ANEXE din 8 august 2013

ANEXE din 8 august 2013 anexele nr. 1-47 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 961/536 privind modificarea şi completarea anexei nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 525 bis din 21 august 2013 Anexa 1 DCI PARICALCITOLUM I. Indicaţii 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min) ca terapie de linia a treia a hiperparatiroidismului sever, în cazuri selecţionate: cu iPTH crescut peste limita corespunzătoare stadiului bolii [> 70 pg/mL, BCR3; > 110 pg/mL, BCR4; > 190 pg/mL, BCR 5] după corectarea carenţei/deficienţei de vitamină D [25(OH)D serică > 30 ng/mL], dacă administrarea calcitriolum/alfacalcidolum a produs hipercalcemie şi/sau hiperfosfatemie repetate, chiar în condiţiile reducerii corespunzătoare a dozelor, la bolnavi care au fosfatemie (≤ 4,6 mg/dL) şi calcemie normale (≤ 10,5 mg/dL), spontan sau după intervenţie terapeutică. 2. BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia a doua a hiperparatiroidismului sever, în cazuri selecţionate: iPTH seric persistent > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) şi episoade repetate de hipercalcemie (calcemie totală corectată > 10,2 mg/dL), hiperfosfatemie (> 5,5 mg/dL) şi/sau produs fosfo-calcic crescut (> 55 mg²/dL²) sub tratament corect condus cu calcidolum/alfacalcidolum, chiar după reducerea concentraţiei calciului în dializant şi optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali), în absenţa intoxicaţiei cu aluminiu (aluminemie < 20 μg/L sau între 20-60 μg/L, dacă testul la desferioxamină este negativ). II. Tratament Ţinta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus). Doze Doza de iniţiere: 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min): a. iPTH > 500 pg/mL: 2 μg/zi sau 4 μg x 3/săptămână; b. iPTH ≤ 500 pg/mL: 1 μg/zi sau 2 μg x 3/săptămână. 2. BCR stadiul 5 hemodializă, pe cale intravenoasă (bolus, la şedinţa de hemodializă): 2. a. raportat la greutatea corporală: 0,04-0,1 μg/kg x 3/săptămână, sau b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza în μg) x 3 pe săptămână. Doza iPTH/120 este preferabilă, mai ales la bolnavii cu valori mult crescute ale parathormonului (> 500 pg/mL sau > 8 x limita superioară a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariţiei hipercalcemiei şi hiperfosfatemiei; 3. BCR stadiul 5 dializă peritoneală, pe cale orală: a. raportat la greutatea corporală: 0,04-0,1 μg/kg x 3/săptămână, sau b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza în μg) x 3/săptămână. Ajustarea dozei: 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min), la 2-4 săptămâni interval în faza de iniţiere a terapiei şi, apoi, trimestrial în funcţie de iPTH seric: a. dacă scade cu 30-60% din valoarea precedentă iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi doză; b. dacă scade cu < 30% - se creşte doza cu 1 μg; c. dacă scade cu > 60% - se reduce doza cu 1 μg; d. dacă scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe temporar administrarea paricalcitolum şi se repetă dozarea iPTH peste 4 săptămâni. Paricalcitolum poate fi reluat în doză redusă cu 30% dacă iPTH creşte din nou. La bolnavii care erau pe doza minimă, este indicată creşterea frecvenţei între administrări (aceeaşi doză la două zile interval). 2. BCR stadiul 5 dializă, în funcţie de nivelul iPTH seric: 2. a. dacă scade cu 30-60% din valoarea precedentă iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi doză; b. dacă scade cu < 30% - se creşte doza cu 0,04 μg/kg la fiecare administrare; dacă scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,04 μg/kg la fiecare administrare; dacă scade sub 200 pg/mL (sub 3-4 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea paricalcitol. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste 300 pg/mL, terapia cu paricalcitol va fi reluată în doză redusă cu 50%. Întreruperea administrării Este recomandată când: 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min): a. iPTH seric sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioară a valorii normale a laboratorului); b. calcemie totală corectată > 10,5 mg/dL (>2,62 mmol/L) sau calciu ionic seric >5,4 mg/dL; c. fosfatemie > 4,6 mg/dL (> 1,5 mmol/L); d. produs fosfo-calcic > 55 mg²/dL²; e. atingerea obiectivului terapeutic definită drept menţinerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus). 2. BCR stadiul 5 dializă: a. iPTH seric sub 200 pg/mL (sub 3-3,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului); b. calcemie totală corectată > 10,2 mg/dL sau calciu ionic seric > 5,4 mg/dL; c. fosfatemie > 5,5 mg/dL asociată cu calciu ionic seric > 5,4 mg/dL; d. produs fosfo-calcic > 55 mg²/dL²; e. aluminemie > 60 μg/L; f. absenţa răspunsului terapeutic definită prin: i. persistenţa iPTH peste 500-800 pg/mL (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de paricalcitol şi utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate; îi. apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificări metastatice). III. Monitorizare 1. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG< 60 mL/min): 1. a. calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, trimestrial; b. fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial; 2. BCR stadiul 5: a. calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, trimestrial; b. fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial; c. iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial; d. aluminemie - semestrial. IV. Prescriptori Medici din specialitatea nefrologie. Nu poate fi eliberat prin farmacii cu circuit deschis bolnavilor dializaţi. Anexa 2 DCI AGALSIDASUM BETA I. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL DE SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ 1. Principalele manifestări din boala Fabry sunt: - Renale: proteinurie, disfuncţii tubulare, insuficienţă renală cronică până la stadiul de uremie (decadele 4-5); - Cardiace: cardiomiopatie hipertrofică, aritmii, angor, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă; - Neurologice: acroparestezii, hipo sau anhidroză, intoleranţă la frig/căldură, accidente vasculare cerebrale ischemice; - Gastrointestinale: crize dureroase abdominale, diaree, greţuri, vomă, saţietate precoce; - ORL: hipoacuzie neurosenzorială progresivă, surditate unilaterală busc instalată, acufene, vertij - Pulmonare: tuse, disfuncţie ventilatorie obstructivă; - Cutanate: angiokeratoame; - Oculare: opacităţi corneene (cornea verticillata), cristalininene, modificări vascula retininene; - Osoase: osteopenie, osteoporoză. 2. Criterii de confirmare a diagnosticului de boală Fabry: - subiecţi de sex masculin: nivel scăzut al activităţii α-galactozidazei A în plasma şi leucocite. - subiecţi de sex feminin: nivel scăzut al activităţii α-galactozidazei A în plasmă şi leucocite şi/sau mutaţie la nivelul genei GLA ce codifică α-galactozidaza A. Sunt eligibili pentru includerea în tratamentul de substitutie enzimatică pacienţii cu diagnostic cert de boală Fabry. 3. Indicaţiile terapiei de substitutie enzimatică în boala Fabry: - bărbaţi (> 16 ani): după confirmarea diagnosticului de boală Fabry; - băieţi: în prezenţa de manifestări semnificative*) sau la asimptomatici, după vârsta de 10-13 ani; ----------- *) manifestări semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convenţional, proteinurie persistentă peste 300 mg/24 ore, filtrare glomerulară scăzută sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiacă semnificativă clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, sau modificări ischemice cerebrale la RMN. - subiecţi de sex feminin (toate vârstele): monitorizare; se instituie terapia în prezenţa de manifestări semnificative*) sau dacă este documentată progresia afectărilor de organ. ----------- *) manifestări semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convenţional, proteinurie persistentă peste 300 mg/24 ore, filtrare glomerulară scăzută sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiacă semnificativă clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, sau modificări ischemice cerebrale la RMN. 4. Obiectivele terapiei de substituţie enzimatică: ameliorarea simptomatologiei şi prevenirea complicaţiilor tardive ale bolii Fabry. II. STABILIREA SCHEMEI DE TRATAMENT PRIN SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ LA PACIENŢII CU BOALĂ FABRY Tratamentul se face cu medicamentul agalsidasum beta care se administrază în perfuzie intravenoasă lentă la fiecare 2 săptămâni (2 administrări pe lună), în doză de 1 mg/Kg corp; rata de administrare la primele perfuzii nu trebuie să depăşească 15 mg agalsidasum beta/oră. Durata tratamentului de substituţie enzimatică este indefinită, în principiu, pe tot parcursul vieţii. III. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENTUL DE SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ 1. Lipsa de complianţă la tratament sau la evaluarea periodică 2. Reacţii adverse severe la medicament D. EVALUAREA ŞI MONITORIZAREA PACIENŢILOR CU BOALA FABRY LA INIŢIEREA ŞI PE PARCURSUL TERAPIEI DE SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ ┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │Evaluare │Obiective, criterii şi mijloace │Periodicitatea evaluării, │ │ │ │Recomandări │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Generală │Date demografice │iniţial │ │ │Activitatea enzimatică │iniţial │ │ │Genotip │iniţial │ │ │Anamneza şi ex. clinic obiectiv │ │ │ │(greutate, înălţime) │iniţial, la fiecare 6 luni*) │ │ │Pedigree-ul clinic │iniţial, actualizat la fiecare 6 luni │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Renală │Creatinină, uree serică │Iniţial, la fiecare 6 luni* │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ │Proteinurie/ 24 ore sau raport │ │ │ │proteinurie/creatininurie din probă │ │ │ │random │Iniţial, la fiecare 6 luni* │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ │Rata filtrarii glomerulare │ │ │ │(cl.creatininic) │Iniţial, la fiecare 6 luni* │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ │Dializă, transplant (da/

1. nu)│Iniţial, la fiecare 6 luni* │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Cardiovasculară │Tensiunea arterială │Iniţial, la fiecare 6 luni* │ │ │ECG, echocardiografie │Iniţial, la fiecare 24 luni la │ │ │ │pacienţi ≤ 35 ani, la fiecare 12 luni │ │ │ │la pacienţi > 35 ani* │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ │Monotorizare Holter, coronarografie │Suspiciune aritmii, respectiv, angor │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ │Aritmii (da/
2. nu)│Iniţial, la fiecare 6 luni* │ │ │Angor (da/
3. nu)│Iniţial, la fiecare 6 luni* │ │ │Infarct miocardic (da/
4. nu)│Iniţial, la fiecare 6 luni* │ │ │Insuficienţă cardiacă congestivă (da/nu)│Iniţial, la fiecare 6 luni* │ │ │Investigaţii/intervenţii cardiace │ │ │ │semnificative (da/
5. nu)│Iniţial, la fiecare 6 luni* │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Neurologică │Perspiraţie (normală, hipohidroză, │ │ │ │anhidroză) │Iniţial, la fiecare 6 luni │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ │Toleranţa la căldură/ frig │Iniţial, la fiecare 6 luni │ │ │Durere cronică/acută (da/nu), tratament │Iniţial, la fiecare 6 luni │ │ │Depresie (da/
6. nu)│Iniţial, la fiecare 6 luni │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ │Accident vascular cerebral ischemic │ │ │ │(da/
7. nu)│Iniţial, la fiecare 6 luni* │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ │Atac ischemic cerebral tranzitor (da/nu)│Iniţial, la fiecare 6 luni* │ │ │Examinare imagistică cerebrală RMN │ │ │ │(da/
8. nu)│Iniţial, la fiecare 24- 36 luni* │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ORL │Hipoacuzie, acufene, vertij (da/
9. nu)│Iniţial, la fiecare 6 luni │ │ │Audiograma │Iniţial, la fiecare 24- 36 luni* │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Gastroenterologică │Dureri abdominale, diaree (da/
10. nu)│Iniţial, la fiecare 6 luni │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Dermatologică │Angiokeratoame (prezenţă, evoluţie) │Iniţial, la fiecare 6 luni │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Respiratorie │Tuse, sindrom de obstrucţie bronşică │ │ │ │(da/
11. nu)│Iniţial, la fiecare 6 luni │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ │Fumat (da/
12. nu)│Iniţial, la fiecare 6 luni │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ │Spirometrie │iniţial, anual dacă este anormală, │ │ │ │dacă este normală la fiecare 24-36 │ │ │ │luni │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Oftalmologică │Acuitate vizuală, oftalmoscopie, │iniţial, anual dacă există tortuozi- │ │ │ex. biomicroscopic │tăţi ale vaselor retiniene │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Alte teste de │ │ │ │laborator │Profil lipidic │iniţial, anual │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ │Profil trombofilie (proteina C, proteina│ │ │ │S, antitrombina III, etc.) │iniţial, dacă este accesibil │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Teste de laborator │GL-3 plasmatică, anticorpi IgG serici │Iniţial pentru GL-3 plasmatic, la 6 │ │specializate │anti-agalsidasum beta │luni de la iniţierea tratamentului │ │ │ │pentru ambele, dacă sunt accesibile │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Durere/calitatea │Chestionar "Inventar sumar al durerii" │Iniţial, la fiecare 6 luni* │ │vieţii │Chestionar de sănătate mos-36 (SF- 36) │Iniţial, la fiecare 6 luni* │ │ │Chestionar PedsQL (copii) │Iniţial, la fiecare 6 luni* │ ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Efecte adverse ale │ │ │ │terapiei │ │Monitorizare continuă │ └──────────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ Notă *) Evaluare necesară la modificare schemei terapeutice sau la apariţia unor complicaţii/evenimente renale, cardiovasculare sau cerebrovasculare IV. EVALUAREA ŞI MONITORIZAREA PACIENŢILOR CU BOALĂ FABRY CE NU BENEFICIAZĂ DE TRATAMENT DE SUBSTITUTIE ENZIMATICĂ se face conform criteriilor şi mijloacelor expuse la punctul D, dar cu periodicitate anuală. V. MĂSURI TERAPEUTICE ADJUVANTE ŞI PREVENTIVE PENTRU CELE MAI IMPORTANTE MANIFESTĂRI ALE BOLII FABRY ┌────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Domeniu de patologie│Manifestări │Tratament adjuvant şi profilactic │ ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Renală │Proteinurie │Inhibitori ai ECA sau blocanţi ai receptoprilor de angiotensină; │ │ │Uremie │Dializă sau transplant renal (donator cu boală Fabry exclus); │ ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Cardiovasculară │Hipertensiune arterială │Inhibitori ai ECA, blocanţi ai canalelor de calciu pentru combaterea │ │ │ │disfuncţiei endoteliale şi a vasospasmului; │ │ │ │Statine; │ │ │Hiperlipidemie │ │ │ │ │Cardiostimulare permanentă; │ │ │Bloc A-V de grad înalt, │ │ │ │bradicardie sau │ │ │ │tahiaritmii severe │PTCA sau by-pass aortocoronarian; │ │ │Stenoze coronariene │ │ │ │semnificative │Transplant cardiac; │ │ │Insuficienţă cardiacă │ │ │ │severă │ │ ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Neurologică │Crize dureroase şi │Evitarea efortului fizic, a circumstanţelor care provocă crizele; │ │ │acroparestezii │fenitoin, carbamazepin, gabapentin; │ │ │Profilaxia accidentelor │Aspirină 80 mg/zi la bărbaţi > 30 ani şi femei > 35 ani; │ │ │vasculocerebrale │Clopidogrel dacă aspirina nu este tolerată; ambele după accident │ │ │ │vasculocerebral ischemic sau atac ischemic tranzitor. │ │ │ │Aport adecvat de vit. B12, 6, C, folat. │ │ │ │Ex.psihiatric, inhibitori ai recaptării serotoninei; │ │ │Depresie, anxietate, abuz │ │ │ │de medicamente │ │ ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ORL │Vertij │Trimetobenzamidă, proclorperazină; │ │ │Hipoacuzie │Protezare auditivă; │ │ │Surditate │Implant cohlear; │ ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Dermatologică │Angiokeratoame │Terapie cu laser; │ ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Respiratorie │ │Abandonarea fumatului, bronhodilatatoare; │ ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Gastrointestinală │Stază gastrică │Mese mici, fracţionate; metoclopramid │ └────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ VI. PRESCRIPTORI Medicii din specialităţile nefrologie, cardiologie, genetică medicală, pediatrie, neurologie. Anexa 3 ACIDUM TIOCTICUM Protocolul de la poziţia 16, cod (A021E) se completează cu: PRESCRIPTORI Iniţierea terapiei se face de către medicii din specialitatea diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice; continuarea terapiei se poate face de către medicii de familie pe baza scrisorii medicale, pe o durată de maxim 3 luni. Anexa 4 PROTOCOL DE PRESCRIERE ÎN DIABETUL ZAHARAT Protocolul de la poziţia 27, cod (AE01E) se completează cu următoarele: PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU MILGAMMA N Se adaugă: VI. PRESCRIPTORI Iniţierea se face de către medicii în specialitatea diabet zaharat nutriţie şi boli metabolice; continuarea se face de către medicii de familie, pe bază de scrisoare medicală, pe o durată de maxim 3 luni. PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU THIOGAMMA Se adaugă: VI. PRESCRIPTORI Iniţierea se face de către medicii în specialitatea diabet zaharat nutriţie şi boli metabolice; continuarea se poate face de către medicii de familie, pe bază de scrisoare medicală, pe o durată de maxim 3 luni. Anexa 5 DCI CLOPIDOGRELUM I. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.): Pacienţi cu vârsta > 18 ani, cu una din următoarele condiţii patologice: - Pacienţi cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST; - Pacienţi cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (angină pectorală instabilă sau infarct miocardic non-Q); - Pacienţi care fac o recidivă de AVC ischemic sau AIT, fiind deja sub tratament cu aspirină; - Pacienţii care au avut un accident vascular cerebral ischemic (infarct cerebral, atac ischemic tranzitoriu) - asociat sau nu cu acid acetil-salicilic (în funcţie de subtipul de accident vascular cerebral); - Pacienţi cu AVC ischemic/AIT în antecedente care au avut şi un sindrom coronarian acut în ultimul an; - Pacienţi cu AVC ischemic/AIT care concomitent au cel puţin şi boala coronariană documentată clinic şi/sau boala arterială periferică documentată clinic - situaţie în care tratamentul cu Clopidogrel este indicat de prima intenţie, indiferent dacă pacientul era sau nu sub tratament cu aspirină; - Pacienţi cu proceduri intervenţionale percutane cu angioplastie cu sau fără implantarea unei proteze endovasculare (stent coronarian, în arterele periferice sau cervico-cerebrale). Menţiune: la pacienţii la care s-a făcut o intervenţie de revascularizare pentru AVC ischemic/AIT: - în cazul endarterectomiei - după prima lună de la procedură, neasociat cu aspirina (conform 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guidelines on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease, nivel de evidenţă B, clasa de recomandare*1); - în cazul angioplastiei percutane cu implantare de stent pe arterele cervico-cerebrale (carotidă internă, subclavie, vertebrală) - pentru un minimum de 30 de zile, se va face o terapie antiagregantă plachetară dublă cu aspirină şi clopidogrel (nivel de evidenta C, clasa de recomandare*1) - Pacienţii cu alergie/intoleranţă la aspirină II. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) Clopidogrelul trebuie administrat în doză de 75 mg zilnic, în priză unică, cu sau fără alimente. La pacienţii cu sindrom coronarian acut: - Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (angină pectorală instabilă sau infarct miocardic non-Q simplu), tratamentul cu clopidogrel trebuie iniţiat cu o doză de încărcare astfel: > în cazul tratamentului conservator 300 mg > în cazul tratamentului interventional (angioplastie coronariană cu sau fără stent) iniţial 600 mg urmată de doza de 150 mg/zi, în primele 7 zile - numai la pacienţii cu risc hemoragic scăzut, după care continuat cu doza de clopidogrel de 75 mg/zi (în asociere cu AAS 75 - 100 mg/
13. zi)timp de minim 12 luni, apoi pe termen îndelungat cu ASS 75- 100 mg/zi în terapie unică; - Infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST: > în cazul tratamentului conservator fără strategie de reperfuzie clopidogrelul trebuie administrat în doză unică de 75 mg/zi timp de minim 12 luni. > în cazul opţiunii pentru tratamentul fibrinolitic pentru început se administrează clopidogrel sub formă de doză de încărcare 300 mg (la pacienţii cu vârsta sub 75 de ani) în asociere cu AAS şi trombolitice; > iar în cazul tratamentului endovascular prin angioplastie percutană se începe cu o doza de încărcare de 600 mg în asociere cu AAS 150-300 mg urmată de doza de 150 mg/zi în primele 7 zile (doar la pacienţii cu risc hemoragic scăzut) şi continuată cu doza de 75 mg/zi (în asociere cu AAS 75 - 100 mg pe
14. zi)timp de minim 12 luni după care se continuă tratamentul pe termen îndelungat cu aspirina 75-100 mg/zi în terapie unică; - În angina pectorală stabilă dacă se face tratament endovascular cu angioplastie cu sau fără implantare de stent: o primă doză de încărcare 600 mg de clopidogrel în asociere cu AAS 150-300 mg urmată de doza de 150 mg/zi în primele 7 zile (numai la pacienţii cu risc hemoragic scăzut) şi continuată cu doza de 75 mg/zi (în asociere cu AAS 75 - 100 mg pe
15. zi)timp de minim 12 luni după care se continuă pe termen îndelungat cu aspirina 75-100 mg/zi în terapie unică; La pacienţii cu vârsta peste 75 de ani, tratamentul cu clopidogrel trebuie iniţiat fără doza de încărcare. La pacienţii care au avut un accident vascular cerebral ischemic La pacienţii care au avut un accident vascular cerebral ischemic cu risc vascular înalt sau cu recurenţe vasculare cerebrale ischemice, fiind deja trataţi cu acid acetil-salicilic, sau cu intoleranţă la aspirină, Clopidogrelum va fi prescris în doză unică zilnică de 75 mg pe termen îndelungat, de regulă asociat cu alt antiagregant plachetar. În situaţia în care aceşti pacienţi au comorbidităţi care impun asocierea de aspirină (boală coronariană cu această indicaţie) sau au stenoze de artere carotide/artere vertebrale sau subclavie cu sau fără indicaţie de revascularizare intervenţională, se poate prescrie combinaţia între Clopidogrelum 75 mg şi acid acetil-salicilic 75-100 mg/zi. Pacienţii cu stenoze semnificative hemodinamic de artere cervico-cerebrale trebuie să primeasca asociere de acid acetilsalicilic şi clopidogrel 75 mg/zi şi imediat înainte de angioplastie sau de endarterectomie. La pacienţii la care s-a făcut o intervenţie de revascularizare de tip endarterectomie, după prima lună, clopidogrelul se prescrie în doza de 75 mg. La pacienţii la care s-a facut o intervenţie de revascularizare de tip angioplastie percutană pe arterele cervico-cerebrale, se prescrie dubla terapie antiplachetară cu aspirină (81-325 mg zilnic) şi clopidogrel (75 mg zilnic), minim 4 săptamani. III. Monitorizarea tratamentului Tratamentul cu clopidogrel nu necesită monitorizare. IV. Criterii de excludere din tratament - Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii medicamentului. - Insuficienţă hepatică severă. - Leziune hemoragică evolutivă, cum sunt ulcerul gastro-duodenal sau hemoragia intracraniană. - Alăptare. V. Prescriptori Medicamentele vor fi prescrise iniţial de către medicul specialist (cardiologie, medicină internă, neurologie), ulterior prescrierea va putea fi continuată pe baza scrisorii medicale, de către medicii de familie. Anexa 6 DCI DIOSMINUM I. CRITERII DE ELIGIBILITATE ● insuficienţa venoasă cronică în stadiul CEAP C0s, C1, C2, C3, C4, C5, C6 ● boala hemoroidală II. Tratament A) Insuficienţa Venoasă Cronică în funcţie de stadiul bolii, după următorul protocol: 1. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C0s Descrierea stadiului conform clasificării CEAP revizuite: sunt pacienţi fără semne palpabile sau vizibile de Insuficienţă Venoasă Cronică dar cu simptome caracteristice: durere, senzaţie de picior greu, senzaţie de picior umflat, crampe musculare, prurit, iritaţi cutanate şi oricare alte simptome atribuabile Insuficienţa Venoasă Cronică. Modalităţi terapeutice: - schimbarea stilului de viaţă; - tratament sistemic: combinaţie diosmină (450
16. mg)+ hesperidină (50
17. mg)micronizată (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contenţie elastică în funcţie de fiecare caz în parte. 2. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C1 Descrierea stadiului conform clasificării CEAP revizuite: sunt pacienţi cu telangiectazii (venule intradermice confluate şi dilatate cu diametrul mai mic de 1
18. mm)sau vene reticulare (vene subdermice dilatate, cu diametrul între 1 şi 3 mm, tortuoase). Modalităţi terapeutice: - schimbarea stilului de viaţă; - tratament sistemic: combinaţie diosmină (450
19. mg)+ hesperidină (50
20. mg)micronizată (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contenţie elastică - în funcţie de fiecare caz în parte; - scleroterapie. 3. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C2 Descrierea pacienţilor conform clasificării CEAP revizuite: sunt pacienţi cu vene varicoase - dilataţii venoase subcutanate mai mari de 3 mm diametru în ortostatism. Acestea pot să implice vena safenă, venele tributare safenei sau venele non-safeniene. Au cel mai frecvent un aspect tortuos. Modalităţi terapeutice: - schimbarea stilului de viaţă; - tratament sistemic: combinaţie diosmină (450
21. mg)+ hesperidină (50
22. mg)micronizată (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contenţie elastică - în funcţie de fiecare caz în parte; - scleroterapie; - tratament chirurgical*). ---------- *) Tehnica va fi selectată în funcţie de fiecare caz în parte şi în funcţie de dotarea şi experienţa centrului medical 4. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C3 Descrierea pacientului în conformitate cu clasificarea CEAP revizuită: sunt pacienţi cu edeme - definite ca şi creşterea perceptibilă a volumului de fluide la nivelul pielii şi ţesutului celular subcutanat, evidenţiabil clinic prin semnul godeului. De cele mai multe ori edemul apare în regiunea gleznei dar se poate extinde la picior şi ulterior la nivelul întregului membru inferior. Modalităţi terapeutice: - schimbarea stilului de viaţă; - tratament sistemic: combinaţie diosmină (450
23. mg)+ hesperidină (50
24. mg)micronizată (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contenţie elastică - în funcţie de fiecare caz în parte. 5. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C4 Descrierea pacientului conform clasificării CEAP revizuite: C4a - pacienţi care prezintă: - pigmentaţia - colorarea brun închis a pielii datorită extravazării hematiilor. Apare cel mai frecvent în regiunea gleznei dar se poate extinde către picior, gambă şi ulterior coapsă. - Eczema: dermatită eritematoasă care se poate extinde la nivelul întregului membru inferior. De cele mai multe ori este localozată în apropierea varicelor dar poate apare oriunde la nivelul membrului inferior. Este cel mai frecvent consecinţa Insuficienţei Venoase Cronice, dar poate să fie şi secundară tratamentelor locale aplicate. C4b - pacienţi care prezintă: - Lipodermatoscleroză: fibroză postinflamatorie cronică localizată a pielii şi ţesutului celular subcutanat, asociată în unele cazuri cu contractură a tendonului Ahilean. Uneori este precedată de edem inflamator difuz, dureros. În acest stadiu pretează la diagnostic diferenţial cu limfangita, erizipelul sau celulita. Este un semn al Insuficienţei Venoase Cronice foarte avansate. - Atrofia albă: zone circumscrise de tegument atrofic, uneori cu evoluţie circumferenţială, înconjurate de capilare dilatate şi uneori de hiperpigmentare. Modalităţi terapeutice: - schimbarea stilului de viaţă; - tratament sistemic: combinaţie diosmină (450
25. mg)+ hesperidină (50
26. mg)micronizată (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contenţie elastică - în funcţie de fiecare caz în parte. 6. Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C5, 6 Definirea tipului de pacient conform cu clasificarea CEAP revizuită: C5 - ulcer venos vindecat C6 - ulcer venos activ - leziune ce afectează tegumentul în totalitate, cu lipsă de substanţă care nu se vindecă spontan. Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei. Modalităţi terapeutice: - schimbarea stilului de viaţă; - tratament sistemic: combinaţie diosmină (450
27. mg)+ hesperidină (50
28. mg)micronizată (DIOSMINUM) - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contenţie elastică - în funcţie de fiecare caz în parte; - tratament topic local*); ----------- *) Tratamentul topic local va fi ales în concordanţă cu fiecare caz în parte - tratament antibiotic sistemic**). ----------- **) Tratamentul antibiotic local este de evitat datorită riscului de selectare a unei flore bacteriene rezistente sau plurirezistente la antibiotice. Se recomandă administrarea de antibiotice sistemice în prezenţa unor dovezi bacterilogice de infecţie tisulară cu streptococ beta-hemolitic. B) Boala Hemoroidală 1. Atacul hemoroidal acut: Descrierea pacientului cu episod hemoroidal acut: pacient cu sau fără antecedente de boală hemoroidală dar care prezintă: durere, prolaps anal, proctită şi sângerare, uneori însoţite de prurit anal. Modalităţi terapeutice: - schimbarea stilului de viaţă; - tratament sistemic: diosmină (450
29. mg)+ hesperidină (50
30. mg)micronizată - 6 tablete zilnic x 4 zile, apoi 4 tablete x 3 zile urmate de tratament de 2 tablete pe zi - antialgice eventual tratament topic local - tratamentul anemiei în cazul în care pierderea de sânge a fost importantă 2. Boala Hemoroidală Cronică Descrierea pacientului: Pacient cu antecedente de episod hemoroidal dar care nu are în prezent simptome sau semne hemoroidale. Modalităţi terapeutice: - schimbarea stilului de viaţă şi a obiceiurilor alimentare; - tratament sistemic: diosmină (450
31. mg)+ hesperidină (50
32. mg)micronizată - 2 tablete zilnic cronic 3. Managementul gravidelor cu Episod Acut Hemoroidal Sarcina este un factor de risc pentru aparoiţia sau evoluţia Bolii Hemoroidale, mai ales din al doilea trimestru. Modalităţi terapeutice: - schimbarea stilului de viaţă şi a obiceiurilor alimentare; - tratament sistemic: diosmină (450
33. mg)+ hesperidină (50
34. mg)micronizată - 2 tablete zilnic cronic 4. Managementul pacienţilor cu BH la care s-a efectuat hemoroidectomie Pacientul cu Boală Hemoroidală la care s-a intervenit prin hemoroidectomie poate prezenta în unele cazuri sângerări şi dureri postoperatorii prelungite. Modalităţi terapeutice: - schimbarea stilului de viaţă şi a obiceiurilor alimentare; - tratament sistemic: diosmină (450
35. mg)+ hesperidină (50
36. mg)micronizată - 2 tablete zilnic cronic Prescriptori Prescrierea este efectuată de către medici specialişti cardiologi, internişti, dermatologi, chirurgi şi medicii de familie. Anexa 7 DCI IVABRADINUM I. INDICAŢII Ivabradina, ca medicament bradicardizant pur fără alte efecte, este indicat în prezent în toate stările cu tahicardie sinusală simplă şi în angina pectorală de efort stabilă la pacienţi care au contraindicaţii sau reacţii adverse la terapia cu beta-blocante sau care răspund nesatisfăcător la această terapie. Protocoalele sunt identice în ambele situaţii. II. TRATAMENT Tratamentul se începe cu doza de 2 x 5 mg/zi şi în funcţie de efectul clinic şi cel asupra frecvenţei cardiace (care se recomandă a nu se scădea sub 50 bătăi/min.) doza se creşte la 2 x 7,5 mg/zi. Pacienţii hipertiroidieni pot primi de la început această doză. Ivabradina se poate asocia cu medicaţia beta-blocantă cu aceeaşi observaţie ca frecvenţa cardiacă să nu scadă sub 50 bătăi/min. III. PRESCRIPTORI Tratamentul este iniţiat de medici cardiologi/endocrinologi/medici specialişti de medicină internă şi poate fi continuat de medicii de familie, pe bază de scrisoare medicală. Anexa 8 DCI ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI I. INDICAŢIE ● Post-infarct miocardic cu fracţie de ejecţie < 50% pentru scăderea riscului de moarte subită ● În dislipidemiile cu hipertrigliceridemie tipul IV în monoterapie, tipul IIb/III în combinaţii cu statine când controlul trigliceridelor este insuficient. II. Stadializarea afecţiunii III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc) - nivel al trigliceridelor > 500 mg/dL IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) Post-infarct Miocardic: 1 g/zi (o capsulă) În hipertrigliceridemii: 2 g/zi; în cazul în care răspunsul nu este adecvat se poate mări doza la 4 g/zi. V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate) Se recomandă ca agenţii de normalizare ai nivelului lipidelor să fie utilizaţi numai atunci când s-au realizat încercări rezonabile de a obţine rezultate satisfacătoare prin metode non-farmacologice. Dacă se decide pentru utilizarea acestor agenţi, pacientul trebuie informat că utilizarea acestor medicamente nu reduce importanţa dietei. Tratamentul cu acid omega-3-esteri etilici se întrerupe la pacienţii care nu prezintă răspuns adecvat după 2 luni de tratament. În cazul în care pacientul prezintă răspuns adecvat la tratament, se efectuează evaluarea anuală a oportunităţii continuării tratamentului prin monitorizarea regimului igieno-dietetic şi a profilului lipidic. VI. Criterii de excludere din tratament: - hipertrigliceridemie exogenă (hiperchilomicronemie de tip 1) - hipertrigliceridemia endogenă secundară (în special diabet necontrolat). VII. Prescriptori Tratamentul este iniţiat de medici în specialitatea cardiologie/medicină internă, diabet şi boli de nutriţie, nefrologie şi este continuat de către medicii de familie pe baza scrisorii medicale, în doza şi pe durata recomandată de medicul care iniţiază tratamentul. Anexa 9 DCI CABERGOLINUM I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU CABERGOLINUM 1. Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu cabergolinum A. Pacienţi cu macroprolactinoame certificate prin următoarele două criterii: adenoame hipofizare cu diametrul maxim ≥ 1 cm la evaluarea CT sau RMN şi valori ale prolactinei serice ≥ 100 ng/ml (2120 mUI/ml). B. Pacienţi cu prolactinoame indiferent de dimensiuni rezistente la tratamentul cu bromocriptină - rezistenţa fiind definită ca lipsa normalizării valorilor prolactinei şi/sau lipsa scăderii diametrului tumoral maxim cu peste 30% sub tratament cu bromocriptină în doze de maxim 20 mg/zi, administrate timp de 6 luni. C. Pacienţi cu prolactinoame indiferent de dimensiuni care au dovedit intoleranţă (datorită reacţiilor adverse) la terapia cu bromocriptină. D. Paciente cu prolactinoame indiferent de dimensiuni care doresc o sarcină, până la obţinerea acesteia. E. Adenoamele cu secreţie mixtă de GH şi prolactină, dovedită prin imunohistochimie sau prin valori crescute ale prolactinei seric preoperator, dar care răspund pozitiv după 6 luni de terapie cu cabergolină în doze maxime de 4 mg/săptămână. F. Pacienţi cu acromegalie care nu răspund la dozele maxime de analogi de somatostatin, ca terapie adjuvantă la aceştia. 2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu cabergolină (evaluări nu mai vechi de 6 luni): A. Caracteristici clinice prolactinom (manifestări de hipogonadism, eventuale semne de compresie tumorală sau de insuficienţă hipofizară), certificate obligatoriu de următoarele două criterii: a. Valori ale prolactinei serice bazale ≥ 100 ng/ml sau valori ale prolactinei serice mai mari decât limita superioară a laboratorului dar mai mici de 100 ng/ml, cu excluderea altor cauze de hiperprolactinemie funcţională: - sarcina: anamneză, test de sarcină/dozarea hCG - medicamentoasă - prin anamneză completă; întreruperea administrării medicaţiei timp de 72 ore ar trebui să se asocieze cu normalizarea valorilor PRL - insuficienţa tiroidiană sau sindromul ovarelor polichistice (prin dozări hormonale specifice); - insuficienţa hepatică sau renală severe; - prezenţa macroprolactinei (dozare PRL după prealabila precipitare cu polietilenglicol); - sindromul de izolare hipofizară prin leziuni infiltrative, tumorale, postradioterapie, postchirurgie etc. b. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare (intraselară/cu expansiune extraselară), dimensiuni: diametre maxime - cranial, transversal. B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaţiilor (susţinute prin documente anexate), a terapiei urmate şi a contraindicaţiilor terapeutice (susţinute prin documente anexate). 3. Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu cabergolinum: - Biochimie generală: glicemie, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinină - Dozări hormonale: gonadotropi + Estradiol (sex feminin) sau gonadotropi + Testosteron 8-9 a.m. (sex masculin). - Ecografie utero-ovariană cu sondă endovaginală/transabdominală (în funcţie de caz) la femeile de vârstă fertilă pentru aprecierea statusului reproductiv. - În cazul macroprolactinoamelor: o GH bazal sau IGF1, cortizol plasmatic bazal 8 - 9 a.m., fT4, TSH o Ex. oftalmologic: ex. FO, câmp vizual II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL TRATAMENTULUI CU CABERGOLINUM Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de vârstă (având prioritate cei tineri) şi de:
37. a)dimensiunile adenomului şi eventuala compresie exercitată asupra structurilor adiacente cu apariţia complicaţiilor neurooftalmice (apreciate prin CT sau RMN şi examen oftalmologic) ...
38. b)existenţa insuficienţei hipofizare asociate; ...
39. c)dorinţa de concepţie în cazul pacientelor de vârstă reproductivă. ... III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU PROLACTINOM ÎN TRATAMENT CU CABERGOLINUM Tratamentul cu cabergolinum se va administra pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu cabergolinum (a se vedea punctul I.1). Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Acest preparat se administrează pe cale orală în două prize pe săptămână, la interval de 3 zile, cu creşterea progresivă a dozelor până la obţinerea unui răspuns terapeutic adecvat sau până la apariţia reacţiilor de intoleranţă. Doza iniţială este de 0,5 mg (1 comprimat)/săptămână, administrat în două prize la interval de 3 zile, urmând să se crească progresiv în funcţie de controlul simptomatologiei şi al secreţiei tumorale până la o doză maximă de 4 mg/săptămână administrată în două prize. Durata tratamentului va fi de minim 1 an în cazul răspunsului terapeutic adecvat. Tratamentul cabergolinum poate fi întrerupt după minim 2 ani în care valorile prolactinei au fost în mod repetat normale cu condiţia ca examenul RMN să constate dispariţia completă a adenomului hipofizar; după întreruperea tratamentului se va continua monitorizarea valorilor prolactinei - dacă apar valori patologice se va reface imagistica hipotalamo-hipofizară. IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU CABERGOLINUM Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu cabergolină vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, numit mai jos medic evaluator. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): A. În primul an de tratament la 3, 6 şi 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie şi monitorizarea reacţiilor adverse la tratament. Evaluările vor cuprinde evaluarea simptomatologiei, dozarea valorilor prolactinei şi în funcţie de caz a celorlalţi tropi hipofizari, ecografia utero-ovariană pentru aprecierea funcţiei reproductive. Evaluarea imagistică se va face în funcţie de dimensiuni şi de prezenţa complicaţiilor neurooftalmice fie la interval de 6 luni, fie la interval de 1 an. B. După stabilirea dozei minime de cabergolină care menţin în limite normale valorile prolactinei serice evaluările hormonale se pot face la intervale de 6 luni, iar cele imagistice la interval de 1 an (cu excepţia adenoamelor cu complicaţii neurooftalmice care pot fi evaluate prin CT sau RMN la intervale de 6 luni). 2. Criterii de eficacitate terapeutică: A. Criterii de control terapeutic optim: ● Simptomatologie controlată ● Valori normale ale prolactinei ● Scăderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu peste 50% din dimensiunile iniţiale B. Criterii de control terapeutic satisfăcător: ● Simptomatologie controlată ● Valori normale ale prolactinei ● Scăderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu maxim 30% din dimensiunile iniţiale C. Criterii de control terapeutic minim: ● Simptomatologie controlată ● Scăderea valorilor prolactinei dar fără normalizarea lor (cu menţinerea lor < 2 x normal) ● Dimensiuni constante sau în regresie ale adenomului hipofizar 3. Criterii de ineficienţă terapeutică: ● Menţinerea insuficienţei gonadice ● Valori ale PRL > 2 x normal ● Dimensiuni constante sau evolutive ale adenomului hipofizar V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU CABERGOLINUM - Pacienţi cu contraindicaţii la tratamentul cu cabergolinum: pacienţii cu valvulopatii moderat-severe demonstrate ecografic înainte de iniţierea tratamentului; - Pacienţi cu prolactinoame care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică A, B sau C după o perioadă de tratament de 6 luni cu o doză maximă de 4 mg cabergolinum/săptămână; - Adenoamele hipofizare cu secreţie mixtă de GH şi PRL care nu au răspuns prin normalizarea valorilor PRL după 6 luni de tratament cu cabergolină în doză maximă de 4 mg/săptămână; - Sarcina apărută în timpul tratamentului, cu excepţia pacientelor cu macroprolactinoame care au dovedit intoleranţă severă la tratamentul cu bromocriptină; tratamentul se va întrerupe în momentul pozitivării testului de sarcină, cabergolina fiind înlocuită cu bromocriptină; - Apariţia reacţiilor adverse la tratament; - Valvulopatiile moderate-severe constatate în timpul terapiei cu cabergolină; - Hiperprolactinemia la pacientele cu cicluri menstruale normale sau la menopauză, cu condiţia să aibă microprolactinom; - Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare. VI. PRESCRIPTORI Iniţierea se face de către medicii endocrinologi, cu respectarea prevederilor prezentului protocol; continuarea se poate face de către medicii de familie, pe baza scrisorii medicale, pe durata recomandată de medicii endocrinologi. Anexa 10 PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ACROMEGALIE I. Criterii de diagnostic: 1. examen clinic endocrinologic: semne şi simptome de activitate a bolii: hiperhidroza, artralgii, astenie, cefalee, extremităţi în curs de lărgire şi semne date de expansiunea tumorii hipofizare: sindrom neurooftalmic, cefalee, semne de insuficienţă hipofizară etc. 2. determinarea hormonului de creştere (GH) în cursul probei de toleranţă orală la glucoză (OGTT) sau GH seric bazal, minim 4 determinări la interval de 4 ore (la pacienţii diabetici) 3. determinarea insulin like growth factor (IGF1) cu referinţă faţă de grupele de vârstă şi sex din România conform standardelor elaborate de centrul care coordonează Programul Naţional de Tumori Endocrine din România. 4. imagistica - rezonanţa magnetică nucleară (RMN), tomografie computerizată (CT) hipofizare sau de regiunea suspectată de tumoră 5. Anatomopatologie cu imunohistotochimie. Diagnosticul pozitiv de acromegalie activă se pune pe baza semnelor clinice şi se certifică prin GH nesupresibil sub 1 ng/ml în cursul OGTT şi IGF1 crescut pentru vârstă şi sex (vezi punctul 3 anterior). În cazul pacienţilor cu diabet zaharat, în loc de OGTT se calculează media/24h a GH bazal; o valoare peste 2,5 ng/ml confirmă acromegalia activă cu risc crescut pentru complicaţii. Aceste cut-offuri nu se aplică la pacienţii cu vârsta sub 18 ani, la care rezultatele se vor interpreta în funcţie de stadiul pubertar, vârstă şi sex. Există şi cazuri de acromegalie cu discordanţă între GH şi IGF1, ceea ce nu exclude tratamentul bolii. Diagnosticul etiologic se face prin imagistica tumorii hipofizare sau extrahipofizare, care în majoritatea cazurilor este un macroadenom hipofizar (diametru >1cm), rareori un microadenom. Diagnosticul de certitudine este cel histopatologic, cu imunohistochimia care evidenţiază celulele somatotrope. II. Tratament 1. chirurgia tumorii hipofizare 2. tratamentul medicamentos (de scădere a secreţiei de GH, de scădere a IGF1) 3. radioterapia hipofizară Tratamentul medicamentos reprezintă prima sau a doua linie de intervenţie terapeutică:
40. a)Agoniştii dopaminergici (bromocriptina, cabergolina). Monoterapia cu cabergolină s-a dovedit a fi eficace la mai puţin de 10% dintre pacienţi. ... Indicaţii: - când pacientul preferă medicaţia orală - la pacienţi cu nivele mult crescute ale prolactinei şi/sau nivele GH şi IGF 1 modest crescute - ca terapie adiţională la agoniştii de somatostatin la pacienţii parţial responsivi la o doză maximală, în doza de 2-4 mg/săptămână. Există dovezi că tratamentul cu doze mari de cabergolină pe perioade lungi de timp sunt asociate cu apariţia disfuncţiilor valvulare cardiace. Deşi la pacienţii care primesc dozele convenţionale din tumorile hipofizare nu s-au găsit valvulopatii, se recomandă ca pacienţii să fie monitorizaţi prin efectuarea de ecocardiografie.
41. b)Analogii de somatostatin (octreotid, lanreotid, etc) ...
42. c)Antagonistul receptorului de GH (pegvisomant) - este o metodă de tratament de linia a patra. Eficienţa după 1-4 ani de tratament este de 62-78% din pacienţi, administrat ca monoterapie sau în combinaţie cu un agonist de somatostatin. Este indicat la pacienţii cu niveluri persistent crescute de GH şi IGF1 în pofida tratamentului maximal cu alte modalităţi terapeutice. ... Efecte adverse: anomalii ale funcţiei hepatice şi creşterea tumorii (< 2 % din pacienţi). PROTOCOL DE PRESCRIERE Indicaţii 1. În microadenoamele hipofizare (< 10
43. mm)şi tumorile hipofizare cu diametrul de 10-20 mm, chirurgia este tratamentul primar. În cazul în care rezecţia nu este completă, se administrează tratament medicamentos conform protocolului (analogi de somatostatin, terapie combinată); dacă efectul este parţial după 6 luni cu doza maximă de tratament medicamentos, se aplică radioterapia şi se continuă tratamentul medicamentos până ce radioterapia are efect (minim 5 ani) 2. În tumorile hipofizare mari (peste 20 mm), fără sindrom neurooftalmic, la care rata de succes a rezecţiei complete a tumorii este de sub 40%, se începe cu terapie medicamentoasă (analogi de somatostatin). Dacă răspunsul este parţial după 6 luni de tratament cu doza maximă de analog de somatostatină, se recomandă tratamentul chirurgical. Dacă medicaţia şi chirurgia nu normalizează producţia de GH şi/sau IGF1, se adaugă radioterapia supravoltată sau radiochirurgia. 3. În cazul tumorilor cu sindrom neurooftalmic, apoplexie hipofizară sau hipertensiune intracraniană, chirurgia se practică cu prioritate. III. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU ANALOGI DE SOMATOSTATINĂ 1. Categorii de pacienţi eligibili Pacientul prezintă acromegalie în evoluţie şi se încadrează în una din următoarele situaţii: A. Pacienţi cu macroadenoame hipozare cu diametrul de peste 2 cm, macroadenoame invazive cu extensie în sinusul cavernos sau osoasă, dar care nu determină efect de compresie pe chiasmă optică, B. Postoperator, în condiţiile menţinerii criteriilor de acromegalie activă, indiferent de mărimea tumorii restante. C. Pacienţi operaţi şi iradiaţi, nevindecaţi după dubla terapie D. Postiradiere, în primii 10 ani după radioterapie în condiţii de contraindicaţie chirurgicală motivată medical şi specificată în dosarul pacientului. Pacienţii din această categorie pot beneficia de tratament cu analogi de somatostatină în situaţia menţinerii contraindicaţiei pentru intervenţia chirurgicală, contraindicaţie motivată medical în dosarul pacientului. Pacienţii care au depăşit 10 ani de la ultima iradiere hipofizară vor fi reevaluaţi în vederea terapiei chirurgicale, iar în cazul menţinerii contraindicaţiei chirurgicale se va indica o nouă cură de radioterapie, după care pot redeveni eligibili pentru tratamentul cu analogi de somatostatină. E.*) La pacienţii sub 18 ani indicaţia, schema de tratament şi posologia vor fi individualizate. ------------ *) Cazurile vor fi supuse discuţiei în consiliile medicale din centrele universitare în care se face evaluarea, diagnosticarea şi recomandarea terapiei (opinia comisiei de experţi) 2. Evaluări pentru iniţierea tratamentului Vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinică universitară. 2.1. Evaluarea minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului (evaluări nu mai vechi de 6 luni): A. Caracteristici clinice de acromegalie activă, certificate obligatoriu de: a. Supresia GH în test oral de toleranţă la glucoza - TTOG (75 g glucoza p.o.la adulţi, respectiv 1,75 g/KgC, maxim 75 g la copii) Interpretare: în acromegalia activă GH seric peste 1 ng/ml în cursul hiperglicemiei provocate, în toate probele. Acest test nu se va efectua la pacienţii cu diabet zaharat. b. Curba de GH seric în 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) va inlocui TOTG la pacienţii cu diabet zaharat. Media GH pe 24 ore ≥ 2.5 ng/ml confirma acromegalie activă. c. IGF1. Cel puţin doua valori crescute, în prezenta tabloului clinic sugestiv, sustin diagnosticul de acromegalie activă, indiferent de valoarea GH. d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau RMN pentru localizare: intraselară/cu expansiune extraselară, dimensiuni: diametre maxime - cranial, transversal. N.B. Absenţa restului tumoral la examenul imagistic postoperator în condiţiile criteriilor a. b. sau c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament. B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaţiilor (susţinute prin documente anexate), a terapiei urmate şi a contraindicaţiilor terapeutice (susţinute prin documente anexate). 2.2. Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) sunt necesare în dosarul pacientului pentru a preveni şi evidenţia complicaţiile şi a indica medicaţia adjuvantă. - Biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată (la pacienţii diabetici), profil lipidic, transaminaze, uree, creatinină - Dozări hormonale: prolactina, cortizol plasmatic bazal 8-9 a.m. fT4, TSH, gonadotropi + Estradiol (la femei de vârstă fertilă) sau gonadotropi + Testosteron 8-9 a.m. (la bărbaţi). - Ex oftalmologic: FO, câmp vizual - Electrocardiograma (EKG) - Ecografie colecist 2.3. Evaluări suplimentare pentru depistarea eventualelor complicaţii (nu sunt obligatorii pentru includerea în program, dar au importanţă pentru prioritizarea accesului la terapia gratuită, atunci când CJAS o cer): - Consult cardiologic clinic, echocardiografie - criterii pentru complicaţiile cardiovasculare - Colonoscopie - criteriu pentru depistarea şi tratarea polipilor colonici cu potenţial malign - Polisomnografie cu şi fără respiraţie sub presiune (CPAP) - criterii pentru depistarea şi tratarea apneei de somn IV. DOZE LANREOTIDA (SOMATULINE PR/SOMATULINE AUTOGEL) Administrarea se va face în ambulator sau spitalizare de zi (la iniţiere), în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Pentru Somatuline PR 30 mg: se recomandă începerea tratamentului cu doza de 30 mg, în injectare intramusculară la 14 zile. În condiţii de eficienţă scăzută la aceasta doză, după 3 luni, se va creşte doza la 1 fiolă (30
44. mg)intramuscular la 7 zile sau Somatuline Autogel 120 mg la 28 zile. OCTREOTID LAR (SANDOSTATIN LAR) Administrarea se va face în ambulator sau spitalizare de zi (la iniţiere), în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor pentru monitorizarea tratamentului. Se recomandă începerea tratamentului cu doza de 20 mg Sandostatin LAR administrat la intervale de 4 săptămâni (28 zile), timp de 3 luni. În condiţii de eficienţă scăzută la această doză, se va administra 1 fiolă (30
45. mg)intramuscular la 28 zile. Pentru pacienţii insuficient controlaţi cu doza de Sandostatin LAR 30 mg/28 zile, doza se poate creşte la 40 mg/28 zile. Pentru pacienţii cu control clinic al simptomelor de acromegalie, cu concentraţiile de GH sub 1 μg/l şi cu nivele scăzute de IGF-1 se poate reduce doza de analogi de somatostatin la recomandarea medicului endocrinolog. V. MONITORIZAREA ACROMEGALILOR ÎN TIMPUL TERAPIEI CU ANALOGI DE SOMATOSTATINĂ Monitorizarea va fi efectuată de un medic specialist endocrinolog, dintr-o clinică universitară. 1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): În primul an de tratament: din 3 în 3 luni până la stabilirea dozei terapeutice cu eficacitate optimă, apoi evaluări anuale. Evaluările vor cuprinde: - GH bazal (minim 4 probe la 4 ore interval sau minim 5 probe la 30 minute interval) sau GH în TTOG, IGF1 seric, glicemie a jeun şi hemoglobina glicozilată (la pacienţii diabetici) - examen oftalmologic: FO, câmp vizual (la 6 luni de tratament, apoi anual) - ecografie de colecist (la 6 luni de tratament, apoi anual) - examene imagistice hipofizare (la 6 luni de tratament, apoi anual) - EKG şi analize curente; după 3 ani de tratament fără întrerupere, la pacienţii cu valori hormonale normalizate sub tratament (eficienţa terapeutică optimă), medicaţia cu analog de somatostatin va fi întreruptă timp de 2 luni, pentru a demonstra persistenţa bolii active. Reevaluarea va cuprinde toate cele din evaluarea de iniţială. Pacienţii cu valori hormonale parţial controlate sub tratament vor putea să continue tratamentul fără a face pauză terapeutică. 2. Criterii de eficacitate terapeutică: A. Criterii de control terapeutic optim: ● Simptomatologie controlată ● GH valoare medie pe 24 ore sub 2,5 ng/ml sau GH în TOTG sub 1 ng/ml ● IGF1 normal pentru vârstă şi sex (valorile normale pentru populaţia din România vor fi stabilite de unitatea sanitară responsabilă la nivel naţional de programul de sănătate publică pentru endocrinologie şi tumori endocrine) B. Criterii pentru răspuns parţial (incomplet) ● Simptomatologie controlată ● GH mediu bazal peste 2,5 ng/ml, dar care s-a redus cu peste 50% faţă de cel înregistrat înainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore ● IGF1 crescut, dar care s-a redus cu > 50% din valoarea iniţială 3. Criterii de ineficienţă terapeutică: ● Simptomatologie specifică de acromegalie evolutivă sau ● media GH seric bazal (minim 4 probe la 4 ore interval) peste 2,5 ng/ml, ale căror valori nu s-au redus cu peste 50% faţă de cele înregistrate înainte de tratament la media profilului GH pe 24 ore. ● IGF1 crescut, care nu s-a redus cu > 50% din valoarea iniţială (apreciată cu aceeaşi metodă de dozare după acelaşi standard). ● Masa tumorală hipofizară evolutivă. La iniţierea terapiei cu analog de somatostatin avizul Comisiei Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate va fi dat pentru 6 luni de tratament cu doza minimă: 30 mg lanreotid (1 fiolă Somatuline) la 14 zile sau 20 mg octreotid LAR la 4 săptămâni. Dacă după primele 3 luni de tratament răspunsul este parţial, se va cere Comisiei CNAS avizul pentru administrarea unor doze mai mari: lanreotid 30 mg im la 7 zile sau Somatuline Autogel 120 mg sc la 4 săptămâni, respectiv octreotid LAR 30 mg im la 28 zile. Pentru Somatuline Autogel 120 mg la 28 zile: în funcţie de răspuns (IGF 1 < normal) medicul curant va putea creşte perioada de administrare la 6 sau 8 săptămâni. Pentru Octreotid LAR, după 3 luni de tratament cu 30 mg im la 28 zile, dacă răspunsul este parţial, se poate cere Comisiei CNAS creşterea dozei la 40 mg la 28 zile. a. Dacă sunt îndeplinite criteriile de eficienţă terapeutică optimă, pacientul va continua cu aceeaşi doză până la 3 ani, cu avizul Comisiei CNAS. El va fi evaluat la 12 luni de la iniţierea tratamentului, apoi anual, pentru aprecierea siguranţei tratamentului. b. Dacă după cel puţin 3 luni de doză maximă de tratament cu analog de somatostatină nu sunt îndeplinite criteriile de eficienţă terapeutică optimă, medicul curant are obligaţia de a propune o măsură terapeutică suplimentară, după caz: - schimbarea preparatului de analog de somatostatină în doză maximă (Sandostatin LAR 40 mg/28 zile cu Somatulin autogel 120 mg/28 zile, respectiv Somatulin PR 30 mg/7 zile sau Somatulin autogel 120 mg/28 zile cu Sandostatin LAR 40 mg/28 zile) - asocierea tratamentului cu Cabergolina în doza de 2-4 mg/săpt. - tratament combinat: analogi de somatostatină (Sandostatin LAR doză maximă 40 mg/28 zile sau Somatulin PR 30 mg/7 zile sau Somatulin autogel 120 mg/28 zile) asociat cu Pegvisomant în doză de 40 mg/săptămână cu posibilitate de creştere până la 80 mg/săptămână. Pentru pacienţii cu nivele normalizate ale IGF-1, după 3 luni de tratament, se poate încerca reducerea dozei de pegvisomant/analog de somatostatin, la recomandarea endocrinologului curant - chirurgie (pentru pacienţii neoperati, care nu au contraindicaţie pentru chirurgie) - radioterapie (pentru pacienţii anterior operaţi sau cu contraindicaţie pentru chirurgie) - blocant de receptor pentru GH. Medicul evaluator va cere avizarea unui alt mijloc terapeutic, având obligaţia de a transmite imediat documentaţia justificativă către comisia Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate care, după analiza acesteia, va emite sau nu decizia de întrerupere sau schimbare a medicaţiei. Până la obţinerea aprobării Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, pacientul va rămâne pe schema anterioară de tratament. c. Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu analogi de somatostatină sau lipsa de compliantă a pacientului la terapie/monitorizare, va transmite imediat comisiei Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate decizia de întrerupere a terapiei. d. După 3 ani de tratament fără întrerupere, în cazul pacienţilor cu control terapeutic optim, medicaţia cu analog de somatostatin va fi întreruptă timp de 2 luni, pentru a demonstra persistenţa bolii active. Reevaluarea de la 3 ani va cuprinde toate evaluările iniţiale (GH va fi măsurat în cursul probei de toleranţă orală la glucoză + media GH bazal) e. În cazul pacienţilor cu răspuns parţial şi al pacienţilor cu răspuns optim dar cu istoric (absenţa tratamentului chirurgical/radiochirurgical) şi investigaţii imagistice hipofizare care susţin improbabilitatea vindecării bolii, medicaţia cu analog de somatostatin nu va fi întreruptă. f. Pacienţii la care tratamentul cu analogi de somatostatin a fost iniţiat conform criteriului A (macroadenom hipofizar cu diametru > 2
46. cm)pierd indicaţia de tratament medicamentos atunci când tumora a scăzut sub 2 cm, căpătând indicaţie chirurgicală. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU ANALOG DE SOMATOSTATIN ● Pacienţi care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică optimă după 12 luni de tratament (din care 3 luni cu doză maximă) şi cărora nu li s-a efectuat o metodă terapeutică antitumorală complementară (chirurgie sau radioterapie). ● Pacienţilor cu acromegalie neoperată care au beneficiat 12 luni de tratament cu analog de somatostatină cu eficienţă parţială (răspuns incomplet); li se va recomandă chirurgie hipofizară. După efectuarea tratamentului chirurgical pacienţii pot redeveni eligibili conform condiţiilor de includere. ● Apariţia reacţiilor adverse sau contraindicaţiilor la tratamentul cu analog de somatostatin (trebuie documentate şi comunicate comisiei Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate în cazul acordării de tratament gratuit) ● Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare sau comunicarea deficitară a rezultatelor monitorizării către comisia Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, atrage scoaterea din programul de gratuitate a acordării medicaţiei. VI. CRITERII DE INCLUDERE PENTRU TRATAMENTUL CU BLOCANŢI DE RECEPTOR AL GH: PEGVISOMANT 1. Pacienţii cu acromegalie în evoluţie, operaţi, supuşi radioterapiei, care au primit (incluşi în programul CNAS) tratament cu analogi de somatostatină (conform protocolului de mai sus) şi nu au îndeplinit criteriile de eficienţă a tratamentului cu analogi de somatostatină (conform aceluiaşi protocol). 2. Pacienţii cu acromegalie în evoluţie, care deşi au fost operaţi şi supuşi radioterapiei, care nu au tolerat tratamentul cu analogi de somatostatină. Aceşti pacienţi pot beneficia de tratament cu pegvisomant pe o perioadă de maxim 5 ani, dar fără a depăşi 10 ani de la terminarea radioterapiei. Evaluarea obligatorie pentru tratamentul cu pegvisomant (Somavert) este aceiaşi cu cea pentru tratamentul cu analogi de somatostatin, plus dovezile încadrării în indicaţia 1 sau 2 menţionată mai sus (dovezi nu mai vechi de 6 luni) VII. DOZE PEGVISOMANT (SOMAVERT-R) Trebuie administrată subcutanat o doză de încărcare de 80 mg pegvisomant, sub supraveghere medicală. Apoi, Somavert 20 mg reconstituit în 1 ml apă pentru preparate injectabile trebuie administrat subcutanat, o dată pe zi. Ajustarea dozei trebuie făcută în funcţie de concentraţia serică de IGF-I. Concentraţia serică a IGF-I trebuie măsurată la fiecare 4 săptămâni, iar ajustările necesare trebuie făcute prin creşterea cu câte 5 mg/zi, (sau scăderea dozei) pentru a aduce şi menţine concentraţia serică de IGF-I în limitele normale pentru vârsta şi sexul pacientului şi pentru menţinerea unui răspuns terapeutic optim. Doza maximă trebuie să nu depăşească 30 mg/zi/ administrare. În cazul în care doza maximă de Pergvisomant (30 mg/
47. zi)nu reuşeşte să normalizeze nivelul IGF1 se indică asocierea cu Cabergolina în doza de 4-6 mg/săpt. VIII. Criteriile de eficacitate terapeutică a pegvisomant (Somavert) Pacienţii vor fi îndrumaţi către o clinică universitară, unde se vor efectua: A. La interval de 4 săptămâni, în primele 6 luni:
48. a)Determinări de IGF-I pentru ajustarea dozei optime de Somavert, iar ajustările necesare trebuie vor fi făcute prin creşterea dozei de Somavert cu 5 - 10 mg/zi (în funcţie de disponibilitatea preparatului în România), în paliere lunare, pentru a menţine concentraţia serică de IGF-I în limitele normale pentru vârsta şi sexul pacientului şi pentru menţinerea unui răspuns terapeutic optim. ...
49. b)Determinări ale transaminazelor (AST, ALT), criteriu de excludere din tratament. ... B. La fiecare 6 luni:
50. a)Imagistica - rezonanţă magnetică nucleară sau tomografie computerizată hipofizară, pentru supravegherea volumului tumoral; ...
51. b)IGF1 (insulin-like growth factor 1) - criteriu de eficienţă ...
52. c)Examen oftalmologic: câmp vizual (câmpimetrie computerizată) şi acuitate vizuală pentru supravegherea complicaţiilor neurooftalmice, fund de ochi ...
53. d)Biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată, profil lipidic, ALT, AST, uree, creatinină, fosfatemie, pentru complicaţiile metabolice. ... C. Anual, în plus faţă de investigaţiile de la punctul B:
54. a)Analize hormonale pentru pentru depistarea insuficienţei hipofizare: LH şi FSH seric, cortizol, TSH şi T4 liber, testosteron/estradiol ...
55. b)Consult cardiologic clinic, EKG, opţional echocardiografie pentru complicaţiile de cardiomiopatie ... D. După 5 ani de tratament fără întrerupere, în cazul pacienţilor cu control terapeutic optim, medicaţia cu pegvisomant va fi întreruptă timp de 2 luni, pentru a demonstra persistenţa bolii active. IX. Criteriile de excludere din programul terapeutic cu pegvisomant (Somavert) 1. Creşterea diametrului maxim tumoral hipofizar cu peste 25% din cel iniţial+/-apariţia complicaţiilor oftalmologice/neurologice 2. Creşterea titrului transaminazelor la peste 3 ori valoarea maximă a normalului 3. Lipsa normalizării pentru vârstă şi sex a IGF1 seric (determinare efectuată cu o metodologie şi standarde ale valorilor populaţiei din România stabilite de unitatea sanitară responsabilă la nivel naţional de programul de sănătate publică de endocrinologie şi tumori endocrine) după 6 luni de tratament cu doza maximă şi asociere cu Cabergolina în doza maximă. 4. Lipsa de complianţă a pacientului/personalului medical la monitorizarea tratamentului. 5. Pacienţi cu acromegalie activă care nu au dovezi ale ineficacităţii terapiei cu analogi de somatostatină X. PRESCRIPTORI: Tratamentul este iniţiat de către medicii endocrinologi şi poate fi continuat de medicii de familie, pe bază de scrisoare medicală Anexa 11 PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TUMORILE NEUROENDOCRINE Clasificare OMS a tumorilor neuroendocrine gastroenteropancreatice