{"html": "

│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu │ │ │ │şi curtea aferentă, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │ │ │potenţial de construcţii ori vânzare, cu o suprafaţă totală mai mare de │ │ │ │1000 mý în zona urbană şi 2000 mý în zona rurală │ │ ├──┼───────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────────┼──┤ │ 2│Terenuri extravilane în zona colinară, de │1,5 ha/familie│2 ha/familie │ │ │ │şes şi de munte cu potenţial productiv │ │ │ │ │ │(exploatabile) │ │ │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│peste 2 bovine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│peste o cabalină │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│peste 3 porcine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│peste 5 ovine/caprine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│peste 5 familii de albine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│peste 10 capete de iepuri de casă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│peste 25 capete de păsări │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│crescătorii a căror producţie se comercializează │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: │ │ ┌ │ │ │ [ ] singură │ │FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ < persoană(e) singură(e) │ │ │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ │ familie(i) │ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐ │VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤ │Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │ │ │ │ dovedi-│ realizat**) │ │ │ │ toare*)│ lei │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤ │VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

\n

│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesii reglementate, desfăşurate în mod │traţia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │independent, în condiţiile legii │finan- │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ale contribuabililor, din prestări de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │precum şi din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │mărci de fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 4│Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/ │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │raport de serviciu │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │handicap │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tor ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoană autorizată să desfăşoare o activitate │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │independentă │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │traţia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

\n

│ 9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │completare │poştal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/extras │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 10│Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare│adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │a unei funcţii de demnitate publică, stabilite │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit legii │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 11│Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice │traţia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │fără scop patrimonial │finan- │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │premiile, sporurile şi alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 13│Indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │companii/societăţi naţionale, societăţi comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la care statul sau o autoritate a administraţiei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │publice locale este acţionar majoritar, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 14│Remuneraţia obţinută de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 15│Remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tului de mandat, potrivit legii privind înfiinţarea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietari │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │comerciale constituite prin subscripţie publică │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 17│Sumele primite de reprezentanţii în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rală a acţionarilor, în consiliul de administraţie,│ │ │ │ │ │ │ │ │

\n

│ │membrii directoratului şi ai consiliului de supra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │veghere, precum şi în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 18│Sumele primite de reprezentanţii în organisme │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 19│Indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │valorii înscrise în declaraţia de asigurări sociale│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 20│Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │indemnizaţia primită pe perioada delegării şi deta-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │şării în altă localitate, în ţară şi în străinătate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în interesul serviciului, pentru salariaţii din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 21│Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profitul net cuvenite administratorilor societăţi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite de adunarea generală a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 22│Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite în baza unor hotărâri judecătoreşti │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rămase definitive şi irevocabile, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │actualizarea acestora cu indicele de inflaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 23│Indemnizaţiile lunare plătite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │angajatori pe perioada de neconcurenţă, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conform contractului individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 25│Veniturile în bani şi/sau în natură, provenind din │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

\n

│ │cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │obţinute de câtre proprietar, uzufructuar sau alt │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │deţinător legal, altele decât veniturile din │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │activităţi independente │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │traţia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │VENITURI DIN INVESTIŢII │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 26│dividende │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rinţă ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 27│venituri impozabile din dobânzi │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de │finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │valută la termen, pe bază de contract, precum şi │ciară │ │ │ │ │ │ │ │ │ │orice alte operaţiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │PENSII │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │PENSII DE STAT │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 31│pensia pentru limită de vârstă │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 32│pensia anticipată │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 33│pensia anticipată parţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 35│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │PENSII AGRICULTORI │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 36│pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │extras │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

\n

│PENSII MILITARE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 37│pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poştal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 38│pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 39│pensia de urmaş │decizie │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │INDEMNIZAŢII │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │invaliditate/persoane cu handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │muncă │rinţa │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 44│Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ÎNDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rinţa │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 47│Stimulent lunar/de inserţie │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

\n

│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru cresterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 49│Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlătu- │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │raţi din justiţie din considerente politice │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 50│Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecu- │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │tate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │veteranilor şi văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 52│Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 53│Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 54│Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │grav şi bugetul complementar │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 55│Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 56│Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 58│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

\n

│ │irigat │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor│ traţia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │plantelor decorative şi ciupercilor │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pomicole şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │obţinute după recoltare, în stare naturală, de pe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │terenurile agricole proprietate privată sau luate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în arendă, către unităţi specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │colectare, unităţi de procesare industrială sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │către alte unităţi, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │concursuri │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigu- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rile realizate ca urmare a participării la jocuri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │ traţia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │ │ ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │şi al dezmembrămintelor acestuia, altele decăt │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cele cu titlu de moştenire │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ traţia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ VENITURI DIN ALTE SURSE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

\n

│ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │unei activităţi pentru o persoană fizică în legă- │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tură cu care suportatorul nu are o relaţie genera- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │toare de venituri din salarii │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 66│Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │ │ │între părţi cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 67│Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │anumite bunuri, servicii şi alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit clauzelor contractului de muncă sau în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 70│Venituri obţinute din străinătate │Contract│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de muncă│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ ALOCAŢII │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 71│Alocaţia de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 72│Alocaţia lunară de plasament │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 73│Alocaţie de întreţinere │Hotărâre│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │judecă- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │torească│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ BURSE*) │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 74│pentru elevi │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

\n

│ │ │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 75│pentru studenţi │ţie în- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │văţământ│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a │ │ sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ AJUTOARE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ ALTE SURSE DE VENIT │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 77│Depozite bancare │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rinţă ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 78│Rentă viageră agricolă │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 79│Alte venituri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ------- *) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie **) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora. **) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autorităţile competente, vor fi consemnate sumele aprobate prin hotărârea consiliului local în baza criteriilor cuprinse în anexa nr. 6. ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ I. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI │ │ -------------------------------------------------------------------------- │ │ ÎNDREPTĂŢITE │ │ ------------ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

\n

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI │ │ -------------------------------------------------------------------------- │ │ ÎNDREPTĂŢITE │ │ ------------ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ K. ALTE ASPECTE │ │ --------------- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ L. CONCLUZII │ │ ------------ │ │ [] acordarea ____________________________________________ │ │ Se propune [] neacordarea ____________________________________________ │ │ │ │ │ │ MOTIVAŢIA: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ AM LUAT LA CUMOŞTINŢĂ ÎNTOCMIT ________________ │ │ SOLICITANT ________________________ │ │ SEMNĂTURA _______________________ SEMNĂTURA _______________ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Anexa 3 (Anexa nr. 3 la normele metodologice) Anexa 4 (Anexa nr. 4 la normele metodologice) LISTA bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului social ---------- *) Aflate în stare de funcţionare.

\n

NOTĂ:

\n

Deţinerea unuia dintre bunurile menţionate conduce la excluderea acordării ajutorului social Anexa 5 (Anexa nr. 16 la normele metodologice) ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [Stema] PRIMARUL COMUNEI/ORAŞULUI/ │ │ României MUNICIPIULUI/SECTORULUI ....................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────┐ │CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETA SOCIALĂ │ (L.S.) │ pentru acordarea unui ajutor de urgenţă └──────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Efectuată la data de pentru acordarea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ──────────────────────── │ │ (z z l l a a) │ │ Urmare a cererii la data a []Dlui []Dnei │ │ înregistrată sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ de └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │ │ │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetăţenie [] Română sau [] UE ┐ │ │ [] Non UE > şi anume (ţara) ................... │ │ ┘ │ │ Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │ *) Pentru cetăţenii români *)Pentru cetăţenii străini │ │ BI - buletin de identitate sau apatrizi: │ │ CI - carte de identitate PST - permis de şedere temporară │ │ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere pe termen lung │ │ P - paşaport DI - document de identitate │ │ CR - carte de rezidenţă │ │ CRP - carte de rezidenţă permanentă │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI │ │ -------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Judeţ Telefon │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

\n

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│ │ -----------------------------------------------------------------------------│ │ [] NU │ │ [] DA, în localitatea __________________________ ţara ______________________ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │ │ ---------------------------------- │ │ [] Căsătorit(ă) [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) │ │ [] Divorţat(ă) [] Despărţit în fapt [] Uniune consensuală │ │ Altele ................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A5. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/ │ │ extras de cont/decizie/adeverinţă) │ │ [] DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│ │ extras de cont/decizie/adeverinţă) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C1. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------------ │ │ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │ │ de muncă │ │ () Salariat*) () Şomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│ │ ocazional │ │ Altele ..................................................................... │ │ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ În calitate de reprezentant [] familiei [] persoanei îndreptăţite legal al în numele căreia se face cererea ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

\n

│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetăţenie [] Română sau [] UE ┐ │ │ [] Non UE ┘ şi anume (ţara) ................... │ │ │ │ Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │ │ ----------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Judeţ Telefon │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ ARE REŞEDINŢA (locul de şedere │ │ ------------------------------------------------------------------- │ │ obişnuită) │ │ ---------- │ │ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA, în localitatea ___________________ │ │ ţara ___________________ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D4. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE │ │ --------------------------------------------------------------------- │ │ ASISTENŢĂ SOCIALĂ │ │ ----------------- │ │ [] NU [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/ │

\n

│ extras de cont/decizie/adeverinţă) │ │ [] DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│ │ extras de cont/decizie/adeverinţă) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D6. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │ │ --------------------------------------------------------------- │ │ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │ │ de muncă │ │ () Salariat*) () Şomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│ │ ocazional │ │ Altele ..................................................................... │ │ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? │ │ --------------------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ E1. COPIII FAMILIEI*) │ │ --------------------- │ │ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea şcolară │ │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverinţă) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

\n

│ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea şcolară │ │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverinţă) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea şcolară │ │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverinţă) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

\n

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea şcolară │ │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverinţă) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în întreţinerea familiei ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetăţenilor români │ Pentru cetăţenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - P.S.T. - permis de şedere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL - permis de şedere pe termen │ │ - C.I. - carte de identitate │ lung │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │ │ provizorie │ - CR - carte de rezidenţă │ │ - P - paşaport │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă │ ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │ │ specifică datele din certificatul de naştere. │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ E2. COPIII FAMILIEI*) │ │ --------------------- │ │ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea şcolară │ │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

\n

│ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverinţă) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea şcolară │ │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverinţă) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea şcolară │ │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

\n

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverinţă) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea şcolară │ │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverinţă) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în întreţinerea familiei ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetăţenilor români │ Pentru cetăţenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - P.S.T. - permis de şedere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL - permis de şedere pe termen │ │ - C.I. - carte de identitate │ lung │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │ │ provizorie │ - CR - carte de rezidenţă │ │ - P - paşaport │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă │ ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │ │ specifică datele din certificatul de naştere. │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

\n

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte: │ │ [] singură [] împreună cu altă(e) []împreună cu altă(e) familie(i) │ │ persoană(e) singură(e) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Regimul juridic al locuinţei │ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Proprietate personală []│ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafaţa[] În închiriere public/privat[]│ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Locuinţă sociala [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Alte situaţii ............ │ ├──────────────────── ────────── ───────── │ │Locuinţă de serviciu[] Nr. camere[] Suprafaţa[] Tipul de încălzire al │ │ locuinţei │ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Locuinţă necesitate [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Energie termică în sistem │ │ centralizat []│ ├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤ │Instituţionalizat [] Gaze naturale []│ ├──────────────────── ─────────────────────────────┤ │Nu are locuinţă [] Lemne, cărbuni, combustibili │ │ petrolieri []│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌ │ │ │[ ] TIP A (construcţia cu structură de rezistenţă din beton │ │ │ armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din │ │ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │ │ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic) │ │ locuinţei < ─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │[ ] TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă │ │ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │ │ │ termic şi/sau chimic) │ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ BUNURI IMOBILE │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu şi a │ │

\n

│ │anexelor gospodăreşti (case de vacanţă, piscine, saune şi altele) sau │ │ │ │alte imobile aflate în una din următoarele forme de deţinere: │ │ │ │proprietate, închiriere, concesiune, comodat ş.a. │ │ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤ │ BUNURI MOBILE │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│Motociclete, motorete, scutere şi autoturisme cu o vechime mai mică de │ │ │ │10 ani cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │ │ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum şi │ │ │ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără │ │ │ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│Şalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepţia bărcilor │ │ │ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervaţia Biosferei │ │ │ │\"Delta Dunării\" │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată*) │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│Utilaje de prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │ │ │ │acţionate hidraulic, mecanic sau electric │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│Obiecte de artă, bijuterii şi metale preţioase peste 100 grame, obiecte │ │ │ │de cristal şi porţelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│ │ │ │de colecţie, în stare vandabilă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare.│ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │ ├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤ │*) Aflate în stare de funcţionare │ │ │ │ TERENURI/CURSURI DE APĂ │ ├──┬───────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────┬──┤ │ │TERENURI/CURSURI DE APĂ │FAMILII CU 1-3 │FAMILII CU PESTE│ │ │ │ │PERSOANE │3 PERSOANE │ │

\n

├──┼───────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────┼──┤ │ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu │ │ │ │şi curtea aferentă, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │ │ │potenţial de construcţii ori vânzare, cu o suprafaţă totală mai mare de │ │ │ │1000 mý în zona urbană şi 2000 mý în zona rurală │ │ ├──┼───────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────┼──┤ │ 2│Terenuri extravilane în zona │1,5 ha/familie │2 ha/familie │ │ │ │colinară, de şes şi de munte cu│ │ │ │ │ │potenţial productiv │ │ │ │ ├──┴───────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────┴──╡ │ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI │ ├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤ │ 1│peste 2 bovine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│peste o cabalină │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│peste 3 porcine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│peste 5 ovine/caprine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│peste 5 familii de albine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│peste 10 capete de iepuri de casă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│peste 25 capete de păsări │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│crescătorii a căror producţie se comercializează │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: │ │ ┌ │ │ │ [ ] singur │ │FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ < persoană(e) singură(e) │ │ │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ │ familie(i) │ │ └ │ │ │ │ Venitul total al familiei sau persoanei îndreptăţite: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ I. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI │

\n

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ K. MOTIVUL SOLICITĂRII AJUTORULUI DE URGENŢĂ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ L. PREJUDICII CONSTATATE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ M. CONCLUZII │ │ │ │ │ │ │ │ Se propune [] acordarea [] neacordarea ajutorului de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ MOTIVAŢIA: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ ÎNTOCMIT ────────────────── SOLICITANT ───────────────── SEMNĂTURA ────────────────── SEMNĂTURA ───────────────── Anexa 6 (Anexa nr. 1 la normele metodologice) ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [Stema] MINISTERUL MUNCII, AGENŢIA NAŢIONALĂ │ │ României FAMILIEI ŞI PENTRU PLĂŢI ŞI │ │ PROTECŢIEI SOCIALE INSPECŢIE SOCIALĂ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────┐ │CERTIFICARE PRIMAR│ CERERE │ (L.S.) │ pentru acordarea indemnizaţiei de creştere a └──────────────────┘ copilului/stimulentului de inserţie şi alocaţiei de stat pentru copii Doamnă/Domnule director al A.J.P.I.S.

\n

Subsemnata(ul), ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │ │ ------------------------------------------------------------ │ │ [] Dl. [] Dna. │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetăţenie [] Română sau [] UE ┐ │ │ [] Non UE ┘ şi anume (ţara) ................... │ │ │ │ Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │ *) Pentru cetăţenii români *)Pentru cetăţenii străini │ │ BI - buletin de identitate sau apatrizi: │ │ CI - carte de identitate PST - permis de şedere temporară │ │ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere pe termen lung │ │ P - paşaport DI - document de identitate │ │ CR - carte de rezidenţă │ │ CRP - carte de rezidenţă permanentă │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │ │ ------------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Judeţ Telefon │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B. ÎN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: │ │ --------------------------------------------------------------- │ │ [] Persoană îndreptăţită │ │ [] Reprezentant legal al persoanei îndreptăţite │ │ [] Mandatar al persoanei îndreptăţite │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE*) │ │ ----------------------------------------------- │ │ [] Dl. [] Dna. │

\n

│ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetăţenie [] Română sau [] UE ┐ │ │ [] Non UE > şi anume (ţara) ................... │ │ ┘ │ │ Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) │ │ *) Pentru cetăţenii români *) Pentru cetăţenii străini │ │ BI - buletin de identitate sau apatrizi: │ │ CI - carte de identitate PST - permis de şedere temporară │ │ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere termen lung │ │ P - paşaport DI - document de identitate │ │ CR - carte de rezidenţă │ │ CRP - carte de rezidenţă permanentă │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C2. DATE DE CONTACT ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE*) │ │ ---------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Judeţ Telefon │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D1. SOLICITANTUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ ARE REŞEDINŢA ÎN AFARA ROMÂNIEI: │ │ ------------------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D2. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │ │ --------------------------------------------------------- │ │ [] Căsătorit(ă) [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) │ │ [] Divorţat(ă) [] Despărţit în fapt [] Uniune consensuală │ │ Altele ................................................................... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D3. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

\n

│ ---------------------------------------------------------- │ │ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ E1. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │ │ --------------------------------------------------------------- │ │ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol*)() Independent*)() Fără loc │ │ de muncă │ │ () Salariat*) () Şomer*) () Lucrător () Pensionar*) │ │ ocazional │ │ Altele ..................................................................... │ │ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │ │ organe competente │ │ │ │ E2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ │ E3. DACĂ A LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI*)? │ │ -------------------------------------------------------------------------- │ │ ┌ [] în România în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ [] NU [] DA < │ │ └ [] în UE sau în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ SEE, Elveţia (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │*) se ataşează adeverinţă de la angajator (cu specificarea CUI pentru România)│ │ │ │ E4. DACĂ A FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE │ │ --------------------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA - se va menţiona └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ CODUL perioadei └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ asimilate conf. └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Anexei 1 (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *) Se completează doar în situaţia în care solicitantul nu este persoana îndreptăţită.

\n

Vă rog să aprobaţi acordarea următoarelor drepturi: ┐ [] Indemnizaţia de creştere a copilului până la vârsta de UN AN │ [] Indemnizaţia de creştere a copilului până la vârsta de DOI ANI │ [] Indemnizaţia de creştere a copilului până la vârsta de TREI ANI > pentru (copil cu handicap) │ [] Stimulent de inserţie │ [] Alocaţia de stat pentru copii ┘ F. COPII: -------- ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare în gradul de │ │ handicap) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare în gradul de │ │ handicap) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

\n

│ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare în gradul de │ │ handicap) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare în gradul de │ │ handicap) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ G1. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE ------------------------------------ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │ │ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

\n

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │ │ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │ │ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

\n

│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │ │ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ G2. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE ------------------------------------ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │ │ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

\n

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │ │ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │ │ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

\n

│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │ │ [] Tutore adopţiei │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgenţă │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │ │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │ │ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ H. MODALITATEA DE PLATĂ │ │ ----------------------- │ │ [] Mandat poştal │ │ ┌ Nume titular │ │ │ cont └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ [] În cont < Număr cont │ │ bancar │ bancar └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └ Deschis la │ │ banca └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ I. PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ │ │ [] A beneficiat de indemnizaţia de maternitate/indemnizaţia de creştere a │ │ copilului/stimulent (lunar/de inserţie) în perioada │ │ │ │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Nu a beneficiat de indemnizaţia de maternitate/indemnizaţia de creştere a │ │ copilului/stimulent (lunar/de inserţie) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ J. Persoana îndreptăţită se ocupă de creşterea şi îngrijirea copilului, acesta locuieşte împreună cu copilul şi care nu este încredinţat sau dat în plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public.

\n

Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii, respectiv declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare, declar pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.

\n

Data Semnătura solicitantului _____________ ___________________________ DECLARAŢIE A CELUILALT PĂRINTE (SOŢ/SOŢIE AL/A PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE) Subsemnatul(a) Prin semnarea prezentei, am luat la cunoştinţă că cele declarate sunt corecte şi complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se pedepseşte conform legii penale.

\n

Data Semnătura _____________ ___________________________ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ DATE PERSONALE │ │ -------------- │ │ [] Dl. [] Dna. │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Numele înainte de căsătorie │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP Cetăţenie Română [] UE [] Non UE [] │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ *) Pentru cetăţenii români *) Pentru cetăţenii străini │ │ BI - buletin de identitate sau apatrizi: │ │ CI - carte de identitate PST - permis de şedere temporară │ │ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere termen lung │ │ P - paşaport DI - document de identitate │ │ CR - carte de rezidenţă │ │ CRP - carte de rezidenţă permanentă │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ DATE DE CONTACT │ │ --------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Judeţ Telefon │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Declar următoarele: ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A. AM REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI: │ │ ------------------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B. LUCREAZ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA │ │ ---------------------------- │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C. AM LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI │ │ ------------------------------------------------------------------- │ │ ┌ [] în România în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

\n

│ [] NU [] DA < │ │ └ [] în UE sau în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ SEE, Elveţia (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ │ │ D. AM FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE │ │ ---------------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA - se va menţiona └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ CODUL perioadei └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ asimilate conf. └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Anexei 1 └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAŢIE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI/STIMULENT │ │ (LUNAR/DE INSERŢIE) [] NU [] DA │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Anexă PERIOADE ASIMILATE ----

", "next": 0}