insulina aspart cu acțiune rapidă - insulină aspart cu adăugarea de nicotinamidă (vitamina B3). ... II. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină aspart Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 1 an și peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. Insulina aspart poate fi utilizată și în timpul sarcinii. În timpul alăptării nu există restricții privind tratamentul cu insulina aspart. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil. ... III. Doze și mod de administrare: Doza de insulina aspart este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului. De regulă, insulina aspart trebuie utilizată în asociere cu insuline cu acțiune intermediară sau prelungită injectate cel puțin o dată pe zi. În mod obișnuit, necesarul individual de insulină pentru adulți și copii este de 0,5 - 1,0 U/kg și zi. În tratamentul corelat cu mesele, 50 - 70% din necesarul de insulină poate fi asigurat de insulina aspart, iar restul de o insulină cu acțiune intermediară sau prelungită. Insulina aspart are un debut mai rapid și o durată mai scurtă a acțiunii decât insulina umană solubilă. Datorită debutului său rapid, insulina aspart trebuie administrată, în general, imediat înainte de masă. Atunci când este necesar, insulina aspart poate fi administrat imediat după masă. Insulina aspart se administrează subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, în regiunile deltoidiană sau gluteală. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotație în cadrul aceleiași regiuni anatomice. Atunci când se injectează subcutanat în peretele abdominal, debutul acțiunii va fi la 10 - 20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifestă între 1 și 3 ore de la administrare. Durata acțiunii este de 3-5 ore. Insulina aspart cu acțiune rapidă are un debut al acțiunii cu 5 minute mai devreme și durata până la rata maximă de perfuzie a glucozei cu 11 minute mai scurt în comparație cu insulina aspart. Ca și în cazul celorlalte insuline, durata acțiunii variază în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură și activitatea fizică. Ca și în cazul altor insuline, administrarea subcutanată la nivelul peretelui abdominal asigură o absorbție mai rapidă decât din alte locuri de injectare. Totuși, indiferent de locul injectării, debutul acțiunii este mai rapid decât pentru insulina umană solubilă. Insulina aspart poate fi utilizată în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină. PCSI trebuie administrată în peretele abdominal. De asemenea, dacă este necesar, insulina aspart poate fi administrat intravenos de către personal medical de specialitate. ... IV. Monitorizarea tratamentului În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină aspart. ... V. Contraindicații Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți. ... VI. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale. O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă. La pacienții care utilizează insulina aspart poate fi necesară creșterea frecvenței administrărilor sau o modificare a dozelor față de insulinele folosite obișnuit. Dacă este necesară ajustarea dozelor, aceasta poate fi făcută la primele doze sau în primele săptămâni sau luni de tratament. Insulina aspart și aspart cu acțiune rapidă poate fi utilizată la adolescenți și copii de la vârsta de 1 an. Nu există experiență clinică privind utilizarea insulinei aspart cu acțiune rapidă la copii cu vârsta sub 2 ani. ... VII. Reacții adverse Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează insulina aspart sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină. Reacțiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacție și prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului. ... VIII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte. ... IX. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competență în diabet, medici desemnați. ... ... 6. Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 14 cod (A018E): DCI INSULINUM ASPARTI. Definiție Insulina aspart forma premixată 30 este un analog premixat de insulină ce conține insulină aspart solubilă și protamină, insulină aspart cristalizată în raport de 30/70. 1 ml suspensie conține insulină aspart solubilă/insulina aspart cristalizată cu protamină în raport de 30/70 (echivalent cu 3,5
7. mg)100 unități. Insulina aspart este produsă în Saccharomyces cerevisiae, prin tehnologie ADN recombinat ... II. Criterii de includere Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 10 ani și peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. ... III. Doze și mod de administrare:1. Insulina aspart forma premixată 30 poate fi administrată în monoterapie la pacienții cu diabet zaharat tip 2 sau în asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobată asocierea cu insulină, atunci când acele medicamente antidiabetice orale în monoterapie nu realizează un control glicemic satisfăcător. Când Insulina aspart forma premixată 30 se administrează o dată pe zi, iar doza este mai mare de 30 de unități, în general este recomandat să se împartă doza în două părți și să se efectueze două administrări. ... 2. La pacienții cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulină este cuprins obișnuit între 0,5 și 1,0 Unități/kg și zi și poate fi asigurat total sau parțial de Insulina aspart forma premixată 30. Doza de Insulină aspart forma premixată 30 se stabilește individual, în concordanță cu nevoile pacientului. ... 3. Insulina aspart forma premixată 30 prezintă un debut al acțiunii mai rapid decât insulina umană bifazică și trebuie administrată, în general, imediat înainte de masă. Când este necesar, Insulina aspart forma premixată 30 se poate administra la scurt timp după masă. ... 4. Insulina aspart forma premixată 30 se administrează numai subcutanat în coapsă sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, în regiunea fesieră sau deltoidiană. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotație în cadrul aceleiași regiuni. Ca și în cazul celorlalte insuline, durata acțiunii variază în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură și activitatea fizică. Insulina aspart forma premixată 30 nu se administrează niciodată intravenos. ... 5. Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacientului. ... 6. Insulina aspart forma premixată 30 poate fi utilizată la copii și adolescenți începând de la vârsta de 10 ani în cazul în care insulina premixată este preferată. Pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu Insulina aspart formă premixată 30 la copii cu vârsta sub 6 ani. ... ... IV. Monitorizarea tratamentului În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. ... V. Contraindicații Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți. ... VI. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare Posologia inadecvată sau întreruperea tratamentului, îndeosebi în diabetul de tip 1 duce la hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, condiții potențial letale. Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina umană bifazică, Insulina aspart forma premixată 30 poate avea un efect mai pronunțat de scădere a glicemiei până la 6 ore după injectare. În funcție de pacient, poate fi necesară compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulină și/sau a aportului alimentar. Insulina aspart forma premixată 30 se administrează strict în funcție de orarul meselor. De aceea, la pacienții cu afecțiuni concomitente sau tratați cu alte medicamente care pot întârzia absorbția alimentelor, trebuie avut în vedere debutul rapid al acțiunii. Modificări ale concentrației, mărcii (producătorul), tipului, speciei și/sau metodei de fabricație) pot face necesară modificarea dozei. La pacienții tratați cu Insulina aspart forma premixată 30 poate fi necesară modificarea posologiei folosită în cazul insulinei lor uzuale. Dacă este necesară modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doză sau în timpul primelor săptămâni sau luni de tratament. Experiența clinică privind folosirea insulinei aspart în timpul sarcinii este limitată. În timpul alăptării nu există restricții privind tratamentul cu Insulina aspart forma premixată 30. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil. Totuși, poate fi necesară ajustarea dozei de Insulină aspart forma premixată 30. Asocierea Insulină aspart forma premixată 30 cu pioglitazonă trebuie avută în vedere numai după o evaluare clinică a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome de insuficiență cardiacă, surplus ponderal și edeme. ... VII. Reacții adverse Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Insulina aspart forma premixată 30 sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină și de aceea, pe durata intensificării dozajului, este necesară o atenție specială. Reacțiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacție și prurit. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului. ... VIII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte. ... IX. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competența în diabet, medici desemnați. ... ... 7. Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 19 cod (A024E): DCI INSULINUM GLARGINEI. Definiție Insulina glargin este un analog de insulina umană cu durată lungă de acțiune produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli. Insulina glargin se poate prezenta sub forma insulina glargin 100 unități/ml (echivalent cu 3,64
8. mg)inovativ sau biosimilar și insulina glargin 300 unități/ml (echivalent cu 10,91 mg). ... II. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glargin Insulina glargin 100 unități/ml este indicată pentru adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. Insulina glargin 300 unități/ml este indicată pentru tratamentul diabetului zaharat la adulți, adolescenți și copii începând cu vârsta de 6 ani. ... II. Doze și mod de administrare1. Insulina glargin trebuie administrată o dată pe zi, oricând în timpul zilei, însă la aceeași oră în fiecare zi. Dozele și momentul administrării insulinei glargin trebuie adaptate individual. La pacienții cu diabet zaharat tip 2, insulina glargin poate fi administrată și în asociere cu antidiabetice orale. ... 2. Stabilirea dozei de insulină și a algoritmului de ajustare al acesteia se va face de către medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient în parte în funcție de necesarul de insulină stabilit pe baza evaluării clinico-biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite și a prezenței concomitente și a altor măsuri terapeutice. ... 3. Insulina glargin se administrează pe cale subcutanată prin injectare la nivelul peretelui abdominal, regiunii deltoidiene sau a coapsei. ... 4. Locurile de injectare din cadrul unei regiuni de injectare aleasă trebuie alternate de la o injecție la alta. ... 5. Insulina glargin nu trebuie administrată intravenos. Durata prelungită de acțiune a Insulinei glargin este dependentă de injectarea sa în țesutul subcutanat. Administrarea intravenoasă a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie severă. ... ... IV. Monitorizarea tratamentului În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulină glargin, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie. ... V. Contraindicații Hipersensibilitate la insulina glarginsau la oricare dintre excipienți. ... VI. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare La pacienții cu insuficiență hepatică sau la pacienții cu insuficiență renală moderată/severă. Sarcina și alăptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea sa în cursul sarcinii și alăptării. Utilizarea insulinei glargin poate fi luată în considerare în timpul sarcinii, dacă este necesar din punct de vedere clinic. Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazonă, pacienții trebuie supravegheați pentru identificarea de semne și simptome ale insuficienței cardiace, creștere în greutate și edeme. ... VII. Reacții adverse Hipoglicemia, în general cea mai frecventă reacție adversă la tratamentul cu insulină, poate să apară dacă doza de insulină este prea mare în raport cu necesarul de insulină. Momentul apariției hipoglicemiei depinde de profilul de acțiune al insulinelor utilizate și, de aceea, se modifică atunci când se schimbă regimul terapeutic. Reacții la locul injectării. Aceste reacții includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau inflamație. Cele mai multe reacții minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit, de regulă, în decurs de câteva zile până la câteva săptămâni. ... VIII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte. ... IX. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competență în diabet sau medici desemnați. ... ... 8. Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 27 cod (AE01E): DCI PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARATIntroducere: Diabetul zaharat (DZ) se definește ca un grup de tulburări metabolice care pot avea etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic și proteic, rezultate din deficiența în insulinosecreție, insulinorezistență sau ambele și care are ca element de definire până în prezent valoarea glicemiei. (după definiția OMS-1999). Diabetul este o condiție definită prin nivelul de hiperglicemie care generează risc de afectare microvasculară (retinopatie, nefropatie și neuropatie). Acesta este asociat cu speranța de viață redusă, morbiditate semnificativă din cauza complicațiilor specifice asociate diabetului zaharat, risc crescut de complicații macro vasculare (boală cardiacă ischemică, accident vascular cerebral și boli vasculare periferice), și diminuarea calității vieții (după definiția WHO/IDF 2012).Screening-ul diabetului și prediabetului la adulții asimptomatici ● Testarea trebuie luată în considerare la adulți supraponderali sau obezi (IMC ≥ 25 kg/
9. mp)care au unul sau mai mulți dintre următorii factori de risc: ● Rudă de gradul I cu diabet ● Rasă/etnie cu risc ridicat (de exemplu, afro-american, latin, american nativ, asiatic, american) ● Istoric de boală cardiovasculară ● Hipertensiune arterială (≥ 140/90 mmHg sau pe terapie pentru hipertensiune) ● Nivelul de colesterol HDL < 35 mg/dL și/sau un nivel de trigliceride > 250 mg/dL ● Femeile cu sindrom de ovar polichistic ● Sedentarismul ● Alte afecțiuni clinice asociate cu rezistența la insulină (ex. Obezitate severă, acantosis nigricans) ● Pacienții cu prediabet {A1C =5.7-6.4%, alterarea glicemiei a jeun sau alterarea toleranței la glucoza) trebuie testați anual. ● Femeile care au fost diagnosticate cu diabet gestațional sau care au născut feți cu greutatea la naștere > 4000g. ● Pentru toți pacienții, în special cei cu suprapondere/obezitate, testarea trebuie să înceapă la vârsta de 45 de ani. ● Dacă rezultatele sunt normale, testarea trebuie repetată la intervale de minimum 3 ani, luând în considerare testarea mai frecventă în funcție de rezultatele inițiale și de starea riscului.Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat (DZ) Figura 1. În absența simptomelor clare de hiperglicemie (poliurie, polidipsie, polifagie, scădere ponderală), rezultatele trebuie confirmate prin testarea repetată într-o zi separată.(figura 1). Adaptat și modificat după [1], [2].Criterii de diagnostic pentru prediabet Figura 2. Criterii de diagnostic pentru prediabet. Adaptat și modificat după [1], [2].Depistarea și diagnosticul diabetului zaharat gestațional (DZG) ● Screeningul DZG se recomandă în săptămânile 24-28 de sarcină la femeile însărcinate necunoscute anterior cu diabet ● Se recomandă evaluarea femeilor diagnosticate cu DZG, pentru diabet persistent la 6-12 săptămâni postpartum, utilizând TTGO și criterii de diagnosticare pentru populația generală ● Femeile cu antecedente de DZG ar trebui să facă o examinare pe tot parcursul vieții pentru dezvoltarea diabetului sau prediabetului cel puțin o dată la 3 ani ● Se recomandă screeningul DZ tip 2 nediagnosticat, la prima vizită prenatală la femeile cu factori de risc, utilizând criterii de diagnosticare pentru populația generală ● Pentru diagnosticul DZG se efectuează TTGO cu 75 g glucoză anhidră, cu măsurarea glucozei plasmatice a jeun și la 1 și 2 h, în perioada 24-28 săptămâni de sarcină, la femeile care nu au fost diagnosticate anterior cu diabet ● TTGO trebuie efectuat dimineața, după un repaus alimentar de cel puțin 8 ore. ● Diagnosticul de diabet gestațional se face atunci când oricare dintre următoarele valori plasmatice ale glicemiei sunt mai mari sau egale cu:– Glicemie a jeun: 92 mg/dL ... – Glicemie la 1 h în cursul TTGO: 180 mg/dL ... – Glicemie la 2 h în cursul TTGO: 153 mg/dL ... Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)1. Diabet zaharat tip 1 (distrugerea celulelor β, care induce deficit absolut de insulina) ● Autoimun (90% din cazuri) ● Idiopatic (10% din cazuri) ... 2. Diabet zaharat tip 2 (defect secretor de insulină progresiv și rezistență la insulină) ... 3. Diabet zaharat gestațional (diabet diagnosticat în intervalul 24-28 săptămâni de sarcină). ... 4. Tipuri specifice de diabet - diabet secundar. ● Defecte genetice ale funcției celulelor β (MODY - Diabetul zaharat al tinerilor cu debut la maturitate.) ● Defecte genetice ale acțiunii insulinei (rezistentă la insulină de tip A, etc) ● Afecțiuni ale pancreasului exocrin (pancreatită acută/cronică, traumă, pancreatectomie, neoplasie, fibroză chistică, hemocromatoză, etc.) ● Endocrinopatii (sindrom Cushing, acromegalie, feocromocitom, glucagonom etc.) ● Indus de medicamente/substanțe chimice (glucocorticoizi, tiazide etc.) ● Infecții (rubeolă congenitală, citomegalovirus etc.) ● Forme neobișnuite de boli autoimune (anticorpi anti-receptor insulinic, sindromul "Omuli rigid"), etc. ● Alte sindroame genetice (sindromul Down, coreea Huntington, sindromul Klineffelter, sindromul Prader Willy, sindromul Turner, etc.) ... CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ ȘI STADIALĂ A DIABETULUI DZ tip 1 este caracterizat prin insuficiență beta-celulară severă, ca urmare a distrucției autoimune a celulelor beta-insulare (cel mai frecvent) sau din cauze necunoscute (idiopatic). DZ tip 2 este caracterizat prin insuficiența beta-celulară progresivă, rezistență la insulină și creșterea producției hepatice de glucoză. Diferite modalități terapeutice reflectă atât acest caracter progresiv cât și heterogenitatea bolii rezultată, între altele, din asocierea în cote-părți diferite ale acestor defecte patogenetice principale. (figura 3) Figura 3. Stadiile evolutive ale diabetului zaharat. Adaptat și modificat după [1], [2]. La nivel mondial, populația se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viață, îmbătrânirii populației, urbanizării, care au drept consecințe modificări ale alimentației, adoptarea unui stil de viață sedentar și dezvoltarea obezității. Prevalența DZ diferă semnificativ în funcție de populația studiată, vârstă, sex, statutul socio-economic și stilul de viață. Predicțiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare și conform aprecierilor ADA, prevalența DZ va atinge 9% la nivel global. În România, conform datelor din studiul PREDATORR, în anul 2016 prevalența DZ era de 11,6%, iar a prediabetului de 16,5%. Obiectivul protocolului este de a recomanda diabetologilor algoritmul și criteriile de tratament conform ghidurilor internaționale, validate de date clinice recente, precum și de practică medicală curentă, asigurând abordarea integrată a diabetului zaharat și a complicațiilor asociate, cu un management adecvat al costurilor. Protocolul se bazează în principal pe recomandările din Consensul ADA/EASD 2018 cu actualizările din 2019 și pe recomandările ADA2020, acestea fiind cele mai larg recunoscute seturi de recomandări la nivel mondial în ceea ce privește managementul diabetului zaharat.[2] Protocolul stabilește modalități generale de abordare terapeutică (farmacologice și nefarmacologice) în DZ nou descoperit, precum și pe parcursul istoriei naturale a bolii. Țintele terapeutice sunt cele menționate în ghidurile actualizate IDF[1], ADA[2] și EASD[3]. Țintele terapeutice vor fi adaptate în funcție de speranța de viață, de comorbidități, de dorința și posibilitățile pacientului de automonitorizare și control și vor viza controlul glicemic, controlul tensiunii arteriale, controlul lipidic și controlul ponderal.Stabilirea obiectivelor glicemice individualizate Managementul hiperglicemiei la pacienții cu DZ este evaluat prin: ● Dozarea hemoglobinei glicate (HbA1c) se recomandă la interval de 6 luni pentru pacienții care au un control glicemic optim și stabil și la interval de 3 luni la pacienții la care nu se ating obiectivele glicemice individualizate sau la pacienții la care s-a modificat terapia antidiabetică [ADA2020]. ● Automonitorizare glicemică este eficientă pentru ajustarea medicației de către pacienți, în special în cazul insulinoterapiei, dar se pot omite hipoglicemii asimptomatice, apărute în special în cursul nopții. ● Monitorizare glicemică continuă (evaluarea nivelului glucozei din țesutul interstițial prin intermediul sistemelor de monitorizare glicemică continuă) permite evaluarea eficacității și siguranței (frecvența și severitatea hipoglicemiilor) tratamentului insulinic. ADA HbA1c: < 7,0%*)*) Obiectivele trebuie individualizate. Glicemie capilară preprandială: 90-130 mg/dl*) Glicemie capilară postprandială**): < 180 mg/dl **) Determinarea glicemiei postprandiale trebuie făcută la 1-2 ore după începutul mesei. Obiectivele glicemice individuale. Adaptat și modificat după [2],[3]. Obiectivele glicemice trebuie individualizate în funcție de riscul de hipoglicemie, de antecedentele de hipoglicemie severă, de prezența și severitatea complicațiilor cardiovasculare cronice sau a comorbidităților, de speranța de viață și de aderența și complianța pacienților la tratament și automonitorizare glicemică.Tratamentul nefarmacologic Scop: modificarea stilului de viață. Se bazează pe educație medicală terapeutică, vizând în principal dietoterapia (terapia medicală nutrițională) și activitatea fizică. Tratamentul nefarmacologic este menținut obligatoriu pe tot parcursul bolii. Poate fi încercat, în mod excepțional, ca unică modalitate terapeutică, și doar în condițiile unei monitorizări atente a evoluției bolii, la unii pacienți cu DZ tip 2 (de exemplu la pacienții la care după 3 luni de terapie cu metformin, în doze minime, se ating țintele terapeutice și acestea sunt ulterior menținute). Tratamentul farmacologic include terapia non-insulinică și insulinoterapia. (figura 4, tabel 1) Terapia non-insulinică (antidiabetice orale și terapii injectabile cu agoniști de receptori de glucagon-like peptide-1- AR GLP-1): indicată în DZ lip 2 și unele tipuri specifice de diabet– În monoterapie ... – În terapie combinată (dublă și triplă), inclusiv cu AR GLP-1 ... Insulinoterapia: indicație absolută în DZ tip t, poate fi necesară în DZ tip 2, tipuri specifice de DZ și DZ gestațional Figura 4. Medicația hipoglicemiantă în tratamentul diabetului zaharat tip 2: abordare generală. Adaptat și modificat după [2],[3].Beneficiile și limitările terapiei antidiabeticeClasăterapeuticăEficacitateglicemicăEfectecardiovasculareRisc de hipoglicemieEfect pe greutateReacții adverse/ ContraindicațiiCaledeadministrareBiguanideMetforminMareGlicemiebazalăPotențial beneficiu în BCV ateroscleroticăNeutruNeutru/UșoarăscădereponderalăEfecte adverse gastrointestinale (greață, diaree)Deficit de Vitamina B12 Acidoză lactică (rară) Contraindicat în insuficiența hepaticăOralInhibitori deSGLT-2DapagliflozinCanagliflozinEmpagliflozinIntermediarăGlicemiepostprandialăBeneficiu în insuficiența cardiacă și BCV aterosclerotică Reduce progresia BCRNeutruScădere ponderalăRisc de cetoacidoză diabeticăInfecții genitourinareRisc de hipovolemieHipotensiuneRisc de gangrenă FournieRisc de fracturi șiamputații (canagliflozin)↑LDL-ColesterolOralAgoniști de receptor/analogi de GLP-1MareGlicemiepostprandialăNeutru:LixisenatidNeutruScădereponderalăRisc de neoplasm medular tiroidian (liraglutid, dulaglutid,exenatid)Injectabils.c/Oral(Semaglutide)Exenatid cueliberareprelungităDulaglutidLiraglutidLixisenatidSemaglutidEfecte adverse gastrointestinale (greață,vărsături, diaree)Posibile reacții la locul deinjectare? Pancreatită acutăInhibitori de DPP-4SitagliptinSaxagliptinLinagliptinVildagliptinIntermediarăGlicemiepostprandialăRisc potențial pentruinsuficiențăcardiacă:SaxagliptinNeutruNeutruPotențial risc de pancreatită acutăDureri articulareOralInhibitori de alfaglucozidazăAcarbozăMiglitolVogliboseIntermediarăGlicemiepostprandialăNeutruNeutruEfecte adverse gastrointestinale(flatulență, diaree)OralSulfonilureiceGlibenclamidGliclazidGlimepiridGliquidonaGlipizidMareGlicemiebazală șipostprandialăRisc crescut de hipoglicemieGlucagonulesteineficient încorecția acestor hipoglicemii. Risc ↑; glibenclamid, glipizid GITSRisc ↓:gliclazid,glimepiridCreștereponderală↓ Precondiționarea ischemicăcardiovasculară(Sulfonilurece dingenerația I)Contraindicate în insuficiența hepaticăOralGlinideRepaglinideNateglinideIntermediarăGlicemiepostprandialăModeratCreștereponderalăContraindicat îninsuficiența hepaticăOralInsulinaMareGlicemiebazalăinsulină bazalăGlicemie postprandială - insulină prandilăCrescutCreștereponderalăHipoglicemieLipodistrofia atrofică sauhipertroficăInjectabils.c/InhalatorAnalogi deAmylinăPramlintideMareGlicemiepostprandialăNeutruScădereponderalăEfecte adversegastrointestinale (greață,vărsături)InjectabilTiazolidindionePioglitazonaMareGlicemiepostprandialăBeneficiupotențial în BCVateroscleroticăNeutruCreștereponderală(retențiede fluide)EdemeInsuficiență cardiacăFracturiCancer vezicalOral Tabel 1. Antidiabeticele orale, non-insulinice și insulina*). *) Observație: Unele clase terapeutice (analogii de amilină) sau molecule din unele clase terapeutice nu sunt disponibile în prezent în Europa și/sau România.1. Monoterapia Terapia de linia întâi este reprezentată de metformin și măsuri extinse de stil de viață (inclusiv gestionarea greutății și exerciții fizice). Acestea vor fi aplicate de la momentul diagnosticului DZ tip 2. Monoterapia presupune, pe lângă modificarea stilului de viață (reducerea greutății corporale, creșterea activității fizice la 30-45 de minute/zi), și reducerea conținutului caloric al meselor în combinație cu tratamentul cu metformin. Pentru a minimiza riscul reacțiilor adverse la metformin, tratamentul trebuie început cu doze mici și crescute treptat până la doza maximă tolerată. Eficiența tratamentului se evaluează într-un interval de 1 până la - maxim 3 luni de la inițierea tratamentului. Dacă metformin nu este tolerat sau este contraindicat, în principiu, opțiunile terapeutice în monoterapie includ fie un inhibitor SGLT2 sau inhibitor DPP-4, SU (sulfonilureice) sau tiazolidindione (agoniști PPAR-
10. y)(pioglitazonă) sau AR GLP-1; în aceste cazuri, se preferă un inhibitor SGLT2 sau un inhibitor DPP-4 sau un AR GLP-I la pacienții cu obezitate și la cei ≥ cu risc crescut de hipoglicemie; agoniștii PPAR-y nu trebuie utilizați la pacienții cu insuficiență cardiacă; Decizia privind medicația anti-hiperglicemianta utilizată ca monoterapie trebuie să țină cont de existența recomandării de monoterapie pentru medicamentul în cauză conform protocolului pentru moleculă respectivă. Dacă nu se obțin țintele terapeutice, în condițiile unei aderențe și complianțe bune la tratament și regimul alimentar, se trece la terapie combinată. ... 2. Terapia combinată Tratament combinat cu administrare orală sau terapie cu AR GLP-1 Dubla terapie: În această etapă, alegerea tratamentului de asociere se va face luând în considerare dacă tratamentul anterior nu a produs efectele scontate și anume nu s-a atins controlul glicemic, cumulul de factori de risc și comorbiditățile, în primul rând afecțiunile cardiovasculare și boala renală cronică:A. La pacienții CU semne sugestive de risc înalt (vârsta ≥ 55 ani și hipertrofie ventriculară stânsă sau stenoze coronariene, carotidiene sau ale arterelor membrelor inferioare > 50%) sau BCVAS (boală cardiovasculară aterosclerotica) manifestă clinic, BCR (boala cronică de rinichi) și IC (insuficiență cardiacă) au prioritate clasele/medicamentele cu efect benefic dovedit asupra riscului cardio-vascular și cu beneficii renale dovedite. Aceste efecte au fost demonstrate pentru inhibitorii SGLT2 și unii agoniști ai receptorilor GLP-1. De asemenea, inhibitorii SGLT2 sunt de preferat la pacienții cu insuficiență cardiacă. La pacienții cu boală renală cronică, inclusiv cu rata de filtrare glomerulară și/sau proteinurie, oricare dintre aceste clase este de preferat - în primul rând inhibitorii SGLT2, dacă nu există contraindicații pentru utilizarea acestora, apoi agoniștii receptorilor GLP-1, datorită efectelor dovedite de protecție la nivel renal.(table 2,3)* Relevante oricând acestea devin considerații clinice noi indiferent de medicația hipoglicemiantă de fond Fig. 4a Medicația hipoglicemiantă în tratamentul diabetului zaharat tip 2 la cei CU semne sugestive de risc înalt sau BCVAS manifestă clinic, BCR sau IC: abordare generală. Adaptat și modificat după [2]. Legendă:1. Beneficiu CV dovedit înseamnă că în informațiile de prescriere există indicație pentru reducerea evenimentelor CV. ... 2. Se va ține cont de faptul că informațiile de prescriere ale iSGLT2 prezintă diferențe de la o regiune la alta și în funcție de fiecare agent în parte din punct de vedere al nivelului indicat al RFGe pentru inițierea și continuarea tratamentului ... 3. Empaglifozin, canaglifozin și dapaglifozin au demonstrat ameliorarea IC și reducerea progresiei BCR în cadrul CVOT. Pentru canaglifozin sunt disponibile date privind obiectivul principal renal din studiul CREDENCE, iar pentru Dapaglifozin date privind obiectivul principal de tip insuficiență cardiacă din studiul DAPA-HF ... 4. Insulina degludec sau insulina glargin U100 a demonstrat siguranță CV ... 5. Doza redusă poate fi mai bine tolerată, deși este mai puțin studiată în privința efectelor CV ... 6. Se optează pentru SU de generație mai nouă în vederea reducerii riscului de hipoglicemie, glimepirid a demonstrate siguranță CV similară cu iDPP-4 ... 7. Insulina degludec/glargin U300 <glargin U100/detemir< insulină NPH ... 8. Semaglutid>liraglutid>dulaglutid>exenatid>lixisenatid ... 9. Dacă nu există co-morbidități specifice (fără boală CV manifestă clinic, risc redus de hipoglicemie și evitarea creșterii în greutate nu este prioritară sau nu există co-morbidități corelate cu greutatea corporală) ... 10. Se au în vedere costurile medicamentelor specifice țării și regiunii. ... Actualizările raportului de consens din 2018 sunt indicate cromatic cu magenta. BCVAS = boală cardiovasculară aterosclerotică; FEVS = fracție de ejecție a ventriculului Stâng; CV = cardiovascular (ă); HVS = hipertrofie ventriculară stângă; ICFEr = insuficiență Cardiacă cu fracție de ejecție redusă; RACU = raport albumină-creatinină urinare; SU = sulfoniluree; TZD = tiazolidindionă ... B. La pacienții FĂRĂ semne sugestive de risc înalt sau BCVAS (boală cardiovasculară aterosclerotică) manifestă clinic, BCR (boală cronică de rinichi) și IC (insuficiență cardiacă), alte 3 sub-obiective care trebuie evaluate și prioritizate sunt riscul de hipoglicemie, reducerea greutății corporale și costul sau accesul la medicație și în funcție de care trebuie să se facă alegerea medicației anti-hiperglicemiante asociată la metformin: La pacienții cu risc crescut de hipoglicemie, trebuie luată în considerare asocierea cu un inhibitor SGLT2, inhibitor DPP-4, agonist al receptorilor GLP-1 sau agonist PPAR-y (Figura 4b).* Relevante oricând acestea devin considerații clinice noi indiferent de medicația hipoglicemiantă de fond Fig. 4b Medicația hipoglicemiantă în tratamentul diabetului zaharat tip 2 la cei FĂRĂ semne sugestive de risc înalt sau BCVAS (boală cardiovasculară aterosclerotică) manifestă clinic, BCR (boala cronică de rinichi) și IC (insuficiență cardiacă) și la care este absolut necesar să se minimizeze incidența hipoglicemiei: abordare generală. Adaptat și modificat după [2]. Legendă:1. Beneficiu CV dovedit înseamnă că în informațiile de prescriere există indicație pentru reducerea evenimentelor CV. ... 2. Se va ține cont de faptul că informațiile de prescriere ale iSGLT2 prezintă diferențe de la o regiune la alta și în funcție de fiecare agent în parte din punct de vedere al nivelului indicat al RFGe pentru inițierea și continuarea tratamentului ... 3. Empaglifozin, canaglifozin și dapaglifozin au demonstrat ameliorarea IC și reducerea progresiei BCR în cadrul CVOT. Pentru canaglifozin sunt disponibile date privind obiectivul principal renal din studiul CREDENCE, iar pentru Dapaglifozin date privind obiectivul principal de tip insuficiență cardiacă din studiul DAPA-HF ... 4. Insulina degludec sau insulina glargin U100 a demonstrat siguranță CV ... 5. Doza redusă poate fi mai bine tolerată, deși este mai puțin studiată în privința efectelor CV ... 6. Se optează pentru SU de generație mai nouă în vederea reducerii riscului de hipoglicemie, glimepirid a demonstrat siguranță CV similară cu iDPP-4 ... 7. Insulina degludec/glargin U300 <glargin U100/detemir< insulină NPH ... 8. Semaglutid>liraglutid>dulaglutid>exenatid>lixisenatid ... 9. Dacă nu există co-morbidități specifice (fără boală CV manifestă clinic, risc redus de hipoglicemie și evitarea creșterii în greutate nu este prioritară sau nu există co-morbidități corelate cu greutatea corporală) ... 10. Se au în vedere costurile medicamentelor specifice țării și regiunii. ... Actualizările raportului de consens din 2018 sunt indicate cromatic cu magenta. BCVAS = boală cardiovasculară aterosclerotică; FEVS = fracție de ejecție a ventriculului Stâng; CV = cardiovascular (ă); HVS = hipertrofie ventriculară stângă; ICFEr = insuficiență Cardiacă cu fracție de ejecție redusă; RACU = raport albumină-creatinină urinare; SU = sulfoniluree; TZD = tiazolidindionă În mod similar, agoniștii receptorilor GLP-1 și inhibitorii SGLT2 sunt de elecție la pacienții cu diabet zaharat și obezitate la care reducerea în greutate este un sub-obiectiv important (Figura 4c).* Relevante oricând acestea devin considerații clinice noi indiferent de medicația hipoglicemiantă de fond Fig. 4c Medicația hipoglicemiantă în tratamentul diabetului zaharat tip 2 la cei FĂRĂ semne sugestive de risc înalt sau BCVAS (boală cardiovasculară aterosclerotică) manifestă clinic, BCR (boala cronică de rinichi) și IC (insuficiență cardiacă) și la care este absolut necesar să se minimizeze creșterea în greutate sau să se promoveze scăderea în greutate; abordare generală. Adaptat și modificat după [2]. Legendă:1. Beneficiu CV dovedit înseamnă că în informațiile de prescriere există indicație pentru reducerea evenimentelor CV. ... 2. Se va ține cont de faptul că informațiile de prescriere ale iSGLT2 prezintă diferențe de la o regiune la alta și în funcție de fiecare agent în parte din punct de vedere al nivelului indicat al RFGe pentru inițierea și continuarea tratamentului ... 3. Empaglifozin, canaglifozin și dapaglifozin au demonstrat ameliorarea IC și reducerea progresiei BCR în cadrul CVOT. Pentru canaglifozin sunt disponibile date privind obiectivul principal renal din studiul CREDENCE, iar pentru Dapaglifozin date privind obiectivul principal de tip insuficiență cardiacă din studiul DAPA-HF ... 4. Insulina degludec sau insulina glargin U100 a demonstrat siguranță CV ... 5. Doza redusă poate fi mai bine tolerată, deși este mai puțin studiată în privința efectelor CV ... 6. Se optează pentru SU de generație mai nouă în vederea reducerii riscului de hipoglicemie, glimepirid a demonstrat siguranță CV similară cu iDPP-4 ... 7. Insulina degludec glargin U300 <glargin U100/detemir< insulina NPH ... 8. Semaglutid>liraglutid>dulaglutid>exenatid>lixisenatid ... 9. Dacă nu există co-morbidități specifice (fără boală CV manifestă clinic, risc redus de hipoglicemie și evitarea creșterii în greutate nu este prioritară sau nu există co-morbidități corelate cu greutatea corporală) ... 10. Se au în vedere costurile medicamentelor specifice țării și regiunii. ... Actualizările raportului de consens din 2018 sunt indicate cromatic cu magenta. BCVAS = boală cardiovasculară aterosclerotică; FEVS = fracție de ejecție a ventriculului Stâng; CV = cardiovascular (ă); HVS = hipertrofie ventriculară stângă; ICFEr = insuficiență Cardiacă cu fracție de ejecție redusă; RACU = raport albumină-creatinină urinare; SU = sulfoniluree; TZD = tiazolidindionă Utilizarea sulfonilureei ca și etapă de intensificare a tratamentului imediat după metformin, cu singurul argument al unui cost imediat redus, ar trebui riguros reevaluată din perspectiva riscului de hipoglicemie mai ales la vârstnici, al absenței beneficiilor și siguranței cardiovasculare dovedite și al epuizării mai devreme și mai accentuate a rezervei endogene de insulina (Figura 4c)* Relevante oricând acestea devin considerații clinice noi indiferent de medicația hipoglicemiantă de fond Fig. 4d Medicația hipoglicemiantă în tratamentul diabetului zaharat tip 2 la cei FĂRĂ semne sugestive de risc înalt sau BCVAS (boală cardiovasculară aterosclerotică) manifestă clinic, BCR (boala cronică de rinichi) și IC (insuficiență cardiacă) și la care costul este un factor major: abordare generală. Adaptat și modificat după [2]. Legendă:1. Beneficiu CV dovedit înseamnă că în informațiile de prescriere există indicație pentru reducerea evenimentelor CV. ... 2. Se va ține cont de faptul că informațiile de prescriere ale iSGLT2 prezintă diferențe de la o regiune la alta și în funcție de fiecare agent în parte din punct de vedere al nivelului indicat al RFGe pentru inițierea și continuarea tratamentului ... 3. Empaglifozin, canaglifozin și dapaglifozin au demonstrat ameliorarea IC și reducerea progresiei BCR în cadrul CVOT. Pentru canaglifozin sunt disponibile date privind obiectivul principal renal din studiul CREDENCE, iar pentru Dapaglifozin date privind obiectivul principal de tip insuficiență cardiacă din studiul DAPA-HF ... 4. Insulina degludec sau insulina glargin U100 a demonstrat siguranță CV ... 5. Doza redusă poate fi mai bine tolerată, deși este mai puțin studiată în privința efectelor CV ... 6. Se optează pentru SU de generație mai nouă în vederea reducerii riscului de hipoglicemie, glimepirid a demonstrat siguranță CV similară cu iDPP-4 ... 7. Insulina degludec glargin U300 <glargin U100/detemir< insulina NPH ... 8. Semaglutid>liraglutid>dulaglutid>exenatid>lixisenatid ... 9. Dacă nu există co-morbidități specifice (fără boală CV manifestă clinic, risc redus de hipoglicemie și evitarea creșterii în greutate nu este prioritară sau nu există co-morbidități corelate cu greutatea corporală) ... 10. Se au în vedere costurile medicamentelor specifice țării și regiunii. ... Actualizările raportului de consens din 2018 sunt indicate cromatic cu magenta. BCVAS = boală cardiovasculară aterosclerotică; FEVS = fracție de ejecție a ventriculului Stâng; CV = cardiovascular (ă); HVS = hipertrofie ventriculară stângă; ICFEr = insuficiență Cardiacă cu fracție de ejecție redusă; RACU = raport albumină-creatinină urinare; SU = sulfoniluree; TZD = tiazolidindionă Triplă terapie: Este recomandată la pacienții care nu ating țintele glicemice individualizate prin dubla terapie. Triplă terapie presupune terapia cu metformin (în toate cazurile, cu excepția contraindicațiilor) și alte două medicamente cu mecanisme de acțiune diferite din următoarele clase terapeutice: inhibitori SGLT2, inhibitori DPP-4, agoniști ai receptorilor GLP-1, inhibitori de alfa-glucozidază (acarboză), agoniști PPAR-y și sulfoniluree (vezi schemele din figurile 4-4a-4b-4c-4d). În această etapă, alegerea medicației de asociere trebuie să se bazeze pe aceleași premise ca și în cazul dublei terapii și să respecte principiile generale de asociere a medicamentelor anti-hiperglicemiante. (tabel 2,3) De asemenea este important să se aibă în vedere asocierea, atunci când este posibilă a medicamentelor (claselor de medicamente anti-hiperglicemiante) cu acțiune sinergică (de ex. MET + inhibitor SGLT2 + inhibitor DPP-4; MET + inhibitor SGLT2 + agonist GLP-1; MET + agonist PPAR-y + agonist GLP-1) în combinațiile permise de protocoalele în vigoare. În cazul dublei și triplei terapii orale, utilizarea de medicamente anti-hiperglicemiante de tip combinații în doza fixă trebuie avută în vedere cu prioritate datorită impactului pozitiv pe creșterea complianței și aderenței pacienților la tratament. Tabel 2. Asocieri terapeutice ale protocoalelor de terapie aflate în vigoare. ... INSULINOTERAPIA La pacienții cu diabet zaharat de tip 1, tratamentul cu insulină este singura abordare terapeutică. Se recomandă terapia intensivă cu insulină cu injecții multiple sau administrare subcutanată continuă (CSII), utilizând pen-uri (stilouri injectoare) sau pompe de insulină cuplate sau nu cu sisteme de monitorizare continuă a glucozei. La pacienții cu diabet zaharat de tip 1 se preferă analogii de insulină datorită riscului mai scăzut de hipoglicemie. Diabetul zaharat de tip 2 este o afecțiune progresivă. Agravarea tulburărilor fiziopatologice subiacente, mai ales epuizarea celulelor beta-pancreatice, este urmată de nevoia de intensificare treptată a tratamentului, inclusiv inițierea tratamentului cu insulină. Conform UKPDS, în momentul diagnosticului, pacienții cu DZ tip 2 prezintă o reducere cu 50% a funcției beta-celulare. Ulterior, funcția beta-celulară continuă să scadă progresiv cu o rată de aproximativ 4% pe an. În consecință, mai devreme sau mai târziu, un procent semnificativ al bolnavilor cu DZ tip 2 devin insulino-necesitanți, mai ales dacă sunt utilizate medicamente insulino-secretagoge de tip sulfoniluree, în doze mari și pe durata lungă de timp.I. Indicații pentru inițierea terapiei cu insulină în tratamentul diabetului zaharat de tip 2:– Diabet nou diagnosticat (cu opțiunea de a reveni la algoritmul de tratament fără insulină și întreruperea terapiei cu insulină): o Glicemie ≥ 300 mg/dl (16,7 mmol/
11. l)cu prezența simptomelor de hiperglicemie; ... – Ineficiența regimului terapeutic fără insulină (valoarea HbA1c depășește valoarea țintă, cu toate măsurile de intensificare a terapiei non-farmacologice) ... – Stres metabolic acut: infecții, abdomen acut, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, etc - necesar tranzitoriu de insulină ... – Complicații acute: cetoacidoză diabetică, starea hiperglicemică hiperosmolară ... – Pre-, intra-, postoperator ... – Sarcină și lactație. ... ... II. Indicații pentru schimbarea terapiei antihiperglicemiante (de la tratament cu medicamente antidiabetice orale cu sau fără asociere cu un agonist al receptorilor GLP-1) la o strategie combinată care include insulină dacă glicemia rămâne necontrolată:– Hiperglicemie continuă confirmată la mai multe determinări (glicemii și/sau HbA1c repetat peste țintele stabilite individualizat); și ... – Încercări lipsite de succes de a elimina cauze potențiale de hiperglicemie ce pot fi corectate, precum: o Erori în dietă; o Nivel redus de activitate fizică; o Utilizare neregulată a medicamentelor antidiabetice orale (aderență slabă); o Infecții; o Doze necorespunzătoare de antidiabetice orale/AR GLP-1. ... În general, înainte de inițierea terapiei cu insulină, se recomandă utilizarea terapiei injectabile cu un AR-GLP-1 (dacă acesta nu a fost utilizat într-o treaptă anterioară). ... III. Indicații pentru inițierea terapiei cu insulină indiferent de nivelul glicemiei:– Sarcină; ... – Diabet autoimun latent al adultului (tip 1/LADA); ... – Diabet asociat cu fibroză chistică; ... – Cererea pacientului, din motive rezonabile. ... La pacienții supraponderali sau obezi cu LADA, este benefică utilizarea metformin în asociere cu insulină. ... IV. Indicații pentru terapia temporară cu insulină:– Decompensarea controlului glicemic de cauze tranzitorii {infecții, traumă, terapie cu glucocorticoizi etc.); ... – Proceduri chirurgicale; ... – AVC; ... – Intervenție coronariană percutanată (PCI); ... – Sindrom coronarian acut; ... – Altă afecțiune acută care necesită internare în secția de terapie intensivă. ... ... V. Algoritmul tratamentului cu insulină în diabetul zaharat de tip 2 (figura 5) Figura 5: Intensificarea tratamentului injectabil. Adaptat și modificat după [2]. ... 1. Luați în considerare alegerea unui AR GLP-1 în funcție de: preferința pacientului, reducerea HbA1c, efectul de scădere a greutății sau frecvența administrării injecțiilor. Dacă este prezentă BCV, luați în considerare un AR GLP-1 cu beneficiu CV dovedit. FDC, combinație în doză fixă; AR GLP-1, agonist al receptorilor peptidului 1 asemănător glucagonului; FBG, nivel al glucozei în sânge, recoltat a jeun; FPG, nivel al glucozei în plasmă, recoltat a jeun; PPG, glicemic post-prandială Tratamentul cu insulina bazală Este recomandat ca primă modalitate de inițiere a terapiei cu insulina la pacienții cu DZ tip 2 sau unele tipuri specifice de DZ, la care terapiile anterioare nu permit atingerea și menținerea țintelor glicemice individualizate. Se recomandă insulină cu durată lungă de acțiune (NPH sau analog de insulină cu durată lungă de acțiune) administrată injectabil o dată pe zi:– hiperglicemie matinală - administrare seara; utilizarea analogilor cu durată lungă de acțiune reduce riscul de hipoglicemie nocturnă severă; ... – hiperglicemie bazala și pe timpul zilei - administrare dimineața (luați în considerare injecții multiple cu-insulină cu durată scurtă/rapidă de acțiune dacă se observă hiperglicemie post-prandială). ... În cazuri selectate, când inițierea terapiei cu insulină a fost mult întârziată, la pacienți cu hiperglicemie severă și HbA1c cu mult peste ținta terapeutică, inițierea terapiei cu insulină premixată sau terapia intensivă cu insulină trebuie considerată drept prima opțiune terapeutică, mai ales la pacienții relativ tineri cu speranță mare de viață. În prezent, nu există dovezi convingătoare pentru stabilirea superiorității eficacității și siguranței tratamentului cu insulină premixată umană sau analogi de insulină. Alegerea unui anumit produs cu insulină trebuie făcută în mod individual, luând în considerare preferințele pacientului asupra numărului zilnic de mese.1. Doza inițială este 0,1-0,2 unități/kg sau 10 unități. ... 2. La pacienții tratați cu insulină, medicamentele antidiabetice orale și terapiile injectabile pe bază de incretine se pot utiliza conform indicațiilor aprobate și în conformitate cu protocolul fiecărei molecule:– Tratamentul cu metformin trebuie continuat la toți pacienții, dacă este tolerat și nu este contraindicat; ... – În cazul pacienților supraponderali sau obezi se preferă terapia combinată cu metformin și inhibitor SGLT2 sau terapia pe bază de incretine (inhibitor DPP-4 sau agonist al receptorilor GLP-1); ... – În cazul pacienților cu greutate corporală normală, poate fi luată în considerare asocierea cu o sulfoniluree. ... ... 3. Controlul glicemiei trebuie evaluat pe o perioadă de 4-5 zile, cu creșterea treptată a dozei cu 2-4 unități în funcție de rezultatele obținute la auto-monitorizarea glicemiei, până la stabilirea controlului. ... 4. Dacă necesarul zilnic de insulină bazală este >0,3-0,5 unități/kg, fără obținerea controlului glicemic și al greutății corporale, se poate lua în considerare intensificarea tratamentului cu mixtură de insulină sau analog de insulină cu acțiune bifazică; de asemenea, se poate lua în considerare asocierea insulinei cu durată lungă de acțiune (administrată o dată sau de două ori pe
12. zi)cu insulină cu durată scurtă de acțiune/analog de insulină cu acțiune rapidă administrat la 1-3 mese (regim bazal-plus, terapie intensivă cu insulină). Trebuie luată în considerare întreruperea medicamentelor care stimulează secreția de insulină. ... 5. Dacă se utilizează doze zilnice crescute de insulină (>100 unități), indicând rezistența la insulină, trebuie luate în considerare cauzele rezistenței la insulină și riscul de reacții adverse. Se recomandă încercarea de a reduce nivelul de rezistență la insulină prin administrarea de insulină în perfuzie continuă subcutanată sau intravenoasă de pe o perioadă de 72 până la 96 de ore. ... Tratamentul intensiv cu insulină Tratamentul intensiv cu insulină are la bază principii similare în toate formele de diabet, cu injecții zilnice multiple cu insulină sau prin CSII (pompa de insulină).I. Principiile terapiei intensive cu insulină:– Auto-monitorizare glicemică zilnică; ... – Auto-ajustarea dozelor de insulină sau administrarea dozelor suplimentare de insulină în funcție de valorile glicemiei, necesarul energetic și activitatea fizică; ... – Definirea exactă a valorilor țintă ale glicemiei; ... – Educația terapeutică și nutrițională adecvată și motivarea pacientului; ... – Posibilitatea contactării rapide a echipei terapeutice; ... – În diabetul zaharat de tip 2, CSII cu pompa de insulină nu este o abordare terapeutică de rutină. ... ... II. Algoritmul tratamentului injecții multiple cu insulină:– Analogi de insulină cu durată scurtă de acțiune sau cu acțiune rapidă înainte de mese; Și ... – Insulină NPH sau analog de insulină cu durată lungă de acțiune pentru a asigura un nivel constant de insulină bazală, înainte de culcare și/sau dimineața. În unele cazuri de diabet zaharat de tip 2, cu niveluri normale ale glicemiei bazale, poate fi considerată administrarea injecțiilor cu insulina/analog de insulină cu durată scurtă de acțiune la momentul mesei. ... ... III. Algoritmul terapeutic dacă se utilizează pompa de insulină: Tratamentul cu pompa de insulină trebuie monitorizat în centre cu experiență în acest fel de terapie. Această abordare este utilizată la pacienți cu diabet zaharat de tip 1 și alte forme specifice de diabet (de ex., diabet asociat fibrozei chistice).1. Indicații:
13. a)Necesar de insulină în doze mici (de ex., la copii); ...
14. b)Episoade recurente, imprevizibile de hipoglicemie; ...
15. c)Lipsa identificării hipoglicemiei; ...
16. d)Stil de viață dezordonat și mese neregulate; ...
17. e)Hiperglicemie matinală; ...
18. f)Diabet zaharat pre-gestațional dificil de controlat cu multiple injecții cu insulină; ...
19. g)Preferința pacientului, dacă sunt acceptate costurile acestui tratament ... ... 2. Contraindicații:
20. a)Nivel intelectual/educațional scăzut al pacientului; ...
21. b)Complianță redusă la tratament; ...
22. c)Fără posibilitatea de consult într-o clinică specializată ... ... ... Analogii de insulină Tratamentul diabetului zaharat cu insuline umane este mai puțin fiziologic atât datorită profilului farmacocinetic al acestor insuline cât și datorită căii de administrare a insulinei (subcutanat). Astfel, toate preparatele de insulină umană presupun administrare preprandială de la minim cu 15 minute - 45 minute în funcție de preparat, interval adesea nerespectat de către pacient, fapt ce diminuează conveniența și complianța la tratament, cu consecințe negative asupra controlului metabolic. De asemenea, variabilitatea, riscul crescut de hipoglicemie (în special nocturnă) și câștigul ponderal sunt neajunsuri ale tratamentului cu insulină umană, care împiedică tratamentul "agresiv" în vederea obținerii țintelor glicemice. Cu scopul depășirii acestor limitări ale insulinelor umane, au fost dezvoltați și lansați analogii de insulină, care după profilul lor de acțiune sunt: rapizi (prandiali), bazali și premixați (cu acțiune duală). Analogii de insulină cu acțiune rapidă (lispro, aspart, glulizină), indiferent de locul injectării subcutanate au o absorbție mai rapidă, o concentrație maximă crescută instalată rapid și o durată de acțiune mai scurtă în comparație cu insulina rapidă umană. Ca atare, oricare analog rapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă, iar atunci când este necesar, administrarea poate fi imediat după masă. De asemenea controlul glicemiei post-prandiale este îmbunătățit cu risc scăzut de hipoglicemie (în special severă și nocturnă). Analogii de insulină bazală (glargină, detemir, degludec) oferă controlul glicemiei bazale pe o durată de 24 de ore, fără vârf pronunțat de acțiune. Variabilitatea și riscul de hipoglicemie sunt scăzute în comparație cu insulinele umane bazale. Analogii bazali pot fi folosiți atât în tipul 1 de diabet cât și în tipul 2 {atât în combinație cu ADO cât și ca parte a unei scheme bazal-bolus). Pentru insulina detemir avantajul asupra câștigului ponderal a fost demonstrat constant în studiile din diabetul zaharat tip 1 cât și 2. Analogii premixați de insulină, cu acțiune duală conțin atât analogul rapid (lispro și respectiv aspart) în amestecuri fixe de 25,50 și respectiv 30% alături de insulina cu acțiune prelungită. Prezența analogului rapid (lispro și respectiv aspart) determină debutul rapid, cu concentrația maximă atinsă rapid, permițând administrarea mai aproape de masă (între 0 și 10 minute înainte/după masă) iar componenta prelungită asigură o durată de acțiune de 24 de ore, mimând cele 2 faze insulinosecretorii fiziologice. Și acești analogi premixați pot fi folosiți atât în tipul 1 de diabet cât și în tipul 2 (cu sau fără ADO în combinație). Inițierea insulinoterapiei cu analogi de insulină Inițierea insulinoterapiei cu analogi de insulină atât în diabetul zaharat tip 1 cât și cel tip 2 de face de către medicul diabetolog în urma deciziei acestuia, bazată pe evaluarea complexă a persoanei cu diabet zaharat. Schimbarea tratamentului insulinic de la insulină umană la analog de insulină se face de către medicul diabetolog și este recomandat a se realiza în următoarele situații:1. La persoanele cu diabet zaharat la care echilibrul metabolic nu este obținut, în ciuda unui stil de viață adecvat (dietă, exercițiu fizic) și a unei complianțe crescute la tratament. ... 2. În condiții de variabilitate glicemică crescută, documentată, în pofida unui stil de viață adecvat și constant. ... 3. În caz de hipoglicemii recurente documentate sau asimptomatice în ciuda unui stil de viață adecvat (dietă, exercițiu fizic). ... 4. Stil de viață activ, neregulat: copii, adolescenți, adulți care prin natura activității lor au acest stil de viața activ, neregulat. ... Indicații specifice (conform RCP) ale analogilor de insulină la grupuri populaționale speciale sau la anumite grupe de vârstă1. Copii, adolescenți: Aspart de la >/= 2 ani, Lispro, Glulizină, Glargină, Detemir de la >/= 6 ani, Lispro NPL >/= 12 ani, Degludec>/= 1 an. În cazul în care este preferată mixtura de analog, Aspart 30 >/= 10 ani, Lispro 25, Lispro 50 >/= 12 ani ... 2. Sarcina: Aspart, Lispro, Lispro 25, 50, Lispro NPL ... 3. Alăptare: Aspart, Lispro, Lispro 25, 50, Lispro NPL, Aspart 30 ... RECOMANDĂRI1. Măsurarea glicemiei pentru a permite diagnosticul precoce de pre-diabet/diabet zaharat de tip 2 (DZ2) trebuie efectuată la toate persoanele cu vârsta >45 de ani și la persoanele mai tinere cu obezitate și cel puțin un factor suplimentar de risc pentru diabet. ... 2. În săptămânile 24 - 28 de sarcină, femeile fără diagnostic anterior de diabet trebuie evaluate cu ajutorul testului de tolerantă orală la glucoză {prin administrarea orală a 75 g glucoza) pentru diagnosticul de diabet gestațional. ... 3. Pacienții cu pre-diabet trebuie să primească recomandări referitoare la un stil de viață sănătos (reducerea și menținerea greutății corporale, activitate fizică cel puțin 150 de minute pe săptămână) și informații asupra eficacității metodelor de prevenire a diabetului zaharat. ... 4. La pacienții cu pre-diabet, mai ales la cei cu indicele de masă corporală (IMC) ≥ 35 kg/mp și cu vârsta <60 de ani și la femeile cu istoric de diabet zaharat gestațional (DZG), trebuie luată în considerare prevenirea farmacologică a apariției diabetului prin administrarea tratamentului cu metformin împreună cu măsurile de modificare a stilului de viață. ... 5. La pacienții cu pre-diabet monitorizarea trebuie făcută prin măsurarea glicemiei a jeun sau prin testul de tolerantă orală la glucoză (TTGO). ... 6. La pacienții cu diabet zaharat, obiectivul general pentru controlul diabetului este protecția cardio-renala și menținerea HbA1c ≤7,0% (53 mmol/mol), aceasta poate fi individualizată în funcție de vârsta pacientului, speranța sa de viața și existența sau nu a complicațiilor cronice și a comorbidităților. ... 7. La toți pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și albuminurie crescută și/sau disfuncție renală se recomandă tratament cu statină pentru a reduce nivelul LDL-C cu cel puțin 50% indiferent de nivelul LDL-C la momentul inițial. ... 8. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și boală cardiovasculară sau insuficiență renală cronică și la pacienții cu vârsta >40 de ani fără diagnostic de boală cardiovasculară, dar cu cel puțin 1 factor de risc sau afectare de organ țintă, se recomandă tratament hipolipemiant pentru a atinge nivelul LDL- C țintă <70 mg/dl (1,8 mmol/l). ... 9. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 fără afectare de organ țintă și fără factori de risc, LDL-C țintă este <100 mg/dl (2,6 mmol/l). ... 10. Tensiunea arterială recomandată ca țintă este <130/80 mm Hg. ... 11. Toți pacienții cu diabet zaharat trebuie să primească educație privind principiile generale ale dietei adecvate în diabet zaharat din partea personalului pregătit corespunzător (medic, nutriționist, asistentă medicală în diabet zaharat, asistenta medicală de educație în diabet), utilizând metode și tehnici variate, inclusiv telemedicina. Recomandările detaliate de nutriție trebuie adaptate la nevoile și posibilitățile fiecărui pacient. ... 12. Macronutrientul principal care determină necesarul de insulina peri-prandială este reprezentat de carbohidrați. Instruirea asupra modului în care se poate estima conținutul de carbohidrați al unei mese pentru optimizarea tratamentului cu insulina trebuie să fie o componentă importantă în educația nutrițională la pacienții cu diabet zaharat de tip 1. ... 13. Nu există o dietă universală care să fie potrivită pentru toți pacienții cu diabet zaharat. Proporțiile optime ale macronutrienților trebuie determinate individual, luând în considerare vârsta, nivelul de efort fizic, prezența complicațiilor diabetului zaharat și prezența comorbidităților. ... 14. Datorită beneficiilor pleiotrope, exercițiile fizice reprezintă o parte integrantă a controlului glicemic adecvat. Pentru efecte optime, exercițiile fizice trebuie să se desfășoare periodic, cel puțin o dată la 2-3 zile, dar de preferat în fiecare zi. ... 15. Starea psihică a pacientului trebuie evaluată la inițierea tratamentului pentru diabet zaharat și în timpului fiecărei vizite ulterioare. ... 16. Depresia se asociază frecvent cu diabetul zaharat și crește semnificativ riscul de apariție a complicațiilor diabetului. ... 17. Pacienții cu diabet trebuie evaluați pentru identificarea simptomelor de anxietate, dependență, tulburări de alimentație și disfuncție cognitivă. Aceste afecțiuni pot deteriora semnificativ abilitatea de adaptare la boală. ... 18. Educația reprezintă un element principal în tratamentul și prevenirea diabetului zaharat. Toți pacienții cu diabet zaharat și familiile/aparținătorii trebuie să participe la orele de educație în diabet pentru a acumula cunoștințe și abilități pentru managementul bolii și ca suport inițierea și menținerea auto-controlului. ... 19. Principalele obiective ale educației în diabetul zaharat sunt auto-îngrijirea eficientă, controlul metabolic, îmbunătățirea calității vieții și suportul pacienților și familiilor lor. Eficacitatea educației și programele educaționale trebuie monitorizate și evaluate în mod regulat pentru îmbunătățirea metodelor de aplicare. ... 20. Educația în diabet trebuie să fie centrată pe pacient și pe nevoile sale individuale. ... 21. Atitudinea unită și organizată a echipei multidisciplinare terapeutice în diabet are un efect benefic asupra controlului metabolic și aspectului psihologic al tratamentului. ... 22. Metformin este prima opțiune terapeutică pentru inițierea tratamentului medicamentos în diabetul zaharat de tip 2, cu excepția situațiilor în care este contraindicat sau nu este tolerat. ... 23. Dacă monoterapia cu dozele maxime recomandate sau tolerate devine insuficientă pentru a asigura protecția cardio-renală și pentru a obține sau menține nivelul țintă HbA1c, se va proceda în conformitate cu schemele de la figurile 1-5. Această decizie nu trebuie amânată cu mai mult de 3-6 luni. ... 24. Alegerea medicamentelor trebuie să fie individualizată, luând în considerare eficacitatea, complicațiile, cumulul de factori de risc, morbiditățile pacientului, reacțiile adverse, efectul asupra greutății corporale, riscul de hipoglicemie și preferințele pacienților. ... 25. La pacienții cu cumul de factori de risc, afecțiuni cardiovasculare, la cei cu infarct miocardic în antecedente și/sau cu insuficiență cardiacă, trebuie mai întâi luate în considerare medicamentele cu efect benefic stabilit asupra riscului cardiovascular. În asociere cu metformin, un asemenea efect a fost obținut cu inhibitorii SGLT-2 și unii agoniști GLP-1. ... 26. La pacienții cu cumul de factori de risc și/sau boală renală cronică, se preferă utilizarea medicamentelor din cele cele două clase terapeutice - iSGLT2 și AR-GLP-1 - datorită efectelor dovedite de protecție asupra aparatului renal, în primul rând inhibitorii SGLT-2, dacă nu există contraindicații pentru utilizarea acestora. ... 27. Din cauza evoluției progresive a diabetului zaharat de tip 2, terapia cu insulina va fi indicată la majoritatea pacienților, pe parcursul evoluției bolii și pe măsura intensificării terapiei. ... 28. La fiecare consult, pacienții cu diabet trebuie întrebați despre simptomele și frecvența episoadelor de hipoglicemie. ... 29. Pacienții cu risc crescut de hipoglicemie clinic semnificativă (< 54 mg/dl; de ex., <3,0 mmol/
23. l)trebuie să primească recomandare de tratament cu glucagon. Membrii familiei, aparținătorii și cadrele didactice implicate în îngrijirea copiilor și adolescenților cu diabet trebuie să cunoască modalitatea de administrare a glucagonului. ... 30. În cazul apariției episoadelor de hipoglicemie severă și hipoglicemie asimptomatică trebuie luată în considerare modificarea tratamentului. ... 31. Tratamentul hipoglicemiei la un pacient cu stare de conștiență păstrată (glicemie ≤70 mg/
24. dl)constă în administrarea orală a 15 g de glucoză sau un alt carbohidrat simplu. Dacă determinarea glicemiei repetată la un interval de 15 minute încă indică prezența hipoglicemiei, administrarea de glucoză trebuie repetată. Atunci când hipoglicemia se remite, pacientul trebuie să consume alimente (o gustare/masă) pentru a preveni hipoglicemia recurentă. ... 32. La pacienții tratați cu insulină care prezintă hipoglicemie asimptomatică sau manifestă un episod de hipoglicemie severă, obiectivul terapeutic trebuie să fie menținerea unui nivel glicemic ușor mai ridicat timp de cel puțin câteva săptămâni, pentru a crește, măcar parțial, nivelul de conștientizare a simptomelor asociate hipoglicemiei și a preveni episoadele viitoare de hipoglicemie. ... 33. Planificarea sarcinii la femeile cu diabet zaharat reduce efectele adverse materne și fetale/neonatale. ... 34. Se recomandă screening-ul general pentru hiperglicemie în timpul sarcinii. Criteriile de clasificare și diagnostic pentru hiperglicemia în timpul sarcinii sunt în concordanță cu ghidurile OMS. Screening-ul este recomandat în trimestrele 1 și 3 de sarcină. ... 35. La inițierea tratamentului pentru diabet zaharat la persoanele cu vârsta peste 65 de ani, țintele terapeutice ar trebui stabilite individual, în funcție de starea de sănătate a pacientului, funcția sa cognitivă și statusul socio-economic. ... 36. Unul dintre obiectivele principale ale tratamentului diabetului zaharat la persoanele cu vârsta peste 65 de ani este acela de a preveni apariția hipoglicemiei prin individualizarea obiectivelor terapeutice și evitarea medicamentelor asociate cu un risc crescut de hipoglicemie. ... 37. La pacienții cu vârsta peste 65 de ani fără complicații semnificative, țintele terapeutice pot fi similare cu cele ale adulților mai tineri. ... 38. Când se intensifică tratamentul, valorile țintă ale glicemiei, tensiunii arteriale și nivelurilor de lipide trebuie ajustate în funcție de vârsta pacientului, speranța sa de viața și existență sau nu a complicațiilor cronice și a comorbidităților. ... 39. Eficiența intensificării terapiei va fi evaluată periodic la 3 luni sau ori de câte ori este nevoie. Dacă după 3 luni nu există ameliorări semnificative, se evaluează stilul de viață și, dacă este necesar, se trece la o etapă superioară de tratament. Dacă la 3 luni există o tendință de ameliorare a controlului metabolic, se continuă educația și etapa terapeutică. ... 40. Pacienții, inclusiv cei incluși în Programul Național de tratament al Diabetului Zaharat, vor fi monitorizați periodic din perspectiva echilibrului metabolic, al riscului cardiovascular și/sau al instalării și/sau evoluției complicațiilor cronice. Eficiența terapiei trebuie urmărită la intervale regulate, cel puțin la fiecare 6 luni de către medicul diabetolog, prin determinarea glicemiei bazale, glicemiei postprandiale, HbA1c și cu ajutorul procedurilor specifice și al echipei multidisciplinare se va face screening-ul complicațiilor cronice ale DZ. ... 41. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența acestora trebuie justificată prin nivel de proiecție cardio-renală asigurat și eventual probată prin determinarea cel puțin a glicemiei bazale și postprandială, dar ideal și acolo unde este posibil și a HbA1c. ... 42. Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse și pentru evitarea complicațiilor cronice cardio-renale (infarct miocardic, accident vascular cerebral, insuficiența cardiacă, insuficiență renală cronică). ... 43. La rezultate similare (în termenii protecției cardio-renale, a atingerii țintelor terapeutice și a calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu beneficii cardio-renale pe termen lung și cu un raport eficiență-cost cât mai bun. ... 44. După asigurarea protecției cardio-renale și atingerea și menținerea țintelor terapeutice se va testa posibilitatea menținerii acestora în condițiile reducerii dozelor - se va testa doza minimă eficientă - și în condițiile unui număr rezonabil de asocieri medicamentoase, fiind preferate moleculele cu beneficii suplimentare cardio-renale demonstrate în studii clinice randomizate. ... Bibliografie:1. Internațional DiabetesFederation. Recommendations For Managmg Type 2 Diabetes In Primary Care, 2017. www.idf.org/managing-type2-diabetes; ... 2. American Diabetes Association - Standard of Medical Care in Diabetes - 2020 - Diabetes Care January 01.2020; volume 43 issue Supplement 1; https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1: ... 3. Melanie J. Davies et al - Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for theStudy of Diabetes (EASD) Diabetologia