ANEXE din 27 iunie 2011

(2)lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ────────── II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE Grupa de vârstă ..............*) ┌────┬──────────┬─────────┬───────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────────┐ │Nr. │ Nume │ Cod │ │ │ │ │ Semnătura │ │crt.│ şi │numeric │ Adresa │ Vârsta │ Data │ Data │ persoanei │ │ │ prenume │personal │ │împlinită│înscri-│ieşirii│ sau după caz │ │ │ │ │ │ *) │ erii │ de pe │ a aparţină- │ │ │ │ │ │ │ pe │ listă │torului legal │ │ │ │ │ │ │ listă │ │ │ ├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ . │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴──────────┴─────────┴───────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────────┘ ────────── *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin.

(2)lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012 cu modificările şi completările ulterioare. ────────── Notă:

1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza: - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c); şi/sau - în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;
2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.
3. Formularul I din Anexa 1-a se întocmeşte în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis). Formularul I din Anexa 1-a va fi raportat pe suport de hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie." Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, .................................. Confirmat de casa de asigurări de sănătate .............................. Data: ........................ Anexa 1-b CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐ │ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Copil în cadrul familiei │ 01 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public │ │ │specializat ori unui organism privat autorizat │ 02*) │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Salariat │ 03 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează la │ │ │categoria "Pensionar de invaliditate" │ 04.1 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Pensionar de invaliditate │ 05 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de │ │ │liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 │ │ │luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă │ 07 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ │ │venituri │ 08 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea │ │ │unei persoane asigurate │ 09 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. │ │ │118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate │ │ │din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la │ │ │6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori │ │ │constituite în prizonieri, republicat, cu modificările şi │ │ │completările ulterioare │ 10 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ │ │privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invali- │ │ │zilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi │ │ │completările ulterioare │ 11 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele prevăzute la art. 3 alin.

(1)lit. b) pct. 1 din Legea │ │ │recunoştinţei faţă de eroii-martiri şi luptătorii care au contribuit│ │ │la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989, precum şi faţă de │ │ │persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut de suferit în urma │ │ │revoltei muncitoreşti anticomuniste de la Braşov din noiembrie 1987 │ │ │nr. 341/2004, cu modificările şi completările ulterioare │ 12.1 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Pensionari cu venituri din pensii care depăşesc 740 lei │ 13.2 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor│ │ │social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, │ │ │cu modificările şi completările ulterioare │ 14 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află │ │ │în arest preventiv, precum şi cele care se află în executarea │ │ │măsurilor prevăzute la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, │ │ │respectiv cele care se află în perioada de amânare sau întrerupere │ │ │a executării pedepsei privative de libertate │ 15.1 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Liber profesionişti │ 16 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei│ │ │la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din │ │ │agricultura │ 17 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă │ 18*) │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │ │ │privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au│ │ │efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului │ │ │Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările │ │ │ulterioare │ 19 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de │ │ │protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu │ │ │sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. │ │ │416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi │ │ │completările ulterioare │ 20 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Alte categorii de asiguraţi plătitori │ 21.1 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au │ │ │venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară │ 22 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de │ │ │Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă│ │ │nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse │ 23 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori │ │ │expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de │ │ │persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii │ │ │identităţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit │ │ │legii; │ 24.1 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de │ │ │persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni; │ 24.2 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România │ 25 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane cu venituri din chirii │ 26 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane cu venituri din dividende │ 27 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală │ 28 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de │ │ │Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificările şi │ │ │completările ulterioare, art. 257 alin.

(2)lit. f) din Legea nr. │ │ │95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi │ │ │completările ulterioare │ 29 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane care se asigură facultativ │ 30 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele care se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea│ │ │copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului │ │ │cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani │ │ │sau se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului │ │ │cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi 7 ani; │ 31.1 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006│ │ │cu modificările şi completările ulterioare │ 32 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie │ │ │stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu │ │ │modificările şi completările ulterioare │ 33 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidenţa │ │ │Secretariatului de Stat pentru Culte │ 34 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 │ │ │privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost │ │ │înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada │ │ │anilor 1945 - 1989, cu modificările ulterioare │ 35 │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘ ────────── *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată ────────── Anexa 1-c *Font 9* Casa de asigurări de sănătate ................................... Furnizorul de servicii medicale.......... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................... .................................... Judeţ.............................. Medic de familie.................... (nume prenume) CNP medic de familie................ I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA............. ANUL............... A. Intrări/Ieşiri în/din listă ┌────┬────────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┬───────┬───────┬──────────────┐ │Nr. │ Numele │ Cod │ │ │ Codul │ │ │ Semnătura │ │crt.│ şi │numeric │ Adresa │ Vârsta │categoriei│ Data │ Data │ asiguratului │ │ │ prenumele │personal │ asigura- │împlinită│ din care │înscri-│ieşirii│ sau după caz │ │ │asiguratului│ │ tului │ *) │face parte│ erii │ de pe │ a aparţină- │ │ │ │ │ │ │asiguratul│ pe │ listă │ torului │ │ │ │ │ │ │ **) │ listă │ │ legal sau a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ reprezentan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tului legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al instituţiei│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tutelare │ ├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴───────┴───────┴──────────────┘ B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie ┌─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │ Număr asiguraţi: │ │ Grupa de vârstă ├────────────┬─────────┬────────┬────────────┤ │ │ Rămaşi în │ │ │ Rămaşi în │ │ │evidenţă la │ Intrări │ Ieşiri │ evidenţă la│ │ │ sfârşitul │ │ │ sfârşitul │ │ │ lunii │ │ │ lunii │ │ │precedente │ │ │ în curs │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │

1. │
2. │
3. │
4. │
5. │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │0-3 ani- total din care: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │copii încredinţaţi sau daţi în │ │ │ │ │ │plasament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │4- 59 ani- total din care: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │copii încredinţaţi sau daţi în │ │ │ │ │ │plasament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │pensionari de invaliditate (care │ │ │ │ │ │nu au împlinit vârsta de │ │ │ │ │ │pensionare şi care au fost │ │ │ │ │ │pensionaţi din motive de boală) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │persoane instituţionalizate în │ │ │ │ │ │centre de îngrijire şi asistenţă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │60 ani şi peste - total din care:│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │persoane instituţionalizate în │ │ │ │ │ │centre de îngrijire şi asistenţă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴────────┴────────────┘ La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA.................... ANUL.......... A. Intrări/Ieşiri în/din listă ┌────┬───────────┬─────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────────┐ │Nr. │ Numele │ Cod │ │ │ │ │ Semnătura │ │crt.│ şi │numeric │ Adresa │ Vârsta │ Data │ Data │ persoanei │ │ │ prenumele │personal │ │împlinită│înscri-│ieşirii│ sau după caz │ │ │ persoanei │ │ │ *) │ erii │ de pe │ a aparţină- │ │ │beneficiare│ │ │ │ pe │ listă │torului legal │ │ │a pachetu- │ │ │ │ listă │ │ │ │ │lui minimal│ │ │ │ │ │ │ │ │de servicii│ │ │ │ │ │ │ │ │ medicale │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────────┘ B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie ┌────────────┬─────────┬────────┬────────────┐ │ Rămaşi în │ │ │ Rămaşi în │ │evidenţă la │ Intrări │ Ieşiri │ evidenţă la│ │ sfârşitul │ │ │ sfârşitul │ │ lunii │ │ │ lunii │ │precedente │ │ │ în curs │ ├────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ └────────────┴─────────┴────────┴────────────┘ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ................................... Notă: Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4- 59 ani) *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
6. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
7. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
8. Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c se întocmeşte în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis). Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c va fi raportat lunar pe suport de hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis)." Anexa 1-d *Font 9* Casa de asigurări de sănătate ................................... Furnizorul de servicii medicale.......... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................... .................................... Judeţ.............................. Medic de familie.................... (nume prenume) CNP medic de familie................ DESFĂŞURĂTORUL punctajului activităţii lunare a medicului de familie LUNA....................... ANUL...............
9. Numărul de puncte "per capita" ┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────┬────────────────┐ │ Grupa de vârstă │ Nr.puncte*)/pers./an│ Nr. persoane │ Nr. puncte │ │ │ │ asigurate │ realizat │ │ │ │ existente**) în │(col.2 x col.3) │ │ │ │ ultima zi a │ │ │ │ │ lunii precedente │ │ ├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ 0-3 ani │ │ │ │ ├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ 4-59 ani │ │ │ │ ├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ 60 ani şi peste │ │ │ │ ├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ └────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────┴────────────────┘ ────────── *) conform art. 1 alin.

(2)lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. **) conform art. 1 alin.

(2)lit.

1. a)pct. 2 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente; În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. ────────── Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite: I.) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 II). În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:
2. a)numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de asiguraţi înscrişi de pe listă, astfel: ... 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- Număr persoane asigurate înscrise
3. b)pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează: ... 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- Număr persoane asigurate înscrise la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: *Font 9* (număr asiguraţi înscrişi - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5 Număr persoane asigurate înscrise
4. c)pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă depăşeşte 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează: ... 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- Număr persoane asigurate înscrise la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: *Font 9* (4.000 - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- x 0,5 Număr persoane asigurate înscrise
5. d)În situaţia în care cabinetul medical se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie stabilită de comisia prevăzută la art. 23 alin.

(3)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012 aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu completările ulterioare numărul total de puncte se calculează după cum urmează: ... 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- Număr persoane asigurate înscrise la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: *Font 9* (număr asiguraţi înscrişi - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5 Număr persoane asigurate înscrise III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă (oraş, comună) în condiţiile prevederilor art. 32 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 cu completările ulterioare: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit.

1. a)sau
2. b)sau
3. c)sau
4. d)= .......... IV.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate- unitate administrativ teritorială/zonă (oraş, comună) în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu completările ulterioare: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit.
5. a)sau
6. b)sau
7. c)sau
8. d)= ......... V.) Număr puncte pe lună .............. = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II, lit.
9. b)/12 luni; pct. II, lit.
10. c)/12 luni; pct. II, lit.
11. d)/12 luni; pct. III /12 luni sau pct. IV /12 luni 2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea: ┌───────────┬─────────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬─────────┐ │ Număr │ Din care: │ Condiţii │ Condiţii │Majorarea/ │ Total │ │puncte "per├──────────┬──────────┤în care se │în care se│diminuarea │număr de │ │capita" pe │Număr de │Număr de │desfăşoară │desfăşoară│numărului │ puncte │ │ lună │ puncte │ puncte │activitatea│activita- │de puncte │ lunar │ │ menţionat │ "per │ "per │cabinetului│ tea pct. │ "per │(col. 1 +│ │la pct. 1, │ capita" │ capita" │(col.1 x │ de lucru │ capita" │col. 4 ± │ │subpct. V │ pentru │ pentru │procent de │ (col. 3 x│în funcţie │col.6 sau│ │ din Desfă-│ cabinet │pct.lucru │ majorare │procent de│ de gradul │col. 2 + │ │ şurătorul │(col. 1 x │(col. 1 x │sau col. 2 │majorare) │profesional│col. 3 + │ │punctajului│ Nr. ore │ Nr. ore │ x procent │ │ (col. 1 x │col. 4 + │ │activităţii│ din lună │ din lună │de majorare│ │procent de │col. 5 ± │ │ lunare a │ aferent │ aferent │) │ │ majorare/ │ col. 6) │ │ medicului │ cabinet/ │pct. lucru│ │ │diminuare) │ │ │de familie │Nr. total │/Nr. total│ │ │ │ │ │(col.1=col.│ ore din │ ore din │ │ │ │ │ │ 2 + col.3)│ lună │ lună │ │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ 6. │ 7. │ ├───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────────┴─────────┘ În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător 3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate ┌────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────────────┐ │ Număr de │ Perioada de │ Număr zile │ Total │ Total puncte │ │ zile │ întrerupere │ lucrătoare │ puncte pe │"per capita" luate în │ │ lucrătoare │ (zile │ luate în │ lună │ calculul drepturilor │ │ ale lunii │ lucrătoare) │ calcul │pct.2. col.7 │ col. 3 │ │ │ │(col.1-col.2)│ │ col. 4 x ------- │ │ │ │ │ │ col.1 │ ├────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────────────┘ Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază *Font 9* ┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐ │ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Număr │ Număr │ Număr │ Nr. │ │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │ │ │ │ │ pe │medicale│ de │ │ │ │ │serviciu │ │ puncte │ │ │ │ │ medical │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │A. Servicii medicale pentru situaţiile │ │ │ │ │ │ │de urgenţă medico-chirurgicală │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │B. Servicii medicale profilactice /de │ │ │ │ │ │ │prevenţie: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │1. Consultaţii pentru urmărirea │ │ │ │ │ │ │dezvoltării fizice şi psihomotorii a │ │ │ │ │ │ │copilului prin examene de bilanţ │ │ │ │ │ │ │(consultaţia include şi inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
12. a)la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │ │domiciliul copilului ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
13. b)la 1 lună, la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
14. c)la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
15. d)la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
16. e)la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
17. f)la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
18. g)la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
19. h)la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
20. i)la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
21. j)la 24 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
22. k)la 36 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │2. Consultaţii pentru urmărirea │ │ │ │ │ │ │dezvoltării fizice şi psihomotorii a │ │ │ │ │ │ │copilului prin examene de bilanţ │ │ │ │ │ │ │(consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │ │inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
23. a)la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │ │domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
24. b)la 1 lună, la domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
25. c)la 2 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
26. d)la 4 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
27. e)la 6 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
28. f)la 9 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
29. g)la 12 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
30. h)la 15 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
31. i)la 18 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
32. j)la 24 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
33. k)la 36 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │3. Consultaţii pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │ │de prevenţie( consultaţia include şi │ │ │ │ │ │ │inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
34. a)examen anual de bilanţ al copiilor │ │ │ │ │ │ │cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
35. b)control medical periodic al │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │pentru prevenirea bolilor cu ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │consecinţe majore în morbiditate şi │ │ │ │ │ │ │mortalitate; │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │4. Consultaţii pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │ │de prevenţie( consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │ │inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
36. a)examen anual de bilanţ al copiilor │ │ │ │ │ │ │cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
37. b)control medical periodic al │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │pentru prevenirea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │consecinţe majore în morbiditate şi │ │ │ │ │ │ │mortalitate; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │5. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluţiei sarcinii şi lăuziei │ │ │ │ │ │ │(consultaţia include şi inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
38. a)luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
39. b)supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │ │până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
40. c)supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │ │din luna a 7-a până în luna a 9-a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │inclusiv; │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
41. d)urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
42. e)urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │ │la naştere. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │6. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluţiei sarcinii şi lăuziei (consul- │ │ │ │ │ │ │ltaţia nu include şi inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
43. a)luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
44. b)supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │ │până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
45. c)supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │ │din luna a 7-a până în luna a 9-a │ │ │ │ │ │ │inclusiv; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
46. d)urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
47. e)urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │ │la naştere. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.1 Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)) conform programului │ │ │ │ │ │ │naţional de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
48. a)antituberculoasă - vaccin BCG, în │ │ │ │ │ │ │cazul copiilor nevaccinaţi în │ │ │ │ │ │ │maternitate │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
49. b)revaccinare BCG, după caz, după │ │ │ │ │ │ │verificarea cicatricei post primo │ │ │ │ │ │ │vaccinare; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
50. c)antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
51. d)antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
52. e)împotriva difteriei, tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
53. f)împotriva rujeolei, rubeolei şi │ │ │ │ │ │ │parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
54. g)împotriva infecţiei cu Haemophilus │ │ │ │ │ │ │influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.2. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
55. a)antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │ │profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
56. b)testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.3. Vaccinări recomandate şi │ │ │ │ │ │ │reglementate de Ministerul Sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ca acţiuni prioritare de sănătate │ │ │ │ │ │ │publică, inclusiv cele prevăzute în │ │ │ │ │ │ │cadrul programelor naţionale de │ │ │ │ │ │ │sănătate, altele decât cele prevăzute la│ │ │ │ │ │ │pct. 7.1 şi 7.2 (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)) ( se detaliază mai jos, pe│ │ │ │ │ │ │fiecare tip): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │8. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │alimentaţiei, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │personală) şi depistare de boli cu │ │ │ │ │ │ │potenţial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │ │investigaţii, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │ │adecvat şi măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │ │specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │9. Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*6) │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
57. a)consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecţiuni acute │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
58. b)consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecţiuni subacute │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
59. c)consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecţiuni cronice programabile*7) │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │D. Consultaţii la domiciliul │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │E. Eliberare certificat constatator de │ │ │ │ │ │ │deces │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │F. Afecţiuni cronice*8) │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │TOTAL PACHET BAZA │ X │ X │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘ Precizări: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare *2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. *3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea; *4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atat pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea; *5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia, inclusiv inocularea se raportează şi decontează numai pentru situaţiile în care inoculările nu au fost efectuate în condiţiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 şi Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. *6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. *7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. *8) Pentru afecţiunile cronice din Anexa nr. 39A: diabet zaharat tip II, epilepsie, boala Parkinson, poliartrită reumatoidă, pentru evaluarea clinică şi paraclinică, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolnavilor cu aceste afecţiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează o consultaţie şi prescripţia/prescripţiile medicală/medicale o dată la 3 luni, în baza aprobării comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, după caz. Notă: Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate; 5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale *Font 9* ┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐ │ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Număr │ Număr │ Număr │ Nr. │ │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │ │ │ │ │ pe │medicale│ de │ │ │ │ │serviciu │ │ puncte │ │ │ │ │ medical │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │A. Servicii medicale pentru situaţiile │ │ │ │ │ │ │de urgenţă medico-chirurgicală*2) │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │B. Srpravegherea (evaluare factorilor │ │ │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │alimentaţiei, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │personală) şi depistare de boli cu │ │ │ │ │ │ │potenţial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │ │către structurile de specialitate │ │ │ │ │ │ │pentru investigaţii, confirmare, │ │ │ │ │ │ │tratament adecvat şi măsuri │ │ │ │ │ │ │igienico-sanitare specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │C. Consultaţii în vederea │ │ │ │ │ │ │monitorizării evoluţiei sarcinii şi │ │ │ │ │ │ │lăuziei, conform prevederilor │ │ │ │ │ │ │legale în vigoare( consultaţia include │ │ │ │ │ │ │şi inocularea*3): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
2. a)luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
3. b)supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │ │3-a până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
4. c)supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │ │lună, din luna a 7-a până în luna a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │9-a inclusiv │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
5. d)urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │ │din maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
6. e)urmărirea lehuzei la 4 │ │ │ │ │ │ │săptămâni de la naştere; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │D. Consultaţii în vederea │ │ │ │ │ │ │monitorizării evoluţiei sarcinii şi │ │ │ │ │ │ │lăuziei, conform prevederilor │ │ │ │ │ │ │legale în vigoare( consultaţia nu │ │ │ │ │ │ │include şi inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
7. a)luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
8. b)supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │ │3-a până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
9. c)supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │ │lună, din luna a 7-a până în luna a │ │ │ │ │ │ │9-a inclusiv │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
10. d)urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │ │din maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
11. e)urmărirea lehuzei la 4 │ │ │ │ │ │ │săptămâni de la naştere; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │E.I. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare) conform programului │ │ │ │ │ │ │naţional de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
12. a)antituberculoasă - vaccin BCG, │ │ │ │ │ │ │în cazul copiilor nevaccinaţi în │ │ │ │ │ │ │maternitate; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
13. b)revaccinare BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │după verificarea cicatricei post │ │ │ │ │ │ │primo vaccinare; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
14. c)antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
15. d)antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
16. e)împotriva difteriei, tetanosului │ │ │ │ │ │ │şi tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
17. f)împotriva rujeolei, rubeolei şi │ │ │ │ │ │ │parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
18. g)împotriva infecţiei cu │ │ │ │ │ │ │Haemophilus influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │E. II. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
19. a)antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │ │profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
20. b)testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │F. Eliberare certificat constatator de │ │ │ │ │ │ │deces │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │G. Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*4) │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ X │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘ Precizări: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. *2) cuprinde şi consultaţiile acordate conform prevederilor Cap. I lit. D, NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, potrivit cărora în situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţă pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. *3) conform Cap. I, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea; *4) conform Cap. I lit. F din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. Notă: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate; 6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ *Font 9* ┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐ │ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Număr │ Număr │ Număr │ Nr. │ │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │ │ │ │ │ pe │medicale│ de │ │ │ │ │serviciu │ │ puncte │ │ │ │ │ medical │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │A. Servicii medicale pentru situaţiile │ │ │ │ │ │ │de urgenţă medico-chirurgicală*2) │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │alimentaţiei, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │personală) şi depistare de boli cu │ │ │ │ │ │ │potenţial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │ │investigaţii, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │ │adecvat şi măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │ │specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │C. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform │ │ │ │ │ │ │prevederilor legale în vigoare │ │ │ │ │ │ │(consultaţia include şi inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
2. a)luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
3. b)supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │ │3-a până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
4. c)supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │ │lună, din luna a 7-a până în luna a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │9-a inclusiv │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
5. d)urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │ │din maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
6. e)urmărirea lehuzei la 4 săptămâni │ │ │ │ │ │ │de la naştere; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │D. Consultaţii în vederea │ │ │ │ │ │ │monitorizării evoluţiei sarcinii şi │ │ │ │ │ │ │lăuziei, conform prevederilor legale │ │ │ │ │ │ │în vigoare (consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │ │inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
7. a)luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
8. b)supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │ │3-a până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
9. c)supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │ │lună, din luna a 7-a până în luna a │ │ │ │ │ │ │9-a inclusiv │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
10. d)urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │ │din maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
11. e)urmărirea lehuzei la 4 săptămâni │ │ │ │ │ │ │de la naştere; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │E.I Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare) conform programului │ │ │ │ │ │ │naţional de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
12. a)antituberculoasă - vaccin BCG, │ │ │ │ │ │ │în cazul copiilor nevaccinaţi în │ │ │ │ │ │ │maternitate; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
13. b)revaccinare BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │după verificarea cicatricei post │ │ │ │ │ │ │primo vaccinare; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
14. c)antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
15. d)antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
16. e)împotriva difteriei, tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
17. f)împotriva rujeolei, rubeolei şi │ │ │ │ │ │ │parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
18. g)împotriva infecţiei cu │ │ │ │ │ │ │Haemophilus influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │E. II. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
19. a)antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │ │profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
20. b)testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │F. Eliberare certificat constatator de │ │ │ │ │ │ │deces │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │G. Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*4) │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │H. Servicii medicale curative │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
21. a)consultaţie pentru afecţiuni acute │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
22. b)consultaţie pentru afecţiuni subacute│ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE │ │ │ │ │ │ │CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV │ X │ │ X │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘ Precizări: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. *2) cuprinde şi consultaţiile acordate conform prevederilor Cap. II, lit. D NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, potrivit cărora în situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţă pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; *3) conform Cap. II, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea; *4) conform Cap. II, lit. F din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. Notă: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate; 7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European: *Font 9* ┌────────────────────────────────────────────────┬───────────┬────────┬────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Număr │ Număr │ Nr. │ │ │ puncte*1) │servicii│ total │ │ │ pe │medicale│ de │ │ │ serviciu │ │ puncte │ │ │ medical- │ │ │ │ │consultaţie│ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2x3 │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │A. Servicii medicale pentru situaţiile │ │ │ │ │de urgenţă medico-chirurgicală │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │alimentaţiei, consiliere privind igiena │ │ │ │ │personală) şi depistare de boli cu potenţial │ │ │ │ │endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic │ │ │ │ │prezumtiv, trimitere către structurile de │ │ │ │ │specialitate pentru investigaţii, confirmare, │ │ │ │ │tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │specifice, după caz). │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │
2. a)consultaţie pentru afecţiuni acute │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │
3. b)consultaţie pentru afecţiuni subacute │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │TOTAL │ X │ │ │ └────────────────────────────────────────────────┴───────────┴────────┴────────┘ Precizare: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. Notă: Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii 8. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii *Font 9* ┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐ │ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Număr │ Număr │ Număr │ Nr. │ │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │ │ │ │ │ pe │medicale│ de │ │ │ │ │serviciu │ │ puncte │ │ │ │ │ medical │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │A. Servicii medicale pentru situaţiile │ │ │ │ │ │ │de urgenţă medico-chirurgicală │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │B. Servicii medicale profilactice /de │ │ │ │ │ │ │prevenţie: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │1. Consultaţii pentru urmărirea │ │ │ │ │ │ │dezvoltării fizice şi psihomotorii a │ │ │ │ │ │ │copilului prin examene de bilanţ │ │ │ │ │ │ │(consultaţia include şi inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
2. a)la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │ │domiciliul copilului ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
3. b)la 1 lună, la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
4. c)la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
5. d)la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
6. e)la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
7. f)la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
8. g)la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
9. h)la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
10. i)la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
11. j)la 24 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
12. k)la 36 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │2. Consultaţii pentru urmărirea │ │ │ │ │ │ │dezvoltării fizice şi psihomotorii a │ │ │ │ │ │ │copilului prin examene de bilanţ │ │ │ │ │ │ │(consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │ │inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
13. a)la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │ │domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
14. b)la 1 lună, la domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
15. c)la 2 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
16. d)la 4 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
17. e)la 6 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
18. f)la 9 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
19. g)la 12 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
20. h)la 15 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
21. i)la 18 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
22. j)la 24 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
23. k)la 36 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │3. Consultaţii pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │ │de prevenţie( consultaţia include şi │ │ │ │ │ │ │inocularea*3): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
24. a)examen anual de bilanţ al copiilor │ │ │ │ │ │ │cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
25. b)control medical periodic al │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │pentru prevenirea bolilor cu ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │consecinţe majore în morbiditate şi │ │ │ │ │ │ │mortalitate; │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │4. Consultaţii pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │ │de prevenţie( consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │ │inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
26. a)examen anual de bilanţ al copiilor │ │ │ │ │ │ │cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
27. b)control medical periodic al │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │pentru prevenirea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │consecinţe majore în morbiditate şi │ │ │ │ │ │ │mortalitate; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │5. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluţiei sarcinii şi lăuziei │ │ │ │ │ │ │(consultaţia include şi inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
28. a)luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
29. b)supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │ │până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
30. c)supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │ │din luna a 7-a până în luna a 9-a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │inclusiv; │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
31. d)urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
32. e)urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │ │la naştere. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │6. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluţiei sarcinii şi lăuziei (consul- │ │ │ │ │ │ │taţia nu include şi inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
33. a)luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
34. b)supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │ │până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
35. c)supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │ │din luna a 7-a până în luna a 9-a │ │ │ │ │ │ │inclusiv; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
36. d)urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
37. e)urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │ │la naştere. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.1 Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)) conform programului │ │ │ │ │ │ │naţional de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
38. a)antituberculoasă - vaccin BCG, în │ │ │ │ │ │ │cazul copiilor nevaccinaţi în │ │ │ │ │ │ │maternitate │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
39. b)revaccinare BCG, după caz, după │ │ │ │ │ │ │verificarea cicatricei post primo │ │ │ │ │ │ │vaccinare; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
40. c)antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
41. d)antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
42. e)împotriva difteriei, tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
43. f)împotriva rujeolei, rubeolei şi │ │ │ │ │ │ │parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
44. g)împotriva infecţiei cu Haemophilus │ │ │ │ │ │ │influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.2. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
45. a)antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │ │profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
46. b)testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.3. Vaccinări recomandate şi │ │ │ │ │ │ │reglementate de Ministerul Sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ca acţiuni prioritare de sănătate │ │ │ │ │ │ │publică, inclusiv cele prevăzute în │ │ │ │ │ │ │cadrul programelor naţionale de │ │ │ │ │ │ │sănătate, altele decât cele prevăzute la│ │ │ │ │ │ │pct. 7.1 şi 7.2 (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)) (se detaliază mai jos, pe │ │ │ │ │ │ │fiecare tip): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │8. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │alimentaţiei, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │personală) şi depistare de boli cu │ │ │ │ │ │ │potenţial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │ │investigaţii, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │ │adecvat şi măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │ │specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │9. Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*6) │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
47. a)consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecţiuni acute │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
48. b)consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecţiuni subacute │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │
49. c)consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecţiuni cronice programabile*7) │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │D. Consultaţii la domiciliul │ │ │ │ │ │ │asiguraţilor │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │E. Afecţiuni cronice*8) │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘ Precizări: *1) conform art. 1 alin.

(3)lit.

1. a)din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. *2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; *3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea; *4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atat pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea; *5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia, inclusiv inocularea se raportează şi decontează numai pentru situaţiile în care inoculările nu au fost efectuate în condiţiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 şi Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. *6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. *7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. *8) Pentru afecţiunile cronice din Anexa nr. 39A: diabet zaharat tip II, epilepsie, boala Parkinson, poliartrită reumatoidă, pentru evaluarea clinică şi paraclinică, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolnavilor cu aceste afecţiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează o consultaţie şi prescripţia/prescripţiile medicală/medicale o dată la 3 luni, în baza aprobării comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, după caz Notă: Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate; ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 6 de la pct. 4 + │ │ total col. 6 de la pct. 5 + total col. 6 de la pct. 6 + total │ │ col. 4 de la pct. 7 + total col. 6 de la pct. 8 │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 1-
2. d)se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Anexa 1-e Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul ............ pentru stabilirea valorii definitive a unui punct pentru plata pe serviciu medical ┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ │ Luna │ Număr puncte*1) pe trimestru │ │ ├────────────────────────────┬──────────────────────┤ │ │Total puncte*1) "per capita"│ Puncte*1) pentru │ │ │ajustate luate în calculul │servicii medicale***) │ │ │ drepturilor*) │ │ ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤ │I. │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤ │II. │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤ │III. │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤ │TOTAL │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤ │Nr. puncte*1) raportate │ │ │ │în plus sau în minus**) │ │ │ └─────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────────┘ ────────── *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 *) Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-
3. d)**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-
4. d)────────── Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ................................................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE ............................. ............................... Întocmit, ................. Notă: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 1-f Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/ zonă (oraş, comuna) şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete ┌──────────┬───────┬────────┬───────────────────┬──────────────────────┐ │ Număr de │ Număr │ Venit │Suma pentru chelt. │ Total sume luate │ │ zile │ zile │lunar*) │de administrare şi │ în calculul │ │lucrătoare│lucrate│ │ funcţionare a │ drepturilor │ │ale lunii │ │ │ cabinetului**) │ (col.3 +col.4) x │ │ │ │ │ col.3 x 1,5 │ col.2./col.1 │ ├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤ └──────────┴───────┴────────┴───────────────────┴──────────────────────┘ Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1 ────────── *) Conform art. 31 alin. 1) lit.
5. a)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare **) Conform art. 31 alin. 1), lit.
6. b)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare ────────── Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ................................................ DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE .............................. .............................. Întocmit, .................. Notă: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g Anexa 1-g Casa de asigurări de sănătate ................................................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comuna), trimestrul....... ┌───────────────┬────────┬──────────────┬───────────────────────────┬──────────┐ │ Luna │ Număr │ Cheltuieli de│Sume pentru cheltuieli de │ │ │ │ medici│ personal*) │administrare şi funcţionare│Total sume│ │ │ │ │ a cabinetului**) │ │ ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │ ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤ ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤ ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Sume raportate │ │ │ │ │ │în plus sau in │ │ │ │ │ │minus***) │ │ │ │ │ └───────────────┴────────┴──────────────┴───────────────────────────┴──────────┘ ────────── *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin.

(2)lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare. **) Conform art. 31 alin.

(1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare. ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată. ────────── PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .............................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE .............................. ............................. Întocmit, ................ Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor. Anexa 1-h Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate.............. ................................... Judeţ................... Medic de familie.................. (nume, prenume) CNP medic de familie............... DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*) LUNA ......... ANUL .......... ┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │ Număr zile lucrătoare din luna.......│Număr zile lucrate de medicul │ │ │ de familie nou venit │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ └──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘ ────────── *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comuna), care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 31 alin.

(1)din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare ────────── Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Anexa 1-i Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate.............. ................................... Judeţ................... Medic de familie.................. (nume, prenume) CNP medic de familie............... DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" LUNA........ ANUL......... ┌──────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────┐ │Denumirea serviciului medical*) │Număr servicii│Nr. CNP -uri│ │ │ medicale │beneficiare │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │

1. Consultaţii pentru servicii medicale de │ │ │ │prevenţie - supravegherea periodică clinică a │ │ │ │evoluţiei pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, │ │ │ │în limita competenţelor │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │
2. Servicii de promovare a sănătăţii: educaţie │ │ │ │medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi│ │ │ │combaterea factorilor de risc, precum şi │ │ │ │consilierea antidrog. │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │
3. Monitorizarea stării de sănătate pentru │ │ │ │bolnavii cu afecţiuni cronice - asigurarea │ │ │ │serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu │ │ │ │afecţiuni cronice monitorizabile la nivelul │ **) │ **) │ │caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul │ │ │ │medicului de familie, prevăzute în Anexa nr. 39 A │ │ │ │la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi │ │ │ │completările ulterioare; │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │
4. Activităţi de suport - eliberare de acte │ │ │ │medicale: │ x │ x │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │a) certificate de concediu medical │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │b) bilete de trimitere │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │c) prescripţii medicale │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │d) scutiri medicale pentru copii în caz de │ │ │ │îmbolnăviri │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │e) acte medicale necesare copiilor aflaţi în │ │ │ │plasament din cadrul sistemului de asistenţă │ │ │ │socială şi protecţia copilului │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────┘ ────────── *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin.

(2)lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare. **) pentru evidenţa specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din Anexa 7-a şi Anexa 7-b din prezentul ordin. ────────── Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară . Anexa 1-j Casa de asigurări de sănătate .............................. Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate.............. ................................... Judeţ................... Medic de familie.................. (nume, prenume) CNP medic de familie............... DESFĂŞURĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*) ┌─────┬─────────────────────┬────────────────┬───────────────────────────────┐ │Nr. │Numele şi prenumele │ Codul numeric │ │ │crt. │ │ personal │ Tipul imunizării**) │ ├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ 1 │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ ....... │ ├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ 2 │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ ....... │ ├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ... │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ ....... │ └─────┴─────────────────────┴────────────────┴───────────────────────────────┘ ────────── *) Desfăşurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii de familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sănătate publică în unităţile de învăţământ în care nu există medic şcolar sau în centrele de vaccinări, pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe doze individuale, conform art. 2, lit. d din Anexa 2 la Ord. nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare. **) Conform Cap. III, lit. B pct. 1 NOTA 2 din Anexa 1 la Ord. nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare. ────────── Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Anexa 2-a Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale.... ................................ Localitatea........................ Medic de specialitate/competenţă/ Judeţul .................... atestat........................ (nume prenume) CNP medic de specialitate............ 1.

1. Desfăşurător lunar al consultatiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA........... ANUL...... *Font 7* ┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐ │ │ │ │ │ Nr. │ │ │Nr.│Specialitatea/competenţă/│ Număr consultaţii/servicii pe zi │Total │puncte │ Nr. │ │crt│ atestat de studii │ │consul│ **) │total │ │ │complementare* ......... │ │taţii/│pe tip │puncte│ │ │ │ │servi-│de con-│ │ │ │ │ │cii │sulta- │ │ │ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ţie/ser│ │ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │viciu │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4x│ │ │ │ │ │ │ C5 │ ├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤ │ A.│Consultatii**) în cadrul │ │ │ │ │ │ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │medicale de bază: │ │ x │ x │ x │ ├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤ │ 1 │Consultaţie medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │episoade de boală acută/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │subacută: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 2 │Consultaţia medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguraţii cu afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │cronice: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 3 │Consultaţie medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │situaţii de urgenţă: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │ B.│Servicii medicale**) în │ │ │ │ │ │ │cadrul pachetului de │ │ │ │ │ │ │servicii medicale de │ │ x │ x │ x │ │ │bază: │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤ │ 4 │Servicii diagnostice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │simple: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 5 │Servicii diagnostice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │complexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 6 │Servicii terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tratamente chirurgicale: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 7 │Servicii terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tratamente medicale: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │ C.│Servicii conexe actului │ │ │ │ │ │ │medical**) în cadrul │ │ │ │ │ │ │pachetului de servicii │ │ x │ x │ x │ │ │medicale de bază: │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤ │ 8 │Consultaţii conexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 9 │Servicii conexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ ├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ TOTAL GENERAL │ │ │ X │ │ └───┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘ ────────── *) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Tipurile de servicii medicale şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. II din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Tipurile de consultaţii şi servicii conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C5 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; ────────── Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .................................. Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale.... ................................ Localitatea........................ Medic de specialitate/competenţă/ Judeţul .................... atestat........................ (nume prenume) CNP medic de specialitate............ 1.
2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA............... *Font 7* ┌────┬─────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Pachetul de servicii medicale de bază*) │ │ │ │ ├────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────┬────────┤ │Nr. │ │Numar de │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ │ │ │ │ │ │ │crt.│ CNP │înregistrare│consultaţii │consultaţii │consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ în │medicale de │medicale de │ medicale │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │Număr │Număr │ │ │ │documentele │specialitate│specialitate│ pentru │ servicii │ servicii │ servicii │ servicii │consul-│servicii│ │ │ │de evidenţă │ pentru │ pentru │ situaţii │diagnostice│diagnostice│terapeutice│terapeutice/│ taţii │conexe │ │ │ │ de la │ episoade │asiguraţii │de urgenţă │ simple │ complexe │/tratamente│/tratamente │conexe │ │ │ │ │ nivelul │ de boală │cu afecţiuni│ │ │ │chirurgi- │ medicale │ │ │ │ │ │cabinetului │ acută/ │ cronice │ │ │ │ cale │ │ │ │ │ │ │ │ subacută │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │ C12 │ ├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤ ├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤ ├────┴─────────┴────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────┴────────┘ ────────── *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la cap I, lit. C din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Total col. C4 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A rândul 3 din tab. 1.1 Total col. C7 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 4 din tab. 1.1 Total col. C8 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 5 din tab. 1.1 Total col. C9 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 6 din tab. 1.1 Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 7 din tab. 1.1 Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 8 din tab. 1.1 Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 9 din tab. 1.1 ────────── Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................................................... Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Anexa 2-b Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale.... ................................ Localitatea........................ Medic de specialitate.............. Judeţul .................... (nume prenume) CNP medic de specialitate............ 1.
3. Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA............ ANUL........ *Font 7* ┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐ │ │ │ │ │ Nr. │ │ │Nr.│Specialitatea*) .........│ Număr consultaţii pe zi │Total │puncte │ Nr. │ │crt│ │ │consul│ **) │total │ │ │ │ │taţii │pe con-│puncte│ │ │ │ │ │sulta- │ │ │ │ │ │ │ ţie │ │ │ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4x│ │ │ │ │ │ │ C5 │ ├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤ │ │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │pachetului minimal: │ │ x │ x │ x │ ├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤ │ 1 │- consultaţie medicală de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 2 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │