{"html": "<div class=\"lf-doc\"><p class=\"lf-p\">├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 9. │- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1. │- cardiologie │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │- chirurgie cardiovasculară │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3. │- ATI │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie cardiovasculară │ │ │ │ │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │ │ │ │ │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a laboratorului de angiografie şi │ │ │ │ │cateterism cardiac conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │ │ │ │ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de radiologie şi imagistică│ │ │ │ │medicală conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească │ │ │ │ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │ │ │ │ │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1.500/2009 cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤</p>\n<p class=\"lf-p\">│ 6. │2 medici cardiologi cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ │ │ │cardiologiei intervenţionale │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 7. │2 asistenţi medicali │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 8. │Un medic de specialitate cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ │ │ │ecocardiografiei transesofagiană │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 9. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind dotarea *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ I │Angiograf │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II │Dotare minimă a sălii de operaţie: │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1. │- masă chirurgicală │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │- aparat anestezie/ventilator │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3. │- aparat de retransfuzie │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4. │- stimulator cardiac extern │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ................... . ┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ................. │ │ │ └───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 B.1 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional oncologie - Subprogramul de tratament medicamentos al bolnavilor cu afecţiuni oncologice Judeţul ..................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ..............................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară ........................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ..................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ......................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Manager*) Nume .................... Prenume ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume .................... Prenume ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume .................... Prenume ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │Unitate sanitară aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru│ │ │ │ │furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ I. │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- secţie / compartiment de oncologie şi/sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │- structură de spitalizare de zi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări │ │ │ │ │de sănătate pentru monitorizare afecţiuni oncologice cu sau fără investigaţii de înaltă│ │ │ │ │performanţă │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- Punct de recoltare a produselor biologice │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- farmacie cu circuit închis │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II │Asigurarea accesului la un laborator de analize medicale │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ │- laborator de analize medicale în structura proprie sau │ │ │ │ │- acord de colaborare / protocol / contract încheiat cu un furnizor de servicii │ │ │ │ │medicale paraclinice │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │ Comisie multidisciplinară de diagnostic şi indicaţie terapeutică │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de oncologie │ │ │ │ │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │ │ │ │ │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi│ │ │ │ │al asistenţilor medicali ... ) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3. │Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │ │ │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de │ │ │ │ │farmacie ...) │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind dotarea *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Dotări minime în farmacie, altele decât cele prevăzute în Normele privind înfiinţarea, │ │ │organizarea şi funcţionarea farmaciilor şi drogheriilor, aprobate prin Ordinul │ │ │ministrului sănătăţii nr. 962/2009, cu modificările şi completările ulterioare: │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1. │- program de pregătire a citostaticelor │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │- hotă cu flux laminar │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3. │- echipamente de protecţie categoria a III-a specifice în lucrul cu substanţe │ │ │ │ │citostatice │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II │Dotarea sectorului de terapie, alta decât prevăzută prin dispoziţiile Normelor privind │ │ │condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obţinerii │ │ │autorizaţiei sanitare de funcţionare, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii │ │ │nr. 914/2006, cu modificările şi completările ulterioare: │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1. │- prize de oxigen sau concentrator de oxigen │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │- dulap şi frigider cu termometru pentru depozitarea citostaticelor necesare pentru o │ │ │ │ │singură zi de tratament │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3. │- cântar │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4. │- taliometru │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5. │- pompe elastomerice de unică folosinţă de 48 h, 96 h, 120 h │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6. │- perfuzoare non PVC pentru administrarea Paclitaxelului │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤</p>\n<p class=\"lf-p\">│ 7. │- ace Hubber 20-22 G │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 8. │- catetere tunelizate (portacath) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 9. │- trusă de urgenţă │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 10. │- echipamente de protecţie categoria a III-a specifice în lucrul cu substanţe │ │ │ │ │citostatice │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 5</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind organizarea evidenţei primare şi modalităţi de raportare *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │Unitate sanitară raportează tumorile primare nou diagnosticate, conform prevederilor │ │ │ │ │legale în vigoare │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 6</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ............................... . ┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ................. │ │ │ └───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 B.2 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de oncologie - Subprogramul de monitorizare a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice prin PET-CT Judeţul ................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ............................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară ......................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă .................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ....................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail .................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Reprezentant legal*): Nume ............... Prenume ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ............ fax ......................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume ............... Prenume ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă .........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ..................... fax ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail .........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind organizarea *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Laborator care acordă servicii medicale paraclinice de specialitate radiologie - imagistică │ │ │organizat ca: │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│ - unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înfiinţată potrivit prevederilor │ │ │ │ │ Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi │ │ │ │ │ completările ulterioare sau ├────┼────┤ │ │- laborator în structura UMF sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │- laborator în structura unui spital │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │- medic de specialitate radiologie şi imagistică medicală cu atestat de studii │ │ │ │ │complementare în tomografie computerizată │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │- medic de specialitate medicină nucleară │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3. │- asistenţi medicali de radiologie, cu/fără studii superioare │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │- asistent medical generalist │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4. │- fizician medical │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5. │- personal auxiliar cu competenţe în imagistică medicală │ │ │ │ │- inginer sau dovadă contract de service │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind dotarea *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │Tehnologie de ultimă generaţie pentru PET/CT │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura REPREZENTANT LEGAL MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ........................ . ┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ................. . │ │ │ └───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 B.3 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional oncologie - Subprogramul de reconstrucţie mamară după afecţiuni oncologice prin endoprotezare Judeţul ..................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ..............................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară ........................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ..................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ......................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Manager*): Nume .................... Prenume ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume .................... Prenume ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume .................... Prenume ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │- secţie de chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │ │ │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │ (precizaţi categoria ...) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3. │- unitate de transfuzii sanguină │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4. │- secţie / compartiment de recuperare, medicină fizică şi balneologie │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5. │- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II │Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1. │- chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │- ATI │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ DA │ NU │ ├─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de chirurgie plastică, │ │ │ │ │estetică şi microchirurgie reconstructivă conform Normativelor de personal pentru │ │ │ │ │asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii │ │ │ │ │nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...)│ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei / compartimentului de │ │ │ │ │recuperare, medicină fizică şi balneologie conform Normativelor de personal pentru │ │ │ │ │asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii │ │ │ │ │nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │2 medici de specialitate chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă │ │ │ │ │cu experienţă în chirurgia sânului │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3. │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului │ │ │ │ │de organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4. │Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind dotarea *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │Trusă pentru reconstrucţie mamară │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │Lupe │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3. │Microscop operator │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4. │Depărtător cu cablu optic │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 5.</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ........................... . ┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ................. . │ │ │ └───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 B.4 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional oncologie - Subprogramul de diagnostic şi de monitorizare a bolii minime reziduale a bolnavilor cu leucemii acute prin imunofenotipare, examen citogenetic şi/sau FISH şi examen de biologie moleculară la copii şi adulţi Judeţul ..................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ..............................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară ........................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ..................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ......................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Manager*): Nume .................... Prenume ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume .................... Prenume ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume .................... Prenume ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ........................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...............................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ I │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │- laborator de analize medicale │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │Personal specializat cu pregătire în diagnosticul prin imunofenotipare a leucemiilor │ │ │ │ │acute, cu o experienţă de minim 2 ani în diagnosticul leucemiilor acute şi un număr │ │ │ │ │minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni (cazuri noi şi în urmărire) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │În situaţia în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului şi│ │ │ │ │pentru efectuarea examenului citogenetic şi/sau FISH acesta va face dovada încadrării │ │ │ │ │cu personal specializat în examenul citogenetic şi FISH cu experienţă în domeniu de cel│ │ │ │ │puţin 1 an şi un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni │ │ │ │ │(cazuri noi şi în urmărire) │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3. │În situaţia în care furnizorul de servicii medicale solicită încheierea contractului şi│ │ │ │ │pentru efectuarea examenului de biologie moleculară acesta va face dovada încadrării cu│ │ │ │ │personal specializat în examenul citogenetic şi FISH cu experienţă în domeniu de cel │ │ │ │ │puţin 1 an şi un număr minim de 50 de cazuri diagnosticate în ultimele 12 luni │ │ │ │ │(cazuri noi şi în urmărire) │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind dotarea *Font 8* ┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I. │Dotări minime pentru includere în program: │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1. │Citologie şi citochimie │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │1.1. │Microscop optic cu examinare în câmp luminos │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │Citometrie în flux │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │2.1. │- citometru în flux cu minimum 4 culori în stare de funcţionare │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II. │Dotări pentru efectuarea examenului citogenetic şi/sau FISH │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1. │Citogenetică pentru: │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │1.1. │- culturi celulare │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │1.1.1.│● hotă de biosecuritate clasa A2; │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │1.1.2.│● incubator cu atmosferă controlată de CO2; │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │1.1.3.│● microscop inversat; │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │1.2. │- microscopie optică │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │1.2.1 │● microscop cu examinare în câmp luminos cu lumină transmisă şi epifluorescenţă; │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │III │Dotări pentru efectuarea examenului de biologie moleculară: │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1. │- sistem real time PCR; │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤</p>\n<p class=\"lf-p\">│ 2. │- thermocycler PCR; │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem electroforeză chip/microfluidică/clasic │ │ │ └──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 5</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ...................... . ┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ................. . │ │ │ └───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 B.5 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de oncologie - Subprogramul de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni oncologice Judeţul ..................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ..............................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară ........................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ..................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ......................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Manager/reprezentant Nume ................ Prenume .................... legal: Adresă ...........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume .................... Prenume ................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume .................... Prenume ................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...........................................</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară care are în structura organizatorică aprobată │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ │- laborator de radioterapie autorizat CNCAN │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- secţie / compartiment de radioterapie şi/sau │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- structură de spitalizare de zi │ │ │ └──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │Medici radioterapeuţi (1 post/aparat/tură) │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │Fizicieni medicali(1 post/unitate de lucru) │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3. │Ingineri(1 post/unitate de lucru)sau contract de service │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4. │Asistenţi medicali/tehnicieni (3 posturi/aparat/tură) │ │ │ └──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind dotarea *Font 8* ┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │Instalaţii de radioterapie autorizate CNCAN pentru efectuarea cel puţin a uneia dintre│ DA │ NU │ │ │următoarele tipuri de radioterapie: │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │Radioterapie cu ortovoltaj: │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- aparat de ortovoltaj cu aplicatori şi filtre în funcţie de tumoră │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2. │Cobaltoterapia: │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- simulator 2D convenţional │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │ 60 │ │ │ │ │- aparat de tratament cu sursă de Co, cu blocuri de plumb pentru protecţie │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem dozimetric │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de tratament │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3. │Radioterapie cu accelerator liniar 2D │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- simulator 2D convenţional │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- aparat de tratament tip accelerator │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem dozimetric │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de tratament │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4. │Radioterapie cu accelerator liniar 3D │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- simulator CT │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤</p>\n<p class=\"lf-p\">│ │- aparat de tratament tip accelerator │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem de plan tratament(TPS) - staţii de lucru pentru conturarea volumelor ţintă │ │ │ │ │de către medici, staţii de lucru pentru planurile de tratament pentru fizicieni şi │ │ │ │ │staţii de lucru pentru sistemul informatic din radioterapie │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem dozimetric │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de tratament │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem de imobilizare pentru sala de simulare şi sala de tratament │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5. │IMRT │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- simulator CT │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- aparat de tratament tip accelerator, obligatoriu cu MLC(colimator multilamelar) │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem de plan tratament(TPS), soft special pentru IMRT │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem dozimetric │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de tratament │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem de imobilizare pentru sala de simulare şi sala de tratament │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem de portal imaging │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem de verificare a planului de tratament pe fantom │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6. │Brahiterapie 2D │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤</p>\n<p class=\"lf-p\">│ │- simulator 2D - sistem de imagistică cu braţ C │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- instalaţie de brahiterapie cu tuburi de transfer pentru sursa radioactivă pentru │ │ │ │ │procedura de tratament │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem de plan tratament(TPS), soft dedicat pentru 2D │ │ │ │ │- accesorii brahiterapie(masă radiotransparenţă, cu suporturi ginecologice, să permită│ │ │ │ │abordarea poziţiilor dorite - decubit dorsal şi litotomie -, mobilă şi să aibă sistem │ │ │ │ │de blocare a mişcării în timpul tratamentului; seturi de aplicatori intracavitari, │ │ │ │ │de contact sau interstiţiali, container de urgenţă pentru surse, forceps lung) │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem de dozimetrie dedicat pentru brahiterapie (inclusiv măsurarea debitului │ │ │ │ │sursei, electrometru pentru HDR) │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de brahiterapie │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 7. │Brahiterapie 3D │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- simulator CT/RMN │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- instalaţie de brahiterapie cu tuburi de transfer pentru sursa radioactivă pentru │ │ │ │ │procedura de tratament │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem de plan tratament(TPS), soft dedicat pentru 3D │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- accesorii brahiterapie compatibile cu CT/RMN │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem de dozimetrie dedicat pentru brahiterapie (inclusiv măsurarea debitului │ │ │ │ │sursei, electrometru pentru HDR) │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- sistem audio/video de comunicare, urmărire şi comandă cu sala de brahiterapie │ │ │ └──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<p class=\"lf-p\">Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ..................... . ┌───────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├───────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ ................. . │ │ │ └───────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR GENERAL DIRECTOR RELAŢII CONTRACTUALE MEDIC ŞEF Anexa 13 B.6 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de oncologie - Subprogramul de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne (sarcom Ewing şi neuroblastom) la copii şi adulţi Judeţul ..................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ..............................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară ........................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ..................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ......................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...................................................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Reprezentant legal*): Nume ................ Prenume ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume .................... Prenume ................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume .................... Prenume ................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ...........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ................. fax ....................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ...........................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului/reprezentantului legal. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Relaţie contractuală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1. │Unitate sanitară aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate │ │ │ │ │pentru furnizarea de servicii medicale paraclinice │ │ │ └──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind forma juridică de organizare *Font 8* ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ DA │ NU │ ├──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I. │Unitate sanitară organizată ca: │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1. │- laborator de investigaţii medicale paraclinice organizat conform Ordonanţei │ │ │ │ │Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, │ │ │ │ │republicată sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înfiinţată potrivit prevederilor │ │ │ │ │Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi │ │ │ │ │completările ulterioare sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparţinând ministerelor şi │ │ │ │ │instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │- laborator din structura spitalului sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │- centrul de diagnostic şi tratament/centrul medical │ │ │ └──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1 │Încadrarea cu personal medical a compartimentului de genetică conform prevederilor │ │ │ │ │Ordinului ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate│ │ │ │ │nr. 763/377/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a │ │ │ │ │Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a │ │ │ │ │Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a │ │ │ │ │medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale │ │ │ │ │de sănătate pentru anii 2016 - 2017 │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind dotarea *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Aparatură de laborator pentru efectuarea testelor genetice pentru care face dovada │ │ │ │ │îndeplinirii standardului SR EN ISO 13485:2003 sau SR EN ISO 13485 dintr-un an ulterior │ │ │ │ │anului 2003, precum şi a criteriilor prevăzute în Capitolul II, punctul 1, litera A │ │ │ │ │\"Evaluarea capacităţii resurselor\" şi punctul 2 \"Criteriul de calitate\" din anexa nr. 19 │ │ │ │ │la Ordinul ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de │ │ │ │ │Sănătate nr. 763/377/2016 (se va preciza metoda ... şi aparatura utilizată ......) │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura REPREZENTANT LEGAL MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ............... . ┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ................... │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────┴────────────┴───────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAŢII MEDIC ŞEF GENERAL CONTRACTUALE Anexa 13 C CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de tratament al surdităţii prin proteze auditive implantabile (implant cohlear şi proteze auditive) Judeţul ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ...........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară .....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ...................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Manager*): Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│- secţie /compartiment de otorinolaringologie │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizat conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi │ │ │ │ │categoria ....) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│- structură de explorări funcţionale - audiologie │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│- bloc operator │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│- ORL │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│- ATI │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │III│Asigurarea accesului la servicii conexe actului medical │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│- structură pentru acordarea serviciilor de logopedie specializate în lucrul cu pacienţii│ │ │ │ │hipoacuzici în structura proprie sau ├────┼────┤ │ │- contract cu o structură specializată pentru furnizarea de servicii conexe actului │ │ │ │ │medical în domeniul logopediei │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de │ │ │ │ │otorinolaringologie conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală │ │ │ │ │spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. │ │ │ │ │medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... ) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului de│ │ │ │ │organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... ) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de explorări funcţionale - │ │ │ │ │audiologie │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Medic de specialitate cu competenţă sau atestat de studii complementare în domeniul │ │ │ │ │audiologiei │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind dotarea *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Echipamente medicale specifice chirurgiei otologice; │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Echipamente medicale pentru diagnostic audiologic - sistem complet pentru diagnosticul │ │ │ │ │surdităţii la orice vârstă: │ │ │ │ │- impedancemetru; │ │ │ │ │- aparat de otoemisii acustice; │ │ │ │ │- aparat de potenţiale auditive de diagnostic (BERA şi ASSR); │ │ │ │ │- audiometru pentru audiograma tonală, vocală şi în câmp liber. │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Monitor de nerv facial │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 5</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ............... . ┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ................... │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────┴────────────┴───────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAŢII MEDIC ŞEF GENERAL CONTRACTUALE Anexa 13 D CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de diabet zaharat</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>dozarea hemoglobinei glicozilate Judeţul ...............................</div>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ...........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară .....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ...................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Reprezentant legal*): Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine reprezentantului legal. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Relaţie contractuală în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru │ │ │ │ │furnizarea de servicii medicale paraclinice │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind forma juridică de organizare *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I.│Unitate sanitară organizată ca: │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│- laborator de investigaţii medicale paraclinice organizat conform Ordonanţei Guvernului │ │ │ │ │nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată sau ├────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică înfiinţată potrivit prevederilor ├────┼────┤ │ │Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi │ │ │ │ │completările ulterioare sau ├────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor ├────┼────┤ │ │centrale cu reţea sanitară proprie sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │- laborator din structura spitalului sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │- centrul de diagnostic şi tratament/centrul medical │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1 │Încadrarea cu personal medical a laboratorului de analize medicale conform prevederilor │ │ │ │ │Ordinului ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate│ │ │ │ │nr. 763/377/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a │ │ │ │ │Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a │ │ │ │ │Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a │ │ │ │ │medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de│ │ │ │ │sănătate pentru anii 2016 - 2017 │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind dotarea *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Aparatură de laborator pentru dozarea hemoglobinei glicozilate pentru care face dovada │ │ │ │ │îndeplinirii standardului SR EN ISO 13485:2003 sau SR EN ISO 13485 dintr-un an ulterior │ │ │ │ │anului 2003, precum şi a criteriilor prevăzute în Capitolul II, punctul 1, litera A │ │ │ │ │\"Evaluarea capacităţii resurselor\" şi punctul 2 \"Criteriul de calitate\" din anexa nr. 19 │ │ │ │ │la Ordinul ministrului sănătăţii şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de │ │ │ │ │Sănătate nr. 763/377/2016 (se va preciza metoda ... şi aparatura utilizată .......) │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura REPREZENTANT MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL LEGAL</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ............... . ┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ................... │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────┴────────────┴───────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAŢII MEDIC ŞEF GENERAL CONTRACTUALE Anexa 13 E CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de tratament al bolilor neurologice Judeţul ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ...........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară .....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ...................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Manager*): Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│- secţie de neurologie │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│- secţie de cardiologie │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│- secţie/compartiment de ATI sau USTACC sau compartiment terapie intensivă coronarieni │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│- structură de explorări funcţionale - explorări ale sistemului nervos │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│- farmacie cu circuit închis │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│- neurologie │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│- cardiologie │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│- ATI / USTACC / terapie intensivă coronarieni │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │III│Asigurarea accesului la servicii medicale paraclinice │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│- structură proprie de radiologie şi imagistică medicală - CT │ │ │ │ │ sau ├────┼────┤ │ │- contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minim 12 ore/zi │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│- structură proprie de radiologie şi imagistică medicală - RMN │ │ │ │ │ sau ├────┼────┤ │ │- contract cu o unitate sanitară pentru asigurarea acestui serviciu minim 12 ore/zi │ │ │</p>\n<p class=\"lf-p\">└───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1 │Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de neurologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al │ │ │ │ │asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de cardiologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al │ │ │ │ │asistenţilor medicali ....) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de ATI /USTACC/│ │ │ │ │compartimentului de terapie intensivă coronarieni conform Regulamentului de organizare şi│ │ │ │ │funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din │ │ │ │ │unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi nr. │ │ │ │ │medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │ │ │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de │ │ │ │ │farmacie ...) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a structurii de explorări funcţionale - │ │ │ │ │explorări ale sistemului nervos conform Normativelor de personal pentru asistenţa │ │ │ │ │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤</p>\n<p class=\"lf-p\">│ 6.│2 asistenţi medicali care au urmat cursuri de administrare a medicaţiei imunomodulatoare │ │ │ │ │şi a imunoglobulinelor │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind dotarea *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Electroencefalograf computerizat │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Electromiograf │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Aparat de potenţiale evocate │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 5</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ............... . ┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ................... │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────┴────────────┴───────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAŢII MEDIC ŞEF GENERAL CONTRACTUALE Anexa 13 F.1 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de tratament al hemofiliei şi talasemiei -tratamentul bolnavilor care necesită intervenţii chirurgicale Judeţul ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ...........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară .....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ...................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Manager*): Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│- secţii în specialităţile chirurgicale │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│- secţie ATI categoria I sau II, organizate conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi │ │ │ │ │categoria ...) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│- bloc operator │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│- laborator de analize medicale în cadrul căreia se poate efectua investigaţii │ │ │ │ │paraclinice pentru monitorizarea pacientului hemofilic pre-, intra- şi postoperator │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│- farmacie cu circuit închis │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 7.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │II.│Asigurarea accesului la asistenţă medicală multidisciplinară pentru documentarea răspunsului │ │ │individual la administrarea de factor de coagulare │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│- secţie/compartiment de hematologie sau │ │ │ │ │- secţie/compartiment de pediatrie sau ├────┼────┤ │ │- secţie/compartiment de medicină internă pentru judeţele unde nu există unităţi sanitare│ │ │ │ │cu paturi cu secţie/compartiment de hematologie sau contract/protocol de colaborare ├────┼────┤ │ │pentru acordarea de asistenţă medicală de specialitate bolnavilor cu hemofilie şi │ │ │</p>\n<p class=\"lf-p\">│ │talasemie ├────┼────┤ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│- secţie/compartiment de recuperare medicală din structura proprie sau │ │ │ │ │- contract / protocol de colaborare cu o unitate sanitară pentru acordarea de asistenţă ├────┼────┤ │ │medicală de recuperare după intervenţii chirurgicale │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │III│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│- chirurgicale │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│- ATI │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│- paraclinice - laborator de analize medicale │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiilor de specialităţi chirurgicale │ │ │ │ │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │ │ │ │ │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al│ │ │ │ │asistenţilor medicali ... ) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului de│ │ │ │ │organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... ) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │ │ │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de │ │ │ │ │farmacie ...) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Personal medical încadrat în structură de specialitate în prevenirea infecţiilor │ │ │ │ │nosocomiale asociate asistenţei medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ............... . ┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ................... │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────┴────────────┴───────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAŢII MEDIC ŞEF GENERAL CONTRACTUALE Anexa 13 F.2 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de tratament al hemofiliei şi talasemiei - tratamentul bolnavilor care nu necesită intervenţii chirurgicale Judeţul ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ...........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară .....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ...................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Manager*): Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ 1.│- secţie/compartiment de hematologie sau │ │ │ │ │- secţie/compartiment de pediatrie sau ├────┼────┤ │ │- secţie/compartiment de medicină internă pentru judeţele unde nu există unităţi sanitare│ │ │ │ │cu paturi cu secţie/compartiment de hematologie sau ├────┼────┤ │ │- structură de spitalizare de zi pentru monitorizarea şi tratamentul talasemiei şi │ │ │ │ │hemofilie ├────┼────┤ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│- laborator de analize medicale │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│- unitate de transfuzie sanguină │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│- farmacie cu circuit închis │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/ compartimentului de hematologie│ │ │ │ │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │ │ │ │ │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau ├────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/ compartimentului de pediatrie │ │ │ │ │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │ │ │ │ │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau ├────┼────┤ │ │ │ │ │ │ │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/ compartimentului de medicină │ │ │ │ │internă conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate│ │ │ │ │prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... ) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │ │ │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de │ │ │ │ │farmacie ...) │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ............... . ┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ................... │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────┴────────────┴───────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAŢII MEDIC ŞEF GENERAL CONTRACTUALE Anexa 13 G.1 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de tratament pentru boli rare - tratament medicamentos pentru boala Fabry, boala Pompe, tirozinemia, mucopolizaharidoză tip I (sindromul Hurler), mucopolizaharidoză tip II (sindromul Hunter), afibrinogenemie congenitală, sindrom de imunodeficienţă primară Judeţul ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ...........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară .....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ...................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Manager*): Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi din zona de reşedinţă a bolnavilor care are în structura organizatorică:│ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┤ │ │- secţie/compartiment de specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti în│ │ │ │ │patologia care face obiectul de activitate al programului │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- farmacie cu circuit închis │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/ compartimentului de │ │ │ │ │specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti în patologia care face │ │ │ │ │obiectul de activitate al programului conform Normativelor de personal pentru asistenţa │ │ │ │ │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │ │ │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de │ │ │ │ │farmacie ...) │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">Corespondenţa dintre secţiile/compartimentele de specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti şi medicii de specialitate prescriptori pentru patologia care face obiectul de activitate al programului ┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Denumirea │ Patologia care face │Secţia/compartimentul în cadrul│ Medici de specialitate │ │ programului │ obiectul de activitate │ cărora se acordă servicii │ prescriptori │ │ │ │ medicale spitaliceşti │ │ ├───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Programul │Boala Fabry │Medicina internă │Medicină internă │ │naţional de │ │Pediatrie │Pediatrie │ │tratament │ │Hematologie │Hematologie │ │pentru boli │ │Hematologie copii │Neurologie │ │rare │ │Neurologie │Nefrologie │ │ │ │Nefrologie │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │Boala Pompe │Pediatrie │Pediatrie │ │ │ │Genetică medicală │Genetică medicală │ │ │ │Medicină internă │Medicină internă │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │Tirozinemie │Pediatrie │Pediatrie │ │ │ │Medicină internă │Medicină internă │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │Mucopolizaharidoză tip II│Pediatrie │Pediatrie │ │ │ │Medicină internă │Medicină internă │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │Mucopolizaharidoză tip I │Pediatrie │Pediatrie │ │ │ │Medicină internă │Medicină internă │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │Afibrinogenemie │Pediatrie │Pediatrie │ │ │congenitală │Medicină internă │Medicină internă │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │Sindrom de │Imunologie clinică şi │Alergologie şi imunologie │ │ │imunodeficienţă │alergologie │clinică │ │ │primară │Imunologie clinică şi │Pediatrie │ │ │ │alergologie copii │Medicină internă │ │ │ │Pediatrie │ │ │ │ │Medicină internă │ │ └───────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 5</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ............... . ┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ................... │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────┴────────────┴───────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAŢII MEDIC ŞEF GENERAL CONTRACTUALE Anexa 13 G.2 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de tratament pentru boli rare - tratamentul medicamentos pentru boli neurologice degenerative/inflamator-imune, hipertensiune arterială pulmonară, polineuropatia familială amiloidă cu transtiretină, scleroza sistemică şi ulcerele digitale evolutive, purpura trombocitopenică imună cronică la adulţii splenectomizaţi şi nesplenectomizaţi, hiperfenilalaninemia la bolnavii diagnosticaţi cu fenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină (BH4), scleroză tuberoasă Judeţul ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Localitatea ...........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară .....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ...................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Manager*): Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- secţie/compartiment de specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti în│ │ │ │ │patologia care face obiectul de activitate al programului │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- farmacie cu circuit închis │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei/compartimentului de │ │ │ │ │specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti în patologia care face │ │ │ │ │obiectul de activitate al programului conform Normativelor de personal pentru asistenţa │ │ │ │ │medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... ) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │ │ │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1224/2010(precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de │ │ │ │ │farmacie ...) │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">Corespondenţa dintre secţiile/compartimentele de specialitate în care se acordă servicii medicale spitaliceşti şi medicii de specialitate prescriptori în patologia care face obiectul de activitate al programului *Font 8* ┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Denumirea │ Patologia care face │Secţia/compartimentul în cadrul│ Medici de specialitate │ │ programului │ obiectul de activitate │ cărora se acordă servicii │ prescriptori │ │ │ │ medicale spitaliceşti │ │ ├───────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │Programul │Boli neurologice │Neurologie │Neurologie │ │naţional de │degenerative/inflamator- │ │ │ │tratament │imune │ │ │ │pentru boli ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │rare │Scleroză sistemică şi │Reumatologie │Reumatologie │ │ │ulcere digitale evolutive│ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │Purpura trombocitopenică │Hematologie │Hematologie │ │ │imună cronică la adulţii │ │ │ │ │(ne)splenectomizaţi │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │Polineuropatia familială │Neurologie │Neurologie │ │ │amiloidă cu │Hematologie │Hematologie │ │ │transtiretină │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │Fenilcetonurie │Pediatrie │Pediatrie │ │ │Deficit de │Diabet zaharat, nutriţie şi │Diabet zaharat, nutriţie │ │ │tetrahidrobiopterină │boli metabolice copii │şi boli metabolice │ │ │ │Diabet zaharat, nutriţie şi │ │ │ │ │boli metabolice │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │Scleroză tuberoasă │Neurologie │Neurologie │ │ │ │Neurologie pediatrică │Neurologie pediatrică │ │ │ │Nefrologie │Nefrologie │ │ │ │Urologie │Urologie │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ │HTAP │Cardiologie │Cardiologie │ │ │ │Cardiologie copii │Pneumologie │ │ │ │Pneumologie │ │ └───────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 5</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ............... . ┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ................... │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────┴────────────┴───────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAŢII MEDIC ŞEF GENERAL CONTRACTUALE Anexa 13 G.3 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de tratament pentru boli rare tratamentul bolnavilor cu epidermoliză buloasă Localitatea ...........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară .....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ...............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax ...................................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Manager*): Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ..................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are în structura organizatorică aprobată: │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│- secţie clinică dermatologie │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│- sala pentru mici intervenţii chirurgicale dermatologice │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│- farmacie cu circuit închis │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│- ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor │ │ │ │ │Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările │ │ │ │ │ulterioare (precizaţi categoria ...) │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei clinice de dermatologie conform │ │ │ │ │Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al │ │ │ │ │asistenţilor medicali ...) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Încadrarea cu farmacişti şi asistenţi medicali de farmacie conform Normativelor de │ │ │ │ │personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin Ordinul ministrului │ │ │ │ │sănătăţii nr. 1224/2010 (precizaţi nr. farmaciştilor şi al asistenţilor medicali de │ │ │ │ │farmacie ...) │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 4</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind dotarea *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Dermatoscop │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Aparat foto digital (macro, cam. 7 Mpix) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Electrocauter │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 4.│Trusă mică chirurgie dermatologică │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│Posibilitate izolare pacient │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘ Declar pe propria răspundere, cunoscând dispoziţiile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaraţii, că datele completate în chestionar sunt conforme cu realitatea.</p>\n<p class=\"lf-p\">Semnătura Semnătura Semnătura MANAGER MEDIC COORDONATOR DIRECTOR MEDICAL</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 5</h3>\n<p class=\"lf-p\">CAS ............... . ┌────────────────────────┬────────────┬───────────────┐ │ Unitatea sanitară: │ AVIZAT │ NEAVIZAT │ ├────────────────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ................... │ .......... │ ............. │ │ │ │ │ └────────────────────────┴────────────┴───────────────┘ Semnătura Semnătura Semnătura PREŞEDINTE DIRECTOR DIRECTOR RELAŢII MEDIC ŞEF GENERAL CONTRACTUALE Anexa 13 G.4 CHESTIONAR DE EVALUARE Pentru includerea în Programul naţional de tratament pentru boli rare - pentru tratamentul bolnavilor cu osteogeneză imperfectă Localitatea .......................</p>\n<p class=\"lf-p\">Unitatea sanitară .....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă .................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ..........................</p>\n<p class=\"lf-p\">Fax .........................</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail .....................</p>\n<p class=\"lf-p\">Manager*): Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă .............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ...............</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Medic coordonator: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă .............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ...............</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Director medical: Nume ............. Prenume ..............</p>\n<p class=\"lf-p\">Adresă .............................</p>\n<p class=\"lf-p\">Telefon ......... fax ...............</p>\n<p class=\"lf-p\">E-mail ..................................</p>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... ────────── *) Răspunderea pentru completarea datelor îi revine managerului. ──────────</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 1</h3>\n<p class=\"lf-p\">Relaţie contractuală în sistemul de asigurări sociale de sănătate *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Unitate sanitară cu paturi aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de │ │ │ │ │sănătate pentru furnizarea de servicii medicale spitaliceşti │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 2</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura organizatorică *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ I │Unitate sanitară cu paturi care are structura organizatorică aprobată: │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│- secţie clinică de ortopedie pediatrică sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │- secţie clinică de ortopedie - traumatologie │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│- bloc operator │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│- secţie ATI categoria I sau II, organizată conform prevederilor Ordinului ministrului │ │ │ │ │ sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare (precizaţi │ │ │ │ │ categoria ...) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 5.│- farmacie cu circuit închis │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 6.│- structură de specialitate în prevenirea infecţiilor nosocomiale asociate asistenţei │ │ │ │ │ medicale conform prevederilor legale în vigoare │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ II│Linii de gardă 24/7 organizate la sediul unităţii sanitare, pentru specialităţile: │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │- ortopedie pediatrică sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │- ortopedie - traumatologie │ │ │ └───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┘</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Capitolul 3</h3>\n<p class=\"lf-p\">Criterii privind structura de personal *Font 8* ┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬────┐ │ │ │ DA │ NU │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 1.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei clinice de ortopedie pediatrică │ │ │ │ │conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească aprobate prin │ │ │ │ │Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei clinice de ortopedie - │ │ │ │ │traumatologie conform Normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească │ │ │ │ │aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1224/2010 │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ........) │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 2.│Medic de specialitate care face dovada participării la un modul de pregătire în │ │ │ │ │utilizarea tijelor telescopice şi a altor materiale de osteosinteză utilizabile în │ │ │ │ │fragilităţi osoase masive în perioada de creştere: │ │ │ │ │- ortopedie pediatrică sau │ │ │ │ │ ├────┼────┤ │ │- ortopedie - traumatologie │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ 3.│Încadrarea cu medici şi personal sanitar mediu a secţiei de ATI conform Regulamentului de│ │ │ │ │organizare şi funcţionare a secţiilor şi compartimentelor de anestezie şi terapie │ │ │ │ │intensivă din unităţile sanitare, cu completările ulterioare, aprobat prin Ordinul │ │ │ │ │ministrului sănătăţii nr. 1500/2009, cu modificările şi completările ulterioare │ │ │ │ │(precizaţi nr. medicilor de specialitate şi al asistenţilor medicali ... ) │ │ │</p></div>", "next": 239935}