{"html": "<div class=\"lf-doc\"><p class=\"lf-p\">B. Remisiune parțială (imagistic) [] C. Boală stabilă (imagistic și/sau biochimic) [] D. Remisiune biochimică [] E. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului: [] DA [] NU 3. Probele biologice permit continuarea tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI (*oricare din aceste criterii - minim unul, trebuie să fie îndeplinit) 1. Lipsa beneficiului terapeutic definită astfel: a. Progresie radiologică (CT/RMN/scintigrafiei osoase) [] 1. Apariția a minim 2 leziuni noi, osoase, la scintigrafia efectuată la minim 12 săptămâni de la inițierea tratamentului cu abirateron acetat, SAU [] 2. Progresia la nivelul ganglionilor limfatici/alte leziuni de părți moi, în conformitate cu criteriile RECIST - creștere cu minim 20% a volumului tumoral sau apariția a minim o leziune nouă, SAU [] b. Progresie clinică (simptomatologie evidentă care atestă evoluția bolii): fractura pe os patologic, compresiune medulară, creșterea intensității durerii (creșterea doza opioid/obiectivată prin chestionar de calitatea a vieții, necesitatea iradierii paleative sau a tratamentului chirurgical paleativ pentru metastaze osoase, etc, SAU [] c. Progresia valorii PSA: creștere confirmată cu 25% față de valoarea anterioară 2. Deces [] 3. Efecte secundare inacceptabile pentru continuarea tratamentului [] 4. Decizia medicului, cauza fiind: ........................ [] 5. Decizia pacientului, cauza fiind: ...................... [] Subsemnatul, dr. ....... răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pc propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 27 Cod formular specific: L031C.1 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ERLOTINIBUM</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>indicația carcinom pancreatic -</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ..................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ........../........</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ...........</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) .........</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>......... DC (după caz) .........</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată: [] DA [] NU 2. Boala local avansată sau metastatică: [] DA [] NU 3. Pacienți netratați anterior pentru această indicație: [] DA [] NU 4. ECOG: 0 - 2: [] DA [] NU 5. Vârstă &gt; 18 ani: [] DA [] NU 6. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiții de siguranță; funcție hepatică și hematologică în limite normale: [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare din excipienți: [] DA [] NU 2. Lipsa complianței la tratament [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (*toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite) 1. Statusul bolii la data evaluării - demonstrează beneficiu clinic:</p>\n<p class=\"lf-p\">A. Remisiune completă [] B. Remisiune parțială [] C. Boală stabilă [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului: [] DA [] NU 3. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiții de siguranță: funcție hepatică și hematologică în limite normale: [] DA [] NU Criterii de întrerupere temporară a tratamentului (*în eventualitatea în care apar, tratamentul cu erlotinib se întrerupe până la recuperarea/rezolvarea evenimentului respectiv, după care tratamentul se poate relua, în funcție de decizia medicului curant)</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Toxicitate cutanată/digestivă/hematologică specifică [] ...</div>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii [] 2. Deces [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolate chiar după terapia simptoma- tică și întreruperea temporară a tratamentului [] 4. Decizia medicului, cauza: [] 5. Decizia pacientului, cauza: [] Subsemnatul, dr. .........., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 28 Cod formular specific: L031C.2 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ERLOTINIBUM</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>indicația carcinom pulmonar -</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată: [] DA [] NU 2. Diagnostic histopatologic de carcinom pulmonar: [] DA [] NU 3. Sunt eligibile următoarele populații de pacienți: [] DA [] NU</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Tratament de primă linie la pacienții cu neoplasm bronhopulmonar altul decât cel cu celule mici local avansat sau metastazat (NSCLC), cu mutație activatoare ale EGFR, SAU []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Tratament de întreținere la pacienții cu NSCLC local avansat sau metastazat, cu mutații activatoare ale EGFR și boală stabilă, după tratamentul chimioterapie de primă linie, SAU []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Tratamentul pacienților cu NSCLC local avansat sau metastazat, după eșecul terapeutic a cel puțin unui regim de chimioterapie anterior [] 4. ECOG: 0-3: [] DA [] NU 5. Vârstă &gt; 18 ani: [] DA [] NU 6. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiții de siguranță: funcție hepatică și hematologică în limite normale: [] DA [] NU 7. Prezența mutațiilor activatoare ale EGFR (cu excepția indicației terapeutice pentru pacienții care au beneficiat anterior de chimioterapie și au prezentat eșec terapeutic la aceasta): [] DA [] NU ...</div>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Comorbidități importante, care în opinia medicului curant nu permit administrarea tratamentului [] DA [] NU 2. Sarcină, alăptare în timpul tratamentului [] DA [] NU 3. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare din excipienți [] DA [] NU 4. Prezența mutației punctiforme T790M a EGFR [] DA [] NU 5. Insuficiență hepatică sau renală severă [] DA [] NU 6. Apariția bolii interstițiale pulmonare acute [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (* toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite) 1. Statusul bolii la data evaluării demonstrează beneficiu terapeutic:</p>\n<p class=\"lf-p\">A. Remisiune completă [] B. Remisiune parțială [] C. Boală stabilă [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului: [] DA [] NU Criterii de întrerupere temporară a tratamentului (* în eventualitatea în care apar, tratamentul cu erlotinibum se întrerupe până la recuperarea/ rezolvarea evenimentului respectiv, după care tratamentul se poate relua, în funcție de decizia medicului curant)</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Toxicitate cutanată/digestivă/hematologică specifică [] ...</div>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii [] 2. Deces [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolate chiar după terapia simptomatică și întreruperea temporară a tratamentului [] 4. Decizia medicului, cauza: ................................. [] 5. Decizia pacientului, cauza: ............................... [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 29 Cod formular specific: L037C.1 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI CETUXIMABUM</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>cancer al capului și gâtului local avansat recurent sau metastatic -</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată de pacient: [] DA [] NU 2. Dovada diagnosticului de cancer cu celule scuamoase: examen histopatologic: [] DA [] NU 3. Dovada (CT/RMN/PET/CT/scintigrafie osoasă) de: [] DA [] NU</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>boală avansată local sau []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>recurentă sau []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>metastatică [] 4. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NU ...</div>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă: [] DA [] NU 2. Boala pulmonară interstițială sau fibroză pulmonară: [] DA [] NU 3. Sarcină/alăptare: [] DA [] NU 4. ECOG &gt;/=3: [] DA [] NU 5. Reacții adverse severe de tip șoc anafilactic legate de administrarea intravenoasă [] DA [] NU 6. Reacții cutanate de gradul 4, care apar repetat, și nu se reduc la gradul 2 sub tratament specific. [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (*toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite) 1. Statusul bolii la data evaluării:</p>\n<p class=\"lf-p\">A. Remisiune completă [] B. Remisiune parțială [] C. Boală staționară [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului: [] DA [] NU 3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Terminarea perioadei de radioterapie [] 2. Progresia bolii [] 3. Deces [] 4. Reacții adverse inacceptabile și necontrolate chiar după terapia simptomatică și întreruperea temporară a tratamentului [] 5. Decizia medicului, cauza: ........................................ [] 6. Decizia pacientului, cauza: ...................................... [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 30 Cod formular specific: L037C.2 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI CETUXIMABUM – cancer colorectal metastatic- ...</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată: [] DA [] NU 2. Dovada diagnosticului de cancer colorectal: examen histopatologic: [] DA [] NU 3. Dovada de boală metastatică: CT/RMN/PET/CT/scintigrafie osoasă: [] DA [] NU 4. La pacienți cu CCR metastatic în:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>în asociere cu chimioterapie pe bază dc irinotecan (indiferent de linia de tratament) []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>ca tratament de prima linie în asociere cu FOLFOX []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>în monoterapie la pacienții la care terapia pe bază de oxaliplatină și irinotecan a eșuat și care prezintă intoleranță la irinotecan [] 5. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NU ...</div>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă: [] DA [] NU 2. Boala pulmonară interstițială sau fibroză pulmonară: [] DA [] NU 3. Sarcină/alăptare: [] DA [] NU 4. ECOG &gt;/= 3: [] DA [] NU 5. Reacții adverse de tip șoc anafilactic severe legate de perfuzie [] DA [] NU 6. Reacții cutanate de gradul 4 care apar pentru a patra oară și nu se reduc la gradul 2 sub tratament specific. [] DA [] NU 7. Tumori KRAS mutant: [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (*toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite) 1. Statusul bolii la data evaluării:</p>\n<p class=\"lf-p\">A. Remisiune completă [] B. Remisiune parțială [] C. Boală stabilă [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului: [] DA [] NU 3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii [] 2. Deces [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolate [] 4. Decizia medicului, cauza: ........................................ [] 5. Decizia pacientului, cauza: ...................................... [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 31 Cod formular specific: L038C.1 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI SORAFENIBUM</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>indicația carcinom hepatocelular -</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de consimțământ semnată de pacient [] DA [] NU 2. Diagnostic de carcinom hepatocelular: [] DA [] NU a. pentru tumori mai mici de 1 cm apărute pe hepatita cronică/ciroză cunoscută: două investigații imagistice (CT multi-detector și RMN cu substanță de contrast hepato-specifică/contrast dinamic) de CHC sau, [] b. pentru tumori mai mari de 1 cm apărute pe hepatita cronică/ciroză cunoscută printr-o investigație imagistică (CT multi-detector și RMN cu substanța de contrast hepato-specifică/contrast dinamic) de CHC sau, [] c. examen histopatologic; puncția biopsie hepatică cu examen HP, este necesară la pacienții fără ciroză hepatică și la pacienții cu hepatită/ciroză hepatică cunoscută, la care examinările imagistice sunt neconcludente pentru CHC [] 3. Carcinom hepatocelular: [] DA [] NU a. Nerezecabil, local avansat/metastatic sau, [] b. Contraindicații operatorii din cauza statusului de performanță sau a comorbidităților asociate sau, [] c. Potențial rezecabil care refuză intervenția chirurgicală sau, [] d. Care a progresat după intervenții ablative (RFA, alcoolizare)/ TACE/chirurgicale [] 4. Clasa ChildPugh A sau B [] DA [] NU 5. Vârsta &gt; 18 ani [] DA [] NU 6. Indice de performanță ECOG 0-2 [] DA [] NU 7. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NU</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Hb &gt; 9g/dl, Le &gt; 3.000/mmc, N &gt; 1.000/mmc, Tr &gt; 60.000/mmc []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Probe hepatice: bilirubina totală &lt; 2,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) și fosfataza alcalină &lt; 5 ori LSN []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Probe renale: clearance al creatininei &gt; 45 ml/min (sau echivalent de creatinină serică &lt; 2 ori LSN) [] ...</div>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU 2. Status de performanță ECOG ≥ 3 [] DA [] NU 3. Insuficiență hepatică severă (Clasa Child-Pugh C) [] DA [] NU 4. Istoric de boală cardiacă [] DA [] NU</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">a)</span>Insuficiență cardiacă &gt; clasa II NYHA []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">b)</span>Boală ischemică acută (boală coronariană instabilă sau infarct miocardic în ultimele 6 luni) []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">c)</span>Hipertensiune arterială necontrolată [] 5. Sarcină/alăptare [] DA [] NU ...</div>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Statusul bolii la data evaluării:</p>\n<p class=\"lf-p\">A. Remisiune completă [] B. Remisiune parțială [] C. Boală stabilă [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NU 3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii documentată clinic sau imagistic [] 2. Absența beneficiului clinic [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile [] 4. Deces [] 5. Decizia medicului, cauza: .......................................... [] 6. Decizia pacientului, cauza: ........................................ [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 32 Cod formular specific: L038C.2 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI SORAFENIBUM</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>indicația carcinom renal -</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de consimțământ semnată de pacient [] DA [] NU 2. Diagnostic de carcinom renal confirmat histopatologic [] DA [] NU 3. Pacienți cu carcinom renal metastatic sau local avansat chirurgical nerezecabil sau recidivat chirurgical nerezecabil [] DA [] NU 4. Pacienții de la punctul 3 care au fost: [] DA [] NU a. Netratați anterior sistemic sau [] b. Tratați anterior cu inhibitori de tirozinkinaza sau inhibitori de m-TOR sau anti-VEGF și care au progresat sub aceste terapii sau [] c. Tratați anterior cu inhibitori de tirozinkinaza și inhibitori de m-TOR care au progresat sub aceste terapii sau, [] d. Tratați anterior cu interferon-alfa sau interleukina-2 sau care nu se califică pentru aceste terapii [] 5. Vârsta &gt; 18 ani [] DA [] NU 6. Indice de performanță ECOG 0-2 [] DA [] NU 7. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NU</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Hb &gt; 9g/dl, Le &gt; 3.000/mmc, N &gt; 1.000/mmc, Tr &gt; 60.000/mmc []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Probe hepatice: bilirubina totală &lt; 2,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) și fosfataza alcalină &lt; 5 ori LSN []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Probe renale: clearance al creatininei &gt; 45 ml/min (sau echivalent de creatinină serică &lt; 2 ori LSN) [] ...</div>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU 2. Status de performanță ECOG &gt; 3 [] DA [] NU 3. Insuficiență hepatică severă (Clasa Child-Pugh C) [] DA [] NU 4. Istoric de boală cardiacă [] DA [] NU</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">a)</span>Boala ischemică acută (boală arterială coronariană instabilă sau infarct miocardic în ultimele 6 luni) []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">b)</span>Hipertensiune arterială necontrolată [] 5. Sarcină/alăptare [] DA [] NU ...</div>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Statusul bolii la data evaluării:</p>\n<p class=\"lf-p\">A. Remisiune completă [] B. Remisiune parțială [] C. Boală stabilă [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NU 3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii documentată clinic sau imagistic [] 2. Absența beneficiului clinic [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile [] 4. Deces [] 5. Decizia medicului, cauza:........................................... [] 6. Decizia pacientului, cauza: ........................................ [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 33 Cod formular specific: L038C.3 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI SORAFENIBUM</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>indicația carcinom tiroidian -</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de includere în tratament semnată: [] DA [] NU 2. Diagnostic de carcinom tiroidian diferențiat (papilar/folicular/cu celule Hurthle) confirmat histopatologic: [] DA [] NU 3. Cancer tiroidian diferențiat local-avansat/metastatic/ refractar sau progresiv la tratamentul cu iod radioactiv definit astfel: [] DA [] NU</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>prezența unei leziuni ținta care nu captează iod la o scanare cu iod radioactiv sau []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>tumori care nu captează iod sau []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>pacienți care au progresat după tratament cu iod radioactiv în ultimele 16 luni sau []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>pacienți care au progresat după 2 tratamente cu iod radioactiv în mai mult de 16 luni de la ultimul sau []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>activitate cumulativă de iod radioactiv &gt; 22,3 GBq (&gt;/= 600mCi) [] 4. Tumoră măsurabilă prin TC sau RMN conform criteriilor RECIST: [] DA [] NU 5. Vârsta &gt; 18 ani: [] DA [] NU 6. Indice de performanță ECOG 0-2: [] DA [] NU 7. TSH &lt; 0,5 mU/L [] DA [] NU 8. Valori normale ale tensiunii arteriale (&lt;150/90 mmHg) [] DA [] NU 9. Declarația de includere în tratament semnată: [] DA [] NU 10. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Hb &gt; 9g/dl, Le &gt; 3.000/mmc, N &gt; 1.000/mmc, Tr &gt; 60.000/mmc []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Probe hepatice: bilirubina totală &lt; 2,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) și fosfataza alcalină &lt; 5 ori []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Probe renale: clearance al creatininei &gt; 45 ml/min (sau echivalent de creatinină serică &lt; 2 ori LSN) [] ...</div>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Alte tipuri de cancere tiroidiene (anaplazic, medular, limfom, sarcom) [] DA [] NU 2. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU 3. Status de performanță ECOG ≥ 3 [] DA [] NU 4. Insuficiență hepatică severă (Clasa Child-Pugh C) [] DA [] NU 5. Istoric de boală cardiacă [] DA [] NU</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">a)</span>Insuficiență cardiacă &gt; clasa II NYHA []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">b)</span>Boală ischemică acută (boală arterială coronariană instabilă sau infarct miocardic în ultimele 6 luni) []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">c)</span>Hipertensiune arterială necontrolată [] 6. Sarcină/alăptare [] DA [] NU ...</div>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Statusul bolii la data evaluării:</p>\n<p class=\"lf-p\">A. Remisie completă [] B. Remisie parțială [] C. Boală stabilă [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului: [] DA [] NU 3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului: [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii [] 2. Deces [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile [] 4. Decizia medicului, cauza: .......................................... [] 5. Decizia pacientului, cauza: ........................................ [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 34 Cod formular specific: L04AX02 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI TALIDOMIDUM</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic) 1. Mielom multiplu netratat, pacienți cu vârsta ≥ 65 de ani sau care nu sunt eligibili pentru chimioterapie cu doze mari, în asociere cu melfalan și prednison sau alte combinații conform ghidurilor ESMO și NCCN [] DA [] NU 2. Metoda de diagnostic: a. Hemoleucograma+FL [] b. ex. medular : ≥ 10% plasmocite clonale [] &lt; 10% plasmocite clonale [] c. Electroforeza proteinelor serice + dozări + imunofixare [] d. lanțuri ușoare serice [] e. probe renale [] f. calcemie [] g. ex. imagistice [] 3. Plasmocitom - mai mult de 1 leziune [] DA [] NU 4. Boală activă - criterii CRAB: [] DA [] NU a. hipercalcemie &gt; 11,0 mg/dl [] b. creatinină &gt; 2,0 mg/ml [] c. anemie cu Hb &lt; 10 g/dl [] d. leziuni osoase active [] e. simptome cauzate de boala subiacentă [] 5. Declarație consimțământ pentru tratament semnată dc pacient[] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Sarcina [] DA [] NU 2. Femei aflate în perioada fertilă, cu excepția cazurilor în care sunt respectate toate condițiile din Programul de Prevenire a Sarcinii [] DA [] NU 3. Pacienți incapabili să urmeze sau să respecte măsurile contraceptive necesare [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic) 1. Metoda de evaluare: a. Hemoleucograma+FL [] b. Electroforeza proteinelor serice+dozări+imunofixare*) și/sau [] c. lanțuri ușoare serice*) [] d. probe renale*) [] e. calcemie*) [] 2. Evoluția sub tratament</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>favorabilă []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>staționară []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>progresie [] Notă ... *) La aprecierea medicului ...</div>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI a. Progresia bolii sub tratament și pierderea beneficiului clinic [] b. Toxicitate inacceptabilă sau toxicitatea persistentă după două scăderi succesive de doză [] c. Sarcină [] d. Încheierea celor 12 cicluri [] e. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare [] f. Deces [] g. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 35 Cod formular specific: B02BX05 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ELTROMBOPAG</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Diagnostic: Purpură trombocitopenică imună (idiopatică) cronică (PTI) [] DA [] NU 2. Pacienți adulți cu purpură trombocitopenică imună (idiopatică) (PTI) cronică splenectomizați care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu corticosteroizi, imunoglobuline) [] DA [] NU 3. Tratamentul de linia a doua a adulților nesplenectomizați pentru care tratamentul chirurgical este contraindicat [] DA [] NU 4. Metoda de diagnostic: a. Hemoleucograma+FL [] b. ex. medular [] c. ex. oftalmologie [] d. probe hepatice [] 5. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient[] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU 2. Insuficiență hepatică [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Metoda de evaluare: a. Hemoleucograma (număr trombocite) [] b. probe hepatice [] c. ex. oftalmologie*) [] 2. Evoluția sub tratament</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>favorabilă []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>staționară []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>progresie [] Notă ... *) La aprecierea medicului ...</div>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Numărul de trombocite nu crește până la un nivel suficient pentru a preveni sângerarea importantă clinic după patru săptămâni de tratament cu o doză de eltrombopag 75 mg, o dată pe zi [] 2. Necomplianța pacientului [] 3. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare [] 4. Deces [] 5. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 36 Cod formular specific: L01XC15 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI OBINUTUZUMAB</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">a)</span>Linia I [] DA [] NU 1. Leucemia limfatică cronică (LLC) netratată anterior și cu comorbidități care nu permit administrarea unui tratament pe bază de fludarabina în doză completă -&gt; adulți (peste 18 ani) [] DA [] NU 2. Metoda de diagnostic: a. Hemoleucograma+FL [] b. ex. medular [] c. imunofenotipare prin citometric în flux [] sau d. examen histopatologic cu imunohistochimie [] e. examene biochimice (probe hepatice, renale etc.) [] f. testare infecție cu virusul hepatitic B [] g. examene imagistice [] h. examen ginecologic la femeile la vârstă fertilă [] i. EKG/examen cardiologic [] j. comorbidități [] 3. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient[] DA [] NU ...</div>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU 2. Infecție activă; atenție atunci când se ia în considerare utilizarea la pacienții cu infecții recurente sau cronice în antecedente [] DA [] NU 3. Hepatită B activă [] DA [] NU 4. Sarcina - nu trebuie administrat la femeile gravide decât dacă beneficiul potențial depășește riscul potențial [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Metoda de evaluare: a. Hemoleucograma (număr trombocite) [] b. probe hepatice [] c. ex. clinic [] 2. Evoluția sub tratament</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>favorabilă []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>staționară []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>progresie [] ...</div>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI a. Progresia bolii sub tratament și pierderea beneficiului clinic [] b. Toxicitate inacceptabilă [] c. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare [] d. Deces [] e. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 37 Cod formular specific: L01XE24 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI PONATINIBUM</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic) 1. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în faza cronică, care prezintă rezistență la dasatinib sau nilotinib, și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 2. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în faza accelerată, care prezintă rezistență la dasatinib sau nilotinib, și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct dc vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 3. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în faza blastică, care prezintă rezistență la dasatinib sau nilotinib, și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 4. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în faza cronică, care prezintă intoleranță la dasatinib sau nilotinib și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 5. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în faza accelerată, care prezintă intoleranță la dasatinib sau nilotinib și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 6. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în faza blastică, care prezintă intoleranță la dasatinib sau nilotinib și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 7. Leucemia limfoblastică acută cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+), care prezintă rezistență la dasatinib, și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 8. Leucemia limfoblastică acută cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+), care prezintă intoleranță la dasatinib și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 9. Metoda de diagnostic (specifică fiecărei indicații): a. Hemoleucogramă+FL [] b. ex. medular [] c. ex. citogenetic (Ph1+) [] sau d. FISH [] sau e. Ex. molecular (bcr-abl) [] f. ex. imunofenotipic*) [] g. prezența mutației T3151**) [] h. evaluarea statusului cardio-vascular [] i. testare AgHBs [] j. lipaza serică [] 10. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NU Notă ... *) În cazul LLA **) În cazuri selecționate ...</p>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Alergie la substanța activa sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU ...</div>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Metoda de evaluare: a. Hemoleucograma+FL [] b. ex. medular [] c. ex. citogenetic (Ph1+)*) [] 2. Evoluția sub tratament</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>favorabilă []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>staționară []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>progresie [] Notă ... *) La aprecierea medicului ...</div>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare [] 2. Intoleranță la tratament [] 3. Eșec terapeutic [] 4. Deces [] 5. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 38 Cod formular specific: L01XE02 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI GEFITINIBUM</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NU 2. Diagnostic histopatologic de carcinom pulmonar, altul decât cel cu celule mici [] DA [] NU 3. Dovedirea, prin metode imagistice, a stadiului avansat loco-regional (inoperabil), metastazat sau recidivat al bolii [] DA [] NU 4. Prezența mutațiilor activatoarea ale EGFR - determinate din țesut tumoral SAU din ADN tumoral circulant (probă de sânge) [] DA [] NU 5. Pacienți netratați anterior sau care au urmat chimioterapie și au fost refractari, au avut intoleranță la cea mai recentă cură sau până la obținerea rezultatului testării EGFR [] DA [] NU 6. ECOG: 0-2 [] DA [] NU 7. Vârstă &gt; 18 ani [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU 2. Intoleranță la galactoză (genetică sau dobândită) sau sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză [] DA [] NU 3. Prezența mutației punctiforme T790M a EGFR [] DA [] NU 4. Toxicitate provenită de la chimioterapie anterioară: hematologică, hepatică sau renală [] DA [] NU 5. Insuficiență renală severă (clearance al creatininei ≤ 20 ml/min) [] DA [] NU 6. Determinări secundare cerebrale instabile (prezintă simptomatologie neurologică sau necesită corticoterapiă și/sau tratament depletiv) sau netratate local anterior (prin radioterapie sau neurochirurgical) [] DA [] NU 7. Alte tumori maligne diagnosticate anterior (co-existente cu NSCLC), cu excepția cazurilor tratate curativ, fără semne de boală în prezent [] DA [] NU 8. Sarcină sau alăptare în timpul tratamentului [] DA [] NU Observație:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>medicul curant va aprecia dacă beneficiile potențiale obținute prin inițierea tratamentului cu gefitinibum depășesc riscurile asociate cu prezența unor co-morbidități importante (contraindicații relative care cresc riscul pentru apariția efectelor secundare): diaree severă și persistentă cu deshidratare importantă, factori de risc major pentru perforație gastro-intestinală (steroizi sau AINS concomitent, antecedente de ulcer gastro-intestinal, sindrom emetic persistent, prezența metastazelor intestinale), manifestări cutanate severe exfoliative, buloase și pustuloase, keratită ulcerativă, suspiciunea prezenței Bolii Interstițiale Pulmonare, fibroză pulmonară idiopatică identificată prin scanare CT (la latitudinea medicului curant), insuficiență hepatică severă. ...</div>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (*toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite) 1. Statusul bolii la data evaluării - demonstrează beneficiu terapeutic: [] DA [] NU A. Remisiune completă [] B. Remisiune parțială [] C. Boală stabilă [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului [] DA [] NU 3. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiții de siguranță - funcție hepatică și hematologică în limite normale: [] DA [] NU Criterii de întrerupere temporară a tratamentului (*în eventualitatea în care apar, tratamentul cu GEFITINIBUM se întrerupe până la recuperarea/ rezolvarea evenimentului respectiv, după care tratamentul se poate relua, în funcție de decizia medicului curant)</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>Toxicitate cutanată/digestivă/hematologică specifică [] ...</div>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii [] 2. Deces [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolate chiar după terapia simptomatică și întreruperea temporară a tratamentului [] 4. Decizia medicului, cauza: .......................................... [] 5. Decizia pacientului, cauza: ........................................ [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 39 Cod formular specific: A16AB10 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI VELAGLUCERASE ALFA</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Diagnostic: Boala Gaucher tip 1 [] DA [] NU</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>diagnostic specific:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">a)</span>enzimatic*1) ................... data [][][][][][][][] [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">b)</span>molecular*2) ................... data [][][][][][][][] [] DA [] NU 2. Pacientul a urmat tratament anterior cu Imiglucerasum la care nu a înregistrat răspuns adecvat după 12 luni de tratament cu 60 U/kgc la fiecare 2 săptămâni [] DA [] NU 3. Sunt eligibili pentru tratament pacienții care prezintă cel puțin unul dintre criteriile de includere enumerate mai jos:</div>\n<p class=\"lf-p\">I. Pacienți cu vârsta sub 18 ani [] DA [] NU</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">a)</span>Retard de creștere: [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>talia ......... cm/SDS .................. []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>greutatea ..... kg/IMC .................. []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">b)</span>Organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic: [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>splenectomie: [] DA [] NU dacă NU:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>volumul splenic (cmc ...... mN*3)......) []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3)</span>volumul hepatic (cmc ...... mN*4)......) []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">c)</span>Citopenie severă: [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>Hb ..... g/dl .......... &lt; 10g/dl [] (datorată bolii Gaucher)?</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>trombocite ....../mmc; &lt; 60.000/mmc [] sau:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3)</span>neutropenie ........./mmc; &lt; 500/mmc [] sau:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4)</span>leucopenie simptomatică cu infecții []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">d)</span>Boală osoasă simptomatică (dureri osoase, crize osoase, fracturi patologice) [] DA [] NU II. Pacienți cu vârsta peste 18 ani [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">a)</span>Somatimetrie: [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>talia .......... cm/SDS ....... []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>greutatea ...... kg/IMC ....... []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">b)</span>Creștere viscerală masivă care conduce la disconfort mecanic sau infarcte: [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>splenectomie: [] DA [] NU dacă NU:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>volumul splenic (cmc ...... mN*3)......) []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3)</span>volumul hepatic (cmc ...... mN*4)......) []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">c)</span>Citopenie severă: [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>Hb ..... g/dl .......... &lt; 10g/dl [] (datorată bolii Gaucher)?</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>trombocite ....../mmc; &lt; 60.000/mmc [] sau:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3)</span>neutropenie ........./mmc; &lt; 500/mmc [] sau:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4)</span>leucopenie simptomatică cu infecții []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">d)</span>Boală osoasă activă definită prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase, necroză avasculară [] DA [] NU Notă ... *1) valoare scăzută a Beta glucocerebrozidazei &lt; 15-20% din valoarea martorilor *2) prezența unor mutații specifice bolii, în stare de homozigot sau heterozigot compus la nivelul genei Beta glucocerebrozidazei (localizată 1q21) *3) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr) x 0,2] / 100 *4) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr) x 2,5] / 100 ...</div>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (Tratamentul se continuă toată viața!) 1. Perioada de administrare a terapiei de substituție enzimatică:</p>\n<p class=\"lf-p\">Data inițierii: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 2. Evoluția manifestărilor clinice sub tratament:</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">a)</span>Retardul de creștere (pentru pacienții cu vârsta sub 18 ani): [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>talia ......... cm/SDS ............ [] evoluție: - staționar []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>ameliorare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>normalizare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>greutatea ...... kg/IMC ........... [] evoluție: - staționar []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>ameliorare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>normalizare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">b)</span>Organomegalia: [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>splenectomie: [] DA [] NU dacă NU:</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>volumul splenic (cmc ..... mN*3).....) [] evoluție: - agravare [] - ameliorare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>staționară [] - normalizare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3)</span>volumul hepatic (cmc ..... mN*4).....) [] evoluție: - agravare [] - ameliorare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>staționară [] - normalizare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">c)</span>Citopenie: [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>Hb ......... g/dl [] evoluție: - agravare [] - ameliorare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>staționară [] - normalizare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>trombocite ......../mmc [] evoluție: - agravare [] - ameliorare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>staționară [] - normalizare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3)</span>neutrofile ......./mmc [] evoluție: - agravare [] - ameliorare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>staționară [] - normalizare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">d)</span>Boală osoasă [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1)</span>clinic (în ultimele 6 luni): evoluție: - agravare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>dureri [] - staționară []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>crize osoase [] - ameliorare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>fracturi patologice [] - normalizare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>IRM femur bilateral (se efectueaza la 12-24 luni):</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>infiltrare medulară [] evoluție: - agravare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>leziuni litice [] - staționară []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>infarcte osoase [] - ameliorare []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>necroză avasculară []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">e)</span>Efecte adverse: [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>absente []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>prezente [] (enumerare): ..................................... .................................................................. ..................................................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">4.</span>Comorbidități importante pentru evoluția pacientului: ..........................................................................</div>\n<p class=\"lf-p\">Notă ... *3) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr) x 0,2] / 100 *4) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr) x 2,5] / 100 ...</p>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Lipsa de complianță a pacientului [] 2. Efecte adverse severe: dispnee, tahicardie, dureri precordiale, [] angioedem, necontrolabile terapeutic 3. Decesul pacientului [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 40 Cod formular specific: L002G FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC PENTRU SCLEROZĂ MULTIPLĂ- TRATAMENT IMUNOMODULATOR</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Diagnostic de certitudine de scleroză multiplă (SM) [] DA [] NU Forma: - recurent - remisivă cu scor EDSS la inițierea tratamentului între 0-5,5 []</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>secundar progresivă cu scor EDSS de până la 6,5 []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>cu recăderi suprapuse uneia dintre formele cu evoluție progresivă []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>cu recăderi și remisiuni la care unul dintre medicamentele de linia I nu a putut controla satisfăcător boala raportat la dinamica bolii []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>recurent - remisivă cu evoluție rapidă [] 2. Sindromul clinic izolat (CIS) cu modificări IRM caracteristice de SM [] DA [] NU 3. Diagnostic imagistic RMN [] DA [] NU ...</div>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE SAU CONTRAINDICAȚII ALE TRATAMENTULUI IMUNOMODULATOR 1. Lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM [] DA [] NU 2. SM forma primar progresivă [] DA [] NU 3. Contraindicații determinate de comorbidități asociate: [] DA [] NU</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>tulburări psihiatrice, în special depresia medie sau severă*1) []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>afecțiuni hematologice grave []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>afecțiuni hepatice grave []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>neoplazii []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>insuficiență renală severă []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>alte afecțiuni cu risc vital sau de agravare, incompatibile cu medicamentele imunomodulatoare indicate []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>infecție HIV []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>intoleranță la unul dintre medicamentele imunomodulatoare [] 4. Contraindicații determinate de condiții fiziologice: [] DA [] NU</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>sarcina în evoluție*2) []</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">-</span>alăptarea*2) [] 5. Imobilizare definitivă la pat (EDSS &gt;= 8) [] DA [] NU Notă ... *1) în special pentru tratamentul imunomodulator care accentuează depresia, de exemplu interferonul beta (cu variantele beta 1a sau 1b); acești pacienți pot beneficia de tratament cu glatiramer acetat sau teriflunomida sau natalizumab *2) acești pacienți pot beneficia de tratament cu glatiramer acetat ...</div>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (*toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite) 1. Statusul bolii la data evaluării demonstrează beneficiu terapeutic [] DA [] NU 2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului [] DA [] NU 3. Probele biologice și imagistice permit continuarea tratamentului în condiții de siguranță [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI (*minim unul dintre criterii trebuie să fie îndeplinit) 1. Eșecul tratamentului imunomodulator ce impune întreruperea tratamentului [] 2. Reacții adverse severe, inacceptabile pentru continuarea tratamentului [] 3. Imobilizare definitivă la pat (EDSS &gt;= 8) [] 4. Refuzul pacientului de a continua tratamentul [] 5. Nerespectarea repetată de către pacient a vizitelor obligatorii de monitorizare medicală [] 6. Deces [] 7. Alt motiv, specificat ........................................... [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Anexa nr. 41 Cod formular specific: M09AX03 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ATALUREN</p>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea I</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: ....................................................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2.</span>CAS/nr. contract: ................/....................................</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">3.</span>Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: ..............................................</div>\n<p class=\"lf-p\">CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat \"Secțiunea II - date medicale\" din Formularul specific cu codul: ........................</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">7.</span>Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">2)</span>........................DC (după caz) ..............</div>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">10.</span>*) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă ... *) Nu se completează dacă la \"tip evaluare\" este bifat \"întrerupere\"!</div>\n<h3 class=\"lf-part\">Secţiunea II</h3>\n<p class=\"lf-p\">DATE MEDICALE A.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT*1) Notă ... *1) Pentru includerea în tratament, toate criteriile de includere DA, toate criteriile de excludere NU.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>Pacienți cu vârsta de 5 ani și peste [] DA [] NU 2. Diagnostic confirmat de Centrul de referință de distrofic musculară Duchenne, cauzată de o mutație nonsens la nivelul genei distrofinei (nmDMD), determinată prin testare genetică [] DA [] NU 3. Pacientul are capacitatea de deplasare păstrată (merge 10 pași fără sprijin) [] DA [] NU 4. Declarația de consimțământ pentru includere în tratament, semnată de pacient, părinte sau tutore legal, după caz [] DA [] NU ...</div>\n<p class=\"lf-p\">B.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT*1) Notă ... *1) Pentru includerea în tratament, toate criteriile de includere DA, toate criteriile de excludere NU.</p>\n<div class=\"lf-abs\"><span class=\"lf-abs-num\">1.</span>Pacienți cu vârsta sub 5 ani [] DA [] NU 2. Pacienți cu distrofie musculară Duchenne, care nu prezintă o mutație nonsens [] DA [] NU 3. Pacienți cu hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU 4. Pacienți care nu au capacitatea de deplasare (nu merg 10 pași fără sprijin) [] DA [] NU 5. Declarația de consimțământ pentru tratament nu a fost semnată de pacient, părinte sau tutore legal, după caz [] DA [] NU ...</div>\n<p class=\"lf-p\">C.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Tratamentul cu ATALUREN a fost inițiat la data de: [][][][][][][][] 2. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NU 3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NU ...</p>\n<p class=\"lf-p\">D.</p>\n<p class=\"lf-p\">CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Pacient necompliant la evaluările periodice (mai puțin de 2 prezentări în 14 luni) [] 2. Pacientul a pierdut ambulația pentru toate activitățile din casă sau din afara casei (cauza pierderii ambulației nefiind accident sau boală intercurentă), pentru o durată de timp mai mare de 6 luni [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile [] 4. Decizia medicului, cauza: .......................................... [] 5. Decizia pacientului, cauza: ........................................ [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular.</p>\n<p class=\"lf-p\">Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant ...</p>\n<p class=\"lf-p\">Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular. -------</p></div>", "next": 0}