Iniţiere: medic în specialitatea psihiatrie/ medic în specialitatea psihiatrie pediatrică/neuropsihiatrie infantilă Continuare: medic în specialitatea psihiatrie/ medic în specialitatea psihiatrie pediatrică/neuropsihiatrie infantilă sau medic de familie, care poate continua prescrierea pentru o perioadă de 3-6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de medicul de specialitate Anexa 25 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 129, cod (N009F), DCI: ESCITALOPRAMUM Forme farmaceutice: orale I. Indicaţii:
\nTulburare depresivă majoră, tulburare depresivă organică la pacienţii cu vârsta peste 18 ani II. Alte indicaţii:
\nTulburări anxioase, tulburări fobice, tulburare obsesiv-compulsivă la pacienţii cu vârsta peste 18 ani III. Doze: 5-20 mg/zi IV. Criterii de includere:
\nDiagnostic ICD 10 V. Monitorizare:
\nToleranţă, eficacitate, comorbidităţi VI. Evaluare: 1- 2 luni VII. Prescriptori:
\nIniţiere: medic în specialitatea psihiatrie Continuare: medic în specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate continua prescrierea pentru o perioadă de 3-6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de medicul în specialitatea psihiatrie.
\nAnexa 26 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 130, cod (N010F), DCI: TRAZODONUM Forme farmaceutice: orale cu eliberare prelungită I. Indicaţii:
\nTratamentul depresiei însoţită sau nu de anxietate.
\nTratamentul simptomelor noncognitive din demenţe.
\nII. Doze: 50-300 mg/zi III. Criterii de includere:
\nDiagnostic ICD 10 IV. Monitorizare:
\nToleranţă, eficacitate, tensiune arterială V. Evaluare: 1-2 luni VI. Prescriptori:
\nIniţiere: medic în specialitatea psihiatrie.
\nContinuare: medic în specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate continua prescrierea pentru o perioadă de 3-6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de medicul în specialitatea psihiatrie.
\nAnexa 27 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 131, cod (N011F), DCI: TIANEPTINUM Forme farmaceutice: orale I. Indicaţii:
\nTulburări depresiv-anxioase, manifestări psihosomatice la pacienţii cu vârsta peste 18 ani II. Alte indicaţii:
\nDemenţe cu simptome depresive (asociat cu medicamente procognitive) III. Doze: 12,5-37,5 mg/zi IV. Criterii de includere:
\nDiagnostic ICD 10 V. Monitorizare:
\nToleranţă, eficacitate VI. Evaluare: 1-2 luni VII. Prescriptori:
\nVIII. Iniţiere: medic în specialitatea psihiatrie sau medic de familie (doar pentru indicaţia de episoade depresiv minor cu tulburare anxioasă).
\nContinuare: medic în specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate continua prescrierea pentru o perioadă de 3-6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de medicul în specialitatea psihiatrie.
\nAnexa 28 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 132, cod (N012F), DCI: LAMOTRIGINUM Forme farmaceutice: orale I. Indicaţii:
\nCopii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 2 şi 12 ani
\nGhidul de practică medicală pentru specialitatea neurologie Diagnostic ICD 10 IV. Monitorizare:
\nToleranţă, eficacitate V. Evaluare: 1-2 luni VI. Prescriptori:
\nIniţiere: medic în specialitatea psihiatrie Continuare: medic în specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate continua prescrierea pentru o perioadă de 3-6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de medicul în specialitatea psihiatrie.
\nAnexa 29 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 133, cod (N013F), DCI: VENLAFAXINUM Forme farmaceutice: orale cu eliberare imediată şi eliberare prelungită I. Indicaţii:
\nTulburare depresivă majoră la pacienţii cu vârsta peste 18 ani Alte indicaţii:
\nTulburări anxioase la pacienţii cu vârsta peste 18 ani Doze: 75-300 mg/zi II. Criterii de includere:
\nDiagnostic ICD 10 III. Monitorizare:
\nToleranţă, eficacitate, examen cardiologic, tensiune arterială IV. Evaluare: 1-2 luni V. Prescriptori:
\nIniţiere: medic în specialitatea psihiatrie Continuare: medic în specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate continua prescrierea pentru o perioadă de 3-6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de medicul în specialitatea psihiatrie.
\nAnexa 30 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 134, cod (N014F), DCI: DULOXETINUM Forme farmaceutice: orale A. psihiatrie adulţi I. Indicaţii:
\nTulburare depresivă majoră la pacienţii cu vârsta peste 18 ani II. Alte indicaţii:
\nTulburarea de anxietate generalizată la pacienţii cu vârsta peste 18 ani III. Doze: 30-120 mg/zi IV. Criterii de includere:
\nDiagnostic ICD 10 V. Monitorizare:
\nToleranţă, eficacitate VI. Evaluare: 1-2 luni VII. Prescriptori:
\nIniţiere: medic în specialitatea psihiatrie.
\nContinuare: medic în specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate continua prescrierea pentru o perioadă de 3-6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de medicul în specialitatea psihiatrie.
\nB. durerea neuropată I. Indicaţii:
\nTratamentul durerii neuropatice din neuropatia diabetică (indicaţie de linia 1 în Ghidul de Diagnostic şi Tratament în Bolile Neurologice al EFNS) II. Doze: 30-120 mg/zi III. Criterii de includere:
\nConform protocolului de tratament în durerea neuropată (cod protocol N025G) IV. Monitorizare:
\nToleranţă, eficacitate V. Evaluare: 1-2 luni VI. Prescriptori:
\nIniţierea se face de către medicii în specialitatea neurologie şi/sau diabet zaharat nutriţie şi boli metabolice şi/sau cu competenţă/atestat în diabet; continuarea se poate face de către medicii de familie, în doza şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală.
\nAnexa 31 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 135, cod (N015F), DCI: FLUPENTIXOLUM Forme farmaceutice: parenterale I. Indicaţii:
\nSchizofrenie la pacienţii cu vârsta peste 18 ani II. Doze: 20 mg la 10-14 zile III. Criterii de includere:
\nDiagnostic ICD 10 IV. Monitorizare:
\nToleranţă, eficacitate, curbă ponderală, examen neurologic, glicemie V. Evaluare: 1-2 luni VI. Prescriptori:
\nIniţiere: medic în specialitatea psihiatrie.
\nContinuare: medic în specialitatea psihiatrie.
\nAnexa 32 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 136, cod (N016F), DCI: CLOZAPINUM Forme farmaceutice: orale I. Indicaţii: a. Psihiatrie adulţi - Schizofrenie, tulburare schizoafectivă Tulburări psihotice în boala Parkinson (indicaţie de tip IA) b. Psihiatrie pediatrică: Clozapina nu se recomandă pentru administrare la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 16 ani datorită lipsei datelor privind siguranţa şi eficacitatea. Nu trebuie administrat la acest grup de vârstă până când nu sunt disponibile noi date.
\nII. Doze: 200-600 mg/zi III. Criterii de includere:
\nDiagnostic ICD 10 Ghidul de diagnostic şi tratament al Societăţii de Neurologie din România şi Ghidul EFNS - pentru tulburări psihotice din boala Parkinson.
\nIV. Monitorizare:
\nToleranţă, eficacitate, curbă ponderală, glicemie, hemogramă completă, metabolism lipidic Tratamentul se va întrerupe dacă se observă tendinţa de scădere a numărului de leucocite (în particular de granulocite). În cazul bolii Parkinson cu tulburări psihotice, dacă se impune întreruperea tratamentului cu clozapinum, pentru aceeaşi indicaţie acesta va fi înlocuit cu Quetiapinum (indicaţie de tip IIB ).
\nÎn tratamentul de lungă durată, pe lângă monitorizarea profilului metabolic şi curbei ponderale, se va face periodic electrocardiograma de repaus iar în cazul unor acuze specifice, se va solicita consult de cardiologie şi/sau de neurologie - pentru evaluarea şi eventual tratamentul riscului cardiovascular şi cerebrovascular.
\nV. Evaluare: 1-2 luni VI. Prescriptori:
\nIniţiere: medic în specialitatea psihiatrie/psihiatrie pediatrică/neuropsihiatrie infantilă, medic din specialitatea neurologie (pentru tulburările psihotice din boala Parkinson).
\nContinuare: medic în specialitatea psihiatrie/psihiatrie pediatrică/neuropsihiatrie infantilă şi respectiv medicul din specialitatea neurologie (pentru tulburările psihotice din boala Parkinson).
\nAnexa 33 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 137, cod (N017F), DCI: SERTINDOL Forme farmaceutice: orale I. Indicaţii:
\nSchizofrenie la pacienţii cu vârsta peste 18 ani II. Doze: 4-20 mg/zi III. Criterii de includere:
\nDiagnostic ICD 10 IV. Monitorizare:
\nToleranţă, eficacitate, EKG, electroliţi, teste coagulare V. Evaluare: 1-2 luni VI. Prescriptori:
\nIniţiere: medic în specialitatea psihiatrie.
\nContinuare: medic în specialitatea psihiatrie.
\nAnexa 34 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 138, cod (N018F), DCI: ZIPRASIDONUM Forme farmaceutice: orale şi parenterale I. Indicaţii:
\nSchizofrenie, alte psihoze, episod maniacal, la pacienţii cu vârsta peste 18 ani II. Doze: 40-160 mg/zi III. Criterii de includere:
\nDiagnostic ICD 10 IV. Monitorizare:
\nToleranţă, eficacitate, EKG V. Evaluare: 1-2 luni VI. Prescriptori:
\nIniţiere: medic în specialitatea psihiatrie Continuare: medic în specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate continua prescrierea pentru o perioadă de 3-6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de medicul în specialitatea psihiatrie.
\nAnexa 35 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 139, cod (N019F), DCI: ZUCLOPENTHIXOLUM A. Forme farmaceutice: orale şi parenterale cu eliberare imediată I. Indicaţii:
\nSchizofrenie, alte psihoze la pacienţii cu vârsta peste 18 ani II. Doze: ● Forme orale: 20-75 mg/zi (maximum 40 mg pentru o administrare) ● Forme parenterale: maximum 400 mg doză cumulate pe o lună de tratament iniţial al psihozelor acute.
\nIII. Criterii de includere:
\nDiagnostic ICD 10 IV. Monitorizare:
\nToleranţă, eficacitate, curbă ponderală, examen neurologic, glicemie V. Evaluare: Lunar VI. Prescriptori:
\nIniţiere: medic în specialitatea psihiatrie Continuare: medic în specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate continua prescrierea pentru o perioadă de 3-6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de medicul în specialitatea psihiatrie.
\nB. Forme farmaceutice parenterale cu eliberare prelungită I. Indicaţii:
\nTratament de întreţinere la pacienţi adulţi cu schizofrenie şi alte psihoze II. Doze: 200-400 mg la 2-4 săptămâni cu menţinerea formei cu administrare orală în prima săptămână după prima injectare.
\nIII. Criterii de includere: Diagnostic ICD 10 IV. Monitorizare:
\nToleranţă, eficacitate, curbă ponderală, examen neurologic, glicemie V. Evaluare: Lunar VI. Prescriptori:
\nIniţiere: medic în specialitatea psihiatrie.
\nContinuare: medic în specialitatea psihiatrie Anexa 36 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 140, cod (N020G), DCI: DONEPEZILUM I. Stadializarea afecţiunii
\nII. Criterii de includere (vârstă, sex, parametri clinico-paraclinici etc.)
\nIV. Monitorizarea tratamentului - Parametrii care se evaluează Toleranţa MMSE Simptomatologie noncognitivă Evaluarea stării somatice V. Criterii de excludere
\nVI. Reluarea tratamentului Administrarea acestei clase de medicamente reprezintă o modalitate de tratament de tip continuu până la deciderea întreruperii terapiei (de obicei în fază terminală).
\nLa iniţierea/continuarea terapiei avizul casei de asigurări de sănătate va fi dat pentru 6 luni de tratament. Dacă medicul curant constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratament, lipsa de complianţă a pacienţilor la terapie sau lipsa beneficiului terapeutic, va transmite Comisiei casei de asigurări de sănătate solicitarea de întrerupere şi/sau înlocuire/asociere a preparatului.
\nVI. Prescriptori:
\nMedicii psihiatri, neurologi, geriatri iniţiază tratamentul, care poate fi continuat şi de către medicul de familie în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi avizul casei de asigurări de sănătate.
\nAnexa 37 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 141, cod (N021G), DCI: RIVASTIGMINUM I. Stadializarea afecţiunii Alzheimer:
\nII. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
\nDoza iniţială: 1,5 mg de 2 ori/zi, timp de 2 săptămâni. Dacă este bine tolerată se poate creşte la 3 mg de 2 ori pe zi. De asemenea creşteri ulterioare ale dozei la 4,5 mg şi apoi la 6 mg de 2 ori pe zi trebuie să se bazeze pe o toleranţă bună a dozei curente şi pot fi luate în considerare după minim 2 săptămâni de tratament cu doza respectivă. Dacă apar reacţii adverse, acestea pot fi rezolvate prin neadministrarea uneia sau mai multor doze.
\nDacă reacţiile adverse persistă, doza zilnică trebuie redusă temporar la nivelul dozei anterioare bine tolerate sau tratamentul poate fi întrerupt.
\nDoza de întreţinere eficace este 6-12 mg în 2 prize/zi.
\nPrima dată trebuie aplicat plasturele care eliberează 4,6 mg în 24 de ore, iar dacă această doză mai mică este bine tolerată, după cel puţin patru săptămâni se măreşte doza la 9,5 mg/24 de ore. Doza de 9,5 mg/24 de ore trebuie utilizată atât timp cât pacientul prezintă beneficii terapeutice. După şase luni de tratament cu doza de 9,5 mg/24 de ore, medicul poate mări doza la 13,3 mg/24 de ore dacă starea de sănătate a pacientului se înrăutăţeşte. Se poate trece şi de la administrarea capsulelor la aplicarea plasturilor.
\nTerapia se continuă atâta timp cât există evidenţele unui beneficiu terapeutic pentru pacient. Dacă după 3 luni de tratament cu doza de întreţinere nu apar atenuări ale simptomelor de demenţă, tratamentul se va întrerupe.
\nPentru forma uşoară/moderată de boală, inhibitorii de colinesterază reprezintă medicaţia de primă alegere.
\nPentru forma moderat severă de demenţă în boala Alzheimer, inhibitorii de colinesterază reprezintă a doua linie terapeutică în caz de intoleranţă sau lipsă de răspuns la memantină.
\nPentru formele moderat severe de demenţă, terapia combinată cu memantină şi inhibitori de colinesterază beneficiază de un grad de recomandare de nivel A.
\nInhibitorii de colinesteraze se utilizează ca terapie pe termen lung.
\nÎn caz de apariţie a efectelor adverse sau de lipsa de răspuns la terapie se poate opta pentru înlocuirea preparatului cu altul din aceeaşi clasă.
\nIV. Monitorizarea tratamentului În general pacientul va fi reexaminat periodic în acord cu decizia medicului curant, cu posibilitatea de a reveni la evaluare în cazul iniţierii de noi terapii sau dacă apar modificări ale stării clinice.
\nV. Criterii de excludere
\nÎnlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Galantaminum sau Memantinum. Schimbarea preparatului o va face medicul prescriptor (psihiatru, neurolog, geriatru) care dispensarizează pacientul în funcţie de particularităţile evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatică existentă săi de medicaţia specifică acesteia, individualizând tratamentul.
\nVI. Reluarea tratamentului Administrarea acestei clase de medicamente reprezintă o modalitate de tratament de tip continuu până la deciderea întreruperii terapiei (de obicei în fază terminală).
\nLa iniţierea/continuarea terapiei avizul casei de asigurări de sănătate va fi dat pentru 6 luni de tratament. Dacă medicul curant constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratament, lipsa de complianţă a pacienţilor la terapie sau lipsa beneficiului terapeutic, va transmite Comisiei casei de asigurări de sănătate solicitarea de întrerupere şi/sau înlocuire/asociere a preparatului.
\nVI. Prescriptori:
\nMedicii psihiatri, neurologi, geriatri iniţiază tratamentul, care poate fi continuat şi de către medicul de familie în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi avizul casei de asigurări de sănătate.
\nAnexa 38 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 142, cod (N022G), DCI: GALANTAMINUM I. Stadializarea afecţiunii
\nII. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
\nPerioada de tratament: de la debut până în faza terminală Dozele indicate sunt de 8 - 24 mg/zi, doza medie fiind de 16 mg/zi Doza se individualizează în funcţie de respondenţa terapeutică IV. Monitorizarea tratamentului - Parametrii care se evaluează Starea clinică MMSE Evaluarea stării somatice V. Criterii de excludere
\nSchimbarea preparatului o va face medicul prescriptor (psihiatru, neurolog, geriatru) care dispensarizează pacientul în funcţie de particularităţile evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatică existentă şi de medicaţia specifică acesteia individualizând tratamentul.
\nVI. Reluarea tratamentului Administrarea acestei clase de medicamente reprezintă o modalitate de tratament de tip continuu până la deciderea întreruperii terapiei (de obicei în fază terminală).
\nLa iniţierea/continuarea terapiei avizul casei de asigurări de sănătate va fi dat pentru 6 luni de tratament. Dacă medicul curant constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratament, lipsa de complianţă a pacienţilor la terapie sau lipsa beneficiului terapeutic, va transmite Comisiei casei de asigurări de sănătate solicitarea de întrerupere şi/sau înlocuire/asociere a preparatului.
\nVII. Prescriptori:
\nMedicii psihiatri, neurologi, geriatri iniţiază tratamentul, care poate fi continuat şi de către medicul de familie în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi avizul casei de asigurări de sănătate.
\nAnexa 39 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 145, cod (N026F), DCI: HIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCINĂ Indicaţii I. ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL Faza de iniţiere:
\n30-50ml/zi diluat în 50-100 ml soluţie standard de perfuzat, i.v. în perfuzie, perfuzabil lent.
\nDurata: 10-20 de zile.
\nFaza de neuroreabilitare (cronică): Tratament cronic intermitent în cure de 10-20 de zile 10-30 ml/zi, i.m. sau i.v în perfuzie Durata: 10-20 de zile consecutiv/lună, lunar în primul an de la producerea AVC, apoi se pot administra pe termen îndelungat cu respectarea între curele de tratament, a perioadelor fără tratament cu o durată minimă egală cu cea a curei precedente; după primul an curele pot fi reduse astfel, funcţie de răspunsul terapeutic, până la 4/an (o dată la 3 luni).
\nII. TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL Faza de iniţiere:
\n30-50 ml/zi diluat în 50-100 ml soluţie standard de perfuzat, i.v. în perfuzie, perfuzabil lent.
\nDurata: 10-20 de zile.
\nFaza de neuroreabilitare (cronică): Tratament cronic intermitent în cure de 10-20 de zile 10-30 ml/zi, i.m. sau i.v. în perfuzie Durata: 10-20 zile consecutiv/lună, lunar în primul an de la producerea TCC, apoi se pot administra pe termen îndelungat cu respectarea între curele de tratament a perioadelor fără tratament cu o durată minimă egală cu cea a curei precedente; după primul an curele pot fi reduse astfel, funcţie de răspunsul terapeutic, până la 4/an (o dată la 3 luni).
\nIII. TULBURARE NEUROCOGNITIVĂ (VASCULARĂ, NEURODEGENERATIVĂ de tip Alzheimer, MIXTĂ) a. Tulburare neurocognitivă majoră Iniţiere:
\n10-30 ml/zi i.m. sau diluat în 50-100 ml soluţie standard de perfuzat, i.v. în perfuzie, perfuzabil lent.
\nDurata: 10-20 de zile.
\nÎntreţinere: Tratament cronic intermitent în cure de 10-20 de zile 10-30 ml/zi, i.m. sau i.v. în perfuzie Durata: 10-20 de zile consecutiv/lună, lunar, atâta timp cât se constată ameliorarea simptomatologiei, apoi se pot administra pe termen îndelungat cu respectarea între perioadele de tratament a perioadelor fără tratament cu o durată minimă egală cu cea a curei precedente; după primul an curele pot fi reduse astfel, funcţie de răspunsul terapeutic până la 4/an (o dată la 3 luni).
\nTulburare neurocognitivă minoră 10 ml/zi, i.m. sau i.v.
\nDurata: 10-20 de zile consecutiv/lună, lunar, atâta timp cât se constată ameliorarea simptomatologiei, apoi se pot administra pe termen îndelungat cu respectarea între curele de tratament a perioadelor fără tratament cu o durată minimă egală cu cea a curei precedente; după primul an curele pot fi reduse astfel, funcţie de răspunsul terapeutic până la 4/an (o dată la 3 luni).
\nPrescriptori Medici din specialitatea neurologie/neurochirurgie/geriatrie/recuperare medicală/psihiatrie iniţiază tratamentul care poate fi continuat şi de către medicii de familie în doza şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală.
\nAnexa 40 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 155, cod (H006E), PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL COPIILOR CU DEFICIT DE HORMON DE CREŞTERE Bolile creşterii şi dezvoltării au o mare capacitate de influenţare a opiniei publice tocmai prin impactul lor emoţional conjugat cu caracterul lor foarte vizibil precum şi cu prevalenţa lor considerabilă în cadrul patologiei cronice generale a copilului. Tulburările de creştere staturală prin deficit reprezintă statistic cel puţin 2.5% din populaţia infantilă 3-16 ani. Cifra procentuală este mare, chiar foarte mare şi ascunde o cohortă impresionantă de frustrări şi de suferinţă pură din partea celor de la care societatea este pregătită cel mai puţin să suporte - copiii. Desigur nici frustrările părinţilor nu pot fi neglijate după cum nici cheltuielile pe care societatea le face pentru compensarea diferitelor handicapuri (de la tulburări auxologice la tulburări metabolice) rezultate din neaplicarea măsurilor (tratamentelor) necesare nu pot fi nici ele neglijate.
\nSCOPUL TRATAMENTULUI CU rhGH LA COPII ● Promovarea în termen scurt a unei creşteri liniare compensatorii la hipostaturali ● Promovarea creşterii lineare în termen lung la hipostaturali ● Atingerea potenţialului genetic şi familial propriu fiecărui individ; atingerea înălţimii finale a populaţiei normale, dacă este posibil ● Asigurarea securităţii terapeutice I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU HORMON DE CREŞTERE I.1. Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu rhGH I.1.1. Terapia cu rhGH (somatropinum) este indicată la copiii cu deficienţă demonstrabilă de hormon de creştere (STH, GH), deficienţă demonstrabilă prin investigaţii biochimice, hormonale şi auxologice.
\nUrmătoarele aserţiuni merită luate în consideraţie în scopul maximizării beneficiului terapeutic: a. Deficitul statural trebuie să fie 2.5 DS sau mai mare b. Deficitul statural între - 2 şi - 2,5 DS şi viteza de creştere în ultimul an cu 2 DS sub media vârstei sau viteza de creştere în ultimii 2 ani cu 1,5 DS sub media vârstei. c. La copiii cu deficit GH dobândit post iradiere sau postoperator creşterea deficitului statural cu 0.5 DS pe an d. Vârsta osoasă trebuie să fie peste 2 ani întârziere e. Copilul (în general peste 3 ani) trebuie să aibă 2 teste negative ale secreţiei GH (insulina, arginina hidroclorid/arginină hidroclorid-GHRH, clonidina, glucagon-propranolol, L-DOPA-propranolol) sau 1 test negativ şi o valoare a IGF I în ser mai mică decât limita de jos a normalului pentru vârstă. f. La pacienţii de vârsta pubertară în vederea excluderii deficitului tranzitor de GH se poate efectua priming cu steroizi sexuali înaintea testării GH în dinamică.
\nNanismul idiopatic este considerat o tulburare a axului GH - IGF1 şi are aceeaşi indicaţie de principiu dacă: a. au statură mai mică sau egală -3 DS faţă de talia medie normală pentru vârstă şi sex; b. statura mai mică de 1,5 DS faţă de talia medie parentală exprimată în DS c. au VO normală sau întârziată faţă de vârsta cronologică d. au IGF 1 normal sau mai mic pentru vârstă e. fără istoric de boli cronice, cu status nutriţional normal, la care au fost excluse alte cauze de faliment al creşterii Sindromul Russell Silver este considerat o deficienţă de STH cu trăsături particulare şi are aceeaşi indicaţie de principiu.
\nAceastă indicaţie se codifică 251 I.1.2. Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabilă de asemenea copiilor cu sindrom Turner şi sindrom Noonan (TS şi TN). Următoarele aserţiuni merită luate în consideraţie în scopul maximizării beneficiului terapeutic: a. diagnosticul şi tratamentul la vârstă cât mai mică (nu înainte de 3 ani de vârstă, totuşi) b. introducerea la o vârstă adecvată a terapiei cu hormoni sexuali.
\nAceastă indicaţie se codifică 865 I.1.3. Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabilă la copiii cu insuficienţă renală cronică cu condiţia să aibă: a. talie ≤ - 2DS b. viteza de creştere mai mică de -2DS/an c. status nutriţional optim d. anomaliile metabolice minimizate, filtratul glomerular peste 25 ml/min la nedializaţi e. terapia steroidă redusă la minim.
\nÎn timpul terapiei este obligatoriu: a. Asigurarea unui aport caloric adecvat şi a unui aport proteic optim b. Corectarea anemiei c. Corectarea acidozei (bicarbonat seric > 22 mEq/l) d. Tratarea osteodistrofiei renale (Nivelul fosforului seric nu mai mare de 1,5 ori faţă de limita superioară pentru vârsta, PTH < 800 pg/ml pentru IRC std 5 şi PTH < 400 pg/ml pentru IRC std 2-4) e. Administrare de derivaţi de vit D Această indicaţie se codifică 251 I.1.4. Terapia cu rhGH (somatropin) la copiii mici pentru vârsta gestaţională (SGA, MVG) este indicată şi este parte a acestui ghid. Terapia se administrează la copiii care: a. Au greutatea la naştere sub 2 SD sau lungimea sub 2 SD raportat la valorile normale corespunzătoare vârstei gestaţionale b. Au la 4 ani o statură ≤ - 2,5 DS c. Au vârsta osoasă normală/mai mică decât vârsta d. Au IGF I mai mic sau normal pentru vârstă Această indicaţie se codifică 261 I.1.5. Consideraţii tehnice a. Standardele antropometrice recomandate sunt ale lui A Prader et al, Helv Paediatr Acta, 1989. (vezi anexe) b. Aprecierea vârstei osoase corespunde atlasului Greulich & Pyle, 1959. c. Valoarea limită (cutoff) pentru GH în cursul testelor este de 10 ng/ml inclus d. Valorile greutăţii şi lungimii la naştere în funcţie de vârsta gestaţională vor fi apreciate conform tabelului anexat e. DS talie medie parentală =[(DS talie mama+DS talie tata)/2]x 0.72 I.2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu rhGH (* evaluări nu mai vechi de 3 luni, ** evaluări nu mai vechi de 6 luni): a. criterii antropometrice *) b. radiografie pumn mână nondominantă pentru vârsta osoasă **); c. dozare IGF I *); d. dozare GH după minim 2 teste de stimulare (testele de la punctul 1.1) **). e. biochimie generală: hemogramă, glicemie, transaminaze, uree, creatinină *) f. dozări hormonale: explorarea funcţiei tiroidiene *); atunci când contextul clinic o impune evaluarea funcţiei suprarenale sau gonadice*). g. imagistică computer-tomografică sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare, epifizare, cerebrale**) (la pacienţii de la punctul 1.1). h. în funcţie de categoria de pacienţi eligibili se mai recomandă: teste genetice, cariotip, filtrat glomerular *), documentarea excluderii altei cauze de hipostatură (a se vedea fişa de iniţiere).
\nII. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU SOMATROPINUM LA COPIII CU DEFICIENŢĂ STATURALĂ Deficienţa staturală produce invaliditate permanentă dacă nu este tratată. În această situaţie \"prioritizarea\" este inacceptabilă din punct de vedere etic, după normele europene. În cazuri de forţă, pacienţii cu deficienţă de hormon somatotrop trebuie să rămână în tratament în orice caz iar în rândurile lor ar trebui să primească tratament cei cu întârzierile staturale cele mai mari (4-6 deviaţii standard sub media vârstei).
\nIII. SCHEMA TERAPEUTICĂ CU rhGH A COPIILOR CU DEFICIENŢĂ STATURALĂ Terapia cu rhGH (somatropin) trebuie iniţiată şi monitorizată, în toate circumstanţele, de către un endocrinolog cu expertiză în terapia cu GH la copii.
\nSe administrează somatropină biosintetică în injecţii subcutanate zilnice în dozele recomandate pentru fiecare tip de afecţiune - în medie 25 - 75 mcg/kg corp/zi până la terminarea creşterii (a se vedea mai jos paragraful IV.3. \"situaţii de oprire definitivă a tratamentului\") sau apariţia efectelor adverse serioase (vezi prospectele). Administrarea preparatelor de somatropină biosimilare se face după scheme asemănătoare.
\nIV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA COPIILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU rhGH (SOMATROPINUM) IV.1. Evaluarea şi reevaluarea pacienţilor se face de către un medic specialist dintr-o clinică universitară de Endocrinologie sau cu compartiment de endocrinologie cu experienţă în terapia cu GH (Bucureşti, Craiova, Constanţa, Iaşi, Tg. Mureş, Cluj, Timişoara) numit evaluator.
\nSe apreciază la interval de 6 luni următorii parametrii: a. auxologici b. de laborator (hemogramă, biochimie, IGF1, funcţie tiroidiană şi dacă este cazul adrenală, gonadică, evaluarea metabolismului glucidic anual în nanismele GH suficiente); c. clinic (efecte adverse).
\nProblemele persistente şi necorectabile de aderenţă la tratament trebuie considerate parte a procesului de reevaluare.
\nIV.2. Criterii de apreciere a eficienţei terapiei:
\nÎn cursul primului an de tratament:
\nConduita faţă de pacienţii la care se declanşează spontan pubertatea (la vârsta normală) în timpul tratamentului cu somatropin
\nAceştia vor asigura supravegherea evoluţiei clinice a pacientului, a corectitudinii administrării şi a complianţei între evaluări.
\nAnexa 41 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 156, cod (L001C), DCI: ACIDUM CLODRONICUM I. INDICAŢII TERAPEUTICE:
\nAdministrare orală: ● Tratamentul hipercalcemiei datorate patologiei maligne, ● Tratamentul metastazelor osoase osteolitice datorate patologiei maligne, Administrare în perfuzie i.v.: ● Tratamentul hipercalcemiei datorate patologiei maligne, II. DOZE ŞI MOD DE ADMINISTRARE:
\nPentru administrare orală:
\nDoza zilnică recomandată este de 1600 mg clodronat disodic/zi în priza unică.
\nDacă este necesar doza se poate creşte, ceea ce depăşeşte 1600 mg fiind recomandat a se administra separat (ca o a doua doză).
\nDeoarece clodronatul disodic este eliminat în principal pe cale renală, trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii cu insuficienţă renală, se recomandă ca dozajul să fie redus după cum urmează: ┌───────────────────┬───────────────┬──────────────────────────────┐ │Gradul de │Clearance-ul │ │ │insuficienţă renală│creatininei │ │ │ │ml/min │ Doze │ ├───────────────────┼───────────────┼──────────────────────────────┤ │Uşoară │50-80 ml/min │1600 mg pe zi (nu este │ │ │ │recomandată reducerea dozelor)│ ├───────────────────┼───────────────┼──────────────────────────────┤ │Moderată │30-50 ml/min │1200 mg/zi │ ├───────────────────┼───────────────┼──────────────────────────────┤ │Severă │< 30 ml/min │800 mg/zi │ └───────────────────┴───────────────┴──────────────────────────────┘ Pentru administrare în perfuzie i.v.: ● 300 mg clodronat disodic/zi diluat în 500 ml sol perfuzabilă (NaCl 0.9% sau soluţie perfuzabilă de glucoză 5%), perfuzie i.v. cel puţin 2 ore câteva zile consecutive până la normalizarea calcemiei (de obicei 5 zile, nu mai mult de 7 zile). ● la pacienţii cu insuficienţă renală, se recomandă ca dozajul să fie redus după cum urmează: ┌────────────────────┬───────────────┬────────────────────────┐ │Gradul insuficienţei│Clearance-ul │ │ │renale │creatininei │Micşorarea dozei, cu (%)│ │ │ (ml/min) │ │ ├────────────────────┼───────────────┼────────────────────────┤ │Uşoară │ 50-80 │ 25 │ ├────────────────────┼───────────────┼────────────────────────┤ │Moderată │ 12-50 │ 25-50 │ ├────────────────────┼───────────────┼────────────────────────┤ │Severă │ <12 │ 50 │ └────────────────────┴───────────────┴────────────────────────┘ III. CONTRAINDICAŢII: ● Hipersensibilitatea cunoscută la bifosfonaţi ● Hipocalcemia ● Pacienţi trataţi cu bifosfonaţi la care s-a raportat osteonecroza IV. PRESCRIPTORI: iniţierea se face de către medicii din specialităţile oncologie medicală sau hematologie, după caz. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau hematolog, după caz sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi Anexa 42 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 157, cod (L002C), DCI: ACIDUM IBANDRONICUM IV. PRESCRIPTORI iniţierea se face de către medicii din specialităţile oncologie medicală sau hematologie, după caz. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau hematolog, după caz sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi Anexa 43 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 161, cod (N0020F), DCI ATOMOXETINUM I. Definiţia afecţiunii
\nTulburări hiperkinetice şi de deficit atenţional sunt un sindrom distinct de tulburări psihice cu debut înainte de 5 ani, cu durată îndelungată, ce afectează predominant sexul masculin. Afectarea atenţiei şi hiperactivitatea sunt excesive pentru vârstă. Afectarea atenţiei include dificultăţi de concentrare, dispersia atenţiei, întreruperea prematură a activităţilor şi trecerea către altele, se împleteşte cu hiperactivitatea, mişcarea excesivă, incapacitatea de control în situaţii structurate, dezinhibiţie, impulsivitate, dificultăţi şcolare.
\nII. Stadializarea afecţiunii Debut timpuriu cu evoluţie relativ constantă de-a lungul copilăriei, o oarecare tendinţă de diminuare a hiperactivităţii după adolescenţă cu menţinerea frecventă a tulburărilor de atenţie în perioada de adult. Se pot adauga tulburarea de opoziţie, tulburări de adaptare şcolară, tulburări de conduită.
\nIII. Criterii de includere Criterii ICD-10, chestionare psihologice.
\nIV. Tratament Indicaţie: copii cu vârsta peste 6 ani şi adolescenţi până la 18 ani, tinerii de la 18 la 26 de ani dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi, dacă nu realizează venituri. Perioada de tratament este stabilită de medicul curant în funcţie de evoluţia simptomatologiei. Atomoxetinum - forme farmaceutice orale în doze de 0,8-1,2 mg/kg/zi. Iniţierea se face cu doza de 0,5 mg/kg/zi timp de 7 zile. Evaluarea terapiei se face după o săptămână. Se creşte doza până se ajunge la 0,8-1,2 mg/kg/zi.
\nDoza se individualizează în funcţie de respondenţa terapeutică.
\nLa iniţierea/continuarea terapiei cu atomoxetinum, avizul casei de asigurări de sănătate va fi dat pentru 3/6 luni de tratament. Dacă medicul curant constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu atomoxetinum sau lipsa de complianţă a pacienţilor la terapie, va transmite imediat Comisiei casei de asigurări de sănătate decizia de întrerupere a terapiei şi/sau solicitarea de înlocuire a preparatului.
\nV. Monitorizarea tratamentului Parametrii care se evaluează
\nÎnlocuirea preparatului se poate face cu metilfenidat. Schimbarea preparatului va fi efectuată de medicul curant care dispensarizează pacientul în funcţie de răspunsul la tratament, reacţii adverse.
\nVII. Reluarea tratamentului Medicamentul se reia după perioade de întrerupere a medicaţiei (în situaţii de agravare a simptomatologiei, şi de accentuare a dificultăţilor de adaptare socială).
\nVIII. Prescriptori Medicii din specialităţile psihiatrie, psihiatrie pediatrică/neuropsihiatrie infantilă Medicii din specialităţile neurologie şi neurologie pediatrică pentru formele simptomatice a ADHD cu comorbidităţi neurologice evidente, pentru o perioada de 3 luni, după care, pentru evitarea comorbidităţilor psihiatrice este necesară reevaluarea diagnosticului şi tratamentului în colaborare cu un medic din specialităţile psihiatrie sau psihiatrie/neuropsihiatrie pediatrică.
\nTratamentul poate fi continuat şi de către medicul de familie în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi avizul casei de asigurări de sănătate.
\nAnexa 44 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 162, cod (N0021F), DCI: METHYLFENIDATUM I. Definiţia afecţiunii Tulburările hiperkinetice şi de deficit atenţional sunt un sindrom distinct de tulburări psihice cu debut înainte de 5 ani, cu durată îndelungată, ce afectează predominant sexul masculin. Afectarea atenţiei şi hiperactivitatea sunt excesive pentru vârstă. Afectarea atenţiei include dificultăţi de concentrare, dispersia atenţiei, întreruperea prematură a activităţilor şi trecerea către altele. Se împleteşte cu hiperactivitatea, mişcarea excesivă, incapacitatea de control în situaţii structurate, dezinhibiţie, impulsivitate, dificultăţi şcolare.
\nII. Stadializarea afecţiunii Debut timpuriu cu evoluţie relativ constantă de-a lungul copilăriei, o oarecare tendinţă de diminuare a hiperactivităţii după adolescenţă cu menţinerea frecventă a tulburărilor de atenţie în perioada de adult. Se pot adăuga tulburarea de opoziţie, tulburări de adaptare şcolară, tulburări de conduită.
\nIII. Criterii de includere Criterii ICD-10, chestionare psihologice.
\nIV. Tratament Indicaţie: copii cu vârsta peste 6 ani şi adolescenţi până la 18 ani, tinerii de la 18 la 26 de ani dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi, dacă nu realizează venituri.
\nPerioada de tratament este stabilită de medicul curant în funcţie de evoluţia simptomatologiei.
\nMetilfenidatum - forme farmaceutice cu eliberare prelungită în doze de 1,5-2 mg/kg/zi. Iniţierea se face cu doza minimă de 18 mg. Evaluarea terapiei se face după o săptămână. Creşterea dozei se face cu 18 mg. Doza se individualizează în funcţie de respondenţa terapeutică.
\nMetilfenidatum - forme farmaceutice cu eliberare modificată. Iniţierea se face cu doza minimă de 10 mg. Evaluarea terapiei se face după o săptămână. Creşterea dozei se face cu 10 mg. Doza se individualizează în funcţie de respondenţa terapeutică.
\nLa iniţierea/continuarea terapiei cu metilfenidatum, avizul casei de asigurări de sănătate va fi dat pentru 3/6 luni de tratament. Dacă medicul curant constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu metilfenidatum sau lipsa de complianţă a pacienţilor la terapie, va transmite imediat Comisiei casei de asigurări de sănătate decizia de întrerupere a terapiei şi/sau solicitarea de înlocuire a preparatului.
\nV. Monitorizarea tratamentului Parametrii care se evaluează:
\nStarea clinică;
\nEficienţă terapeutică;
\nEvoluţia stării somatice.
\nVI. Criterii de excludere:
\nNon-respondenţa la preparat;
\nIntoleranţa la preparat (hipersensibilitate, reacţii adverse);
\nNon-complianţă terapeutică;
\nÎnlocuirea preparatului se poate face cu atomoxetina. Schimbarea preparatului va fi efectuată de medicul curant care dispensarizează pacientul în funcţie de răspunsul la tratament, reacţii adverse.
\nVII. Reluarea tratamentului Medicamentul se reia după perioade de pauză terapeutică, în situaţii de agravarea simptomatologiei, la accentuarea dificultăţilor de adaptare socială.
\nVIII. Prescriptori Medicii din specialităţile psihiatrie, psihiatrie pediatrică/ neuropsihiatrie infantilă.
\nMedicii din specialităţile neurologie şi neurologie pediatrică pentru formele simptomatice a ADHD cu comorbidităţi neurologice evidente, pentru o perioadă de 3 luni, după care, pentru evitarea comorbidităţilor psihiatrice este necesară reevaluarea diagnosticului şi tratamentului în colaborare cu un medic din specialităţile psihiatrie sau psihiatrie/neuropsihiatrie pediatrică.
\nTratamentul poate fi continuat şi de către medicul de familie în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi avizul casei de asigurări de sănătate.
\nAnexa 45 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 163, cod (N0026G), DCI: ROTIGOTINUM Indicaţii Sub formă de monoterapie (fără levodopa), pentru tratarea semnelor şi simptomelor bolii Parkinson idiopatice, în stadiu incipient, iar în asociere cu levodopa este indicat în perioada de evoluţie şi în stadiile avansate ale bolii Parkinson, când efectul medicamentului levodopa diminuează sau devine inconstant şi apar fluctuaţii ale efectului terapeutic (fluctuaţii apărute către sfârşitul intervalului dintre doze sau fluctuaţii de tip \"on-off\").
\nDoze şi mod de administrare Medicamentul se aplică o dată pe zi. Plasturele trebuie aplicat aproximativ la aceeaşi oră în fiecare zi. Plasturele rămâne fixat pe piele timp de 24 de ore şi va fi înlocuit ulterior cu un nou plasture, care trebuie aplicat într-un loc diferit.
\nÎn cazul în care pacientul uită să aplice plasturele la ora obişnuită sau dacă acesta se dezlipeşte, se va aplica un alt plasture pentru restul zilei respective.
\nDozaj Recomandările privitoare la dozaj se referă la doza nominală.
\nDozajul la pacienţii cu boală Parkinson în stadiu incipient:
\nSe va începe cu o doză zilnică unică de 2 mg/24 ore, care apoi se va creşte în trepte săptămânale de câte 2 mg/24 ore, până la atingerea dozei eficace, fără a se depăşi însă doza maximă de 8 mg/24 ore.
\nLa unii pacienţi poate fi eficace o doză de 4 mg/24 ore. La majoritatea pacienţilor, doza eficace este atinsă după 3 sau 4 săptămâni de tratament şi este de 6 mg/24 ore, respectiv 8 mg/24 ore.
\nDoza maximă este de 8 mg/24 ore.
\nDozajul la pacienţii cu boală Parkinson în stadiu avansat, care prezintă fluctuaţii:
\nSe va începe cu o doză zilnică unică de 4 mg/24 ore, care apoi se va creşte în trepte săptămânale de câte 2 mg/24 ore, până la atingerea dozei eficace, fără a se depăşi însă doza maximă de 16 mg/24 ore.
\nLa unii pacienţi poate fi eficace o doză de 4 mg/24 ore sau de 6 mg/24 ore. La majoritatea pacienţilor, doza eficace este atinsă după 3 până la 7 săptămâni de tratament şi este de 8 mg/24 ore, până la o doză maximă de 16 mg/24 ore.
\nPentru dozele mai mari de 8 mg/24 ore, se pot utiliza mai mulţi plasturi pentru obţinerea dozei finale, de exemplu doza de 10 mg/24 ore poate fi obţinută prin asocierea unui plasture de 6 mg/24 h cu unul de 4 mg/24 h.
\nLa iniţierea/continuarea terapiei avizul casei de asigurări de sănătate va fi dat pentru 6 luni de tratament. Dacă medicul curant constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratament sau lipsa de complianţă a pacienţilor la terapie, va transmite Comisiei casei de asigurări de sănătate solicitarea de întrerupere şi/sau înlocuire a preparatului.
\nPrescriptori Iniţierea tratamentului se va face de către medicii neurologi iar continuarea se poate face şi de către medicul de familie în dozele şi pe durata recomandată în scrisoarea medicală şi avizul casei de asigurări de sănătate.
\nAnexa 46 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 164, cod (L039C), DCI: LEUPRORELINUM A. CANCER DE PROSTATĂ Cancerul de prostată reprezintă principala neoplazie care afectează sexul masculin. În ceea ce priveşte incidenţa, aceasta este în continuă creştere din cauza tendinţei marcate de îmbătrânire a populaţiei. La nivel mondial se estimează că circa 33% dintre cancerele nou depistate sunt reprezentate de cancerul de prostată, cu o creştere medie estimată a incidenţei de aproximativ 2% pe an, până în anul 2015. Cancerul de prostată este responsabil de circa 9% din totalul deceselor specifice prin afecţiuni neoplazice.
\nScreeningul PSA practicat în ultimii ani pe scară largă a determinat diagnosticarea cancerului de prostată în stadii din ce în ce mai incipiente, în care pacienţii pot beneficia de terapii cu intenţie curativă precum prostatectomia radicală sau radioterapia. Consecinţele acestor abordări diagnostice şi terapeutice sunt: ● scăderea vârstei medii a pacienţilor în momentul stabilirii diagnosticului de la 70 de ani în 1986 la 62 de ani în 2004. ● reducerea incidenţei metastazelor în momentul dignosticului de la 26% în 1986 la 3% în 2004. ● reducerea ratei mortalităţii specifice.
\nTabloul clinic al pacienţilor cu cancer de prostată în momentul prezentării la medic poate cuprinde: PSA crescut, nodul (i) prostatici duri la tuşeul rectal, simptome sugestive pentru infecţie de tract urinar, obstrucţie vezicală, disfuncţie erectilă, simptomatologie sugestivă pentru diseminări metastatice (dureri osoase, dureri lombare joase, edeme gambiere).
\nAlgoritmul de diagnostic al cancerului de prostată presupune: ● tuşeu rectal ● dozarea nivelului seric al PSA ● ultrasonografie transrectală ● biopsie în vederea stabilirii diagnosticului histopatologic de certitudine şi a scorului Gleason (cu excepţia pacienţilor vârstnici/a celor care refuză această manevră de diagnostic) Stadializarea şi evaluarea gradului de risc al pacienţilor diagnosticaţi cu cancer de prostată sunt obligatorii anterior stabilirii conduitei terapeutice (vezi punctele I.2.A. şi I.3.A.).
\nÎn mod tradiţional, analogii LHRH - inclusiv acetatul de leuprorelină - au fost utilizaţi în terapia cancerului de prostată metastatic (N+ sau/şi M+) precum şi în stadiile avansate local (T3 şi T4). Recomandările terapeutice actuale s-au extins la toate stadiile cu risc crescut D'Amico de recidiva (T3-4 sau scor Gleason bioptic > 7 sau PSA seric > 20 ng/ml), precum şi la cele cu risc intermediar de recidivă, în prezenţa a cel puţin 2 factori de risc dintre: PSA între 10 şi 20 ng/ml, scor Gleason bioptic 7 sau stadiu clinic T2c (tumora palpabilă în ambii lobi prostatici). Adjuvant prostatectomiei radicale hormonoterapia este standard terapeutic în cazurile pN+.
\nAcetatul de leuprorelină este un agonist LHRH (GnRH) care acţionează prin activare hipofizară cu creşterea iniţială a nivelurilor de LH şi FSH ce determină stimulare testiculară (\"flare-up\" testosteronic) urmată de fenomene de \"downregulation\" a receptorilor specifici hipofizari, cu reducerea nivelelor de LH şi FSH şi inhibiţie testiculară.
\nÎn cancerul de prostată local avansat, Acetatul de leuprorelină are eficacitate comparabilă cu terapii tradiţionale precum orhiectomia sau dietilstilbestrolul, în condiţiile unui profil de siguranţă şi tolerabilitate net superioare acestora, prin evitarea impactului pshihologic negativ al orhiectomiei sau a efectelor secundare cardiovasculare importante ale dietilstilbestrolului.
\nIniţierea precoce a terapiei hormonale cu Acetatul de leuprorelină la pacienţii cu cancer de prostată avansat ameliorează semnificativ şi durabil (până la 10 ani) intervalul liber până la progresia bolii şi conferă un avantaj statistic semnificativ de supravieţuire (specifică şi globală).
\nTerapia neoadjuvantă de de privare androgenică cu Acetatul de leuprorelină asociată prostatectomiei radicale determină reducerea volumului prostatic la până la 50% dintre pacienţi şi poate contribui la scăderea valorilor serice ale PSA.
\nTerapia neoadjuvantă cu Acetatul de leuprorelină asociată radioterapiei este benefică pentru pacienţii cu cancer de prostată local avansat cu risc intermediar/crescut, determinând scăderea riscului de recurenţă locoregională şi biochimică, prelungirea intervalului de progresie liber de boală precum şi reducerea mortalităţii specifice.
\nAcetatul de leuprorelină este disponibil în trei forme de prezentare: lunară, trimestrială sau semestrială. Administrarea trimestrială sau semestrială creşte complianţa la terapie a pacienţilor prin reducerea numărului de injecţii precum şi a numărului de vizite medicale, ca urmare a sincronizării acestora cu ritmul recomandat al controalelor medicale periodice.
\nStudii clinice randomizate comparative şi meta-analize demonstrează că Acetatul de leuprorelină are eficacitate şi profil de siguranţă echivalente cu alţi analogi LHRH.
\nB. CANCER MAMAR Acetatul de leuprorelină este un agonist LHRH (GnRH) care acţionează prin activare hipofizară cu creşterea iniţială a nivelurilor de LH şi FSH ce determină stimulare ovariană (\"flare-up\" estrogenic) urmată de fenomene de \"downregulation\" a receptorilor, cu reducerea nivelelor de LH şi FSH şi inhibiţie ovariană.
\nÎn cancerul mamar hormonosensibil la pacientele pre- şi perimenopauzale, Acetatul de leuprorelină este (alături de tamoxifen) opţiunea terapeutică standard. Date recente evidenţiază o prelungire a duratei recomandate a terapiei hormonale de la 2 ani la 5 ani. Acetatul de leuprorelină reprezintă o terapie adjuvantă eficace, ce poate oferi un avantaj de supravieţuire şi are un profil de siguranţă şi tolerabilitate superioare polichimioterapiei CMF. Aceste considerente legate de calitatea vieţii raportată la beneficiile terapeutice sunt deosebit de importante în alegerea dintre ablaţia ovariană cu analogi LHRH şi polichimioterapie.
\nI. CRITERII DE INCLUDERE ÎN PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU ACETAT DE LEUPRORELINĂ I.1. Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu acetat de leuprorelină în cancerul de prostată 1. pacienţi cu cancer de prostată hormonosensibil cu indicaţie de terapie de privare androgenică primară (vezi mai jos) şi care nu acceptă castrarea chirurgicală sau la care aceasta este contraindicată 2. pacienţi cu cancer de prostată hormonosensibil în stadiu metastatic simptomatic, pentru ameliorarea simptomatologiei (terapie paleativă) 3. pacienţi cu cancer de prostată hormonosensibil în stadii local avansate, ca terapie neoadjuvantă/adjuvantă radioterapiei convenţionale 4. pacienţi cu cancer de prostată localizat şi volum prostatic >50 cmc, ca terapie neoadjuvantă brahiterapiei (sau altei forme de terapie minim invazivă) 5. pacienţi cu cancer de prostată localizat cu risc intermediar sau crescut, ca terapie neo- şi/sau adjuvantă radioterapiei convenţionale şi/sau brahiterapiei.
\nSCHEME TERAPEUTICE RECOMANDATE PENTRU PACIENŢII CU CANCER DE PROSTATĂ ÎN TRATAMENT CU ACETAT DE LEUPRORELINĂ Acetatul de leuprorelină se administrează lunar (3,75 mg sau 7,5 mg), trimestrial (11,25 mg sau 22,5 mg) sau semestrial (45 mg), injectabil subcutanat sau intramuscular (în funcţie de produsul medicamentos) 1. Terapie de privare androgenică primară la pacienţii cu cancer de prostată hormonosensibil în stadii avansate: acetat de leuprorelină lunar, trimestrial sau semestrial, 18-36 luni.
\n3.a. pacienţi cu risc D'Amico intermediar (PSA între 10-20 ng/ml sau scor Gleason 7 sau T2c) sau cu risc estimat de afectare ganglionară > 15% sau \"bulky disease\" (formaţiune tumorală mare/> 50% biopsii pozitive): acetat de leuprorelină, lunar, trimestrial sau semestrial timp de 2-9 luni anterior radioterapiei/brahiterapiei şi continuat timp de 4 luni după iniţierea acesteia 3.b. pacienţi cu risc crescut (scor Gleason 8-10/stadiu T3 cu scor Gleason 7): acetat de leuprorelină lunar, trimestrial sau semestrial timp de 2-9 luni anterior radioterapiei+/- brahiterapiei şi continuat timp de 18-36 luni după iniţierea acesteia 3.c. pacienţi cu cancer de prostată cu risc D'Amico scăzut (T1-2a-b şi PSA < 10 ng/ml şi scor Gleason <7) şi volum prostatic > 50 cmc, ca terapie neoadjuvantă, anterior brahiterapiei (BT) sau radioterapiei externe (RTE): acetat de leuprorelină, lunar, trimestrial sau semestrial iniţiat cu circa 4 luni (2-6 luni) anterior BT sau RTE.
\nDoza de acetat de leuprorelină trebuie administrată integral (nu se fragmentează din cauza caracteristicilor de eliberare).
\nAdministrarea se poate face subcutanat/intramuscular, sub supraveghere medicală. Asemeni altor medicamente cu administrare injectabilă, locurile de injectare trebuie schimbate periodic.
\nDeşi s-a demonstrat că suspensia este stabilă timp de 24 de ore după reconstituire, se recomandă aruncarea acesteia dacă nu este utilizată imediat.
\nAcetatul de leuprorelină poate fi administrat ca monoterapie (precedat/asociat cu 2-4 săptămâni de antiandrogeni) sau terapie combinată cu antiandrogeni > 1 lună (flutamidă, bicalutamidă).
\nScheme recomandate de terapie combinată:
\nA. antiandrogen iniţiat simultan cu acetatul de leuprorelină şi continuat pe o perioadă de 2-4 săptămâni - pentru prevenirea efectelor de tip \"flare up\" testosteronic B. antiandrogen iniţiat simultan cu acetatul de leuprorelină şi continuat pe o perioadă de minimum 6 luni - recomandat pentru pacienţii cu boală metastatică.
\nIII. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR ÎN TRATAMENT CU ACETAT DE LEUPRORELINĂ Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor în tratament cu acetat de leuprorelină vor fi efectuate la interval de 3-6 luni de către medicul specialist oncolog.
\nAcestea includ: ■ examen fizic complet; ■ teste sanguine: hemoleucogramă completă, fosfatază alcalină serică, creatinină serică, PSA total seric +/- testosteron seric IV. CRITERIILE DE EXCLUDERE DE LA TRATAMENTUL CU ACETAT DE LEUPRORELINĂ ALE PACIENŢILOR CU CANCER DE PROSTATĂ A. Pacienţi care au contraindicaţii pentru tratamentul cu acetat de leuprorelină: hipersensibilitate cunoscută la acetatul de leuprorelină, la nonapeptide similare sau la oricare dintre excipienţi B. Pacienţi cu cancer de prostată metastatic şi risc crescut de fenomene clinice de tip \"flare up\" testosteronic (tumori mari, afectare osoasă), a căror pondere reprezintă circa 4-10% din totalul cazurilor în stadiu M1.
\nV. Prescriptori: iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi B. ENDOMETRIOZA/LEIOMIOMATOZA UTERINĂ CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC ŞI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENTELE CU ENDOMETRIOZĂ/LEIOMIOMATOZĂ UTERINĂ Endometrioza afectează circa 10% dintre femeile aflate în perioada fertilă, fiind responsabilă pentru aproximativ 15-25% dintre cazurile de durere pelviană şi corelându-se într-o manieră foarte strânsă cu simptomele de dismenoree.
\nPrevalenţa exactă a endometriozei este dificil de evaluat deoarece nu există până în acest moment tehnici de diagnostic non-invazive, \"standardul de aur\" fiind încă reprezentat de identificarea prin laparoscopie şi confirmarea prin examen histopatologic.
\nTerapia endometrozei este iniţiată frecvent pe criterii clinice şi/sau teste non-invazive (examen clinic, ultrasonografie) şi este adesea empirică, urmărind ameliorarea simptomatologiei clinice anterior unui eventual diagnostic laparoscopic.
\nMetodele terapeutice adresate endometrizei sunt chirurgicale (excizia implantelor endometriale, efectuată de obicei cu ocazia laparoscopiei exploratorii) şi/sau medicale: antiinflamatorii nesteroidiene, contraceptive orale, progestative, norethindone, dispozitive intrauterine cu eliberare de levonogesterel, Depo-provera, agonişti ai GnRH (LHRH), danazol.
\nAcetatul de leuprorelină este un agonist GnRH care acţionează prin activare hipofizară cu creşterea iniţială a nivelurilor de LH şi FSH ce determină stimulare ovariană (\"flare-up\" estrogenic) urmată de fenomene de \"downregulation\" a receptorilor, cu reducerea nivelelor de LH şi FSH şi inhibiţie ovariană. De asemenea, există dovezi privitoare la mecanisme de acţiune complementare precum stimularea apoptozei şi reducerea proliferării celulare mediate de citokinele proinflamatorii (IL-1B şi VEGF).
\nAcetatul de leuprorelină este o medicaţie eficientă şi bine tolerată în terapia endometriozei, beneficiile constând în ameliorarea simptomatologiei dureroase precum şi în reducerea dimensiunilor lezionale. Durata recomandată a terapiei este de maximum 6 luni.
\nExistă experienţă clinică privitoare la administrarea acetatului de leuprorelină pe termen lung (peste 6 luni) în asociere cu terapie de \"add-back\" (progesteron sau combinaţii estro-progestative) pentru tratamentul durerii pelviene cronice la pacientele cu endometrioză în stadii avansate. Avantajul asocierii terapiei \"add-back\" constă în prevenirea efectelor secundare de tip \"flare-up\" estrogenic precum şi în prevenirea demineralizărilor osoase secundare terapiei de lungă durată cu agonişti GnRH.
\nDe asemenea, dovezi clinice recente susţin administrarea acetatului de leuprorelină pentru terapia infertilităţii asociate endometriozei. Studii clinice atestă că terapia cu acetat de leuprorelină pe o perioadă de 3-6 luni anterior fertilizării in vitro creşte de peste patru ori rata de succes a sarcinii clinice.
\nLeiomiomatoza (fibromatoza) uterină survine la 20-50% dintre femeile de vârstă fertilă, fiind cel mai frecvent tip de afecţiune tumorală benignă.
\nSimptomatologia clinică este extrem de asemănătoare cu cea a endometriozei: dureri pelviene/senzaţie de presiune intrapelvică, dismenoree, menometroragie, disfuncţia organelor reproducătoare precum şi a celor adiacente.
\nEste important de subliniat că leiomiomatoza uterină este cauza unui procent semnificativ de histerectomii (de exemplu circa 40% din totalul histerectomiilor practicate în SUA).
\nFibroamele uterine sunt tumori dependente de mediul hormonal. Acest fapt justifică utilizarea acetatului de leuprorelină în tratamentul leiomiomatozei uterine.
\nMecanismul de acţiune sugerat constă în inhibiţia de către acetatul de leuprorelină a căilor de semnalizare mediate de estradiol şi progesteron, cu reducere consecutivă a dimensiunilor tumorale.
\nAdministrarea acetatului de leuprorelină pe o perioadă de circa 3-4 luni preoperator determină, în afara reducerii semnificative a volumului uterin şi lezional, ameliorarea valorilor serice ale hemoglobinei şi hematocritului precum şi reducerea semnificativă a simptomatologiei dureroase pelviene.
\nI. CRITERII DE INCLUDERE A PACIENŢILOR ÎN PROTOCOLUL PENTRU TRATAMENTUL CU ACETAT DE LEUPRORELINĂ 1. Categorii de paciente eligibile pentru tratamentul cu acetat de leuprorelină A. Paciente cu diagnostic/suspiciune clinică de endometrioză care nu acceptă intervenţia chirurgicală sau la care aceasta este contraindicată, pentru ameliorarea simptomatologiei B. Paciente cu diagnostic/suspiciune clinică de endometrioză ca terapie adjuvantă pre- şi/sau postoperatorie C. Paciente cu infertilitate secundară endometriozei, anterior fertilizării in vitro D. Paciente cu diagnostic de leiomiomatoză uterină, ca terapie adjuvantă anterior intervenţiei chirurgicale (miomectomie/histerectomie) E. Paciente perimenopauzale cu diagnostic de leiomiomatoză uterină şi care nu acceptă intervenţia chirurgicală sau la care intervenţia chirurgicală este contraindicată, pentru ameliorarea simptomatologiei 2. Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu acetat de leuprorelină A. Anamneză completă (inclusiv cu istoricul menstrelor) B. Examen fizic complet C. Ultrasonografie pelviană D. Examene de laborator: hemoleucogramă, VSH, sumar de urină, culturi endocervicale (gonococ, chlamidii) E. Test de sarcină F. Prezenţa leziunilor endometriale diagnosticate laparoscopic, (protocol operator) şi/sau histopatologic 3. Evaluări complementare pentru iniţierea tratamentului cu acetat de leuprorelină A. Nivelul seric al CA-125 (normal < 35 Ul/ml) - în anumite cazuri (de ex. paciente cu ascită/endometrioză severă cu infertilitate secundară) B. Alte investigaţii paraclinice pentru cazuri speciale (conform deciziei medicului specialist ginecolog) II. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTELOR CU ENDOMETRIOZĂ/LEIOMIOMATOZĂ UTERINĂ ÎN TRATAMENT CU ACETAT DE LEUPRORELINĂ Terapia cu acetat de leuprorelină se prescrie pacientelor care îndeplinesc criteriile de includere expuse la punctul I.1. de către medicul specialist ginecolog.
\nScheme terapeutice recomandate:
\nAdministrarea se poate face subcutanat/intramuscular, sub supraveghere medicală. Asemeni altor medicamente cu administrare injectabilă, locurile de injectare trebuie schimbate periodic.
\nDeşi s-a demonstrat că suspensia este stabilă timp de 24 de ore după reconstituire, se recomandă aruncarea acesteia dacă nu este utilizată imediat.
\nProcedura de avizare a tratamentului endometriozei/leiomiomatozei cu acetat de leuprorelină La iniţierea terapiei cu acetat de leuprorelină, avizul casei de asigurări de sănătate va fi dat pentru 3/6 luni de tratament. Dacă medicul curant constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu acetat de leuprorelină sau lipsa de complianţă a pacienţilor la terapie, va transmite imediat Comisiei casei de asigurări de sănătate decizia de întrerupere a terapiei.
\nIII. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE ÎN MONITORIZAREA PACIENTELOR ÎN TRATAMENT CU ACETAT DE LEUPRORELINĂ Reevaluările pentru monitorizarea pacientelor în tratament cu acetat de leuprorelină vor fi efectuate lunar de către un medic specialist ginecolog.
\nAcestea vor include evaluarea dismenoreei, a durerilor/sensibilităţii pelviene, a dispareuniei severe precum şi a induraţiei pelviene. Sensibilitatea şi induraţia pelviană vor fi evaluate prin examen fizic pelvian. Pentru evaluarea simptomatologiei dureroase se vor utiliza scale vizuale analoge (de ex. scalele de 4 puncte Biberoglu şi Behrman sau chestionarul cu 79 de puncte McGill).
\nPentru cazurile la care se consideră oportună/necesară administrarea prelungită (peste 6 luni) de acetat de leuprorelină, se recomandă evaluarea prin osteotomodensitometrie a densităţii minerale osoase lombare la un interval de până la 12 luni de la iniţierea terapiei.
\nIV. CRITERIILE DE EXCLUDERE DE LA TRATAMENTUL CU ACETAT DE LEUPRORELINĂ ALE PACIENTELOR CU ENDOMETRIOZĂ/LEIOMIOMATOZĂ UTERINĂ A. Paciente care au contraindicaţii pentru tratamentul cu acetat de leuprorelină:
\nV. PRESCRIPTORI: Medici din specialitatea obstetrică ginecologie Anexa 47 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 165, cod (L040C), DCI: GOSERELINUM A. ONCOLOGIE A. Definiţia afecţiunii: ● Cancer de sân diagnosticat în stadiu precoce (Goserelin, implant, 3,6 mg) ● Cancer de sân în stadiu avansat (Goserelin, implant, 3,6 mg) ● Cancer de prostată (Goserelin, implant, 3,6 mg şi Goserelin implant 10,8 mg) B. Stadializarea afecţiunii: ● Cancer de sân în stadiu avansat (Stadiile III şi IV) (Goserelin implant, 3,6 mg) ● Cancer de sân diagnosticat în stadiu precoce (Stadiul I şi II) (Goserelin, implant, 3,6 mg) ● Cancer de prostată care răspunde la tratamentul hormonal (Goserelin, implant, 3,6 mg) ● Cancer de prostată (Goserelin implant 10,8 mg): . Carcinomului de prostată metastazat; . Carcinomului de prostată local avansat, ca o alternativă la orhiectomie bilaterală; . Adjuvant al radioterapiei la pacienţii cu carcinom de prostată localizat cu risc crescut de progresie sau local avansat; . Adjuvant înainte de radioterapie la pacienţii cu carcinom de prostată localizat cu risc crescut de progresie sau local avansat; . Adjuvant al prostatectomiei radicale la pacienţii cu carcinom de prostată local avansat cu risc crescut de progresie a bolii.
\nC. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc):
\nVârsta, sex: bărbaţi Parametrii clinico-paraclinici: cancer de prostată care răspunde la tratament hormonal.
\nGoserelin implant, 10,8 mg: ● Vârsta, sex: bărbaţi ● Parametrii clinico-paraclinici:
\nD. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament):
\nDoza: ● 3,6 mg goserelin (un implant Goserelinum), injectabil subcutanat, în peretele abdominal anterior, la fiecare 28 zile sau 10,8 mg goserelin implant, injectabil subcutanat, în peretele abdominal anterior, la fiecare 12 săptămâni.
\nPerioada de tratament:
\nÎn cancerul de sân incipient: cel puţin 2 ani sau 5 ani la pacientele cu risc crescut şi/sau HER2 pozitiv
\nCancerul de sân: ● examen fizic, ● examene de laborator ale sângelui, ● imagistica (Rx, echo sau CT - acolo unde este necesar, în funcţie de evoluţia bolii) Cancerul de prostată: ● monitorizarea PSA; ● creatinina, hemoglobina şi monitorizarea funcţiei hepatice; ● scintigrafie osoasă, ultrasunete şi radiografie pulmonară.
\nPeriodicitate:
\nÎn cancerul de sân avansat: evaluarea răspunsului după primele 3 luni de tratament, apoi ori de câte ori este necesar, în funcţie de evoluţia bolii.
\nÎn cancerul de sân incipient: examen fizic la fiecare 3-6 luni în primii 3 ani, la fiecare 6-12 luni pentru următorii 3 ani, apoi anual. Mamografie ipsilaterală şi contralaterală la fiecare 1-2 ani.
\nÎn cancerul de prostată fără metastaze la distanţa (M0), urmărirea pacienţilor se face la fiecare 6 luni.
\nÎn cancerul de prostată cu metastaze la distanţa (M1) urmărirea pacienţilor se face la fiecare 3-6 luni.
\nF. Criterii de excludere din tratament: ● Reacţii adverse: nu este cazul, dar criteriu de excludere poate fi oricare dintre următoarele:
\nContraindicaţii pentru goserelin implant 3,6 mg:
\nHipersensibilitate la goserelin, la alţi analogi LHRH sau la oricare dintre excipienţi.
\nSarcină Utilizarea goserelin în timpul alăptării nu este recomandată Goserelin nu este indicat la copii Contraindicaţii pentru goserelin implant 10,8 mg:
\nHipersensibilitate la goserelină, la alţi analogi LHRH (cum sunt: goserelină, leuprorelină, triptorelină, buserelină) sau la oricare dintre excipienţi.
\nG. Prescriptori: iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi B. ENDOMETRIOZA A. Definiţia afecţiunii: ● Endometrioză B. Stadializarea afecţiunii: ● Endometrioză stadiile I, II, III şi IV C. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc):
\nProcedura de avizare a tratamentului endometriozei cu goserelinum La iniţierea terapiei cu goserelinum, avizul casei de asigurări de sănătate va fi dat pentru 3/6 luni de tratament cu 3,6 mg goserelinum la fiecare 28 de zile.
\nDacă medicul curant constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu goserelinum sau lipsa de complianţă a pacienţilor la terapie, va transmite imediat Comisiei casei de asigurări de sănătate decizia de întrerupere a terapiei.
\nE. Criterii de excludere din tratament: ● Contraindicaţii:
\nHipersensibilitate la goserelin, la alţi analogi LHRH sau la oricare dintre excipienţi.
\nGoserelin trebuie folosit cu precauţie la femeile cu afecţiuni metabolice osoase ● Non-responder ● Non-compliant F. Reluare tratament (condiţii) - Curele de tratament nu trebuie repetate datorită riscului apariţiei demineralizării osoase.
\nG. Prescriptori: medici din specialitatea obstetrică - ginecologie Anexa 48 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 166, cod (L047E), DCI: TRIPTORELINUM A. PUBERTATE PRECOCE Pubertatea precoce se defineşte prin apariţia semnelor de dezvoltare pubertară la o vârstă mai mică cu 2 DS decât vârsta medie de intrare în pubertate; semnele clinice sugestive pentru debutul pubertar sunt: stadiul B2 (Tanner) la fete, stadiul G2 (testiculi cu dimensiuni mai mari de 2,5 cm diametru longitudinal) la băieţi şi/sau apariţia pilozităţii puboaxilare P2 la ambele sexe.
\nDeşi la o privire superficială instalarea precoce a pubertăţii nu pare a avea impacte majore asupra stării de sănătate, instalarea precoce a pubertăţii se asociază cu o talie finală adultă mică, cu un impact psihologic negativ asupra fetiţelor menstruate la vârste mici şi, se pare, cu un risc mai mare de dezvoltare a neoplasmului mamar.
\nPubertatea precoce se însoţeşte de o accelerare a vitezei de creştere (caracteristică pubertară), dar de închiderea prematură a cartilajelor de creştere, astfel încât talia adultă finală va fi mai mică decât talia ţintă genetic. O serie de studii observaţionale au descris o talie medie de 152 cm în cazul fetelor şi de 156 cm în cazul băieţilor cu pubertate precoce, ceea ce corespunde unei diferenţe de înălţime faţă de media populaţională de 10 cm în cazul sexului feminin şi de 20 cm în cazul sexului masculin (Bar şi colab 1995, Kauli şi colab., 1997).
\nPubertatea precoce adevărată se defineşte ca fiind apariţia semnelor de dezvoltare pubertară ca urmare a activării gonadostatului hipotalamic, cu creşterea eliberării pulsatile de GnRH (\"gonadotropin releasing hormon\") şi consecutiv creşterea secreţiei de LH şi FSH.
\nLa sexul feminin cea mai frecventă este pubertatea precoce adevărată idiopatică, a cărei etiologie este necunoscută; în cazul băieţilor pubertatea precoce adevărată se datorează mai ales unor cauze tumorale hipotalamo-hipofizare.
\nTratamentul de elecţie al pubertăţii precoce adevărate este cu superagonişti de GnRH, care determină scăderea eliberării pulsatile hipofizare de LH şi FSH prin desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH.
\nTratamentul se adresează îndeosebi pubertăţii precoce adevărate idiopatice, dar şi pubertăţii precoce adevărate secundare pseudopubertăţii precoce din sindroamele adrenogenitale congenitale. De asemeni se adresează şi pubertăţii precoce datorate hamartomului de tuber cinereum (anomalie congenitală SNC), precum şi pubertăţilor precoce determinate de cauze organice cerebrale, numai dacă după rezolvarea etiologică procesul de maturizare precoce persistă.
\nEficienţa tratamentului asupra vitezei de creştere, a maturizării osoase (apreciate prin radiografia de carp mână nondominantă) şi asupra taliei finale este cu atât mai mare cu cât tratamentul este iniţiat mai rapid.
\nI. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU TRIPTORELIN 1. Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu triptorelin A. Pacientul prezintă diagnostic clinic şi paraclinic de pubertate precoce adevărată idiopatică stabilit astfel:
\nN.B. Dintre criteriile paraclinice cea mai mare pondere diagnostică o are profilul hormonal.
\nB. Sunt excluşi de la tratamentul cu triptorelin pacienţii care prezintă pubertate precoce adevărată de cauză tumorală, înainte de rezolvarea etiologică sau pacienţii cu pseudopubertate precoce; fac excepţie pacienţii care dezvoltă pubertate precoce adevărată secundar activităţii gonadice independente, caz în care se va asocia terapia cu triptorelin la terapia specifică a pseudopubertăţii precoce adevărate. De asemeni se exclud pacienţii a căror vârstă osoasă depăşeşte 12,5-13 ani la momentul diagnosticării.
\nCaracteristici clinice de pubertate precoce, certificate de: a. vârsta osoasă superioară vârstei cronologice cu minim 1 an b. niveluri plasmatice crescute de LH, FSH, estradiol/testosteron plasmatic bazal sau după stimulare cu Triptorelin solubil c. aspect ecografic pelvin sugestiv pentru debutul pubertar (sex feminin).
\nII. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU TRIPTORELIN LA PACIENŢII CU PUBERTATE PRECOCE ADEVĂRATĂ Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de A. Criterii clinice:
\nB. Criterii paraclinice:
\nIII. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU PUBERTATE PRECOCE ADEVĂRATĂ ÎN TRATAMENT CU TRIPTORELIN Terapia cu Triptorelin se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Protocolul terapeutic cu Triptorelin.
\nAdministrarea se va face în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze aparţinătorii asupra eficacităţii, a reacţiilor adverse şi a vizitelor periodice pentru administrarea şi monitorizarea tratamentului. Tratamentul se iniţiază şi se controlează doar în centrele specializate în tratarea şi monitorizarea acestei afecţiuni.
\nPreparatul se va administra intramuscular profund la intervale de 26-28 zile în dozele menţionate în prospect (medicul evaluator va dispune manipularea dozelor nu doar în funcţie de greutate, ci şi de supresibilitatea axului gonadotrop-gonadal).
\nIV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU TRIPTORELIN Evaluările şi reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor vor fi efectuate de un medic în specialitatea endocrinologie dintr-o unitate sanitară cu paturi numit mai jos medic evaluator.
\nLa interval de 6 luni 2. Criterii de eficacitate terapeutică:
\nA. Criterii de control terapeutic optim: [?] Simptomatologie şi semne clinice controlate: încetinirea vitezei de creştere, stagnarea sau chiar regresia semnelor pubertare [?] Încetinirea procesului de maturizare osoasă [?] LH şi estradiol/testosteron plasmatic bazale în limite prepubertare [?] Aspect involuat la ecografia utero-ovariană [?] Îmbunătăţirea prognosticului de creştere B. Criterii de control terapeutic satisfăcător: [?] Simptomatologie şi semne clinice controlate [?] LH, FSH şi estradiol/testosteron plasmatic bazale - valori prepubertare [?] Aspect involuat la ecografia utero-ovariană [?] Menţinerea prognosticului de creştere nefavorabil 3. Criterii de ineficienţă terapeutică (necesită reevaluarea frecvenţei de administrare): [?] Simptomatologie evolutivă [?] Avansarea vârstei osoase [?] Valori ale FSH, LH şi estradiol/testosteron plasmatic în limite pubertare [?] Prognostic de creştere nefavorabil 4. Procedura de avizare a terapiei:
\nV. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU TRIPTORELIN AL PACIENŢILOR CU PUBERTATE PRECOCE (este suficient un singur criteriu)
\nN.B.: Întreruperea terapiei cu Triptorelin înainte de atingerea vârstei osoase de parametri pubertari (12 ani) atrage după sine evoluţia rapidă spre sudarea cartilajelor de creştere cu pierderi semnificative ale taliei finale.
\nPrescriptori Iniţierea tratamentului se face de către medicii din specialitatea endocrinologie; continuarea terapiei se poate face şi de către medicul de familie, în dozele şi durata indicată de specialist în scrisoarea medicală şi avizul casei de asigurări de sănătate.
\nB. ENDOMETRIOZA Endometrioza se defineşte prin prezenţa unui ţesut asemănător endometrului (mucoasei uterine) în afara localizării sale normale, cel mai adesea în trompele uterine, ovare sau la nivelul ţesuturilor pelvine.
\nEndometrioza afectează cu precădere femeile cu vârste între 25 şi 40 ani şi reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze ale infertilităţii (30 - 40% dintre pacientele cu endometrioza sunt sterile).
\nEndometrioza poate fi clasificată în funcţie de severitate, în mai multe stadii (conform American Fertility Society AFS):
\nStadiul I - Endometrioza minoră Stadiul II - Endometrioza uşoară Stadiul III - Endometrioza moderată Stadiul IV - Endometrioza severă Tratamentul medical al endometriozei se poate realiza cu analogi agonişti de GnRH, de tipul triptorelinei, care determină stoparea eliberării pulsatile a FSH şi LH prin desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH şi intrarea în repaus a ţesutului endometriozic.
\nI. Criterii de includere în tratamentul cu triptorelină Criterii clinice În timpul menstruaţiei:
\nAlte simptome survin mai rar şi apar de obicei în preajma ovulaţiei (uneori fără nici o legătură cu ciclul menstrual):
\nCriterii paraclinice Laparoscopie cu puncţie biopsie - prezenţa leziunilor endometriale diagnosticate laparoscopic, (protocol operator) şi/sau histopatologic.
\nII. Schema de tratament cu triptorelină Doza recomandată este de 3,75 mg triptorelin i.m. la fiecare 4 săptămâni (28 de zile), numai după o atentă pregătire a injecţiei, fără nici o pierdere de lichid (efectuat strict conform modului de administrare). Tratamentul trebuie să înceapă în primele 5 zile ale ciclului.
\nDurata tratamentului: aceasta depinde de gravitatea iniţială a endometriozei şi de evoluţia sub tratament a manifestărilor sale clinice (funcţionale şi anatomice). În mod normal, endometrioza ar trebui tratată timp de cel puţin 4 luni şi cel mult 6 luni. Nu este indicat să se înceapă un al doilea tratament cu triptorelin sau cu alţi analogi GNRH.
\nProcedura de avizare a tratamentului endometriozei cu triptorelină La iniţierea terapiei cu triptorelină, avizul al casei de asigurări de sănătate va fi dat pentru 3/6 luni de tratament cu 3,75 mg triptorelină la fiecare 28 de zile.
\nDacă medicul curant constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu triptorelină sau lipsa de complianţă a pacienţilor la terapie, va transmite imediat Comisiei casei de asigurări de sănătate decizia de întrerupere a terapiei.
\nPrescriptori Medici din specialitatea obstetrică ginecologie.
\nC. CANCER DE PROSTATĂ Indicaţie:
\nCancer de prostată hormonodependent avansat local (echivalent stadiului T3 - T4) sau metastatic (echivalent stadiului M1).
\nI. Criterii de includere în tratamentul cu triptorelină:
\nII. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu triptorelină vor fi efectuate de un medic specialist oncologie medicală.
\nPerioadele de timp la care se face evaluarea: 1 an Criterii de eficacitate terapeutică:
\nIII. Schema terapeutică a pacientului cu carcinom de prostată în tratamentul cu triptorelin Terapia cu triptorelin se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în prezentul protocol.
\nAdministrarea se va face în exclusivitate de către personalul medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare.
\nPreparatul se va administra intramuscular(i.m.) profund.
\nPot fi folosite 2 scheme terapeutice:
\nIV. Criterii de excludere din tratamentul cu triptorelină
\nV. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune Nu se recomandă asocierea cu medicamente care cresc concentraţia plasmatică a prolactinei, pentru că acestea reduc numărul de receptori GNRH din hipofiză.
\nVI. Reacţii adverse în cancerul de prostată La începutul tratamentului Simptome urinare, dureri osoase de origine metastatică, senzaţie de slăbiciune sau parestezii la nivelul picioarelor ca urmare a compresiei medulare date de metastaze pot fi exacerbate când testosteronul plasmatic este crescut tranzitor la începutul tratamentului. Astfel de manifestări sunt de obicei tranzitorii, dispărând în 1-2 săptămâni.
\nÎn timpul tratamentului Cele mai frecvent raportate reacţii adverse (înroşirea feţei cu senzaţie de căldură, scăderea libidoului, impotenţă sexuală) sunt legate de scăderea concentraţiilor plasmatice de testosteron ca urmare a acţiunii farmacologice a substanţei active şi sunt similare cu cele observate la alţi analogi de GNRH.
\nVII. Supradozaj Nu au fost raportate cazuri de supradozaj la om. Datele din studiile la animale nu au demonstrat alte efecte decât cele asupra hormonilor sexuali şi aparatului reproducător. În cazul supradozajului este necesar tratament simptomatic.
\nVIII. Medici prescriptori: iniţierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală sau oncologie - radioterapie, după caz. Continuarea tratamentului se face de către medicul din specialitatea oncologie/oncologie-radioterapie sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnaţi Anexa 49 Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 167, cod (L020F), DCI: BUPROPIONUM I. Forme farmaceutice: Forme farmaceutice orale II. Indicaţii: Episod depresiv major III. Doze: 150-300 mg/zi IV. Criterii de includere: Diagnostic ICD 10 V. Monitorizare: Toleranţă, eficacitate, comorbidităţi VI. Evaluare: 1-2 luni VII. Prescriptori:
\nIniţiere: medic în specialitatea psihiatrie.
\nContinuare: medic în specialitatea psihiatrie sau medic de familie, care poate continua prescrierea pentru o perioadă de 3-6 luni, pe baza scrisorii medicale transmise de medicul specialist psihiatru. -------