● Tratamentul de substituţie în cazul intervenţiilor chirurgicale şi ortopedice în hemofilia congenitală cu inhibitori 1. Obiective: asigurarea hemostazei în cursul intervenţiilor chirurgicale şi ortopedice 2. Criterii de includere: pacienţii cu hemofilie şi anticorpi inhibitori anti-FVIII sau anti- FIX care necesită intervenţii chirurgicale sau ortopedice 3. Tratament Produse: ● Concentrat de complex protrombinic activat (APCC) ● Factor VII de coagulare activat recombinant (rFVIIa) Doze: ● Concentrat de complex protrombinic activat (APCC) Doza de încărcare pre-operator este de 100 UIkg corp. Având grijă să nu se depăşească doza maximă zilnică de 200 UI/kg corp/24 de ore, se pot administra 50 U/kg corp, 75 U/kg corp sau 100 U/kg corp, la intervale de 6 ore, 8 ore sau respectiv 12 ore timp de minim 2-3 zile post-operator. Ulterior se poate continua cu o doza totala de 100-150 UI/kg corp/24 de ore. Durata tratamentului post-operator pentru intervenţiile chirurgicale majore este de minim 14 zile.
\nMod de administrare: perfuzaţi încet, intravenos. Nu trebuie să se depăşească o rată de injecţie/perfuzie de 2U/kg corp şi minut. ● Factor VII de coagulare activat recombinant (rFVIIa) Imediat înainte de intervenţie trebuie administrată o doza iniţială de 90 мg/kg. Doza trebuie repetată după 2 ore şi apoi la intervale de 2 - 3 ore în primele 24 - 48 de ore, în funcţie de tipul intervenţiei efectuate şi de starea clinică a pacientului.
\nÎn intervenţiile chirurgicale majore, administrarea trebuie continuată la intervale de 2 - 4 ore timp de 6 - 7 zile. Ulterior, intervalul dintre doze poate fi crescut la 6 - 8 ore timp de încă 2 săptămâni de tratament. Pacienţii supuşi unor intervenţii chirurgicale majore pot fi trataţi timp de minim 14 zile.
\nMod de administrare: administrare intravenoasă în bolus, pe durata a 2 - 5 minute.
\nIncidenţa ● 0,2-1,5:1.000.000 de locuitori ● 80 - 90% dintre aceste cazuri prezintă hemoragii grave ● 8-22% din cazuri au evoluţie fatală ● 50% din cazuri asociază coexistenta altor afecţiuni sistemice (autoimune, oncologice, infecţii, secundar medicamentos, post-partum ● 50% din cazuri sunt idiopatice Tabloul clinic Manifestările clinice sunt foarte variate, severitate simptomatologiei neputând fi corelată cu rezultatele testelor de laborator. Gravitatea episodului hemoragic nu depinde de titrul anticorpilor inhibitori, nefiind direct proporţională cu acesta! In prezenta unei anamneze hemofilice negative, apar sângerări masive necontrolate, după intervenţiile chirurgicale sau în mod spontan, la nivelul ţesutului conjunctiv moale, al pielii şi al mucoaselor. Spre deosebire de hemofilia congenitală forma severă, hemartrozele sunt rare. Evoluţia este gravă, cu o rata a mortalităţii între 8-22%.
\nConform convenţiilor internaţionale: ● un titru mare de anticorpi (high-responder) se defineşte printr-o valoare peste 5 BU ● un titru mic de anticorpi (low-responderi) se defineşte pritr-o valoare sub 5 BU.
\nTRATAMENT Obiective: ● Oprirea sângerării: o Pacienţii cu titru mare (≥ 5 UB) şi a unor hemoragii moderate sau masive, se recomandă tratamentele asociate (by passing): ● rFVIIa: 90 мg/kgc/doza în bolus intravenos (pe durata a 2 - 5 minute), la intervale de 2-3 ore sau 270 мg/kgc priza unica pe 24 de ore, până la încetarea sângerării. După aceea, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv la 4, 6, 8 sau 12 ore pentru perioada de timp în care tratamentul este considerat necesar. ● concentrat de complex protrombinic activat (APCC): 50-100U/kgc/doza la 12 ore până la oprirea hemoragiei. Doza zilnică de APCC nu poate depăşi 200 U/kgc şi se efectuează pentru perioada de timp în care tratamentul este considerat necesar. Se perfuzează încet, intravenos, fără a se depăşi o rată de injecţie/perfuzie de 2U/kg corp/minut. o Pacienţii cu titru mic (< 5 UB), cu hemoragii uşoare sau dacă preparatul de tip by-pass nu este disponibil:
\nDacă în primele 24 ore tratamentul cu concentrate de FVIII / IX nu este eficient, se va trece la preparatul by pass: ● rFVIIa: 90 мg/kgc/doza în bolus intravenos (pe durata a 2 - 5 minute), la intervale de 2-3 ore sau 270 мg/kgc priza unica pe 24 de ore, până la încetarea sângerării. După aceea, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv la 4, 6, 8 sau 12 ore pentru perioada de timp în care tratamentul este considerat necesar. ● concentrat de complex protrombinic activat (APCC): 50-100U/kgc/doza la 12 ore până la oprirea hemoragiei. Doza zilnică de APCC nu poate depăşi 200 U/kgc şi se efectuează pentru perioada de timp în care tratamentul este considerat necesar. Se perfuzează încet, intravenos, fără a se depăşi o rată de injecţie/perfuzie de 2U/kg corp/minut.
\nPentru situaţiile grave, cu iminenta de deces, la care tratamentul mai sus menţionat eşuează, se recomandă eliminarea anticorpilor inhibitori prin proceduri de plasmafereza şi imunoadsorbtie, urmate de administrarea de concentrate de factor de coagulare. ● Eradicarea şi prevenirea sintezei autoanticorpilor inhibitori Tratamentul constă în administrarea unor medicamente imunosupresoare (de exemplu: corticosteroizii, azatioprina, ciclofosfamida), la care se asociază tratamentul specific, acolo unde este cazul, al altor afecţiuni sistemice asociate.
\nCele 2 tipuri de tratament, atât cel pentru oprirea sângerării, cât şi cel pentru eradicarea şi prevenirea sintezei autoanticorpilor inhibitori, trebuiesc iniţiate concomitent.
\nBOALA VON WILLEBRAND Definiţie Boala von Willebrand (BVW) este cea mai frecventă coagulopatie congenitală, care poate fi transmisa autosomal dominant sau recesiv, şi care este definita prin sinteza cantitativ redusă (tipul 1 şi 3 al bolii) sau calitativ anormală (tipul 2 de boala) a factorului von Willebrand. Datorita faptului ca gena care comanda producerea acestui factor în organism se situează pe braţul scurt al cromozomului 12, boala este manifesta atât la bărbaţi, cât şi la femei, cu o frecventa mai mare a simptomatologiei la sexul feminin. Factorul von Willebrand este una dintre cele mai mari glicoproteine din organism, fiind sintetizat în celulele endoteliale şi în megakariocite. Are un rol foarte important atât în hemostaza primara prin favorizarea aderării trombocitelor la peretele vascular lezat, cât şi în hemostaza secundara, prin transportul şi stabilizarea factorului VIII în torentul circulator sanguin. De aceea, în boala von Willebrand, deşi Factorul VIII este produs în cantitate normală, deficitul/absenţa factorului von Willebrand determină distrugerea rapidă a factorului VIII în circulaţia sanguina.
\nTransmiterea bolii poate fi: ● Autozomal dominanta (tipul 1; subtipurile 2A, 2B şi 2M) ● Autozomal recesiva (tipul 3, subtipul 2N şi o variantă rară a subtipului 2A (IIC)) Clasificarea BVW Clasificarea BVW (Sadler et al. 2006), conform Grupului de lucru pentru boala von Willebrand din cadrul Societăţii Internaţionale de Tromboză şi Hemofilie (ISTH), distinge trei tipuri principale ale BVW: tipurile 1 şi 3 includ defectele cantitative ale FVW, iar tipul 2 defectele calitative ale acestuia. ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Tipul bolii von Willebrand Caracteristică ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1 Lipsa parţială a FVW, defect cantitativ (60-80% din cazuri, autozomal dominant) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2 Defecte calitative ale FVW (15-30% din cazuri) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2A Adeziune trombocitară redusă dependentă de VWF, asociată cu absenţa selectivă a HMWM (multimerii mari ai factorului von Willebrand) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2B Afinitate crescută a FVW pentru receptorul GPIb al trombocitelor ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2M Adeziune trombocitară redusă dependentă de VWF care nu este asociată cu absenţa selectivă a HMWM (multimerii mari ai factorului von Willebrand) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2N Capacitate semnificativ redusă de legare a FVIII ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3 Lipsa totală a FVW (1-5% din cazuri, autozomal recesiv) ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Tipul plachetar Trombocitopatie «de tip plachetar», receptorul al BVW GPlb al trombocitelor leagă puternic HMWM-urile (multimerii mari ai factorului von Willebrand). ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Tabloul clinic al BVW Gravitatea episoadelor hemoragice variază de la forme uşoare până la forme severe cu risc vital, mai ales la pacienţii cu tipul 3 de boala. Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul mucoaselor (epistaxis, hemoragii gastro-intestinale, gingivale după extracţii dentare). Meno-metroragiile sunt des întâlnite la femei, care pot necesita asocierea pe termen lung a tratamentului substitutiv hemostatic, cu suplimente de fier şi contraceptive orale. Mai rar, pacienţii pot prezenta hematurie sau hemartroze.
\nDiagnosticul BVW Pentru diagnosticul bolii von Willebrand se efectuează o serie de teste succesive prin care se confirma diagnosticul (PT, APTT, antigenul factorului von Willebrand, factor VIII).
\nTRATAMENTUL SUBSTITUTIV ÎN BOALA VON WILLEBRAND 1. Obiective:
\nPentru tratamentul «on demand»:
\nNivelul F VIII / F VW variază diferit în timpul sarcinii şi în perioada post-partum, depinzând inclusive de tipul bolii von Willebrand, după cum urmează: ● Având în vedere faptul că în timpul sarcinii are loc o creştere a nivelului de F VIII / F VW, sângerările în această perioadă sunt extreme de rare pentru tipul 1 şi 2 al bolii. Totuşi, valorile trebuie monitorizate periodic, mai ales în ultimele 10 zile înainte de naştere. Daca nivelul de FVIII > 50% riscul de sângerare post-partum este minim, iar daca este < 20% există o probabilitate mare de sângerare. ● Pentru pacientele cu forma severă de boala von Willebrand (tipul 3) nu există modificări semnificative ale nivelului de F VIII / F VW în timpul sarcinii. ● Pentru subtipul 2B al bolii, trombocitopenia se poate agrava în timpul sarcinii. ● În primele 3-10 zile ale perioadei postpartum nivelul de FVW scade foarte rapid, cu risc major de sângerare, de aceea lăuzele cu boala von Willebrand necesita monitorizare intraspitalicească timp de 7-10 zile post-partum. Ca urmare, este foarte importanta menţinerea unor nivele plasmatice de FVIII / FvW de > 50 % atât antepartum, cât şi post-partum cel puţin 7-10 zile.
\nMedicii prescriptori sunt: medicii cu specialitatea, hematologie pediatrie sau medicina interna, cu atestare din partea unui serviciu de hematologie, pentru cazurile în care nu exista medic pediatru sau hematolog.
\nPrescrierea medicamentelor de substitutie specifice acestor afecţiuni se face în unităţile sanitare nominalizate pentru derularea PN de hemofilie, cu îndeplinirea criteriilor minimale şi anume, în condiţii de:
\nÎn cazul pacienţilor care nu beneficiază de profilaxie continuă/intermitentă, care pot prezenta eventuale episoade hemoragice uşoare sau moderate, se poate elibera medicaţia substitutivă corespunzătoare pentru 2-3 zile la domiciliu, cu obligativitatea revenirii la medicul curant pentru reevaluare, cu posibilitatea prelungirii tratamentului la nevoie.
\nTratamentul profilactic (de lungă sau scurtă durată) se poate elibera la domiciliu pentru o perioada de maxim 3 luni, numai în cazurile în care exista o colaborare intre medicul de familie al pacientului şi medicul specialist curant (pediatru / hematolog / medic de medicină interna atestat). În această situaţie, medicul curant are obligativitatea monitorizării clinice la domiciliu a pacientului lunar sau ori de câte ori este nevoie şi comunicarea către medicul specialist a situaţiei pacientului lunar sau ori de câte ori este nevoie. Condiţia este dovedirea tratamentului (prin returnarea flacoanelor folosite, respectiv prin aplicarea în Caietul de Monitorizare al Bolnavului hemofilic al etichetei de identificare a preparatului utilizat, sau altele).
\nIII. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.) Femei cu menoragie idiopatică: femei care prezintă sângerări menstruale funcţionale care depăşesc 80 de ml cantitativ şi 7 zile ca durată.
\nIV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20 mcg/24h necesită o singură administrare la 5 ani. Acesta eliberează în mod constant din rezervorul de pe braţul vertical al sistemului intrauterin 20 micrograme de levonorgestrelum, care asigură timp de cinci ani efectul terapeutic antimenoragie.
\nV. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate) Menoragia se poate monitoriza prin numărul de tampoane utilizate (un tampon normal reţine 5 ml sânge) şi prin nivelurile hemoglobinei serice la intervale de 3 - 4 luni.
\nVI. Criterii de excludere din tratament:
\nReacţiile adverse sunt mai dese în timpul primei luni de la inserare şi se răresc cu timpul. Reacţiile adverse cel mai frecvent raportate sunt tulburările menstruale. Următoarele reacţii adverse raportate în ordinea frecvenţei au fost: cefalee (rar migrenă), dureri în etajul abdominal inferior, dureri de spate, afectări cutanate (de exemplu, acnee, rash şi prurit), secreţii vaginale, dureri ale sânilor, vaginite, depresii sau alte modificări ale dispoziţiei, greaţă şi edeme. Ocazional s-au raportat alte reacţii adverse: creştere în greutate, alopecie sau seboree, hirsutism, meteorism. Reacţii adverse similare au fost raportate când sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20 mcg/24h a fost folosit pentru terapia de substituţie hormonală în combinaţie cu preparate estrogenice.
\nCele mai frecvente reacţii adverse la sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20 mcg/24h constau în modificări ale sângerării menstruale cum sunt: mici sângerări, scurtarea sau prelungirea perioadei menstruale, sângerări neregulate, oligomenoree, amenoree, hemoragii abundente, dureri de spate şi dismenoree.
\nMedia zilelor cu sângerări mici scade gradat de la 9 la 4 zile în timpul primelor 6 luni de folosire. Procentajul femeilor care prezintă sângerare prelungită (> 8 zile) scade de la 20% la 3% în timpul primelor 3 luni de utilizare. În studiile clinice, în timpul primului an de utilizare, 17% dintre femei au prezentat amenoree cu durată de cel puţin 3 luni.
\nCând este folosit în combinaţie cu terapia de substituţie hormonală cu preparate estrogenice, pacientele aflate în perioada de instalare a menopauzei prezintă sângerări mici sau neregulate în primele luni de tratament. Sângerările scad în intensitate devenind minime în timpul primului an şi 30 - 60% din paciente nu prezintă deloc sângerări.
\nÎn cazul eşecului tratamentului contraceptiv, se poate instala o sarcină ectopică. Afecţiuni inflamatorii pelvine, care pot fi grave, pot să apară la pacientele care utilizează sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20mcg/24h, dar incidenţa acestora este mică. Dispozitivul sau părţi din el pot perfora peretele uterin. Se pot dezvolta foliculi măriţi (chisturi ovariene funcţionale), care pot fi diagnosticaţi la aproximativ 12% din femeile care folosesc sistemul intrauterin cu levonorgestrelum 20mcg/24h.
\nSe poate repeta inserţia imediat după extragerea celui anterior.
\nVIII. Prescriptori Medicul specialist de obstetrică - ginecologie, cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor de Asigurări de Sănătate.\"
\nObiectivele terapiei: controlul inflamaţiei, reducerea distrugerilor articulare, prevenirea handicapului funcţional şi ameliorarea calităţii vieţii.
\nI. Criterii de includere a pacienţilor cu artrită idiopatică juvenilă în tratamentul cu blocanţi de TNF alfa (****Etanerceptum, ****Adalimumabum), ****Abataceptum, ****Tocilizumabum:
\nA. Îndeplinirea cumulativă a următoarelor criterii pentru AIJ formele sistemice şi poliarticulare:
\n1.1. pacienţi cu vârstă între 2 - 18 ani pentru etanerceptum, adalimumabum şi tocilizumabum, pacienţi cu vârstă între 6 - 18 ani pentru abataceptum;
\n2.1. cel puţin 5 articulaţii tumefiate şi/sau;
\n2.2. cel puţin 3 articulaţii cu mobilitatea diminuată şi durere la mişcare, sensibilitate la presiune sau ambele;
\n2.3. prezenţa manifestărilor de mai sus în ciuda tratamentului cu: metotrexat în doză de 0,6 mg/kg/săptămână sau 10 - 15 mg/mp/săptămână fără a depăşi doza de 20 mg/săptămână (doza adultului) timp de 3 luni sau au prezentat reacţii adverse inacceptabile la acesta sau sulfasalazină în doză de 50 mg/kg/zi timp de 3 luni sau au prezentat reacţii adverse inacceptabile la aceasta; sau 2.4. boala nu a putut fi controlată decât prin corticoterapie generală cu doze de felul celor care expun copilul la reacţii adverse inacceptabile (peste 0,25 mg/kg/24 ore echivalent prednisonum);
\n1.1. sensibilitate a articulaţiilor sacroiliace şi/sau dureri lombare de tip inflamator 1.2. HLA B 27 pozitiv 1.3. artrită la băiat mai mare de 6 ani 1.4. uveită anterioară acută 1.5. rude de gradul I cu Spondilită anchilozantă, ERA, Boala inflamatorie intestinală, Sindrom Reiter, Uveită anterioră acută 2. excludere diagnostic de Artrită psoriazică, AIJ sistemică 3. FR negativ 4. sacroiliită evidenţiată IRM, după caz Screeningul necesar înainte de orice iniţiere a terapiei biologice 1. Tuberculoza Înaintea iniţierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu AIJ de a dezvolta o reactivare a unei tuberculoze latente, în condiţiile riscului epidemiologic mare al acestei populaţii. Evaluarea riscului de tuberculoză va cuprinde: anamneză, examen clinic, radiografie pulmonară şi teste de tip IGRA (interferon-gamma release assays): QuantiFERON TB Gold sau testul cutanat la tuberculină (TCT). Pentru pacienţii testaţi pozitiv la QuantiFERON sau la testul cutanat la tuberculină (TCT) >/= 5 mm se indică consult pneumologic în vederea chimioprofilaxiei (efectuată sub supravegherea medicului pneumolog; terapia biologică se poate iniţia după minimum o lună de tratament profilactic, numai cu avizul expres al medicului pneumolog. Se recomandă repetarea periodică a screeningului pentru reactivarea tuberculozei (inclusiv testul QuantiFERON sau testul cutanat la tuberculină), de obicei la 12 luni (la reevaluare se va folosi acelaşi test care a fost folosit iniţial).
\nPentru detalii legate de definirea pacienţilor cu risc crescut şi a conduitei de urmat, precum şi a situaţiilor particulare întâlnite în practică, medicul curant va utiliza recomandările în extenso din Ghidul de tratament al poliartritei reumatoide elaborat de Societatea Română de Reumatologie.
\nDecizia de iniţiere a terapiei biologice la cei cu markeri virali pozitivi impune avizul explicit al medicului specialist în boli infecţioase sau gastroenterologie, care va efectua o evaluare completă (hepatică şi virusologică) a pacientului şi va recomanda măsurile profilactice care se impun, stabilind momentul când terapia biologică a artritei idiopatice juvenile poate fi iniţiată, precum şi schema de monitorizare a siguranţei hepatice.
\nPentru detalii legate de managementul infecţiei cu VHB şi VHC la pacienţii cu terapii biologice medicul curant va utiliza recomandările în extenso din Ghidul de tratament al poliartritei reumatoide elaborat de Societatea Română de Reumatologie.
\nII. Schema terapeutică cu agenţi biologici Alegerea terapiei biologice se va face ţinând seama de forma de boală, particularităţile pacientului şi criteriile de excludere şi contraindicaţiile fiecărui produs în parte.
\nAdalimumabum este de asemenea indicat în tratamentul artritei asociate entezitei la pacienţii cu vârsta de 6 ani şi peste, care nu au avut un răspuns adecvat la tratamentul convenţional sau care au intoleranţă la acest tratament. Doza de adalimumabum recomandată este de 24 mg/mp suprafaţă corporală până la o doză de maximum 40 mg administrat o dată la două săptămâni prin injecţie subcutanată.
\nAdalimumabum poate fi administrat în monoterapie în caz de intoleranţă la metotrexat, atunci când tratamentul continuu cu metotrexat este inadecvat sau în formele de artrită asociată cu entezită cu prezenţa sacroiliitei evidenţiată IRM.
\nDoze şi mod de administrare:
\nDoza recomandată este de 0,4 mg/kg (până la un maximum de 25 mg per doză), administrată de două ori pe săptămână sub formă de injecţie subcutanată, cu un interval de 3 - 4 zile între doze, sau 0,8 mg/kg (până la un maximum de 50 mg pe doză) administrată o dată pe săptămână. Întreruperea tratamentului trebuie luată în considerare la pacienţii care nu prezintă niciun răspuns după 4 luni.
\nEtanerceptum se poate administra în regim de monoterapie în caz de intoleranţă la metotrexat, atunci când tratamentul continuu cu metotrexat este ineficient sau în formele de artrită asociată cu entezită cu prezenţa sacroiliitei evidenţiată IRM.
\nAbataceptum se poate administra în regim de monoterapie în caz de intoleranţă la metotrexat sau atunci când tratamentul continuu cu metotrexat este ineficient.
\nTocilizumabum poate fi administrat şi în monoterapie atunci când tratamentul cu metotrexat a dus la efecte secundare majore.
\nPentru pacienţii cu artrită idiopatică juvenilă forma sistemică cu greutate mai mare sau egală cu 30 kg, doza de tocilizumabum este de 8 mg/kgc administrat în pev o dată la 2 săptămâni, iar pentru pacienţii cu greutate mai mică de 30 kg, doza este 12 mg/kgc administrat în pev o dată la 2 săptămâni. Doza se calculează la fiecare administrare şi se ajustează în funcţie de greutatea corporală.
\nPentru pacienţii cu artrită idiopatică juvenilă forma poliarticulară cu greutate mai mare sau egală cu 30 kg, doza de tocilizumabum este de 8 mg/kgc administrat în pev o dată la 4 săptămâni, iar pentru pacienţii cu greutate mai mică de 30 kg, doza este 10 mg/kgc administrat în pev o dată la 4 săptămâni. Doza se calculează la fiecare administrare şi se ajustează în funcţie de greutatea corporală.
\nIII. Evaluarea răspunsului la tratamentul cu agenţi biologici La pacienţii nonresponderi la unul dintre agenţii biologici sau care au dezvoltat o reacţie adversă care să impună oprirea tratamentului, în baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune schimbarea tratamentului cu un alt agent biologic cu precizarea ca nu este permisă folosirea unui biosimilar după produsul original al acestuia care nu a fost eficient sau a produs o reacţie adversă (inversul afirmaţiei fiind şi el corect).
\nPe baza evoluţiei scorurilor din sistemul ACR: număr total de articulaţii afectate, scara vizuală analogă/pacient (SVAp), scara vizuală analogă/medic (SVAm), VSH şi CRP cantitativ.
\nIV. Criterii de excludere din tratamentul cu agenţi biologici a pacienţilor:
\nV. Precauţii Nu se vor administra concomitent două medicamente biologice.
\nNu se vor administra vaccinuri vii atenuate în timpul tratamentului sau în primele 3 luni de la întreruperea sa.
\nÎnaintea iniţierii tratamentului biologic, se recomandă ca bolnavii să fie complet vaccinaţi, în acord cu schemele de vaccinare din programele naţionale, plus vaccinările antipneumococice, antivaricelă, antihepatita A.
\nNOTĂ:
\nÎnaintea iniţierii tratamentului biologic, părintele sau tutorele legal al pacientul pediatric va face dovada, cu un document eliberat de medicul de familie, a vaccinării complete conform schemei de vaccinări obligatorii, precum şi dovada vaccinărilor antipneumococică, antivaricelă şi antihepatită A sau dovada că pacientul pediatric a prezentat aceste boli. În situaţia în care schema de vaccinare obligatorie este incompletă şi/sau nu se poate face dovada vaccinărilor antipneumococică, antivaricelă şi antihepatită A, medicul curant are obligaţia de a aduce la cunoştinţa părintelui sau tutorelui legal al pacientul pediatric riscurile legate de schema incompletă de vaccinare şi să îşi asume în scris aceste riscuri.
\nDeclaraţia de consimţământ privind tratamentul aplicat va fi reînnoită doar dacă se modifică schema terapeutică, agentul biologic sau medicul curant. În restul situaţiilor declaraţia de consimţământ se trimite o singură dată.
\nVI. Prescriptori Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific în conformitate cu Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, completează personal în dosarul pacientului care conţine date despre: diagnosticul cert de artrită idiopatică juvenilă după criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evoluţie, scheme terapeutice anterioare - preparate, doze, evoluţie sub tratament, data iniţierii şi data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu agenţi biologici (justificare); starea clinică (număr de articulaţii dureroase/tumefiate, redoare matinală, deficite funcţionale) şi nivelul reactanţilor de fază acută a inflamaţiei (VSH, CRP cantitativ), avizul medicului pneumolog în cazul în care determinarea QuantiFERON TB sau a TCT este pozitivă. Scala analogă vizuală (VAS) pentru evaluarea globală a activităţii bolii de către pacient este completată direct de pacient pe fişă, aceasta fiind semnată şi datată de către părinte sau tutorele legal.
\nDosarul completat şi semnat de către medicul curant se depune la casa de asigurări de sănătate care decontează tratamentul pacientului.
\nPentru iniţierea terapiei biologice se impune certificarea de către un medic în specialitatea pediatrie, cu atestat de studii complementare în reumatologie pediatrică dintr-un centru universitar (Bucureşti, Oradea, Iaşi, Cluj, Târgu Mureş, Constanţa, Timişoara) a diagnosticului, a gradului de activitate al bolii şi a necesităţii instituirii tratamentului biologic.
\nÎncepând cu data intrării în vigoare a prezentului protocol, cu excepţia situaţiilor de administrare a tratamentului biologic aprobat de Comisia de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate în monoterapie (monoterapia biologică justificată cu documente medicale), pentru menţinerea şi monitorizarea eficienţei terapiei biologice, medicul curant care emite prescripţia cu tratamentul biologic aprobat va emite pacientului şi o prescripţie distinctă cu Dmards. Semestrial, Comisia de experţi de la nivelul CNAS va analiza Dmards ca prescriere în PIAS. Comisia de experţi de la nivelul CNAS nu va aproba continuarea terapiei biologice în situaţia în care constată în PIAS lipsa nejustificată a prescrierii Dmards de către medicul curant în asociere cu terapia biologică. În situaţia în care, pacientul şi-a achiziţionat din surse proprii tratamentul cu Dmards asociat terapiei biologice, la reevaluarea periodică în vederea aprobării terapiei biologice, pacientul va prezenta medicului sau curant o dovadă auditabilă, dovadă ce va justifica lipsa prescrierii Dmards în PIAS.\"
\nEntecavir 1 mg/zi sau Tenofovir 300 mg/zi, timp indefinit până la transplant hepatic Dozele analogilor necleos(t)idici necesită a fi modificate la un clearance al creatininei < 50 ml/min Parametrii clinici şi de laborator necesită a fi monitorizaţi strict (lunar) la pacienţii cu scor MELD > 20, reevaluarea ADN VHB la 3 luni 11.1. Prevenţia reinfecţiei VHB post-transplant hepatic Posttransplant, prevenţia reinfecţiei se realizează de asemenea cu analogilor necleos(t)idici potenţi cu rare reduse de rezistenţă, pe toată perioada vieţii post-transplant, în asociere cu Ig anti VHB (HBIG) Tratamentul indicat:
\nEntecavir 0,5 mg/zi sau Tenofovir 300 mg/zi (de preferat tenofovir dacă pacientul este tratat anterior cu lamivudină), indefinit post-transplant Funcţia renală necesită a fi strict monitorizată post-transplant în contextul asocierii cu inhibitorii de calcineurină Nu este necesară evaluarea stadiului fibrozei/inflamaţiei hepatice De asemenea, în cazul pacienţilor trataţi cu Lamivudină post-transplant, se va administra entecavir sau tenofovir post-transplant hepatic În cazul reinfecţiei VHB post-transplant (pozitivarea Ag HBs după o prealabilă negativare post-transplant hepatic) se va administra entecavir sau tenofovir indiferent de nivelul viremiei VHB, indefinit.
\nÎn cazul în care pacientul primeşte o grefă Ag HBs pozitiv, se va administra de asemenea post-transplant entecavir sau tenofovir indiferent de nivelul viremiei VHB, indefinit.
\nÎn cazul în care pacientul primeşte o grefă de la donor cu Ac anti HBc pozitivi, Ag HBs negativ, se va administra lamivudina dacă primitorul este Ac antiHBc negativ/Ac antiHBs pozitiv sau Ac antiHBc negativ/Ac anti HBs negativ.
\n11.2. Pacienţi Ag HBs pozitivi cu transplant de alte organe solide (rinichi/inimă/pancreas) 11.2.1. Primitor Ag HBs pozitiv ± ADN VHB pozitiv, donor Ag HBs pozitiv ± ADN VHB pozitiv Tratament pre-transplant - în funcţie de viremie/clinică Tratament post-transplant - obligatoriu indefinit cu Entecavir 0,5 mg/zi sau Tenofovir 300 mg/zi (de preferat tenofovir dacă pacientul este tratat anterior cu lamivudină) 11.2.2. Primitor Ag HBs negativ/Ac antiHBc pozitiv/ADN VHB negativ, donor Ag HBs pozitiv ± ADN VHB pozitiv Tratament pre-transplant - nu este necesar Tratament post-transplant - obligatoriu indefinit cu Entecavir 0,5 mg/zi sau Tenofovir 300 mg/zi.\"
\nIncidenţa este de 2 - 4 ori mai mare la femei decât la bărbaţi, estimându-se că una din două femei care vor atinge vârsta de 50 de ani va suferi o fractură osteoporotică pe perioada de viaţă rămasă. În ultimii ani s-a realizat că osteoporoza la bărbaţi nu este atât de rară precum se credea. Astfel, o treime din fracturile de şold apar la bărbaţi, iar la vârsta de 60 de ani riscul de fracturi la bărbaţi se apropie de cel al femeilor. Datorită impactului medical şi socio-economic al osteoporozei, această boală reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, care se va agrava în viitor, ca urmare a creşterii rapide a populaţiei vârstnice, făcând din tratamentul preventiv şi curativ o preocupare majoră.
\nImportanţa clinică a osteoporozei este dată de apariţia fracturilor de antebraţ, de corp vertebral şi de şold. Cea mai gravă este fractura de şold, ca urmare a morbidităţii sale crescute, a mortalităţii care i se asociază şi a costului ridicat al serviciilor de sănătate. Fracturile vertebrelor, antebraţului şi ale părţii superioare a humerusului stau de asemenea la baza unei morbidităţi considerabile şi, fiind întâlnite mai des decât fracturile de şold, au consecinţe dificile şi de durată asupra calităţii vieţii. Celelalte fracturi sunt la fel de frecvente în cazul osteoporozei, dar sunt mai puţin importante.
\nPrin urmare, obiectivul real al tratamentului osteoporozei constă în creşterea calităţii osului pentru a reduce incidenţa fracturilor osteoporotice, ameliorând calitatea vieţii şi reducând costurile (directe şi indirecte) necesare îngrijirii fracturilor osteoporotice (în special a celor de şold). Diagnosticul bolii se bazează pe aprecierea cantitativă a densităţii minerale osoase (DMO), determinant major al rezistenţei osoase, dar semnificaţia clinică este dată de apariţia fracturilor.
\nCriteriile OMS pentru osteoporoză prin determinarea DMO prin absorbţiometrie duală cu raze X (DEXA):
\nEvaluarea trebuie făcută la următoarele categorii de pacienţi:
\nManagementul osteoporozei include:
\nMai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonaţii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat), ranelatul de stronţiu, agenţi derivaţi din parathormon (teriparatide, PTH 1-84), calcitonina, tibolonul.
\nI. CRITERII DE INCLUDERE ÎN PROGRAMUL «TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU OSTEOPOROZĂ»
\nCRITERII DE INCLUDERE ÎN PROGRAM ┌──────────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────┐ │Medicament │DEXA Scor T sub │Fracturi de fragilitate*)│ ├──────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────┤ │Acidum Alendronicum │- 2,7 DS │ │ ├──────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────┤ │Alendronat + vitamina D3 │- 2,7 DS │ │ ├──────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────┤ │Acidum Zolendronicum │- 2,7 DS │ │ ├──────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────┤ │Acidum Risedronicum │- 2,7 DS │ │ ├──────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────┤ │Raloxifen │- 2,5 DS │ │ ├──────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────┤ │Alfacalcidol │- 2,5 DS │ │ ├──────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────┤ │Calcitriol │- 2,5 DS │ │ ├──────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────┤ │Estradiol │Histerectomie totală │ │ ├──────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────┤ │Estradiol + Dienogest │Insuficienţă ovariană│ │ │ │precoce + 3-5 ani │ │ │ │postmenopauză │ │ ├──────────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────────┤ │Tibolon │- 2,5 DS │ │ └──────────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────┘ 2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului antiosteoporotic:
\nII. Criterii de prioritizare pentru programul «TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU OSTEOPOROZĂ»
\nIII. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU AGENŢI TERAPEUTICI ANTIOSTEOPOROTICI Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonaţii (alendronat, risedronat, zoledronat), tibolonul. Schema de administrare este specifică fiecărui produs în parte conform recomandărilor medicale.
\nIV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU AGENŢI ANTIOSTEOPOROTICI:
\nReevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu agenţi terapeutici antiosteoporotici vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog.
\nPerioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
\nDiagnosticul şi urmărirea evoluţiei pacienţilor cu osteoporoză se face numai prin tomodensitometrie osoasă (echodensitometria osoasă nu constituie un argument de introducere în program, fiind doar o investigaţie de screning cu rezultate relative).
\nAparatele DEXA necesită a fi calibrate periodic şi folosite doar de cei care au certificate de competenţă şi aviz de CNCAM. De asemenea, sunt cazuri în care un diagnostic corect necesită completarea investigaţiilor prin determinarea markerilor osoşi: 25-OH vitamina D, osteocalcina, fosfataza alcalină, beta-crosslaps etc.
\nDiagnosticul şi eficienţa terapiei se controlează prin DXA făcută anual.
\nV. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU AGENŢI TERAPEUTICI ANTIOSTEOPOROTICI:
\nÎn condiţiile unei eficacităţi terapeutice minimale (scor T staţionar) sau ineficienţă terapeutică (scor T mai mic comparativ cu cel iniţial) se va schimba produsul, condiţie valabilă pentru oricare din preparatele medicamentoase antiosteoporotice.\"
\nVI. Prescriptori:
\nMedicii psihiatri, neurologi, geriatri iniţiază tratamentul, care poate fi continuat şi de către medicul de familie în dozele şi pe durată recomandată în scrisoarea medicală.\"
\nVII. Prescriptori:
\nMedicii psihiatri, neurologi, geriatri iniţiază tratamentul, care poate fi continuat şi de către medicul de familie în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală.\"
\nVII. Prescriptori:
\nMedicii psihiatri, neurologi, geriatri iniţiază tratamentul, care poate fi continuat şi de către medicul de familie în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală.\"
\nVII. Prescriptori:
\nMedicii psihiatri, neurologi, geriatri iniţiază tratamentul, care poate fi continuat şi de către medicul de familie în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală.\"
\nII. Doze şi mod de administrare Medicamentul se aplică o dată pe zi. Plasturele trebuie aplicat aproximativ la aceeaşi oră în fiecare zi. Plasturele rămâne fixat pe piele timp de 24 de ore şi va fi înlocuit ulterior cu un nou plasture, care trebuie aplicat într-un loc diferit.
\nÎn cazul în care pacientul uită să aplice plasturele la ora obişnuită sau dacă acesta se dezlipeşte, se va aplica un alt plasture pentru restul zilei respective.
\nDozaj Recomandările privitoare la dozaj se referă la doza nominală. Dozajul la pacienţii cu boală Parkinson în stadiu incipient:
\nSe va începe cu o doză zilnică unică de 2 mg/24 ore, care apoi se va creşte în trepte săptămânale de câte 2 mg/24 ore, până la atingerea dozei eficace, fără a se depăşi însă doza maximă de 8 mg/24 ore.
\nLa unii pacienţi poate fi eficace o doză de 4 mg/24 ore. La majoritatea pacienţilor, doza eficace este atinsă după 3 sau 4 săptămâni de tratament şi este de 6 mg/24 ore, respectiv 8 mg/24 ore.
\nDoza maximă este de 8 mg/24 ore.
\nDozajul la pacienţii cu boală Parkinson în stadiu avansat, care prezintă fluctuaţii:
\nSe va începe cu o doză zilnică unică de 4 mg/24 ore, care apoi se va creşte în trepte săptămânale de câte 2 mg/24 ore, până la atingerea dozei eficace, fără a se depăşi însă doza maximă de 16 mg/24 ore.
\nLa unii pacienţi poate fi eficace o doză de 4 mg/24 ore sau de 6 mg/24 ore. La majoritatea pacienţilor, doza eficace este atinsă după 3 până la 7 săptămâni de tratament şi este de 8 mg/24 ore, până la o doză maximă de 16 mg/24 ore.
\nPentru dozele mai mari de 8 mg/24 ore, se pot utiliza mai mulţi plasturi pentru obţinerea dozei finale, de exemplu doza de 10 mg/24 ore poate fi obţinută prin asocierea unui plasture de 6 mg/24 h cu unul de 4 mg/24 h.
\nIII. Prescriptori Iniţierea tratamentului se va face de către medicii neurologi iar continuarea se poate face şi de către medicul de familie în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală.\"
\nSaxagliptina este indicată la pacienţii adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste, diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 2 în vederea ameliorării controlului glicemic.
\nII. Doze şi mod de administrare Doza recomandată de Saxagliptina este de 5 mg administrată o dată pe zi. Comprimatele de Saxagliptina nu trebuie divizate. În cazul administrării Saxagliptina în asociere cu o sulfoniluree, poate fi necesară reducerea dozelor de sulfonilureice, în scopul reducerii riscului de hipoglicemie.
\nIII. Monitorizarea tratamentului
\nIV. Contraindicaţii
\nV. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Generale:
\nSaxagliptina nu trebuie utilizată la pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.
\nPancreatită.
\nInsuficienţă renală. Este recomandată ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală moderată sau severă. Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală severă şi nu este recomandată utilizarea la pacienţii cu boală renală în stadiul terminal.
\nInsuficienţă hepatică. Saxagliptinul trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată şi nu este recomandată la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă.
\nVI. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.
\nVII. Prescriptori. Iniţierea se face de către medicii diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi conform prevederilor legale în vigoare, în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de asigurări de sănătate\"
\nII. Doze şi mod de administrare Doza recomandată de dapagliflozin este de 10 mg administrată o dată pe zi, ca tratament adjuvant asociat terapiei hipoglicemiante menţionate anterior. Atunci când dapagliflozin este utilizat în asociere cu insulină sau un secretagog al insulinei, cum este o sulfoniluree, se poate lua în considerare utilizarea unei doze mai mici de insulină sau de secretagog al insulinei pentru a reduce riscul hipoglicemiei.
\nIII. Monitorizarea tratamentului
\nIV. Contraindicaţii Dapagliflozin este contraindicată la pacienţii cu hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi.
\nV. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Generale. Dapagliflozin nu trebuie utilizat la pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.
\nInsuficienţă renală: Utilizarea Dapagliflozin nu este recomandată la pacienţii cu insuficienţă renală moderată până la severă. Se recomandă monitorizarea funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului cu dapagliflozin şi apoi cel puţin o dată pe an înainte de iniţierea tratamentului concomitent cu medicamente care pot reduce funcţia renală şi apoi periodic, în cazul unei funcţii renale apropiată de stadiul moderat al insuficienţei renale, de cel puţin 2-4 ori pe an. Dacă funcţia renală scade sub Clereance la Ceatinina < 60 ml/min sau RFG< 60 ml/min/1,73 mp, tratamentul cu dapagliflozin trebuie întrerupt.
\nInsuficienţa hepatică: Experienţa obţinută din studiile clinice efectuate la pacienţii cu insuficienţă hepatică este limitată.
\nVI. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.
\nVII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi conform prevederilor legale în vigoare, în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de asigurări de sănătate\"
\nCombinaţia (sitagliptina+metformin) este indicată la pacienţii adulţi, diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 2 ca adjuvant la dietă şi exerciţiul fizic, în vederea ameliorării controlului glicemic: la pacienţi controlaţi inadecvat cu doza maximă tolerată de metformin în monoterapie sau la cei care au fost deja trataţi cu asocierea dintre sitagliptin şi metformin.
\nLa pacienţii controlaţi inadecvat cu doza maximă tolerată de metformin şi o sulfoniluree - terapie triplă La pacienţii controlaţi inadecvat cu doza maximă tolerată de metformin şi un agonist PPARy - terapie triplă La pacienţii la care doza stabilă de insulină şi metformin în monoterapie nu realizează un control glicemic adecvat - terapie triplă II. Doze şi mod de administrare Doza tratamentului antihiperglicemic cu Combinaţia (sitagliptină+metformin) trebuie individualizată în funcţie de regimul actual al pacientului, eficacitate şi tolerabilitate, fără a se depăşi doza zilnică maximă recomandată de 100 mg sitagliptin.
\nIII. Monitorizarea tratamentului:
\nIV. Contraindicaţii Combinaţia (sitagliptina+metformin) este contraindicat la pacienţi cu hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi, cetoacidoză diabetică, precomă diabetică, insuficienţă renală moderată şi severă, condiţii acute cu potenţial de alterare a funcţiei renale, boală acută sau cronică, care ar putea determina hipoxie tisulară, insuficienţă hepatică,intoxicaţie alcoolică acută, alcoolism, alăptare.
\nV. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Generale. Combinaţia (sitagliptină+metformin) nu trebuie utilizată la pacienţi cu diabet zaharat de tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.
\nPancreatită. După punerea pe piaţă au fost raportate spontan reacţii adverse de pancreatită acută. Pacienţii trebuie informaţi despre simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominală severă, persistentă.
\nInsuficienţă renală. Metforminul şi sitagliptinul sunt cunoscute a fi excretate prin rinichi în mod substanţial. Acidoza lactică asociată cu metformin se intensifică cu gradul de afectare al funcţiei renale, de aceea, concentraţiile serice de creatinină trebuie determinate cu regularitate: cel puţin o dată pe an la pacienţii cu funcţie renală normală, cel puţin de două până la patru ori pe an la pacienţii cu valori ale creatininei serice la sau peste limita superioară a valorilor normale şi la pacienţii vârstnici.
\nVI. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.
\nVII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi conform prevederilor legale în vigoare, în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de asigurări de sănătate.\"
\nCombinaţia (saxagliptina+metformin) este indicată la pacienţii adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste, diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 2 în vederea ameliorării controlului glicemic la cei inadecvat controlaţi cu doza maximă tolerată de metformin în monoterapie sau la cei care sunt deja trataţi cu combinaţia de saxagliptin şi metformin sub formă de comprimate separate.
\nII. Doze şi mod de administrare Doza din combinaţia (saxagliptină+metformin) trebuie să asigure doza de saxagliptină 2,5 mg de două ori pe zi (o doză zilnică totală de 5 mg).
\nIII. Monitorizarea tratamentului
\nIV. Contraindicaţii Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi, antecedente de reacţie de hipersensibilitate gravă,inclusiv reacţie anafilactică, şoc anafilactic şi angioedem la administrarea oricărui inhibitor de DDP-4, cetoacidoză diabetică,pre-comă diabetică, insuficienţă renală moderată şi severă (clearance la creatinină< 60 ml/min), condiţii medicale acute cu potenţial de afectare a funcţiei renale (deshidratare, infecţie severă, şoc), suferinţă acută sau cronică ce poate determina hipoxie tisulară,insuficienţă hepatică, intoxicaţie acută cu alcool etilic, alcoolism, alăptare.
\nV. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Generale: Combinaţia (saxagliptină+metformin) nu trebuie utilizat la pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.
\nPancreatită: După punerea pe piaţă a saxagliptinului s-au raportat spontan cazuri de reacţii adverse de tipul pancreatitei acute. Pacienţii trebuie informaţi cu privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominală persistentă, severă.
\nInsuficienţă renală: Deoarece metforminul este excretat renal, concentraţiile serice de creatinină trebuie determinate în mod regulat: cel puţin o dată pe an la pacienţii cu funcţie renală normală şi de cel puţin două până la patru ori pe an la pacienţii ce au concentraţii plasmatice ale creatininei la sau peste limita superioară a normalului şi la pacienţii vârstnici. Este recomandată ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală moderată sau severă. Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală severă şi nu este recomandată utilizarea la pacienţii cu boală renală în stadiul terminal.
\nVI. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către medicul specialist sau medicul cu competenţă/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.
\nVII. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţa în diabet în baza aprobării casei de asigurări de sănătate iar continuarea se poate face şi de către medicii desemnaţi conform prevederilor legale în vigoare, în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi aprobarea casei de asigurări de sănătate.\"
\nA. Criterii de includere:
\nPuncţie biopsie hepatică (PBH) sau Fibromax
\nDurata tratamentului: 12 săptămâni C. Monitorizarea tratamentului:
\nD. Criterii de evaluare a rezultatului medical:
\nF. Prescriptori Medici din specialitatea gastroenterologie din centrele: Bucureşti, Braşov, Cluj, Constanţa, Craiova, Galaţi, Iaşi, Sibiu, Oradea, Târgu Mureş, Timişoara şi medicii din specialitatea boli infecţioase din centrele: Bucureşti, Braşov, Cluj, Iaşi, Timişoara, Constanţa
\nA. Criterii de includere:
\nPuncţie biopsie hepatică (PBH) sau Fibromax;
\nDurata tratamentului: 12 săptămâni C. Monitorizarea tratamentului:
\nD. Criterii de evaluare a rezultatului medical:
\nF. Prescriptori Medici din specialitatea gastroenterologie din centrele: Bucureşti, Braşov, Cluj, Constanţa, Craiova, Galaţi, Iaşi, Sibiu, Oradea, Târgu Mureş, Timişoara şi medicii din specialitatea boli infecţioase din centrele: Bucureşti, Braşov, Cluj, Iaşi, Timişoara, Constanţa
\nA. Criterii de includere:
\nB. Tratament Posologie: Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 comprimate dimineaţa cu alimente, Dasabuvirum 1 comprimat dimineaţa şi 1 comprimat seara cu alimente.
\nDurata tratamentului: 12 săptămâni C. Monitorizarea tratamentului:
\nD. Criterii de evaluare a rezultatului medical:
\nF. Prescriptori Medici din specialitatea gastroenterologie din centrele: Bucureşti, Braşov, Cluj, Constanţa, Craiova, Galaţi, Iaşi, Sibiu, Oradea, Târgu Mureş, Timişoara şi medicii din specialitatea boli infecţioase din centrele: Bucureşti, Braşov, Cluj, Iaşi, Timişoara, Constanţa
\nA. Criterii de includere:
\nDurata tratamentului: 12 săptămâni C. Monitorizarea tratamentului:
\nD. Criterii de evaluare a rezultatului medical:
\nF. Atenţionări speciale
\nPentru genotipul 4 se păstrează prevederile genotipului 1b, cu excepţia tratamentului; schema terapeutică este (Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 comprimate dimineaţa cu alimente cu durata tratamentului de 24 de săptămâni.
\nMonitorizarea tratamentului este identică, dar evaluarea finală (răspunsul viral) este la 24 săptămâni. Răspunsul viral susţinut se evaluează după 12 săptămâni de la încheierea tratamentului.
\nII. Pacienţi cu recurenţă postransplant hepatic 1. Genotip 1 A. Criterii de includere:
\nDurata tratamentului: 24 săptămâni C. Monitorizarea tratamentului
\nD. Criterii de evaluare a rezultatului medical:
\nF. Prescriptori Medici din specialitatea gastroenterologie din centrele în care s-a efectuat transplantul hepatic.
\nMonitorizarea tratamentului este identică, dar evaluarea finală (răspunsul viral) este la 12 săptămâni sau 24 săptămâni. Răspunsul viral susţinut se evaluează după 12 săptămâni de la încheierea tratamentului.
\nIII. Pacienţii Genotipul 1 cu fibroză avansată (F3) şi contraindicaţii la interferon 1. Genotipul 1b A. Criterii de includere:
\nB. Tratament Posologie: Ombitasvirum+Paritaprevirum+Ritonavirum 2 comprimate dimineaţa cu alimente, Dasabuvirum 1 comprimat dimineaţa şi 1 comprimat seara cu alimente.
\nDurata tratamentului: 12 săptămâni.
\nC. Monitorizarea tratamentului:
\nD. Criterii de evaluare a rezultatului medical:
\nTratament fără obţinerea rezultatului medical
\nE. Contraindicaţii:
\nF. Prescriptori Medici din specialitatea gastroenterologie şi boli infecţioase din centrele: Bucureşti, Braşov, Cluj, Constanţa, Craiova, Galaţi, Iaşi, Sibiu, Oradea, Târgu Mureş, Timişoara 2. Genotipul 1a La pacienţii cu fibroză avansată (F3) Genotip 1a durata tratamentului este tot de 12 săptămâni. Se păstrează criteriile de includere, monitorizarea criteriile de excludere, evaluarea răspunsului viral ca şi la Genotipul 1b.
\nTratamentul pacienţilor adulţi cu subtipuri selectate de sarcom de ţesuturi moi, aflat în stadiu avansat, cărora li s-a administrat anterior chimioterapie pentru boala metastatică sau la care boala a progresat în decurs de 12 luni după terapia (neo) adjuvantă.
\nAceastă indicaţie se codifică la prescriere prin codul 123 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).
\nII. Criterii de includere:
\nIII. Criterii de excludere:
\nIV. Tratament Doza: 800 mg/zi p.o. (2 comprimate filmate de 400 mg x 1/zi) Criterii de reducere a dozei/întrerupere definitivă a tratamentului:
\nReducerea dozei se va face conform schemei de mai jos: *Font 9* ┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐ │ Valori ale testelor hepatice │ Modificarea dozei │ ├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │Creşterea valorilor serice ale │Se continuă tratamentul cu pazopanib cu condiţia │ │transaminazelor între 3 şi 8 x LSN │monitorizării săptămânale a funcţiei hepatice, până │ │ │când transaminazele revin la valori de gradul I sau │ │ │la valorile iniţiale. │ ├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │Creşterea valorilor serice ale │Se întrerupe tratamentul cu pazopanib până când │ │transaminazelor > 8 x LSN │transaminazele revin la valori de gradul I sau la │ │ │valorile iniţiale. Dacă se consideră că beneficiul │ │ │potenţial al reiniţierii tratamentului cu pazopanib │ │ │depăşeşte riscul de hepatotoxicitate, atunci se va │ │ │relua administrarea pazopanib în doză mai mică (400 │ │ │mg zilnic) cu evaluarea săptămânală a testelor │ │ │hepatice plasmatice, timp de 8 săptămâni. După │ │ │reluarea administrării pazopanib, dacă reapar │ │ │creşteri ale valorilor plasmatice ale │ │ │transaminazelor > 3 x LSN, tratamentul cu pazopanib │ │ │trebuie întrerupt definitiv. │ ├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │Creşterea valorilor serice ale │Se întrerupe definitiv tratamentul cu pazopanib. │ │transaminazelor > 3 x LSN │Pacienţii trebuie monitorizaţi până când revin la │ │concomitent cu creşterea │valori de gradul I sau la valorile iniţiale. │ │bilirubinemiei > 2 x LSN │Pazopanib este un inhibitor al UGT1A1. La pacienţi │ │ │cu sindrom Gilbert poate să apară hiperbilirubinemie│ │ │indirectă (neconjugată) uşoară. În cazul pacienţilor│ │ │care prezintă doar o hiperbilirubinemie indirectă │ │ │uşoară, sindrom Gilbert diagnosticat sau suspectat, │ │ │şi creştere a ALT > 3 x LSN, trebuie urmate │ │ │recomandările prezentate în cazul creşterilor, │ │ │izolate ale ALT. │ └───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘ Durata tratamentului: până la progresia bolii sau apariţia toxicităţilor ce depăşesc beneficiul terapeutic V. Monitorizarea tratamentului: se va monitoriza imagistic progresia bolii la 3 luni, precum şi toxicitatea hepatică (AST, ALT, bilirubină), TA şi EKG (interval QTc). Testele serice hepatice trebuie monitorizate la săptămânile 3, 5, 7 şi 9 după iniţierea tratamentului. Ulterior, monitorizarea se va face la luna a 3-a şi luna a 4-a, precum şi în situaţiile în care există indicaţii clinice.
\nVI. Prescriptori: Iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.
\nB. Indicaţia - Carcinomul cu celule renale I. Criterii de iniţiere a tratamentului cu pazopanib- Pazopanib este indicat la adulţi ca primă linie de tratament în carcinomul cu celule renale în stadiu avansat şi la pacienţii la care s-a administrat anterior terapie cu citokine pentru boala în stadiu avansat. Această indicaţie se codifică la prescriere prin codul 137 (conform clasificării internaţionale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).
\nStadializarea Carcinomului cu celule renale - stadiul IV (avansat/ metastatic) conform clasificării TNM II. Criterii de includere: diagnostic de carcinom cu celule renale clare pacienţi care nu au primit tratament sistemic anterior pentru stadiul avansat vârstă > 18 ani probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiţii de siguranţă: probe hepatice: bilirubina totală ≤ 1.5 x limita superioară a valorilor normale, AST sau ALT ≤ 2 x limita superioară a valorilor normale; probe renale: ClCr ≥ 30 mL/min, proteine urinare=0, urme, sau +1 la analiza urinară efectuată pe dipstick, sau < 1.0 g la analiza proteinuriei pe 24h; probe hematologice: număr absolut neutrofile ≥ 1 x 10^9/L, hemoglobina ≥ 9 g/dL (5.6 mmol/L), număr de trombocite ≥ 75 x 10^9/L valori normale ale TA (TA sistolică< 140mmHg, TA distolică < 90 mmHg).
\nIII. Criterii de excludere: metastaze cerebrale necontrolate neurologic infarct miocardic acut, angină instabilă, AVC, AIT, TEP, TVP, by-pass coronarian, montare stent coronarian, în ultimele 6 luni insuficienţă cardiacă clasa III sau IV NYHA hemoragie gastro-intestinală semnificativă, hemoragie cerebrală, hemoptizie în ultimele 6 luni ulcer peptic activ, boală inflamatorie intestinală, colită ulcerativă sau alte afecţiuni cu risc crescut de perforaţie fistulă abdominală, perforaţie gastro-intestinală sau abces intra-abdominal, în urmă cu o lună diateze hemoragice, coagulopatii plăgi dehiscente fracturi, ulcere, leziuni nevindecate tratamente anterioare cu agenţi anti-VEGF (bevacizumab, sunitinib, sorafenib) sarcină Atenţionări:
\nPacienţii pediatrici: Siguranţa şi eficacitatea pazopanibului la copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 2 şi 18 ani nu au fost încă stabilite.
\nContraindicaţii: Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare din excipienţi IV. Tratament V. Doza recomandată şi mod de administrare: Doza recomandată pentru adulţi este de 800 mg zilnic.
\nPacienţii vârstnici: Există date limitate privind utilizarea pazopanib la pacienţi cu vârsta de peste 65 de ani.
\nInsuficienţă renală: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu clearance al creatininei peste 30 ml/min. Pentru pacienţii cu clearance al creatininei sub 30 ml/min, nu există experienţă privind utilizarea pazopanib.
\nInsuficienţă hepatică: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară. La pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată (definită ca o creştere a bilirubinei > 1,5 până la 3 x limita superioară a valorilor normale, independent de valorile ALT) se recomandă o doză redusă de pazopanib, de 200 mg o dată pe zi. La pacienţii cu insuficienţă hepatică severă (definită ca valoarea bilirubinei totale > 3 x LSN indiferent de valoarea ALT) nu se recomandă administrarea de pazopanib.
\nAjustări ale dozei: se fac progresiv, cu reduceri de câte 200 mg în funcţie de tolerabilitatea individuală, pentru a controla reacţiile adverse.
\nVI. Criterii de reducere a dozei/întrerupere definitivă a tratamentului: a. TA crescută (întrerupere şi reluare tratament cu o doză scăzută de pazopanib); b. criză hipertensivă sau persistenţa HTA în pofida tratamentului antihipertensiv şi scăderii dozei de pazopanib, impune întreruperea definitivă a tratamentului; c. apariţia sindromului encefalopatiei posterioare reversibile/sindromul leucoencefalopatiei posterioare reversibile - impune întreruperea definitivă a tratamentului; d. apariţia bolii pulmonare interstiţiale sau a pneumonitei impune întreruperea administrării pazopanibului; e. apariţia ICC- impun întreruperea terapiei; f. scăderea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng impune reducerea dozei sau întreruperea definitivă a tratamentului; g. prelungirea intervalului QTc impune reducerea dozei sau întreruperea definitivă a tratamentului; h. apariţia IMA, AVC sau AIT impun oprirea terapiei; i. apariţia perforaţiilor sau fistulelor gastro-intestinale impun întreruperea definitivă a tratamentului; j. apariţia evenimentelor trombotice venoase impun oprirea terapiei; k. apariţia evenimentelor hemoragice impun întreruperea definitivă a tratamentului; l. microangiopatia trombotică - impune întreruperea definitivă a tratamentului; m. apariţia sindromului nefrotic impune oprirea terapiei; n. creşterea bilirubinei peste creştere a bilirubinei > 1,5 până la 3 x limita superioară a valorilor normale, independent de valorile ALT, impune reducerea dozei de pazopanib o. creşterea bilirubinei totale > 3 x limita superioară a valorilor normale, indiferent de valoarea ALT, impune oprirea tratamentului;
\nÎn cazul hepatotoxicităţii induse de medicament, reducerea dozei de pazopanib se va face conform schemei de mai jos: *Font 9* ┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │ Valori ale testelor hepatice │ Modificarea dozei │ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │Creşterea valorilor serice ale │Se continuă tratamentul cu pazopanib cu condiţia │ │transaminazelor între 3 şi 8 x LSN │monitorizării săptămânale a funcţiei hepatice, până │ │ │când transaminazele revin la valori de gradul I sau │ │ │la valorile iniţiale │ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │Creşterea valorilor serice ale │Se întrerupe tratamentul cu pazopanib până când │ │transaminazelor > 8 x LSN │transaminazele revin la valori de gradul I sau la │ │ │valorile iniţiale. Dacă se consideră că beneficiul │ │ │potenţial al reiniţierii tratamentului cu pazopanib │ │ │depăşeşte riscul de hepatotoxicitate, atunci se va │ │ │relua administrarea pazopanib în doză mai mică (400 │ │ │mg zilnic) cu evaluarea săptămânală a testelor │ │ │hepatice plasmatice, timp de 8 săptămâni. După │ │ │reluarea administrării pazopanib, dacă reapar │ │ │creşteri ale valorilor plasmatice ale transaminazelor│ │ │> 3 x LSN, tratamentul cu pazopanib trebuie │ │ │întrerupt definitiv. │ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │Creşterea valorilor serice ale │Se întrerupe definitiv tratamentul cu pazopanib. │ │transaminazelor > 3 x LSN │Pacienţii trebuie monitorizaţi până când revin la │ │concomitent cu creşterea │valori de gradul I sau la valorile iniţiale. │ │bilirubinemiei > 2 x LSN │Pazopanib este un inhibitor al UGT1A1. La pacienţi cu│ │ │sindrom Gilbert poate să apară hiperbilirubinemie │ │ │indirectă (neconjugată) uşoară. În cazul pacienţilor │ │ │care prezintă doar o hiperbilirubinemie indirectă │ │ │uşoară, sindrom Gilbert diagnosticat sau suspectat, │ │ │şi creştere a ALT > 3 x LSN, trebuie urmate │ │ │recomandările prezentate în cazul creşterilor izolate│ │ │ale ALT. │ └───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘ VII. Perioada de tratament: Tratamentul va continua până la progresia bolii sau până la apariţia unei toxicităţi inacceptabile.
\nVIII. Monitorizarea tratamentului Pacienţii vor fi monitorizaţi:
\nIX. Prescriptori Iniţierea se face de către medicii din specialităţile oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi.\"