├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤ │ │-Fără │ │ │Nu se încadrează │ │Răspuns terapeutic bun, IA/H rezidual ≤ 10 │deficienţă │ │APT/AL │(eventual, loc de │ │deficit minor de atenţie/ concentrare, fară│funcţională │ 10-49% │(funcţie de │muncă în care să fie│ │somnolenţă diurnă, reducere uşoară a │/deficienţă │ │specificul │protejată siguranţa │ │capacităţii de efort │funcţională │ │activităţii)│proprie şi a │ │ │uşoară │ │ │celorlalţi) │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤ │Răspuns terapeutic satisfăcător, IA/H │ │ │ │ │ │rezidual 11-20, deficit moderat de atenţie/│Mediw │ 50-69% │IPALR │ Gradul III │ │concentrare, somnolenţă diurnă, reducere │ │ │ │ │ │moderată a capacităţii de efort, răspuns │ │ │ │ │ │hemodinamic inadecvat la efort │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤ │Răspuns terapeutic slab, non-complianţă la │ │ │ │ │ │tratamentul specific, IA/M rezidual > 20, │ │ │ │ │ │deficit sever de atenţie/concentrare, │ │ │ │ │ │somnolenţă diurnă, reducere accentuată a │ │ │ │ │ │capacităţii de efort │Accentuata │ 70-90% │ISL │ Gradul II │ │răspuns hemodinamic inadecvat la efort │ │ │ │ │ │Asociere cu sindrom obezitate/hipo- │ │ │ │ │ │ventilaţie (IMC > 40 kg/mp, hipercapnie │ │ │ │ │ │şi hipoxemie diurnă, fară alte cauze) │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────┘ În prezenţa complicaţiilor/afecţiunilor asociate (HTA, infarct miocardic, AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficienţă respiratorie, tulburări psihice), cazul se evaluează conform criteriilor pentru afecţiunile respective, considerând SAS ca factor agravant.
\nInvestigaţiile aparatului digestiv necesare în expertiza medicală a capacităţii de muncă sunt:
\nPentru aprecierea stării de nutriţie se va utiliza grila de stabilire a indicelui de masă corporală (IMC), în funcţie de parametrii antropomorfici.
\nIMC - se măsoară în numărul de kilograme pe metrul pătrat de suprafaţă corporală. Astfel, se consideră următoarele intervale:
\nSeveritatea anemiei se apreciază astfel: Anemie: uşoară Hb = 10-12g%; moderată Hb = 8-10g%; severă Hb < 8g%.
\nBOLILE ESOFAGULUI A. Afecţiunile motorii şi tulburările funcţionale ale esofagului:
\nB. Tumorile esofagiene sunt: ● benigne: leiomiom; ● maligne: - carcinom scuamos;
\nSimptomatologie:
\nTratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociază şi tratamentul oncologic.
\nDiagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagiană.
\nDiagnosticul funcţional se precizează în funcţie de intensitatea şi de frecvenţa simptomatologiei, imaginea radiologică, diagnosticul endoscopie, deficitul ponderal, complicaţii. ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │A. Afecţiuni motorii şi tulburări │Fără │ │APT/AL │ │ │funcţionale ale esofagului: │deficienţă │ │(funcţie de │ │ │a) boala de reflux gastro-esofagian; │funcţională│ 10-49% │specificul │Nu se încadrează│ │b) hernia gastrică transhiatală; │/Deficienţă│ │activităţii)│ │ │ │funcţională│ │ │ │ │ │uşoară │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │c) diverticulii esofagieni operaţi/ │Fără │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează│ │neoperaţi cu sau tulburări │deficienţă │ │(funcţie de │ │ │funcţionale uşoare │funcţională│ │specificul │ │ │ │/Deficienţă│ │activităţii)│ │ │ │funcţională│ │ │ │ │ │uşoară │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │d) achalazia,spasmul difuz esofagian,│Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Grad III │ │stenozele esofagiene, esofagoplastii,│funcţională│ │ │ │ │diverticulii esofagieni operaţi/ │medie │ │ │ │ │neoperaţi cu sindrom esofagian: │ │ │ │ │ │durere, disfagie, disfonie, deficit │ │ │ │ │ │ponderal (25-30% din greutatea │ │ │ │ │ │ideală), sechele după rezecţie │ │ │ │ │ │esofagiană şi esofagoplastie cu │ │ │ │ │ │stare nutriţională moderat alterată. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │e) achalazia, spasmul difuz esofagian│Deficienţă │ 70-89% │ISE │Grad II │ │stenozele esofagiene, esofagoplastii,│funcţională│ │ │ │ │diverticulii esofagieni operaţi/ │accentuată │ │ │ │ │neoperaţi cu sindrom esofagian: │ │ │ │ │ │durere, disfagie, disfonie, deficit │ │ │ │ │ │ponderal (> 30% din greutatea ideală)│ │ │ │ │ │hemoragii repetate sechele după │ │ │ │ │ │rezecţie esofagiană şi esofagoplastie│ │ │ │ │ │cu stare nutriţională accentuat │ │ │ │ │ │alterată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │B. Tumori esofagiene benigne │Fără │ │APT/AL │ │ │a) simptomatologie de intensitate │deficienţă │ │(funcţie de │Nu se încadrează│ │mică │funcţională│ 10-29% │specificul │ │
\n│b) episoade rare │/Deficienţă│ │activităţii)│ │ │c) tară deficit ponderal │funcţională│ │ │ │ │ │uşoară │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │a) simptomatologie de intensitate │Deficienţă │ 30-49%$ │AL │Nu se încadrează│ │mică │funcţională│ │ │ │ │b) episoade frecvente │uşoară │ │ │ │ │c) deficit ponderal uşor │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │a) simptomatologie de intensitate │Deficientă │ 50-69%) │IPALR │Gradul III │ │medie │funcţională│ │ │ │ │b) complicaţii: esofagită, hemoragii │medie │ │ │ │ │medii complicaţii bronhopulmonare │ │ │ │ │ │c) deficit ponderal mediu │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │a) simptomatologie permanentă │Deficienţă │ 70-89%) │ISE │Gradul II │ │b) complicaţii: ulcer esofagian, │funcţională│ │ │ │ │hemoragii digestive importante, │accentuată │ │ │ │ │stenoză peptică │ │ │ │ │ │c) denutriţie accentuată, anemie. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ Tumorile maligne vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni neoplazice.
\nBOLILE STOMACULUI ŞI ALE DUODENULUI A. Gastrita cronică, îndiferent de etiologie, documentată endoscopic şi histologic- se va clasa APT/AL, funcţie de frecvenţa şi intensitatea episoadelor dureroase şi de răspunsul terapeutic.
\nB. Ulcerul gastric şi duodenal Se caracterizează prin durere epigastrică cu ritmicitate şi periodicitate caracteristice.
\nEste diagnosticat radiologie şi endoscopic. Prezenţa infecţiei cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistată endoscopic sau prin teste biologice şi beneficiază de tratament specific.
\nÎn perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic, cât şi tratamentul medicamentos, pacientul beneficiază de concediu medical conform legii.
\nLipsa răspunsului terapeutic şi apariţia complicaţiilor (HDS, stenoza pilorică, denutriţia) recomandă pacientul pentru intervenţie chirurgicală.
\nC. Tumorile gastrice Pot fi benigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul.
\nDiagnosticate endoscopic, radiologie şi prin biopsie, beneficiază de cură chirurgicală.
\nAptitudinea se va aprecia în funcţie de rezultatele terapeutice, de starea de nutriţie şi de complicaţii, conform criteriilor cuprinse în capitolul Suferinţele stomacului operat. ● sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul.
\nDiagnosticate prin endoscopic, examen radiologic şi biopsie, pot beneficia de cură chirurgicală şi de tratament oncologic. Aptitudinea se va aprecia conform criteriilor pentru afecţiuni neoplazice.
\nStomacul operai Suferinţele stomacului operat instalate precoce, până în 4 săptămâni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistulă, pancreatită, stenoza gurii de anastomoză) beneficiază de tratament în serviciile de chirurgie în timpul concediului medical.
\nSuferinţele tardive, instalate după 6-8 săptămâni de la intervenţia chirurgicală (ulcerul peptic post-operator, sindromul postprandial precoce - dumping şi sindromul post prandial tardiv) beneficiază, de asemenea, de concediu medical conform legii.
\nDiagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat şi endoscopie.
\nDiagnosticul funcţional se precizează în funcţie de:
\nExamenul obiectiv;
\nTestele biochimice (TFH - teste funcţionale hepatice), care includ: ● dozările de aminotransferaze (AT); ● fosfataza alcalină (FA); ● gama-glutamil transpeptidaza (GGT); ● bilirubinemia totală şi fracţiuni; ● serinemia; ● gama-globulinemia.
\nBilanţul hematologic: ● include o hemogramă completă şi evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funcţiei hepatice (TP = timpul de protrombină).
\nTeste speciale pentru diagnosticul etiologic: ● teste screening pentru markerii de infecţie cu virusurile B, C etc, completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluţie a infecţiei; ● teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKMl) sau speciale (ASGPR, pANCA); ● dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b.Wilson); ● dozări de feritină în hemocromatoză; ● dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină.
\nDiagnosticul histologic: ● teste invazive - puncţia biopsie hepatică (PBH); ● teste non-invazive (alternative) - testul Fibromax.
\nAlte examene: ● ecografia abdominală; ecoendoscopie; TC etc. ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Purtătorii cronici inactivi de virus │Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează│ │B, C. │deficienţă │ │ │ │ │HC stabilizate. Fără semne clinico- │funcţională│ │ │ │ │biolocp de activitate la cel puţin │ │ │ │ │ │două examinări pe an │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │HC │Deficienţă │ 20-49%> │AL │Nu se încadrează│ │Cu semne minime de activitate │funcţională│ │ │ │ │clinico-biologice ± tratament │uşoară │ │ │ │ │antiviral ± PBH care confirmă │ │ │ │ │ │diagnosticul alternativ - test │ │ │ │ │ │Fibromax sau Fibroscan │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │HC │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │Cu semne moderate de activitate │funcţională│ │ │ │ │clinico-biologic, cu perturbarea │medie │ │ │ │ │testelor de citoliză, cifrele │ │ │ │ │ │nedepăşind de 3 ori valoarea │ │ │ │ │ │normală ± eventual confrmate de PBH │ │ │ │ │ │alternativ - test Fibromax │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │HC │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │Cu evoluţie severă, cu teste de │funcţională│ │ │ │ │citoliză depăşind de 3 ori valorile │accentuată │ │ │ │ │normale + gamaglobuline serice ce │ │ │ │ │ │depăşesc 20 g/l sau > 30% + hipo- │ │ │ │ │ │serinemie + creşteri stabile ale │ │ │ │ │ │bilimbinemiei > 2 mg/dl + alungirea │ │ │ │ │ │timpului de protrombină confirmată │ │ │ │ │ │de PBH │ │ │ │ │ │PBH cu grad de fibroza ≥3 │ │ │ │ │ │Fibromax cu grad de fibroză≥3 │ │ │ │ │ │Non-responderi la tratamente │ │ │ │ │ │antivirale │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ De reţinut:
\nCiroza hepatică (CH) este o boală hepatică difuză, caracterizată de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare şi a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.
\nEvaluarea gradului de activitate a CH se realizează prin examen clinic, biologic şi eventual morfopatologic. În general, puncţia biopsie hepatică este rar indicată, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicaţiilor (ascita, tulburări de coagulare, trombocitopenie marcată).
\nCH inactivă (staţionară) - transaminaze normale. Biologic, fară semne de insuficienţă hepatică (albuminemie şi coagulare normale).
\nCH activă - transaminazele crescute, iar în cele de etiologic autoimună, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescută. Atunci când există, puncţia hepatică arată infiltrat inflamator important.
\nDin punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate, în CH compensate, pacienţii sunt asimptomatici, iar biologic există modificări minime ale traiisaminazelor serice.
\nÎn CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil şi cel mai frecvent element de diferenţiere între cirozele compensate şi cele decompensate este ascita.
\nPentru evaluarea evolutivă este utilă clasificarea Child-Pugh.
\nClasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice ┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐ │ Parametri │ Punctaj │ │ ├──────────┬─────────────┬──────────────┤ │Ascita │ absentă │ moderată │ sub tensiune │ ├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤ │Encefalopatia portală │ absentă │gradul I-II │gradul III-IV │ ├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤ │Albumina serică (g%) │ > 3,5 │ 2,8-3,5 │ < 2,8 │ ├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤ │Bilirubina serică (mg%) │ < 2 │ 2-3 │ > 3 │ ├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤ │Timp de protrombină │ < 4 │ 4-6 │ > 6 │ │(secunde peste normal) │ │ │ │ └───────────────────────────┴──────────┴─────────────┴──────────────┘ Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │CH compensată asimptomatică sau cu │Deficienţă │ 30-55% │AL/IPALR │ Nu se │ │semne minime clinico-biologice. │funcţională│ │(funcţie de │încadrează/ │ │Clasa Child A (fără ascită) │uşoară/ │ │specificul │Gradul III │ │ │medie │ │activităţii)│ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │CH decompensată vascular şi/sau │Deficienţă │ 56-69% │ISE │Gradul III │ │parenchimatos │funcţională│ │ │ │ │Cu ascită uşor reductibilă în │medie │ │ │ │ │cantitate mică, eventual icter, dar │ │ │ │ │ │fără hemoragii digestive, fară │ │ │ │ │ │encefalopatie hepatică. Clasa Child B│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │CH decompensată, cu ascită │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │controlabilă, eventual peritonită │funcţională│ │ │ │ │bacteriană spontană, fară sângerări │accentuată │ │ │ │ │variceale. Clasa Child C. │ │ │ │ │ │Encefalopatia hepatică gradul I-II, │ │ │ │ │ │episodică, indusă de factori predis- │ │ │ │ │ │pozanţi identificabili. │ │ │ │ │ │± hiposerinemia 3-3,5 g/L │ │ │ │ │ │± bilirubinemia 2-3 mg/dl │ │ │ │ │ │± indice de protrombină 40-50% │ │ │ │ │ │± semne minime de encefalopatie │ │ │ │ │ │± semne de citoliză │ │ │ │ │ │± gamaglobuline ≥ 30% │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤
\n│CH decompensată - gravă │Deficienţă │ 90-100% │ISE │Gradul I │ │- cu hemoragii prin ruptură de varice│funcţională│ │ │ │ │esofagiene + ascite greu de controlat│gravă │ │ │ │ │± semne de encefalopatie hepatică -> │ │ │ │ │ │comă ± hiposerinemie < 3 g/l ± │ │ │ │ │ │bilirubinemie > 3 mg/dl ± indice de │ │ │ │ │ │protrombină < 40%) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │CH complicată cu adenocarcinom │Deficienţă │ 90-100% │ISE │Gradul I │ │ │funcţională│ │ │ │ │ │gravă │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ N.B. Factori de prognostic nefavorabil în CH:
\nCH complicată cu hepatocarcinom (prezenţa în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: α fetoproteina > 500 nanograme/ml ± anomalii ecografice demonstrative ± argumente histologice decisive).
\nBOLILE COLECISTULUI ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Colecistite cronice litiazice sau │Deficienţă │ 20-49 % │AL │Nu se încadrează│ │nelitiazice cu colici biliare │funcţională│ │ │ │ │frecvente, eventual urmate de ictere │uşoară │ │ │ │ │tranzitorii şi reacţii pancreatice │ │ │ │ │ │care cedează greu la tratamentul │ │ │ │ │ │medicamentos │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Colecistite cronice litiazice, │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │nelitiazice complicate, cu colici │funcţională│ │ │ │ │biliare repetate, reacţii pancreatice│medie │ │ │ │ │cu infecţii biliare persistente, │ │ │ │ │ │fenomene colestatice,sbilirubinemie │ │ │ │ │ │crescută │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Sindrom postcolecistectomie-calcul │Deficinţă │ 70-80% │ISE │Gradul II │ │restant stenoze coledociene │funcţională│ │ │ │ │obiectivate şi angiocolită cronică, │accentuată │ │ │ │ │când se asociază cu procese de │ │ │ │ │ │hepatită colestatică sau ciroză │ │ │ │ │ │biliară secundară, cu alterare │ │ │ │ │ │funcţională hepatică, înformele │ │ │ │ │ │intens dureroase, cu denutriţie │ │ │ │ │ │progresivă │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ BOLILE PANCREASULUI Intră în discuţie pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum şi rezecţiile pancrea-tico-duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficienţă pancreatică gravă.
\nDiagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice cronice exocrine Clinic: diaree, steatoree, scădere ponderală, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilă;
\nBiologic: testul cu secretină - CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitată) - elastaza I fecală: i. < 100 mcg/g → insuficienţă severă; îi. > 200 mcg/g → normal; iii. 100-200 mcg/g → sugestiv pentru insufucienţa pancreatică, dacă există şi alte criterii;
\nDiagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice endocrine Biologic: TTGO, glicemie Teste speciale: ● Imagistic - ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS);
\nCriterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):
\nPentru diagnostic este necesară evidenţierea răspunsului favorabil la regimul fară gluten şi un semn clinic. ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Boala celiacă a adultului -formă │Fără │ 10-35% │APT/AL │Nu se încadrează│ │uşoară │deficienţă │ │(funcţie de │ │ │Bolnavii care prezintă diaree │funcţională│ │specificul │ │ │intermitentă cu steatoree macro- │/uşoară │ │activităţii)│ │ │scopică, cu răspuns favorabil la │ │ │ │ │ │regimul de gluten, fară tulburări de │ │ │ │ │ │nutriţie sau cu un deficit │ │ │ │ │ │ponderal uşor │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Idem sub aspectul manifestărilor │Deficienţă │ 36-49% │AL │Nu se încadrează│ │(diagnostic pus pe baza biopsiei │funcţională│ │ │ │ │jejunale caracteristice: atrofie │uşoară │ │ │ │ │jejunală cu semne de malabsorbţie, │ │ │ │ │ │malasimilaţie (pierdere ponderală │ │ │ │ │ │între 5-20% din greutate), hipo- │ │ │ │ │ │calcemie, hiposideremie, hipo- │ │ │ │ │ │potasemie - uşoare,precum şi bolnavii│ │ │ │ │ │cu pusee diareice frecvente (1-2 │ │ │ │ │ │ori/lună) cu semne de malasimilaţie │ │ │ │ │ │(hipopotasemie, hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipocalcemie - medii), reversibile la│ │ │ │ │ │tratament şi malabsorbţie (deficit │ │ │ │ │ │ponderal uşor) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Boala celiacă a adultului-formă medie│Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │Bolnavii care prezintă: │funcţională│ │ │ │ │- diaree cronică cu steatoree │medie │ │ │ │ │macroscopică; │ │ │ │ │ │- răspuns favorabil la tratament şi │ │ │ │ │ │regim fară gluten; │ │ │ │ │ │- sindrom de malabsorbţie globală cu │ │ │ │ │ │pierdere ponderală medie; │ │ │ │ │ │- sindrom de malasimilaţie selectivă │ │ │ │ │ │(hipopotasemie, hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipocalcemie │ │ │ │ │ │- medii). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Boala celiacă a adultului - formă │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │accentuată │funcţională│ │ │ │ │Pacienţii care prezintă manifestările│accentuată │ │ │ │ │de mai sus, dar de intensitate mai │ │ │ │ │ │mare şi cu răsunet evident nutritiv │ │ │ │ │ │(deficit ponderal), hipocalcemie, │ │ │ │ │
\n│hiposideremie, hipopotasemie, │ │ │ │ │ │evidente şi persistente la măsurile │ │ │ │ │ │de recuperare. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘
\nBoala Crohn (BC) reprezintă o afecţiune cronică cu etiologie necunoscută şi patogeneză incomplet elucidată, în care procesul inflamator interesează transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicaţii intestinale şi manifestări extraintestinale.
\nCele două metode majore de diagnostic sunt:
\nDiagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie să cuprindă: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutivă, tipul de complicaţie.
\nPentru aprecierea severităţii inflamaţiei intestinale se utilizează, de regulă, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohns Disease Activity Index (CDAI), ce cuantifică 8 variabile: numărul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominală, starea generală, numărul complicaţiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatită aftoasă, fisuri sau abcese anale, fistule, febră), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezenţa maselor abdominale, hematocritul şi procentul deviaţiei greutăţii corporale faţă de standard.
\nÎn practică, se utilizează o încadrare simplificată a bolii în raport cu severitatea, în 3 forme:
\nDiagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologie cu substanţă de control şi endoscopie digestivă.
\nDiagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, a anemiei şi în funcţie de deficitul ponderal. ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Boală Crohn uşoară │Deficientă │ 20-49% │AL │Nu se │ │1)BC în remisiune 2)BC formă uşoară │funcţională│ │ │încadrează │ │ │uşoară │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Boală Crohn moderată │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │1) B.C. formă moderată cu deficit │funcţională│ │ │ │ │ponderal mediu │medie │ │ │ │ │2) B.C. formă moderată, cu deficit │ │ │ │ │ │ponderal mediu, anemie (Hb 8-l0g/dl),│ │ │ │ │ │cu răspuns parţial la tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Boală Crohn severă │Deficienţa │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │1) B.C. formă severă, cu sindrom de │funcţională│ │ │ │ │malabsorbţie, anemie (Hb< 8g/dl), │accentuată │ │ │ │ │deficit ponderal < 16kg/mp │ │ │ │ │ │2) B.C. cu complicaţii: │ │ │ │ │ │- enterale (fistule, stenoze) sau │ │ │ │ │ │- sistemice (oculare, articulare, │ │ │ │ │ │hepatice) │ │ │ │ │ │3) B.C. cu rezecţii intestinale şi │ │ │ │ │ │ileostomie. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘
\nCele două metode majore de diagnostic sunt examenul radiologie cu substanţă de contrast şi endoscopia digestivă.
\nDiagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie să cuprindă - forma clinică evolutivă, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicaţiile sistemice (când există).
\nClasificarea puseelor de activitate clinică (după Truelove şi Witts)
\nEndoscopia indică modificări minime localizate la o porţiune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoasă congestionată, strălucitoare, uşor edemaţiată, fragilă, uşor sângerândă.
\nDiagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologie cu substanţe de contrast şi cu endoscopie digestivă.
\nDiagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, de anemie şi de deficitul ponderal. ┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │ funcţională│adaptativă │ │ invaliditate │ ├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Rectocolita ulcero-hemoragică - RCUH formă │Fără │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadrează│ │regresivă, bolnavi cu un singur puseu de activitate│deficienţă │ │(funcţie de │ │ │în antecedente, de intensitate uşoară sau medie, cu│funcţională/ │ │specificul │ │ │răspuns prompt la tratamentul ap li cat, urmat de o│deficienţă │ │activităţii)│ │ │perioadă de remisiune completă şi durabilă de cel │funcţională │ │ │ │ │puţin 1 an │uşoară │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Rectocolita ulcero-hemoragică -forma │Deficientă │ 41-49% │AL │Nu se încadrează│ │clinică uşoară │funcţională │ │ │ │ │RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1-2/an), │uşoară │ │ │ │ │de intensitate uşoară cu remisiune completă │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Rectocolita ulcero-hemoragică -forma medie, │Deficienţă │ 50-69% │JPALR │Gradul III │ │mijlocie │funcţională │ │ │ │ │1.RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1 -2/an), │medie │ │ │ │ │de intensitate medie sau gravă (atestate prin │ │ │ │ │ │documente medicale), tratată cu salazopirină şi │ │ │ │ │ │eventual prednison în doze mici, cu deficit │ │ │ │ │ │ponderal mediu şi anemie (Hb = 8-10 g/dl) │ │ │ │ │ │2.RCUH formă cronică cu evoluţie continuă sub │ │ │ │ │ │tratament cu salazopirină şi eventual prednison în │ │ │ │ │ │doze mici, cu sindrom diareic şi dureros moderat, │ │ │ │ │ │deficit ponderal mediu şi anemie (Hb - 8-10 g/dl) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Rectocolita uleero-hemoragică -forma severă │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │(gravă) │funcţională │ │ │ │ │1.RCUH formă recurentă cu episoade acute accentuată│ │ │ │ │ │frecvente (peste 27/an), de intensitate severă, │ │ │ │ │ │care au necesitat internare într-o secţie de │ │ │ │ │ │reanimare, cu perioada de remisiune cu durată mai │ │ │ │ │ │mică de 6 luni, incompletă, care necesită corti- │ │ │ │ │
\n│coterapie continuă │ │ │ │ │ │2. RCUH cu complicaţii sistemice │ │ │ │ │ │3. RCUH în primele 6-12 luni după o intervenţie │ │ │ │ │ │chirurgicală de amploare (colectomie totală cu │ │ │ │ │ │anastomoză ileo-cecală sau ileo-anală) │ │ │ │ │ │4. RCUH cronică cu agravare progresivă, fără │ │ │ │ │ │remisiuni │ │ │ │ │ │5. RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie │ │ │ │ │ │definitivă │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘
\nHERNIILE ŞI EVENTRAŢIILE Hernia reprezintă o stare patologică constând în exteriorizarea totala sau parţiala a unui organ din cavitatea abdominală.
\nEventraţia reprezintă hernierea unei părţi a conţinutului abdominal printr-un orificiu, care se creează într-o zonă slabă a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice. ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Herniile │Deficinţă │ 50-69% │IPALR │Gradil III │ │- cu orificiu mare, greu reductibile │funcţională│ │ │ │ │sau ireductibile cu tulburări │medie │ │ │ │ │funcţionale de tranzit intestinal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │- multirecidivate,complicates │Deficienţă │ 70-80% │ISE │Gradul II │ │inoperabile │funcţională│ │ │ │ │ │accentuate │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Eventraţii │Deficienţă │ 20-49% │AL │Nu se încadrează│ │- neoperate sau operate şi recidi- │funcţională│ │ │ │ │vate, cu posibilităţi de reinter- │uşoară │ │ │ │ │venţie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │- operate multiplu, recidivate, fără │Deficienţă │ 50-75% │ISE │Gradul III/II │ │posibilitate de a se interveni │funcţională│ │ │ │ │ chirurgical în prezent; │Medie/ │ │ │ │ │- + tulburări de tranzit │accentuată │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ 4. AFECŢIUNI RENALE BOLILE GLOMERULARE (glomerulonefritele) Glomerulonefrite acute Glomerulonefritele acute evoluează cel mai frecvent spre vindecare (uneori până la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmată decât după 1-2 ani (uneori până la 2-3 ani). Există forme clinice recidivante, cu tendinţă la cronicizare.
\nEvaluarea periodică, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută, cuprinde:
\nDiagnostic funcţional Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative trebuie realizată după expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului nr. 1 Tabelul nr. 1 Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Forma clinică de glomerulonefrită │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ acută │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Uşoară │Fără │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează│ │- simptomatologie ştearsă │deficienţă │ │(funcţie de │în grad de │ │- evoluţie peste 3 luni │funcţională│ │specificul │invaliditate │ │- tendinţă la cronicizare (uneori) │/Uşoară │ │activităţii)│ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Medie │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │- tablou clinic moderat - proteinurie│ │ │ │ │ │şi hematurie persistente - │ │ │ │ │ │hipertensiune arteriala │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Gravă │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │- tablou clinic complet │ │ │ │ │ │- simptomatologie intensă Evoluţie │ │ │ │ │ │spre IRC: │ │ │ │ │ │- lentă cu perioade de remisiune │ │ │ │ │ │- accelerată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │În formele care au evoluat spre IRC, │Variabil în│Variabil în │Variabil în │Variabil în │ │deficienţa funcţională, incapacitatea│funcţie de │funcţie de │funcţie de │funcţie de │ │adaptativă şi aptitudinea sunt │stadiul IRC│stadiul IRC │stadiul IRC │stadiul IRC │ │stabilite conform criteriilor pentru │ │ │ │ │ │IRC. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ Glomerulonefrite subacute (rapid progresive) Sunt afecţiuni severe care, în absenţa tratamentului, evoluează invariabil către insuficienţă renală terminală şi deces în 6-24 de luni.
\nDin cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmafereză şi metode de substituţie a funcţiilor renale, sunt posibile remisiuni de durată. Alteori, supravieţuirea este posibilă cu ajutorul mijloacelor de substituţie a funcţiilor renale.
\nEvaluarea periodică a bolnavilor este asemănătoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice în funcţie de contextul etiologic. În plus, sunt indicate investigaţii biologice pentru urmărirea toxicităţii potenţiale a medicaţiei imunosupresoare (hemogramă, transaminaze serice) şi analizele periodice adecvate gradului insuficienţei renale.
\nDiagnostic funcţional Bolnavii cu glomerulonefrită subacută au deficienţă funcţională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89%, vor fi clasaţi ISE şi incadraţi gradul II de invaliditate. În funcţie de răspunsul la tratament, aprecierea ulterioară a deficienţei funcţionale depinde de tendinţa evolutivă a bolii:
\nGlomerulonefrite cronice Manifestările clinice sunt variabile şi constau în: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoasă, insuficienţă renală cronică şi anomalii urinare asimptomatice. Evaluarea periodică trebuie să cuprindă: - examen sumar de urină;
\nDiagnostic funcţional Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, în primul rând, de asocierea insuficienţei renale cronice. În cazul prezenţei acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC.
\nPentru cazurile care prezintă sindrom nefrotic, vor fi. aplicate criteriile adecvate acestuia.
\nDiagnosticul funcţional depinde, de asemenea, de:
\nGlomerulonefrite cronice fără declinul funcţiei renale (rată de filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mp), cu proteinurie subnefrotică şi tară hipertensiune arterială, nu determină invaliditate, vor fi clasaţi AL. În funcţie de solicitările specifice locului de muncă, poate fi indicată schimbarea acestuia.
\nSindrom nefrotic Evaluarea funcţională a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie să ţină seama de contextul clinic în care acesta a apărut, de potenţialul evolutiv spre insuficienţă renală cronică, de severitatea tabloului clinico-biologic şi de asocierea complicaţiilor (altele decât IRC):
\nElementele de apreciere a evoluţiei sunt:
\nDiagnostic funcţional La bolnavii cu proteinurie nefrotică şi/sau complicaţii ale sindromului nefrotic, deficienţa funcţională este accentuată, incapacitatea adaptativă este de 70-89%, vor fi clasaţi ISE şi încadraţi în gradul II de invaliditate.
\nDupă instalarea insuficienţei renale cronice, deficienţa funcţională, incapacitatea şi invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta.
\nÎn perioadele de remisiune persistentă a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel puţin 6 luni) şi în absenţa complicaţiilor, deficienţa funcţională este medie, incapacitatea adaptativă este de 50-69%, vor fi clasaţi IPALR şi încadraţi în gradul III.
\nNEFROPATII TUBULOINTERSTITIALE CRONICE Diagnostic funcţional Bolnavii cu nefropatii tubulointerstiţiale obstructive sau de cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dacă există afectarea funcţiei renale sau comorbidităţi. În acest caz, deficienţa funcţională şi incapacitatea adaptativă sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficienta renală cronică, respectiv pentru patologia asociată.
\nTUBERCULOZA RENO-URINARĂ Tuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecţie cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. între manifestările clinice ale focarului primar şi cele ale localizării secundare renale, există o perioadă de latenţă variabilă între o lună şi 30 de ani.
\nDiagnostic funcţional 1. Cazurile confirmate de tuberculoză renourinară beneficiază de concediu medical conform legii.
\nRINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/CONGENITAL FUNCŢIONAL În aprecierea incapacităţii adaptative (a deficienţei funcţionale - gradului de invaliditate) a pacienţilor cu rinichi unic, se va ţine seama de următoarele:
\nIncapacitatea adaptativă (deficienţa funcţională) se apreciază în funcţie de situaţia rinichiului restant (tabelul nr. 2). După instalarea insuficienţei renale cronice, incapacitatea se stabileşte conform criteriilor de la capitolul respectiv.
\nTabelul nr. 2 Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical/congenital ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │Patologia rinichiului restant/ │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ asociată │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Absentă, funcţie normală │Fără │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadrează│ │ │deficienţă/│ │(funcţie de │în grad de │ │ │uşoară │ │specificul │invaliditate │ │ │ │ │activităţii)│ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │- litiază asimptomatică │Uşoară │ 20-49% │AL │Nu se încadrează│ │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │-litiază cu simptomatologie minoră - │Medie │ 50-69% │IPALR │GradulIII │ │comorbidităţi: obezitate, HTA - IRC │ │ │ │ │ │compensată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │- pielonefrită cronică │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │- litiază cu colici frecvente │ │ │ │ │ │- tuberculoza rinichiului restant │ │ │ │ │ │- stenoze ale căilor urinare │ │ │ │ │ │inferioare │ │ │ │ │ │- IRC decompensată │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ LITIAZA URINARĂ ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Diagnostic clinic │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Litiază renală, uni sau bilaterală, │Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează│ │nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │deficienţă │ │ │în grad de │ │uretrală, prostatică, operată sau │ │ │ │invaliditate │ │neoperată, fară tulburări funcţionale│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Litiază renala, uni sau bilaterală, │Uşoară │ 20-49% │AL │Nu se încadrează│ │nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │ │ │ │în grad de │ │uretrală, prostatică, operată/ │ │ │ │invaliditate │ │neoperată cu colici repetate, │ │ │ │ │ │hematurie macroscopică │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Litiază renală, uni sau bilaterală, │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │
\n│nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │ │ │ │ │ │uretrală, prostatică, operată şi │ │ │ │ │ │recidivată/neoperată cu afectarea │ │ │ │ │ │funcţiei renale şi infecţie urinară │ │ │ │ │ │persistentă şi rebelă la tratament │ │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Litiază renală, uni sau bilaterală. │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │ │ │ │ │ │uretrală, prostatică, operată/ │ │ │ │ │ │neoperată cu colici repetate, │ │ │ │ │ │hematurie macroscopică - comorbidi- │ │ │ │ │ │tăţi: obezitate, HTA - IRC │ │ │ │ │ │compensată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Litiază corali formă bilaterală; │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │litiază operată uni sau bilateral şi │ │ │ │ │ │recidivată uni sau bilateral; │ │ │ │ │ │litiază unilaterală operată de 2 ori │ │ │ │ │ │şi recidivată; litiază urinară │ │ │ │ │ │asociată cu IRC decompensată sau RAF.│ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ MALFORMAŢIILE RENALE Malformaţiile aparatului renourinar sunt alterări ale formei, poziţiei şi structurii parenchimului renal şi/sau ale căilor urinare, produse în timpul vieţii intrauterine de factori variaţi (genetici, toxici, infecţioşi sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste în funcţie de severitatea alterărilor structurale şi funcţionale şi de complicaţiile care le însoţesc.
\nInfecţiile urinare şi/sau litiaza urinară pe fondul malformaţiilor renale şi/sau ale căilor urinare vor fi clasate AL, dacă sunt neînsoţite de alterarea funcţiei renale.
\nÎn situaţiile alterării funcţiei renale, stabilirea incapacităţii (deficienţei funcţionale) se face după criteriile menţionate pentru:
\nDIVERTICULI VEZICALI ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Diverticuli vezicali │Fără │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează│ │operaţi/neoperaţi cu tulburări │deficienţă │ │(funcţie de │în grad de │ │funcţionale reduse: │funcţională│ │specificul │invaliditate │ │- polachiurie │/Uşoară │ │activităţii)│ │ │- hematurie microscopică. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │ Diverticul vezical operat/ │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │neoperat cu tulburări funcţionale │ │ │ │ │ │moderate: │ │ │ │ │ │- polachiurie │ │ │ │ │ │- hematurie microscopică │ │ │ │ │ │- infecţie urinară persistentă. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ CISTITA CRONICĂ ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Cistita cronică complicată cu │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │incontinenţă urinară permanentă. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ STRICTURI URETRALE INFLAMATORII SAU TRAUMATICE ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Stricturi uretrale dilatabile │Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează│ │ │deficienţă │ │ │în grad de │ │ │funcţională│ │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Stricturi uretrale recidivate │Medie (fără│ 50-69%> │IPALR │Gradul III │ │la intervale scurte (1-2 luni) │răsunet │ │ │ │ │sau nedilatabile. │vezical │ │ │ │ │ │important, │ │ │ │ │ │cu funcţie │ │ │ │ │ │renală │ │ │ │ │ │normală) │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │ │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul III │ │ │- reflux │ │ │ │ │ │vezico- │ │ │ │ │ │ureteral, │ │ │ │ │ │ureterohi- │ │ │ │
\n│ │dronefroză │ │ │ │ │ │uni sau │ │ │ │ │ │bilaterală,│ │ │ │ │ │IRC în │ │ │ │ │ │stadiul de │ │ │ │ │ │RAF sau │ │ │ │ │ │stadiul │ │ │ │ │ │decompen- │ │ │ │ │ │sat, │ │ │ │ │ │- pielone- │ │ │ │ │ │frită │ │ │ │ │ │cronică sau│ │ │ │ │ │pusee repe-│ │ │ │ │ │tate de │ │ │ │ │ │pielo- │ │ │ │ │ │nefrită │ │ │ │ │ │acută │ │ │ │ │ │- litiaza │ │ │ │ │ │sau diver- │ │ │ │ │ │ticul vezi-│ │ │ │ │ │cal secun- │ │ │ │ │ │dare şi │ │ │ │ │ │cistită │ │ │ │ │ │cronică. │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ ADENOMUL DE PROSTATĂ ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Adenomul de prostată (neoperat sau │Uşoară │ 20-49% │AL │Nu se încadrează│ │operat) cu tulburări funcţionale │ │ │ │în grad de │ │uşoare şi răspuns favorabil la │ │ │ │invaliditate │ │tratament. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Bolnavii cu adenom de prostată care │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │prezintă cel puţin unul din: reziduu │ │ │ │ │ │peste 100 ml, infecţie urinară │ │ │ │ │ │permanentă sau recidivantă, litiază │ │ │ │ │ │sau diverticul vezical secundar, │ │ │ │ │ │disurie permanentă şi polichiurie │ │ │ │ │ │accentuată. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Bolnavii cu adenom care prezintă cel │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │puţin unul din: distesie vezicală cu │ │ │ │ │ │sau fară uretero-hidronefroză │ │ │ │ │ │bilaterală, pielonefrită cronică sau │ │ │ │ │ │pusee repetate de pielonefrită acută,│ │ │ │ │ │IRC în stadiul de RAF sau │ │ │ │ │ │decompensată. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ DISECTAZIA DE COL VEZICAL ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de │ │ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Bolnavii cu disectazie de col vezical│Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │care prezintă cel puţin unul din: │ │ │ │ │ │reziduu peste 100 ml, infecţie urinar│ │ │ │ │ │permanentă sau recidivantă, litiază │ │ │ │ │
\n│sau diverticul vezical secundar, │ │ │ │ │ │disurie permanentă şi polichiurie │ │ │ │ │ │accentuată. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │Bolnavii cu disectazie de col vezical│Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │care prezintă cel puţin unul din: │ │ │ │ │ │distesie vezicală cu sau fară uretero│ │ │ │ │ │-hidronefroză bilaterală, │ │ │ │ │ │pielonefrită cronică sau pusee │ │ │ │ │ │repetate de pielonefrită acută, IRC │ │ │ │ │ │în stadiul de RAF sau decompensată. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ Insuficienţa renală cronică (IRC) este un sindrom cronic progresiv, având o evoluţie stadială progresivă către exitus, hi ani de zile. IRC reprezintă expresia funcţională a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existenţa de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezenţa de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind sănătos, exclude apariţia IRC, rinichiul sănătos compensând funcţiile pierdute ale rinichiului lezat.
\nBoala cronică de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadială a nivelului de afectare globală a funcţiei renale evaluată prin rata de filtrare glomerulară estimată prin măsurarea clearence-ului creatininei endogene sau indirect, prin ecuaţii de predicţie (Cockroft-Gault, MDRD), fară a înlocui diagnosticul entităţii anatomo-clinice de afecţiune renală. Boala cronică de rinichi poate fi afirmată dacă:
\nIndicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai mulţi dintre următorii:
\nDiagnostic funcţional Deficienţa funcţională şi încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu boală cronică de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul nr. 3).
\nTabelul nr. 3. Invaliditatea determinată de boala cronică de rinichi ┌────────────┬─────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬───────────────────────┐ │Stadiul │ Caracteristici │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │Gradul de invaliditate │ │BCR │ │funcţională│adaptativă │ │ │ ├────────────┴─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤ │stadiile 1 şi 2 │Absentă* │ 1-49%* │APT/AL │Nu se încadrează în │ │Afectarea rinichiului cu RFG > 60 │Uşoară* │ │(funcţie de │grad de invaliditate │ │mL/min │ │ │specificul │ │ │ │ │ │activităţii)│ │ ├────────────┬─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤ │stadiul 3 │RFG = 30-59 │Uşoară* │ 20-49%* │AL │Nu se încadrează în │ │ │mL/min │ │ │ │grad de invaliditate │ │ │ ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤ │ │ │Medie* │ 50-69%* │IPALR │Gradul III │ ├────────────┼─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤ │stadiul 4 │RFG = 15-29 │Medie* │ 50-69%* │IPALR │Gradul III │ │ │mL/min ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤ │ │ │Accentuată*│ 70-89%* │ISE │Gradul II │ ├────────────┼─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤ │stadiul 5 │RFG < 15 mL/min │Accentuată*│ 70-89%,* │ISE │Gradul II │ │ │sau dializă ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤ │ │ │Gravă* │ 90-100%* │ISE │Gradul I │ └────────────┴─────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────────────────────┘ RFG - rată de filtrare glomerulară; *funcţie de simptomatologia clinică şî de patologia asociată.
\nRata de filtrare glomerulară poate fi estimată prin formula Cockroft-Gault: [140- vârsta (ani)] x G (kg) [140- vârsta (ani)] x G (kg) CLcr(mL/ min)= ──────────────────────────── X 0,85 (dacă subiectul este femeie) 72xScr(mg/dL) 5. BOLI DE NUTRIŢIE DIABETUL ZAHARAT TIP 2 Diabetul zaharat este o disfuncţie metabolică cu etiologie multiplă caracterizată de hiperglicemie cronică, cu modificarea metabolismului glucidic, lipidic şi proteic care rezultă din defectele secreţiei şi/sau acţiunii insulinei.
\nDiabetul zaharat este asociat cu apariţia afectării organice, cauzate de complicaţiile cronice ale diabetului.
\nComplicaţiile cronice ale diabetului zaharat care determină deficienţă funcţională sunt:
\nElementele de diagnostic funcţional sunt:
\nCriterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în diabetul zaharat tip 2 ┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐ │ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa │Incapacitatea│Aptitu- │Gradul de │ │ │funcţională │adaptativă │dinea │invaliditate│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Fără deficienţa│ 0-19% │APT │ Nu se │ │necomplicat │funcţională │ │ │ încadrează │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, echilibrat, cu │Deficienţă │ 20-49 % │AL │ Nu se │ │complicaţii cronice uşoare: │funcţională │ │ │ încadrează │ │- retinopaîîe de fond \"background\"; │uşoară (când │ │ │ │ │- neuropatie predominant senzitivă │sunt prezente │ │ │ │ │± fruste deficite motorii; │cel mult două │ │ │ │ │- boală coronariană ischemică uşoară │complicaţii) │ │ │ │ │(conform criteriilor); ├───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │- boală arterială aterosclerotică │Deficienţă │ 50-69 % │IPALR │Gradul III │ │periferică stadiul I Fontaine; │funcţională │ │ │ │ │- sechele uşoare ale bolii vasculare │medie (când │ │ │ │ │cerebrale (conform criteriilor). │sunt prezente │ │ │ │ │ │cel puţin trei │ │ │ │ │ │complicaţii │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Deficienţă │ 50-69 % │ISE │Gradul III │ │asociat cu cel puţin una dintre │funcţională │ │ │ │ │complicaţiile cronice de severitate │medie │ │ │ │ │moderată: - retinopatie preprolite- │ │ │ │ │ │rativă; - neuropatie motorie cu │ │ │ │ │ │deficit motor predominant di stal, │ │ │ │ │ │cu tulburări de sensibilitate; │ │ │ │ │ │- boală, coronariană aterosclero- │ │ │ │ │ │tică (care determină deficientă │ │ │ │ │ │funcţională medie, conform crite- │ │ │ │ │ │riilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatîa diabetică, │ │ │ │ │ │diagnosticată ecografic, cu disfun- │ │ │ │ │ │cţie sistolică moderată: │ │ │ │ │ │- boală arterială periferică atero- │ │ │ │ │ │sclerotică stadiul II Fontaine │ │ │ │ │ │(conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- sechele ale bolii vasculare cere- │ │ │ │ │ │brale care determină deficienţă │ │ │ │ │ │funcţională medie, conform crite- │ │ │ │ │ │riilor); │ │ │ │ │ │- nefropatie diabetică incipientă, cu│ │ │ │ │ │microalbuminurie persistentă (30 - │ │ │ │ │ │300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic, fără prăbuşirea │ │ │ │ │ │bolţii plantare, fară ulceraţii; │ │ │ │ │
\n├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Deficienţă │ 70-89 % │ISE │Gradul II │ │asociat cu cel puţin una dintre │funcţională │ │ │ │ │complicaţiile cronice severe: │accentuată │ │ │ │ │- retinopatie proliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie periferică motorie │ │ │ │ │ │(parapareză, tetrapareză, cu tulbu- │ │ │ │ │ │rări de sensibilitate); │ │ │ │ │ │- boală coronariană aterosclerotică │ │ │ │ │ │(care determină deficienţă funcţio- │ │ │ │ │ │nală accentuată, conform criteriilor)│ │ │ │ │ │- cardiomiopatia diabetică cu │ │ │ │ │ │disfuncţie sistolică severă; │ │ │ │ │ │- disfuncţie cardiacă autonomă mani- │ │ │ │ │ │festată prin: tahicardie fixă, ische-│ │ │ │ │ │mie miocardică silenţioasă, tulburări│ │ │ │ │ │de ritm, hipotensiune ortostatică; │ │ │ │ │ │- boală arterială periferică atero- │ │ │ │ │ │sclerotică stadiul III Fontaine │ │ │ │ │ │(conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatia diabetică clinic │ │ │ │ │ │manifestă, proteinu-rie clinică │ │ │ │ │ │(albuminurie peste 300 mg/ 24 ore), │ │ │ │ │ │rata filtrării glomerulare (RFG) │ │ │ │ │ │< 30 ml/ minut; │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic cu ulcere │ │ │ │ │ │trofice; │ │ │ │ │ │- sechele severe ale bolii vasculare │ │ │ │ │ │cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, asociat, cu │Deficienţă │ 90-100% │ISE │Gradul I │ │complicaţii cronice grave: │funcţională │ │ │ │ │- boală coronariană aterosclerotică, │gravă │ │ │ │ │cardiomiopatie diabetică cu │ │ │ │ │ │insuficienţă cardiacă, disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică severă (fracţie de ejecţie │ │ │ │ │ │FE < 30%); │ │ │ │ │ │- boală arterială periferică stadiul │ │ │ │ │ │IV Fontaine (conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- insuficienţă renală cronică │ │ │ │ │ │terminală, proteinurie variabilă, │ │ │ │ │ │RFG < 15 ml/ minut, eventual dializă;│ │ │ │ │ │- sechele grave ale bolii vasculare │ │ │ │ │ │cerebrale (conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- dezlipire de retină cu pierderea │ │ │ │ │ │completă şi definitivă a vederii. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘ DIABETUL ZAHARAT TIP 1 ┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐ │ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de │ │ │funcţională │adaptativă │ │invaliditate│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
\n│Diabet zaharat tip 1, echilibrat. │Deficienţă │20-49 % │AL, în care se │ Nu se │ │tratat necomplicat şi diabetul │funcţională │ │contraindică OSU, │ încadrează │ │zaharat tip 2, cu insulina, la, care │uşoară │ │marşuri, misiuni în │ │ │sunt necesare două prize de insulina │ │ │afara garnizoanei, │ │ │ │ │ │munca la înălţime, │ │ │ │ │ │lângă foc, cu unelte │ │ │ │ │ │în mişcare şi în alte│ │ │ │ │ │locuri de muncă în │ │ │ │ │ │care poate fi peri- │ │ │ │ │ │clitată siguranţa │ │ │ │ │ │proprie şi a │ │ │ │ │ │celorlalţi │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, echilibrat, │Deficienţă │ 50-69 % │IPALR │Gradul III │ │tratat cu insulina, asociat cu │funcţională │ │ │ │ │complicaţii cronice uşoare: │medie (când │ │ │ │ │- retinopatie de fond \"background\"; │sunt prezente │ │ │ │ │- neuropatie predominant senzitivă ± │toate │ │ │ │ │fruste deficite motorii; │complicaţiile) │ │ │ │ │- boală coronariană ischemică uşoară │ │ │ │ │ │(conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- boală arterială aterosclerotică │ │ │ │ │ │periferică stadiul I Fontaine; │ │ │ │ │ │- sechele uşoare ale bolii vasculare │ │ │ │ │ │cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, tratat cu │Deficienţă │ 70-89 % │ISE │Gradul II │ │insulina, echilibrat, asociat cu cel │funcţională │ │ │ │ │puţin una dintre complicaţiile │accentuată │ │ │ │ │cronice de severitate moderată: │ │ │ │ │ │- retinopatie preproliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie motorie cu deficit motor│ │ │ │ │ │predominant distal, cu tulburări de │ │ │ │ │ │sensibilitate; │ │ │ │ │ │- boală coronariană aterosclerotică │ │ │ │ │ │(care determină deficienţă │ │ │ │ │ │funcţională medie conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia diabetică, diagnos- │ │ │ │ │ │ticată ecografic, cu disfuncţie │ │ │ │ │ │sistolică moderată; │ │ │ │ │ │- boală arterială periferică atero- │ │ │ │ │ │sclerotică stadiul II Fontaine │ │ │ │ │ │(conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- sechele ale bolii vasculare │ │ │ │ │ │cerebrale care determină deficienţă │ │ │ │ │ │funcţională medie conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatie diabetică incipientă, cu│ │ │ │ │ │microalbuminurie persistentă 30 - │ │ │ │ │ │300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic, tară prăbuşirea │ │ │ │ │ │bolţii plantare, fară ulceraţii. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
\n│Diabet zaharat tip L tratat cu │Deficienţă │ 70-89 % │ISE │Gradul II │ │insulină, echilibrat, asociat cu cel │funcţională │ │ │ │ │puţin una dintre complicaţiile │accentuată │ │ │ │ │cronice severe: │ │ │ │ │ │- retinopatie proliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie periferică motorie │ │ │ │ │ │(parapareză, tetrapareză, cu │ │ │ │ │ │tulburări de sensibilitate); │ │ │ │ │ │- boală coronariană aterosclerotică │ │ │ │ │ │(care determină deficienţă funcţio- │ │ │ │ │ │nală accentuată, conform criteriilor)│ │ │ │ │ │- cardiomiopatia diabetică cu │ │ │ │ │ │disfuncţie sistolică severă; │ │ │ │ │ │- disfuncţie cardiacă autonomă mani- │ │ │ │ │ │festată prin: tahicardie fixă, │ │ │ │ │ │ischemie miocardică silenţioasă, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, hipotensiune │ │ │ │ │ │ortostati că; │ │ │ │ │ │- boală arteriala periferică atero- │ │ │ │ │ │sclerotică stadiul III Fontaine │ │ │ │ │ │(conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatia diabetică clinic │ │ │ │ │ │manifestă, proteinurie clinică │ │ │ │ │ │(albuminurie peste 300 mg/ 24 ore), │ │ │ │ │ │rata filtrării glomerulare (RFG) < │ │ │ │ │ │30 ml/ minut; │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic cu ulcere │ │ │ │ │ │trofice; │ │ │ │ │ │- sechele severe ale bolii vasculare │ │ │ │ │ │cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Diabetul tratat cu insulina, │Deficienţă │ 70-89 % │ISE │Gradul II │ │dezechilibrat, indiferent de │funcţională │ │ │ │ │severitatea complicaţiilor, pe │accentuată │ │ │ │ │perioada necesară echilibrării │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, tratat cu │Deficienţă │ 90-100% │ISE │Gradul I │ │insulină, asociat cu complicaţii │funcţională │ │ │ │ │cronice grave: │gravă │ │ │ │ │- boală coronariană aterosclerotică, │ │ │ │ │ │cardiomiopatie diabetică cu insufi- │ │ │ │ │ │cienţă cardiacă, disfuncţie sistolică│ │ │ │ │ │severă (fracţie de ejecţie FE < 30%);│ │ │ │ │ │- boală arterială periferică │ │ │ │ │ │stadiul IV │ │ │ │ │ │Fontaine (conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- insuficienţă renală cronică │ │ │ │ │ │terminală, proteinurie variabilă, │ │ │ │ │ │RFG < 15 ml/ minut, eventual dializă;│ │ │ │ │ │- sechele grave ale bolii vasculare │ │ │ │ │ │cerebrale (conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- dezlipire de retină cu pierderea │ │ │ │ │ │completă şi definitivă a vederii. │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘
\n│compensată sub tratament substituţiv │ │ │activităţii) │ │ │hormonal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- insuficienţă hipofizară cu │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │tulburări endocrinemetabolice │funcţională. │ │ │ │ │accentuate, necompensate clinic şi │accentuată │ │ │ │ │biologic, sub tratament substituţiv │ │ │ │ │ │complex, cu complicaţii metabolice, │ │ │ │ │ │cardiovasculare şi neuropsihice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- insuficienţă hipofizară severă, cu │Deficienţă │ 90-95% │ISE │Gradul I │ │tulburări endocrino-metabolice grave │funcţională │ │ │ │ │şi complicaţii cardiovasculare şi │gravă │ │ │ │ │neuropsihice severe │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │III. Diabetul Insipid │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │- diabetul insipid, subcompensat, │funcţională │ │ │ │ │sub tratament substitutiv hormonal │medie │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- diabetul insipid rezistent la │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │tratamentul cu vasopresină sau │funcţională │ │ │ │ │analogi, cu complicaţii neurologice │accentuată │ │ │ │ │şi hormonale secundare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │B. PATOLOGIA TIROIDIANĂ │Fără deficienţă│ 0-19% │APT │ Nu se │ │- guşă endemică simplă │funcţională │ │ │încadrează │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- DET cu tulburări funcţionale hipo- │Deficienţă │ 20-49% │AL │ Nu se │ │sau hiper-funcţionale în studiile │funcţională │ │ │încadrează │ │subclinice │uşoară │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- guşă multinodulară cu mixedem sau │Deficienţă │ 40-69% │AL/IPAL │ Nu se │ │guşă hipertiroidizată, în tratament │funcţională │ │război, funcţie │încadrează │ │specific, echilibrată hormonal; │uşoară/medie │ │de specificul │Gradul III │ │ │ │ │activităţii │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- guşă multinodulară cu hipo/hiper │Deficienţă │ 70-89% │IPALR │Gradul II │ │funcţie sau/ şi fenomene compresive, │funcţională │ │ │ │ │în tratament specific până la │accentuată │ │ │ │
\n│echilibrare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- guşă endemică neuropată cu │Deficienţă │ 90-100% │ISE │Gradul I │ │tulburări hormonale şi neuropsihice, │funcţională │ │ │ │ │care determină deficienţă funcţională│gravă │ │ │ │ │gravă. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Hipertiroidia - tireotoxicoza │Deficienţă │ 20-49% │APT/AL │ Nu se │ │Sindrom clinic determinat de excesul │funcţională │ │(funcţie de │încadrează │ │de hormoni tiroidieni circulanţi: │uşoară │ │specificul │ │ │- hipertiroidism neurovegetativ │ │ │activităţii) │ │ │echilibrabil prin tratament │ │ │ │ │ │simptomatic; │ │ │ │ │ │- hipertiroidism forme oligosimpto- │ │ │ │ │ │matice, cu răspuns la tratament ATS │ │ │ │ │ │în doze minime; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- hipertiroidism parţial echilibrat │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │prin tratament medicamentos sau după │funcţională │ │ │ │ │12 luni de la cura radicală │medie │ │ │ │ │chirurgicală sau/şi izotopică, cu │ │ │ │ │ │compensare parţială hormonală; │ │ │ │ │ │- boala Gra ves-Basedow tratată, │ │ │ │ │ │echilibrată, cu sindrom exoftalmic │ │ │ │ │ │sechelar stabilizat │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- hipertiroidie cu viscerali zări, │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │subcompensată hormonal sau în │funcţională │ │ │ │ │tratament specific (medicamentos, │accentuată │ │ │ │ │chirurgical sau izotopic până la │ │ │ │ │ │echilibrare); │ │ │ │ │ │- boala Graves-Basedow, cu sindrom │ │ │ │ │ │exoftalmic evolutiv şi tulburări │ │ │ │ │ │vizuale secundare; │ │ │ │ │ │- hipertiroidie cu cardiotireoză │ │ │ │ │ │(TPSV, FA, insuficienţă cardiacă etc)│ │ │ │ │ │până la echilibrare; │ │ │ │ │ │- hipertiroidie cu sechele metabolice│ │ │ │ │ │şi neuropsihice nerecuperate; │ │ │ │ │ │- hipertiroidismul cu guşă mare, │ │ │ │ │ │voluminoasă ± tulburări de compre- │ │ │ │ │ │siune, până la echilibrare şi/ sau │ │ │ │ │ │intervenţie chirurgicală; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- exoftalmia malignă cu cecitate │Deficienţă │ 90-95% │ISE │Gradul I │ │ │funcţională │ │ │ │ │ │gravă │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
\n│Hipotiroidia - tnixedemul │Deficienţa. │ 20-49% │APT/AL │ Nu se │ │- hipotiroidismul suhclinic │funcţională │ │(funcţie de │încadrează │ │evidenţiat numai prin dozări hormo- │uşoară │ │specificul │ │ │nale TSH crescut tară expresie │ │ │activităţii) │ │ │clinică │ │ │ │ │ │- hipotiroidismul oligosimptomatic, │ │ │ │ │ │forme clinice uşoare, cu răspuns la │ │ │ │ │ │substituţie hormonală în doze minime │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- mixedem clinic manifest în │Deficinţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │tratament substitutiv hormonal cu │funcţională │ │ │ │ │complicaţii cardiovasculare şi meta- │medie │ │ │ │ │bolice controlate medicamentos │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- mixedem cu complicaţii persistente │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │(cardiovasculare şi metabolice) şi │funcţională │ │ │ │ │leziuni degenerative nervoase şi │accentuată │ │ │ │ │osteoarticulare, neechilibrate sau │ │ │ │ │ │sechelare decompensate, în tratament │ │ │ │ │ │specific │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- mixedem sever cu visceralizări │Deficienţă │ │ISE │ │ │(complicaţii cardiovasculare şi │funcţională │ 90-95% │ │Gradul I │ │neurologice grave: insuficienţă │gravă │ │ │ │ │cardiacă congestivă, poliserozite, │ │ │ │ │ │encefalopatie) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Tiroidite cronice - tiroidita │- fară │ 10-49% │APT/AL │ Nu se │ │limfocitară │deficienţă/ │ │(funcţie de │încadrează │ │Hashimoto - tiroidita Riedl │deficienţă │ │specificul │ │ │(lemnoasă) │funcţională │ │activităţii) │ │ │ │uşoară │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- tiroidita cronică cu hipotiroidie │Deficienţă │ │IPALR │ │ │clinică compensată prin tratament │funcţională │ 50-69% │ │Gradul III │ │substitutiv, necomplicată │medie │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- tiroidita cronică cu hipotiroidie │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │sau mixedem postoperator, în trata- │funcţională │ │ │ │ │ment substitutiv hormonal, cu │accentuată │ │ │ │ │complicaţii cardiovasculare şi │ │ │ │ │ │metabolice controlate medicamentos │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤
\n│ │Deficienţă │ 90 - 100% │ISE │Gradul I │ │ │funcţională │ │ │ │ │- tiroidita cronică cu hipotiroidie │gravă │ │ │ │ │sau mixedem postoperator, cu │conform │ │ │ │ │complicaţii cardiovasculare şi │criteriilor de │ │ │ │ │metabolice neechilibrate de │la capitolul │ │ │ │ │tratamentul substitutiv │Hipotiroidie - │ │ │ │ │ │Mixedem. │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┤ │Cancerul tiroidian │ Conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni neoplazice │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┤ │C. Patologia paratiroidiană │ - fără │ │APT/AL │ │ │Hipoparatiroidismul │ deficienţă/ │ │(funcţie de │ │ │(tetania) - tetanie latentă │ Deficienţă │ 10- 49% │specificul │ Nu se │ │(spasmofilie), în tratament specific,│ funcţională │ │activităţii) │încadrează │ │cu manifestări sporadice │ uşoară │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- tetania cronică sau tetania │Deficienţă │ │ │ │ │paratireopriva (postchirurgicală), │funcţională │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │cu manifestări clinice şi crize │medie │ │ │ │ │relativ frecvente, sub tratament │ │ │ │ │ │specific │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- tetania cronică sau tetania │Deficientă │ │ │ │ │paratireoprivă (posttiroidectomie), │funcţională │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │cu crize acute frecvente, neinfluen- │accentuată │ │ │ │ │ţate de tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Hiperparatiroidismul primar (boala │Fără deficienţă│ 0-19% │APT │ Nu se │ │Recklinghausen)-hipercalcemie serică │funcţională │ │ │încadrează │ │asimptomatică │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidismul primar (boala │Deficineţă │ │ │ Nu se │ │Recklinghausen)-hipercalcemie serică │funcţională │ │ │încadrează │ │asimptomatică sau cu tablou clinic │uşoară │ 20-49% │AL │ │ │oligosimptomatic │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism operat, cu │ │ │ │ │ │sechele osoase sau renale neevolutive│Deficienţă │ │ │ │ │cu tulburări de locomoţie şi/sau │funcţională │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │excreţie care determină deficienţă │medie │ │ │ │ │funcţională moderată │ │ │ │ │
\n├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism operat, forma │ │ │ │ │ │osteodistrofică, cu tulburări │Deficienţă │ │ │ │ │locomotorii accentuate prin │funcţională │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │deformaţii osoase şi forma │ccentuată │ │ │ │ │nefrolitiazică, recidivantă, cu │ │ │ │ │ │insuficienţă renală cronică, │ │ │ │ │ │neaameliorate postoperator │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism familial asociat│ │ │ │ │ │cu MEN (adenom paratiroidian, tumori │ │ │ │ │ │pancreatice, adenom hipofizar) sau │ │ │ │ │ │MEN 2A (adenom paratiroidian, │Deficienţă │90-95% │ISE │Gradul I │ │feocranocitom, carcinom medular │funcţională │ │ │ │ │tiroidian) │gravă │ │ │ │ │- hiperparatiroidism (boala │ │ │ │ │ │Rechlinghausen), cu fracturi multiple│ │ │ │ │ │şi deformaţii osoase, cu deficienţă │ │ │ │ │ │locomotorie gravă │ │ │ │ │ │Osteopenie │Fără deficinţă │ 0-19% │APT │ Nu se │ │ │funcţională │ │ │ încadrează │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │OSTEOPOROZĂ - osteoporoză hiperalgică│Deficienţă │ 20-49% │AL │ Nu se │ │fără risc de fractură osoasă │funcţională │ │ │încadrează │ │ │uşoară │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │OSTEOPOROZĂ - osteoporoză hiperalgică│ │ │ │ │ │cu risc crescut de fracturare osoasă │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │sau tasare vertebrală prin profilul │funcţională │ │ │ │ │profesional, în tratament │medie │ │ │ │ │substitutiv complex │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- osteoporoză cu fracturi sau tasări │Deficienţă │ │ │ │ │vertebrale în tratament de │funcţională │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │stabilizare osoasă (aparat gipsat sau│accentuată │ │ │ │ │tratament ortopedic) şi în tratament │ │ │ │ │ │substitutiv hormonal complex │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- osteoporoză cu fracturi multiple şi│Deficienţă │ │ │ │ │tulburări de locomoţie grave, care │funcţională │ 90-95% │ISE │Gradul I │ │necesită îngrijire din partea altei │gravă │ │ │ │ │persoane │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘ Tabelul nr. 2 ┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐
\n│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de │ │ │funcţională │adaptativă │ │invaliditate│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │PATOLOGIA SUPRARENALĂ │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │Insuficienţa corticosuprarenală │funcţională │ │ │ │ │cronică primară (boala Addison) │medie │ │ │ │ │- insuficienţă CSR cronică primară │ │ │ │ │ │compensată clinic şi hormonal sub │ │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- insuficienţă CSR cronică cu │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │decompensări repetate - insuficienţă │funcţională │ │ │ │ │CSR cronică cu rezervă hormonală │accentuată │ │ │ │ │labilă, parţial echilibrată sub │ │ │ │ │ │tratament - insuficienţă CSR │ │ │ │ │ │cronică după suprarenalectomie │ │ │ │ │ │uni- sau bilaterală (boala Cushing), │ │ │ │ │ │tratată chirurgical, în tratament │ │ │ │ │ │substitutiv continuu până la │ │ │ │ │ │echilibrare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- insuficienţă CSR cronică │Deficienţă │ 90-95% │ISE │Gradul I │ │decompensată, rezistentă la tratament│funcţională │ │ │ │ │ │gravă │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Sindromul Cushing │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │- hipercortieism tratat (chirurgical │funcţională │ │ │ │ │sau/şi radioterapie hipofizară sau │medie │ │ │ │ │medicamentos) │ │ │ │ │ │- hipercortieism netumoral stabilizat│ │ │ │ │ │cu complicaţii cronice (cardio- │ │ │ │ │ │vasculare, metabolice, neuropsihice),│ │ │ │ │ │controlate terapeutic │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- hipercortieism în evoluţie, de │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │etiologic tumorală sau netumorală; │funcţională │ │ │ │ │- hipercortieism tratat operator sau │accentuată │ │ │ │ │medicamentos sau/şi radioterapie │ │ │ │ │ │hipofizară, cu complicaţii sechelare │ │ │ │ │ │hipofizare (sindrom Nelson), │ │ │ │ │ │suprarenale, cardiovasculare, osoase,│ │ │ │ │ │metabolice neechilibrate sub │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- hipercortieism tratat operator sau │Deficienţă │ 90-95% │ISE │Gradul I │ │medicamentos, cu complicaţii grave, │funcţională │ │ │ │
\n│cardiovasculare, osoase, neurologice │gravă │ │ │ │ │şi dezechilibre hormonale severe │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- hiperaldosteronismul primar │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │(sindrom Conn)-hiperaldosteronism │funcţională │ │ │ │ │primar, forme oligosimptomatice │medie │ │ │ │ │(tumorale)-hiperaldosteronism primar,│ │ │ │ │ │tratat chirurgical, cu sechele │ │ │ │ │ │cardiovasculare şi renale echilibrate│ │ │ │ │ │sub tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- hiperaldosteronism primar, în │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │evoluţie, tumoră inoperabilă │funcţională │ │ │ │ │- hiperaldosteronism primar în │accentuată │ │ │ │ │tratament, cu sechele cardiovasculare│ │ │ │ │ │şi renale neechilibrate sub tratament│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Feocromocitomul (paraganglion) │Deficienţă │ 50-69% │ISE │Gradul III │ │- feocromacitom cu sechele cardio- │funcţională │ │ │ │ │vasculare, renale, postoperator, │medie │ │ │ │ │echilibrate sub tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- feocromocitom în evoluţie, prin │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │tumoră nediagnosticabilă sau │funcţională │ │ │ │ │inoperabilă, cu complicaţii car- │accentuată │ │ │ │ │diovasculare, renale, cerebrale │ │ │ │ │ │persistente │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Sindromul adrenogenital │Deficienţă │ 50-69%) │ISE │Gradul III │ │- forme hiperplazice compensate │funcţională │ │ │ │ │cardiovascular prin substituţie │medie │ │ │ │ │continuă cu prednison, cu tablou de │ │ │ │ │ │virilizare moderat şi tulburări │ │ │ │ │ │psihice secundare, echilibrate prin │ │ │ │ │ │tratament; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- formele clinice evolutive în │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │tratament complex de substituţie, │funcţională │ │ │ │ │cu complicaţii cardiovasculare, │accentuată │ │ │ │ │tulburări psihice şi sindrom de │ │ │ │ │ │virilizare, cu dificultăţi de │ │ │ │ │ │integrare profesională şi socială │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │PATOLOGIA GONADICĂ Insuficienţa - │fără deficienţă│ 10-49% │APT/AL │ Nu se │
\n│gonadică │/Deficienţă │ │ │încadrează │ │- forme clinice cu tablou oligo- │funcţională │ │ │ │ │simptomatic compensat prin │uşoară │ │ │ │ │substituţie cu hormoni sexoizi, fară │ │ │ │ │ │scăderea capacităţii de efort fizic │ │ │ │ │ │sau fără tulburări psihice │ │ │ │ │ │invalidante │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Insuficienţa gonadică dobândită │- fară │ 10-49%) │APT/AL │ Nu se │ │(la femei) - castrări chirurgicale, │deficienţă/ │ │(funcţie de │încadrează │ │rădice sau medicamentoase, cu │Deficienţă │ │specificul │ │ │tulburări hormonale compensate prin │funcţională │ │activităţii) │ │ │substituţie estroprogestativă, fără │uşoară │ │ │ │ │complicaţii somatice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- forme clinice cu tulburări │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │hormonale netratate, cu osteoporoză │funcţională │ │ │ │ │de asociere, tulburări │medie │ │ │ │ │cardiovasculare, hormonale şi │ │ │ │ │ │metabolice, cu necesar de tratament │ │ │ │ │ │- pentru formele clinice după │ │ │ │ │ │castrări pentru tumori maligne, │ │ │ │ │ │deficienţa funcţională se va aprecia │ │ │ │ │ │conform criteriilor oncologice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │PANCREASUL ENDOCRIN Insulinomul │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │- hiperinsulinism cu semne şi │funcţională │ │ │ │ │simptome de neuroglicopenie: cu stări│medie │ │ │ │ │hipoglicemice uşoare, cu răspuns │ │ │ │ │ │imediat la glucoza │ │ │ │ │ │- hiperinsulinism tratat chirurgical,│ │ │ │ │ │cu ameliorare clinico-biologică şi cu│ │ │ │ │ │extirparea verificată │ │ │ │ │ │anatomopatologic a insulinomului │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │- hiperinsulinism cu semne şi │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │simptome de neuroglicopenie │funcţională │ │ │ │ │importante şi frecvente sau cu │accentuată │ │ │ │ │rezultate insuficiente după │ │ │ │ │ │intervenţia chirurgicală │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │OBEZITATEA (de aport şi familială) │Fără deficienţă│ 0-10% │APT │ Nu se │ │Exces ponderal 1MC = 25-30 Kg/mp │funcţională │ │ │încadrează │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Obezitate medie │Deficienţă │ 20-49% │AL │ Nu se │
\n│IMC = 31 -40 Kg/mp Asociată cu: │funcţională │ │ │încadrează │ │- tulburări locomotorii uşoare; │ │ │ │ │ │uşoară │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice uşoare. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Obezitate generalizată (accentuată) │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III │ │IMC = 41-50 Kg/mp Asociată cu: - │funcţională │ │ │ │ │tulburări locomotorii; │medie │ │ │ │ │- tulburări ventilatorii restrictive;│ │ │ │ │ │- tulburări metabolice;-insuficienţă │ │ │ │ │ │venoasă cronică; - complicaţii │ │ │ │ │ │cardiovasculare cu tulburări │ │ │ │ │ │moderate. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Obezitate hiperplazieă hipertrofică │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II │ │(severă) IMC = > 50 Kg/mp │funcţională │ │ │ │ │Asociată, prin cumul de afecţiuni, │accentuată │ │ │ │ │cu: │ │ │ │ │ │- tulburări locomotorii; │ │ │ │ │ │- tulburări ventilatorii; │ │ │ │ │ │- complicaţii cardiovasculare; │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice; │ │ │ │ │ │- insuficienţă venolimfatică. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤ │Obezitatea morbidă IMC > 50 kg/mp) cu│Deficienţă │ 90-100% │ISE │Gradul I │ │apnee de somn severă - insuficienţă │funcţională │ │ │ │ │respiratorie gravă - insuficienţă │gravă │ │ │ │ │cardiacă gravă │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘ N.B. Obezitatea endocrină va fi cuantificată în contextul bolii de bază.
\n│ │limfoblaşti, dislocate seriile celulare │ │ │ │ │ │ │normale │ │ │ │ │ │ │3. LCR │ │ │ │ │ ├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │Leucemia acută│Elemente clinice: │Deficienţă │ 70-89%│ ISE │Gradul II │ │mieloblastică │Simptomatologie: oboseală fizică şi │funcţională│ │ │ │ │ │psihică, scădere în greutate, febră, │accentuată │ │ │ │ │ │sângerări la nivelul tegumentelor şi │în remisiuni │ │ │ │ │mucoaselor │de 4-5 ani │ │ │ │ │ │Sindrom hemoragipar sever şi sindrom │ │ │ │ │ │ │infecţios sever (la 50% dintre cazuri) │ │ │ │ │ │ │Hipertrofa gingivală dureroasă. Infiltrate │ │ │ │ │ │ │cutanate (noduli subcutani) de culoare │ │ │ │ │ │ │violacee-închisă pe toată suprafaţa │ │ │ │ │ │ │corporală. │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │ │Elemente paraclinice: │Deficientă │ │ │ │ │ │1. hemograma: -numărul de leucocite poate │functională│ │ │ │ │ │varia; - 15-20% dintre bolnavi au peste │gravă în │ │ │ │ │ │100000 Lc/mmc; - 10% prezintă leucopenie; │leucemiile │ │ │ │ │ │- Hb şi Ht- scăzute; - pe frotiul din │tratate, cu│ │ │ │ │ │sângele periferic - prezenţi mieloblaşti │recădere │ │ │ │ │ │sau alte tipuri de blaşti leucemici. │după 3-4ani│ │ │ │ │ │2. puncţia sternală - poate fi cu măduvă │recădere │ │ │ │ │ │hipercelulară, uneori hipocelulară (la │rezistentă │ │ │ │ │ │vârstnici), numărul de blaşti trebuie să │la │ │ │ │ │ │fie peste 30%; │tratament) │90-100%│ ISE │Gradul I │ │ │3. puncţie biopsie a măduvei osoase - dacă │ │ │ │ │ │ │puncţia sternală este \"albă\"; │ │ │ │ │ │ │4. LDH crescută; - acid uric crescut; │ │ │ │ │ │ │- ionograma sanguină pentru Na şi K - │ │ │ │ │ │ │hiponatremie sau hipernatremie severă, │ │ │ │ │ │ │hipo- sau hiperpotasemie. │ │ │ │ │ │ │5. evaluarea hemostazei prin determinarea │ │ │ │ │ │ │timpului parţial de activare a protrombinei│ │ │ │ │ │ │a timpului de protrombină, a timpului total│ │ │ │ │ │ │de trombină şi a fibrinogenului D-dimeri, │ │ │ │ │ │ │produşi de degradare ai fibrinei │ │ │ │ │ ├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │Leucemia lim- │Elemente clinice: │Deficienţă │ │ │ │ │fatică cronică│simptomatologie (astenie fizică şi psihică,│funcţională│ │ │ │ │stadii │palpitaţii, dispnee); │uşoară în │ │ │ │ │stadiul 0 - │- adenopatie superficială; │LLC std. │ │ │Nu se │ │există numai │- hepatosplenomegalie; │zero │ 20-49%│ AL │încadrează │ │limfocitoză │- semne legate de scăderea imunităţii ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤
\n│stadiul I - │umorale şi de neutropenie: pneumonii cu │Deficienţă │ │ │ │ │limfocitoză şi│pneumococ, meningită, alte infecţii │funcţională│ │ │ │ │adenopatie │severe, infecţii cu Mycobacterium │medie în │ │ │ │ │stadiul II - │Tuberculosis, cu anumiţi fungi (Candida, │LLC std. I │ │ │ │ │leucocitoză cu│Criptoccocus) virusuri (herpes zoster, │şi II │ 50-69%│ ISE │Gradul III │ │limfocitoză, │herpes simplex.). ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │splenomegalie │ │Deficienţă │ │ │ │ │şi/sau │ │funcţională│ │ │ │ │hepatomegalie │ │accentuată │ │ │ │ │adenopatie │ │în LLC std.│ │ │ │ │stadiul III - │ │III │ 70-89%│ ISE │Gradul II │ │Limfocitoză ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │Anemie │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ │ │ │ │Hepatospleno- │- electroforeza proteinelor: creşterea │funcţională│ │ │ │ │megalie, │fracţiunii gamma; │gravă în │ │ │ │ │adenopatii │- imunograma: anormală la aproximativ 50% │LLC std. IV│90-100%│ ISE │Gradul I │ │stadiul IV - │dintre pacienţii cu niveluri mici de Ig G, │ │ │ │ │ │Limfocitoză │Ig A, şi Ig M │ │ │ │ │ │Trombocitope- │- determinarea acidului uric din ser: │ │ │ │ │ │nie │valori peste 6 mg% la bărbaţi şi peste │ │ │ │ │ │Adenopatie │5 mg% la femei │ │ │ │ │ │Anemie │- testul Coombs direct - poate fi pozitiv │ │ │ │ │ │Hepatospleno- │la un anumit procent de bolnavi = anemie │ │ │ │ │ │megalie │hemolitică autoimună │ │ │ │ │ │ │- hemoleucograma - creşterea numărului de │ │ │ │ │ │ │limfocite: 3 000/mmc-300 000/mmc │ │ │ │ │ │ │- biopsia medulară: celulele maligne au │ │ │ │ │ │ │aspect de limfocite mici, mature │ │ │ │ │ │ │- caracteristic pentru LLC - prezenţa de │ │ │ │ │ │ │numeroase \"umbre nucleare\". │ │ │ │ │ ├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │Leucemie cu │- este varianta mai rară │Deficientă │ │ │ │ │celule păroase│- apare la om tânăr │funcţională│ │ │ │ │ │- are splenomegalie tumorală │uşoară, în │ │ │ │ │ │- în sânge-pancitopenie-complicaţii │remisiune │ │ │ │ │ │ │completă │ │ │ │ │ │ │durabilă │ │ │Nu se │ │ │ │> 4-5 ani │ 20-49%│ AL │încadrează │ │ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │ │ │Deficientă │ 50-89%│ ISE │Gradul III/│ │ │ │funcţională│ │ │II funcţie │ │ │ │medie/ │ │ │de severi- │ │ │ │accentuată │ │ │tatea │ │ │ │(cu sechele│ │ │sechelelor │ │ │ │persistente│ │ │ │ │ │ │posttera- │ │ │ │ │ │ │peutice) în│ │ │ │ │ │ │remisiune │ │ │ │ │ │ │completă │ │ │ │ │ │ │durabilă │ │ │ │ │ │ │de 4-5 ani │ │ │ │ │ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤
\n│ │ │Deficienţă │90-100%│ ISE │Gradul I │ │ │ │funcţională│ │ │ │ │ │ │severă │ │ │ │ └──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘ Boli mieloproliferative cronice ┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐ │Afecţiunea. │ │Deficienţa │Incapa-│ │Gradul de │ │Forme clinice,│ Diagnosticul funcţional │funcţională│citatea│Aptitudinea │invalidi- │ │stadii │ │ │adapta-│ │tate │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │Deficienţă │ │ │ │ │granulocitară │- 40% dintre bolnavi nu prezintă semne sau │funcţională│ │ │ │ │cronică (LGC) │simptome; - simptomele sunt determinate de:│uşoară - în│ │ │ │ │- LGC cu Ph(+)│● metabolismul crescut (stare subfebrilă, │LGC cu │ │ │ │ │pozitiv │anorexie, pierdere în greutate, │remisiuni │ │ │ │ │- LGC negativă│transpiraţii nocturne) │de lungă │ │ │ │ │hematologic │● anemie (oboseală psihică, sindrom │durată │ │ │ │ │tipică │depresiv, dispnee, palpitaţii); │clinice şi │ │ │Nu se │ │- LGC negativă│● splenomegalie importanţa (senzaţie de │citologice │ 20-49%│ AL │încadrează │ │hematologic │disconfort în jumătatea stângă a │ │ │ │ │ │atipică │abdomenului); │ │ │ │ │ │- LGC a │● modificările trombocitelor (sangerari ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │pacienţilor │spontane); │Deficienţa │ │ │ │ │tineri │● hipervâscozitate indusă de numărul mare │funcţională│ │ │ │ │- Leucemia │de leucocite (cefalee, tulburări de │medie - în │ │ │ │ │cronică │echilibru, ataxie, scăderea acuităţii │LGC cu │ │ │ │ │mielocitară │auditive) │evoluţie │ │ │ │ │Ph(-) negativă│Examenul fizic poate decela: - splina │lenta, cu │ │ │ │ │ │nepalpabilă, dar percutabila sau splina │remisiuni │ │ │ │ │ │moderat mărită sau splina mare, dureroasa; │trecătoare,│ │ │ │ │ │- ficat moderat mărit, de consistenţa │dar │ │ │ │ │ │elastica; - durerea sternului la percuţie │repetate, │ │ │ │ │ │(ţipătul sternal); - echimoze la locuri de │splină │ │ │ │ │ │minimă presiune (braţe, coapse, zona │moderat │ │ │ │ │ │poplitee); - artrita gutoasă; - la examenul│marită, │ │ │ │ │ │oftalmologie - vene dilatate. │procentaj │ │ │ │ │ │ │crescut de │ │ │ │ │ │ │blaşti. │ 50-69%│ ISE │Gradul III │ │ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │ │Examene paraclinice: │ │ │ │ │ │ │- hemoleucograma: - anemie normo-cromă, │ │ │ │ │ │ │normocitară - leucocite: 50 000/mmc- │ │ │ │ │
\n│ │400 000/mmc - trombocite - număr variabil │ │ │ │ │ │ │(normal sau scăzut) │ │ │ │ │ │ │- predomină neutrofilele, metamielocitele │ │ │ │ │ │ │şi mielocitele │ │ │ │ │ │ │- caracteristic: creşterea numărului │ │ │ │ │ │ │total de bazofile │Deficienţă │ │ │ │ │ │- fosfataza alcalină leucocitară - scăzută │funcţională│ │ │ │ │ │sau absentă │accentuată │ │ │ │ │ │- concentraţia serică a vit. B12 │în LGC cu │ │ │ │ │ │- crescută; puncţie sternală │număr mare │ │ │ │ │ │- ipercelularitate, hiperplazie a seriei │de leucoci-│ │ │ │ │ │granulocitare │te la debut│ │ │ │ │ │- teste citogenetice, cromozom Ph 1 prezent│trombopenie│ │ │ │ │ │- puncţie biopsie din creasta iliacă │sau trombo-│ │ │ │ │ │- conţinutul în fibre de reticulină creşte │citoză │ │ │ │ │ │odată cu evoluţia bolii │excesivă, │ │ │ │ │ │ │număr mare │ │ │ │ │ │ │de bazofile│ │ │ │ │ │ │splină │ │ │ │ │ │ │foarte mare│ │ │ │ │ │ │dureroasă. │ 70-89%│ ISE │Gradul II │ ├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │Policitemia │Elemente clinice: │Deficienta │ │ │ │ │vera │● simptome - cefalee, ameţeli, tinitus, │funcţională│ │ │ │ │ │astenie, insomnie, tulburări vizuale şi │uşoară în │ │ │ │ │ │de echilibru, prurit generalizat, dispnee │faza de │ │ │ │ │ │de efort, crize anginoase, claudicaţie │remisiune │ │ │ │ │ │intermitentă; │clinica şi │ │ │Nu se │ │ │ │citologica │ 20-49%│ AL │încadrează │ │ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │ │- tromboze venoase; │Deficienţă │ 50-69%│ ISE │Gradul III │ │ │- tromboflebite superficiale; │funcţională│ │ │ │ │ │- tromboze arteriale; │medie în │ │ │ │ │ │- ulcere periferice; │faza de │ │ │ │ │ │- fenomene artitrice gutoase; │remisiune, │ │ │ │ │ │- manifestări hemoragice │cu compli- │ │ │ │ │ │(echimoze, epistaxis, HDS, sângerări │caţii │ │ │ │ │ │severe intra şi postoperatorii); │moderate │ │ │ │ │ │- splenomegalia \"în armonică\"; │(HTA, hemo-│ │ │ │ │ │- hepatomegalie - la jumătate dintre │ragii sau │ │ │ │ │ │pacienţi. │tromboze │ │ │ │ │ │ │remise), cu│ │ │ │ │ │ │splenomega-│ │ │ │ │ │ │lie mode- │ │ │ │ │ │ │rată, cu │ │ │ │ │ │ │saturaţie │ │ │ │ │ │ │de oxigen │ │ │ │ │ │ │normală │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │ │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ │ │ │ │ │- hemoleucograma: Hb (18-24 g/dl), număr de│funcţională│ │ │ │ │ │eritrocite crescut, - Ht crescut (47% la │accentuată │ │ │ │ │ │femei, 52% la bărbaţi), leucocitoză │-cu sechele│ │ │ │ │ │moderată (< 30 000/mmc), fără formulă │persistente│ │ │ │
\n│ │deviată, cu bazofilie medie (1-3%), │prin │ │ │ │ │ │trombocitoză < 1 000 000/mmc); - fosfataza │complicaţii│ │ │ │ │ │alcalină leucocitară - normală sau │trombotice │ │ │ │ │ │crescută; - concentraţia serică a vit, B12 │(neurologi-│ │ │ │ │ │- crescută (> 900pg/ml); - indice de │ce, │ │ │ │ │ │vâscozitate serică crescut; - nivelul │cardiace, │ │ │ │ │ │- eritropoietinei plasmatice şi urinare │hepatice) │ │ │ │ │ │- scăzut (< 30U/ml); - acid uric - │sau cu sple│ │ │ │ │ │crescut (> 10-11 mg%); │nomegalie │ │ │ │ │ │- puncţie sternală (dacă diagnosticul │tumorală │ 70-89%│ ISE │Gradul II │ │ │nu este cert - hiperplazia tuturor ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │ │seriilor hematopoietice, mai ales │Deficienţă │ │ │ │ │ │eritroidă; │funcţională│ │ │ │ │ │- saturaţia cu oxigen a sângelui arterial │gravă PV cu│ │ │ │ │ │- normală. N.B. Pentru diagnosticul clinic │complicaţii│ │ │ │ │ │al Policitemiei Vera, au fost propuse │severe │ │ │ │ │ │următoarele criterii de orientare: │neurologice│ │ │ │ │ │Majore: │sau │ │ │ │ │ │- masă eritrocitară crescută │cardiace, │ │ │ │ │ │- saturaţie în oxigen normală în sângele │care │ │ │ │ │ │arterial │împiedică │ │ │ │ │ │- splenomegalie │capacitatea│ │ │ │ │ │Minore: │de autoser-│ │ │ │ │ │- în absenţa splenomegaliei: leucocitoză │vire │90-100%│ ISE │Gradul I │ │ │şi trombocitoză, │ │ │ │ │ │ │- nivelul eritropoietinei < 30U/ml │ │ │ │ │ │ │- fosfataza alcalină leucocitară > 100 │ │ │ │ │ │ │- nivelul seric al vit, B12 > 900pg/ml. │ │ │ │ │ │ │Pentru stabilirea diagnosticului sunt │ │ │ │ │ │ │necesare 3 criterii majore sau 2 majore şi │ │ │ │ │ │ │2 minore. │ │ │ │ │ ├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │Trombocitemia │Elemente clinice: │Deficienţă │ │ │ │ │hemoragică │- parestezii la nivelul degetelor │funcţională│ │ │ │ │(TH) esenţială│- tumefacţia distală a falangelor de la │uşoară - în│ │ │ │ │sau primară │plantă - gangrene periferice la degete │TH afată în│ │ │ │ │ │- splenomegalie în fazele timpurii şi, │faza de │ │ │ │ │ │ulterior, atrofie splenică │remisiune │ │ │ │ │ │- sângerări recurente │clinică şi │ │ │ │ │ │- accidente trombotice în teritoriul venos │hematolo- │ │ │Nu se │ │ │şi arterial │gică │ 20-49%│ AL │încadrează │ │ │- AIT, cerebrale, coronariene - dezvoltarea│ │ │ │ │ │ │unei anemii hipocrome severe (după o │ │ │ │ │ │ │perioadă lungă de evoluţie) │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │ │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ │ │ │
\n│ │● hemoleucograma: - Hb normală, masă │funcţională│ │ │ │ │ │eritrocitară normală - trombocite peste │medie - în │ 50-69%│ ISE │Gradul III │ │ │600 000/mmc - bazofile prezente - acidul │TH cu │ │ │ │ │ │uric - crescut - LDH - moderat crescut - │complicaţii│ │ │ │ │ │timpul de sangerare - prelungit - biopsie │trombotice │ │ │ │ │ │medulara: hiperplazie, absenţa fibrozei │şi/sau │ │ │ │ │ │extinse, depozite normale de fier │hemoragice │ │ │ │ │ │ │remise şi │ │ │ │ │ │ │cu remisiu-│ │ │ │ │ │ │ne │ │ │ │ │ │ │citologică │ │ │ │ │ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │ │ │Deficientă │ │ │ │ │ │ │funcţională│ │ │ │ │ │ │accentuată │ │ │ │ │ │ │- în TH cu │ │ │ │ │ │ │complicaţii│ │ │ │ │ │ │trombotice │ │ │ │ │ │ │şi/sau │ │ │ │ │ │ │hemoragice │ │ │ │ │ │ │severe, cu │ │ │ │ │ │ │sechele │ │ │ │ │ │ │persistente│ │ │ │ │ │ │cu trombo- │ │ │ │ │ │ │citoză │ │ │ │ │ │ │peste │ │ │ │ │ │ │600000/mmc,│ │ │ │ │ │ │rezistentă │ │ │ │ │ │ │la │ │ │ │ │ │ │tratament │ 70-89%│ ISE │Gradul II │ ├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │Mielofibroza │Elemente clinice: │Deficienţă │ │ │ │ │cu metaplazie │1. splenomegalie moderată sau gigantă │funcţională│ │ │ │ │mieloidă (MMM)│2. hepatomegalie moderată sau gigantă (cu │medie │ │ │ │ │ │circulaţie colaterală sau cu icter sau cu │- în faza │ │ │ │ │ │ascită în cantitate moderată) │prolifera- │ │ │ │ │ │3. adenopatie (15-30% dintre cazuri) │tivă, fără │ │ │ │ │ │4. semne generale de boală: anorexie, │complicaţii│ 50-69%│ ISE │Gradul III │ │ │scădere în greutate până la caşexie, febră,├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │ │transpiraţii nocturne │Deficienţă │ │ │ │ │ │ │funcţională│ │ │ │ │ │ │accentuată │ │ │ │ │ │ │- în faza │ │ │ │ │ │ │de insufi- │ │ │ │ │ │ │cienţă │ │ │ │ │ │ │medulară │ 70-89%│ ISE │Gradul II │ │ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤ │ │Elemente paraclinice: │ │ │ │ │ │ │1. hemoleucograma: Hb scăzută (8-10g/dl), │ │ │ │ │ │ │Ht scăzut (22-30%), reticulocite crescute │ │ │ │ │ │ │(5-10%), leucocite: normale sau crescute │ │ │ │ │ │ │(până la 30 000/mmc) sau scăzute (2000-4000│ │ │ │ │